Svimmelhed - Klinisk Differentiering og håndtering - Temadag ...

muskuloskeletal.dk

Svimmelhed - Klinisk Differentiering og håndtering - Temadag ...

Svimmelhed

Klinisk differentiering og

håndtering –et oplæg

Nyborg

18.11.2010

Martin B. Josefsen

Muskuloskeletal Fysioterapeut, DipMT

Svimmelhed – dizziness / vertigo

– Vertigo / rotatorisk svimmelhed

• Typisk en fornemmelse af at en selv eller omgivelserne

drejer rundt

– Dys‐equilibrium / usikkerhedssvimmelhed

• En fornemmelse af at være ”ude af balance”

– ”Light‐headedness”

• Fornemmelse af at være ”uklar”, associeret

koncentrationsbesvær m.m.

– ”Near syncope”

• Fornemmelse af besvimelse, evt. black out

– Ukarakteristisk svimmelhed

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 5

3

Disposition

• Definitioner

• Årsager

• Symptomer

• Prævalens?

• Hvad gør jeg??

– Cervikogen / BPPV / VBI

– Differential diagnostiske overvejelser

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ

Balance og ligevægtsfornemmelse

• Posturalt equilibrium –

summerede input afhængig

af

– Vestibulært input

– Visuelt input

– Proprioceptivt input

– Normal konduktion og

funktion i CNS og

balancecentret

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 4

Svimmelhed –årsager

systemiske årsager ‐ eksempler

• Medicinering

• Lavt blodtryk

• Diabetes

• Thyroideale sygdomme

• Hjerte‐ lungeinsufficiens

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ

24-11-2010

2

6

1


Svimmelhed –årsager

Centrale årsager ‐ eksempler

• Demyeliniserende sygdomme

• Tumorer i CNS

• VBI – VertebroBasilar Insufficiens

• Post‐traumatisk svimmelhed

– Contusio, commotio m.m.

• Migræne med aura

– Sekundært symptom(?)

• Angst

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 9

BPPV prævalens

• 20% Af al svimmelhed

– Primær BPPV 60%

Ukendt ætiologi

– Sekundær BPPV 7‐17%

Hovedtraume m.m.

• 50% af ”vertigo” hos ældre

• Lineær stigning med alderen

• 85% af al PV, positionel vertigo

Hain 2007, Hansen og Karlberg

2007

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 11

7

Svimmelhed –årsager

Perifere årsager ‐ eksempler

• Benign positionel paroxysmal svimmelhed

(BPPV) –også kaldet otholit svimmelhed

• Ménière

• Cervical dysfunktion

• Labyrintitis

• Vestibulotoxisk medicinering

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ

Svimmelhed; epidemiologi ‐ prævalens

Svimmelhed generelt

– Unge 1,8 % ‐ ældre 30%

– Ældre = ¼ ?

– Alder > 75 = hyppigste årsag til lægebesøg

• Cervikogen svimmelhed?

– Nakkeproblemer hyppigt relateret

– Cervikogen hovedpine kan være relateret

– 20‐58% af whiplash‐ptt (Cx?)

• 80‐90% af kroniske WAD ptt (Cx?)

Tjell, Heikkilä, Jull

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 10

Svimmelhed hos ældre

3427 ptt på klinik (2109 Q, 1318 M, 70 år+); 76% Dx

Undersøgt klinisk, paraklinisk, avanceret

1618 (47,2%) PV / BPPV

931 (23,25%) uden specifik diagnose

101 Vestibulær dysfunktion mistænkt

416 (10,38%) ikke CNS / Vestibulært

men cardio‐vaskulært / medicin / psykisk

335 (8,36%) CNS lidelser

Cervebrovaskulær, hjernestamme, parkinson, DS…

163 (8,36%) vestibulær neuritis (”virus på balancen”)

160 (4,07%) Mb. Menière’s

102 (2,54%) multifaktoriel

61 tilfælde uklare (MS, Gentamycin behandling m.m.)

41 Tumor; enten neuroma acusticus eller meningiom)

Sjældnere lidelser

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ

Katsakas 2008

24-11-2010

8

12

2


Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ

Vestibulær Svimmelhed

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ

• Klinik: Dix Hallpike

manøvre

– 15‐60 sek. Vertigo = pos.

• Evt. efter 2‐15 sek

– Nystagmus = pos.

Test for BPPV

• Paraklinik

– Frenzels (evt. video)

• Nystagmus

• Behandling

– BPPV: Vestibulær rehab

– Otholit: Epley’s manøvre

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ

13

Udfordringer prævalens

• Der er ikke nogen entydige tal på prævalens

• Vestibulære dysfunktioner og BPPV ser ud til

at udgøre en større del af svimmelhed

(Vertigo)

• BPPV >>> patologi

• Cervikogen svimmelhed er mangelfuldt

udforsket

• Episoder med

– Kraftig rotatorisk

”spinning” (vertigo) 80%

– Kort latenstid (1‐10 sek.)

– Varighed 5‐30 sekunder

– ¼ har flere anfald

ugentligt, ½ har anfald

dagligt.

– Kvalme, evt. opkast

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 14

Anamnese BPPV

• Typisk associeret med

– Vende sig i seng (kan

vågne)

– Hurtige

hovedbevægelser

• Traumer kan udløse Sx

• Whiplash, WAD

• Andet

• Alder > 50

• Degeneration

vestibulære apparat

– Q > M

Vesterhauge 2007, Hansen og

Karlberg 2007, Jull et al 2008

15 Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 16

17

Dix‐Hallpike med Frenzel Goggles

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 18

24-11-2010

3


Epleys manøvre – otholit repositionering

• Hver stilling holdes i 30 – 90

sekunder.

• Hvert stillings-skift foretages

langsomt, så debris/otholit

kan nå at flyde med rundt.

• + / - konservativt regime

•Må ikke lade hovedet

komme nær vandret

(sove i halv-siddende

stilling) 24-36 timer

•Re-Test

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 19

Hjemmeøvelse

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 21

Behandling BPPV

• Moderat –stærk evidens for Vestibulær

Rehabilitering (VR) til BPPV

– Epley’s repositioneringsmanøvre

– Semont’s frigørelsesmanøvre

– Habitueringsøvelser (kombinationer)

Habitueringsøvelse

til begge posteriore

buegange

(man skifter side

hver gang)

Enticott 2008, Salvinelli 2007,

Hansen & Karlberg 2007, Hiller et

al 2007 (Cochrane review).

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 23

Hjemmeøvelse: Semont’s frigørelsesmanøvre

Semont’s frigørelses- /

habitueringsøvelse til højre

posteriore buegang

Der arbejdes med hastighed, antal gentagelser, antal gange om dagen.

Eksemplet: Højre posteriore buegang

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 20

Hjemmeøvelse: Epleys manøvre

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 22

24-11-2010

Samme

fremgangsmåde

som behandlerudført

test /

behandling

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 24

4


Cervicalcolumna og balance

Mange proprioceptorer

• Især iøvre nakke

(ribben+fødder)

• Artikulært, ligamentøst

• Muskulært

Neural konvergens

• COR

– Cervico‐Oculare refleks

(til oculare nucleii)

• CCR

– Cervico‐Colic refleks

(Cx forbindelser)

• VCR

– Vestibulo‐Colic refleks

(til vestibulære nucleii)

• VOR

– Vestibulo‐Oculær refleks

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ

COR / CCR / VCR er meget svage

reflekser = dårlig til at producere

kraftig Vertigo

Eksperimentelle studier Cx

• Anæstetisk injektion i øvre cervikale strukturer

kan medføre

– Ændret stillingssans

Svimmelhed

– Positionel nystagmus

– Ataxi

– ”Dysequilibrium” (følelse af ubalance)

Wrisley, Ryan and Cope,

Cohen, DeJong & DeJong

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 27

Cervikogen hovedpine og svimmelhed

• CHP: 15‐20% af alle

hovedpinepatienter (?)

• Et ledsagesymptom kan

være svimmelhed

– 40% (Jull 1986)

• Nogle cases beskriver

svimmelhed som

ledsagesymptom

Jull, Sjaastad, Flakne, Wrisley

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ

25

29

Cx: Hypotese om ændret proprioception

‐ somatosensorisk input

– Ændret proprioception fra øvre cervicalcolumna

har indflydelse på det posturale system

– Dysbalance mellem input fra

• Synet

• Det vestibulære apparat

• Proprioceptorer, især øvre cervikalcolumna

Svimmelhed og/eller balancebesvær en mulighed

Heikkilä, Tjell, Jull, Treleaven,

Wrisley

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 26

Cx ‐ Dysfunktion og smerte

• Cervikal dysfunktion og smerte

– Nedsat evne til at aktivere dybe

segmentale muskler

– Overaktivitet superficielle

muskler

– Ændret stillingssans

Jull, Sterling, Falla, Treleaven

– Ændret balance?

Tjell, Jull

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 28

Whiplash / WAD og svimmelhed

• Diffuse skader på bløddele og knogler

• Symptomer

– 62‐100% nakkesmerter

– 66‐87% hovedpine

– 20‐58% svimmelhed

• 80‐90% af kroniske WAD ptt

Svimmelhed hos WAD‐ptt kan skyldes bl.a.

– Ændret cervical proprioception

• Dysfunktion, inflammation, læsion

– Vestibulære traumer

– Contusio / commotio sequelae (cerebralt / medullært)

– CNS skader

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ

Reid & Rivett, Wrisley, Uhrenholt

24-11-2010

30

5


Anamnese cervikogen svimmelhed

– Følelse af ubalance,

usikkerhed

• Sjældent kraftig rotatorisk

”spinning” (vertigo)

• Episoder/provokation kan

vare fra minutter til timer

– Typisk associeret med

nakkebesvær

• Forværring ved Cx

smerte, bevægelse,

stilling, belastning

• Bedring ved

interventioner der letter

Cx smerte

– Ikke usædvanligt med

forudgående

nakketraumer

• Whiplash, WAD

• Andet

– Tegn på degenerative

forandringer

• Generelt nakkebesvær,

langsomt opstået over tid

– Belastninger, holdning,

arbejde.

– Hovedpine

• Husk anamnese for

nakkesymptomerne

Heikkilä, Wrisley et al

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 31

Cervical Joint Position Error (JPE) test

Treleaven et al 2004

• Baggrund

– Whiplash / WAD ptt har svært

ved at returnere

cervicalcolumna til neutral

stilling (=JPE)

• 50 WAD‐ptt og 40 raske

• Resultater

– Nedsat kontrol WAD‐ptt;

• Sensitivitet 88%

• Specificitet 60%

• Konklusion

– JPE kan ikke alene afsløre

postural dysfunktion

– Yderligere forskning

Treleaven et al 2004

Treleaven et al 2008

• JPE testen kan i sig selv ikke

differentiere mellem

– Whiplash‐PTT

– Vestibulær svimmelhed

(BPPV)

• Konklusion

– JPE test primært effektmål

(?)

– Diagnostisk skal der indgå

flere elementer i P/E og C/O

(?).

Treleaven et al 2008

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 33

Behandling cervikogen svimmelhed

• Behandling ud fra fysiske

fund (dysfunktioner)

• Led dysfunktioner

• Stabilitet / proprioception

• Generel koordination

habituering (Cx, Øjne,

Vestibulært)

• Effektmåling

– Prøvebehandling(er)

• ”Clinical Trial”

– Test‐retest og opfølgninger

• Cervicale segmentale fund

• Funktionelle tests

• Smerteskala (Cx)

Svimmelhedsskala (evt.

modificeret NRS)

• Overordnede

spørgeskemaer og evt.

balancetests

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 35

SPNT‐test for cervikogen svimmelhed

• Klinik

– Generelt ingen validerede tests

– Smooth Persuit Neck Torsion test

(SPNT)

• Fiksere hoved mens krop

(nakke) drejes.

• Observér

Svimmelhed?

– Nystagmus?

» Evt. forsinket

– Dårligere balance?

• + Smooth Pursuit (Eye Follow)

Svimmelhed?

– Nystagmus?

» Evt. forsinket

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ

P/E fund Cx svimmelhed

• Muskuloskeletale fund, der passer til

symptomerne

– Reproduktion / Reduktion Sx (C0‐3)

– Comparable Signs (C0‐3)

– +/‐ ændret NMK (alle Cx Ptt?)

• +/‐ positive SPNT

• +/‐ positive JPE

• +/‐ balancebesvær (evt. let‐moderat)

• Positiv effekt prøve Rx

(Re‐test + effektmål svim)

• Paraklinisk

– SPNT‐test

• Med avanceret udstyr fandt

Tjell et al SPNT god til at

identificere post‐whiplash

svimmelhed

– Sens 90%

– Spec 91%

Tjell, Heikkilä, Treleaven 2008

32

32

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 34

4.

1.0

°

2.0

°

3.0

°

4.5°

6.0

°

24-11-2010

6


Evidens for behandlingseffekt

‐ manuelle teknikker til Cx svimmelhed

• Systematisk Review 2005

– Begrænset evidens for at manuelle teknikker har god effekt til

cervikogen svimmelhed

– Generelt for få studier af god kvalitet og for få forsøgspersoner

– Behov for flere højkvalitetsstudier (RCT)

• MT (SNAGs) til Cx svimmelhed god effekt, 2008

– Dx: Udelukkelsesmetoden andre svimmelhedsformer (BPPV,

CNS‐lidelse, andet). Inklusion Dysequilibrium symptomer og

cervikale fysiske fund.

– 17 Rx 17 placebo (laser sham)

– Signifikant reduktion VAS, objektivt m.m.

VBI / LI

www.muskuloskeletal.dk

/ Fag & Forskning

/ Kval Udv. projekt

Reid & Rivett 2005

Reid et al 2008

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 39

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 41

Svimmelhed

Cervikogen vs. BPPV

• Karakter

– Ubalance, usikkerhed

• Varighed

– Få minutter til flere timer

• Forværrende faktorer

– Bevægelse/stilling med

nakke/hoved

• Forbedrende faktorer

– Alle nakke lindrende faktorer

• Traume

– +/‐

• GH

– Degeneration + alder

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ

• Karakter

– Kraftig rotatorisk oplevelse

• Varighed

– Få sekunder til ½ minut

– Hver dag til 1* om ugen

• Forværrende faktorer

– Hurtige hovedbevægelse

– Fra liggende til siddende vv

• Traume

– +/‐

• GH

– Degeneration + alder

Håndtering – Undersøgelse / tests

• Generel US:

– Hvilken kropsdel / organ

bevæges og hvilke

”fikseres”?

– Involverede strukturer?

• Specifikke tests

– ‐ do ‐

• Retning, hastighed,

kraft

• Respons + responstid /

latenstid

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 42

24-11-2010

40

7


Differentialdiagnostik ‐ eksempler

• VBI / VB iskæmi

– Episodisk følelse af uligevægt,

balancebesvær kombineret med

– Dobbeltsyn, sløret tale, periodisk

følelsesløshed, sløret syn

og/eller evt. drop attacks

• BPPV

– Episodisk positionel svimmelhed

(f.eks. Snurren ved at vende sig i

seng)

• CNS/Perifer neuropati

– Generel dårlig koordination og

”klodsethed”

• Hypotension (postural) eller

Arytmi

– ”light‐headedness” (følelse af at

være ”uklar”)

• A. basilaris migræne

– Alvorlig balancebesvær tidligt i

livet kombineret med

– Occipitale / generelle hovedpiner

• Angst

– Psykobiologisk (stress)

– Psykomotorisk

• DS

• Ménière

• Cerebral infarkt / blødning

• Relativ inaktivitet

– Nedsat afferens

• Tvivl: Paraklinisk US

• Tingene passer ikke sammen:

Paraklinisk US

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 43

Litteratur

– Boyling & Jull 2005, Grieve’s Modern Manual Therapy – The Vertebral Column 3rd, 2005.

– Flakne 2005, Hodepine, svimmelhet og nakkeplager –en kasuistik, Muskel&Skjelett 4 2005

(www.manuellterapi.com).

– Fysioterapeuten 10 – 2004 (www.fysio.dk).

– Hansen og Karlberg, Benign paroksysmal positionel vertigo – den hyppigste form for otogen

vertigo, Uskr for Læger maj 2007.

– Heikkilä et al 2000, Effects of acupuncture, cervical manipulation and NSAID therapy on dizziness

and impaired head repositioning of suspected cervical origin: a pilot study, Manual Therapy 2000.

– Jull et al 2008, Whiplash, Headache and Neck Pain, Elsevier 2008.

– Reid & Rivett 2005, Manual Therapy treatment of cervicogenic dizziness: a systematic review,

Manual Therapy 2005.

– Reid et al 2008, Natural Apophysial Glides (SNAGs) are an effective treatment for cervicogenic

dizziness, Manual Therapy 2008.

– Salvinelli 2004, Benign paroxysmal positional vertigo: diagnosis and treatment, Clin Ter 2004

– Sterling et al 2001, Cervical mobilisation: concurrent effects on pain, sympathetic nervous system

activity and motor activity, Manual Therapy 2001.

– Sterling et al 2003, Development of motor system dysfunction following whiplash injury, Pain

(103) 2003.

– Tjell et al 1998, Smooth Pursuit Neck Torsion Test: A specifik test for cervical dizziness, TAJO 1998.

– Treleaven et al 2008, Comparison of sensorimotor disturbance between subjects with persistent

whiplash‐associated disorder and subjects with vestibular pathology associated with acoustic

neuroma. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 89(3):522‐530.

– Treleaven et al 2005, The relationship of cervical joint position error to balance and eye

movement disturbances in persistent whiplash, Manual Therapy 2005.

– Wrisley et al 2000, Cervicogenic Dizziness: A review of Diagnosis and Treatment, JOSPT

2000;30(12):755‐766.

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ 45

Gå hjem budskab ‐ forslag til fremgangsmåde

• 1) CNS / Røde Flag

– C/O – specielle spørgsmål CNS

– Neurologisk Screening inkl. kranie nerver.

– VBI tests

• 2) Differential diagnostiske overvejelser

– Medicinske / systemiske / organiske

– Psykogene / psykomotoriske / Gule Flag

• 3) BPPV symptomer (vertigo)?

– C/O ( = Vertigo, spinning)

– Dix Hallpike

– Prøvebehandling (Epleys / Semonts manøvre)

• 4) Cx svimmelhed symptomer (dysequilibrium)?

– Cervikal funktionsundersøgelse med palpation

– SPNT + JPE

– Cervikal prøvebehandling(‐er) + effektmål

Svimmelhed - Nyborg - Nov 2010 - MBJ

24-11-2010

44

8

More magazines by this user
Similar magazines