Billeddiagnostik ved kræftsygdomme - Foreningen af Radiografer i ...

radiograf.dk

Billeddiagnostik ved kræftsygdomme - Foreningen af Radiografer i ...

Billeddiagnostik

ved kræftsygdomme

Der er sket store fremskridt i forståelsen

af de basale mekanismer

ved neoplasi og dermed i behandlingen

af kræftsygdomme. Der er

udviklet nye farmaka, ny radioterapi

og kirurgi og nye sofistikerede

teknikker inden for billeddannelse.

For at kunne anvende den nye billeddiagnostik

optimalt kræves der

et detaljeret kendskab til de billedmæssige

fund ved de mange

tumortyper og kendskab til

mønsteret for tumorspredning, stadieinddelingsmetoder,recidivmønster

og nye tiltag i behandlingen.

En detaljeret viden om billedtolkning

ved forskellige tumorer og

fordele og begrænsninger ved forskellige

billeddannende teknikker

er essentiel for et rationelt valg af

metode.

Hvilken billeddannelse?

Der eksisterer en bred vifte af billeddannende

modaliteter.

Konventionelle røntgenoptagelser

af knogler og thorax, gennemlysning

til undersøgelser af gastrointestinalkanalen,

urografier, kolangiografier,

angiografier, fistulografier

etc. Disse metoder anvendes

fortsat, idet de er billige, generelt

tilgængelige og i en række situationer

tilstrækkelige til at belyse

problemstillingen. Imidlertid går

tendensen i retning af anvendelse

af tværsnitsundersøgelser som

10

ultralyd (UL)-scanning, computertomografi

(CT), magnetisk resonans

(MR)-scanning, endoskopi

inkl. endoskopisk UL (EUS)-scanning,

laparoskopisk UL (LUS)-scanning

og intraoperativ UL-scanning,

positron-emissionstomografi (PET)

og single photon emission computer

tomography (SPECT)-gammakamerascintigrafi.

I forbindelse med

valg af billeddannende modalitet

er det væsentligt at vurdere invasivitet

og morbiditet ved undersøgelsen,

fx de komplikationer, der er

forbundet med endoskopi (1).

Ligeledes er det vigtigt at være

opmærksom på den ioniserende

stråling, som konventionel røntgen,

CT, PET/SPECT og andre nuklearmedicinske

undersøgelser medfører

(2). Den stråledosis, som en

cancerpatient modtager ved disse

modaliteter, er imidlertid forsvindende

lille i forhold til den dosis,

som visse stråleterapeutiske

behandlinger medfører. Hos ældre

patienter er den dosis, der gives

ved de nævnte billeddiagnostiske

undersøgelser, oftest negligeabel

set i relation til det udbytte og den

restlevetid, der kan opnås, mens

den er væsentlig at overveje hos

patienter i barnealderen hvor flere

cancerformer er kurable.

Ved valg af billeddannende teknikker

og deres brug i klinisk praksis

skal overvejelser om omkostnings-

• Anvendelsen af billeddiagnostik ved kræft er stigende pga.

bedre teknik, bedre behandlingsresultater, en stigende cancerincidens

og en stadig stigende levealder i befolkningen.

• I Danmark mangler der apparatur til billeddannelse ved

kræftorienterede problematikker, og det, der findes, anvendes

ikke optimalt. Den billeddiagnostiske kapacitet og

uddannelseskapaciteten kan formentlig øges ved en central

udvidelse.

Finn Rasmussen, Liselotte Højgaard & Ole Kronborg

effektivitet inddrages i planlægning

af den diagnostiske strategi.

Finneberg et al (3) introducerede

fire niveauer til at vurdere disse

forhold, og de er siden blevet udvidet

til fem (4): 1) teknisk formåen

(technical performance), 2) diagnostisk

formåen (diagnostic performance),

3) indflydelsen på diagnostik

(diagnostic impact), 4) indflydelsen

på behandling (therapeutic impact)

og 5) indflydelse på sundhed

(impact on health).

Den tekniske formåen beskriver

mulighederne for at opnå billeder

af høj kvalitet med et fornuftigt

tidsforbrug under hensyntagen til,

at disse billeder skal tillade en korrekt

fortolkning. Diagnostisk formåen

beskriver mulighederne for

med en given teknik at identificere

sygdomme korrekt i form af sensitivitet,

specifitet, positiv prædiktiv

værdi, negativ prædiktiv værdi og

nøjagtighed. Beslutningen om valg

af billeddannende teknik ved cancer

er ofte bestemt af den diagnostiske

formåen. I denne sammenhæng

er det vigtigt, at man

gør sig klart, om problemstillingen

er screening, diagnostik og stadieinddeling

eller opfølgning. Det er

vigtigt, at designet ved sådanne

sammenlignende studier er stringent

og konklusivt for at reducere

dårlig metodologi og bias (4). Ved

evaluering af en given modalitet er

det vigtigt at udføre recieval operator

characteristics (ROC), der er

den kurve, der afbilder sensitivitet

versus specificitet ved forskellige

cut-off- værdier af en test. På en

sådan kurve ses det, at sensitiviteten

kan øges på bekostning af specificiteten

og omvendt. ROC-kurven

kan bruges til at vælge den bedste

cut-off- værdi. Et godt eksempel er

bestemmelse af lymfeknudestørrelse

ved definition af patologisk kontra

normal lymfeknude ved CT og

MR-scanning. Det skal pointeres,

at ROC-kurver for en given modalitet

kan være forskellige for forskellige

tumorformer og fastlæggelse

af stadieinddelingskriterier. En

given modalitets betydning

bestemmes af den diagnostiske

sikkerhed, hvilket især er vigtigt,

når ny teknologi skal erstatte

ældre, etablerede metoder.

Eksempler på dette er afskaffelsen

af lymfografi til stadieinddeling af

visse cancersygdomme og MRscanning

i stedet for myelografi

ved mistanke om medullært

tværsnitssyndrom (5, 6).

Terapeutisk indflydelse af billeddiagnostik

betyder en ændring i

behandlingen af patienterne baseret

på resultater af billeddannelse.

Dixon et al (6) anførte ændringer i

forventet behandling hos 182 af

2.000 patienter med hoved-halscancer,

der var henvist til supplerende

MR-scanning. I den samme

gruppe patienter blev kirurgi overvejet

hos 50 patienter før MRscanning,

men kun hos 28 patienter

efter resultatet af undersøgelsen.

Indflydelsen på sundhed er

vanskelig at evaluere inden for

onkologi, hvor billeddannende

diagnostiske informationer er en

forudsætning for valg af behandlingen

ved en given tilstand.

Terapiscanning medfører optimering

af behandlingen og reduktion

af bivirkningerne i forbindelse med

stråleterapi. Indflydelsen af billeddannelse

på sundhed, fx øget overlevelse

pga. bedre stadieinddeling

ved billeddannelsen og ikke pga.

selve behandlingen, er beskrevet

(7, 8). Valg af billeddannende

modaliteter skal være underbygget

af forskningsresultater og helst

baseret på medicinsk teknologivurdering

(MTV). Realistisk set er

dette langtfra opfyldt. Hverdagen i

onkologisk billeddannelse er

præget af, at man anvender den

modalitet, hvor der er flest ressourcer,

lokale traditioner, og hvor

metoden er undersøgerens personlige

præference.

Screening

Screening for en given cancertype

kræver, at den metode, der anvendes,

har en høj sensitivitet og en

høj specificitet for at flest muligt

med sygdommen identificeres

(sandt positive), og kun ganske få

uden sygdommen (falsk positive)

R A D I O G R A F E N A p r i l 2 0 0 3


Finn Rasmussen, Liselotte Højgaard & Ole Kronborg

idømmes forkert diagnose med de

menneskelige konsekvenser, dette

måtte have. Udredningen af raske

patienter, hvor konsekvensen af

falsk positivt fund kan medføre

komplikationer ved de efterfølgende

nødvendige invasive indgreb

foranlediget af fund ved screeningen,

skal minimeres. I Danmark har

der været arbejdet for en landsdækkende

screening for brystkræft

med mammografi, men diskussionen

om dette er omfattende og

ikke afsluttet (9).

Der har også været debat om

screening for lungekræft med

anvendelse af multislice-CT-lavdosisteknik.

Mulighederne foreligger,

men risici ved falsk positive fund

er dårligt belyst, og de økonomiske

konsekvenser af indførelsen er

store, ligesom positiv effekt på

overlevelsen ikke er dokumenteret.

I scanner-rapporten (10) konkluderer

man, at indførelsen af et

sådant program til risikopatienter i

Danmark vil medføre behov for

yderligere 40 CT-scannere til dette

alene. Foreløbige resultater fra

udlandet har vist (11), at der kan

opnås gevinster ved at diagnosticere

patienterne, mens en kurativ

behandling kan tilbydes. Ved kcolorektalcancer

er koloskopi en vigtig

undersøgelse ved påvisning af blod

i afføringen (12). Ny teknologi gør,

at diagnostisk endoskopi måske

afløses af ikkeinvasive, undersøgelser

som CT- eller MR-virtuel

endoskopi (13, 14) ( Fig. 1 ).

Brugen af ovennævnte billeddannende

modaliteter, der oftest er en

mangelvare, er ikke nødvendig ved

alle former for onkologisk billed-

dannelse. UL, der er en billig og

hurtig metode i den første screening

ved mange lidelser, er udbredt

i Danmark.

Stadieinddeling

Stadieinddeling af en patient med

cancer er vigtig og en forudsætning

for korrekt behandling. Det er

kun ved en præcis beskrivelse af

lokoregional eller systemisk spredning,

at man kan fastlægge den

optimale behandling. Ved nogle tilstande

er lokal behandling såsom

kirurgi, radioterapi, regionalt infunderet

eller intrakavitær kemoterapi,

diotermi, hypertermi, laserterapi

og kryoterapi tilstrækkelig. Ved

andre tilstande kræves der en

systemisk behandling med kemoterapi,

immunterapi eller systemisk

stråleterapi. Disse behandlingsmetodikker

kan anvendes alene eller i

kombination enten til at behandle

makroskopisk sygdom eller

kendt/formodet mikroskopisk residualsygdom,

fx adjuverende terapi

for at minimere risikoen for tumorrecidiv

efter definitiv lokoregional

behandling. Ud over beslutningen

om valg af terapi er nøjagtig stadie/inddeling

væsentlig for prognosen.

Ved ekstremitetssarkom

skal kirurgen vide, om der er

spredning gennem fascien, der

omskeder det oprindelige kompartment,

og om der er involvering af

det neurovaskulære bundt. En

sådan information vil afgøre, om

der skal initieres kirurgi eller præoperativ

behandling. Ved stadieinddeling

af en primærtumor vil man

desuden kunne afsløre lokal spredning,

som kan ændre det kirurgiske

Fig. 1. Korresponderende virtuel CT-colonoskopi (A) og koloskopi (B), der

viser en colontumor. Data: Bodil Ginnerup, Århus Universitetshospital.

indgrebs størrelse og dermed også

graden af bivirkninger.

Stadieinddeling er ligeledes nødvendig

før systemisk behandling

som udgangspunkt for at kunne

bedømme udviklingen i sygdommen.

Initial stadieinddeling er vigtig

i forbindelse med langtidsfollowup.

Dette er især vigtigt ved

kemosensitive tumorer, der kan

kureres med yderligere behandling.

Eksempler på dette er cancer testis

med instituering af recidivbehandling

eller sarkomer med resektion

af lungemetastaser.

Et stadieinddelingssystem skal

være internationalt anerkendt,

simpelt at applicere, præcist ved

kommunikation, reproducerbart,

foreneligt med klinisk praksis, og

det skal tilføre prognostiske informationer.

TNM-stadiesystemet er

det mest anvendte og er baseret

på alle udførte undersøgelser.

T evaluerer den primære tumorudbredelse,

N lymfeknudestatus og

M fjernmetastaser. Såfremt der er

tvivl om to stadier, skal man vælge

det laveste. Ved multiple tumorer i

et organ skal kun den største

tumor anvendes til T-stadiet. Man

skal nøje overveje om en given billeddiagnostisk

metode kan yde

nyttig information til T-, N- og Mstadieinddeling.

Alternativt skal

flere billeddannende modaliteter

anvendes og siden fusioneres

(Fig. 2 ). Dette kan gøres med forskellige

fusionsredskaber eller

med kombinerede scannere som

PET/CT ( Fig. 3 ). Det er muligt, at

en sådan fusionsteknik kan reducere

brugen af biopsi og andre invasive

undersøgelser på længere sigt.

Monitorering af behandling

og detektering af recidiv

Ved followupundersøgelser skal

man anvende samme billeddannende

modalitet som ved den primære

stadieinddeling. Hvis dette

ikke er muligt, skal der udføres en

basisundersøgelse lige efter den

initiale terapi, fx kirurgi med den

modalitet, der siden skal anvendes

til opfølgning. Dette sker ved et

tværfagligt samarbejde, og ved at

beslutninger følges rigidt.

Opfølgning vil afhænge af det initiale

stadie og dermed den givne

behandling. Tidspunktet for followup-undersøgelse

vil afhænge af

behandlingstypen. Patienter, der

har gennemgået kirurgi eller fået

strålebehandling, bør ikke de

første tre måneder efter terapi følges

op med billeddannende teknikker,

idet det er vanskeligt at skelne

mellem evt. recidiv og følger efter

terapien. Dette gælder dog ikke for

PET, der kan anvendes allerede

efter 2-3 uger. Opfølgning anvendes

ofte i forbindelse med kemoterapi.

Frekvensen af followupundersøgelser

er bestemt af tumortypen,

den givne behandling, residualtumor

og risikoen for recidiv, der

varierer med både tumortype og

tumorstadie. Mange kliniske forsøg

udføres på patienter med

avanceret lokal sygdom og dissemineret

sygdom som adjuverende

behandling eller som neoadjuverende

behandling. Ved kliniske forsøg

anvendes billeddannelse oftere,

og nye internationale retningslinjer

vil ofte rekommandere konfirmation

af fund, der tyder på

behandlingsrespons. Skønt konventionel

radiologi, UL-scanning, CT,

MR-scanning, nuklearmedicinske

undersøgelser og PET alle anvendes

i evalueringen af behandlingen,

er CT den modalitet, der for

nuværende er den mest anvendte.

Nuværende morfologisk billeddannende

teknikker kan vise tumorrespons

som ændringer i tumorstørrelse

og tumorsammensætning.

Objektiv skrumpning er i udtalt

grad accepteret som standardendepunkt

i afprøvningen af nye stoffer

og i den kliniske beslutningsproces.

Internationalt er der sket

en vækst i antallet af undersøgelser,

hvor PET anvendes til monitorering

af behandlingsrespons.

Nødvendigheden af at tale samme

sprog, når man rapporterer om

cancerbehandling på en konsistent

måde, gjorde, at WHO i 1979 (15)

udviklede kriterier, der siden har

været anvendt de fleste steder i

verden. Problemer ved anvendelse

A p r i l 2 0 0 3 R A D I O G R A F E N 11


Fig. 2. Lymfeknudemetastase på halsen kan erkendes visuelt med (A) MR, (B) PET og (C) MR + PET-fusion.

Data: Susanne Keiding, Århus Universitetshospital

Fig. 3. PET/CT af patient med Hodgkins lymfom før kemoterapi med udbredte lymfomer på CT og PET (A). Efter

kemoterapi er PET normaliseret, men der er stadig forandringer på CT (B)

af WHO-kriterierne har medført en

række modifikationer, der gør, at

resultaterne forskellige forskergrupper

imellem ikke længere er

sammenlignelige. Dette har medført,

at man har indført et nyt sæt

kriterier response evaluation criteria

in solide tumors (RECIST), der

er mere simple end WHO-kriterierne.

RECIST-kriterierne er ikke definitive,

og udvikling af nye metoder,

der kan evaluere tumorrespons og

terapeutisk potentiale som fx

ændringer i tumorperfusion, karpermeabilitet

og tumormetabolisme,

imødeses (16). I RECIST-kriterierne

indgår CT og MR-scanning

som de objektive modaliteter. ULscanning

kan ikke anvendes undtagen

ved superficielt palpable lymfeknuder,

subkutane læsioner og

noduli i thyroidea. Endoskopi- og

laparoskopiteknikker til objektiv

tumorevaluering er ikke tilstrækkelig

valideret ej heller tilstrækkelig

tilgængelig. Tumormarkører alene

kan ikke bruges til responsevalue-

12

ring. Målbare læsioner defineres

som læsioner, der kan måles

nøjagtigt i mindst én dimension

(den længste diameter anvendes)

større end 20 mm med konventionel

teknik og større end 10 mm

med spiral-CT. Ikkemålbare læsioner

defineres som læsioner mindre

end ovenfor nævnt eller reelt umålelige.

Ikkemålbare læsioner inkluderer:

knoglelæsioner, leptomeningial

sygdom, ascites, pleural effusion,

perikardial effusion, inflammatoriske

mammasygdomme, lymphangitis

cutis, lymphangitis pulmonis,

abdominale læsioner, der

ikke er verificeret med og fulgt

med billeddannende teknikker,

samt cystiske læsioner. Det konkluderes,

at kun patienter med

målbar sygdom må inkluderes i

protokoller, hvor objektiv tumorrespons

er det primære endepunkt.

Målbar sygdom defineres som tilstedeværelsen

af mindst en

målbar læsion. Hvis der kun er én

målbar læsion, skal maligniteten

Finn Rasmussen, Liselotte Højgaard & Ole Kronborg

verificeres med cytologi eller histologi.

Der er i øjeblikket undersøgelser

i gang med henblik på at afklare,

om PET i fremtiden kan erstatte

invasiv verifikation. Alle målbare

læsioner op til et maksimum på

fem per organ og ti læsioner i alt,

der omfatter alle involverede organer,

skal identificeres som targetlæsioner

og måles initialt. Targetlæsioner

selekteres på basis af

deres størrelse og reproducerbarhed

ved followupundersøgelser.

Man udregner derefter en sum af

den længste sumdiameter for alle

target- læsioner. Alle andre læsioner

(eller steder med sygdomme)

skal identificeres som non- targetlæsioner

og skal noteres initialt.

Måling af disse læsioner er ikke

nødvendig, men tilstedeværelsen

eller fraværet af dem skal noteres

også ved followupundersøgelser. I

nogle tilfælde kan det være vanskeligt

at skelne residualsygdom

fra normalt væv. Når evalueringen

af komplet respons (CR) afhænger

af dette, er en finnålsbiopsi nødvendig.

RECIST-kriterierne beskriver,

hvorledes den tekniske

udførelse af konventionel røntgen,

CT og MR-scanning skal udføres,

og det understreges, at det er vigtigt,

at undersøgelserne udføres på

samme scanner, at de måles i

samme planer og for MR’s vedkommende

med samme sekvenser.

I denne sammenhæng anbefales

det, at UL-scanning ikke anvendes,

da undersøgelsen er undersøgerafhængig,

men også afhængig af

patienternes ernæringstilstand og

luftindhold. RECIST-responskriterierne

fremgår af Tabel 1 og Tabel

2, og en sammenligning mellem

gamle WHO-kriterier og RECISTkriterier

fremgår af Tabel 1.

Det skal understreges, at konventionel

radiologi fortsat vil spille en

rolle, idet fx røntgen af thorax er

tilstrækkelig til at afgøre, om store

mediastinelle tumorer regredierer,

samt ved evalueringen af store

lungetumorer og lungemetastaser.

Ud over en meget høj spatial

opløsning, fås med konventionel

radiologi også oplysninger om

ændringer i forkalkninger samt

ossifikation af både primære og

sekundære knogletumorer. Med

mammografi kan man vise ændringer

i mikroforkalkningerne, når

sygdommen behandles med neoadjuverende

kemoterapi (17). ULscanning

er, skønt den er mindre

reproducerbar end CT og MR-scanning,

blevet sofistikeret med udviklingen

af endoskopiske invasive

metoder, generelt forbedret opløselighed,

harmonic- teknikker, forstærket

farve-Doppler-teknik og

introduktionen af kontraststoffer.

Dette gør, at UL-scanning fortsat er

et vigtigt supplement, diagnostisk

og ved opfølgning. Konventionel

planar knoglescintigrafi anvendes

stadig til at evaluere fx progression

af cancer prostata. Octreotid

receptorscintigrafi med SPECT

anvendes til både primærdiagnostik

og behandlingsmonitorering af

neuroendokrine tumorer. PET vil

formentlig spille en rolle fremover

ved mistanke om recidiv af hjerne-

R A D I O G R A F E N A p r i l 2 0 0 3


Finn Rasmussen, Liselotte Højgaard & Ole Kronborg

Tabel 1. Definition af responskriterier

WHO (15) RECIS (1)

Ændringer i summen Ændringer i summen

af produkter af længste diametre

CR Ingen synlig sygdom Ingen synlig sygdom

PR 50% mindskelse 30% mindskelse

SD Hverken CR eller PR Hverken PR eller CR

PD 25% Øgning 20% øgning

CR = komplet respons (complete response); PR - = delvist respons (partial response);

SD = stabil sygdom (stable disease); PD = progressiv sygdom (progressive disease).

Tabel 2. Overordnet responsevaluering.

Target-læsion Ikke-target-læsion Nye læsioner Samlet respons

CR CR nej CR

CR PR/SD nej PR

PR Ikke-PD nej PR

SD ikke-PD nej SD

PD alle ja/nej PD

Alle PD ja/nej PD

Alle alle ja PD

CR= komplet respons; PR = delvis respons; SD = stabil sygdom; PD = progressiv sygdom.

tumorer lokalt, og ved recidiv af

colon- og rectumtumorer.

Recidiv skal opdages så hurtigt

som muligt, såfremt yderligere

terapi kan tilbydes. Hvis recidiv

betyder, at kurativ behandling ikke

kan tilbydes, hvilket oftest er

tilfældet, skal der foretages billeddannende

undersøgelse for at klarlægge

udbredelsen af forandringerne

mhp. palliativ behandling.

Ved kliniske symptomer vil man

skræddersy undersøgelserne til

den region, hvorfra symptomerne

stammer. Andre gange findes recidiv

tilfældigt ved billeddannende

opfølgning. Oftest opfylder sådanne

tilfældige fund ikke kriterierne

for progressiv sygdom (PD), og det

vil kræve verifikation ved biopsi. Et

af de største problemer i detekteringen

af recidiv er at skelne postbehandlingsforandring

fra recidiv.

Et godt eksempel er restforandringer

præsakralt efter rectumkirurgi.

Recidiv er ofte ledsaget af en

infektion, absces eller hæmatom,

og man kan nogle gange have

nytte af dynamiske CT- og MR-studier

efter indgift af kontraststoffer,

PET og granulocytscintigrafi, men

oftest er det nødvendigt at foreta-

ge en biopsi (18-22).

Behandling hvor billeddannelse

er forudsætningen

Mange af landvindingerne i onkologien

skyldes udviklingen i billedteknologi,

ikke mindst UL- og MRscanning,

CT og endoskopi med

efterfølgende hyppig brug af nåle,

guidewire, katetre og stente. Ved

biopsi i thorax kan UL-scanning

anvendes som vejledning ved læsioner

i pleura og thoraxvæg, mens

gennemlysning eller CT-vejledning

anvendes ved dybereliggende

læsioner. Ved centrale eller hilusnære

læsioner kan bronkoskopier

og transbronkial biopsi anvendes.

Ved øsofagale læsioner anvendes

oftest transøsofagal UL med biopsi.

Komplikationerne ved disse procedurer,

som fx pneumothorax, kan

håndteres billedvejledt.

Billedmæssig vejledning bruges

også til nålemarkering af thoraxvæglæsioner

og intrapulmonale

noduli før torakoskopisk resektion

(28) og anvendes desuden særlig

ved markering i mamma. Drænage

af empyem, pleuralvæske, mediastinal

ansamling og perikardieansamling

kan med fordel dræneres

CT- eller UL-vejledt. Anlæggelse af

centrale venekatetre udføres i stigende

grad billedvejledt pga. det

lavere antal komplikationer (29). I

samme eller senere seancer er der

mulighed for at lave venografier og

trombolyse eller skifte ikkefungerende

katetre. Kateterrelateret

stenose og trombose af vener

behandles med trombolyse kombineret

med venøs angioplastik og

endovaskulær stentning. De

samme metoder kan anvendes ved

vena cava superior-syndrom og er

desuden udviklet også for vena

cava inferior, ved store levertumorer

eller retroperitonale tumorer

(30). Biopsier og drænanlæggelse i

abdomen og pelvis er velkendt som

perkutane teknikker med anvendelse

af UL- eller CT-vejledning.

Dybereliggende læsioner i pelvis

kan med fordel biopteres ved

hjælp af transvaginal eller transrektal

UL-vejledning. Endoskopisk

UL-vejledte biopsier anvendes ved

diagnosticeringen og stadieinddelingen

af cancer ventriculi og cancer

coli. Billedvejledt drænage af

malign ascites er at foretrække

frem for blind drænage, ligesom

postoperative komplikationer med

abscesser med fordel kan dræneres

UL- eller CT-vejledt. Øsofagale

og gastrointestinale strikturer kan

man dilatere enten endoskopisk

og/eller gennemlysningsvejledt

med ballondilatation over guidewire.

Ved inoperabilitet kan patienten

pallieres med indlæggelse af en

stent. Gastrostomi kan anlægges

endoskopisk eller ved en perkutan

gennemlysning/UL-vejledt procedure.

Kirurgisk eller laparoskopisk

gastrostomi kræver oftest generel

anæstesi, mens den radiologiske

anlæggelse kun kræver lokalanæstesi

og sedation. Der er færre

komplikationer ved en perkutan

anlæggelse end ved kirurgi (31).

CT, UL-, MR- eller EUL-scanning og

galdevejsscintigrafi kan bestemme

årsagen og niveauet af en obstruktion

af galdevejene. Intervention

med dilatation og stentning foretages

oftest med endoskopisk retrograd

cholangio pancreaticografi

(ERCP) ved stop distalt, mens per-

kutan transhepatisk kolangiografi

(PTC) er overlegen ved hilusnære

obstruktioner. Der kan efterlades

både interne og eksterne dræn.

Indikationen for gastrointestinal

embolisering er blødning ved inoperabel

tumor forårsaget af tumor

eller kemoterapi. Direkte indvækst

af tumor i plexus celiacus eller det

omliggende væv medfører betydelige

smerter. Ved nogle maligne tilstande

kan disse smerter ikke fjernes

på konventionel vis.

Neurolytisk behandling med plexus

celiacus-blokade kan udføres ved

injektion af alkohol via en finnål.

Dette kan gøres gennemlysnings-,

CT- eller endoskopisk vejledt.

De fleste perkutane ablationsteknikker

er rettet mod isolerede

levermetastaser og inkluderer en

række teknikker herunder laser og

radiofrekvens (RF)-ablation. Oftest

anvendes UL til at udføre denne

teknik, men CT og MR er også

anvendelige. Man kan også udføre

ablationer UL-vejledt intraoperativt

eller laparoskopisk UL-vejledt.

Ved obstruktion af fraførende urinveje

hos cancerpatienter kan der

anlægges nefrostomi, hvis obstruktionen

antages at aftage efter

behandlingen eller som aflastning

før indlæggelse af internt JJ-kateter.

Oftest anlægges nefrostomi

UL-vejledt, men CT-vejledning kan

komme på tale.

Billeddannelse ved

strålebehandling

Formålet med kurativt intenderet

strålebehandling er at fokusere

stråledosis til tumoren og undgå at

bestråle normalt væv. Den teknologiske

udvikling har gjort det muligt

at anvende komplekse strålekonfigurationer,

erkende tumoren visuelt

og kalkulere dosis i tre dimensioner

samt danne felter mere

nøjagtigt ved irregulært formede

tumorer (conformal- terapi).

Det første skridt ved planlægningen

er at definere udbredelsen af

en makroskopisk visuelt erkendbar

tumor ved klinik og billeddannelse,

og ofte vil det præoperative billede

definere dette volumen, der kaldes

A p r i l 2 0 0 3 R A D I O G R A F E N 13


Gross tumorvolumen (GTV). Der

kan imidlertid også være maligne

celler uden for det område, der

med vores nuværende billeddannende

teknikker kan erkendes visuelt,

og denne mikroskopiske tumorinvasivitet

er forskellig fra tumor

til tumor. Fastlæggelse af GTV kan

afficeres af inspiration, hjertebevægelser,

synkning og flytning af

organer afhængig af fx blærens og

rectums fyldningsgrad. Man definerer

clinical target volume (CTV),

som GTV plus en margin, der tager

højde for den mikroskopiske spredning.

Når der inkluderes yderligere

en margin, der tager højde for

bevægelser, får man planned target

volume (PTV). Det er vigtigt, at

patienten ligger helt stille og fikseret

i den skal, der skal anvendes

under stråleterapien, og at

bevægelsesartefakter reduceres

under billeddannelsen. Ved mange

billeddannende modaliteter, CT,

MR- og UL-scanning, PET og nuklearmedicinske

metoder inkl.

SPECT, kan man få information om

tumoren. Imidlertid skal disse

informationer konverteres til et

»CT-sprog«, fordi dosisplanlægningen

baseres på elektrondensitetsinformationer,

som kun opnås med

CT. De nyeste CT-scannere er i

stand til at lave fusion mellem forskellige

billeddannende modaliteter

(Fig. 2 og Fig. 3). Under terapiscanningen

defineres et koordinatsystem

i forhold til patienten med

14

• Valg af billeddannende modalitet afhænger af indikation:

screening, initial be- eller afskræftelse af cancer, stadieinddeling,

opfølgning, påvisning af komplikationer ved

behandling, recidivdetektering eller behandlingsvejledning.

• Valg af billeddannende procedure afhænger af tumortype

og -stadie. Nye billeddannende modaliteter er i evalueringsfasen,

men fremtidig billeddiagnostik af cancer vil

bygge på en kombination af morfologi og funktionalitet.

• Alle, der arbejder med billeddannelse ved cancer, bør have

detaljeret viden om behandlingsteknikker, retningslinjer for

responsevaluering samt TNM-klassifikation for forskellige

tumortyper.

• Den billeddiagnostiske metode, der vælges, skal være til

så lidt gene for patienten som muligt, så non-invasiv som

muligt og baseres på EBM, MTV og internationale retningslinjer.

et lasersystem. Billederne overføres

til den computer, hvorpå man

planlægger stråleterapien, og patientens

korrekte placering i den

maskine, der giver strålerne, sikres

med et lasersystem, der er identisk

med det, der er i CT-scanneren.

Flere studier har vist store variationer

i tolkningen af billederne, således

at forskellen i definitionen af

GTV har været betragtelig. Det

bedste resultat opnås ved, at en

radiolog og en onkolog definerer

GTV i fællesskab. I denne forbindelse

kan risikoorganer og lymfeknudestationer

defineres samtidig

(32).

En yderligere udvikling af denne

teknik med anvendelse af flere felter,

en yderligere bevægelsesreduktion

og anlæggelse af betydelig

mindre margin omkring GTV har

resulteret i den såkaldte stereotaktiske

strålebehandling. Her gives

meget store stråledoser over få

fraktioner til tumor. Denne behandling

er indiceret og veldokumenteret

for intrakraniale sygdomme.

Den ekstrakraniale - stereotaktiske

- strålebehandling er endnu ikke

evidensbaseret, og der pågår i

Danmark en fase 2-undersøgelse

til vurdering af denne teknik, men

resultaterne foreligger endnu ikke.

De tidligere anførte kriterier for

tumorresponsevaluering kan ikke

anvendes her, da der efter en

sådan terapi ses en større læsion

end den oprindelige. Det vil være

Finn Rasmussen, Liselotte Højgaard & Ole Kronborg

nødvendigt at revurdere kriterierne

for responsevaluering, når erfaringsgrundlaget

er blevet større og

formentlig har inddraget PET, perfusionsstudier

etc. (se senere) i

forhold til de biopterede fund.

Begrænsninger i

billeddannelse -

fremtidig billeddannelse

Tumorangiogenese er den proces,

ved hvilken nye blodkar dannes ud

fra eksisterende blodkar i en tumor

for at fremme vækst. De fleste

tumorer hos mennesker opstår

uden angiogenetisk aktivitet og

eksisterer in situ som en mikroskopisk

læsion på 0,2-2 mm i diameter

i måneder til år, hvorefter en

lille procentdel kan ændre sig til

angiogenetisk fænotype.

Den angiogenetiske proces inkluderer

endotelproliferation, nedbrydning

af basalmembranen i

kapillærerne og dannelse af nye

kar med øget permeabilitet uden

glat muskel og innervation og let

komprimerbare. Disse ændringer i

tumorkarrene medfører fysiologiske

og hæmodynamiske ændringer

i blodgennemstrømningen.

Ændringerne er komplekse og

heterogene i forskellige regioner

og forskellige typer af tumorer. Da

angiogenesen er vigtig for tumorvækst,

tumorprogression og tumormetastaser,

kan den bruges som

en prognostisk indikator, der kan

forudsige udgangen af sygdommen

og behandlingen. Billeddannelse af

den angiogenetiske proces vil således

formentlig både ved stadieinddeling

og followupundersøgelser

være mere præcis end morfologisk

billeddannelse alene. Ved konventionel

billeddannelse kan kun

strukturer, der er større end 3-5

mm i diameter, erkendes visuelt.

Ved at evaluere mønsteret, hvormed

kontraststof optages i en

tumor, kan man med CT lave timedensity-

kurver, og med MR-scanning

tidssignalkurver, hvor man kan

få kvantitative oplysninger om

blodvolumen, gennemsnitlig transittid

og kapillær permeabilitet.

Med en sådan metode er man i

stand til at udtale sig om tumorrespons,

før der indtræder morfologiske

ændringer (33). Funktionel billeddannelse

er vigtig i fremtidige

vurderinger af respons, fordi den

kombinerer morfologi og funktionalitet.

Mange af de nuværende CTog

MR-systemer kan kun håndtere

et enkelt snit eller måske 3-5 og

anvender ofte en region of interest

(ROI) og viser dermed kun en del af

tumoren (Fig. 5). Pixel-pixel-analyse

og multislice- teknikker er så

småt ved at være udviklet, og

automatiserede billedanalyser kan

pixel for pixel give parametriske

billeder, hvor de kvantitative fysiologiske

data kan vises med stor

spatial opløsning (Fig. 6). Også

med UL-scanning kan man detektere

flowrate. Signaler fra Dopplerundersøgelser

i 2-10 Hertz-området

stammer formentlig fra kar, der

er større end dem, der er involveret

i angiogenesen, og desuden fra

AV-shunter. I øjeblikket kan man

ikke med konventionel Dopplerundersøgelse

påvise angiogenetiske

kar, medmindre det drejer sig

om helt superficielle tumorer, hvor

højfrekvente tranducere kan

anvendes. Anvendelse af UL-kontraststof

gør, at en konventionel

Doppler-undersøgelses begrænsninger

formentlig kan overvindes.

Vaskulær permeabilitet for kontraststoffer

er formentlig et bedre

indeks for prognose end perfusion,

og her kan UL-scanning ikke hamle

op med CT og MR-scanning. Med

PET kan tumormetabolismen,

tumorperfusionen, oxygenmetabolismen

(34) og glukosemetabolismen

studeres, og der er en række

nye tracere på vej. I USA er PETundersøgelser

godkendt af Federal

Drug Administration (FDA) til diagnostik

af lungecancer, til stadieinddeling

af Hodgkins og non-

Hodgkins lymfom, til recidivdiagnostik

ved coloncancer og til primær

diagnostik, stadieinddeling og recidivdiagnostik

ved hoved-hals-cancer

og hjernetumorer samt til stadieinddeling

ved malignt melanom.

Inflammatorisk væv, der ofte ledsager

en tumor eller er en effekt af

R A D I O G R A F E N A p r i l 2 0 0 3


Finn Rasmussen, Liselotte Højgaard & Ole Kronborg

Fig. 5. Osteogent sarkom visuelt erkendt med MR (A1) med korresponderende

perfusionskurver før (A2) og efter kemoterapi (B1 + 2). Der ses morfologisk

ændrede signaler og ændring af tidssignalkurverne, når der anvendes

en ROI.

behandlingen, har også optagelse

af flour-deoxyglukose (FDG) og kan

medføre falsk positive resultater

(35), men fundene ved malignitet

har oftest mere velafgrænset FDGoptagelse,

i modsætning til den

mere diffuse ved infektion. Der findes

også falsk negative resultater

ved undersøgelser med PET, fx har

neuroendokrine tumorer (36) kun

ringe affinitet for 18 flour-deoxyglukose

(18 FDG), og benigne tilstande

kan ligne maligne (35). Den

spatielle opløsning ved PET er ikke

så høj som ved CT og MR-scanning,

og internationalt er kombinationen

af PET og morfologiske

undersøgelser med fusion af billeddannelsen

aktuel (Fig. 2 og

Fig. 3).

Der er udviklet diverse værktøjer til

fusion af CT, MR-scanning, PET og

SPECT, og kombinationen af flere

billeddannende modaliteter vil give

flere informationer og kan kombinere

funktionalitet med morfologi.

Dette vil formentlig præge fremtiden.

Det er muligt at sammenbygge

scannere, således at fusionen

af forskellige billeddannende

metoder kan foretages meget

nøjagtigt. Der findes i Danmark

endnu kun én sådan sammenbygget

scanner (CT/PET) på Rigshospitalet.

Med MR-spektroskopi har man

mulighed for at detektere optagelsen

af medikamenter i en tumor og

måle ændringer i tumormetabolismen

som respons på behandlingen.

31 P-MR-spektroskopi (MRS)

og 1 H-MRS gør det muligt at

detektere cellullær energi og membran-

turn- over (37, 38).

Radioktive isotoper, der er bundet

til stoffer, der selektivt bindes til

en given tumor, fx in-octreotid, der

anvendes rutinemæssigt til diagnostik

og behandlingskontrol af

neuroendokrine tumorer, spiller

måske også en rolle ved ikkesmåcellet

lungecancer (39).

Mange af de ovennævnte tiltag

har ikke fundet en endelig plads i

den diagnostiske strategi.

Organisation

Hvilken form for billeddannelse,

der anvendes i de enkelte situationer,

afhænger i dag i Danmark

meget af, hvilket teknisk udstyr der

lokalt er til stede, de lokale traditi-

Fig. 6. T2-vægtet billede af en cerebellartumor.

Med dynamisk susceptibilitetskontrast-imaging

er der

efter normal kontrastinjektion

beregnet mikrovaskulært blodvolmen

og blodflow. Endelig er

lækagen (kontrast-clearance eller

EF) beregnet. Der ses spredt lækage

i tumoren, specielt i randområderne.

De fysiologiske parametre er afbildet

kvantitativt-pixel.

Data: Leif Østergaard, Århus

Universitetshospital og Pernille

Skejø, Karolinska Sjukhuset.

oner og den tilstedeværende ekspertise.

Specielt den alvorlige

mangel på udstyr dominerer valget.

I maj 2000 udkom der en rapport

fra Kræftstyregruppens scannerudvalg

om CT/MR-bestanden i

Danmark (10). I denne rapport konkluderede

man, at såfremt

Danmark skulle nå samme niveau

som vores nabolande havde i 1998,

var der behov for 39 nye scannere

og udskiftning af 14 forældede

scannere, og at yderligere 37 scannere

skulle udskiftes inden 2005. I

en nyere redegørelse konkluderer

man, at vi med vores nuværende

investeringstakt vil nå vore nabolandes

1998-niveau i 2004, og at vi

formentlig vil nå deres 2000niveau

i slutningen af 2005 (40).

I Danmark er det kun muligt at få

udført PET på to centre med dedikerede

PET-kameraer, og på

Rigshospitalet med kombineret

PET/CT. Gammakamera-PET er tilgængelig

på yderligere fem klinisk

fysiologisk/nuklearmedicinske

afdelinger, mens SPECT kan

udføres på alle landets godt 30

nuklearmedicinske afdelinger.

Den endoskopiske teknik inkl. EUL

og LUS beherskes og udføres også

kun et begrænset antal steder i

Danmark.

Der er yderligere et problem med

betjeningen af det avancerede

udstyr og beherskelse af de nye

teknikker, idet der mangler både

læger, radiografer/sygeplejersker

og bioanalytikere i Danmark. En

storstilet uddannelses- og rekrutteringspolitik

er påkrævet.

Tumormonitorering iht. internationale

kriterier er lægekrævende og

kan med den nuværende mangel

på radiologer være vanskelig at

implementere, medmindre en form

for centralisering og rationalisering

effektueres.

Som anbefalet både i acceleratorrapporten

(41), scannerraporten

(10) og MTV ved kolorektalcancer

(12) vil det i første omgang være

hensigtsmæssigt at centralisere

det avancerede udstyr og den nødvendige

faglige ekspertise af hensyn

til uddannelse, optimal og rationel

udnyttelse af apparaturet og

for at give mulighed for fusion

mellem forskellige billeddannende

modaliteter. Der bør skabes en

landsdækkende enighed om, hvorledes

en given undersøgelse skal

udføres, på hvem den skal udføres,

og hvornår den skal udføres, og

det skal være muligt at overføre

billeddata elektronisk på en sådan

måde, at der kan arbejdes videre

med dem der, hvor behandlingen

skal foregå. Ideelt bør anvendelsen

af diagnostiske undersøgelser

baseres på evidensbaseret medicin

(EBM), MTV og internationale guidelines,

og der bør foreligge diagnostiske

strategier for alle patientforløb.


Redaktionen takker

Finn Rasmussen, Liselotte Højgaard

& Ole Kronborg

Artiklen er bragt med tilladelse fra

redaktionen for Ugeskrift for Læger.

Enkelte afsnit er udeladt.

Litteraturliste kan rekvireres ved kontakt

til redaktionen.

A p r i l 2 0 0 3 R A D I O G R A F E N 15

More magazines by this user
Similar magazines