Referat af 10. møde i Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl

danskepatienter.dk

Referat af 10. møde i Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl

Dagsorden

1. Velkomst

Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl

torsdag d. 15. november 2012 kl. 10-13.30

i Sundhedsstyrelsen, Axel Heides Gade 1

mødelokale 501 i Møllen

2. Sidste nyt ved Sundhedsstyrelsen.

3. Sidste nyt ved Patientombuddet

4. Evaluering af SAD etiketdesign del 1: Simulationsstudiet ved Peter Dieckmann, Dansk

Institut for Medicinsk Simulation (DIMS)

5. Evaluering af SAD etiketdesign del 2: Analyse af UTH´er ved Hanne Fischer, Amgros

6. Ændring af medicinens pakningsmateriale for at undgå forvekslinger ved Helen Shennan,

AstraZeneca/ LIF

7. Loop –leaflet out of pack. En ide ved Lena Storm, Hospira/IGL

8. Dato for næste møde

9. Eventuelt

Referat

1. Velkomst

Præsentationsrunde af mødedeltagerne.

2. Sidste nyt fra Sundhedsstyrelsen

• Marianne Søborg Nielsen, Enhed for Tilsyn og Patientsikkerhed præsenterede de emner, enheden

lige nu er beskæftiget med: FMK, off-label brug, ordinationsret til sygeplejersker og

forbruget af benzodiazepiner.

• Signe Hougaard Nielsen, Enhed for Markedsføringstilladelser og Lægemiddelregulering fortalte

om ny teknologi (stregkoder, QR - koder mv.) sammenholdt med lovgivning og pati-


entsikkerhed og gjorde opmærksom på, at Sundhedsstyrelsen ikke godkender layoutet på

præparater, og dermed heller ikke koderne.

• Lene Havsteen, Enhed for Markedsføringstilladelser og Lægemiddelregulering fortalte om

potentielle og faktuelle utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddelformerne tyggegummi,

shampoo og plastre.

Se endvidere vedhæftede præsentationer.

3. Sidste nyt fra Patientombuddet

Pia Knudsen, Patientombuddets læringsenhed fortalte om planlagte emner for enhedens udgivelser:

2012: ’Utilsigtet skæring i tarme under operation’ og ’ Medicinering i hjemmeplejen’.

2013: ’ Medicinering i sociale botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicaps’, ’Dosisdispensering’

og ’Tryksår’.

Derudover fortalte hun, at Patientombuddet vil arrangere 2 temadage om året – både på

Sjælland og i Jylland.

Se endvidere vedhæftet præsentation.

4. og 5. Evaluering af SAD design.

Hanne Fisher, Amgros fortalte om de 9 designgreb, som man havde benyttet sig af ved udformning

af nyt etiket design til SAD præparater.

Derefter overtog Peter Diechmann, Dansk Institut for Medicinsk Stimulation og fortalte om evaluering

af dette design ved simulationstest. Efterfølgende fortalte Hanne Fisher om måling af effekten

af det nye design ved analyse af utilsigtede hændelser i DPSD, som var sket i forbindelse

med dispensering af et SAD præparat. Der var set på hændelser i 2007, dvs. før designet blev

implementeret og i 2010, dvs. efter designet var implementeret

Efterfølgende blev det diskuteret, om de 9 designgreb overholdt lovgivningen på området, og

om man kan anvende hændelser i DPSD til måling af effekt.

Se endvidere vedhæftede præsentationer.

6. Ændring af medicinens pakningsmateriale for at undgå forvekslinger

Se vedhæftede præsentation.

Efter Helen Shennans (Astra-Zenica/Lif), præsentation var der en diskussion om, hvorvidt ændringer

i pakningsmateriale burde være internationale. Der blev bl.a. gjort opmærksom på kulturforskelle,

fx at farver opfattes forskelligt i forskellige kulturer.

7. Loop –leaflet out of pack. En ide.


Lena Storm, Hospira/Lif fremlagde fordele ved elektroniske indlægssedler men sagde også, at

afvikling af indlægssedlens papirudgave kræver ændring af lovgivningen i EU. Efterfølgende

var der en diskussion af fordele og ulemper, og Lene Storm sagde, at det er vigtigt, at diskussionen

startes og løsningsmodeller diskuteres. Sundhedsstyrelsen gjorde opmærksom på, at der allerede

findes en APP ’Medicintjek’ (http://laegemiddelstyrelsen.dk/da/servicemenu/produktinformation/medicintjek-mobil-app),

hvor de nyeste indlægssedler kan læses.

Se endvidere vedhæftet præsentation.

8. Dato for næste møde

Datoen for næste møde er efterfølgende fastsat til den 12. april 2013

9. Eventuelt

Intet.

More magazines by this user
Similar magazines