DUCHESS OF SCANDINAVIA - arbejdsulykke den ... - Søfartsstyrelsen

sofartsstyrelsen.dk

DUCHESS OF SCANDINAVIA - arbejdsulykke den ... - Søfartsstyrelsen

Søulykkesrapporten udsendt den 9. september 2005

Sagsnummer: 200503225

SØFARTSSTYRELSEN, Vermundsgade 38 C, 2100 København Ø.*

Tlf. 39 17 44 00, Fax: 39 17 44 16 CVR-nr.: 29 83 16 10

E-Mail: oke@dma.dk - www.sofartsstyrelsen.dk

Søulykkesrapporten vil ligeledes blive tilgængelig på Søfartsstyrelsens hjemmeside

www.sofartsstyrelsen.dk under Ulykkesopklaring.

Opklaringsenheden

Opklaringsenheden undersøger søulykker og alvorlige personulykker på danske

handels- og fiskeskibe. Enheden undersøger ligeledes søulykker i danske farvande,

hvor udenlandske skibe er involveret.

Formål

Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelse er at tilvejebringe oplysninger om de

faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de årsager og det

begivenhedsforløb, som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen

eller andre kan træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser.

Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til de strafferetlige eller erstatningsretlige

aspekter ved ulykkerne.

Opklaringsenhedens undersøgelsesarbejde foregår adskilt fra Søfartsstyrelsens øvrige

funktioner og virksomhed.

Indberetning

Når et dansk handels- eller fiskeskib er involveret i en søulykke eller en alvorlig

personulykke, skal Opklaringsenheden straks underrettes.

Telefon 39 17 44 00

Telefax 39 17 44 16

E-post: oke@dma.dk

Uden for kontortid kan Opklaringsenheden træffes

på telefon 23 34 23 01

Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden

Side 2


Indholdsfortegnelse

1 Resumé .................................................................................................................. 4

2 Undersøgelsen ....................................................................................................... 5

3 Faktuelle oplysninger.............................................................................................. 5

3.1 Ulykkesdata .................................................................................................... 5

3.2 Sejladsdata ..................................................................................................... 6

3.3 Skibsdata ........................................................................................................ 6

3.4 Vejrdata........................................................................................................... 6

3.5 Besætningsdata .............................................................................................. 7

3.6 Hændelsesforløb............................................................................................. 7

3.7 Supplerende oplysninger om besætningen .................................................... 9

3.8 Oplysninger om sikring af last om bord......................................................... 10

3.9 Sikkerhedsarbejde om bord - Arbejdspladsvurdering ................................... 11

4 Analyse ................................................................................................................. 12

4.1 Vejrforhold og sejlads i ulykkesøjeblikket ..................................................... 12

4.2 Traileren........................................................................................................ 13

4.3 Planlægning og udførelse af surringen til søs............................................... 13

4.4 Sikkerhedsarbejde – Arbejdspladsvurdering (APV)...................................... 14

5 Konklusion ............................................................................................................ 15

6 Anbefalinger og tiltag ............................................................................................ 15

6.1 Risikovurdering – Risk Assessment.............................................................. 15

6.2 Instruks for surring af last af trailere i forbindelse med lastning.................... 15

7 Bilag...................................................................................................................... 16

Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden

Side 3


1 Resumé

På en rejse fra Cuxhaven til Harwich natten til den 18. december 2004 var vinden

tiltaget til hård kuling fra NV med svær sø fra samme retning. Med vind og sø tværs var

rulningerne ligeledes tiltaget.

Førstestyrmanden, som havde haft vagt fra midnat konstaterede i forbindelse med et

ærinde og efterfølgende rundering på dæk 1, at en løstrailer var væltet forover.

Efter at kursen kl. 02.57 blev ændret mere sydover – se kortudsnit under afsnit 3 - fik

skibet en rolig og stabil gang, hvorefter det blev besluttet at gøre et forsøg på at fiksere

traileren.

Styrmanden og to matroser gik på dækket og begav sig agterud på dæk 1 i området

agter for casingen, hvor traileren var placeret. På vej agterud i styrbord side blev det

konstateret, at en container på mafi havde revet sig løs.

Styrmanden satte straks matroserne i gang med at sikre containeren. Styrmanden selv

gik i gang med at sikre traileren på bagbord side af casingen.

Pludseligt krængede eller rullede skibet til styrbord, og traileren forskubbede sig ind

mod casingen, hvor styrmanden var placeret, og han kom i klemme mellem en

stålbøjle på traileren og casingen.

Styrmanden kom fri ved egen hjælp og alarmerede hurtigt matroserne og broen.

Der blev om bord foretaget en undersøgelse af styrmand med bistand fra Radio

Medical. Styrmanden blev holdt under konstant observation, indtil skibet ankom til

Harwich om eftermiddagen den 18. december, hvor han blev bragt på sygehuset.

Foto modtaget fra skibet

Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden

Side 4


2 Undersøgelsen

Rederiet underrettede opklaringsenheden om ulykken den 20. december 2004.

Føreren fremsendte efterfølgende skibets optegnelser og beskrivelser af ulykken.

Opklaringsenheden modtog den 23. december 2005 en mundtlig forklaring af

skadelidte, efter at han var blevet overført til et sygehus i Danmark.

3 Faktuelle oplysninger

3.1 Ulykkesdata

Ulykkestype (hændelsen i detaljer) Arbejdsulykke – Styrmand kom i klemme

mellem løstrailer og casing.

Ulykkens karakter Personulykke

Ulykkesdato og tidspunkt Den 18. december 2004 kl. ca. 03.00

Ulykkesposition 53º28´ N 004º38´ Ø

Ulykkesområde Nordsøen uden for EEZ

Udsnit af BA-kort 2182A med omtrentlige kurser og positioner - indsat af

Opklaringsenheden - baseret på dagbogsoptegnelser mv.

Tilskadekomne Førstestyrmand

Evakuering af tilskadekomne Nej

Skib forladt (redningsbåd eller flåde

anvendt)

Nej

Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden

Side 5


3.2 Sejladsdata

Sejladsens fase Under sejlads i trafikseparering

Afgangshavn Cuxhaven

Afgangsdato og tidspunkt Den 17. december 2004 kl. 17.45

Dybgang på ulykkestidspunkt 5,40 x 5,80 meter

Lods om bord Nej

3.3 Skibsdata

Navn DUCHESS OF SCANDINAVIA

Foto fra hjemmeside DFDS AS

Hjemsted København

Kaldesignal OUZI2

IMO nummer 9058995

Kontrolnummer A 511

Register DIS

Flagland Danmark

Byggeår 1993

Skibstype RO – RO passagerskib

Bruttotonnage 16794 BT

Klassifikationsselskab DNV

Længde / bredde / dybde 122,80 / 24,00 / 13,20 meter

Maskineffekt 11520 kW

Fartsområde Kort international fart

Tilladelse til fart med passagerer Cuxhaven, Tyskland – Harwich, England

Regelgrundlag Meddelelser fra Søfartsstyrelsen B

3.4 Vejrdata

Vind – retning og hastighed i m/s NV 17-20

Bølgehøjde 7 (efter beaufort skala) ~ 4 meter

Sigtbarhed God sigt

Lysforhold Mørkt

Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden

Side 6


3.5 Besætningsdata

Antal besætningsmedlemmer 68

Antal passagerer 430

Antal besætningsmedlemmer med 4

sønæringsbevis til at være vagthavende på

broen

Vagtform på broen 3-skiftet

Skadelidtes stilling om bord. Funktion på Alder, sønæringsbeviser, uddannelse og

ulykkestidspunkt.

sejltid.

1. styrmand 37 år, bevis som styrmand af 1. grad

Afsluttede skibsførereksamen ved

Svendborg Navigationsskole i 2002.

Ansat i et australsk passagerskibsrederi

frem til februar 2003.

Ansat i DFDS siden den 28. marts 2003

og har udelukkende sejlet med

DUTCHESS OF SCANDINAVIA i

perioden herefter og frem til ulykken.

3.6 Hændelsesforløb

Nedenstående beskrivelse af hændelsesforløbet er baseret på en skriftlig

hændelsesrapport fra føreren samt en mundtlig forklaring fra skadelidte til

Opklaringsenheden.

DUCHESS OF SCANDINAVIA afgik Cuxhaven den 17. december kl. 17.45 med en

fuld last bestående hovedsaligt af løstrailere, containere, biler og enkelte lastbiler.

Skibets havde ved afgang en agterligt trim på ca. 0,5 meter.

Førstestyrmanden kom på vagt til midnat, hvor han afløste sin styrmandskollega.

Gyrokursen var 252º.

Vinden havde været tiltagende til hård kuling fra NV med svær sø.

Med vind og sø tværs var rulningerne tiltaget i løbet af natten.

Klokken ca. 00.20 kaldte styrmanden den vagthavende matros (vagten) og gav ham

besked på, at han ikke skulle rundere på dæk 1, fordi det efter hans vurdering ville

være for farligt på grund af rulningerne.

Klokken ca. 02.00 kom føreren på broen. Han var vågnet på grund af vejret og skibets

rulninger.

Styrmanden informerede føreren om, at runderingen på dæk 1 var indstillet. Dette var i

orden med føreren.

Vagten kontaktede styrmanden kl. ca. 02.20 og oplyste, at der var en passager, som

var truende, og at han gerne ville have assistance fra den anden matros på vagt -

udkiggen.

Føreren, som stadig var på broen besluttede, at styrmanden skulle gå med matrosen

ned.

Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden

Side 7


Passageren blev beroliget og ført ind på sit kammer.

Styrmanden kaldte til broen og sagde, at han ville gå forbi dæk 1 og foretage en

inspektion på vejen tilbage.

Styrmanden benyttede forreste elevator til dæk 1 og gik agterover i styrbord side.

Agten for casingen på den bagbord side, så styrmanden, at en trailer var væltet

forover. Bukken var væltet, og traileren støttede på benene (se billedet under

afsnit 1 - resumé)

Styrmanden gik tilbage til broen og varskoede føreren om den væltede trailer.

Føreren og styrmanden snakkede om, hvad de skulle gøre, og de besluttede at vente

med gøre yderligere, til der skulle ændres til en mere sydlig kurs ca. en halv time

senere.

Føreren besluttede, at der skulle tørnes en ekstra matros til.

Føreren sagde til styrmanden, at når de kom på dækket, skulle han afprøve

radioforbindelsen. Der kan erfaringsmæssigt være områder med dårlig radiokontakt på

dækket.

Kl. 02.57 blev gyrokursen ændret til 200º.

Efter kursskiftet fik skibet en rolig og stabil gang i søen.

Føreren besluttede at sende vagthavende styrmand og to matroser ned for at se, om

det ville være muligt at fiksere den løse trailer, inden skibet kl. ca. 04.00 ville nå næste

rutepunkt, hvorfra der igen skulle styres en mere SV-lig kurs med forventede rulninger.

Styrmanden og to matroser tog den forreste elevator ned på dækket.

På vej agterover på dækket afprøvede styrmanden radioforbindelsen til broen som

aftalt, men der kunne ikke umiddelbart opnås kontakt. Styrmanden prøvede flere gange

på vej hen over dækket.

Agten for casingen i styrbord side så styrmanden og matroserne, at også en mafi med

en 40 fods container havde revet sig løs.

Denne stod tæt på en lastbil, hvorfor styrmanden straks satte matroserne i gang med

at sikre mafien.

Styrmanden gik mod bagbord og fik etableret kontakt til broen i området lige agten for

casingen. Her var radioforbindelsen god.

Styrmanden besluttede sig for selv at gå i gang med at surre den væltede trailer.

Styrmanden strammede forreste surring op på styrbord side af traileren.

Han gik efterfølgende hen til næste surring i samme side, som var placeret ud for og

tæt ved casingen – se bilagte skitse

På styrbord side af traileren var der en ramme eller afskærmning ca. ud for

surringsbeslaget i dækket.

Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden

Side 8


Styrmanden rakte en forlænger (stang) ind for at stramme op på nøglehåndtaget på

surringen. Ved arbejdet tog skibet pludselig en overhaling, og styrmanden kom i

klemme mellem afskærmningen på traileren og siden af casingen.

Skibet var blevet ramt at en kraftig sø og krængede over til styrbord.

Styrmanden sad fast med hoften og fik en strålende fornemmelse I maven - og var klar

over, at det var alvorligt. Han fik endvidere smerter i det venstre ben og hofte.

Styrmanden kom fri, da skibet tog en overhaling til modsatte side, og fik slæbt sig fri.

Styrmanden råbte til matroserne om at arrangere en båre og kaldte herefter broen på

radioen.

Føreren varskoede straks de to øvrige styrmænd for assistance og arrangerede et

bårehold på tre matroser.

Styrmanden blev transporteret til dæk 3 - hvor hospitalet findes.

Begge styrmænd stod klar på hospitalet, da skadelidte ankom der.

Der blev foretaget en undersøgelse af styrmand med bistand fra Radio Medical.

Styrmanden blev holdt under konstant observation, indtil skibet ankom Harwich om

eftermiddagen den 18. december, hvor han blev bragt på sygehuset.

3.7 Supplerende oplysninger om besætningen

Skadelidte og den øvrige officers besætning sejler efter en 1/1 ordning – 14 dage ude

og 14 dage hjemme.

Skadelidte havde på ulykkesdagen været om bord i 5 dage.

Der er tre styrmænd om bord, som går vagt efter følgende tørn:

Overstyrmand: 05.00-08.00 / 16.30-20.00

1. styrmand: 00.00-05.00 / 12.00-17.00

2. styrmand: 08.00-12.00 / 20.00-24.00

De to juniorstyrmænd er begge ansat som ”1. styrmand” i rederiet. De bytter normalt

vagt i løbet af udmønstringen og fordeler de pligter, som tidligere var forbundet med de

traditionelle stillingsbetegnelser, som anført ovenfor. Skadelidte gik 00-05 vagt på

ulykkesdagen.

Skadelidte har tidligere sejlet sammen med de øvrige styrmandskolleger og føreren, og

kender dem alle godt.

Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden

Side 9


3.8 Oplysninger om sikring af last om bord

Skibets dæksbesætning forestår normalt surringen af lasten. Hvilket de også havde

gjort på den pågældende rejse. Matroserne om bord var polske statsborgere og

bådsmanden tysk. Arbejdssproget om bord er engelsk.

Skadelidte har oplyst, at trailere typisk er pneumatisk affjedret, samt at de ved lastning

om bord er opmærksomme på, at luften tages af systemet, inden traileren surres for at

undgå, at traileren ”sætter sig”, og dens surringer slækkes under rejsen.

Ifølge rederiet DFDS, har der været eksempler på, at lastmodtagere har klaget over, at

luften har været drænet helt ud af traileren, fordi trailerens affjedring kan tage skade

ved den videre transport fra lossehavnen. Ifølge rederiet skal luften imidlertid altid

drænes helt ud, inden der surres.

Der foreligger ingen oplysninger om den væltede trailers indhold, eller hvordan dette

var stuvet i traileren. Trailerens vægt var ca. 20 tons totalt.

Om bord findes en surringsmanuel, som viser det teoretiske surringsniveau, antal

surringer samt surringernes placering på traileren afhængigt af vejret (bølgeforhold) og

trailerens understøtnings (bukkens) placering på dækket. Ved det teoretisk laveste

niveau anvendes 4 surringer – 2 på hver side. Ved det højeste niveau anvendes 12

surringer – 6 på hver side. Ved bølgehøjder indtil 4 meter er det teoretiske

surringsniveau det samme over hele dækket. Ved bølgehøjder over 4 meter øges

surringsniveauet - jfr. manualen - i skibets ender og ca. 30 meter ind på dækket (se

udsnit nedenfor).

Udsnit af surringsmanual

Løstrailere blev surret med 8 surringer forud for den pågældende rejse og var surret i

overensstemmelse med surringsmanualen.

Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden

Side 10


Surringsmateriel

Til surring af løstrailere blev anvendt bæltesurringer med krog for anhugning på

traileren og ”elefantfod” til anhugning surringshulerne i dækket. Se tegning nedenfor.

Uddrag fra surringsmanual – WEB lashing type A2 WEBLASH SQ

Denne surringstype har ifølge rederiet været anvendt i en del år og anvendes både i

DFDS og i TOR-LINE skibe.

Surringen har iht. til prøvningscertifikatet en minimum brudstyrke på 20 tons – SWL 12

tons.

Ifølge førerens og skadelidtes oplysninger var der ikke sket brud eller synlige skader på

surringerne.

3.9 Sikkerhedsarbejde om bord - Arbejdspladsvurdering

Skibets arbejdspladsvurderinger er udfærdiget på engelsk. Af instruktionen under

driftsområde dæk fremgår det blandt andet:

Position the lashing gear and other equipment so that it is easily accessible

Match tempo and speed so that the lashing can be carried out properly

Give instructions on the use of aids and facilities

Co-ordinate the work so that e.g. trailer, container or pallet is positioned and lashed

before the next is loaded

Under “ulykker og skader” fremgår det blandt andet:

Injuries caused by being run over

The risk of getting hands, feet or other parts of the body crushed

Particular risk of injury when the ship is rolling

Under forebyggelse endvidere:

Lightning

Ventilation and point extraction

Collaboration with persons who drive trailers and cranes

Painting of lashing gear so it can be clearly seen

Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden

Side 11


Sikkerhedsmøde

Den 20. december 2005 blev der afholdt et ekstraordinært sikkerhedsmøde om bord.

Sikkerhedsgruppen gennemgik omstændighederne ved ulykken. Gruppen blev

orienteret om skadelidtes tilstand, samt at han skulle tilbringe nogen tid på sygehus.

Der blev ved mødet givet udtryk for, at det er vanskeligt at sætte en standard for en ”ad

hoc situation” som denne og samtidig bevare brugervenligheden i APV systemet, som

derfor må betragtes ikke at omfatte ”ad hoc situationer”.

En matros mente, at det var svært at få kontakt til nattevagten, da han bærer UHF

radio, og den øvrige dæksbesætning bærer VHF.

Sikkerheden ved maskinbesætningens sikkerhedsrunderinger (ISPS Random Seach

and Check) under dårlige vejrforhold blev diskuteret. Overstyrmanden og

førstemesteren skulle fastlægge en standard for, i hvilket tilfælde disse runderinger

kunne tillades aflyst under hensyntagen til vejrforholdene.

Sikkerhedsgruppen konkluderede, at ulykken skyldtes skibets pludselige bevægelse,

samt at inspektioner på dækket i fremtiden ikke må udføres af én person alene.

4 Analyse

4.1 Vejrforhold og sejlads i ulykkesøjeblikket

På styrmandes vagt var der hård vind og svær sø fra NV.

På kurs 252º med vind og sø tværs var rulningerne tiltaget i løbet af natten.

Efter føreren var kommet på broen, og traileren af styrmanden var konstateret væltet

forover, blev det besluttet at vente med yderlige tiltag, indtil skibet var fremme ved

næste drejepunkt, hvor kursen skulle ændres sydover.

Klokken 02.57 blev kursen ændret til 200º. Vind og sø kom fra ca. tværs til ind på

skibets styrbord låring efter kursændringen – teoretisk 50º agter for tværs.

Efter kursændringen fik skibet ifølge føreren en rolig og stabil gang i søen.

Medens styrmanden og matroserne befandt sig på dækket, og styrmanden var placeret

mellem traileren og casingen, blev skibet ramt af en sø og krængede eller rullede til

styrbord, og traileren forskubbede sig på dækket.

Opklaringsenheden mener, at det var forudsigeligt, at skibet under de beskrevne

vejrforhold på den pågældende kurs på ulykkestidspunktet, ville kunne komme ud for

betydelige påvirkninger fra søen uanset kursen var ændret.

Føreren var helt eller delvist afskåret fra mulighed for at se søen, fordi han befandt på

broen forude i skibet, og fordi det var mørkt, hvorfor søens påvirkning på skibet, som

medførte krængningen, kom uden varsel.

Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden

Side 12


4.2 Traileren

Traileren var inden afgang blevet surret med 8 surringer.

Der foreligger ingen oplysninger om trailerens indhold, dets tyngepunkt eller hvordan

det var sikret i traileren.

De dynamiske påvirkninger på traileren var relative store på grund af dens placering

agterude på dækket, hvorfor surringerne efter timers påvirkning kan være blevet

slække.

Det vides ikke om traileren var pneumatisk affjedret eller om i den i givet fald kan have

sat sig på rejsen som følge af udsivning af luft fra systemet. Ifølge styrmanden drænes

luften normalt, inden traileren surres.

Opklaringsenheden kan ikke ud fra de foreliggende oplysninger fastslå den direkte

årsag til, at traileren væltede forover. Men det er et faktum, at trailerens surringer

slækkede så meget op, at traileren kunne bevæge sig i langskibs retning. Tilstrækkeligt

til at trailerens understøtning (bukken) væltede.

4.3 Planlægning og udførelse af surringen til søs

Styrmanden så i forbindelse med en rundering på dækket, at trailerens bukke var

væltet, samt at traileren støttede på trailerens egne ben på dækket.

Føreren besluttede at tørne en ekstra matros til.

Føreren besluttede ikke at gøre yderligere før skibets kurs var blevet ændret.

Efter kursskiftet kl. 02.57 besluttede føreren at sende styrmanden og to matroser ned

for at se, om det ville være muligt at fiksere den løse trailer, inden skibet ca. en time

senere skulle tilbage på en SV-lig kurs.

Styrmanden medbragte en radio, og fik af føreren besked på at afprøve forbindelsen

med broen, når de kom på dækket.

Der blev anvendt surringsmateriel, som normalt anvendes ved lastning.

Opklaringsenheden mener, at føreren tog gode forholdsregler ved at tørne tre mand til

opgaven samt at sikre kommunikation mellem dæk og bro. Det er imidlertid

Opklaringsenhedens vurdering, at selve surringsarbejdet ikke var tilstrækkeligt

planlagt. Dette begrundes med følgende:

Styrmanden havde set traileren forinden - dens placering og tilstand. Derfor ville det

have været muligt på forhånd at planlægge, hvordan man skulle gribe selve

sikringsarbejdet an samt hvilket materiel, der skulle benyttes. Opklaringsenheden

mener, at det almindelige surringsmateriel, som blev anvendt, ikke var egnet til at surre

med til søs under de beskrevne omstændigheder med hårdt vejr og en løsreven trailer,

som hvilede direkte på dækket – stål mod stål.

Styrmanden og matroserne gik samlet ned på dækket.

Der var nogen problemer med at få kontakt med broen. Det lykkedes imidlertid af få

god kontakt, da styrmanden nærmede sig området agten for casingen.

Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden

Side 13


Matroserne blev sat til at surre en løsreven mafi, og styrmanden forsøgte selv at surre

traileren på bagsiden af casingen.

Styrmanden gik mellem traileren og casingen. Dette gjorde han for at stramme de

surringer op, som i forvejen sad på traileren.

Opklaringsenheden mener, at der burde have været anvendt midler, som hurtigt kunne

totnes fra en sikker position, samt at det ville have været mere sikkert at udføre dette

arbejde ved fælles hjælp.

4.4 Sikkerhedsarbejde – Arbejdspladsvurdering (APV)

Besætningen udfører normalt selv surringsarbejdet om bord under lastning. Der er

udfærdiget en APV for dette arbejde.

Ifølge skadelidtes oplysninger, er man om bord opmærksom på, at luften tages af

systemet på pneumatisk affjedrede trailere, inden de surres, således at trailerne ikke

”sætter sig”, og dens surringer slækkes under rejsen. Dette fremgår ikke af instruksen.

Der fandtes på ulykkestidspunktet ingen skriftlig arbejdspladsvurdering for

surringsarbejder til søs.

Sikkerhedsgruppen konkluderede, at den opståede situation og det efterfølgende

arbejde var at betragte som en ”ad hoc situation”.

Opklaringsenheden mener, at det bør fremgå af instruksen for lastning af løstrailere,

hvorledes man skal forholde sig til trailere med pneumatisk affjedring.

Opklaringsenheden mener, at det er sandsynligt, at en situation lignende denne vil

kunne forekomme i fremtiden, samt at det er vigtigt, at man i sådanne tilfælde på

forhånd har vurderet risikoen ved dette særlige arbejde til søs, samt hvilke

forholdsregler, der skal træffes og hvilket materiel, der skal benyttes for effektivt at

forebygge ulykker som denne.

Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden

Side 14


5 Konklusion

Det er Opklaringsenhedens vurdering, at arbejdet ikke var tilstrækkeligt planlagt,

hvorfor arbejdet med sikring af lasten blev udført på en måde, som medførte, at

styrmanden ved skibets krængning befandt sig i et højrisikoområde, og derfor kunne

komme i klemme, da skibet krængede.

Følgende faktorer var medvirkende til, at ulykken kunne ske:

Det var dårligt vejr med svær sø

Skibet blev ramt af en sø, hvorefter skibet krængede eller rullede

Traileren støttede direkte på dækket – stål mod stål - og surringerne var slække

Det anvendte surringsmateriel var ikke egnet til at surre den løsrevne trailer.

Styrmanden skulle med det anvendte grej for tæt på det farlige område i

forbindelse med surringsarbejdet.

6 Anbefalinger og tiltag

6.1 Risikovurdering – Risk Assessment

Opklaringsenheden anbefaler DFDS, at rederiets og skibenes sikkerhedsorganisation

udarbejder en risikovurdering for arbejde med sikring af last til søs og andet tungt

arbejde i søen, som kan sidestilles hermed.

6.2 Instruks for surring af last af trailere i forbindelse med lastning

Opklaringsenheden anbefaler rederiets og skibenes sikkerhedsorganisation, at der

udarbejdes en instruks for håndtering og sikring af løstrailere med pneumatisk

affjedring i forbindelse med lastningen.

Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden

Side 15


7 Bilag

Skitse baseret på oplysninger fra skadelidte.

1 – Casing agter. Kasse til surringsgrej var placeret agten for casing.

2 – Trailer

Omtrentlige

klemningssted

3 – Casing for

4 – Trailer set fra siden

1

3

Stålskærm / -bøjle på

trailer

Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden

2

Side 16

Elevator

4

More magazines by this user
Similar magazines