P-pille og trombose - DSOG

More documents

Recommendations

Info

de nye p-pillebrugere, som typisk får ordineret nyere pp (med 3. eller 4. generations gestagener). I flere af de nye studier har man imidlertid kontrolleret for disse forhold, og finder stadig samme eller større forskel mellem brugere af 3./4. og 2. generations pp. Tabel 4 Studier vedrørende risikoen for udvikling af venøs trombose blandt brugere af 2., 3. og 4. generations pp i forhold til ikke brugere med mindre anden referencegruppe er angivet for det enkelte studium. Studierne opført efter tidspunktet for dataopsamling (PDS) Sampling VTE COC 95% COC 95% COC 95% Author (ref) period No LNG CI 3 rd CI DRSP CI Bloemenkamp (16) 1988-1992 126 3.8 1.7-8.4 8.7 3.9-19.3 Na - WHO (17) 1989-1993 433 3.6 2.6-5.1 7.4 4.2-12.9 Na - Jick (18) 1991-1994 80 Ref - 1.8 1.0-3.2 Na - Spitzer (19) 1991-1995 471 3.7 2.2-6.2 6.7 3.4-13.0 Na - Farmer (21) 1991-1995 85 3.1 + 2.1-4.5 5.0 + 3.7-6.5 Na - Lewis (20) 1993-1995 502 2.9 1.9-4.2 2.3 1.5-3.5 Na - Todd (23) 1992-1997 99 Ref - 1.4 0.7-2.8 Na - Bloemenkamp (24) 1994-1998 185 3.7 1.9-7.2 5.6 na Na - Lidegaard (25) 1994-1998 987 2.9 2.2-3.8 4.0 3.2-4.9 Na - Dinger (26) 2000-2004 118 Ref - 1.3 na 1.0 0.6-1.8 Vlieg (27) 1999-2004 1,524 3.6 2.9-4.6 7.3 5.3-10.0 6.3 2.9-13.7 Lidegaard (28) 1995-2005 4,213 2.0 1.8-2.3 3.6 3.3-3.8 4.0 3.3-4.9 Dinger (29) 2002-2008 680 Ref - Na - 1.0 0.6-1.8 Parkin (30) 2002-2009 61 Ref - Na - 2.7 1.5-4.7 Jick (31) 2002-2008 186 Ref - Na . 2.8 2.1-3.8 Lidegaard (32) Confirmed events 2001-2009 do 4,246 2,707 2.2 2.9 6 1.7-2.8 2.2-3.8 4.2 6.8 3.6-4.9 5.7-8.1 LNG=levonorgestrel (2. generations gestagen), DRSP=drospirenon (4. generations gestagen) Biologiske mekanismer 4.5 6.3 3.9-5.1 5.4-7.5 Der er publiceret en plausibel mekanisme, ved hvilken de to generationer af pp udøver deres effekt, og som kan forklare forskellen i de epidemiologiske fund, nemlig en specifik påvirkning af aktiveret protein C (APC-resistensen) (34). Denne differentierede effekt mellem gestagentyperne er nu bekræftet af andre forskergrupper. Det øger selvsagt troværdigheden af de epidemiologiske fund, at der er identificeret en plausibel biologisk model. Fald efter mindsket brug af 3. generations pp? Hvis 3. generations pp indebar en dobbelt så stor risiko for venøs trombose som pp med 2. generations gestagener, ville vi med det store skift fra 3. til 2. generations pp, som fandt sted i Tyskland, England og Norge, forvente et fald i forekomsten af venøs trombose fra udgangen af 1995, hvor skiftet skete. Farmer et al har publiceret en opgørelse over VTE blandt brugere af pp i perioden januar 1993-oktober 1995 og sammenlignet forekomsten med forekomsten i perioden november 1995-december 1998 (35). Han kunne ikke påvise noget fald. Interessant nok har Jick et al tre måneder senere publiceret en opgørelse af samme data, men med modsatte konklusion, nemlig at forekomsten af VTE blandt brugere af pp faldt i England efter skiftet fra tredje til andengenerations pp (36). De metodologiske forhold i sidstnævnte opgørelse fremstår mere overbevisende end i førstnævnte analyse.
Drospirenon og VTE Risikoen for VTE blandt brugere af 4. generations pp ligger på niveau med risikoen ved 3. generations pp. Dette baserer sig dels på EURAS-studiet (27), dels på det store danske studie (29), men støttes også af påvirkningen af p-piller med drospirenon på sexhormonbindende globulin (SHBG)(37) og på koagulationssystemet vurderet ved APC-resistensen (38), samt ved et caseonly studie, som fandt en relativt høj risiko for VTE blandt brugere af pp med 30 ug EE og drospirenon (39). At risikoen dermed også er dobbelt så høj som ved anvendelse af 2. generations pp, dokumenteres af nu fire uafhængige studier (28, 29, 31 og 32). Dinger og medarbejdere står således ret alene med det synspunkt, at gestagentypen ikke spiller nogen rolle for størrelsen af risikoen for venøs trombose ved brug af pp. EVRA ® og VTE Der er publiceret to studier vedrørende risikoen for VTE blandt brugere af det nye transdermale kombinationspræparat EVRA ® (40, 41). Jick et al fandt at risikoen for VTE blandt brugere af EVRA ® svarede til risikoen blandt brugere af p-pillen med samme gestagen (norgestimat). Cole fandt, at EVRA indebar en mere end dobbelt så høj risiko for VTE end den tilsvarende p-pille, og argumenterede for troværdigheden af dette fund ved at plasmakoncentrationen af norgestimat ved brug af EVRA ® ligger 60% over det tilsvarende ved brug af p-pillen. Upublicerede danske data støtter sidstnævnte. EVRA må derfor foreløbig kategoriseres som et høj-dosis produkt. Der findes ikke epidemiologiske data på p-ring (NuvaRing®) vedrørende risikoen for VTE. Pp og VTE: Konklusion Det må i dag fastslås, at gestagentypen spiller en væsentlig rolle for størrelsen af den risiko, kvinder løber ved brug af pp. Man må derfor foreløbig regne med, at man tre-dobler sin risiko for VTE ved brug af 2. generations pp og seks-dobler risikoen ved brug af 3. eller 4. generations pp. Da risikoen for VTE i gennemsnit er 4 per 10.000 pr. år blandt ikke gravide som ikke anvender pp, indebærer brug af de nyere p-pilletyper altså en absolut risiko på 24 pr. 10.000 eller omkring 1 tilfælde af VTE pr. 400 kvinder pr. år. Anvender en sådan kvinde pp i 10 år, vil hun have en risiko for VTE på 2,4 % ! Risikoen ved brug af pp med cyproteronacetat svarer til risikoen for 3. og 4. generations pp (28). Samlet vurdering og valg af p-pilletype Som det fremgår, er der nu substantiel videnskabelig dokumentation for en differentieret risiko for udvikling af tromboser ved brug af pp med hhv. 2., 3., og 4. generations gestagener således at førstnævnte indebærer en halvt så stor risiko for VTE. Usikkerheden er større på den arterielle side hvor studier for 4. generations pp helt mangler. Anbefalingen er derfor, at førstevalg er en 1. eller 2. generations p-pille (med norethisteron, levonorgestrel eller norgestimat). Vil man ordinere pp til kvinder med disposition for venøs trombose (overvægt, familiær disposition, genetisk disposition), vil det være nærliggende i stedet at vælge en minipille eller en hormonspiral. Ordinerer man pp til en kvinde med disposition for arteriel trombose (rygere, kvinder med AMI eller cerebral trombose i familien, kvinder med hypertension, hypercholesterolæmi, eller migræne uden aura) ville et naturligt førstevalg igen være en minipille eller i anden omgang en lavdosis (20 ug EE) pp. Indtil yderligere nyere dokumentation foreligger, kan man i disse tilfælde ikke entydigt pege på en bestemt gestagentype, men måske lade sig vejlede af kvindens alder, hvor ung alder giver præference for 1. eller 2. generations pp mens man hos ældre fertile kvinder kunne anvende lavdosis 3. eller 4. generations pp. Det er stadig dialogen mellem lægen og kvinden som bedst sikrer, at den enkelte kontraceptionssøgende kvinde får den for netop hende mest hensigtsmæssige kontraception. 7
Page 1 and 2: P-pille og trombose Forfatter: Øjv
Page 3 and 4: Kvinder med aktuel parenkymatøs le
Page 5: Tabel 3 Studier vedrørende risikoe
Page 9 and 10: Referencer 1. Lidegaard Ø, Schiød

P-pille og trombose - DSOG

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?