Afgørelser og praksis 2010
Afgørelser og praksis 2010
Afgørelser og praksis 2010
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Personalets forslag til at øge<br />
medicinsikkerheden på plejehjem<br />
<strong>og</strong> hjemmeplejen –<br />
Viden fra rapporterede hændelse.<br />
Farmaceut, Pia Knudsen<br />
Patientombuddets læringsenhed<br />
30. oktober 2012<br />
slide 1<br />
© Patientombuddet
30. oktober 2012<br />
slide 2<br />
© Patientombuddet
Afsluttede kommunale hændelser 2011<br />
WHO klassifikation<br />
Procent<br />
Administrative processer 2,0 %<br />
Blod <strong>og</strong> blodkomponenter 0,0 %<br />
Bygninger <strong>og</strong> infrastruktur 0,2 %<br />
Gasser <strong>og</strong> luftarter 0,0 %<br />
Individ-team-organisation 0,3 %<br />
Infektion 0,8 %<br />
Kliniske Processer 1,0 %<br />
Kommunikation <strong>og</strong> dokumentation 1,9 %<br />
Medicinering 72, 0 %<br />
Medicinsk udstyr 0,3 %<br />
Patientuheld 19,7 %<br />
Selvskade <strong>og</strong> selvmord 0,2 %<br />
Anden utilsigtet hændelse 1,5 %<br />
slide 3
Medicineringshændelser i hjemmeplejen <strong>og</strong><br />
plejeboliger – endnu ikke udgivet<br />
Perioden 1 sept. <strong>2010</strong> – 10 april 2012<br />
25531 afsluttede rapporter fordelt på;<br />
• 5029 rapporter fra hjemmeplejen<br />
• 20502 rapporter fra plejebolig<br />
30. oktober 2012<br />
slide 4
WHO klassifikation<br />
Procestrin<br />
Hjemmeplejen Plejebolig<br />
Antal % Antal %<br />
Ordination 53 1,1 249 1,2<br />
Recepthåndtering 21 0,4 58 0,3<br />
Receptkontrol 3 0,1 8
WHO klassifikation<br />
Problem<br />
Hjemmeplejen Plejebolig<br />
Antal % Antal %<br />
Forkert ordination/kontraindikation 5 0,1 38 0,2<br />
Forkert patient 29 0,6 255 1,2<br />
Forkert lægemiddel 43 0,9 96 0,5<br />
Forkert administration 166 3,3 503 2,5<br />
Forkert dispensering 139 2,8 672 3,3<br />
Forkert dosis/tidspunkt/frekvens/ikke givet 3121 62,1 13864 67,6<br />
Forkert formulering eller klargøring 9 0,2 22 0,1<br />
Forkert label/instruktion 10 0,2 25 0,1<br />
Forkert opbevaring 36 0,7 82 0,4<br />
Proces forkert – ikke eller mangelfuldt udført 820 16,3 3134 15,3<br />
Udløbet medicin 2
Alvorlighed<br />
Alvorlighed Skade<br />
Ingen skade Ingen skade<br />
Mild Lettere forbigående skade, som ikke<br />
kræver øget behandling eller øget<br />
plejeindsats.<br />
Moderat Forbigående skade, som kræver<br />
indlæggelse eller behandling hos<br />
praktiserende læge eller øget pleje- indsats<br />
eller for indlagte patienter øget<br />
behandling.<br />
Alvorlig Permanent skader, som kræver<br />
indlæggelse eller behandling hos<br />
praktiserende læge eller øget pleje- indsats<br />
eller for indlagte patienter øget<br />
behandling, eller andre skader, som kræver<br />
akut livreddende behandling.<br />
Dødelig Dødelig<br />
30. oktober 2012<br />
slide 7
Alvorlighed Dødelig Alvorlig Moderat Mild<br />
Ingen<br />
skade<br />
Hjemmeplejen 4 60 311 1034 3620<br />
Plejebolig 3 191 1219 4634 14455<br />
Total 7 251 1530 5668 18075<br />
30. oktober 2012<br />
slide 8
Alvorlige hændelser i administrationen af medicin<br />
Administration af<br />
medicinen<br />
Ikke givet 93<br />
Givet til forkert tid 12<br />
Givet til forkert patient 12<br />
Plaster ikke taget af ved ny dosering 2<br />
Plaster ikke givet/skiftet 7<br />
Medicin ikke taget af patient 14<br />
30. oktober 2012<br />
slide 9
Hvorfor blev medicinen ikke givet ?<br />
Forglemmelse<br />
Hvorfor personalet glemmer medicinen, er<br />
desværre ikke uddybet i rapporterne.<br />
”Der er glemt af give medicin”.<br />
”Hjælper opdager tirsdag morgen, at hun har<br />
glemt at give borgeren morgenmedicin dagen<br />
før”.<br />
”Det var en ren forglemmelse fra hjælperens<br />
side”.
Hvorfor blev medicinen givet på forkerte tidspunkter?<br />
Man får ikke læst ordentligt på dag <strong>og</strong> tid på allerede<br />
doseret medicin.<br />
Den 25 <strong>og</strong> 26/7 blev der ikke givet vebicombin til en borger, da der var taget af<br />
den forkerte ugepakke. Den 28/7 starter borgeren igen på en ny uge, men den<br />
30 /7 bliver der igen taget fra en forkert ugepakke, hvorved borgeren igen ikke<br />
får vebicombin.
Hvorfor blev medicinen givet til forkert<br />
patient?<br />
• Man, ikke fik læst ordentligt på borgernes navn <strong>og</strong><br />
personnummer.<br />
• I n<strong>og</strong>le tilfælde har borgerne samme navn eller meget<br />
nærliggende navn.<br />
• I et enkelt tilfælde er det en borger, der selv tager en anden<br />
borgers medicin under fx morgenmaden.
Rapporternes forslag til forebyggelse<br />
• Medicinæskerne fra flere beboere må aldrig samles i en<br />
kasse<br />
• Tjek medicinskema overfor medicinen<br />
• Kontroller navn, personnummer, lejlighedsnummer samt<br />
klokkeslæt for medicinering inden der gives medicin<br />
• Mere uddannet personale på vagt<br />
• Et <strong>og</strong> samme personale giver medicin vagten igennem
WHO klassifikation<br />
Procestrin<br />
Hjemmeplejen Plejebolig<br />
Antal % Antal %<br />
Ordination 53 1,1 249 1,2<br />
Recepthåndtering 21 0,4 58 0,3<br />
Receptkontrol 3 0,1 8
Alvorlige hændelser i dispenseringen af<br />
medicin<br />
Dispensering<br />
af medicinen<br />
30. oktober 2012<br />
slide 15<br />
Forkert dosis (som følge af forkert styrke/mængde) 25<br />
Ikke doseret/mangler 19<br />
Forkert tidspunkt / frekvens 11<br />
Ikke seponeret 3<br />
Forkert patient 1<br />
Forkert præparat 1<br />
Udleveret pn-medicin, som ikke var ordineret 1
Hvorfor bliver der doseret forkert?<br />
Ændring i ordination<br />
• Perioden fra at en ændringen i ordination er at finde i<br />
dosisdispenseringen kan være en udfordring<br />
• Medicinlisten skal opdateres efter ordinationsændring<br />
Beboer får dosisdispenseret medicin leveret fra apotek, <strong>og</strong> skal have<br />
tilføjet et nyt lægemiddel. Indtil dette er gået i orden, har personalet selv<br />
dosere det nye lægemiddel i æske ved siden af. Apotek får medicinen i<br />
dosisposerne pr. 27/10, men personalet er ikke opmærksomme på dette <strong>og</strong><br />
giver d. 27/10 både medicin i æske samt medicin i dosispose.
Hvorfor blev doseret forkert?<br />
Manglende kompetence<br />
• Den der dispenserer er ikke altid sikker, men forsøger<br />
alligevel at handle på egen hånd.<br />
En terminal beboer med cancer <strong>og</strong> mange smerter fik flydende<br />
Oxynorm. Det bliver opdaget, at en assisten har givet flydende<br />
Oxynorm 10 ml, hvor dosis skulle have været 5 ml.<br />
Da man undersøgte, hvorfor der blev fejldoseret, finder man, at<br />
medicin var angiveligt korrekt anført på medicinlisen, men<br />
assistenten, som havde givet medicinen, gav udtryk for at have været<br />
usikker på, hvordan den skulle tydes.
Rapporternes forslag til forebyggelse<br />
• Der må aldrig doseres uden medicinskema<br />
• Doseret medicin <strong>og</strong> medicinskema skal kontrolleres<br />
overfor hinanden<br />
• Personalet, som håndterer medicin, skal sikres den<br />
fornøden viden<br />
• Personalet, som håndterer medicin, skal opsøge<br />
faglig viden <strong>og</strong> sparring ved komplekse<br />
medicingivninger, <strong>og</strong> ved medicinering man ikke er<br />
fortrolig med.
Sideløbende doseringer er problematiske<br />
• De glemmes eller overses<br />
• Lægemidler der ikke kan dosisdispenseres<br />
• Korte kurer<br />
• Dobbeltdosering<br />
• Dosisjustering<br />
• Sidedosering overgår til dosisdispensering<br />
En borger havde i over et år fået Contalgin 10 mg doseret i doseringsæske sideløbende<br />
med sin dosispakket medicin. Efter aftale mellem borgeren <strong>og</strong> sygeplejersken bestilles<br />
contalgin til dosispakning ved næste levering. Ved modtagelse af dosispakket medicin er<br />
medarbejder ikke opmærksom på at contalgin nu er blevet dosispakket. Desuden hedder<br />
det dosispakkede præparat nu Doltard. Samtidig er sygeplejersken ikke opmærksom på<br />
ændring <strong>og</strong> sender Contalgin ud til dosering. Borgeren fik derved dobbelt dosis morphin<br />
i 17 dage.
Rapporternes forslag til forebyggelse<br />
• Tjek medicinskema <strong>og</strong> tjek op på om medicinen<br />
stemmer overens med skemaet<br />
• Skriv på kørelisten, at man skal huske, at medbringe<br />
det sidedoseret medicin. Det er vigtigt at opfordre<br />
medarbejderne til at huske at læse kørelisten<br />
• Så snart det er muligt, skal det sidedoserede medicin<br />
komme med i dosispakket medicin<br />
• Lægge dosispakket <strong>og</strong> sidedoseret medicin samme<br />
sted.
Plastre er problematiske<br />
Ikke skiftet til ordineret tid<br />
Forkert styrke<br />
Gamle plaster ikke taget af<br />
Plaster faldet af eller taget af<br />
306<br />
44<br />
24<br />
14
Hvorfor bliver plastret ikke skiftet til<br />
ordineret tid?<br />
• Forglemmelse<br />
• Forstyrrelser eller travlhed<br />
• Dato for borgers plasterskift glemmes at noteres i kalender<br />
Norspan plaster blev skiftet den 25/8 , <strong>og</strong> blev ved en forglemmelse ikke<br />
skrevet frem i kalenderen. Dette fik den konsekvens, at plasteret ikke blev<br />
skiftet på beboer, som det skulle, den 30/8 <strong>og</strong> den 6/9. Ingen har undret sig<br />
over at der var plaster påsat beboeren med "gammel dato". Det bliver ikke<br />
observeret ved medicindosering hvor medicinbox gennemgås. Afløser undrer<br />
sig den 14/9 over dato på plaster <strong>og</strong> henvender sig til personalet. Nyt plaster<br />
påsættes den 14/9 .
Hvorfor forkert styrke?<br />
• doseringen består af flere plastre <strong>og</strong> alle plastre ikke bliver<br />
sat på<br />
• der ligger ved en fejl depotplastre af anden styrke end nu<br />
anvendt blandt borgerens medicin<br />
• personalet overser, at borgeren allerede har et plaster på<br />
• flere forskellige plastre i brug samtidig, hvorved de<br />
forveksles.<br />
En sygeplejer skal skifte en borgers exelonplaster <strong>og</strong> smerteplaster.<br />
Da hun skal fjerne de gamle plastre, opdager hun, at der sider to<br />
exelonplastre på borger, men intet smerteplaster.
Rapporternes forslag til forebyggelse<br />
• Læs altid grundigt på medicinskemaet<br />
• Plastre, med ikke anvendte doser, er lagt væk<br />
• At der på skemaet, hvor der dokumenteres, at plasteret<br />
er påsat, er en ekstra plads, hvor der kan skriver, hvor<br />
på kroppen plasteret er påsat.
Personalets forslag til at øge<br />
medicinsikkerheden–<br />
Viden fra rapporterede hændelse<br />
• Tjek, tjek <strong>og</strong> tjek -<br />
ved dispensering <strong>og</strong> administration<br />
• Adskil beboers medicin<br />
• Den enkelte borgers medicin holdes samlet, så alt huskes<br />
– om muligt alt medicin i dosisdispensering<br />
• Kun det anvendte medicin fremme<br />
• Dokumenter hvor <strong>og</strong> hvornår plaster er påsat.
Personalets forslag til at øge<br />
medicinsikkerheden–<br />
Viden fra rapporterede hændelse<br />
• Viden <strong>og</strong> kompetence<br />
• Fornødne viden/ opsøg viden<br />
• Vagten<br />
• Uddannet personale på vagten<br />
• Samme person som giver medicinen vagten igennem
Tak for opmærksomheden<br />
Farmaceut, ph.d. Pia Knudsen<br />
Læringsenheden<br />
30. oktober 2012<br />
slide 27<br />
© Patientombuddet
Change language