27.07.2013 Views

Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter - Center for ...

Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter - Center for ...

Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter - Center for ...

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Titel <strong>Tidlig</strong> <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong> <strong>hos</strong> <strong>voksne</strong> <strong>patienter</strong><br />

indlagt på et senge<strong>af</strong>snit<br />

Søgeord Hoved søgeord: Observation <strong>af</strong> virkning og bivirkning <strong>af</strong><br />

given behandling<br />

Andre søgeord: <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong>, systematisk observation,<br />

dokumentation, patientsikkerhed,<br />

Arbejdsgruppe Bodil Sestoft, klinisk sygeplejespecialist 1 bodisest@rm.dk<br />

(kontaktperson)<br />

Claus Valter Rohde, <strong>af</strong>delingslæge 1 cvs@dadlnet.dk<br />

Anne Marie Ulrichsen, specialeansvarlig<br />

anæstesisygeplejerske. 1 Ellen-Margrethe Jacobsen,<br />

udviklingssygeplejerske 2<br />

Jørgen Bendix, overlæge 2<br />

Jens Møller, overlæge 3<br />

Gitte Serup, sygeplejerske. 3<br />

Annette Jakobsen, traumekoordinator, sygepl.<br />

Kim Skovsgaard Larsen, overlæge 1<br />

Else Skånning Nielsen, sygeplejekonsulent 4<br />

Århus Universitets<strong>hos</strong>pital, Århus Sygehus:<br />

1 Anæstesiologisk <strong>af</strong>deling<br />

2 Kirurgisk gastroenterologisk <strong>af</strong>d. L<br />

3 Medicinsk Visitations<strong>af</strong>snit, MVA<br />

4 Afdelingen <strong>for</strong> Kvalitetsudvikling og Patientsikkerhed<br />

Konsulenter:<br />

Hanne Mainz, klinisk sygeplejespecialist 5<br />

Pia Dreyer, Klinisk sygeplejespecialist, ph.d, adjunkt 1<br />

Edith Clausen, <strong>for</strong>skningsbibliotikar 6<br />

Århus Universitets<strong>hos</strong>pital, Århus Sygehus:<br />

5 Ortopædkirurgisk <strong>af</strong>deling<br />

6 Forskningsstøtteenheden<br />

Godkendelse Godkendt <strong>af</strong> Rådet <strong>for</strong> <strong>Center</strong> <strong>for</strong> Kliniske Retningslinjer,<br />

efter intern og ekstern bedømmelse. Den kliniske<br />

retningslinje er kvalitetsvurderet i henhold til retningslinjer<br />

fastlagt <strong>af</strong> centrets Videnskabelige Råd og vedtaget <strong>af</strong><br />

Rådet <strong>for</strong> <strong>Center</strong> <strong>for</strong> Kliniske Retningslinjer.<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

1


(www.kliniskeretningslinjer.dk/godkendelsesprocedurer)<br />

Dato Godkendt dato: 15.11.2010<br />

Revisions dato: 15.02.2013<br />

Ophørs dato: 14.11.2013<br />

Målgruppe Læger, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter i<br />

alle specialer på et dansk <strong>hos</strong>pital.<br />

Resumé Her følger et kort resumé <strong>af</strong> baggrund, <strong>for</strong>mål,<br />

anbefalinger og indikatorer. Resumé er ligeledes vedlagt<br />

som Bilag 2.<br />

Resumé<br />

Baggrund<br />

Resumé<br />

Formål<br />

Resumé<br />

Anbefalinger<br />

Kerneårsagsanalyser og patientsikkerhedsaudits har vist,<br />

at mange <strong>kritisk</strong> syge <strong>patienter</strong> på senge<strong>af</strong>delingerne<br />

identificeres <strong>for</strong> sent, at den tilhørende dokumentation ofte<br />

er utilstrækkelig, og at der ikke altid behandles optimalt.<br />

Problem: Manglende systematisk observation <strong>af</strong> vitale<br />

værdier og manglende handling på unormale vitale<br />

værdier <strong>hos</strong> den indlagte patient på senge<strong>af</strong>deling kan<br />

resultere i ikke planlagt indlæggelse på intensiv <strong>af</strong>d.,<br />

hjertestop eller død.<br />

Patientmålgruppe: Patienter over 18 år indlagt på et<br />

senge<strong>af</strong>snit.<br />

At opstille evidensbaserede anbefalinger til tidlig <strong>opsporing</strong><br />

<strong>af</strong> truet <strong>kritisk</strong> syge <strong>patienter</strong>, således at muligheden <strong>for</strong><br />

iværksættelse <strong>af</strong> rettidig behandling optimeres.<br />

• At der skal <strong>for</strong>etages systematisk observation <strong>af</strong> vitale<br />

værdier <strong>hos</strong> alle <strong>patienter</strong> med henblik på tidlig<br />

<strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong> [3-5, 7, 15, 16, 20, 21-27]<br />

Evidensstyrke A<br />

• At der kan udvikles og anvendes standardiseret<br />

beslutningsstøtte [30]<br />

Evidensstyrke D<br />

• At observationer indføres i ét standardiseret gr<strong>af</strong>isk<br />

system mhp.<br />

o standardiseret registrering <strong>af</strong> alle <strong>patienter</strong><br />

o defineret registreringsfrekvens<br />

o defineret reaktion på <strong>for</strong>værring <strong>af</strong> patientens<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

2


Resumé<br />

Indikatorer<br />

tilstand vurderet på vitalværdier og/eller score<br />

[16, 17, 25, 30, 31,35] Evidensstyrke B<br />

• At der anvendes fælles terminologi faggrupper imellem,<br />

når der kommunikeres om <strong>patienter</strong>nes fysiologiske<br />

status (evt. ved anvendelse <strong>af</strong> scoresystem) [29]<br />

Evidensstyrke C<br />

• At personale skal være uddannet i<br />

o observation <strong>af</strong> vitale værdier<br />

o scoring <strong>af</strong> vitale værdier<br />

o dokumentation <strong>af</strong> vitale værdier<br />

o handling på observerede vitale værdier<br />

[3, 5, 6, 8, 12, 13, 20, 25, 29, 31, 33]<br />

Evidensstyrke A<br />

• At observations- og scoresystemer ikke skal anvendes<br />

som erstatning <strong>for</strong> den sundhedsprofessionelle viden og<br />

erfaring, men som supplement til ”Det kliniske blik”<br />

[19, 35-37] Evidensstyrke A<br />

Anbefaling: Alle indlagte <strong>patienter</strong> får, med mindre andet<br />

er ordineret,<br />

• systematisk målt, scoret og dokumenteret<br />

vitalværdier og totalscore<br />

• dokumenteret handlinger jf. handlingsanvisninger<br />

.<br />

Indikatorer:<br />

• Andel <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> <strong>hos</strong> hvem der <strong>for</strong>etages<br />

systematisk måling og dokumentation <strong>af</strong><br />

vitalværdierne og totalscore<br />

• Andel <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> <strong>hos</strong> hvem der dokumenteres<br />

handling jf. handlingsanvisning<br />

• Andel <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> <strong>hos</strong> hvem årsagen til manglende<br />

måling <strong>af</strong> vitalværdier er anført.<br />

Standard: 95%<br />

Vedrørende anbefaling, indikator og standard i <strong>for</strong>hold til<br />

score og beslutningsalgoritme, se lokale overvejelser Bilag<br />

3.<br />

Bedømt <strong>af</strong> Den kliniske retningslinje lever op til kvalitetsniveauet <strong>for</strong><br />

kliniske retningslinjer, som er beskrevet <strong>af</strong> <strong>Center</strong> <strong>for</strong><br />

Kliniske Retningslinjer. Bedømmelsen er <strong>for</strong>etaget både<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

3


internt og eksternt og ved en offentlig høring.<br />

Bedømmelsesprocessen er beskrevet på:<br />

www.kliniskeretningslinjer.dk<br />

Baggrund Introduktion<br />

Alvorlige hændelser som hjertestop, uventede dødsfald og<br />

indlæggelse på intensiv <strong>af</strong>deling <strong>for</strong>udgås ofte <strong>af</strong> en<br />

periode, hvor patienten har påvirkede vitalværdier.<br />

En <strong>af</strong> <strong>for</strong>udsætningerne <strong>for</strong> at kunne optimere et <strong>for</strong>løb,<br />

der potentielt kan blive <strong>kritisk</strong>, er systematisk måling og<br />

dokumentation <strong>af</strong> vitalværdier, f.eks. respirationsfrekvens,<br />

iltmætning, blodtryk, puls, bevidsthedsniveau og<br />

temperatur.<br />

Definition • Kritisk <strong>sygdom</strong><br />

Definition <strong>af</strong> begrebet <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong> er ikke entydig: ”En<br />

entydig definition baseret på fysiologiske, målbare<br />

parametre kan ikke gives. Mere operationelt kan man<br />

beskrive svær akut <strong>sygdom</strong> som: En tilstand, der er<br />

opstået akut over timer eller få dage, og som ubehandlet<br />

kan føre til patientens død eller varige tab <strong>af</strong> fysisk og/eller<br />

mental funktionsevne.” [1].<br />

I praksis vil patienten oftest blive betegnet som <strong>kritisk</strong> syg,<br />

hvis der er klinisk mistanke om, at udfaldet <strong>af</strong> <strong>sygdom</strong>men<br />

kan være død eller invaliditet.<br />

Definition • Vitalværdier<br />

Fysiologiske vitale værdier (vitalværdier) er i denne<br />

kliniske retningslinie defineret som<br />

• Respirationsfrekvens<br />

• Iltmætning (saturation målt med pulsoximeter)<br />

• Blodtryk<br />

• Puls<br />

• Bevidsthed (Aware Verbal Pain Unresponsive - AVPU<br />

skala) [2]<br />

• Temperatur<br />

Disse vitalværdier er valgt, da det har vist sig, at<br />

<strong>af</strong>vigende værdier er associeret med øget mortalitet <strong>for</strong><br />

indlagte <strong>patienter</strong> og Medical Emergency Teams tilkaldes<br />

på baggrund <strong>af</strong> definerede <strong>af</strong>vigelser <strong>af</strong> de fem<br />

førstnævnte vitalværdier [3]. Temperatur indgår endvidere<br />

som vitalværdi, der skal måles, idet <strong>for</strong>højet temperatur<br />

har prædiktiv værdi i <strong>for</strong>hold til tidligt at opspore sepsis<br />

[4]. Temperaturmåling anbefales ligeledes <strong>af</strong><br />

Sundhedsstyrelsen [5]<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

4


Definition • <strong>Tidlig</strong> <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong><br />

<strong>Tidlig</strong> <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong> betyder i denne kliniske<br />

retningslinie systematisk måling <strong>af</strong> vitalværdier og<br />

adækvat reaktion på <strong>af</strong>vigende vitale værdier.<br />

Dette standardiserede system betegnes på engelsk som<br />

Early Warning System (EWS) [6], Track & Trigger System<br />

(T&T) [7] eller Rapid Response System (RRS) [8].<br />

Definition • Det kliniske blik<br />

Udtrykket Det kliniske blik er ind<strong>for</strong>stået blandt<br />

sundhedsprofessionelles som evnen til intuitivt at kunne<br />

bemærke og tolke lette, mindre påfaldende tidlige<br />

<strong>sygdom</strong>stegn [9].<br />

Definition • Standardiseret beslutningsstøtte<br />

Standardiseret beslutningsstøtte er i denne kliniske<br />

retningslinie defineret som en anbefaling til klinikere <strong>for</strong><br />

handlings- og beslutningstagning i relation til <strong>af</strong>vigende<br />

vitalværdier og er baseret på en kumuleret score <strong>af</strong><br />

vitalværdierne. Lignende algoritmer anvendes også i andre<br />

lande [10].<br />

Problemstilling<br />

Udviklingen inden<strong>for</strong> den sekundære sundhedssektor viser,<br />

at den generelle sygelighed og pleje- og<br />

behandlingstyngde blandt de indlagte <strong>patienter</strong> på<br />

<strong>hos</strong>pitalerne, er blevet større [11, 12]. Samtidig har det<br />

øgede flow <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> ført til kortere indlæggelser, som<br />

der<strong>for</strong> er blevet mere fokuserede og specialiserede.<br />

<strong>Tidlig</strong> <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> og opmærksomhed på <strong>patienter</strong>, der er<br />

på vej til at udvikle <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong>, har vist sig at være<br />

både utilstrækkelig og vanskelig [10].<br />

Kerneårsagsanalyser og patientsikkerhedsaudits på Århus<br />

Universitets<strong>hos</strong>pital, Århus Sygehus i perioden 2007-2008<br />

samt national [5, 13, 14] som international litteratur [7]<br />

har <strong>af</strong>dækket problemer om manglende dokumentation og<br />

rutiner med hensyn til at udføre systematiske og<br />

dækkende observationer <strong>af</strong> <strong>patienter</strong>ne. Endvidere ses at<br />

personalets reaktioner på <strong>kritisk</strong>e observationsfund <strong>af</strong><br />

vitalværdier er mangelfulde.<br />

Manglende systematiske observationer <strong>af</strong> vitalværdier <strong>hos</strong><br />

indlagte <strong>patienter</strong> kan føre til <strong>for</strong>ringelse <strong>af</strong> <strong>patienter</strong>nes<br />

tilstand og resultere i ikke planlagt indlæggelse på<br />

intensivt <strong>af</strong>snit [6, 15], hjertestop eller død [16].<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

5


Derudover medfører <strong>kritisk</strong>e observationsfund ikke altid<br />

relevante eller tilstrækkelige tiltag fra personalets side,<br />

idet deres viden om og erfaring med at <strong>for</strong>stå basale<br />

fysiologiske parametres betydning <strong>for</strong> patienten er<br />

mangelfuld [17]. Endvidere <strong>for</strong>eligger der i dag ikke<br />

retningslinjer <strong>for</strong> beslutningstagning i relation til<br />

behandling <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong>.<br />

Patientperspektiv<br />

Der <strong>for</strong>eligger ingen dokumentation om <strong>patienter</strong>nes<br />

oplevelse <strong>af</strong> problemstillingen.<br />

Patientmålgruppe<br />

Patienter over 18 år indlagt på et senge<strong>af</strong>snit.<br />

Eksklusionskriterier<br />

Patienter under 18 år.<br />

Alle <strong>patienter</strong> der indlægges direkte på intensive <strong>af</strong>snit.<br />

Begrundelse <strong>for</strong> in- og eksklusionskriterier<br />

Patienter under 18 år har <strong>for</strong>skellige normalområder <strong>for</strong><br />

vitalværdier.<br />

Patienter indlagt på senge<strong>af</strong>snit er potentielt i risiko <strong>for</strong><br />

udvikling <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong>. Det vil sige at alle kategorier<br />

<strong>af</strong> <strong>patienter</strong> indlagt på et senge<strong>af</strong>snit potentielt er i risiko<br />

<strong>for</strong> udvikling <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong>, og at der der<strong>for</strong> aktivt skal<br />

tages stilling til, om den enkelte patient ikke skal have<br />

målt vitale værdier.<br />

Patienter der indlægges direkte på intensive <strong>af</strong>snit<br />

observeres som standard meget hyppigt/kontinuerligt.<br />

Formål Formålet med den kliniske retningslinie er tidlig <strong>opsporing</strong><br />

<strong>af</strong> potentielt <strong>kritisk</strong> syge <strong>patienter</strong>, således at muligheden<br />

<strong>for</strong> iværksættelse <strong>af</strong> rettidig behandling optimeres.<br />

Metode Fokuserede spørgsmål<br />

• Er der evidens <strong>for</strong> at anvendelse <strong>af</strong> <strong>for</strong>skellige<br />

observations- og scoringssystemer (Medical<br />

Emergency Team (MET), (Track and Trigger<br />

Systems (TTS), Early Warning Score (EWS) og Rapid<br />

Response Systems (RRS)) til tidlig <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong><br />

potentielt <strong>kritisk</strong> syge <strong>patienter</strong> sammenlignet med<br />

ikke standardiseret observation <strong>af</strong> indlagte <strong>patienter</strong><br />

på senge<strong>af</strong>snit fører til reduceret mortalitet?<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

6


• Er der evidens <strong>for</strong> at de sundhedsprofessionelles<br />

specifikke kompetencer (<strong>for</strong>stået som viden og<br />

erfaring i <strong>for</strong>hold til <strong>for</strong>ståelse <strong>af</strong> basal fysiologi)<br />

har betydning <strong>for</strong> tidlig <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong><br />

<strong>sygdom</strong>?<br />

• Er der evidens <strong>for</strong> at anvendelsen <strong>af</strong> både et<br />

observations- og scoringssystem øger<br />

sundhedsprofessionelles viden og erfaring i<br />

<strong>for</strong>hold til identifikation <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong> syge?<br />

Litteratursøgning<br />

Der er udført systematisk litteratursøgning i november<br />

2008 – januar 2009, samt maj 2009 - juni 2009 i<br />

databaserne:<br />

1) Bibliotek.dk<br />

2) SweMed+<br />

3) Cinahl<br />

4) Web of Science<br />

5) Embase<br />

6) PubMed<br />

7) Cochrane Library<br />

[oversigt over databasesøgning Bilag 2]<br />

Der er anvendt følgende subheadings:<br />

Critical illness<br />

Vital Sign<br />

Hospital Rapid Response Team<br />

Health Education<br />

Patient perspective<br />

Der er anvendt følgende søgeord:<br />

Early Warning Score<br />

Modified Early Warning Score<br />

Standardised Early Warning Score<br />

Track and Trigger System<br />

Single-parameter Track and Trigger System<br />

Multi Parameter Track and Trigger System<br />

Aggregate weighted Track and Trigger System<br />

The assessment score of sick-patient identification and<br />

step-up in treatment (ASSIST).<br />

Subheadings er anvendt alene og i kombination. De øvrige<br />

søgeord er anvendt alene og i kombination<br />

[eksempel på databasesøgning Bilag 2.1].<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

7


Litteratur<br />

gennemgang<br />

Der har ingen tidsmæssig begrænsning på søgningen.<br />

Alene artikler på dansk, norsk, svensk, tysk og engelsk er<br />

valgt og kun omhandlende <strong>voksne</strong>.<br />

Den anvendte litteratur er kvalitetsvurderet [bilag 2.2].<br />

Udvælgelse <strong>af</strong> litteratur<br />

Artikler er udvalgt efter titel og abstract.<br />

Der er anvendt litteratur med højt evidensniveau,<br />

metaanalyser, randomiserede studier, reviews og<br />

oversigtsartikler. Når disse ikke har været mulige at finde,<br />

indgår artikler <strong>af</strong> svagere evidensniveau.<br />

Artiklerne som indgår belyser emnerne: intra<strong>hos</strong>pital<br />

observation, observationssystemer, grænseværdier i<br />

observationssystemer, observationssystemers evne til at<br />

identificere syge <strong>patienter</strong>, implementering <strong>af</strong><br />

observationssystemer, effekten <strong>af</strong> observationssystemer.<br />

Enkelte artikler er ekskluderet, da de omhandler<br />

sundhedsvæsener og <strong>sygdom</strong>smønstre, som ikke er<br />

sammenlignelige med det danske (f.eks. <strong>af</strong>rikanske).<br />

Alle artikler er <strong>kritisk</strong> gennemgået og kvalitetsvurderet<br />

hver <strong>for</strong> sig <strong>af</strong> Bodil Sestoft og Claus Valter Rohde.<br />

Efterfølgende er artiklerne <strong>kritisk</strong> gennemgået og i<br />

fællesskab evidensvurderet <strong>af</strong> Bodil Sestoft og Pia Dreyer.<br />

Til vurdering <strong>af</strong> artiklerne er anvendt et arbejdsredskab,<br />

”Model til <strong>kritisk</strong> litteraturlæsning” fra Århus Universitet,<br />

Basal epidemiologi og biostatistik, 2007.<br />

Resultatet <strong>af</strong> den <strong>kritisk</strong>e gennemgang og<br />

evidensvurdering er fremlagt i både styre- og<br />

arbejdsgruppen, hvorefter der er opnået konsensus i<br />

<strong>for</strong>hold til anbefalingerne.<br />

Forskellige observations- og scoringssystemer<br />

Litteraturen om systematisk, standardiseret observation,<br />

dokumentation og scoring <strong>af</strong> vitalværdier <strong>hos</strong> indlagte<br />

<strong>patienter</strong> på et senge<strong>af</strong>snit er begrænset.<br />

Endvidere er de observationssystemer, der er beskrevet i<br />

litteraturen, ikke identiske med hensyn til egenskaber eller<br />

karakteristika (fx grænseværdier <strong>for</strong> hvornår vitalværdier<br />

kategoriseres som <strong>af</strong>vigende). I de fleste studier er der<br />

anvendt modificerede versioner <strong>af</strong> Medical Emergency<br />

Team (MET), Early Warning Score (EWS), Track and<br />

Trigger Systems (TTS) og Rapid Response Systems (RRS)<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

8


hvor<strong>for</strong> studierne er vanskeligt sammenlignelige [6 Ia, 7<br />

Ia, 18 Ia].<br />

Der er gennemgået litteratur vedr. Track and Trigger<br />

systemer, herunder enkelt parameter systemer (SP), hvor<br />

en beslutning udløses ved overskridelse <strong>af</strong> en grænse <strong>for</strong><br />

en enkelt vitalværdi og multiparametersystemer (MP),<br />

hvor vitalværdier efter et gradueret system omregnes til<br />

en score, og hvor scoren udløser et respons, når en vis<br />

grænseværdi er nået [7 Ia, 18 Ia]. De to systemer har<br />

hver deres <strong>for</strong>dele og ulemper.<br />

SP´s styrke ligger i en mindre grad <strong>af</strong> overtriage. Når<br />

systemet ”trigger” er <strong>patienter</strong>ne som regel <strong>kritisk</strong> syge.<br />

Til gengæld finder der en højere grad <strong>af</strong> undertriage sted<br />

[7 Ia, 18 Ia].<br />

MP’s styrke ligger i evnen til at identificere <strong>patienter</strong> med<br />

begyndende små ændringer i flere organsystemer.<br />

Samtidig hermed opstår risikoen <strong>for</strong> overtriage samt<br />

risikoen <strong>for</strong> at en enkelt meget <strong>af</strong>vigende vitalværdi ikke<br />

giver tilstrækkelig høj score til at trigge systemet, og<br />

dermed <strong>for</strong>ekommer enkelte tilfælde <strong>af</strong> alvorlig undertriage<br />

[7 Ia].<br />

Det kan der<strong>for</strong> være hensigtsmæssigt jvf Gao et al’s<br />

anbefalinger [19 Ia], at indføre en kombination <strong>af</strong> de to<br />

systemer. Et scoresystem hvor en akkumuleret score<br />

bestemmer responset, men hvor en meget <strong>af</strong>vigende<br />

vitalværdi samtidig skal kunne udløse et respons.<br />

Generelt <strong>for</strong> observationssystemer gælder dog, at det<br />

ideelle system <strong>for</strong>mentligt ikke findes [19 Ia] og grundet<br />

de store <strong>for</strong>skelle i opbygning <strong>af</strong> sundhedssystemer,<br />

<strong>for</strong>skelle i kompetencer blandt personalet og <strong>for</strong>skellige<br />

case-mix blandt <strong>patienter</strong>ne, er det vanskeligt at drage<br />

sikre paralleller til det danske sundhedsvæsen. Dette er<br />

anerkendt i litteraturen, og flere <strong>for</strong>fattere påviser behovet<br />

<strong>for</strong> systematisk observation [3 IIb, 4 IV, 20 III, 21 IIa, 22<br />

III, 23 III, 24 IV, 25 III, 27IIb], men der skal ved valg <strong>af</strong><br />

system lægges vægt på at systemet tilpasses den<br />

organisation, det skal anvendes i, og at effekten<br />

monitoreres [19 Ia].<br />

Observations- og scoringssystemers betydning<br />

Anvendelse <strong>af</strong> standardiserede observationssystemer er<br />

vist at kunne reducere mortalitet signifikant [17 IIb].<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

9


Endvidere har anvendelse <strong>af</strong> standardiserede<br />

observationssystemer vist sig at være en effektiv metode<br />

til at øge graden og kvaliteten <strong>af</strong> dokumentationen [28 Ib].<br />

Scoresystemer har den <strong>for</strong>del, at plejepersonalet i nogle<br />

studier har fundet det <strong>for</strong>delagtigt at kommunikere<br />

patientens tilstand til læger, ved at <strong>for</strong>midle vitalværdier<br />

som en score, idet kvantificerbare oplysninger om<br />

patienten refererer den fysiologiske status præcist [29 III].<br />

Ved registrering <strong>af</strong> fysiologiske vitalværdier er det vigtigt,<br />

at <strong>af</strong>vigende værdier fører til handling. Forudsætningen<br />

her<strong>for</strong> er, at den som <strong>for</strong>etager registreringen erkender, at<br />

værdierne er <strong>af</strong>vigende. Det er der<strong>for</strong> vigtigt, at<br />

registreringen sker i et overskueligt gr<strong>af</strong>isk baseret system<br />

med tydelig markering <strong>af</strong> grænser mellem<br />

normale/acceptable værdier og <strong>af</strong>vigende værdier [30 IV,<br />

31 III, 32 IIb]. Kriteriet ”bekymring” kan indgå i<br />

vurderingen <strong>af</strong> patienten, men det er vist at give anledning<br />

til væsentlig overtriage [33 III].<br />

For at eventuel overtriage ikke skal miskreditere<br />

anvendelse <strong>af</strong> et standardiseret observationssystem, er<br />

den tilhørende beslutningsstøtte vigtig, og må være<br />

genstand <strong>for</strong> indgående diskussion <strong>af</strong>, ved hvilket<br />

scoreniveau en læge skal tilkaldes. Kun få artikler<br />

omhandler en til et observationsskema tilhørende<br />

beslutningsstøtte (algoritme) [8 IV, 30 IV].<br />

En mulig grund, til at observationssystemer ikke i tide kan<br />

identificere alle potentielt <strong>kritisk</strong> syge <strong>patienter</strong>, kunne<br />

være at tilstanden <strong>for</strong>værres imellem to observationer. Det<br />

er således vigtigt at indrette den tilhørende<br />

beslutningsstøtte således, at der selv ved mindre<br />

<strong>af</strong>vigelser iværksættes tættere observation [19 Ia].<br />

Vitalværdier – graduering <strong>af</strong> <strong>af</strong>vigelser<br />

Der er ikke fundet konsensus om graduering <strong>af</strong><br />

vitalværdiernes <strong>af</strong>vigelser (grænseværdier) i litteraturen.<br />

Det anbefales, at man tilpasser observationssystemet<br />

lokale <strong>for</strong>hold [19 Ia], hvor<strong>for</strong> der var konsensus i<br />

arbejdsgruppen om, at graduere vitalværdiernes <strong>af</strong>vigelser<br />

på baggrund <strong>af</strong> <strong>for</strong>eliggende materiale [Bilag 6] og i<br />

relation til grænsen <strong>for</strong> puls- og temperaturkriterierne ved<br />

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) [34<br />

IV].<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

10


Vitalværdier - observationshyppighed<br />

Der findes <strong>for</strong>skellige anbefalinger i <strong>for</strong>hold til, hvor<br />

hyppigt indlagte <strong>patienter</strong> skal have målt vitalværdier.<br />

National Institute <strong>for</strong> Health and Clinical Excellence<br />

anbefaler, at der måles vitalværdier mindst hver 12. time<br />

[10 IV].<br />

Der er ikke fundet konsensus om en minimum<br />

observationshyppighed/døgn i litteraturen. Det anbefales,<br />

at man tilpasser observationssystemet lokale <strong>for</strong>hold [19<br />

Ia], hvor<strong>for</strong> der var konsensus i arbejdsgruppen om, at<br />

anbefale måling <strong>af</strong> vitalværdier minimum hver 24. time.<br />

Det blev skønnet, at det <strong>af</strong> personaleressourcemæssige<br />

årsager ikke ville være gennemførligt at måle hyppigere på<br />

alle <strong>patienter</strong>. På mange <strong>af</strong>delinger får mange <strong>patienter</strong><br />

endvidere målt vitalværdier hyppigere (specifikke<br />

instrukser <strong>for</strong> bestemte patientkategorier).<br />

Alle målte, registrerede vitalværdier i et patient<strong>for</strong>løb skal<br />

følge patienten og kan være tilgængelige ved at anvende<br />

et elektronisk baseret observationssystem og<br />

beslutningsalgoritme [20 III].<br />

Uddannelse<br />

Et observationssystem er et middel til at vurdere<br />

patientens tilstand ved at registrere resultatet <strong>af</strong> måling <strong>af</strong><br />

vitalværdier. Et observationssystem kan også betragtes<br />

som et kommunikationsmiddel plejepersonale og læger<br />

imellem om <strong>patienter</strong>nes vitalværdier. Det er der<strong>for</strong><br />

essentielt <strong>for</strong> opnåelse <strong>af</strong> målet, tidlig <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong><br />

<strong>sygdom</strong>, at alle faggrupper undervises både i betydningen<br />

<strong>af</strong> vitalværdier og anvendelse <strong>af</strong> det valgte observations-<br />

og scoresystem samt den tilhørende beslutningsstøtte [30<br />

IV].<br />

Klinikerens viden og erfaring<br />

Afslutningsvis er det væsentligt at bemærke, at et<br />

observations- og scoresystem ikke kan betragtes som det<br />

eneste middel til at vurdere patientens tilstand. Den<br />

faglige viden og erfaring (”Det kliniske blik”) suppleres <strong>af</strong><br />

observations- og scoresystemer [19 Ia, 35 III, 36 IV, 37<br />

Ia].<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

11


Anbefalinger 1. At der skal <strong>for</strong>etages systematisk observation <strong>af</strong><br />

vitale værdier <strong>hos</strong> alle <strong>patienter</strong> med henblik på<br />

tidlig <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong> (7, 3-5, 15, 16,<br />

20, 21-27) (A)<br />

2. At der lokalt kan udvikles og anvendes<br />

standardiseret beslutningsstøtte (30) (D)<br />

3. At observationer kan indføres i ét standardiseret<br />

gr<strong>af</strong>isk system med henblik på at:<br />

a. standardisere registrering <strong>af</strong> alle <strong>patienter</strong><br />

b. definere observationsfrekvens<br />

c. definere reaktioner på <strong>for</strong>værring <strong>af</strong><br />

patientens tilstand vurderet på vitalværdier<br />

og/eller score<br />

(16, 17, 25, 30, 31, 35) (B)<br />

4. At der kan anvendes fælles terminologi faggrupper<br />

imellem, når der kommunikeres om <strong>patienter</strong>nes<br />

fysiologiske status (evt. ved anvendelse <strong>af</strong><br />

scoresystem) (29) (C)<br />

5. At personale skal være uddannet i<br />

a. observation <strong>af</strong> vitale værdier<br />

b. scoring <strong>af</strong> vitale værdier<br />

c. dokumentation <strong>af</strong> vitale værdier<br />

d. at handle på observerede ændringer i de<br />

vitale værdier<br />

(3, 5, 6, 12, 13, 20, 25, 29, 31, 33) (A)<br />

6. At resultater fra observations- og scoresystemer<br />

skal anvendes som et supplement til den<br />

sundhedsprofessionelles viden og erfaring<br />

(19, 35, 36, 37) (A)<br />

Monitorering Anbefaling: Alle indlagte <strong>patienter</strong> får, med mindre andet<br />

er ordineret,<br />

• systematisk målt, scoret og dokumenteret<br />

vitalværdier og totalscore<br />

• dokumenteret handlinger jf. handlingsanvisninger<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

12


Indikatorer:<br />

• Andel <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> <strong>hos</strong> hvem der <strong>for</strong>etages<br />

systematisk måling og dokumentation <strong>af</strong><br />

vitalværdierne og totalscore<br />

• Andel <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> <strong>hos</strong> hvem der dokumenteres<br />

handling jf. handlingsanvisning<br />

• Andel <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> <strong>hos</strong> hvem årsagen til manglende<br />

måling <strong>af</strong> vitalværdier er anført.<br />

Standard: 95%<br />

Vedrørende anbefaling, indikator og standard i <strong>for</strong>hold til<br />

score og beslutningsalgoritme, se lokale overvejelser Bilag<br />

3.<br />

Referencer 1. Antonsen K. Om bogen – og om at være læge <strong>for</strong><br />

den akutte patient. I:Callesen T, Antonsen K,<br />

Christensen EF, Lang-Jensen T. Den akutte patient.<br />

København: Munksgaard Danmark, 2005.<br />

2. http://en.wikipedia.org/wiki/AVPU / juli 2010<br />

3. Buist M, Bernard S, Nguyen TV et al. Association<br />

between clinically abnormal observations and<br />

subsequent in-<strong>hos</strong>pital mortality: a prospective<br />

study. Resuscitation 2004;62:137-41<br />

4. Giuliano KK. Physiological monitoring <strong>for</strong> critically ill<br />

patients: Testing a predictive model <strong>for</strong> the early<br />

detection of sepsis. American Journal of Critical Care<br />

2007;16:122-31<br />

5. http://www.sst.dk/~/media/Tilsyn%20og%20patien<br />

tsikkerhed/Utilsigtede%20haendelser/Sepsis.ashx /<br />

juli 2010<br />

6. McGaughey J, Alderdice F, Fowler R et al. Outreach<br />

and Early Warning Systems (EWS) <strong>for</strong> the<br />

prevention of intensive care admission and death of<br />

critically ill adult patients on general <strong>hos</strong>pital wards<br />

(Review). The Cochrane Library 2008;4:1-22<br />

7. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt PE et al. A review,<br />

and per<strong>for</strong>mance evaluation, of single-parameter<br />

“track and trigger” systems. Resuscitation<br />

2008;79:11-21<br />

8. DeVita MA, Bellomo R, Hillman K et al. Findings of<br />

the first consensus conference on Medical<br />

Emergency Teams. Crit Care Med 2006;34:2463-78<br />

9. http://www.denstoredanske.dk/Krop,_psyke_og_su<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

13


ndhed/Sundhedsvidenskab/Sundhedsvidenskaberne<br />

s_terminologi/klinisk / juli 2010<br />

10.http://www.nice.org.uk/search/guidancesearchresult<br />

s.jsp?keywords=CG050&currentpage=&paginatedpa<br />

ge=&searchType=Guidance&sort=&pageSize=&start<br />

YearMonth=&endYearMonth=&refId=&fromSearch=t<br />

rue / juli 2010<br />

11.Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care<br />

and the evolution of fast-track surgery. Annals of<br />

Surgery 2008;248:189-98<br />

12.Main DS, Henderson WG, Pratte K et al. Relationship<br />

of processes and structure of care in general surgery<br />

to postoperative outcomes: A descriptive analysis. J<br />

Am Coll Surg 2007;204:1157-65<br />

13.Fuhrmann L, Lippert A, Perner A et al. Incidence,<br />

st<strong>af</strong>f awareness and mortality of patients at risk on<br />

general wards. Resuscitation 2008;77:325-30<br />

14.Nakano. 30-days mortality in patients with<br />

per<strong>for</strong>ated peptic ulcer: A national audit. Risk<br />

Management and Healthcare Policy 2008;1:31-8<br />

15.McQuillan P, Pilkington S, Allan A et al. Confidential<br />

inquiry into quality of care be<strong>for</strong>e admission to<br />

intensive care. BMJ 1998;316:1853-58<br />

16.Goldhill DR, Worthington L, Mulcahy A et al. The<br />

patient-at-risk team: identifying and managing<br />

seriously ill ward patients. Anaesthesia<br />

1999;54:853-60<br />

17.Paterson R, MacLeod DC, Thet<strong>for</strong>d D et al. Prediction<br />

of in-<strong>hos</strong>pital mortality and length of stay using an<br />

early warning scoring system: clinical audit. Clin<br />

Med 2006;6:281-84<br />

18.Smith GB, Prytherch DR, Smidt PE et al. Review and<br />

per<strong>for</strong>mance evaluation of aggregate weighted ‘track<br />

and trigger’ systems. Resuscitation 2008;77:170-79<br />

19.Gao H, McDonnell A, Harrison DA et al. Systematic<br />

review and evaluation of physiological track and<br />

trigger warning systems <strong>for</strong> identifying at-risk<br />

patients on the ward. Intensive Care Med<br />

2007;33:667-79<br />

20.Smith GB, Prytherch DR, Schmidt P et al. Hospitalwide<br />

physiological surveillance—A new approach to<br />

the early identification and management of the sick<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

14


patient. Resuscitation 2006;71:19-28<br />

21.Cuthbertson B, Boroujerdi M, McKie L et al. Can<br />

physiological variables and early warning scoring<br />

systems allow early recognition of the deteriorating<br />

surgical patient? Crit Care Med 2007;35:402-9<br />

22.Duckitt RW, Buxton-Thomas R, Walker J et al.<br />

Worthing physiological scoring system: derivation<br />

and validation of a physiological early-warning<br />

system <strong>for</strong> medical admissions. An observational,<br />

population-based single-centre study. Br J Anaesth<br />

2007;98:769-74<br />

23.Giuliano KK. Continuous physiologic monitoring and<br />

the identification of sepsis. AACN Adv Crit Care<br />

2006;17:215-23<br />

24.Ridley S. The recognition and early management of<br />

critical illness. Ann R Coll Surg Engl 2005;87:315-22<br />

25.Smith AF, Oakey RJ. Incidence and significance of<br />

errors in a patient ‘track and trigger’ system during<br />

an epidemic of Legionnaires’ disease: retrospective<br />

casenote analysis. Anaesthesia 2006;61:222-28<br />

26.Subbe CP, Kruger M, Ruther<strong>for</strong>d P et al. Validation<br />

of a modified Early Warning Score in medical<br />

admissions. Q J Med 2001;94:521-26<br />

27.Subbe CP, Slater A, Menon D et al. Validation of<br />

physiological scoring systems in the accident and<br />

emergency department. Emerg Med J<br />

2006;23:841.45<br />

28.Chen J, Hillman K, Bellomo R et al. The impact of<br />

introducing medical emergency team system on the<br />

documentations of vital signs. Resuscitation 2009;<br />

80:35-43<br />

29.Andrews T, Waterman H. Packaging: a grounded<br />

theory of how to report physiological deterioration<br />

effectively. J Adv Nurs 2005;52:473-481<br />

30.Oakey RJ, Slade V. Physiological observation track<br />

and trigger system - Nursing Standard 2006;20:48-<br />

54<br />

31.Chatterjee MT, Moon JC, Murphy R. The "OBS"<br />

chart: an evidence based approach to re-design of<br />

the patient observation chart in a district general<br />

<strong>hos</strong>pital setting. Postgrad Med J 2005;81:663-666<br />

32.Subbe CP, Gao H, Harrison DA. Reproducibility of<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

15


physiological track-and-trigger warning systems <strong>for</strong><br />

identifying at-risk patients on the ward. Intensive<br />

Care Med 2007;33:619-24<br />

33.Santiano N, Young L, Hillman et al. Analysis of<br />

Medical Emergency Team calls comparing subjective<br />

to “objective” call criteria. Resuscitation<br />

2009;80:44-9<br />

34.Christensen VB, Nielsen JS, Tønnesen EK. Sepsis<br />

<strong>hos</strong> den <strong>kritisk</strong> syge patient. Ugeskr Læger<br />

2007;169:703-5<br />

35.McBride J, Knight D, Piper J et al. Long-term effect<br />

of introducing an early warning score on respiratory<br />

rate charting on general wards. Resuscitation<br />

2005;65:41-44<br />

36.Maiocco G. "Packaging" in<strong>for</strong>mation about patient<br />

deterioration in terms of vital signs and the Early<br />

Warning Score facilitated nurses' communication<br />

with doctors. Evid Based Nurs 2006;9:128<br />

37.Tourangeau A, Cranley LA, Jeffs L. Impact of nursing<br />

on <strong>hos</strong>pital patient mortality: a focused review and<br />

related policy implication. Qual S<strong>af</strong> Health<br />

Care2006;15:4-8<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

16


Bilag 1. Resume<br />

Redaktionel<br />

u<strong>af</strong>hængighed<br />

2. Oversigt databasesøgning<br />

2.1 Eksempel på databasesøgning<br />

2.2 Litteraturoversigt inkl. evidensniveau- og styrke<br />

3. Lokale<br />

• overvejelser<br />

• anbefalinger<br />

• handlingsanvisninger<br />

• monitorering<br />

4. Observationsskema<br />

5. Beslutningsalgoritme<br />

6. Grænser <strong>for</strong> vitalværdier<br />

Den kliniske retningslinje er udviklet uden ekstern støtte<br />

og den bidrag ydende organisations synspunkter eller<br />

interesser har ikke h<strong>af</strong>t indflydelse på de endelige<br />

anbefalinger.<br />

Interessekonflikt Ingen <strong>af</strong> gruppens medlemmer har interessekonflikter i<br />

<strong>for</strong>hold til den udarbejdede klinisk retningslinje.<br />

BILAG<br />

Bilag 1: Resume<br />

Bilag 2: Oversigt databasesøgning<br />

Bilag 2.1: Eksempel på databasesøgning<br />

Bilag 2.2: Litteraturoversigt inkl. evidensniveau- og styrke<br />

Bilag 3: Lokale<br />

• overvejelser<br />

• anbefalinger<br />

• handlingsanvisninger<br />

• monitorering<br />

Bilag 4: Observationsskema<br />

Bilag 5: Beslutningsalgoritme<br />

Bilag 6: Grænser <strong>for</strong> vitalværdier<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

17


SKABELON TIL RESUME<br />

Titel: <strong>Tidlig</strong> <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong> <strong>hos</strong> <strong>voksne</strong> <strong>patienter</strong> indlagt på et<br />

senge<strong>af</strong>snit<br />

Arbejdsgruppe<br />

Bodil Sestoft, klinisk sygeplejespecialist 1 bodisest@rm.dk ) -<br />

kontaktperson<br />

Claus Valter Rohde, <strong>af</strong>delingslæge 1 cvs@dadlnet.dk<br />

Anne Marie Ulrichsen, specialeansvarlig anæstesisygepl. 1 .<br />

Ellen-Margrethe Jacobsen, udviklingssygeplejerske 2<br />

Jørgen Bendix, overlæge 2<br />

Jens Møller, overlæge 3<br />

Gitte Serup, sygepl. 3<br />

Annette Jakobsen, traumekoordinator, sygepl.<br />

Kim Skovsgaard Larsen, overlæge 1<br />

Else Skånning Nielsen, sygeplejekonsulent 4<br />

Århus Universitets<strong>hos</strong>pital, Århus Sygehus:<br />

1 Anæstesiologisk <strong>af</strong>d., 2 Kirurgisk gastroenterologisk <strong>af</strong>d. L, 3<br />

Medicinsk Visitations<strong>af</strong>snit, MVA, 4 Afdelingen <strong>for</strong><br />

Kvalitetsudvikling og Patientsikkerhed<br />

Godkendt <strong>af</strong> Godkendt <strong>af</strong> <strong>Center</strong> <strong>for</strong><br />

Kliniske retningslinjer, den<br />

15.11.10<br />

Baggrund<br />

Formål<br />

Anbefalinger<br />

Dato <strong>for</strong> revision:<br />

15.02.2013<br />

Ophørs dato:<br />

14.11.2013<br />

Kerneårsagsanalyser og patientsikkerhedsaudits har vist, at mange<br />

<strong>kritisk</strong> syge <strong>patienter</strong> på senge<strong>af</strong>delingerne identificeres <strong>for</strong> sent, at<br />

den tilhørende dokumentation ofte er utilstrækkelig, og at der ikke<br />

altid behandles optimalt.<br />

Problem: Manglende systematisk observation <strong>af</strong> vitale værdier og<br />

manglende handling på <strong>af</strong>vigende vitalværdier <strong>hos</strong> den indlagte patient<br />

på senge<strong>af</strong>deling kan resultere i ikke planlagt indlæggelse på intensiv<br />

<strong>af</strong>d., hjertestop eller død.<br />

Patientmålgruppe: Patienter over 18 år indlagt på et senge<strong>af</strong>snit.<br />

At opstille evidensbaserede anbefalinger til tidlig <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> truet<br />

<strong>kritisk</strong> syge <strong>patienter</strong>, således at muligheden <strong>for</strong> iværksættelse <strong>af</strong><br />

rettidig behandling optimeres.<br />

• At der skal <strong>for</strong>etages systematisk observation <strong>af</strong> vitale værdier <strong>hos</strong><br />

alle <strong>patienter</strong> med henblik på tidlig <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong> [3-<br />

5, 7, 15, 16, 20, 21-27] Evidensstyrke A<br />

• At der kan udvikles og anvendes standardiseret beslutningsstøtte<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

18


[30] Evidensstyrke D<br />

• At observationer indføres i ét standardiseret gr<strong>af</strong>isk system mhp.<br />

o standardiseret registrering <strong>af</strong> alle <strong>patienter</strong><br />

o defineret registreringsfrekvens<br />

o defineret reaktion på <strong>for</strong>værring <strong>af</strong> patientens tilstand<br />

vurderet på vitalværdier og/eller score<br />

[16, 17, 25, 30, 31,35] Evidensstyrke B<br />

• At der anvendes fælles terminologi faggrupper imellem, når der<br />

kommunikeres om <strong>patienter</strong>nes fysiologiske status (evt. ved<br />

anvendelse <strong>af</strong> scoresystem) [29] Evidensstyrke C<br />

• At personale skal være uddannet i<br />

o observation <strong>af</strong> vitale værdier<br />

o scoring <strong>af</strong> vitale værdier<br />

o dokumentation <strong>af</strong> vitale værdier<br />

o handling på observerede vitale værdier<br />

[3, 5, 6, 8, 12, 13, 20, 25, 29, 31, 33] Evidensstyrke A<br />

• At observations- og scoresystemer ikke skal anvendes som<br />

erstatning <strong>for</strong> den sundhedsprofessionelle viden og erfaring, men<br />

som supplement til ”Det kliniske blik”<br />

[19, 35-37] Evidensstyrke A<br />

Monitorering Anbefaling: Alle indlagte <strong>patienter</strong> får, med mindre andet er<br />

ordineret,<br />

• systematisk målt, scoret og dokumenteret vitalværdier og<br />

totalscore<br />

• dokumenteret handlinger jf. handlingsanvisninger<br />

.<br />

Indikatorer:<br />

• Andel <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> <strong>hos</strong> hvem der <strong>for</strong>etages systematisk måling<br />

og dokumentation <strong>af</strong> vitalværdierne og totalscore<br />

• Andel <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> <strong>hos</strong> hvem der dokumenteres handling jf.<br />

handlingsanvisning<br />

• Andel <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> <strong>hos</strong> hvem årsagen til manglende måling <strong>af</strong><br />

vitalværdier er anført.<br />

Referencer<br />

Standard: 95%<br />

Vedrørende anbefaling, indikator og standard i <strong>for</strong>hold til score og<br />

beslutningsalgoritme, se lokale overvejelser Bilag 3.<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

19


3. Buist M, Bernard S, Nguyen TV et al. Association between clinically<br />

abnormal observations and subsequent in-<strong>hos</strong>pital mortality: a<br />

prospective study. Resuscitation 2004;62:137-41<br />

4. Giuliano KK. Physiological monitoring <strong>for</strong> critically ill patients:<br />

Testing a predictive model <strong>for</strong> the early detection of sepsis. Am J Crit<br />

Care 2007;16: 122-31<br />

5.<br />

http://www.sst.dk/~/media/Tilsyn%20og%20patientsikkerhed/Utilsigt<br />

ede%20haendelser/Sepsis.ashx / juli 2010<br />

6. McGaughey J, Alderdice F, Fowler R et al. Outreach and Early<br />

Warning Systems (EWS) <strong>for</strong> the prevention of intensive care admission<br />

and death of critically ill adult patients on general <strong>hos</strong>pital wards<br />

(Review). The Cochrane Library 2008;4:1-22<br />

7. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt PE et al. A review, and<br />

per<strong>for</strong>mance evaluation, of single-parameter “track and trigger”<br />

systems. Resuscitation 2008;79:11-21<br />

8. DeVita MA, Bellomo R, Hillman K et al. Findings of the first<br />

consensus conference on Medical Emergency Teams. Crit Care Med<br />

2006;34:2463-78<br />

12. Main DS, Henderson WG, Pratte K et al. Relationship of processes<br />

and structure of care in general surgery to postoperative outcomes: A<br />

descriptive analysis. J Am Coll Surg 2007;204:1157-65<br />

13. Fuhrmann L, Lippert A, Perner A et al. Incidence, st<strong>af</strong>f awareness<br />

and mortality of patients at risk on general wards. Resuscitation<br />

2008;77:325-30<br />

15. McQuillan P, Pilkington S, Allan A et al. Confidential inquiry into<br />

quality of care be<strong>for</strong>e admission to intensive care. BMJ<br />

1998;316:1853-58<br />

16. Goldhill DR, Worthington L, Mulcahy A et al. The patient-at-risk<br />

team: identifying and managing seriously ill ward patients .<br />

Anaesthesia 1999;54:853-60<br />

17. Paterson R, MacLeod DC, Thet<strong>for</strong>d D et al. Prediction of in-<strong>hos</strong>pital<br />

mortality and length of stay using an early warning scoring system:<br />

clinical audit. Clin Med 2006; 6:281-84<br />

19. Gao H, McDonnell A, Harrison DA et al. Systematic review and<br />

evaluation of physiological track and trigger warning systems <strong>for</strong><br />

identifying at-risk patients on the ward. Intensive Care Med<br />

2007;33:667-79<br />

20. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt P et al. Hospital-wide<br />

physiological surveillance—A new approach to the early identification<br />

and management of the sick patient. Resuscitation 2006;71:19-28<br />

21. Cuthbertson B, Boroujerdi M, McKie L et al. Can physiological<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

20


variables and early warning scoring systems allow early recognition of<br />

the deteriorating surgical patient?. Crit Care Med 2007;35:402-9<br />

22. Duckitt RW, Buxton-Thomas R, Walker J et al. Worthing<br />

physiological scoring system: derivation and validation of a<br />

physiological early-warning system <strong>for</strong> medical admissions. An<br />

observational, population-based single-centre study . Br J Anaesth<br />

2007;98:769-74<br />

23. Giuliano KK. Continuous physiologic monitoring and the<br />

identification of sepsis . AACN Adv Crit Care 2006;17:215-23<br />

24. Ridley S. The recognition and early management of critical illness.<br />

Ann R Coll Surg Engl 2005;87:315-22<br />

25. Smith AF, Oakey RJ. Incidence and significance of errors in a<br />

patient ‘track and trigger’ system during an epidemic of Legionnaires’<br />

disease: retrospective casenote analysis. Anaesthesia 2006;61:222-28<br />

26. Subbe CP, Kruger M, Ruther<strong>for</strong>d P et al. Validation of a modified<br />

Early Warning Score in medical admissions. Q J Med 2001;94:521-26 B<br />

27. Subbe CP, Slater A, Menon D et al. Validation of physiological<br />

scoring systems in the accident and emergency department. Emerg<br />

Med J 2006;23:841.45<br />

29. Andrews T, Waterman H. Packaging: a grounded theory of how to<br />

report physiological deterioration effectively. J Adv Nurs 2005;52:473-<br />

481<br />

30. Oakey RJ, Slade V. Physiological observation track and trigger<br />

system - Nurs Stand 2006;20:48-54<br />

31. Chatterjee MT, Moon JC, Murphy R. The "OBS" chart: an evidence<br />

based approach to re-design of the patient observation chart in a<br />

district general <strong>hos</strong>pital setting. Postgrad Med J 2005;81:663-666<br />

33. Santiano N, Young L, Hillman et al. Analysis of Medical Emergency<br />

Team calls comparing subjective to “objective” call criteria.<br />

Resuscitation 2009;80:44-9<br />

35. McBride J, Knight D, Piper J et al. Long-term effect of introducing<br />

an early warning score on respiratory rate charting on general wards.<br />

Resuscitation 2005;65:41-44<br />

36. Maiocco G. "Packaging" in<strong>for</strong>mation about patient deterioration in<br />

terms of vital signs and the Early Warning Score facilitated nurses'<br />

communication with doctors. Evid Based Nurs 2006;9:128<br />

37. Tourangeau A, Cranley LA, Jeffs L. Impact of nursing on <strong>hos</strong>pital<br />

patient mortality: a focused review and related policy implication. Qual<br />

S<strong>af</strong> Health Care2006;15:4-8<br />

Link Link til en mere omfattende udgave <strong>af</strong> den kliniske retningslinje<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

21


Bibliotek.dk<br />

61<br />

Embase<br />

520<br />

Yderligere ekskluderet:<br />

Studier <strong>af</strong> <strong>for</strong> dårlig<br />

kvalitet eller studier fx<br />

evidensstyrke D, hvor<br />

der kunne findes<br />

studier <strong>af</strong> højere<br />

evidensstyrke<br />

SweMed+<br />

37<br />

Pub Med<br />

457<br />

1852 artikler<br />

187 abstract til<br />

gennemlæsning<br />

102 artikler til<br />

gennemlæsning<br />

35 artikler inkluderet<br />

Cinahl<br />

139<br />

Cochrane<br />

Library<br />

13<br />

Bilag 2<br />

Gengangere<br />

samt Inklusion/<br />

eksklusion på<br />

titler<br />

Web of<br />

Science<br />

625<br />

Ekskluderet: population<br />


Søgning i databaser - eksempel<br />

PubMed<br />

Søgeord Hits<br />

Critical Illness [MeSH] 10.914<br />

Hospital Rapid Response Team [MeSH] 28<br />

Vital Signs [MeSH] 308.254<br />

Health Education [MeSH] 114.394<br />

Critical Illness [MeSH] AND Hospital Rapid Response Team<br />

[MeSH]<br />

0<br />

Critical Illness [MeSH] AND Vital Signs [MeSH] 35<br />

Critical Illness [MeSH] AND Education [MeSH] 44<br />

Critical Illness [MeSH] AND Hospital Rapid Response Team<br />

[MeSH] AND Vital Signs [MeSH] AND Education [MeSH]<br />

0<br />

Early Warning Score 102<br />

Modified Early Warning Score 27<br />

Standardised Early Warning Score 6<br />

Track and Trigger System 21<br />

Single-parameter Track and Trigger System 1<br />

Aggregate weighted Track and Trigger System 1<br />

The assessment score of sick-patient identification and<br />

step-up in treatment<br />

2<br />

Critical Illness [MeSH] AND Early Warning Score OR<br />

Modified Early Warning Score OR Standardised Early<br />

Warning Score OR Track and Trigger System OR Singleparameter<br />

Track and Trigger’ System OR Aggregate<br />

weighted Track and Trigger System OR The assessment<br />

score of sick-patient identification and step-up in<br />

treatment<br />

Hospital Rapid Response Team [MeSH] AND Early<br />

Warning Score OR Modified Early Warning Score OR<br />

Standardised Early Warning Score OR Track and Trigger<br />

System OR Single-parameter Track and Trigger System<br />

OR Aggregate weighted ‘Track and Trigger’ System OR<br />

Bilag 2.1<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

43<br />

56<br />

23


The assessment score of sick-patient identification and<br />

step-up in treatment<br />

Vital Signs [MeSH] AND Early Warning Score OR Modified<br />

Early Warning Score OR Standardised Early Warning<br />

Score OR Track and Trigger System OR Single-parameter<br />

Track and Trigger Systems OR Aggregate weighted ‘Track<br />

and Trigger’ System OR The assessment score of sick-<br />

patient identification and step-up in treatment<br />

Education [MeSH] AND Early Warning Score OR Modified<br />

Early Warning Score OR Standardised Early Warning<br />

Score OR Track and Trigger System OR Single-parameter<br />

Track and Trigger Systems OR Aggregate weighted Track<br />

and Trigger System OR The assessment score of sickpatient<br />

identification and step-up in treatment<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

57<br />

62<br />

24


Nr.<br />

1<br />

2<br />

3<br />

4<br />

5<br />

Litteraturoversigt<br />

Bilag 2.2<br />

<strong>Tidlig</strong> <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong> <strong>hos</strong> <strong>voksne</strong> <strong>patienter</strong> indlagt på et senge<strong>af</strong>snit<br />

Forfatt<br />

er/år<br />

/land<br />

Antonsen<br />

2005<br />

England<br />

2010<br />

Buist<br />

2004<br />

Australien<br />

Giuliano<br />

2006<br />

USA<br />

Sundhedsstyrelsen<br />

DK<br />

Studietype<br />

Materi-ale<br />

Bog Den akutte<br />

patient<br />

Wikipedia <br />

Prospektivtkohortestudie <br />

Oversigtsartikel<br />

OBS<br />

meddelelse<br />

Leksikon<br />

(elektronisk)<br />

6303<br />

<strong>patienter</strong><br />

(alle<br />

indlagte i<br />

33 uger i<br />

1999) fra 5<br />

senge<strong>af</strong>delinger<br />

på<br />

samme<br />

<strong>hos</strong>pital<br />

Beskrivelse<br />

<strong>af</strong><br />

konsensus-<br />

definitioner<br />

<strong>af</strong> sepsis.<br />

Utilsigtede<br />

hændelser<br />

<strong>hos</strong><br />

<strong>patienter</strong><br />

med sepsis<br />

Konklusion <strong>af</strong><br />

intervention og<br />

resultat<br />

Af de 6303 <strong>patienter</strong><br />

registreres 564<br />

<strong>patienter</strong> med<br />

abnorme vitale<br />

værdier og her<strong>af</strong> dør<br />

146. Signifikante<br />

prædiktorer <strong>for</strong><br />

mortalitet: faldende<br />

Glasgow Coma Score<br />

(2 point), ændret<br />

bevidsthedsniveau,<br />

hypotension, faldende<br />

respirationsfrekvens,<br />

faldende saturation og<br />

bradykardi.<br />

Plejepersonalet på<br />

intensiv <strong>af</strong>delinger har<br />

kendskab til værdien<br />

<strong>af</strong> specifik<br />

monitorering <strong>af</strong><br />

temperatur og<br />

blodtryk, som<br />

prædiktorer <strong>for</strong> sepsis.<br />

Det vil sige, at<br />

plejepersonalet har<br />

mulighed <strong>for</strong><br />

identificere<br />

begyndende sepsis<br />

tidligt.<br />

Svigtende overvågning<br />

og undersøgelse.<br />

Mangelfuld reaktion på<br />

<strong>kritisk</strong>e<br />

observationsfund.<br />

Kontinuitetsbrud.<br />

Visitation. Observation<br />

og behandling.<br />

Evidens<br />

niveau<br />

Egne kommentarer<br />

(anvendelighed,<br />

metodevurdering<br />

osv)<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

-<br />

IIb<br />

IV<br />

IV<br />

definition <strong>af</strong> AVPU<br />

Der er behov <strong>for</strong><br />

systematisk<br />

observation.<br />

<strong>Tidlig</strong> <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong><br />

sepsis betyder<br />

tidligere behandling og<br />

dermed bedre<br />

outcome <strong>for</strong> patienten.<br />

Det anbefales at der<br />

på senge<strong>af</strong>delinger<br />

udføres<br />

basisobservationer:<br />

temp., puls, resp.<br />

frekvens,<br />

bevidsthedsniveau,<br />

diurese, iltmætning<br />

og evt. blodpøver<br />

mhp at skabe større<br />

25


6<br />

7<br />

8<br />

McGaug<br />

hey<br />

2008<br />

Smith<br />

2008<br />

UK<br />

DeVita<br />

2006<br />

USA<br />

Cochrane<br />

review<br />

Systematisk<br />

review<br />

Ekspertvurdering<br />

Review:<br />

akut team<br />

funktionens<br />

betydning<br />

<strong>for</strong><br />

mortalitets<br />

rater,<br />

overflytning<br />

til<br />

intensiv<br />

<strong>af</strong>d.,<br />

varighed <strong>af</strong><br />

indlæggelsen<br />

og<br />

<strong>kritisk</strong>e<br />

hændelser.<br />

To artikler.<br />

30 artikler<br />

omhandlen<br />

de ”Single-<br />

Parameter<br />

”Track and<br />

Trigger”<br />

Systems”<br />

(SPTTS),<br />

diskuteret i<br />

<strong>for</strong>hold til<br />

9987 vitale<br />

værdier på<br />

<strong>patienter</strong><br />

indlagt på<br />

medicinsk<br />

<strong>af</strong>deling<br />

opsamlet<br />

gennem et<br />

halvt år på<br />

et <strong>hos</strong>pital<br />

(database<br />

2006).<br />

Litteraturgennemgang<br />

<strong>af</strong><br />

Rapid<br />

Response<br />

Systemer<br />

(RRS) og<br />

eksperterfa<br />

ring mhp<br />

at<br />

udarbejde<br />

et<br />

Der er stor<br />

<strong>for</strong>skellighed og ringe<br />

kvalitet <strong>af</strong> studier <strong>af</strong><br />

akut team funktionen.<br />

Der er divergerende<br />

konklusioner <strong>af</strong> de to<br />

inkluderede studier,<br />

enten er der ingen<br />

effekt eller også er der<br />

reduktion i<br />

dødeligheden <strong>hos</strong> de<br />

<strong>patienter</strong> der<br />

modtager akut team<br />

behandling.<br />

Den lave sensivitet <strong>af</strong><br />

SPTTS betyder, at det<br />

ikke entydigt kan<br />

anbefales at indføre<br />

SPTTS med henblik på<br />

at nedsætte<br />

dødeligheden, men det<br />

pointeres, at det er<br />

svært at <strong>for</strong>estille sig<br />

at unormale<br />

fysiologiske værdier<br />

ikke vil have<br />

sammenhæng med<br />

overlevelse.<br />

Bedres sensitiviteten,<br />

ved anvendelse <strong>af</strong><br />

”ideal”trigger kriterier,<br />

vil flere <strong>patienter</strong><br />

kunne opspores (flere<br />

MET-kald).<br />

Der er mismatch<br />

mellem patienten der<br />

pludselig bliver <strong>kritisk</strong><br />

syg og ressourcer<br />

(behov <strong>for</strong><br />

intervention <strong>af</strong> et<br />

RRS). Det anbefales at<br />

<strong>hos</strong>pitaler<br />

implementerer et RRS,<br />

som består <strong>af</strong> fire<br />

elementer:<br />

1. ’crisis detection’ og<br />

sikkerhed <strong>for</strong> at<br />

sepsisdiagnosen<br />

stilles<br />

Der mangler evidens<br />

<strong>for</strong> anvendelsen <strong>af</strong><br />

akut team funktionen,<br />

flere multicenter RCT<br />

studier er påkrævet.<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

Ia<br />

Ia<br />

IV<br />

Der gøres rede <strong>for</strong><br />

<strong>for</strong>dele og<br />

ulemper/neighed,<br />

evidens og uenighed i<br />

ekspertpanelet I<br />

<strong>for</strong>hold til de stillede<br />

spørgsmål<br />

26


9<br />

10<br />

11<br />

Danmar<br />

k 2010<br />

England<br />

2007<br />

Kehlet<br />

2008<br />

DK<br />

Den<br />

Store<br />

Danske<br />

Clinical<br />

guideline<br />

Systematisk<br />

review<br />

konsensus<br />

dokument i<br />

<strong>for</strong>hold til:<br />

What is a<br />

MET<br />

response?<br />

Is there a<br />

MET<br />

syndrome?<br />

What are<br />

barriers to<br />

MET?<br />

How should<br />

outcome<br />

be<br />

measured?<br />

Leksikon<br />

(elektronis<br />

k)<br />

Clinical<br />

guideline<br />

187<br />

artikler:<br />

evidensbas<br />

eret<br />

”surgical<br />

care” og<br />

udvikling <strong>af</strong><br />

”fast-track<br />

surgery”.<br />

Søgning i<br />

’response triggering’<br />

2. et rapid response<br />

team<br />

3. administrativ<br />

struktur, der<br />

organiserer ressourcer<br />

4. automatisk<br />

evaluering <strong>af</strong> tidlige<br />

tegn på <strong>kritisk</strong>e<br />

hændelser og<br />

<strong>for</strong>ebyggelse <strong>af</strong><br />

fremtidige <strong>kritisk</strong>e<br />

hændelser<br />

Det anbefales, at der<br />

udarbejdes<br />

retningslinier <strong>for</strong><br />

”Recognition of and<br />

response to acute<br />

illness in adults in<br />

<strong>hos</strong>pital”<br />

Når der udføres<br />

”evidence-based care”<br />

efter ”fast-track”<br />

metoder <strong>for</strong>bedres det<br />

postoperative <strong>for</strong>løb<br />

signifikant og<br />

dødeligheden<br />

reduceres.<br />

Definition <strong>af</strong> ‘Det<br />

kliniske blik’<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

IV<br />

Ia<br />

Klinisk retningslinie,<br />

hvor det anbefales<br />

hvilke vitalværdier,<br />

der skal måles, hvor<br />

hyppigt de skal<br />

måles, samt hvordan<br />

der skal handles, hvis<br />

vitalværdierne er<br />

<strong>af</strong>vigende. Endvidere<br />

anbefales det at<br />

personale uddannes i<br />

at <strong>for</strong>stå de målte<br />

vitalværdiers kliniske<br />

relevans og dermed<br />

kan handle adækvat<br />

på <strong>af</strong>vigende<br />

vitalværdier.<br />

Det pointeres, at der<br />

ikke er evidens <strong>for</strong> at<br />

anvende én bestemt<br />

model/ét bestemt<br />

‘track and<br />

trigger’system – et<br />

system skal tilpasses<br />

lokal kontekst.<br />

27


12<br />

13<br />

14<br />

15<br />

16<br />

Main<br />

2007<br />

USA<br />

Fuhrma<br />

nn<br />

2008<br />

DK<br />

Nakano<br />

2008<br />

DK<br />

McQuilla<br />

n<br />

1998<br />

UK<br />

Goldhill<br />

1999<br />

UK<br />

Crosssectional<br />

survey<br />

Prospektivt<br />

kohorte<br />

studie<br />

Medline<br />

MBASE og<br />

Cochrane<br />

library<br />

1966-<br />

2007.<br />

Evaluering<br />

<strong>af</strong> et<br />

”National<br />

Surgical<br />

Quality<br />

Improveme<br />

nt<br />

Program”.<br />

Deskriptiv<br />

statistik.<br />

123<br />

<strong>af</strong>delinger<br />

samt 14<br />

private.<br />

877<br />

<strong>patienter</strong><br />

Audit 412<br />

<strong>patienter</strong><br />

med<br />

per<strong>for</strong>eret<br />

ulcus<br />

ventriculi<br />

Kohortes<br />

tudie<br />

Strukturerede<br />

interviews<br />

og spørgeskemaundersøgelse<br />

<strong>af</strong><br />

personalet<br />

involveret i<br />

pleje og<br />

behandling<br />

<strong>af</strong> 100<br />

<strong>patienter</strong><br />

på to<br />

centre 50<br />

på hvert<br />

center.<br />

Audit Audit: 63<br />

<strong>patienter</strong><br />

der i løbet<br />

<strong>af</strong> en<br />

Association mellem<br />

kort uddannelse <strong>af</strong><br />

plejepersonalet og<br />

morbiditet. Negativ<br />

association mellem<br />

kirurgivolumen og<br />

morbiditet<br />

155 (18%) <strong>patienter</strong><br />

indlagt på et<br />

senge<strong>af</strong>snit havde<br />

unormale vitale<br />

værdier. 67 <strong>af</strong> disse<br />

var uopdaget <strong>af</strong><br />

personalet<br />

Den postoperative<br />

observation <strong>af</strong><br />

patienten var<br />

mangelfuld.<br />

20 <strong>patienter</strong> blev<br />

observeret og<br />

behandlet optimalt, 54<br />

<strong>patienter</strong> blev ikke<br />

optimalt observeret og<br />

behandlet, og <strong>hos</strong> 26<br />

<strong>af</strong> <strong>patienter</strong>ne var der<br />

ikke enighed om<br />

kvaliteten <strong>af</strong><br />

behandling.<br />

Kritisk syge <strong>patienter</strong><br />

på senge<strong>af</strong>snit havde<br />

<strong>af</strong>vigende vitale<br />

værdier op til<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

III<br />

IIb<br />

III<br />

IIb<br />

III<br />

Morbiditet højere på<br />

universitets<strong>hos</strong>pitaler<br />

end på mindre<br />

<strong>hos</strong>pitaler.<br />

Hovedårsagerne til<br />

ikke optimal<br />

observation og<br />

behandling er<br />

manglende<br />

organisationsstruktur,<br />

manglende faglig<br />

viden, manglende<br />

supervision,<br />

manglende <strong>for</strong>ståelse<br />

<strong>af</strong> de vital værdiers<br />

betydning.<br />

28


17<br />

18<br />

Paterso<br />

n<br />

2006<br />

Skotlan<br />

d<br />

Smith<br />

2008<br />

UK<br />

Kohortes<br />

tudie<br />

Systema<br />

tisk<br />

review<br />

periode på<br />

et halvt<br />

døgn blev<br />

set <strong>af</strong> et<br />

”patientat-riskteam”.<br />

Audit:<br />

vitale<br />

værdier<br />

målt på<br />

413 hhv.<br />

435<br />

<strong>patienter</strong><br />

indlagt på<br />

medicinskkirurgiskmodtage<strong>af</strong>deling<br />

hhv. før og<br />

efter<br />

indførelse<br />

<strong>af</strong><br />

”Standardi<br />

sed Early<br />

Warning<br />

Scoring<br />

System”<br />

(SEWS).<br />

Spørgeskemaundersøgelse<br />

<strong>af</strong><br />

personalets<br />

opmærkso<br />

mhed på<br />

tidlig<br />

<strong>opsporing</strong><br />

og<br />

anvendelig<br />

hed <strong>af</strong><br />

SEWS.<br />

33 artikler<br />

omhandlen<br />

de<br />

”Aggregate<br />

Weighted<br />

Track and<br />

Trigger<br />

Systems”<br />

(AWTTS),<br />

evalueret i<br />

<strong>for</strong>hold til<br />

9987 vitale<br />

værdier på<br />

overflytning til intensiv<br />

<strong>af</strong>deling. <strong>Tidlig</strong><br />

<strong>opsporing</strong> og aktiv<br />

behandling <strong>for</strong>ebygger<br />

sandsynligvis behovet<br />

<strong>for</strong> genoplivning.<br />

Efter indførelse <strong>af</strong><br />

SEWS falder<br />

dødeligheden<br />

signifikant (p=0,046).<br />

55 ud <strong>af</strong> 69 læger og<br />

sygeplejersker er<br />

enige i at SEWS er<br />

anvendeligt til tidlig<br />

<strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong><br />

<strong>sygdom</strong> og 41 i, at det<br />

medførte tidlig<br />

intervention.<br />

Den lave sensivitet <strong>af</strong><br />

AWTTS betyder, at det<br />

ikke entydigt kan<br />

anbefales at indføre<br />

AWTTS med henblik<br />

på at nedsætte<br />

dødeligheden. AWTTS<br />

kan ikke entydigt<br />

<strong>for</strong>udsige outcome<br />

(overlevere og ikkeoverlevere).<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

IIb<br />

Ia<br />

Undersøgelsen<br />

anfører, at det er<br />

vigtigt at uddanne<br />

personalet.<br />

Der kræves mere<br />

arbejde på at <strong>for</strong>bedre<br />

AWTTS modellerne.<br />

29


19<br />

20<br />

21<br />

Gao<br />

2007<br />

UK<br />

Smith<br />

2006<br />

UK<br />

Cuthber<br />

tson<br />

2007<br />

UK<br />

Systema<br />

tisk<br />

review<br />

samt<br />

kohortes<br />

tudie<br />

Beskrivel<br />

se <strong>af</strong><br />

”personal<br />

digital<br />

assistent<br />

” (PDA),<br />

som<br />

måden<br />

at dokumentere<br />

vitale<br />

værdier<br />

på<br />

Kompara<br />

tivt<br />

kohortes<br />

tudie<br />

<strong>patienter</strong><br />

indlagt på<br />

medicinsk<br />

<strong>af</strong>deling<br />

opsamlet<br />

gennem et<br />

halvt år på<br />

et <strong>hos</strong>pital<br />

(database<br />

2006).<br />

Beskrive<br />

”Track and<br />

Trigger<br />

Warning<br />

Systems”<br />

(TTs). 31<br />

artikler<br />

indgik i<br />

reviewet.<br />

Herefter<br />

diskuteret<br />

med 50<br />

dataset fra<br />

31 akut<strong>hos</strong>pitaler.Systematisk<br />

opsamling<br />

<strong>af</strong> vitale<br />

værdier<br />

bedside<br />

ved<br />

anvendelse<br />

<strong>af</strong> PDA.<br />

To<br />

kohorter<br />

på<br />

kirurgiske<br />

<strong>af</strong>delinger<br />

selekteret<br />

på<br />

indlæggelse<br />

(67)<br />

/ikke<br />

indlæggelse<br />

(69)<br />

på intensiv<br />

<strong>af</strong>delinger<br />

<strong>for</strong> at teste<br />

om vitale<br />

Sensiviteten var lav<br />

<strong>for</strong> alle TTs, der<strong>for</strong> var<br />

det ikke muligt at<br />

anbefale et system<br />

frem <strong>for</strong> et andet, men<br />

det understreges, at<br />

det anbefales, at man<br />

anvender et TT og<br />

tilpasser det til lokale<br />

<strong>for</strong>hold.<br />

Fysiologiske data,<br />

early warning scores<br />

(EWS),<br />

observationsskema og<br />

iltterapi registreres<br />

elektronisk (PDA)<br />

direkte til central<br />

database.<br />

Puls,<br />

respirationsfrekvens<br />

og saturation fremstår<br />

som de værdier, der<br />

adskiller indlæggelse<br />

eller ikke indlæggelse<br />

på intensiv <strong>af</strong>deling.<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

Ia<br />

III<br />

IIa<br />

Det anbefales at man<br />

tilpasser TTs til lokale<br />

<strong>for</strong>hold.<br />

Der er behov <strong>for</strong><br />

systematisk<br />

observation. Bliver<br />

vitale værdier ikke<br />

målt, dokumenteret<br />

eller handlet på, er<br />

tilstrækkelig<br />

behandling ikke<br />

sandsynlig.<br />

30


22<br />

23<br />

24<br />

Duckitt<br />

2007<br />

UK<br />

Giuliano<br />

2007<br />

USA<br />

Ridley<br />

2005<br />

UK<br />

Deskripti<br />

v<br />

undersø<br />

gelse<br />

Deskriptivundersøgelse<br />

Ekspertv<br />

urdering<br />

værdier<br />

kan<br />

prædiktere<br />

<strong>for</strong>værring<br />

<strong>af</strong><br />

patientens<br />

tilstand.<br />

Alle<br />

<strong>patienter</strong><br />

(3184)<br />

indlagt på<br />

akut<br />

modtage<strong>af</strong><br />

deling<br />

2003<br />

sammenlignes<br />

med<br />

alle indlagt<br />

på samme<br />

<strong>af</strong>deling<br />

2005 <strong>for</strong> at<br />

undersøge<br />

”Medical<br />

Emergency<br />

Teams”<br />

kaldekriteri<br />

ers<br />

(vitalværdi<br />

-score)<br />

validitet.<br />

Sekundær<br />

analyse <strong>af</strong><br />

eksisterende<br />

datasæt<br />

vedrørende<br />

vitale<br />

værdier.<br />

Kan vitale<br />

værdier<br />

prædiktere<br />

tidlig<br />

<strong>opsporing</strong><br />

<strong>af</strong> sepsis<br />

<strong>hos</strong> patient<br />

overflyttet<br />

til intensiv<br />

<strong>af</strong>snit?<br />

Af<br />

<strong>for</strong>fatteren<br />

udvalgt<br />

litteratur<br />

underbygger<strong>for</strong>fatterens<br />

egen<br />

På baggrund <strong>af</strong><br />

resultater fra analyse<br />

<strong>af</strong> data/validering <strong>af</strong><br />

valgte værdier fra den<br />

første periode blev der<br />

udviklet et nyt og<br />

enklere system til<br />

scoring <strong>af</strong> vitalværdier<br />

”The Worthing<br />

Physiological System”.<br />

Det konkluderes, at<br />

dette system er lige så<br />

sufficient til at<br />

prædiktere mortalitet<br />

som andre Early<br />

Warning Systems, der<br />

har flere parametre.<br />

Middelblodtryk og<br />

<strong>for</strong>højet temperatur<br />

var associeret med<br />

<strong>for</strong>ekomst <strong>af</strong> sepsis<br />

inden<strong>for</strong> de første 24<br />

timers indlæggelse på<br />

intensiv <strong>af</strong>deling.<br />

Det mest sensitive<br />

parameter <strong>for</strong><br />

pågående<br />

inflammatorisk proces<br />

er<br />

respirationsfrekvensen<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

III<br />

III<br />

IV<br />

Standardiseret måling<br />

<strong>af</strong> vitale værdier (Early<br />

Warning Score) <strong>hos</strong><br />

den på en<br />

senge<strong>af</strong>deling indlagte<br />

patient øger tidlig<br />

<strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> potentiel<br />

<strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong><br />

31


25<br />

26<br />

Smith<br />

2006<br />

UK<br />

Subbe<br />

2001<br />

UK<br />

Casecontrol<br />

undersø<br />

gelse<br />

Kohortes<br />

tudie<br />

mening<br />

om, at<br />

vitale<br />

værdier<br />

kan<br />

kvantificeres<br />

ved<br />

at anvende<br />

Early<br />

Warning<br />

Score.<br />

Alle<br />

<strong>patienter</strong><br />

(498)<br />

indlagt på<br />

mistanke<br />

om<br />

legionærsyge<br />

under<br />

et udbrud i<br />

2002<br />

inkluderet<br />

med<br />

henblik på<br />

at<br />

undersøge<br />

<strong>for</strong>ekomsten<br />

<strong>af</strong><br />

manglende<br />

og <strong>for</strong>kert<br />

måling<br />

samt<br />

manglende<br />

og <strong>for</strong>kert<br />

scoring <strong>af</strong><br />

vitale<br />

værdier<br />

Alle<br />

<strong>patienter</strong><br />

(709)<br />

indlagt på<br />

medicinsk<br />

modtageak<br />

ut<strong>af</strong>deling i<br />

en måned i<br />

2000. 673<br />

blev<br />

inkluderet.<br />

Der indgik 89<br />

legionella positive og<br />

100 legionelle<br />

negative <strong>patienter</strong> i<br />

den endelige analyse.<br />

Datamaterialet viste at<br />

dokumentation <strong>af</strong><br />

vitale værdier var<br />

meget varierende, at<br />

omregning <strong>af</strong> værdier<br />

til score var<br />

ufuldstændig eller<br />

<strong>for</strong>kert, og at<br />

unormale værdier<br />

hyppigere blevet<br />

scoret <strong>for</strong>kert<br />

(underscoring) end<br />

normale værdier. De<br />

legionella positive<br />

<strong>patienter</strong> blev<br />

hyppigere scoret<br />

<strong>for</strong>kert end de<br />

legionella negative<br />

<strong>patienter</strong>.<br />

På den baggrund<br />

anbefaler de, at<br />

observationsskemaer<br />

skal designes så vitale<br />

værdier på en nem og<br />

akkurat måde kan<br />

dokumenteres og<br />

scores.<br />

Modified Early Warning<br />

Score (MEWS) blev<br />

evalueret i <strong>for</strong>hold til<br />

,om det kunne<br />

prædiktere risiko <strong>for</strong><br />

udvikling <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong><br />

<strong>sygdom</strong>, samt<br />

undersøgt <strong>for</strong> mulig<br />

anvendelse som<br />

screeningsredskab i<br />

<strong>for</strong>hold til at kunne<br />

trigge intensiveret<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

III<br />

IIb<br />

”Manipulerer” erfarent<br />

personale ubevidst<br />

scoren, således at den<br />

stemmer bedre<br />

overens med deres<br />

”kliniske blik”/indtryk<br />

<strong>af</strong> patienten?<br />

32


27<br />

28<br />

Subbe<br />

2006<br />

UK<br />

Chen<br />

2009<br />

Australi<br />

en<br />

Kompara<br />

tivt<br />

Kohortes<br />

tudie<br />

Randomi<br />

seret<br />

studie<br />

Data, vitale<br />

værdier,<br />

fra tre<br />

grupper<br />

indlagt via<br />

skadestuen<br />

blev<br />

indsamlet.<br />

53 uselekterede<br />

<strong>patienter</strong><br />

fra<br />

skadestuen<br />

50<br />

<strong>patienter</strong><br />

der<br />

visiteres<br />

direkte til<br />

intensiv<br />

<strong>af</strong>deling og<br />

50<br />

<strong>patienter</strong><br />

der<br />

visiteres til<br />

senge<strong>af</strong>deling<br />

og<br />

derefter til<br />

intensiv<strong>af</strong>deling.<br />

Cluster<br />

randomiseret<br />

studie på<br />

23<br />

<strong>hos</strong>pitaler.<br />

Graden <strong>af</strong><br />

dokumenta<br />

tion <strong>af</strong><br />

vitale<br />

værdier op<br />

til 24 timer<br />

før en<br />

<strong>kritisk</strong><br />

hændelse<br />

behandling. Øget<br />

score var associeret<br />

med øget mortalitet.<br />

MEWS kunne<br />

sandsynligvis<br />

anvendes som<br />

screeningsredskab i<br />

<strong>for</strong>hold til tidlig<br />

<strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong><br />

<strong>sygdom</strong><br />

Vitale værdier<br />

matches til tre<br />

<strong>for</strong>skellige<br />

scoresystemer (MEWS,<br />

ASSIST, MET<br />

kaldekriterier) og<br />

sammenlignes med<br />

Manchester Triage<br />

System (MTS).<br />

Der er ingen<br />

signifikant gevinst ved<br />

anvendelse <strong>af</strong> de tre<br />

systemer i <strong>for</strong>hold til<br />

at identificere <strong>kritisk</strong><br />

<strong>sygdom</strong>. De tre<br />

systemer kunne ikke<br />

tilføre MTS noget<br />

væsentligt.<br />

Indførelsen <strong>af</strong> MET<br />

system bedrer<br />

dokumentationen<br />

signifikant.<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

IIb<br />

Ib<br />

Uanset hvilket<br />

scoresystem der<br />

anvendes, er der<br />

behov <strong>for</strong> systematisk<br />

registrering som<br />

metoden til tidlig<br />

<strong>opsporing</strong>.<br />

Indførelse <strong>af</strong><br />

systematisk<br />

observation <strong>af</strong> vitale<br />

værdier bedrer<br />

dokumentationen.<br />

33


29<br />

30<br />

31<br />

Andrews<br />

2005<br />

UK/Irlan<br />

d<br />

Oakey<br />

2006<br />

UK<br />

Chatterj<br />

ee<br />

2005<br />

UK<br />

Grounde<br />

d Theory<br />

studie<br />

Ekspertv<br />

urdering<br />

Deskripti<br />

v<br />

undersø<br />

gelse<br />

eller<br />

akutkald<br />

undersøges<br />

før og efter<br />

indførelse<br />

<strong>af</strong> MET<br />

system.<br />

Interview<br />

<strong>af</strong> 30<br />

sygeplejersker,<br />

7<br />

læger, 7<br />

plejepersonale<br />

med<br />

henblik på,<br />

hvordan<br />

senge<strong>af</strong>delingspersonale<br />

bruger<br />

scoring <strong>af</strong><br />

vitale<br />

værdier til<br />

at ”pakke”<br />

værdierne<br />

med<br />

henblik på<br />

<strong>for</strong>midling<br />

til lægerne.<br />

Evaluering<br />

<strong>af</strong> et<br />

observationssystem,<br />

Physiologic<br />

al<br />

Observatio<br />

n Track<br />

and Trigger<br />

System<br />

(POTTS)<br />

Evaluering<br />

– re-design<br />

–<br />

evaluering<br />

<strong>af</strong><br />

observatio<br />

EWS muliggør en<br />

effektiv og præcis<br />

rapportering <strong>af</strong><br />

potentiel <strong>kritisk</strong><br />

<strong>sygdom</strong> fra<br />

plejepersonalet til<br />

lægen, idet scoren<br />

muliggør kvantificering<br />

<strong>af</strong> de vitale værdier.<br />

En <strong>af</strong> pointerne er, at<br />

scoresystemet er<br />

koblet op på en<br />

beslutningsalgoritme,<br />

dvs. plejepersonalet<br />

guides til handling.<br />

Ydermere skal<br />

gr<strong>af</strong>ikken på<br />

observationsskemaet<br />

tydeliggøre <strong>af</strong>vigende<br />

vitale værdier, således<br />

at den potentielt<br />

<strong>kritisk</strong> syge patient<br />

identificeres hurtigst<br />

muligt.<br />

Det vil sige, at<br />

layoutet på<br />

observationssystemet<br />

skal understøtte om<br />

vitale værdier er<br />

normale/<strong>af</strong>vigende.<br />

Første evaluering<br />

viste, at der var<br />

problemer med<br />

designet. Evaluering <strong>af</strong><br />

det nye design viste,<br />

at værdier indsat på<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

III<br />

IV<br />

III<br />

Oplysninger om<br />

patientens tilstand<br />

refereres bedre til<br />

lægerne når de er<br />

”pakket” i en score og<br />

fremmer<br />

kommunikationen<br />

faggrupperne imellem.<br />

Et scoresystem skal<br />

suppleres <strong>af</strong> en<br />

beslutningsalgoritme.<br />

Det er vigtigt, at der<br />

arbejdes<br />

evidensbaseret med<br />

design <strong>af</strong><br />

observationsskemaer.<br />

34


32<br />

33<br />

34<br />

Subbe<br />

2007<br />

UK<br />

Santian<br />

o<br />

2009<br />

Australi<br />

en<br />

Christen<br />

sen<br />

2007<br />

DK<br />

Prospekt<br />

ivt<br />

kohortes<br />

tudie<br />

Deskripti<br />

vt studie<br />

Statusar<br />

tikel<br />

nssystem<br />

på et<br />

<strong>hos</strong>pital.<br />

Testet<br />

reliabilitet<br />

på måling<br />

<strong>af</strong> vitale<br />

værdier,<br />

samlet<br />

score og<br />

<strong>kritisk</strong>e<br />

hændelser<br />

i tre<br />

<strong>for</strong>skellige<br />

systemer<br />

(MET<br />

kaldekriteri<br />

er, MEWS,<br />

ASSIST) på<br />

et <strong>hos</strong>pital.<br />

Beskrivelse<br />

<strong>af</strong> MET<br />

kald<br />

(n=3194)<br />

på 6 akutte<br />

<strong>hos</strong>pitaler<br />

over en 12<br />

måneders<br />

periode.<br />

Outcome<br />

når<br />

sygeplejers<br />

ker bruger<br />

det<br />

subjektive<br />

kaldekriterie<br />

”bekymret”<br />

sammenlig<br />

net med<br />

objektive<br />

abnorme<br />

vitale<br />

værdier.<br />

Definitione<br />

r <strong>af</strong> det<br />

systemisk<br />

inflammato<br />

riske<br />

responssyn<br />

drom<br />

(SIRS),<br />

sepsis,<br />

svær<br />

en skala giver langt<br />

bedre overblik end<br />

skrevne talværdier,<br />

f.eks. temperatur.<br />

Enkle og overskuelige<br />

observationssystemer<br />

havde bedre<br />

reliabilitet. Men det<br />

angives ikke hvilke<br />

systemer. Alle tre<br />

systemer viste, at der<br />

<strong>hos</strong><br />

undersøgelsespersoner<br />

ne var større enighed<br />

om reliabiliteten <strong>af</strong><br />

triggere end <strong>af</strong> samlet<br />

score.<br />

Der var i alt 3194 MET<br />

kald. 29% var<br />

aktiveret <strong>af</strong> subjektive<br />

kriterier (”bekymring”<br />

relateret til Airway,<br />

Breathing, Cirkulation<br />

eller Neurologi) og 7,6<br />

% <strong>af</strong> objektive<br />

kriterier. Andelen <strong>af</strong><br />

<strong>patienter</strong> der <strong>for</strong>blev<br />

på senge<strong>af</strong>delingen<br />

efter MET kald var<br />

størst i gruppen <strong>af</strong><br />

subjektive kald.<br />

Patogenesen og<br />

patofysiologien bag<br />

SIRS, sepsis, svær<br />

sepsis og septisk<br />

shock er, uanset<br />

udløsende årsag,<br />

præget <strong>af</strong> et<br />

inflammatorisk<br />

respons, som har<br />

vidtrækkende<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

IIb<br />

III<br />

IV<br />

Bedømmelsen <strong>af</strong><br />

reliabiliteten er<br />

<strong>af</strong>hængig <strong>af</strong><br />

undersøgerens<br />

kompetenceniveau.<br />

Kald på baggrund <strong>af</strong><br />

kriteriet ”bekymring”<br />

udløste hyppigere<br />

handling <strong>af</strong><br />

sygeplejerskerne på<br />

stam<strong>af</strong>delingen.<br />

<strong>Tidlig</strong> diagnostik er <strong>af</strong><br />

største betydning.<br />

SIRS betegner en<br />

tilstand hvor mindst to<br />

<strong>af</strong> følgende kriterier er<br />

opfyldt:<br />

1. temp. >38 C eller<br />

90/min<br />

3. resp. frekvens<br />

35


35<br />

36<br />

37<br />

McBride<br />

2005<br />

UK<br />

Maiocco<br />

2006<br />

USA<br />

Tourang<br />

eau<br />

2006<br />

Canada<br />

Deskripti<br />

vt studie<br />

Kommen<br />

tar til<br />

Andrews<br />

2005<br />

(studie<br />

25)<br />

Systema<br />

tisk<br />

review<br />

sepsis og<br />

septisk<br />

shock.<br />

Undersøgel<br />

se <strong>af</strong> kort-<br />

og<br />

langtidseff<br />

ekt <strong>af</strong> at<br />

indføre et<br />

nyt<br />

observatio<br />

nsskema<br />

baseret på<br />

MEWS på 6<br />

senge<strong>af</strong>deli<br />

nger på et<br />

<strong>hos</strong>pital.<br />

Respiration<br />

sfrekvens<br />

blev brugt<br />

som mål<br />

<strong>for</strong><br />

effekten <strong>af</strong><br />

indførelsen<br />

<strong>af</strong> det ny<br />

system.<br />

Baselinemå<br />

ling,<br />

måling<br />

efter 23<br />

uger og<br />

efter et år.<br />

Søgning på<br />

MEDLINE<br />

og CINAHL<br />

(1986-<br />

2004).<br />

15 artikler<br />

indgik i<br />

reviewet,<br />

som<br />

konsekvenser på vitale<br />

organer som hjertet,<br />

lungerne, leveren,<br />

centralnervesystemet<br />

og nyrerne<br />

Der blev målt <strong>for</strong>skel i<br />

monitoreringen på<br />

medicinsk, kirurgisk<br />

og ortopædkirurgisk<br />

<strong>af</strong>deling. Baseline og<br />

første måling efter<br />

indførelse <strong>af</strong> nyt<br />

observationsskema og<br />

MEWS viste ingen<br />

<strong>for</strong>skel, men efter 1 år<br />

var monitoreringen på<br />

medicinsk <strong>af</strong>deling<br />

signifikant højere.<br />

Det kommenteres at<br />

variable som længden<br />

og kvaliteten <strong>af</strong> klinisk<br />

erfaring, uddannelse,<br />

træning og<br />

organisationsmiljø<br />

også må tages i<br />

betragtning, når<br />

systemer til tidlig<br />

<strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong><br />

<strong>sygdom</strong> planlægges.<br />

Syv <strong>af</strong>gørende<br />

faktorer blev fundet:<br />

Sygeplejerske-læge<br />

relationen,<br />

sygeplejepersonalets<br />

karakteristika, det<br />

kliniske miljø,<br />

sygeplejerske erfaring,<br />

uddannelsesniveau,<br />

>20/min eller PaCO2 12 x<br />

10 9 /l eller 10% umodne<br />

<strong>for</strong>mer<br />

Øget fokus på<br />

respirationsfrekvens,<br />

som er god prædiktor<br />

<strong>for</strong> tidlig <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong><br />

<strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong>.<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

III<br />

IV<br />

Ia<br />

Det er ikke kun<br />

uddannelse, der har<br />

betydning <strong>for</strong><br />

mindskelse <strong>af</strong><br />

dødelighed, men også<br />

klinisk erfaring og<br />

udvikling <strong>af</strong> kliniske<br />

kompetencer.<br />

36


undersøgte<br />

<strong>af</strong>gørende<br />

organisatoriske<br />

faktorer <strong>for</strong><br />

patientdødelighed<br />

og der<strong>af</strong><br />

udledte<br />

udviklede<br />

strategier<br />

til at<br />

reducere<br />

dødeligheden.<br />

klinisk support.<br />

Forkortelser:<br />

Early Warning Scores = EWS<br />

Standardised Early Warning Scoring System = SEWS<br />

Medical Emergency Teams = MET<br />

Modified Early Warning Score = MEWS<br />

Single-Parameter Track and Trigger Systems = SPTTS<br />

Aggregate Weighted Track and Trigger Systems = AWTTS<br />

Skema er udarbejdet på baggrund <strong>af</strong> Evidenstabel fra Sekretariatet <strong>for</strong> Referenceprogrammer, SfR<br />

Vejledning i udarbejdelse <strong>af</strong> referenceprogrammer 2004. Tabel 3.<br />

http://www.dahanca.dk/get_media_file.php?mediaid=155<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

37


Lokale overvejelser<br />

Århus Universitets<strong>hos</strong>pital<br />

Århus Sygehus<br />

Bilag 3<br />

På baggrund <strong>af</strong> anbefalingerne i den kliniske retningslinje<br />

anbefales på Århus Universitets<strong>hos</strong>pital, Århus Sygehus<br />

(ÅS) et observations- og scoresystem fælles <strong>for</strong> alle<br />

<strong>af</strong>delinger. Systemet bygges op omkring et<br />

observationsskema med tilhørende scoresystem (Bilag 4).<br />

Til observationsskemaet hører en beslutningsalgoritme<br />

som <strong>af</strong>hængig <strong>af</strong> scoren anfører <strong>for</strong>tsat observations- og<br />

handlingsalgoritme (Bilag 5). Scoresystemet er udarbejdet<br />

på baggrund <strong>af</strong> fastlagte grænser <strong>for</strong> vitalparametre (Bilag<br />

6).<br />

Lægerne skal have mulighed <strong>for</strong> at anføre specielle<br />

grænser <strong>for</strong> enkelt <strong>patienter</strong> med kendte/acceptable<br />

<strong>af</strong>vigelser <strong>af</strong> vitalværdier.<br />

Kriteriet ”bekymring” er ikke valgt til at indgå i<br />

vurderingen <strong>af</strong> patienten, da det er vist at give anledning<br />

til væsentlig overtriage [33].<br />

For at undgå tab <strong>af</strong> in<strong>for</strong>mationer i patient<strong>for</strong>løb har målet<br />

været at skabe et observationsskema, som vil kunne<br />

anvendes på alle <strong>af</strong>snit på ÅS (dog kun anvendelse i<br />

overgange til/fra anæstesiologisk <strong>af</strong>deling), således at<br />

registrerede vitalparametre på en patient på ÅS, indføres i<br />

dette observationsskema, som følger patienten gennem<br />

hele indlæggelses<strong>for</strong>løbet [30].<br />

For <strong>patienter</strong> indlagt via Falck bør mindst et sæt<br />

præ<strong>hos</strong>pitale vitalværdier indføres på observationsskemaet<br />

og mærkes ”P” (<strong>for</strong> præ<strong>hos</strong>pital) i scorefeltet<br />

Systemet skal kunne bruges <strong>af</strong> plejepersonalet som<br />

argumentation <strong>for</strong> øget observation og lægetilsyn.<br />

Omvendt skal lægerne via systemet kunne stille krav om<br />

en vis hyppighed <strong>af</strong> observation <strong>af</strong> indlagte <strong>patienter</strong>.<br />

Begge parter har ansvar <strong>for</strong> at systemet virker, og at der<br />

bliver signeret <strong>for</strong> alle observationer.<br />

Plejepersonalet skal selv kunne iværksætte øget<br />

observationshyppighed <strong>for</strong> at <strong>af</strong>sløre om de målte værdier<br />

er udtryk <strong>for</strong> tilfældig variation eller en reel <strong>for</strong>værring <strong>hos</strong><br />

patienten. Ligeledes skal plejepersonalet inden kontakt til<br />

læge <strong>for</strong>søge at løse problemet/optimere patienten via<br />

klinisk beslutningsstøtte.<br />

Opmærksomheden henledes i øvrigt på, at det vil være<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

38


Lokale<br />

anbefalinger/<br />

handlingsanvisning<br />

baseret på den<br />

kliniske<br />

retningslinie<br />

Århus Universitets<strong>hos</strong>pital<br />

Århus Sygehus<br />

hensigtsmæssigt at alle målte, registrerede vitalværdier i<br />

et patient<strong>for</strong>løb i fremtiden skal være tilgængelige i et<br />

fælles elektronisk baseret observationssystem,<br />

eksempelvis fra ambulancejournal til akut modtagelse<br />

[20].<br />

Ved indførelse <strong>af</strong> systemet skal alt personale uddannes i<br />

brugen <strong>af</strong> systemet. Nyansatte introduceres i <strong>af</strong>delingerne<br />

i systemet.<br />

Der er udviklet kvalitetsmål til anvendelse i audit mhp.<br />

vurdering <strong>af</strong> brugen <strong>af</strong> systemet.<br />

1. at alle <strong>voksne</strong> indlagte <strong>patienter</strong> får målt og scoret<br />

vitalværdier (respirationsfrekvens, saturation, puls,<br />

blodtryk, bevidsthedsniveau og temperatur, jvf.<br />

Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure/<br />

environement pricip) mindst en gang/døgn,<br />

medmindre andet er ordineret.<br />

2. at standardiseret beslutningsstøtte anvendes:<br />

1. at målte og scorede vitalværdier registreres og<br />

dokumenteres med signatur i et standardiseret<br />

observationsskema (se bilag 4).<br />

2. at det til observationsskemaet tilhørende<br />

scoresystem anvendes (se bilag 4.)<br />

3. at måling <strong>af</strong> vitalværdier og scoring anvendes som<br />

supplement til den øvrige sundhedsfaglige vurdering<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

39


Monitorering<br />

Århus<br />

Universitets<strong>hos</strong>pita<br />

l, Århus Sygehus<br />

Monitorering i<br />

<strong>for</strong>hold til score<br />

<strong>af</strong> patientens tilstand<br />

4. at personale (læger, sygeplejersker, social- og<br />

sundhedsassistenter, læge- og sygeplejestuderende)<br />

undervises i observation <strong>af</strong> vitale værdier, scoring <strong>af</strong><br />

vitale værdier, dokumentation <strong>af</strong> vitale værdier,<br />

handling på observerede vitale værdier<br />

Anbefaling: Alle <strong>patienter</strong> scores mindst en gang i døgnet<br />

med mindre andet er ordineret<br />

Indikator: Andel <strong>af</strong> scorede <strong>patienter</strong> samt <strong>patienter</strong> hvor<br />

årsagen til manglende score er anført<br />

Standard: 95%<br />

Anbefaling: Ved score 1-2 <strong>for</strong>søges patientens tilstand<br />

optimeret <strong>af</strong> plejepersonale<br />

Indikator: Andelen <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> med score 1-2 hvor der i<br />

sygeplejejournal er dokumenteret <strong>for</strong>søg/tiltag til<br />

optimering <strong>af</strong> patientens tilstand<br />

Standard: 95%<br />

Anbefaling: Ved score 3-4 skal som minimum <strong>for</strong>vagten<br />

vurdere årsag til ændringer, indlede relevante<br />

undersøgelser og behandling samt journalføre disse.<br />

Indikator: Andelen <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> med score 3-4 hvor der i<br />

journal er dokumenteret baggrund <strong>for</strong> ændring og<br />

tids<strong>af</strong>grænset plan til optimering <strong>af</strong> patientens tilstand<br />

Standard: 95%<br />

Anbefaling: Ved score ≥5 skal bagvagt vurdere årsag til<br />

ændringer, indlede relevante undersøgelser og behandling<br />

samt journalføre disse. Ligeledes anføres<br />

behandlingsniveau i journal.<br />

Indikator: Andelen <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> med score ≥5 hvor der i<br />

journal er dokumenteret baggrund <strong>for</strong> ændring,<br />

tids<strong>af</strong>grænset plan og behandlingsniveau til optimering <strong>af</strong><br />

patientens tilstand<br />

Standard: 95%<br />

Anbefaling: Hos <strong>patienter</strong> med score 3-4, hvor som<br />

minimum <strong>for</strong>vagten vurderer, at det ikke er relevant at<br />

følge algoritmen, skal reduceret observationshyppighed<br />

anføres på <strong>for</strong>siden <strong>af</strong> observationsskemaet og årsag samt<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

40


Ved <strong>af</strong>vigelser fra<br />

beslutningsalgoritmen<br />

Opdatering<br />

Århus Universitets<strong>hos</strong>pital<br />

Århus Sygehus<br />

relevante tiltag journalføres.<br />

Indikator: Andel <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> med score 3-4 , hvor der på<br />

<strong>for</strong>siden <strong>af</strong> observationsskemaet er dokumenteret<br />

reduceret observationshyppighed og, hvor der i journalen<br />

er dokumenteret årsag og tiltag.<br />

Standard: 95%<br />

Anbefaling: Hos <strong>patienter</strong> med score større ≥ 5, hvor<br />

bagvagten vurderer, at det ikke er relevant at følge<br />

algoritmen, skal reduceret observationshyppighed anføres<br />

på <strong>for</strong>siden <strong>af</strong> observationsskemaet og årsag, relevante<br />

tiltag samt behandlingsniveau journalføres.<br />

Indikator: Andelen <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> med score ≥ 5 hvor der<br />

på <strong>for</strong>siden <strong>af</strong> observationsskemaet er dokumenteret<br />

reduceret observationshyppighed og, hvor der i journalen<br />

er dokumenteret årsag, tiltag og behandlingsniveau.<br />

Standard: 95%<br />

Opdateres september 2011 <strong>af</strong> arbejdsgruppen (se side 1),<br />

Århus Universitets<strong>hos</strong>pital, Århus Sygehus. Der laves en<br />

opdatering <strong>af</strong> litteratursøgning, anbefalinger og<br />

indikatorer. Standarder justeres ud fra litteraturen og<br />

erfaringer fra gennemførte audits.<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

41


Bilag 4<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

42


Bilag 5<br />

Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />

7839<br />

43


Tildeling <strong>af</strong> score til vitalværdier<br />

Score 3 2 1 0 1 2 3<br />

RR<br />

Sat<br />

Puls<br />

SBT<br />

AVPUD<br />

TP<br />

Bilag 6<br />

SEWS 20<br />

TOKS 26<br />

SEWS 93+ 90-92 85-89

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!