Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter - Center for ...
Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter - Center for ...
Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter - Center for ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Titel <strong>Tidlig</strong> <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong> <strong>hos</strong> <strong>voksne</strong> <strong>patienter</strong><br />
indlagt på et senge<strong>af</strong>snit<br />
Søgeord Hoved søgeord: Observation <strong>af</strong> virkning og bivirkning <strong>af</strong><br />
given behandling<br />
Andre søgeord: <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong>, systematisk observation,<br />
dokumentation, patientsikkerhed,<br />
Arbejdsgruppe Bodil Sestoft, klinisk sygeplejespecialist 1 bodisest@rm.dk<br />
(kontaktperson)<br />
Claus Valter Rohde, <strong>af</strong>delingslæge 1 cvs@dadlnet.dk<br />
Anne Marie Ulrichsen, specialeansvarlig<br />
anæstesisygeplejerske. 1 Ellen-Margrethe Jacobsen,<br />
udviklingssygeplejerske 2<br />
Jørgen Bendix, overlæge 2<br />
Jens Møller, overlæge 3<br />
Gitte Serup, sygeplejerske. 3<br />
Annette Jakobsen, traumekoordinator, sygepl.<br />
Kim Skovsgaard Larsen, overlæge 1<br />
Else Skånning Nielsen, sygeplejekonsulent 4<br />
Århus Universitets<strong>hos</strong>pital, Århus Sygehus:<br />
1 Anæstesiologisk <strong>af</strong>deling<br />
2 Kirurgisk gastroenterologisk <strong>af</strong>d. L<br />
3 Medicinsk Visitations<strong>af</strong>snit, MVA<br />
4 Afdelingen <strong>for</strong> Kvalitetsudvikling og Patientsikkerhed<br />
Konsulenter:<br />
Hanne Mainz, klinisk sygeplejespecialist 5<br />
Pia Dreyer, Klinisk sygeplejespecialist, ph.d, adjunkt 1<br />
Edith Clausen, <strong>for</strong>skningsbibliotikar 6<br />
Århus Universitets<strong>hos</strong>pital, Århus Sygehus:<br />
5 Ortopædkirurgisk <strong>af</strong>deling<br />
6 Forskningsstøtteenheden<br />
Godkendelse Godkendt <strong>af</strong> Rådet <strong>for</strong> <strong>Center</strong> <strong>for</strong> Kliniske Retningslinjer,<br />
efter intern og ekstern bedømmelse. Den kliniske<br />
retningslinje er kvalitetsvurderet i henhold til retningslinjer<br />
fastlagt <strong>af</strong> centrets Videnskabelige Råd og vedtaget <strong>af</strong><br />
Rådet <strong>for</strong> <strong>Center</strong> <strong>for</strong> Kliniske Retningslinjer.<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
1
(www.kliniskeretningslinjer.dk/godkendelsesprocedurer)<br />
Dato Godkendt dato: 15.11.2010<br />
Revisions dato: 15.02.2013<br />
Ophørs dato: 14.11.2013<br />
Målgruppe Læger, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter i<br />
alle specialer på et dansk <strong>hos</strong>pital.<br />
Resumé Her følger et kort resumé <strong>af</strong> baggrund, <strong>for</strong>mål,<br />
anbefalinger og indikatorer. Resumé er ligeledes vedlagt<br />
som Bilag 2.<br />
Resumé<br />
Baggrund<br />
Resumé<br />
Formål<br />
Resumé<br />
Anbefalinger<br />
Kerneårsagsanalyser og patientsikkerhedsaudits har vist,<br />
at mange <strong>kritisk</strong> syge <strong>patienter</strong> på senge<strong>af</strong>delingerne<br />
identificeres <strong>for</strong> sent, at den tilhørende dokumentation ofte<br />
er utilstrækkelig, og at der ikke altid behandles optimalt.<br />
Problem: Manglende systematisk observation <strong>af</strong> vitale<br />
værdier og manglende handling på unormale vitale<br />
værdier <strong>hos</strong> den indlagte patient på senge<strong>af</strong>deling kan<br />
resultere i ikke planlagt indlæggelse på intensiv <strong>af</strong>d.,<br />
hjertestop eller død.<br />
Patientmålgruppe: Patienter over 18 år indlagt på et<br />
senge<strong>af</strong>snit.<br />
At opstille evidensbaserede anbefalinger til tidlig <strong>opsporing</strong><br />
<strong>af</strong> truet <strong>kritisk</strong> syge <strong>patienter</strong>, således at muligheden <strong>for</strong><br />
iværksættelse <strong>af</strong> rettidig behandling optimeres.<br />
• At der skal <strong>for</strong>etages systematisk observation <strong>af</strong> vitale<br />
værdier <strong>hos</strong> alle <strong>patienter</strong> med henblik på tidlig<br />
<strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong> [3-5, 7, 15, 16, 20, 21-27]<br />
Evidensstyrke A<br />
• At der kan udvikles og anvendes standardiseret<br />
beslutningsstøtte [30]<br />
Evidensstyrke D<br />
• At observationer indføres i ét standardiseret gr<strong>af</strong>isk<br />
system mhp.<br />
o standardiseret registrering <strong>af</strong> alle <strong>patienter</strong><br />
o defineret registreringsfrekvens<br />
o defineret reaktion på <strong>for</strong>værring <strong>af</strong> patientens<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
2
Resumé<br />
Indikatorer<br />
tilstand vurderet på vitalværdier og/eller score<br />
[16, 17, 25, 30, 31,35] Evidensstyrke B<br />
• At der anvendes fælles terminologi faggrupper imellem,<br />
når der kommunikeres om <strong>patienter</strong>nes fysiologiske<br />
status (evt. ved anvendelse <strong>af</strong> scoresystem) [29]<br />
Evidensstyrke C<br />
• At personale skal være uddannet i<br />
o observation <strong>af</strong> vitale værdier<br />
o scoring <strong>af</strong> vitale værdier<br />
o dokumentation <strong>af</strong> vitale værdier<br />
o handling på observerede vitale værdier<br />
[3, 5, 6, 8, 12, 13, 20, 25, 29, 31, 33]<br />
Evidensstyrke A<br />
• At observations- og scoresystemer ikke skal anvendes<br />
som erstatning <strong>for</strong> den sundhedsprofessionelle viden og<br />
erfaring, men som supplement til ”Det kliniske blik”<br />
[19, 35-37] Evidensstyrke A<br />
Anbefaling: Alle indlagte <strong>patienter</strong> får, med mindre andet<br />
er ordineret,<br />
• systematisk målt, scoret og dokumenteret<br />
vitalværdier og totalscore<br />
• dokumenteret handlinger jf. handlingsanvisninger<br />
.<br />
Indikatorer:<br />
• Andel <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> <strong>hos</strong> hvem der <strong>for</strong>etages<br />
systematisk måling og dokumentation <strong>af</strong><br />
vitalværdierne og totalscore<br />
• Andel <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> <strong>hos</strong> hvem der dokumenteres<br />
handling jf. handlingsanvisning<br />
• Andel <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> <strong>hos</strong> hvem årsagen til manglende<br />
måling <strong>af</strong> vitalværdier er anført.<br />
Standard: 95%<br />
Vedrørende anbefaling, indikator og standard i <strong>for</strong>hold til<br />
score og beslutningsalgoritme, se lokale overvejelser Bilag<br />
3.<br />
Bedømt <strong>af</strong> Den kliniske retningslinje lever op til kvalitetsniveauet <strong>for</strong><br />
kliniske retningslinjer, som er beskrevet <strong>af</strong> <strong>Center</strong> <strong>for</strong><br />
Kliniske Retningslinjer. Bedømmelsen er <strong>for</strong>etaget både<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
3
internt og eksternt og ved en offentlig høring.<br />
Bedømmelsesprocessen er beskrevet på:<br />
www.kliniskeretningslinjer.dk<br />
Baggrund Introduktion<br />
Alvorlige hændelser som hjertestop, uventede dødsfald og<br />
indlæggelse på intensiv <strong>af</strong>deling <strong>for</strong>udgås ofte <strong>af</strong> en<br />
periode, hvor patienten har påvirkede vitalværdier.<br />
En <strong>af</strong> <strong>for</strong>udsætningerne <strong>for</strong> at kunne optimere et <strong>for</strong>løb,<br />
der potentielt kan blive <strong>kritisk</strong>, er systematisk måling og<br />
dokumentation <strong>af</strong> vitalværdier, f.eks. respirationsfrekvens,<br />
iltmætning, blodtryk, puls, bevidsthedsniveau og<br />
temperatur.<br />
Definition • Kritisk <strong>sygdom</strong><br />
Definition <strong>af</strong> begrebet <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong> er ikke entydig: ”En<br />
entydig definition baseret på fysiologiske, målbare<br />
parametre kan ikke gives. Mere operationelt kan man<br />
beskrive svær akut <strong>sygdom</strong> som: En tilstand, der er<br />
opstået akut over timer eller få dage, og som ubehandlet<br />
kan føre til patientens død eller varige tab <strong>af</strong> fysisk og/eller<br />
mental funktionsevne.” [1].<br />
I praksis vil patienten oftest blive betegnet som <strong>kritisk</strong> syg,<br />
hvis der er klinisk mistanke om, at udfaldet <strong>af</strong> <strong>sygdom</strong>men<br />
kan være død eller invaliditet.<br />
Definition • Vitalværdier<br />
Fysiologiske vitale værdier (vitalværdier) er i denne<br />
kliniske retningslinie defineret som<br />
• Respirationsfrekvens<br />
• Iltmætning (saturation målt med pulsoximeter)<br />
• Blodtryk<br />
• Puls<br />
• Bevidsthed (Aware Verbal Pain Unresponsive - AVPU<br />
skala) [2]<br />
• Temperatur<br />
Disse vitalværdier er valgt, da det har vist sig, at<br />
<strong>af</strong>vigende værdier er associeret med øget mortalitet <strong>for</strong><br />
indlagte <strong>patienter</strong> og Medical Emergency Teams tilkaldes<br />
på baggrund <strong>af</strong> definerede <strong>af</strong>vigelser <strong>af</strong> de fem<br />
førstnævnte vitalværdier [3]. Temperatur indgår endvidere<br />
som vitalværdi, der skal måles, idet <strong>for</strong>højet temperatur<br />
har prædiktiv værdi i <strong>for</strong>hold til tidligt at opspore sepsis<br />
[4]. Temperaturmåling anbefales ligeledes <strong>af</strong><br />
Sundhedsstyrelsen [5]<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
4
Definition • <strong>Tidlig</strong> <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong><br />
<strong>Tidlig</strong> <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong> betyder i denne kliniske<br />
retningslinie systematisk måling <strong>af</strong> vitalværdier og<br />
adækvat reaktion på <strong>af</strong>vigende vitale værdier.<br />
Dette standardiserede system betegnes på engelsk som<br />
Early Warning System (EWS) [6], Track & Trigger System<br />
(T&T) [7] eller Rapid Response System (RRS) [8].<br />
Definition • Det kliniske blik<br />
Udtrykket Det kliniske blik er ind<strong>for</strong>stået blandt<br />
sundhedsprofessionelles som evnen til intuitivt at kunne<br />
bemærke og tolke lette, mindre påfaldende tidlige<br />
<strong>sygdom</strong>stegn [9].<br />
Definition • Standardiseret beslutningsstøtte<br />
Standardiseret beslutningsstøtte er i denne kliniske<br />
retningslinie defineret som en anbefaling til klinikere <strong>for</strong><br />
handlings- og beslutningstagning i relation til <strong>af</strong>vigende<br />
vitalværdier og er baseret på en kumuleret score <strong>af</strong><br />
vitalværdierne. Lignende algoritmer anvendes også i andre<br />
lande [10].<br />
Problemstilling<br />
Udviklingen inden<strong>for</strong> den sekundære sundhedssektor viser,<br />
at den generelle sygelighed og pleje- og<br />
behandlingstyngde blandt de indlagte <strong>patienter</strong> på<br />
<strong>hos</strong>pitalerne, er blevet større [11, 12]. Samtidig har det<br />
øgede flow <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> ført til kortere indlæggelser, som<br />
der<strong>for</strong> er blevet mere fokuserede og specialiserede.<br />
<strong>Tidlig</strong> <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> og opmærksomhed på <strong>patienter</strong>, der er<br />
på vej til at udvikle <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong>, har vist sig at være<br />
både utilstrækkelig og vanskelig [10].<br />
Kerneårsagsanalyser og patientsikkerhedsaudits på Århus<br />
Universitets<strong>hos</strong>pital, Århus Sygehus i perioden 2007-2008<br />
samt national [5, 13, 14] som international litteratur [7]<br />
har <strong>af</strong>dækket problemer om manglende dokumentation og<br />
rutiner med hensyn til at udføre systematiske og<br />
dækkende observationer <strong>af</strong> <strong>patienter</strong>ne. Endvidere ses at<br />
personalets reaktioner på <strong>kritisk</strong>e observationsfund <strong>af</strong><br />
vitalværdier er mangelfulde.<br />
Manglende systematiske observationer <strong>af</strong> vitalværdier <strong>hos</strong><br />
indlagte <strong>patienter</strong> kan føre til <strong>for</strong>ringelse <strong>af</strong> <strong>patienter</strong>nes<br />
tilstand og resultere i ikke planlagt indlæggelse på<br />
intensivt <strong>af</strong>snit [6, 15], hjertestop eller død [16].<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
5
Derudover medfører <strong>kritisk</strong>e observationsfund ikke altid<br />
relevante eller tilstrækkelige tiltag fra personalets side,<br />
idet deres viden om og erfaring med at <strong>for</strong>stå basale<br />
fysiologiske parametres betydning <strong>for</strong> patienten er<br />
mangelfuld [17]. Endvidere <strong>for</strong>eligger der i dag ikke<br />
retningslinjer <strong>for</strong> beslutningstagning i relation til<br />
behandling <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong>.<br />
Patientperspektiv<br />
Der <strong>for</strong>eligger ingen dokumentation om <strong>patienter</strong>nes<br />
oplevelse <strong>af</strong> problemstillingen.<br />
Patientmålgruppe<br />
Patienter over 18 år indlagt på et senge<strong>af</strong>snit.<br />
Eksklusionskriterier<br />
Patienter under 18 år.<br />
Alle <strong>patienter</strong> der indlægges direkte på intensive <strong>af</strong>snit.<br />
Begrundelse <strong>for</strong> in- og eksklusionskriterier<br />
Patienter under 18 år har <strong>for</strong>skellige normalområder <strong>for</strong><br />
vitalværdier.<br />
Patienter indlagt på senge<strong>af</strong>snit er potentielt i risiko <strong>for</strong><br />
udvikling <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong>. Det vil sige at alle kategorier<br />
<strong>af</strong> <strong>patienter</strong> indlagt på et senge<strong>af</strong>snit potentielt er i risiko<br />
<strong>for</strong> udvikling <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong>, og at der der<strong>for</strong> aktivt skal<br />
tages stilling til, om den enkelte patient ikke skal have<br />
målt vitale værdier.<br />
Patienter der indlægges direkte på intensive <strong>af</strong>snit<br />
observeres som standard meget hyppigt/kontinuerligt.<br />
Formål Formålet med den kliniske retningslinie er tidlig <strong>opsporing</strong><br />
<strong>af</strong> potentielt <strong>kritisk</strong> syge <strong>patienter</strong>, således at muligheden<br />
<strong>for</strong> iværksættelse <strong>af</strong> rettidig behandling optimeres.<br />
Metode Fokuserede spørgsmål<br />
• Er der evidens <strong>for</strong> at anvendelse <strong>af</strong> <strong>for</strong>skellige<br />
observations- og scoringssystemer (Medical<br />
Emergency Team (MET), (Track and Trigger<br />
Systems (TTS), Early Warning Score (EWS) og Rapid<br />
Response Systems (RRS)) til tidlig <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong><br />
potentielt <strong>kritisk</strong> syge <strong>patienter</strong> sammenlignet med<br />
ikke standardiseret observation <strong>af</strong> indlagte <strong>patienter</strong><br />
på senge<strong>af</strong>snit fører til reduceret mortalitet?<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
6
• Er der evidens <strong>for</strong> at de sundhedsprofessionelles<br />
specifikke kompetencer (<strong>for</strong>stået som viden og<br />
erfaring i <strong>for</strong>hold til <strong>for</strong>ståelse <strong>af</strong> basal fysiologi)<br />
har betydning <strong>for</strong> tidlig <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong><br />
<strong>sygdom</strong>?<br />
• Er der evidens <strong>for</strong> at anvendelsen <strong>af</strong> både et<br />
observations- og scoringssystem øger<br />
sundhedsprofessionelles viden og erfaring i<br />
<strong>for</strong>hold til identifikation <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong> syge?<br />
Litteratursøgning<br />
Der er udført systematisk litteratursøgning i november<br />
2008 – januar 2009, samt maj 2009 - juni 2009 i<br />
databaserne:<br />
1) Bibliotek.dk<br />
2) SweMed+<br />
3) Cinahl<br />
4) Web of Science<br />
5) Embase<br />
6) PubMed<br />
7) Cochrane Library<br />
[oversigt over databasesøgning Bilag 2]<br />
Der er anvendt følgende subheadings:<br />
Critical illness<br />
Vital Sign<br />
Hospital Rapid Response Team<br />
Health Education<br />
Patient perspective<br />
Der er anvendt følgende søgeord:<br />
Early Warning Score<br />
Modified Early Warning Score<br />
Standardised Early Warning Score<br />
Track and Trigger System<br />
Single-parameter Track and Trigger System<br />
Multi Parameter Track and Trigger System<br />
Aggregate weighted Track and Trigger System<br />
The assessment score of sick-patient identification and<br />
step-up in treatment (ASSIST).<br />
Subheadings er anvendt alene og i kombination. De øvrige<br />
søgeord er anvendt alene og i kombination<br />
[eksempel på databasesøgning Bilag 2.1].<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
7
Litteratur<br />
gennemgang<br />
Der har ingen tidsmæssig begrænsning på søgningen.<br />
Alene artikler på dansk, norsk, svensk, tysk og engelsk er<br />
valgt og kun omhandlende <strong>voksne</strong>.<br />
Den anvendte litteratur er kvalitetsvurderet [bilag 2.2].<br />
Udvælgelse <strong>af</strong> litteratur<br />
Artikler er udvalgt efter titel og abstract.<br />
Der er anvendt litteratur med højt evidensniveau,<br />
metaanalyser, randomiserede studier, reviews og<br />
oversigtsartikler. Når disse ikke har været mulige at finde,<br />
indgår artikler <strong>af</strong> svagere evidensniveau.<br />
Artiklerne som indgår belyser emnerne: intra<strong>hos</strong>pital<br />
observation, observationssystemer, grænseværdier i<br />
observationssystemer, observationssystemers evne til at<br />
identificere syge <strong>patienter</strong>, implementering <strong>af</strong><br />
observationssystemer, effekten <strong>af</strong> observationssystemer.<br />
Enkelte artikler er ekskluderet, da de omhandler<br />
sundhedsvæsener og <strong>sygdom</strong>smønstre, som ikke er<br />
sammenlignelige med det danske (f.eks. <strong>af</strong>rikanske).<br />
Alle artikler er <strong>kritisk</strong> gennemgået og kvalitetsvurderet<br />
hver <strong>for</strong> sig <strong>af</strong> Bodil Sestoft og Claus Valter Rohde.<br />
Efterfølgende er artiklerne <strong>kritisk</strong> gennemgået og i<br />
fællesskab evidensvurderet <strong>af</strong> Bodil Sestoft og Pia Dreyer.<br />
Til vurdering <strong>af</strong> artiklerne er anvendt et arbejdsredskab,<br />
”Model til <strong>kritisk</strong> litteraturlæsning” fra Århus Universitet,<br />
Basal epidemiologi og biostatistik, 2007.<br />
Resultatet <strong>af</strong> den <strong>kritisk</strong>e gennemgang og<br />
evidensvurdering er fremlagt i både styre- og<br />
arbejdsgruppen, hvorefter der er opnået konsensus i<br />
<strong>for</strong>hold til anbefalingerne.<br />
Forskellige observations- og scoringssystemer<br />
Litteraturen om systematisk, standardiseret observation,<br />
dokumentation og scoring <strong>af</strong> vitalværdier <strong>hos</strong> indlagte<br />
<strong>patienter</strong> på et senge<strong>af</strong>snit er begrænset.<br />
Endvidere er de observationssystemer, der er beskrevet i<br />
litteraturen, ikke identiske med hensyn til egenskaber eller<br />
karakteristika (fx grænseværdier <strong>for</strong> hvornår vitalværdier<br />
kategoriseres som <strong>af</strong>vigende). I de fleste studier er der<br />
anvendt modificerede versioner <strong>af</strong> Medical Emergency<br />
Team (MET), Early Warning Score (EWS), Track and<br />
Trigger Systems (TTS) og Rapid Response Systems (RRS)<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
8
hvor<strong>for</strong> studierne er vanskeligt sammenlignelige [6 Ia, 7<br />
Ia, 18 Ia].<br />
Der er gennemgået litteratur vedr. Track and Trigger<br />
systemer, herunder enkelt parameter systemer (SP), hvor<br />
en beslutning udløses ved overskridelse <strong>af</strong> en grænse <strong>for</strong><br />
en enkelt vitalværdi og multiparametersystemer (MP),<br />
hvor vitalværdier efter et gradueret system omregnes til<br />
en score, og hvor scoren udløser et respons, når en vis<br />
grænseværdi er nået [7 Ia, 18 Ia]. De to systemer har<br />
hver deres <strong>for</strong>dele og ulemper.<br />
SP´s styrke ligger i en mindre grad <strong>af</strong> overtriage. Når<br />
systemet ”trigger” er <strong>patienter</strong>ne som regel <strong>kritisk</strong> syge.<br />
Til gengæld finder der en højere grad <strong>af</strong> undertriage sted<br />
[7 Ia, 18 Ia].<br />
MP’s styrke ligger i evnen til at identificere <strong>patienter</strong> med<br />
begyndende små ændringer i flere organsystemer.<br />
Samtidig hermed opstår risikoen <strong>for</strong> overtriage samt<br />
risikoen <strong>for</strong> at en enkelt meget <strong>af</strong>vigende vitalværdi ikke<br />
giver tilstrækkelig høj score til at trigge systemet, og<br />
dermed <strong>for</strong>ekommer enkelte tilfælde <strong>af</strong> alvorlig undertriage<br />
[7 Ia].<br />
Det kan der<strong>for</strong> være hensigtsmæssigt jvf Gao et al’s<br />
anbefalinger [19 Ia], at indføre en kombination <strong>af</strong> de to<br />
systemer. Et scoresystem hvor en akkumuleret score<br />
bestemmer responset, men hvor en meget <strong>af</strong>vigende<br />
vitalværdi samtidig skal kunne udløse et respons.<br />
Generelt <strong>for</strong> observationssystemer gælder dog, at det<br />
ideelle system <strong>for</strong>mentligt ikke findes [19 Ia] og grundet<br />
de store <strong>for</strong>skelle i opbygning <strong>af</strong> sundhedssystemer,<br />
<strong>for</strong>skelle i kompetencer blandt personalet og <strong>for</strong>skellige<br />
case-mix blandt <strong>patienter</strong>ne, er det vanskeligt at drage<br />
sikre paralleller til det danske sundhedsvæsen. Dette er<br />
anerkendt i litteraturen, og flere <strong>for</strong>fattere påviser behovet<br />
<strong>for</strong> systematisk observation [3 IIb, 4 IV, 20 III, 21 IIa, 22<br />
III, 23 III, 24 IV, 25 III, 27IIb], men der skal ved valg <strong>af</strong><br />
system lægges vægt på at systemet tilpasses den<br />
organisation, det skal anvendes i, og at effekten<br />
monitoreres [19 Ia].<br />
Observations- og scoringssystemers betydning<br />
Anvendelse <strong>af</strong> standardiserede observationssystemer er<br />
vist at kunne reducere mortalitet signifikant [17 IIb].<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
9
Endvidere har anvendelse <strong>af</strong> standardiserede<br />
observationssystemer vist sig at være en effektiv metode<br />
til at øge graden og kvaliteten <strong>af</strong> dokumentationen [28 Ib].<br />
Scoresystemer har den <strong>for</strong>del, at plejepersonalet i nogle<br />
studier har fundet det <strong>for</strong>delagtigt at kommunikere<br />
patientens tilstand til læger, ved at <strong>for</strong>midle vitalværdier<br />
som en score, idet kvantificerbare oplysninger om<br />
patienten refererer den fysiologiske status præcist [29 III].<br />
Ved registrering <strong>af</strong> fysiologiske vitalværdier er det vigtigt,<br />
at <strong>af</strong>vigende værdier fører til handling. Forudsætningen<br />
her<strong>for</strong> er, at den som <strong>for</strong>etager registreringen erkender, at<br />
værdierne er <strong>af</strong>vigende. Det er der<strong>for</strong> vigtigt, at<br />
registreringen sker i et overskueligt gr<strong>af</strong>isk baseret system<br />
med tydelig markering <strong>af</strong> grænser mellem<br />
normale/acceptable værdier og <strong>af</strong>vigende værdier [30 IV,<br />
31 III, 32 IIb]. Kriteriet ”bekymring” kan indgå i<br />
vurderingen <strong>af</strong> patienten, men det er vist at give anledning<br />
til væsentlig overtriage [33 III].<br />
For at eventuel overtriage ikke skal miskreditere<br />
anvendelse <strong>af</strong> et standardiseret observationssystem, er<br />
den tilhørende beslutningsstøtte vigtig, og må være<br />
genstand <strong>for</strong> indgående diskussion <strong>af</strong>, ved hvilket<br />
scoreniveau en læge skal tilkaldes. Kun få artikler<br />
omhandler en til et observationsskema tilhørende<br />
beslutningsstøtte (algoritme) [8 IV, 30 IV].<br />
En mulig grund, til at observationssystemer ikke i tide kan<br />
identificere alle potentielt <strong>kritisk</strong> syge <strong>patienter</strong>, kunne<br />
være at tilstanden <strong>for</strong>værres imellem to observationer. Det<br />
er således vigtigt at indrette den tilhørende<br />
beslutningsstøtte således, at der selv ved mindre<br />
<strong>af</strong>vigelser iværksættes tættere observation [19 Ia].<br />
Vitalværdier – graduering <strong>af</strong> <strong>af</strong>vigelser<br />
Der er ikke fundet konsensus om graduering <strong>af</strong><br />
vitalværdiernes <strong>af</strong>vigelser (grænseværdier) i litteraturen.<br />
Det anbefales, at man tilpasser observationssystemet<br />
lokale <strong>for</strong>hold [19 Ia], hvor<strong>for</strong> der var konsensus i<br />
arbejdsgruppen om, at graduere vitalværdiernes <strong>af</strong>vigelser<br />
på baggrund <strong>af</strong> <strong>for</strong>eliggende materiale [Bilag 6] og i<br />
relation til grænsen <strong>for</strong> puls- og temperaturkriterierne ved<br />
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) [34<br />
IV].<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
10
Vitalværdier - observationshyppighed<br />
Der findes <strong>for</strong>skellige anbefalinger i <strong>for</strong>hold til, hvor<br />
hyppigt indlagte <strong>patienter</strong> skal have målt vitalværdier.<br />
National Institute <strong>for</strong> Health and Clinical Excellence<br />
anbefaler, at der måles vitalværdier mindst hver 12. time<br />
[10 IV].<br />
Der er ikke fundet konsensus om en minimum<br />
observationshyppighed/døgn i litteraturen. Det anbefales,<br />
at man tilpasser observationssystemet lokale <strong>for</strong>hold [19<br />
Ia], hvor<strong>for</strong> der var konsensus i arbejdsgruppen om, at<br />
anbefale måling <strong>af</strong> vitalværdier minimum hver 24. time.<br />
Det blev skønnet, at det <strong>af</strong> personaleressourcemæssige<br />
årsager ikke ville være gennemførligt at måle hyppigere på<br />
alle <strong>patienter</strong>. På mange <strong>af</strong>delinger får mange <strong>patienter</strong><br />
endvidere målt vitalværdier hyppigere (specifikke<br />
instrukser <strong>for</strong> bestemte patientkategorier).<br />
Alle målte, registrerede vitalværdier i et patient<strong>for</strong>løb skal<br />
følge patienten og kan være tilgængelige ved at anvende<br />
et elektronisk baseret observationssystem og<br />
beslutningsalgoritme [20 III].<br />
Uddannelse<br />
Et observationssystem er et middel til at vurdere<br />
patientens tilstand ved at registrere resultatet <strong>af</strong> måling <strong>af</strong><br />
vitalværdier. Et observationssystem kan også betragtes<br />
som et kommunikationsmiddel plejepersonale og læger<br />
imellem om <strong>patienter</strong>nes vitalværdier. Det er der<strong>for</strong><br />
essentielt <strong>for</strong> opnåelse <strong>af</strong> målet, tidlig <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong><br />
<strong>sygdom</strong>, at alle faggrupper undervises både i betydningen<br />
<strong>af</strong> vitalværdier og anvendelse <strong>af</strong> det valgte observations-<br />
og scoresystem samt den tilhørende beslutningsstøtte [30<br />
IV].<br />
Klinikerens viden og erfaring<br />
Afslutningsvis er det væsentligt at bemærke, at et<br />
observations- og scoresystem ikke kan betragtes som det<br />
eneste middel til at vurdere patientens tilstand. Den<br />
faglige viden og erfaring (”Det kliniske blik”) suppleres <strong>af</strong><br />
observations- og scoresystemer [19 Ia, 35 III, 36 IV, 37<br />
Ia].<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
11
Anbefalinger 1. At der skal <strong>for</strong>etages systematisk observation <strong>af</strong><br />
vitale værdier <strong>hos</strong> alle <strong>patienter</strong> med henblik på<br />
tidlig <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong> (7, 3-5, 15, 16,<br />
20, 21-27) (A)<br />
2. At der lokalt kan udvikles og anvendes<br />
standardiseret beslutningsstøtte (30) (D)<br />
3. At observationer kan indføres i ét standardiseret<br />
gr<strong>af</strong>isk system med henblik på at:<br />
a. standardisere registrering <strong>af</strong> alle <strong>patienter</strong><br />
b. definere observationsfrekvens<br />
c. definere reaktioner på <strong>for</strong>værring <strong>af</strong><br />
patientens tilstand vurderet på vitalværdier<br />
og/eller score<br />
(16, 17, 25, 30, 31, 35) (B)<br />
4. At der kan anvendes fælles terminologi faggrupper<br />
imellem, når der kommunikeres om <strong>patienter</strong>nes<br />
fysiologiske status (evt. ved anvendelse <strong>af</strong><br />
scoresystem) (29) (C)<br />
5. At personale skal være uddannet i<br />
a. observation <strong>af</strong> vitale værdier<br />
b. scoring <strong>af</strong> vitale værdier<br />
c. dokumentation <strong>af</strong> vitale værdier<br />
d. at handle på observerede ændringer i de<br />
vitale værdier<br />
(3, 5, 6, 12, 13, 20, 25, 29, 31, 33) (A)<br />
6. At resultater fra observations- og scoresystemer<br />
skal anvendes som et supplement til den<br />
sundhedsprofessionelles viden og erfaring<br />
(19, 35, 36, 37) (A)<br />
Monitorering Anbefaling: Alle indlagte <strong>patienter</strong> får, med mindre andet<br />
er ordineret,<br />
• systematisk målt, scoret og dokumenteret<br />
vitalværdier og totalscore<br />
• dokumenteret handlinger jf. handlingsanvisninger<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
12
Indikatorer:<br />
• Andel <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> <strong>hos</strong> hvem der <strong>for</strong>etages<br />
systematisk måling og dokumentation <strong>af</strong><br />
vitalværdierne og totalscore<br />
• Andel <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> <strong>hos</strong> hvem der dokumenteres<br />
handling jf. handlingsanvisning<br />
• Andel <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> <strong>hos</strong> hvem årsagen til manglende<br />
måling <strong>af</strong> vitalværdier er anført.<br />
Standard: 95%<br />
Vedrørende anbefaling, indikator og standard i <strong>for</strong>hold til<br />
score og beslutningsalgoritme, se lokale overvejelser Bilag<br />
3.<br />
Referencer 1. Antonsen K. Om bogen – og om at være læge <strong>for</strong><br />
den akutte patient. I:Callesen T, Antonsen K,<br />
Christensen EF, Lang-Jensen T. Den akutte patient.<br />
København: Munksgaard Danmark, 2005.<br />
2. http://en.wikipedia.org/wiki/AVPU / juli 2010<br />
3. Buist M, Bernard S, Nguyen TV et al. Association<br />
between clinically abnormal observations and<br />
subsequent in-<strong>hos</strong>pital mortality: a prospective<br />
study. Resuscitation 2004;62:137-41<br />
4. Giuliano KK. Physiological monitoring <strong>for</strong> critically ill<br />
patients: Testing a predictive model <strong>for</strong> the early<br />
detection of sepsis. American Journal of Critical Care<br />
2007;16:122-31<br />
5. http://www.sst.dk/~/media/Tilsyn%20og%20patien<br />
tsikkerhed/Utilsigtede%20haendelser/Sepsis.ashx /<br />
juli 2010<br />
6. McGaughey J, Alderdice F, Fowler R et al. Outreach<br />
and Early Warning Systems (EWS) <strong>for</strong> the<br />
prevention of intensive care admission and death of<br />
critically ill adult patients on general <strong>hos</strong>pital wards<br />
(Review). The Cochrane Library 2008;4:1-22<br />
7. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt PE et al. A review,<br />
and per<strong>for</strong>mance evaluation, of single-parameter<br />
“track and trigger” systems. Resuscitation<br />
2008;79:11-21<br />
8. DeVita MA, Bellomo R, Hillman K et al. Findings of<br />
the first consensus conference on Medical<br />
Emergency Teams. Crit Care Med 2006;34:2463-78<br />
9. http://www.denstoredanske.dk/Krop,_psyke_og_su<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
13
ndhed/Sundhedsvidenskab/Sundhedsvidenskaberne<br />
s_terminologi/klinisk / juli 2010<br />
10.http://www.nice.org.uk/search/guidancesearchresult<br />
s.jsp?keywords=CG050¤tpage=&paginatedpa<br />
ge=&searchType=Guidance&sort=&pageSize=&start<br />
YearMonth=&endYearMonth=&refId=&fromSearch=t<br />
rue / juli 2010<br />
11.Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care<br />
and the evolution of fast-track surgery. Annals of<br />
Surgery 2008;248:189-98<br />
12.Main DS, Henderson WG, Pratte K et al. Relationship<br />
of processes and structure of care in general surgery<br />
to postoperative outcomes: A descriptive analysis. J<br />
Am Coll Surg 2007;204:1157-65<br />
13.Fuhrmann L, Lippert A, Perner A et al. Incidence,<br />
st<strong>af</strong>f awareness and mortality of patients at risk on<br />
general wards. Resuscitation 2008;77:325-30<br />
14.Nakano. 30-days mortality in patients with<br />
per<strong>for</strong>ated peptic ulcer: A national audit. Risk<br />
Management and Healthcare Policy 2008;1:31-8<br />
15.McQuillan P, Pilkington S, Allan A et al. Confidential<br />
inquiry into quality of care be<strong>for</strong>e admission to<br />
intensive care. BMJ 1998;316:1853-58<br />
16.Goldhill DR, Worthington L, Mulcahy A et al. The<br />
patient-at-risk team: identifying and managing<br />
seriously ill ward patients. Anaesthesia<br />
1999;54:853-60<br />
17.Paterson R, MacLeod DC, Thet<strong>for</strong>d D et al. Prediction<br />
of in-<strong>hos</strong>pital mortality and length of stay using an<br />
early warning scoring system: clinical audit. Clin<br />
Med 2006;6:281-84<br />
18.Smith GB, Prytherch DR, Smidt PE et al. Review and<br />
per<strong>for</strong>mance evaluation of aggregate weighted ‘track<br />
and trigger’ systems. Resuscitation 2008;77:170-79<br />
19.Gao H, McDonnell A, Harrison DA et al. Systematic<br />
review and evaluation of physiological track and<br />
trigger warning systems <strong>for</strong> identifying at-risk<br />
patients on the ward. Intensive Care Med<br />
2007;33:667-79<br />
20.Smith GB, Prytherch DR, Schmidt P et al. Hospitalwide<br />
physiological surveillance—A new approach to<br />
the early identification and management of the sick<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
14
patient. Resuscitation 2006;71:19-28<br />
21.Cuthbertson B, Boroujerdi M, McKie L et al. Can<br />
physiological variables and early warning scoring<br />
systems allow early recognition of the deteriorating<br />
surgical patient? Crit Care Med 2007;35:402-9<br />
22.Duckitt RW, Buxton-Thomas R, Walker J et al.<br />
Worthing physiological scoring system: derivation<br />
and validation of a physiological early-warning<br />
system <strong>for</strong> medical admissions. An observational,<br />
population-based single-centre study. Br J Anaesth<br />
2007;98:769-74<br />
23.Giuliano KK. Continuous physiologic monitoring and<br />
the identification of sepsis. AACN Adv Crit Care<br />
2006;17:215-23<br />
24.Ridley S. The recognition and early management of<br />
critical illness. Ann R Coll Surg Engl 2005;87:315-22<br />
25.Smith AF, Oakey RJ. Incidence and significance of<br />
errors in a patient ‘track and trigger’ system during<br />
an epidemic of Legionnaires’ disease: retrospective<br />
casenote analysis. Anaesthesia 2006;61:222-28<br />
26.Subbe CP, Kruger M, Ruther<strong>for</strong>d P et al. Validation<br />
of a modified Early Warning Score in medical<br />
admissions. Q J Med 2001;94:521-26<br />
27.Subbe CP, Slater A, Menon D et al. Validation of<br />
physiological scoring systems in the accident and<br />
emergency department. Emerg Med J<br />
2006;23:841.45<br />
28.Chen J, Hillman K, Bellomo R et al. The impact of<br />
introducing medical emergency team system on the<br />
documentations of vital signs. Resuscitation 2009;<br />
80:35-43<br />
29.Andrews T, Waterman H. Packaging: a grounded<br />
theory of how to report physiological deterioration<br />
effectively. J Adv Nurs 2005;52:473-481<br />
30.Oakey RJ, Slade V. Physiological observation track<br />
and trigger system - Nursing Standard 2006;20:48-<br />
54<br />
31.Chatterjee MT, Moon JC, Murphy R. The "OBS"<br />
chart: an evidence based approach to re-design of<br />
the patient observation chart in a district general<br />
<strong>hos</strong>pital setting. Postgrad Med J 2005;81:663-666<br />
32.Subbe CP, Gao H, Harrison DA. Reproducibility of<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
15
physiological track-and-trigger warning systems <strong>for</strong><br />
identifying at-risk patients on the ward. Intensive<br />
Care Med 2007;33:619-24<br />
33.Santiano N, Young L, Hillman et al. Analysis of<br />
Medical Emergency Team calls comparing subjective<br />
to “objective” call criteria. Resuscitation<br />
2009;80:44-9<br />
34.Christensen VB, Nielsen JS, Tønnesen EK. Sepsis<br />
<strong>hos</strong> den <strong>kritisk</strong> syge patient. Ugeskr Læger<br />
2007;169:703-5<br />
35.McBride J, Knight D, Piper J et al. Long-term effect<br />
of introducing an early warning score on respiratory<br />
rate charting on general wards. Resuscitation<br />
2005;65:41-44<br />
36.Maiocco G. "Packaging" in<strong>for</strong>mation about patient<br />
deterioration in terms of vital signs and the Early<br />
Warning Score facilitated nurses' communication<br />
with doctors. Evid Based Nurs 2006;9:128<br />
37.Tourangeau A, Cranley LA, Jeffs L. Impact of nursing<br />
on <strong>hos</strong>pital patient mortality: a focused review and<br />
related policy implication. Qual S<strong>af</strong> Health<br />
Care2006;15:4-8<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
16
Bilag 1. Resume<br />
Redaktionel<br />
u<strong>af</strong>hængighed<br />
2. Oversigt databasesøgning<br />
2.1 Eksempel på databasesøgning<br />
2.2 Litteraturoversigt inkl. evidensniveau- og styrke<br />
3. Lokale<br />
• overvejelser<br />
• anbefalinger<br />
• handlingsanvisninger<br />
• monitorering<br />
4. Observationsskema<br />
5. Beslutningsalgoritme<br />
6. Grænser <strong>for</strong> vitalværdier<br />
Den kliniske retningslinje er udviklet uden ekstern støtte<br />
og den bidrag ydende organisations synspunkter eller<br />
interesser har ikke h<strong>af</strong>t indflydelse på de endelige<br />
anbefalinger.<br />
Interessekonflikt Ingen <strong>af</strong> gruppens medlemmer har interessekonflikter i<br />
<strong>for</strong>hold til den udarbejdede klinisk retningslinje.<br />
BILAG<br />
Bilag 1: Resume<br />
Bilag 2: Oversigt databasesøgning<br />
Bilag 2.1: Eksempel på databasesøgning<br />
Bilag 2.2: Litteraturoversigt inkl. evidensniveau- og styrke<br />
Bilag 3: Lokale<br />
• overvejelser<br />
• anbefalinger<br />
• handlingsanvisninger<br />
• monitorering<br />
Bilag 4: Observationsskema<br />
Bilag 5: Beslutningsalgoritme<br />
Bilag 6: Grænser <strong>for</strong> vitalværdier<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
17
SKABELON TIL RESUME<br />
Titel: <strong>Tidlig</strong> <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong> <strong>hos</strong> <strong>voksne</strong> <strong>patienter</strong> indlagt på et<br />
senge<strong>af</strong>snit<br />
Arbejdsgruppe<br />
Bodil Sestoft, klinisk sygeplejespecialist 1 bodisest@rm.dk ) -<br />
kontaktperson<br />
Claus Valter Rohde, <strong>af</strong>delingslæge 1 cvs@dadlnet.dk<br />
Anne Marie Ulrichsen, specialeansvarlig anæstesisygepl. 1 .<br />
Ellen-Margrethe Jacobsen, udviklingssygeplejerske 2<br />
Jørgen Bendix, overlæge 2<br />
Jens Møller, overlæge 3<br />
Gitte Serup, sygepl. 3<br />
Annette Jakobsen, traumekoordinator, sygepl.<br />
Kim Skovsgaard Larsen, overlæge 1<br />
Else Skånning Nielsen, sygeplejekonsulent 4<br />
Århus Universitets<strong>hos</strong>pital, Århus Sygehus:<br />
1 Anæstesiologisk <strong>af</strong>d., 2 Kirurgisk gastroenterologisk <strong>af</strong>d. L, 3<br />
Medicinsk Visitations<strong>af</strong>snit, MVA, 4 Afdelingen <strong>for</strong><br />
Kvalitetsudvikling og Patientsikkerhed<br />
Godkendt <strong>af</strong> Godkendt <strong>af</strong> <strong>Center</strong> <strong>for</strong><br />
Kliniske retningslinjer, den<br />
15.11.10<br />
Baggrund<br />
Formål<br />
Anbefalinger<br />
Dato <strong>for</strong> revision:<br />
15.02.2013<br />
Ophørs dato:<br />
14.11.2013<br />
Kerneårsagsanalyser og patientsikkerhedsaudits har vist, at mange<br />
<strong>kritisk</strong> syge <strong>patienter</strong> på senge<strong>af</strong>delingerne identificeres <strong>for</strong> sent, at<br />
den tilhørende dokumentation ofte er utilstrækkelig, og at der ikke<br />
altid behandles optimalt.<br />
Problem: Manglende systematisk observation <strong>af</strong> vitale værdier og<br />
manglende handling på <strong>af</strong>vigende vitalværdier <strong>hos</strong> den indlagte patient<br />
på senge<strong>af</strong>deling kan resultere i ikke planlagt indlæggelse på intensiv<br />
<strong>af</strong>d., hjertestop eller død.<br />
Patientmålgruppe: Patienter over 18 år indlagt på et senge<strong>af</strong>snit.<br />
At opstille evidensbaserede anbefalinger til tidlig <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> truet<br />
<strong>kritisk</strong> syge <strong>patienter</strong>, således at muligheden <strong>for</strong> iværksættelse <strong>af</strong><br />
rettidig behandling optimeres.<br />
• At der skal <strong>for</strong>etages systematisk observation <strong>af</strong> vitale værdier <strong>hos</strong><br />
alle <strong>patienter</strong> med henblik på tidlig <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong> [3-<br />
5, 7, 15, 16, 20, 21-27] Evidensstyrke A<br />
• At der kan udvikles og anvendes standardiseret beslutningsstøtte<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
18
[30] Evidensstyrke D<br />
• At observationer indføres i ét standardiseret gr<strong>af</strong>isk system mhp.<br />
o standardiseret registrering <strong>af</strong> alle <strong>patienter</strong><br />
o defineret registreringsfrekvens<br />
o defineret reaktion på <strong>for</strong>værring <strong>af</strong> patientens tilstand<br />
vurderet på vitalværdier og/eller score<br />
[16, 17, 25, 30, 31,35] Evidensstyrke B<br />
• At der anvendes fælles terminologi faggrupper imellem, når der<br />
kommunikeres om <strong>patienter</strong>nes fysiologiske status (evt. ved<br />
anvendelse <strong>af</strong> scoresystem) [29] Evidensstyrke C<br />
• At personale skal være uddannet i<br />
o observation <strong>af</strong> vitale værdier<br />
o scoring <strong>af</strong> vitale værdier<br />
o dokumentation <strong>af</strong> vitale værdier<br />
o handling på observerede vitale værdier<br />
[3, 5, 6, 8, 12, 13, 20, 25, 29, 31, 33] Evidensstyrke A<br />
• At observations- og scoresystemer ikke skal anvendes som<br />
erstatning <strong>for</strong> den sundhedsprofessionelle viden og erfaring, men<br />
som supplement til ”Det kliniske blik”<br />
[19, 35-37] Evidensstyrke A<br />
Monitorering Anbefaling: Alle indlagte <strong>patienter</strong> får, med mindre andet er<br />
ordineret,<br />
• systematisk målt, scoret og dokumenteret vitalværdier og<br />
totalscore<br />
• dokumenteret handlinger jf. handlingsanvisninger<br />
.<br />
Indikatorer:<br />
• Andel <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> <strong>hos</strong> hvem der <strong>for</strong>etages systematisk måling<br />
og dokumentation <strong>af</strong> vitalværdierne og totalscore<br />
• Andel <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> <strong>hos</strong> hvem der dokumenteres handling jf.<br />
handlingsanvisning<br />
• Andel <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> <strong>hos</strong> hvem årsagen til manglende måling <strong>af</strong><br />
vitalværdier er anført.<br />
Referencer<br />
Standard: 95%<br />
Vedrørende anbefaling, indikator og standard i <strong>for</strong>hold til score og<br />
beslutningsalgoritme, se lokale overvejelser Bilag 3.<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
19
3. Buist M, Bernard S, Nguyen TV et al. Association between clinically<br />
abnormal observations and subsequent in-<strong>hos</strong>pital mortality: a<br />
prospective study. Resuscitation 2004;62:137-41<br />
4. Giuliano KK. Physiological monitoring <strong>for</strong> critically ill patients:<br />
Testing a predictive model <strong>for</strong> the early detection of sepsis. Am J Crit<br />
Care 2007;16: 122-31<br />
5.<br />
http://www.sst.dk/~/media/Tilsyn%20og%20patientsikkerhed/Utilsigt<br />
ede%20haendelser/Sepsis.ashx / juli 2010<br />
6. McGaughey J, Alderdice F, Fowler R et al. Outreach and Early<br />
Warning Systems (EWS) <strong>for</strong> the prevention of intensive care admission<br />
and death of critically ill adult patients on general <strong>hos</strong>pital wards<br />
(Review). The Cochrane Library 2008;4:1-22<br />
7. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt PE et al. A review, and<br />
per<strong>for</strong>mance evaluation, of single-parameter “track and trigger”<br />
systems. Resuscitation 2008;79:11-21<br />
8. DeVita MA, Bellomo R, Hillman K et al. Findings of the first<br />
consensus conference on Medical Emergency Teams. Crit Care Med<br />
2006;34:2463-78<br />
12. Main DS, Henderson WG, Pratte K et al. Relationship of processes<br />
and structure of care in general surgery to postoperative outcomes: A<br />
descriptive analysis. J Am Coll Surg 2007;204:1157-65<br />
13. Fuhrmann L, Lippert A, Perner A et al. Incidence, st<strong>af</strong>f awareness<br />
and mortality of patients at risk on general wards. Resuscitation<br />
2008;77:325-30<br />
15. McQuillan P, Pilkington S, Allan A et al. Confidential inquiry into<br />
quality of care be<strong>for</strong>e admission to intensive care. BMJ<br />
1998;316:1853-58<br />
16. Goldhill DR, Worthington L, Mulcahy A et al. The patient-at-risk<br />
team: identifying and managing seriously ill ward patients .<br />
Anaesthesia 1999;54:853-60<br />
17. Paterson R, MacLeod DC, Thet<strong>for</strong>d D et al. Prediction of in-<strong>hos</strong>pital<br />
mortality and length of stay using an early warning scoring system:<br />
clinical audit. Clin Med 2006; 6:281-84<br />
19. Gao H, McDonnell A, Harrison DA et al. Systematic review and<br />
evaluation of physiological track and trigger warning systems <strong>for</strong><br />
identifying at-risk patients on the ward. Intensive Care Med<br />
2007;33:667-79<br />
20. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt P et al. Hospital-wide<br />
physiological surveillance—A new approach to the early identification<br />
and management of the sick patient. Resuscitation 2006;71:19-28<br />
21. Cuthbertson B, Boroujerdi M, McKie L et al. Can physiological<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
20
variables and early warning scoring systems allow early recognition of<br />
the deteriorating surgical patient?. Crit Care Med 2007;35:402-9<br />
22. Duckitt RW, Buxton-Thomas R, Walker J et al. Worthing<br />
physiological scoring system: derivation and validation of a<br />
physiological early-warning system <strong>for</strong> medical admissions. An<br />
observational, population-based single-centre study . Br J Anaesth<br />
2007;98:769-74<br />
23. Giuliano KK. Continuous physiologic monitoring and the<br />
identification of sepsis . AACN Adv Crit Care 2006;17:215-23<br />
24. Ridley S. The recognition and early management of critical illness.<br />
Ann R Coll Surg Engl 2005;87:315-22<br />
25. Smith AF, Oakey RJ. Incidence and significance of errors in a<br />
patient ‘track and trigger’ system during an epidemic of Legionnaires’<br />
disease: retrospective casenote analysis. Anaesthesia 2006;61:222-28<br />
26. Subbe CP, Kruger M, Ruther<strong>for</strong>d P et al. Validation of a modified<br />
Early Warning Score in medical admissions. Q J Med 2001;94:521-26 B<br />
27. Subbe CP, Slater A, Menon D et al. Validation of physiological<br />
scoring systems in the accident and emergency department. Emerg<br />
Med J 2006;23:841.45<br />
29. Andrews T, Waterman H. Packaging: a grounded theory of how to<br />
report physiological deterioration effectively. J Adv Nurs 2005;52:473-<br />
481<br />
30. Oakey RJ, Slade V. Physiological observation track and trigger<br />
system - Nurs Stand 2006;20:48-54<br />
31. Chatterjee MT, Moon JC, Murphy R. The "OBS" chart: an evidence<br />
based approach to re-design of the patient observation chart in a<br />
district general <strong>hos</strong>pital setting. Postgrad Med J 2005;81:663-666<br />
33. Santiano N, Young L, Hillman et al. Analysis of Medical Emergency<br />
Team calls comparing subjective to “objective” call criteria.<br />
Resuscitation 2009;80:44-9<br />
35. McBride J, Knight D, Piper J et al. Long-term effect of introducing<br />
an early warning score on respiratory rate charting on general wards.<br />
Resuscitation 2005;65:41-44<br />
36. Maiocco G. "Packaging" in<strong>for</strong>mation about patient deterioration in<br />
terms of vital signs and the Early Warning Score facilitated nurses'<br />
communication with doctors. Evid Based Nurs 2006;9:128<br />
37. Tourangeau A, Cranley LA, Jeffs L. Impact of nursing on <strong>hos</strong>pital<br />
patient mortality: a focused review and related policy implication. Qual<br />
S<strong>af</strong> Health Care2006;15:4-8<br />
Link Link til en mere omfattende udgave <strong>af</strong> den kliniske retningslinje<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
21
Bibliotek.dk<br />
61<br />
Embase<br />
520<br />
Yderligere ekskluderet:<br />
Studier <strong>af</strong> <strong>for</strong> dårlig<br />
kvalitet eller studier fx<br />
evidensstyrke D, hvor<br />
der kunne findes<br />
studier <strong>af</strong> højere<br />
evidensstyrke<br />
SweMed+<br />
37<br />
Pub Med<br />
457<br />
1852 artikler<br />
187 abstract til<br />
gennemlæsning<br />
102 artikler til<br />
gennemlæsning<br />
35 artikler inkluderet<br />
Cinahl<br />
139<br />
Cochrane<br />
Library<br />
13<br />
Bilag 2<br />
Gengangere<br />
samt Inklusion/<br />
eksklusion på<br />
titler<br />
Web of<br />
Science<br />
625<br />
Ekskluderet: population<br />
Søgning i databaser - eksempel<br />
PubMed<br />
Søgeord Hits<br />
Critical Illness [MeSH] 10.914<br />
Hospital Rapid Response Team [MeSH] 28<br />
Vital Signs [MeSH] 308.254<br />
Health Education [MeSH] 114.394<br />
Critical Illness [MeSH] AND Hospital Rapid Response Team<br />
[MeSH]<br />
0<br />
Critical Illness [MeSH] AND Vital Signs [MeSH] 35<br />
Critical Illness [MeSH] AND Education [MeSH] 44<br />
Critical Illness [MeSH] AND Hospital Rapid Response Team<br />
[MeSH] AND Vital Signs [MeSH] AND Education [MeSH]<br />
0<br />
Early Warning Score 102<br />
Modified Early Warning Score 27<br />
Standardised Early Warning Score 6<br />
Track and Trigger System 21<br />
Single-parameter Track and Trigger System 1<br />
Aggregate weighted Track and Trigger System 1<br />
The assessment score of sick-patient identification and<br />
step-up in treatment<br />
2<br />
Critical Illness [MeSH] AND Early Warning Score OR<br />
Modified Early Warning Score OR Standardised Early<br />
Warning Score OR Track and Trigger System OR Singleparameter<br />
Track and Trigger’ System OR Aggregate<br />
weighted Track and Trigger System OR The assessment<br />
score of sick-patient identification and step-up in<br />
treatment<br />
Hospital Rapid Response Team [MeSH] AND Early<br />
Warning Score OR Modified Early Warning Score OR<br />
Standardised Early Warning Score OR Track and Trigger<br />
System OR Single-parameter Track and Trigger System<br />
OR Aggregate weighted ‘Track and Trigger’ System OR<br />
Bilag 2.1<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
43<br />
56<br />
23
The assessment score of sick-patient identification and<br />
step-up in treatment<br />
Vital Signs [MeSH] AND Early Warning Score OR Modified<br />
Early Warning Score OR Standardised Early Warning<br />
Score OR Track and Trigger System OR Single-parameter<br />
Track and Trigger Systems OR Aggregate weighted ‘Track<br />
and Trigger’ System OR The assessment score of sick-<br />
patient identification and step-up in treatment<br />
Education [MeSH] AND Early Warning Score OR Modified<br />
Early Warning Score OR Standardised Early Warning<br />
Score OR Track and Trigger System OR Single-parameter<br />
Track and Trigger Systems OR Aggregate weighted Track<br />
and Trigger System OR The assessment score of sickpatient<br />
identification and step-up in treatment<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
57<br />
62<br />
24
Nr.<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
Litteraturoversigt<br />
Bilag 2.2<br />
<strong>Tidlig</strong> <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong> <strong>hos</strong> <strong>voksne</strong> <strong>patienter</strong> indlagt på et senge<strong>af</strong>snit<br />
Forfatt<br />
er/år<br />
/land<br />
Antonsen<br />
2005<br />
England<br />
2010<br />
Buist<br />
2004<br />
Australien<br />
Giuliano<br />
2006<br />
USA<br />
Sundhedsstyrelsen<br />
DK<br />
Studietype<br />
Materi-ale<br />
Bog Den akutte<br />
patient<br />
Wikipedia <br />
Prospektivtkohortestudie <br />
Oversigtsartikel<br />
OBS<br />
meddelelse<br />
Leksikon<br />
(elektronisk)<br />
6303<br />
<strong>patienter</strong><br />
(alle<br />
indlagte i<br />
33 uger i<br />
1999) fra 5<br />
senge<strong>af</strong>delinger<br />
på<br />
samme<br />
<strong>hos</strong>pital<br />
Beskrivelse<br />
<strong>af</strong><br />
konsensus-<br />
definitioner<br />
<strong>af</strong> sepsis.<br />
Utilsigtede<br />
hændelser<br />
<strong>hos</strong><br />
<strong>patienter</strong><br />
med sepsis<br />
Konklusion <strong>af</strong><br />
intervention og<br />
resultat<br />
Af de 6303 <strong>patienter</strong><br />
registreres 564<br />
<strong>patienter</strong> med<br />
abnorme vitale<br />
værdier og her<strong>af</strong> dør<br />
146. Signifikante<br />
prædiktorer <strong>for</strong><br />
mortalitet: faldende<br />
Glasgow Coma Score<br />
(2 point), ændret<br />
bevidsthedsniveau,<br />
hypotension, faldende<br />
respirationsfrekvens,<br />
faldende saturation og<br />
bradykardi.<br />
Plejepersonalet på<br />
intensiv <strong>af</strong>delinger har<br />
kendskab til værdien<br />
<strong>af</strong> specifik<br />
monitorering <strong>af</strong><br />
temperatur og<br />
blodtryk, som<br />
prædiktorer <strong>for</strong> sepsis.<br />
Det vil sige, at<br />
plejepersonalet har<br />
mulighed <strong>for</strong><br />
identificere<br />
begyndende sepsis<br />
tidligt.<br />
Svigtende overvågning<br />
og undersøgelse.<br />
Mangelfuld reaktion på<br />
<strong>kritisk</strong>e<br />
observationsfund.<br />
Kontinuitetsbrud.<br />
Visitation. Observation<br />
og behandling.<br />
Evidens<br />
niveau<br />
Egne kommentarer<br />
(anvendelighed,<br />
metodevurdering<br />
osv)<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
-<br />
IIb<br />
IV<br />
IV<br />
definition <strong>af</strong> AVPU<br />
Der er behov <strong>for</strong><br />
systematisk<br />
observation.<br />
<strong>Tidlig</strong> <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong><br />
sepsis betyder<br />
tidligere behandling og<br />
dermed bedre<br />
outcome <strong>for</strong> patienten.<br />
Det anbefales at der<br />
på senge<strong>af</strong>delinger<br />
udføres<br />
basisobservationer:<br />
temp., puls, resp.<br />
frekvens,<br />
bevidsthedsniveau,<br />
diurese, iltmætning<br />
og evt. blodpøver<br />
mhp at skabe større<br />
25
6<br />
7<br />
8<br />
McGaug<br />
hey<br />
2008<br />
Smith<br />
2008<br />
UK<br />
DeVita<br />
2006<br />
USA<br />
Cochrane<br />
review<br />
Systematisk<br />
review<br />
Ekspertvurdering<br />
Review:<br />
akut team<br />
funktionens<br />
betydning<br />
<strong>for</strong><br />
mortalitets<br />
rater,<br />
overflytning<br />
til<br />
intensiv<br />
<strong>af</strong>d.,<br />
varighed <strong>af</strong><br />
indlæggelsen<br />
og<br />
<strong>kritisk</strong>e<br />
hændelser.<br />
To artikler.<br />
30 artikler<br />
omhandlen<br />
de ”Single-<br />
Parameter<br />
”Track and<br />
Trigger”<br />
Systems”<br />
(SPTTS),<br />
diskuteret i<br />
<strong>for</strong>hold til<br />
9987 vitale<br />
værdier på<br />
<strong>patienter</strong><br />
indlagt på<br />
medicinsk<br />
<strong>af</strong>deling<br />
opsamlet<br />
gennem et<br />
halvt år på<br />
et <strong>hos</strong>pital<br />
(database<br />
2006).<br />
Litteraturgennemgang<br />
<strong>af</strong><br />
Rapid<br />
Response<br />
Systemer<br />
(RRS) og<br />
eksperterfa<br />
ring mhp<br />
at<br />
udarbejde<br />
et<br />
Der er stor<br />
<strong>for</strong>skellighed og ringe<br />
kvalitet <strong>af</strong> studier <strong>af</strong><br />
akut team funktionen.<br />
Der er divergerende<br />
konklusioner <strong>af</strong> de to<br />
inkluderede studier,<br />
enten er der ingen<br />
effekt eller også er der<br />
reduktion i<br />
dødeligheden <strong>hos</strong> de<br />
<strong>patienter</strong> der<br />
modtager akut team<br />
behandling.<br />
Den lave sensivitet <strong>af</strong><br />
SPTTS betyder, at det<br />
ikke entydigt kan<br />
anbefales at indføre<br />
SPTTS med henblik på<br />
at nedsætte<br />
dødeligheden, men det<br />
pointeres, at det er<br />
svært at <strong>for</strong>estille sig<br />
at unormale<br />
fysiologiske værdier<br />
ikke vil have<br />
sammenhæng med<br />
overlevelse.<br />
Bedres sensitiviteten,<br />
ved anvendelse <strong>af</strong><br />
”ideal”trigger kriterier,<br />
vil flere <strong>patienter</strong><br />
kunne opspores (flere<br />
MET-kald).<br />
Der er mismatch<br />
mellem patienten der<br />
pludselig bliver <strong>kritisk</strong><br />
syg og ressourcer<br />
(behov <strong>for</strong><br />
intervention <strong>af</strong> et<br />
RRS). Det anbefales at<br />
<strong>hos</strong>pitaler<br />
implementerer et RRS,<br />
som består <strong>af</strong> fire<br />
elementer:<br />
1. ’crisis detection’ og<br />
sikkerhed <strong>for</strong> at<br />
sepsisdiagnosen<br />
stilles<br />
Der mangler evidens<br />
<strong>for</strong> anvendelsen <strong>af</strong><br />
akut team funktionen,<br />
flere multicenter RCT<br />
studier er påkrævet.<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
Ia<br />
Ia<br />
IV<br />
Der gøres rede <strong>for</strong><br />
<strong>for</strong>dele og<br />
ulemper/neighed,<br />
evidens og uenighed i<br />
ekspertpanelet I<br />
<strong>for</strong>hold til de stillede<br />
spørgsmål<br />
26
9<br />
10<br />
11<br />
Danmar<br />
k 2010<br />
England<br />
2007<br />
Kehlet<br />
2008<br />
DK<br />
Den<br />
Store<br />
Danske<br />
Clinical<br />
guideline<br />
Systematisk<br />
review<br />
konsensus<br />
dokument i<br />
<strong>for</strong>hold til:<br />
What is a<br />
MET<br />
response?<br />
Is there a<br />
MET<br />
syndrome?<br />
What are<br />
barriers to<br />
MET?<br />
How should<br />
outcome<br />
be<br />
measured?<br />
Leksikon<br />
(elektronis<br />
k)<br />
Clinical<br />
guideline<br />
187<br />
artikler:<br />
evidensbas<br />
eret<br />
”surgical<br />
care” og<br />
udvikling <strong>af</strong><br />
”fast-track<br />
surgery”.<br />
Søgning i<br />
’response triggering’<br />
2. et rapid response<br />
team<br />
3. administrativ<br />
struktur, der<br />
organiserer ressourcer<br />
4. automatisk<br />
evaluering <strong>af</strong> tidlige<br />
tegn på <strong>kritisk</strong>e<br />
hændelser og<br />
<strong>for</strong>ebyggelse <strong>af</strong><br />
fremtidige <strong>kritisk</strong>e<br />
hændelser<br />
Det anbefales, at der<br />
udarbejdes<br />
retningslinier <strong>for</strong><br />
”Recognition of and<br />
response to acute<br />
illness in adults in<br />
<strong>hos</strong>pital”<br />
Når der udføres<br />
”evidence-based care”<br />
efter ”fast-track”<br />
metoder <strong>for</strong>bedres det<br />
postoperative <strong>for</strong>løb<br />
signifikant og<br />
dødeligheden<br />
reduceres.<br />
Definition <strong>af</strong> ‘Det<br />
kliniske blik’<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
IV<br />
Ia<br />
Klinisk retningslinie,<br />
hvor det anbefales<br />
hvilke vitalværdier,<br />
der skal måles, hvor<br />
hyppigt de skal<br />
måles, samt hvordan<br />
der skal handles, hvis<br />
vitalværdierne er<br />
<strong>af</strong>vigende. Endvidere<br />
anbefales det at<br />
personale uddannes i<br />
at <strong>for</strong>stå de målte<br />
vitalværdiers kliniske<br />
relevans og dermed<br />
kan handle adækvat<br />
på <strong>af</strong>vigende<br />
vitalværdier.<br />
Det pointeres, at der<br />
ikke er evidens <strong>for</strong> at<br />
anvende én bestemt<br />
model/ét bestemt<br />
‘track and<br />
trigger’system – et<br />
system skal tilpasses<br />
lokal kontekst.<br />
27
12<br />
13<br />
14<br />
15<br />
16<br />
Main<br />
2007<br />
USA<br />
Fuhrma<br />
nn<br />
2008<br />
DK<br />
Nakano<br />
2008<br />
DK<br />
McQuilla<br />
n<br />
1998<br />
UK<br />
Goldhill<br />
1999<br />
UK<br />
Crosssectional<br />
survey<br />
Prospektivt<br />
kohorte<br />
studie<br />
Medline<br />
MBASE og<br />
Cochrane<br />
library<br />
1966-<br />
2007.<br />
Evaluering<br />
<strong>af</strong> et<br />
”National<br />
Surgical<br />
Quality<br />
Improveme<br />
nt<br />
Program”.<br />
Deskriptiv<br />
statistik.<br />
123<br />
<strong>af</strong>delinger<br />
samt 14<br />
private.<br />
877<br />
<strong>patienter</strong><br />
Audit 412<br />
<strong>patienter</strong><br />
med<br />
per<strong>for</strong>eret<br />
ulcus<br />
ventriculi<br />
Kohortes<br />
tudie<br />
Strukturerede<br />
interviews<br />
og spørgeskemaundersøgelse<br />
<strong>af</strong><br />
personalet<br />
involveret i<br />
pleje og<br />
behandling<br />
<strong>af</strong> 100<br />
<strong>patienter</strong><br />
på to<br />
centre 50<br />
på hvert<br />
center.<br />
Audit Audit: 63<br />
<strong>patienter</strong><br />
der i løbet<br />
<strong>af</strong> en<br />
Association mellem<br />
kort uddannelse <strong>af</strong><br />
plejepersonalet og<br />
morbiditet. Negativ<br />
association mellem<br />
kirurgivolumen og<br />
morbiditet<br />
155 (18%) <strong>patienter</strong><br />
indlagt på et<br />
senge<strong>af</strong>snit havde<br />
unormale vitale<br />
værdier. 67 <strong>af</strong> disse<br />
var uopdaget <strong>af</strong><br />
personalet<br />
Den postoperative<br />
observation <strong>af</strong><br />
patienten var<br />
mangelfuld.<br />
20 <strong>patienter</strong> blev<br />
observeret og<br />
behandlet optimalt, 54<br />
<strong>patienter</strong> blev ikke<br />
optimalt observeret og<br />
behandlet, og <strong>hos</strong> 26<br />
<strong>af</strong> <strong>patienter</strong>ne var der<br />
ikke enighed om<br />
kvaliteten <strong>af</strong><br />
behandling.<br />
Kritisk syge <strong>patienter</strong><br />
på senge<strong>af</strong>snit havde<br />
<strong>af</strong>vigende vitale<br />
værdier op til<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
III<br />
IIb<br />
III<br />
IIb<br />
III<br />
Morbiditet højere på<br />
universitets<strong>hos</strong>pitaler<br />
end på mindre<br />
<strong>hos</strong>pitaler.<br />
Hovedårsagerne til<br />
ikke optimal<br />
observation og<br />
behandling er<br />
manglende<br />
organisationsstruktur,<br />
manglende faglig<br />
viden, manglende<br />
supervision,<br />
manglende <strong>for</strong>ståelse<br />
<strong>af</strong> de vital værdiers<br />
betydning.<br />
28
17<br />
18<br />
Paterso<br />
n<br />
2006<br />
Skotlan<br />
d<br />
Smith<br />
2008<br />
UK<br />
Kohortes<br />
tudie<br />
Systema<br />
tisk<br />
review<br />
periode på<br />
et halvt<br />
døgn blev<br />
set <strong>af</strong> et<br />
”patientat-riskteam”.<br />
Audit:<br />
vitale<br />
værdier<br />
målt på<br />
413 hhv.<br />
435<br />
<strong>patienter</strong><br />
indlagt på<br />
medicinskkirurgiskmodtage<strong>af</strong>deling<br />
hhv. før og<br />
efter<br />
indførelse<br />
<strong>af</strong><br />
”Standardi<br />
sed Early<br />
Warning<br />
Scoring<br />
System”<br />
(SEWS).<br />
Spørgeskemaundersøgelse<br />
<strong>af</strong><br />
personalets<br />
opmærkso<br />
mhed på<br />
tidlig<br />
<strong>opsporing</strong><br />
og<br />
anvendelig<br />
hed <strong>af</strong><br />
SEWS.<br />
33 artikler<br />
omhandlen<br />
de<br />
”Aggregate<br />
Weighted<br />
Track and<br />
Trigger<br />
Systems”<br />
(AWTTS),<br />
evalueret i<br />
<strong>for</strong>hold til<br />
9987 vitale<br />
værdier på<br />
overflytning til intensiv<br />
<strong>af</strong>deling. <strong>Tidlig</strong><br />
<strong>opsporing</strong> og aktiv<br />
behandling <strong>for</strong>ebygger<br />
sandsynligvis behovet<br />
<strong>for</strong> genoplivning.<br />
Efter indførelse <strong>af</strong><br />
SEWS falder<br />
dødeligheden<br />
signifikant (p=0,046).<br />
55 ud <strong>af</strong> 69 læger og<br />
sygeplejersker er<br />
enige i at SEWS er<br />
anvendeligt til tidlig<br />
<strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong><br />
<strong>sygdom</strong> og 41 i, at det<br />
medførte tidlig<br />
intervention.<br />
Den lave sensivitet <strong>af</strong><br />
AWTTS betyder, at det<br />
ikke entydigt kan<br />
anbefales at indføre<br />
AWTTS med henblik<br />
på at nedsætte<br />
dødeligheden. AWTTS<br />
kan ikke entydigt<br />
<strong>for</strong>udsige outcome<br />
(overlevere og ikkeoverlevere).<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
IIb<br />
Ia<br />
Undersøgelsen<br />
anfører, at det er<br />
vigtigt at uddanne<br />
personalet.<br />
Der kræves mere<br />
arbejde på at <strong>for</strong>bedre<br />
AWTTS modellerne.<br />
29
19<br />
20<br />
21<br />
Gao<br />
2007<br />
UK<br />
Smith<br />
2006<br />
UK<br />
Cuthber<br />
tson<br />
2007<br />
UK<br />
Systema<br />
tisk<br />
review<br />
samt<br />
kohortes<br />
tudie<br />
Beskrivel<br />
se <strong>af</strong><br />
”personal<br />
digital<br />
assistent<br />
” (PDA),<br />
som<br />
måden<br />
at dokumentere<br />
vitale<br />
værdier<br />
på<br />
Kompara<br />
tivt<br />
kohortes<br />
tudie<br />
<strong>patienter</strong><br />
indlagt på<br />
medicinsk<br />
<strong>af</strong>deling<br />
opsamlet<br />
gennem et<br />
halvt år på<br />
et <strong>hos</strong>pital<br />
(database<br />
2006).<br />
Beskrive<br />
”Track and<br />
Trigger<br />
Warning<br />
Systems”<br />
(TTs). 31<br />
artikler<br />
indgik i<br />
reviewet.<br />
Herefter<br />
diskuteret<br />
med 50<br />
dataset fra<br />
31 akut<strong>hos</strong>pitaler.Systematisk<br />
opsamling<br />
<strong>af</strong> vitale<br />
værdier<br />
bedside<br />
ved<br />
anvendelse<br />
<strong>af</strong> PDA.<br />
To<br />
kohorter<br />
på<br />
kirurgiske<br />
<strong>af</strong>delinger<br />
selekteret<br />
på<br />
indlæggelse<br />
(67)<br />
/ikke<br />
indlæggelse<br />
(69)<br />
på intensiv<br />
<strong>af</strong>delinger<br />
<strong>for</strong> at teste<br />
om vitale<br />
Sensiviteten var lav<br />
<strong>for</strong> alle TTs, der<strong>for</strong> var<br />
det ikke muligt at<br />
anbefale et system<br />
frem <strong>for</strong> et andet, men<br />
det understreges, at<br />
det anbefales, at man<br />
anvender et TT og<br />
tilpasser det til lokale<br />
<strong>for</strong>hold.<br />
Fysiologiske data,<br />
early warning scores<br />
(EWS),<br />
observationsskema og<br />
iltterapi registreres<br />
elektronisk (PDA)<br />
direkte til central<br />
database.<br />
Puls,<br />
respirationsfrekvens<br />
og saturation fremstår<br />
som de værdier, der<br />
adskiller indlæggelse<br />
eller ikke indlæggelse<br />
på intensiv <strong>af</strong>deling.<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
Ia<br />
III<br />
IIa<br />
Det anbefales at man<br />
tilpasser TTs til lokale<br />
<strong>for</strong>hold.<br />
Der er behov <strong>for</strong><br />
systematisk<br />
observation. Bliver<br />
vitale værdier ikke<br />
målt, dokumenteret<br />
eller handlet på, er<br />
tilstrækkelig<br />
behandling ikke<br />
sandsynlig.<br />
30
22<br />
23<br />
24<br />
Duckitt<br />
2007<br />
UK<br />
Giuliano<br />
2007<br />
USA<br />
Ridley<br />
2005<br />
UK<br />
Deskripti<br />
v<br />
undersø<br />
gelse<br />
Deskriptivundersøgelse<br />
Ekspertv<br />
urdering<br />
værdier<br />
kan<br />
prædiktere<br />
<strong>for</strong>værring<br />
<strong>af</strong><br />
patientens<br />
tilstand.<br />
Alle<br />
<strong>patienter</strong><br />
(3184)<br />
indlagt på<br />
akut<br />
modtage<strong>af</strong><br />
deling<br />
2003<br />
sammenlignes<br />
med<br />
alle indlagt<br />
på samme<br />
<strong>af</strong>deling<br />
2005 <strong>for</strong> at<br />
undersøge<br />
”Medical<br />
Emergency<br />
Teams”<br />
kaldekriteri<br />
ers<br />
(vitalværdi<br />
-score)<br />
validitet.<br />
Sekundær<br />
analyse <strong>af</strong><br />
eksisterende<br />
datasæt<br />
vedrørende<br />
vitale<br />
værdier.<br />
Kan vitale<br />
værdier<br />
prædiktere<br />
tidlig<br />
<strong>opsporing</strong><br />
<strong>af</strong> sepsis<br />
<strong>hos</strong> patient<br />
overflyttet<br />
til intensiv<br />
<strong>af</strong>snit?<br />
Af<br />
<strong>for</strong>fatteren<br />
udvalgt<br />
litteratur<br />
underbygger<strong>for</strong>fatterens<br />
egen<br />
På baggrund <strong>af</strong><br />
resultater fra analyse<br />
<strong>af</strong> data/validering <strong>af</strong><br />
valgte værdier fra den<br />
første periode blev der<br />
udviklet et nyt og<br />
enklere system til<br />
scoring <strong>af</strong> vitalværdier<br />
”The Worthing<br />
Physiological System”.<br />
Det konkluderes, at<br />
dette system er lige så<br />
sufficient til at<br />
prædiktere mortalitet<br />
som andre Early<br />
Warning Systems, der<br />
har flere parametre.<br />
Middelblodtryk og<br />
<strong>for</strong>højet temperatur<br />
var associeret med<br />
<strong>for</strong>ekomst <strong>af</strong> sepsis<br />
inden<strong>for</strong> de første 24<br />
timers indlæggelse på<br />
intensiv <strong>af</strong>deling.<br />
Det mest sensitive<br />
parameter <strong>for</strong><br />
pågående<br />
inflammatorisk proces<br />
er<br />
respirationsfrekvensen<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
III<br />
III<br />
IV<br />
Standardiseret måling<br />
<strong>af</strong> vitale værdier (Early<br />
Warning Score) <strong>hos</strong><br />
den på en<br />
senge<strong>af</strong>deling indlagte<br />
patient øger tidlig<br />
<strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> potentiel<br />
<strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong><br />
31
25<br />
26<br />
Smith<br />
2006<br />
UK<br />
Subbe<br />
2001<br />
UK<br />
Casecontrol<br />
undersø<br />
gelse<br />
Kohortes<br />
tudie<br />
mening<br />
om, at<br />
vitale<br />
værdier<br />
kan<br />
kvantificeres<br />
ved<br />
at anvende<br />
Early<br />
Warning<br />
Score.<br />
Alle<br />
<strong>patienter</strong><br />
(498)<br />
indlagt på<br />
mistanke<br />
om<br />
legionærsyge<br />
under<br />
et udbrud i<br />
2002<br />
inkluderet<br />
med<br />
henblik på<br />
at<br />
undersøge<br />
<strong>for</strong>ekomsten<br />
<strong>af</strong><br />
manglende<br />
og <strong>for</strong>kert<br />
måling<br />
samt<br />
manglende<br />
og <strong>for</strong>kert<br />
scoring <strong>af</strong><br />
vitale<br />
værdier<br />
Alle<br />
<strong>patienter</strong><br />
(709)<br />
indlagt på<br />
medicinsk<br />
modtageak<br />
ut<strong>af</strong>deling i<br />
en måned i<br />
2000. 673<br />
blev<br />
inkluderet.<br />
Der indgik 89<br />
legionella positive og<br />
100 legionelle<br />
negative <strong>patienter</strong> i<br />
den endelige analyse.<br />
Datamaterialet viste at<br />
dokumentation <strong>af</strong><br />
vitale værdier var<br />
meget varierende, at<br />
omregning <strong>af</strong> værdier<br />
til score var<br />
ufuldstændig eller<br />
<strong>for</strong>kert, og at<br />
unormale værdier<br />
hyppigere blevet<br />
scoret <strong>for</strong>kert<br />
(underscoring) end<br />
normale værdier. De<br />
legionella positive<br />
<strong>patienter</strong> blev<br />
hyppigere scoret<br />
<strong>for</strong>kert end de<br />
legionella negative<br />
<strong>patienter</strong>.<br />
På den baggrund<br />
anbefaler de, at<br />
observationsskemaer<br />
skal designes så vitale<br />
værdier på en nem og<br />
akkurat måde kan<br />
dokumenteres og<br />
scores.<br />
Modified Early Warning<br />
Score (MEWS) blev<br />
evalueret i <strong>for</strong>hold til<br />
,om det kunne<br />
prædiktere risiko <strong>for</strong><br />
udvikling <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong><br />
<strong>sygdom</strong>, samt<br />
undersøgt <strong>for</strong> mulig<br />
anvendelse som<br />
screeningsredskab i<br />
<strong>for</strong>hold til at kunne<br />
trigge intensiveret<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
III<br />
IIb<br />
”Manipulerer” erfarent<br />
personale ubevidst<br />
scoren, således at den<br />
stemmer bedre<br />
overens med deres<br />
”kliniske blik”/indtryk<br />
<strong>af</strong> patienten?<br />
32
27<br />
28<br />
Subbe<br />
2006<br />
UK<br />
Chen<br />
2009<br />
Australi<br />
en<br />
Kompara<br />
tivt<br />
Kohortes<br />
tudie<br />
Randomi<br />
seret<br />
studie<br />
Data, vitale<br />
værdier,<br />
fra tre<br />
grupper<br />
indlagt via<br />
skadestuen<br />
blev<br />
indsamlet.<br />
53 uselekterede<br />
<strong>patienter</strong><br />
fra<br />
skadestuen<br />
50<br />
<strong>patienter</strong><br />
der<br />
visiteres<br />
direkte til<br />
intensiv<br />
<strong>af</strong>deling og<br />
50<br />
<strong>patienter</strong><br />
der<br />
visiteres til<br />
senge<strong>af</strong>deling<br />
og<br />
derefter til<br />
intensiv<strong>af</strong>deling.<br />
Cluster<br />
randomiseret<br />
studie på<br />
23<br />
<strong>hos</strong>pitaler.<br />
Graden <strong>af</strong><br />
dokumenta<br />
tion <strong>af</strong><br />
vitale<br />
værdier op<br />
til 24 timer<br />
før en<br />
<strong>kritisk</strong><br />
hændelse<br />
behandling. Øget<br />
score var associeret<br />
med øget mortalitet.<br />
MEWS kunne<br />
sandsynligvis<br />
anvendes som<br />
screeningsredskab i<br />
<strong>for</strong>hold til tidlig<br />
<strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong><br />
<strong>sygdom</strong><br />
Vitale værdier<br />
matches til tre<br />
<strong>for</strong>skellige<br />
scoresystemer (MEWS,<br />
ASSIST, MET<br />
kaldekriterier) og<br />
sammenlignes med<br />
Manchester Triage<br />
System (MTS).<br />
Der er ingen<br />
signifikant gevinst ved<br />
anvendelse <strong>af</strong> de tre<br />
systemer i <strong>for</strong>hold til<br />
at identificere <strong>kritisk</strong><br />
<strong>sygdom</strong>. De tre<br />
systemer kunne ikke<br />
tilføre MTS noget<br />
væsentligt.<br />
Indførelsen <strong>af</strong> MET<br />
system bedrer<br />
dokumentationen<br />
signifikant.<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
IIb<br />
Ib<br />
Uanset hvilket<br />
scoresystem der<br />
anvendes, er der<br />
behov <strong>for</strong> systematisk<br />
registrering som<br />
metoden til tidlig<br />
<strong>opsporing</strong>.<br />
Indførelse <strong>af</strong><br />
systematisk<br />
observation <strong>af</strong> vitale<br />
værdier bedrer<br />
dokumentationen.<br />
33
29<br />
30<br />
31<br />
Andrews<br />
2005<br />
UK/Irlan<br />
d<br />
Oakey<br />
2006<br />
UK<br />
Chatterj<br />
ee<br />
2005<br />
UK<br />
Grounde<br />
d Theory<br />
studie<br />
Ekspertv<br />
urdering<br />
Deskripti<br />
v<br />
undersø<br />
gelse<br />
eller<br />
akutkald<br />
undersøges<br />
før og efter<br />
indførelse<br />
<strong>af</strong> MET<br />
system.<br />
Interview<br />
<strong>af</strong> 30<br />
sygeplejersker,<br />
7<br />
læger, 7<br />
plejepersonale<br />
med<br />
henblik på,<br />
hvordan<br />
senge<strong>af</strong>delingspersonale<br />
bruger<br />
scoring <strong>af</strong><br />
vitale<br />
værdier til<br />
at ”pakke”<br />
værdierne<br />
med<br />
henblik på<br />
<strong>for</strong>midling<br />
til lægerne.<br />
Evaluering<br />
<strong>af</strong> et<br />
observationssystem,<br />
Physiologic<br />
al<br />
Observatio<br />
n Track<br />
and Trigger<br />
System<br />
(POTTS)<br />
Evaluering<br />
– re-design<br />
–<br />
evaluering<br />
<strong>af</strong><br />
observatio<br />
EWS muliggør en<br />
effektiv og præcis<br />
rapportering <strong>af</strong><br />
potentiel <strong>kritisk</strong><br />
<strong>sygdom</strong> fra<br />
plejepersonalet til<br />
lægen, idet scoren<br />
muliggør kvantificering<br />
<strong>af</strong> de vitale værdier.<br />
En <strong>af</strong> pointerne er, at<br />
scoresystemet er<br />
koblet op på en<br />
beslutningsalgoritme,<br />
dvs. plejepersonalet<br />
guides til handling.<br />
Ydermere skal<br />
gr<strong>af</strong>ikken på<br />
observationsskemaet<br />
tydeliggøre <strong>af</strong>vigende<br />
vitale værdier, således<br />
at den potentielt<br />
<strong>kritisk</strong> syge patient<br />
identificeres hurtigst<br />
muligt.<br />
Det vil sige, at<br />
layoutet på<br />
observationssystemet<br />
skal understøtte om<br />
vitale værdier er<br />
normale/<strong>af</strong>vigende.<br />
Første evaluering<br />
viste, at der var<br />
problemer med<br />
designet. Evaluering <strong>af</strong><br />
det nye design viste,<br />
at værdier indsat på<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
III<br />
IV<br />
III<br />
Oplysninger om<br />
patientens tilstand<br />
refereres bedre til<br />
lægerne når de er<br />
”pakket” i en score og<br />
fremmer<br />
kommunikationen<br />
faggrupperne imellem.<br />
Et scoresystem skal<br />
suppleres <strong>af</strong> en<br />
beslutningsalgoritme.<br />
Det er vigtigt, at der<br />
arbejdes<br />
evidensbaseret med<br />
design <strong>af</strong><br />
observationsskemaer.<br />
34
32<br />
33<br />
34<br />
Subbe<br />
2007<br />
UK<br />
Santian<br />
o<br />
2009<br />
Australi<br />
en<br />
Christen<br />
sen<br />
2007<br />
DK<br />
Prospekt<br />
ivt<br />
kohortes<br />
tudie<br />
Deskripti<br />
vt studie<br />
Statusar<br />
tikel<br />
nssystem<br />
på et<br />
<strong>hos</strong>pital.<br />
Testet<br />
reliabilitet<br />
på måling<br />
<strong>af</strong> vitale<br />
værdier,<br />
samlet<br />
score og<br />
<strong>kritisk</strong>e<br />
hændelser<br />
i tre<br />
<strong>for</strong>skellige<br />
systemer<br />
(MET<br />
kaldekriteri<br />
er, MEWS,<br />
ASSIST) på<br />
et <strong>hos</strong>pital.<br />
Beskrivelse<br />
<strong>af</strong> MET<br />
kald<br />
(n=3194)<br />
på 6 akutte<br />
<strong>hos</strong>pitaler<br />
over en 12<br />
måneders<br />
periode.<br />
Outcome<br />
når<br />
sygeplejers<br />
ker bruger<br />
det<br />
subjektive<br />
kaldekriterie<br />
”bekymret”<br />
sammenlig<br />
net med<br />
objektive<br />
abnorme<br />
vitale<br />
værdier.<br />
Definitione<br />
r <strong>af</strong> det<br />
systemisk<br />
inflammato<br />
riske<br />
responssyn<br />
drom<br />
(SIRS),<br />
sepsis,<br />
svær<br />
en skala giver langt<br />
bedre overblik end<br />
skrevne talværdier,<br />
f.eks. temperatur.<br />
Enkle og overskuelige<br />
observationssystemer<br />
havde bedre<br />
reliabilitet. Men det<br />
angives ikke hvilke<br />
systemer. Alle tre<br />
systemer viste, at der<br />
<strong>hos</strong><br />
undersøgelsespersoner<br />
ne var større enighed<br />
om reliabiliteten <strong>af</strong><br />
triggere end <strong>af</strong> samlet<br />
score.<br />
Der var i alt 3194 MET<br />
kald. 29% var<br />
aktiveret <strong>af</strong> subjektive<br />
kriterier (”bekymring”<br />
relateret til Airway,<br />
Breathing, Cirkulation<br />
eller Neurologi) og 7,6<br />
% <strong>af</strong> objektive<br />
kriterier. Andelen <strong>af</strong><br />
<strong>patienter</strong> der <strong>for</strong>blev<br />
på senge<strong>af</strong>delingen<br />
efter MET kald var<br />
størst i gruppen <strong>af</strong><br />
subjektive kald.<br />
Patogenesen og<br />
patofysiologien bag<br />
SIRS, sepsis, svær<br />
sepsis og septisk<br />
shock er, uanset<br />
udløsende årsag,<br />
præget <strong>af</strong> et<br />
inflammatorisk<br />
respons, som har<br />
vidtrækkende<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
IIb<br />
III<br />
IV<br />
Bedømmelsen <strong>af</strong><br />
reliabiliteten er<br />
<strong>af</strong>hængig <strong>af</strong><br />
undersøgerens<br />
kompetenceniveau.<br />
Kald på baggrund <strong>af</strong><br />
kriteriet ”bekymring”<br />
udløste hyppigere<br />
handling <strong>af</strong><br />
sygeplejerskerne på<br />
stam<strong>af</strong>delingen.<br />
<strong>Tidlig</strong> diagnostik er <strong>af</strong><br />
største betydning.<br />
SIRS betegner en<br />
tilstand hvor mindst to<br />
<strong>af</strong> følgende kriterier er<br />
opfyldt:<br />
1. temp. >38 C eller<br />
90/min<br />
3. resp. frekvens<br />
35
35<br />
36<br />
37<br />
McBride<br />
2005<br />
UK<br />
Maiocco<br />
2006<br />
USA<br />
Tourang<br />
eau<br />
2006<br />
Canada<br />
Deskripti<br />
vt studie<br />
Kommen<br />
tar til<br />
Andrews<br />
2005<br />
(studie<br />
25)<br />
Systema<br />
tisk<br />
review<br />
sepsis og<br />
septisk<br />
shock.<br />
Undersøgel<br />
se <strong>af</strong> kort-<br />
og<br />
langtidseff<br />
ekt <strong>af</strong> at<br />
indføre et<br />
nyt<br />
observatio<br />
nsskema<br />
baseret på<br />
MEWS på 6<br />
senge<strong>af</strong>deli<br />
nger på et<br />
<strong>hos</strong>pital.<br />
Respiration<br />
sfrekvens<br />
blev brugt<br />
som mål<br />
<strong>for</strong><br />
effekten <strong>af</strong><br />
indførelsen<br />
<strong>af</strong> det ny<br />
system.<br />
Baselinemå<br />
ling,<br />
måling<br />
efter 23<br />
uger og<br />
efter et år.<br />
Søgning på<br />
MEDLINE<br />
og CINAHL<br />
(1986-<br />
2004).<br />
15 artikler<br />
indgik i<br />
reviewet,<br />
som<br />
konsekvenser på vitale<br />
organer som hjertet,<br />
lungerne, leveren,<br />
centralnervesystemet<br />
og nyrerne<br />
Der blev målt <strong>for</strong>skel i<br />
monitoreringen på<br />
medicinsk, kirurgisk<br />
og ortopædkirurgisk<br />
<strong>af</strong>deling. Baseline og<br />
første måling efter<br />
indførelse <strong>af</strong> nyt<br />
observationsskema og<br />
MEWS viste ingen<br />
<strong>for</strong>skel, men efter 1 år<br />
var monitoreringen på<br />
medicinsk <strong>af</strong>deling<br />
signifikant højere.<br />
Det kommenteres at<br />
variable som længden<br />
og kvaliteten <strong>af</strong> klinisk<br />
erfaring, uddannelse,<br />
træning og<br />
organisationsmiljø<br />
også må tages i<br />
betragtning, når<br />
systemer til tidlig<br />
<strong>opsporing</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong><br />
<strong>sygdom</strong> planlægges.<br />
Syv <strong>af</strong>gørende<br />
faktorer blev fundet:<br />
Sygeplejerske-læge<br />
relationen,<br />
sygeplejepersonalets<br />
karakteristika, det<br />
kliniske miljø,<br />
sygeplejerske erfaring,<br />
uddannelsesniveau,<br />
>20/min eller PaCO2 12 x<br />
10 9 /l eller 10% umodne<br />
<strong>for</strong>mer<br />
Øget fokus på<br />
respirationsfrekvens,<br />
som er god prædiktor<br />
<strong>for</strong> tidlig <strong>opsporing</strong> <strong>af</strong><br />
<strong>kritisk</strong> <strong>sygdom</strong>.<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
III<br />
IV<br />
Ia<br />
Det er ikke kun<br />
uddannelse, der har<br />
betydning <strong>for</strong><br />
mindskelse <strong>af</strong><br />
dødelighed, men også<br />
klinisk erfaring og<br />
udvikling <strong>af</strong> kliniske<br />
kompetencer.<br />
36
undersøgte<br />
<strong>af</strong>gørende<br />
organisatoriske<br />
faktorer <strong>for</strong><br />
patientdødelighed<br />
og der<strong>af</strong><br />
udledte<br />
udviklede<br />
strategier<br />
til at<br />
reducere<br />
dødeligheden.<br />
klinisk support.<br />
Forkortelser:<br />
Early Warning Scores = EWS<br />
Standardised Early Warning Scoring System = SEWS<br />
Medical Emergency Teams = MET<br />
Modified Early Warning Score = MEWS<br />
Single-Parameter Track and Trigger Systems = SPTTS<br />
Aggregate Weighted Track and Trigger Systems = AWTTS<br />
Skema er udarbejdet på baggrund <strong>af</strong> Evidenstabel fra Sekretariatet <strong>for</strong> Referenceprogrammer, SfR<br />
Vejledning i udarbejdelse <strong>af</strong> referenceprogrammer 2004. Tabel 3.<br />
http://www.dahanca.dk/get_media_file.php?mediaid=155<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
37
Lokale overvejelser<br />
Århus Universitets<strong>hos</strong>pital<br />
Århus Sygehus<br />
Bilag 3<br />
På baggrund <strong>af</strong> anbefalingerne i den kliniske retningslinje<br />
anbefales på Århus Universitets<strong>hos</strong>pital, Århus Sygehus<br />
(ÅS) et observations- og scoresystem fælles <strong>for</strong> alle<br />
<strong>af</strong>delinger. Systemet bygges op omkring et<br />
observationsskema med tilhørende scoresystem (Bilag 4).<br />
Til observationsskemaet hører en beslutningsalgoritme<br />
som <strong>af</strong>hængig <strong>af</strong> scoren anfører <strong>for</strong>tsat observations- og<br />
handlingsalgoritme (Bilag 5). Scoresystemet er udarbejdet<br />
på baggrund <strong>af</strong> fastlagte grænser <strong>for</strong> vitalparametre (Bilag<br />
6).<br />
Lægerne skal have mulighed <strong>for</strong> at anføre specielle<br />
grænser <strong>for</strong> enkelt <strong>patienter</strong> med kendte/acceptable<br />
<strong>af</strong>vigelser <strong>af</strong> vitalværdier.<br />
Kriteriet ”bekymring” er ikke valgt til at indgå i<br />
vurderingen <strong>af</strong> patienten, da det er vist at give anledning<br />
til væsentlig overtriage [33].<br />
For at undgå tab <strong>af</strong> in<strong>for</strong>mationer i patient<strong>for</strong>løb har målet<br />
været at skabe et observationsskema, som vil kunne<br />
anvendes på alle <strong>af</strong>snit på ÅS (dog kun anvendelse i<br />
overgange til/fra anæstesiologisk <strong>af</strong>deling), således at<br />
registrerede vitalparametre på en patient på ÅS, indføres i<br />
dette observationsskema, som følger patienten gennem<br />
hele indlæggelses<strong>for</strong>løbet [30].<br />
For <strong>patienter</strong> indlagt via Falck bør mindst et sæt<br />
præ<strong>hos</strong>pitale vitalværdier indføres på observationsskemaet<br />
og mærkes ”P” (<strong>for</strong> præ<strong>hos</strong>pital) i scorefeltet<br />
Systemet skal kunne bruges <strong>af</strong> plejepersonalet som<br />
argumentation <strong>for</strong> øget observation og lægetilsyn.<br />
Omvendt skal lægerne via systemet kunne stille krav om<br />
en vis hyppighed <strong>af</strong> observation <strong>af</strong> indlagte <strong>patienter</strong>.<br />
Begge parter har ansvar <strong>for</strong> at systemet virker, og at der<br />
bliver signeret <strong>for</strong> alle observationer.<br />
Plejepersonalet skal selv kunne iværksætte øget<br />
observationshyppighed <strong>for</strong> at <strong>af</strong>sløre om de målte værdier<br />
er udtryk <strong>for</strong> tilfældig variation eller en reel <strong>for</strong>værring <strong>hos</strong><br />
patienten. Ligeledes skal plejepersonalet inden kontakt til<br />
læge <strong>for</strong>søge at løse problemet/optimere patienten via<br />
klinisk beslutningsstøtte.<br />
Opmærksomheden henledes i øvrigt på, at det vil være<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
38
Lokale<br />
anbefalinger/<br />
handlingsanvisning<br />
baseret på den<br />
kliniske<br />
retningslinie<br />
Århus Universitets<strong>hos</strong>pital<br />
Århus Sygehus<br />
hensigtsmæssigt at alle målte, registrerede vitalværdier i<br />
et patient<strong>for</strong>løb i fremtiden skal være tilgængelige i et<br />
fælles elektronisk baseret observationssystem,<br />
eksempelvis fra ambulancejournal til akut modtagelse<br />
[20].<br />
Ved indførelse <strong>af</strong> systemet skal alt personale uddannes i<br />
brugen <strong>af</strong> systemet. Nyansatte introduceres i <strong>af</strong>delingerne<br />
i systemet.<br />
Der er udviklet kvalitetsmål til anvendelse i audit mhp.<br />
vurdering <strong>af</strong> brugen <strong>af</strong> systemet.<br />
1. at alle <strong>voksne</strong> indlagte <strong>patienter</strong> får målt og scoret<br />
vitalværdier (respirationsfrekvens, saturation, puls,<br />
blodtryk, bevidsthedsniveau og temperatur, jvf.<br />
Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure/<br />
environement pricip) mindst en gang/døgn,<br />
medmindre andet er ordineret.<br />
2. at standardiseret beslutningsstøtte anvendes:<br />
1. at målte og scorede vitalværdier registreres og<br />
dokumenteres med signatur i et standardiseret<br />
observationsskema (se bilag 4).<br />
2. at det til observationsskemaet tilhørende<br />
scoresystem anvendes (se bilag 4.)<br />
3. at måling <strong>af</strong> vitalværdier og scoring anvendes som<br />
supplement til den øvrige sundhedsfaglige vurdering<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
39
Monitorering<br />
Århus<br />
Universitets<strong>hos</strong>pita<br />
l, Århus Sygehus<br />
Monitorering i<br />
<strong>for</strong>hold til score<br />
<strong>af</strong> patientens tilstand<br />
4. at personale (læger, sygeplejersker, social- og<br />
sundhedsassistenter, læge- og sygeplejestuderende)<br />
undervises i observation <strong>af</strong> vitale værdier, scoring <strong>af</strong><br />
vitale værdier, dokumentation <strong>af</strong> vitale værdier,<br />
handling på observerede vitale værdier<br />
Anbefaling: Alle <strong>patienter</strong> scores mindst en gang i døgnet<br />
med mindre andet er ordineret<br />
Indikator: Andel <strong>af</strong> scorede <strong>patienter</strong> samt <strong>patienter</strong> hvor<br />
årsagen til manglende score er anført<br />
Standard: 95%<br />
Anbefaling: Ved score 1-2 <strong>for</strong>søges patientens tilstand<br />
optimeret <strong>af</strong> plejepersonale<br />
Indikator: Andelen <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> med score 1-2 hvor der i<br />
sygeplejejournal er dokumenteret <strong>for</strong>søg/tiltag til<br />
optimering <strong>af</strong> patientens tilstand<br />
Standard: 95%<br />
Anbefaling: Ved score 3-4 skal som minimum <strong>for</strong>vagten<br />
vurdere årsag til ændringer, indlede relevante<br />
undersøgelser og behandling samt journalføre disse.<br />
Indikator: Andelen <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> med score 3-4 hvor der i<br />
journal er dokumenteret baggrund <strong>for</strong> ændring og<br />
tids<strong>af</strong>grænset plan til optimering <strong>af</strong> patientens tilstand<br />
Standard: 95%<br />
Anbefaling: Ved score ≥5 skal bagvagt vurdere årsag til<br />
ændringer, indlede relevante undersøgelser og behandling<br />
samt journalføre disse. Ligeledes anføres<br />
behandlingsniveau i journal.<br />
Indikator: Andelen <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> med score ≥5 hvor der i<br />
journal er dokumenteret baggrund <strong>for</strong> ændring,<br />
tids<strong>af</strong>grænset plan og behandlingsniveau til optimering <strong>af</strong><br />
patientens tilstand<br />
Standard: 95%<br />
Anbefaling: Hos <strong>patienter</strong> med score 3-4, hvor som<br />
minimum <strong>for</strong>vagten vurderer, at det ikke er relevant at<br />
følge algoritmen, skal reduceret observationshyppighed<br />
anføres på <strong>for</strong>siden <strong>af</strong> observationsskemaet og årsag samt<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
40
Ved <strong>af</strong>vigelser fra<br />
beslutningsalgoritmen<br />
Opdatering<br />
Århus Universitets<strong>hos</strong>pital<br />
Århus Sygehus<br />
relevante tiltag journalføres.<br />
Indikator: Andel <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> med score 3-4 , hvor der på<br />
<strong>for</strong>siden <strong>af</strong> observationsskemaet er dokumenteret<br />
reduceret observationshyppighed og, hvor der i journalen<br />
er dokumenteret årsag og tiltag.<br />
Standard: 95%<br />
Anbefaling: Hos <strong>patienter</strong> med score større ≥ 5, hvor<br />
bagvagten vurderer, at det ikke er relevant at følge<br />
algoritmen, skal reduceret observationshyppighed anføres<br />
på <strong>for</strong>siden <strong>af</strong> observationsskemaet og årsag, relevante<br />
tiltag samt behandlingsniveau journalføres.<br />
Indikator: Andelen <strong>af</strong> <strong>patienter</strong> med score ≥ 5 hvor der<br />
på <strong>for</strong>siden <strong>af</strong> observationsskemaet er dokumenteret<br />
reduceret observationshyppighed og, hvor der i journalen<br />
er dokumenteret årsag, tiltag og behandlingsniveau.<br />
Standard: 95%<br />
Opdateres september 2011 <strong>af</strong> arbejdsgruppen (se side 1),<br />
Århus Universitets<strong>hos</strong>pital, Århus Sygehus. Der laves en<br />
opdatering <strong>af</strong> litteratursøgning, anbefalinger og<br />
indikatorer. Standarder justeres ud fra litteraturen og<br />
erfaringer fra gennemførte audits.<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
41
Bilag 4<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
42
Bilag 5<br />
Afdeling <strong>for</strong> Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639<br />
7839<br />
43
Tildeling <strong>af</strong> score til vitalværdier<br />
Score 3 2 1 0 1 2 3<br />
RR<br />
Sat<br />
Puls<br />
SBT<br />
AVPUD<br />
TP<br />
Bilag 6<br />
SEWS 20<br />
TOKS 26<br />
SEWS 93+ 90-92 85-89