I skyggen af et professionshieraki - Kronikerenheden

I SKYGGEN AF ET PROFESSIONSHIERARKI
– EN PROBLEMIDENTIFICERENDE ANALYSE AF
FORLØBSKOORDINATION I KOL PATIENTFORLØB
Sarah Borup Jakobsen
8. semester
Sundheds- og sygdomssociologi
Aalborg Universitet
Juni 2009
Vejleder: Karina Friss
Antal ord: 14.799

FORORD
Dette projekt er udarbejdet på baggrund af et projektopslag fra Kronikerenheden Nordjylland. 1
Min interesse for projektets problemstilling er således opstået på denne baggrund. Selvom
projektets overordnede emne har været fastlagt på forhånd har jeg haft frie hænder til, at
tilrettelægge projektet ud fra egne interesseområder. Jeg vil gerne takke Kronikerenheden for det
gode samarbejde og især konsulent, Karin Bang Andersen, for faglig sparring og gode inputs
undervejs i processen.
1 Kronikerenheden Nordjylland er organisatorisk forankret i Region Nordjylland og er oprettet i forbindelse med en
aftale mellem de nordjyske kommuner og Region Nordjylland omkring organiseringen af indsatsen overfor
kroniske patienter. Kronikerenheden befordrer et tæt samarbejde mellem kommuner, region, sygehuse og
praktiserende læger, og er ansvarlige for bl.a. koordinering, planlægning og kvalitetssikring
(http://www.nordjysksundhed.dk/KroniskeSygdomme/KronikerenhedenNordjylland/).
2

INDHOLDSFORTEGNELSE
PROBLEMFELT ........................................................................................................... 5
I: Indledning .................................................................................................................................. 5
II: Problemstilling og problemformulering ................................................................................ 6
III: Projektstruktur ....................................................................................................................... 8
DEL I: FELTET KRIDTETS OP ...................................................................................... 10
Kapitel 1: Casebeskrivelse .......................................................................................................... 10
1.1 Forløbskoordination på kronikerområdet ............................................................................ 10
1.1.1 Kronikerpyramiden for KOL patienter ......................................................................... 11
DEL II: DESIGN- OG METODEOVERVEJELSER ..................................................... 13
Kapitel 2: Casestudiet som forskningsstrategi ......................................................................... 13
2.1 Forskningsdesign ................................................................................................................. 13
Kapitel 3: Kvalitative interviews som metode .......................................................................... 14
3.1 Interviewpersoner og interviewsituationen ......................................................................... 15
3.1.1 Overvejelser omkring udvælgelse og kontakt til interviewpersoner ............................ 16
3.1.2 Overvejelser omkring interviewsituationen og efterbehandlingen af data ................... 17
DEL III - TEORIRAMME ............................................................................................ 18
Kapitel 5: Professioner og professionelt arbejde ...................................................................... 19
5.1 Professioner som et system ................................................................................................. 19
5.2 Det professionelle projekt ................................................................................................... 21
Kapitel 6: Forhandling i interorganisatoriske netværk ........................................................... 23
6.1 Organisationer som forhandlede fænomener ...................................................................... 23
6.2 Stabilitet og forandring ........................................................................................................ 24
DEL IV – ANALYSE .................................................................................................. 26
Kapitel 7: Samordning og koordination i KOL indsatsen ....................................................... 27
7.1 Bermuda Trekanten – en organisatorisk gråzone ................................................................ 27
7.1.1 Faglig mistillid, mytedannelse og uklare grænserelationer .......................................... 28
Kapitel 8: Forhandlede ordener ................................................................................................. 30
8.1 Stiltiende forhandlinger ....................................................................................................... 30
8.2 Den etablerede orden udfordres .......................................................................................... 32
Kapitel 9: Professionel kontrol og autonomi ............................................................................ 34
9.1 I skyggen af et professionshierarki ...................................................................................... 34
9.2 ”KOL er ikke nogen fancy sygdom” ................................................................................... 36
Kapitel 10: Forløbskoordination i praksis ................................................................................ 38
10.1 Med patienten i centrum .................................................................................................... 38
10.2 Almen praksis som omdrejningspunkt .............................................................................. 40
3

10.3 Brobygning mellem primær- og sekundærsektor .............................................................. 40
KONKLUSION .......................................................................................................... 42
LITTERATURLISTE ...................................................................................................... 45
BILAGSOVERSIGT ................................................................................................... 50
4

PROBLEMFELT
I: INDLEDNING
Udfordringerne for sundhedsvæsenet i disse år er mange, og de bliver ikke mindre af, at en
løsning på de mange problemstillinger involverer mange forskellige aktører med ofte
modsatrettede økonomiske, faglige, organisatoriske og kulturelle traditioner (Buch 2006: 8).
Hertil kommer, at problemstillingerne berører de tusinde af patienter, der dagligt er i kontakt
med det sundhedsfaglige miljø. Netop patientens ’møde med systemet’ er i løbet af en årrække
kommet i stadig stigende fokus. Dansk sundhedspolitik kan på mange måder, karakteriseres ved
at ’det sammenhængende patientforløb’ er politisk højt prioriteret. Sådanne sammenhængende
patientforløb handler først og fremmest om, at sætte fokus på den enkelte patient og dennes
behov for på den måde, at øge den patientoplevede kvalitet og patienternes generelle tilfredshed
med sundhedsvæsenet (Kronikerenheden 2008b: 4).
Manglende sammenhæng og koordination imellem den praktiserende læge,
sygehusvæsenet og de kommunale sundhedsforanstaltninger, som må betragtes som de centrale
aktører i patientforløbet, er imidlertid et blivende problem som udfordrer sundhedsvæsenet
(Buch 2006: 8). Koordinationsproblematikken skal ses i sammenhæng med, at samordningen og
arbejdsdelingen i sundhedsvæsenet, forgår i et interorganisatorisk netværk bestående af en lang
række organisationer hvor de involverede parter har forskellige målsætninger, opgaver,
arbejdsformer og kulturer (Seemann 1997: 434). Den daglige patientbehandling finder således
sted i et kompleks netværk, som uundgåeligt er præget af uklare ansvarsforhold, overlappende
ansvarsdeling, modstridende beslutninger, uløste opgaver og gensidig afhængighed (Seemann
1997: 434).
Når man betragter sundhedsvæsenet, er der således langt fra tale om ét samlet væsen,
(Seemann 2009b: 5) hvilket Mintzberg ligeledes beskriver meget sigende: ”Professional
bureaucracies are not integrated entities. They are collections of individuals who join to draw
on the common resources and support services but otherwise want to be left alone” (Mintzberg
1979: 372). Det er klart at en sådan organiseringsform, ikke automatisk fører til samordning og
holistisk organisering, men at det kræver en omfattende og vedvarende indsats.
Sundhedsorganisationens grundstrukturer kalder på mange måder på fragmentering og
opsplitning. Sådanne diffuse strukturer kan meget vel føre til ’enhedsegoisme’ eller
5

’selvhævdende universer’ 2 hvor solidariteten ofte stopper ved egen dør (Seemann 1997: 437).
Dette kan ikke siges, at være optimale vilkår for sammenhængende patientforløb og til debatten
om det ’fragmenterede sundhedsvæsen’ knytter sig da også termer som ’grå-zone-patienter’ og
’patienter, der falder mellem to stole’ (Seemann 2009a: 2). Dette forstærker områdets seriøsitet
og relevans og hvor stort et problemområde der er tale om fremhæves ligeledes af, at en
patientundersøgelse viser, at patienternes utilfredshed med sundhedsområdet ikke er forbundet
med den medicinske behandling men skal ses i forhold til den organisatoriske planlægning af
patientforløbet (Enden for Brugerundersøgelser 2002, Vinge 2004: 173). Dette aktualiserer på
mange måder det sammenhængende patientforløb som et interessant analytisk fokusområde.
II: PROBLEMSTILLING OG PROBLEMFORMULERING
Koordinationsproblematikken er ikke mindst væsentlig i relation til kronikerområdet, hvor der i
mange år har været bred enighed om, at sundhedsvæsenet har problemer med at levere et
sammenhængende forløb til kronisk syge patienter (Buch 2008: 5). Problemstillingerne på
kronikerområdet fremhæves blandt andet af Sundhedsstyrelsen i en rapport fra 2005, 3 hvor det
beskrives at samordningen og arbejdsdelingen mellem sundhedsvæsenet sektorer, ikke altid
fungerer hensigtsmæssigt i forbindelse med indsatsen overfor patienter med kroniske
sygdomme. Kroniske patienter er ofte involveret i et mangeårigt behandlingsforløb, hvorfor det
for denne patientgruppe især må formodes, at skabe usikkerhed og utryghed i hverdagen, hvis
ikke mødet med sundhedsvæsenet fremstår veltilrettelagt og effektivt (Sundhedsstyrelsen 2005:
3). Hertil kommer at det kroniske patientforløb, adskiller sig fra andre patientforløb ved, i høj
grad, at være et tværsektorielt forløb hvor samarbejdet og arbejdsdelingen imellem de
involverede aktører bliver afgørende for om patienten oplever et effektivt og sammenhængende
forløb (Kronikerenheden 2008: 4).
Sundhedsstyrelsen pointerer, at der er behov for en mere patientcentreret kronikerindsats,
hvor der lægges særlig vægt på kontinuiteten i patientforløbet (Sundhedsstyrelsen 2005: 3). Som
led i en samlet organisatorisk strategi for kronikerområdet, anbefaler Sundhedsstyrelsen, at der
etableres en forløbskoordinatorfunktion idet visse kroniske patienter, på grund af f.eks. svage
ressourcer, svære komplekse sygdomsforløb eller flere konkurrerende diagnoser, kan have
2 Et selvhævdende univers kan f.eks. være en sektordel eller en faglig gruppering. Påberåbelsen af selvhævdende
universer knytter sig til, at hver part forsøger at udøve magt ved f.eks. at sætte diskursen indenfor et bestemt
område (Seemann 1997: 437).
3 Sundhedsstyrelsen 2005: Kronisk sygdom: Patient, sundhedsvæsen og samfund – forudsætninger for det gode
forløb.
6

ehov for yderligere støtte end det der naturligt tilbydes (Sundhedsstyrelsen 2005: 17f).
Styrelsen lægger samtidig op til, at det er et kommunalt/regionalt ansvar at udmønte
forløbskoordinatorfunktionen i praksis (Buch 2008:8).
Dette projekt skal ses som et led i Region Nordjyllands konkretisering af
forløbskoordinatorfunktionen for kroniske patienter. Projektet tager udgangspunkt i
patientforløb for patienter med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (herefter betegnet som KOL).
KOL er i 85-90 % af tilfældene forårsaget af tobaksrygning (Sundhedsstyrelsen 2006: 31), og
kan overordnet set defineres som; ”en vedvarende, fremadskridende nedbrydelse af lungevævet,
hvilket medfører langsomt tiltagende vejrtrækningsbesvær” (Laursen 2006: 271). Der er således
tale om en langvarig livsstilssygdom. Hertil kommer at KOL patienter ofte er ressourcesvage og
befinder sig i samfundets lavere sociale lag (jf. Bilag F). 4 Det at der er tale om en langvarig
livsstilssygdom og at patienterne ofte er ressourcesvage, samt socialt marginaliseret, gør KOL til
et interessant valg af case. Konkret udarbejdet projektet ud fra følgende problemformulering:
Hvilke problemstillinger er der forbundet med etableringen af forløbskoordination i et KOL
patientforløb og hvilke faktorer bliver det, på baggrund heraf, nødvendigt at tage højde for i den
praktiske udmøntning af forløbskoordinatorfunktionen?
Projektet vil således tage form af en problemidentificerende analyse, hvor det søges at beskrive
hvilke problemstillinger, der er forbundet med etableringen af forløbskoordination. De
identificerede problemstillinger vil samtidig danne baggrund for en diskussion af, hvilke
faktorer det bliver nødvendigt at tage højde for i den praktiske udmøntning af
forløbskoordinatorfunktionen. Førstnævnte udgør projektets primære fokusområde idet den
praktiske udmøntning af forløbskoordinatorfunktionen, betragtes som værende direkte afledt af
hvilke problemstillinger der knytter sig til området. Når begrebet problemstillinger anvendes i
problemformuleringen, henviser det til de udfordringer der kan være forbundet med, at etablere
en forløbskoordinatorfunktion i et interorganisatorisk sundhedsnetværk karakteriseret ved
stærke faggrænser og specialiseret arbejdsdeling. Hvad angår begrebet patientforløb defineres
dette med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens definition:
”Summen af de aktiviteter og hændelser i sundhedsvæsenet, som en defineret gruppe af patienter oplever og
gennemgår i relation til behandling og pleje (forebyggelse, undersøgelser, behandling, pleje og rehabilitering) for
et givent helbreds-problem. Forløbet strækker sig ideelt fra patientens første kontakt med sundhedsvæsenet – ofte
hos den praktiserende læge – og til patienten ikke mere har behov for denne kontakt” (Kronikerenheden 2008: 4).
4 For en nærmere uddybning af KOL i et medicinsk og sundhedssociologisk perspektiv henvises der til Bilag F.
7

Overordnet set er formålet med dette projekt at bidrage med et teoretisk funderet
vidensgrundlag, angående hvilke problemstillinger det er vigtigt at være opmærksomme på i det
videre kommunale og regionale arbejde med forløbskoordination for KOL-patienter. Mere
konkret vil projektets analyseenhed udgøre de interorganisatoriske relationer, der præger
patientforløbet samt de interprofessionelle interaktion, der udspiller sig imellem patientforløbets
centrale aktører.
Det er i denne sammenhæng vigtigt at påpege, at selvom der rettes specifikt fokus mod
KOL anvendes casen ligeledes til, at eksemplificere de udfordringer der generelt kan siges, at
være forbundet med forløbskoordination. Dette forstået på den måde at de empiriske
sammenhænge, der er fundet i forbindelse med casen, analytisk vil danne baggrund for at kunne
tegne et bredere og mere generelt billede af forløbskoordination.
Mens dette afsnit har konkretiseret projektets problemstilling og præsenteret den anvendte
problemformulering, vil der i det følgende afsnit kort blive redegjort for projektets videre
struktur og indhold.
III: PROJEKTSTRUKTUR
Projektet er overordnet set opdelt i et indledende problemfelt og fire dele med en række
underkapitler. Mens problemfeltet opridser projektets problemstilling og beskriver, hvorfor den
ses som værende interessant, har Del I til hensigt at beskrive projektets valg af case og på den
måde etablere den forståelsesramme hvor indenfor projektets problemstilling skal ses. Konkret
redegøres der nærmere for Sundhedsstyrelsens anbefalinger om forløbskoordination sat i
relation til KOL området (kapitel 1).
Herefter rette Del II, fokus mod projektets metodiske grundlag. I denne dels indledende kapitel
diskuteres casestudiet som forskningsstrategi og projektets konkrete forskningsdesign (kapitel
2). Herefter rettes der fokus mod kvalitative interviews som metodeform hvorunder der blandt
andet indgår overvejelser omkring valg af interviewpersoner, selve interviewsituationen og den
videre behandling af det empiriske materiale (kapitel 3).
I projektets Del III redegøres der for den teoretiske ramme, der ligger til grund for analysen.
Teorirammen indledes med en kort argumentation for valg af teori, hvorefter det indledende
kapitel præsenterer udvalgte professionssociologiske perspektiver (kapitel 5). Efterfølgende
8

kobles begrebsdannelser fra interorganisatorisk teori til et forhandlingsteoretisk perspektiv
(kapitel 6).
Analysedelen, som udgør projektets Del IV, indledes med at vende blikket mod de samordnings-
og koordinationsdynamikker der præger KOL indsatsen (kapitel 7). Herefter søges det blandt
andet at karakterisere de forhandlinger der udspiller sig imellem KOL patientforløbets centrale
aktører (kapitel 8). Dette danner efterfølgende baggrund for en diskussion af professionel
kontrol og autonomi (kapitel 9) mens analysen afsluttes med en række perspektiver på
forløbskoordination i praksis (kapitel 10).
I projektets konklusion vil fokus være rettet mod projektets vigtigste analyseresultater. De mest
udslagsgivende forståelsesparametre i forhold til de problemstillinger der knytter sig til
etableringen af forløbskoordination, samt hvad der betragtes som de vigtigste faktorer der bør
tages højde for når forløbskoordinatorfunktion skal udmøntes i praksis, vil blive fremhævet.
9

DEL I: FELTET KRIDTETS OP
KAPITEL 1: CASEBESKRIVELSE
Indeværende kapitel har grundlæggende til hensigt, at beskrive og argumentere for projektets
valg af KOL som case. Idet casen udspringer direkte at Sundhedsstyrelsens anbefalinger om
forløbskoordination ville disse anbefalinger, med fokus på KOL området, blive præciseret
yderligere.
1.1 Forløbskoordination på kronikerområdet
Ønsket om at skabe en sammenhængende indsats overfor patienter med kroniske lidelser, har
efterhånden præget den sundhedspolitiske dagsorden i mange år. Indenfor de seneste år kan
jagten på løsninger, der kan forbedre sammenhængen på kronikerområdet dog siges at være
intensiveret. En central publikation i denne udvikling, som ligeledes kan betragtes som
omdrejningspunktet for store dele af kronikerindsatsen, er Sundhedsstyrelsens Kronikerrapport
fra 2005 (Buch 2008: 7). Rapporten, ’Kronisk Sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund,’
retter overordnet set fokus mod sammenhæng i de kroniske patientforløb. For at understøtte den
enkeltes kompentencer til selv at håndtere sygdommen og for generelt, at øge livskvaliteten for
kroniske patienter, lægges der op til en forbedret patientcentreret indsats med særlig vægt på
kontinuitet i hele forløbet på tværs af sektorer (Sundhedsstyrelsen 2005: 3). Behovet for en
styrket kronikerindsats kommer ikke mindst af, at omkring 1,5 mio. danskere i dag lider af én
eller flere kroniske sygdomme. Eksempelvis udvikler mange KOL og diabetespatienter ligeledes
åreforkalkning og hjertesygdomme. Forekomsten af flere konkurrerende diagnoser komplicerer
patienternes tilstand yderligere og stiller særlige krav til sammenhæng i sundhedsvæsenets
kronikerindsats. Hertil kommer, at der er en lang række fælles problemstillinger for de kroniske
sygdomme, blandt andet angående forebyggelse og samspillet mellem sundhedsvæsenets
sektorer, som gør det relevant at udvikle en samlet strategi for området (Sundhedsstyrelsen
2005: 31).
10

1.1.1 Kronikerpyramiden for KOL patienter
Et væsentligt element i kronikerrapporten er beskrivelsen af en samlet kronikermodel 5 med en
række anbefalinger til, hvordan indsatsen overfor kroniske patienter kan reorganiseres. En
vigtigt led i denne model er anbefalingerne om, at oprette forskellige former for
forløbskoordinatorer med det overordnede koordinationsansvar for forskellige dele af
patientforløbet (Buch 2008: 8). Tankegangen er blevet illustreret ved hjælp af den såkaldte
’kronikerpyramide.’ Kronikerpyramiden bygger på et stratificeringsprincip, hvor patienterne
inddeles efter sygdommens sværhedsgrad i henholdsvis niveau 1, 2 og 3, hvor niveau 3 er de
patienter der har de sværeste symptomer og mest komplekse sygdomsforløb (Kronikerenheden
2008a: 3). Sundhedsstyrelsen lægger op til at den praktiserende læge fungerer som ’tovholder’
under hele forløbet (alle tre niveauer), men at der samtidig etableres en ’case manager’ (her
benævnt forløbskoordinator) til at understøtte koordinationen i kronikerpyramidens tredje
niveau (Buch 2008: 8, Sundhedsstyrelsen 2005: 42f). 6 Idet indeværende projekt tager
udgangspunkt i forløbskoordination for KOL patienter, er kronikerpyramiden illustreret
specifikt for denne sygdomsgruppe i nedenstående figur:
F
Figur 1: Kronikerpyramiden for KOL patienter (Sundhedsstyrelsen 2006: 132)
Pyramidens bund afspejler den relative store gruppe af KOL patienter, som kan behandles i
primærsektor hvor den praktiserende læge har ansvaret for at understøtte og fastholde patienten i
sin behandling. Midtergruppen repræsenterer de patienter, der har en moderat til svær KOL og
5 Kronikermodellen bygger på principperne bag ’the chronic care model’ (CCM) som oprindeligt er udviklet af en
forskergruppe ved McColl Institute, Seattle, USA (Sundhedsstyrelsen 2005: 37).
6 Internationalt har ’case management’ eller forløbskoordination længe været anvendt indenfor socialt arbejde og i
psykiatrien. Op igennem 1990’ene begyndt konceptet at sprede sig indenfor sundhedsvæsenet (Huber 2002: 213).
11

som har behov for specialiseret behandling, men hvis indsats fortsat kan koordineres af almen
praksis. I toppen af pyramiden, som udgør fokus for dette projekt, er de patienter som har en
meget svær KOL. På grund af sygdommens kompleksitet har denne patientgruppe, udover
understøttelse og fastholdelse fra den praktiserende læge, behov for en særlig intensiv indsats
hvor deres forløb følges tæt af en forløbskoordinator (Sundhedsstyrelsen 2006: 131). Mere
dybdegående beskriver Sundhedsstyrelsen forløbskoordinatorens rolle og ansvar således:
”Case manageren har et godt overblik over og samarbejder med lokale rehabiliteringstilbud, netværk mm. i begge
sektorer og planlægger, i samarbejde med patienten og teamet omkring patienten, at patienten tilbydes /fortsætter
rehabilitering, der matcher individuelle behov. Samtidig sikrer case manageren, at en intensiv
rehabiliteringsindsats kontinuerligt vedligeholdes og følges op så tæt på patientens hjemlige omgivelser som
muligt” (Sundhedsstyrelsen 2006: 140).
KOL rapporten fremhæver herudover forløbskoordinatorens tværgående funktion, idet der
lægges op til et tæt samarbejde med sundhedsvæsenets øvrige sektorer (Sundhedsstyrelsen
2006: 141). Et vigtigt element er dog at funktionen ikke konkretiseres yderligere, men at
ansvaret for at udmønte funktionen i praksis efterlades til den enkelte region og kommune i
samarbejde (Buch 2008: 8).
Indeværende projekt tager udgangspunkt i ovenstående udviklingsperspektiver for
kronikerområdet, som på mange måder repræsenterer en ny måde at tænke sundhed på. Der er
behov for et skifte fra en ’akuttankegang’ til en ’forløbstankegang.’ Dette skyldes ikke mindst at
befolkningssammensætningen går i retningen af flere ældre samtidig med, at udviklingen i
befolkningens sygdomsmønster tenderer mod en større andel med kroniske lidelser. Hertil
kommer det kroniske patientforløbs kompleksitet som gør det nødvendigt, at tænke på tværs af
faggrænser og sikre et bedre samspil mellem sundhedsvæsenets sektorer (Sundhedsstyrelsen
2005: 31f, Grøn et al 2007: 75).
12

DEL II: DESIGN- OG METODEOVERVEJELSER
I projektets anden del præsenteres analysens metodiske grundlag. Indledningsvist diskuteres
selve casestudiet som forskningsstrategi hvorunder det anvendte forskningsdesign ligeledes
præsenteres. Herudover rettes der fokus mod det kvalitative interview som metodeform, hvor
der blandt andet lægges vægt de overvejelser der har været forbundet med valg af
interviewpersoner, selve interviewsituationen samt efterbehandlingen af det empiriske materiale.
KAPITEL 2: CASESTUDIET SOM FORSKNINGSSTRATEGI
Som før præsenteret tager indeværende projekt form af et singlecasestudie. Casestudiet kan
overordnet beskrives som en empirisk analyse, der undersøger et fænomen i den sociale
kontekst, hvori fænomenet udfolder sig. Mere præcist definerer Robert K. Yin casestudiet som;
”an empirical inquiry that investigates a contemporary phenomenon within its real-life context,
especially when the boundaries between phenomenon and context are not clearly evident” (Yin
1994: 13). En sådan definition lægger således op til, at det forekommer relevant at anvende
casestudiet som forskningsstrategi, når det betragtes som en grundlæggende præmis, at der er en
sammenhæng mellem det fænomen, der undersøges, og den kontekst hvori fænomenet udfolder
sig (Antoft & Salomonsen 2007: 32). Idet sundhedsvæsenet er et stærkt fagbureaukrati
(Mintzberg 1979) befæstet med mange indlejret traditioner og professionelle normer, ser jeg det
netop som vigtigt, at tage højde for de kontekstuelle forhold, der må formodes at have
indvirkning på aktørernes adfærd og meningssystemer. Dette forekommer centralt i forhold til,
at opnå en forståelse for de problemstillinger der knytter sig til etableringen af
forløbskoordination og de faktorer der må tages højde for i den praktiske udmøntning af
forløbskoordination. Karakteristisk for dette projekts problemstilling er således, at
problemstillingen ikke kan undersøges uafhængigt af den kontekst den indgår i, hvorfor
casestudiet betragtes som en relevant forskningsstrategi.
2.1 Forskningsdesign
I relation til valg af forskningsdesign er projektet bygget op omkring et single embedded
casestudie, idet der tages udgangspunkt i én case mens analysen foretages på flere forskellige
13

niveauer (de Vaus 2001: 220ff) De forskellige analyseniveauer kommer mere konkret til udtryk
ved, at der foretages interviews med centrale aktører i KOL patientforløbet, som befinder sig på
forskellige organisatoriske niveauer i sundhedsvæsenet – interviewpersonerne repræsenterer
herved både primær- og sekundærsektor samt kommunen (jf. afsnit 3.1).
I indeværende sammenhæng er det ligeledes relevant, at komme ind på hvilken case type
der er tale om idet denne på mange måder kan være med til, at beskrive ud fra hvilke rationaler
casestudiet er udvalgt som projektdesign. Projektets case kan på mange måder betragtes som en
ekstrem case (Yin 1994), idet denne kan være med til af fastnagle en generel pointe om
forløbskoordination (Antoft 2005: 52, Antoft & Salomonsen 2007: 44). Dette skal forstås ud fra,
at KOL patienter ofte rangerer i de lavere sociale lag, mens der ofte er tale om ressourcesvage
kroniske patienter med flere konkurrerende diagnoser (jf. Bilag F). På baggrund af dette kan det
antages, at de mest karakteristiske udfordringer i forbindelse med etableringen af
forløbskoordination må forventes at komme til udtryk i denne case hvorfor KOL patientforløb er
blevet udvalgt som empiriske fokus for dette projekt.
Designmæssigt kan indeværende casestudium betragtes som teorifortolkende i henhold til
inddeling af det kvalitative singlecasestudium i fire designmæssige idealtyper. 7 Dette skal
forstås i relation til, at problemstillingen tager afsæt i teoretiske forforståelser, som a priori
danner en fortolkende ramme omkring selve casen (Antoft & Salomonsen 2007: 38) Teorien
fungerer på den måde som en ramme, hvorudfra casen afgrænses til de dele, det forekommer
relevant at rette fokus mod, og som en ramme der er med til at strukturere det empiriske
materiale. Eksisterende begrebsdannelser og teoretiseringer, er således med til at opstille
kriterier for hvilke dele af empirien der forekommer relevant. I den analytiske fase bidrager
teorien således til, at identificere væsentlige mønstre i det empiriske materiale (Antoft 2005: 47f,
Antoft & Salomonsen 2007: 38f).
KAPITEL 3: KVALITATIVE INTERVIEWS SOM METODE
Som beskrevet søges projektets problemstilling belyst gennem kvalitative interviews. Dette
metodiske grundlag er først og fremmest udvalgt, idet det forekommer vigtigt at den anvendte
metode gør det muligt, at indfange sundhedsvæsenets kompleksitet samt de forhold, der kan
7 Svein Andersen (1997) inddeler genren i henholdsvis; ateoretiske, teorifortolkende, teoriudviklende samt
teorigenererende casestudier (Antoft 2005: 47).
14

have indvirkning på aktørernes adfærd og meningssystemer, hvorfor kvalitative interviews
betragtes som et relevant metodisk grundlag for analysen.
Interviewene er blevet foretaget ud fra hvad Kvale (1997:129) beskriver som en
semistruktureret interviewform. Dette forstået ved, at spørgsmålene stilles ud fra en på forhånd
udarbejdet interviewguide med forslag til spørgsmål samt en række temaer som ønskes
afdækket. Interviewguiden tematiserer således hvilke empiriske sammenhænge, der, ud fra
teoretiske forforståelser, forventes at kunne afdækkes sådan at der efterfølgende kan foretages
teoretiske fortolkninger i analysen (Kvale 1997: 104). 8
På trods af at spørgsmålene, i det semistruktureret interview, er formuleret på forhånd,
forekommer denne interviewform, i modsætning til den fuldt strukturerede interviewform,
stadig åben og fleksibel. Dette skal blandt andet ses i forhold til, at der undervejs kan
forekomme ændringer af spørgsmålenes rækkefølge og form. I forhold til de konkrete interviews
har dette især gjort sig gældende når interviewpersonen havde behov for, at få spørgsmålet
uddybet eller når der forekom forståelsesproblemer. Herudover giver det semistrukturerede
interview ligeledes muligheden for at følge de af interviewpersonens svar og fortællinger, som
forekommer særligt relevante i forhold til problemstillingen (Kvale 1997: 92). I alle de
foretagne interviews har dette været særligt anvendt idet det gav en mulighed for, at opnå indsigt
i de forhold som interviewpersonerne tillagde særligt vægt. For at motivere interviewpersonen
til, at give længere og uddybende svar frem for blot at svare kortfattet og faktuelt, er der
ligeledes blevet lagt vægt på det narrative element i udarbejdelsen af de stillede spørgsmål.
Dette forstået ved, at det så vidt muligt er forsøgt undgået at stille ja/nej spørgsmål.
3.1 Interviewpersoner og interviewsituationen
Som baggrund for projektets analyse er der i alt foretaget fire interviews som, alle er foretaget
som enkeltinterviews. Følgende personer er blevet interviewet: 9
En repræsentant fra Sundhedscenter Aalborg 10
Karin Jensen, KOL patient og aktivt medlem af Danmarks Lungeforenings lokal afdeling
Esben Sevelsted, praktiserende læge
Carl Nielsen, overlæge på lungemedicinsk afdeling på Aalborg Sygehus
8
Der henvises til Bilag E: Interviewguide og interviewtematikker
9
Interviewene fandt sted d. 23/4 (repræsentant for Sundhedscenter Aalborg), d. 27/4 (Karin Jensen og Esben
Sevelsted) og d. 28/4 (Carl Nielsen).
10
Interviewpersonen har ønsket fuld anonymitet.
15

3.1.1 Overvejelser omkring udvælgelse og kontakt til interviewpersoner
Interviewpersonerne er primært udvalgt efter anbefalinger fra Kronikerenheden Nordjylland,
som ligeledes har været behjælpelige med, at skabe kontakten til de respektive
interviewpersoner. Kontakten til Karin Jensen blev dog etableret gennem hendes læge, Carl
Nielsen, som anbefalede at jeg interviewede hende. Kronikerenheden har skabt den indledende
kontakt til de interviewede via mail. Efter de havde indvilget i at deltage i projektet kontaktede
jeg dem selv via mail for at fastlægge en dato for interviewet. I min mail præsenterede jeg
ligeledes projektets problemstilling samt hvilke emne jeg ønskede at tale med dem om. Inden
interviewene fandt sted sendte jeg en opfølgende mail for, at bekræfte vores aftale og kort
præsentere hvad jeg ville komme ind på i løbet af interviewet såfremt de ønskede at forberede
sig.
Alle interviewpersonerne er blevet udvalgt grundet deres store interesse for KOL området
samt det forhold, at de beskæftiger sig med området i det daglige. Herved kan interviewene
ligeledes betragtes som ’ekspertinterviews.’ De respektive interviewpersoner forekommer
herudover relevant at interviewe idet de repræsenterer hver sin sektordel af sundhedsvæsenet. I
projektet fungerer Esben Sevelsted således som repræsentant for primærsektor, Carl Nielsen ses
som repræsentant for sekundærsektor mens den interviewede fra Sundhedscenter Aalborg,
betragtes som repræsentant for de kommunale sundhedsforanstaltninger. De nævnte
interviewpersonerne udgør herved de centrale aktører i et KOL patientforløb. Herudover kan
Karin Jensen bidrage med en patientorienteret vinkel på problemstillingen. Idet hun er aktiv i
lokalafdelingen af Danmarks Lungeforening må man ligeledes forvente, at hun er vant til at tale
om sin sygdom og samtidig er i stand til at trække nogle mere generelle perspektiver ud fra sine
egne oplevelser.
Alle interviewene anvendes gennem hele analysen. Dog vil interviewet med Karin Jensen
primært blive anvendt til, at belyse hvordan forløbskoordinatorfunktionen kan udmøntes i
praksis.
Det er vigtigt at være opmærksom på, at udvælgelsen af interviewpersonerne er foretaget af
projektets ’bestiller’ hvorfor dette kan være forbundet med metodiske bias. Interviewene har dog
ikke båret præg af, at interviewpersonerne var ’lagt ord i munden,’ eller havde en bestemt
forudindtaget holdningen til projektets problemstilling, som kunne være i Kronikerenhedens
interesse. Denne fremgangsmåde menes derfor ikke, at have en særlig indvirkning i forhold til
projektets validitet.
Antallet af interviews menes at havde været passende i forhold til, at havde, kunne
afdække projektets problemstilling, idet projektets primære formål er at foretage en
problemidentificerende analyse og derved ikke har til hensigt, at afdække alle de konkrete
processer i aktørernes interne arbejdsgange. Såfremt projektet havde strakt sig over en længere
16

periode kunne det dog havde været en fordel at have talt med flere KOL patienter. Patienternes
oplevelse af mødet med sundhedssystemet er yderst central i forståelse af de sammenhængs- og
koordinationsproblemer, som forløbskoordination blandt andet skal afhjælpe. Det kunne således
have været interessant at tage udgangspunkt i såkaldte ’patientforløbsfortællinger’ (bl.a. Antoft
2005) hvor udvalgte KOL patienter fortæller om deres vej igennem sundhedsvæsenet og de
oplevelser de har haft undervejs i deres sygdomsforløb. Dette kunne have skabt et mere
dybdegående forståelsesgrundlag, for de problemstillinger der knytter sig til patientforløbet og
patienternes oplevelse af arbejdsdelingen mellem de forskellige sektorer. Dette må forventes at
være meget tidskrævende hvorfor et alternativ kunne havde været, at lade en række patienter
deltage i fokusgruppeinterviews.
3.1.2 Overvejelser omkring interviewsituationen og efterbehandlingen af data
Alle interviewene havde en varighed på ca. 30 min. Interviewet med repræsentanten fra
Sundhedscentret blev foretaget i et af centerets lokaler, interviewet med Esben Sevelsted foregik
i Kronikerenheden mens Carl Nielsen blev interviewet i et undersøgelseslokale på
lungemedicinsk afdeling på Aalborg Sygehus. Interviewet med Karin Jensen foregik hos hende
privat hvilket gør dette interview til det eneste hvor stedet ikke var relateret til
arbejdssammenhænge. Dette skabte en anden interviewsituation end i de øvrige interviews, som
bar præg af en vis faglig og professionel distance mellem interviewer og interviewperson. I
interviewet med Karin Jensen var der derimod tale om en mere ’varm’ relationen og interviewet
tog i højere grad form af en ’venskabelig samtale.’ Herudover var de berørte emner mere
personlige for interviewpersonen, hvilket skabt et naturligt større fokus på de etiske og social
elementer i interviewsituationen – dette forstået i relationen til hvorvidt de stillede spørgsmål
gik for nært osv.
Alle interviewene blev optaget på diktafon hvilket interviewpersonerne var gjort
opmærksom på, på forhånd. Dette blev gjort for efterfølgende at kunne transskribere
interviewene. I transskriberingen er der lagt stor vægt på, at interviewene er blevet transskriberet
så ordret som muligt for at sikre validiteten, i overgangen fra mundtlig til skriftligt sprog. Dette
skal ses i sammenhæng med en væsentlig pointe hos Kvale; ”spørgsmålet om, hvad der er en
gyldig oversættelse fra mundtlig til skriftligt sprog, knytter sig til valget af sproglig udformning
af transskriptionen” (Kvale 1997: 232). Tænkepauser og andre relevante udtryk er således
angivet i parentes mens gentagelser mv. ligeledes er blevet nedskrevet de steder hvor det
forekommer relevant for meningen.
17

DEL III - TEORIRAMME
Tredje del af dette projekt skitserer den overordnede teoretiske ramme, som samme med det
empiriske materiale, vil danne baggrund for analysen. I de følgende kapitler præsenteres en
række forskellige teoretiseringer for på den måde, at skabe en begrebslig ramme omkring den
empiriske analyse af etableringen af forløbskoordination i KOL patientforløb. Det er vigtigt at
være opmærksom på, at det ikke er hensigten at udfolde hele teorier, men snarere at konstruere
en ’teoretisk værktøjskasse’ som ud fra operationaliserbare begrebsdannelser, kan være med til
at identificere, beskrive og forklare de udfordringer, der kan være forbundet med etableringen af
en forløbskoordinatorfunktion. De teoretiske perspektiver, der viser sig at være særligt
forklaringsgivende i forhold til problemstillingen, vil efterfølgende blive yderligere udfoldet i
projektets analytiske del.
Fokus i indeværende teoriramme vil være rettet imod de processer, som udfolder sig i
relationerne mellem det kommunale Sundhedscenter, almen praksis og den sekundære
sundhedssektor, som i dette tilfælde udgør den samhandlingsarena (Antoft 2008) hvor de
professionelle mødes og interagerer om behandlingen af KOL patienter. Teorirammens
overordnede formål er således at bidrage med en række teoretiske refleksioner, som tilsammen
kan indfange og begrebsliggøre, den med Andrew Abbotts (1988) 11 ord, ’fuzzy virkelighed’ som
aktørerne befinder sig i, i forbindelse med deres konkrete arbejdspraksis i forhold til
behandlingen af KOL patienter. Hvis man som i dette tilfælde, ønsker at forstå hvad der må
tages højde for når en ny aktør, som eksempelvis en forløbskoordinator, melder sig på
samhandlingsarenaen, må man tage udgangspunkt i en analyse af netop denne ’fuzzy
virkelighed.’ Dette forstået som det sted hvor grænserne mellem professionerne overskrides,
hvor der indgås daglige kompromiser og hvor der forhandles om den rette teori og metode til
opgaveløsningen. I denne sammenhæng pågår således samtidig en konstant kamp om
vidensområde, autonomi og fagidentitet mellem de professionelle aktører (Antoft 2008: 159).
Kapitel 5 vil med udgangspunkt i professionssociologien rette fokus mod det særlige ved det
professionelle liv og arbejde – dette sker primært med reference til Andrew Abbotts (1988)
teorikonstruktioner om ’professioner som et system’ og Magali Larsons (1977) 12 begreb om ’det
11 Andrew Abbott er professor i sociologi ved University of Chicago og placere sig således indenfor den
sociologiske Chicago tradition. Herudover er han siden 2000 været redaktør på American Journal of Sociology
(http://home.uchicago.edu/~aabbott/bio.html).
12 Magali Larson er professor i sociologi ved Temple University (http://www.temple.edu/)
18

professionelle projekt.’ Kapitel 6 søger efterfølgende at beskrive den organisatoriske
virkelighed, som professionerne agerer i ved at rette blikket mod forhandlinger i
interorganisatoriske netværk. I dette kapitel kobles udvalgte interorganisatoriske perspektiver til
Anselm Strauss’ (1978) 13 forhandlingsteoretiske optik. Herved bliver de interorganisatoriske
begrebsdannelser sat i relation til Strauss’ (1978) forståelse af organisationer som sociale
enheder, der skabes, opretholdes og transformeres gennem aktørernes sociale interaktion (Antoft
2008: 168).
KAPITEL 5: PROFESSIONER OG PROFESSIONELT ARBEJDE
Professionssociologien har igennem tiden bidraget med mange forskellige bud på, hvad der
karakteriserer en profession. De fleste bidrag har fokuseret på selve formen af det professionelle
liv (f.eks. Parsons 1954). 14 Dette forstået i forhold til, eksempelvis, at besidde en bestemt
specifikation indenfor et bestemt vidensfelt, have en bestemt uddannelse og en række bestemte
etiske koder. Dette har resulteret i, at der ofte er blevet talt om forskellige grader af
professionalisering således at der kan sondres mellem professionelle (læger, præster, advokater
osv.) og semi-professionelle (sygeplejersker, lærer, socialrådgivere osv.) 15 (Antoft 2008: 161). I
forhold til indeværende problemstilling er det dog nødvendigt at rette blikket mod en
professionsforståelse, som i højere grad fokuserer på det professionelle livs reelle indhold og
kan medvirke til at afdække de professionelles interaktion omkring deres specifikke
arbejdsområde. Abbotts (1988) og Larsons (1977) tilgang til professioner betragtes som
anvendelig til netop dette.
5.1 Professioner som et system
Grundlæggende betragter Abbott (1988) professionernes arbejdsmæssige territorium - eller
deres ’jurisdiktion’ - som det afgørende træk ved professioner. Abbott (1988: 20) beskriver disse
jurisdiktioner som de bånd der forbinder den pågældende profession og dens opgave. Det er
13 Anselm Strauss er professor i sociologi og har baggrund i den sociologiske Chicago tradition (Strauss 1978: xviixviii).
Han har bl.a., sammen med Barney Glaser (1967) været med til, at udvikle ’grounded theory’ som metodisk
udgangspunkt for kvalitativ forskning.
14 Talcott Parsons (1954) betragtes som grundlæggeren af professionssociologien og karakterisere professioner ud
fra en funktionalistisk tilgang. Hans teoretiske arbejde har ligget til grund for meget senere forskning indenfor
professionssociologien (Sognstrup 2003: 49).
15 Amitai Etzioni (1969) kan betragtes som ophavsmanden til denne kategorisering. Han benævner bl.a.
sygeplejersker som semi-professionelle grundet deres kortere uddannelse, lavere legitimitet, mindre besiddelse af
specialiseret viden samt en mindre grad af autonomi i forhold til egenkontrol end hvad der gør sig gældende for
’professionerne’ (Antoft 2008: 178).
19

igennem disse jurisdiktionelle bånd, som udgør kontrollen med deres arbejdsområde, at de
eksisterer som professioner og der må til stadighed kæmpes for at opretholde og udvide disse
(Abbott 1988: 33).
Med sit jurisdiktionsbegreb indskriver Abbott sig i den neo-weberianske tilgang til
professionssociologien, hvor professioner forstås ud fra et magtperspektiv. En central pointe
indenfor dette perspektiv er at: ”A profession is not an occupation, but a mean of controlling an
occupation” (Johnson 1972: 45). Der foreligger herved ligeledes en kritik af den traditionelle
professionsforskning, som bygger på et funktionalistisk og mere harmonisk perspektiv på
professioner. Den neo-weberianske inspirationen ses blandt andet idet, at den professionelle
udvikling, ifølge Abbott, ikke udelukkende finder sted på det samfundsmæssige makroplan, men
skal forstås i relation til de kamp og de brydninger, der foregår på tværs af professioner om
arbejdsindholdet og de konkrete arbejdsopgaver (Sehested 1996: 104). Professionerne eksisterer
i et gensidigt afhængigt system – eller en økologi og, ifølge Abbott, er pointen således at:
”Professions are never seen alone (...) they exist in a system” (Abbott 1988: 33). Indenfor dette
system udfører hver profession sit arbejde under forskellige jurisdiktioner. Når økologien
påvirkes af eksterne kræfter, eksempelvis dét at en ny aktør melder sig på banen, kan det skabe
sammenstød aktørerne imellem hvilket gør at ’strukturerne’ må reetableres. Dette giver således
anledning til kampe om, hvordan arbejdsområderne herefter skal fordeles og hvordan
’ligevægten’ mellem professionerne kan opretholdes eller genskabes (Antoft 2008: 162). I
forhold til dette projekts problemstilling kan etableringen af en forløbskoordinatorfunktion,
betragtes som en forandring båret af eksterne kræfter, som kan gå ind og forstyr den etablerede
økologi imellem professionerne. Ifølge Abbott kan der således blive tale om, at der må ske en
reetablering af de forskellige arbejdsområder og dermed en reorganisering af det professionelle
arbejde i KOL patientforløbet.
Jurisdiktionsbegrebet kan herudover ligeledes anvendes til at forklare de interprofessionelle
relationer, både i forholdet mellem professionelle og semi-professionelle og imellem de
forskellige subprofessioner (for eksempel imellem speciallæger). Relationerne mellem
professionerne er på mange måder determineret af den måde, hvorpå de forskellige
professionelle grupper kontrollerer deres viden og evner – eller nærmere bestemt hvordan de
opretholder deres jurisdiktionelle kontrol med deres pågældende vidensområde (Antoft 2008:
163). Opretholdelsen af disse jurisdiktionelle bånd forudsætter en legal, kulturel og social
kontrol med det pågældende arbejdsområde, og denne kontrol må løbende opnås på de enkelte
arbejdssteder (Abbott 1988: 20, 59). Styrken og svagheden ved båndene etableres og
20

genetableres i selve udførelsen af de faktiske professionelle arbejdsprocesser (Abbott 1988: 33).
Da ingen af disse bånd er permanente, kæmper professionerne til stadighed en kamp om
kontrollen med arbejdsområderne. Da jurisdiktioner er mere eller mindre eksklusive, får
’bevægelser’ i én professions jurisdiktion, betydning for andre professioners jurisdiktion
(Abbott 1988: 34). Nærliggende professioner har derved mulighed for at bemægtige sig
jurisdiktioner fra andre professioner i sådanne situationer. Da det netop er ændringer i kontrollen
med arbejdet, der kan skabe forandringer i de enkelte professioners jurisdiktioner, er det også
her konflikter mellem professionerne, kan forventes at opstå (Abbott 1988: 19). En vigtig pointe
er, at det er den pågældende gruppes evne til at fastholde sin jurisdiktion over arbejdsområdet
der definerer deres status og derved grad af professionalisering (Antoft 2008: 163).
De her beskrevne teoretiske refleksioner forekommer relevante at inddrage i forhold til dette
projekts problemstilling, idet et centralt element i Abbotts teoretisering netop er, at den
professionelle udvikling foregår på mikroplan i relation til de enkelte arbejdsprocesser. Det er
således udviklingen i, hvad Abbott benævner, ’work practices’ der er det afgørende. Ud over at
kunne bidrage til en forståelse af professioners karakter, kendetegn og deres behov for social
status, kan Abbotts refleksioner også anvendes til at beskrive, hvad der udspiller sig i de
interprofessionelle relationer (Antoft 2005: 97). I denne sammenhæng operationaliseret ved det
der sker mellem de forskellige sundhedsprofessionelle aktører, og de problematikker der kan
opstå, når disse skal samarbejde om, eksempelvis, behandlingen af KOL patienter. Med
reference til Abbott er det nærliggende at argumentere for, at det tværfaglige samarbejde i
sundhedsvæsenet vanskeliggøres ved, at hver professionel gruppe søger at opretholde sit
jurisdiktionsforhold til andre professioner. Dette må betragtes som en central problemstilling i
forhold til etableringen af forløbskoordination.
5.2 Det professionelle projekt
I lighed med Abbott, som lægger vægt på, at ingen jurisdiktioner er permanente, men at
professionerne til stadighed må kæmpe for at opretholde den sociale kontrol med deres
arbejdsområder, fremhæver Larson (1977), at professioner ikke kan anses for, én gang for alle,
at have antaget en bestemt form eller plads. De må kontinuerligt kæmpe for både at bevare og
udbygge deres position (Sognstrup 2003: 70). For at indfange denne kontinuerlige ’kamp’ for
social status, anvender Larson begrebet ’det professionelle projekt’ – dette forstået ved, at de
professionelle søger at organiserer sig således, at de kan opnå kontrol over deres respektive
21

vidensområde (Antoft 2005: 93). Mere specifikt tager Larsons teori således udgangspunkt i en
forståelse af professioner, som en interessegruppe der til stadighed forsøger, at monopolisere
deres specialviden og -færdigheder, for derigennem at opnå hvad Larson beskriver som ’social
closure.’ Social closure skal i denne sammenhæng forstås som en underordnings- og
udelukkelsesproces, hvor én faggruppe monopoliserer privilegier og dermed udelukker lavere
rangerende grupper, som ikke anses for lige så kvalificerede. 16 Ved opnåelse af social closure, er
det professionelle projekt og professionaliseringsstrategien med andre ord fuldendt (Sognstrup
2003: 64f).
Ud fra ovenstående er det essentielle i det professionelle projekt således professionens
vidensområde. Professionens eksistens hviler på evnen til, at kunne isolere dette vidensområde,
bevare kontrollen over det, samt at få det udbredt og anerkendt. Dette kan blandt andet opnås
ved hele tiden at sikre, at nye opgaver fordeles og nye organisatoriske koncepter, fortolkes i
overensstemmelse med professionens interesser (Sognstrup 2003: 66). Larsons begreb om det
professionelle projekt kan derved være forklaringsgivende i forhold til professionernes
indstilling til forløbskoordination. Her vil det kunne antages, at såfremt professionerne er
positivt indstillede overfor tiltaget, kan forklaringen muligvis være at ideerne bag konceptet ikke
kollidere med deres professionelle projekt og professionelle interesser.
Et vigtigt element at tage højde for i relation til indeværende problemstilling er, at Larsons
begrebsdannelse ikke forholder sig til det faktiske professionelle arbejde, der udføres i de
professionelle organisatoriske kontekster. Som før beskrevet er dette forhold, som går igen i
meget af den professionssociologiske litteratur. Larson befinder sig således i den gruppe af
professionssociologer, som godt nok beskæftiger sig med det professionelle arbejde, men som i
højere grad lægger vægt på kontrollen med arbejdsområdet end det faktiske indhold af arbejdet.
Dette er værd at være opmærksom på, men det betyder samtidig ikke, at Larsons perspektiver
mister sin forklaringskraft i forhold til etableringen af forløbskoordination. Det må imidlertid
være sådan, at professionerne varetager det professionelle projekt i deres konkrete
opgaveudførelse. Man kan således tale om et ’lokalt professionelt projekt’ (Sognstrup 2003).
Det er i sundhedsvæsenets forskellige sektorer hvor de professionelle aktører til dagligt handler
og agerer, at billedet eller opfattelsen af professionerne skabes. De enkelte professioner er
således i deres dag-til-dag rutiner med til at opretholde, udbygger eller direkte nedbryde det
professionelle projekt (Antoft 2005: 96). Hvordan det professionelle projekt står i relation til det
16 I begrebsliggørelsen af det professionelle projekt inddrager Larson således Max Webers tanker om social
stratifikation og betydningen af kvalifikationer, ekspertise og ejendom som konstituerende elementer i forhold til en
gruppes sociale status i et kapitalistisk samfund (Antoft 2005: 94).
22

daglige samarbejde om forløbskoordination, er således ikke uvæsentligt i relation til det
overordnede billede af professionalisering.
KAPITEL 6: FORHANDLING I INTERORGANISATORISKE
NETVÆRK
Som beskrevet indledningsvist har dette kapitel til formål at begrebsliggøre den organisatoriske
virkelighed, som aktørerne agere i, hvilken søges operationaliseret i en kobling mellem
interorganisatoriske teoridannelser og et forhandletorden perspektiv. Dette betragtes som en
interessant kobling, idet projektets analyseenhed udgør grænsefladerne mellem forskellige
organisationer – primærsektor, sekundærsektor og de kommunale sundhedsforanstaltninger – og
samtidig beskæftiger sig med forløbskoordination som et fænomen der kun lige er begyndt at
vokse frem. Der må således finde en forhandlingsproces sted, før forløbskoordination kan
betragtes som en realitet i praksis. Set i sammenhæng med de professionssociologiske
perspektiver, der blev beskrevet i det foregående kapitel, har disse interorganisatoriske og
forhandlingsteoretiske teoridannelser til hensigt, at indkapsle den ’fuzzy virkelighed’ som
aktørerne befinder sig i.
6.1 Organisationer som forhandlede fænomener
Den interorganisatoriske forskning (f.eks. Jørgensen 1977, Brown 1983, Alter & Hage 1993)
med fokus på det der foregår mellem, eller på tværs af organisationer, indrammer meget vel
dette projekts problemstilling. Forløbskoordination skal netop etableres i et interorganisatorisk
netværk, eller nærmere bestemt, i et interorganisatoriske sundhedsnetværk (Seemann 2009a: 6).
I følge Stauss’ teoretisering om forhandlet orden er det i netop disse interorganisatoriske
grænseflader, hvor mikroprocesserne finder sted, at organisationen skabes, opretholdes og
transformeres gennem forhandlingsprocesser og aktørernes sociale interaktion. 17 Dette
perspektiv er yderst relevant set i forhold til indeværende projekts problemstilling idet det
tillægger aktørerne i det organisatoriske felt en særdeles aktiv rolle i udformningen af
organisatoriske anordninger såsom for eksempel forløbskoordination. Ifølge Strauss vil
organisering af forløbskoordination således skulle skabes gennem kontinuerlige forhandlinger
imellem de centrale aktører i patientforløbet. Det er herved aktørerne der skal tildele
17 Termen ’forhandlet orden’ blev introduceret i forbindelse med Strauss’ m.fl. studier af psykiatriske hospitaler
hvor udgangspunktet var hvordan orden blev opretholdt i en organisation til trods for interne og eksterne
forandringer (Strauss et al 1963: 148, Antoft 2005: 69).
23

forløbskoordination liv og mening. Hertil knytter sig ligeledes det forhold, at de organisatoriske
strukturer hele tiden skal konfirmeres og rekonfirmeres igennem forhandlingsprocesser. De
strukturelle forhold som udmøntes i forbindelse med etableringen af en
forløbskoordinationsfunktion skal således konstant underbygges gennem nye forhandlinger for
at sikre deres opretholdelse og udvikling (Antoft 2008: 168ff). Dette betragtes som vigtigt, at
tage højde for efter etableringen af forløbskoordinatorfunktionen har fundet sted i relation til det
fremtidige arbejde med forløbskoordination.
Udover opfattelsen af organisationer som konstruerede og forhandlede fænomener som
opstår gennem stadig interaktion mellem aktørerne, er en anden væsentlig pointe, ifølge Strauss
(1982), at en organisation ikke kan ses som en selvstændig ø uden relation til andre. Enhver
organisation må betragtes som værende i konflikt, eller konkurrence med andre organisationer.
Det bliver således nødvendigt, at etablere en fælles forståelser på tværs af organisationer for, at
kunne håndtere konflikt- eller konkurrencesituationen. Strauss’ pointe er i denne sammenhæng
at intet interorganisatorisk samarbejde, kan skabes og efterfølgende opretholdes uden
forhandlinger. Det er således nødvendigt at opfatte organisationer som indlejret i et netværk med
andre organisationer hvorfor det også er nødvendigt at rette fokus mod den ramme hvor indenfor
forhandlingerne finde sted (Strauss 1982: 350, Antoft 2005: 77). Netop dette betragtes som
centralt i forhold til indeværende problemstilling idet der lægges op til, at der eksisterer en
naturlig konflikt imellem patientforløbets centrale aktører. Det bliver herudfra nødvendigt, at
forhandle en fælles forståelse på plads for, at forløbskoordination kan fungerer i et
interorganisatorisk samarbejde. I denne sammenhæng bliver netop rammerne om
forhandlingerne centrale, hvad Strauss (1978: 99) også benævner ’forhandlingskonteksten,’
hvilke de før præsenterede professionssociologiske perspektiver kan være med til at
begrebsliggøre.
6.2 Stabilitet og forandring
Som før nævnt er det, ifølge Strauss, gennem forhandlinger at de interorganisatoriske strukturer
kan fungere. De forhandlinger der finder sted i praksisfeltet, f.eks. i forhold til KOL
patientforløbet, bliver herved afgørende i forståelsen af stabilitet, og ikke mindst forandring, i en
organisatorisk kontekst (Antoft 2005: 70).
Relateret til det nuværende arbejde med KOL patienter og ønsket om at etablere
forløbskoordination, bliver forholdet mellem stabilitet og forandring i særdeleshed interessant.
Det nuværende KOL patientforløb kan netop betragtes som værende under forandring, idet man
24

ønsker at bringe en ny aktør, i form af en forløbskoordinator, i spil på den eksisterende
samhandlingsarena. Dette må forventes, at udfordre den allerede etablerede orden, som fungerer
imellem de forskellige aktører i patientforløbet. Indførelsen af forløbskoordination vil herved
påvirke den eksisterende stabilitet på området hvilket det betragtes som afgørende, at være
opmærksom på. Som Abbott ligeledes påpeger, kan dette påvirke ligevægten mellem aktørerne
hvorfor det, med reference til Strauss, bliver nødvendigt at genforhandle denne. Hertil kommer
at et opbryd i den eksisterende forhandlede orden, meget vel kan føre til konflikter og
uenigheder om f.eks. opgavefordeling, rollefordeling og selve metoden til opgaveløsningen.
Dette kan ses i relation til det forhold, at de kritiske samarbejdsrelationer i interorganisatoriske
netværk ofte opstår ved domænekonflikter, forstået som uenigheder om hvem der skal gøre
hvad, og som typisk refererer til en uklar arbejdsdeling. Herudover er megen konflikt afledt af
forskelle i professions- og sektorlogikker samt de involverede parters forskellige kulturer,
strukturer og processer (Seemann & Antoft 2002: 26). Her kan der ligeledes refereres til Alter &
Hage (1993), som fremhæver at strukturelle netværksfaktorer, såsom høj differentiering og stor
kompleksitet, ofte giver anledning til megen konflikt (Seemann & Antoft 2002: 29).
I relationen til ovenstående bliver etableringen af en forløbskoordinatorfunktion på denne
måde inddraget direkte i forhandlingerne om, at genetablerer stabiliteten og den sociale orden i
de interprofessionelle grænseflader, som udspiller sig i KOL patientforløbet.
Forløbskoordinatorfunktionen kan således, i sig selv, betragtes som et resultat af forhandlinger
(Antoft 2005: 70f). Ydermere er det vigtigt at påpege, at Strauss’ ligeledes fremhæver hvordan
der konstant må arbejdes på den sociale, eller forhandlet, orden: ”(...) the bases of concerted
action (social order) must be reconstituted continually: or as remarked above, ”worked out”
(Strauss et al 1963: 148). Efter indførelsen af forløbskoordinatorfunktionen bliver det således
nødvendigt at holde den nyetablerede orden ved lige.
25

DEL IV – ANALYSE
Projektets fjerde del præsenterer projektets analyse der, med kobling til projektets teoriramme,
tager afsæt i de foretagne interviews som empirisk grundlag. Analysen er inddelt i fire kapitler,
hvor det indledende kapitel 7 tegner et billede af en KOL indsats præget af manglende
koordinering og samordning hvorfor der netop er behov for forløbskoordination. Kapitel 8 tager
efterfølgende udgangspunkt i det forhold, at den etableret sociale orden, der holder KOL
patientforløbet sammen, udfordres idet en ny spiller, i form af en forløbskoordinator, gør sin
entre på samhandlingsarenaen. Det empiriske materiale indikerer, at KOL området ikke er
præget af stærke professionsmæssige konflikter, men efterlader alligevel et indtryk af, at
forløbskoordination skal etableres i skyggen af et professionshierarki. Dette må forventes at
danne baggrund for nogle særlige problemstillinger, hvilke kapitel 9 beskæftiger sig med.
Analysen afrundes med kapitel 10, hvor der på baggrund af de foregående analyseafsnit og det
empiriske materiale, søges at belyse hvilke problemstillinger der bør tages højde for og hvordan
forløbskoordinatorfunktionen konkret kan udmøntes i praksis.
Ud over at analysen tage konkret udgangspunkt i KOL, anvendes projektets case ligeledes
analytisk til, at eksemplificere nogle generelle udfordringer i forhold til forløbskoordination. Det
er i denne sammenhæng vigtigt at påpege, at for at kunne beskrive de udfordringer der knytter
sig til forløbskoordination er det nødvendigt, at fremanalysere aktørernes vurderinger idet
funktionen endnu ikke er oprettet. Hertil kommer at det, ud fra det empiriske materiale, ikke er
muligt at beskrive aktørernes konkrete samhandlingsformer i de daglige rutiner omkring
behandlingen af KOL hvorfor der ikke kan foretages en dybdegående analyse af aktørernes
konkrete arbejdspraksis. På baggrund af aktørernes generelle betragtninger og projektets
teoretiske forforståelser er det således analysens hensigt, at identificere og indkredse de
dominerende samhandlingsformer og interprofessionelle relationer og derved konstruere et
billede af de udfordringer der må forventes, at knytte sig til forløbskoordination.
26

KAPITEL 7: SAMORDNING OG KOORDINATION I KOL
INDSATSEN
Overordnet set udspiller KOL patientforløb sig i et interorganisatorisk samspil mellem almen
praksis, sekundærsektoren og det kommunale sundhedscenter. Et tæt samspil mellem netop
disse aktører, er ikke mindst vigtigt i forhold til, at skabe et sammenhængende patientforløb men
ikke desto mindre indikerer det empiriske materiale, at samarbejdet er behæftet med væsentlige
udfordringer som uden tvivl bliver nødvendige, at tage højde for i forbindelse med etableringen
af forløbskoordination. Denne del af analysen har overordnet set til hensigt, at beskrive de
koordinations- og samordningsdynamikker der præger den nuværende KOL indsat og herved
samtidig være med til, at klassificere hvor konflikterne i forbindelse med etableringen af en
forløbskoordinatorfunktion, kan forventes at opstå. Herudover skal kapitlet samtidig være med
til, at skabe et billede af, hvordan de centrale aktører i KOL patientforløbet selv vurderer de
interprofessionelle relationer der udspiller sig imellem dem.
7.1 Bermuda Trekanten – en organisatorisk gråzone
At samarbejdet mellem de forskellige organisatoriske grænseflader i sundhedsvæsenet generelt
er en stor udfordringer, er ikke nogen ny problematik. Samarbejdet mellem de praktiserende
læger, sygehusene og kommunen beskrives ofte som ’Bermuda Trekanten’ 18 (Seemann 2009a:
3). I denne forbindelse forstået som en organisatorisk gråzone, hvor patienterne risikerer at blive
tabt i det system som egentlig skulle hjælp dem. ’Kronisk koordinationsbesvær’ (Seemann
2009b) er ligeledes blevet anvendt til, at beskrive den situation det danske sundhedsvæsen
befinder sig i med hensyn til samordning og koordinering af patientforløb. I denne sammenhæng
er kronikerområdet, ikke mindst blevet udsat for megen kritik og grundlæggende er
interviewpersonerne, som repræsentant fra hver deres del af sundhedssektoren, da også med til,
at tegne et billede af en kronikerindsats uden megen sammenhæng. Dette er Karin Jensen, som
selv har KOL, ligeledes inde på; ”der er utrolig mange som skriver (på Lungeforenings side
’Snak om KOL’ red.) at, nu skal de prøve det og nu skal de igennem den paragraf og den og den
og den. Jeg synes at det er så synd for dem, fordi man har nok i sygdommen, man har ikke brug
for alt det der også, fordi det tager virkelig kræfterne” (Bilag B: 14).
Blandt de andre tre interviewpersoner er der samtidig bred enighed om, at den manglende
sammenhæng blandt andet kan tilskrives de samarbejdsrelationer, der udspiller sig imellem de
18 ’Bermuda Trekanten’ er et område på havet mellem Bermuda, Florida og Puerto Rico som er berygtet for dets
mange uforklarede skibsforlis og flystyrt hvilket har ført til utallige konspirationsteorier om årsagerne til ulykkerne
(www.denstoredanske.dk).
27

centrale aktører (primær-, sekundærsektor og kommunen) i patientforløbet. Den praktiserende
læge, Esben Sevelsted, omtaler da også selv ’Bermuda Trekanten’ som en karakteristisk metafor
for det tværgående samarbejde, der præger kronikerområdet og henviser samtidig til, at der er et
stort behov for at nogen koordinerer indsatsen (Bilag C: 1). Almen praksis’ samspil med
sekundærsektoren beskriver han som ”traditionelt kompliceret” og i relation til KOL som
eksempel, anser han samarbejdet som værende ”næsten ikke eksisterende” (Bilag C: 3). Den
adspurgte repræsentant fra Sundhedscenter Aalborg fremhæver ligeledes kronikerindsatsen som
værende præget af ”en del tilfældigheder” (Bilag A: 3). Det empiriske materiale efterlader
således tydelige tegn på behovet for forløbskoordination. Et vigtigt element i denne
sammenhæng bliver, at anerkende og være opmærksom på det kritiske samarbejde, der præger
de interorganisatoriske relationer mellem aktørerne. I forhold til indeværende analyse bliver det
således relevant, at identificere og indkredse disse kritiske samarbejdsrelationer for derved, at
skabe en forståelsesramme som efterfølgende kan danne baggrund for en mere dybdegående
analyse af de udfordringer der knytter sig til forløbskoordination.
7.1.1 Faglig mistillid, mytedannelse og uklare grænserelationer
Et væsentligt spørgsmål der bør stilles er hvad der ligger bag det komplicerede samarbejde og
hvorfor de kroniske patienter risikerer, at havne i den såkaldte Bermuda Trekant. Ud fra den
indsamlede empiri, kan aktørernes forskellige opfattelser af hinanden som samarbejdspartnere,
blandt andet fremhæves som forklaringsgivende. Dette bunder blandt andet i, at
sundhedsvæsenets sektorer er præget af forskellige problemløsningslogikker eller paradigmer,
hvilket Sevelsted fremhæver:
[...] På sygehuset der er det nok meget specifikt omkring behandling og sådan mere avanceret ting. Hvor det i
kommunen, er et bredt udsnit af forskellige servicefunktioner man skal varetage i forhold til netop det hele
menneske. Det har vi (almen praksis red.) sådan set til fælle. Altså, i praksis bryster vi os jo også af, at se på det
hele menneske [...]. Det er forskellige paradigmer der præger de forskellige sektorer. Det er der ingen tvivl om.”
(Bilag C: 9)
Citat illustrerer en typisk problemstilling vedrørende forskelle i patientopfattelsen, som ofte
bunder i forskellige sektorlogikker. Hvor almen praksis og de kommunale sundhedstilbud har et
mere holistisk syn på patienten, koncentrer man sig i sygehusregi primært om den konkrete
diagnose. Dette kan føre til forståelseskonflikter, som kan gøre det svært for parterne ’at nå
hinanden’ (Seemann 2009a: 18f). Dette tydeliggøres yderligere ved, at det beskrives hvordan de
møder der har været afholdt i Kronikerenheden omkring forløbskoordination, har været præget
af at aktørerne har haft ’mange forskellige kasketter på.’ Overlæge på lungemedicinsk afdeling
28

på Aalborg Sygehus, Carl Nielsen, fremhæver i denne sammenhæng, at det nogle gange kan
være svært, at gennemskue hvad de andre tænker på (Bilag D: 7).
En anden væsentlig observation er, at relationerne mellem aktørerne ofte er præget af
manglende faglig anerkendelse og mistillid, hvilket især kommer til udtryk i form af
mytedannelse. I forhold til kommunen, som den sidst nye aktør i patientforløbet, udtrykker
Sundhedscenterets repræsentant sig således: ”[...] Sygehuset de mener ikke at vi som kommune,
eller som primær sektor, kan nok. Altså, er de nu gode nok? Og vi har jo også nogle myter den
anden vej – at sygehuset de tror jo kun, at det er dem der dur til noget, ikke” (Bilag A: 9). Netop
denne ’myte’ om kommunerne fremhæver Sevelsted; ”De (kommunen red.) har pludselig fået
en stor funktion som de ikke har haft tidligere og de ved ikke hvordan de skal gribe den an og vi
ved ikke hvordan vi skal arbejde sammen med dem” (Bilag C: 3). På trods af at
sundhedsvæsenets sektorer beskæftiger sig med den samme opgave blot indenfor forskellige
områder, tyder meget på at der er tale om konfligerende organisationer som har udviklet
bestemte stereotype billeder af hinanden (Seemann 2009a: 19) Specielt Sundhedscenteret føler
en generel mistillid i forhold til deres tilbud; ”[...] det er sådan noget med, at man både fra
praksis sektoren og den sekundære sundhedssektor stiller tvivl om kommuner nu kan løfte de
opgaver vi skal i forbindelse med Strukturreformen og den nye opgavefordeling [...]” (Bilag A:
9). Hertil kommer, på trods af et kulturskifte kan siges at være på vej, har almen praksis
traditionelt en følelse af, at være underordnede i forhold til sekundærsektoren. Sevelsted
beskriver det således:
”Praktiserende læger har i mange år været ydmyge i forhold til deres speciallæge på sygehusene og der tror jeg, at
der er ved at komme et kulturskifte lige så stille. At man godt er klar over, at det faktisk er godt - at det arbejde der
bliver leveret i praksis er udmærket og det er der mange speciallæger der efterhånden også godt kan se. Så der er
ved at komme sådan et mere ligeværdigt samarbejde der.” (Bilag C: 11)
Denne form for negativ selvopfattelse har uden tvivl problematiserede det tværgående
samarbejde. Sevelsted fortsætter; ”Altså, hvis man er speciallæge på et sygehus så tror man, at
man er en lille smule mere end nogle andre i systemet for nu at sige det på den måde. Der er
sådan en vis ’hierarkisk højrøvethed’ kan man godt kalde det” (Bilag C: 10f). Aktørernes
følelser og attituder overfor hinanden fremstår altså som væsentlige forklaringsparametre i
forhold til, at forstå de kritiske samarbejdsrelationer.
Indledningsvist kan der således allerede konkluderes, at en særdeles vigtig opgave i forhold til at
sikre en succesfuld etablering af forløbskoordination bliver, at forene de centrale aktører i
patientforløbet i et mere tillidsfuldt samarbejde og nedbryde den såkaldte ’hierarkisk
højrøvethed.’
29

Udover mytedannelse, faglig mistillid og forskelle i sektorlogikker, er de foretagne interviews
ligeledes med til, at danne et billede af kronikerindsatsen som værende ustabil og præget af
uklare grænserelationer. Her er der især tale om hvad der benævnes
’domæneuoverensstemmelse,’ som typisk refererer til uklar arbejdsdeling og uenigheder
omkring hvem der skal gøre hvad (Seemann 2009a: 18). Sevelsted udtrykker blandt andet
forhåbninger om, at forløbskoordination kan bidrage til, at strukturere arbejdet mere (Bilag C:
10). Herudover bliver det nødvendigt, at definere hvilke patienter der hører til de
lungemedicinske afdelinger i sygehusregi og hvilke patienter det er de praktiserende lægers
opgave at tage sig af. Ud over at skabe sammenhæng i patientforløbet forventes det således
også, at forløbskoordination kan være med til at skabe en bedre koordinering af selve
arbejdsdelingen omkring de kroniske patienter (Bilag C: 4).
Ovenstående har på mange måder konstrueret et billede af en kronikerindsats præget af en
række disintegrative kræfter, som hæmmer velfungerende samarbejdsrelationer på tværs af
sundhedsvæsenets sektorer. Netop det forhold, at samarbejdet om patientbehandlingen foregår
på tværs af grænserelationer og at aktørerne er præget af forskellige sektorlogikker, er i sig selv
et væsentligt problemområde. Hertil kommer at de interprofessionelle relationer, er præget af
manglende faglig anerkendelse, mistillid og disrespekt. Det er således ikke overraskende at
patienterne opsluges af Bermuda Trekanten og ofte kan have svært ved, at manurere rundt i
systemet.
KAPITEL 8: FORHANDLEDE ORDENER
Denne del af analysen har overordnet til hensigt, at beskrive hvordan KOL patientforløbet
holdes sammen af kontinuerlige forhandlinger mellem de involverede aktører. Der argumenteres
blandt andet for, at forløbskoordination skal betragtes i forhold til, at den nuværende
forhandlede orden sættes under pres. En central problemstilling bliver således, at genforhandle
den sociale orden imellem aktørerne.
8.1 Stiltiende forhandlinger
Den eksisterende orden i forhold til KOL patientforløbet kan på mange måder beskrives, som
værende afledt af hvad Strauss (1978: 224) benævner ’silent bargaining’ eller oversat til dansk,
’stiltiende forhandlinger’ (Antoft 2005: 170). Dette skal ses i sammenhæng med, at
30

interviewpersonerne ikke efterlader et indtryk af et KOL patientforløbet præget af direkte
uenigheder eller konfliktfyldte forhandlingssituationer. Hermed ikke sagt, at der ikke finder
forhandlinger sted - hvilket er en væsentlig pointe. Der er dog snarere tale om implicitte
forhandlinger, som aktørerne ikke nødvendigvis er opmærksomme på (Strauss 1978: 225). Dette
forstået på den måde, at den orden der skabes omkring patientforløbet, sker igennem
forhandlinger med en mere stiltiende karakter og som udfolder sig uden væsentlig dramatik eller
konfrontation (Antoft 2005: 170). Her tænkes der især på det før nævnte forhold, at de
praktiserende læger i lang tid har haft en følelse af, at være underordnet speciallægerne på
sygehusene. Trods interviewpersonen selv er opmærksom på dette, er det ikke noget der fører til
konfrontation med sygehuslægerne. Det fremhæves da også at der er ved, at ske et kulturskifte
på området, men alligevel forekommer det som et godt eksempel på en ’naturlig’ og stiltiende
forhandlet relation mellem primær- og sekundærsektor som der i lang tid ikke er blevet sat
spørgsmål ved (Bilag C: 11). 19
Herudover er kommunikationen mellem de forskellige aktører ligeledes en god illustration
af de underforståede samhandlingsformer, der præger området. Repræsentanten fra
Sundhedscenteret beskriver det således:
”[...] Når vi studser over, eller undrer os over, en eller anden medicinering en borger får så dur det ikke at jeg,
eller mine medarbejdere, som sygeplejerske eller hvad de nu er, tager kontakt til lægen eller siger til patienten, at
det er helt forkert det her. Vi kan kun undre os. [...] I sådan nogle situationer [...] så beder jeg simpelthen min
lægekonsulent om, at forholde sig til spørgsmålet og så eventuelt ringe pågældende læge op – fordi så står de lige.”
(Bilag A: 6)
Citatet illustrerer hvordan der eksisterer en indforståethed om, at en vellykket
kommunikationsproces, forudsætter at de involverede parter ’står lige.’ Heller ikke dette fører til
konflikt – lægernes kontrol over kommunikationen fastholdes i stiltiende accept. Der må siges,
at være en vis sandsynlighed for, at denne lægelige kontrol ligeledes vil gøre sig gældende sig i
forhold til etableringen af forløbskoordination.
Et interessant element som er værd at hæfte sig ved, er at for, at aktørerne ’står lige’ skal
kommunikationen ske på professionsniveau. Her er det relevant, at inddrage Bucher og Strauss’
(1961) forståelse af professioner som ’løse sammensmeltninger af segmenter.’ Segmenter
forstås her som subprofessioner indenfor samme professioner - altså f.eks. en praktiserende læge
med speciale i almen medicin og en sygehuslæge med speciale i lungemedicin. Strauss betragter
disse segmenter som ’løse sammensmeltninger’ idet de antages, at være holdt sammen i en
balance som er flydende og under konstant forandring. I denne sammenhæng foregår
19 Man bør være opmærksom på, at det at forholdene accepteres ligeledes kan være et led i en langsigtet strategi
hvor det betragtes som nødvendigt, at opretholde et godt forhold til sekundærsektor.
31

interaktionen omkring patienterne primært fra segment til segment internt i professionsgruppen
og såfremt kommunikationen ikke foregår på disse præmisser udtrykker repræsentanten fra
Sundhedscenteret en frygt for, at blive mødt med en holdning om, at de ’stikker næsen i noget
de ikke har forstand på’ (Bilag A: 6). Dette kan ses i relation til Strauss antagelser om, at det der
karakteriserer de forskellige segmenter er en arbejdsdeling som netop kommer til udtryk
gennem grænsedragning imellem segmenterne internt i professionsgruppen (Antoft 2005: 166).
Ovenstående er med til at tegne et tydeligt billede af hvordan det er lægerne, og i særdeleshed
specialisterne i sekundærsektoren, der er i stand til at sætte præmisserne for samhandlingen.
Dette skinner ligeledes igennem i Karins oplevelse af, at det er lægen og sygehusvæsenet der
spiller den største rolle i patientforløbet (Bilag B: 12). Generelt er det således lægeprofessionen
der er mest dominerende i patientforløbet, mens det internt i professionsgruppen er specialister
på sygehusene, der er overordnede i forhold til generalisterne i almen praksis. Så selvom
relationerne mellem aktørerne i patientforløbet primært kan karakteriseres som stiltiende
forhandlinger, er der i høj grad tale om en implicit magtudøvelse fra de dominerende parters
side. Der er således god grund til at antage, at en forløbskoordinator må indordne sig under disse
præmisser, eller den ’stiltiende orden’ for ikke at skabe konflikt. Netop dette understøttes af
repræsentanten fra Sundhedscenteret, der i relation til etableringen af forløbskoordination giver
udtryk for, at; ”(...) hvis det skal være noget (...) der kan leves med fra specialistside så tænker
jeg at det bliver nødt til, at være en med lægefaglig baggrund” (Bilag A: 6). Herudfra kan det
således konkluderes, at også denne analyse understreger den bagvedliggende dominansstruktur i
sundhedsvæsenet.
På trods af, at der er tale om en social orden præget af stiltiende og udramatiske forhandlinger
har denne alligevel baggrund i en relativ veletableret orden med en stabil dominansstruktur. Der
kan således argumenteres for, at den latente konflikt der præger de interorganisatoriske
relationer kan bryde ud, såfremt den eksisterende orden bringes i ubalance, hvilket det er meget
der tale for vil ske med indførelsen af forløbskoordination. Dette vil der i det nedenstående blive
rettet fokus mod.
8.2 Den etablerede orden udfordres
Sundhedsstyrelsens anbefalinger om forløbskoordination er relativt svagt defineret og der
forekommer ingen klare retningslinjer for, hvordan forløbskoordinatorfunktionen skal udmøntes
32

i praksis (jf. afsnit 1.1). Hvordan funktionen skal fungere og udfoldes i hverdagspraksis, står
således stadig hen i det uvisse. Konkretiseringsopgaven lægges ud til de enkelte kommuner og
regioner og efterlades herved i en form for ’forhandlet rum,‘ bestående af de mikroprocesser
hvorigennem patientforløbet, i sidste ende, organiseres i et samspil mellem de forskellige
fagprofessionelle aktører – i dette tilfælde de praktiserende læger, sygehuspersonalet og de
ansatte på Sundhedscenteret (Antoft 2008: 158). Med reference til Strauss, bliver en vigtig
pointe således at organiseringen af forløbskoordination, skabes gennem kontinuerlige
forhandlinger imellem de centrale aktører i patientforløbet (jf. afsnit 6.1). Netop dette
anerkendes af Sevelsted i sin beskrivelse af forløbskoordinatoren;
”[...] Det skal jo netop også være en person der er i stand til, at samarbejde med andre og som er i stand til at
kunne få en dagsorden igennem uden at blive sådan helt på tværs i forhold til de enkelte sektorer. Jeg tror at man
skal kunne have respekten (for fagprofessionerne red.) og samtidig med også have nogle evner til, at forhandle et
eller andet igennem […]” (Bilag C: 8)
Forløbskoordinatoren skal således både kunne indgå i den eksisterende orden på området og
samtidig have forståelse for, at etableringen af forløbskoordination må betragtes som et resultat
af forhandlinger (jf. afsnit 6.2). Til disse forhandlinger knytter sig, unægteligt, en række
problemstillinger. Et væsentligt fokusområde er, at ønsket om at etablere forløbskoordination for
KOL patienter, kan betragtes som en faktor der gør, at det nuværende KOL patientforløb må
siges, at være under forandring hvorved den eksisterende orden, imellem de involverede aktører,
samtidig er under pres. Dette skyldes først og fremmest at en ny aktør, i form af en
forløbskoordinator, introduceres på samhandlingsarenaen (jf. afsnit 6.2). En bemærkning fra
Sevelsted kan være med til at illustrere, hvordan den eksisterende stabilitet udfordres når en ny
aktør melder sig på banen; ”[...] især er der ikke meget sammenhæng i forhold til kommunerne,
fordi det er en ny spiller på det her område” (Bilag C: 3). I denne forbindelse er det ikke
kommunerne der er den ’nye spiller,’ men forløbskoordinatoren der bryder den eksisterende
orden. I dette perspektiv bliver en væsentlig udfordringer i forbindelse med indførelsen af
forløbskoordination, at et sådant forandringstiltag sandsynligvis vil bryde med den eksisterende
arbejdsdeling på området. Pointen bliver herved at indførelsen af forløbskoordination, vil betyde
at det eksisterende patientforløb må genforhandles for på den måde, at reetablere ligevægten
imellem aktørerne.
Indeværende kapitel har tegnet et billede af en KOL indsats præget af stiltiende forhandlinger og
en relativ stabil dominansstruktur. Vigtigt er det at være opmærksom på, at den forhandlede
orden som holder patientforløbet sammen udfordres med indførelsen af forløbskoordination. Det
har på mange måder vist sig givtigt for projektets analyse, at etableringen af forløbskoordination
33

lev sat i relation til forhandlinger i interorganisatoriske netværk. Disse teoridannelser har været
med til, at rette fokus mod at det centrale, i forhold til at forstå hvilke problemstillinger der
knytter sig til etableringen af forløbskoordination, er hvad der foregår på tværs af de involverede
aktører.
Mange af de skitserede tværsektorielle problemstillinger kan dog siges, at bunde i
aktørernes professionsforståelse og den traditionelle autonomi som især har været tillagt
lægegerningen. Nedenstående kapitel har således til hensigt, at indplacere projektets
problemstilling i et professionssociologisk perspektiv for at få en dybere forståelse for de
bagvedliggende faktorer der knytter sig til den praktiske organisering af forløbskoordination.
KAPITEL 9: PROFESSIONEL KONTROL OG AUTONOMI
Det foregående kapitel tog udgangspunkt i et forhandlingsteoretisk perspektiv som var med til,
at afdække relationerne og interaktionen imellem de centrale aktører i KOL patientforløbet. Idet
Strauss’ forhandlingsoptik bygger på studier af psykiatriske hospitaler, er et væsentligt element
ved forhandlingerne, at de foregår imellem sundhedsprofessionelle. Det foregående
analyseperspektiv fremhæver samtidig implicit noget af det der kendetegner interaktionen
imellem fagprofessionerne. Hvad der konkret kæmpes om og hvad der er på spil i
forhandlingsprocesserne skal professionssociologien her være med til, at give et bud på (Antoft
2005: 87). Der er således tale om en analyse af de meningssystemer og forståelsesmønstre der,
med reference til Strauss, præger ’forhandlingskonteksten.’
9.1 I skyggen af et professionshierarki
I relation til etableringen af forløbskoordination for KOL patienter tyder meget på, at
udfordringerne ikke kun knytter sig til hvordan funktionen skal udmøntes i praksis, men
ligeledes til det forhold, at aktørerne grundlæggende ønsker, at fastholde kontrollen med eget
arbejdsområde og den etablerede dominansbalance, som blev skitseret i det foregående kapitel.
Som det endvidere er blevet fremhævet kan indførelsen af forløbskoordination siges, at udfordre
den etablerede orden på KOL området. Med reference til Abbott kan dette give anledning til
sammenstød og jurisdiktionelle konflikter imellem aktørerne i økologien, i forhold til hvordan
arbejdsområderne herefter skal fordeles. Efter indførelsen af forløbskoordination bliver det, så at
sige, nødvendigt at genskabe ligevægten mellem de centrale aktører i patientforløbet (jf. afsnit
5.1). At der på nuværende tidspunkt eksisterer en veletableret professionsorienteret magt- og
34

dominansbalance, anerkender Nielsen da også; ”[…] vi (læger red.) er nok ikke så gode til at
give fra os og overgive nogen ting […]” (Bilag D: 7). Pointen er således, at forhandlingerne om
forløbskoordination ligeledes handler om, at sætte grænser for og opnå kontrol med aktørernes
professionelle arbejde. Adspurgt hvilke ulemper der kan være forbundet med
forløbskoordination giver repræsentanten fra Sundhedscenteret udtryk for, at; ”[…] hvis nu jeg
var praktiserende læge, eller hvis nu jeg var specialist på en eller anden sygehusafdeling så kan
det godt være, at jeg ville synes at min ære blev trådt lidt for nær” (Bilag D: 7). Det er således
tydeligt at fagprofessionalismen har en væsentlig betydning for samspillet i sundhedsvæsenet.
En pointe der i denne sammenhæng fremstår klart er, at den stiltiende forhandlede orden
som præger KOL patientforløbet på mange måder kan siges, at udspille sig i skyggen af et
professionshierarki. Dette forstået ved, at de jurisdiktionsorienterede kontrolprocesser foregår
ubevist i relation til de stiltiende forhandlinger. Dette kommer blandt andet til udtryk i
forbindelse med de før beskrevet kommunikationskanaler mellem aktørerne som foregår på
professionsniveau (jf. afsnit 8.2). En vigtig konklusion bliver, at forløbskoordinatorfunktionen
netop skal etableres i skyggen af det professionelle hierarki, hvis ikke initiativet skal skabe
konflikt. Dette gør Sevelsted ligeledes klart, idet han beskriver hvordan det er vigtigt, at en
forløbskoordinator har en vis respekt for fagprofessionerne (Bilag C: 8) Hertil kommer at han
ligeledes beskriver, hvordan det kan problematiserer samarbejdet hvis forløbskoordinatoren
tillægges en tværgående beslutningskompetence: ”[…] Det kan give meget alvorlige
samarbejdsproblemer hvis der er nogle andre (forløbskoordinatoren red.) der skal ind og sige,
at det mener jeg du har uret i som læge det du har gjort der. Det tror jeg aldrig nogen ville være
med til, det tror jeg ikke.” Etableringen af forløbskoordination udfordrer således ikke kun
organiseringen af handlingspraksis i forhold til KOL, men ligeledes kontrollen over
kronikerområdet som arbejdsområde. Ifølge Abbott er det netop når kontrollen over de
professionelles arbejdsområde er under pres, at de jurisdiktionelle konflikter opstår (jf. afsnit
5.1). Der kan således argumenteres for, at det bliver afgørende for forløbskoordinatorens succes
at denne i praksis udformes på en sådan måde, at de jurisdiktionelle ordninger videreføres og
herved ikke bryder med professionernes professionelle projekt. Der er med andre ord behov for
at træde varsomt, når nye initiativer nærmere sig fagprofessionernes kontrol med eget
vidensområde, som med reference til Larson, udgør selve kernen i professionalismen.
Professionernes eksistens hviler på denne kontrol, hvorfor det for dem er altafgørende, at
forløbskoordination fortolkes i overensstemmelse med deres professionelle interesser (jf. afsnit
5.2).
35

Med reference til Abbott kan dette endvidere ses i sammenhæng med, at lægeprofessionen er i
besiddelse af en fuld jurisdiktion, som er karakteriseret ved anerkendte og tydelige grænser
mellem den lægeprofessionens domæne og andre professioners område (Sognstrup 2003: 71).
At bibeholde denne position er altafgørende for lægerne, idet det er evnen til at fastholde
jurisdiktionen over arbejdsområdet som definerer deres status (jf. afsnit 5.1). Abbott taler her
om ’kontrol med abstrakt viden’ som en væsentlig kontrolmekanisme til, at sikre lægernes fulde
jurisdiktion. Dette forstået ved, at lægernes arbejdsteknikker opstår på baggrund af et abstrakt
videnssystem – pointen er således, at det er afgørende for lægerne at fastholde denne abstraktion
hver gang en ny spiller melder sig på banen (Antoft 2005: 163). I forhold til etableringen af
forløbskoordination illustreres denne pointe ved, at de to læger grundlæggende er enige om, at
det der er behov for er en rådgivende funktion i forhold til patienten og altså ikke en person med
tværgående beslutningskompetence, hvilke netop ville kunne true deres position (Bilag C: 7;
Bilag D: 6). Hvordan forløbskoordinatorfunktionen mere konkret skal udmøntes i praksis,
vendes der tilbage til i analysen afsluttende kapitel.
Med reference til Larson indikerer de her skitserede problemstillinger implicit, at aktørerne
kontinuerligt forsøger at forsvare deres ’lokale professionelle projekt.’ Herunder fremhæves det
ligeledes som essentielt, at forløbskoordination etableres, således at
forløbskoordinatorfunktionen ikke konfligerer med netop dette projekt. Såfremt
forløbskoordinatorfunktionen udmøntes ud fra præmisserne i sundhedsvæsenets traditionelle
dominansstruktur, er der gode grunde til at antage at, forløbskoordination vil blive en succes.
De indtil nu skitserede problemstilling har været med til at indikere, at en reetablering af
den interorganisatoriske ligevægt sandsynligvis vil medføre professionsorienterede konflikter.
En vigtig pointe er dog, at det empiriske materiale efterlader et indtryk af, at indeværende case
er mere nuanceret end det billede af professionel samhandling de professionssociologiske
perspektiver konstruerer. Der er med andre ord noget der taler for, at det ikke er i denne case at
kampen om det lokale professionelle projekt og de jurisdiktionelle ordninger for alvor skal
kæmpes.
9.2 ”KOL er ikke nogen fancy sygdom”
Begrebet ’dirty work’ beskriver meget vel KOLs status i sundhedsvæsenet. Behandlingen af
KOL er ikke præget af megen prestige, hvilket det tyder på har en vis betydning i indeværende
sammenhæng. Sevelsted anerkender dette:
36

”KOL er vel én - det er jo ikke sådan en fancy sygdom. Det er folk med lav social status, det er folk der har dårlige
vaner, de er lidt ulækre også – de hoster og spytter grimme ting op – og så lugter de af tobak [...] Så der er ikke
rigtig nogen som har lyst til, at beskæftige sig med dem. Så derfor er det en gruppe der har været forsømt. De har
det rigtigt dårligt i vores system.” (Bilag C: 3f)
Citatet taler på mange måder for sig selv. Netop sygdommens status peger Sevelsted på som en
af årsagerne til den manglende sammenhæng på området. Dette er i sig selv problematisk - men
knyttet til det forhold, at KOL patienter samtidig ofte er ressourcesvage og derved kan have
svært ved, at begå sig i sundhedssystemet forstærkes problemstillingens seriøsitet. Sevelsted
beskriver ligeledes hvad årsagen til KOLs manglende status, efter hans mening, blandt andet
skyldes:
”[...] En anden årsag til at det ikke er så fedt er, at der ikke er så meget vi kan gøre ved det [...] Folk med blodtryk,
der kan vi sænke deres blodtryk og folk med diabetes, der kan vi gøre en masse ting. Patienter der har kronisk
obstruktiv lungelidelse der kan vi alleer bedst forhindre at det bliver værre. Vi kan ikke gøre dem raske og det er
sådan lidt ærgerligt.” (Bilag C: 4)
Det forhold at KOL kan betragtes som en lavstatusopgave er således knyttet til, at der ikke er
meget at gøre rent medicinsk – KOL er ikke en sygdom der kan behandles. Dette stemmer
dårligt overens med lægeprofessionens resultatorienterede forståelse af patientbehandlingen. Det
er således ikke på arenaen for KOL behandling, at det kan forventes at de fagprofessionelle
kampe om status, fagidentitet og autonomi kæmpes. 20 Disse må forventes i højere grad, at
udspiller sig på de højt profilerede områder såsom kræftbehandling og i relation til
hjerteområdet. Hertil kommer at omverdenen ofte ser KOL som en selvforskyldt sygdom,
hvilket Karin ligeledes har oplevet:
”[...] Der er også nogen der har sagt; ’nårh, har du røget?’ – ’ja, det har jeg’ – ’jamen, så er det jo din egen
skyld.’ [...] Jamen det er det, selvfølgelig er det min egen skyld, fordi det er mig der har røget. Der er ingen der har
sagt jeg skulle gøre det, jeg har selv gjort det. Men dem der er overvægtige og får hjerte-kar sygdomme hvis skyld
er det? Er der nogen der har putte maden i munden på dem?” (Bilag B: 10)
Det forhold at KOL betragtes som selvforskyldt er herved også med til, at gøre sygdommen
mindre prestigefuld. KOLs position som lavstatusopgave kan meget vel være en af årsagerne til,
at det daglige KOL patientforløb forløber ved stiltiende og udramatiske forhandlinger mellem de
centrale aktører. Idet ingen for alvor ønsker at beskæftige sig med dem kan KOL patienterne
siges, at ’lide i stilhed’ da det er svært, at skabe legitimitet omkring dem selv og deres sygdom
(Bury: 1991: 456).
20 At sygdommen har lav status er ikke en problemstilling der er særskilt for KOL området. Tilsvarende
problematik ses indenfor demensområdet og i forhold til psykiatriske lidelser (bl.a. Antoft 2005: 231).
37

For at KOL kan blive højere profileret i den medicinske verden kræver det først og fremmest, at
den skal kunne behandles. Men da dette ikke forekommer sandsynligt på nuværende tidspunkt
handler det, ifølge Sevelsted, om at ’gøre det til en sygdom som har sin egen værdi’ og rent
praktisk få skabt en klarer arbejdsdeling og ansvarsplacering imellem aktørerne således
patienterne ikke havner, i den før beskrevet, Bermuda Trekant (Bilag C: 4).
Det handler med andre ord om, at få dag-til-dag rutinerne til at fungere. På trods af, at
KOL ikke er sundhedsvæsenets mest prestigefulde opgave, bliver der udført behandlende
arbejde hver dag via implicitte forhandlingsprocesser der ikke videre artikuleres. Netop dette
kan være en af årsagerne til at sundhedsvæsenet, trods dets mange udfordringer, rent faktisk
fungerer i praksis.
KAPITEL 10: FORLØBSKOORDINATION I PRAKSIS
På baggrund af de foregående kapitler har dette afsluttende analysekapitel grundlæggende til
formål, at rette fokus mod de faktorer som det bliver nødvendigt at tage højde for i den praktiske
udmøntning af forløbskoordination. På baggrund af de, i analysen, skitserede problemstillinger
og det empiriske materiale vil kapitlet blandt andet komme med et bud på hvilken rolle det
kunne være hensigtsmæssigt at tillægge forløbskoordinatoren.
10.1 Med patienten i centrum
Meget tyder på at kroniske patienter tilsyneladende føler sig mere tabte i det system der egentlig
har til hensigt skulle hjælpe dem. Karin beskriver det således:
[…] Man har ikke overskud til, at sætte sig ind i hvad for nogle paragraffer og hvad for nogle mennesker man skal
snakke med. Det har man simpelthen ikke når man er kronisk syg. Altså, man kan jo somme tider tage telefonen og
ringe et eller andet sted hen og sige ’et øjeblik’, så får man en anden person og ’et øjeblik’ så får man en tredje og
en fjerde og en femte. Det har man slet ikke overskud til, så knalder man røret på.” (Bilag B: 17)
Karin er samtidig enig i Sundhedsstyrelsen anbefalinger om, at det især er de ressourcesvage
patienter, der har behov for en forløbskoordinator da det ofte er for dem uden netværk systemet
kan synes tungest (Bilag B: 15). I forhold til kronikerpyramidens stratificering af patientgruppen
er det således i toppen af pyramiden, at der især er behov for forløbskoordination (jf. afsnit
1.1.1). Der skal således være tale om et målrettet tilbud til de svageste patienter. Dette er
Nielsen ligeledes enig i, men pointerer samtidig at; ”[…] der er nogle af dem der ligger i de
38

edre grupper som har mere behov for hjælp selvom de har en rimelig lungekapacitet” (Bilag
D: 4). Behovet for forløbskoordination følger altså ikke altid sygdommens sværhedsgrad.
En anden vigtig pointe er, at forløbskoordinatorfunktionen konkret skal fungere på
patientniveau. Dette forstået ved, at forløbskoordinatorens opgave bliver, at støtte patienten i
selv at koordinere sine kontakter til sundhedsvæsenet og samtidig hjælpe patienten med, at finde
rundt i behandlingssystemet. Forløbskoordinatoren skal med andre ord, være patientens ’guide’
til sundhedsvæsenet (Bilag C: 6f, Bilag D: 5f). Dette er imidlertid meget hvad de lægefaglige
lægger vægt på. Set i sammenhæng med at kroniske patienter ofte rammes af depression og
social isolation (jf. Bilag F) er det vigtigt at fremhæve, at Karin ligeledes efterspørger et fokus
på psykosocial støtte; ”[…] det er ikke alle der har lyst til at komme i en netværksgruppe, det er
ikke alle der har lyst til at tale med hjemmeplejen, det er ikke alle der har lyst til at fortælle om
til naboen hvordan jeg har det og heller ikke sin familie. Der var det jo fint hvis der kom sådan
en (forløbskoordinator red.) ude fra […]” (Bilag B: 17f). Sagt med andre ord skal der; ”[…]
komme én ind og sætte sig og sige […] hvordan går det egentlig?” (Bilag B: 19). Det er således
vigtigt at være opmærksom på, at der kan spores en vis diskrepans imellem hvilken værdi
’systemets ekspert’ (lægen) og patienten tillægger forløbskoordination.
I relation til ovenstående lægger det empiriske materiale ligeledes implicit op til, at
forløbskoordinatoren skal repræsentere patienten i forhold til behandlersystemet (Buch 2008:
12). Dette stiller store krav til forløbskoordinatorens sundhedsfaglige indsigt, da det som før
beskrevet, ikke er nemt at blive accepteret som ny part i sundhedsnetværket. Sevelsted
fremhæver i denne sammenhæng, at; ”[…] hvis der kommer en udefra uden nogen form for
sundhedsfaglig uddannelse og vil blande sig i det der forløb, på en eller anden måde, som
talsmand for en patient - så tror jeg godt man kan få problemer” (Bilag C: 8). Adspurgt hvad
der skal til for at imødekomme disse problemer fortsætter han; ”[…] et meget højt fagligt
indsigtsniveau, altså ikke at man skal kunne en helt masse konkret omkring medicin og sådan
noget. Men virkelig vide noget om den her sygdom og virkelig vide noget om de retningslinjer
der ligger for behandlingen af det” (Bilag C: 8). Samlet set efterlader det empiriske materiale et
indtryk af, at det væsentligste er at forløbskoordinatoren har en sundhedsfaglig baggrund og
ikke hvilken professionsgruppe personen tilhører.
39

10.2 Almen praksis som omdrejningspunkt
De praktiserende læger i primærsektoren kan på mange måder betragtes som gatekeepere i
forhold til et sammenhængende patientforløb i sundhedsvæsenet (Strukturkommissionen 2004:
72). Med reference til kronikermodellen besidder almen praksis en tovholderfunktion som er
gennemgående i hele det kroniske patientforløb (jf. afsnit 1.1.1). Allerede nu er der således
indlagt en koordinerende funktion i patientforløbet, som det i forhold til etableringen af
forløbskoordinatorfunktionen, vil være nærliggende at bygge videre på. Netop dette er Sevelsted
ligeledes inde på: […] Hvis det her skal fungere så tror jeg, at omdrejningspunktet det ligger i
praksis fordi det er os der ser patienterne, det er os der varetager den medicinske behandling,
det er os der kontrollere mange af dem” (Bilag C: 14).
Almen praksis bør således fungere som omdrejningspunktet for forløbskoordination, idet
primærsektoren allerede kan betragtes som bindeleddet i sundhedsvæsenet. Med Sevelsteds ord,
er det til de praktiserende læger ’varen skal sælges’ da det er dem der skal ’forstå ideen’ for, at
det kan blive en succes (Bilag C: 13f). Herved ikke sagt, at forløbskoordinatorfunktionen skal
være organisatorisk forankret i primærsektoren – de to funktioner skal skilles ad men kan ikke
betragtes uafhængigt af hinanden. Det er vigtigt at forløbskoordinatorfunktionen ikke blot bliver
en udbygning af tovholderfunktionen, og derved mister sit potentiale for organisatorisk
nytænkning, hvorfor en vigtig faktor bliver at holde henvisningsretten åben. Alle dele af
sundhedsvæsenet skal således kunne henvise patienten til tilbuddet; ”ellers bliver det alt for
bøvlet og så bliver der nogen der kommer til og sidde og lukke af for det hvis ikke de synes det
er en god ide” (Bilag C: 15). Herved åbnes der netop op for tværgående koordination frem for
koordination der bygger på sundhedsvæsenets traditionelle henvisningskanaler. For at sikre det
tværgående element bør man ligeledes tage op til overvejelser om funktionen organisatorisk skal
være forankret i Kronikerenheden.
10.3 Brobygning mellem primær- og sekundærsektor
Udover den rent praktiske organisering af forløbskoordinatorfunktionen bliver et implicit, men
vigtigt, element i forhold til forløbskoordinationen at bygge bro mellem primær- og
sekundærsektoren. Der er med andre ord behov for at forene generalister og specialister for at
den tværgående vidensdeling, som i høj grad er forudsætningen for forløbskoordination, kan
finde sted. Vigtigt er det, at dette i høj grad skal finde sted kommunikativt hvilket Nielsen
ligeledes er inde på; ”[…] jeg tror nogle gange at vores kommunikation er dårlig og jeg tror at
der er mange ting der går skævt i og med at vi måske ikke er så gode til at kommunikere” (Bilag
40

D: 12). Sevelsted beskriver samtidig hvordan kommunikationskløften især gør sig gældende i
forhold til henvisning og udskrivningen af en patient (Bilag C: 3) – steder i patientforløbet hvor
der i særdeleshed må stilles store krav til koordination.
Ovenstående illustrerer et behov for, at forbedre den interorganisatoriske kommunikation.
I forbindelse med etableringen af forløbskoordination bør man således overveje, hvordan
kommunikationskanalerne mellem parterne kan forbedres. I dag er epikrisen 21 det primære
kommunikationsredskab mellem primær- og sekundærsektoren i forbindelse med en
udskrivning (Vikkelsø 2004: 98) hvilket meget vel illustrer hvordan kommunikation i sig selv
overses som en væsentlig koordineringsmekanisme. Det er på mange måder utopi at forestille
sig, at et enkelt stykke papir kan bygge bro imellem primær- og sekundærsektoren. Der er behov
for at rette et indgående fokus på, at det der skal binde aktørerne sammen i højere grad er dialog
og gensidig forståelse. Dette skal ligeledes ses i relation til Strauss’ pointe om, at det er
nødvendigt at etablerer en fælles forståelse på tværs af organisationer i et interorganisatorisk
netværk for, at kunne håndtere den konfliktsituation de befinder sig (jf. afsnit 6.1).
Det bliver herved nødvendigt at skabe grundlaget for nye relationer mellem parterne som
kan være med til at nedbryde den kommunikationskløft der eksisterer mellem sektorerne og
som, på mange måder, er med til at forhindre en tilfredsstillende koordinering af
patientforløbene (Vikkelsø 2004: 97). I netop denne forbindelse står forløbskoordination centralt
– man bør således overveje hvordan funktionen ligeledes kan blive bindeled mellem de centrale
aktører i patientforløbet.
Når alt dette er sagt finder jeg det vigtigt, afslutningsvist, at påpege vigtigheden i at skelne
mellem forløbskoordination på driftsniveau og forløbskoordination på ledelsesniveau.
Indeværende projekt har fokuseret på førstnævnte men der er et mindst lige så stort behov for
forløbsledelse. Dette forstået ved, at nogle af de skitserede problemstillinger formentlig bedst
lader sig løse på ledelsesniveau hvor det bliver nødvendigt at fokusere på hvilke aftaler om
redskaber der generelt skal regulere de kroniske patientforløb (Buch 2008: 11ff). Dette vil ikke
blive taget yderligere op men efterlader blot en afsluttende pointe om, at der kun på den måde
kan skabes en fuldt integreret kronikerindsats hvilket må siges at være det grundlæggende mål
med forløbskoordination.
21 En epikrise er en tekst, der sammenfatter patientens indlæggelsesforløb på sygehuset med henblik på at
informerer om patientsagen så den, men patientens tilladelse, kan videreføres andetsteds – som oftest den
praktiserende læge (Vikkelsø 2004: 98).
41

KONKLUSION
Omdrejningspunktet for dette projekt har været, at belyse hvilke problemstillinger der er
forbundet med etableringen af forløbskoordination i et KOL patientforløb. Med analysens
problemidentificerende fokus, har det ligeledes været projektets hensigt at komme med et bud
på hvilke faktorer det, på baggrund heraf, bliver nødvendigt at tage højde for i den praktiske
udmøntning af forløbskoordinatorfunktionen.
Projektets analyse har på mange måder bekræftet behovet for et mere sammenhængende
patientforløb for kroniske patienter og efterlader samtidig en forståelse for hvorfor KOL
patienter, og andre kroniske patientgrupper, kan føle sig fortabte i det sundhedssystem der
egentlig burde hjælpe dem. ’Bermuda Trekanten’ er en meget sigende metafor i forhold til, at
beskrive samarbejdet imellem almen praksis, sygehusene og de kommunale Sundhedscentre. Et
vigtigt element i etableringen af forløbskoordination bliver da også at sikre en mere klar arbejds-
og ansvarsfordeling imellem de nævnte aktører.
I relation hertil er en væsentlig konklusion, at det der er behov for, netop er
forløbskoordination på patientniveau således patienterne ikke havner i en organisatorisk
gråzone. Forløbskoordinatoren skal med andre ord være patientens ’guide’ til sundhedsvæsenet
og varetage en rådgivende funktion. Væsentligt er det dog, at der kan spores en vis diskrepans
imellem lægernes og patientens syn på forløbskoordinatorens rolle. Hvor ’systemets ekspert’
implicit vægter at det professionelle hierarki ikke udfordres efterlyser patienten en vis grad af
psykosocialstøtte da det, at være kronisk syg ofte er forbundet med mange følelsesmæssige
konsekvenser. Grundlæggende er der dog enighed om, at tilbuddet skal målrettes de svageste
patienter da det ofte er for dem uden netværk, at systemet kan synes tungest. Naturligt vil disse
patienter ofte befinder sig i toppen af kronikerpyramiden men det er samtidig vigtigt, at være
opmærksom på at behovet for forløbskoordination ikke nødvendigvis følger sygdommens
sværhedsgrad men i højere grad er et spørgsmål om sociale ressourcer.
Men for at sådan en forløbskoordinatorfunktion kan blive en succes er et vigtigste
analyseresultat, at der må rettes fokus mod de kritiske samarbejdsrelationer der udspiller sig
imellem patientforløbets centrale aktører. Det empiriske materiale danner grundlæggende et
billede af, at den manglende sammenhæng på kronikerområdet netop kan tilskrives de kritiske
interorganisatoriske samarbejdsrelationerne.
42

Samarbejdsproblematikken må konkluderes, at bunde i en relativ stabil og traditionel
dominansstruktur i sundhedsvæsenet samt forskelle i de logikker der kendetegner
sundhedsvæsenet forskellige sektorer. På trods af, at det i analysen påpeges, at et kulturskifte i
forholdet mellem de praktiserende læger og sygehuslægerne kan sige, at være på vej synes det
ikke umiddelbart at være en struktur man kan forvente vil forsvinde fuldstændigt. Det forhold at
lægeprofessionen sætter præmisserne for samhandlingen og at almen praksis’ holistiske syn på
patienten generelt er underordnet sekundærsektors specialeorienteret logik, er på mange måder
indlejret i de normer og traditioner der præget sundhedsvæsenet. Når dette er sagt er en vigtigt
konklusion, at en opblødning af den ’hierarkiske højrøvethed’ bliver altafgørende for
forløbskoordinatorfunktionens succes. Det interorganisatoriske perspektiv på det empiriske
materiale har således været med til, at identificere et indgående behov for, at forbedre den
tværsektorielle kommunikation for på den måde, at danne baggrund for den tværgående
vidensdeling som må betragtes som forudsætningen for forløbskoordination.
Når blikket vendes mod de stiltiende forhandlinger, der præger KOL patientforløbet
understøttes ovenstående konklusioner yderligere. Dag-til-dag rutinerne omkring
patientbehandlingen er på mange måder karakteriseret ved implicitte forhandlingsprocesser, som
ikke videre artikuleres eller fører til konflikter og uenigheder aktørerne imellem. En væsentlig
konklusion er imidlertid, at dette ikke betyder at forhandlingerne foregår i et magtløst vakuum
uden en underliggende social orden. Den omtalte dominansstruktur er stadig at spore i
forhandlingsprocesserne hvorfor det må konkluderes at KOL patientforløbet ligeledes er præget
af en implicit magtudøvelse.
Ud fra ovenstående kan det på mange måder konkluderes at de faktorer det bliver nødvendigt, at
tage højde for i den praktiske udmøntning af forløbskoordinatorfunktionen, grundlæggende
knytter sig til det forhold, at forløbskoordination skal etableres i skyggen af et
professionshierarki. Væsentligt er det, at funktionen netop skal fungere i skyggen af de
etablerede traditioner og normer for ikke at skabe konflikt. Ud fra den foretagne analyse er en
vigtigt konklusion, at forløbskoordinatorfunktionen skal udmøntes således, at den ikke
konfligerer med lægeprofessionens lokale professionelle projekt hvorfor det må forekomme
afgørende, at de eksisterende jurisdiktionelle ordninger videreføres. Det centrale er således
heller ikke hvilken professionsmæssig baggrund forløbskoordinatoren har, så længe der er tale
om en person med en sundhedsfaglig baggrund og som samtidig besidder en vis ’respekt’ for de
fagprofessionelle. Sagt med andre ord, skal forløbskoordinatoren indordne sig under den
gældende stiltiende forhandlede orden.
Til trods for at den etablerede orden kan siges, at blive udfordret af at en ny aktør, i form af en
forløbskoordinator, melder sig på samhandlingsarenaen for KOL behandling er et interessant
analyseresultat, at de konflikter der teoretisk kan forventes at knytte sig dette nedtones af KOLs
43

status i sundhedsvæsenet. KOL er ikke en ’fancy’ sygdom idet lidelsen ikke kan kureres med
medicinsk behandling. Hertil kommer at sygdommen ofte betragtes som selvforskyldt og at
patienterne typisk er ressourcesvage. At beskæftige sig med KOL er således ikke nær så
prestigefyldt som f.eks. kræftbehandling hvorfor det ikke er i forhold til denne case, at de
fagprofessionelle kampe eksplicit kan forventes at udspille sig hvilket, analysen ligeledes
bekræfter. Dette afleder projektets afsluttende, og måske vigtigste, konklusion. Til trods for at
professionskampene ikke er at se med det blotte øje gør de sig gældende implicit i forhold til, at
bevare den dominansbalance som strukturerer forhandlingssituationen og derved selve
hverdagspraksis i forhold til behandlingen af KOL patienter. Idet det netop er dag-til-dag
rutinerne der får sundhedsvæsenet til, at fungere er dette en yderst central konklusion. Selv i
situationer hvor den kan synes at forblive skjult er fagprofessionalismen forsat determinerende
for sundhedsvæsenet. Dette forstået ved, at til trods for at konflikterne i KOL patientforløbet
ikke artikuleres gør de sig fortsat gældende som latente determinanter af hverdagen
arbejdspraksis.
44

LITTERATURLISTE
Abbott, Andrew (1988): The System of Professions. An Essay on the Division of Expert
Labor, Chicago: Chicago University Press
Alter, Catherine & Hage, Jerald (1993): Organizations Working Together, Newbury
Park, CA: SAGE Publications
Andersen, Svein (1997): Case-studier og generalisering. Forskningsdesign og strategi,
Bergen – Sandviken, Norge: Fagbokforlaget.
Antoft, Rasmus (2005): Demenshåndtering – magt og forhandling i interprofessionelle
relationer, Ph.D. afhandling – Institut for Sociale Forhold og Organisation. Aalborg
Universitet/FLOS
Antoft, Rasmus m.fl. (2007): Håndværk og Horisonter – traditioner og nytænkning i kvalitativ
metode, Syddansk Universitetsforlag
Antoft, Rasmus & Salomonsen, Heidi (2007): Det kvalitative casestudium – introduktion til
forskningsstrategi, I Antoft, Rasmus m.fl. 2007
Antoft, Rasmus (2008): Forhandlinger om arbejdspraksis – om organiseringen af professionelt
arbejde, I Hviid Jacobsen, Michael & Pringle, Keith 2008
Buch, Sandberg Martin (2006): Arbejds- og vidensdeling i kommunale sundhedsnetværk - et
casestudie af dagligdagens praksis i Frederiksberg Kommune, Speciale ved Lang Forvaltning,
Roskilde Universitet.
Buch, Sandberg Martin (2008): Forløbskoordination på kronikerområdet – hvad skal der til i
praksis?, Fokus – Forum for Kvalitet og Udvikling i Offentlig Service
45

Bucher, Rue & Strauss, Anselm (1961): Professions in Process, American Journal of Sociology
Vol. 66 No. 4
Bury, Michael (1991): The sociology of chronic illness: a review of research and prospects,
Sociology of Health and Illness Vol. 13 No. 4
Brown, David L. (1983): Managing Conflict at Organizational Interfaces, London: Addison-
Wesley
de Vaus, David (2001): Research design in social research, London: SAGE
Enden for Brugerundersøgelser i Københavns Amt 2002: Patienternes vurdering af landets
sygehuse 2002, på vegne af H:S, Amterne & Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Enheden for
Brugerundersøgelse, København
Etzioni, Amitai (1969): Semi-Professions and Their Organization, New York: Free Press
Freidson, Eliot (1963): The Hospital in Modern Society, London: The Free Press.
Glaser, Barney & Strauss, Anselm L. (1967): The Discovery of Grounded Theory –
strategies for qualitative research, New York: Aldine De Gruyter.
Grøn, Lone m.fl. (2007): Tovholder i praksis – en antropologisk undersøgelse af alment
praktiserende lægers opfattelser af rollen som tovholder, Dansk Sundhedsinstitut
Hildebrandt, Steen & Schultz, Majken (1997): Fokus på Sygehusledelse, Munksgaard
Huber, Diane L (2002): The Diversity of Case Management Models, Lippincott’s Case
Management Vol. 7 No. 6
Hviid Jacobsen, Michael & Pringle, Keith (2008): At forstå det sociale, Akademisk Forlag
Johnson, Terence (1972): Professions and Power, London: The Macmillian Press ltd.
Jørgensen, Torben Beck (1977): Samspil og konflikt mellem organisationer, København:
46

Nyt fra samfundsvidenskaberne.
Kronikerenheden (2008a): Notat vedr. forløbskoordinationsfunktionen ifm. Sammenhængende
og styrket indsats for patienter m. kronisk sygdom
Kronikerenheden (2008b): Notat vedr. patientforløbsanalyse for mennesker med KOL
Kvale, Steiner (1997): InterView. En introduktion til det kvalitative forskningsinterview,
København: Hans Reitzels Forlag
Lange, Peter ml.f. (1998): Klaringsrapport nr. 1: Diagnostik og behandling af kronisk obstruktiv
lungesygdom – oversigt og vejledende retningslinjer, Dansk Lungemedicinsk Selskab og Dansk
Selskab for Almen Medicin
Lange, Peter & Vestbo, Jørgen (1999): Kronisk Obstruktiv Lungesygdom, I Lorenzen, Ib m.fl.
1999
Larson, Magali (1977): The Rise of Professionalism. A Sociological Analysis, Berkeley,
CA: University of California Press.
Laursen, Lars C. (2006): Lungesygdomme, I Schulze & Schroeder 2006
Lorenzen, Ib m.fl. (1999): Medicinsk kompendium – Bind 1, København: Nyt Nordisk Forlag
Arnold Busck
Mintzberg, Henry (1979): The Structuring of Organizations: A Synthesis of Research, Prentice-
Hall, Inc.
Parsons, Talcott (1954): Essays in Sociological Theory, New York: The Free Press.
Schulze, Svend & Schroeder, Torben V. (2006): Basisbog i Sygdomslære, Munksgaard
Danmark
47

Seemann, Janne (1997): Sektorgrænser og netværk: Sygehusets relationer til den primære
sektor, I Hildebrandt & Schultz (1997)
Seemann, Janne (1999): Netværk som forandringsstrategi og strategier i netværk, I Zeuthen
Bentsen, Eva ml.f 1999
Seemann, Janne (2009a): Sundhedsvæsenets grænserelationer og relationer –
samordningsbestræbelser historisk og aktuelt, Aalborg Universitet – uddrag fra upubliceret
’manus in progress’
Seemann, Janne 2009b: Kronisk koordinationsbesvær i det danske sundhedsvæsen, upubliceret
Seemann, Janne & Rasmus Antoft (2002): Shared Care – samspil og konflikt mellem
kommune, praksislæge og sygehus. Aalborg kommunes demensudredningsmodel i praksis,
FLOS Forskningsrapport nr. 3.
Sognstrup, Hanne (2003): Professionelle i afdelingsledelse, Ph.d. afhandling, Institut for
Økonomi, Politik og Forvaltning, Aalborg Universitet.
Strauss, Anselm mf.l. (1963): The Hospital and Its Negotiated Order, I Freidson, Eliot 1963
Strauss, Anselm (1978): Negotiations – Varieties, Contexts, Processes, and Social Order, San
Francisco, CA: Jossey-Bass Publishers
Strauss, Anselm (1982): Interorganizational Negotiation, Urban Life, Vol. 11, No. 3
Strukturkommissionens betænkning nr. 1432 – bind III (2004): Bilag – sektorkapitler
Sundhedsstyrelsen (2005): Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund.
Forudsætninger for det gode forløb, København: Sundhedsstyrelsen
Sundhedsstyrelsen (2006): KOL – Kronisk obstruktiv lungesygdom – anbefalinger for tidlig
opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering, Sundhedsstyrelsen.
48

Vikkelsø, Signe & Vinge, Sidsel (2004): Hverdagens arbejde og organisering i
sundhedsvæsenet, København: Handelhøjskolens Forlag
Vikkelsø, Signe (2004): Brobygning med papir: "den gode epikrise" og den svære koordinering,
I: Vinge & Vikkelsø 2004
Vinge, Sidsel (2004): Kontinuitetens paradoks, I: Vinge & Vikkelsø 2004
Yin, Robert K. (1994): Case study Research, Applied Social Research Methods, Sage
Publications
Zeuthen Bentsen, Eva ml.f (1999): Når styringsambitioner møder praksis – den svære omstilling
af sygehus- og sundhedsvæsenet i Danmark og Sverige, København: Handelshøjskolens Forlag
Netsider:
http://home.uchicago.edu/~aabbott/bio.html
(registreret d. 29.05.09)
http://www.temple.edu/
(registeret d. 29.05.09)
http://www.denstoredanske.dk
(registreret d. 29.05.09)
http://www.nordjysksundhed.dk/KroniskeSygdomme/KronikerenhedenNordjylland/
(registreret d. 01.06.09)
49

BILAGSOVERSIGT
Følgende bilag er at finde på den vedlagte cd-rom
Bilag A: Transskriberet interview med en repræsentant fra Sundhedscenter Aalborg
Bilag B: Transskriberet interview med Karin Jensen
Bilag C: Transskriberet interview med Esben Sevelsted
Bilag D: Transskriberet interview med Carl Nielsen
Følgende bilag er at finde på de kommende sider
Bilag E: Interviewguides og interviewtematikker
Bilag F: KOL i medicinsk og sundhedssociologisk perspektiv
50