Antidepressiva plus ECT - Psykiater.nu

Poul Videbech
Professor, ledende overlæge, dr.med.
Århus Universitetshospital, Risskov
www.videbech.com / www.psykiater.nu
• Ulykkespiller virker ikke
• Hvis de virker, driver de folk til selvmord
• Det er lige så afhængighedsskabende som benzodiazepiner
¡ Psykoterapi ca. 50-­‐60%
§ Kognitiv-­‐adfærdsterapi
§ Interpersonel terapi
¡ Medicinsk behandling ca. 50-­‐70%
¡ ECT behandling ca. 80 %
¡ Dvs. 20-­‐30% er refraktære
2
1

¡ Depression
§ Moderat til svær depression
Kilde: Lægemiddelstyrelsen 2012
Kilde: Lægemiddelstyrelsen 2012
§ Let depression ved recidiverende depression
¡ Panikangst
¡ Post traumatisk stress (PTSD)
¡ Generaliseret angst
¡ Obsessiv-­‐kompulsive sygdom (OCD)
¡ Bulimi
¡ Smertebehandling
4
5
2

¡ Depression har en tendens til at vende
tilbage
¡ Hurtigere og hurtigere og værre og
værre, hvis den ikke behandles
¡ Det er meget lettere at behandle i starten
¡ Depression kan måske give hjerneskade
¡ (Sekundær) forebyggelse kolossalt vigtig
Let
Depression
Svær
Depression
Behandling:
Ingen behandling
(dog recidiverende depression)
Støttende
samtaler
Samtaleterapi
evt. medicin
¡ Diagnosen stilles
¡ Sværhedsgraden vurderes
¡ Behandlingsindikation?
¡ Indlæggelsesindikation?
§ Selvmordsfare
§ Psykose
§ Manglende social støtte
§ Anden komplicerende sygdom
▪ Psykisk
▪ Somatisk
Medicin +
Samtaleterapi afpasset efter
patientens tilstand
ECT
3

¡ Information til pt.! Evt. til pårørende.
¡ Se an en uge under indlæggelse eller
ambulant
¡ Vurder på ny behovet for behandling
¡ Vælg behandling:
§ Psykoterapi i almen praksis eller ved speciallæge/
psykolog
§ Medicin + samtaler/psykoterapi
§ ECT
¡ Psykoterapeutiske samtaler?
§ Vurdér patientens motivation, resourcer etc.
§ Korttidsterapi (Kognitiv terapi, Interpersonel psykoterapi)
§ Længerevarende terapi (Psykodynamisk terapi)
¡ “Good clinical care”
§ Drøftelse af aktuelle problemer med patienten.
Problemer som har forårsaget depressionen eller
som depressionen har forårsaget
§ Bivirkninger
4

1. Tricykliske antidepressiva (TCA)
2. Selective serotonin re-­‐uptake
inhibitors (SSRI)
3. Selective noradrenalin re-­‐uptake
inhibitors (NARI)
4. Serotonin and noradrenalin re-­‐
uptake inhibitors (SNRI)
5. Noradrenergic and specific
serotonergic antidepresants
(NaSSA)
6. Reversible inhibitor of MAO-­‐A
(RIMA)
7. Irreversible MAO-­‐inhibitors
8. Melatonin agonister
¡ Stemningshævende effekt
¡ Effekt på den psykomotoriske hæmning
¡ Sedativ effekt (TCA)
¡ Aktiverende effekt (SSRI)
¡ Angstdæmpende effekt
¡ Anti OCD effekt (sætter sent ind, >AD doser)
¡ Anti bulimisk effekt
¡ Smertestillende effekt (sætter hurtigt ind,

¡ Efexor = venlafaxin
§ Kvalme, svimmelhed, somnolens
§ Blodtryksstigning
¡ Cymbalta = duloxetin
§ Kvalme, svimmelhed, somnolens
¡ Remeron = mirtazepin
§ Døsighed
§ Mundtørhed
§ Vægtøgning
6

Fordele Ulemper
¡ Lidt mere effektive
end SSRI
¡ Vel dokumenteret
effekt
¡ 40 års klinisk erfaring
¡ Billige
Sedation
Søvn
forst.
Antikol
Biv.
¡ Toxiske i overdosis
¡ Bivirkninger
¡ Meget stor
plasmavariation
¡ Cave alder!
¡ Bedst til indlagte ptt.
Kvalme Agitation Vægt-
øgning
Sex.
Forst.
TCA ++ + +++ + 0 ++ ++
SSRI 0 ++ + ++ + 0 ++
SNRI 0 ++ 0 ++ + 0 +
NaSSA ++ 0 + 0 0 + 0
MTA ++ 0 0 0 0 0 0
¡ Virker kun på sygeligt forsænket stemningsleje
¡ Virker efter 2 uger (op til 6 uger)
¡ Virker på 60 % af de behandlede
¡ Meget billig behandling ift. sygemelding, tabt
produktivitet pga. selvmord etc.
¡ Virker bedst kombineret med samtaler, medicinsk
beh. må aldrig stå alene
¡ Risiko for recidiv indenfor ½ år
¡ Meget effektiv profylakse
7

¡ Forbindelser mellem nervecellerne ændres hele
tiden
§ Nerve-­‐forgreninger dannes og nedbrydes
§ Synapser dannes og nedbrydes
¡ Der dannes og nedbrydes nerveceller hele livet
igennem (Neurogenese)
¡ Balancen påvirkes gunstigt af:
§ ECT
§ Antidepressiva
§ Motion
Frank et al. 1990
Popoli et al 2002, Duman 2002, D’Sa & Duman 2002,
Miguel-Hidalgo & Rajkowska 2002
8

¡ Vi har effektive behandlingsmetoder mod
depression:
§ Psykoterapi (60%)
§ Antidepressiv medicin (60 %)
§ ECT (80 %)
¡ Men mangler stadig nye metoder pga.
§ Behandlingsresistens (20 %)
§ Bivirkninger
Misbrugsstoffer Antidepressiva
Craving +++ 0
Svækket evne til at
styre brugen
Symptomer ved
seponering
+++ 0
+++ +
Tolerans +++ 0
Dominerende rolle mht.
prioritering
Vedblivende brug trods
skadevirkning
+++ 0
+++ 0
9

¡ TCA
§ ”Influenza” muskelsmerter, rysteture, eksessiv sveden,
hovedpine, kvalme
§ Søvnløshed, mareridt
§ Mavesmerter
¡ SSRI & Venlafaxin
§ ”Influenza”
§ Svimmelhed
§ Elektriske stød
§ Grådanfald
¡ MAO
§ Konfusion og psykose
¡ Information: Seponeringssymptomer ikke
asængighed
¡ 1/3 til 1/2 af alle patienter
¡ Debut: ca. 2-­‐4 dage efter seponering
¡ Aftrapning over 4 uger (fluoxetin hurtigere)
¡ Behandling:
§ Ingen behandling
§ Genoptagelse af behandlingen
§ Starte fluoxetin
BENZODIAZEPIN
¡ Hæmning af GABA systemet i
hjernen
¡ Efter 6 ugers forbrug
¡ Ubehag, nervøsitet
¡ Hurtigt recidiv af opr. sygdom
¡ Sveden, rysten
¡ Grand mal anfald
¡ Psykose, delirium
¡ Død
¡ Aftrapning tager adskillige
måneder
SSRI
¡ Hæmning af
serotoninsystemet
¡ Efter længere tids forbrug
¡ Ubehag, nervøsitet
¡ Recidiv af opr. sygdom inden
for 14 dage
¡ Sveden, rysten
¡ Muskeltrækninger (ikke
kramper)
¡ Ikke delirium
¡ Ikke død
¡ Aftrapning indenfor 1 måned
10

¡ Depression har i sig selv øget selvmordsrisiko
¡ Kommer der nye selvmordstanker?
¡ Selvmordstanker -­‐> handlinger?
¡ Fuldbyrdede selvmord?
Ca. 100.000 patienter
randomiseret til AD eller
placebo
2009
31
32
33
11

¡ Kan ikke helt udelukkes, specielt for børn og
unge
¡ Selvom det ikke kan påvises i en meta-­‐
analyse kan det godt findes!
¡ Kunne skyldes:
§ Øget agitation
§ At hæmningen forsvinder før stemningslejet
hæves
¡ Konklusion
§ Tæt kontrol ≤ 1 uge i starten
¡ Depression
§ Svær depression (Høj selvmordsrisiko)
§ Behandlingsrefraktær depression
¡ Mani
¡ Delirium acutum & Stupor (”stille delir”)
¡ Andre
34
12

¡ Hurtigt indsættende effekt
¡ ECT mere effektivt end antidepressiv medicin
¡ Effekten holder ca. ½ år
§ Profylaktisk behandling med medicin vigtig!
§ Profylaktisk behandling med ECT
¡ ECT er ligeså effektiv eller bedre end
medikamentel antimanisk behandling
¡ ECT ved:
§ Extreme former, inkl. blandingstilstande
§ Farmakoterapiresistente ptt.
§ Ptt. der ikke tåler medicinen.
§ Truende delirium acutum
Atropin
Barbiturat
Muskelrelaksans
Oxygenering
13

¡ Øget CBF initialt senere mindsket
¡ Øger aktiviteten i en række transmittersystemer:
§ Noradrenerge
§ Serotoninerge
§ GABAerge
§ Dopaminerge
¡ Mindsker aktiviteten i
§ Cholinerge system
¡ Øget NeuropetidY
¡ Øget cellenydannelse i hippocampus
¡ Absolutte: 0
¡ Relative:
§ Kendte cerebrale-­‐ og aorta-­‐aneurysmer
§ Forhøjet intrakranielt tryk
§ Rumopfyldende intrakranielle processer
§ Tidl. intracerebrale hæmatomer
§ Nyligt myocardieinfarkt
§ Cardielle arytmier
¡ Risikofaktorer:
§ Hypertension Frakturer Retinaløsning Graviditet
¡ Konfusion
¡ Amnesi
§ Anterograd amnesi (d’Elia 1970, Squire & Chase 1975)
§ Retrograd amnesi (Janis 1950, Strömgren 1977, Squire et al. 1981)
§ Indprentningssvækkelse under behandlingen (Daniel & Crovitz
1986)
¡ Asængigt af elektrode-­‐placering (uni/bilate-­‐
ralt)
¡ Men depression medfører i sig selv
hukommelses-­‐problemer (restdepression)
14

¡ Dyrestudier:
§ Cytoarkitektur
§ Celletællinger (spec. hippocampus)
Har ikke givet holdepunkter for hjerneskade.
¡ Humane studier (autopsi)
¡ CT og MR studier
¡ MR spektroskopi
¡ Studier af neuronale enzymer
15