Cinstruks 2007

Cinstruks 2007 

INDHOLDSFORTEGNELSE 

FORORD.......................................................................................... IX 

1. AIDS/HIV ................................................................................1-1 

Diagnose ...................................................................................1-1 

Klinisk sygdom .........................................................................1-1 

Udredning .................................................................................1-3 

Behandling ................................................................................1-4 

2. AK-BEHANDLING ................................................................2-1 

Patient, som skal indlede AK-behandling .................................2-1 

Algoritme til indledning af Marevanbehandling.......................2-1 

Velreguleret patient i AK-behandling. INR stabil og i niveau..2-2 

Dysreguleret patient. INR ikke i niveau....................................2-2 

Interaktioner..............................................................................2-4 

Præparatbeskrivelse ..................................................................2-4 

AK-behandling perioperativt ....................................................2-4 

Elektiv kirurgi ...........................................................................2-5 

Uopsættelig akut kirurgi............................................................2-6 

INR-måling og dosisjustering ...................................................2-7 

Nota bene ..................................................................................2-7 

3. AKUT ANTIHYPERTENSIV BEHANDLING ...................3-1 

Hyperakut nedsættelse af BT ....................................................3-1 

Antihypertensiv behandling i løbet af få timer .........................3-2 

Ved ukompliceret svær hypertension........................................3-3 

4. AKUT EXACERBATION I OBSTRUKTIV 

LUNGESYGDOM ..................................................................4-1 

Anamnese..................................................................................4-1 

Objektivt ...................................................................................4-2 

Paraklinik ..................................................................................4-2 

Akut behandling........................................................................4-3 

Bronkodilatation .......................................................................4-4 

Non Invasiv mekanisk Ventilation............................................4-5 

Intensiv terapi............................................................................4-6 

Stationært afsnit ........................................................................4-6 

Videre forløb.............................................................................4-7 

Initial behandling af akut astma/KOL.......................................4-9 

I

Cinstruks 

5. AKUT MONOARTRIT..........................................................5-1 

Disponerende faktorer...............................................................5-1 

Undersøgelser ...........................................................................5-1 

Behandling ................................................................................5-2 

6. ANAFYLAKSI ........................................................................6-1 

Differentialdiagnoser (psykogene reaktioner)...........................6-2 

Behandling af anafylaktisk shock .............................................6-2 

7. ANSVAR OG KOMPETENCE FOR LÆGESTUDERENDE 

I LÆGEVIKARIATER..........................................................7-1 

Stuegangsfunktion.....................................................................7-1 

Vagtfunktion .............................................................................7-1 

8. ANTIBAKTERIEL KEMOTERAPI ....................................8-1 

Antibiotisk behandling af udvalgte infektionssygdomme.........8-1 

Perorale antibiotika ...................................................................8-7 

Parenterale antibiotika ..............................................................8-8 

Nyrefunktionsnedsættelse .........................................................8-9 

Aminoglykosid-dosering.........................................................8-10 

9. ARTHRITIS URICA ..............................................................9-1 

Behandling af akut arthritis urica (anfald). ...............................9-1 

Behandling af kronisk, recidiverende arthritis urica. ................9-2 

Non farmakologisk behandling .................................................9-3 

10. ASTMA, AMBULANT EFTERKONTROL ......................10-1 

Ved udskrivelse fra stationær sengeafdeling...........................10-1 

Ved hjemsendelse fra skadestuen eller C7..............................10-1 

11. ATRIEFLAGREN ................................................................11-1 

Diagnose .................................................................................11-1 

Behandling ..............................................................................11-1 

12. ATRIEFLIMREN .................................................................12-1 

Diagnose .................................................................................12-1 

AKUT BEHANDLING ..........................................................12-1 

IKKE AKUT BEHANDLING................................................12-3 

Nyopdaget atrieflimren ...........................................................12-3 

Kronisk atrieflimren................................................................12-3 

Paroxystisk atrieflimren ..........................................................12-4 

13. BI/HVEPSE ALLERGI........................................................13-1 

Generelt...................................................................................13-1 

II


Beredskabsmappen .................................................................13-1 

Reaktionstyper ved insektstik .................................................13-1 

Behandling efter reaktionstype ...............................................13-2 

Anafylaksi ...............................................................................13-4 

Spørgeskema ved generaliseret reaktion .................................13-5 

Før udskrivelsen......................................................................13-5 

14. DELIRIUM............................................................................14-1 

Udredning ...............................................................................14-2 

Behandling ..............................................................................14-2 

15. DISCUSPROLAPS ...............................................................15-1 

Lumbalt rodtryk ......................................................................15-1 

Visitation af patienter..............................................................15-1 

Behandling ..............................................................................15-2 

Cervikalt rodtryk .....................................................................15-5 

Visitation af patienter..............................................................15-5 

Behandling ..............................................................................15-5 

16. DVT – DYB VENETROMBOSE.........................................16-1 

Behandling ..............................................................................16-2 

Kontrol ....................................................................................16-3 

Behandlingsvarighed...............................................................16-3 

Når diagnosen ikke kan bekræftes ..........................................16-4 

Opfølgning ..............................................................................16-4 

17. ENCEPHALITIS ACUTA ...................................................17-1 

Definition og årsager...............................................................17-1 

Diagnose .................................................................................17-1 

Udredning ...............................................................................17-2 

Behandling ..............................................................................17-3 

Efterbehandling.......................................................................17-3 

18. ENDOCARDITIS, INFEKTIØS .........................................18-1 

Diagnose .................................................................................18-1 

Visitation.................................................................................18-1 

Udredning ...............................................................................18-2 

Antibiotisk behandling............................................................18-3 

Behandling af proteseklap-endocarditis ..................................18-3 

Behandling efter operation på native klapper .........................18-3 

Antibiotikadoser, voksen normalvægt ....................................18-4 

III


19. FUGLEINFLUENZA INSTRUKS ......................................19-1 

Instruksen omfatter: ................................................................19-1 

Introduktion.............................................................................19-1 

Trinvis vurdering ....................................................................19-1 

TRIN 1. Algoritme for telefonvisitation .................................19-4 

TRIN 2 ....................................................................................19-5 

20. HJERTEINSUFFICIENS, AKUT .......................................20-1 

Definition ................................................................................20-1 

Behandling ..............................................................................20-1 

21. HYPERCALCÆMI ..............................................................21-1 

Patofysiologi ...........................................................................21-1 

Undersøgelser .........................................................................21-3 

Behandling ..............................................................................21-3 

Hypercalcæmisk krise .............................................................21-4 

Behandling ..............................................................................21-4 

Monitorering ...........................................................................21-5 

22. HYPOTHERME PERSONER I SKADESTUEN ..............22-1 

23. INFLUENZA INSTRUKS....................................................23-1 

Klassisk influenza ...................................................................23-1 

Isolationsprocedure .................................................................23-2 

Behandling ..............................................................................23-2 

24. INHALATIONSBEHANDLING .........................................24-1 

Forstøverbehandling ...............................................................24-1 

25. LIGSYN OG UDFÆRDIGELSE AF DØDSATTEST I 

SKADESTUEN .....................................................................25-1 

Ikke-retslægeligt ligsyn kræver (blandt andet): ......................25-1 

A. Patienter uden sikre dødstegn ved ankomst til Skadestuen 25-1 

B. Patienter med sikre dødstegn ved ankomst til Skadestuen. 25-2 

C. Ligsyn i kapellet. ................................................................25-2 

26. LUMBALPUNKTUR ...........................................................26-1 

Indikation ................................................................................26-1 

Udførelse.................................................................................26-1 

27. LUNGEEMBOLI ..................................................................27-1 

Symptomatologi......................................................................27-1 


Behandling ..............................................................................27-2 

IV


28. MALARIA .............................................................................28-1 

Malariaformer .........................................................................28-1 

Indikationer for malariaparasitundersøgelse ...........................28-1 

Diagnostik ...............................................................................28-2 

Præparater ...............................................................................28-3 

Behandling ..............................................................................28-4 

P. falciparum eller uklassificerbar malaria .............................28-4 

Livstruende .............................................................................28-4 

Ikke-livstruende falciparum malaria .....................................28-6 

Benign malaria (V.M.O. formerne) ........................................28-7 

Malaria og graviditet...............................................................28-7 

Monitorering af malariapatienter ............................................28-8 

Udskrivelse .............................................................................28-9 

29. MENINGITIS PURULENTA ..............................................29-1 

A) Akut bakteriel meningitis (Purulent meningitis)................29-1 

B) Virus meningitis (serøs meningitis) ...................................29-1 

Visitation.................................................................................29-1 

Isolation ..................................................................................29-2 

Udredning ...............................................................................29-2 

Lumbalpunktur........................................................................29-4 

Øvrige undersøgelser ..............................................................29-6 

Behandling af purulent meningitis ..........................................29-8 

Øvrig terapi ...........................................................................29-10 

Observation ...........................................................................29-11 

Komplikationer .....................................................................29-12 

Overførsel til intensiv afdeling .............................................29-13 

Profylaktisk behandling af kontakter (Se Epi-nyt 15/2005)..29-13 

Anmeldelse ...........................................................................29-15 

Udskrivning og kontrol .........................................................29-15 

Referencer .............................................................................29-15 

30. MISTANKE OM MALIGN LUNGESYGDOM ................30-1 

Hvad du gør i følgende 5 almindelige situationer:..................30-1 

31. PATIENTSIKKERHEDSINSTRUKS, UTILSIGTEDE 

HÆNDELSER.......................................................................31-1 

Love og bekendtgørelser:........................................................31-1 

32. PENICILLINALLERGI ......................................................32-1 

V


Definition ................................................................................32-1 

Udredning ...............................................................................32-1 

Kontraindikation .....................................................................32-2 

Henvisning ..............................................................................32-2 

33. PNEUMONI ..........................................................................33-1 

Diagnose: Baseres på klinik og paraklinik..............................33-1 

Mikrobiologisk udredning.......................................................33-2 

Svær pneumoni .......................................................................33-3 

Antibiotisk behandling............................................................33-4 

Antibiotika-skift ......................................................................33-6 

Skift til peroral antibiotika behandling ...................................33-7 

Ilt behandling ..........................................................................33-7 

Udskrivningskriterier ..............................................................33-7 

34. POLYMYALGIA RHEUMATICA/ARTERITIS 

TEMPORALIS......................................................................34-1 

Polymyalgia rheumatica..........................................................34-1 

Kæmpecelle arteritis ...............................................................34-2 

35. SAMARBEJDE MELLEM SOMATISK OG 

PSYKIATRISK SKADESTUE............................................35-1 

Primær visitation .....................................................................35-1 

Sekundær visitation.................................................................35-1 

36. SEPSIS ...................................................................................36-1 

Inddeling og definitioner.........................................................36-1 

Udløsende årsager til sepsis ....................................................36-2 


Visitation.................................................................................36-4 

1. Initial antibiotisk behandling ..............................................36-4 

Specielle situationer ................................................................36-6 

Skift i antibiotika og varighed af behandling:.........................36-7 

Udskrivningskriterier ..............................................................36-7 

37. SEPTISK SHOCK ................................................................37-1 

Behandling af patienter med svær sepsis og septisk shock .....37-1 

Initial antibiotisk behandling ..................................................37-1 

Monitorering ...........................................................................37-2 

Væsketerapi.............................................................................37-3 

Effektmål ................................................................................37-4 

VI


Iltterapi....................................................................................37-4 

CVK ........................................................................................37-4 

Ulcus profylakse .....................................................................37-5 

Trombose profylakse ..............................................................37-5 

38. SMERTEBEHANDLING ....................................................38-1 

Smertetyper .............................................................................38-1 

Primære analgetika..................................................................38-2 

Sekundære analgetika .............................................................38-5 

Behandling af cancersmerter...................................................38-6 

39. STIKSKADE, INSTRUKS AFDELING C .........................39-1 

Målgruppe ...............................................................................39-1 

Henvendelse ved stikskade .....................................................39-1 

Procedurer ...............................................................................39-1 

Ved risiko for hiv smitte .........................................................39-4 

Ved første kontrol (en uge efter opstart af PEP): ....................39-5 

40. STIKSKADE, PROCEDURER FOR ANSATTE .............40-1 

Smitteveje ...............................................................................40-1 

Risiko ......................................................................................40-2 

Procedure ved uheld................................................................40-3 

Den skadesramte medarbejder ................................................40-3 

Vagthavende læge på stamafdelingen.....................................40-4 

Medicinsk Afdeling C.............................................................40-5 

41. TRANSFUSIONSKOMPLIKATIONER, AKUTTE.........41-1 

42. TROMBOSEPROFYLAKSE I FYNS AMT ......................42-1 

Generelle retningslinier...........................................................42-1 

Anbefalinger ...........................................................................42-1 

Kommentarer vedrørende ansøgning om tilskud ....................42-4 

43. TUBERKULOSE ..................................................................43-1 

Udredning ...............................................................................43-1 

Visitation.................................................................................43-1 

Akut diagnostik.......................................................................43-2 

Behandling ..............................................................................43-2 

Patientinformation ved behandlingsstart.................................43-3 

Undersøgelser ved behandlingsstart........................................43-4 

Formalia ..................................................................................43-4 

Smitte- og personaleforhold....................................................43-4 

VII


44. VEJLEDNING FOR ANLÆGGELSE AF NASO 

GASTRISK SONDE .............................................................44-1 

Definition ................................................................................44-1 

Ordination ...............................................................................44-1 

Kontrolprocedurer...................................................................44-1 

Kontrol af sondens beliggenhed foregår ved: .........................44-1 

45. VISITATION AF SYNKOPE-PATIENTER I 

SKADESTUEN .....................................................................45-1 

Definition ................................................................................45-1 

46. VISITATION TIL SEMIINTENSIVE PLADSER ............46-1 

Hvad tilbydes aktuelt i det semiintensive afsnit? ....................46-1 

Hvilke patienter modtages?.....................................................46-1 

Hvilke patienter modtages ikke?.............................................46-1 

Hvem visiterer?.......................................................................46-2 

47. SMERTEBEHANDLING EFTER RYGOPERATION ....47-1 

Behandling ..............................................................................47-1 

48. FORGIFTNINGSINSTRUKS .............................................48-1 

VIII


FORORD 

Denne bog i kittellommeformat indeholder hovedparten af de instrukser, 

som især bruges i det akutte arbejde. Det er den syvende gennemreviderede 

udgave af afdelingens "Den lille akutte", som udkom første 

gang i 1997. 

Afdelingens overlæger er ansvarlige for det faglige indhold. 

"Den lille akutte" beskriver den praksis, som ønskes fulgt i standardsituationer. 

Instrukserne supplerer, men træder ikke i stedet for sund 

fornuft og fagets litteratur. Den afspejler dels lokale forhold dels bevidste 

valg mellem flere ligeværdige muligheder med henblik på at 

opretholde en ensartet praksis. Bogens forskrifter kan og skal fraviges, 

når omstændighederne kræver det, men det forudsætter en specifik argumentation 

i den pågældende journal. 

"Den lille akutte" revideres og suppleres årligt. Nyt i årets udgave er 

afsnit om akut monoartrit. Samtidig udgår afsnittet om osteoporose 

medens afsnittet om den febrile patient er sammenskrevet med afsnittet 

om sepsis. Enhver kommentar eller korrektion er velkommen og 

kan rettes til én af afdelingens overlæger eller til sekretær Susan Jørgensen 

(lokal 2651). 

Instruksen er ydermere tilgængelig i elektronisk form via Afdeling C's 

hjemmeside. 

Afdelingsledelsen takker alle for deres bidrag, revision og redigering 

af det faglige indhold. Formatering af bidragene samt løsning af de 

praktiske problemer i processen frem mod det flotte resultat er løst af 

Susan Jørgensen. 

Odense, juni 2007 

Birte Obel 

Ledende overlæge 

IX


1. 

1. 

AIDS/HIV 

Redigeret og revideret af Court Pedersen Maj 2007 

AIDS/HIV 

Diagnose 

Påvisning af hiv antistoffer (testen påviser antistoffer mod både 

hiv-1 og hiv-2). Hos nysmittede (primær hiv infektion) går der 

uger (max. 3 måneder) før antistoffer med sikkerhed kan påvises 

i blodet. I denne tidlige fase kan diagnosen stilles ved påvisning 

af hiv-antigen (KIA) ellert hiv-RNA (KMA) i plasma. 

Hiv-QUICK-test (antistoftest med svar samme dag) kan rekvireres 

efter aftale med vagthavende læge, KIA. Det er en forudsætning, 

at svaret vil have umiddelbare kliniske konsekvenser. 

Forløb 

Klinisk benytter man ikke længere stadieinddelinger. Hiv infektionen 

betragtes som en samlet sygdomsenhed, hvor der kan 

være forskellige grader af immundefekt og klinisk sygdom. 

Immundefekt 

9 

/l. Ved CD4 

celletal < 0,2 x 10 9 

Immunforsvarets funktion vurderes bedst ved antallet af CD4celler 

i blodet. CD4-tallet hos raske: > 0,5 x 10 

/l risiko for alvorlige opportunistiske infektioner. 

Hiv-RNA målt i plasma udtrykker hos patienter i antiretroviral 

behandling, hvor godt hiv-infektionen er bekæmpet. 

Jo lavere tal jo bedre. Der stiles mod hiv-RNA < 40 kopier/ml 

plasma 

Klinisk sygdom 

Primær hiv infektion: feber, generaliseret lymfeknudesvulst, 

synkesmerter med rødme, mundhuleulcerationer, hovedpine, 

muskel/ledsmerter, eksantem. Herefter optræder en kortere eller 

længere symptomfri periode med generaliseret lymfeknudesvulst. 

1-1


1. 

AIDS/HIV 


I takt med, at 

Herpes zoster 

CD4 < 0,3x10 9 /l 

CD4 < 0,2x10 9 immunforsvaret svækkes kan følgende hivrelaterede 

sygdomme optræde (vejledende) 

CD4 < 0,5x109/l 

Bakteriel pneumoni 

Tuberkulose 

Kaposis sarkom - blålige svulster i hud og slimhinder 

Candidiasis i mundhule og oesophagus 

/l 

Pneumocystis jirovici pneumoni (PCP) - hypoxi, dyspnø 

Toxoplasmose - typisk fokale cerebrale symptomer, 

kramper 

Kryptokokkose – meningitis, feber, hovedpine 

Kryptosporidiose - diaré 

Mikrosporidiose - diaré 

Generaliseret sygdom med 

atypiske mykobakterier - feber, vægttab, mavesmerter, 

diaré 

Invasiv sygdom med CMV - pneumonitis, adrenalitis, 

chorioretinitis, colitis med diaré, abdominalsmerter og 

eventuel blødning per rectum 

Kronisk herpes simplex virus sygdom 

Progressiv multifokal leukoencephalopati 

Non Hodgkin lymfom 

HIV encephalopati 

HIV wasting - vægttab >10 %, feber eller diaré uden 

påvist ætiologi >30 dage 

1-2


1. AIDS/HIV 


Udredning 

1. Kendte hiv-positive, der ikke er i antiviral behandling 

Leukocytter + diff., Hb, thrombocytter, S-Natrium, S-Kalium, 

S-creatinin, ALAT, LDH, BASP, S-bilirubin, CD4-celletal, 

plasma hiv-RNA 

2. Nykonstaterede hiv-positive 

Som ovenfor + WR, HBsAg og anti-HBs, HCV-antistof, CMVantistof 

og toxoplasma-antistof. 

3. Hiv-positive i antiretroviral behandling 

Som ved 1. + S-kreatinkinase, S-pancreas amylase og 

lipidprofil: S-cholesterol, HDL, LDL, triglycerid og p-laktat. 

Afhængigt af patientens symptomer og behandlingsregimet kan 

andre undersøgelser være indicerede. 

Ved febrilia: 

Røntgen af thorax (kan ved PCP være normalt) 

Dyrkning af blod, urin og luftvejssekret. 

Ved febrilia overvej altid PCP, som er den hyppigste alvorlige 

infektion. Hos personer med ophold i højendemiske områder 

tillige tuberkulose. 

Ved diaré 

Fæces til dyrkning for patogene tarmbakterier og mikroskopi 

for parasitter: 

Kryptosporidier (anføres specifikt på rekvisitionsseddel) 

Mikrosporidier (anføres specifikt på rekvisitionsseddel) 

CMV kan også give diaré. Diagnosen stilles ved rektoskopi 

med biopsi. Dette er ikke rutineundersøgelse. 

1-3


1. 

AIDS/HIV 


Ved pneumonisymptomer 

Pneumocystis jirovici pneumoni 

A-punktur 

Induceret sputum til PCR for P. jirovici (KMA) 

Differentialdiagnostik: 

Tuberkuloseudredning 

Undersøgelse for almindelige bakterier (pneumokokker) 

Meningitis 

Kryptokokker, kryptokokantigen i blod og spinalvæske (se 

nedenfor) 

Lumbalpunktur 

Glas 1: 

D+R inkl. direkte mikroskopi for kryptokokker 

mykobakterier (KMA) - 25 dråber 

Glas 2: 

Glukose, protein, leukocytter (KKA) - 40 dråber 

Glas 3: 

Cryptococcus-antigen (KMA) - 40 dråber 

Glas 4: 

Ekstra glas til køleskab - 25 dråber. 

Ved fokale cerebrale symptomer (hemiparese/kramper) 

og/eller påvirket bevidsthedsniveau, må cerebral 

infektion med Toxoplasma eller CNS lymfom 

mistænkes. Der laves akut CT-eller MR-scanning af 

kraniet inden eventuel lumbalpunktur. 

Behandling 

Se www.ouh.dk/infektion - eller udskrift herfra i infektionsmappe 

på C3 og C7. 

Antiviral behandling er indiceret, hvis der er 

1-4 

og


1. 

AIDS/HIV 


1. kliniske symptomer på immundefekt, 

9 

2. CD4-tallet < 0,2 - 0,3 x 10 /l, 

3. graviditet (fra 2. trimester) 

Vigtigste (og sjældne) akutte eller subakutte bivirkninger er: 

1) Hypersensitivitet (abacavir): feber, hududslæt, muskel- og 

ledsmerter, slmhindeforandinger, mv. Patienten er syg. Ved 

hududslæt alene forsøges at holde patienten i behandling. 

Abacavir må ikke genoptages, hvis det en gang er seponeret 

på mistanke om hypersensitivitet. 

2) Laktatacidose (nukleosidanaloger) 

3) Hepatitis (nevirapin) 

4) Nyreinsufficiens (tenofovir) 

5) Icterus/hyperbilirubinæmi under behandling med atazanavir 

er hyppig og betydningsløs - må ikke tolkes som leverpåvirkning 

1-5


2. 

AK-behandling 

Udarbejdet af: E.B. Pedersen og Jesper Hallas. Revideret af Jesper Hallas og Karen Kjær 

Juni 2007 

2. AK-behandling 

Denne instruks beskriver praktisk håndtering af peroral AKbehandling, 

hvor en sådan er fundet indiceret. Vedrørende 

indikationer, varighed og tilstræbt INR henvises til andre afsnit. 

Instruksen beskriver 4 situationer: patient som skal indlede AK 

behandling, patient i stabil AK-behandling, patient med 

dysreguleret AK-behandling og patienter, der skal opereres og 

som er i AK-behandling.. 

Patient, som skal indlede AK-behandling 

Formålet med doseringsskemaet beskrevet på næste side er at 

danne sig et skøn overvedligeholdelsesdosis så hurtigt som 

muligt, så patienten kan udskrives betryggende frem for blot at 

bringe INR i terapeutisk interval så hurtigt som muligt. 

Algoritmen bør bruges hos de fleste, men kan fraviges efter 

skøn hos komplicerede patienter, f.eks. med svært nedsat 

leverfunktion eller brug af interagerende lægemidler. Det gule 

AK-skema kan anvendes ved indledning af AK-behandling, 

men bør ikke andvendes ud over 1-2 uger. Herefter skal der 

doseres efter gennemsnitsdoser og med INR-måling højest én 

gang ugentlig. 

Algoritme til indledning af Marevanbehandling 

Alle patienter får 2 tabletter Marevan á 2,5 mg de første fire 

dage. Herefter måles INR, og Marevandosis justeres efter tabel 

1. På 8. dag måles INR igen, og afhængigt af INR på dag 5 og 

dag 8 fastlægges vedligeholdelsesdosis efter tabel 2. Næste INR 

afhænger af patientens placering i tabel 2, idet grå 

baggrundsfarve indicerer ustabilt forløb og snarlig ny INR. 

2-1


2. AK-behandling 

Udarbejdet af: E.B. Pedersen og Jesper Hallas. Revideret af Jesper Hallas og Karen Kjær Juni 2007 

Tabl./dag: dag 1-4: 2 

Tabel 1: 

INR, dag 5 3,5 

Tabl./dag: 

dag 5-7 

2 1,5 1 0,5 0 

Tabel 2: 

Vedligeholdelsesdosis, tabletter Marevan á 2,5 mg pr. uge. Tal i parentes 

angiver gennemsnitsdosis udtrykt som mg/dag (se ”Trin i de 

gennemsnitlige daglige doseringer af Marevan”). 

INR, dag 5 

INR, 

dag 8 

3,5 

3,5 8 (2,86) 6 (2,14) 4 (1,43) 2 (0,71) 0 (0) 

Næste INR: Dag 12 Dag 15 

Velreguleret patient i AK-behandling. INR stabil og i niveau 

- Ordiner patientens sædvanlige dosis 

- INR kontrolleres med ugers interval 

- Doser fremad (uger) efter gennemsnitsdoser. Brug 

dosisoversigter. 

- Gule AK-skemaer bør ikke bruges. 

Dysreguleret patient. INR ikke i niveau 

- Optag anamnese m.h.t. compliance, kost og interaktioner. 

- Optegn INR værdier i gult skema 

- Reguler behandling efter INR-værdi 

2-2


2. 

AK-behandling 



Ved lave INR værdi 

- Opjuster dosis og bestil ny INR-måling med rimeligt interval 

afhængig af graden af dysregulering og efter ligevægtstider. 

Ved overdosering uden blødning 

INR mellem 3 og 4,5 

- Ny gennemsnitsdosis reduceret 5-10 % 

- Ny INR-værdi efter en uge eller mere 

- Ingen indlæggelsesindikation 

INR mellem 4,5 og 7,6 

- Eventuelt 1-2 mg fytomenadion per os – dråber 

- Pause i 1-2 døgn 

- Reducer dosis 

- Ny INR snarligt efter 

- Indlæggelse efter skøn 

INR>7,6 

- Akut indlæggelse 

- 3-5 mg fytomenadion per os 

- Pause i 2 døgn 

- Reducer dosis 

- Ny INR dagen efter 

- Gentag evt. fytomenadion, forventet INR i terapeutisk 

interval efter 24-36 timer 

Ved overdosering med sværere blødning 

- 

- 

- 

Akut indlæggelse 

3-5 mg fytomenadion per os (evt. parenteralt) 

evt. + friskfrosset plasma – blod 

2-3


2. 

AK-behandling 



Interaktioner 

Vigtigste lægemidler som øger INR: 

Acetylsalicylsyre, paracetamol ( fast dosering), tramadol, erythromycin, 

sulfamethizol, cimetidin, omeprazol, quinoloner, statiner 

Vigtigste lægemidler som nedsætter INR: 

Carbamazepin, rifampicin, phenobarbital 

Kost med højt K-vitaminindhold: 

Kål, spinat (1/4 tallerkenfuld pr. dag), sojaprodukter og 

grøntsagsjuice. 

Præparatbeskrivelse 

Marevan (warfarin): 

Halveringstid: 1-2 dage. 

Ligevægtstid: ca. en uge 

Sædvanlig vedligeholdelsesdosis 1,25-10 mg dagligt 

Marcoumar (phenprocoumon): 

Halveringstid: 6-8 dage. 

Ligevægtstid: ca. en måned 

Sædvanlig vedligeholdelsesdosis 0,75-6 mg dagligt 

AK-behandling perioperativt 

(Udarbejdet af Hans B. RAhr, Afd. A. Godkendt af ovl. i B, C, KKA, T og V) 

Mange patienter får i dag peroral antikoagulationsbehandling 

med K-vitamin-antagonister (Marevan®, Marcoumar®) og 

håndteringen af denne behandling i forbindelse med operative 

indgreb og andre invasive procedurer sigter mod et kompromis 

med mindst mulig risiko for såvel blødning som tromboemboliske 

komplikationer. Der findes ingen kontrollerede undersø- 

2-4


2. 

AK-behandling 


Generelt 


gelser af de forskellige regimer, hvorfor nærværende vejledning 

ikke rummer den evidesbaserede sandhed, men et pragmatisk 

sammendrag af en række danske og udenlandske rekommandationer. 

• 

• 

• 

• 

Invasive prodedurer kan normalt gennemføres ved INR< 1.5. 

INR i intervallet 1.5-2.0 giver en let øget blødningstendens, 

men indgreb med let adgang til kirurgisk hæmostase (f.eks. 

åben abdominalkirurgi) vil normalt kunne gennemføres. 

Risikoen ved at pausere med AK-behandlingen eller revertere 

den afhænger af indikationen for AK-behandlingen (Tabel) 

Erfaringsgrundlaget for warfaring (Marevan®) er større end 

for phenprocoumon (Marcoumar®), og 

phenprocoumonbehandlingen kan være svær at styre i de 

perioperative forløb pga. stoffets meget lange halveringstid. 

Elektiv kirurgi 

• Patienter i lavere tromboembolirisiko i.h.t. Tabel pauserer 

med Marevan® i 4 dage (med Marcoumar® i 14 dage) forud 

for operationen. Dagen før operationen måles INR. Hvis den 

er over 1.5(-2.0), gives K-vitamin (0,5-)1 mg p.o. (evt. i.v.), 

og INR kontrolleres igen om morgenen på operationsdagen. 

Der må ikke gives større doser af K-vitamin, da det ødelægger 

patientens anti-koagulation i flere dage. Marevan® (eller 

Marcoumar®) i patientens vanlige dosering genoptages om 

aftenen på operationsdagen*. Der skal ikke gives støddosis. 

Der gives tromboseprofylakse med Klexane® og TED®strømper 

i.h.t. vanlige principper. 

• Patienter i højere tromboembolirisiko i.h.t. Tabel håndteres 

forskelligt – afhængigt af, om de får Marevan® eller Mar- 

2-5


2. 

AK-behandling 



coumar®. Generelt bør INR i denne patientgruppe så vidt muligt 

holdes omkring 2.0 i forbindelse med kirurgiske indgreb. 

o Patienter, der får Marevan®, holder pause dermed 4 dage 

før operationen. Indlægges fra morgenstunden to dage før 

og får taget INR for at kontrollere, at den nærmer sig det 

ønskede niveau. Pt. påbegynder straks behandling med 

Klexane® 1 mg/kg x 2 dgl. s.c. Sidste dosis gives 24 timer 

før operationen. Om aftenen på operationsdagen 

genoptages Marevan® i patientens vanlige dosering*. På 

operationsdagen gives Klexane® 40 mg s.c.vesp.*, dagen 

efter gives 40 mg x 2*, og på anden postoperative dag 

genoptages fuld dosering (1 mg/kg x 2 s.c.)*. Klexane® 

seponeres, når INR er i terapeutisk niveau. TED®- 

o strømper Patienter, tilrådes. der får Marcoumar® udgør et særligt problem, 

fordi stoffets halveringstid er meget lang. Strategien må 

individualiseres med udgangspunkt i den kliniske 

problemstilling. A-patienter kan konfereres med konst. 

overlæge Hans B. Rahr, telefon 2969 4636. Evt. kan der 

konfereres med vagthavende på Afd. KKA. 

*) med mindre der er særlig blødningsrisiko – efter operatørens 

vurdering, eller ved f.eks. neurokirurgi, indgreb på blære eller 

protasta, CABG, stor karkururgi, stor cancerkururgi. 

Uopsættelig akut kirurgi 

Pause med AK-behandlingen, som kortvarigt reverteres med 

frisk frosset plasma. Normal hæmostase kan opnås med 15 

ml/kg legemsvægt. I praksis kan man til en voksen patient 

bestille 4 portioner plasma. De to gives præoperativt, INR 

kontrolleres, og der kan suppleres med de sidste to portioner 

præ- eller intraoperativt. I.ø. som ved elektiv kirurgi. 

2-6


2. 

AK-behandling 



INR-måling og dosisjustering 

På fjerde postoperative dag måles INR m.h.p. seponering af 

Klexane®. Ved udskrivelsen måles INR m.h.p. besked til egen 

læge om evt. kontrol. Ud over dette og det ovenfor nævnte bør 

INR ikke måles i det perioperative forløb, med mindre der er 

særlige grunde hertil (klinisk mistanke om blødning eller hæmorragisk 

diatese). Dels er der ingen grund til det, dels afføde 

disse målinger ofte dosisjusteringer, der i bedste fald fald er 

unødvendige og i værste fald livsfarlige. 

Nota bene 

• Optagelse af K-vitamin fra tarmen forudsætter tilstedeværelse 

af galde. 

• Patienter med nyreinsufficiens kræver særlige forholdsregler 

vedr. dosering af Klexane®. 

Tabel: Tromboembolisiriko i perioperativt forløb 

Højere risiko Lavere risiko 

• Mekanisk hjerteklap 

• Atrieflimren plus tidligere 

stroke eller mutiple 

risikofaktorer 1 

• Atrieflimren uden multiple 

risikofaktorer 

• Dyb venetrombose behandlet 

i > 1 måned 

• Dyb venetrombose inden for 

den sidste måned 

• (Kongenit) trombofili plus 

nylig trombose eller tidligere 

livstruende trombose 

1) F.eks. mitralstenose, klapprotese, tidl. stroke eller TCI, hjerteinsufficiens, 

alder > 65 år, hypertension, diabetes, thyreotoksikose 

2-7


3. Akut antihypertensiv behandling 

Udarbejdet og rev. af: Ib Abildgaard Jacobsen 



Højt BT per se er sjældent eller aldrig indikation for akut, endsige 

parenteral antihypertensiv behandling. 

Risikoen for uhensigtsmæssigt blodtryksfald og deraf følgende hypoperfusion 

af vitale/vigtige organer som hjerne, hjerte og øjne er langt 

større end en meget usikker gevinst med hensyn til reduktion af akut 

hypertensiv organpåvirkning. Dette gælder i særlig grad ved langvarig 

hypertension og hos ældre. 

Ved cerebral apoplexi vil BT ofte være reflektorisk forhøjet som en 

hensigtsmæssig kompensation. BT vil oftest falde i løbet af få timer/døgn, 

og skal som hovedregel ikke nedsættes akut. 

Hyperakut nedsættelse af BT 

• Er indiceret i en række kliniske situationer, hvor det stærkt 

forhøjede BT (diastolisk >120 og systolisk >220 mmHg) er 

kombineret med akut, livstruende organpåvirkning. 

• 

I sådanne tilfælde, hvor BT sænkes i løbet af minutter, bør 

behandlingen foregå i intensivt regi og under kontinuerlig, intraarteriel 

BT-monitorering. 

Som hovedregel bør BT ikke nedsættes til under 110 mmHg 

diastolisk i løbet af det første døgn 

3-1





Akut, oftest parenteral, antihypertensiv behandling er indiceret ved 

svær hypertension og: 

1. encefalopati (hovedpine, sløret syn, konfusion, kramper, 

koma) 

2. svær hjerteinsufficiens med lungeødem 

3. dissekerende aortaaneurisme 

4. adrenerg krise (forgiftninger, fæokromocytom) 

5. akut myokardie infarkt 

Ad 1, 3 og 4: 

Behandles med labetalol (Trandate) i refrakte doser 20-40 mg 

i.v. gentaget med 10 minutters interval p.n. (max. 200 mg/døgn) 

eller ved intravenøs infusion af 1-2 mg/min (max. 200 

mg/døgn). 

Ved manglende effekt heraf forsøges behandling med intravenøs 

infusion af natrium nitroprussid (Nipride) 0,2 mikrogram/kg/min. 

eller intravenøs infusion af isradipin (Lomir) 0,3 

mikrogram/kg/min. Dosis titreres efter effekt på BT. 

Ad 2 og 5: 

Behandles med intravenøst furosemid i refrakte doser på 80 mg 

i kombination med nitroglycerin som intravenøs infusion af 1-3 

mg/time mhp. reduktion af pre- og afterload samt det myokardielle 

iltforbrug. 

Antihypertensiv behandling i løbet af få timer 

Er efter kort observation indiceret ved malign hypertension, 

som er karakteriseret ved svært forhøjet blodtryk kompliceret 

med FH III-IV (papilødem er altså ikke nødvendig for diagnosen). 

Tilstanden er ofte kombineret med tegn på encefalopati, 

moderat nyreinsufficiens og mikroangiopatisk hæmolytisk 

anæmi. Er oftest forudgået af essentiel hypertension, nefrogeneller 

renovaskulær hypertension. 

3-2





Tilstanden kan behandles under intermitterende, indirekte BTmonitorering. 

Hvis tilstanden iøvrigt tillader det, gives labetalol 

(Trandate) peroralt i doser på 100-400 mg med 6 timers interval. 

Maximal virkning efter 3-4 timer. Hvis peroral behandling 

ikke er mulig, gives labetalol 20-40 mg i.v. gentaget efter 

behov med 10-15 minutters interval. 

Behandlingsmålet er i første døgn 110 mmHg diastolisk, 

hvorefter antihypertensiv behandling efter samme retningslinier 

som for mild til moderat hypertension påbegyndes. 

Ved ukompliceret svær hypertension 

påbegyndes antihypertensiv behandling efter få timers observation 

og efter samme retningslinier som ved mild til moderat 

hypertension. Ved akut, svær hypertension som komplikation 

til sklerodermi med sekundær glomerulonephritis er akut 

behandling med ACE-hæmmer indiceret. Gives som captopril 

25 mg per os og fortsættes efter vanlige retningslinier. 

OBS! 

Nifedipin som brudte Adalat-kapsler anvendes ikke mere pga. 

den uhensigtsmæssige, reflektoriske takykardi som stoffet 

udløser og pga. intracerebral vasodilatation med risiko for 

cerebralt ødem. 

Intravenøst furosemid er ikke hensigtsmæssigt ved svær 

hypertension, idet tilstanden ofte er karakteriseret ved volumen 

kontraktion pga. tryknatriurese. Undtagelser herfor er svær 

hypertension kombineret med hjerte- og/eller nyreinsufficiens. 

3-3


4. 

Akut exacerbation i obstruktiv lungesygdom 

Udarbejdet af: H. C. Siersted/H. A. Andersen. Rev.: H.C.Siersted 

4. Akut exacerbation i obstruktiv lungesygdom 


Akut forværring af KOL kendetegnes ved øget dyspnø, tiltagende 

ekspektoratmængde og påvirket almentilstand hos en patient med 

kronisk obstruktivt nedsat lungefunktion. 

Akut svær astma kendetegnes ved dyspnø og umiddelbart 

behandlingsresistente bronkospasmer hos en patient med habituelt 

tilnærmelsesvis normal lungefunktion. 

Blandingstilstande forekommer (KOL med betydeligt bronkospastisk 

element og reversibilitet). 

Den akutte fase omfatter sædvanligvis de første 1-2 indlæggelsesdøgn. 

Den initiale behandling (de første to timer) findes skematiseret i flowchartet 

”Initial behandling af akut astma/KOL” (fig. 1), der er en del 

af nærværende vejledning. 

Anamnese 

Må ikke forsinke livsvigtig behandling. 

Kort, målrettet sygehistorie: 

• Differentialdiagnose KOL (vedvarende nedsat 

lungefunktion) vs. astma (anfaldsvis nedsat lungefunktion) 

• Habituelt funktionsniveau, evt. holdning til respiratorbeh. 

(KOL) 

• Tidligere akutte indlæggelser, respirator-beh., prednisolonbeh. 

• Komplicerende sygdomme (lunger, hjerte, lever) 

• Medikamentel behandling v. indlæggelsen (husk hjemmeilt, 

teofyllin, prednisolon) 

• Mulige årsager til aktuel forværring (luftvejsinfektion, inh.eksposition 

inkl. tobak og allergener, pneumoni, pneumothorax, 

hjerteproblemer) 

4-1


4. 




Objektivt 

• Påvirket sensorium (sløring, konfusion)? Udtrættet? 

Cyanose? 

• Dyspnøe: grad (hvile-, tale-, funktions-), respirationsfrekvens 

• Puls, BT, temp., resp. frekvens 

• Stet.p. (ronchi (cave tyst thorax), sekret, stase, dæmpning, 

forlænget ekspirium). 

• Stet.c. (tackycardi, arythmi, mislyde) 

• Hjerteinkompensation? Højre- (ødemer) og/eller venstresidig 

(lungestase)? 

Paraklinik 

• Arterie-punktur straks og initielt hver time til stabilisering 

(vigtigste us. vedr. sværhedsgrad, iltdosis, behov for 

intensiv-assistance). pO2 og pH afgørende, lave værdier 

særlig alvorligt ved astma. pCO2 evt. kronisk forhøjet ved 

KOL, oftest lavt ved akut astma (hyperventilation), hvor 

stigende-/høje værdier er et alvorligt faretegn. Efter 

stabilisering monitoreres med pulsoxymetri og bevidstheds 

• Astma: niveau. Peak-flow (initialt hver time til stabilisering. Siden 

mindst 3 gange dagligt før og efter forstøverbehandling). Om 

muligt initiel spirometri med flow-volumen kurve (ex- og 

inspiratorisk). 

• Hgb., vol.fraktion, leu+diff (obs. astma ved højt eosinofiltal), 

CRP, elektrolyter, creatinin samt evt. gældende indlæggelsessortiment. 

• Ekg. 

• Rtg. thorax (m.h.p. pneumoni, bronchiectaser, pneumothorax) 

• Exp. D+R (og bloddyrkning ved mistanke om pneumoni) før 

evt. antibiotikum. 

4-2


4. Akut exacerbation i obstruktiv lungesygdom 


Akut behandling 

• Ilt 

• Bronkodilatation 

• Steroid 

Stillingtagen til 

• Antibiotika 

• Diuretika 

• NIV 

• Intensiv terapi eller 

• Stationært afsnit 

Ilt: Hypoxi er farligere end hyperkapni. 


• Straks (hvis forsvarligt helst før iltbehandling) tages a-gas og 

pulsoxymetri (sammenlignes senere: er perifer oxymetri 

troværdig?) 

• Straks ilt på dobbeltløbet næsekateter 

• KOL eller mistænkt KOL: Giv ilt indtil iltsaturation ≥ 90 %. 

Bed sygeplejersken om at justere iltdosis hvert 10. min til 

ønsket niveau. Mindsk ilttilførelsen hvis saturationen > 92 %. 

Astma: 4-8 l/min. Tilstræb høj-normal saturation eller pO2. 

• Kontrollér a-gas efter 30-60 min.: Vurder pH, pCO2, pO2. 

Måltal KOL: pO2 > 7,3 kPa, saturation 90 % -92 %. 

Måltal astma: pO2 > 10 kPa, saturation >93 %. 

• Ved stabil pCO2 kan oxygenering justeres pulsoxymetrisk 

indenfor det tidligere tålte saturationsinterval. 

• Ved vigende sensorium: tag straks a-gas. Er der stigende 

hyperkapni konfereres med anæstesien. Ilt-tilskuddet kan 

forsøges reduceret, men hypoxi skal undgås. Håndventilation 

kan udlufte CO2 i ventetid på assistance. 

• Ved truende respirationsstop gives så meget ilt som muligt i 

afventen på anæstesi-assistance (se afsnit om intensiv terapi). 

4-3


4. 



Bronkodilatation 

Steroid 


Inhalationsbehandling via mundstykke foretrækkes (se kapitlet 

Inhalationsbehandling). Forstøveren drives af ren ilt eller atmosfærisk 

luft, 6-8 l/min. Anvendes ilt, holdes pause med nasalt 

ilttilskud under behandlingen. Hos patienter med tendens til 

hyperkapni bør forstøveren om muligt drives af atm. luft. I så 

fald fortsættes det nasale ilttilskud under behandlingen. 

Behandlingen følger flow-chart, fig. 1. 

Bemærk: Hvis der er givet sufficient inhalation med både 

Atrovent og Bricanyl/Ventoline i ambulancen erstatter dette 

første inhalation: 

® ® 

1. inhalation Bricanyl 5 mg og Atrovent 0,5 mg på Sidestream 

forstøver (”System 22”). 

Opfølgende behandling de første 1-2 timer: 

® ® 

2. inhalation Bricanyl 5 mg (uden tilsætning af Atrovent ), kan 

gentages hvert 20. (-30.) min. Se flow-chart. 

• 

Antibiotika 

inj. Solu-Cortef 200 mg - 400 mg i.v. eller tilsvarende. Dosis 

kan gentages i aftenvagten, hvis startet i dagvagten (m.h.p. 

overgang til tabl. prednisolon næste morgen, se punktet 

”stationært afsnit”). 

Se kapitel 8: Antibakteriel kemoterapi 

Diuretikabehandling 

4-4


4. 



Anxiolytika 


Indiceret ved højre- og/eller venstresidigt hjertesvigt. Anvend 

loop-diuretikum, initialt i.v. Bør forsøges ved terapisvigt ved 

KOL. 

er meget angst og urolig (men vågen) kan 

anvendes et med kort 

® 

10-15 mg). Antidot 

(flumazenil, Lanexat ® 

Relativt kontraindicerede ved respirationsproblemer. Hvis en 

patient 

undtagelsesvis benzodiazepin 

halveringstid fx. oxazepam (tabl. Oxapax 

) skal være tilgængelig. 

Non Invasiv mekanisk Ventilation 

Indikation for NIV behandling i C-regi: 

• Akut opblussen af KOL (hvor pneumoni eller 

hjerteinkompensation ikke er dominerende i 

og sygdomsbilledet) 

• Moderat respiratorisk acidose (7,25 < pH < 7,35) 

og 

• Akut røntgen af thorax har udelukket pneumothorax. 

samt mindst en af følgende: 

• Respirationfrekvens over 25 per minut 

eller 

• Persisterende eller progredierende hypoxi (pO2 < 6,7 kPa) på 

trods af iltterapi 

eller 

• Begyndende CO2-ophobning (pCO2 > 6,0 kPa) 

eller 

• Moderat til svær hviledyspnø som ikke normaliseres på den 

indledte behandling. 

Patienterne flyttes til afsnit C 5 og starter NIV (BiPaP) med inspiratorisk 

tryk (IPAP) på 10 cm H2O 

og ekspiratorisk tryk på 5 

O. Se NIV-instruks på 

cm H2 

4-5


4. 




L:\Faelles\Instruktivt_materiale\Lungemedicinsk\Til-nye-C5laeger\C-instruksNIV.htm 

Intensiv terapi 

Kontakt i god tid bagvagten på intensiv (lokal 6309) m.h.p. 

tilsyn/overflytning af pt. til intensiv afd. ved 

• svær hypoksæmi med PaCO2 < 5,3 kPa trods relevant 

ilttilskud 

• uændret eller tiltagende hypoksæmi og samtidig stigende 

PaCO2 under relevant iltbehandling 

• respirations insufficiens med respiratorisk acidose (ved 

KOL: pH vedvarende mindre end 7,25) 

• respirationsfrekvens vedvarende > 35 

• pulsfrekvens vedvarende > 140 

• udtrætning (efter klinisk vurdering) 

• hosteinsufficiens/svær sekretstagnation 

• truende eller manifest shocktilstand 

Det er afdelingens politik at tilbyde intensiv terapi på liberal 

indikation med respekt for pt.s ret til at afslå terapi. Der er intet 

alderskriterium. Beslutning om at intensiv terapi er udsigtsløs 

(gradvist udviklet terminalstadium af KOL uden tegn på 

infektion, forgiftning, hjertesvigt eller anden reversibel tilstand) 

tages ikke under bagvagtsniveau og normalt i samråd med 

anæstesilæge. Sådanne overvejelser skal nøje journalføres. 

Stationært afsnit 

Overflytning til stationært sengeafsnit efter opnået primær 

stabilisering og begyndende klinisk og subjektiv bedring. 

Fortsat ”initialbehandling” i den akutte fase 

® ® 

• Inh. Bricanyl 5 mg og Atrovent 0,5 mg fra sidestream 

forstøver ("System 22") x 4-6 dagligt 

4-6


4. 




• inhalation Bricanyl ® 5 mg p.n. fra forstøver 

• KOL: 

Kort Prednisolon-kur: tbl. Prednisolon 37,5 mg i 10 

dage. Herefter seponering. ”Vedligeholdelsesbehandling” 

med perorale steroider må antages at mindske overlevelsen. 

Astma: 

Tablet Prednisolon 37,5 mg dgl. i 10 dage (evt. 

længere med udtrapning), fra starten med højdosis 

inhalationssteroid 1600-2000 µg pr. døgn (senere 

nedjustering til mindste effektive dosis), i starten typisk 

kombineret med langtidsvirkende beta-2-agonist. 

• lungefysioterapi med PEP/CPAP. 

• antibiotika og diuretica fortsættes, hvis indiceret. 

Videre forløb 

Er der behov for indlæggelse fra C7 skal patienten fortrinsvis 

visiteres til lungemedicinsk specialafsnit eller evt. overflyttes 

hertil, når plads haves. Der skal foretages spirometri inden 

udskrivelsen. 

• Astma: se vejledningen ”Astma, ambulant efterkontrol.” 

Astma, der medfører henvendelse til skadestue eller 

indlæggelse er associeret med øget risiko for fatale anfald og 

skal medføre en gennemgribende revision af 

behandlingsstrategien, herunder iværksættelse/ opjustering af 

anfaldsforebyggende foranstaltninger. Disse patienter skal 

alle tilbydes ambulant efterkontrol i afd. C’s Astmaklinik. 

• KOL: 

Husk rygestop, ernæring, samt langtidsvirkende 

bronkodilatator(er), inhalationsteroid ( hvis FEV1 < 50 % og 

gentagne exacerbationer) og vurdering mhp. pulmonal 

rehabilitering. Kontroller nuværende lungefunktion, 

inhalationsteknik, inspiratorisk flow og arteriel ilttension i 

hvile. 

4-7


4. 




Se evt. L:\Faelles\Instruktivt_materiale\Lungemedicinsk\Til-nye-C-5laeger\Behandling-af-stabil-KOL.html 

eller seneste udgave af Medicinsk 

Kompendium. 

4-8

Initial behandling af akut astma/KOL 

Fig 1 INITIAL BEHANDLING AF AKUT ASTMA / KOL 

- ved tvivl: se vejledning 

Modtagelse 

KLINISKE 

FARESIGNALER 

- bevidsthedstab 

- tyst thorax 

- udmattelse 

-konfusion 

(CO 2 -narcose) 

- hoste insufficiens 

m sekretstagnation 

- udpræget talebesvær 

- Puls > 130 - 140/min 

- Resp. frekvens > 35 

- Bradycardi / 

hypotension 

- Hypertension 

(obs. højtryks 

lungeødem) 

- Peak-flow 

(asthma ; < 30 % pred., 

KOL ; vedvarende 

umåleligt) 

INITIAL - MONITORERING 

A-gas og pulsoxymetri. Peak-flow. 

BT. Puls og respirationsfrekvens (hyppigt i 1. time) 

Hgb., vol.fraktion, L+D, CRP, elektrolytter, kreatinin. 

Exp. D+R. Temperatur. Rtg. thorax efter initialbeh. 

Klinisk vurdering: bevidsthed, cyanose, st.p., resp.arb. 

ILT-BEHANDLING 

Ilt via næsekat. under og imellem forstøverbeh. KOL: start 

m. 2 L/min, titrér sat. op til 90-92%. Astma:4-8 L/min, høj sat. 

0 min. 0 min. 

STEROID FORSTØVER BEH. 

200 mg Solu-Cortef i.v. 5 mg Bricanyl plus 0,5 mg Atrovent 

eller (i alt 4 ml), drevet af ilt / atm. luft, se vejl. 

50 mg prednisolon p.o. 6-8 L/min, forstøvningstid 9 min. 

20 min. FORSTØVER BEH. 20 min. 

5 mg Bricanyl (plus NaCl 

til 4 ml) 

40 min. FORSTØVER BEH. 40 min. 

5 mg Bricanyl (plus NaCl til 4 ml) 

60 min. 60 min. 

4-9 

PARAKLINISKE 

FARESIGNALER 

-SaO 2 (astma ; < 90 %, 

KOL ; < 85 %) 

-PaCO 2 (astma ; 

normal eller øget, 

KOL ; stigning trods 

medicinsk behandling 

og justeret iltterapi 

-PaO 2 (astma ; < 8kPa, 

KOL ; < 5 - 6 kPa) 

- pH (asthma ; < 7,3, 

COPD ; < 7,25) 

- Kardielle arrytmier

UDSKRIVNING 

Tabl. prednisolon 37,5 mg 

i 10 dage. 

Bronkodilatorer øges. Ved 

astma øges inh.steroid. 

Kontrol: se vejledning. 

Altid A-klinik ved astma. 

60 min. 

VURDERING AF EFFEKT (1) 

60 min. 

Gentag a-gas, peak-flow 

og klinisk vurdering (obj.) mhp. respons. 

Beslut 

om patienten skal Udskrives, til Intensiv terapi eller 

fortsætte observation 

og behandling i afsnit C7 

ILT-BEHANDLING 

1 - 5 L / min. på næsekateter imellem forstøverbeh. 

Fastsæt og justér efter måltal for saturation (se vejledning). 

80 min. 

100 min. 

120 min. 

FORSTØVER BEH. 






80 min. 

100 min. 

120 min. 

VURDERING AF EFFEKT (2) 

Gentag a-gas, peak-flow og klinisk vurdering (obj.) mhp. respons. 

Beslut om patienten skal udskrives, til Intensiv terapi, til C5 I NIVbehandling, 

udflyttes eller forblive på C7 (24t). 

STATIONÆRT AFSNIT ( helst C5) 

4-10 

INTENSIV 

AFSNIT 

Ved behandlingssvigt 

konf. lok. 6309 i god tid


5. Akut monoartrit 

Udarbejdet af John Bonde Knudsen. Rev. af Hanne M. Lindegaard Maj 2007 


De vigtigste differential diagnoser ved akut monoartrit er: 

Septisk artrit 

Krystal artrit 

Traume-hæmartron 

Disponerende faktorer 

Fremmedlegeme-protese 

Bestående ledsygdom – eks. reumatoid artrit 

Immunsupprimeret patient 

Diabetes mellitus 

Steroid injektion el. anden forudgående invasiv procedure. 

Undersøgelser 

Inden behandling indledes ER DET VIGTIG AT FÅ 

FORETAGET LEDPUNKTUR (Tøm så meget væske ud som 

muligt). Eventuelt ved ortopædkirurg på OP. En 

ortopædkirurgisk vurdering, kan også være relevant til 

vurdering af, om der er behov for en mere omfattende sanering 

af det afficerede led. 

Ledvæsken skal undersøges for bakterier (kontakt vagthavende 

mikrobiolog mhp. mikroskopi), krystaller samt celler 

( leuco-diff. - erytrocytter). 

Øvrige undersøgelser: Bloddyrkning, inflammationstal, urat 

væsketal, røntgen af leddet. 

5-1



Udarbejdet af John Bonde Knudsen. Rev. af Hanne M. Lindegaard Maj 2007 

Behandling 

Selv hvis mistanken om septisk artrit er relativ beskeden, vil det 

være tilrådeligt at starte antibiotisk behandling. 

Inj iv. Cefuroxim 1,5 g hver 8. time. 

Som smertestillende behandling er det naturligvis ønskeligt 

ikke at anvende præparater som har antipyretisk effekt; men 

dette er ofte ikke tilstrækkeligt. Obs. temperaturen før 

anvendelse af NSAID (f.eks. tbl. Ibuprofen 400 mg. X 4). 

Vejledende skema: Ledvæskens leukocytindhold 

non-inflammation inflammation Infektiøs 

leukocytter 60000 

% granulocytter 70 >90 

Referencer 

BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for the 

management of the hot swollen joint in adults. 

G. Coakley et. al. 

Rheumatology2006; 45:1035-1104. 

5-2


6. 

Anafylaksi 

Udarbejdet og revideret af: Hans Chr. Siersted og Niels Chr. Hansen 

6. Anafylaksi 


Mekanisme 

Akut, generaliseret frigørelse af histamin og andre vasoaktive 

mediatorer fra basofile granulocytter og mastceller. 

Klinisk billede 

Akut indsættende svær almenreaktion med symptomer fra to 

eller flere organsystemer. Jo hurtigere, jo værre (latenstid ca. 1 

30 min). Fx. efter insektstik, indgift af lægemidler inkl. 

blodprodukter, udførelse af allergi-testning eller indtagelse af 

specielle fødevarer. Sjældent efter fysiske anstrengelse eller 

kulde hos specielt disponerede. 

Symptomer (varierer) 

Alment/CNS: Påvirket almentilstand, angst, bleghed, hovedpine, 

“katastrofefornemmelse”, konfusion, evt. kramper. 

CV: Svag, hurtig puls, lavt BT, besvimelse evt. shock, ringe 

effekt af Trendelenburg-lejring. Evt. kardiale arrytmier, AMI, 

hjertestop. 

Luftveje/øjne: ”høfeber”, hæshed, klump i halsen, stridor 

(larynxødem). Trykken i brystet, astma, respirationsstop (årsag 

til 70% af dødsfald). 

Hud: Kløe (ofte debut i hårbund/håndflader). 

Varmefornemmelse, blussen, urticaria. Angioødem inkl. 

Quincke. 

GI: Mundkløe, kvalme, opkastning, mavesmerter, 

defæcationstrang. 

6-1


6. 

Anafylaksi 

Udarbejdet og revideret af: Hans Chr. Siersted og Niels Chr. Hansen 


Differentialdiagnoser (psykogene reaktioner) 

Vasovagal reaktion: Kvalme, utilpas, bleg, evt. besvimelse. Lav 

puls, evt. lavt BT, prompte effekt af Trendelenburg-lejring. 

Ingen organsymptomer. 

Hyperventilation: Ledsages ofte af paræsterier (lavt pCO2). 

Behandling af anafylaktisk shock 

1. Patienten skal ned at ligge - helst med eleveret fodende. Puls og 

blodtryk observeres. Sørg for frie luftveje (ved larynx-ødem 

kaldes ØNH-læge og/eller anæstesilæge). Giv nasal ilt 5 

liter/min. 

2. Giv straks 0,5 mg = 0,5 ml adrenalin dybt i.m. 

(hvis der er 

i.v. adgang kan adrenalin i stedet gives i.v. - se punkt 4). 

3. Skaf i.v.-adgang og start infusion af 1000 ml isotonisk NaCl. 

4. Ved manifest shock gives adrenalin i.v. fx. 0,5 mg i refrakte 

doser à 0,1 mg ad gangen til effekt. Vær opmærksom på at 

virkningen af adrenalin aftager hurtigt, hvorfor der kan blive 

behov for adrenalin igen, trods initial god effekt. 

5. Giv bronkodilaterende middel ved tegn på astma (se instruks 

om ”Akut exacerbation i obstruktiv lungesygdom”). 

6. Om muligt fjerne/begrænse udløsende faktor: Afsnøring af 

extremitet, hvis injiceret subcutant eller i.m.. Afbryde infusion 

af mistænkt lægemiddel. Fjerne brod med giftsæk ved 

insektstik. Hvis udløsende årsag er injektion af allergen evt. 

infiltrere adrenalin i området. 

7. Antihistamin iv. (fx. Tavegyl 1-2 mg) og steroid i.v. (fx. Solu- 

Medrol 80 mg) gives når øvrig behandling er etableret. 

Hvis patientens blodtryk ikke hurtigt bedres trods ovenstående 

kaldes anæstesi-assistance, og videre behandling for kredsløbsshock 

skal foregå på intensivt afsnit (volumenekspansion, 

pressorstøtte). 

6-2


6. Anafylaksi 

Udarbejdet og revideret af: Hans Chr. Siersted og Niels Chr. Hansen Juni 2007 

Alle patienter med svær anafylaksi indlægges til observation i 

mindst 24 timer. Inden udskrivelse skal der tages stilling til 

eventuel allergologisk opfølgning og akut medicinsk beredskab 

til patienten. 

Se også kapitlet Bi/hvepse allergi. 

6-3


7. Ansvar og kompetence for lægestuderende i lægevikariater 

Udarbejdet af: Karen Kjær Pedersen Juni 2007 

7. Ansvar og kompetence for lægestuderende i 

lægevikariater 

Den lægestuderende (LS) skal i sin gerning handle efter 

afdelingens skriftlige instruks – både hvad angår udredning, 

ordination af undersøgelser og behandling. Hvis LS finder, der 

skal afviges herfra, skal dette sanktioneres af en læge. 

LS vil enten have stuegangsfunktion på sengeafsnit eller 

forvagtsfunktion på det akutte modtageafsnit C7. LS kan således 

ikke have skadevagt eller ambulante funktioner/tilsynsvirksomhed 

på andre afdelinger/intensive patienter. 

Stuegangsfunktion 

Alle patienter skal ved middagskonferencen konfereres med 

læge. LS skal efterfølgende følge op på konferencebeslutninger. 

Vagtfunktion 

På vagten vil LS skulle skrive journal på akut indlagte patienter. 

Disse vil efterfølgende blive gennemgået af bagvagten. I 

tidsrummet herimellem, skal de enkelte patienter dog konfereres 

med læge uden unødig forsinkelse. 

Hvis LS bliver kaldt til patient, der er blevet akut svært syg med 

f.eks. bevidsthedssvækkelse, labilt kredsløb, respirationsproblemer, 

akut abdomen mm. skal LS efter at have tilset 

patienten altid konferere med en læge. 

LS skal altid konferere med en læge i tvivlstilfælde. 

LS kan ikke udfylde attester (herunder dødsattester) eller 

udfærdige recepter/indtelefonere receptpligtig medicin. 

7-1


8. Antibakteriel kemoterapi 

Udarbejdet og rev. af: Svend Stenvang Pedersen/Court Pedersen. Maj 2007 


Rationel anvendelse af antibiotika kræver: 

• at tilstanden formodes at skyldes bakteriel infektion 

• at der søges efter fokus 

• at der udføres relevant mikrobiologisk diagnostik inden 

antibiotisk behandling påbegyndes 

• at behandlingen justeres og revideres som følge af dyrknings- og 

resistenssvar 

Hurtig givet og adækvat dækkende antibiotikabehandling reducerer 

mortalitet ved alvorlige infektioner som sepsis og pneumoni. 

Det kan være relevant i visse situationer at anvende andre doser eller 

andre antibiotika. Der henvises enten til relevante instruksafsnit eller 

kontakt med afdelingens infektionsmedicinere. 

Antibiotisk behandling af udvalgte infektionssygdomme 

Doser sv. t. voksen patient med normal nyre- leverfunktion 

Tabel 1 

Hyppigste Foretrukken Alternativ 

bakterier behandling behandling 

Sepsis med E. coli, Inj. Cefuroxime Inj. Meropenem 

ukendt fokus 

Systolisk BT 

>90 mmHg 

pneumokok, 

S. aureus 

1,5 g x 3 1g x 3 

Svær sepsis/ E. coli, Inj Meropenem 

septisk shock pneumokok, 1 g x 3 

med ukendt 

fokus 

Systolisk BT 

≤90 mmHg : 

S. aureus 

8-1




CNSinfektioner: 

Bakteriel me- Meningo- Inj. Ceftriaxon Pc-allergi: 

ningitis med kokker, 4g x 1 i.v. plus Ceftriaxon 4g x 1 

ukendt ætio pneumokok inj. Penicillin 5 Type 1 Pc-allergi: 

logi ker MIE x 4 i.v. inj. Meropenem 2g 

(Husk steroid x 3 

før 

antibiotika) 

Meningokok- Meningokok- Inj. Penicillin 5 Pc-allergi: 

sygdom ker MIE x 4 Ceftriaxon 4g x 1 

Type 1 Pc-allergi: 

inj. Meropenem 2g 

x 3 

Pneumokok Pneumokok- Inj. penicillin 5 

meningitis ker MIE x 4 

Neuroborrelio Borrelia Inj. Ceftriaxon Tbl doxycyklin 

se burgdorferi 2 g x 1 200 mg x 2 D1 

100 mg x 2 dgl 

D2-D21 

Hjerneabscess Non-hæm. 

streptokokker, 

anaerobe 

Inj. Penicillin 5 

MIE x 4 plus inf. 

Metronidazol 500 

mg x 3 + 

Ceftriaxon 4g x 1 

Inj. Ceftriaxon 4g 

x 1 plus 

Metronidazol 500 

mg x 3. 

Mistanke om S. 

aureus: Inj. 

Cefuroxim 3 g x 3 

Epidural S. aureus, Inj. Cefuroxime 3 Inj. Meropenem 

abscess gramneg. g x 3 2 g x 3 

stave, 

streptokokker 

8-2




Luftvejsinfektioner: 

Sinuitis Pneumokok, Antibiotika sjæl- 

H. influenzae dent indiceret 

Tonsillitis Gruppe A Tbl. Penicillin 1 Tbl. claritromycin 

acuta streptokokker MIE x 3 i 7 dage 500 mg x 2 

Epiglottitis H. influenzae Inj. Cefuroxime 

acuta 1,5g x 3 

Akut H. Inj. cefuroxime Inj. moxifloxacin 

exacerbation influenzae, 1,5 g x 3 400 mg x 1 

af KOL hos Pneumokok, 

indlagte Moraxella 

patienter Pneumoni: Pneumo- Inj. Penicillin 1 Inj. Clarithromycin 

erhvervet kokker MIE x 4 500 mg x 2 

uden for Se instruks 

sygehus 

Pneumoni: Gram- Inj. Cefuroxime 

nosokomiel negative 1,5 g x 3 

stave, S. 

Aspirations aureus Cefuroxime 1,5 g 

pneumoni x 3 plus inj 

Metronidazole 

500 mg x 3 

Hjertekar 

Endocarditis Viridans Inj. Penicillin Inj. Vancomycin 

streptokok, 5 MIE x 4 plus 1g x 2 plus inj. 

S.aureus inj. Gentamicin Gentamicin 

3 mg/kg x 1 3 mg/kg x 1 

Endocarditis S. aureus Ovennævnte 

hos suppleres med 

stofmisbruger inj. Dicloxacilin 

2g x3 

8-3




CVK/Dialysekateter 

infektion 

Koagulase 

negativ 

stafylok 

(KNS), S. aureus 

Fjernelse i komb. 

med Vancomycin 

1g x 2. 

KNS: engangsdosis 

Vancomycin. 

Dyrkningsverificere 

t S. aureus uden 

komplicerende 

faktorer: 7 dages 

beh. med 

Mave-tarm Dicloxacillin 

infektioner 

Gastroenteritis 

Ukendt 

ætiologi 

Gastroenteritis 

Kendt ætiologi 

Virus, 

zoonotiske 

salmonellaarter, 

campylobacter 

Campylobacte 

r 

Antibiotika sjældent 

indiceret 

Antibiotika 

sædvanligvis ikke 

indiceret 

8-4 

Hvis medtaget 

AT, høj alder, 

symptomer > 7 

dage eller 

bakteriæmi: 

Tbl. Ciprofloxacin 

500 mg x 2 i 7 

dage. 

CAVE: 

Antibiotikabehandling 

kan 

forværre 

forløbet af 

VTECinfektion 

(HUS) Hvis indiceret: 

Tbl. 

Azitromycin 

500 mg x 1 i 3 

dage




Gastroenteritis Zoonotiske Antibiotika Hvis indiceret: 

Kendt ætiologi salmonella sædvanligvis ikke Ciprofloxacin 

arter indiceret 500 mg x 2 i 

7dage 

Tyfus, paraty- Salmonella Inf. Ciprofloxacin Ceftriaxon 2g x 

fus, shigellose typhi, 

paratyphi. 

Shigella 

400 mg x 2 / 

Tbl. Ciprofloxacin 

500 mg x 2 

1 til pt fra 

Indiske 

subkontinent 

Peritonitis, Gram-negative Inf. Cefuroxime Inf. 

cholangitis, bakterier, 1,5 g x 3 Piperacillin/ 

perforation af anaerobe. Ofte plus med inj. tazobactam 4 g 

hulorgan, blandingsflora Metronidazol x 3 

leverabsces 500 mg x 3 

Urinvejsinfek 

tioner 

Cystitis acuta, E. coli, Staf. Tbl. Pivmecillinam Tbl. 

kvinder saprofyticus 400 mg x 3 i 3 dage Ciprofloxacin 

250 mg x 2 i 

Cystitis acuta, 

mænd 

Bakteriuri hos 

kateterbærer 

E. coli Tbl. Pivmecillinam 

400 mg x 3 i 7 dage 

Gram-negative 

tarmbakterier 

Ingen behandling 

med mindre 

symptomer: 

Tbl. Pivmecillinam 

400 mg x 3 i 7 dage. 

Husk kateter skift 

3 dage 

Tbl. 

Ciprofloxacin 

250 mg x 2 i 

7 dage 

Ciprofloxacin 

500 mg x 2 

Pyelonefritis E. coli Inf. Cefuroxime Inf. Mecillinam 

acuta 1,5 g x 3 400 mg x 3 

8-5




Hudinfektioner 

Erysipelas gr. A streptokok, 

evt. co 

infektion med 

Inf. Penicillin 

1 MIE x 4 

evt. komb. med inj. 

Inf. Cefuroxime 

1,5g x 3 

S. aureus Dicloxacillin 1 g x 4 

Erythema Borrelia Tbl. Penicillin Doxycyklin 

migrans burgdorferi 1,5 MIE x 3 i 10 100 mg x 2 D1 

dage 100 mg x 1 D 

2-D19 

Ledinfektioner 

Purulent S. aureus, Inf. Penicillin Inf. 

arthritis hæmolytiske 1 MIE x 4 i komb. Cefuroxime 

streptokokker med inj. 1,5g x 3 

Dicloxacillin 1g x 4 

8-6


Perorale antibiotika anbefalet til anvendelse til voksne i afdeling C 

Tabel 2 Normal nyrefunktion Antal doser ved nyreinsufficiens Anvendelse ved 

Standard 

dosis 

Penicillin V 800 mg/1 

MIE 

Hyppighed 

Let Moderat Svær Graviditet Amning 

3 3 3 2 ++ ++ 

Pivampicillin 500 mg 2 2 2 1 ++ ++ 

Dicloxacillin 500 mg 4 4 4 4 ++ ++ 

Mecillinam 400 mg 3 3 3 2 + + 

Amoxycillin/clavulansyre 500/125 mg 3 3 2 1 + ++ 

Clarithromycin 500 mg 2 2 2 - - 

Ciprofloxacin 500 mg 2 2 2 1 - - 

Sulfametizol 1 g 2 ingen rekommandationer - 3. trim - 

Trimetoprim 200 mg 2 2 1 undgås - - 

Metronidazol 500 mg 3 3 3 3 - 1. trim - 

Doxycyklin (atypisk pneumoni) 100 mg 2 2 2 2 - - 

8-7



Udarbejdet og rev. af: Svend Stenvang Pedersen/Court Pedersen. Juni 2007 

Parenterale antibiotika anbefalet til anvendelse til voksne i 

afdeling C 

Tabel 3 

Normal 

nyrefunktion 

Stan 

dard 

dosis 

Hyp 

pig 

hed 

Antal doser ved 

nyreinsufficiens 

Let Mode 

rat 

Fjern 

es 

ved 

Svær Gravi 

ditet 

dialy 

se 

Anvendelse 

ved 

Penicillin G 1 -2 3 3 2 1-2 HD ++ ++ 

5 4 4 3 1-2 

MIE 

Ampicillin 1 g 4 4 3 2 HD ++ ++ 

Dicloxacillin 1 g 4 4 4 4 Nej ++ ++ 

Mecillinam 400 3 3 3 2 - + 

mg sidste 

mdr 

Clarithromycin 500 

mg 

2 2 2 1 Nej - - 

Cefuroxim 750 3 3 2 1 HD ++ ++ 

mg / 

1,5 g 

(PD) 

Ceftriaxon 2 -4 g 1 1 1 1 HD + + 

(PD) 

Meropenem 1 g 3 3 2 0,5 g (+) - 

x 1 

8-8 

Am 

ning




Ciprofloxacin 400 

mg 

2 2 2 1 Nej - - 

Moxifloxacin 400 

mg 

1 1 1 1 ? - - 

Gentamicin 240 1 Se instruks for HD, + + 

mg dosering PD 

Metronidazol 500 3 3 3 3 HD - i - 

mg 1ste 

trim 

Vancomycin 1 g 2 Doseres efter 

konc.bestemmelse 

Forklaring til tabeller 

HD = Hæmodialyse, 

PD = Peritonealdialyse 

( ) = Fjernes i ukendt omfang ved dialyse 

Graviditet og amning: 

++ velegnet 

+ kan anvendes (på tvingende indikation) 

- bør undgås 

Nyrefunktionsnedsættelse 

Tabel 4 

Nej + + 

Kreatinin 

GFR GFR 

mikromol/l ml/min ml/sec 

Let 150-300 20-50 0,3 - 0,8 

Moderat 300-700 10-20 0,16 - 0,3 

Svær >700 < 10




Aminoglykosid-dosering 

Gentamicin og andre aminoglykosider er nefro- og ototoksiske med et 

snævert terapeutisk interval. 

Gentamicin doseres som 1 daglig dosis 

Gentamicin kan anvendes til patienter med såvel normal som nedsat 

nyrefunktion i henhold til nedenstående doseringsvejledning: 

1. dosis: inj gentamicin 3-5 mg/kg 

Denne dosis kan gives til alle uanset nyrefunktion. 

2. dosis: Størrelsen af 2. dosis afhænger af den tid der er gået siden 

1ste dosis og patientens nyrefunktion. 

2. dosis gives kl. 14. Størrelsen af 2. dosis beregnes som anført i tabel 

5. 

Tabel 5 

2. dosis i % af initial dosis 

1. dosis givet: Normal Creatinin- Creatinincreatinin 

clearance* 0,5-1 clearance*




Tabel 6 

Se-gentamicin % af initialdosis 

< 0,5 mg/l 100% 

0,5-1 mg/l 50% 

>1 mg/l pause 

3. dosis gives kl. 14 og beregnes på baggrund af 

serum-gentamicin målt kl. 8 (tabel 6) 

Efterfølgende doser: 

Der gives samme dosis som ved 3. dosis. 

aminoglycosid koncentration hver 

2 gange ugentligt. 

Dosis beregnes som i tabel 6. 

8-11


9. Arthritis urica 

Udarbejdet og revideret af: Peter Junker Juni 2007 


Akut arthritis urica 

har oftest karakter af monarthritis i storetåens grundled 

(podagra), knæled (gonagra) eller skulderled (omagra). 

Kronisk tophøs arthritis urica. 

I 5-10 % af tilfældene har sygdommen akut recidiverende 

karakter og kan udvikles til smertefuld polyartrit med 

fejlstillinger, ekstraartikulære uratudfældninger (tophi) og 

leddeformiteter. 

Diagnose: 

Stilles ved påvisning af uratkrystaller i ledvæsken, evt. fra 

tophi. P-urat er oftest, men ikke altid forhøjet ved anfald og kan 

ikke bruges diagnostisk. 

Behandling af akut arthritis urica (anfald). 

• NSAID. Et præparat i den højeste, rekommanderede og 

tolererede dosis. Virkningen er bedst, når behandlingen 

iværksættes tidligt i anfaldsforløbet. Effekten af forskellige 

NSAID-præparater anses for at være ligeværdig, men der 

kan være individuelle bivirkningsmønstre, som kan motivere 

skift fra et præparat til et andet. 

• Intraartikulær glukokortikoid inj ekton. 

Kan anvendes til 

patienter med store ledekssudater eller ved utilstrækkelig 

smertestillende effekt af anden anti-inflammatorisk/analgetisk 

behandling. 

• Kolkicin. Kan anvendes til patienter, der ikke tåler NSAID, 

eller hvor virkningen er utilstrækkelig. Initial dosis 1 mg, efterfulgt 

af 0,5 mg hver 2. time, indtil effekt eller bivirknin- 

9-1




ger. Maksimum dosis i alt 5 mg. De hyppigste bivirkninger 

er kolikagtige mavekramper og diarre. 

• Aflastning 

• Analgetika. Paracetamol op til 4 g/døgn. Tramadol op til 400 

mg/døgn. 

Behandling af kronisk, recidiverende arthritis urica. 

Anfaldsbehandling som ovenfor anført. 

Uratsænkende farmaka 

Behandlingen bør ikke iværksættes ved akutte anfald, idet 

ændringer i P-urat i både opad og nedadgående retning 

forlænger anfald eller medfører nye på grund af øget dannelse 

af uratkrystaller eller øget frigivelse af krystaller i vævene. 

• Allopurinol. Er kun indiceret hos patienter med 

recidiverende arthritis urica og forhøjet P-urat. 

Begyndelsesdosis er sædvanligvis 300 mg daglig, kan dog 

øges til 600 mg daglig. Dosisreduktion ved nedsat 

nyrefunktion. Behandlingen monitoreres ved hjælp af P-urat, 

der tilstræbes at blive normaliseret. 

• Probenicid + bicarbonat. Kan anvendes hos patienter med 

nedsat renal ekskretion af urinsyre. Dosis: 500 mg 2 gange 

daglig. Behandlingen bør suppleres med natriumbicarbonat, 

0,5 mg 3-4 gange dagligt, idet alkalisering af urinen 

nedsætter risikoen for urataflejringer i nyrerne. 

Generelle forholdsregler 

Personer med asymptomatisk hyperuricæmi skal sædvanligvis 

ikke behandles medikamentelt. Bør udredes med henblik på 

sygdomme og tilstande med hyperurikæmi: adipositas, hypertension, 

iskæmisk hjertesygdom, hyperlipidæmi og insulinresi- 

9-2




stens. Højst 10-20 % af patienter med hyperurikæmi udvikler 

arthritis urica. 

Non farmakologisk behandling 

• Kalorie- og alkoholrestriktion. 

• Begræns indtagelse af purinholdige fødeemner: indmad, rødt 

kød, bælgfrugter, broccoli og spinat. 

• Begræns brugen af Thiaziddiuretica. 

• Rigelig væskeindtagelse med henblik på forebyggelse af 

urinvejskonkrementer. 

Purinfattig kost har generelt kun beskeden effekt på P-urat niveauet. 

Diæten er ofte vanskelig at acceptere. Uratsænkende farmaka er derfor 

sædvanligvis at foretrække, fordi de er effektive og sjældent forbundet 

med alvorlige bivirkninger. 

9-3


10. Astma, ambulant efterkontrol 

Udarbejdet og revideret af: Hans Christian Siersted 

10. Astma, ambulant efterkontrol 


Skadestuebesøg eller indlæggelse på grund af forværring af astma er 

en risikofaktor for (gen)indlæggelse og for død af astma. 

Der opfordres til efterkontrol i afd. C’s Astmaklinik af: 

• alle, der opsøger skadestuen med forværring i astma 

• alle, der indlægges på grund af astma (aktionsdiagnose J45.x) 

• alle astmatikere, der under en indlæggelse får forværring i deres 

astma 

Det ambulante program omfatter vurdering og instruktion ved 

sygeplejerske og udfyldelse af astmadagbog 2 uger op til aftalt lægekontrol 

(tilstræbes indenfor 10 uger) 

Ved udskrivelse fra stationær sengeafdeling 

• Journal med epikrise fremsendes til sekretær Lene Rud Nielsen 

(lokal 1880) til visitation, evt. med forslag til tidspunkt. 

• Evt. kontrol hos egen læge i ventetiden. 

Ved hjemsendelse fra skadestuen eller C7 

• Der udleveres det gule kort ”Efter dit anfald af astma…” 

• Patienten bedes møde hos sygeplejerske i Astmaklinikken ved 

førstkommende lejlighed ( alle hverdage kl. 8-14:00). 

Vigtigt: Efterkontrollen erstatter ikke den fornødne akutte 

behandlingsjustering, herunder sikring af adækvat forebyggende 

behandling med højdosis inhalationssteroid samt evt. peroral 

steroidkur. Eventuelt gives langtidsvirkende beta-2-agonist 

(LABA) i et par uger, indtil steroideffekten slår igennem. Der bør 

ikke gives fast LABA med mindre behov herfor er dokumenteret. 

10-1


11. Atrieflagren 

Udarbejdet af: Henrik Nissen. Revideret af Karen K. Pedersen 

11. Atrieflagren 


Diagnose 

EKG viser som udgangspunkt regelmæssig supraventrikulær 

rytme almindeligvis ledsaget af vekslende grader af AVblokade 

(2:1, 3:1, 4:1, etc). Ofte synlig flagrelinie mellem QRS 

komplekserne med en atriefrekvens på 200-400 per min. Ved 

tætpakkede QRS komplekser kan flagrelinien demaskeres ved 

fx Valsalva manøvre, Carotismassage eller adenosininjektion 

(informer patienten om bivirkninger inden indgift og respekter 

kontraindikationer jvf. Lægemiddelkataloget) 

Undersøgelser: Se atrieflimren. 

Behandling 

Akut og kronisk atrieflagren 

1. Frekvensregulerende behandling. Generelt som for atrieflimren, 

se denne. 

2. Konvertering til sinusrytme. Der bør altid gøres et eller flere 

forsøg på at retablere sinusrytme eller overgang til atrieflimren 

(der lettere frekvensreguleres), hvorfor patienter med 

vedvarende atrieflagren henvises til afd B med henblik herpå. 

3. Antikoagulationsbehandling. Generelt som ved atrieflimren, se 

denne 

11-1


12. Atrieflimren 

Udarbejdet af: Henrik Nissen. Revideret af: Karen K. Pedersen 



Diagnose 

Helt uregelmæssig hjerterytme (arrhythmia perpetua) med 

varierende grader af pulsdeficit. EKG viser supraventrikulær 

takykardi med uregelmæssig ventrikelfrekvens, oftest med 

smalle QRS komplekser og flimrelinie med usynlige P-takker 

og blot uregelmæssige, finere og grovere bølger mellem QRST 

komplekserne. 

Generelt 

Ved nyopstået atrieflimren bør årsagen til denne overvejes, fx 

AMI, thyreotoxicose, infektioner, alkoholintoksikation etc. 


Stet.p et c, EKG, RU thorax, TSH, S-Na, S-K, S-kreatinin. 

Ekko-kardiografi bør udføres hos alle yngre og i øvrigt efter 

individuelt skøn. 

AKUT BEHANDLING 

Påvirket patient 

Ved hæmodynamisk påvirket patient og ved persisterende, 

intraktabelt lungeødem kontaktes bagvagt afd B med henblik på 

overflytning (DC-konvertering, antiarytmisk behandling under 

telemetriovervågning). 

Upåvirket patient 

Atrieflimren med hurtig QRS frekvens. Generelt påbegyndes 

behandling 

påbegyndes: 

af evt. modificerbar ætiologi og samtidig 

12-1





1) Frekvensregulerende behandling med digoxin (obs hypokaliæmi, 

cave WPW- syndrom og hypertrofisk cardiomyopati). 

Digoxin doseringsskema: 

Peroral mætningsdosis: 

10-15 mikrogram/kg legemsvægt. Der 

gives 1/2 + 1/4 + 1/4 mætningsdosis med 6-8 timers interval. 

NB: Intravenøs digitalisering anvendes kun, hvis man ikke kan 

vente 1-2 timer på, at virkningen indtræder, Pt. bør da scopovervåges. 

Parenteral mætningsdosis: 8-10 mikrogram/kg legemsvægt. 

Der gives 1/4 mætningsdosis straks og 1/4 mætningsdosis igen 

efter 2-4 timer. Følgende 1/4 + 1/4 mætningsdosis kan som 

regel gives peroralt (ellers i.v.) med 6-8 timers interval. 

Ca. 12 timer efter mætningsdosis fortsættes med 

vedligeholdelses behandling. 

Dosis afhænger af alder, vægt og 

S-creatinin samt evt interaktioner med andre medicamina (jvf. 

Lægemiddelkataloget). 

Under digitalisering hyppig EKG kontrol, samt evt. kontrol af 

S-digoxin efter 2-5 døgn. 

Kan digoxin ikke nedsætte ventrikelfrekvensen tilstrækkeligt og 

er patienten ikke manifest hjerteinsufficient, kan verapamil 5 

10 mg i.v. over 2 min under BT- og scop/EKG overvågning 

forsøges. Kan gentages efter 10 min. Observer puls og BT hvert 

5. min i de næste 30 min efter sidste dosis. 

2) Konvertering til sinusrytme. 

Konvertering til sinusrytme vil 

ofte ske spontant ved behandling af umiddelbart udløsende 

faktorer som AMI, inkompensation, infektioner etc. 

Sandsynligheden for at opnå / vedligeholde sinusrytme afhænger 

primært af varigheden af atrieflimren, af venstre atriums 

størrelse og graden af underliggende hjertesygdom. Ved skønnet 

indikation for konverteringsforsøg ( nyopdaget persisterende 

12-2





atrieflimren og ved gener p.t.a. frekvensre-gulering) kontaktes 

afd B. 

Cave: 

Såfremt atrieflimren har varet over 2 dage, bør ethvert 

konverteringsforsøg forudgåes af 4 ugers AK-behandling. AKbehandlingen 

fortsættes mindst 1 måned efter konvertering til 

sinusrytme. 

Nye studier kunne indikere længerevarende AK-behandling, 

idet mange patienter igen udvikler atrieflimren. 

IKKE AKUT BEHANDLING 

Nyopdaget atrieflimren 

Ved atrieflimren med hurtig QRS frekvens, hvor virkningen af 

behandlingen kan afventes, påbegyndes: 

1) Frekvensregulerende behandling med peroral digoxin 

vedligeholdelsesbehandling uden mætningsdosis. Dosis 

afhænger af alder, vægt og S-creatinin, samt evt interaktioner 

med andre medicamina (jvf. Lægemiddelkataloget). Kan 

frekvensen ikke reguleres tilstrækkeligt herpå, kan suppleres 

med verapamil 40-120 mg x 3 p.o., idet digoxin dosis da 

reduceres med 30 % og S-digoxin kontrolleres 5 dage senere. 

Tåles Verapamil, kan overgåes til sustained release præparat. 

Alternativt til Verapamil kan anvendes betablokker. 

Forsigtighed ved kendt hjerte-insufficiens. 

Ved thyreotoxicose vil digoxin sjældent have effekt og 

propanolol 10 - 20mg (40 mg) x 4 p.o. kan forsøges. 

2) Konvertering til sinusrytme. 

Se under akut behandling. 

Kronisk atrieflimren 

1) Frekvensregulerende behandling med digoxin evt kombineret 

med verapamil eller betablokker. Ved fortsat hurtig 

ventrikelfrekvens henvises til afd B. 

12-3




2) Langtidsantikoagulationsbehandling 

Se under Tromboseprofylakse 


Paroxystisk atrieflimren 

Ved kendskab til recidiverende anfald henvises til afd B med 

henblik på antiarytmisk behandling. Ved mistanke om syg 

sinusknude syndrom henvises ligeledes til afd B. 

AK behandling eller behandling med acetylsalicylsyre 75-150 

mg dgl kan overvejes, specielt hvis led i syg sinus knude 

syndrom, mitrallidelse eller hjerteinsufficiens. Aldrig ved 

patienter under 60 år uden organisk hjertesygdom. 

12-4


13. Bi/hvepse allergi 

Udarbejdet og revideret af: Hans Chr. Siersted 



Generelt 

Reaktioner på insektstik er en hyppig årsag til henvendelse til i 

skadestuen. Oftest stik af honningbi eller almindelig hveps. 

Behandlingen af såvel lokale som generaliserede reaktioner på 

stik er ens for alle insekterne. Der kan kun tilbydes 

immunterapi (IT) mod honningbi og hveps. De anvendte 

medicamina er anført i voksendoser. Kan også anvendes hos 

gravide, hos hvem man dog ikke opstarter IT. 

Beredskabsmappen 

A4 mappe med gul ryg mrk. BI-HVEPSE BEREDSKAB 

forefindes i skadestuen, på C7 og i ambulatoriet og indeholder 

supplerende instruktivt materiale for patienter og personale. 

Reaktionstyper ved insektstik 

a) 

b) 

c) 

Normal lokalreaktion (smerte, hævelse, erytem). 

Stor lokalreaktion (hævelse >20 cm ved stiksted). 

Generaliseret reaktion (dvs. uden for stikregionen). 

Den generaliserede reaktion optræder som: 

Urticaria og angioødem (allergisk, recidiv ved restik hos ca. 10 %) 

Urticaria debuterer med hudkløe og kan være et forvarsel om 

anafylaktisk reaktion. Der udvikles rødme og landkortsagtige 

hævelser i overhuden (som ved positiv priktest), ofte i flere 

regioner, efterhånden konfluerende. Kan vare timer til dage. 

Angioødem er en tilsvarende reaktion i subcutis, hvor denne er 

løs, ofte i ansigtet eller i submucosa, obs. hypopharynx, larynx, 

epiglottis. 

Anafylaksi (allergisk, recidiv ved restik ca. 50 %) 

Se vejledning kapitel 6. 

13-1





Akut indsættende svær almenreaktion med symptomer fra to 

eller flere organsystemer. Jo hurtigere, jo værre (latenstid ca. 1 

30 min). 

BEMÆRK: 

Kun generaliserede reaktioner indicerer udlevering af 

beredskab og videre allergologisk udredning. 

Behandling efter reaktionstype 

(medicindoser gælder for voksne) 

a) Normal lokalreaktion 

Brod fjernes uden at trykke på giftsæk (pincetgreb, skrabe med 

kniv). Medikamentel behandling er ikke nødvendig. 

NB: Ved stik i svælget (larynxødem) kan selv moderat lokal hævelse 

kompromittere vejrtrækningen. 

Akut tilsyn afd. F mhp. lokalisation og pladsforhold. 

Ved truende okklusion: 

Rp. inj. Adrenalin 0,3-0,5 mg dybt i.m. (evt. langsomt 

i.v.) 

Rp. inj. Tavegyl (antihistamin) 2 mg (2 ml) i.v. (evt. dybt 

i.m.) 

Rp. inj. SoluCortef 200 mg i.v. samt 100 mg hver 6. time 

derefter. 

Overvej intubation (ANSA). 

I mildere tilfælde: 

Rp. tabl. Prednisolon ½ mg pr kg p.o. 

Rp. antihistamin p.o. i dobbelt normaldosis (ex. Zyrtec 

20 mg). 

I alle tilfælde af stik i svælget: 

Indlæggelse til observation i ½-1 døgn. 

13-2





b) Stor lokalreaktion 


kniv). 

Store lokalreaktioner er hyppigt allergisk betingede (kræver 

IKKE udredning). 

Overvej også infektion. 

Rp. antihistamin p.o., fx. Zyrtec 20 mg, evt. rp. tabl. 

Prednisolon 25-50 mg. 

Kan gentages dagligt til hævelsen er væk. Medgiv recept. 

Ved stik i svælg, se ovenfor. 

c) Generaliseret reaktion 


kniv). 

Urticaria eller angioødem (uden påvirket almentilstand). 

Patienten skal være under opsyn. Lægelig vurdering mhp evt. 

hjemsendelse kan tidligst ske 60 min. efter stikket. Indlæg ved 

manglende bedring (evt. straks) til observation i C7. 

I lette tilfælde kan man nøjes med peroral behandling (se 

nedenfor). Ved bedring kan hjemsendes med varsel om 

genhenvendelse ved recidiv. 

Ved angioødem eller svær urticaria: 

Anlæg venflon. Indlæg til observation i ½-1 døgn. 

Rp. inj. Tavegyl (antihistamin) 1-2 mg (1-2 ml) i.v. (evt. 

dybt i.m.). 

Rp. inj. SoluCortef 200 mg i.v. 

Herefter kan peroral behandling anvendes (tabl. Zyrtec 

10-20 mg og Prednisolon 25-50 mg dgl. til symptomerne 

ophører, evt. fast recidivprofylakse de første 3 døgn). 

13-3





Medgiv altid beredskab ved udskrivelse/hjemsendelse: tabl. 

Zyrtec 10-20 mg og tabl. Prednisolon 25-50 mg straks ved stik. 

Ved angioødem eller svær urticaria desuden instruktion i Epipen 

ved sygeplejerske (se næste side). 

Generaliserede reaktioner med påvirket almentilstand behandles som 

anafylaksi indtil afklaring af reaktionstypen: 

Anafylaksi 

Se vejledning “Anafylaksi” kapitel 6 

Stabilisering: 

Forbliver indlagt med højt observationsniveau i min. 24 timer. 

Fortsæt antihistamin og glukokortikoid i min. 48 timer. 

Medgiv altid beredskab ved udskrivelse/hjemsendelse: tabl. 

Zyrtec 10-20 mg og tabl. Prednisolon 25-50 mg straks ved stik. 

Instruktion i Epi-pen ved sygeplejerske (se næste side). 

Psykogene reaktioner 

Selvlimiterende. Indlæggelse unødvendig. 

Vasovagal reaktion: 

Beroligelse, Trendelenburg-lejring og peroral væske. 

Hyperventilation: 

Beroligelse, genånding i pose. 

Sjældnere reaktionstyper 

Toksisk reaktion: 

Indlæggelse til observation i et døgn. Initial behandling 

som ved anafylaksi. Symptomatisk behandling. 

Senreaktioner: 

Indlæggelse. Systemisk steroidbehandling. 

Symptomatisk behandling. 

13-4





Spørgeskema ved generaliseret reaktion 

Af hensyn til den senere vurdering af generaliserede reaktioner 

mhp profylaktisk behandling er det vigtigt, at anamnesen 

præciseres så snart patientens tilstand er stabiliseret. 

Spørgeskemaet (ligger i beredskabsmappen) udfyldes af 

læge/sygeplejerske og patient i fællesskab og er en del af 

journalen. I forbindelse med udfyldelsen skal insektet søges 

identificeret ved hjælp af billedplancherne. 

Før udskrivelsen 

(ved sygeplejerske: se udvidet instruks i beredskabsmappen) 

Lokal reaktion: Pt. rådgives i skadestuen i henhold til 

ovenstående. Medgives pjecen “Værd at vide om insektstik”. I 

tilfælde af stor lokalreaktion desuden recept på Zyrtec og 

Prednisolon (fortrykt). 

Generaliseret reaktion: Pt. instrueres af sygeplejerske, enten i 

ambulatoriet (hverdage inden kl. 14), eller i afsnit C7. 

Husk at medgive laboratorierekvisition (specifik IgE for bi og 

hveps efter 4-6 uger). Fortrykte rekvisitioner påklæbet 

vejledning ligger i beredskabsmappen. Udfyld “planlagt 

prøvetagningsdato”. 

Husk recept på anbefalet beredskab: Straks ved stik: Tabl. 

Zyrtec 2 x 10 mg + tabl. Prednisolon 2 x 25 mg, evt. 1-2 tabl. af 

hver dagligt i op til 3 dage. 

Straks ved almen reaktion: Inj. Epi-pen. Søg læge/skadestue. 

Journal (inkl. spørgeskema) sendes til Astmaklinikkens sekretariat. 

Patienten vil modtage skriftlig vurdering, når antistofbestemmelse 

foreligger. Vil evt. blive indkaldt til yderligere undersøgelser. Hvis pt. 

i spørgeskemaet har afvist immunterapi, vil vedkommende ikke 

automatisk blive indkaldt. 

13-5


14. Delirium 

Udarbejdet og revideret af: Karen Kjær Pedersen Maj 2007 

14. Delirium 

Definition 

Akut/subakut indsættende, som regel forbigående tilstand præget 

af forstyrrelser i opmærksomhed og opfattelse pga. dysfunktion i 

CNS. 

Hyppighed 

Risikoen øges med alderen. Hos akutte medicinske patienter 15 

25 %. 

Symptomer 

Årsag 

Bevidsthedsændring er hovedsymptomet. Endvidere forstyrret 

døgnrytme, manglende koncentrationsformåen, desorientering, 

irritabilitet, fejlfortolkninger stigende til hallucinationer (ofte 

syn), vrangforestillinger, angst, hukommelsesforstyrrelser, 

aggressivitet. Specielt hos ældre kan der dog ses passivitet og 

inaktivitet. 

Somatisk sygdom: Enhver – selv helt banale tilstande som cystit, 

obstipation, dehydrering – kan udløse delir. 

Medicinændringer/-ordinationer: F.eks. steroider, parkinsonmidler, 

morfika, NSAID, antikolinerge præparater, tricycliske 

antidepressiva. 

Abstinenstilstand: F.eks. alkohol eller benzoediazepiner. 

14-1


14. Delirium 

Udarbejdet og revideret af: Karen Kjær Pedersen Maj 2007 

Udredning 

Grundig anamnese og somatisk undersøgelse, almindelige blodprøver 

inklusive blodglucose, levertal, calcium, TSH, EKG og 

urinsticks. Ofte er der også indikation for r.u. af thorax og urindyrkning. 

Anden supplerende diagnostik må afgøres på baggrund 

af klinik og ovenstående paraklinik. 

Behandling 

Find årsagen/årsagerne og behandle den/disse. 

Ro, lys, menneskeligt nærvær – bedst med kontakt til så få 

personer for muligt. 

Ved behov for støttende medikamentel behandling: Haloperidol 

(serenase), sædvanligvis p.o. som tablet serenase 1-3 mg i døgnet 

fordelt på to doser. Kan gives i.v. 

Oxazepam p.o. 15-45 mg. i døgnet kan bruges ved behov for 

supplerende sedering – specielt hvis tilstanden er 

abstinensbetinget. 

Behandlingslængden er få dage til få uger afhængig af virkning 

og bivirkning. Psykiatrisk tilsyn vil kun sjældent være indiceret. 

14-2


15. 

Discusprolaps 

Udarbejdet og revideret af: Leif Ejstrup 

15. Discusprolaps 

Lumbalt rodtryk 

Visitation af patienter 


Visitation, undersøgelse og behandling af patienter mistænkt for 

lumbalt rodtryk til akut rygklinik i reumatologisk daghospital. 

• Ved mistanke til cauda equina, rodincarceration eller 

progredierende pareser visiterer vagthavende C7-læge til akut 

indlæggelse på afd. C7 eller afd. U. 

• Ved mistanke til spontanfraktur, spondylitis eller inflammatorisk 

rygsygdom indlægges patienten på afd. C7. 

• Ved meget svære smerter og manglende plejemuligheder i 

primærsektoren kan patienten modtages akut på afd. C7. 

• Alle andre patienter mistænkt for lumbal discusprolaps henvises 

via egen læge til akut rygklinik i reumatologisk daghospital. 

• Hvis patienten indlægges på afd. C7, og efter objektiv 

undersøgelse vurderes til at have rodtryk, udskrives patienten, og 

journal sendes hurtigst muligt til reumatologisk daghospital til 

opfølgning. Patienten indkaldes indenfor 2 uger. 

• I skadestuen visiteres lumbale rodtrykspatienter til 

reumatologisk daghospital ved fremsendelse af skadekort. 

• Patienter med akut lændehold eller lumbago afsluttes til 

egen læge. 

• Patienter med kroniske lændesmerter afsluttes til egen læge. 

Anamnese 

• Tidspunkt for debut. Udvikling og varighed af symptomer. Udbredelse 

af radierende symptomer med angivelse af om det er 

højre eller venstresidige. Er der sensibilitetsnedsættelse? Er der 

15-1


15. 

Discusprolaps 



hoste, nyse eller defækationssmerter? Er der kraftnedsættelse? Er 

der blæreforstyrrelser eller inkontinens for afføring/flatus? 

• Klarlæg symptomernes indvirkning på arbejds og fritids 

aktiviteter. 

• Respons på tidligere forsøgt behandling. 

• Niveau for tidligere prolapsoperationer. 

• Udspørg om tidligere/forudgående sygdom (bl.a. cancer, vægttab 

af ukendt årsag, brug af intravenøse stoffer, feber af ukendt 

årsag, inflammatoriske rygsmerter) 

• Er der forudgående traumer (især relevant for patienter over 50 

år). 

• Har patienten risikofaktorer, som disponerer til kronisk forløb 

(bl.a. verserende pensionssag) 

Objektiv undersøgelse 

• Ryggens statik og bevægelighed. Palpationsømhed eller 

rokkeømhed af processus spinosus (anførsel af lokalisation). 

Lokalisation af andre ømme punkter. Schobers test (Patienten 

står ret op. Slå en streg ved L5´s nedre kan. Mål 10 cm op og slå 

en ny streg. Bøj så langt fremover som muligt og mål afstanden 

påny. Normal > 14 cm). 

• Strakt benløfts test. Omvendt lasegue ved mistanke til høje 

prolapser (1.-4. lumbale rod). 

• Reflekser (patellar, hase og achilles). Babinski´s tåfænomen. 

• Pareser og paralyser (kraftforhold over ankel, knæ og hofteled) 

• Sensibilitet. 

• Rektalundersøgelse ( Voluntær knibekraft, anale reflekser, 

sensibilitet i ridebukseområdet) 

Behandling 

A. Akutte lænderygsmerter med rodtryk. 

1. Information om den gode prognose og beroligelse af patienten 

er den vigtigste behandling. 

15-2


15. 

Discusprolaps 


2. 

3. 

4. 

5. 

6. 


Aflastning, evt. sengeleje i max. 2 uger med henblik på at 

reducere smerteintensiteten. 

Analgetika. 

Paracetamol 1 g x 4 

NSAID (Relifex 1 g x 2 eller Brufen 600 mg x 3) 

evt. Nobligan (Max. 100mg x 4) i 1-2 uger. 

evt. muskelrelaxantia (Benzodiazepin) 

morfika IKKE indiceret. 

Mobilisering, når den akutte smertereaktion er i aftagende. 

I rolig fase – aktive dynamiske træningsøvelser af bug og 

rygmuskulatur (som under C). 

Rtg. af columna lumbalis især ved alder over 50 og ved 

tilstedeværelse af risikofaktorer (røde flag). 

B. Akut lænderygbesvær uden mistanke til rodtryk eller mistanke til 

anden medicinsk sygdom 

• Analgetika som under A). 

• Fastholde eller hurtig genoptagelse af dagligdags aktiviteter. 

Sengeleje udover 1-2 døgn kontraindiceret. 

C. Kronisk lænderygbesvær (> 3 måneder) 

• Aktive dynamiske træningsøvelser af bug og rygmuskulatur. 

Mindst 2 gange/uge over mindst 3 mdr. Doseres med mindst 

100 repetitioner (gradvist stigende) 

• Morfika IKKE indiceret. 

• Ikke evidens for, at analgetika har effekt ved kroniske 

lænderygsmerter 

Kirurgi 

Akut neurokirurgisk vurdering 

• Qauda equina syndrom. Urinretention, analinsufficiens, 

sensibilitetsudfald i ridebukseområdet. 

• Paralyse eller progredierende parese. 

15-3


15. 

Discusprolaps 



• Pludselig ophør af smerter og fortsat parese (rodincarceration). 

• Svære persisterende smerter. 

Elektiv neurokirurgi 

• Hvis konservativ behandling efter 4-6 uger ikke har medført 

bedring i tilstanden. Objektive fund skal være i 

overensstemmelse med billeddiagnostiske fund. 

Billeddiagnostik 

• MR af columna lumbalis præoperativt. 

• Røntgen af col. Lumbalis ved tilstedeværelse af 

risikofaktorer. 

Test af lumbale nerverødder 

Discus Rod Muskel Test Sensibilitet Refleks 

L3 L4 M.quadriceps Ekstension i For og Patellar 

knæled medialside af lår 

og knæ 

L4 L5 M.tibialis ant. Dorsalflektion Lateralt crus Hasemuskel 

M.ext.hallucis af fod samt 1. over fodryg 

longus tå 

mod 1. tå 

L5 S1 M. triceps Plantarfleksion Lateralt på fod Achilles 

surae af fod ud over 5. tå 

15-4


15. 

Discusprolaps 


Cervikalt rodtryk 


Visitation af patienter 

Patienterner visiteres fuldstændig som anført under visitation af 

patienter med lumbalt rodtryk 

Anamnese 

Fuldstændig som anført under anamnese for patienter med 

lumbalt rodtryk. 

Objektiv undersøgelse 

• Krumningsforhold og bevægelighed. Palpationsømhed eller 

rokkeømhed af processus spinosi med anførelse af 

lokalisation for ømheden. Foramenkompression udføres med 

henblik på provokation af radikulære smerter. 

• Kraftundersøgelse over skuldre, albuer, håndled og hænder 

• Reflekser (biceps, triceps, ulnaris og radialis) 

• Sensibilitet – specielt C 6, 7 og 8-dermatomerne. 

Behandling 

A. Akutte nakkesmerter med rodtryk 

1. Information om den gode prognose og beroligelse af patienten 

er den vigtigste behandling. 

2. Aflastning i max. 2 uger med henblik på at reducere 

smerteintensiteten. 

3. Analgetika 

Paracetamol 1g x 4 

NSAID (Relifex 1g x 2 eller Brufen 600 mg x 3) 

evt. Nobligan (max. 100mg x 4) i 1-2 uger. 

evt. muskelrelaxantia (Benzodiazepin) 

morfika IKKE indiceret. 

4. Mobilisering, når den akutte smertereaktion er i aftagende. 

15-5


15. 

Discusprolaps 


5. 

6. 


Herefter aktive dynamiske øvelser af den paracervikale 

muskulatur 

Rtg. af columna cervikalis ved mistanke om risikofaktorer (røde 

flag) specielt ved alder over 50 år. 

B. Akut nakkehold uden mistanke til rodtryk eller mistanke til 

anden medicinsk sygdom 

• Analgetika som under A). 

• Fastholde eller hurtig genoptagelse af dagligdags aktiviteter. 

C. Kroniske nakkesmerter (> 3 måneder) 

• Aktive dynamiske muskelstyrkeøvelser af den paracervikale 

muskulatur. 

• Morfika IKKE indiceret. 

• Ikke evidens for, at analgetika har effekt ved kroniske 

nakkesmerter. 

Kirurgi 

Akut neurokirurgisk vurdering 

• Mistanke om medulær affektion (pareser og hyperrefleksi på 

underekstremiteterne) 

• Paralyse eller progredierende parese af overekstremiteterne. 

• Pludselig ophør af smerter og fortsat parese 

(rodincarceration). 

• Svære persisterende smerter. 

Elektiv neurokirurgi 

• Hvis konservativ behandling efter 6-8 uger ikke har medført 

bedring i tilstanden. Objektive fund skal være i 

overensstemmelse med billeddiagnostiske fund. 

15-6


15. Discusprolaps 

Udarbejdet og revideret af: Leif Ejstrup Juni 2007 

Billeddiagnostik 

• MR-scanning af columna cervikalis præoperativt. 

• Røntgen af col. cervikalis ved tilstedeværende risikofaktorer. 

Test af cervikale nerverødder 

Discus Rod Muskel Test Sensibilitet Refleks 

C5/C6 C6 M.biceps bracii Fleksion i albue. Bageste/øverste Biceps 

M.bracioradialis Radial extension i del af overarm 

M.extensor carpi håndled radial siden af 

radialis longus 

underarmen til 

tommelfingeren 

C6/C7 C7 M.latissimus dorsi 

M.triceps bracii 

M.extensor carpi 

ulnaris 

M.extensor 

digitorum 

C7/TH1 C8 M.flexor digitorum 

superficialis 

M.abductor polisis 

M.flexor digitorum 

M.lumbricales 

M.interossei 

Extension i albue 

Ulnar extension i 

håndled og 

fingerstrækning 

Fingerfleksion og 

samlespredefunktion 

af 

fingre 

15-7 

Bagsiden af 

overarm og 

underarm til de 

tre midterste 

fingre 

Undersiden af 

overarmen, 

ulnarsiden af 

underarmen til 

lillefingeren 

Triceps 

Ulnaris


16. DVT – dyb venetrombose 

Udarbejdet og revideret af: Karen Kjær Pedersen Juni 2007 

16. DVT – dyb venetrombose 

Diagnose: 

Ved høj klinisk sandsynlighed for DVT - jvf. nedenstående eller 

for højt D-dimer bestilles akut ultralyd-skanning, som efter aftale 

med røntgenafdelingen kan foretages på hverdage kl. 13:00, 

13:15 og 13:30 og senest efter 24 timer. Hvis denne er 

inkonklusiv, flebografi (ligeledes aftalt med røntgen-afdelingen). 

Ved lav klinisk sandsynlighed bedes e.l. tage D-dimer og hvis 

denne er normal, er der ikke holdepunkt for ultralyd-skanning, og 

e.l. bedes selv følge op. Hvis D-dimer er for højt, kan pt. 

Modtages i AMD/AMA til vurdering. 

Klinisk sandsynlighed for DVT: 

Malign sygdom (aktiv el. palliativ beh. sidste 6 mdr.) 1 

Parese eller nylig gipsbandagering af ben 1 

Sengeleje ≥3 dage eller opereret seneste 3 mdr. 1 

Lokaliseret ømhed langs de dybe vener 1 

Hævelse af hele ekstremiteten 1 

Crusødem >3 cm i forhold til modsatte side 1 

Tidligere DVT 1 

Anden diagnose ligeså eller mere sandsynlig end DVT -2 

Lav sandsynlighed for DVT når sum af ovenstående


16. 

DVT – dyb venetrombose 

Udarbejdet og revideret af: Karen Kjær Pedersen 


Behandling 

Med mindre der er kontraindikationer, påbegyndes ved klinisk 

mistanke behandling med: 

Inj. Innohep 175 anti - Xa IE/kg s.c. x 1 dgl. (hætteglas med 

20.000 anti-Xa IE/ml). Dosis pr. kg er gældende også for patienter, 

der vejer over 100 kg. 

Vægt Dosis Vægt Dosis Vægt Dosis 

kg. ml (IE) kg. ml (IE) kg. ml (IE) 

30 0,26 (5250) 55 0,48 (9625) 80 0,70 (14000) 

35 0,31 (6125) 60 0,53 (10500) 85 0,74 (14875) 

40 0,35 (7000) 65 0,57 (11375) 90 0,79 (15750) 

45 0,39 (7875) 70 0,62 (12250) 95 0,83 (16625) 

50 0,44 (8750) 75 0,66 (13125) 100 0,88 (17500) 

Når diagnosen er bekræftet: 

a. crusvenetrombose 

- mobilisering med kompressionsstrømpe 

- kontrol ultralydskanning 7-10 dage senere (20-30 % 

progredierer i løbet af 1 uge til proksimal trombose). Pt. 

orienteres om, at han/hun vil blive genindlagt eller 

håndteret ambulant, hvis der er tegn til forværring; ellers 

hjemsendelse umiddelbart fra røntgenafdelingen. 

b. poplitea og proksimalt 

- Marevan: se instruks AK-behandling 

- Innohep: se ovenfor 

- Mobiliseres umiddelbart med kompressionsstrømpe 

c. Hvis ekstremiteten er truet, kontaktes karkirurgisk afdeling. 

16-2


16. 




Kontrol 

For INR se instruks AK-behandling 

Trombocytter dag 5 + ved efterfølgende INR-målinger, så 

længe patienten får Innohep. 

Kun ved blødningskomplikationer bestemmes antifaktor Xa 

(skal aftales med vagthavende KKA). 

Behandlingsvarighed 

Innohep: 

Kan seponeres, når INR er i terapeutisk niveau, men skal 

dog gives i mindst 5 dage. 

Marevan: 

Behandlingen videreføres principielt af egen læge. 

Patienter med temporær risiko: 

3 mdr. 

(fx operation, traume, temporær immobilisation, 

østrogen behandling, infektion, Baker´s cyste) 

Patienter med 1. gangs VTE uden kendte 

persisterende risikofaktorer: 

3 mdr. 

Patienter med permanent risiko: 

6 mdr. 

(venøs insufficiens, systemisk lupus erythematosus) 

Patienter med 1. recidiv uden permanent risiko: 

12 mdr. 

16-3


16. 




Patienter med aktiv cancer, ptt. med 1. recidiv med 

permanent risiko, ptt. med medfødt trombofili, hvor 

der optræder et eller flere tilfælde med uprovokeret 

venøs tromboemboli samt pt. med to eller flere 

recidiver: 

længerevarende, principielt livsvarig. 

Hos patienter med aktiv cancer, bør man overveje 

lavmolekylær heparin som monoterapi. 

Kompressionsstrømpe: mindst 2 år. 

Når diagnosen ikke kan bekræftes 

- 

- 

Innohepbehandlingen seponeres 

det vurderes (atter), om der er en anden årsag end DVT 

til patientens tilstand. Hvis en sådan ikke kan påvises, 

udskrives patienten med råd om at kontakte egen læge, 

hvis tilstanden progredierer/er uændret efter en uge. 

Opfølgning 

Følgende personer bør henvises til trombofiliudredning på 

KKA, når personerne har 

behandling i mindst 6 uger: 

været uden antikoagulations 

a. venøs tromboemboli før 45-50 års alderen 

b. recidiverende venøse tromboser / lungeembolier 

c. trombose med usædvanlig lokalisation fx armvene 

d. familiær disposition til venetrombose 

e. kendt hæmostasedefekt med trombosetendens i familien 

I særlige tilfælde kan man - efter forudgående aftale med 

vagthavende KKA - få taget blod fra til trombofiliudredning før 

en patient påbegynder antikoagulationsbehandling. 

16-4


17. 

Encephalitis acuta 

Udarbejdet af: Svend Stenvang Pedersen/ Niels Obel. Revideret af: Court Pedersen Juni 2007 

17. Encephalitis acuta 

Definition og årsager 

Encephalitis er inflammation af hjerneparenkymet: 

Primær: 

HSV1/ 2, enterovirus, EBV, VZV, tick-borne encephalitis, HIV 

I udlandet findes en lang række andre virus, der kan forårsage 

encephalitis 

Sekundær (postinfektiøse, immunologiske): 

Mæslinger, parotitis, influenza, VZV, adenovirus, mycoplasma, 

chlamydia, legionella, rickettsia 

Herpes encephalitis 

Kan debutere enten gradvis eller akut. Er ofte forudgået af 

influenzalignende tilstand. Hyppighed ca. 2-4/million 

indbyggere per år (altså en sjælden tilstand med cirka 10-20 

tilfælde årligt i Danmark). Næsten alle har feber og hovedpine. 

>90 % har symptomer eller fund sv.t. affektion af temporallap/perne. 

Personlighedsforandringer kan dominere i flere dage (op 

til en uge) inden andre symptomer. 

40 % har kramper tidligt i forløbet. Øvrige udfald kan 

progrediere hastigt. Ubehandlet er mortaliteten cirka 70 %. Der 

er ofte betydelige neurologiske sequelae, men efter behandling 

kan der ses forbedring af symptomerne op til 1-2 år. 

Diagnose 

Stilles på basis af 

• Klinik 

• 

Spinalvæske fund 

• EEG 

• MR/CT-scanning 

17-1


17. 



Udredning 

Tager primært sigte på at identificere tilfælde af herpes 

encefalitis, der kan behandles med antiviral kemoterapi. 

Klinik 

Encefalitis er karakteriseret ved symptomer forårsaget af udfald 

eller eksitation af hjernevæv 

Udfald: 

Svækket bevidsthedsniveau (obligatorisk); pareser, afasi, 

refleks og koordinationsforstyrrelser, personlighedsforandringer 

Eksitation: 

Kramper, hallucinationer, psykoser 

Lumbalpunktur 

Ved fokale neurologiske udfaldssymptomer foretages akut CTscanning 

af cerebrum før lumbalpunktur. Hvis CT-scanning 

ikke viser intrakraniel proces eller tegn til øget intrakranielt 

tryk foretages lumbalpunktur. 

Viser typisk lymfocytær pleocytose (10-1000) og forhøjet 

spinalprotein. 

Ofte er der erythrocytter i spv. 

40 dråber til KKA til celletælling, protein og glucose 

20 dråber til KMA til mikroskopi og dyrkning for bakterier 

og til PCR for herpes simplex virus 

40 dråber spv. og 5 ml serum til SSI til bestemmelse af 

intratekal antistofproduktion for herpes simples 

Spinalvæske Serum 

HSV PCR ja nej 

HSV-intratekaltest ja ja 

VZV, enterovirus 

PCR 

ja nej 

17-2


17. 


EEG: 


HSV PCR er sædvanligvis positiv ved debut af encephalitis symptomer. 

I løbet af ca. 1 uge ses intratekalsyntese af antistoffer. 

Bestilles akut og bør laves førstkommende hverdag: 

Viser typisk slow-wave aktivitet med fokalt præg 

Normalt EEG taler afgørende mod encephalitis 

MR/CT-scanning: 

Bestilles akut og bør laves senest førstkommende hverdag. 

Ofte asymmetrisk hjerneødem og masseeffekt; evt. udseende 

sv.t. hæmorrhagisk infarkt. 

MR scanning er mere sensitiv end CT scanning. 

På CT scanning tidligt i forløbet forveksles encephalitis 

ofte med infarkt 

Behandling 

Ved såvel mistanke om viral encephalitis som ved verificeret 

herpes encephalitis startes straks behandling med: 

Inj. Aciclovir á 10 mg/kg x 3 daglig i 10 dage 

Behandlingen kan seponeres, så snart det er sandsynliggjort, at 

det ikke er encephalitis eller non-HSV encephalitis. 

Ved tegn til forhøjet intrakranielt tryk: 

tabl. prednisolon 1-2 mg/kg/døgn 

Efterbehandling 

Da der er risiko for recidiv i ugerne efter HSV encephalitis efterbehandles 

med Valacyclovir 1g x 3 i 2 måneder 

Referencer: 

Mandell, Churchill-Livingstone 2005 

Johnson RT Clin Infect Dis 1996; 23:21 

17-3


18. Endocarditis, infektiøs 

Udarbejdet af Knud Nørregaard Hansen, afd. B; Jan Aagaard afd T, Svend Stenvang Pedersen afd. C, Per 

Søgaard, KMA, tilpasset afd. C af Svend Stenvang Pedersen Juni 2007 


Instruksen er udarbejdet på basis af ”Infektiøs endocarditis. Diagnose 

og behandling”. Vejledning fra Dansk Cardiologisk Selskab 

2007, nr. 1. 

Ætiologi 

Non-hæmolytiske streptokokker (viridans) 

Staf. aureus (native klapper) 

Koagulase negative stafylokokker (klapprotese) 

Enterokokker 

Diagnose 

Feber af mere end 4-5 dages varighed og kardial mislyd, som 

findes hos 85 % af I.E. 

Diagnosen sikres/sandsynliggøres ud fra ’Duke kriterier’ som 

omfatter to hovedkriterier: positiv bloddyrkning og ekkokardio 

o 

grafi samt fem bikriterier: prædisposition, feber >38 C, vaskulære 

fænomener, immunologiske fænomener, kontinuerlig bakteriæmi 

med ikke-typiske mikroorganismer 

Definitiv endocarditis: 

2 hovedkriterier eller 

1 hovedkriterium og 3 bikriterier eller 

5 af 6 bikriterier 

Visitation 

Til afd. B visiteres 

Venstresidige endocarditis 

Endocarditis på pace-elektroder 

Endocarditis ved kongenit hjertelidelse på pt. > 16 år 

18-1





Til infektionsmedicinsk afd. C3 visiteres 

Højresidige endocarditis på nativ klap 

Udredning 

Klinisk mistanke om I.E. bør uopsætteligt medføre bloddyrkning 

og ekkokardiografi 

Bloddyrkning: 

Tages tidsforskudt for at dokumentere den for I.E. karakteristiske 

kontinuerte bakteriæmi 

Der tages 3 sæt bloddyrkninger. Mindst 20 ml/sæt 

Antibiotika gives ikke før dette er gennemført 

I akutte svære tilfælde tidsforskydes bloddyrkningerne 1 time, i 

mindre akutte tilfælde 12 timer 

Ekkokardiografi: 

Indikation for transthorakal ekkokardiografi (TTE) omfatter: 

• Feber > 4-5 dage + mislyd 

• Feber og hjerteinsufficiens 

• Uforklaret feber i ugevis 

• Staf. aureus bakteriæmi uden andet fokus 

• Bakteriæmi med typiske endokarditisbakterier 

Indikation for transøsofagela ekkokardiografi (TEE) omfatter: 

• I.E. ubekræftet eller ikke sikkert udelukket ved TTE 

• Proteseklap eller pacelektrode og I.E. mistanke 

• Staf. aureus bakteiæmi og sikker I.E. ved TTE 

Fokusjagt 

Tænder, urin, tarm, knogler 

18-2





Antibiotisk behandling 

Mikroorganisme 1. valg 2. valg 

Empirisk og mistanke Penicillin + Meropenem + 

om tandfokus Gentamicin Gentamicin 

Empirisk, ukendt fokus/ Meropenem (4 uger) + 

andet end tandfokus Gentamicin (2 uger) 

Empirisk ved hjerte- Vancomycin (6 uger)+ 

klapprotese Gentamicin (2 uger) 

Streptokokker*. Penicillin (4 uger) Ceftriaxon eller 

Penicilllin MIC < 0,125 Meropenem (4 uger) 

mg/l 

Streptokokker*. Penicillin (4uger) + Ceftriaxon (4 uger) + 

Penicilllin MIC > 0,125 Gentamicin (2 uger) Gentamicin (2 uger) 

mg/l 

Enterokok Penicillin (6 uger) + Meropenem (6 uger) + 

Gentamicin (4 uger) Gentamicin (uger) 

Stafylokok** Dicloxacillin (4 uger) + Cefuroxim (4 uger) + 

gentamicin (4 dage) gentamicin (4 dage) 

Dyrkningsnegativ Penicillin (4-6 uger) + Meropenem (4-6 uger) + 

Gentamicin (2 uger) Gentamicin (2uger) 

* Streptokokker: Non-hæmolytiske; streptokokker gr. A, B, C og F; 

pneumokokker) 

**Hvis S. aureus er penicillin følsom skiftes til penicillin som monoterapi, 

som er mere effektiv end dicloxacillin. 

Behandling af proteseklap-endocarditis 

Samme antibiotika regimer anvendes som nævnt ovenfor. 

Behandlingstid er minimum 6 uger 

Behandling efter operation på native klapper 

Postoperative behandlings tid er 2 - 6 uger 

18-3





Den samlede varighed af antibiotisk behandling præ- og postoperativt 

skal være mindst 6 uger, heraf mindst 2 uger postoperativt 

Hvis der er positiv dyrkning fra peroperativt fjernede vegetationer 

skal den postoperative behandling være mindst 6 uger. 

Antibiotikadoser, voksen normalvægt 

Antibiotikum: I.v. dosis: Antal doser pr. døgn 

Penicillin 5 MIE 4 

Gentamicin 3 mg/kg (max 240 mg) 1 

Vancomycin 1 g 2 

Ceftriaxon 2 g 1 

Dicloxacillin 2 g 4 

Meropenem 2 g 3 

Cefuroxim 3 g 3 

Litteratur: 

www.cardio.dk. Infektiøs endokardit. Diagnose og behandling. DCS Vejledning 

2077, nr.1. 

Mylonakis E, Calderwod SB. Infective endocarditis in adults. N Eng J Med 

2001;345: 1318-1330 

Baddour LM et al. Infective endocarditis: Diagnosis, antimicrobial therapy and 

management of complications. A statement for health care professionals. 

American Heart Association Scientific Statement.. Circulation 2005;111:394- 

434. 

Bayer AS, Scheld WM. Endocarditis and Intravascular infections. In Mandell 

(ed) Infectious Diseases, kap 65, 857-892. 

18-4


19. Fugleinfluenza instruks 

Udarbejdet af: Svend Stenvang Pedersen. Rev. af infektionsmedicinsk gruppe Juni 2007 


Instruksen omfatter: 

• Visitation og vurdering af personer med mulig udsættelse for 

fugleinfluenza 

Introduktion 

• Human smitte med fugleinfluenza (A H5N1) er meget sjælden 

(309 tilfælde registreret globalt indtil 31-05-2007) 

• Der er ikke påvist vedvarende person-til-person smitte med fugleinfluenza 

• Infektionsmedicinsk afd. C3 modtager patienter hvor mistanken 

om human smitte med fugleinfluenza er høj og hvor patienten er 

så syg at hospitalsindlæggelse er nødvendig. 

• Infektionsmedicinsk afdeling C3 er ikke test center for mulig 

fugleinfluenza smitte hos upåvirkede personer, der har opholdt 

sig i områder med fugleinfluenza blandt dyr 

Trinvis vurdering 

Det må forventes at mange personer, der har rejst i risikolande, udvikler 

luftvejssymptomer efter hjemkomst og hvor det hos alle formentlig 

vil skyldes en anden årsag end fugleinfluenza. 

Den følgende trinvise procedure har til formål 

• at identificere personer med høj risiko for fugleinfluenza, 

• at begrænse udredning for fugleinfluenza til disse 

19-1



Udarbejdet af: Svend Stenvang Pedersen. Rev. af infektionsmedicinsk gruppe 

• 


at sikre at syge personer med høj risiko varetages efter relevante 

infektionshygiejniske principper for at mindske mulig smittespredning 

til omgivelserne 

Den mindste smittespredning vil forekomme hvis patienten er i kontakt 

med så få personer som muligt. I praksis betyder det at personen i 

videst mulig omfang bør forblive i sit hjem. 

19-2


Tabel 1. Oversigt over trin i vurdering og visitationsprocessen 

Trin Sted Procedure Indhold Aktør 

0 Udenfor hospital Screening Feber og luftvejssymptomer Praktiserende læ- 

(hjem, telefon) 

OG 

Rejseanamnese 

OG 

Eksposition 

ge/vagtlæge 

1 Telefon ml. praksis 

og afd. C 

Telefonvisitation Algoritme Bagvagt afd. C 

2 Undersøgelsesstue 

C3 

Sandsynlighedsvurdering 

Risiko kategori 

(Tabel 2 og 3) 

3 Isolationsstue C3 Høj mistanke om fugleinfluenza 

Isolationsforholdsregler 

som ved SARS 

Røntgen af thorax 

Hæmatologi 

Levertal 

Blodprøver 

Arteriepunktur 

Nasal – og svælgpodning til 

PCR for influenza A+B 

Bloddyrkning 

Ekspektorat til dyrkning og 

PCR 

19-3 

Vagthavende læge afd. 

C 

Infektionsmedicinsk 

overlæge kontaktes telefonisk 

Tlf. 40 14 57 29


TRIN 1. Algoritme for telefonvisitation udført af afd. C’s vagthavende læger 

1.Har pt. tp.>38,0 o C og respiratoriske 

Nej 

Fugleinfluenza 

symptomer? Ikke sandsynlig 

Ja 

2. Har patienten indenfor 14 dage været i 

Nej 


epidemisk område Ikke sandsynlig 

Ja 

3. Har patienten været i tæt kontakt (< 1 m) 

med døde eller levende fjerkræ eller vilde 

fugle (især fuglemarkeder) eller svin? 

Ja 

4. Har patienten behov for 

hospitalsindlæggelse 

Nej 

Nej 

Pt. varetages i 

almen praksis 

19-4 


Ikke sandsynlig 

Ja Skal komme direkte til 

C3 undersøgelsesrum 

TRIN 2




TRIN 2 

• Vagthavende læge melder patient til C3: ”Patient til vurdering 

for fugleinfluenza på undersøgelsesstuen” 

• Patient kommer direkte til indgangen på C3 (5. sal). Ingen forholdsregler 

for ambulancepersonale. Kan anvende almindelige 

adgangsveje og elevator. 

• Isolationsforholdsregler: 

Patient: Kirurgisk maske 

Personale: Kirurgisk maske, langærmet kittel, handsker 

• Patient afventer udenfor C3, får maske på udenfor C3, undersøges 

i undersøgelsesstue. 

• Bagvagt eller læge i infektionsmedicinsk hoveduddannelsesforløb 

vurderer pt. 

• Pårørende kan gå med pt. til vurdering. Skal bære kirurgisk 

maske. 

• Sandsynligheden for fugleinfluenza infektion vurderes i forhold 

til klinisk præsentation (tabel 2) 

19-5




Tabel 2 Sandsynlighed for fugleinfluenza 

Sandsynlighed for fugleinfluenza 

LAV HØJ 

Mistænkt Mulig Sandsynlig 

2 eller flere symptomer 

- Feber 

- Hoste 

- Ondt i halsen 

- Rhinoré 

- Myalgi 

- Konjunctivitis 

Kategori ’Mistænkt’ 

plus 

Vandig diare 

Feber plus 

svær respiratorisk 

påvirkning 

+/- andre symptomer 

• Patienter med mulig eller sandsynlig fugleinfluenza smitte undersøges 

med følgende initial undersøgelser (tabel 3) 

Tabel 3 Initiale undersøgelser 

Initiale undersøgelser 

- Hæmoglobin, leukococytter og differentialtælling, trombocytter, 

CRP 

- ALAT, basisk fosfatase, bilirubin, koag II, VII, X . 

- Røntgen af thorax på undersøgelsesstuen 

• Blodprøver tages af undersøgende læge, ikke af laborant. 

19-6




• Røntgen af thorax udføres på undersøgelsesstuen. Røntgen personale 

bærer maske, kittel og handsker. Røntgenapparat kan køres 

tilbage til røntgenafdeling efter optagelse. 

• Medmindre patienten er akut, kritisk syg skal der ikke laves 

yderligere undersøgelser på dette tidspunkt. Undgå procedurer 

der får patienten til hoste, nyse eller på anden måde medfører 

spredning af luftvejssekret 

• Husk, patienten er vurderet til at være indlæggelseskrævende. 

Sandsynligheden for at patienten fejler andet end fugleinfluenza 

er meget, meget høj. Det skal naturligvis indgå i vurderingen 

af patienten, således at livreddende diagnostik og behandling 

ikke forsinkes. 

• Når der foreligger svar kan patientens risiko for at have fugleinfluenza 

rubriceres svarende til risiko-tabel 

RISIKO KATEGORI FOR Klinisk præsentation 

FUGLEINFLUENZA Mistænkt Mulig Sandsynlig 

Initiale undersøgelser 

Normal 

Grænsetilfælde 

Abnorm 

Lav 

Lav 

Lav 

Lav 

Lav 

Lav 

Lav 

Medium 

Høj 

• Hvis der ikke er lymfopeni, ingen leverpåvirkning og røntgen af 

thorax er normal er fugleinfluenza højst usandsynlig. Grænsetilfælde 

er abnorm røntgen og normale blodprøver. 

• Patienter med lav risiko kan indlægges på C3 (hvis der er plads) 

eller overflyttes til C7 til indlæggelse efter almindelige retningslinier. 

• Patienter med medium eller høj risiko indlægges på slusestue på 

C3 (TRIN 3) 

19-7



Udarbejdet af: Svend Stenvang Pedersen. Rev. af infektionsmedicinsk gruppe 


• Infektionsmedicinsk overlæge kontaktes på tlf. 40 14 57 29 

• Patienten benytter fortsat kirurgisk maske indtil vedkommende 

er på slusestuen 

• Isolationsprocedurer svarende til skærpet inhalationsregime 

(SARS) etableres. 

• Så få personer som muligt skal på stuen/være i kontakt med patienten. 

• Vagthavende læge varetager journal optagelse, blodprøvetagning, 

mikrobiologiske undersøgelse, anlæggelse af i.v. adgang 

med henblik på i.v.behandling, væsketerapi el.lign. 

• Indtil det er be- eller afkræftet at patienten har fugleinfluenza 

skal prøver, undersøgelser tilsyn og lignende begrænses, dog 

under relevant hensyntagen til forsvarlig behandling af patienten. 

• Inden prøveafsendelse orienteres modtagende laboratorier telefonisk 

om at der foreligger mistanke om fugleinfluenza. Prøver 

håndteres sv.t. forholdsregler ved SARS. 

• Hvis der er behov for intensiv terapi/respiratorbehandling skal 

denne foregå på slusestuen og udføres af personale fra intensiv 

afdeling 

• Ved høj sandsynlighed for fugleinfluenza varetager infektionsmedicinsk 

overlæge koordination med embedslægeinstitutionen 

Opdateret information kan fås fra 

Statens Seruminstitut www.ssi.dk 

Health Protection Agency www.hpa.org.uk 

Center for Disease Control and Prevention www.cdc.gov 

19-8


20. Hjerteinsufficiens, akut 

Udarbejdet af: Elsebeth Friis. Revideret af: Karen Kjær Pedersen Juni. 2007 


Definition 

Akut lungestase pga akut nedsat pumpefunktion af venstre ventrikel. 

Årsager 

AMI, arytmi, hjerteklapsygdom, kardiomyopati, pericardiesygdom, 

hypertension, kronisk hjerteinsufficiens + akut ekstrakardial 

sygdom (fx infektion, anæmi, thyreotoxicose eller medikamentel 

behandling (fx neg. inotropi, NSAID, gluco- og mineralocorticoid, 

i.v. NaCl infusion)). 

Differentialdiagnoser 

Astma bronchiale. 

Diagnostik 

Puls, BT, tmp, blodprøver (Hb, væsketal, koronarenzymer, Apkt), 

ekg, rtg. af thorax, evt. ekko. 

Behandling 

1. O2 på næsekateter (5-10 l/min) 

2. nitroglycerin sublingualt 0,25-0,50 mg, kan gentages x 3-4 

3. morfika i.v. 

4. furosemid 40-80 mg i.v. (evt. gentaget) 

5. nitroglycerin infusion 0,2-2 mikrogram/kg/min (sv.t. 2 - 20 

6. 

ml/time af en stærk infusionsopløsning med 200 mg NTG i 500 

ml isoton glucose eller NaCl hos ptt. på 70 kg) 

assisteret ventilation 

7. ved hurtig atrieflimren: 

digoxin peroralt 0,50 mg + 0,25 mg + 0,25 mg med 6-8 timers 

interval sv.t. en mætningsdosis på ca. 15 mikrogram/kg 

hos ptt. på 70 kg). Virkning indtræder i løbet af 30 

60 min, maximal efter 1½-3 timer 

20-1



Udarbejdet af: Elsebeth Friis. Revideret af: Karen Kjær Pedersen Juni. 2007 

eller 

digoxin i.v., fx ved hurtigere ønsket virkning (mætningsdosis 

ca.10 mikrogram/kg fordelt med 1/4 dosis straks, 1/4 dosis 

efter 2-4 timer, følgende 1/4 + 1/4 dosis med 8 timers interval, 

evt peroralt). Enkeltdosis indgives over 3-5 min under 

ekg-monitorering. Virkning indtræder efter 10-30 min, 

maximal efter 1-2 timer. 

DC-konvertering ved hæmodynamisk påvirket pt. (kardiologisk 

regi) 

1. vedligeholdelsesdosis digoxin gives ca 12 timer efter afsluttet 

mætningsdosis 

8. Specifik behandling af evt. udløsende årsag. 

Kontrol 

BT, puls, diurese, evt TD, daglig ekg, evt skop, væskeskema, 

vægt. 

20-2


21. Hypercalcæmi 

Udarbejdet af: T.H. Brix. Revideret af: Karen Kjær Pedersen Juni 2007 


Diagnostiske kriterier 

Serum ioniseret calcium (S-Ca ++ ) > 1.30 mmol/l. 

Patofysiologi 

Patofysiologisk inddeles genesen til hypercalcæmi i hyper-, 

normo- og hypoparathyroide former, afhængigt af om hypercalcæmien 

er udløst af forhøjet PTH eller af andre forhold, der 

medfører en fysiologisk nedregulering af PTH sekretionen, se 

skema næste side. 

21-1



Udarbejdet af: T.H. Brix. Revideret af: Karen Kjær Pedersen Juni 2007 

Serum 

PTH 

Patogenese Sygdom 

Primær hyperparathyreoidisme 

Højt 

Ændret tærskel for Ca ++ i parathyreoidea, 

nyre eller knogle 

Tertiær hyperparathyreoidisme 

Lithium intoksikation 

Fæokromocytom 

Normalt Mutationer i Ca ++ receptoren 

Familiær hypercalcæmisk 

hypokalcuri 

Vitamin D intoksikation 

Vitamin A intoksikation 

Øget instestinal kalciumabsorption Sarkoidose 

Tuberkulose 

Granulomatøse sygdomme 

Øget knogleresorption 

Hyperthyreoidisme 

Immobillisation 

Øget tubulær reabsorption Thiazider 

Solide malinge tumorer, 

Lavt 

f.eks. 

c. pulmonis 

c. renis 

c. mammae 

Andet, ofte multiple mekanismer 

c. prostata 

Maligne hæmatoligiske lidelser, 

f.eks. 

Myelomatose 

Lymfomer 

Milk-alkalisyndrom 

Morbus Addison 

21-2



Udarbejdet af: T.H. Brix. Revideret af: Karen Kjær Pedersen 


1) 

hypercalcæmi, tages ud over afdelingens rutineprøver: 

S-Ca ++ Undersøgelser 

Ved klinisk mistanke om hypercalcæmi eller tidligere påvist 

, gentages x 1 

S-PTH 

SR 

S-fosfat 

S-TSH 

EKG (mhp. kort QT, AV-blok, bradycardi: hvis tilstede da te 

lemetri). 

2) Når S-PTH haves, suppleres med følgende 

a) ved lavt S-PTH 

S-25-OH-D 

S-1,25(OH) 2D (ved nyreinsufficiens) 

S-ACE 

M-komponent i urin og serum 

Diverse andre undersøgelser mhp malign grundsygdom 

b) ved normalt eller marginalt forhøjet S-PTH 

ClearenceCa/clearence creatinin = (dUCa x S creatinin)/(dU creatinin x 

SCa-total) 

Alle enheder i mmol. Hvis > 0.01, da har patienten primær 

hyperparathyreoidisme, hvis < 0.01 da familiær hypercalcæmisk 

hypokalcuri. 

Behandling 

Rettes primært mod den udløsende årsag, se ovenstående skema. 

Ved tegn på hypercalcæmisk krise som anført nedenfor. 

21-3




Hypercalcæmisk krise 

Diagnostiske kriterier 


Hypercalcæmi med ledsagende symptomer, oftes udtalt dehydrering, 

nyrepåvirkning, cerebrale og neuromuskulære symptomer. 

Hypercalcæmisk krise er således en klinisk diagnose, 

men ses hyppigst ved: 

- S-Ca++ > 1.75 mmol/l 

- S-Ca++ > 1.50 mmol/l, hvis der samtidig er påvirket 

nyrefunktion (s-crea>200µmol/l). 

Patofysiologi 

Se skema, side 21-2. 


Som ved hypercalcæmi, side 21-3. 

Behandling 

1) Rehydrering med isoton NaCl (ofte 4-6 l i første døgn). Der 

måles time diureser og laves væskebalance hver 8. time. 

2) Når dehydreringen er korrigeret (time diurese > 80-100ml) 

gives bifosfonat infusion (Aredia) efter skema. Virkningen 

ses først efter 1-2 døgn. Kan gentages efter 4-5 døgn. 

S-Ca ++ i Aredia dosis Infusionstid (ti- Opløses I isoton NaCl 

mmol/l (mg) mer) eller glucose (ml) 

< 2.0 60 2 – 4 500 

2.0 – 2.4 60-90 4 – 6 500 

> 2.4 90 6 500 

OBS: dosis af Areadia reduceres ved nedsat nyrefunktion. 

Omkring 20 % udvikler temperaturstigning og arthral- og 

myalgier, kan behandles med paracetamol. 

21-4




3) 

4) 

5) 


Ved granulomatøs lidelse, vitamin D intoksikation, lymfom, 

myelomatose eller knoglemetastaser gives: Inj. Solucortef 

100 mg x 4 i første døgn, herefter tabl. Prednisolon 

40 – 100 mg dgl. 

Medicin justering: Pause med Digoxin, Thiazider, Lithium, 

vitamin A og vitamin D. 

Eventuelt inf. Calcitonin (Miacalcic) 600 IE i 500 ml NaCl 

i.v. over 6 timer. 

Monitorering 

Ved tegn på kredsløbskollaps, kardielle arytmier eller blok skal 

det overvejes, om patienten skal monitoreres på intensiv 

• Puls og BT/ time 

• Timediurese 

• Elektrolytter og S-Ca++ hver 4. time 

• S-Mg og S-fosfat dgl. 

Referencer 

Litt. Mosekilde L, Kassem M, Brixen K. Månedsskr. Prak. Lægegern. 

2002:80:67-89. 

21-5


22. Hypotherme personer i skadestuen 

Udarbejdet af Jeppe Gram. Revideret af: Jesper Hallas Juni 2007 

22. Hypotherme personer i skadestuen 

Klinisk mistanke om hypothermi 

Rektal tp-måling 

BT, P, Resp, EKG 

A-gas (pO2,0% korr.) 

Hb, trombocytter, L+D, CRP 

væsketal, BS 

KAS 

Svær nedkøling ( ½min el. VF 

Tilkald anæstesilæge mhp 

ekstrakorporal opvarmning. 

Kulderystelser 

Ofte død hvis: 

- Asystoli og ingen oplysninger 

om akut forværring 

- Tp.=findestedet tp. 

- Tp.=


23. Influenza instruks 

Udarbejdet af: Svend Stenvang. Rev. af Court Pedersen Juni 2007 


Baggrund 

• Influenza-lignende sygdom kan forårsages af en lang række luftvejsvira 

• Influenza forårsages af influenza A eller B-virus 

• Ved laboratorieverificeret influenza vil ca. 2/3 af personer med 

klassiske influenza-symptomer have influenza 

• Neuraminidaseinhibitorer virker på såvel influenza A og Influenza 

B. Virker ikke på andre vira 

• Effekten af behandling er størst jo hurtigere den påbegyndes efter 

symptomdebut og efter 48 timer er der ingen effekt 

• Behandlede patienter bliver symptom- og feberfri ca 24 timer 

hurtigere end ubehandlede. Effekten er muligvis større såfremt 

behandlingen indledes meget hurtigt efter symptomdebut 

• Effekten ved livstruende influenza kendes ikke 

• Den væsentligste metode til forebyggelse af influenza er årlig influenzavaccination 

Klassisk influenza 

• Akut debut 

• Temperatur > 38 o C eller kulderystelser 

• Almen sygdomsfornemmelse 

• Myalgi 

• Hoste 

• Ondt i halsen 

• Hovedpine 

23-1



Udarbejdet af: Svend Stenvang. Rev. af Court Pedersen Juni 2007 

Isolationsprocedure 

Influenza smitter fra person-til-person som inhalations- og 

kontaktsmitte. Smitteradius for inhalation ca. 1 m. 

• Enestue 

• Kittel, handsker, maske 

Hvornår behandling 

Følgende 4 punkter skal alle være opfyldt for at starte antiviral behandling: 

1. Laboratorieverificeret influenza epidemi på Fyn 

2. Hospitalsindlagt med kliniske symptomer typisk for influenza 

3. Andre alvorlige infektioner er med rimelighed udelukket 

4. Behandlingen kan påbegyndes < 48 timer efter symptomdebut. 

Hvis ovenstående er opfyldt startes behandling uanset patientens influenza-vaccinationsstatus. 

Ved livstruende, laboratoriedokumenteret influenza (typisk pneumoni 

med respirationssvigt) startes behandling uanset sygdomsvarighed. 

Behandling 

• Voksne Tbl. Oseltamivir 75 mg x 2 i 5 dage 

• Børn Oral susp. oseltamivir 2 mg/kg x 2 i 5 dage 

Bør ikke anvendes til gravide eller ammende kvinder, børn < 1år 

Links 

European Influenza Surveillance System, www.eiss.org, viser influenzaaktiviteten 

i Europa 

Statens Seruminstitut, www.ssi.dk, viser den danske influenza overvågning 

23-2


24. 

Inhalationsbehandling 

Udarbejdet og revideret af: Niels Chr. Hansen 

24. Inhalationsbehandling 


Under indlæggelse skal patienten så vidt mulig bruge sin sædvanlige 

inhalationsmedicin. Lejligheden benyttes til at kontrollere 

om patienten bruger inhalatorer korrekt. Der skal ikke holdes 

pause med inhalationssteroid selvom patienten får systemisk 

steroid. Er der problemer med instruktion i dosisspray, 

åndingsbeholder eller pulverinhalator kan der søges råd hos de 

lungemedicinske sygeplejersker i ambulatoriet (2724). 

Forstøverbehandling 

Bruges som akut behandling til patienten igen kan nøjes med 

sin sædvanlige behandling. Medicinen som anbefales brugt i 

forstøver omtales under akut behandling af astma og KOL. 

I afdeling C skal bruges engangs-forstøverkammer af typen 

"Sidestream" (fig. 1 næste side). Engangs betyder her at kammeret 

må bruges til een patients behandlingsforløb. Det skal 

herefter kasseres - ikke koges og genbruges. Kogning ændrer 

forstøverkammerets egenskaber, så aerosoldannelsen bliver 

uforudsigelig. 

Sidestream forstøverkammer går i afdelingen under det gamle 

navn "System 22". Andre - billigere - forstøverkamre kan ikke 

anbefales. Få kroner sparet på et forstøverkammer sættes hurtigt 

til, hvis der bruges mere medicin for at opnå samme effekt. 

Forstøverkammeret tilsluttes et flow på 6-8 liter ilt/min fra væg 

eller iltflaske. Hvis en KOL patient får for meget ilt på denne 

måde kan forstøver drives med trykluft. 

Der kan inhaleres via mundstykke eller maske (fig. 2 og 3 næste 

side). Mundstykke bør altid foretrækkes. Det er ikke næsen 

24-1


24. 

Inhalationsbehandling 



eller huden i ansigtet som skal behandles - medicinen skal ned i 

lungerne. 

Som ordinerende læge har du også ansvaret for administrationen 

af medicinen. Du skal altså vide nok om forstøverudstyret 

til at kunne vurdere om plejepersonalet giver behandlingen korrekt. 

Fig. 1 Sidestream forstøverkammer, engangs 

Fig. 2. Mundstykke anbefales. Fig. 3: Maske anbefales ikke 

24-2


25. 

Ligsyn og udfærdigelse af dødsattest i skadestuen 

Udarbejdet af Karen Kjær Pedersen. Rev. af: Jesper Hallas og Birte Hansen 


25. Ligsyn og udfærdigelse af dødsattest i skadestuen 

Ikke-retslægeligt ligsyn kræver (blandt andet): 

1. Den afdødes identitet stadfæstes. 

2. Sikre dødstegn konstateres. 

3. Det sikres, at der ikke er omstændigheder som nødvendiggør 

anmeldelse til politiet, hvorefter dødsattestens rubrik A, side 1 

kan underskrives 

eller 

4. Anmeldelse til politiet er foretaget og politiet har meldt tilbage, 

at der ikke skal foretages retslægeligt ligsyn, hvorefter dødsattestens 

rubrik B, side 1 kan underskrives. 

På Skadestuen kan skelnes mellem 4 (A-I, A-II, B-I og B- II) situationer. 

Derudover kan det komme på tale at syne liget i kapellet. (C). 

A. Patienter uden sikre dødstegn ved ankomst til Skadestuen 

Disse afdøde observeres i Skadestuen, til der er sikre dødstegn. 

A-I. Patienter, som er i behandling på OUH (det være sig et ambulant/daghospitalsforløb 

eller tidligere indlæggelse) eller er indbragt til 

Skadestuen i behandlingsøjemed, som sygehusets læger har været involveret 

i: 

Ligsyn foretages af behandlende afdeling. Dødsattest udfyldes 

af behandlende afdeling, dog kan dødsattestens side 2 

tilsendes egen læge såfremt behandlende afdeling ikke har 

tilstrækkeligt kendskab til afdøde. 

A-II. Patienter, som ikke har sikre dødstegn ved ankomsten til sygehuset, 

hvor sygehusets læger ikke indleder eller tager stilling til behandling, 

fordi praktiserende læge/vagtlæge/ambulancelæge allerede har 

besluttet at standse/undlade behandling. 

25-1


25. 

Ligsyn og udfærdigelse af dødsattest i skadestuen 

Udarbejdet af Karen Kjær Pedersen. Rev. af: Jesper Hallas og Birte Hansen 


Når der er konstateret sikre dødstegn foretages ligsyn af 

vagthavende afd. O (lige datoer) eller vagthavende medicinske 

skadevagt (ulige datoer). Dødsattestens side 1 udfyldes 

og afdøde kan køres i kapellet. Dødsattestens side 2 tilsendes 

egen læge. Dette gælder også hvis afdøde befinder 

sig i kapellet når dødsattestens side 1 skal udfyldes. 

B. Patienter med sikre dødstegn ved ankomst til Skadestuen. 

B-I. Afdøde for hvem egen læge har praksisområde i Odense Kommune 

Vagthavende afd. O sikrer sig, at politiet er underrettet. Sikre 

dødstegn journalføres. Hvis politiet beslutter at undlade 

retslægeligt ligsyn, underretter politiet selv egen læge, hvis 

denne skal udfylde dødsattest, og det påhviler egen læge at 

udfylde dødsattestens side 1 og 2. 

B-II. Afdøde for hvem egen læge har praksisområde uden for Odense 

Kommune 

Ligsyn foretages af vagthavende afd. O (lige datoer) eller 

vagthavende medicinske skadevagt (ulige datoer). Dødsattestens 

side 1 udfyldes og afdøde kan køres i kapellet. 

Dødsattestens side 2 tilsendes egen læge. 

C. Ligsyn i kapellet. 

Afdøde som primært er meldt til politiet som medicolegalt dødsfald, 

men hvor politiet efter nogle dage meddeler, at der skal foretages ikke-medicolegalt 

ligsyn. Liget vil da befinde sig i kapellet. 

Ligsyn foretages i kapellet af egen læge eller af læge fra Patologisk 

Institut. 

25-2


26. Lumbalpunktur 

Udarbejdet af: Johannes Gaub. Revideret af Tinne Hornstrup 


Indikation 

Kan ikke angives udtømmende, følgende er eksempler: 

- mistanke om akut eller subakut intrakraniel infektion 

- uafklaret bevidsthedssvækkelse 

- mistanke om demyeliniserende lidelse 

- mistanke om meningeal carcinomatose 


Kontraindikationer 

- infektion på indstiksstedet 

- svær hæmorrhagisk diatese 

- ved mistanke om øget intrakraniel tryk (langsom progredierende 

symptomer, lateraliseret neurologi) skal der udføres 

akut CT-scanning af hjernen med kontrast m.h.p. om der 

foreligger rumopfyldende proces. 

Oftalmoskopi 

Udføres før hver lumbalpunktur, idet følgende erindres: 

- oftalmoskopien har ringe følsomhed over for intrakraniel 

trykforhøjelse, som er opstået akut, eller som skyldes selv 

kroniske processer i fossa posterior. 

- oftalmoskopien kan være umulig at udføre på en ikkekoopererende 

patient, og forsøg herpå må ikke forsinke 

lumbalpunktur og behandling af purulent meningitis. 

Udførelse 

Elektive lumbalpunkturer tages på fastende patient af hensyn til 

steady-state i glucosekoncentrationerne i blod og spinalvæske 

1. 

Inden undersøgelsen foretages, er formålet og dermed de 

relevante undersøgelser gennemtænkt og glas stillet frem i 

henhold til vedlagte skema. 

26-1




2. 

3. 

4. 

5. 

6. 

7. 

8. 

9. 


Patienten lejres i sideleje, stærkt sammenkrummet. Ikke 

koopererende patienter og børn ”støttes” af hjælpere. Lænden 

skal ligge på sengekanten, i et plan vinkelret på lejets 

vandrette plan. 

Der anvendes som hovedregel ikke lokalbedøvelse. 

Indstiksstedet er midt mellem de to processi spinosi, som 

ligger nærmest forbindelseslinien mellem de højeste punkter 

på cristae iliacae. Ovenfor og nedenfor liggende intervertebralrum 

kan også anvendes. 

Der anvendes hos voksne 0,7 mm kanyle. Ved svær purulent 

meningitis evt. 0,9ml. 

Der jodes grundigt x 2, punktøren ifører sig sterile handsker. 

Indstikstedet er vinkelret på huden i alle planer. Kanylens 

afskæring skal stå i saggitalplanet (af to grunde: for ikke at 

lædere periost og for at minimere gennemskæring af de 

længdegående fibre i ligamenter og hinder). 

Indstiksdybden varierer med patientens alder og størrelse. 

Hos en slank voksen ca. 5-6 cm. Uøvede bør gå forsigtig til 

værks, evt. fjerne mandrinen og se om der kommer væske 

efter 4-5 cm indstik. Øvede kan føle, når dura perforeres. 

Hvis spinalvæsken strømmer ud under tryk, bremses udstrømningen 

med mandrinen og indskrænkes mest muligt. 

10. Hvis relevant måles tryk v.h.a. stigrør. Denne undersøgelse 

vil sjældent være indiceret uden for neurologisk/ neurokirurgisk 

afdeling. 

26-2





11. På mistanke om meningitis anvendes rutinemæssigt føl 

gende glas: 

a. et tørt, sterilt spidsglas med 20 dråber til KMA til 

mikroskopi, dyrkning og resistens 

b. et tørt, sterilt spidsglas med 25 dråber til KKA til 

celletal, differentialtælling, protein- og glucose 

bestemmelse. 

c. et tørt, sterilt glas med 20 dråber til afdelingens køleskab 

til evt. supplerende prøver, viruspåvisning og 

antistofundersøgelser. Se i øvrigt instruks om encephalitis 

acuta. 

Der tages samtidig øreblod til bestemmelse af blodsukker. 

M.h.t. tolkning af spinalvæskefund henvises til instrukser for Meningitis 

og Encephalitis. 

12. Kanylen fjernes, jod på huden fjernes, plaster sættes på 

instikstedet. 

13. Patienten bør om muligt holde sengen med fladt hovedgærde 

i 1-2 timer. 

14. Post lumbal hovedpine ses hos ca. 10 % de første 1-3 dage 

og varer 2-7 dage. Behandles med vanlige analgetika. Svær 

post lumbal hovedpine kan forsøges behandlet med bloodpatch 

ved anæstesiafdelingen. 

26-3

DIVERSE SPINALVÆSKE UNDERSØGELSER 20 dråber = 1 ml 

Undersøgelser Prøverør Mængde Seddel Sendes til Obs.! SSI-bog 

Leukocytter, erythrocytter, protein og glukose Spidsglas 20 dråb. Rød KKA -med akut piccoline + klokkeslæt 

Bakterie-/svampedyrkning Rødt låg >25 dråb KMA KMA 

Tumorceller Rødt låg >40 dråb elektronisk Patologisk Institut 

TB/mykobakterier, mikroskopi + dyrkning Rødt låg >45 dråb Orange nr. 144 SSI, København via KMA s. 100 

CMV PCR *) Rødt låg 15 dråb KMA - seddel KMA 

Herpes simplex PCR *) Rødt låg 15 dråb KMA - seddel KMA 

Variecella zoster virus PCR *) Rødt låg 15 dråb KMA - seddel KMA 

Enterovirus PCR *) Rødt låg 15 dråb KMA - seddel KMA 

Borrelia antistof Grønt låg 25 dråb KMA - seddel KMA + blodprøve 

Fraktioneret spinalprotein (= Wieme) Spidsglas 20 dråb KKA - seddel KKA - skriv IgG indeks + blodprøve 

WR = syfilis antistof Grønt låg 40 dråb Rød nr. 320 SSI, København via KMA + blodprøve 

Cryptococ antigen Grønt låg 40 dråb Orange nr. 058 SSI, København via KMA s. 90 

Xantokromi (ved obs. for arachnoidalblødn.) Spidsglas 20 dråb KKA - seddel KKA 

Toxoplasmose PCR Grønt låg 20 dråb Rød nr 381 SSI, København via KMA + blodprøve s. 188 

JC - virus (Polyomavirus) Grønt låg 20 dråb Blå nr 262 SSI, København via KMA s. 271 

*) På mistanke om encefalit tages: CMV PCR, enterovirus PCR, herpes simplex PCR, variecella zoster PCR: Disse 4 prøver kan laves på 1 spinalvæskeprøve 

á 1 ml. Man skal dog huske at krydse alle de ønskede undersøgelser af på blanketten. Eksempler på diverse blanketter findes i 

ringbindet “laboratorieprøver”. Når der står “+ blodprøve” skal denne sendes sammen med spinalvæsken - på samme seddel! 

26-4


27. 

Lungeemboli 

Udarbejdet af Henrik D. Villadsen. Revideret af: Karen Kjær Pedersen 


27. Lungeemboli 

Indledning 

Akut Lungeemboli (LE) er en hyppigt forekommende lidelse 

blandt hospitaliserede patienter, og er ubehandlet forbundet 

med betydelig mortalitet og morbiditet. 

LE optræder hyppigst hos disponerede individer med øget tendens 

til venøs thrombose på baggrund af abnorm hæmostase 

og/eller nedsat venøst flow for eksempel ved malign lidelse, 

immobilisering, kroniske kardiopulmonale sygdomme, kirurgi 

og dehydrering. 

Symptomatologi 

Den kliniske manifestation af LE udgør et bredt spektrum fra 

det asymptomatiske til pludselig død. Symptomatologien er 

korreleret til emboliens størrelse, men er særdeles varierende og 

vil ofte variere over tid. 

Ved submassiv LE (35 % obstruktion af lungekredsløbet) 

også kan ses synkoper, kardiovaskulær chock, cyanose, 

halsvenestase og brystsmerter. 

Tilstedeværelsen af en eller flere af ovenstående symptomer og 

kliniske fund bør, specielt ved samtidig tilstedeværelse af disponerende 

faktorer, rejse mistanke om LE og medføre yderligere 

diagnostisk udredning. 


Basale undersøgelser: 

EKG, arteriepunktur, røntgen af thorax, sædvanlige indlæggelsesblodprøver, 

APTT, INR, thrombocytter og D-dimer. 

Disse undersøgelser har alle en lav sensitivitet og specificitet 

for LE, og er primært af diffentialdiagnostisk værdi. Metoderne 

27-1


27. 

Lungeemboli 



kan således ikke anvendes til at udelukke LE, men kan specielt 

ved typiske fund som f. eks højresidig belastning på EKG og 

lav PaO2 og PaCO2 

i arteriepunkturen bestyrke mistanken om 

LE. 

Diagnostisk strategi I 

Ved kliniske tegn til kredsløbspåvirkning (puls > 100 og systolisk 

blodtryk < 100 mmHg) udføres akut ekkokardiografi. En 

normal ekkokardiografi udelukker ikke LE, og opretholdes LE 

mistanken efter ekkokardiografi udredes patienten som neden 

for. 

Diagnostisk strategi II 

Udviser patienten ikke tegn til kredsløbspåvirkning (puls < 100 

og systolisk blodtryk > 100 mmHg) foretages lunge perfu- 

sions/ventilationsskintigrafi. Undersøgelsen udføres 

akut/subakut i nuklearmedicinsk afdeling på alle hverdage mellem 

8.00-16.00. Der træffes aftale om akut/subakut undersøgelse 

ved telefonisk kontakt til vagthavende på Nuklearmedicinsk 

afdeling. 

I tvivlstilfælde kan der eventuelt henvises til spiral-CT. 

Det er et krav at der foreligger et nyt thoraxrøntgen (< 48 timer 

gammelt), og patienten skal medbringe dette til undersøgelsen. 

Behandling 

Behandlingstrategien afhænger af om patienten er hæmodynamisk 

påvirket. 

Basal behandling og observation 

- Alle patienter mistænkt for LE påbegynder Innohep (se instruks 

om DVT). 

- Ved tegn til hypoksi gives nasal ilttilskud. 

27-2


27. 

Lungeemboli 



- 

- 

- 

Ved tegn til kredsløbspåvirkning opsættes intravenøs væske. 

Ved pleurasmerter gives antiflogistika. 

BT og puls mindst hver 6. time, sengeleje indtil diagnosen 

er afklaret. 

Massiv LE 

Patienten overflyttes til kardiologisk afdeling B med henblik på 

thrombolysebehandling forudsat der ikke foreligger kontraindikationer 

herfor. Efter thrombolyse påbegyndes AK-behandling. 

Submassiv LE 

Resulterer den parakliniske udredning i, at LE diagnosen frafaldes, 

ophøres umiddelbart med heparinbehandling. 

Bekræftes diagnosen LE administreres Innohep subkutant i 

mindst 5 døgn og seponeres når INR for en samtidig marevanbehandling 

er i niveau.. 

Marevan påbegyndes når LE diagnosen er verificeret. Optimale 

forhold mellem effekt/blødningsrisiko er fundet ved INR på 

2,0-3,0. 

Varigheden af marevanbehandling følger de samme retningslinier 

som ved DVT 

Patienten mobiliseres gradvist og observeres med blodtryk og puls 

hver 12. time. 

27-3


28. 

Malaria 

Udarbejdet af: Lena Hagelskjær og S. S. Pedersen. Rev. T Hornstrup og K.P. David 

28. Malaria 

Malariaformer 


Plasmodium falciparum 

Den dominerende malariatype i tropisk Afrika, på den indiske 

halvø og i Sydøst-Asien, på Stillehavsøerne, samt i Syd- og 

Mellemamerika. 

Falciparum malaria kan være livstruende, ligesom der for denne 

malariaform er betydelige resistensproblemer. 

P. vivax 

Findes i tropiske og subtropiske områder af Central- og Sydamerika, 

Afrika fraset Vestafrika, Mellemøsten, Indiske subkontinent 

og Fjernøsten 

P. malariae 

Sjældent forekommende. 

P. ovale 

Klorokinresistent malaria er beskrevet fra det meste af SØ-asien 

og Columbia. 

De 3 sidstnævnte kaldes V.M.O.-formerne. De har som regel er 

benignt forløb og er oftest følsomme for klorokin. Klorokinresistent 

vivax malaria er dog beskrevet i Indonesien, Papua New 

Guinea og Columbia. 

Indikationer for malariaparasitundersøgelse 

Initialt (de første par uger efter debut af sygdom) præsenterer 

malariapatienter sig ofte uden de klassiske temperaturtoppe, 

men med en influenza-lignende febril sygdom eller med 

28-1


28. 

Malaria 



gastrointestinale symptomer. De fire malariaformer kan ikke 

skelnes på klinikken. 

Enhver patient, der indlægges med feber opstået mindre end 2 

måneder efter hjemkomst fra malariaområde, skal undersøges 

for malaria, uanset om der er anden oplagt årsag til febrilia og 

uanset om der er taget relevant malariaprofylakse. 

Alle patienter med feber og relevant rejseanamnese indenfor de 

sidste 3 år kan have malaria. 

Hos bevidstløse, shockerede eller medtagne patienter - uanset 

temperatur - men med relevant rejseanamnese, haster undersøgelsen 

og vagthavende læge på klinisk mikrobiologisk afdeling 

skal orienteres telefonisk. 

Diagnostik 

Der fremstilles 4 malariaudstrygningspræparater og 4 dråbepræparater, 

som mærkes med patientdata, prøvetagningsdato og 

klokkeslæt. Prøven udføres på kapillærblod (bedre end veneblod). 

Der foretages malariaudstrygning x 1 daglig, uafhængigt af 

temperatur, indtil diagnosen er af- eller bekræftet, dog sædvanligvis 

ikke udover 3 på hinanden følgende dage. 

Desuden tages Hgb, L+D, trombocyttal, CRP, væsketal, levertal, 

bloddyrkninger samt andre relevante dyrkninger og labprøver 

afhængig af klinikken. Hos en påvirket pt. tages a-gas 

med a-lactat. 

Trombocytopeni ses hyppigt ved malaria. Risikoen for 

svær/kompliceret malaria er lille, hvis der er normalt trombocyttal. 

Hvis 1. udstryg er negativt os en alvorligt syg patient fejler 

denne med stor sandsynlighed noget andet. 

28-2


28. 

Malaria 



Præparater 

Tabl. klorokinfosfat (Klorokin) à 250 mg (150 mg base) 

Tabl. meflochin (Lariam) à 250 mg 

Inj. Arinate*(Artesunate) 

Tabl. doxycyclin (Doxycyclin) à 100 mg 

Tabl. atovaquon/proguanil (Malarone) à 250 mg/100 mg 

Tabl. Riamet (artemether, lumefantrine) a 20/120mg 

Tabl. primaquine (Primakin) à 26,4 mg (15 mg base) 

Infusion kinin 100 mg/ml, ampuller à 5 ml til opløsning i 300- 

500 ml isoton glucose til intravenøs administration (kan 

rekvireres akut fra vagthavende farmaceut på centralapoteket) 

Kontraindikationer: 

Artesunate: Graviditet (relativ kontraindikation) 

Kinin: opticus neurit 

Meflochin: 

Psykoser, epilepsi, kramper. Nyreinsufficiens, svær 

leverinsufficiens. Bør ikke anvendes til personer, som er afhængige 

af rumorientering eller finere koordination under og op 

til 3 uger efter indtagelsen; det gælder f.eks. piloter samt personer, 

der betjener maskiner. 

Atovaquon/proguanil: Bør ikke anvendes til gravide eller børn 

< 10 kg. 

Doxycyclin: Leverinsufficiens, ikke til gravide eller børn


28. Malaria 

Udarbejdet af: Lena Hagelskjær og S. S. Pedersen. Rev. T Hornstrup og K.P. David Juni 2007 

Behandling 

P. falciparum eller uklassificerbar malaria 

1.valgs behandling 

Anvendt profylakse Ikke livstruende Livstruende malaria* 

Ingen Atovaquon/proguanil Artesunate 

Chloroquin/paludrine Atovaquon/proguanil Artesunate 

Meflochin Atovaquon/proguanil Artesunate 

Atovaquon/proguanil Meflochin Artesunate 

Doxycyclin Atovaquon/proguanil Artesunate 

Livstruende 

Hvis patienten frembyder: 

1. >5% inficerede erytrocytter eller 

2. cerebral malaria (bevidstløs eller påvirket sensorium) eller 

3. dårlig klinisk tilstand (f.eks. ARDS, nyresvigt) eller 

4. kvalme, opkastninger og ventrikelretention, der umuliggør 

per oral behandling 

skal infektionsmedicinsk speciallæge kontaktes. 

Behandling 

Inj.Arinate*(Artesunate) 4mg/kg daglig i 3 dage 

+ tablet meflokin 250 mg, 3 tabletter med 12 timers interval på 

2. dagen. 

Alternativt til meflokin kan der gives tabl. Malarone, tabl. doxycyclin 

eller tabl. sulfadoxin/pyrimethamin som supplement 

til arinate. 

Ved parasitæmigrad ≥ 30 % eller parasitæmigrad ≥ 10 % og cerebral 

malaria og/el.ATIN og/el.ARDS skal infektionsmedicinsk 

speciallæge kontaktes med henblik på indikation for 

28-4


28. 

Malaria 



evt. udskiftningstransfusion som altid kræver tilstedeværelsen 

af en speciallæge. 

Alternativ behandling 

Infusion kinin 

Til tiden 0 gives 20 mg/kg legemsvægt infunderet intravenøst 

over 4 timer 

Derefter 10 mg/kg hver 8. time (givet over 4 timer til tiden 8t, 

16t, 24t, osv). Behandlingen gives i højst 2 døgn 

- 

- 

- 

- 

EKG monitorering er indiceret hos klinisk påvirkede patienter 

og når der gives 20 mg/kg, men ikke når infusionen 

gives i en dosis på 10 mg/kg og over en periode på 4 timer. 

Hvis patienten har fået meflokin inden for de sidste 2 uger 

skal kinindosis være10 mg/kg og gives under EKG monitorering. 

Under kininbehandling skal patienten følges med blodsukkerværdier 

mindst hver 3. time pga. risiko for hypoglykæmi. 

Bivirkninger til kininbehandling er typisk øresusen, kvalme 

og opkastning, arytmi, hypoglykæmi 

Infusionen fortsættes til patienten kan tage peroral behandling, 

Hvorefter der gives enten: 

1. Tabl. doxycyclin 100 mg x 2 dagl. i 7 dage eller 

2. Tabl. atovaquon/proguanil (se dosering nedenfor) 

Ved kontraindikation overfor både doxycyclin og atovaquon/proguanil 

kan anvendes 

3. meflokin, som anført nedenfor - efter en pause på 12 timer 

eller 

4. Tabl. kinin 10 mg/kg legemsvægt x 3 dagl. i 7-10 dage 

28-5


28. 

Malaria 



Ikke-livstruende falciparum malaria 

Patienter med < 5 % inficerede erythrocytter og relativ upåvirket 

almentilstand. 

Førstevalgsbehandling 

Tabl. atovaquon/proguanil: 

11-20 kg: 1 tabl. dagl. i 3 dage 

21-30 kg: 2 tabl. x 1 dagl. i 3 dage 

31-40 kg: 3 tabl. x 1 dagl. i 3 dage 

> 40 kg: 4 tabl. x 1 dagl. i 3 dage. 

NB: Atovaquon/proguanil bør ikke anvendes under graviditet, 

da erfaring savnes. Hvis patienten har fået profylakse med atovaquon/proguanil 

vælges meflokin til behandling. 

NB: Metoclopramid er kontraindiceret under behandling med 

Malarone. 

Andetvalgsbehandling 

Tabl. meflokin. 

>15 år: i alt 1500 mg fordelt som 4 tabletter à 250 mg 

straks og yderligere 2 tabletter efter 6 timer. 


28. 

Malaria 



Benign malaria (V.M.O. formerne) 

Tabl. Klorokin: 

Voksne: 4 tabl. à 250 mg straks 

2 tabl. 6 timer senere og 

2 tabl. 1 x dagl. de følgende 2 dage, til en samlet 

dosis på 2,5 g. 

Børn: 15 mg/kg legemsvægt straks, 

8 mg/kg 6 timer senere og 1 

8 mg/kg 1 x dagl. de følgende 2 dage. 

Til patienter med vivax og ovale malaria gives efterfølgende 

eradikationsbehandling med: 

Tabl. primakin: 

Voksne: 26,4 mg, (1 tbl.) 1 x dagl. i 14 dage. 

Børn >15 kg: 0,4-0,5 mg/ kg dagl. i 14 dage. 

(Afd. C har udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen) 

Primakin bør ikke gives til gravide eller børn der vejer < 15 kg. 

Hos rejsende fra SØ-Asien bør dosis altid konfereres med speciallæge 

da der indenfor den sidste dekade er opstået udbredt 

primakin-resistens. 

Før primakin-behandling skal alle patienter undersøges for glucose-6-fosfat-dehydrogenase 

mangel, idet primakin hos personer 

med denne enzymdefekt kan udløse methæmoglobinæmi 

med symptomer I form af abdominalsmerter og optræden af 

hæmolyse på 3. behandlingsdag. Alle patienter i primakinbehandling 

skal ved udskrivelsen orienteres om mulige bivirkninger 

og om at henvende sig ved tegn herpå. 

Malaria og graviditet 

Malaria har et alvorligt forløb hos gravide kvinder og kan medføre 

abort, præterm fødsel og intrauterin fosterdød. 

28-7


28. 


Graviditet er derfor ingen kontraindikation mod behandling af 

påvist malaria 

Følgende medikamenter kan anvendes: 

- Klorokin 

- Meflokin 

- Kinin (i de anvendte doser er kinin ikke et abortivum) 

Monitorering af malariapatienter 

• Mistanke om malaria 

Patienter mistænkt for malaria bør som hovedregel forblive i 

afdelingen indtil der foreligger negativt svar på første malariastryg. 

Helt upåvirkede patienter med kun lille mistanke om malaria og 

med normalt trombocyttal kan gå hjem såfremt man har et telefonnummer 

til patienten og med instruks om at henvende sig 

ved symptomforværring. 

Hvis første malariastryg er negativt kan de efterfølgende malariastryg 

udføres ambulant på C3 Daghospital. 

• 

Malaria 


Patienter med verificeret malaria 

Falciparum: 

Dagligt malariastryg i 2 dage efter påbegyndt behandling samt 

dag 7 (af hensyn til mulig resistens ) . Fald i parasitæmi ses sædvanligvis 

indenfor 1-2 døgn. Hvis der ikke er klart fald i parasitæmigrad 

efter 2 døgn, så dagligt malariastryg indtil der er tydeligt 

fald. Trofozoitter i udstryg dag 7 tyder på, at der kan være 

resistens. Ved kompliceret malaria eller klinisk forværring 

kan det besluttes at foretage nye udstryg med ned til 6 timers 

mellemrum 

VMO: 

Ingen indikation for kontrol af malariastryg. 

28-8


28. 

Malaria 



Symptomatisk behandling og komplikationer 

Patienter med malaria kan have samtidige bakterielle infektioner, 

f.eks har 3-4 % af patienter med cerebral malaria også purulent 

meningitis. 

CAVE: Natrium-overload; lungeødem. 

Cerebral malaria behandles symptomatisk, evt. respiratorbehandling. 

Steroid er kontraindiceret. 

Black Water Fever (sortvandsfeber, hæmoglobinuri) behandles 

med forceret diurese ca. 4-5 liter pr. døgn. Prednisolon 1 mg/kg 

legemsvægt og evt. dialyse kan komme på tale. 

Nyresvigt: 

Kinindosis nedsættes ved nyresvigt. 

Creatininclearance 10-50 ml/min: 10 mg/kg x 2 

Creatininclearance < 10 ml/min: 10 mg/kg x 1 

Kinin fjernes ved hæmodialyse ((Kilde: Avery’s Drug Treatment, 

p 1740) 

EKG mindst 2 gange daglig med henblik på vurdering af QTforlængelse. 

Udskrivelse 

Patienter med malaria kan udskrives, når den kliniske tilstand 

tillader dette. Skal orienteres om at henvende sig ved fornyet 

feber eller symptomforværring. Patienten skal advares om de 

mulige, omend sjældne, neuropsykiatriske bivirkninger, der kan 

optræde op til 3 uger efter meflokinbehandling. Speciel opmærksomhed 

tilrådes hos piloter, chauffører o. lign. erhverv. 

Patienter med ukompliceret malaria behøver ikke ambulant 

kontrol 

28-9


28. Malaria 

Udarbejdet af: Lena Hagelskjær og S. S. Pedersen. Rev. T Hornstrup og K.P. David Juni 2007 

Referencer: 

Medicinsk Kompendium, Arnold Busch, 2004 

Mandell, Churchill-Livingtone, 2003 

WHO: Severe faciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 

2000: 94 supl l pS1-S90 

Medical Letter Drugs for parasitic infections. April 2002. 

www.medletter.com 

W. Robert et al: Antimalarial Drug Toxicity. A Review. Drug 

Safety 2004; 27 (1): 25-61 

Nguyen et al: Post-malaria neurological syndrome. Lancet 

1996;348:917-21 

Dondorp et al: Artesunate versus quinine for treatment of severe 

falciparum malaria: a randomised trial. Lancet 

2005;366(9487):717-25 

28-10


29. 

Meningitis purulenta 

Udarbejdet og revideret af Svend Stenvang Pedersen. Maj 2007 

29. Meningitis Purulenta 

Gyldighedsområde 

Meningitis 

Instruksen gælder kun for voksne patienter 

A) Akut bakteriel meningitis (Purulent meningitis) 

Forårsages hyppigst af meningokokker eller pneumokokker. 

Øvrige årsager udgør mindre end 10 % af det samlede antal 

meningitis. 

Patienterne har typisk en anamnese på få timer til 2-3 døgn. 

Et kardinalsymptom er nedsat bevidsthedsniveau og ofte udtalt 

motorisk uro. 

Behandling: Steroid plus antibiotika 

Forløb: ca. 25 % mortalitet ved pneumokokmeningitis 

10-15 % mortalitet ved meningokoksepsis, lavere 

ved meningokokmeningitis 

B) Virus meningitis (serøs meningitis) 

Forårsages typisk af enterovirus 

Patienterne er sædvanligvis vågne, normalt bevidsthedsniveau, 

uden fokale neurologiske udfald, stærkt smertepræget pga hovedpine, 

lyssky. 

Behandling: symptomatisk 

Forløb: selvlimiterende og godartet 

Visitation 

• Patienter der meldes som meningitis eller meningitis obs pro 

visiteres direkte til C3. 

• C3 informeres straks. 

29-1


29. 



• 

• 

• 

• 

• 

Hvis der er oplysninger om kredsløbs- eller respirationsproblemer 

kontaktes intensiv afdeling mhp direkte indlæggelse 

der. 

Meningitispatienter skal umiddelbart vurderes af 1. reservelæge 

(eller endnu mere senior læge). Lægen skal være til 

stede på C3, når patienten ankommer. 

I dagtid varetages modtagelsen på C3 i videst muligt omfang 

af læger tilknyttet C3 

Øvrige patienter, hvor henvisningsdiagnosen ikke er meningitis, 

modtages som vanligt på C7 

Patienter med meningitis uanset type visiteres til C3 

Isolation 

• Patienter, der meldes som meningitis, skal isoleres indtil 

mistanken om meningokoksygdom er afkræftet. 

• Isolationsregime 2 (inhalationsisolation) på enestue/slusestue 

med anvendelse af overtrækskittel, maske og handsker benyttes. 

• Andre patienter, der efter modtagelsen diagnosticeres som 

purulent meningitis, skal straks isoleres. 

• Isolation er kun påkrævet ved meningokoksygdom (såvel 

sepsis som meningitis) 

• Isolation kan hæves: 

o hvis initial spinalvæskeundersøgelse inkl. mikroskopi 

tyder på anden ætiologi end meningokokker (f.eks. serøs 

meningitis eller pneumokokmeningitis) 

o 24 timer efter første antibiotika dosis. 

Udredning 

Initiale udredningsprogram 

Det initiale undersøgelsesprogram skal afvikles hurtigt og systematisk 

og skal herunder lægge vægt på at afklare, hvorvidt 

29-2


29. 



der er indikation for eller kontraindikationer mod lumbalpunktur. 

Lumbalpunktur skal være udført < 10 min efter ankomst, 

hvis den umiddelbare kliniske vurdering giver mistanke om 

meningitis. 

Fuld anamnese, grundig objektiv undersøgelse, blodprøver, billeddiagnostik, 

fokusjagt m. m. skal sædvanligvis først foretages 

efter lumbalpunktur. 

Klinisk undersøgelse før lumbalpunktur 

• BT, puls, RF, tp., nakke-ryg-stivhed, petekkier 

• Glasgow Coma Scale score 

• Pupilforhold: størrelse, differens og lysreaktion 

• Neurologisk undersøgelse 

• Oftalmoskopi 

Glasgow coma scale 

Øjenåbning Motorisk reaktion Verbal reaktion 

Ingen E1 Ingen M1 Ingen V1 

Ved smertestimuli E2 Extension ved 

smerte 

På kommado/lyde E3 Flexion ved smerte 

Spontant E4 Afværge bevægelse 

Lokalisere smerte 

og stimuli 

M2 Uforståelige lyde V2 

M3 Enkelte 

ord/udbrud 

V3 

M4 Forvirret tale V4 

M5 Normal V5 

På opfordring M6 

Scoren beskrives som f.eks. E1M2V2. Max score er 15. 

29-3


29. 



Lumbalpunktur 

Lumbalpunktur er den primære diagnostiske undersøgelse ved 

meningitis og kan gennemføres hos næsten alle patienter mistænkt 

for meningitis. 

Lumbalpunktur kan evt. udelades/udsættes ved: 

• Klinisk oplagt meningokoksygdom 

• Specielle kliniske situationer. Se nedenfor 

• Patienten gør stærk modstand 

Der tages 3 glas: 

1 glas til KKA: Leukocyt- og differentialtælling, erythrocytter, 

protein, glucose (40 dråber) 

1 glas til KMA: Mikroskopi, dyrkning og resistens, evt. 

PCR (20 dråber) 

1 glas i reserve: Opbevares i køleskab på C3 (20 dråber) 

På laboratoriesedlen til KKA skal der i rubrikken 'evt. 

meddelelser' 

skrives ”obs meningitis /særaftale”, således at alle analyser 

udføres som livsvigtig analyse. 

Spinalvæske sendes som hasteprøver både til KKA og KMA. 

I vagten skal vagthavende læge på mikrobiologisk afdeling kontaktes 

via omstillingen. 

Tolkning af lumbalpunktur 

Hensigten med lumbalpunktur er primært at påvise, om patienten 

har meningitis og sekundært at give oplysninger, der gør det 

muligt at differentiere mellem purulent (bakteriel) meningitis 

og serøs (viral) meningitis 

29-4


29. Meningitis purulenta 


Typiske fund i spinalvæsken 

Leukocytter Differentialtælling 

Bakteriel Oftest kraftigt 

forhøjet, 

men kan være 

lavt 

(normalt) 

Viral Oftest under 

1000 

Oftest udelukkende 

neutrofile 

granulocytter 

(>80 % neutrofile) 

Oftest udelukkendemononucleære 

celler 

Spv-Protein Spv-Glucose 

Oftest forhøjet 

Oftest normal 

Under tiden 

nedsat 

Oftest normalt 

Ved vurderingen af, om det drejer sig om bakteriel meningitis må 

anamnese, klinisk tilstand og spinalvæskefund vurderes samlet. 

Andre forhold ved vurdering af pleocytose i spinalvæske 

Ved svær pneumokok meningitis kan ses lavt celletal. 

Høje celletal kan ses ved parotitis og enterovirus meningitis 

(1000-3000): 

Lymfocytær pleocytose kan ses: 

• Initialt (< 6-8 timer) bakteriel meningitis (sjældent) 

• Under antibiotisk behandling af bakteriel meningitis 

• Dura-nær infektion, f. eks. spinal- og hjerne abscesser 

• Traume, blødning, infarkt, kramper 

• Listeria, svampe, neuroborreliose, TB meningitis 

Neutrofil pleocytose >50 % kan ses initialt (< 12 timer) ved viral 

meningitis, men derefter vil mononucleære celler dominere. 

I perifert blod er leukocytkoncentration ca. 1 ‰ af erythrocyt 

koncentrationen. Ved blodig spinalvæske vil den del af spinalleukocytantallet, 

der hidrører fra perifer blodtilblanding, 

skønsmæssigt være 1 ‰ af erythrocyttallet. Hvis spinal- 

29-5


29. 



leukocyttallet er højere end denne fraktion tyder det på meningeal 

inflammation. 

Øvrige undersøgelser 

Mikrobiologisk undersøgelse: 

Bloddyrkning: 2 x 20 ml inden der gives antibiotika 

(skal altid udføres) 

Podning: Hals, sår, mellemørevæske 

Urin: Dyrkning 

Expektorat: Dyrkning 

(de sidste 3 undersøgelser er ikke indicerede ved meningokok 

sygdom) 

Fæces PCR undersøgelse for enterovirus når 

lumbalpunktur er forenelig med viral 

meningitis 

Blodprøver 

Hæmatologi: Hæmoglobin, thrombocytter, leukocytog 

diff.tælling, 

Nyre-elektrolytter: Creatinin, carbamid, Na+, K+, albumin, 

ioniseret calcium. 

Levertal: Bilirubin, Basisk fosfatase, ALAT 

Koagulation: Trombocytter, 

APTT, d-dimer 

Koagfaktor 2-7-10, 

Arteriepunktur: Blodgas analyse 

Andet: CK, amylase, blodsukker, BAC-test 

CT-scanning af cerebrum 

• I nedennævnte situationer skal der udføres CT-scanning af cerebrum 

førend der udføres lumbalpunktur. 

• CT scanning af cerebrum må ikke forsinke påbegyndelse af antibiotisk 

behandling 

29-6


29. 

• 

• 



Inden scanning skal der være udført bloddyrkning og startet antibiotisk 

behandling 

Hvis CT-scanning ikke viser intrakraniel proces eller tegn til 

øget intrakranielt tryk gøres lumbalpunktur. 

Kriterier for CT-scanning før lumbalpunktur hos meningitis pt. 

Immunkompromitteret patient. HIV/AIDS, immunsuppressiv behandling, 

transplantationspatient 

Kendt CNS sygdom Rumopfyldende proces, apopleksi 

eller fokal infektion 

Nyopstået kramper Opstået < 1uge før debut af meningitis. 

Papilødem Venøs pulsation tyder på at det 

intrakranielle tryk ikke er forøget 

Abnormt lavt bevidsthedsniveau Glasgow coma score =


29. 



Behandling af purulent meningitis 

Den empiriske initialbehandling af purulent meningitis omfatter 

indgift af både steroid og antibiotika 

Behandlingen indledes straks efter lumbalpunktur, hvis en af 

følgende foreligger: 

• spinalvæsken er skyet/ uklar 

• den kliniske diagnose er meningitis og patienten er bevidstheds-påvirket, 

selvom spinalvæsken makroskopisk er klar 

• den kliniske diagnose er meningokoksygdom 

Antibiotika og steroid behandling kan udskydes, hvis spinal 

væsken er klar og patienten er upåvirket, indtil der foreligger 

• celletælling, der understøtter mistanken om bakteriel me 

ningitis 

• positiv mikrobiologi (der skal sædvanligvis ikke foretages 

akut mikroskopi af gramfarvet præparat, hvis leukocyttallet 

er under 100) 

De initiale undersøgelser, steroidindgift og den antibiotiske behandling 

bør være indledt indenfor ½ time efter ankomst. 

Det skal derfor sikres, at prøver mærkes og sendes som hasteundersøgelse. 

a. Steroidbehandling 

Dexametason gives inden eller senest samtidig med antibiotisk 

behandling. 

• Dexametason10 mg i.v. 4 gange dagligt i 4 dage 

(sv.t. 0,6 mg/kg/dag for 70 kg person) 

Afdeling C har tilladelse fra Lægemiddelstyrelsen til anvendelse 

af Dexametason. 

29-8


29. 



I forbindelse med steroidbehandling skal man være opmærksom 

på mulige bivirkninger, specielt gastointestinal blødning og ændringer 

af blodsukker 

Anvendelse af dexametason, hos patienter, som har fået antibiotika 

forud for meningitis-behandling: 

o Hvis der er givet parenteral antibiotika før indlæggelsen, 

f.eks. af vagtlæge gives der ikke Dexametason. 

o Hvis der kun er givet peroral antibiotika før indlæggelsen 

gives der Dexametason. 

b. Initial antibiotisk behandling 

• inj. ceftriaxon 4 g i.v. 

plus 

• inj. penicillin G 5 MIE i.v. 

Ved penicillin allergi: 

inj ceftriaxon 4 g i.v. 

Ved type 1 allergi mod penicillin/ceftriaxon: 

inj. meropenem 2 g i.v. 

c. Efter mikrobiologisk diagnose 

Når der enten foreligger positiv mikroskopi eller dyrkningssvar 

skal behandlingen målrettes efter den fundne mikroorganisme 

29-9


29. Meningitis purulenta 


Mikroorganisme Antibiotikum Behandlingstid 

Meningokokker Penicillin 7 dage 

Pneumokokker Penicillin 10 dage 

Stafylokokker Cefuroxime 14 dage 

Listeria Penicillin plus gen- 14-21 dage 

tamycin 

Hæmofilus influenzae Ceftriaxon 7 dage 

Gram negative stave Ceftriaxon 21 dage 

Dyrkningsnegativ Penicillin 7 dage 

Der gives intravenøs behandling i hele perioden. 

Den anførte behandlingstid er minimums varighed. 

Antibiotikadosering 

I tabellen er angivet dosering ved normal lever og nyrefunktion 

Vægt (kg) Penicillin G Ceftriaxon Cefuroxime Meropenem 

40 3 MIE 3,0 g 2,0 1,6 

50 4 MIE 4,0 g 2,5 g 2,0 g 

> 60 5 MIE 4,0 g 3,0 g 2,0 g 

Doser/døgn 4 1 3 3 

Hos patienter > 75 år er halveringstiden forlænget hvorfor 

døgndosis af ceftriaxon kan halveres 

Øvrig terapi 

Væskebehandling: 

Målet er at korrigere hypovolæmi og hypo-osmolalitet. 

Mange patienter har hyponatriæmi og er tillige dehydreret pga 

feber og nedsat væskeindtagelse. 

Patienter holdes i neutral væskebalance: 

29-10


29. 



• NaCl 0,9 % ca. 2000 ml det første døgn 

• Der føres væskeregnskab 

Der er ingen holdepunkt for at væske restriktion er gavnlig ved 

meningitis. 

Ved septisk shock har genoprettelse af kredsløb højere prioritet 

end at holde neutral væskebalance 

Smertebehandling: 

Den motoriske uro skyldes øget intrakranielt tryk og hovedpine 

hos bevidshedssvækket patient og behandles bedst med analgetika. 

Der skal undgås præparater, der sænker temperaturen: 

1ste valg: codein 50-100 mg max x 4 

evt. kombineret med 

paracetamol 1 g max x 4 

2det valg: 

tramadol 50 mg max x 4 

3dje valg: morfin: Tabl 10 mg 

Suppositorie 20 mg, 

Intravenøst 5-10 mg. 

Observation 

• BT, puls, resp.frekvens, pupilforhold mindst hver time det 

første døgn, tp. x 3/døgn 

• Diurese mindst hver 8. time i første indlæggelses døgn, evt. 

timediuresemåling. 

• Glasgow Coma Scale: dagligt indtil maksimal score på 15 eller 

scoren har været stabil i 3 dage. 

• Inflammationsparametre (L+D, CRP): dagligt 

• Væsketal: dagligt 

• Koagulationstal: dagligt 

29-11


29. 



Komplikationer 

Hjerneødem/truende incarceration 

Patienter med purulent meningtis har hjerneødem med risiko for 

udvikling af forhøjet intrakranielt tryk. 

Ved purulent meningitis er autoregulationen af det cerebrale 

kredsløb ophævet. 

Blodtryksstigning ved uro, smerter, kramper m.v. øger det intrakranielle 

tryk og bør undgås. 

Hypercapni øger det intrakranielle tryk. 

Truende incarceration er karakteriseret ved: 

• Mental og motorisk uro, konfusion 

• Faldende bevidsthedsniveau 

• Fokale eller symmetriske neurologiske udfaldssymptomer 

• Udfald i kranienerve III, IV, VI, VII 

• Pupildifferens 

• Blodtryksstigning og pulsfald 

• Respirationsstop 

• Extensions- og pronationsspasmer 

• 30 o Behandling af forhøjet intrakranielt tryk: 

eleveret hovedgærde 

• Furosemid 80 mg i.v. 

• Mannitol 1 g/kg i.v. på 20-30 min. Kan gentages 1 gang efter 

1-2 timer. (Findes på neurointensiv afdeling) 

• Hyperventilation ved assisteret ventilation. Mål pCO2: 

27-30 

mmHg/3,5 - 4,0 kPa. 

Kramper 

Stesolid 5-10 mg i.v. eller rektalt 

29-12


29. 



Respirationsinsufficiens 

Patienter med purulent meningitis hyperventilerer sædvanligvis 

spontant. 

Hypercapni skal undgås i den akutte fase (medfører øget intrakranielt 

tryk) 

Ved påvirket respiration/mistanke om respirationsinsufficiens 

tages a-punktur og ved stigende pCO2 kontaktes intensiv afdeling 

Overførsel til intensiv afdeling 

Må efter forudgående kontakt til vagthavende intensivlæge 

overvejes ved: 

• Respirationsinsufficiens uanset genese 

• Kramper og uro med behov for vedvarende sedation 

• Tegn til stigende intrakranielt tryk/truende incarceration 

• Bevidstløshed med synkeinsufficiens 

• Behov for intensiv hæmodynamisk monitorering og behandling 

Profylaktisk behandling af kontakter (Se Epi-nyt 15/2005) 

Der skal kun gives profylakse til kontakter til patienter med klinisk 

oplagt eller mikrobiologisk verificeret meningokoksygdom. 

Ingen andre meningitisformer afgiver indikation for profylakse. 

Patientens husstand og tilsvarende nære kontakter 

Alle, der har sovet sammen med patienten inden for de sidste 10 

døgn eller er kyssekæreste, informeres og tilbydes profylakse. 

Institutionsbørn, der har sovet til middag sammen, opfattes ikke 

som ”samme husstand”. 

Afdeling C varetager at udlevere antibiotika profylakse til husstandskontakter. 

29-13


29. 



Afdeling C skal informere husstandskontakter om symptomer og 

tegn på meningitis, og at profylakse ikke giver 100 % beskyttelse. 

• 

• 

• 

• 

• 

Der findes en informationsfolder på C3 og C7. 

Voksne: Tbl. ciprofloxacin 500 mg som engangsdosis 

Børn: Tbl. ciprofloxacin 20 mg/kg, højst 500 mg, som 

engangsdosis 

Ved kontraindikation mod ciprofloxacin (gravide, allergi): 

- Voksne: inj. ceftriaxon 250 mg i.m. 

- Børn: inj ceftriaxon 125 mg i.m. 

Navn, cpr.nr., adresse, arbejde/skole/institution (herunder 

klasse eller stue), +/- profylakse, på husstandskontakter skal 

noteres i journal og oplyses til embedslæge 

Sundhedspersonale 

Der skal ikke gives profylakse til sygehuspersonale eller ambulancepersonale. 

Andre kontakter 

Ud fra en konkret vurdering tager Embedslægeinsitutionen stilling 

til hvilke kontakter udover husstanden, der skal informeres 

og eventuelt tilbydes profylaktisk behandling 

Embedslægeinstitutionen er ansvarlig for at orientere daginsitutioner/skoler, 

vagtlæger i området og andre relevante samarbejdspartnere. 

Vaccination 

Embedslægen vil tage stilling til evt. at iværksætte tilbud om 

vaccination, herunder også husstandskontakter. 

29-14


29. 



Anmeldelse 

Tilfælde af meningokok sygdom eller purulent meningitis skal 

anmeldes både telefonisk og skriftligt til embedslægeinstitutionen. 

Tidspunkt for anmeldelse skal noteres i journal. 

• Mandag-torsdag kl. 08.00 -15.30, fredag 08.00-15.00 på 

tlf. 7222 7950 EmbedslægeInstitutionen Syddanmark 

• Udenfor dette tidsrum til vagthavende embedslæge Vestdanmark 

7022 0269 

o Tillige sendes telefax til nr. 7222 7440. Blanket forefindes 

på C3 og C7. Skriv med BLOKBOGSTAVER. 

Meningokoksygdom og purulent meningitis skal skriftligt anmeldes 

(blanket 1515) til Embedslægeinsitutionen og Epidemiologisk 

afdeling på Statens Seruminstitut, senest ved udskrivelsen. 

Udskrivning og kontrol 

Tidligst 24 timer efter ophørt antibiotikabehandling. 

Der tilrådes mindst 14 dages rekreation efter ukompliceret meningitis. 

Ambulant kontrol efter 4 uger. 

Referencer 

Mandell, Section H, Churchill-Livingstone 2005 

Begg, Guidelines British Inf. Society, J Infect 1999; 39: 1-15 

Møller Scand J Infect Dis 2001;33:13-26 

Gans J de, Beek D v d. Dexamethasone in adults with bacterial 

meningitis. N Eng J Med 2002; 347:1 549-56 

Tunkel AR et al. Practice guidelines for the management of bacterial 

meningitis. Clin Infect Dis 2004;39:1267-1284 

Beek Dvd Clinical features and prognostic factors in adults with 

bacterial meningitis. N Eng J Med 2004;351:1849-59 

29-15


30. 

Mistanke om malign lungesygdom 


30. Mistanke om malign lungesygdom 


Lungemedicinsk sektion, afd. C registrerer pr. år omkring 500 patienter, 

der er undersøgt for malign lungelidelse. Ca. 50 % viser 

sig at fejle noget malignt. Udredning styres dagligt af læge og sekretær 

i ambulatoriets infiltratudrednings-sekretariat. 

Omkring halvdelen af de undersøgte patienter er indlagt akut 

uden at indlæggende læge har rejst en specifik mistanke om malignitet. 

De fleste patienter i denne gruppe får først taget røntgen 

af thorax ved indlæggelsen. Patienter der indlægges for pneumoni, 

dyspnø, hæmoptyse eller brystsmerter skal altid have taget rtg. 

af thorax, men husk også denne undersøgelse hos patienter med 

uforklarede smerter fra bevægeapparatet, hypersedimentatio, dårlig 

AT, vægttab eller uklare sygdomsbilleder. 

Hvad du gør i følgende 5 almindelige situationer: 

1. Egen læge vil indlægge patient akut fordi røntgenbillede har 

vist mistanke om lungecancer. 

Du skal i stedet bede lægen straks sende henvisning til ambulant 

udredning hos os (helst elektronisk eller på fax - faxnummeret 

kan lægen få ved at ringe til infiltratsekretæren på tlf. 65 41 27 

25). Kun patientens tilstand kan begrunde akut indlæggelse - fx. 

svær dyspnø, svære smerter, kraftig hæmoptyse. Udredning går 

ikke hurtigere under indlæggelse. 

2. Foreløbig beskrivelse af thorax-billede siger obs. tumor. 

For at undgå "falsk positive" tumorfund afventes som hovedregel 

bedømmelse ved senior røntgenlæge inden udredning sættes 

i gang. Patienten udskrives ikke før sagen er afklaret (men gerne 

orlov). 

30-1


30. 

Mistanke om malign lungesygdom 



3. Endelig beskrivelse af rtg. af thorax siger obs tumor. 

Patienten meldes førstkommende hverdag til infiltratsekretær på 

lokal 2725. Som regel aftales at journal og røntgenbilleder straks 

fremsendes til planlægning af udredning. Udredning skal 

evt.gøres ambulant, men patienten skal så have program herfor 

med hjem. Patienten må ikke udskrives uden plan og information. 

4. Den akut indlagte patient har stor pleuraansamling. 

Dette er som regel altid malignitetssuspekt og patienten skal 

meldes til infiltratsekretær på 2725. Udredning indledes dog 

straks (gerne af vagtholdet) i form af pleurapunktur. Udtømt væske 

sendes førstkommende hverdag til cytologisk diagnostik. 

Skal stå i køleskab til forsendelse er mulig. Husk at skrive "OBS 

malignitet" og "Ventetidsgaranti" på patologiseddel. Væsken 

undersøges også for TB, D+R, protein og LDH. 

5. Den akut indlagte patient har hæmoptyse, men normalt rtg. 

Dette kan være malignitetssuspekt og patienten skal meldes til 

infiltratsekretær på 2725. Ved meget svære hæmoptyser kontaktes 

afd. F eller T med henblik eventuel akut bronkoskopi. Vedvarende 

hæmoptyse kan søges dæmpet med Cyklokapron tabletter. 

Patienten udskrives ikke uden en meddelt plan for ambulant 

opfølgning. 

Infiltratsekretæren: lokal 2725 

- husk alle patienter med mulig ny malign lungelidelse skal meldes! 

30-2


31. Patientsikkerhedsinstruks, utilsigtede hændelser 

Udarbejdet af: I.M.J. Hansen og Birte Hansen, rev. af Tinne Hornstrup 



Love og bekendtgørelser: 

• Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsnet 2003-06-10 nr. 

429 

• Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser 

2003-12-10 nr. 1018 som ændret ved bkg 2004 116 

• Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser 2003- 

12-19 

Ifølge ovenstående love og bekendtgørelser har alt sundhedsper 

sonale pligt til at rapportere utilsigtede hændelser, således at afdelings-/sektionsledelserne 

får mulighed for at igangsætte initiativer 

mhp. at undgå gentagelser og hermed højne patientsikkerheden. 

Rapportering skal ske snarest muligt og senest 7 dage efter, at 

sundhedspersonen har observeret eller på anden måde er blevet 

opmærksom på hændelsen. 

En utilsigtet hændelse er defineret som: ”En begivenhed, der er 

en følge af behandling eller ophold på sygehus, og som ikke 

skyldes patientens sygdom, og som samtidig enten er skadevoldene 

eller kunne have været skadevoldene, men forinden blev afværget 

eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf (”næsten 

hændelse”)” 

Rapportering af utilsigtede hændelser foregår uafhængigt af, men 

evt. sideløbende med, 

forsikringssager. 

patientklagenævnssager og patient 

31-1




• 

• 

• 

• 


Medicinbivirkninger, kendte komplikationer og fejl ved medicinsk 

udstyr skal ikke rapporteres som utilsigtede hændelser, men anmeldes 

til hhv. Bivirkningsnævnet eller Lægemiddelstyrelsen. 

Derimod skal alle faldepisoder registreres som utilsigtede hændelser. 

Den, som rapporterer en hændelse har krav på anonymitet 

(hvis det ønskes). 

Ifølge loven om patientsikkerhed kan man ikke pga. sin rapportering 

udsættes for sanktioner ( men man kan på den anden 

side heller ikke regne med at rapportering er ensbetydende 

med amnesti, da patienten jo kan have klaget til patientklagenævnet) 

Der er ikke i loven krav om, at patienten orienteres om rapporteringen. 

På basis af rapporterne har Sundhedsstyrelsen formidlingspligt 

og sygehusejerne handlepligt. 

Udfærdigelse af rapporter kan ske elektronisk til Sundheds 

styrelsen www.dpsd.dk eller papirbaseret (Skemaer ligger i patientsikkerhedsmapperne, 

der findes på alle sengeafdelinger, daghospitaler, 

ambulatorier, I cafe YL, på afdelingsledelsens sekretariat 

og hos den patientsikkerhedsansvarlige speciallæge) 

Anmeldelsen af hændelsen foregår via den papirbaserede version, 

der sendes i to eksemplarer til: 

• Den patientsikkerhedsansvarlige speciallæge Tinne Hornstrup, 

Medicinsk Afdeling C 

• Sekretær Gitte Henriksen, Medicinsk Afdeling C 

31-2





Sekretær Gitte Henriksen vil elektronisk anmelde hændelsen via 

www.spds.dk 

Hvis der er brug for hjælp til udfyldelse af rapporter kan den patientsikkerhedsansvarlige 

speciallæge være behjælpelig (evt. i 

fortrolighed, hvis der ønskes anonymitet) 

Yderligere information: Intranettet: ”utilsigtede hændelser” under 

vejledninger. 

31-3


32. Penicillinallergi 




Denne vejledning bygger på Allergicenterets information på 

www.visinfo.fyns-amt.dk 

Definition 

En reaktion overfor penicillin, der medfører nældefeber, angioødem 

og/eller anafylaktisk reaktion. 

Udredning 

1. Anamnese 

Grundig anamnese vigtig. Hududslættet skal være urticarielt. 

Ved makulo-papuløse eksantemer (ofte scarlatiniforme eller 

mobiliforme) er der som regel ingen påviselig årsag. Optræder 

2-3 gange så hyppigt ved administration af ampicillin 

som ved andre penicillinformer. Optræder hyppigt hos patienter 

med mononukleose, 3-8 dage efter påbegyndt behandling. 

Kan optræder op til 2 uger efter behandlingens ophør. 

Der er ingen grund til allergiudredning. 

2. Laboratorieundersøgelser 

Specifik IgE 3-8 uger efter reaktionen. Husk at påføre Penicillin 

G og V alternativt ampicillin på rekvisition. Testen kan 

være falsk negativ, 

når prøven tages inden for 2 uger samt år 

efter reaktionen. 

Hvis testen er positiv er patienten allergisk. 

Hvis testen er negativ overvejes indikation for yderligere udredning 

med provokation. Ved overbevisende anamnese, 

men manglende indikation for provokation, betragtes pt. for 

praktiske formål som allergisk og tilrådes alternativt antibiotikum 

(fx makrolid) ved fremtidigt behov. 

32-1



Udarbejdet og revideret af: Hans Chr. Siersted Juni 2007 

3. Der er kun indikation for yderligere udredning ved 

Anamnestisk allergisk straksreaktion på indgift af penicillin 

og 

Negativ specifik IgE for penicillin V og G 

og 

Kendt fremtidigt behov for penicillinterapi (fx. endocarditisprofylakse, 

recidiverende infektioner). 

Kontraindikation 

Anamnestisk sikker svær reaktion på penicillin, for eksempel 

anafylaksi eller larynxødem. Specifik IgE for 

penicillin G eller V > 0 (dvs. >1). 

Henvisning 

Henvisningen sendes til Allergicentret, Dermatologisk 

Afdeling, OUH. 

Penicillinprovokation foregår under endagsindlæggelse. 

32-2


33. 

Pneumoni 

Udarbejdet og rev. af: Svend Stenvang Pedersen. 

33. Pneumoni 


Diagnose: Baseres på klinik og paraklinik 

Klinik: 

• 

smerter 

• Takypnø 

• Dæmpning og/eller crepitation 

• Feber > 38 o Hoste ekspektoration, dyspnø, respirationssynkrone 

C 

Paraklinik: 

• 

• 

Nytilkommet infiltrat på røntgen af thorax 

Leukocytose med neutrofilocytose 

Generelt må kræves mindst et eller flere symptomer samt feber 

og infiltrat. Hvis dette ikke er til stede, kan akut antibiotisk behandling 

eventuelt udelades. 

Vurdering af sværhedsgrad 

Initialt skal vurderes hvor syg patienten er af pneumoni. 

Omfanget af udredning og valg af antibiotisk behandling er forskellig 

for ikke-svær og for svær pneumoni. 

I vurderingen indgår 

• Bevidsthedsniveau 

• Blodtryk 

• Respirationsfrekvens 

• Arteriepunktur 

• Diurese 

• Rtg af thorax 

33-1


33. 

Pneumoni 



Mikrobiologisk udredning 

Ingen kombination af symptomer, fund, blodprøver eller røntgen 

kan fastslå den mikrobiologiske ætiologi. Kun mikrobiologisk 

undersøgelse kan afsløre denne. 

Hos alle patienter med pneumoni udføres: 

• Blodddyrkning 2 x 20 ml 

• Ekspektorat/ trakealsug 

- Der skal opnås egnet materiale til mikrobiologisk 

undersøgelse inden antibiotisk behandling 

påbegyndes. 

- Alle akut medtagne patienter eller patienter, 

der ikke kan ekspektorere, trakealsuges. 

- Mikroskopi udføres ikke rutinemæssigt, 

men kan udføres efter aftale. Akut mikroskopi 

bør udføres på alle med svær pneumoni 

(se senere) 

Andre mikrobiologiske undersøgelser: 

PCR (legionella, mycoplasma, chlamydia, virus) af trachealsekret/BAL-væske 

Udføres ved: 

• Svær pneumoni 

• Ved behandlingssvigt af i.v. penicillin/i.v. cefuroxime 

• Stærk mistanke om atypisk pneumoni, f.eks. ved udsættelse 

for fugle, aircondition 

• Pneumoni hos immundefekte 

Urinantigen undersøgelse: 

Legionella urin antigen test (LUT): 

• Svær pneumoni 

33-2


33. 

Pneumoni 


• 


Mistanke om legionella (f.eks. eksposition for aircondition) 

Serologi (MPT, KAT, LAT, Chlamydia, virus) 

Serologisk undersøgelse er uden terapeutisk konsekvens, og der 

er derfor ikke indikation for ordination af serologi ved akut 

pneumoni. 

Svær pneumoni 

Definition: 

Tilstedeværelse af 2 eller flere af følgende 

• Respirationsfrevkvens > 30/min 

• PO2 < 8,0 kPa 

• Diastolisk BT


33. 

Pneumoni 



Behandling af svær pneumoni 

• Ved svær sepsis/septisk shock med pneumoni som fokus 

behandles med penicillin og moxifloxacin 

• Hvis pt. opfylder kriterier for alvorlig sepsis eller septisk 

shock behandles efter instruks herfor fraset valg af antibiotikum. 

• Behandling skal være påbegyndt indenfor 1 time efter ankomst, 

men der skal forinden være foretaget mikrobiologisk 

udredning. 

Visitation 

• 

• 

• 

Pneumoni uden kendt tilgrundlæggende lungesygdom : C3 

Pneumoni hos patient med kendt lungesygdom : C5 

Pt. med svær pneumoni overflyttes til semi-intensiv afd. på 

C3 eller til intensiv afdeling 

Antibiotisk behandling 

Som hovedregel bør behandling hos indlagte patienter indledes 

med intravenøs indgift af antibiotika. 

Uanset at pt. i hjemmet er behandlet med peroralt antibiotikumindledes 

intravenøst penicillinbehandling i henhold til nedenstående 

tabel. 

Hos alle patienter med pneumoni skal antibiotisk behandling 

skal være indledt indenfor 4 timer (< 1 time ved svær pneumoni) 

efter ankomst. Forinden skal der være udført mikrobiologisk 

udredning. 

33-4


33. Pneumoni 

Udarbejdet og rev. af: Svend Stenvang Pedersen. Juni 2007 

Tabel 1. Valg af antibiotisk behandling af pneumoni med ukendt eller 

kendt ætiologi hos hospitalsindlagte patienter 

Mikroorganisme Intravenøs Peroral Min. behand 

Empirisk penicillin 

1 MIE x 4 

Penicillin allergi : 

cefuroxime 1,5 g x 3 

lingstid 

./. 

Samfundserhver penicillin 1 MIE x 4 ./. 

vet pneumoni, der plus 

indlægges på in moxifloxacin 400 mg 

tensiv eller semiintensiv 

afdeling 

x 1 

Ingen ætiologi penicillin penicillin 7 dage 

1 MIE x 4 1 MIE x 4 

Pneumokokker penicillin penicillin 7 dage 

1 MIE x 4 1 MIE x 4 

Staf. aureus dicloxacillin dicloxacillin 14 dage 

1g x 4 500 mg x 4 

Hæmofilus in- ampicillin pivampicillin 10-14 dage 

fluenzae 1 g x 4 700 mg x 2 

Legionella moxifloxacin 400 mg ciprofloxacin 3 uger 

x 1 500 mg x 2 

Mycoplasma clarithromycin clarithromycin 14 dage 

500 mg x 2 500 mg x 2 

Chlamydia ./. doxycyklin 14 dage 

pneumoniae 100 mg x 2 

Ornithose * doxycyklin 3 uger 

100 mg x 2 

Moraxella catarr cefuroxime amoxycillin/clavu- 10-14 dage 

halis 750 mg x 3 lansyre 

500/125 mg x 3 

Nosokomiel cefuroxime ./. 7 -14 dage 

pneumoni/gram- 1,5 g x 3 

negativ pneumoni 

Aspirations cefuroxime ./. 7-10 dage 

pneumoni 1,5 g x 3 

33-5


33. Pneumoni 

Udarbejdet og rev. af: Svend Stenvang Pedersen. Juni 2007 

Pseudomonas aeruginosa 

plus 

metronidazol 

500 mg x 3 

ceftazidime 

1 g x 3 plus 

ciprofloxacin 400 mg 

x 2 

ciprofloxacin 

750 mg x 2 

14 dage 

Den angivne behandlingstid er minimumsbehandlingstid. Hos 

patienter med kroniske lungesygdomme tilrådes mindst 10-14 

dages behandling 

Ved penicillin allergi kan peroral penicillin erstattes med p.o. 

moxifloxacin 

*i.v. Doxycyklin findes på apotektet. Afdeling C har tilladelse 

til anvendelse. 

Antibiotika-skift 

Ved positiv mikrobiologisk dyrkningssvar 

Behandling justeres i henhold til tabel 1 når der foreligger definitiv 

mikrobiologisk diagnose 

Manglende effekt 

Patienten er behandlet med i.v. penicillin i 48-72 timer; ingen 

klinisk fremgang og ingen vejledende mikrobiologiske fund: 

Overvej: 

• komplicerende tilstande: f.eks. empyem, eksudat, andet 

fokus, mb. cordis 

• atypisk pneumoni 

inj. Clarithromycin 500 mg x 2 i.v. 

• anden bakteriel ætiologi end pneumokokker 

inj. cefuroxime 1,5 g x 3 

33-6


33. 

Pneumoni 



Skift til peroral antibiotika behandling 

> 16 timer: 

• tp < 38 o Pt. kan skiftes til peroral behandling behandling når patienten i 

C 

• resp. frekvens < 24/min 

• puls < 100/min 

• spiser og drikker 

Hvis der foreligger mikrobiologisk verificeret ætiologi kontrolleres, 

at resistensmønstret er i overensstemmelse med nedenstående 

anbefalinger. 

Ilt behandling 

For pt. med KOL se kapitel 4 

Effekt mål: PaO2 > 9 kPa, saturation >92 % , pH indenfor reference-område. 

Afhængig af udgangspunkt startes med nasal ilt /Lomholt fugter 

evt. suppleret med CPAP. 

Hvis pt. ikke opfylder effekt mål med Lomholt 15 l O2 

/min 

skal intensiv kontaktes (kode 6309). 

Kontrol 

Daglig: tp, puls, blodtryk, resp.frekvens; iltsaturation 

3 x ugentlig: Leukocyt- og differentialtælling, CRP 

Efter 3 dage: Evaluering af mikrobiologi, antibiotikavalg og 

kompkationer 

Udskrivningskriterier 

• Leukocytter < 12 

• Saturation > 90 % uden ilt 

• Stabil comorbiditet 

• Sikker klinisk fremgang 

33-7


33. 

Pneumoni 


Anmeldelse 

• 

• 

Anmeldes til Statens Seruminsitut: 


Efterkontrol 

Ingen ved ukompliceret forløb ellers efter 2-4 uger med 

kontrol af rtg. thorax og inflammationsparametre 

Litteratur: 

legionella 

ornithose 

Canadian Infectious Disease Society and Canadian Thoracic Society 

Guidelines. Clin Infect Dis 2000; 31: 383-421 

Guidelines for the management of adults with community acquired 

pneumonia. Thorax 2001;56: suppl. IV, 1-64 

Consensus guidelines for the management of community-acquired 

pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-S72 

Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, 

ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia. Am j 

Respir Crit Care Med 2005;171: 388-416 

Medicinsk kompendium, kap 32. 15. udg. Arnold Busck, 2004 

33-8


34. Polymyalgia rheumatica/arteritis temporalis 

Udarbejdet af: Inger Marie Jensen Hansen. Rev. af: Leif Ejstrup Juni 2007 


Polymyalgia rheumatica (DM 35.3) og giant cell arteritis 

(Kæmpecellearterit) (DM 31.5) 

Fællestræk ved Polymyalgia rheumatica og Giant cell artertis: 

Alder > 50 år 

Kvinder/Mænd = 2/1 

Biokemiske tegn til inflammation (SR > 40-50, Sj. normal SR) 

Ukendt etiologi 

Respons på corticosteroider, hvis ikke, tvivl på diagnosen. 

Polymyalgia rheumatica 

Klinisk syndrom karakteriseret af smerter + morgenstivhed i 

proksimale ekstremiteter og torso. (Symmetrisk, varighed > 2-4 

uger, > 2 muskelgrupper) 

Symptomer 

Polymyalgi 

Almensymptomer: (træthed, vægttab, appetitløshed, feber) 

Arthralgier 

Objektivt 

Smerter ved palpation af proximale muskulatur, normal kraft (i 

modsætning til polymyositis) 

Synovit 

Demens 

Non infektiøs feber 

Vægttab 

34-1




Biokemi 

Inflammation: (SR, CRP og Trombocytter kan være forhøjet, 

Hgb. og albumin kan være nedsat) 

Histologi 

A temporalis biopsi positiv hos 10-20 % 

Behandling: 

Der er ikke indikation for akut behandling. Senere efter udredning: 

Prednisolon 30 mg/døgn (+ kalk + D-vit) 

Differentialdiagnoser 

Reumatoid artrit, kronisk infektion, inflammatorisk bindevævssygdom, 

malignitet, myxødem. 

Kæmpecelle arteritis 

Primær vaskulit (granulomatøs arteritis i aortas større grene) 

Diagnosen stilles på basis af mindst 3 af 5 kriterier 

• Alder > 50 år 

• Hovedpine (ny tilkommen eller ændret) 

• Abnormiteter af a Temporalis (ømhed, - puls, rødme/ødem) 

• SR > 50 

• Abnorm a temporalis biopsi. Histologisvar i typiske tilfælde. 

Panarteritis, fragmentering af lamina elastica interna og 

kæmpeceller 

Symptomer: 

*Symptomer som ved polymyalgia reumatica 

34-2




Polymyalgi (2/3 af patienterne) 

Almene symptomer 

Arthralgier 

*Symptomer relateret til arterier (evt. ensidige, intermitterende) 

(Kranielle/iskæmiske symptomer) 

Hovepine (75%) 

Synsforstyrelser (blindhed, dobbeltsyn, ptose) forbigående/permanente, 

smertefri og pludselig. 

Tyggeclaudicatio 

Synkeclaudicatio ell. Dysfagi, tunge-, extremitetsclaudicatio 

Neurologiske 

Angina pectoris 

Objektivt 

Smerter ved palpation af proximal muskulatur, normal kraft 

Synovit 

Demens 

Noninfektiøs feber 

Objektive fund relateret til arterier: 

Ømhed ved palpation af arterier (a Temporalis) 

Skalpømhed 

Mindsket pulsation af a temporalis 

Mislyde over kar, cor, (sj.) 

Forskellig BT på arme (sj.) 

Synsabnormiteter 

34-3




Opthalmologiske (Ischæmisk papilødem) 

Paraklinik 

Inflammation biokemisk 

Abnorm a Temporalis biopsi (60-80 %) 

Behandling: 

Ved iskæmiske symptomer er indikation for at starte behandling 

akut, Prednisolon 1 mg/kg., sv. til 75-100 mg/døgn, evt metylprednisolonpuls. 

+ (Ca +D-vit). A temporalis biopsi kan gennemføres 

op til 14 dage efter behandlingen er startet. 

34-4


35. 

Udarbejdet af: Karen Kjær Pedersen. Revideret af: Jesper Hallas 


Primær visitation 

1. Patientkategorier, der primært skal henvises til psykiatrisk 

skadestue 

2. 

3. 

Samarbejde mellem somatisk og psykiatrisk skadestue 

35. Samarbejde mellem somatisk og psykiatrisk skadestue 

Patienter med psykiatriske symptomer (inkl. abstinenssymptomer). 

Patientkategorier, som kan være psykiatriske, men som 

primært skal henvises til den somatiske skadestue 

A. 

B. 

Den primære visitation til enten psykiatrisk eller somatisk 

skadestuen foretages som regel af ambulancepersonale. 

Hvis der er tvivl hos disse, kan patienter bringes til somatisk 

skadestue og afdeling C’s skadevagt skal da foretage visitationen. 

Sekundær visitation 

1. Patienter, der primært er visiteret til psykiatrisk skadestue 

A. 

B. 

Ukontaktbare patienter. Herved forstås patienter med 

hvem, der ikke kan etableres verbal kommunikation. 

Patienter med accidentiel forgiftning. 

Hvis en patient henvist til psykiatrisk skadestue undtagelsesvis 

har behov for aspiration, foretages denne af afdeling 

C’s skadevagt i medicinsk skadestue. 

Hvis en ikke-bevidstløs patient, primært visiteret til psykiatrisk 

skadestue, har indtaget medikamina, som er potentielt 

farlige med hensyn til kredsløbs- og respirationspåvirkning, 

skal bagvagt afdeling C kontaktes med henblik 

på overflytning til ITA eller afdeling C. 

35-1


35. 




C. 

Hvis pt. primært lider af en somatisk sygdom, skal pt. visiteres 

til somatisk skadestue. 

2. Patienter, der primært har henvendt sig/ er visiteret til somatisk 

skadestue 

A. 

B. 

C. 

Psykiatriske patienter, som henvender sig spontant i somatisk 

skadestue, vurderes af afdeling C’s skadevagt. I 

tilfælde, hvor det udelukkende drejer sig om psykisk lidelse, 

noterer skadevagten på skadejournalen: “Lider af 

psykiatrisk lidelse. Ingen somatisk lidelse. Henvises til 

P-skadestue”. Sygeplejepersonalet melder herefter patienten 

til P-skadestue, som skal modtage patienten direkte. 

Patienten sendes til P-skadestue med kopi af skadejournalen 

i lukket kuvert. 

Personer, der på grund af alkoholforgiftningens sværhedsgrad 

ikke kan hjemsendes fra somatisk skadestue, 

kan henvises til P-skadestue, hvis der ikke er somatiske 

sygdomme (traumer etc.), som kræver indlæggelse i somatisk 

afdeling til observation eller behandling. Patienter, 

der ikke har behov for indlæggelse, men som hjem 

sendes efter behandling i Somatisk Skadestue skal direkte 

hjem og ikke via Psykiatrisk skadestue for at få løst et 

socialt problem eller et kronisk psykisk problem som alkoholmisbrug. 

Det er ikke tilstrækkelig begrundelse for 

henvisning af en beruset person, at han “vil tale med en 

psykiater”. Afrusning af alkohol-misbrugere skal i videst 

muligt omfang foregå i hjemmet. Berusede personer kan 

henvises til alkoholambulatorium. 

Patienter, der er visiteret til medicinsk skadestue med 

svære intenderede forgiftninger, der kræver observation 

og behandling på ITA, visiteres hertil, hvor de ligger 

med afdeling P som stamafdeling. 

35-2


35. 




Det er skadevagtens opgave at optage anamnese og udfylde 

et udførligt maskinskrevet skadekort, iværksætte 

den første behandling og melde pt. til vagthavende for 

vagt på afdeling P. 

D. Patienter uden væsentlige somatiske forgiftnings 

E. 

symptomer eller uden væsentlig risiko herfor, placeres på 

afdeling P. 

Patienter, som har somatiske forgiftningssymptomer i en 

sådan grad, at de ikke kan indlægges direkte på afdeling 

P, men på den anden side heller ikke behøver eller ikke 

kan tilbydes indlæggelse på ITA, visiteres til afdeling 

C7. 

F. Patienter, som har indtaget farmaka, som giver risiko for 

kardiel arrytmi placeres primært på ITA. Hvis dette ikke 

kan lade sig gøre, skal afdeling B forespørges med henblik 

på monitoreringsmulighed i mindst 12 timer. 

Narkomaner kan henvises til Fyns Amts Behandlingscenter. 

Hjemsendelse foretages efter de samme principper som for alkoholpåvirkede 

patienter, dvs. direkte hjem. Ved behov for observation 

for narkotisk forgiftning indlægges på afd. C. 

3. Patienter som skal indlægges på røde papirer på afd P. 

De to kardinalkriterier for indlæggelse på røde papirer er, 1) at 

patienten er psykotisk og 2) at patienten er til fare for sig selv 

eller andre. Afdeling P’s læger kan i henhold til psykiatriloven 

ikke tvangsindlægge på deres egen afdeling. Det er aftalt med 

afd P, at vi er behjælpelige med indlæggelsesbegæring i de tilfælde, 

hvor der ikke er andre oplagte muligheder, f.eks egen 

læge. Tvangsindlæggelsespapirerne skal konfereres med politiets 

jurist. 

35-3


36. Sepsis 

Udarbejdet af: Svend Stenvang Pedersen. Revideret af Merete Storgaard Juni 2007 

36. Sepsis 

Inddeling og definitioner 

SIRS: (systemisk inflammatorisk respons syndrom) mindst 2 af 

de 4 kriterier skal være opfyldt 

• Temperatur større end 38,0 eller mindre end 36,0 

• Puls > 90/min. 

• Respirationsfrekvens > 20/min. 

• Leukocytter > 12,0 x 10 9 eller < 4,0 x 10 9 eller venstreforskydning 

med > 10 % stavkernede eller andre umodne former 

Sepsis 

SIRS plus dokumenteret infektion (ikke nødvendigvis bakteriæmi) 

Alvorlig sepsis 

Sepsis plus 

eller 

• tegn til organ hypoperfusion fx konfusion, ændret bevidsthedsniveau, 

laktatacidose, oliguri 

• hypotension 

Septisk shock 

Sepsis med hypotension (systolisk BT < 90 mmHg eller et vedvarende 

systolisk BT-fald > 40 mmHg i mere end 1 time) 

trods adækvat volumensubstitution 

eller behov for pressorstøtte 

Multiorgansvigt, kriterier 

Hjerne: konfusion stigende til coma 

36-1


36. Sepsis 


Kredsløb: hypotension, laktat acidose, 

pH < 7,3, base excess > -10. 

Lunger: ARDS: pa02/Fi02 < 200 mmHg, bilat. infiltrater. 

Koagulation: thrombocytter < 100 x 10 9 /l, 

koag.faktor 2+7+10: < 0,6. 

Nyrer: ATIN: kreatinin > 0,177 mmol/l 

eller fordobling hos kroniske nyresyge. 

Oliguri: diurese < 0,5 ml/kg/time eller < 30 ml/time 

Tarm: mucosa acidose: paralytisk ileus 

Lever: bilirubin > 43 mikromol/l. 

Dissemineret intravaskulær koagulation 

Tilstand med 

• Trombosering pga mikrovaskulær fibrinudfældning: 

hudnekroser, gangræn, coma, svigt af lever, lunge, nyrer 

• Fibrinolyse: ekkymoser, petekkier, blødning fra slimhinder, 

indstiksteder, sårrande og intrakraniel bødning. 

Diagnosen er klinisk og bekræftes af: 

• Trombocytter < 100 x 10 9 /l; Koag 2-7-10< 0,60; 

APTT > 40; 

• D-dimer: forhøjet. 

Udløsende årsager til sepsis 

Infektioner, især bakterielle, men også virale, svampe og parasitære 

infektioner kan udløse sepsis. 

Desuden kan SIRS udløses af traumer, fedtembolier, forbrændinger, 

medicinallergi, organafstødninger, pancreatitis og autoimmun-reaktioner. 

36-2


36. 

Sepsis 

Udarbejdet af: Svend Stenvang Pedersen. Revideret af Merete Storgaard 


Mikrobiologi ved sepsis 

Der kan findes et infektionsfokus hos næsten alle patienter med 

sepsis. Det drejer sig hyppigst om urinveje, luftveje, galdeveje 

og mave-tarmkanalen. Selvom patienten opfylder kriterier for 

sepsis er bloddyrkning kun positiv hos 20-50 % af patienterne. 

I Danmark er de hyppigst isolerede bakterier E. coli, pneumokokker, 

beta-hæmolytiske streptokokker og stafylokokker. Hos 

omkring 80 % af patienter med positiv bloddyrkning findes kun 

en bakterieart. Resten er polymikrobielle med fund af 2 eller 

flere bakteriearter. 


Det initiale undersøgelsesprogram tager sigte på: 

1) At bestemme patientens kliniske status, dvs. omfang af organpåvirkning 

jfr. ovenfor 

og 

2) At finde og behandle den udløsende årsag. 

Hos alle patienter med sepsis bør udføres: 

• Fokusjagt: Omhyggelig og grundig objektiv undersøgelse 

af patienten mhp. fokus i bl.a. CNS, mundhule, 

lunger, hjerte, abdomen, genitalis, hud og deraf afledt 

behov for relevante undersøgelser 

• Bloddyrkning 2 x 20 ml 

• Urinstix og dyrkning 

• Rtg. af thorax. 

Afhængig af klinisk mistanke udføres eventuelt 

• Ekspektorat/trakealsug 

• Podning/punkturer fra ansamlinger, sår eller lignende 

• Ultralyd af abdomen 

• Gynækologisk undersøgelse 

• Otoskopi / øre-næse-hals tilsyn 

36-3


36. Sepsis 


• Ekkokardiografi 

• Lumbalpunktur 

Undersøgelser i øvrigt 

• Hæmoglobin, leukocytter, differentialtælling, CRP 

• Thrombocytter og koag.faktor 2+7+10 

• Levertal, nyretal, blodsukker, amylase, 

• Arteriepunktur. 

Visitation 

Alle patienter med alvorlig sepsis eller septisk shock skal straks 

overflyttes til semi-intensiv afdeling C3 eller evt. intensiv afdeling 

uanset tidspunkt på døgnet. Patienten skal vurderes af bagvagt. 

Se kapitel om Septisk shock. 

1. Initial antibiotisk behandling 

a. Empirisk antibiotika behandling ved infektion med ukendt fokus: 

• Hvis systolisk BT≤ 90 mmHg: 

inj. Meropenem 1 g x 3 i.v. Gives straks efter at der er taget 

blodprøver. 

Antibiotika behandling skal være påbegyndt indenfor 1 time efter 

ankomst. 

Se instruks for behandling af svær sepsis og septisk shock. 

• Hvis systolisk BT > 90 mmHg: 

inj. Cefuroxime 1,5 g x 3 

Hvis der er muligt abdominalt eller gynækologisk fokus 

tillægges. inj. Metronidazole 500 mg x 3 

36-4


36. Sepsis 


b. Empirisk antibiotika behandling ved kendt fokus 

Tabel 1: Valg af empirisk antibiotisk behandling til den septiske 

patient, hvor det initiale undersøgelsesprogram har vist fokus. Alle 

antibiotika skal gives intravenøst. Antibiotika behandling skal 

påbegyndes straks efter at relevante mikrobiologiske undersøgelser 

er sikret. Man skal ikke afvente svar på blodprøver mv. 

Fokus Hyppigste bakterie 

1 ste valg 2 det valg 

Meningitis Meningokok Penicillin + Meropenem 

Pneumokok ceftriaxon 

Se instruks 

Endocarditis Streptokokker Penicillin + Meropenem + 

Stafylokokker gentamicin gentamicin 

Luftveje Pneumokokker Penicillin Cefuroxime 

Streptokokker Svær pneumoni: 

se instruks 

Abdominal/ E. coli Cefuroxime + Meropenem 

gynækolo- Andre gram metronidazol 

gisk negative 

Anaerobe 

Urinveje E. coli Cefuroxime Ciprofloxacin 

Hud Streptokok Penicillin + Cefuroxime 

Stafylokok dicloxacillin 

For tilstande med separat instruks henvises i øvrigt til disse. 

36-5


36. Sepsis 


Tabel 2: Antibiotikadoser, voksen. 

Antibiotikum Dos Antal doser per døgn 

Cefuroxime 1,5 g 3 

Penicillin* 2 MIE 3 

Dicloxacillin* 1 g 4 

Ceftriaxon 4 g 1 

Meropenem 1 g 3 

Ciprofloxacin 400 mg 2 

Metronidazol 500 mg 3 

* Vedr. endocarditis og meningitis: se separate instrukser 

Specielle situationer 

Nekrotiserende fasciitis 

Forårsages af gruppe A streptokokker 

Behandling: Penicilllin 5 MIE x 4 plus 

Clindamycin 600 mg x 3 

evt. inf. immunoglobulin 0,4 g/kg x 1 i 5 dage. 

(skal konfereres med infektionsmedicinsk speciallæge) 

Akut ortopædkirurgisk tilsyn med henblik på spaltning og revision 

Febrile, neutropene patient 

Tp > 38,3 og neutrofile < 0,5 x 109/l. 

Skal uanset blodtryk behandles med bredspektret antibiotika: 

Meropenem 1 g x 3. 

36-6


36. Sepsis 


Skift i antibiotika og varighed af behandling: 

Dyrkning og resistensbestemmelse vil efterfølgende være vejledende 

for valg af antibiotikum. 

Behandlingstid: min. 7 dage. Seponeringsdato eller dato for revurdering 

af varighed af antibiotika skal angives ved behandlingsstart. 

Udskrivningskriterier 

Pt kan udskrives, når pt er overgået til p.o. antibiotika behandling 

eller ophørt hermed og den kliniske tilstand i øvrigt tillader det. 

Eventuel kontrol i daghospital. 

36-7


37. Septisk shock 

Udarbejdet af: Merete Storgaard. Rev. af: Court Pedersen Juni 2007 


Behandling af patienter med svær sepsis og septisk shock 

Denne instruks gælder for patienter, der opfylder kriterier anført under 

definition for svær sepsis og septisk shock i foregående kapitel 

”Sepsis”. 

Instruksen gælder således for patienter, der er hæmodynamisk påvirket 

og dermed hypoperfunderet defineret ved 

1. systolisk BT < 90 mmHg. 

eller 

2. s-lactat > 4 mmol/l 

Der skal straks og senest efter 1 time være startet følgende tiltag: 

- 1) Antibiotisk behandling. 

- 2) Volumen terapi. 

- 3) Udredning med henblik på fokus. 

Det forventes, at patientens behandling konfereres på bagvagt-niveau. 

Initial antibiotisk behandling 

a. Empirisk antibiotika behandling ved formodet infektion med 

ukendt fokus: 

• Hvis systolisk BT ≤ 90 mmHg: 

inj. Meropenem 1 g x 3 i.v. 

• Gives straks efter at der er taget blodprøver. 

Antibiotika behandling skal være startet indenfor 1 time efter ankomst. 

Inden der gives 1. dosis antibiotika, foretages bloddyrkning. 

37-1




Der skal ikke afventes på svar på initiale blodprøver. 

Når fokus er afklaret eller der foreligger positiv mikrobiologi, 

skal antibiotika afstemmes herefter. Der skal så anvendes så 

smalspektret antibiotisk behandling som muligt. 

b. Empirisk antibiotika behandling ved formodet infektion med 

kendt fokus: 

Se ”Sepsis” kapitel 36. 

• Hvis systolisk BT > 90 mmHg: 

inj. Cefuroxim 1,5 g x 3 

Hvis der er muligt abdominalt/gynækologiske fokus tillægges. 

inj. Metronidazol 500 mg x 3 

Monitorering 

Den første time: 

a. BT/ 15 min 

b. RF/ 15 min 

c. Telemetri 

d. perifer saturation 

e. a-punktur incl. lactat /time 

f. timediurese 

Der skal efter 1 time foretages status og lægges planer for det videre 

forløb. Klinisk vurdering er indiceret hver time indtil tilstanden 

er stabiliseret. 

37-2




Er pH under 7,2 eller laktat over 4 mmol/l på trods af den primære 

behandling bør patienten konfereres med speciallægen på intensiv 

afdeling (kode 6309). 

Væsketerapi 

På grund af kraftig kapillærlækage og vasodilatation er patienten 

definitionsmæssigt alvorligt hypovolæmisk og kræver derfor hurtig 

væsketerapi. Forventeligt væskebehov er i niveau op til 4 liter 

de første 6 timer. 

1. Krystalloid: 1000 ml isoton NaCl de første 30 min evt. med 

trykpose. 

2. Kolloid: 500 ml – 1000 ml Voluvende første 60 min evt. 

med trykpose, herefter til max i alt 50 ml/kg/dg afhængig af 

effekt. 

3. Herefter 500-1000 ml isoton NaCl/time afhængig af effekt 

(se effektmål). 

Ved kolloid opnås hurtigst og størst volumenekspansion i blodbanen 

pr. given enhed (1:1). Kolloid kan derfor med fordel anvendes 

ved akut blodtryksfald. 

Vær opmærksom på at der ikke skal gives diuretika før væskeniveauet 

er adækvat og blodtrykket er normaliseret, med mindre 

patienten udvikler tegn på incompensation. Dette skal mistænkes 

ved faldende saturation og/eller krepitation ved lungestetoskopi. 

Der er indikation for behandling med inotropika (dopamin) eller 

vasokonstriktor (noradrenalin), hvis patienten efter adækvat væsketerapi 

fortsat har symptomer på hypoperfusion (lav diurese, 

metabolisk acidose). Denne behandling varetages på intensivafdelingen. 

37-3




Effektmål 

1. Systolisk BT > 90 mmHg 

2. Timediurese >0,5 ml/kg/time 

3. Normalisering af metabolisk acidose (BE -2 til +2) 

4. Faldende lactat < 2,0 mmol/l 

Intensiv afdeling (kode 6309) skal kontaktes med henblik på vurdering 

af patienten 

1. hvis patientens kliniske tilstand forværres 

2. ved faldende PaO2 

3. ved faldende pH/ stigende lactat 

4. hvis ovenstående effektmål ikke er nået indenfor de første 2 

til 4 timer. 

OVERVEJ OM NOGET ER OVERSET / ANDRE ÅRSAGER 

TIL SHOCK 

Iltterapi 

Formål er at optimerer ilt tilbudet i en tilstand med hypoperfusion. 

Start: 10-15 l O2 /min. 

Effektmål: PaO2 > 9 kPa, saturation >92 % 

CVK 

Der er indikationer for anlæggelse af CVK, hvis patienten ikke 

stabiliseres på initiale væsketerapi, men vedvarende har septisk 

kredsløbspåvirkning. 

Aftales med vagthavende på intensiv afdeling (kode 6309). 

37-4




Før anlæggelse skal der foreligge trombocyttal, PP, APPT. 

Placering af CVK skal kontrolleres ved rtg. af thorax. 

Efter anlæggelse måles: 

1. central venøs mætning SV O2 (blodgas taget via CVK) x 

1/time 

2. CVP x 1 /time 

Hvis SV O2 vedvarende er < 70 % → kontakt til intensiv. 

Effektmål for CVP er 8-14 mmHg 

Hvis CVP < 8 mmHg gives mere væske. 

Ulcus profylakse 

Der skal indledes behandling med inj. Zantac 50 mg x 4 i.v., indtil 

patienten er sufficient enteralt ernæret. 

Trombose profylakse 

Såfremt der ikke er kontra-indikation herfor skal der gives inj. 

Klexane 40 mg x 1 s.c. 

Ved kontra-indikationer som f.eks. thrombocytopeni, koagulopati, 

aktiv blødning eller nylig intracerebral blødning, anvendes 

støttestrømpe. 

Hvis pt. tidligere har haft DVT, skal der både anvendes støttestrømpe 

og gives inj. Klexane 40 mg x 1 s.c. 

Litteratur: 

The pathophysiology and treatment of sepsis. Hotchkiss RS, Karl 

IE N Eng J Med 2003;348:138-150. 

37-5




Sepsis syndrome. In Mandell (ed) Principles and Practice of infectious 

diseases. Young LS Kap 63. Chruchill-Livingstone 

2000. 

Young LS Disseminated Intravasular coagulation. Young LSi N 

Eng J Med 1999;341:586-592. 

Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and 

septic shock. Rivers E et al. NEJM , 2001, 345 (19):1386. 

New treatment strategies for severe sepsis and septic shock. Patel 

GP et al. Curr Opion Crit care, 2003,9(5):390. 

Cardiovascular management of septic shock. Dellinger RP.Crit 

Care Med, 2003,31(3):946. 

Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe 

sepsis and septiv shock. Dellinger RP Intensive care med. 2004, 

30:536-555. 

37-6


38. Smertebehandling 

Udarbejdet og revideret af: Ib Abildgaard Jacobsen 



Indledning 

Denne instruks er tænkt som udgangspunkt for principperne for 

praktisk smertebehandling i afd. C. Dosering af anvendte farmaka 

findes i Lægemiddelsfortegnelsen og Lægemiddelkataloget. 

Smertetyper 

Fysiologisk/patofysiologisk kan smerter opdeles i: 

1. Somatisk nociceptive, inflamatoriske eller noninflammatoriske. 

2. Viceralt nociceptive, inflamatoriske, noninflammatoriske, 

mekano- og kemoreceptive. 

3. Neuropatiske. 

En vurdering baseret på disse smertemekanismer er ofte nødvendig 

for at kunne vælge den korrekte behandling. 

Somatisk nociceptive smerter 

Er lokaliseret til hud, muskler, knogler, bindevæv etc. Smerterne 

er oftest vellokaliserede og distinkte og dybt placerede. De 

forværres ofte ved belastning men bedres i hvile. Der er oftest 

god effekt af såvel non-opioide som opioide analgetika. 

Viceralt nociceptive smerter 

Hidrører fra vicerale organer. Der er ofte tale om forskudt smerte 

(referred pain), og smertetilstanden kan være ledsaget af 

kvalme, opkastning, svedudbrud og blodtryksfald som udtryk 

for øget autonom aktivitet. Smerterne er ofte ukarakteristiske, 

vanskeligt lokaliserbare, turvise og ikke sjældent ledsaget af 

muskelkontraktion over det smertende område. Sædvanligvis 

god effekt af såvel non-opioide som opioide analgetika. 

38-1





Neuropatiske smerter 

Skyldes en funktionsskade i det afferente nervesystem, som kan 

forårsages af mange læsioner (tumor, traumer, farmaka, strålebehandling 

etc.). Smerten er oftest spontant til stede. Er oftest 

overfladisk, sviende eller brændende med forværring i jag eller 

ved overfladisk berøring mens konstant tryk lindrer. Der er ofte 

dårlig eller begrænset effekt af såvel non-opioide som opioide 

analgetika. Behandles med sekundære anlagetika (se nedenfor). 

Afgørende for behandling er en grundig vurdering af patien 

tens smertetilstand på baggrund af ovenstående suppleret med 

en vurdering af komplicerende forhold af psykisk og social karakter. 

Den medikamentelle behandling baseres på anvendelse af 

primære og sekundære analgetika suppleret med hjælpestoffer 

som indiceret ved behandling af sideeffekter og/eller bivirkninger. 

Primære analgetika 

Non-opoioide 

Omfatter acetylsalicylsyre, patacetamol og NSAID. Virker additivt 

med opioider. 

Acetylsalicylsyre: 

Virker analgetisk, antiinflammatorisk og antipyretisk. Enkeltdosis 

over 1000 mg har ikke yderligere effekt med øget risiko 

for bivirkninger. Anvendes som monoterapi ved lette til moderate, 

inflammatoriske nociceptive smerter og i kombination 

med opioider ved sværere smerter af samme karakter. 

38-2





Paracetamol: 

Virker analgetisk og antipyretisk men ikke signifikant antiinflammatorisk. 

Enkeltdosis over 1000 mg har ikke yderligere 

analgetisk effekt, og døgndosis på 4000-5000 mg må ikke overskrides. 

Anvendes ved lette til moderate ikke-inflammatoriske, 

nociceptive smerter og i kombination med opioider ved sværere 

smerter. 

NSAID: 

Virker antiinflammatorisk, analgetisk og antipyretisk. Anvendes 

som monoterapi ved lette til moderate inflammatoriske 

smerter og i kombination med opioider ved sværere inflammatoriske, 

nociceptive smerter. Den analgetiske effekt er ikke større 

end den, der kan opnås med acetylsalicyssyre eller paracetamol, 

men NSAID er specielt nyttige, hvor antiinflammatorisk 

effekt er indiceret. 

Opioider 

Er en samlebetegnelse for morfin og morfinlignende præparater. 

Tramadol og kodein hører også til denne gruppe. Alle stofferne 

har nalokson som specifik antagonist. De virker principielt 

ens med forskellig binding til opioidreceptorer, virkning 

via andre receptorer, aktive/inaktive metabolitter og forholdene 

vedr. elimination kan være forskellige. Virker på nociceptive 

smerter men har hyppigt kun begrænset eller ingen effekt på 

non-nociceptive smerter. ’Opioidfølsomhed’ kan variere og 

medfører, at ikke alle smertetilstande i samme grad kan lindres 

med opioider. Der er altså et individuelt respons både hvad angår 

den enkelte patient og det enkelte opioid, som kun kan fastlægges 

ved afprøvning i det konkrete tilfælde. Der vil ofte være 

en restsmerte som må søges behandlet på anden måde. 

38-3





Morfin: 

Kan anvendes som p.n. ved moderate til svære, akutte smerter. 

Varigheden af enkeltdosis er ca. 4 timer og dosering er individuel. 

Anvendes til opioidfølsomme, kroniske smerter forårsagede 

af malign sygdom. 

Depotpræparater anvendes med fordel ved kroniske smerter, 

idet dosis vurderes efter døgnbehov (samlet indgift p.n. + depot) 

i det foregående døgn. Depotpræparater anvendes derimod 

ikke til akutte smerter. 

Præparater til peroralt brug (f.eks. Contalgin) anvendes primært. 

Transdermal behandling (f.eks. med Fentanylplaster) har 

ikke større analgetisk virkning, men kan bruges til patienter, 

hvor peroral behandling ikke kan gennemføres. Hos patienter 

med dysfagi kan buprenorfin anvendes sublingualt. 

Tramadol: 

Er et centralt virkende analgetikum, som kan anvendes til svage 

til moderate akutte smerter. Her ingen fordel frem for stærkt 

virkende opioider ved behandling af cancersmerter. 

Kodein: 

Kan anvendes til svage akutte smerter, hvor antipyretisk virkning 

er uønsket. Stoffet skal metaboliseres i leveren til morfin 

før det virker og ca. 10% af befolkningen kan ikke metabolisere 

stoffet. Giver selv ved lave doser gastrointestinale bivirkninger 

som obstipation. Bør ikke anvendes til behandling af kroniske 

smerter. 

38-4




Sekundære analgetika 


Antidepressiva 

I smertebehandling anvendes tricykliske antidepressiva og serotoningenoptagshæmmere 

i behandling af neuropatiske smerter. 

Virkningen er uden sammenhæng med stoffernes antidepressive 

virkning, og effekt kan forventes inden for 1-3 dage. Tricykliske 

antidepressive er første valg, idet de er mest effektive. 

(Nortriptylin 10-25 mg x 3 dgl. eller amitriptylin i samme dosering). 

Antikonvulsiva 

Kan ligeledes anvendes til behandling af neuropatiske smerter. 

Gabapemtin vil oftest være første valg, men også carbamazepin 

kan anvendes, hvis der ikke opnås effekt ved første valg. Bør 

anvendes i lav initial dosering, og gradvist titreres til optimal 

effekt. Kan evt. anvendes i kombination med antidepressiva. 

(Gabapentin anvendes i initialdosis på 300-400 mg dgl. Øget 

med 300 mg hver 3-5- døgn op til 4800 mg dg. Dosering 3-4 

gange daglig. (obs. VIGTIGT PÅ GRUND AF DE SÆRLIGE 

ABSORPTIONSFORHOLD)) 

Bifosfonater 

Kan anvendes i behandling af knoglemetastaser og ved osteoporose. 

Kortikosteroider 

Kan anvendes ved behandling af hovedpine forårsaget af hjernemetastaser. 

38-5





Behandling af cancersmerter 

Behandling af lette smerter kan påbegyndes med non-opioide 

analgetika, men effektiv behandling af cancersmerter vil med 

stor sandsynlighed indicere anvendelse af opioider. Opioidbesparelse 

og dermed reduktion af bivirkninger kan opnås ved 

kombination med non-opioide analgetika, men synergistisk effekt 

kan ikke forventes. 

Principper for opioidbehandling af cancersmerter bør omfatte: 

• Grundig information, herunder aflivning af myten om risiko 

for narkomani. 

• Primært peroral behandling. 

• Forebyggende behandling med langtidsvirkende opioid. 

• Faste dosisintervaller. 

• Korttidsvirkende p.n. medicin typisk 10-25 % af døgndosis 

skal være til rådighed. 

• Stort forbrug af p.n. medicin bør give anledning til tilsvarende 

justering af langtidsopioid. 

• Vær opmærksom på toleransudvikling, hvilket betyder, at en 

gradvist stigende dosis er nødvendig. 

• Uacceptable restsmerter bør medføre præparatskift 

ændret administrationsform. 

eller 

• Behandlingsmålet er størst mulig smertelinding med acceptable 

bivirkninger fastlagt i samarbejde med patienten. 

• Laksantia profylaktisk (laktulose, laxoberal). 

• Antiemetika (Primperan, Vogalene) 

• Antidepressiva hvis indiceret. 

Følgende trin kan anvendes i medikamentel behandling af 

smerter hos cancerpatienter: 

1. Peroral behandling af svage smerter med acetylsalicylsyre, 

paracetamol eller NSAID. 

38-6




2. 

3. 

4. 


Peroral behandling af moderate til stærke smerter med 

opioid evt. kombineret med non-opioid og sekundære analgetika 

hvis indiceret. 

Hvis 2. er utilstrækkelig da skift mellem forskellige opioider 

(opioidrotation, se senere) eller transadermalt fentanyl 

og sekundære analgetika hvis indiceret. 

Hvis 3. er utilstrækkelig da kontinuerlig subkutan opioid 

infusion (pumpe fås i anæstesiafdelingen) eller måske kontinuerlig 

intravenøs infusion, hvor døgndosis af opioid omregnes 

til morfin, som tilsættes 1000 ml isotonisk glucose. 

Der gives morfin p.n., og dosis heraf indregnes i det næste 

døgns infusionsdosis. Behandlingsstrategien bør ændres, 

hvis døgnmorfindosis overskrider 3000 mg. 

Opioidrotation 

Inkomplet krydstolerans mellem de forskellige opioider, kan resultere 

i forbedret (eller forringet!) smertestillende effekt ved 

skift fra et opioid til et andet. 

Gradvis – over dage – omlægning vil ofte være nødvendig, men 

ved rotation mellem langtidsvirkende opioider kan der i de fleste 

tilfælde skiftes direkte fra et præparat til et andet. 

38-7


39. Stikskade, instruks afdeling C 

Udarbejdet og revideret af: Court Pedersen Juni 2007 


Målgruppe 

Personer der skønnes at kunne være udsat for blodoverført smitte 

Henvendelse ved stikskade 

I dagtid (mandag-torsdag 8.00-14.30, fredag 8.00-13.30): 

Infektionsmedicinsk daghospital 

Øvrige tidspunkter: 

Akut modtageafsnit C-7 

Procedurer 

Papirer findes færdig-pakkede: 

Registrerings- og checkskema, 2 blodprøvesedler, arbejdsskadeanmeldelse 

og pjece. 

Sygeplejerske i daghospital eller læge C-7 foretager følgende: 

• Modtager den skaderamte 

• Det vurderes om der er risiko for blodoverført smitte. 

• Sygeplejerske i daghospital kontakter læge, såfremt det 

umiddelbart ikke kan vurderes, om der er risiko for blodoverført 

smitte 

• Spørger om læge på den aktuelle afdeling har taget stilling 

til, om der har været mulighed for blodoverført smitte 

• Udfylder registrerings-skema. Det er vigtigt, at CPR på den 

involverede patient anføres 

• Informerer om udfyldelse af arbejdsskade-anmeldelse 

39-1




• Informerer om procedure og forholdsregler ifølge checkskema 

• Tilbyder blodprøve-kontrol 

• Iværksætter blodprøvetagning på den skaderamte. 

På KIA seddel: ekspositionsrisiko, 1. undersøgelse. 

Svar til: C amb.-2, sygeplejersker - infektionsmedicin 

• Tilbyder vaccination for hepatitis B (se særlig instruks for 

sygeplejerskes ret til at iværksætte vaccination) 

o Giver 1. hepatitis B vaccine: 

Engerix B, 1 ml i musculus deltoideus, bedst senest 48 

timer efter uheld 

o OBS! anafylaksi-beredskab. 

Der informeres om bivirkninger i form af influenzalignende 

symptomer og lokal ømhed på injektionsstedet 

o Efter vaccination observeres den skaderamte i 20 minutter 

Undtagelser: 

- hvis skaderamte er færdigvaccineret OG har fået målt 

en positiv anti-HBs. I dette tilfælde undlades vaccination 

undlades. Hvis kilden til uheldet har kendt kronisk hepatitis 

B konfereres dette med læge 

- hvis skaderamte er gravid kan en nøjere vurdering af 

situationen være nødvendig inden det besluttes, om der 

skal tilbydes vaccination. Generelt kan det siges, at det 

er værre for barnet at moderen bliver smittet med hepatitis 

B end at blive udsat for vaccinationen. 

• Udfyld og udlever vaccinationskort 

• Instruerer den skaderamte i at tale med læge på patientens 

stamafdeling om, at der tages blodprøver på patienten. OBS! 

Test kræver patientens tilladelse. 

39-2




o På KIA seddel: ’Kronisk hepatitis’ og ’undersøgelse for 

humant immundefekt virus - antistof’. OBS! Anfør: kopi 

til C amb-2; sygeplejersker - infektionsmedicin 

• Sikrer (om muligt) at den involverede pt. ikke er kendt HIVpositiv, 

partner til kendt HIV-positiv eller på anden måde 

højrisikopatient. 

• Informerer den skaderamte om at hente svar på blodprøver i 

Infektionsmedicinsk daghospital 1 uge efter ved personligt 

fremmøde . Hverdage mandag – torsdag mellem kl. 12 og 

kl.14. Der lægges plan for det videre forløb 

• For personer, der ikke er ansat på OUH, i Odense Kommune 

eller Odense Renovationsselskab, foregår den videre vaccination 

via egen læge eller lokalt sygehus. For ansatte i Fyns 

Amt findes følges lokale retningslinier 

Kontrollen i infektionsmedicinsk daghospital 

• Der informeres om resultater af blodprøver 

• Det sikres at skaderamte har forstået informationen vedrørende 

sikker sex og donation af blod 

• Planlægge videre forløb af blodprøver og vaccinationer. Såfremt 

den skaderamte ikke er immun (anti-HBs positiv) afhænger 

det videre forløb af patientens hepatitisstaus: 

o hvis den involverede patient er HBsAg-negativ: ingen 

vaccination i afdeling C regi (ansatte i afdeling C tilbydes 

dog vaccination efter 1 og 6 mdr.). I denne situation 

ingen grund til ”sikker sex”. 

o hvis den involverede patient er HBsAg-positiv: vaccination 

1, 2 og 12 mdr. 

o hvis der ikke er blodprøve-svar på den involverede patient: 

vaccination 1, 2 og 12 mdr. 

39-3




• Der udleveres skriftlig information om videre plan. 

• Der udleveres blodprøvesedler til kontrol efter 3 og 6 måneder 

• Der informeres om, at en blodprøve taget 1 måned efter sidste 

vaccination kan afgøre, om der fremover er langvarig (> 

15 år) immunitet. Denne prøve tages via egen afdeling. 

• Der informeres om muligheder for profylaktisk vaccination 

for hepatitis B, hvis det ikke skal gøres i Infektionsmedicinsk 

dagshopital 

• Der informeres om muligheder for telefonisk svar på resultater 

af 3 og 6 måneders kontrolblodprøver. Svar vil foreligge 

ca. en uge efter blodprøvetagning. Telefonnummer står 

på den udleverede skriftlige information. 

• Alle tiltag registreres 

Ved risiko for hiv smitte 

• Ved mistanke om at skaderamte har været udsat for HIVsmitte 

kontaktes bagvagten (eller infektionsmedicinsk speciallæge) 

m.h.p. vurdering af indikation og eventuel ordination 

af PEP-behandling (post-ekspositions profylakse). 

I dagtid (mandag – torsdag 8.00-14.30) startes PEP behandlingen 

i Infektionsmedicinsk dagshospital. Uden for dette 

tidsrum på afdeling C-3 

Tidsfaktoren er vigtig. Start af PEP må ikke forsinkes unødigt 

af journaloptagelse, mv. 

Findes indikation for PEP foretages følgende: 

• Der udfyldes speciel journal for mulig erhvervsmæssig hiv 

smitte (findes i infektionsmedicinsk daghospital og på C-3) 

39-4




• Skaderamte orienteres om risikoreduktion ved hjælp af medicin 

• Hvis infektionsmedicinsk dagshospital er lukket følges skaderamte 

til afdeling C3. Afsnittet informeres forinden telefonisk 

• Sygeplejerske modtager ordination fra læge og giver den 

skaderamte første dosis, så hurtigt det lader sig gøre 

• Den skaderamte informeres om: 

o Medicin-indtagelse: Præparat, administration, behandlingsvarighed, 

bivirkninger 

o Videre plan med kontrol i Infektionsmedicinsk daghospital 

efter 1 uge. Eventuelt tidligere, hvis blodprøver 

taget på den involverede patient er afgørende for, om 

behandlingen skal fortsætte eller ej 

o Der udleveres medicin, så skaderamte har nok til næste 

kontrol i Infektionsmedicinsk daghospital 

o Der udleveres kvalmestillende tabletter (Gastro- 

Timelets), så skaderamte har nok til næste kontrol i Infektionsmedicinsk 

daghospital 

o Der udleverer skriftligt materiale ”Forebyggelse efter 

mulig udsættelse for HIV” 

o Telefonnummer til infektionsmedicinsk daghospital 

samt forvagt til brug ved problemer 

Ved første kontrol (en uge efter opstart af PEP): 

• Det sikres, at den skaderamte forstår behandling, kender bivirkninger 

og ved hvordan han/hun skal reagere. 

• Taler med skaderamte om den faktiske risiko. Beroligelse. 

• Der udleveres medicin til i alt 1 måned behandling 

39-5




• Der bookes tid hos læge til opfølgning efter 1 måned, svarende 

til tidspunkt for ophør med behandling 

• Der tages ikke rutinemæssigt ekstra blodprøver i form af 

”bivirkningsprøver” 

39-6


40. Stikskade, procedurer for ansatte ved OUH 



Denne vejledning er en minimums-procedure, som skal følges af 

alle. Afdelingerne kan have supplerende procedurer – f.eks. i forbindelse 

med håndteringen i selve uheldssituationen 

OUH – vejledningen gælder for ansatte på OUH og efter særlig 

aftale også for ansatte ved Odense Kommune og Odense Renovationsselskab. 

For andre (f.eks. politi, ansatte i andre kommuner, 

Sygehus Fyn, osv.) følges retningslinierne, såfremt der er tale om 

mulig eksposition for hiv og der findes indikation for medicinsk 

profylakse. Findes ”kun” indikation for hepatitis B profylakse 

kan der hos de, ikke er omfattet af OUH-vejledningen, efter skøn 

foretages første blodprøvekontrol og gives første hepatitis B vaccination. 

Derefter kontrol via egen læge eller hjemstedssygehus. 

Personer der er eksponeret seksuelt for HIV tilbydes profylakse 

efter samme retningslinier som hospitalsansatte, hvis smitterisikoen 

skønnes at være i samme størrelsesorden som efter stikuheld 

(f.eks. ubeskyttet samleje med kendt HIV positiv partner 

eller analsex med partner med ukendt HIV-status tilhørende en 

højrisikogruppe for HIV). 

Smitteveje 

Hepatitis B virus, hepatitis C virus og HIV har det til fælles, at de 

kan smitte via blod og andre vævsvæsker som cerebrospinalvæske, 

peritonealvæske, amnionvæske, sæd og skedesekret. 

Blod er den mest betydningsfulde kilde i erhvervsmæssig sammenhæng. 

40-1




Afføring, urin og spyt anses ikke for smittefarligt, medmindre det 

indeholder synligt blod. Dybe bid med tydelig hudpenetration er 

forbundet med en meget lille smitterisiko. 

Risiko 

Smitte sker typisk ved uheld, hvor 

• huden gennemtrænges af f.eks. en forurenet kanyle 

• påvirkningen sker direkte på slimhinder eller sår. 

Smitterisikoen er størst ved stikuheld med hule kanyler, hvorpå 

der er synligt blod, og hvor kanylen tydeligt er trængt gennem 

huden. 

Udsættes man for smitte, er risikoen for at blive smittet størst ved 

hepatitis B (op til 20% hvis patienten har en aktiv infektion – det 

vil sige er HBeAg positiv eller høj HBV-DNA). Risikoen ved 

hepatitis C er 0,5% og ved HIV i gennemsnit 0,3%. 

Grupper med relativ høj risiko for at være smittebærere er: 

• Nuværende og tidligere intravenøse stofmisbrugere (især 

hepatitis B og hepatitis C). 

• Mænd der har sex med mænd. 

• Patienter med hæmofili/blødersygdom. 

• Patienter, der tidligere har fået mange blodtransfusioner. 

• Personer med langvarige ophold i områder, hvor forekomsten 

af infektionerne er høj (hepatitis B især Afrika og Asien, 

HIV især i den del af Afrika, der ligger syd for Sahara). 

40-2




Procedure ved uheld 

Den skadesramte medarbejder 

9 Det forurenede område skylles straks og vaskes grundigt med 

sæbe. 

9 Ved forurening af hud afvaskes med klorhexedinsprit 0,5 % eller 

hospitalssprit (70 %) 

9 Ved stænk i øjnene skylles med rigelige mængder vand – om 

muligt NaCl 0,9 %. 

9 Stik- og snitlæsioner pensles to gange med jodspiritus (2,5 %), 

klorhexedinsprit 0,5 % eller hospitalssprit (70 %). Huden skal 

tørre før anden omgang jodning/afspritning. 

9 Den skaderamte medarbejder noterer patients navn, CPRnummer 

og afdeling. 

9 Den skaderamte medarbejder kontakter vagthavende læge på 

den afdeling, hvor uheldet er sket / den involverede patient er 

indlagt, så uheldets risikograd kan vurderes, og den involverede 

patients hepatitis- og HIV-status kan kortlægges. 

9 Skønner den vagthavende læge, at der er risiko for blodoverført 

smitte, skal den skadesramte henvende sig på afsnit C7 (i dagtid 

mandag – torsdag klokken 8-14.30 og fredag klokken 8-13.30 

Infektionsmedicinsk dagshospital, C-amb.-2). Her fås information 

og rådgivning sammen med et tilbud om at få taget blodprøve 

og eventuelt hepatitis B vaccination. 

Obs.: Den skadesramte kan altid selv insistere på at få taget en 

blodprøve. 

9 En uge efter uheldet møder den skadesramte i Infektionsmedicinsk 

daghospital og får svar på blodprøverne. Henvendelse 

sker ved personligt fremmøde hverdage mandag-torsdag mellem 

klokken 12 og 14 og kræver ikke forudgående aftale. Der 

kan være ventetid. 

40-3




9 I forbindelse med uheldet udfyldes en arbejdsskade-anmeldelse 

på stamafdelingen. 

9 Den skadesramte kan uden begrænsninger fortsætte sit normale 

arbejde. 

Vagthavende læge på stamafdelingen 

9 Den vagthavende læge på den afdeling, hvor uheldet er 

sket/patienten er indlagt, vurderer om uheldets karakter medfører 

risiko for blodoverført smitte. 

9 Er der ikke mistanke om risiko for blodoverført smitte, skal der 

normalt ikke foretages yderligere. 

9 Er der risiko for blodoverført smitte anmodes den udsatte om at 

henvende sig på afsnit C7 (i dagtid mandag – torsdag klokken 

8-14.30 og fredag 8-13.30 dog Infektionsmedicinsk dagshospital, 

C-amb.-2) snarest muligt og altid højst 48 timer efter uheldet. 

9 Er der risiko for HIV-smitte – det vil sige kendt HIV-positiv 

patient eller en patient i en særlig risikogruppe – tager lægen 

tillige straks telefonisk kontakt til vagthavende på Medicinsk 

afdeling C. 

Det er den vagthavende læges opgave: 

9 at ordinere – efter mundtlig accept – blodprøver på den 

involverede patient, 

9 at informere patienten om, hvad undersøgelsen omfatter 

9 at patienten efterfølgende informeres om prøvesvarene 

9 På KIA’s rekvisitionsseddel ”Rekvisition af analyser, sygehussektoren, 

form-nr. 21.003 afkrydses rubrikkerne: 

”Kronisk hepatitis (Udredning af hepatitis)” og ”Undersøgelse 

for humant immundefekt virusantistof (anti-HIV- 

1/2)”. På sedlen anføres ”Kopi til C-amb. - 2, sygeplejersker 

- infektionsmedicin”. Svaret vil tilgå patientens 

stamafdeling. 

40-4




Medicinsk Afdeling C 

9 Den skadesramte der henvender sig på afsnit C7 eller Infektionsmedicinsk 

dagshospital, modtager information og rådgivning 

samt tilbud om at få taget blodprøver og eventuelt hepatitis 

B vaccination. 

9 Såfremt medicinsk forebyggelse mod hiv findes indiceret, er 

det afdeling C, der informerer den skadesramte herom. 

9 Der anvendes ved blodprøvetagningen KIA’s blodprøverekvisition 

og krydser af under ”Ekspositionsrisiko”. På sedlen anføres: 

”Svar til C-amb. - 2, sygeplejersker - infektionsmedicin”. 

9 Når blodprøven er taget, gives første dosis hepatitis B vaccine. 

Det sker efter lægeordination. Dog kan sygeplejerske i Infektionsmedicinsk 

daghospital efter særlig instruks give første dosis 

uden lægeordination. Første dosis skal være givet indenfor 48 

timer efter uheldet. 

9 Såfremt den skaderamte tidligere er færdigvaccineret mod hepatitis 

B og har fået målt positiv anti-HBs kan vaccination undlades 

9 Hvis skaderamte er gravid kan en nøjere vurdering af situationen 

være nødvendig. Generelt kan det siges, at det er værre for 

barnet, at moderen smittes med hepatitis B end at blive udsat 

for vaccinen 

9 Der udfyldes C-stikuheldsskema. Hvis den initiale undersøgelse 

og vaccination har fundet sted på C-7, så sendes skema efterfølgende 

til Infektionsmedicinsk dagshospital. Den skadesramte 

får et vaccinations-kort med til eget brug. 

9 Information om blodprøvesvar og plan for resten af forløbet gives 

1 uge senere i Infektionsmedicinsk daghospital. Henvendelse 

kan ske dagligt mandag – torsdag fra klokken 12 til 14, og 

kræver ikke forudgående aftale. Der kan være ventetid. 

9 Ud fra prøveresultaterne tages stilling til fortsat hepatitis B vaccination 

i henhold til nedenstående skema: 

40-5




Hvis den skaderam ... og den involvere ... får det følgende 

te er: de patient er: konsekvens: 

HBsAg positiv Uanset udfald Ikke yderligere vaccieller 

nation 

Anti-HBs positiv 

eller 

Tidligere sikkert anti-HBs 

positiv efter 

fuldført vaccination 

mod hepatitis B 

Anti-HBs negativ Ukendt eller HBsAg 

positiv 

Vaccinen fortsættes i 

C-Amb. 2 

2. og 3. dosis gives 

henholdsvis 1 og 2 

måneder efter uheldet. 

4. dosis 12 måneder 

efter uheldet. 

Anti-HBs negativ HBsAg negativ Yderligere vaccinationer 

kan udelades. 

Hvis det skønnes, at 

den skadesramtes arbejdsfunktion 

i fremtiden 

vil medføre risiko 

for uheld, anbefales 

fortsat vaccination via 

egen afdeling. 

Dosis nr. 2 og 3 gives 

henholdsvis 1. og 6. 

måned efter 1. dosis. 

9 Infektionsmedicinsk daghospital tilbyder den skadesramte kontrol 

for hepatitis og HIV efter 3 og 6 måneder. 

40-6




Disse retningslinier findes på internetadressen: 

www.ouh.dk/infektion 

Der henvises endvidere til retningslinier fra Hygiejnekomiteen 

for Fyns Amts Sundhedsvæsen. 

40-7


41. Transfusionskomplikationer, akutte 

Udarbejdet og rev. af: Karen Kjær Pedersen Juni 2007 

41. Transfusionskomplikationer, akutte 

Afbryd transfusionen. 

2) Hold i.v. drop åbent med 0,9 % NaCl. 

3) Vagthavende i Blodbanken underrettes og komplikationen registreres 

i transfusionsjournalen (og patientens journal). 

Såfremt videre transfusionsbehandling må afbrydes: 

4) Send yderligere blodprøver (2 x 5 ml EDTA glas, lilla prop), 

samt blodpose med restindhold til Blodbanken. Rekvisition 

mærkes "TRANFUSIONSKOMPLIKATION". 

Udsæt videre transfusionsbehandling, med mindre der foreligger 

vital indikation. 

5) Observer BT, puls, respiration, temperatur, diurese samt førstladte 

urin for rødfarvning. 

Se skema næste side ........ 

41-1


Reaktionstype Symptomer Årsag Handlingsplan 

Lettere allergisk Hudkløe og urticaria Antistoffer mod plasma- Trin 1-3. Antihistamin p.o./i.v. Hvis sympproteiner 

tomerne svinder, kan transfusion fortsætte. 

Hvis ingen effekt efter 30 min. fortsættes 

som angivet nedenfor. 

Sværere allergisk Feber, kulderystelser, ta- Antistoffer mod leuko- Trin 1-5. Beh. med antihistaminer, antipyog 

febril kycardi, lettere dyspnoe, cytter, trombocytter og retika, vasopressorer, steroid. 

hypotension, urtikaria, plasmaproteiner Efterflg. transf. med leukocytfiltrerede 

anafylaksi, angst, uro blodkomponenter, evt. vasket blod. 

Akut hæmolytisk Angst, uro, brystsmerter, Uforligeligt blod Trin 1-5.Steroid. Stimuleret diurese med 

lændesmerter, hovedpine, i.v. væske og furosemid, evt. mannitol. 

dyspnoe, kulderystelser, Gramnegativ sepsis pga. shock beh. med vasopressor, assisteret venfeber, 

rød urin, hypoten transfusion tilation om nødvendigt. 

sion, shock, uforklarlig 

Ved DIC overvejes AT3. Cave akut nyre 

blødning, frit HgB i plasmasvigt. 

Kilde: 

2006. 

Folder om blodkomponenter mm fra bl.a. Klinisk Immunologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, 

41-2


42. Tromboseprofylakse i Fyns Amt 



I dette notat er anført anbefalinger for tromboseprofylakse ved et 

antal kardio- og cerebrovaskulære diagnoser. Anbefalingerne er 

aftalt i en arbejdsgruppe med deltagelse af kardiologer og apopleksilæger 

på Fyn og dækker de mest typiske tilfælde. I mere 

specielle tilfælde (gråzonepatienter) kan det være indiceret med 

en anden behandling. 

Generelle retningslinier for trombocythæmmende behandling ved 

aterotrombotisk hjerte-kar-sygdom 

Ved kronisk iskæmisk hjertesygdom med koronarsklerose, ved 

PAD samt ved transitorisk iskæmisk attack (TIA)/ cerebral arteriosklerose 

anbefales generelt livslang ASA-behandling 75 mg 

dagligt, ved intolerance alternativt Clopidogrel 75 mg dagligt. 

Generelt anbefales maksimalt anvendelse af to tromboseprofylaktiske 

stoffer på samme tid. I særlige tilfælde kan det dog være 

nødvendigt at anvende 3 samtidige præparater, især når der udover 

tromboseprofylakse mod arterielle lidelser er grund til profylakse 

mod venøse tromboser. 

Anbefalinger 

1. Infarctus cerebri 

a. Som standardbehandling anbefales bolus ASA 300 mg og 

derefter ASA 75 mg (livslang behandling) + Dipyridamol 

(Persantin Retard 200 mg x 2, evt. Asasantin Retard 

200/25 x 2). De samme retningslinier gælder for TIA. 

42-1




b. Ved recidiv af cerebralt infarkt / TIA fortsættes ovenstående 

tromboseprofylaktiske behandling. Skift til Clopidogrel 

75 mg x 1 som monoterapi kan overvejes, men er 

ikke evidensbaseret. 

c. Ved cerebralt infarkt / TIA hos patienter med tidligere MI 

/ AKS: hvis patienten ud fra kardiel indikation er i livslang 

Clopidogrel monoterapi eller i kombinationsbehandlinjg 

med ASA og Clopidogrel, fortsættes denne bahandling 

uden tillæg af Dipyridamol. Hvis patienten er i monoterapi 

med ASA fortsættes denne og tillæg af Dipyridamol overvejes, 

men bør anvendes med forsigtighed ved alvorlig koronararteriesygdom. 

d. ASA intolerans / - allergi: Clopidogrel gives som enebehandling. 

Dipyridamol gives hverken som monoterapi eller 

i kombination med Clopidogrel 

e. Persantin (kapsel og tablet) intolerans/allergi: ASA eller 

Clopidogrel kan gives som monoterapi. 

f. Ved AMI / AKS hos patienter i behandling med ASA + 

Dipyridamol pga tidligere cerebralt infarkt / TIA: Dipyridamol 

seponeres og der iværksættes behandling som anført 

ved AKS. 

g. Ved risiko for venøs trombose kan standardbehandlingen i 

den tidlige fase suppleres med LMWH 

h. Ved mistanke om hæmorrhagisk infarkt gives først efter 

en måned ASA 75 mg dagligt. 

2. Perifer arteriel sygdom (PAD): 

a. Ukompliceret: Der anbefales ASA 75 mg (livslang) som 

standardbehandling 

b. Samtidig aterosklerose i hjerte eller hjerne: Clopidogrel 75 

mg x 1 anbefales som enebehandling. 

42-2




c. ASA intolerance / - allergi: Clopidogrel 75 mg x 1 

3. Non valvulær AF: 

4. AKS: 

a. Under 65 år uden risikofaktorer: ASA 75 mg x 1 (livslang 

behandling) 

b. Mindst en risikofaktor eller over 65 år: Warfarin (INR 2-3) 

(langvarig behandling) 

c. Sekundær profylakse: Warfarin (INR 2-3) (langvarig behandling), 

behandlingen startes efter den akutte fase af den 

iskæmisk apopleksi. 

a. Standardbehandling: I den akutte fase gives initialt ASA 

300 mg og Clopidogrel 600 mg, derefter ASA 75 mg dagl. 

+ Clopidogrel 75 mg dagl. (behandlingsvarighed 1-12 måneder, 

individuel vurdering, se bl.a. pkt. 4 c) + LMWH 

(behandlingsvarighed ca. 5 dage, dog tilpasset tidspunkt 

for evt. revaskulariserende behandling). 

b. AKS + AF: Warfarin (inr 2-3) + ASA 75 mg x 1/ Clopidogrel 

75 mg x 1 + LMWH i begyndelsen 

c. Stentbehandling (Clopidogrel i 12 måneder) + iskæmisk 

stroke: supplerende ASA-behandling, idet det efter 12 måneder 

vurderes, om patienten herefter skal fortsætte alene 

med ASA eller Clopidogrel livslangt. 

42-3




Kommentarer vedrørende ansøgning om tilskud fra Lægemiddelstyrelsen: 

Lægemiddelstyrelsen giver enkelttilskud til Clopidogrel (Plavix) 

dels på ovennævnte indikationer, dels kan tilskud gives efter individuel 

vurdering, når begrundelsen er een af følgende: 

• Patienten har ”udbredt aterosklerose”, polyaterosklerose 

med affektion af flere kargebeter. 

• Patienten oplever recidiverende apopleksi / TIA, evt. recidiverende 

AMI trods ovenstående standardbehandling, 

idet der også kan blive tale om individuelt tilskud til livslang 

Clopidogrelbehandling (Plavix), når den enkelte sygehistorie 

er velbeskrevet. Eksempel: Patient med diabetes 

mellitus, tidligere AMI samt gennemgået PCI med 

stenting. Desuden tegn til PAD. En sådan patient vil kunne 

få tilskud til livslang Clopidogrelbehandling. 

Der skal søges tilskud til Persantin, men ikke til Asasantin. 

42-4


43. Tuberkulose 



Udredning 

Udredning og behandling af tuberkulose er principielt en specialistopgave, 

men simpel udredning bør initieres på vid indikation, 

og behandling i henhold til instruksen kan startes i vagten. Detaljerede 

retningslinier findes i afdelingens TB-manual, der forefindes 

i afsnit C5 og i lungemedicinsk ambulatorium. Afvigelse herfra 

kræver principielt journalført konference med relevant speciallæge. 

Visitation 

I afd. C varetages lungetuberkulose af Lungemedicinsk sektion 

og ekstra-pulmonal tuberkulose uden lungeaffektion af Infektionsmedicinsk 

sektion. Dog henvises HIV-positive patienter altid 

til Infektionsmedicinsk sektion. 

Udredning og behandling vil i nogle tilfælde kunne ske ambulant. 

Herfor taler god compliance, god kommunikation og forståelse 

herunder sprogbeherskelse, god almentilstand, og lav smittefarlighed 

(god hygiejne, beskeden ekspektoration - herunder ekstrapulmonal 

affektion). 

AMBULANT: 

Aftales med relevant speciallæge. 

INDLÆGGELSE: 

Altid C5 ved mistanke om lunge-TB: Udredning, primær behandling, 

mistanke om behandlingssvigt, TB-relaterede problemer. 

(Som regel isolation. Bemærk at patienter i isolation skal bære 

maske under transport indenfor sygehuset. Kan ofte udskrives efter 

nogle dage til ambulant kontrol i henhold til forløbsskema). 

43-1




Afsnit C3: Ekstra-pulmonal TB: isolation ikke nødvendig. 

Fortrinsvis relevant specialafsnit (C5/C3): Kendt TB i sufficient 

behandling (non-TB problemer). Ved overbelægning evt. midlertidigt 

andetsteds. Særlige forhold vurderes individuelt. 

Akut diagnostik 

Relevant materiale indsendes til Statens Serum Institut (SSI) med 

blanket 1, “Mikrobiologi” (orange kant). Angiv materialets art. 

Afkryds rubrik 145 ”PCR mv.”. Ved påvirket patient afkryds rubrik 

146 “haste”. Angiv fax/telefon-nummer og mærk rekvisition 

og kuvert HASTER. 

Hvis pt. har lungeinfiltrat og kan ekspektorere: 

Ekspektorat til SSI x 3 (heraf mindst én PCR). Hvis mikroskopi 

negativ: Bronkoskopi med bronkoalveolær lavage (BAL). 

Hvis pt. har lungeinfiltrat, men ikke ekspektorerer (herunder 

børn): 

Bronkoskopi med BAL. 

Hvis pt. har kirurgisk tilgængelig glandelsvulst og ikke ekspektorerer 

“fra infiltrat”: Henvisning til glandelekstirpation. Husk at 

bede om ufikseret materiale til SSI (med PCR) samt til lokal patolog 

(begge mærkes “Haste mhp. TB”, angiv tlf. nr. i medicinsk 

afdeling/ambulatorium, medgiv sedler). 

Behandling 

Behandling kan startes, 

43-2




• når der er sikret relevant materiale til mikrobiologisk undersøgelse 

og 

• der foreligger positivt svar fra SSI med relevant fund (syrefaste 

stave, positiv dyrkning eller PCR for mycobacterium 

tuberculosis) 

eller 

• der er særligt bestyrket mistanke om alvorlig TB (normalt 

kun efter konference med specialkyndig). 

Standardbehandlingen er: 

• tabl. Pyrazinamid 2000 mg dgl. i 3 måneder 

• tabl. Myambutol 1200 mg dgl. i 3 måneder 

• tabl. Rimactan 450 mg dgl. i 6 måneder 

• tabl. Isoniazid 300 mg med tablet Pyridoxin 60 mg dgl. i 6 

måneder 

- det hele om morgenen (Rimactan 30 min før morgenmåltidet) 

Patientinformation ved behandlingsstart 

Medicin: virkning og varighed, vigtighed af compliance. Alkohol 

restriktion. 

Rød farvning af urin og bløde kontaktlinser (Rimactan). 

Kontakt os ved bivirkninger (hyppigst hud, GI, lever, syn). 

Undgå ny graviditet (Prævention: P-piller upålidelige. Gravide: 

abort ikke indiceret). 

Cave interaktioner med diverse medicamina. P-piller, AK-beh 

mfl. (se evt. TB-manual). 

43-3




Sygemelding min. 2 uger (2 måneder i undervisningsbranchen, i 

børneinstitutioner, og for sundhedsarbejdere, inkl. primærsektoren). 

Fødemiddelfremstilling: spørg embedslægen. 

Hygiejne. Se TB-manual. Smitterisiko meget ringe efter én til to 

ugers behandling. 

Miljø opsporing. Se TB-manual. 

Undersøgelser ved behandlingsstart (udfyld gult forløbsskema) 

Rtg. thorax (max. 2 uger gammelt). 

Vægt. Urinstix. 

HIV-test (alle TB-smittede anmodes). 

Standardblodprøver: Hb, thrombocytter, faktor 2-7-10. CPR, leuco+diff.tælling. 

Na, K, creatinin, albumin. ALAT, BASP, bilirubin. 

Urat. 

Formalia 

Anmeldelse af smitsom sygdom (formular 1515): Udfyldes med 

fast pen, underskrives af lægen og indsendes straks til SSI (hvid 

original) og til embedslægen (gul kopi). Den orange kopi arkiveres 

af sygeplejerske i lungemedicinsk ambulatorium. Sekretæren 

laver kopi til journalen. 

Tuberkuloseskema (SSI ark): Udfyldes af lægen der starter behandlingen 

og derefter ved hver kontrol. Ved behandlingsophør 

signeres skemaet af lægen og indsendes i kopi til SSI. 

Smitte- og personaleforhold 

Den vigtigste forholdsregel er almindelig omtanke og god hygiejne 

overfor alle patienter. 

Smitte med mycobacterium tuberculosis (MT) sker hovedsagelig 

ved dråbeinfektion fra patienter med positiv direkte mikroskopi 

af ekspektorat. Smitte sker næsten kun ved langvarig tæt kontakt 

(fælles opholds- og soverum). Risikoen for smitte af lungeraske 

med sporadisk kontakt (personale) er meget lille. Den største 

43-4




smitterisiko udgøres af uerkendte tilfælde af TB. Hvis man bliver 

smittet er der generelt ca. 5 % risiko for at udvikle aktiv tuberkulose. 

Multiresistente stammer af TB anses for mindre smittefarlige 

end de almindeligt forekommende følsomme stammer. 

Undersøgelse med rtg. af thorax tilbydes personale ved begrundet 

frygt for smitte, dvs. ved massiv eksposition eller ved persisterende 

lungesymptomer hos tidligere eksponerede. 

Personale, der har tæt kontakt med tuberkulosepatienter, tilbydes 

ved ansættelse (eller hvis det ikke tidligere er gjort) røntgenundersøgelse 

af thorax. Hvis den nyansatte ikke er BCG-vaccineret 

(Calmette) tilbydes desuden Mantouxtest, og hvis denne er negativ 

kan BCG-vaccination tilbydes. Revaccination tilbydes ikke. 

Dette program anbefales, hvis et ambulatorium eller afsnit årligt 

har over fem patienter med åben (dvs. mikroskopi positiv) lungetuberkulose. 

I tvivlstilfælde kontaktes lungemedicinsk ambulatorium, lokal 

2724. 

Personale med svær kronisk lungesygdom (FEV1 < 50 % af forventet) 

bør ikke pleje patienter som er mistænkt for eller som er 

behandlet i mindre end 2 uger for tuberkulose. Immunsupprimerede 

personer, herunder HIV-positive, personer med maligne 

hæmatologiske lidelser og personer i kemoterapi, bør ikke arbejde 

på afdelinger med TB-patienter. 

43-5


44. Vejledning for anlæggelse af naso-gastrisk sonde 

Udarbejdet og revideret af: Claus Peter Hovendal, Kirurgisk Afdeling A. Juni 2007 

44. Vejledning for anlæggelse af naso-gastrisk sonde 

Definition 

Sonde anlagt fra næse eller mund til mavetarmkanalen, hvad enten 

den skal bruges til ernæring eller aspiration 

Ordination 

Anlæggelse af sonde kræver altid lægeordination med indikation. 

Hvad enten sonden anlægges af læge eller andet personale, skal 

nedennævnte retningslinier overholdes. 

Kontrolprocedurer 

Når sonden er anlagt, skal man umiddelbart kontrollere beliggenheden. 

Endvidere skal man sikre sig sondens beliggenhed efter 

pauser/stop i infusion, og ved symptomer, der kan skyldes displacering. 

I gennemsnit skal beliggenheden kontrolleres tre gange i døgnet 

med anvendelse af nedenfor nævnte kontrol procedurer. 

Langt den største risiko for aspiration/displacering af sonder er 

hos bevidstløse eller dybt sovende patienter. 

Kontrol af sondens beliggenhed foregår ved: 

1. Aspiration på sonden mhp. om der aspireres ventrikel sekret 

2. Indblæsning af luft med 60 ml. sprøjte og samtidig stetoskopi 

af ventriklen (stetoskopi i epigastriet). 

3. Indgift af vand med 60 ml. sprøjte efter ovenstående to test. 

Ved fortsat tvivl om beliggenheden: 

4. Røntgenkontrol evt. med vandig kontrast. 

Reference: Sundhedsstyrelsens anbefalinger for anlæggelse af ventrikelsonder. 

44-1


45. 

Visitation af synkope-patienter i skadestuen 

Udarbejdet af: Jens B. Johansen. Revideret af: Jesper Hallas 

45. Visitation af synkope-patienter i skadestuen 


Definition 

Synkope defineres som et fuldstændigt bevidsthedstab ledsaget 

af tonustab. Tilstanden er kortvarig – fra sekunder til få minutter 

– og afsluttes af spontan opvågnen, almindeligvis uden cerebrale 

følgesymptomer. Bevidsthedstabet skyldes en pludselig 

indsættende, forbigående reduktion af den cerebrale gennemblødning 

sekundært til blodtryksfald og evt. bradykardi. 

Synkope er et symptom på et spektrum af tilstande strækkende 

sig fra det godartede, enkeltstående simple vasovagale tilfælde 

med oplagt udløsende stimuli til alvorlig arytmi. 

Synkope kan være følgesymptom til en lang række tilstande, 

som evt. afsløres efter simpel undersøgelse. En stor del af patienterne 

vil dog være helt eller delvist restituerede ved henvendelsen, 

og årsagen således ikke åbenbar ved den primære undersøgelse 

i skadestuen. 

Se skema på næste side... 

45-1


Afd. C/Skadestuen Tentativ diagnose Visitation Kommentar 

Anamnese 

- Organisk hjertesygd. 

Sikker diagnose Efter grundsygdom 

- Neurologisk syg 

Mest sandsynlig type: Synkope ved organisk 

dom 

hjertesygdom er forbun 

- Medicin Kardial 

det med alvorlig progno 

- Gentagne synkoper - Abnormt EKG 

se, og malign arytmi skal 

- Ortostatisme - Mislyd Kardiologisk / B udelukkes 

- Vasovagale stimuli - Org. hjertesygd. - Akut vurdering i skd. 

- Forvarsel - Brystsmerter - Evt. indl. afd. B 

- Ledsagesymptomer - Palpitationer Sinus carotis syndrom er 

- Synkopens karakter 

en hyppigt forekommende 

- Fald Neurokardiogen 

tilstand ved +50 år, som 

- Vidnes beskrivelse (Vasovagal/sinus caro- Kardiologisk / B vanskeligt lader sig un 

- Fæces/urin afgang ticus syndrom) - Ved gentagne syn dersøge i skadestuen. Ved 

- Fuld restitution koper vurdering af gentagne synkoper/fald da 

Objektiv us. - Hjerte/neurol sygd. behov for ambulant 

udredning 

henv. til Synkope klinikken 

(afd. B) 

- Kardial mislyd 

- EKG abnormiteter 

- Normal objektiv us. 

- BT Neurologisk Neurologisk / N Regelret synkope uden 

- Neurol. udfald - Amnesi / postiktal - Akut vurdering i skd. neurologiske udfald eller 

- Neurol. udfald - Evt. visitering til følgesymptomer er sjæl 

- Cerebrovask. sygd. ambulant opfølgning dent forekommende ved 

i epilepsiklinik neurologisk sygdom 

45-2


46. Visitation til semiintensive pladser 



På C3 er der tre semiintensive pladser på stue 8 

Hvad tilbydes aktuelt i det semiintensive afsnit? 

• Plads på sengestue, hvor der døgnet rundt er sygeplejerske på 

stuen 

• To daglige stuegange ved speciallæge i infektionssygdomme 

eller ved 1. reservelæge under supervision 

• Klinisk overvågning af tilstand (bevidsthedsniveau, respiration, 

kredsløb, hydreringsniveau) 

• Iltbehandling (fugter) og CPAP 

• Monitorering (puls, ekg, BT, iltsaturation) 

Hvilke patienter modtages? 

• Patienter med infektionssygdom, der har behov for semiintensiv 

observation og behandling 

• F.eks. 

o Sepsis 

o Neuroinfektion 

o Alvorlig pneumoni 

o Alvorlig bløddelsinfektion 

o Postoperativ infektionskomplikation 

Hvilke patienter modtages ikke? 

• Patienter med behov for respiratorbehandling 

46-1




• Patienter der af anden grund end ovenstående har behov for 

intensiv observation/terapi (det semiintensive afsnit bør ikke 

bruges til (for) tidlig udflytning fra ITA pga. pladsmangel) 

• Opblussen af KOL, hvor infektion ikke er hovedproblemet 

• Patienter til arytmiovervågning (f.eks. forgiftninger) 

Hvem visiterer? 

• I dagtid: 

o Vagthavende læge, afdeling C 

o Speciallæger, infektionsmedicin 

o Vagthavende ITA efter aftale med vagthavende afdeling 

C eller infektionsmedicinsk speciallæge 

• I vagttid: 

o Vagthavende læge, afdeling C 

o Vagthavende ITA efter aftale med vagthavende Afdeling 

C 

• Prioritering 

o I dagtid infektionsmedicinsk speciallæge. I vagttid den 

vagthavende på afdeling C, evt. efter samråd med infektionsmedicinsk 

speciallæge 

• Udvisitering 

o Kan ske til anden plads på C-3 eller ved behov til andet 

C-afsnit. I særlige tilfælde kan patienten flyttes til anden 

relevant stamafdeling 

46-2


47. Smertebehandling efter rygoperation 

Udarb. af: 1R Ada Colic og sygepl. Toril Hansen. Rev. John B. Knudsen Okt. 2007 


Behandling 

Rygopererede patienter, der tilbageflyttes fra opvågning direkte 

til C4. 

PERORAL BEHANDLING i første 1-2 døgn postoperativt. 

T. Paracetamol 1g x 4 

T. Morfin 10 mg x 6 + 10 mg p.n. uden max. 

Eller 

T. Ketogan 5 mg x 6 + 5 mg p.n. uden max. 

Hvis ovenstående ikke giver sufficient smertelindring anbefales: 

I.v. behandling med MORFIN 2-5 mg. Kan gentages efter 5-10 

min. til sufficient smertelindring. 

Ved overdosering med morfin gives Narcanti efter instruks. 

PROFYLAKSE mod obstipation: 

T. Magnesia 1 g x 2 

Lacoberaldråber 10 x 2 eller efter behov 

Mod kvalme: 

T/supp. Emperal 10/20 mg x 3 

Hvis manglende effekt: 

Supp. Zofran 16 mg x 1 eller i.v. Zofran 4 mg 

Efter 1-2 døgn postoperativt overgår patienten til standard 

smertebehandling 

Omregningsfaktoren Tradolan 150 mg = 30 mg morfin 

47-1



Udarb. af: 1R Ada Colic og sygepl. Toril Hansen. Rev. John B. Knudsen Okt. 2007 

47-2


48. Forgiftningsinstruks 

Udarbejdet og revideret af: Jesper Hallas Juni 2007 

48. Forgiftningsinstruks 

FORGIFTNINGSINSTRUKS 

48-1

Cinstruks 2007 - OUH.dk

Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!

Cinstruks 2007 - OUH.dk

Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!

Delete template?

Save as template ?