Psykoterapimanual III - Region Hovedstadens Psykiatri

Psykoterapimanual III
Individuel psykoterapi til
flygtninge med
PTSD og Depression
Manual baseret på Stress Management
Udarbejdet af:
Ida Andersen, Kenan Hansen, Dorte Boye Hjortkjær,
Mette Jensen, Karin Riber, Juno Calmer
Psykiatrisk Traumeklinik for Flygtninge
Region Hovedstadens Psykiatri
april 2011

Indholdsfortegnelse
FORORD ........................................................................................................................................................................ 4
PSYKIATRISK TRAUMEKLINIK FOR FLYGTNINGE ................................................................................................... 4
FORSKNING SOM EN INTEGRERET DEL AF BEHANDLINGEN .................................................................................. 5
INTRODUKTION TIL KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI ................................................................................................... 8
SAMMENHÆNGEN MELLEM FØLELSER, KROP OG ADFÆRD .................................................................................. 9
TRAUME OG TRAUMEREAKTIONER ................................................................................................................. 10
PTSD ......................................................................................................................................................................... 10
FYSIOLOGISKE OG PSYKOLOGISKE PROCESSER VED TRAUMET .......................................................................... 11
UNDGÅELSESSTRATEGIER ...................................................................................................................................... 11
BILAG 1: AUTOMATISKE FRYGTREAKTIONER ..................................................................................................... 13
BILAG 2: FRYGTNETVÆRK ...................................................................................................................................... 14
BILAG 3: TRAUMEREAKTIONER ............................................................................................................................. 15
ANGST OG DEPRESSION ........................................................................................................................................ 16
ANGST ........................................................................................................................................................................ 16
DEPRESSION .............................................................................................................................................................. 17
BILAG 4: STRESS-SÅRBARHEDSMODEL ................................................................................................................ 18
STRESS MANAGEMENT ......................................................................................................................................... 19
OPSTART .................................................................................................................................................................... 19
COPING INTERVENTIONER ...................................................................................................................................... 19
SESSIONSOPBYGNING OG HJEMMEARBEJDE ......................................................................................................... 21
BILAG 5: PROBLEM- OG MÅLSÆTNINGSLISTE ..................................................................................................... 22
BILAG 6: LIVSLINJE .................................................................................................................................................. 23
TEMA 1: AFSPÆNDING .......................................................................................................................................... 24
ÅNDEDRÆTSØVELSE ................................................................................................................................................ 24
KROPSLIG AFSPÆNDING .......................................................................................................................................... 25
VISUALISERING AF TRYG, TRAUMEFRI ZONE ........................................................................................................ 25
BILAG 6: ÅNDEDRÆTSØVELSE ............................................................................................................................. 27
BILAG 7: KROPSLIG AFSPÆNDING ....................................................................................................................... 28
TEMA 2: AFLEDNING .............................................................................................................................................. 30
TANKE-STOP ............................................................................................................................................................. 30
YDRE FOKUS .............................................................................................................................................................. 31
EMOTIONSKONTROL ................................................................................................................................................ 32
BILAG 8: DEN KOGNITIVE DIAMANT ................................................................................................................... 34
BILAG 9: PROBLEMSITUATIONER MED COPING TANKER ................................................................................. 35
TEMA 3: ADFÆRDSAKTIVERING ....................................................................................................................... 36
VISUALISERING ......................................................................................................................................................... 37
AKTIVITETSPLANLÆGNING .................................................................................................................................... 38
AFTENTERAPI ........................................................................................................................................................... 39
BILAG 10: AKTIVITETSSKEMA ............................................................................................................................... 41
BILAG 11: HUSKEKORT ........................................................................................................................................... 42
AFSLUTNING AF FORLØBET ................................................................................................................................ 43
ADVARSELSSIGNALER .............................................................................................................................................. 43
2

STATUS OG TILBAGEFALDSFOREBYGGELSE .......................................................................................................... 43
BILAG 11: ADVARSELSSIGNALER .......................................................................................................................... 45
BILAG 12: STATUS OG TILBAGEFALDSFOREBYGGELSE ...................................................................................... 46
METODER ANVENDT TIL PATIENT ................................................................................................................... 48
REFERENCELISTE.................................................................................................................................................... 49
3

Forord
Psykiatrisk Traumeklinik for Flygtninge
Psykiatrisk Traumeklinik for Flygtninge (PTF) blev oprettet i Region
Hovedstadens Psykiatri i april 2008. Behandlerteamet er normeret til fem læger,
fem psykologer og en socialrådgiver. Derudover har klinikken et forskningsteam.
Alment praktiserende læger, speciallæger i psykiatri samt læger fra de psykiatriske
centre kan henvise til PTF.
Målgruppen er voksne flygtninge eller familiesammenførte personer med en
traumatisk baggrund f.eks. fængsling med tortur, organiseret vold,
længerevarende politisk forfølgelse eller krigs- og borgerkrigsoplevelser. Henviste
skal have symptomer forenelig med en eller flere traumerelaterede psykiatriske
lidelser, typisk PTSD og/eller depression. Disse mennesker har ofte multiple,
langvarige traumatiske oplevelser og tab bag sig. PTSD-lidelsen er karakteriseret
ved grundsymptomer som tilbagevendende genoplevelser af traumet i flashbacks
eller mareridt, bestræbelser på at undgå situationer, der minder om traumet, helt
eller delvist amnesi for den traumatiske oplevelse, emotionel afsondrethed og
forhøjet alarmberedskab.
På behandlingstidspunktet lever patienterne i eksil i et land, hvor sprog og kultur
ofte opleves som værende meget fremmedartet og de plages ofte af akutte
bekymringer af social karakter, angående eksempelvis økonomi, job, boligsituation
og den ofte kritiske situation i deres hjemlande. Den samlede mængde af
ovennævnte symptomer og faktorer medfører, at det oftest er en vanskelig
udfordring at behandle traumatiserede flygtninge.
Psykologgruppen ved PTF har fra starten arbejdet klinisk med Traumefokuseret
Kognitiv Adfærdsterapi som teoretisk referenceramme. Sammen med gruppens
øvrige kompetencer indenfor traumeområdet, har disse erfaringer dannet
baggrund for udarbejdelsen af de to foreliggende manualer. Psykologgruppen har
bestræbt sig på at sammensætte de terapeutiske metoder i manualerne, så disse
4

understøtter patientens nuværende situation og videre udvikling i Danmark,
samtidig med at der tages hensyn til patientgruppens begrænsede psykosociale
ressourcer. Målet med behandlingen er ikke at helbrede deres lidelser, som oftest
er kroniske, men derimod at lindre smerte, reducere symptomer og at lære
patienterne nogle teknikker, som kan øge funktionsniveauet og livskvaliteten i
hverdagen.
Forskning som en integreret del af behandlingen
Hidtil foreligger der ingen sikker evidens for, hvilken psykoterapeutisk behandling
som er mest effektfuld til symptomlindring for traumatiserede flygtninge. PTF
lægger derfor stor vægt på at bidrage til klinisk effektforskning på området, blandt
andet igennem standardisering og manualisering af al behandling. Det skal i denne
sammenhæng fremhæves, at en manualbaseret metode rummer mere end de
beskrevne principper. Psykoterapi kan ikke løsrives fra behandlerens personlige
kvaliteter, kulturbaggrund og almene terapeutiske færdigheder samt patientens
ressourcer, motivation og behandlingsalliancen. Disse faktorer vil også indvirke på
behandlingens effekt.
Som beskrevet i Psykoterapimanual I har det psykoterapeutiske behandlingstilbud
i PTF i perioden 2008-2011 været baseret på teknikker fra Traumefokuseret
Kognitiv Adfærdsterapi (T-KAT) suppleret med elementer fra Mindfulness og
Acceptance and Commitment Therapy (ACT). Dette havde bl.a. baggrund i en
metaanalyse fra The Cochrane Collaboration (2007) som fandt, at T-KAT udviste
de mest overbevisende resultater i forhold til behandling af PTSD. Disse fund
baserer sig imidlertid på andre traumepopulationer end flygtninge.
Resultaterne fra første forløbsundersøgelse forventes at blive publiceret i 2011 og
resultaterne fra det første randomiserede kontrollerede forsøg (PTF 1) forventes at
blive publiceret i 2012 - 2013.
I 2010 påbegyndte PTF udviklingen af næste randomiserede forskningsprojekt
(PTF2), hvorunder nærværende manualiserede psykoterapeutiske behandling
indgår. Projektet forventes afviklet indenfor tidsrammen 2011 til 2012.
5

I forskningsprojektet PTF2 skal behandlingseffektiviteten af to forskellige former
for manualiseret psykoterapi indenfor den kognitive referenceramme
sammenlignes. Det drejer sig om henholdsvis kognitiv omstrukturering, som står
beskrevet i Psykoterapimanual II samt teknikker fra Stress Management, som er
beskrevet i Psykoterapimanual III.
Psykoterapimanual II er en revidering og videreudvikling af Psykoterapimanual I,
som er udviklet i 2008 af den daværende psykologgruppe ved PTF. I
Psykoterapimanual II er der fokus på psykoedukative temaer, på omstrukturering
af de negative tanker, som opstår efter traumeoplevelser og på eksponering.
Hensigten er at hjælpe patienten til indsigt i, hvordan negative automatiske tanker
påvirker følelser og handlinger. Sigtet er at identificere uhensigtsmæssige og
belastende tankemønstre med henblik på at erstatte dem med mere realistiske og
mindre destruktive mønstre. Blandt relevante temaer har psykologen mulighed for
at sammensætte interventionen efter patientens behov.
I Psykoterapimanual III indgår der teknikker fra Stress Management tilgangen. I
denne terapiform er der primært fokus på patientens her-og-nu
problemsituationer og ikke på fortidens traumer. Der præsenteres forskellige
copingteknikker i manualen under temaerne afledning, afspænding og
adfærdsaktivering.
Der er udviklet flere forskellige programmer, som bygger på Stress Management.
Et af de mest benyttede evidensbaserede programmer kaldes Stress Inoculation
Training (SIT) og er velafprøvet både til forebyggelse og behandling af stress og
PTSD. De fleste af teknikkerne beskrevet i Psykoterapimanual III har baggrund
heri. Ifølge dette program menes patologisk stress at skyldes en mangel i evnen til
at kunne håndtere stress- og angstreaktioner og det primære mål i terapien er
derfor, at patienten skal lære at styre og håndtere disse reaktioner ved indlæring af
en række copingteknikker.
For at sikre os at der er klare forskelle mellem teknikkerne i de to manualer, har vi
i Psykoterapimanual III bestræbt os på primært at benytte de teknikker fra Stress
Management, som har med ændring af adfærd at gøre. Det vil sige, at der ikke
6

arbejdes direkte med omstrukturering af patientens tankeindhold og frem for at
have fokus på at få patienten til at tænke alternativt, vil fokus være på at få
patienten til at handle alternativt. En anden fremtrædende forskel er, der i
Psykoterapimanual II er mere fokus på selve traumeoplevelserne end i
Psykoterapimanual III.
Alle patienter som visiteres til et behandlingsforløb i PTF2 bliver tilbudt et
kombineret behandlingsforløb med hhv. læge og psykolog, som samlet varer ca. et
halvt år. Ved visiteringen randomiseres patienten til en af de to former for
psykoterapi (hhv. Psykoterapimanual II og III).
I behandlingens fase 1 får patienten 6 samtaler med den behandlingsansvarlige
læge, som i denne periode vil opstarte vedkommende i medicinsk behandling.
I behandlingens fase 2 starter patienten op i et af de to 16 sessioners
psykoterapeutiske forløb hos en psykolog. I fase 2 vil patienten ligeledes blive set
hos lægen 1 gang månedligt.
De 16 sessioners psykoterapi tilstræbes at blive lagt ugentligt over ca. 4 måneder
og forløbet kan i enkelte tilfælde forlænges med 4 ekstra samtaler, hvis der har
været ferie, sygdom eller lignende.
Alle forløb afsluttes med en evalueringssamtale med begge behandlere til stede.
Her summeres der op på forløbets indhold og patienten får mulighed for at komme
med tilbagemelding om, hvordan han/hun har oplevet behandlingsforløbet i PTF.
Ydermere drøftes patientens planer for fremtiden.
Vores mål med disse manualer er at bidrage til struktureret, systematisk
vidensdeling og håbet er, at kunne inspirere psykologer, psykiatere og andre
behandlere, samt på sigt at bidrage til at psykoterapi til traumatiserede flygtninge
udvikles på et evidensbaseret grundlag.
I foråret 2012 vil der opstarte et nyt forskningsprojekt i Traumeklinikken (PTF 3),
hvor der igen vil ske en revidering af det foreliggende psykoteraputiske
behandlingsmateriale.
7

Introduktion til kognitiv adfærdsterapi
I den psykologiske behandling ved Psykiatrisk Traumeklinik for Flygtninge
benyttes kognitiv adfærdsterapi som overordnet referenceramme. Dette gør sig
således også gældende for både Psykoterapimanual II og III på trods af, at der som
nævnt er forskellige fokuspunkter i behandlingen. Den primære forskel er, at man
med Stress Management har fokus på ændring af adfærd i her-og-nu
problemsituationer og med kognitiv omstrukturering arbejdes der med ændring af
negativt tankeindhold, der er opstået som følge af traumeoplevelser.
Nedenstående er en generel introduktion til kognitiv adfærdsterapi samt en
præsentation af de reaktioner og lidelser, patienterne ved PTF oftest fremstår med.
Kognitiv adfærdsterapi
Kognitiv adfærdsterapi (KAT) er en korttidsterapiform, der beskæftiger sig med
forholdet mellem tanker, følelser, krop og adfærd. KAT er udogmatisk og kan
kombineres med andre terapiformer.
KAT er en af de mest udbredte behandlingsformer og har vist sig at have en
dokumenteret effekt i behandling af en række forskellige lidelser, herunder PTSD,
stress, angstrelaterede lidelser og depression. I kognitiv adfærdsterapi står
tankernes og adfærdens rolle i centrum i forhold til udviklingen af psykiske
lidelser. Rationalet er, at indre emotionelle reaktioner og ydre adfærd guides af
vores mere eller mindre bevidste tænkning. Det bliver således den enkelte persons
fortolkning af en begivenhed, som får betydning for vedkommendes følelser og
adfærd i situationen. Måden man handler vil ligeledes påvirke personens tanker og
følelser enten positivt eller negativt. Gennem kognitiv adfærdsterapi kan man
komme til erkendelse af, at tanker om sig selv, andre og verden er fortolkninger,
der ikke nødvendigvis udgør en realistisk, objektiv repræsentation af
virkeligheden.
Målet med KAT er dels at få indsigt i, hvordan eget tankeindhold og egne
handlinger påvirker ens liv, og dels en gradvis modificering af det
8

uhensigtsmæssige i tænkningen og adfærden for at lette belastende
følelsesmæssige tilstande. Man sigter således efter at identificere
uhensigtsmæssige tanke- og handlingsmønstre med henblik på at erstatte dem
med mere realistiske og mindre destruktive mønstre. I korttidsterapi sættes
afgrænsede mål for terapien, som løbende evalueres.
Sammenhængen mellem følelser, krop og adfærd
For at kunne ændre uhensigtsmæssig tænkning og adfærd, må patienten have en
forståelse for sammenhængen mellem tanker, følelser, krop og adfærd.
Patienten skal allerførst lære at identificere sine tanker og følelser, kropslige
fornemmelser og adfærd i forskellige situationer. I psykoedukationen desangående
anbefales det at benytte illustrationen af ”den kognitive diamant” (se bilag 8) og
psykoedukere om, at det er normalt at have forskellige følelser som resultat af
hændelser.
Under traumatiske hændelser har man ofte ikke haft mulighed for at være
opmærksom på følelserne og man kan efterfølgende have stærke følelser, som er
baseret på, hvordan man tror, at ting skete. Tænker man for eksempel: ”Jeg skulle
have reddet de andre”, føler man vrede og skyld. Kroppen bliver anspændt og
adfærden kan ændres i form af aggression eller isolation. Under psykoterapien kan
disse uhensigtsmæssige tanker og følelser identifieres og modificeres.
Som reaktion på en traumatisk hændelse kan man således udvikle komplekse
følelser, der kan være vanskelige at tackle. Efter traumeoplevelser er det
almindeligt at føle sig trist og uinteresseret i ting, som plejede at give glæde, at
blive irritabel, vred og angst eller føle hjælpeløshed, skyld og/eller skam.
Problemerne forværres, når disse følelser påvirker ens liv og hverdag med familie
og sociale relationer på en uhensigtsmæssig måde. Nogle følelser vækkes af tanker
eller erindringer, og kan blive belastende, hvis man "fodrer" dem fremfor aktivt at
standse ruminationen. Ser man eksempelvis en person på gaden og tænker: "han
er farlig", ”han skuler til mig”, ”han vil mig sikkert noget ondt”, bliver følelsen
angst, den kropslige reaktion hjertebanken og adfærden til flugt hvis man løber.
Fortsættes tænkningen efterfølgende som ”hele verden er imod mig”, ”hvorfor skal
jeg opleve alt dette”, kan disse ruminationer vedligeholde og generalisere en
angsttilstand, som skaber ’en ond cirkel’, der må brydes aktivt, hvis tilstanden skal
ændre sig.
9

Traume og traumereaktioner
PTSD
PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) er en reaktion, som opstår efter en
voldsom begivenhed. En person kan udvikle PTSD som en reaktion på tre typer af
begivenheder: (a) hændelser, der opleves som, en trussel på ens eget liv eller
kropslige sikkerhed, (b) at være vidne til voldelige handlinger mod andre personer,
eller (c) at høre om vold imod eller voldelig død hos nære pårørende, fx
krigshandlinger, overgreb, fængsling, tortur, naturkatastrofer, livstruende sygdom.
PTSD diagnosen består af 3 symptomgrupper.
Genoplevelse: intrusive erindringer, flashbacks og mareridt. Flashback
består af usædvanligt livagtige erindringer af oprindelige
traumebegivenheder og igangsættes af ’triggers’ som lyde, lugte, synsindtryk
og andre sansninger.
Hypervågenhed (arousal): søvnbesvær, øget vagtsomhed, angst,
koncentrations- og hukommelsesbesvær, irritabilitet, rastløshed,
humørsvingninger, vrede, hjælpeløshed, isolation og kropslige stress-
symptomer. Eksempelvis reagerer hjernen under flashbacks som var der
virkelig fare på færde og sender stresshormoner ud i blodet. Dette øger
spændingstilstanden og kan medføre stærk vrede og uforudsigelige
handlinger som trang til flugt.
Undgåelsesadfærd: undgåelse af såvel ydre steder, mennesker,
begivenheder og situationer som indre tanker, følelser og
kropsfornemmelser, der kan minde om den traumatiske begivenhed og
dermed fremkalde genoplevelsessymptomer.
Et af psykoterapiens mål kan være at genkende triggers, tanker og følelser
forbundet med traumerne og udviklingen af mere realistiske, nuancerede og
neutrale tanker om begivenheden, sig selv og andre mennesker.
10

Fysiologiske og psykologiske processer ved traumet
Under farefulde situationer indtræder en af de såkaldte fight-flight-freeze
reaktioner (kamp-flugt-lammelse) som er en naturlig del af menneskets
psykobiologiske overlevelsesinstinkt (se bilag 1). Man får blod til musklerne og er
parat til at kæmpe eller løbe væk. Kroppen kan også prøve at indskrænke
fysisk/følelsesmæssig smerte gennem en lammelsestilstand, hvor man eksempelvis
oplever det som om alt sker i slowmotion, som om man er ude-af-kroppen eller der
kan være amnesi for dele af oplevelsen. Dette er hensigtsmæssige reaktioner i
livstruende situationer.
Har man været igennem gentagne, vedvarende traumatiske oplevelser kan disse
tilstande generaliseres, således at andre udfordringer i hverdagslige situationer
kan aktivere en uhensigtsmæssig kamp, flugt eller lammelsesreaktion. Dette kan
afstedkomme samme skræmmende kropslige symptomer, som under tidligere
traumer i form af hurtig puls, svedudbrud, hyperventilering, hjertebanken,
usædvanlig vagtsomhed og tilbøjelighed til at fare sammen. De skræmmende
kropslige reaktioner kan således udvikles til angst for både konkrete og mere
generelle situationer eller ting, eksempelvis angst for uniformer, fordi de minder
om tidligere fængsling eller angst for mareridt som kan forhindre en i at sove.
En måde at kontrollere angst, frygt, anspændthed og hjertebanken, består i at lære
rolig og dyb vejrtrækning, som sender et signal til hjernen om, at der ikke er fare
på færde.
Undgåelsesstrategier
Formålet med at psykoedukere om undgåelsesstrategier er at skabe forståelse for
at patientens anstrengelser for at undgå traumerelaterede tanker, følelser og
erindringer er med til at vedligeholde patientens symptomer frem for at skabe
forandring. Det er af stor betydning, at patienten forstår at såvel ydre som indre
undgåelsesadfærd udgør en af de væsentligste årsager til fastholdelse af PTSD
symptomerne.
PTSD patienter har ofte et ønske om at glemme eller komme af med de
smertefulde oplevelser. Som en reaktion på at undgå traumatiske erindringer
udvikler PTSD patienter ofte undgåelsesstrategier. Patienten vil kæmpe for at finde
11

en bedre måde at tænke, følge og handle på end den nuværende. Patienten vil
forsøge at kontrollere sig selv eller sine omgivelser for at opnå symptomlindring.
Problemet med disse forsøg på at eliminere oplevelserne, er, at denne strategi
enten forværrer eller forlænger oplevelsen. Jo mere patienten forsøger at
fortrænge traumet, des mere fylder det. Patienten søger at undgå noget, som ikke
kan undgås.
Dette kan føre til yderligere selvbebrejdelser, hvor patienten vedvarende plager sig
selv: ”Hvorfor kan jeg ikke bare komme over det?” ”Hvorfor får jeg det ikke
bedre?” Har man gennem sine erfaringer og sin opvækst tilegnet sig de leveregler,
at man skal kunne kontrollere sine tanker og følelser, vil disse leveregler nu
påvirke traumatiserede flygtninges med dobbelteffekt: Ikke alene var patienten
ude af stand til at forhindre traumet, vedkommende svigter også fordi han eller
hun ikke kan kontrollere sine reaktioner på traumet.
Det kan være vigtigt, at arbejde med at identificere triggerstimuli med henblik på
at lære patienten at skelne mellem de stimuli (farver, dufte eller andre sansecues),
der var til stede under traumet og de neutrale stimuli som i dag udløser reaktioner
lig dem, der var til stede under traumet. Der er ikke nødvendigvis en direkte
forbindelse mellem cue og traume, så patienten må være opmærksom både på ydre
og indre stimuli, når angsten mærkes. Når en triggerstimulus er identificeret, kan
ligheder og forskelle mellem den neutrale, udløsende stimulus og den traumatiske
hændelse belyses. Under denne proces skal patienten tankemæssigt erkende, at de
neutrale stimuli ikke er forbundet med en aktuel trussel (se bilag 2).
Bilag 3 er en illustration af forskellige normale reaktioner på traumeoplevelser.
Denne anbefales det at psykologen gennemgår sammen med patienten med
henblik på både at identificere og normalisere de forskellige reaktioner.
12

Bilag 1: Automatiske frygtreaktioner
13

Bilag 2: Frygtnetværk
alle
fremmede
mennesker
trafiklarm
gade
fyrværkeri
alene
FARLIG
bomber
realistiske
associationer
krig
urealistiske
associationer
mænd i
uniformer
politi
14

Bilag 3:
Traumereaktioner
Genoplevelse
Flashbacks
Mareridt
Søvnbesvær
Ændret
personlighed
Undgåelse
Depression
Selvmordstanker
Kropslige
problemer
Smerter
PTSD
Mistro
Tillidsbesvær
Stress, uro,
anspændthed
Isolation
Ensomhed
Irritabilitet
Vrede
Hukommelse
Koncentration
Konstant på
vagt
Hallucinationer
15

Angst og depression
Det kan være vigtigt at psykoedukere patienten om angst og depression, da PTSD
er kendetegnet ved at have en høj grad af komorbiditet. Ca. 80 % af patienterne
har mindst én anden diagnose, herunder oftest angst og depression.
Angst
Angst er typisk forbundet med nogle kropslige symptomer i form af uro, ubehag,
hjertebanken, åndenød mm., og kan endvidere ledsages af søvn- og
appetitforstyrrelser.
ICD-10 skelner mellem følgende former for angst:
Socialfobi: er kendetegnet ved en frygt for andres kritiske opmærksomhed.
Centralt i lidelsen er en bekymring for at blive vurderet i sociale sammenhænge.
Patienten er typisk bange for at dumme sig eller blive til grin blandt andre
mennesker og blive mødt med kritiske øjne, hvorfor patienten forsøger at undgå
større sociale forsamlinger.
Agorafobi: er kendetegnet ved en frygt for åbne pladser eller steder med mange
mennesker, f.eks. en flyvemaskine, et tog eller en elevator. Denne frygt bunder
typisk i en frygt for at få et panikanfald i situationer, hvor der kan være svært at få
hjælp.
Enkelfobi: refererer til angsttilstande, hvor angsten er rettet mod konkrete ting
f.eks. edderkopper, slanger, mørke, lukkede rum mm.
Panikangst: er kendetegnet ved en frygt for at få panikanfald. Et panikanfald
refererer til pludseligt opståede intense angstanfald, hvor man oplever
hjertebanken, tremor, svimmelhed mm. og hvor man tænker, at man er ved at dø
eller blive sindssyg. Nogle mennesker får panikanfald i specifikke situationer,
mens andre kan få dem på tværs af forskellige situationer
Generaliseret angst: refererer til en tilstand, hvor man konstant er præget af
diverse bekymringer.
Blandet angst: her er der tale om en tilstand præget af både angst og depression.
16

Depression
Depression er en alment forekommende lidelse sammen med PTSD. Depression
nedsætter den enkeltes livsglæde og livskvalitet og kendetegnes ofte ved et sænket
stemningsleje. Udover en følelse af nedtrykthed præges lidelsen af manglende
energi/øget træthed, nedsat lyst/interesse, selvbebrejdelser, skyldfølelse, nedsat
selvtillid eller selvfølelse, tænke- og koncentrationsbesvær, selvmordstanker,
agitation/hæmning, søvnforstyrrelser og ændring i appetit og vægt.
Når man er deprimeret, tænker man typisk negativt om sig selv, sin omverden og
sin fremtid. Tænkningen præges ofte af polariserede ekstremer som: god/dårlig,
alting/ingenting, enten/eller. Man har ligeledes tendens til rumination eller
grubleri, dvs. overdreven tænkning eller ’tyggen drøv’ på de samme emner, uden at
dette fører nogen vegne. Forskningen har vist, at jo mere tid og energi man bruger
på rumination, desto sværere grad og varighed af depressionen. Endelig forårsager
depression kognitive vanskeligheder indenfor områderne perception,
opmærksomhed, koncentration, indlæring, hukommelse og evne til at danne
overblik. Dette opleves oftest som yderst belastende for depressive patienter.
Depressionen kan være af let, moderat til svær grad afhængigt af hvor mange
symptomer, man har. Har patientens depression varet mere end to år, kan der
være tale om en kronisk depressiv tilstand. I dette tilfælde lider patienten typisk af
høj grad af kognitiv reaktivitet, grubleri og undgåelse. Evnen til empati vil være
svækket og vedkommende vil være præget af en passiv problemløsningsstil.
Foruden vil man oftest være upåvirket af andres logiske ræsonnementer og
realitetsbaserede synspunkter, samtidig med at man vil være egocentrisk i sit syn
på andre og sig selv.
Bilag 4 er en model, der illustrerer hvorledes både indre og ydre faktorer har
betydning for udviklingen af angst og / eller depression og samtidig viser, at
bestemte faktorer kan have en vedligeholdende effekt. Det anbefales, at der
udformes en personlig version af modellen for den enkelte patient.
17

Bilag 4: Stress-sårbarhedsmodel
Udløsende
hændelse
Sårbarhedsfaktorer
Tanker
Følelser
Vedligeholdende
faktorer
Adfærd
Krop
18

Stress Management
Opstart
Stress Management i PTF lægger ud med psykoedukation omkring hvilke faktorer,
der bidrager til patientens psykiske tilstand og det anbefales, at psykologen
inddrager patienten i relevante dele af introduktionsmaterialet beskrevet i
ovenstående.
Psykologen skal sikre sig, at der er overensstemmelse mellem det som henholdsvis
patient og behandler arbejder henimod. Til dette formål kan problem- og mållisten
(bilag 5) benyttes, som er et skema, hvorpå patientens problemer og mål med
terapien kan påføres. Det er vigtigt, at målsætningen er konkret og realistisk.
For en del patienter er det vigtigt at få fortalt psykologen, hvad de har oplevet,
hvorfra de er flygtede, hvad livet i Danmark har ført med sig etc. For at få skabt et
overblik over livshistorien og få skabt en god arbejdsalliance kan bilag 6 benyttes,
som er et diagram, hvor såvel patientens gode som dårlige livsoplevelser skrives
ind i. Diagrammet kan også danne baggrund for en dialog om foranderligheden i
patientens tilstand
Coping interventioner
Eksemplet nedenfor illustrerer hvorledes typiske stress- og angstreaktioner på
såvel tidligere traumer som nuværende stressorer ”vejer tungere” end de
copingteknikker, som patienten har til rådighed ved behandlingens start og derved
bidrager til vedligeholdelse af lidelse.
19

Herefter er terapien bygget op omkring en udvidelse af patientens repertoire af
copingteknikker. I litteraturen om Stress Management findes der mange
forskellige bud på hvilke copingteknikker, der kan fokuseres på. Ud fra vores
hidtidige kliniske erfaring med denne målgruppe, har vi valgt at inddrage de 3
overordnede temaer i den psykoterapeutiske manual, som vurderes særligt
relevante. Det drejer sig om afspænding, afledning samt adfærdsaktivering.
Tema 1: Afspænding er andet og mere end det man normalt forbinder med det
at slappe af. Begrebet refererer til regelmæssig udøvelse af afspændingsøvelser,
som oftest er en kombination af åndedrætsøvelser, muskelafspænding og
visualiseringsteknikker.
Tema 2: Afledning handler om at lede sine tanker, følelser eller impulser væk
fra en uønsket tilstand. Afledning er som en afbrydelse fra det negative, man er
opslugt af, hvor tanker, følelser eller impulser bevidst føres over på andre ting.
Tema 3: Adfærdsaktivering er en teknik til at sætte en stopper for den onde
cirkel som ofte igangsættes af posttraumatisk stress, depression og angst, hvori
inaktivitet skaber selvbebrejdelse og håbløshed, som fører til yderligere inaktivitet.
Indenfor hvert tema i Psykoterapimanual III findes 3 forskellige copingteknikker,
som patienten gradvist skal tilegne sig og blive i stand til at gøre brug af. Se
nedenfor for en oversigt over disse.
20

Afspænding Afledning Adfærdsaktivering
Åndedrætsøvelse
Opmærksomhed på
vejtrækningen; dybe,
langsomme åndedrag.
Kropslig afspænding
Der spændes op i forskellige
muskelgrupper i 10 sek. og
herefter slappes disse af i 15-
20 sek.
Visualisering af tryg zone
Der skabes et fredfyldt,
mentalt billede for patientens
indre øje.
Tanke-stop
Kort men intens afbrydelse fra
uønskede tanker v. hjælp af
elastiksmæld om håndleddet,
koldt vand, tælle baglæns el lign.
Ydre fokus
Pt. lader sig optage af det som
sker omkring ham/hende ved at
bruge sine sanser nu og her.
Emotionskontrol
Her inddrages den kognitive
diamant og der indøves coping
tanker i visualiserede, pressede
situationer.
Visualisering
Pt. ser sig selv foretage
forskellige, nye aktiviteter.
Rollespil kan ligeledes
inddrages.
Aktivitetsplanlægning
Aktiviteter planlægges for
en uge ad gangen. Kan
kombineres med
huskekort med metaantagelser,
f.eks. ”Jeg får
det bedre af at gå ud”.
Aftenterapi
Hvilke tre oplevelser er de
bedste fra dagen i dag? Pt.
skriver ned i hæfte. Det
kan være små ting som at
have hilst på naboen.
Sessionsopbygning og hjemmearbejde
Den enkelte samtale bygges op således, at der psykoedukeres om et af de i
manualen præsenterede temaer. Patientens eksisterende ressourcer og
copingstrategier inden for det overordnede tema inddrages og valideres, og nye
teknikker introduceres gennem praktiske øvelser i sessionen. Efterfølgende skal
patienten anvende teknikkerne på egen hånd mellem sessionerne. Det tilstræbes,
at patienten opnår en følelse af mestring og kontrol, i takt med at han eller hun
bliver bedre i stand til at håndtere stress- og angstreaktioner i hverdagen.
Hjemmearbejdet for patienten består således i at øve sig i at bruge de
introducerede teknikker i sin hverdag og det er under hele forløbet vigtigt, at
psykologen ved hver samtale følger op på, hvordan det er gået siden sidst og hvilke
problemer og udfordringer patienten er stødt på under udførelsen af de enkelte
teknikker.
21

Bilag 5: Problem- og målsætningsliste
Skriv alle de problemer ned, som er vigtige for patienten for tiden, også
problemer, der ikke umiddelbart har relevans for dennes symptomer.
Vær så specifik som muligt.
Herefter opstilles konkrete realistiske målsætninger i forhold til hvert
problem.
Problem: Mål:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
22

Bilag 6: Livslinje
Sværhedsgrad af problemer
fra 0-10
Tid
23

Tema 1: Afspænding
Afspændingsteknikker er andet og mere end det man normalt forbinder med det at
slappe af. Det handler eksempelvis ikke kun om at kunne lade sig opsluge af en
film for at tænke på andet end sine bekymringer eller gå en lang tur for at stresse
af. Afspændingsteknikker refererer til regelmæssig udøvelse af en eller flere
grupper af afspændingsøvelser. Disse øvelser består oftest af en kombination af
åndedrætsøvelser, muskelafspænding og visualiseringsteknikker, som har vist sig
at kunne afhjælpe den spænding, som kroppen ophober, når man er stresset.
Under afspændingsøvelserne vil man opdage at bekymringer og negative tanker vil
aftage og angst- og frygtfølelser vil falde. Det er ikke muligt at føle angst eller frygt,
når ens krop er helt afslappet.
Hvis man praktiserer øvelserne regelmæssigt i minimum 4 uger vil det forventeligt
resultere i reduktion af generel angst, usikkerhed i interpersonelle sammenhænge
og præstationsangst. Øvelserne er ligeledes anbefalet til at lindre kroniske muskel-
spændinger, nakke-, hoved- og rygsmerter, søvnløshed, muskelsammentrækninger
og forhøjet blodtryk.
Metoder: Åndedrætsøvelse, kropslig afspænding og visualisering af tryg zone
Åndedrætsøvelse
Som en respons på stress sker der ofte det, at ens vejrtrækning bliver hurtig og
overfladisk, hvilket kan få det til at føles som om, man ikke får nok ilt. Dette er
stressende og får kroppens alarmklokker til at ringe med besked om, at der er fare
på færde. Med henblik på at sikre sig at man får nok luft, begynder man ofte at
trække vejret hurtigere og endnu mere overfladisk frem for at slappe af i
mavemuskulaturen og tage dybere, langsomme åndedrag. Denne hurtige,
overfladiske vejrtrækning kan føre til hyperventilation, som er en af de primære
årsager til panik.
24

Dyb vejrtrækning ændrer denne proces ved at få musklerne i maven til at slappe af
og nedsætter åndedragenes hastighed. 3 eller 4 dybe indåndinger, som får den
nederste del af maven til at udvide sig, vil ofte have en lettende effekt.
Det er simpelt at lære dyb åndedrætstræning. Instruér patienten i
åndedrætsøvelsen som beskrevet i bilag 6.
Kropslig afspænding
Når man instruerer patienten i denne metode, er det vigtigt at sikre sig, der ikke
forekommer forstyrrelser undervejs. Sørg derfor for at alle mobiltelefoner er
slukkede inden start. Få patienten til at sætte sig godt til rette i stolen og løsne
eventuelt stramtsiddende tøj. Øvelsen tager ca. 10 minutter at udføre.
Bed patienten om at lukke øjnene og tage 3 dybe indåndinger, hvor maven fyldes
med luft. Luften trækkes helt ned i maven. Lad patienten sidde stille i et par
minutter og bed denne om at acceptere og give slip på eventuelle forstyrrende
tanker.
Derefter gennemgås én muskelgruppe ad gangen, som man skiftevis spænder op i
og slapper af. Spænd stramt op i de forskellige muskelgrupper i ti sekunder ad
gangen og slap så af i 15-20 sekunder. Instruktion til øvelsen findes i bilag 7.
Visualisering af tryg, traumefri zone
Man har muligheden for at slappe af ved at konstruere en tryg og fredfyldt zone for
sit indre øje. Det er en zone som patienten kan træde ind i, når som helst
vedkommende føler sig stresset eller angst.
Den fredfyldte zone skal være et mentalt billede af et sted, som patienten finder
tryg og tiltalende. Formålet er, at denne zone fremover vil blive et sted, som får
patienten til at føle sig i sikkerhed, når han / hun forestiller sig det – et sted hvor
vedkommende vil være i stand til at fralægge sig følelsen af konstant at skulle være
på vagt og hvor man kan slappe af.
Hvis ikke der umiddelbart dukker et billede af et fredfyldt sted op, når øvelsen
præsenteres, så bed patienten tænke på et sted hvor vedkommende tidligere har
fundet glæde eller ro. Et sted som patienten kunne tænke sig at være lige nu. Evt.
på landet, i bjergene, på en græsmark, i det hus hvor patienten voksede op. Når
25

patienten har udvalgt et sted, så bed ham lægge mærke til, hvad der er på stedet.
Hvilke objekter er der? Hvilke lyde høres? Hvilke dufte er der i luften? Hvilke
fysiske fornemmelser mærkes? Få patienten til at lægge mærke til alt, hvad der er
på stedet med alle sine sanser. Måske at der er dele af zonen som er uklare eller
ubestemmelige. Dette er helt normalt. Ved at øve sig vil patienten på sigt blive
bedre til at få øje på detaljer og gøre billedet mere klart og livagtigt. Hvad er
patientens egen position i billedet; ser han sig selv udefra i billedet? I så fald er det
en god idé, at han forestiller sig, at han er i zonen og oplever tingene indefra. Hvis
patienten for eksempel har et billede af sig selv gående på en strand, skal han eller
hun forestille sig hvordan det sansemæssigt mærkes at gå på sandet, solen der
varmer, en dejlig brise der rører ansigtet. Duften af salt og hav, som trækkes dybt
ned i lungerne. Fornemmelsen af at være et sted, hvor patienten kan føle sig sikker
og afslappet, skal konstrueres ud fra det mentale billede som dannes.
26

BILAG 6: Åndedrætsøvelse
1) Læg dig ned eller sæt dig med rank ryg. Brug et øjeblik på at mærke
eventuelle spændinger i din krop. Tag et par indåndinger og læg mærke til
hvad der karakteriserer dit åndedræt. Hvor er dit åndedræt centreret?
Bliver dine lunger fyldt helt op med luft? Bevæger dit bryst sig ud og ind?
Gør din mave? Gør begge dele?
2) Placer den ene hånd på dit bryst og den anden hånd på nederste del af
maven. Når du trækker vejret ind, så forestil dig at du ånder så langt ned i
kroppen som muligt. Mærk at dine lunger udvider sig, når de bliver fyldt op
med luft. Når du gør dette, skal din hånd på brystet ikke bevæge sig ret
meget, men derimod skal din mave bevæge sig ud og ind ved hvert
åndedrag.
3) Bliv ved med roligt at ånde ind og ud. Lad dit åndedræt finde sit rette leje.
Hvis du føler at dit åndedræt er forceret eller unaturligt, så hold blot din
opmærksomhed på denne fornemmelse, imens du ånder ind og ud. Den
unaturlige følelse vil oftest fortage sig lidt efter lidt af sig selv. Når du ånder
ind, så bemærk at din hånd løfter sig på grund af presset fra vejrtrækningen.
Hvis du har problemer med at få hånden på din mave til at bevæge sig, eller
hvis begge dine hænder bevæger sig, så prøv blidt at presse din hånd på
maven nedad.
4) Når du har trukket vejret dybt adskillige gange, så begynd at tælle hver gang
du ånder ud. Efter 10 udåndinger begynder du forfra fra et. Når der kommer
forstyrrende tanker og du glemmer hvilket nummer du er ved, så vend
venligt din opmærksomhed tilbage til øvelsen og begynd at tælle igen fra ét.
Bliv ved med at tælle dine åndedrag i ti minutter, og forsikr dig at din hånd
på maven bliver ved at løfte sig ved hver indånding.
27

BILAG 7: Kropslig afspænding
Når man øver denne metode er det vigtigt, at man opholder sig et sted, hvor der er
ro og hvor man ikke vil blive forstyrret. Sæt dig godt til rette i en stol og løsn
stramtsiddende tøj. Det tager ca. 10 minutter at udføre øvelsen. Luk øjnene og tag
3 dybe indåndinger, hvor maven fyldes med luft. Træk luften helt ned i maven. Sid
stille i et par minutter og giv slip på eventuelle forstyrrende tanker. Lad tankerne
bevæge sig stille og roligt på en behagelig måde. Derefter gennemgås én
muskelgruppe ad gangen, som man skiftevis spænder op i og slapper af. Spænd
stramt op i de forskellige muskelgrupper i ti sekunder ad gangen og slap så af i 15-
20 sekunder.
Gruppe 1: Arme, skuldre, bryst og nakke: Bøj armene og læg dem over kors
foran brystet. Albuerne skal pege nedad og de knyttede hænder opad. Spænd i
hænder, arme, skuldre, bryst og nakke, imens du fortsætter med at trække vejret
stille og roligt. Hold disse muskler opspændt i ti sekunder. Giv slip og slap af i 15-
20 sekunder.
Gruppe 2: Ansigtet: Træk musklerne i ansigtet sammen, som om du lige har sat
tænderne i en citron. Pres læberne og bid tænderne sammen, så
kæbemuskulaturen spændes. Fasthold spændingen i ti sekunder, samtidig med at
du trækker vejret stille og roligt. Giv så slip og slap af i disse muskler i 15-30
sekunder.
Gruppe 3: Maven og det nederste af ryggen: Tag en dyb indånding og træk
maven så langt ind, du formår. Spænd musklerne i den nederste del af ryggen.
Hold vejret i denne stilling, mens du tæller til seks. Ånd så langsomt ud og slap af i
15-20 sekunder.
Gruppe 4: Benene: Sæt dig ned og stræk benene lige ud fra kroppen. Lad dem
eventuelt hvile på en fodskammel eller lignende. Spænd alle benmuskler, mens
tæerne peger opad. Fasthold denne stilling, mens du bliver ved med at trække
vejret stille og roligt. Giv så slip og slap af i 15-20 sekunder.
Gentag hele forløbet med disse 4 muskelgrupper før du går videre.
28

Lad nu hele kroppen blive slap og afspændt og lad tankerne falde til ro ved et
forestillingsbillede af, at du befinder dig på et rart og afslappende sted; for
eksempel ligger du på en strand eller svæver på en sky eller går en tur i smukke
omgivelser. Lad din krop føle varme og tyngde. Bliv ved med at koncentrere dig om
dette gode og behagelige sted i et par minutter og slå langsomt øjnene op.
29

Tema 2: Afledning
Afledning handler om at lede sine tanker, følelser eller impulser væk fra en
uønsket tilstand. Afledning består i at skabe en bevidst afbrydelse fra de
ruminerende tanker, flashbacks og belastende følelser, patienten er opslugt af.
Afledningsteknikkerne bruges til bevidst at føre svært ubehagelige tanker, følelser
eller impulser over på andre ting, så patienten bringes i kontakt med nuet og bliver
nærværende.
Metoder: Tanke-stop, Fokus på nu og her og Emotionskontrol
Tanke-stop
Når bestemte tanker bliver ved med at presse sig på hos patienten og skaber angst
eller tristhed, kan denne teknik hjælpe til at opnå mere kontrol og give slip på de
uønskede tanker.
Start med at skrive patientens uønskede tanker ned:
Uønskede tanker:
__________________________________________________
__________________________________________________
Vælg nu en uønsket tanke og få patienten til at tænke så meget på den, som han
kan. Herefter kan du benytte tanke-stop teknikken til at flytte patientens fokus
over på noget andet og dermed slippe de uønskede tanker:
30

Patienten kan eksempelvis prøve at sætte en elastik rundt om sit håndled. Når de
uønskede tanker dukker op, så siger han ”stop!” med høj stemme, mens han hiver i
elastikken omkring sit håndled og mærker en lille smerte eller et smæld. Dette
sætter en kort pause for tankestrømmen, som man kan bruge til at slippe de
uønskede tanker. I starten kan det være nødvendigt at råbe ”stop!” meget højt og
bruge elastik for at slippe uønskede tanker. Med tiden kan man nøjes med at råbe
indvendigt, således at man også vil være i stand til at lave tanke-stop i sociale
situationer.
Andre måder at få uønskede tanker ud af hovedet på, kan være:
- Tælle baglæns fra 100 til 0 så hurtigt som man kan
- Klappe sig selv på låret, på armene og på kinderne
- Sprøjte koldt vand i hovedet
I terapien kan man eksperimentere og finde den måde som passer bedst til den
enkelte patient.
Når patienten mestrer tanke-stop vil vedkommende, når uønskede tanker opstår,
være fri til alligevel at fortsætte med det han eller hun var i gang med.
Ydre fokus
Den forrige teknik kan med fordel kombineres med teknikken ”ydre fokus”. De
handler begge om afledning, men hvor tanke-stop består i en kort, intens
afbrydelse fra uønskede tanker, så handler ydre fokus om i længere tid at blive
optaget af det som sker omkring os.
Angst og depression hænger ofte sammen med et stærkt indre fokus, dvs. at man
næsten udelukkende fokuserer på sine egne, indre oplevelser (”min tanke, min
følelse, min kropsfornemmelse, min smerte”). Dette fokus på indre, negative
oplevelser forstærker såvel psykisk som fysisk smerte. Ydre fokus er en coping
teknik som handler om at lade andre, ydre indtryk nå bevidstheden. Når vi aktivt
arbejder på at lade vores bevidsthed fyldes af sanseindtryk såsom lyde, dufte eller
syn, så er vi med til at reducere negative, indre oplevelser, samtidig med at vi
åbner os overfor nye oplevelser af de ting, som sker omkring os nu og her.
Man kan bevare et ydre fokus på blandt andre disse måder:
31

1) Lukke øjnene i 5-10 min og lægge mærke til lydene omkring sig, både
indenfor og udenfor
2) Åbne vinduet, kigge ud og lægge mærke til vinden og omgivelserne
3) Lytte til noget musik som man kan lide og lægge mærke til hver en detalje
4) Lægge mærke til mennesker på gaden, f.eks. hvor mange mennesker som
har rødt tøj på. Lægge mærke til forretninger, biler mm.
5) Lave en kop te/kaffe til dig selv og lad dig opsluge af duften, varmen og
smagen
At bevare et ydre fokus kræver træning. De fleste vil opleve at blive distraheret af
negative, indre tanker, følelser eller kropsfornemmelser når de forsøger at fokusere
på ydre oplevelser. Dette er helt normalt, og når man bliver distraheret er det
vigtigt ikke at blive irriteret på sig selv, men blot med venlig beslutsomhed trække
sin opmærksomhed tilbage fra den indre oplevelse og ud i den ydre oplevelse igen.
Om man så bliver distraheret 100 gange, så genopretter man bare fokus igen og
igen.
I terapien kan man i fællesskab finde de aktiviteter som er mest gavnlige for den
enkelte patient og lægge en plan for hvordan denne kan optræne sin mentale
styrke og fleksibilitet til at flytte fokus fra indre, negative oplevelser til ydre,
neutrale eller måske endda positive oplevelser.
Emotionskontrol
Stærke følelsesmæssige udbrud af for eksempel vrede eller frustration er
ubehagelige både for patienten og dennes omgivelser. For at opnå større kontrol
over disse følelser er det vigtigt at forstå, at kilden til følelsesmæssige udbrud ikke
er følelserne eller situationen i selv, men det man tænker om det, som sker
omkring en. Det er således ikke en provokation, en sårende/angribende
bemærkning eller en stressende situation som automatisk skaber følelsesmæssige
udbrud, men snarere det man tænker om dem.
Den kognitive diamant illustrerer hvordan tanker-følelser-krop-adfærd hænger
sammen. Se bilag 8.
32

Tanker om at andre mennesker f.eks. bevidst forsøger at skade en eller om at man
er offer for en dybt uretfærdig behandling kaldes ”trigger tanker” og de har samme
effekt på ens følelsesmæssige tilstand som en tændstik har på benzin – de skaber
en eksplosion af følelser, som kan være svær at kontrollere.
Heldigvis er følelsesmæssige udbrud ikke automatiske; de afspændingsteknikker
kan i kombination med udvikling af nye coping tanker, hjælpe ham eller hende til
at kontrollere svære situationer.
Start med at skrive patientens typiske svære situationer ned. I fællesskab kan
psykolog og patient nu forberede nogle coping tanker, som skal hjælpe patienten i
disse situationer:
Eksempler på coping tanker:
- Selvom min krop reagerer med angst, er det ikke det samme som at
situationen er farlig.
- Mine fortidige erfaringer gør, at det er svært at have tillid til folk, men det
betyder ikke, at jeg ikke kan stole på nogen i dag.
- Bebrejdelser af andre gør mig bare vred, jeg skal ikke tro det værste eller
drage forhastede konklusioner
- Jeg synes, det er hårdt at gå en tur, men jeg ved, jeg får det bedre af det.
- Tag nogle dybe indåndinger. Så længe jeg forholder mig i ro, så har jeg
kontrol.
- Jeg kan finde en måde at sige det som jeg vil sige, uden vrede
- Når jeg hører en stemme i mit hovede, er det ubehageligt, men jeg ved, det
er ufarligt.
Som forberedelse på kommende svære situationer, skal patienten nu visualisere
dem, mærke sine følelser og anvende afspændingsteknikker samt sine coping
tanker.
Tal om hvordan forskellige problemsitutioner ville være anderledes, hvis patienten
lærte at mestre emotionskontrol.
Bilag 9 er en liste som kan benyttes som oversigt over forskellige
problemsituationer med passende coping tanker.
33

BILAG 8: Den kognitive diamant
Tegning: Jakob Kramer
Situation: ________________________________________________
34

BILAG 9: Problemsituationer med coping tanker
Sværhedsgrad Situation Coping tanke
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
35

Tema 3: Adfærdsaktivering
Posttraumatisk stress, depression og angst igangsætter en ond cirkel, som gør at
man kommer til at fungere langsommere såvel psykisk som fysisk. Alting kan
opleves som anstrengende og uoverkommeligt, og man bliver let udmattet. Man
orker mindre, og man begynder så at bebrejde sig selv for alt det, man ikke orker.
Man begynder at tro, at man ikke kan noget som helst og at man aldrig vil kunne få
det bedre. Og så bliver man endnu mere trist og deprimeret. Det bliver dermed
endnu sværere at foretage sig noget, og sådan fortsætter det som en ond cirkel.
Adfærdsaktivering er en teknik til at overvinde problemerne og sætte en stopper
for den onde cirkel.
Fordele ved adfærdsaktivering:
1) Aktivitet får patienten til at føle sig bedre tilpas: han kommer til at
tænke på andet end sine smertefulde følelser, han genvinder følelsen af
kontrol over sit liv, han opnår noget der er værdifuldt for ham. Måske vil
patienten endda opdage, at der er ting han nyder, når først han får prøvet
dem.
2) Aktivitet får patienten til at føle sig mindre træt: ikke at gøre noget
får patienten til at føle sig mere sløv og udmattet. Hjernen har brug for at
foretage sig andet end at ruge over vanskeligheder, som får patienten til at
føle sig endnu mere deprimeret.
3) Aktivitet får patienten til at foretage sig mere: Under en depression
fungerer motivation omvendt; jo mindre man foretager sig, desto mere
passiv og trist bliver man – jo mere man foretager sig, desto mere energi og
lyst får man til at foretage sig noget som bedrer humøret.
4) Aktivitet forbedrer patientens evne til at tænke: når patienten først
er kommet igang igen, bliver problemer, som vedkommende ikke troede, at
der kunne gøres noget ved, mere overskuelige.
Metoder: Visualisering, aktivitetsplanlægning og aftenterapi
36

Visualisering
Når patienten skal igang med at foretage sig nogle aktiviteter, som han eller hun
ikke har foretaget sig i lang tid eller som skal prøves for første gang, er det
naturligt, at det er forbundet med en vis grad af nervøsitet og usikkerhed. En måde
at indlære ny adfærd, er ved at observere andre gøre det, man gerne vil kunne.
Desværre er gode rollemodeller ikke altid til stede, når man har brug for dem.
Derfor er det praktisk, at man kan øve sig på noget ved for sit indre øje at forestille
sig, at man udfører den aktivitet, som man ønsker at kunne i det virkelige liv. Dette
kaldes visualisering. Visualisering går ud på at man mentalt forestiller sig de
nødvendige skridt, der skal til for at kunne udføre en bestemt aktivitet. Hvis man
mentalt kan forestille sig, at man udfører en bestemt aktivitet, vil man med tiden
kunne udføre den bedre og mere effektivt i det virkelige liv.
Det er vigtigt, at når patienten forestiller sig, at han udfører den ønskede aktivitet,
at han så ikke bare ser sig selv udføre aktiviteten helt uden problemer. Han skal se
sig selv møde og håndtere forskellige udfordringer, der kan opstå undervejs – begå
fejl og lære heraf – ikke bare klare opgaven perfekt ved første forsøg.
Visualisering er anvendelig ved forskellige former for adfærd:
• undgåelsesadfærd (visualiseringen kan handle om at man forestiller sig, at
man går alene ned og handler ind)
• adfærd som man ønsker at ændre (visualiseringen kan gå ud på at man
istedet for at kigge ned, når man kører i bus, så kigger op og ser på de andre
passagerer eller ud af vinduet)
• adfærd, som man ikke tidligere har anvendt (visualiseringen kan gå ud på at
man tager telefonen og ringer til en gammel bekendt, man ikke har talt med
længe)
Fremgangsmåde:
1) Instruér patienten i at visualisere velkendte steder og situationer med
lukkede øjne
2) Identificér en problematisk situation
3) Bed patienten beskrive den ønskede adfærd/ændring
4) Lad patienten forestille sig den kontekst, hvori problemet opstår
37

5) Bed patienten forestille sig, at aktiviteten udføres – først med
vanskeligheder undervejs og senere med succes. Den succesfulde sekvens
skal herefter visualiseres flere gange.
6) Den visualiserede adfærd kan eventuelt afprøves som rollespil. Dette kan
foregå sådan, at patienten selv spiller flere roller eller sådan at psykologen
også spiller en rolle. Patienten kan også øve sig derhjemme foran et spejl
eller sammen med et familiemedlem.
7) Forberedelse af copingteknikker, som kan anvendes i den virkelige
situation. Dette kan eksempelvis være dyb vejrtrækning, anvendelse af
huskekort, afledning fra negative tanker m.m.
8) Den ønskede adfærd udføres i en virkelig situation.
Aktivitetsplanlægning
Det er vigtigt, at patienten lærer at planlægge sin tid, så man sikrer sig, at han eller
hun hver dag får foretaget sig ting, som skaber følelser af lyst og mestring.
Planlægningen vil give patienten mulighed for at føle, at vedkommende igen får
kontrollen over sit eget liv, og at der er et formål med det, han eller hun gør.
Planlægningen vil ligeledes hjælpe med at holde patienten i gang, så der ikke
løbende skal tage stilling til, hvad der nu skal i gang. Dagen skal brydes op i nogle
overkommelige dele og en aktivitet ad gangen skal beskrives.
Nedenstående udgør eksempler på aktiviteter som kan skrives ind i et
aktivitetsskema:
Indkøb, gåtur, ringe til ven, tage et varmt fodbad, tage børn med på legepladsen,
åndedrætsøvelse, læse avis, tøjvask, tur til stranden, købe blomst til hjemmet, nyde
en god kop te, madlavning, læse lektier med børn, gå på biblioteket, cykle en tur
eller tage i svømmehallen. Der findes rigtig mange muligheder for, hvad patienten
kan foretage sig.
Aftaler, møder og så videre kan også med fordel føres ind i skemaet, så man
hjælper sin hjerne med at huske. Når man lider af PTSD, angst og/eller depression
medfører disse tilstande ofte store problemer med at huske og koncentrere sig.
38

Aktivitetsskema (arbejdsudgave se bilag 10):
Formiddag
Eftermiddag
Aften
Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag
Hvis patienten oplever angst, når opgaverne på listen skal udføres, eller hvis
patienten har meget svært ved at overskue dagens aktiviteter og føler lyst til bare at
blive i sengen, kan det være en god idé at lave nogle huskekort til sig selv.
Huskekort er små kort, man kan tage frem og kigge på efter behov. På disse kort
kan der eksempelvis stå ”Jeg får det bedre af at udføre dagens aktiviteter end at
blive i sengen” eller ”Jeg er i Danmark, i sikkerhed, og det er ikke farligt at gå
udenfor” (bilag 11).
Aftenterapi
Denne opgave går ud på at patienten om aftenen, inden sengetid, stiller sig selv
spørgsmålet: Hvilke 3 oplevelser er de bedste fra dagen i dag?
Det anbefales, at svarene skrives ned i en lille bog, som patienten kan bladre
tilbage i, når vedkommende på andre dage er nedtrykt og ikke kan komme i tanke
om nogle gode oplevelser, han eller hun har haft og de kan ligeledes bruges som
inspiration til senere aktivitet. Hvis ikke patienten ikke kan få skrevet de 3 ting
ned, kan vedkommende i stedet sige dem højt for sig selv.
Det er vigtigt, at der bliver observeret 3 positive ting fra dagen hver aften og
oplevelserne kan både bestå af små og store oplevelser som eksempelvis at have
drukket en god kop te, at have haft en snak med et familiemedlem eller at have
gået en tur i solskinnet.
39

Undersøgelser har vist, at hvis denne lille øvelse praktiseres hver dag, vil humøret
generelt bedres og man vil blive bedre til at lægge mærke til de positive oplevelser i
hverdagen. Derudover kan øvelsen også have en positiv effekt på nattesøvnen, da
patienten før søvnen vender sin opmærksomhed mod gode oplevelser fra
hverdagen og dermed væk fra erindringer om fortiden og bekymringer om
fremtide
40

Bilag 10: Aktivitetsskema
Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag
Formiddag
Eftermiddag
Aften
41

Bilag 11: Huskekort
42

Afslutning af forløbet
Det er velkendt, at sandsynligheden for tilbagefald stiger i stressende situationer eller
efter afsluttet behandling, og behandlingen omfatter derfor også, at forberede til sådanne
situationer.
Når man er traumatiseret og har eller har haft en depression, er man mere sårbar overfor
udviklingen af PTSD og depression igen. Derfor er arbejdet med advarselssignaler og
tilbagefaldsforebyggelse vigtigt, for jo mere man ved om tidlige advarselssignaler, desto
hurtigere kan man opfange det, hvis man er på vej i den gale retning. Desuden er det
vigtigt at informere patienten, at selvom behandlingen slutter, er det ikke ensbetydende
med, at patientens eventuelle fremgang også nødvendigvis stopper. Patienten skal
opfordres til fortsat at anvende de tillærte coping teknikker efter endt behandling, således
at den gode udvikling har mulighed for at fortsætte.
Behandleren skal være opmærksom på, at afslutning af terapiforløbet kan være svært for
patienten, som måske tænker, at han/hun stadig har det dårligt og ikke kan magte at klare
problemerne alene Nogle kan være glade for at afslutte terapien, mens andre kan være
ængstelige og måske endda vrede. Man kan også være ambivalent og have svært ved at
undvære kontakten til behandleren.
Advarselssignaler
Advarselssignaler er de symptomer eller ændringer, som var de tidlige tegn på
sygdommens indtrængen. Det er ofte signaler af fysisk eller adfærdsmæssig karakter, hvor
der sker en ændring i den normale reaktionsform. De fysiske advarselssignaler kan fx
være uro, nedsat energi, appetitændring og søvnbesvær. De adfærdsmæssige
advarselstegn kan fx være indelukkethed, afslag på invitationer, at holde op med at tage
telefonen, og at drikke alkohol. Tilbagefald håndteres bedst proaktivt ved være bevidst om
egen sårbarhed, stressfaktorer, og ved at kunne genkende begyndende symptomer eller
advarselssignaler, som fx tiltagende undgåelse eller tristhed. (Se bilag 11 for en oversigt
over typiske advarselssignaler).
Status og tilbagefaldsforebyggelse
Det er vigtigt at undersøge patientens oplevelse af at afslutte forløbet og lytte til tankerne
derom. Behandleren og patienten kan drøfte, hvilke fremskridt, der er gjort, og hvilke
43

problemer, patienten har brug for at arbejde videre med. Patienten vurderer sammen
med behandleren, hvilke metoder og teknikker han/hun har profiteret af. Det er vigtigt at
pointere, at patienten skal bruge de nyerhvervede metoder og teknikker også efter
terapiens afslutning. For at styrke patientens oplevelse af fremskridt og egen andel i
behandleren anerkendes patienten for at have fuldført terapiforløbet og bedringen
tilskrives patientens egen indsats. Dette kan motivere patienten til fortsat at bruge de
nyerhvervede metoder og teknikker. Følgende spørgsmål kan være til hjælp:
Hvad kan du nu, som du ikke kunne før?
Hvilke metoder, som du har lært, anvender du?
Hvilke problemområder vil du arbejde videre med?
Hvilke metoder vil du bruge?
Hvilke høj-risikosituationer kan fremprovokere tilbagefald?
Hvordan vil du kunne tackle et tilbagefald?
Patientens tænkning om tilbagefald spiller også en rolle med hensyn til
håndteringsstrategier. Hvis man fx ser et tilbagefald som en katastrofe, kan det være med
til at forværre angsten og gøre en mere sårbar.
Tilbagefaldet kan også anvendes som en advarsel om aktuelt følelsesmæssige belastende
faktorer i tilværelsen, som patienten skal gøre en aktiv indsats for at ændre, hvis det er
muligt.
Det er en god idé at udarbejde en plan for særlige høj-risikosituationer, da man så kan
iværksætte de nye indlærte strategier fra behandlingen i situationen. Planen kan evt.
indeholde en kombination af problemløsning og håndtering af uhensigtsmæssige tanker
og antagelser samt implementering af huskekort eller beskyttende aktiviteter i
dagligdagen såsom motion, samvær med andre m.m. (Se bilag 12 for en status og
forebyggelsesplan).
Det understreges, hvorfor patienten vedvarende skal være opmærksom på de
vedligeholdende faktorer, således at nye strategier bliver vedligeholdt.
44

Bilag 11: Advarselssignaler
□ Jeg var stresset
□ Jeg følte mig trist
□ Jeg syntes fremtiden var håbløs
□ Jeg have ingen appetit
□ Jeg vågnede flere gange om natten og kunne ikke falde i søvn igen
□ Jeg følte træthed hele dagen
□ Jeg havde smerter i hele kroppen
□ Jeg troede, at jeg var ved at bliver fysisk syg
□ Jeg havde svært ved at koncentrere mig
□ Jeg kunne ikke se tv eller læse
□ Jeg havde ikke lyst til at være sammen med andre mennesker
□ Jeg holdt op med at tager telefonen
□ Jeg følte mig værdiløs
□ Jeg var ligeglad med hvordan jeg så ud
□ Jeg tænkte hele tiden de samme tanker
□ Jeg havde svært ved at huske
□ Jeg troede at alting var min skyld
□ Jeg drak mere alkohol end jeg plejer
□ Jeg havde ikke lyst til at leve
□ Jeg havde ingen energi
□ Jeg følte indre uro
45

Bilag 12: Status og tilbagefaldsforebyggelse
I skemaet skrives hvad patienten har opnået i behandlingen og hvilke teknikker, der er
bedst egnede til at håndtere tilbagefald og vanskelige problemsituationer.
Resultater:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Det har jeg gjort for at skabe de ændringer, der er sket:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Mine sårbarhedsfaktorer:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Hvad har jeg lært om mig selv:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
De metoder og teknikker som hjælper mig:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
46

Det vil jeg gøre for fortsat at anvende de metoder og teknikker jeg har lært:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Hvad jeg kan gøre for at leve et så normalt liv som muligt:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
De ressourcepersoner jeg kan inddrage er:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Aktiviteter der forbedrer mit humør er:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Hvad jeg vil fortælle mig selv, når jeg har det dårligt:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
I nedenstående situationer er det især væsentligt at anvende de tillærte teknikker og
metoder:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
47

Metoder anvendt til patient:___________________________________
Metode 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Psykoedukation om KAT
Den kognitive diamant
Psykoedukation om traumer
Psykoedukation om depression
Psykoedukation om angst
Problemliste- og målsætningsliste
Livslinje
Psykoedukation om afspænding
Åndedrætsøvelse
Kropslig afspænding
Visualisering af tryg zone
Psykoedukation om afledning
Tanke-stop
Ydre fokus
Emotionskontrol
Psykoedukation: adfærdsaktivering
Visualisering
Aktivitetsplanlægning
Aftenterapi
Huskekort
Advarselssignaler
Tilbagefaldsforebyggelse
Akut krisesamtale
Ingen metoder anvendt
Hjemmearbejde udleveret
48

Referenceliste
Bisson, J. & Andrews, M.(2007): Psychological treatment of post-traumatic stress
disorder (PTSD) (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4.
Carlson, J.G., Chemtob, C.M., Rusnak, K., Hedlund, N.L. & Muraoka, M.Y. (1998): Eye
Movement Desensitization for Combat-Related Posttraumatic Stress Disorder. Journal of
Traumatic Stress 1998;11(1):3-24
Echeburua, E., Corral, Pde, Zubiarreta, I. & Sarasua, B. (1997): Psychological Treatment
of Chronic Posttraumatic Stress Disorder in Victims of Sexual Aggression. Behavior
Modification 1997;13:131-157
Everly, G.S., Flannery, R.B. & Mitchell, E.T. (2000): Critical Incident Stress Management
(CISM): A review of the literature. Aggression and Violent Behavior 2000;5(1);23-40
Gordon, J.S., Staples, J.K., Blyta, A. & Bytyqi, M. (2004): Treatment of Posttraumatic
Stress Disorder in Postwar Kosovo High School Students Using Mind-Body Skills Groups:
A Pilot Study. Journal of Traumatic Stress 2004;17(2):143-147
Hougaard, E. (2006): Kognitiv behandling af panikangst og socialfobi. En vejledning for
klienter og behandlere. Psykologisk Forlag A/S
Fennell, M. : Kognitiv adfærdsterapeutisk depressionsbehandling. Del II En brugsbog til
patienten (1998) Dansk Psykologisk Forlag.
Foa, E.B., Dancu, C.V., Hembree, E.A., Jaycox, L.H., Meadows, E.A. & Street G.P. (1999):
A Comparison of Exposure Therapy, Stress Inoculation Training, and Their Combination
for Reducing Posttraumatic Stress Disorder in Female Assault Victims. Journal of
Consulting and Clinical Psychology 1999; 67(2): 194-200
Foa, E.B., Rothbaum, B.O., Riggs, D.S. & Murdock, T.B. (1991): Treatment of posttraumatic
stress disorder in rape victims: a comparison between cognitive-behavioral
procedures and counselling. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1991; 59 (5):
715-23
Lehrer, P.M., Woolfolk, R.L., Sime, W.E. (2007): Principles and Practice of Stress
Management (3 rd ed) The Guilford Press, New York.
Marks, I., Lovell, K., Noshirvani, H., Livanou, M., & Trasher, S. (1998): Treatment of
posttraumatic stress disorder by exposure and / or cognitive restructuring: a controlled
study. Archives of General Psychiatry 1998;55(4):317-25
49

McKay, M., Davis, M. & Fanning, P. (2007): Thoughts and Feelings. Taking Control of
Your Moods & Your Life. A workbook of Cognitive Behavioural Techniques. New
Harbinger Publications. USA.
Meichenbaum, D.& Novaco, R. (1985): Stress Inoculation: A preventative Approach.
Issues in Mental Health Nursing. Vol. 7 (1-4). pp 419-435
Meichenbaum, D. (1974): Cognitive Behaviour Modification. Morristown, NJ: General
Learning Press.
Resick, P.A. & Calhoun, K.S. (2001): Posttraumatic Stress Disorder. I D.H. Barlow (Ed.):
Clinical Handbook of Psychological Disorders: A step-by-step treatment manual (3 rd ed.)
pp 60-113. New York.
Taylor, S., Thordarson, D.S., Maxfield, L., Federoff, I.C., Lovell, K. & Ogrodniczuk, J.
(2003): Comparative efficacy, speed and adverse effects of three PTSD treatments:
exposure therapy, EMDR and relaxation training. Journal of Consulting and Clinical
Psychology 2003; 71(2):330-8
Vaughan, K., Armstrong, M.S., Gold, R., O’Connor, N., Jenneke, W., Tarrier, N. (1994): A
trial of eye movement desensitization compared to image habituation training and applied
muscle relaxation in post-traumatic stress disorder. Journal of Behavior Therapy and
Experimental Psychiatry 1994; 25(4):283-91
50