Funktionelle lidelser i urinvejene Øvre urinveje

2 

Funktionelle 

lidelser i 

urinvejene 

Figur 2.1 Nefronets hovedfunktioner. 

Øvre urinveje 

Normal anatomi og fysiologi 

Urinen dannes primært ved ultrafiltration, men den 

endelige sammensætning af urinen bestemmes af reabsorption 

og sekretion under passagen gennem tubuli 

(fig. 2.1). Urinens passage gennem nefronet skyldes 

en trykgradient mellem den Bowmanske kapsel 

og calyx. Direkte iagttagelse af papillen tyder på, at

26 | FUNKTIONELLE LIDELSER I URINVEJENE 

Sammensat papil 

Simpel papil 

Pelvis renis 

Calyx minor 

Calyx major 

Ureteropelvin 

overgang 

Figur 2.2 Nyrens anatomi med simple og sammensatte papiller. 

der kan forekomme en aktiv tømning af samlerørene 

i »sprøjt« ved en aktiv kontraktion af glat muskulatur 

i papillen og eventuelt i den omgivende calyxmuskulatur. 

Nyren er dannet af 14 reniculi, der hver består af 

en nyrepapil med hertil hørende glomeruli, tubuli og 

samlerør. 

Der sker i føtallivet i større eller mindre udstrækning 

en sammensmeltning af reniculi til større enheder, 

der dræneres af sammensmeltede papiller (fig. 2.2). 

Disse sammensatte papiller findes især i nyrepolerne, 

og deres funktion er anderledes end de oprindelige 

simple papiller. Ved de simple papiller er den anatomiske 

opbygning svarende til samlerørernes udmunding 

på papillen årsag til en klapmekanisme (modløbsventil), 

der forhindrer, at urinen under trykstigning 

i nyrebækkenet løber tilbage i samlerørene (fig. 

2.3). 

Denne klapmekanisme findes ikke på den konkave 

flade af de sammensatte papiller (fig. 2.4). Når urinen 

kan presses fra nyrepelvis og tilbage ud i samlerørene, 

kalde det intrarenal refluks. Ved en simpel papil 

er nyren således beskyttet imod refluks af inficeret 

pelvisurin til nyren. Ca. ⅓ af alle nyrer har kun 

Figur 2.3 Simpel papil. 

Figur 2.4 Sammensat papil med to typer samlerørs udmunding 

og effekten af trykstigning i calyx. 

simple papiller. Ud over denne modløbsventil findes 

der også en klap ved ureters overgang til blæren (den 

ureterovesikale overgang). Ureter løber skråt gennem 

blæremusklen (fig. 1.11) og har herefter et varierende 

langt forløb under blæreslimhinden (ureters 

submukøse forløb), der er 0-2 cm langt bl.a. afhængigt 

af, hvor ureterknoppen udsprang. Denne klap 

forhindrer transmission af pludselige trykstigninger 

fra blæren til nyrebækkenet og refluks af urin samme vej. 

Transporten af urin fra nyrerne til blæren foregår 

ved normal urinproduktion ved hjælp af peristaltikken. 

Muskulaturen i calyces og i det inderste muskellag 

i pelvis har samme egenskaber som pacemakercellerne 

i hjertet. Calycesmuskulaturen har en spontan 

kontraktionsfrekvens på 10-15 kontraktioner per 

minut, og når trykket i pelvis og tensionen i pelvisvæggen 

er tilpas højt, overledes spontankontraktionerne 

til nyrebækkenets ydre muskulatur. Sammen-

Figur 2.5 Pelvis og ureters 

peristaltiske funktion med 

dannelse af en urinbolus. 

trækningen forløber som en malkebevægelse ned 

over nyrebækkenet fra calyces og til den ureteropelvine 

overgang. 

Den ureteropelvine overgang åbnes passivt af pelvisurinen, 

som herefter under malkningen presses 

ned i den øverste del af ureter (fig. 2.5). 

Når den peristaltiske kontraktionsfure når den 

ureteropelvine overgang, afsnøres urinen proksimalt 

i ureter, og en urinbolus er dannet. Trykket i pelvis 

under peristaltikken er kun få cm højere end abdominaltrykket. 

Når kontraktionsfuren afsnører urinbolus, 

er trykket i kontraktionsfuren 60-70 cm H2O. 

Kontraktionsringen bevæger sig ned over ureter 

med en hastighed på ca. 10 cm/sek. Ureters peristaltik 

er således i stand til at transportere urin ind i blæren, 

også selv om trykket her er forholdsvis højt. De 

glatte muskelceller er i ureter anordnet i en konfluerende 

helisk struktur (fig. 2.6), der helt distalt i ureter, 

hvor den løber igennem blæren, bliver længdeforløbende 

(fig. 2.7), og efter ostiet fortsætter den ned i det 

supeerficielle muskellag i trigonum. Ureters forankring 

her er medvirkende til en aktiv antirefluksmekanisme 

ved at trække ureter længere ind i blæren gennem 

den Waldeyerske skede, når en urinbolus malkes 

ind i blæren, og når blæren kontraherer sig. 

Ved normal urinproduktion transporteres en urinbolus 

til blæren 1-3 gange i minuttet. Ved høj urinproduktion 

øges dels længden af bolus, dels antallet 

af boli per minut. Ved meget høj diurese kan enden Figur 2.6 Anordning af ureters muskulatur. 

Ø VRE URINVEJE | 27


Blærevæg 

Ostium Trigonum 

Waldeyers 

skede 

Ureter 

Figur 2.8 Urintransportens tilpasning til diuresen, til venstre lav 

diurese – stigende diurese mod højre. 

Figur 2.7 Ureter/blære-overgangens 

anatomi. 

af den ene bolus blive indhentet af fronten af den næste, 

og ureter bliver så et åbentstående væskefyldt rør 

(fig. 2.8). I denne situation er pelvistrykket og hermed 

i den sidste ende glumerulus-filtrationstrykket 

ansvarlig for urintransporten. 

Patofysiologi ved afløbsproblemer fra nyrerne 

Afløbsproblemer kan skyldes kongenitte misdannelser, 

sten og tumorer. Hvis der opstår et akut og totalt 

afløbsproblem for urintransporten, vil trykket proksimalt 

for hindringen stige, indtil det nærmer sig glomerulus-filtrationstrykket. 

Dette tryk ligger på omkring 

50-60 cm vand. Den afferente arteriole til glomerulus 

vil dilateres, og den efferente kontraheres. 

Efter ca. 1/2-1 døgn vil den afferente arteriole kontraheres, 

og den efferente dilateres, og filtrationstrykket 

går ned fulgt af et trykfald i urinvejene. Efterhånden 

nærmer pelvistrykket sig det normale.

I løbet af et par uger vil der begynde at opstå tiltagende 

grader af irreversible forandringer i nyren, 

omfattende tubulusatrofi, interstitiel fibrose og rundcelleinfiltration, 

og til sidst fulgt af glomerulussklerose 

(fig. 2.9). Efter 4 ugers total afløbshindring vil nyrens 

funktion som oftest være ophørt, også selv om 

afløbshindringen fjernes (fig. 2.10). 

Samlerørene og distale tubuli er de steder, hvor 

trykskaderne først kan registreres, hvilket betyder, at 

den funktion, der først rammes, er urinkoncentreringen. 

Følgen heraf er store diureser med »tynd urin«. 

I den kliniske situation står man sjældent over for 

en total afløbshindring, og desuden vil eventuelle nyrefunktionsskaders 

sværhedsgrad afhænge af, hvornår 

i tilværelsen afløbsproblemet er opstået. Således 

er fosterets nyrer særlig påvirkelige af trykstigninger. 

Også urinvejenes elasticitet og volumen oven for afløbshindringen 

har stor betydning: En udelukkende 

intrarenal hydronefrose giver således sværere nyrefunktionsskader 

end en primær megaureter, hvor de 

samlede øvre urinveje udgør en »vindkedel«. 

Også urinvejene proksimalt for en afløbshindring 

skades. Når trykket stiger, øges primært muskelmassen, 

men efterhånden skades muskelcellerne, og de 

omdannes til fibrøst væv med fibrocytter. Disse forandringer 

finder ligeledes sted i pacemakercellerne. Desuden 

vil dilatationen medføre, at der ikke længere er 

okklusiv peristaltik, hvilket betyder, at det igen er pelvistrykket 

og hermed glomerulusfiltrationstrykket samt 

tyngdekraften, der er ansvarlig for urintransporten. 

Inden for spektret af sværhedsgrader af afløbshindringer 

vil der som oftest, ved de lettere og moderate 

Figur 2.9 Nyre med svære ardannelser efter hydronefrose. 

Ø VRE URINVEJE | 29 

Figur 2.10 Ekstrem hydronefrose hos 7 år gammelt barn med kongenit 

stenose på denureteropelvine overgang. Pelcis og calyces er 

sækformet udvidet, og nyreparenkymet er atrofisk, reduceret til 

en ca. 2 mm bred bræmme. 

grader, indstille sig en balance mellem trykket i urinvejene 

og afløbshindringen, således at man får en balanceret 

hydronefrose, der kan have en stabil nyrefunktion 

i lang tid, eventuelt livet ud. En del af årsagen til 

en funktionsmæssig stabil hydronefrose er desuden, 

at ikke alle glomeruli er lige »trykfølsomme«. De 

mest perifere nefroner med de længste tubuli bevarer 

deres funktion længst. 

Diagnostik ved dilaterede øvre urinveje 

Prænatal diagnostik 

Dilatationen af øvre urinveje konstateres tiltagende 

hyppigt prænatalt på grund af den udbredte anvendelse 

af ultralydundersøgelse af gravide (fig. 2.11). 

Hvis man systematisk scanner fosterets nyrer, vil 

man finde dilaterede øvre urinveje hos ca. 1/2%. 

Forandringerne vil i de fleste tilfælde kunne konstateres 

fra omkring 16.-18. uge, men vil man »fange« 

så mange som muligt, skal scanningen foregå efter 

uge 20. Årsagerne til dilatation af nyrehulrummet er: 

Genuin hydronefrose 45% 

Primær megaureter 20% 

Duplex systemer (ureterocele og 

ektopisk ureter) 10%


Uretralklapper, urethrastrikturer 

og neurogen blære 10% 

Vesicoureteral refluks 10% 

Multicystisk dysplasi 5% 

Ved de svære bilaterale dilatationer, især hvor der 

samtidig er tegn på afsmalning af nyreparenkymet, 

vil der ofte opstå overvejelser angående intervention. 

Intervention kan i tidlige svære tilfælde være provokeret 

abort, da disse børn ofte ikke vil have tilstrækkelig 

nyrefunktion til at kunne overleve efter fødslen. 

Det kan også dreje sig om at sætte fødslen igang 

før tiden for at få aflastet nyrerne tidligt. 

I få udvalgte tilfælde overvejes at drænere urinen 

til amnionhulen med et ultralydvejledt indlagt dræn 

i den sidste del af gravideteten. 

Man bruger fostrets urinkoncentrationer af klor 

og natrium som hjælp, når der skal stilles indikation 

for sådanne behandlinger, idet høje værdier tyder på 

svær nyreskade, men ofte viser det sig, at nyrerne alligevel 

allerede er for svært skadede til, at der opnåes 

et tilfredsstillende resultat efter fødslen. 

Under graviditeten er det ofte svært at afgøre, hvad 

årsagen er til en iagttagen dilatation af urinvejene. 

Derfor må man efter fødslen udrede abnormiteterne 

nærmere med henblik på diagnosticering af typen af 

afløbshindring, og om der er behov for behandling. 

Kun ca. 10-20% af børnene med prænatal dilatation 

behøver kirurgisk intervention. Hos de øvrige forsvinder 

dilatationen enten spontant, eller afløbshindringen 

er så moderat, at der er en balanceret hydronefrose. 

Postnatalt ved dilaterede øvre urinveje 

De fleste får stadig stillet diagnosen ved ultralydscanning 

foretaget senere i livet på grund af symptomer. 

Det kan dreje sig om spædbørn med »3 månederskolik«, 

børn der udredes for urinvejsinfektion, urininkontinens, 

slap urinstråle, abdominalsmerter, hæmaturi, 

palpable abdominale udfyldninger og dårlig trivsel. 

Den supplerende diagnostik har til formål at finde 

årsagerne til dilatationen samt at afgøre, om der er 

et behov for behandling, idet hovedparten af dilatationerne 

som nævnt er balancerede eller regredierer 

spontant med tiden. 

Udvendig klinisk undersøgelse 

Den kliniske undersøgelse ved udredning af patienter 

med dilaterede øvre urinveje adskiller sig ikke væsentligt 

fra den almindelige kliniske undersøgelse. 

Man kan ved inspektion i sjældne tilfælde se abdominal 

asymmetri, og de mest spændte hydronefroser 

kan palperes (fig. 2.12). 

Hos børn vil over halvdelen af palpable abnorme 

udfyldninger i abdomen udgøres af hydronefroser. 

Ved afløbsproblemer fra blæren vil denne ofte palperes 

helt op til umbilicus. 

Figur 2.11 Ultralydsscanning af foster i 28. uge. Der ses en udvidelse 

af nyrehulrummet og en udvidelse af pelvis og calyces. Der 

ses også parenkym afsmalning. Figur 2.12 Palpation af nyreregion.

Dernæst følger en undersøgelse af genitalia. Simple 

lidelser som phimosis (fig. 2.13) og meatusstenose 

kan iblandt give afløbsproblemer fra blæren samt 

være årsag til urinvejsinfektion. Hos piger vil desuden 

epispadi og urogenital sinus kunne afsløres. 

Det er vigtigt at huske at undersøge columna for 

eventuelle overliggende lipomer eller grubedannelser, 

som kan være et tegn på en neurogen blæredysfunktion. 

Til slut vil en forsigtig rektal eksploration, med 

henblik på at afsløre en obstipation, samt en undersøgelse 

af anokutanreflekserne, være indiceret. 

Parakliniske undersøgelser 

Laboratorieundersøgelser 

Urinundersøgelser med stix for blod, leukocytter,nitrit, 

protein og glukose hører med til den rutinemæssige 

undersøgelse, men det skal huskes, at specielt nitrittesten 

ofte er negativ på grund af et for lavt bakterietal 

hos børn; så en regulær urindyrkning vil ofte være indiceret. 

Blodprøver til en grov vurdering af nyrefunktionen 

udgøres af serum kreatinin og karbamid. 

Supplerende ultralydundersøgelse 

Det er ofte nødvendigt at gentage en foretagen ultralydundersøgelse, 

idet kvaliteten af ultralydscanning 

er helt afhængig af den person, der udfører undersøgelsen, 

og en røntgenlæge med mere rutine i og viden 

om kongenitte misdannelser vil ofte kunne stille 

en mere nøjagtig diagnose. Det kan dreje sig om at 

finde en dilateret ureter fra et nyredobbeltanlæg, der 

fører ned til et ureterocele, eller den dilaterede pars 

prostatica, opstået på grund af en uretralklap, eller 

man kan få mistanke om vesicoureteral refluks, fordi 

ureteres dilateres, når der trykkes på en fyldt blære. 

En nøjagtig udmåling af nyrelængde og dilatationsgrad 

af øvre urinveje er vigtig, specielt hvis ultralydscanningen 

skal bruges til at følge patienterne i et 

fortløbende kontrolprogram. Et normogram med 

nyremål præ- og postnatalt kan ses i fig. 2.14. 

Nyrescintigrafi og renografi 

Ultralydscanning sammen med renografi har i stigende 

grad hos børn erstattet den tidligere rutinemæssigt 

anvendte urografi. 


Figur 2.13 Miktionscystouretrografi hos patient med phimosis. 

Man kan se det dilaterede præputiale rum og den svære bilaterale 

refluks. 

Renografi starter med en injektion af et radioaktivt 

mærket stof. Der vælges ofte et stof, der både ultrafiltreres 

i glomerulus og aktivt udskilles ved tubulær 

sekretion, som f.eks. Hippuran. 

Gammakameraets kollimator tillader herefter kun 

passage af stråling, der flugter med borede kanaler 

i en stålplade, og denne stråling registreres og computerbehandles 

således, at der fremkommer dels et 

samlet billede af nyrerne (et scintigram), dels en longitudinel 

optegnelse af aktivitetsintensiteten (et renogram). 

På scintigrammerne (fig. 2.15) kan man få indtryk 

af nyrestørrelsen, dårligt fungerende nyreafsnit og 

eventuel dilatation af de fraførende urinveje. 

Renogrammet viser først, hvordan nyrerne optager 

isotopen og senere, når udskillelsen overvejer optagelsen, 

fremstilles afløbsfasen (fig. 2.16). 2-minut-


Nyre længde (cm) 

11 

10 

9 

8 

7 

6 

5 

4 

3 

2 

0 2 4 6 8 10 12 5 10 15 

måneder år 

Alder 

tersværdien i optagelsesfasen giver et godt billede af 

nyrefunktionen og specielt et nøjagtigt tal for, hvordan 

den ene nyre fungerer i forhold til den anden. 

Afløbsfasen blev tidligere brugt til at udsige, om afløbshindringen 

var så udtalt, at nyrefunktionen var 

truet, og patienten skulle opereres. Det har vist sig at 

være så usikker et parameter, at den i dag kun anvendes 

med store reservationer, idet en forsinket afløbsfase 

blot kan bero på, at pelvis er stort, og uden at der 

behøver at være en aktuel afløbshindring. 

Chrom EDTA, GFR 

Denne måling af den glomerulære filtrationsrate giver 

en nøjagtig bestemmelse af nyrefunktionen. Serum 

kreatinin og karbamid er hos den enkelte patient 

udsat for så store variationer, at de selv med 

korrektioner for alder, vægt og overflade, ofte ikke er 

tilstrækkeligt nøjagtige til klinisk brug. Selv kreatinin-clearence 

er problematisk på grund af urinopsamlingsunøjagtigheder. 

Man anvender derfor mange 

steder Chrom EDTA, GFR bestemmelsen, når 

nøjagtig nyrefunktionsbestemmelse er nødvendig. 

Undersøgelsen udføres ved at man, efter injektion af 

den radioaktive isotop Chrom EDTA, følger patienten 

i nogle timer med udtagning af blodprøver, og 

95% 

Figur 2.14 Normogram for 

nyrelængde hos børn samt de 

hyppigst anvendte paramtre 

ved fortløbende kontrol. 

herefter indtegner værdierne i et normogram, hvoraf 

den nøjagtige GFR kan aflæses. 

Ultralydscanning, urografi, CT-scanning og MR-scanning. 

Urografi har været standardundersøgelse ved symptomer 

fra urinvejene. Urografien giver en nøjagtig 

Figur 2.15 Scintigram af normal nyre til venstre og hydronefrose 

til højre. Den store hydronefrose har samme funktionsandel som 

den raske nyre.

A B 

Figur 2.17 Normal i.v. urografi. 

Hø. 

Ve. 

Baggrund 


Figur 2.16 Isotop-renografi hos 

patient med forsinket afløb fra 

højre nyrebækken. Funktionsandelen 

for de 2 nyrer beregnes 

udfra forholdet mellem A og B. 

fremstilling af de anatomiske forhold (fig. 2.17) og 

anvendes stadig som standardundersøgelse hos voksne, 

specielt hvor der er mistanke om urinvejskonkrementer 

eller tumorer. 

Ved påvirket nyrefunktion har det dog vist sig, at 

de høje kontrast-koncentrationer kan skade tubulusfunktionen, 

hvorfor man i denne situation er blevet 

mere tilbageholdende med undersøgelsen. Desuden 

vil en dårlig nyrefunktion betyde dårligere udskillelse 

i nyrerne og dermed dårlig fremstilling af 

urinvejene. 

Specielt hos børn er man blevet tilbageholdende 

med anvendelsen på grund af den relativ store røntgenstråledosis, 

der påføres (ca. 5 gange så stor som 

en renografi). 

Ultralydscanning er derfor hos børn blevet den 

billeddiagnostiske undersøgelse, der hyppigst anvendes 

til screening og kontrol. 

CT- og MR-scanning er ultralyd overlegen ved afløbshindring 

i det lille bækken (fig. 2.18). CT-scanningsstråling 

er dog stadig et problem ved gentagne 

undersøgelser. MR-scanning er en dyr undersøgelse, 

men der er en rivende udvikling i gang, der er lovende 

for både en bedre anatomisk fremstilling og en 

nøjagtig nyrefunktionsbestemmelse (fig. 2.19).


Figur 2.18 Svær venstresidig hydronefrose på CT-scanning hos en 

9-årig dreng. Samme patient som fig. 2.15. 

Cystoskopi og retrograd pyelografi 

Disse undersøgelser anvendes kun på specifikke indikationer 

på grund af, at der er risiko for at påføre patienterne 

en urinvejsinfektion, og da de ofte kræver 

anæstesi. 

Hydronefrose 

Betegnelsen hydronefrose bruges ofte forkert, idet hydronefrose 

per definition er den lidelse, hvor der på 

grund af afløbsproblemer på den ureteropelvine 

overgang er kommet dilatation af nyrebækkenet og 

calyces (fig. 2.19). Hvis der kun er dilatation af pelvis, 

kaldes det pelviektasi (fig. 2.20). Hvis der er dilatation 

af pelvis og ureter, kaldes tilstanden hydroureteronefrose. 

Hydronefrose kan opstå på grund af flere kongenitte 

abnormiteter. 

Den genuine hydronefrose 

Årsagen hertil er en afløbshindring på den ureteropelvine 

overgang (fig. 2.24), som har baggrund i enten 

en regulær fibrøs striktur eller en muskulær dysfunktion, 

hvor de glatte muskelceller er anordnet cirkulært, 

således at når pelviskontraktionen (fig. 2.21) 

kommer til den ureteropelvine overgang, så lukker 

kontraktionsringen for udløbet i stedet for den normale 

åbning ved den heliske anordning af muskelcellerne. 

Dette medfører dårlig urintransport med små 

boli og ophobning af urin under forhøjet tryk i pelvis. 

Figur 2.19 MR-urografi. Ud fra MR-undersøgelsen kan også nyregennemblødningen 

beregnes. 

Det aberrerende kar 

Ca. 30% af nyrer har ud over hovedarterien en aberrerende 

arterie til nedre nyrepol. Hvis nyrebækkenet 

dilateres, f.eks. ved øget diurese, vesicoureteral 

refluks hvor tilbageløb af blæreurin giver den initiale 

pelvisdilatation, eller hvis der er en dysfunktion på 

den uretropelvine overgang, kan ureter fanges og afklemmes 

af dette kar (fig. 2.21). Denne afklemning er 

ofte mere udtalt – eventuelt total – end ved dysfunktionen.

a. b. 

Tryk/flow-forholdene fremgår af fig. 2.22. 

Når urintransporten er ophørt, ophører urinfiltrationen 

i glomeruli, pelvistrykket falder herefter, samtidig 

med at urinen siver ud af pelvis eventuelt via 

lymfesystemet. Pelvisdilatationen vil herefter aftage, 

og normal transport kan igen begynde. Denne type 

hydronefrose er således ofte meget afhængig væskeindtag/urinproduktion, 

og derfor er afløbshindringen 

ofte intermitterende. 

Østling-typen 

Her skyldes hydronefrosen en høj afgang af ureter, 

hvor der samtidig findes en delvis ueftergivelig bindevævhinde 

rundt om pelvis og ureter, og hvor ure- 

a b c 

Figur 2.21 Primære hydronefroser. A: Genuin hydronefrose. B: Aberrerende kar. C: Østlingtype. 


Figur 2.20 Hydronefrose (a) 

og pelvisektasi (b). 

ter klemmes af mellem et dilateret nyrebækken og 

bindevævshinden (fig. 2.21). 

Tryk/flow-mæssigt ligner Østling-nyren det aberrerende 

kar og har ofte også den muskulære dysfunktion 

på den ureteropelvine overgang eller refluks 

som udløsende årsag til den initiale pelvisdilatation. 

Symptomer 

Som anført diagnosticeres et stigende antal hydronefroser 

prænatalt, men hos hovedparten stilles diagnosen 

dog stadig ved udredning af symptomer. 

De fleste patienter får symptomer i tidlig barnealder 

eller omkring puberteten.


Pelvis-tryk A Pelvis-tryk 

B 

(cmH (cmH2O) 2O) Flow 

Spæd- og småbørn 

Har ofte ukarakteristiske symptomer, f.eks. dårlig 

trivsel og »3-måneders-kolik«. Ofte debuterer børnene 

med en urinvejsinfektion, som også giver ukarakteristiske 

symptomer med ildelugtende, eventuelt 

blodig urin. Børnene bliver slappe, vil ikke spise og 

kaster måske op. De har ofte ikke feber. 

Større børn 

Vil ofte kunne angive flankesmerter. Smerterne vil 

tit være relateret til øget væskeindtag (børnefødselsdag). 

Ved urinvejsinfektioner vil de kunne berette 

om flankesmerter og kulderystelser, og de vil have 

den typiske feber på over 40°C. 

Voksne 

Debuterer ofte med smerter omkring fester og værtshusbesøg, 

hvor de har fået rigelig væske eventuelt 

med iblanding af det kraftige diuretikum alkohol. 

Typisk får de konstante flankesmerter og må gå hjem 

og lægge sig i sengen med en Kodimagnyl. Symptomerne 

svinder så igen i løbet af det følgende døgn. 

En del diagnosticeres dog ved en »tilfældig« ultralydscanning 

udført på mistanke om andre lidelser, 

og hvor der enten ikke er symptomer på hydronefrose, 

eller symptomer der ikke tydeligt kan henføres til 

denne. 

Aberrerende kar 

Figur 2.22 Tryk/flow-forbindelse ved genuin hydronefrose (A) og aberrerende kar (B) ved det aberrerende kar bliver det tit et totalt. 

Flow 

Undersøgelser 

Som anført tidligere stilles diagnosen ofte initialt ved 

en ultralydscanning. Der suppleres herefter med urinundersøgelse 

for bakterier, serum kreatinin samt en 

renografi. I bilaterale tilfælde desuden en nøjagtig 

samlet nyrefunktionsbestemmelse med Chrom EDTA, 

GFR eller kreatinin-clearance. Man skal også huske, at 

refluks kan udløse en hydronefrose og derfor altid overveje, 

om der skal suppleres med en miktions-cystouretrografi. 

Er der mindste tvivl om diagnosen, specielt 

hos voksne (tumor og sten), suppleres med urografi. 

Behandling 

Tidligere opererede man stort set alle, hos hvem 

man fandt en hydronefrose, men da man blev klar 

over, at nogle hydronefroser var balancerede, begyndte 

man at stramme indikationerne. 

Patienter med generende symptomer, såsom recidiverende 

smerter eller urinvejsinfektioner, kræver 

som oftest operation. 

Hvis debutsymptomet er en højfebril urosepsis, og 

hvis feberen ikke reagerer prompte på en relevant 

antibiotikabehandling, så vil der ofte være indikation 

for et ultralydvejledt nefrostomikateter for at aflaste nyren. 

Herudover er man enige om, at de patienter, hvor 

nyrefunktionen er truet, bør opereres. Problemet er 

her, at vi i dag ikke har nogen test, der med rimelig 

sikkerhed kan udsige noget om dette. Specielt hos 

spædbørn har det vist sig, at hovedparten af hydronefroserne 

enten er balancerede eller fuldstændig vil

Aktivitet akkumuleret / 1o sek. 

100 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

Hø. nyre 

Blære 

Ve. nyre 

Hjerte 

0 5 10 15 20 25 

Min 

Figur 2.23 Ung mand med højresidig hydronefrose. Isotop-renografi 

med nedsat funktion og den flade afløbskurve. 

regrediere inden for nogle måneder eller år. Vores 

test er i dag for dårlig til at udskille denne gruppe. 

Definitionen for en obstrueret nyre er: En nyre, der vil 

tabe funktion, hvis den ikke opereres, eller for børns 

vedkommende vil få ødelagt vækstpotentiale og 


funktionel nyrereserve. Da man ikke har nogen test 

for de sidste parametre, vælger man i dag ofte at observere 

disse børn under kontrol med renografi (fig. 

2.23), og først operere, hvis den hydronefrotiske nyre 

får vigende funktionsandel. Desuden følges patienterne 

løbende med ultralydundersøgelser for uden 

strålingsbelastning at holde tættere kontrol med udvikling 

af tiltagende dilatationer. 

En særlig situation udgør den bilaterale hydronefrose, 

hvor man naturligvis ikke kan bruge disse parametre, 

men i stedet må bruge nyrevæksten bedømt 

ved ultralydscanning sammen med nøjagtige GFR 

målinger og med en »skelen« til den noget tvivlsomme 

afløbsfase på Furosemidrenogrammerne. 

Hvis der er indikation for afløbsbedrende indgreb, 

anvender de fleste i dag åben operation (a.m. Andersson-Hynes) 

med resektion af det dilaterede pelvis og 

den ureteropelvine overgang (fig. 2.24). I de senere år 

er man begyndt at udføre operationen laparoskopisk. 

Hos patienter med aberrerende kar anbringer man 

anastomosen foran karret. Dette er en god og sikker 

operationsmetode med en succesrate på 95-98%. 

I de seneste år er man også begyndt at slidse den 

ureteropelvine overgang endoluminalt (fig. 2.25). 

Dette indgreb har kun en succesrate på 70-80%, 

men til gengæld er det væsentligt mindre belastende, 

Figur 2.24 Hynes-Andersson 

operation for hydronefrose.


Figur 2.25 Endoluminal slidsning af den ureteropelvine overgang 

ved genuin Hydronefrose. 

og det forhindrer ikke den åbne operation senere i 

mislykkede tilfælde. 

Efter en vellykket operation vil en let og moderat 

nedsat nyrefunktion ofte normaliseres, specielt hos 

yngre personer. 

Megaureter 

Megaureter betyder en stor ureter og forekommer 

som oftest samtidig med kraftig dilatation af pelvis og 

calyces. Der er flere årsager til lidelsen: 

Primær kongenit megaureter har baggrund i samme 

muskulære dysfunktion som ved den kongenitte hydronefrose, 

men hvor det dysfungerende stykke af 

ureter er placeret på de sidste cm før blæren. 

Refluks megaureter, hvor den ureterovesikale klapfunktion 

mangler, og hvor refluks af urin – hyppigt 

fra en højtryksblære – har fremkaldt dilatationen. 

Årsagen til blæredysfunktionen er som oftest en infravesikal 

afløbshindring. Lidelsen findes ofte bilateralt, 

men klappen kan dog være fungerende på den 

ene side, således at der kun foreligger en ensidig megaureter. 

Sekundær megaureter fremkaldes også som oftest af en 

højtryksblære, men den ureterovesikale antirefluks- 

Figur 2.26 MR-scanning med gadolinium af nyre med hydronefrose 

og hydroureter. 

mekanisme er her intakt, således at der ikke er refluks. 

Alligevel kan høje blæretryk transmitteres bagud, 

især hvis blæretrykket overskrider trykket i urinbolus, 

eller hvis der er høj diurese. 

Symptomer 

Symptomerne er stort set de samme som ved den genuine 

hydronefrose, men dog ofte knap så udtalt på 

grund af den større »vindkedelfunktion«. 


Ultralydscanning med udmåling af nyrestørrelse og dilatationsgrad 

af øvre urinveje samt vurdering af blærefunktionen 

ud fra blæretømning, tilstedeværelse af 

divertikler og tykkelse af blæremusklen. Ofte vil man 

supplere med en MR-scanning (fig. 2.26) eller urografi 

for at sikre diagnosen (fig. 2.27). 

Renografi for at fastslå nyrernes funktionsandel, 

bl.a. også for at have en basisværdi til brug ved et 

eventuelt longituinelt kontrolregime. 

Ved bilaterale megaureteres foretages desuden 

nøjagtig nyrefunktionsbestemmelse med Chrom 

EDTA, GFR. 

Miktionscystouretrografi, hvor der injiceres kontrast i 

blæren for at se, om der er refluks og for at få en frem-

Figur 2.27 Primær megaureter hos ung kvinde. 

stilling af urethra med henblik på diagnostik og afløbsproblemer 

her. Hos børn udføres undersøgelsen ofte 

med kontrastinjektion via et suprapubisk indlagt blærekateter. 

Transuretrale katetre ødelægger ofte strikturer 

og klapper, således at man aldrig får en korrekt diagnose. 

Behandling 

Ved den primære megaureter er behandlingsprincipperne 

de samme som for hydronefrose. Den spontane 

regressionsrate er også her omkring 70% ved den 

perinatalt diagnosticerede megaureter. Ved aftagen- 


de funktionsandel af den syge nyre eller ved monstrøse 

bilaterale tilfælde er der operationsindikation. 

Operationen består af længderesektion eller plicering 

(fig. 2.28) af den dilaterede ureter sammen med 

en resektion af den nederste dysfungerende del af ureter 

og afsluttet med en ureterreimplantation (fig. 2.29) 

Ved behandling af den sekundære og den refluksende 

megaureter er det som oftest tilstrækkeligt med 

behandling af den infravesikale afløbshindring. Herefter 

vil de normaliserede blæretryk efterhånden 

medføre aftagende dilatation af ureter, eventuelt 

med genopretning af klapfunktionen på den ureter 

vesikale overgang. 

Ved operation for primær megaureter hos voksne 

kommer der komplikationer hos 10-30%, ofte fordi 

lænderesektionen af ureter har kompromitteret dens 

blodforsyning. Komplikationerne er stenose på 

reimplantationsstedet eller, at den rekonstruerede 

klap ikke bliver tilstrækkelig, således at der opstår refluks. 

Stenosen skal som oftest opereres. Refluksen 

behøver det ofte ikke, specielt ikke hvis blæretrykkene 

er normale. Resultaterne er klart bedre hos børn 

end hos voksne. 

Ureterocele 

Ureterocele er en ballonagtig udvidelse af den intravesikale 

del af ureter. Ureteroceler kan af størrelse 

være fra små kirsebær til kæmpestore ureteroceler, 

der udfylder hele blæren. 

Ureterocelet forekommer enten ved, at et normalt 

placeret intravesikalt ureterostium er snævert (fig. 

2.30) eller ved, at en ektopisk ureter udmunder i den 

sphinctære del af urethra, således at udløbet afklemmes 

af sphincter (fig. 1.13). 

Et ortotopt ureterocele er placeret i blæren (fig. 2.30), et 

ektopisk ureterocele strækker sig herudover et stykke ned 

i urethra (fig. 1.13). 95% af ureterocelerne udspringer 

fra det øvre anlæg af en dobbeltnyre. 

Hvis ureterocelet obstruerer udløbet fra blæren, 

distenderes blæren, og der opstår en højtryksblære. 

Dette medfører ofte refluks til den modsidige nyre, 

og der kommer herefter bilateral øvre urinvejsdilatation.


1 2 3 

Eftersom det nedre anlægs ostium ofte er lateralt 

placeret, vil der hyppigt være refluks til nedre anlæg. 

Nogle gange kan ureterocelet strække sig så langt 

ned i urethra, at det prolaberer ud gennem meatus 

externus. 

Symptomer 

Ureteroceler, der obstruerer for blæretømningen, 

forårsager dårlig blæretømning. Residualurin indebærer 

øget risiko for, at der opstår en blærebetændelse, 

og hvis der foreligger en højtryksblære med refluks, 

kan bakterierne nå pelvis og nyren og give 

pyelonefrit og urosepsis. 

Herudover vil pollakisuri og vandladningsbesvær 

ofte være til stede. 


Diagnosen stilles ved hjælp af ultralydundersøgelse, 

men ved usikker diagnose eller usikkerhed om øvre 

urinvejsanatomi suppleres med en urografi. 

Der udføres rutinemæssig renografi med selektiv 

funktionsbestemmelse for de enkelte anlæg i et eventuelt 

dobbelt nyreanlæg. 

Behandling 

Diagnosen verificeres ved cystoskopi, og hvis ureterocelet 

stammer fra et nyreanlæg, der har en rimelig 

funktion, aflastes obstruktionen samtidig med en endoskopisk 

incision af ureterocelet (fig. 2.30). Dette er 

i hovedparten af tilfældene den eneste behandling, 

der er behov for. 

Hos nogle patienter må man dog på grund af fortsatte 

urinvejsinfektioner og dårlig blæretømning senere 

operativt fjerne ureterocelesækken og gøre ureterreimplantation. 

Hvis nyren er ikke-fungerende, vil behandlingen 

være en fjernelse af nyreanlægget (heminefrektomi) 

og ureter. Herefter falder ureterocelet sammen, og 

der er sjældent behov for yderligere behandling. 

Ektopisk ureter 

Figur 2.28 Resektion og plicering 

af dilateret primær megaureter. 

Hos drenge er ostiet ved ektopisk ureter placeret i 

pars prostatica urethrae eller vesicula seminalis (fig. 

2.31). Hos piger sidder ostiet ofte i perineum ved siden 

af meatus eller i vagina (fig. 2.32).

3 

! 

Figur 2.29 Ureterreimplantation i blæren, hvor ureter føres gennem en submukøs tunnel. 

Symptomer 

Hos drenge afsløres sammenhængen ofte efter en 

udredning for urinvejsinfektion. Hæmospermi er et 

mere sjældent symptom. Hos piger er urinvejsinfektion 

det hyppigste debutsymptom. Piger vil herudover 

have det karakteristiske symptom: Sivende urininkontinens 

(ureter går uden om sphincter) med 

helt normalt vandladningsmønster i øvrigt. 


Anamnesen giver, når den er karakteristisk, mistanke 

om diagnosen, der så kan bekræftes ved ultralydscanning, 

renografi og undersøgelse af genitalia eller 

cystovaginoskopi. Nogle gange er den ektopiske ureters 

nyre så lille og dårligt fungerende, at undersøgelserne 

er normale, og man må derfor eksplorere patienterne 

på den anamnestiske mistanke. 

2 

4 


Behandling 

Operativ fjernelse af det næsten altid dårligt fungerende 

anlæg med tilhørende ureter (højt udspring af 

ureterknoppen der har ramt lavt i metanefros). 

Vesikoureteral refluks 

Vesikoureteral refluks er tilbageløb af urin fra blæren 

til de øvre urinveje. Den påvises ofte i forbindelse 

med udredning af rediciverende urinvejsinfektioner. 

Der er påvist en sammenhæng mellem vesikoureteral 

refluks og kronisk atrofisk pyelonefrit, den såkaldte 

refluksnefropati. 

Heriditet spiller en vis rolle, idet incidensen af refluks 

er store i familier til patienter, som har fået påvist refluks. 

Incidensen af refluks er størst i neonatalperioden og


A 

B 

aftager indenfor de første leveår. Hyppigheden er 

større hos piger end hos drenge og angives til ca. 

1,5% af piger under 12 år. Hos piger med bakteriuri 

finder man refluks hos ca. 25%. Hos voksne kvinder 

med recidiverende urinvejsinfektioner ligger hyppigheden 

omkring 5%. 

Refluks er en af de hyppigste årsager til nyreinsufficiens 

hos børn. 

Refluks primær skyldes en primær defekt i antirefluksmekanismen 

ved den ureterovesikale overgang 

(fig. 2.7). 

Refluks sekundær ses dels ved funktionelle blæreforstyrrelser 

(detrusorhyperrefleksi, detrusorsphincterdyssynergi) 

og således mest udtalt ved neurogen blæredysfunktion, 

(myelomeningocele og sakral agenesi) 

og dels ved anatomiske stenoser: uretralklapper hos 

drenge og urethrastrikturer. 

C 

Figur 2.30 A: Intravesikalt 

ureterocele fra øverste nyreanlæg. 

B: Resektion af ikke 

fungerende nyreanlæg ved 

intravesikalt ureterocele 

(den distale del af ureter 

fjernes ikke men dræneres 

så ureterocelet klapper sammen). 

C: Endoscopisk incision 

af ureterocele hvor nyren 

fungerer. 

Patoanatomi og patofysiologi 

Klapmekanismen ved den ureteropelvine overgang 

er betinget af ureters skrå forløb på ca. 20 mm og en 

forankring af ureter i trigonums overfladiske muskellag. 

Ved kontraktion af detrusor udøver trigonum et 

aktivt træk i ureter og det intravesikale tryk en passiv 

kompression af den submukøse del af ureter, hvilket 

hindrer refluks. I tilfælde af refluks er ureterostiet oftes 

lateralt placeret, det submukøse forløb er kort eller 

slet ikke til stede, og man har indtryk af dårlig tilhæftning 

af ureter til trigonalmuskulaturen. Denne tilstand 

er oftest kongenit. Der er forskellige teorier om 

årsagen. En af teorierne går ud på, at ureterknoppen 

udspringer abnormt fra den Wolffske gang. Hvis den 

udspringer lavere end normalt, kommer det endelige 

ostium til at ligge højere, dvs. mere lateralt i blæren, 

og hermed får ureter et mindre submukøst forløb og 

korresponderer med den nedre »underlødige« del af 

nefroblastemet.

Figur 2.31 Ureterektopi hos dreng, hvor ureter fra øvre anlæg 

munder i uretra. 

Visse undersøgelser tyder på, at også nyrens anatomi 

spiller en væsentlig rolle for, om refluks medfører 

nefropati med ardannelse. Det er således vist, at 

hovedparten af nyrens papiller er såkaldte simple papiller, 

men især i polerne forekommer der sammensatte 

papiller. Dets skulle være karakteristisk for disse, 

at der er fri intrarenal refluks i de samlerør, der 

munder ud i konkaviteten mellem to sammensmeltede 

papiller (fig. 2.3 + 2.4). Den væsentligste årsag til 

refluksnefropati skulle efter denne teori være, at bakterier 

ved intrarenal refluks føres op i nyrens samlerør 

og eventuelt presses ud i det interstitielle væv, hvor 

de fremkalder en betændelsestilstand, der medfører 

fibrose (fig. 2.33). 

Også blærens og ureters funktion spiller en rolle for, i 

hvilken grad der opstår nyreskader. Ved overaktiv 


Figur 2.32 Ureterektopi hos pige, hvor ureter munder ved siden 

af meatus urethrae. 

detrusor og ved intravesikal obstruktion opstår der 

høje tryk i blæren, som kan medvirke til at destruere 

den normale klapfunktion. De høje tryk i blæren 

transmitteres ved refluks direkte op til nyrepelvis og 

Figur 2.33 Ung pige med bilateral refluks og svær højresidig refluksnefropati 

vist ved nefrotomografi.


Figur 2.34 Udviklingen af refluksnefropati. 

eventuelt ud i nyreparenkymet. Denne »vandhammereffekt« 

tillægges en vis betydning for refluksnefropatien, 

især ved steril refluks. Eksperimentelt er 

det vist, at de høje tryk i samlerørene transmitteres 

helt ud i tubuli og kan forårsage ruptur af disse. Dette 

giver mulighed for udsivning af urin, og her har et 

urinprotein (Tamm Horsfals protein) vist sig at virke 

antigent og fremkalde en antigen-antistofreaktion 

med fibrose til følge. Refluksnefropatien er karakteriseret 

ved tubulusatrofi, rundcelleinfiltration samt 

bindevævsdannelse og i mere avancerede tilfælde 

med glomerulosklerose. Refluksnefropatien er ofte 

vifteformet og lokaliseret svarende til de sammensatte 

papiller (fig. 2.34). Ca. ⅓ af befolkningen har kun 

simple papiller og skulle således være beskyttet imod 

at få refluksnefropati. Ca. ⅓ har få sammensatte papiller 

og ca. ⅓ har mange og bilateralt. Desværre har 

vi ikke i dag undersøgelsesmetoder, der kan afgøre, 

hvilken papiltype, den enkelte patient har. Det betyder 

så også, at man er nødt til at behandle alle med 

urinvejsinfektion, som om de havde sammensatte 

papiller. 

Symptomer 

Refluks afsløres ofte under udredningen af en urinvejsinfektion 

og har oftest ikke nogen selvstændige 

symptomer, bortset fra enkelte tilfælde med flankesmerter 

under vandladning. Refluks kan også afsløres 

under udredningen af en tilfældigt fundet proteinuri 

eller hypertension. Iblandt er nyreskaden blevet 

udtalt og refluksen opdages først, når uræmisymptomer 

giver anledning til undersøgelse. 

Figur 2.35 Pige med bilateral refluks ved MCU. 


Det er af største betydning, at alle børn med feber af 

usikker årsag får screenet urinen for urinvejsinfektion: 

nitritprøve, urinmikroskopi, dipslide eller regulær 

dyrkning er de anvendte undersøgelser. Specielt hos 

små børn kan det være svært at få en god urinprøve 

og her anvendes så ofte suprapubisk punktur med 

tynd kanyle og sprøjte til at udhendte urinen med. 

Miktionscystourethrografi (MCU) 

Dette er den undersøgelse, der afslører en eventuel 

refluks og tillader en bedømmelse af sværhedsgraden 

(fig. 2.35). Det er vigtigt, at undersøgelsen udføres efter 

at barnets urinveje har været holdt steril i et par 

måneder, da der ellers påvises refluks, som kun skyldes 

infektionen. Det er ligeledes vigtigt at standardisere 

undersøgelsesteknikken hvad angår infusionshastighed, 

tryk, patientlejring og hydreringsgrad m.v. 

Undersøgelsen tillader inddeling af refluksen i grad 

1-5 (fig. 2.36). Da undersøgelsen er ubehagelig for 

patienterne og specielt for børn og medfører en ikke 

ubetydelig stråledosis, så udføres MCU sjældent i 

dag. Hvis der alligevel er indikation for at foretage 

undersøgelsen, foretrækker de fleste, især hos børn,

Figur 2.36 refluks-grader. 

for at reducere stråledosis, at der i stedet injiceres en 

radioaktiv isotop i blæren. Med gammakameraet vil 

man så i tilfælde af refluks kunne påvise en øget strålingsaktivitet 

over nyrerne. 

I.v.urografi 

Denne undersøgelse giver oplysning om de øvre 

urinveje. Det er muligt at se ardannelser, hvis nyreskaden 

har en vis alder, idet det dog skal bemærkes, 

at det kan tage op til 1 til 2 år, før en lokaliseret nefrit 

kan ses på en urografi i form af en ardannelse. Ved 

de svære tilfælde ser man udover nefropati et dilateret 

nyrebækken og en dilateret ureter helt ned til blæreindmundingen 

(fig. 2.33). 

Isotoprenografi 

Undersøgelsen har i de senere år erstattet næsten alle 

de tidligere, hyppigt foretagne urografier. En renografi 

giver væsentlig mindre stråledosis pr. undersøgelse 

og har desuden den fordel, at eventuelt funktionstab 

hurtigere vil kunne aflæses. Hvis undersøgelsen 

foretages med gammakamera og egnede isotoper, 

kan man både få oplysninger om nyreparenkymets 

funktion i forskellige områder, samt om pelvis 

og ureter er dilaterede. Undersøgelsen kan fortsættes 

efter, at isotopen er løbet fra de øvre urinveje til blæren 

som en isotopcystografi, således at der under 

miktion er mulighed for at demonstrere refluks noninvasivt 

(fig. 2.37). 


Figur 2.37 Isotop-reno-cystografi ved højresidig refluks. Efter at 

renografien er overstået, lader patienten vandet foran γ-kameraet 

og den radioaktive blæreurin transporteres via refluksen atter 

op i ureter og pelvis. 

Ultralydundersøgelse 

Alle børn der har fået konstateret en urinvejsinfektion 

bør ultralydscannes. Undersøgelsen kan påvise 

den dilaterede fraførende urinvej, hvis det drejer sig 

om grad 4 og 5 refluks. Desuden vil større ardannelser 

også kunne afsløres i, at nyrelængden er nedsat 

eller nyrekonturen er uregelmæssig. Ultralydscanning 

bruges desuden i den opfølgende kontrol af patienterne, 

hvor der specielt hos børn registreres, om 

nyrerne vokser som de skal, jævnfør normogrammet 

(fig. 2.14). 

Cystoskopi 

Dette blev tidligere anvendt en del i udredningen af 

reflukspatienter, idet man brugte ostiets placering og 

ureter submukøse forløbs længde som et prognostikum 

for chancen for refluksens spontane regression. 

I de senere år er man dog blevet mere tilbageholdende 

med denne invasive undersøgelse, der kræver universel 

anæstesi hos børn. 

Urodynamisk undersøgelse 

Denne undersøgelse er et vigtigt led i udredningen af 

refluks. Gentagne spontanflowundersøgelser giver et 

godt billede af patientens miktion og kan rejse mistanke 

om en blæredysfunktion. Undersøgelsen kom-


bineres med en residualurinbestemmelse med ultralyd. 

Ved mistanke om blæredysfunktion er en udvidet 

urodynamisk undersøgelse med simultan tryk-flowmåling 

og EMG-registrering ofte indiceret. 

Behandling og klinisk forløb 

Behandlingen af refluks hviler på nogle grundlæggende 

erfaringer fra det kliniske forløb. 

1) Refluks forsvinder spontant hos en stor del af 

børnene på grund af, at klappen ved den ureterovesikale 

overgang under opvæksten bliver 

kompetent. 

2) Hvis refluksen opdages i tide, kan en nyreskade 

forebygges ved, at urinen holdes steril, indtil refluksen 

spontant er forsvundet. Undtaget fra 

dette er kun de helt svære grader af refluks, hvor 

der er svær blæredysfunktion og høje tryk i urinvejene. 

3) Hvis patienterne har en blæredysfunktion, vil en 

normalisering af denne medføre, at refluksen 

hurtigere forsvinder. 

Ved de lette grader af refluks består behandlingen derfor 

i en behandling med antibiotika af den signifikante 

bakteriuri efter resistensbestemmelse. Behandlingen 

følges ofte op af en langtids-lavdosis antibiotikaprofylakse 

med trimopan eller nitrofurantoin. Hvis profylaksen 

er effektiv, kan man dog efter nogen tid seponere 

den, da patienterne, og især pigerne, har en 

udtalt tendens til at vokse sig fra de recidiverende cystitter. 

Ved blæredysfunktionen er det vigtigt at søge 

at normalisere vandladningen, f.eks. ved operation 

af urethralstenoser eller medicinsk behandling af 

blærehyperrefleksi med anticholinergica. Endelig 

har man i de senere år også haft særdeles lovende re- 

sultater af bio-feedback-behandling af sphincterspasmer 

under miktionen. 

Ved de svære grader af refluks er behandlingen principielt 

den samme. Hvis urinvejsinfektionstendensen 

kan kontrolleres, og hvis patienten har en normal 

vandladningsfunktion, vil en persisterende refluks 

kun i meget få tilfælde medføre nye ar i nyren. Hvis 

urinvejsinfektionerne ikke kan kontrolleres ved antibiotikaprofylakse 

hvis en blæreurethra dysfunktion 

ikke kan behandles med bio-feedback, eller hvis patienten 

har smerter i nyreregionen under miktionen, 

kan operation være indiceret med neoimplantation 

af ureter med gendannelse af et submukøst forløb og 

dermed en sufficient klapdannelse (fig. 2.29). Desværre 

har operationen som den medicinske behandling 

sine begrænsninger, idet refluksen bringes til ophør 

hos næsten alle af de lette grader af refluks, men 

ved de svære grader er der en øget frekvens af mislykkede 

operationer. 

Hvis patienten er tilbøjelig til at få recidiverende 

cystitter ændres dette forhold ikke ved operation, 

men antallet af pyelonefritter reduceres. Det er diskuteret, 

om man ved svære grader af refluks skal operere 

alene for at beskytte nyren mod progredierende 

nefropati på grund af de forhøjede tryk i urinvejene, 

også selvom urinen er steril. Men nyere randomiserede 

undersøgelser giver ikke holdepunkt for dette. 

Ca. 15% af patienterne med refluksnefropati udvikler 

nefrogen hypertention, så det er vigtigt at alle 

patienter med nefropati får kontrolleret blodtrykket. 

Ofte skal denne kontrol være livslang. 

Der er en lille gruppe patienter med svær bilateral 

refluksnefropati, som ofte også har hypertension og 

proteinuri. Med eller uden antireflukskirurgi vil nyrefunktionen 

ofte aftage. Tilstanden ender i terminal 

uræmi, dialyse og eventuel transplantation.

Nedre Urinveje 

Øvre og nedre urinveje er ved normal funktion adskilte 

systemer, hvor øvre urinveje afleverer urinen 

til nedre urinveje, der som funktion har at opsamle 

urinen og derefter udtømme den med passende mellemrum 

på passende tidspunkter. Dysfunktion af 

nedre urinveje kan imidlertid have indflydelse på øvre 

urinveje og dermed på nyrerne. 

Nedre urinveje består af blæren og urethra og de 

organer og strukturer i direkte relation hertil, der har 

indflydelse på funktionen, først og fremmest prostata 

og bækkenbund. 

Blæren skal kunne fungere som reservoir, og den 

skal kunne tømme sig. Urethra er integreret i blærefunktionen 

ved at fungere som passagevej ved blæretømning 

og ved at være aflukket under kumulering 

af urin i blæren. 

Anatomi og fysiologi 

Blæren (fig. 2.38 og 2.39) er et hulorgan, hvis inderside 

er beklædt med en tynd slimhinde, der histologisk 

består af overgangsepitel. Blærevæggen består i 

øvrigt af et fletværk af glat muskulatur (detrusormusklen) 

med muskelbundter, der løber i alle retninger, 

og som udgør et funktionelt syncytium. Muskelbundterne 

fortsætter via trigonum og blærehals ned 

i urethra. Svarende til blærehalsen er muskulaturen 

anordnet, så den kan aflukke blærehalsen (den interne 

sphincter). Dette har hos mænd betydning i forbindelse 

med ejakulation. 

Urethra er en rørformet struktur bestående af glat 

muskulatur og bindevæv, der submukøst er meget 

karrigt. Urethra er indvendig beklædt med en slimhinde, 

hvis proximale ⅔ hos kvinden og ⅓ hos manden 

består af overgangsepitel, mens den distalt består 

af pladeepitel. Aflukningen af urethra i blærens 

reservoirfase sker primært svarende til den eksterne 

sphincter, som er en tværstribet muskelmasse, der 

hos manden er beliggende lige under prostata, hos 

N EDRE URINVEJE | 47 

Figur 2.38 Blære-uretrafunktionens anatomi hos manden. 

Figur 2.39 Blære-uretrafunktionens anatomi hos kvinden. 

kvinden omkring midten af urethra. Under »stress«, 

dvs sige i situationer, hvor det intraabdominale tryk 

stiger og dermed blæretrykket, er der behov for eks-


Figur 2.40 Blære-uretrafunktionens innervation. 

N. hypogastricus 

Plexus 

pelvicus 

tra muskelkraft til at holde urethra lukket. Den kommer 

fra bækkenbundsmuskulaturen, dels levatorerne 

(mm. pubococcygeus og ileococygeus) dels diaphragma 

urogenitale (en muskulotendinøs plade, der består 

af mm. transversus perinei profundus og superficialis 

og mm. bulbocavernosus og ischiocavernosus). 

Innervation 

Innervationen af nedre urinveje (fig. 2.40) er overordnet 

koordineret i det corticale og potine miktionscenter, 

som står i forbindelse med det sakrale miktionscenter, 

hvorfra innervationen til nedre urinveje udgår. 

Innervationen sker gennem nervi pelvici til blære og 

urethra og gennem nervus pudendus til bækkenbunden. 

Afferente impulser fra detrusors stræk- og tensionsreceptorer 

går gennem nervi pelvici til det sakrale 

Truncus 

sympaticus 

Nn. erigentes 

N. pudendus 

Pons 

Th 10 - L 3 

S 2 - S 4 

miktionscenter. Ved en vis udspiling af blæren kommer 

den til cerebral erkendelse, og det normale individ kan 

så undertrykke vandladningstrangen, indtil tid og sted 

gør det hensigtsmæssigt at efterkomme den. Når det 

sker, bortfalder den cerebrale hæmning, og efferente 

impulser gennem de samme nerver iværksætter en afslapning 

af den eksterne sphincter og en kontraktion 

af detrusor. Innervationen er overvejende parasympatisk, 

men der er også en sympatisk innervation udspringende 

fra den sympatiske grænsestreng. Den står 

gennem nervi hypogastrici i synaptisk forbindelse 

med de paravesikale parasympatiske ganglier. Den 

somatiske innervation sker som anført gennem nervus 

pudendus.

Figur 2.41 Reservoirfase. Trykket i blæren er lavt i forhold til 

trykket i urethra, hvilket sikrer kontinens. 

Blærens reservoirfunktion 

Blæren er karakteriseret ved at kunne rumme tiltagende 

mængder urin, uden at trykket ændres nævneværdigt 

(fig. 2.41). Både øvre og nedre urinveje er karakteriseret 

ved at være lavtryksystemer, og trykket i 

blæren under opfyldning er under 10 cm H2O. Første 

vandladningstrang fornemmes sædvanligvis ved et 

volumen på 250-300 ml. Ved tiltagende fyldning begynder 

svage, rytmiske detrusorkontraktioner, der kan 

hæmmes cerebralt. Efterhånden bliver kontraktionerne 

kraftigere, hvilket kræver en konstant, bevidst cerebral 

hæmning og giver en samtidig oplevelse af imperiøs 

vandladningstrang. Intensiteten af de afferente 

impulser og den cerebrale tilstand afgør, hvornår 

blærefyldning kommer til cerebral erkendelse. Irritative 

tilstande i blæren giver vandladningstrang ved 

lille blærevolumen. Cerebral excitation som ved 

angst og nervøsitet giver hurtigere fornemmelse af 

blærefyldning og dermed vandladningstrang, mens 

bevidsthedssvækkelse, evt. pga. medicin, kan medføre, 

at blærefyldning først erkendes ved store volumina. 

Blæretømningen 

Vandladningens start følger ikke et bestemt mønster, 

men de faktorer, der indgår, er en nedsættelse af den ure- 


Figur 2.42 Miktionsfase. Trykket i blæren øges ved blærekontraktion 

og trykket i urethra mindskes ved afslapning af den uretrale 

lukkemekanisme (uretral sphincter og bækkenbund). 

trale modstand ved en aktiv afslapning af den eksterne 

sphincter og levatorerne, en øgning af det intravesikale 

tryk ved kontraktion af detrusormusklen, og en deraf 

følgende tragtformet konfiguration af blærehalsen. Vigtigt 

for blæretømningen er en vedholdende koordination 

af afslapning af den eksterne sphinkter og detrusorkontraktionen, 

en koordination, som styres fra miktionscentret 

i pons. Den normale blæretømning er 

karakteriseret ved, at når den går i gang, tømmer 

blæren sig helt og fuldt. Kun ved en aktiv cerebral 

indsats med aktivering af den uretrale lukkefunktion 

kan detrusorkontraktionen bringes til ophør. 

Miktionsfysiologien kan simpliferes derhen, at der er 

en reservoirfase og en tømningsfase. I reservoirfasen er 

man kontinent, fordi det uretrale lukketryk overstiger 

trykket i blæren. I tømningsfasen tømmes blæren, fordi 

trykket inde i blæren overstiger trykket i uretra (fig. 2.42). 

Patofysiologien kan udledes af dette simple princip.


Undersøgelse af nedre urinvejes funktion 

Anamnese 

Ved udredningen af vandladningsforstyrrelser har 

anamnesen stor betydning, ikke mindst for hvilke 

yderligere undersøgelser, der kan være behov for. 

Vandladningssymptomer generelt betegnes som 

LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms). Man anvender 

også betegnelsen irritative og obstruktive 

symptomer, hvilket dog kan være lidt misledende, 

idet irritative symptomer ofte er et led i obstruktion. 

De irritative symptomer er nykturi, pollakisuri og imperiøs 

vandladningstrang, der kan stige til urgeinkontinens 

(kraftig vandladningstrang, hvor urinen ikke kan 

holdes tilbage). De obstruktive symptomer er venten på 

initiering af vandladningen, slap stråle, evt. anven- 

Figur 2.43 Væske-vandladningnsskema. 

delse af bugpressen, efterdryp og fornemmelse af 

mangelfuld blæretømning. Urininkontinens kan foruden 

som urgeinkontinens manifestere sig som stressinkontinens 

(urinutæthed ved øget intraabdominalt 

tryk, f.eks. hoste, nys, latter, fysisk aktivitet). Dysuri 

betyder i virkeligheden blot forstyrrelse i vandladningsfunktionen, 

men anvendes næsten altid som 

udtryk for smertefuld vandladning, oftest i form af 

svie ved vandladningen. 

Det er endvidere vigtigt at udspørge om medicinske 

sygdomme, specielt diabetes, arteriosklerose, 

neurologiske lidelser, om tidligere kirurgiske indgreb 

i det lille bækken og om tidligere traumer, hvor det 

er fælles for dem alle, at de kan påvirke den neurogene 

styring af vandladningen. Endelig er det vigtigt at

Figur 2.44 Symptomscoreskema. 

få oplyst, hvilken medicin patienten får, idet en række 

medikamenter kan påvirke vandladningen. 

Anamnesen kan ofte med stor fordel suppleres 

med, at patienten udfylder et væske-vandladningsskema 

(fig. 2.43). Det kan hjælpe både patient og læge til at 

få et mere objektivt indtryk af væskeindtag og vandladning. 

Patienten registrerer over 1-3 døgn, hvor 

meget han/hun drikker og hvornår samt tidspunkter 

for vandladning og volumen. Et væske-vandladningsskema 

kan f.eks. afsløre stort væskeindtag som 

forklaring på pollakisuri og stort væskeindtag om aftenen 

som forklaring på nykturi. Med henblik på uddybning 

af en urininkontinensanamnese kan man 

yderligere få angivet, hvornår inkontinensen er bemærket, 

og hvad patienten har foretaget sig i forbindelse 

hermed, herunder også om inkontinensen er 

sket i forbindelse med vandladningstrang. 

Symptomscoreskema (fig. 2.44) giver en semiobjektiv 

symptomregistrering. For en række typiske symptomer 

afkrydser patienten, om symptomet er til stede 

og angiver i givet fald sværhedsgraden. Symptomangivelsen 

kan kombineres med en angivelse af, hvor 


generet patienten er af det enkelte symptom. Ved at 

lægge pointene sammen for hvert symptom og dets 

gene fås en samlet score, der kan hjælpe med til at 

belyse tilstandens sværhedsgrad og bruges til at måle 

effekten af en behandling. Symptomscoreskemaet 

anvendes væsentligst i forbindelse med symptomvurdering 

hos patienter med prostatahypertrofi. 

Objektiv undersøgelse 

Den generelle objektive undersøgelse skal omfatte 

palpation og perkusion af abdomen med henblik på 

residualurin, undersøgelse af genitalia externa, rektaleksploration/gynækologisk 

undersøgelse samt en 

grov neurologisk undersøgelse. Mere specifikt kan 

den neurologiske vurdering omfatte undersøgelse af 

bulbocavernosus- og anokutanreflekserne, som begge 

kræver en intakt refleksbue over sakralmarven. 

Parakliniske undersøgelser 

Blevejningstest 

Anvendes til at kvantificere urininkontinens. Den 

udføres over 24 timer, hvor patienten udfører daglig-


dags aktiviteter. De bleer, patienten anvender i undersøgelsesperioden, 

vejes før og efter, hvorved man 

får angivet lækagen i gram. 

Laboratorieundersøgelser 

Disse omfatter som screening hæmoglobin, plasmakreatinin 

og stixundersøgelse af urinen for protein, 

sukker, blod, leukocytter og nitrit. 

Røntgenundersøgelser 

Ved miktionscysto-uretrografi foretages røntgenfotografering 

af vandladningen efter kontrastindgift i blæren, 

enten som enkeltoptagelser eller som videooptagelse 

af hele vandladningen. Undersøgelsen anvendes 

i virkeligheden væsentligst ved mistanke om refluks 

og kun sjældent ved symptomer fra nedre urinveje. 

Urografi er ikke indiceret, såfremt der alene er tale 

om symptomer fra nedre urinveje. 

Ultralydscanning anvendes væsentligst til bestemmelse 

af residualurin (fig. 2.45). 

Cysto-uretroskopi 

Man kan ved en cysto-uretroskopi påvise sten, tumorer 

og inflammationer i blære og urethra og striktu- 

25 m/s flow rate 

0 10 20 30 40 50 

s 

Resultater fra uroflowmeter 

Voiding Time T100 

Flow Time TQ 

Time to max flow TQmax 

Max Flow Rate Qmax 

Average Flow Rate Qave 

Voided Volumen Vcomp 

30 

30 

7 

20.7 

10.0 

300 

s 

s 

s 

ml/s 

ml/s 

ml 

Figur 2.45 Ultralydscanningsbillede 

med 200 ml 

residualurin. 

rer i urethra. Man kan imidlertid ikke vurdere funktionelle 

forstyrrelser i nedre urinveje ved en cystouretroskopi, 

herunder heller ikke om f.eks. en prostatahypertrofi 

er obstruerende. Undersøgelsen anvendes 

således væsentligst i situationer, hvor en grundig 

anamnese og eventuelle supplerende undersøgelser 

ikke har givet en overbevisende diagnose. 

Urodynamiske undersøgelser 

Spontanflow (fig. 2.46) er den simpleste metode til undersøgelse 

af vandladningsfunktionen. Patienten 

skal til undersøgelsen have så fuld blære som muligt 

og lader derefter vandet på et specielt toilet, hvor uri- 

Figur 2.46 Normal spontanflowkurve. 

Det maksimale 

spontalflow er 22 ml/sek.

Qura 

5 ml/s 

Pdet 

20 cmH 2 O 

Pves 

50 cmH 2 O 

Pabd 

50 cmH 2 O 

EMGave 

20 µV 

0;00 

nen opsamles via en tragt til et måleudstyr, der registrerer 

urinmængden pr. tidsenhed, målt i milliliter 

per sekund. Registreringen udskrives i en kurve og 

apparaturet udskriver sædvanligvis også det maximale 

flow per sekund og det ladte urinvolumen. For 

at kunne vurdere en evt. obstruktion ud fra spontanflow, 

som er det, undersøgelsen sædvanligvis anvendes 

til, kræves et ladt volumen på mere end 150 ml. 

Hos mænd er det maximale flow mere end 15 ml/ 

sek og hos kvinder mere end 20 ml/sek. Der er ikke 

nogen øvre grænse for et flow, og det kan ikke anvendes 

til vurdering af urininkontinens. 

6;00 7;34 9;35 


Figur 2.47 Normal cystometri, 

tryk-flowregistrering og 

emg. Qura angiver urinflow. 

Pdet angiver det tryk, som detrusormusklen 

generer. Pves 

er det intravesikale tryk og Pabd 

det intraabdominale tryk, 

målt gennem rektalsonde. 

Ved at trække Pabd fra Pves 

får man Pdet. Nederste kurve 

viser den elektriske aktivitet 

målt gennem overfladeelektroder 

påklæbet huden i perimæum. 

Det giver en tilnærmet 

registrering af den elektriske 

aktivitet i den uretrale 

sphincter. Man kan altså af 

kurverne aflæse, at der er et 

urinflow på ca. 25 ml/sec. 

Dette flow opnås med et maksimalt 

detrusortryk på omkring 

40 cm H2O. Abdominaltrykket 

er ganske lavt ( der anvendes 

ikke i situationen bugpresse). 

Emg er afslappet under 

detrusorkontraktionen, 

altså en god koordination. 

Cystometri (fig. 2.47) er en undersøgelse, der viser 

blærens reaktion på opfyldning (urologens reflekshammer). 

Gennem et tyndt (ch.7) uretralkateter 

eller et suprapubisk kateter infunderes saltvand (eller 

evt. kuldioxyd) med konstant hastighed under samtidig 

registrering af det intravesikale tryk. Man får herved 

oplysninger om, hvornår den undersøgte mærker 

første vandladningstrang (first sensation), normal 

vandladningstrang og det maximale volumen, der 

kan være i blæren (maximal cystometrisk kapacitet). 

Ved mangelfuld cerebral styring af blæren kan der 

optræde pludselige trykstigninger pga. uhæmmede 

detrusorkontraktioner. Ved denervering af blæren


kan der infunderes 700-800 ml eller mere uden trykstigning, 

og uden at patienten kan mærke det. 

Tryk-flow undersøgelse (fig. 2.47) foretages sædvanligvis 

i fortsættelse af cystometrien. Efter opfyldning af 

blæren lader patienten vandet under samtidig registrering 

af blæretryk og urinflow. Som tidligere omtalt 

er de nedre urinveje et lavtrykssystem, hvilket indebærer, 

at man skal kunne opnå et normalt flow 

ved et lavt blæretryk, dvs. et blæretryk på max 40-50 

cm vand. Et lavt flow og højt blæretryk tyder på infravesikal 

obstruktion. Et lavt flow og lavt blæretryk 

tyder på dårlig/manglende detrusorkontraktion, enten 

pga. perifer denervering eller ødelagt detrusormuskel. 

For at kunne vurdere detrusormusklens 

funktion er det nødvendigt samtidig med tryk-flow 

undersøgelsen at måle det intraabdominale tryk. Det 

sker ved at lægge et kateter til trykmåling op i rectum. 

Ved at trække det intraabdominale tryk fra blæretrykket 

fås det egentlige detrusortryk. Dette sker 

automatisk i apparaturet, som udskriver en kurve for 

alle tre tryk. 

Elektromyografi (fig. 2.47) udføres ofte samtidig med 

tryk-flow-måling. Formålet er at vurdere, om detrusorkontraktionen 

er koordineret med en afslapning 

af den eksterne sphincter. Den bedste måling 

sker ved at indføre et kateter i urethra med en elektrode 

påmonteret og anbragt i niveau med den eksterne 

sphincter. Ved samtidig tryk-flow-måling er 

dette ikke muligt, og man anbringer da elektroderne 

i vagina, i analkanalen eller kutant perianalt. 

Uretral trykprofilmåling er en undersøgelse med registrering 

af trykket i hele uretras forløb. Et kateter til 

trykregistrering retraheres med konstant hastighed 

fra blæren til meatus externus. Undersøgelsen er af 

begrænset værdi og anvendes kun i specielle situationer, 

f.eks. i forbindelse med vurdering af evt. beskadigelse 

af den eksterne sphincter. 

Infravesikal obstruktion 

Denne samlebetegnelse omfatter alle typer af obstruktion 

fra blærehalsniveau til meatus urethrae externus. 

Betegnelsen anvendes, fordi det kan være 

vanskeligt alene ud fra de klassiske obstruktive vandladningssymptomer 

at afgøre, hvilken type obstruktion, 

der er tale om. Dertil kommer, at en infravesikal 

obstruktion, uanset årsag, kan påvirke de øvre 

urinveje. 

Prostatahypertrofi 

Prostatahypertrofi er den almindeligt anvendte betegnelse 

for den aldersbetingede hyperplasi af primært 

det periuretrale kirtelvæv. Den begyndende 

hyperplasi kan påvises mikroskopisk allerede i 35- 

40-årsalderen. Forandringerne kan påvises tiltagende 

hyppigt med alderen, og alle mænd vil udvikle 

prostatahypertrofi, hvis de lever længe nok. 

Årsagen til udvikling af prostatahypertrofi er 

ukendt, men to forudsætninger skal være til stede: dihydrotestosteron 

og alder (fig. 2.48). Prostata udvikler 

sig kun under påvirkning af dihydrotestosteron, 

der omdannes fra testosteron under indvirkning af 

enzymet 5-alfa-reduktase. Tilstedeværelsen af testosteron 

er således nødvendig, hvilket har været kendt 

længe. Tidligere tiders eunukker og kastrater udviklede 

ikke prostatahypertrofi. Nødvendigheden af 5alfa-reduktase 

blev kendt i 1970’erne, hvor man 

fandt ud af, at patienter med kongenit mangel på 

dette enzym ikke gennemgik den normale udvikling 

af prostata i puberteten. 

Prostathypertrofi giver ikke nødvendigvis vandladningssymptomer 

og heller ikke nødvendigvis målelig 

obstruktion af afløbet fra blæren. Det, der i klinisk 

forstand forstås ved prostatahypertrofi, omfatter 

en hyperplastisk forstørrelse af prostata, karakteristi-

Normal prostata 

Prostatahyperplasi 

Alder Dihydydrotestosteron 

Figur 2.48 Prostata vokser under undflydelse af alder og dihydrotestosteron. 

ske vandladningssymptomer og urodynamisk påviselig 

afløbshindring fra blæren. 

Patoanatomi og patofysiologi 

Væksten udvikler sig til adenomdannelse, der indeholder 

ikke alene kirtelvæv, men også glat muskelvæv 

og stroma. Fordelingen mellem disse komponenter 

i adenomdannelsen kan variere, hvilket formentlig 

er årsagen til de ved prostatahypertrofi almindeligt 

anvendte medikamenters uforudsigelige 

virkning hos den enkelte. Hyperplasien sker primært 

i transitionzonen, væsentligst svarende til prostatas 

sidelapper, men omfatter evt. også midterlappen (fig. 

2.49). Prostatas størrelse kan variere fra de normale 

15-20 g til over 100 g. Størrelsen er uden direkte 

sammenhæng med evt. symptomer og disses sværhedsgrad. 

I NFRAVESIKAL OBSTRUKTION | 55 

Transition 

zone 

Central zone 

Transition 

zone 

Central zone 

Figur 2.49 Prostatas zonale anatomi. 

Anteriort fibromuskulært 

stroma 

Urethra 

Perifer zone 

Anteriort fibromuskulært 

stroma 

Perifer zone 

Infravesikal obstruktion svarende til prostata kan 

være statisk eller dynamisk betinget, eller en kombination 

heraf. Den statisk betingede obstruktion skyldes 

formentlig, at den forstørrede prostata giver en direkte 

reduktion af uretras lumen under miktion. Den 

dynamiske obstruktion skyldes formentlig en manglende 

afslapning af den glatte muskulatur i prostata. 

Prostataobstruktion giver primært anledning til en 

hypertrofi af detrusormusklen i dens forsøg på at 

overvinde den øgede afløbsmodstand. Der kan på 

dette stade opstå meget høje tryk i blæren, dvs. tryk 

på over 100 cm H2O. Ofte vil i forløbet indtræde en 

dekompensation af detrusormusklen med aflejring af 

kollagen imellem muskelbundterne og dermed en 

svækkelse af detrusoren. Detrusormusklen kan nu ikke 

længere helt overvinde afløbsmodstanden, og den 

udtrættes, inden blæren er tømt. Dette giver anled-


ning til, at der optræder residualurin og evt. total 

urinretention. Forandringerne i detrusormusklen giver 

anledning til, at blæren bliver tykvægget og set 

indefra trabekuleret, idet muskelbjælkerne træder 

frem som et hønsenet. Fordybningerne mellem trabeklerne 

kan nogle steder blive så udtalte, at der bliver 

tale om divertikler. 

Ved prostataobstruktion sker der også forandringer 

i innervationen af blæren, herunder neurotransmissionen, 

hvilket medfører blæreinstabilitet, et fænomen 

som i øvrigt er hyppigt forekommende i den 

aldersklasse, hvor prostatahypertrofi optræder. 

I nogle tilfælde fører obstruktiv prostatahypertrofi 

til afløbshindring fra de øvre urinveje. Det starter 

med en dilatation, forlængelse og snoet forløb af distale 

del af ureteres, som får et kohornslignende udseende. 

Dilatationen kan progrediere proximalt og efterhånden 

give anledning til en udtalt hydronefrose 

med påvirket nyrefunktion og kan ende i irreversibel 

uræmi (fig. 2.50). 

Symptomer 

Symptomerne ved prostatahypertrofi hører til under 

den generelle betegnelse LUTS, og de er altså ikke i 

sig selv karakteristiske for prostatahypertrofi (fig. 

2.51). Der er imidlertid nogle symptomer, som er 

Figur 2.50 Obstruerende prostatahypertrofi giver udvikling af 

trabekuleret blære og efterhånden evt. dilatation af øvre urinveje 

med påvirket nyrefunktion. 

Irritative 

symptomer 

Nykturi 

Pollakisuri 

Udvikling af symptomer ved 

prostatahypertrofi 

Imperiøsitet 

(urgeinkontinens) 

Obstruktive 

symptomer 

Venten 

Pressen 

Slap stråle 

Efterdryp 

Mangelfuld 

blæretømning 

(kronisk retention) 

Akut retention 

Figur 2.51 Symptomudviklingen ved obstruerende prostatahypertrofi. 

hyppigt forekommende hos ældre mænd med benign 

forstørrelse af prostata ved rektaleksploration 

og urodynamisk påviselig obstruktion. Symptomerne 

kan hensigtsmæssigt inddeles i de irritative og de 

obstruktive symptomer. 

De irritative symptomer optræder sædvanligvis først 

og hyppigst. Det er først og fremmest nykturi, som 

følges af pollakisuri, og derefter kommer ofte imperiøs 

vandladningstrang, der om end sjældent kan udvikle 

sig til urgeinkontinens. 

De obstruktive symptomer er igangsætningsbesvær, 

slap stråle, behov for at »presse«, dvs. bruge bugpressen 

enten for at starte vandladningen, for at vedligeholde 

den eller for at få tømt blæren. Brug af bugpressen 

betegnes ofte som stranguri. Yderligere 

symptomer er f.eks. efterdryp og fornemmelse af 

dårlig blæretømning, der af patienten opleves som 

ny vandladningstrang 10-15 minutter efter, at han 

har ladt vandet. 

Symptombilledet er ofte domineret af enten irritative 

eller obstruktive symptomer, og patienten vil 

sædvanligvis kun berette om de dominerende symptomer, 

mens de mindre fremtrædende symptomer 

kun afsløres ved en specifik udspørgen. 

Patienterne er i meget forskellig grad generet af 

prostatahypertrofibetingede vandladningssymptomer. 

Nogle føler, at de får deres nattesøvn ødelagt,

så de er trætte om dagen, hvis de skal lade vandet 1- 

2 gange i løbet af natten, mens andre ikke ser noget 

problem i at skulle lade vandet 3-4 gange i nattens 

løb. Erhvervsaktive mænd vil have svært ved at acceptere 

pollakisuri og imperiøsitet, da de evt. må afbryde 

deres aktiviteter pga. vandladningstrangen, og 

specielt føler de det belastende, hvis det kan observeres 

af omgivelserne, f.eks. ved møder. Det er derfor 

meget forskelligt, hvornår patienterne søger læge for 

vandladningssymptomer pga. prostatahypertrofi og 

forskelligt, om de føler behov for behandling. Op 

mod 25% søger først læge i forbindelse med akut retention, 

enten fordi de ikke har oplevet væsentlige 

vandladningssymptomer forud, eller fordi de har 

forsøgt at negligere symptomerne. Omkring 5% 

præsenterer sig med uræmiske symptomer og først 

ved udredningen heraf afsløres en prostatahypertrofi 

som årsagen. 

Infravesikal obstruktion disponerer til urinvejsinfektion, 

og det er vigtigt at være opmærksom på, at 

blærebetændelse hos mænd over 50 år oftest skyldes 

prostathypertrofi. Det er derfor nødvendigt at undersøge 

for prostatahypertrofi og i givet fald behandle 

den for at forhindre gentagne infektioner. 

Prostatahypertrofi anses for at være en hyppig årsag 

til hæmaturi. Det er dog altid nødvendigt at foretage 

en fuldstændig hæmaturiudredning. Det er sjældent, 

at man direkte kan påvise en blødning fra prostata, 

og det er derfor nødvendigt at foretage undersøgelser, 

der udelukker andre, evt. alvorlige årsager. 


I anamnesen er der vigtigt at afklare, om patienten kan 

have andre sygdomme, der kan give vandladningssymptomer, 

især cerebral arteriosclerose eller andre 

neurologiske lidelser eller diabetes. Det er også vigtigt 

at udspørge om medicinindtagelse, idet en række 

medikamenter kan influere på vandladningen, især 

antihypertensiva, alfa-adrenoceptorblokkere, alfaadrenergika, 

antikolinergika og psykofarmaka. 

Væske-vandladningsskema bør anvendes hos alle patienter 

med symptomer på prostataobstruktion. Det 

kan være en væsentlig hjælp til at belyse væskeindtag 

og vandladningsmønster, ikke mindst hos patienter 

med med nykturi som et væsentligt symptom. 


Symptomscoreskema bør også anvendes. Det har den 

væsentlige fordel, at patienten kan udfylde det hjemme, 

hvor der er god tid til at gennemtænke de symptomer, 

der spørges om i forhold til den mundtlige 

udspørgen i en konsultation. 

Ved den objektive undersøgelse vurderes patientens almentilstand, 

specielt om der er tegn på cerebral arteriosclerose. 

Ved undersøgelse af abdomen skal man 

specielt være opmærksom på, om blæren kan påvises 

over symfysen, og i givet fald gentage undersøgelsen, 

efter at patienten har ladt vandet med henblik vurdering 

af residualurin. Rektaleksploration (fig. 2.52) 

skal altid udføres, dels med henblik på vurdering af 

prostatas størrelse, dels med henblik på cancer. Den 

normale prostata føles fast, elastisk, ensartet af konsistens 

og velafgrænset til siderne. Sædvanligvis vurderes 

prostata ikke forstørret, hvis man kan nå overkanten. 

Det er dog et meget usikkert mål, som både 

afhænger af patientens størrelse og den undersøgende 

fingers længde. Bedre er det at skønne størrelsen 

ud fra højde og bredde, idet den normale prostata er 

2-3 cm høj (lang) og 2-3 cm bred. Rutinerede undersøgere 

forsøger ofte at angive størrelsen i gram ud fra 

et skøn, der er baseret på de ovenfor angivne flademål 

og prominensen ind i rectum. Vurdering af størrelsen 

har betydning for, hvilken medicinsk behandling, 

der evt. kan tilbydes, og ved operation for, hvilken 

type operation man skal vælge. Hvis eksplorationsfundet 

giver mistanke om cancer, er det selvfølgelig 

nødvendigt at foretage undersøgelser til afklaring 

heraf. 

Laboratorieundersøgelser. Der skal foretages stixundersøgelse 

af urinen med henblik på sukker, blod, 

leucocytter og nitrit. Hvis undersøgelsen er positiv 

for leucocytter og/eller nitrit, skal der foretages 

dyrkning med evt. resistensbestemmelse. I blodet 

skal undersøges hæmoglobin som en grov screening, 

kreatinin til grov vurdering af nyrefunktionen, samt 

prostataspecifikt antigen – PSA- med henblik på, om 

der evt. er behov for prostatabiopsi til afklaring af, 

om patienten har prostatacancer. 

Hvis anamnese, objektiv undersøgelse og laboratorieundersøgelser 

entydigt peger på prostatahypertrofi 

som årsag til patientens vandladningssymptomer, kan 

medicinsk behandling iværksættes på dette grundlag.


Hvis resultaterne ikke er entydige, hvis en medicinsk 

behandling ikke har haft den tilsigtede effekt, eller 

hvis der er behov for mere invasiv behandling, er det 

nødvendigt at foretage yderligere undersøgelser. 

Spontanflowmåling angiver den ladte urinmængde 

per sekund, sædvanligvis udskrevet i en kurve. Et 

maksimalt flow under 10 ml per sekund tyder på obstrueret 

afløb fra blæren, og et maksimalt flow på 

over 15 ml/sek tyder derimod på obstruktion. Et 

maximalt flow mellem 10 og 15 ml/sek kræver yderligere 

udredning. Man skal dog være opmærksom 

på, at to faktorer afgør flowet, drivkraften (detrusorfunktionen) 

og udløbsmodstanden. Et lavt flow kan 

således også være forårsaget af en nedsat eller ophævet 

detrusorfunktion. Ofte vil flowkurvens udseende 

kunne hjælpe i differentieringen. 

Residualurinmåling foretages sædvanligvis ved ultralydscanning 

af blæren, efter at patienten har tømt 

blæren så godt som muligt. Residualurin er sædvanligvis 

udtryk for, at detrusormusklen er svækket så 

meget, at den ikke længere kan overvinde afløbsmodstanden 

og sikre den fuldstændige tømning, som 

er normal for blæren. Grænsen for behandlingskræ- 

Figur 2.52 Rektaleksploration. 

vende mængde residualurin sættes sædvanligvis ved 

100 ml, men det er ikke en absolut grænseværdi. Hos 

en patient med svære symptomer og recidiverende 

urinvejsinfektioner kan et residualurinvolumen på 

50 ml understøtte behandlingsbehovet, mens 200 ml 

kan være acceptabelt hos en patient, der aldrig har 

haft urinvejsinfektioner og kun har beskedne symptomer. 

Hvis der ikke er residualurin, udelukker det 

ikke svær infravesikal obstruktion. 

Et spontanflow under 10 ml/sek vil sammen med 

de tidligere omtalte entydige fund efter nogens opfattelse 

være tilstrækkeligt grundlag for at foretage en 

evt. operation for prostatahypertrofi, mens andre 

mener, det også er nødvendigt foretage en tryk-flowundersøgelse 

(se nedenfor). 

Cystometri er indiceret, hvis man har mistanke om 

neurogen blæredysfunktion, først og fremmest hos 

patienter med kendt eller mistænkt cerebral lidelse, 

især kendte cerebrale attacker eller tegn på cerebral 

arteriosclerose; der vil da under cystometrien kunne 

registreres pludselige trykstigninger, som patienten ikke 

kan kontrollere. Ved en kendt neurologisk lidelse taler 

man da om neurogen detrusor overaktivitet. Tilsvarende

Qura 

5 ml/s/Div 

Pdet 

20 cmH 2 O/Div 

Pves 


Pabd 


trykstigninger kan ses hos patienter uden påviselig 

neurologisk lidelse. Non-neurogen detrusor overaktivitet. 

(fig. 2.53). Sådanne uhæmmede blærekontraktioner, 

der giver anledning til de irritative vandladningssymptomer, 

kan ses hos op mod halvdelen af patienter 

med prostataobstruktion. Efter behandling af ob- 

Qura 

5 ml/s/Div 

Pdet 


Pves 

50 cmH2O/Div Pabd 


EMGave 

10 µV/Div 

3 µV/Div 20 s/Div 


Figur 2.53 Uhæmmede blærekontraktioner. 

Under 

cystometrien kommer der 

pludselige trykstigninger på 

op til 60 cm H2 O i blæren på 

grund af detrusorkontaktioner. 

struktionen svinder kontraktionerne hos over halvdelen 

af patienterne, men de persisterer altså hos en 

stor del af patienterne. Der kan være en god grund 

til at foretage cystometri før operativ behandling af 

prostataobstruktion, så man forud kan informere patienterne 

om risiko for, at de irritative vandladnings- 

Figur 2.54 Tryk-flow undersøgelse 

hos patient med obstruerendeprostatahypertrofi. 

Der er et maksimalt 

flow på 3 ml/sectrods et detrusortryk 

på næsten 100 cm 

H2 O ( bemærk at skalaen er 

anderledes end i fig. 2.53). 

Emg’et viser god, koordineret 

sphincterafslapning under 

detrusorkontraktionen.


symptomer også kan være til stede i større eller mindre 

grad efter operationen. Cystometri kan også være 

indiceret, hvis man har mistanke om nedsat eller 

ophævet detrusorfunktion, som ved langvarig diabetes 

og hos patienter, der har fået lagt kateter pga. stor 

urinretention. Kun hos en mindre del af disse patienter 

kan en afløbsforbedrende operation genskabe 

normal vandladning, og det er vigtigt at kunne informere 

patienterne herom før en evt. operation. 

Tryk-flow undersøgelse (fig. 2.54) er indiceret i tilfælde, 

hvor symptomer, fund og undersøgelser ikke entydigt 

peger på prostata som årsag, f.eks. ved et spontanflow 

på mellem 10 og 15 ml/sek. Tryk-flow undersøgelsen 

forudgås altid af en cystometri. Man får 

således ved undersøgelsen klarlagt detrusorfunktionen, 

og man får en mere sikker dokumentation for 

infravesikal obstruktion, hvorfor tryk-flow undersøgelse 

nogle steder foretages rutinemæssigt forud for 

evt. operation. 

A 

B 

α-blokker 

5α-reduktase 

hæmmer 

Cystoskopi kan ikke bruges til at afgøre, om der foreligger 

prostataobstruktion, og er kun indiceret, hvis 

der er forhold, der giver mistanke om anden lidelse. 

Hvis patienten har haft hæmaturi eller urinvejsinfektion, 

skal der altid foretages cystoskopi. Hvis en patient 

med overvejende irritative blæresymptomer ikke 

responderer på medicinsk behandling, skal der 

også foretages cystoskopi. 

Billeddiagnostik af øvre urinveje anvendes kun i det omfang, 

hvor specifikke symptomer eller fund indicerer 

det, f.eks. hæmaturi eller forhøjet se-kreatinin. 

Behandling 

Absolut indikation for behandling er tilstande, som kan 

forværres, evt. livstruende, eller recidivere, hvis ikke 

obstruktionen ophæves. Det drejer sig om påvirket 

nyrefunktion, urinvejsinfektion, blæresten og akut 

urinretention. I sidstnævnte tilfælde kan man dog, 

såfremt patienten forud kun har haft få eller ingen 

Figur 2.55 Medicinsk behandling 

af prostatahypertrofi. 

A. ved behandling med alfablokker 

afslappes den glatte 

muskulatur i prostata og 

blærehals. B. ved behandling 

med 5- alfa-reduktasehæmmer 

skrumper prostata.

symptomer og retentionen kun har været på nogle 

hundrede milliliter, forsøge at seponere katetret og 

forholde sig afventende, hvis patienten straks har 

spontan vandladning uden residualurin. Behandlingen 

vil ved de absolutte indikationer sædvanligvis 

være operation for hurtigt at sikre bedst mulig ophævelse 

af obstruktionen. 

Relativ indikation vil være patientens behov for behandling 

ud fra hans oplevelse af symptomernes belastning. 

Hvis de foretagne undersøgelser entydigt 

peger på prostataobstruktion som årsag til patientens 

symptomer, må patienten forklares behandlingsmuligheder, 

-resultater og -komplikationer og herudfra 

tage stilling til, om han ønsker sig behandlet. 

Medicinsk behandling 

Alfa-adrenoceptorblokade (fig. 2.55). Kontraktion af den 

glatte muskulatur i blærehals, urethra prostatica og 

prostata medieres via alfa-1-adrenoceptorer, og selektiv 

alfa-1-adrenoceptorblokade kan bedre symptomer 

og i mindre grad flow hos en del patienter 

med prostataobstruktion. Effekten indtræder efter 

højst et par uger og synes vedvarende, sålænge patienten 

tager medicinen, også over lang tid. Bivirkningerne 

er relativt få, væsentligst ortostatisk hypotension, 

som ofte er forbigående, og retrograd ejakulation, 

som jo netop er udtryk for, at medicinen har 

den tilsigtede virkning. 

5-alfa-reduktasehæmning (fig. 2.55). Prostatas vækst er 

afhængig af tilstedeværelsen af dihydrotestosteron, 

som omdannes fra testosteron under indvirkning af 

5-alfa-reduktase. Behandling med en 5-alfa-reduktasehæmmer 

giver hos patienter med en prostatahypertrofi 

på mere end 40 gram en vægtreduktion af 

prostata og dermed en reduktion i den statiske komponent, 

hvilket hos en del patienter indebærer en 

forbedring af symptomer og flow. Effekten indtræder 

langsomt, evt. helt op til ½ år efter påbegyndt behandling, 

men hvis den indtræder, synes den vedholdende 

sålænge patienten tager medicinen, også over 

lang tid. Væsentligste bivirkning er nedsat libido og 

ejakulationsforstyrrelser. 


Figur 2.56 Afskrælning af et vævsstykke med elektrisk slynge, 

som det foregår ved transuretral resektion af prostata (TUR-P). 

Kirurgisk behandling 

Transuretral resektion af prostata (TUR-P) (fig. 2.56 og 

fig. 2.57) er den hyppigst anvendte kirurgiske behandling 

af prostatahypertrofi. Under anvendelse af 

et resektoskop (et modificeret cystoskop) indført gennem 

uretra og påmonteret en resektionsslynge, der 

fungerer som en slags elektrisk høvl, foretages under 

overvågning ved hjælp af et påmonteret videokamera 

en afskrælning af spåner af prostatavæv fra prostatas 

uretralside. Man tilstræber afskrælning af alt 

adenomvæv helt ud til prostatas kapsel. Hos patienter 

med komplicerende lidelser, hvor det er ønskeligt 

at gøre indgrebet så kort som muligt og med så lille 

risiko for komplikationer som muligt, kan en mindre 

resektion have lige så god effekt, men med større risiko 

for recidiv indenfor nogle år. Hos patienter med 

prostataobstruktion, men med en lille prostata kan en 

transuretral incision af prostata (TUI-P), hvor man lægger 

et dybt snit gennem blærehals og prostata helt 

ned til colliculus, være næsten lige så effektiv.


A 

B 

Figur 2.57 Synsfeltet gennem resektoskopet fra colliculusniveau. 

A. ved prostatahypertrofi med store, okkluderende sidelapper, B. 

efter resektion af prostata. 

Åben prostatektomi anvendes næsten kun, hvis prostata 

vejer mere end 80-100 gram, og er derfor et ret 

sjældent indgreb. Operationen foretages ved gennem 

et snit over symfysen og åbning af blæren at føre 

en finger ned i pars prostatica urethrae og med fingeren 

foretage en enukleation og fjernelse af prostataadenomerne. 

Ved TUR-P foretages konstant skylning af resektionsfladen 

med isoton-væske for at skylle blod og afhøvlede 

prostataspåner væk fra synsfeltet. Hvis man 

ikke er omhyggelig med at sikre lavt tryk i blæren under 

resektionen, kan der resorberes store mængder 

væske gennem de vener, der bliver åbnet til, hvilket 

kan medføre overhydrering, evt. lungeødem. Derudover 

er der både ved det åbne og det endoskopiske 

indgreb risiko for blødning, såvel under som efter 

indgrebet og ved begge metoder også risiko for infektion 

efter indgrebet. 

Ved både åben og endoskopisk behandling er der 

betydelig risiko for bekadigelse af den interne 

sphincter, der er lokaliseret svarende til blærehalsen. 

Denne sphincter har specielt betydning i forbindelse 

med ejakulation, hvor den lukker af til blæren, så det 

bliver til en antegrad ejakulation. Hvis sphincteren 

er bekadiget, vil ejakulationen blive retrograd til blæren, 

hvorfra sæden udtømmes ved næste vandladning. 

Retrograd ejakulation har ingen betydning for 

libido eller orgasme, men det har stor psykologisk 

betydning, at patienterne er grundigt informeret om 

dette fænomen før operationen, da de ellers ofte vil 

tro sig fejlopereret. Det er også vigtigt at informere 

patienterne om, at den evt. retrograde ejakulation 

formentlig medfører, at de er sterile, men da den retrograde 

ejakulation ikke nødvendigvis er total, kan 

man på den anden side ikke garantere dem sterilitet. 

Ved både åben og endoskopisk operation er der 

en lille risiko for varig inkontinens pga. beskadigelse 

af den eksterne sphincter. Denne risiko er af størrelsesordenen 

omkring 1%, men pga. dens alvor skal 

patienterne orienteres herom før operationen. Inkontinensen 

giver sig til kende straks efter operationen, 

når det transuretrale kateter fjernes, idet patienten 

klager over sivende inkontinens. Dette i modsætning 

til den inkontinens, der skyldes enten en persisterende 

blæreinstabilitet eller blot de irritative følger 

af indgrebet. Disse patienter vil klage over urgeinkontinens. 

Andre behandlingsformer har som hovedprincip at inducere 

koagulation eller vaporisation af prostatavævet, 

hvorved vævsmængden reduceres. Det sker under 

anvendelse af forskellige energiformer, der afsætter 

varme. Ved TULP (TransUretral Laser Prostatektomi) 

appliceres laserenergi gennem en tynd fiber, indført 

gennem et cystoskop. Ved TUEP (TransUretral Elektrovaporisation) 

appliceres elektrisk energi gennem en 

elektrode indført gennem et cystoskop. Begge metoder 

giver en så kraftig varmeudvikling, at vævene 

fordamper, og man opnår samme reduktion af prostatas 

størrelse som ved TUR-P og dermed samme 

effekt. Den store fordel er, at indgrebene kan ske 

med meget beskeden blødning. Ved TUMT (Trans- 

Uretral Mikrobølge Terapi) indføres et kateter påmonteret 

en antenne til udsendelse af mikrobølger anbragt 

svarende til pars prostatica. Mikrobølgerne opvarmer 

prostatavævet og inducerer en koagulationsnekrose, 

som ved resorption giver en reduktion af vævsmassen. 

For at holde temperaturen svarende til uretralslimhinden 

nede skylles hele tiden med vand, så 

man undgår nekrose af slimhinden. Hos en del pa-

tienter fås en god effekt på symptomerne, i mindre 

grad på flow. 

Stents eller spiraler er metaltråde, der er vævet eller 

snoet til et rør, der kan placeres svarende til pars prostatica 

og dermed sikre fri passage herigennem. Fordelen 

er, at de kan anbringes i lokalbedøvelse, og de 

anvendes derfor i nogle tilfælde, hvor patienternes 

tilstand ikke tillader de ovenfor omtalte mere invasive 

indgreb. 

I enkelte tilfælde kan RIK (Ren Intermitterende Katererisation) 

være en hensigtsmæssig måde at få tømt blæren 

på for mænd med infrevasikal obstruktion. 

Blærehalsobstruktion 

Hos yngre mænd under 50 år med vandladningssymptomer, 

som tyder på infravesikal obstruktion, vil 

årsagen ofte være obstruktion på blærehalsniveau. 

Blærehalsdyssynergi er en tilstand med funktionel obstruktion 

svarende til blærehalsen, som både ved 

cystoskopi og ved histologisk undersøgelse er helt 

normal. Årsagen er muligvis en øget sympatikustonus, 

jf. den rigelige adrenerge innervation af blærehalsen. 

Patienter med blærehalsdyssynergi har ofte haft 

besværet vandladning i mange år. Karakteristisk er, 

at de foretrækker at lade vandet i enerum, fordi de 

skal vente længe på, at vandladningen kommer i 

gang, strålen er tynd og efterhånden måske også 

slap, så det tager lang tid, og der er udtalt efterdryp. 

Ofte kan de bedst lade vandet siddende. Efterhånden 

kan tilstanden medføre detrusorsvækkelse med 

residualurin og deraf følgende fornemmelse af mangelfuld 

blæretømning. Som ved anden form for infravesikal 

obstruktion er der risiko for urinvejsinfektion 

evt. med epididymitis. I yderste konsekvens kan obstruktionen 

give påvirkning af øvre urinveje og nyrer. 

Diagnosen stilles på patientens alder, vandladningsmønster, 

normal prostata ved rektaleksploration, 

lavt flow og normal cystoskopi. Ved tryk-flow undersøgelse 

findes højt tryk i blæren og lavt flow, karakteristisk 

for infravesikal obstruktion, og i sene stadier 

residualurin og svækket eller manglende funktion 

af detrusor. En mere eksakt diagnose kan fås ved 


røntgenfotografering under vandladning efter opfyldning 

af blæren med kontrast, en såkaldt miktionscystouretrografi, 

som viser, at blærehalsen ikke 

åbner sig under vandladning. 

Behandlingen er primært afventende for at tilgodese 

disse relativt unge mænds fertile potentiale. 

Man kan forsøge alfa-adrenerg blokade, som ved 

prostatahypertrofi, hvilket er effektivt hos en del, 

men det kan medføre retrograd ejakulation, der dog 

er reversibel. Desuden vil denne yngre aldersgruppe 

oftere have mere generende ortostatiske fænomener 

end prostatahypertrofigruppen. Bedst resultater opnås 

ved endoskopisk incision af blærehalsen, men 

indgrebet medfører irreversibel retrograd ejakulation 

hos 20-80%, lidt afhængigt af, hvordan indgrebet 

udføres. 

Blærehalssklerose er en tilstand med en fibrøs forsnævring 

af blærehalsen. Den optræder hos mænd i 

40-60-årsalderen og giver symptomer og urodynamiske 

fund som ved prostatahypertrofi, men ved rektaleksploration 

føles prostata ikke forstørret. Ved 

cystoskopi ses specielt en høj blærehalsbagkant, evt. 

en snørehulsformet blærehals, hvor der lige netop er 

plads til at føre cystoskopet igennem. 

Behandlingen er endoskopisk incision af blærehalsen, 

hvilket som regel har en eklatant effekt på både 

symptomer og flow. 

Uretrastriktur 

Strikturer i urethra kan være kongenitte og er da oftest 

lokaliseret svarende til meatus. Det er dog en ret 

sjælden lidelse. 

Akvisitte uretrastrikturer kan opstå efter infektion eller 

traume. Tidligere var ubehandlet eller utilstrækkeligt 

behandlet gonorré den hyppigste årsag til uretrastrikturer, 

men efterhånden som gonorré er blevet sjældnere 

og sædvanligvis velbehandlet, er kateterisering 

og anden instrumentering af uretra nu blevet den 

hyppigste årsag. Strikturer efter intern traumatisering 

sidder oftest bagtil i urethra, svarende til pars 

bulbosa, hvor spidsen af katetret/instrumentet har 

læderet slimhinden og det periuretrale væv. Ved ekstern 

traumatisering af urethra er der ofte tale om en


svær, langstrakt knusningslæsion af uretra, typisk ved 

fald overskrævs på cykelstang, stige, stillads eller lignende. 

Urethra knuses mod symfysens underkant, 

og den efterfølgende striktur er udtalt, langstrakt, lokaliseret 

svarende til bagerste del af pars pendula 

urethrae. Ved svært bækkentraume kan der ske hel 

eller delvis overrivning af urethra lige under prostata. 

Ved delvis overrivning vil ophelingen ske med 

strikturdannelse lige proximalt for, evt. i den eksterne 

sphincter med risiko for urininkontinens, enten 

pga. traumets eller den efterfølgende behandlings 

beskadigelse af sphincteren. 

Symptomerne ved uretrastriktur er langvarig, besværet 

vandladning, evt. med behov for brug af bugpresse. 

Strålen vil ofte være tynd, evt. systrådsfin, og den 

kan være snoet, tvedelt eller bruseragtig. 

Spontanflow er karakteristisk i form af en langstrakt, 

kasseformet flowkurve (fig. 2.58). Den er udtryk for, 

at flow’et hurtigt når sit maksimum, der som regel 

kun er få ml/sek, og det holder sig her i lang tid, indtil 

detrusorkontraktionen aftager, hvorefter man ofte 

kan se en bølgeformet kurve som udtryk for, at patienten 

søger at tømme den sidste del ud ved hjælp af 

bugpressen. 

Hvis det har betydning for behandlingen, kan 

strikturen fremstilles ved røntgenfotografering med 

kontrast i urethra, en såkaldt retrograd uretrografi 

(fig. 2.59). 

Behandlingen består i de fleste tilfælde af en endoskopisk 

incision af strikturen, en såkaldt intern uretrotomi, 

der ofte betegnes Sachse’s operation, idet den 

først blev beskrevet af en tysk urolog ved navn Sach- 

Ml 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

sec. 

Figur 2.58 Spontanflowkurve hos patient med uretrastriktur. 

Der opnås et maksimalt flow på 7 ml/sec, hvorefter den fibrøse 

striktur ikke tillader yderligere dilatation af urethra. Flowet er 

derfor konstant, så længe detrusorkontrkationen opretholdes. 

Figur 2.59 Uretrografi med striktur bagtil i urethra. 

se i begyndelsen af 1970’erne. Gennem et specielt 

udformet uretroskop føres en lille kniv ind til strikturområdet, 

som gennemskæres under synets vejledning. 

Næsten alle uretrastrikturer gendannes inden 

for få måneder, og det er derfor almindelig praksis, 

at uretrotomien følges op af, at patienten indfører et 

dilatationskateter gennem urethra 2-4 gange om 

måneden. Hos patienter, der ikke kan eller vil foretage 

dette, kan det komme på tale at foretage dilatation 

med anvendelse af relativt stive dilatationsbougier 

hver eller hver anden måned. Denne behandling, 

der foregår med lokalanæsteserende gel i urethra, 

kan også anvendes som eneste behandling hos 

ældre, skrøbelige patienter. Hos yngre mænd vil man 

foretrække en behandling, der kan løse problemet en 

gang for alle, hvilket i nogle få tilfælde kan ske ved resektion 

af strikturområdet og direkte anastomose af uretralenderne 

eller, oftest, ved en plastik med indlæg af 

hud eller slimhinde til erstatning for det stenoserede 

område. Stents, som beskrevet under prostatahypertrofi, 

kan også anvendes. 

Meatusstenose 

Meatusstenose er en ret sjælden tilstand. Årsagen til 

meatusstenose er hos begge køn oftest ukendt, men i 

en del tilfælde skyldes den hos mænd forudgående 

instrumentering med for store instrumenter, der med 

vold er ført gennem meatus. Dette har givet anledning 

til en udrift i meatus, som ved opheling stenoserer.

Symptomerne er tynd stråle og besværet vandladning. 

Diagnosen stilles ved inspektion og sondering 

af meatus. Behandlingen er gennemskæring af meatus, 

såkaldt meatotomi, der evt. må udføres en meatusplastik. 

Detrusorinsufficiens 

Detrusorinsufficiens ses hos mænd næsten kun som 

sekundær tilstand til infravesikal obstruktion. Hos 

kvinder er infravesikal obstruktion sjælden, men ses 

f.eks. i forbindelse med nedsynkning af underlivet 

(descensus vaginae/uteri). Hyppigere er der ved besværet 

vandladning hos kvinder tale om detrusorinsufficiens, 

der kan skyldes dårlige vandladningsvaner. 

Der kan især være tale om, at yngre kvinder i generthed 

holder sig længe og dermed går rundt med 

en overfyldt blære. Den gentagne og vedholdende 

overstrækning af detrusormusklen giver efterhånden 

en lammelse og omdannelse til fibøst bindevæv. Detrusorinsufficiens 

kan også skyldes denervering og 

dermed en neurogen blæredysfunktion (se nedenfor). 

Detrusorinsufficiens giver anledning til udvikling 

af residualurin og deraf følgende tilbøjelighed 

til blærebetændelser. 

Diagnosen stilles ved urodynamisk undersøgelse, 

der vil vise lavt et flow, som opnås under anvendelse 

af bugpresse. For at afgøre, om det drejer sig om en 

denervering af blæren eller en myogen dekompensation 

er det, hvis der ikke foreligger en kendt nerveskade, 

nødvendigt at foretage en karbakolintest. 

Ved indgift af karbakolin fås ved denervering af 

blæren en kraftig detrusorkontraktion, mens der ikke 

er nogen trykændring ved en myogen dekompensering 

af blæren. 

Behandlingen består i at instruere patienten i at 

tømme blæren hver 3. time. Patienten skal derudover 

søge at opnå maksimal blæretømning ved at 

forsøge at tømme blæren af to eller tre omgange, såkaldt 

double eller triple voiding. En mere optimal 

blæretømning opnås som regel ved at lade patienten 

foretage selvkateterisation i form af RIK. 

Akut urinretention hos kvinder er sjælden og kan 

have mange forskellige årsager. Den kræver en god 


anamnese, herunder medicinanamnese, cystoskopi 

samt gynækologisk og neurologisk undersøgelse, for 

at finde årsagen. 

Neurogen blæredysfunktion 

Neurogen blæredysfunktion (fig. 2.60) er en tilstand 

med nedsat eller ophævet nervøs kontrol af blæreuretra-funktionen. 

Tilstanden optræder ofte i forbindelse 

med andre svære neurologiske udfaldssymptomer, 

men i visse tilfælde kan den neurogene blæredysfunktion 

være det første tegn på den neurologiske 

lidelse. Den organiske nervelæsion kan være lokaliseret 

til centralnervesystemet eller til de perifere bækkennerver. 

Læsionen kan skyldes medfødte misdannelser 

i centralnervesystemet, f.eks. cerebrale fødselsskader 

og myelomeningocele, eller den kan være led i en 

medicinsk lidelse, f.eks. diabetes, arteriosklerose og 

infektioner, eller være forårsaget af tumorer i centralnervesystemet. 

Endvidere kan tilstanden være trauma- 

Figur 2.60 Den neurogene styring af blære-uretrafunktionen.


tisk som ved medullær tværsnitslæsion eller ved større 

kirurgiske indgreb i bækkenet, f.eks. rectumamputation, 

karrekonstruktion eller radikal hysterektomi. 

Afhængig af læsionens sæde kan neurogene blæredysfunktioner 

inddeles i forhold til det sakrale miktionscenter 

(lokaliseret svarende til S2-4) i suprasakrale 

og infrasakrale (tidligere betegnet supra- og infranukleære) 

og sensoriske neurogene blæredysfunktioner. 

Suprasakral neurogen blæredysfunktion 

Den suprasakrale neurogene blæredysfunktion omfatter 

to hovedgrupper: supraspinale og spinale læsioner. 

De supraspinale læsioner er karakteriseret ved 

kun at afficere blærefunktionen, mens de spinale læsioner 

påvirker både blære- og uretrafunktionen. 

Supraspinale læsioner 

Fra de cerebrale miktionscentre udgår ubevidst 

hæmmende og fremmende impulser til det sakrale 

miktionscenter. De hæmmende er dominerende, og 

ved cerebrale skader, der medinddrager miktionscentret, 

er det primært de hæmmende impulser, det 

går ud over. Det bevirker, at opsumeringen af afferente 

impulser i det sakrale miktionscenter ved tiltagende 

blærefyldning kommer hurtigere til cerebral 

erkendelse, samtidig med at hæmningen er nedsat. 

Denne tilstand, der er baggrunden for ⅔ af de neurogene 

blæredysfunktioner, ses især efter cerebrale 

attacker, cerebral arteriosklerose, dissemineret sklerose 

og parkinsonisme. Tilstanden bevirker, jf. den 

ovenfor angivne patofysiologi, at patienten får vandladningstrang 

ved mindre volumina end vanligt og i 

mindre grad kan undertrykke vandladningstrangen. 

Symptomerne bliver derfor hyppig, imperiøs vandladningstrang, 

evt. urge inkontinens. Dette er også 

de karakteristiske irritative symptomer ved infravesikal 

obstruktion, som tilstanden let kan forveksles 

med, idet det lille vandladningsvolumen samtidig giver 

patienten oplevelsen af beskeden strålekraft. Både 

patient og læge forledes derved let til at tro, at disse 

symptomer hos en ældre mand skyldes prostatahypertrofi. 

Det er derfor vigtigt med en grundig 

anamnese, der bl. a. tager sigte på at afsløre, om der 

har været et evt. forbigående cerebralt attack på det 

tidspunkt, vandladningssymptomerne startede. 

Den objektive undersøgelse skal inkludere en grov neurologisk 

undersøgelse, med henblik på at påvise andre 

neurologiske udfald. 

Diagnosen stilles ved cystometri, der vil afsløre den 

manglende cerebrale hæmning ved at vise pludselige 

stigninger i det intravesikale tryk pga. såkaldte uhæmmede 

detrusorkontraktioner. Flowmåling kan være lige 

så vildledende som symptomerne, idet det lille blærevolumen 

ved vandladningstrang ofte giver et maksimalt 

flow under 15 ml/sek. Dette er baggrunden for, 

at flowmåling med et vandladningsvolumen under 

150 ml ikke er konklusiv. Man kan dog ofte ud fra 

flowkurven få et indtryk af, at der ikke foreligger en 

infravesikal obstruktion, selv om flowet er lavt. Kurven 

vil ofte være klokkeformet med en hurtig stigning til 

maksimum og et lige så hurtigt fald. Det skyldes, at 

den manglende hæmning giver anledning til en kraftigere 

detrusorkontraktion end vanligt, hvorved det 

lille volumen i blæren tømmes hurtigt. Det er i øvrigt 

karakteristisk for denne type neurogen blæredysfunktion, 

at blæren tømmes fuldstændigt ved kortvarige 

om end kraftige detrusorkontraktioner. Der er 

således ikke tale om organiske komplikationer som 

f.eks. residualurin, refluks og urinvejsinfektioner. Til 

gengæld er tilstanden ofte socialt invaliderende. 

Behandlingen består i forsøg på at afslappe detrusormusklen 

ved hjælp af parasympatikolytika. 

Det er dog langtfra alle patienter, der responderer 

på denne behandling. I nogle tilfælde kan tricykliske 

antidepressiva have gavnlig effekt, især hos ældre. I 

lette tilfælde kan blæretræning have nogen effekt, ligesom 

styring af væskeindtag og profylaktisk vandladning 

i forhold til planlagte aktiviteter kan mindske 

problemet. En del patienter anvender ble, enten fordi 

de reelt er inkontinente, eller fordi det giver dem 

den tryghed, der er nødvendig for, at de tør bevæge 

sig udenfor et toilets umiddelbare rækkevidde. Hos 

enkelte patienter, der er svært inkontinente, og hos 

hvem ingen af de ovennvænte behandlinger har effekt, 

kan kateter a demeure være det, som bringer 

dem tilbage til en acceptabel livskvalitet. 

Spinale læsioner. 

Den mest karakteristiske spinale læsion er den traumatiske 

rygmarvsskade med komplet tværsnitslæsi-

on. Ved den afbrydes al forbindelse med de cerebrale 

og pontine miktionscentre. Detrusorhæmningen 

er bortfaldet, så vandladningen alene styres via det 

sakrale miktionscenter (refleksblære). Desuden er koordineringen 

mellem detrusorkontraktion og afslapning 

af den eksterne sphincter bortfaldet. Som ved 

påvirkning af anden denerveret tværstribet muskulatur 

kommer der spasmer i den eksterne sphincter. 

Spasmerne provokeres af detrusorkontraktionen og 

er så kraftige, at vandladningen afbrydes, før blæren 

er tømt. Dette fører dels til høje tryk i blæren, dels til 

stigende mængder residualurin. Dette giver sekundært 

risiko for infektion samt refluks og stase i øvre 

urinveje og ubehandlet efterhånden påvirket nyrefunktion. 

Umiddelbart efter en medullær tværsnitslæsion 

indtræder en fase med spinalshock, hvor alle 

reflekser perifert for læsionen er bortfaldet. I denne 

fase med blærearefleksi vil der uden indgriben ske en 

overfyldning af blæren med overløbsinkontinens til 

følge. Der kan herved ske en overstrækning af blæremusklen, 

så den ikke senere kan fungere. Efter dage 

til uger vender reflekserne tilbage, og den ovenfor 

beskrevne patofysiologi manifesterer sig. 

Symptomerne er såvel i spinashockfasen som senere 

fuldstændig manglende fornemmelse af blærefyldning 

og manglende kontrol over vandladningen. 

Vandladningen foregår som ovenfor beskrevet, uden 

at patienten har mulighed for at styre den. 

Diagnostik. I det primære forløb af en komplet tværsnitslæsion 

er blære-uretrafunktionen givet, og der er 

ikke grund til at foretage diagnostisk udredning heraf. 

Ophør af spinalshockfasen erkendes ved, at der 

begynder at optræde inkontinens imellem kateteriseringerne. 

Da der skal foregå en livslang kontrol af 

nyrer-urinveje, er det væsentligt at have et udgangspunkt, 

hvorfor der inden for det førtse halve år efter 

skaden foretages en urografi, renografi og urodynamisk 

undersøgelse. 

Behandling. I spinalshockfasen foretages intermitterende 

kateterisering. Patienten vil ofte i umiddelbar 

tilslutning til skaden have fået anlagt kateter a demeure, 

men det er vigtigt så hurtigt som muligt at få 

fjernet dette for at undgå infektion i blæren. Efter 

spinalshockfasen tilstræbes en så fuldstændig blæretømning 

som muligt, under så lave blæretryk som 


muligt. Det er også vigtigt at forsøge at undgå, at patienten 

er inkontinent imellem blæretømningerne. 

Disse mål opnås bedst ved RIK, der sikrer fuldstændig 

tømning ved lavt tryk. I forløbet vil patienterne 

få erfaring for, hvornår en reflekstømning optræder, 

så de ofte kan komme denne i forkøbet ved kateterisation. 

Før indførelsen af RIK blev patienterne oplært 

i at udvikle en såkaldt bankeblære, og enkelte 

patienter fra den tid anvender stadig metoden, ligesom 

en del patienter, der er oplært i RIK på eget initiativ, 

anvender bankeblære som blæretømningsmetode, 

fordi de af forskellige årsager finder den mere 

hensigtsmæssig. Det sker ved, at vandladningen initieres 

ved stimulation i form af rytmisk bankning 

med håndkanten eller knyttet hånd lige over symfysen. 

Patienten må som regel gentage denne suprapubiske 

bankning flere gange for at få tømt blæren, idet 

sphincterspasmer afbryder vandladningen og detrusorkontraktionen 

ophører inden sphincterspasmerne. 

Nogle patienter vil med denne måde at tømme 

blæren på udvikle så høje tryk i blæren, at det truer 

nyrefunktionen. Andre patienter opnår en helt 

utilstrækkelig blæretømning, evt. med sekundær infektion, 

og må af den grund overgå til anden tømningsform. 

I sjældne tilfælde foretages hos mænd 

gennemskæring af den eksterne sphincter. Det giver 

total inkontinens og forudsætter anvendelse af uridom 

til hensigtsmæssig opsamling af urinen. I enkelte 

tilfælde kan neuromodulation anvendes. Det kan 

f.eks. ske ved overskæring af de afferente nervebaner 

fra blæren og implantation af elektroder på de efferente 

svarende til S2-4. Elektroderne forbindes til en 

subkutant placeret modtager, der aktiveres af en ekstern, 

styrbar radiosender, hvorved en blærekontraktion 

iværksættes. Medikamentelt kan den reflektoriske 

blæretømning hæmmes med parasympatolytika, 

hvilket hos nogle patienter kan hindre eller reducere 

inkontinens imellem blæretømningerne. Hvis perorale 

medikamina ikke er effektive nok, kan man 

forsøge at instillere medikamina i blæren i fortsættelse 

af tømning med kateter. 

Kontrol resten af livet er nødvendig for at påvise og 

gribe ind over for påvirkning af øvre urinveje.


Infrasakral neurogen blæredysfunktion 

Perifere nervelæsioner/lidelser kan omfatte blæren 

alene, inkomplet, eller både blære og sphincter-bækkenbund, 

komplet. Den komplette infrasakrale neurogene 

blæredysfunktion kan f. eks. skyldes myelomeningocele, 

lave spinaltraumer og lumbal diskusprolaps 

og være et led i et cauda eqvina syndrom, mens 

den inkomplette som regel skyldes større kirurgiske 

indgreb i det lille bækken. 

Denerveringen giver ophævet detrusorfunktion 

(atonisk blære) og ved den komplette tilstand også 

ophævet funktion af den eksterne sphincter og bækkenbund. 

Symptomerne er primært smertefri urinretention 

med efterfølgende overløbsinkontinens. Ved den 

komplette læsion med slap sphincter kan tilstanden 

præsentere sig som udtalt stress-inkontinens. 

Diagnosen stilles ved cystometri, der viser en stor, 

slap blære, hvor man kan infundere måske 700 eller 

800 ml uden trykstigning, og patienten kan ikke initiere 

en detrusorkontraktion. Hvis det ved tryk-flowundersøgelse 

lykkes patienten at lade vandet, vil man 

se, at det sker ved hjælp af bugpressen uden nogen 

form for detrusorkontraktion. Hvis der er tvivl om, 

hvorvidt den manglende detrusorfunktion skyldes 

denervering eller myogen dekompensering foretages 

en karbakolintest. Under måling af trykket i blæren 

gives en subkutan injektion af karbakolin.Hvis dette 

giver en trykstigning på over 20 cm H2O, tages det 

som udtryk for denerveringshypersensibilitet, mens 

manglende trykstigning tages som udtryk for ødelagt 

detrusormuskel. 

Behandling er som regel nødvendig. Kun sjældent 

kan patienten lade vandet ved brug af bugpresse 

med tilstrækkelig tømning af blæren, og uden at det 

medfører så høje tryk i blæren, at der er betydelig risiko 

for påvirkning af øvre urinveje og nyrer. Man 

kan forsøge at understøtte denne form for vandladning 

ved medicinsk behandling i form af alfa-adrenerg 

blokade, eller ved kirurgisk behandling i form 

af transuretral resektion af blærehals/prostata, dog 

sjældent med optimalt resultat. Den mest hensigtsmæssige 

løsning af problemet er intermitterende kateterisation. 

Ved den komplette læsion med manglende 

sphincterfunktion kan en udtalt inkontinens 

behandles ved operation med indsættelse af en kunstig 

sphincter. Den består af en oppustelig manchet, 

der anbringes omkring urinrøret, og som står i forbindelse 

med en væskefyldt ballon anbragt sukutant 

i abdominalvæggen. Såvel manchet som ballon er 

forbundet med en »pumpe« på ca 3 × 1 × 0,5 cm anbragt 

i skrotum eller labium majus. Ballonens eftergivelighed 

er lavet, så påfyldning af et nøje defineret 

væskevolumen giver et bestemt tryk. Dette tryk overføres 

til manchetten, som derved »pustes op« og applicerer 

det samme tryk omkring urethra, hvorved 

patienten bliver kontinent. Når patienten skal lade 

vandet, trykkes på pumpen, hvorved væsken derfra 

via et ventilsystem presses op i ballonen. Efterfølgende 

løber væsken fra manchetten ned i pumpen. Væsken 

løber herefter automatisk på grund af trykket 

fra ballonen gennem en modstand til manchetten, 

som i løbet af 4-5 minutter igen opnår samme tryk 

som i ballonen. Hvis det er nødvendigt at sikre tømning 

af blæren ved intermitterende kateterisation, 

kan dette uden problemer gøres ved tømning af 

manchetten og en indføring af katetret derefter. 

Sensorisk blæredysfunktion 

Perifere neuropatier kan påvirke blærens sensorik. I 

de allerfleste tilfælde er årsagen langvarig diabetes 

mellitus. Tilstanden er karakteriseret ved manglende 

fornemmelse af blærefyldning og dermed tiltagende 

fyldning af blæren, før patienten får vandladningstrang. 

Den tiltagende udspiling af blæren medfører 

overstrækning af detrusormusklen og dermed efterhånden 

myogen dekompensering og tiltagende residualurin. 

Symptomerne er lange miktionsintervaller, der 

kan gå over i pollakisuri, når patienten har udviklet 

stor residualurin, besværet vandladning med behov for 

brug af bugpresse, slap stråle, evt. stress-inkontinens 

eller egentlig overflowinkontinens. Sekundært er der 

øget tilbøjelighed til urinvejsinfektioner. Øvre urinveje 

påvirkes sent. Diagnosen stilles ved cystometri, 

der viser en stor, slap blære og tryk-flowundersøgelse, 

der viser nedsat eller manglende detrusorfunktion og 

vandladning helt eller delvist ved hjælp af bugpresse. 

Desuden kan påvises nedsat sensibilitet i blæren. Behandlingen 

består primært i instruktion af patienten i 

faste vandladningstider, evt. som double voiding.

Ved stor residualurin eller komplikationer i form af 

infektioner eller påvirkning af øvre urinveje er intermitterende 

kateterisation nødvendig. Det er vigtigt 

at informere diabetespatienter om risikoen for udvikling 

af diabetisk cystopati, så de på et tidligt tidspunkt 

kan indøve en hensigtsmæssig blæretømning. 

Urininkontinens 

Urininkontinens er ufrivillig urinafgang i et omfang, 

så det er et socialt og hygiejnisk problem for patienten. 

Kontinens er betinget af, at det uretrale lukketryk er 

højere end trykket i blæren. Inkontinens kan således 

skyldes et for lavt uretralt lukketryk ved normalt blæretryk 

eller et normalt uretralt lukketryk og et for højt 

blæretryk. Det uretrale lukketryk genereres af en permanent 

lukkemekanisme i form af den eksterne uretrale 

sphincter, som ved sin toniske kontraktion i reservoirfasen 

sikrer, at trykket i urethra overstiger det normalt 

lave tryk i blæren. Den tværstribede muskulatur, 

der sikrer dette, er opbygget af nogle muskelfibre, der 

reagerer langsomt men til gengæld kan opretholde en 

langvarig kontraktion (såkaldte slow twitch fibre). 

Derudover er der en adjungerende lukkemekanisme i 

form af bækkenbunden, en lukkemekanisme der træder 

i kraft i situationer, hvor trykket i abdomen pludselig 

øges, f.eks. ved host, nys og fysisk aktivitet. Den 

tværstribede muskulatur i bækkenbunden, der indgår 

i kontinensmekanismen, indeholder tværstribede muskelfibre, 

der hurtigt udtrættes, og således kun er beregnede 

til en kortvarig kontraktion (fast twitch fibre). 

Hos kvinder findes yderligere en mekanisme i form af 

tryktransmission fra abdomen mod øverste del af 

urethra, når det intraabdominale tryk stiger. 

Urininkontinens er et dominerende symptom ved 

neurogen blæredysfunktion som beskrevet tidligere. 

Det er imidlertid også et hyppigt forekommende 

symptom, især hos kvinder, uden umiddelbart påviselig 

neurogen baggrund. 

Urge-inkontinens (fig. 2.61) optræder ved uhæmmede 

detrusorkontraktioner (kontraktioner, som patienten 

ikke kan undertrykke) hos patienter med et normalt 

uretralt lukketryk. Karakteristisk for denne form for 

inkontinens er, at det drejer sig om lækage af store 


urinportioner, ofte så det løber ned ad benene. Det 

skyldes det forhold, at når en detrusorkontraktion 

går i gang, vedligeholdes den, indtil blæren er tom, 

således som blæren er programmeret til fra fødslen. 

Stress-inkontinens (fig. 2.62) optræder ved intraabdominale 

trykstigninger hos patienter med nedsat uretral 

lukkefunktion. Karakteristisk for denne form for 

inkontinens er, at lækagen varierer individuelt fra 

nogle få dråber til et større »skvæt«, idet lækagen kun 

består, så længe det intraabdominale tryk er øget, typisk 

ved host eller nys. 

Overløbs-inkontinens (overflow-inkontinens, ischuria paradoxa) 

(fig. 2.63) optræder hos patienter med så udtalt 

infravesikal obstuktion, at de stort set ikke har aktiv, 

spontan vandladning. De har en så stor residualurin, 

at der konstant er et højt tryk i blæren. Ved intraabdominale 

trykstigninger bliver trykket i blæren så 

højt, at det overstiger det ellers forhøjede tryk i urethra. 

Tilstanden medfører selvfølgelig betydelig risiko 

for påvirkning af øvre urinveje og nyrer. Den optræder 

altovervejende hos patienter med infravesikal 

obstruktion på grund af prostatahypertrofi. 

Sivende/kontinuerlig inkontinens forekommer mest udtalt 

ved ureterektopi med ureter mundende i urethra 

Urin presses forbi 

normalt lukketryk 

Figur 2.61 Urge-inkontinens. En kraftig detrusorkontraktion generer 

et højt blæretryk, der overstiger det normale uretrale lukketryk.



lavt lukketryk 

Figur 2.62 Stress-inkontinens. Ved pludselig intraabdominal 

trykstigning overføres trykket til blæren, og trykket overstiger det 

nedsatte uretrale lukketryk. 

distalt for sphincter; derudover ved totalt ophævet 

uretral lukkefunktion. 

Ekstrauretral inkontinens forekommer hos patienter 

med fistler fra urinvejene. Urinfistler til huden ses 

hyppigst i det postoperative forløb efter operationer 

på urinvejene og efter parauretrale abscesser hos 

mænd. Begge dele er yderst sjældne. Urinfistler til intestinalkanalen 

ses efter divertikulitis coli med overgriben 

på blæren og ved tumorer med indvækst i 

blæren, sjældnere ved blæretumorer med indvækst i 

tarmen. Behandlingen retter sig selvfølgelig mod primærlidelsen 

og i forbindelse hermed: operativ lukning 

af hullet i blæren. 

Den hyppigste form for urinfistler er fra ureter, 

blære eller urethra til vagina. Tidligere var den hyppigste 

årsag fødselslæsioner med fistler til blæren. I 

dag er den hyppigste årsag læsion af ureter eller blære 

i forbindelse med gynækologiske operationer, især 

hysterektomi. Fistler mellem urethra og vagina er 

sjældne; de forekommer efter infektion i periuretrale 

glandler eller divertikler eller operation herfor. Behandlingen 

af ureterovaginale fistler er enten resek- 


normalt lukketryk 

Figur 2.63 Overflow-inkontinens. Ved et forhøjet blæretryk på 

gund af en udspilet blære vil en intraabdominal trykning bevirke, 

at blæretrykket bliver så højt, at det overstiger det normale uretrale 

lukketryk. 

tion af den fistelbærende del af ureter med reanastomose, 

eller neoimplantation af ureter i blæren. Vesikovaginale 

og uretrovaginale fistler behandles med 

excision af fistlen og lukning af hullet i blære eller 

urethra og vagina. 

Urge-inkontinens 

Urge-inkontinens optræder hyppigst på grund af blærehyperrefleksi 

som led i neurologisk lidelse i form af 

cerebral arteriosklerose og cerebrale attack’er som 

beskrevet under den neurogene blæredysfunktion. 

Desuden forekommer urgeinkontinens på grund af 

blæreinstabilitet, hvor der ikke kan påvises en neurologisk 

lidelse som årsag. Blæreinstabilitet som isoleret 

lidelse er hyppigst hos kvinder. Den ses hos begge 

køn helt ned i 20-30-årsalderen. Derudover ses blæreinstabilitet 

som et irritativt symptom ved infravesikal 

obstruktion. Ved operativ ophævelse af obstruktionen 

forsvinder blæreinstabiliteten gradvist hos ⅔ 

af patienterne. Inkontinensen kan specielt være et

problem, når den øgede uretrale modstand, som obstruktionen 

har bevirket, er fjernet. 

Symptomerne er kraftig vandladningstrang, der hurtigt 

omsættes i inkontinens, dels fordi der er meget 

kort tid mellem den cerebrale erkendelse af vandladningstrang 

og den uhæmmede detrusorkontraktions 

indsætten, dels fordi detrusorkontraktionen er så 

kraftig, at blæretrykket trods aktivering af alle uretrale 

lukkemekanismer, overstiger det uretrale lukketryk. 

Patienterne er bekendte med den lille margin 

de har, og de vil derfor ofte tilrettelægge deres aktiviteter 

på en måde, så de ved, at der er et toilet inden 

for kort afstand. Nogle vil være så belastede, at de ikke 

bevæger sig uden for hjemmet. Urgeinkontinens 

er specielt belastende, fordi det ofte er så store urinportioner, 

der udtømmes, at f.eks. tøjet bliver gennemvædet. 

Diagnosen stilles ved cystometri, som dog ofte bør 

suppleres med tryk-flow undersøgelse for at udelukke 

bagved liggende infravesikal obstruktion, i hvert 

fald hos mænd. Hvis der ikke foreligger en klar neurologisk 

årsag, bør patienterne cystoskoperes for at 

udelukke irritative tilstande i blæren, specielt blæretumorer 

og carcinoma in situ. 

Behandlingen af detrusor overaktivitet er omtalt under 

den neurogene blæredysfunktion. Behandlingen 

af blæreinstabilitet er vanskelig. Primært forsøges 

blæretræning, hvor patienten instrueres i at forsøge 

at holde sig og ikke give efter for den første, svage 

fornemmelse af vandladningstrang. Det vil for nogle 

patienter være muligt på denne måde at undertrykke 

en detrusorkontraktion. I de fleste tilfælde vil det være 

nødvendigt at forsøge behandling med parasympatolytika. 

Det forudsættes selvfølgelig, at der ikke 

foreligger en obstruktion, eller at den er fjernet, idet 

behandlingen ellers medfører risiko for urinretention. 

Nogle patienter, specielt ældre, kan have gavn af 

tricykliske antidepressiva. Neuromodulation i form 

af elektrisk stimulation på forskellig vis (transkutant, 

analt, vaginalt, intravesikalt eller med nåleelektroder 

via foramina sacralia) er under udvikling og afprøvning. 

I svære tilfælde med meget lille funktionel blærekapacitet 

kan operation med gennemskæring af 

blæren med indsættelse af et stykke tyndtarm som 

patch eller blot afskrælning af et stykke af detrusor- 


musklen, så der ved udposning af den efterladte slimhinde 

udvikles et divertikel, være nødvendig. En del 

patienter må efterfølgende tømme blæren ved RIK, 

hvilket dog opleves langt mindre belastende end inkontinensen. 

Urinafledning kan også være nødvendig 

for at sikre livskvaliteten. Hos ældre patienter 

kan kateter a demeure være en acceptabel løsning. 

Stress-inkontinens 

Stress-inkontinens hos kvinder. 

Stress-inkontinens er et problem for kvinder af næsten 

samme hyppighed som prostatahypertrofi er for 

mænd. Op mod 50% af alle kvinder har oplevet situationer 

med stressinkontinens. Omkring 10-15% 

har stressinkontinens af en hyppighed og i en grad, 

så det er et psykologisk og socialt problem. Stressinkontinens 

tiltager i hyppighed med alderen, da disponerende 

faktorer er østrogenmangel med nedsat 

vaskularisering af uretralvæggen og degenerative 

forandringer i såvel uretralvæggen som i bækkenbunden, 

forstærket af vaginale fødsler. I seniet aftager 

hyppigheden af stressinkontinens, men til gengæld 

tiltager hyppigheden af urgeinkontinens. 

Stressinkontinens kan defineres på forskellige niveauer: 

et symptom – patientens angivelse af urinlækage 

ved fysisk aktivitet, et fund – objektivt registrerbar 

inkontinens ved øget intraabdominalt tryk, en 

tilstand – objektivt registrerbar inkontinens uden 

samtidigt påviselig detrusorkontraktion (genuin 

stressinkontinens). 

Patoanatomisk og patofysiologisk er der tale om en nedsat 

uretral modstand, i den mildeste grad i form af 

nedsat vaskularisering af uretralslimhinden og submukosa 

med deraf følgende manglende sammenklæbning 

af urethra. I mere udtalte grader er der tale 

om enten en defekt i blærens og urethras understøttelse 

(suspensionsdefekt) eller en sphincterinsufficiens, 

oftest begge dele. Hvis blærehalsen ikke er tilstrækkeligt 

understøttet i situationer med øget intraabdominalt 

tryk, vil den dels åbne sig, dels synke i forhold til 

sin normale position (hypermobilitet). Hertil kommer, 

at den tryktransmission, der efter nogens opfattelse 

normalt sker fra peritonealkaviteten mod øver-


ste del af urethra, ikke kan finde sted. Nedsat sphincterfunktion 

kan måske skyldes iskæmi og/eller nerveskade 

i forbindelse med fødsler. 

Diagnose. En grundig anamnese er nødvendig for at 

få de typiske symptomer frem og for at udelukke andre 

årsager. Patienterne oplever lækage af små mængder 

urin i forbindelse med host og nys og ved fysisk aktivitet 

som gymnastik, dans og tunge løft. Lækagen sker 

uden samtidig fornemmelse af vandladningstrang. 

Graden af inkontinens søges kvantiteret ved at spørge, 

om patienten bruger bind eller ble og i givet fald, hvor 

tit de skiftes, og hvor våde de er. En objektivisering 

af inkontinensgraden kan man få ved at udføre en blevejningstest. 

Undersøgelsen anvendes specielt forud 

for evt. operativ behandling og til dokumentation af 

behandlingsresultat. Et væske-vandladningsskema, 

hvor patienten bl.a. skal angive, hvad hun har foretaget 

sig i det tidsrum, inkontinensen er registreret, kan 

hjælpe både patient og læge til bedre at finde årsagen 

til inkontinensen. I anamnesen indgår også oplysninger 

om tidligere urinvejs- eller gynækologiske lidelser, 

antal fødsler og deres forløb samt evt. medicinering. 

Ved objektiv undersøgelse foretages primært undersøgelse 

for residualurin samt gynækologisk undersøgelse, 

herunder vurdering af slimhindeatrofi som udtryk for 

østrogenmangel og af levatorfunktionen i form af 

knibekraft om eksplorerende finger. Desuden noterer 

man sig, om der er nedsynkning af forreste vaginalvæg 

(cystocele, descensus vaginae) eller af portio (descensus 

uteri). Paraklinisk foretages urinundersøgelse for blod, 

leukocytter og nitrit. Hvis der er tale om urinvejsinfektion, 

må den behandles, og vandladningssymptomerne 

revurderes herefter. Urodynamiske undersøgelser 

foretages forud for operativ behandling, væsentligst 

cystometri til udelukkelse af uhæmmede 

blærekontraktioner som årsag til inkontinensen og til 

vurdering af, om patienten har normal detrusorkraft. 

Ved nedsat eller manglende detrusor funktion 

kan operativ behandling føre patienten i retention, 

så patienten derefter må foretage intermitterende 

kateterisation som blæretømningsmetode. Radiologisk 

undersøgelse af blære og urethra efter fyldning 

af blæren med kontrast og fotografering i hvile, under 

stress og under vandladning (miktionscystouretrografi) 

har været anvendt og anvendes i nogen grad 

stadig i et forsøg på at give et anatomisk grundlag for 

en differentieret operativ behandling. Værdien er 

begrænset, da der ikke er enighed om tolkning af undersøgelsen, 

og da den operative behandling stort set 

er ens uanset resultatet af undersøgelsen. Cystoskopi 

er ikke obligatorisk, men bør udføres på vide indikationer 

for at udelukke anden blære-urethralidelse. 

Behandling. Ved lette grader af urininkontinens anvendes 

først og fremmest bækkenbundstræning, populært 

kaldet knibeøvelser. Patienterne bør instrueres 

heri af fysioterapeuter med særlig interesse for og 

kendskab hertil. Man kan alene herved opnå helbredelse 

eller bedring hos op mod ⅔ af patienterne. Medikamentel 

behandling i form af lokal østrogenbehandling 

er meget anvendt, men effekten kun sparsomt 

dokumenteret. Behandling med en alfa-adrenerg 

agonist, f.eks. efedrin, er rationel og i nogen grad effektiv, 

men behæftet med bivirkninger i et omfang, 

så den kun sjældent kommer på tale. Elektrostimulation, 

vaginalpropper og uretralpropper anvendes, 

men effektivitet og anvendelighed er ikke tilstrækkelig 

undersøgt. Parauretral injektion af kollagen eller plastik 

-eller kulpartikler anvendes med nogen succes, 

men resultatet på langt sigt kendes ikke. Operativ behandling 

vil være nødvendig i de fleste tilfælde med 

mere udtalt stress inkontinens. Den mest anvendte 

operation har været og er i nogen grad stadig kolposuspension 

a.m. Burch. Gennem en suprapubisk incision 

foretages opsyning af vagina til Cowpers ligament. 

Dette stabiliserer blærehalsen og giver en vis 

grad af kompression af urethra mod symfysen. Omkring 

80% er kontinente efter 10 år. Komplikationerne 

er dyspareuni hos 15-20%, og et tilsvarende 

antal udvikler efterhånden blæreinstabilitet pga. den 

påførte obstruktion. Nogle få patienter udvikler primært 

urinretention og må derefter udføre selvkateterisation. 

Indgrebet kan udføres laparoskopisk, men 

med noget mindre succes rate. Kolposuspension er i 

nogen grad afløst af operation med en vaginal slynge 

af rectus fascie, fascia lata eller kunststof. Slyngen føres 

rundt om blærehalsen og fikseres til rektusskeden 

eller symfysens bagside. Operationen virker på samme 

måde som kolposuspensionen, men er nok lidt 

bedre til at bringe en descensus på plads. Resultaterne 

er på højde med kolposuspensionen. Obstruktion

forekommer lidt hyppigere, og der er desuden en beskeden 

risiko for, at slyngen eroderer igennem uretralvæggen. 

Disse problemer har ført til udvikling af 

en operation med en slynge anbragt bag om urethra, 

men uden fiksation fortil, Tension- free Vaginal 

Tape (TVT). De primære resultater er lige så gode, 

men langtidsresultaterne kendes ikke. 

Stressinkontinens hos mænd. 

Forekommer næsten kun efter operation for prostatahypertrofi 

med beskadigelse af den eksterne 

sphincter. Dette forekommer i mindre end 1% af tilfældene 

som en blivende tilstand. I disse tilfælde er 

operation med implantation af en kunstig sphincter 

velindiceret, og den kan forventes at fungere godt 

hos omkring 95% af patienterne. 

Enuresis 

E NURESIS | 73 

Ved enuresis forstås ufrivillig vandladning hos børn 

over 4 år, og det er en meget hyppig tilstand. I 85% 

af tilfældene er der tale om en ren nocturn enuresis, 

medens de resterende 15% enten har både diurne og 

nocturne problemer eller kun diurne. 

Enuresis nocturna 

Forekomst 

Nocturn enuresis udviser ofte familiær disposition, 

og drenge rammes hyppigere end piger. På figur 

2.64 ses forløbet af spontanhelbredelsen af nocturn 

enuresis. Spontanhelbredelsen er meget stor op til 7års 

alderen, hvor 7-10% af alle børn har enuresis 

nocturna. Efter 7-årsalderen er den årlige spontanhelbredelse 

ca. 15%. Hos ½-1% fortsætter enuresen 

op i voksenalderen. 

Symptomer 

Den ufrivillige, natlige vandladning optræder hyppigst 

tidligt om natten. Der kan være en årstidsvariation, 

idet symptomerne kan være værst om vinteren. 

Enuresis nocturna er oftest det eneste symptom 

hos i øvrigt normale og raske børn uden vandladningsproblemer 

om dagen og uden psykiske problemer 

bortset fra den mindreværdsfølelse, som følger 

med tilstanden, og som svinder efter en vellykket behandling. 

Patofysiologi 

Monosymptomatisk enuresis nocturna skyldes et 

misforhold mellem den natlige urinproduktion, den 

funktionelle blærekapacitet og en manglende evne til 

at vågne ved vandladningstrangen. Ca. ⅔ af børnene 

har natlig polyuri på grund af en manglende 

døgnrytme i diurese og urinosmolalitet på grund af 

en manglende døgnrytme i produktionen af det anti-


100 

50 

10 

% 

1 3 5 7 9 11 13 15 

Alder 

Figur 2.64 Spontan helbredelse af nocturn enuresis. Kurven viser 

frekvensen hos drenge med over 21 episoder pr. måned. 

diuretiske hormon (vasopressin, AVP), men de har 

normal blærekapacitet. 

En mindre del af børnene har normal natlig urinproduktion, 

men en nedsat funktionel blærekapacitet, 

som også kan vise sig ved hyppig vandladning i 

dagtiden. Børns normale blærekapacitet er alder × 

30 + 30, det vil sige 240 ml. for en 7-årig. 

Det har været hævdet, at enuresisepisoder sidst på 

natten skulle optræde i forbindelse med psykiske problemer, 

medens enuresisepisoder efter et par timers 

søvn skulle være relateret til ændringer i søvnstadierne. 

Der er næppe holdepunkt for dette. Børn med 

nocturn enuresis sover ikke tungere end andre børn 

og har ikke særlige psykiske problemer, som ikke 

skyldes deres sengevæderproblem. 


Undersøgelser af børn påbegyndes ved 7-årsalderen 

ved monosymptomatisk nocturn enuresis. Annamnesen 

skal omfatte enuresisproblemet, men også det 

daglige vandladningsmønster. De sociale og familiæ- 

re forhold er vigtige. Den objektive undersøgelse 

omfatter undersøgelse af genitalia externa, den perineale 

sensibilitet, symmetri af glutealregion og ben 

og cremasterrefleks, tegn på spina bifida. Urinstix 

med leuco-, nitrit-, hgb- ,glucose- og proteintest. 

Endvidere urindyrkning og resistens. Vandladningsskema 

med vandladningsfrekvens og funktionel blærekapacitet. 

Naturinvolumen bestemmes ved blevejningstest 

(blevægt morgen – blevægt aften + morgenurinvolumen). 

Hvis den initiale udredning giver mistanke om en 

urologisk lidelse, bør der foretages specialundersøgelser: 

uroflow + residualurinbestemmelse, ultralydscanning 

af nyrer og urinveje og eventuelt urodynamisk 

undersøgelse med simultan tryk-flow- og 

emg-bestemmelse. 

Behandling 

Hvis undersøgelserne ikke afslører noget abnormt, 

kan man med god samvittighed afvente spontant ophør 

af enuresis-episoden, hvilket mange forældre vil 

være positivt indstillet til. Hvis situationen taler for 

behandling, er det vigtigt at individualisere behandlingen 

efter patofysiologi, motivation og ønsker hos 

familien. 

Ringeapparatbehandling 

Princippet i denne behandling er, at en alarm aktiveres, 

når urin kommer i kontakt med en sensor i underbenklæder 

eller et specielt lagen. I begyndelsen 

må forældrene hjælpe barnet med at vågne, når alarmen 

lyder, og tage barnet til toilettet. Senere kan 

barnet selv vågne ved lyden fra alarmen og derefter 

inden alarmen lyder. Efter en vellykket behandling 

kan barnet sove igennem uden at blive våd og uden 

at vågne. Hos enuresisbørn med reduceret funktionel 

blærekapacitet kan behandlingen øge den natlige 

blærekapacitet. 

Antidiuretisk hormon ( dDAVP( Minirin®)) 

Præparatet er en syntetisk analog til det antidiuretiske 

hormon og virker ved at koncentrere urinen og 

derved reducere diuresen. Minirin® administreres 

som næsespray (10-40 mikrogram) eller som tablet 

(0,1-0,4 mg) ved sengetid. Det gives i perioder på 3

måneder afbrudt af ca. 1 uges medicinfri observation, 

hvor det bedømmes, om det er nødvendigt at 

fortsætte behandlingen. Behandlingen virker bedst 

på patienter med natlig polyuri og normal funktionel 

blærekapacitet. 

Enuresis diurna 

Diurn enuresis er ofte forbundet med organiske urologiske 

problemer så som afløbshindring eller refluks 

og er ofte kompliceret af hyppige og recidiverende 

urinvejsinfektioner. Tilstanden kræver derfor allerede 

i 4-årsalderen en nærmere udredning, der omfatter 

spontan flow- og residualurinbestemmelse, ultralydscanning 

af nyrer og urinveje og ofte en urodynamisk 

undersøgelse med simultan tryk-, flow- og emgregistrering 

og miktionscystourethrografi. 

E NURESIS | 75

Funktionelle lidelser i urinvejene Øvre urinveje

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?