Dødsfald blandt 18 - Sundhedsstyrelsen

sst.dk

Dødsfald blandt 18 - Sundhedsstyrelsen

DØDSFALD BLANDT

18- TIL 64-ÅRIGE BEBOERE

PÅ KØBENHAVNS KOMMUNES

SOCIALPSYKIATRISKE BOCENTRE

2006

Undersøgelsen er foretaget for perioden 1. januar 2000 - 31. august 2005 af

Embedslægeinstitutionen for Københavns og Frederiksberg kommuner


Dødsfald blandt 18

64 årige beboere på

Københavns

Kommunes

socialpsykiatriske

bocentre

Undersøgelsen er foretaget for perioden

1. januar 2000 - 31. august 2005 af

Embedslægeinstitutionen for

Københavns og Frederiksberg

kommuner


Dødsfald blandt 18 – 64 årige beboere på Københavns Kommunes

socialpsykiatriske bocentre. Undersøgelsen er foretaget for perioden 1. januar 2000 -

31. august 2005 af Embedslægeinstitutionen for Københavns og Frederiksberg kommuner

Sundhedsstyrelsen

Islands Brygge 67

2300 København S

URL: http://www.sst.dk

Emneord: Bocentre, embedslæge, tilsyn, socialpsykiatri

Kategori: Udredning

Sprog: Dansk

Version: 1,0

Versionsdato: 28. august 2006

Elektronisk ISBN: 87-7676-345-5

Format: pdf

Udgivet af: Sundhedsstyrelsen, august 2006

2


Forord

Embedslægeinstitutionen for Københavns og Frederiksberg kommuner har efter

anmodning fra Københavns Kommunes Familie- og arbejdsmarkedsforvaltning,

nuværende Socialforvaltning, gennemført denne undersøgelse af alle dødsfald

blandt 18 - 64 årige beboere på Københavns Kommunes socialpsykiatriske

bocentre i perioden fra den 1. januar 2000 til den 31. august 2005. Baggrunden var

et ønske fra Københavns Kommune om en uvildig undersøgelse af dødeligheden

og eksisterende procedurer omkring forventede og uventede dødsfald på

bocentrene.

Det er Embedslægeinstitutionens ønske, at denne rapport kan være med til at

belyse behandlingen og plejen på Københavns Kommunes socialpsykiatriske

bocentre, samt at belyse dødsårsagerne blandt denne relativt unge gruppe af

psykisk syge borgere. Derudover har det været ELI’s ønske at belyse den

efterfølgende undersøgelse af uventede dødsfald. Embedslægeinstitutionen er på

baggrund af undersøgelsen kommet med en række anbefalinger, som berørte parter

forhåbentlig finder nyttige, og som kan bidrage til de hele tiden pågående reformer

og forbedringer for beboerne på bocentrene.

Der har fra flere sider været rejst spørgsmål om, hvorvidt de psykisk syge beboeres

behandling med psykofarmaka kunne være en medvirkende årsag til den

overdødelighed, som findes blandt psykisk syge borgere. I undersøgelsen indgår

dødsfald, hvor de behandlende læger har vurderet, at beboerens medicinske

behandling har været direkte årsag til dødsfaldet, men undersøgelsen kan ikke

belyse, om der generelt er en overdødelighed ved behandling med psykofarmaka.

For at belyse dette spørgsmål yderligere, har Sundhedsstyrelsen i samarbejde med

Lægemiddelstyrelsen iværksat en registerbaseret undersøgelse, som forventes

offentliggjort senere på året.

Undersøgelsen har været gennemført i perioden fra september 2005 til og med

august 2006 og er foretaget af embedslægeassistent Bente Møller og embedslæge

Henrik Sælan. Sygeplejefaglig konsulent Marianne Presskorn-Thygesen og

sekretær Gitte Olsen har beredvilligt hjulpet med indhentningen af journalmateriale

m.m.

August 2006

Arne Scheel Thomsen,

Konst. ledende embedslæge

3


Indholdsfortegnelse

1 Sammenfatning 7

1.1 Formål 7

1.2 Materiale og metode 7

1.3 Dødeligheden 7

1.4 Sygelighed 8

1.5 Medicinsk behandling 8

1.6 Dødsmåde og dødsårsager 8

1.7 Retslægelige ligsyn og –obduktioner 9

1.8 Den psykiatriske behandling og pleje 9

1.9 Den somatiske behandling og pleje 10

1.10 Den lægelige journalføring 10

1.11 Den sundhedsfaglige dokumentation 10

1.12 Information og samtykke 11

1.13 Anbefalinger 11

2 Indledning 12

2.1 Baggrund 12

2.2 Embedslægeinstitutionens undersøgelse 13

2.2.1 Formål 13

2.2.2 Specifikke formål 13

3 Materiale og metode 15

3.1 Materiale 15

3.1.1 Indhentet journalmateriale m.m. 15

3.1.2 Indhentet baggrundsmateriale 16

3.2 Metode 16

3.2.1 Gennemgang af journalmateriale 16

3.2.2 Vurdering af de enkelte dødsfald 16

3.2.3 Statistisk bearbejdelse 17

3.2.4 Anbefalinger 17

4 Resultater 18

4.1 Beskrivelse af populationen 18

4.1.1 Dødelighedsrater 22

4.1.2 Delkonklusion 23

4.2 Sygelighed 24

4.2.1 Psykiatriske sygdomme 24

4.2.2 Somatiske sygdomme. 25

4.2.3 Misbrug 26

4.2.4 Tobak 27

4.2.5 Delkonklusion 27

4.3 Medicinsk behandling 27

4.3.1 Behandling med psykofarmaka 27

4.3.1.1 Antipsykotika 28

4.3.1.2 Antidepressiva 29

4.3.1.3 Anxiolytika (benzodiazepiner) 30

4.3.2 Behandling med somatisk medicin 30

4.3.3 Behandling af misbrug 31

4.3.3.1 Metadonbehandling af stofmisbrugere 31

4


4.3.3.2 Antabus 31

4.3.4 Delkonklusion 31

4.4 Dødsmåder og dødsårsager 32

4.4.1 Generelt 32

4.4.2 Dødsmåder 33

4.4.2.1 Naturlig død 33

4.4.2.2 Ulykke 33

4.4.2.3 Selvmord 33

4.4.2.4 Uoplyst dødsmåde 33

4.4.3 Dødsted 34

4.4.4 Dødsårsager 35

4.4.4.1 Kræftsygdomme 35

4.4.4.2 Hjerte-karsygdomme 36

4.4.4.3 Lungesygdomme 36

4.4.4.4 Andre medicinske dødsårsager 37

4.4.4.5 Malignt neuroleptikasyndrom 37

4.4.4.6 Afhængighed af alkohol 37

4.4.4.7 Medicinforgiftning og eller –bivirkning. 37

4.4.4.8 Skader 38

4.4.4.9 Ukendt dødsårsag 38

4.4.5 Dødsårsager sammenholdt med antallet af psykofarmaka 38

4.4.5.1 Beboere, der fik fem forskellige psykofarmaka 39

4.4.5.2 Beboere, der fik fire forskellige psykofarmaka 40

4.4.5.3 Beboere, der fik tre forskellige psykofarmaka 40

4.4.6 Delkonklusion 40

4.5 Retslægelige ligsyn og obduktioner 41

4.5.1 Generelt 41

4.5.2 Dødsfald, der blev forelagt politiet 41

4.5.3 Retslægelige ligsyn. 42

4.5.4 Retslægelige obduktioner 43

4.5.5 Tilsynssag hos embedslægerne 43

4.5.6 Delkonklusion 43

4.6 Den psykiatriske behandling og pleje 43

4.6.1 Generelt 43

4.6.2 Behandling 44

4.6.3 Tvangsindlæggelse 44

4.6.4 Den psykiatriske pleje 45

4.6.5 Overdragelse af oplysninger ved nyindflyttede beboere 46

4.6.6 Delkonklusion 46

4.7 Den somatiske behandling og pleje 46

4.7.1 Generelt 46

4.7.2 Behandling 46

4.7.3 Den somatiske pleje 47

4.7.3.1 Tilsyn med syge eller påvirkede beboere 47

4.7.3.2 Forventede dødsfald 47

4.7.3.3 Håndtering af akut eller uventet død,

herunder tilkald af 112 47

4.7.4 Bocentrenes instrukser vedrørende dødsfald 48

4.7.5 Delkonklusion 48

4.8 Den lægefaglige journalføring 48

4.8.1 Generelt 48

4.8.2 Den lægelige journalføring på bocentrene. 49

4.8.3 Delkonklusion 49

4.9 Den sundhedsfaglige dokumentation 50

4.9.1 Generelt 50

4.9.2 Den sundhedsfaglige dokumentation på bocentrene 50

4.9.3 Dokumentation af bocentrenes medicinhåndtering 51

4.9.4 Delkonklusion 51

4.10 Information og samtykke 52

4.10.1 Generelt 52

4.10.2 Information og samtykke på de psykiatriske bocentre 52

4.10.3 Delkonklusion 52

5 Konklusion og anbefalinger 53

5


5.1 Konklusion 53

5.2 Anbefalinger 54

5.2.1 Psykiatrisk behandling og pleje 54

5.2.2 Somatisk behandling og pleje 55

5.2.3 Lægelig journalføring 55

5.2.4 Sundhedsfaglig dokumentation 55

5.2.5 Medicinhåndtering 55

5.2.6 Information og samtykke 55

5.2.7 Retslægelige ligsyn 55

6 Bilag 56

6.1 Bilagstabel 1: Alders- og kønsfordelingen for hvert bocenter

for samtlige dødsfald 56

6.2 Bilagstabel 2. Bocenterbefolkningen 2000-2004, levende

og døde, fordelt efter alder og køn 59

6.3 Procedure ved sagsbehandlingen af tilsynssager 60

6.4 Projektbeskrivelse 61

7 Litteraturliste 65

6


1 Sammenfatning

1.1 Formål

Embedslægeinstitutionen (ELI) gennemførte undersøgelsen i perioden september

2005 – august 2006. Undersøgelsen tog udgangspunkt i en konkret vurdering af de

enkelte behandlingsforløb og i den årlige dødelighed blandt beboere på bocentrene

og omfatter alle dødsfald i perioden 1. januar 2000 til og med 31. august 2005

blandt 18 – 64 årige beboere på Københavns Kommunes socialpsykiatriske bocentre.

Formålet har dels været at gennemgå alle dødsfald for at vurdere, om der

var forhold i behandlingen eller plejen, som kunne give anledning til kritik, og dels

at vurdere om der skete en ændring i den samlede dødelighed i perioden.

Derudover foretog ELI en vurdering af håndteringen af de uventede dødsfald.

1.2 Materiale og metode

Undersøgelsen omfatter i alt 86 dødsfald blandt 18-64 årige beboere på

Københavns Kommunes socialpsykiatriske bocentre Hedelund, Lindegården,

Ringbo, Sundbygård, Stubberubgård og Thorupgården i perioden den 1. januar

2000 til den 31. august 2005. Der døde i alt 88 beboere i denne periode, men to

dødsfald undersøges aktuelt i Sundhedsvæsenets Patientklagenævn, hvorfor ELI

ikke i denne undersøgelse er gået nærmere ind i disse dødsfald. Disse to dødsfald

indgår dog i den statistiske del med alder, køn, dødsår og bocenter.

For alle dødsfaldene har ELI modtaget bocentrets sundhedsfaglige dokumentation,

herunder journalen fra den psykiatriske konsulent. Derudover har ELI indhentet

kopi af dødsattesten og egen læges journal, samt - i det omfang det forelå – kopi af

politirapport, obduktionsrapport og eventuelle journaler fra sygehuse og

praktiserende speciallæger.

ELI har gennemlæst alt journalmateriale for det sidste halve år forud for dødsfaldet

og en række data vedrørende beboeren er blevet registreret, herunder diagnoser,

dødsårsag og dødsmåde, medicinordinationer, misbrug, retslægeligt forløb m.m.

Derudover har ELI foretaget en vurdering af den psykiatriske og somatiske

behandling og pleje på bocentrene, det retslægelige forløb, den lægelige

journalføring, den sundhedsfaglige dokumentation samt information og samtykke.

Derudover har ELI modtaget oplysninger fra Københavns Kommune om det

samlede antal beboere på de seks bocentre hvert år den 1. juli og har med baggrund

i disse udarbejdet alders- og kønsjusterede dødelighedsrater for de enkelte år.

1.3 Dødeligheden

Siden slutningen af 1990´erne og fremover har der været en markant forøgelse af

antallet af 18-64 årige beboere på de socialpsykiatriske bocentre vurderet ud fra

supplerende oplysninger fra Socialforvaltningen (tidligere Familie- og

Arbejdsmarkedsforvaltningen) og belægningslisterne den 1. juli hvert år. Indtil

2002 ser det ud til at indflytterne i gennemsnit var yngre end gennemsnittet af dem,

der boede der i forvejen, flyttede bort eller døde.

De alders- og kønsjusterede rater kunne ikke påvise nogen særlig tendens over tid

med hensyn til dødeligheden på de socialpsykiatriske bocentre. Den årlige

dødelighed viste dog et påfaldende lavt niveau for 2001, som ikke kan forklares.

Forholdet kan muligvis skyldes, at de nyindflyttede i perioden før

7


undersøgelsesperioden og i begyndelsen af denne ikke alene var forholdsvis unge,

men også forholdsvis raskere end de tidligere beboere.

Der fandtes en overdødelighed i den ældste aldersklasse og blandt mænd, når de

afdøde beboeres køns- og aldersfordeling blev sammenlignet med de levende

beboere. Det er vanskeligt at give en entydig forklaring med hensyn til den

mandlige overdødelighed, men den aldersbetingede overdødelighed svarer godt til

de fundne dødsårsager, idet forhold, som fører til naturlig død findes med stigende

hyppighed, jo ældre man er. Der kunne ikke påvises nogen overdødelighed knyttet

til et bestemt bocenter.

1.4 Sygelighed

De afdøde beboere havde alle en alvorlig psykisk sygdom, som for godt tre

fjerdedeles vedkommende (79,1 %) drejede sig om skizofreni

(spaltningssindsygdom) eller en sygdom inden for det skizofrene område.

Over halvdelen havde imidlertid også en kronisk somatisk (legemlig) sygdom, som

for en stor dels vedkommende kunne relateres til beboerens livsstil. Specielt var

der mange tilfælde af kræft, sukker-syge, hjerte-karsygdomme, lungesygdomme

(KOL) og derudover var der også en del tilfælde af epilepsi. Knap halvdelen havde

et dokumenteret misbrug af alkohol og/eller rusmidler og derudover var langt de

fleste storrygere og en del var overvægtige.

De beboere, der døde, må således generelt betegnes som en usund

befolkningsgruppe. ELI har ingen oplysninger om sundhedstilstanden for de

levende beboere og har derfor ingen mulighed for at vurdere, om det var de mest

syge og usunde der døde, eller om der var en ligeså stor sygelighed blandt de

levende.

1.5 Medicinsk behandling

Den psykiatriske konsulent varetog den medicinske behandling af beboerens

psykiatriske lidelse, mens beboerens praktiserende læge varetog den medicinske

behandling af beboerens eventuelle somatiske lidelse. Behandlingen for misbrug

med Antabus og Metadon blev i de fleste tilfælde varetaget af den psykiatriske

konsulent.

Størstedelen af de afdøde beboere var i behandling med psykofarmaka. 76 fik

antipsykotika, heraf fik 12 beboere tre eller fire præparater, og 37 fik

antidepressiva, heraf fik fire beboere to præparater. Derudover fik 54 beboere

angstdæmpende medicin og sovemedicin (benzodiazepiner) og seks fik metadon

som led i behandling af et stofmisbrug. Omkring tre fjerdedele (72 %) af beboerne

fik medicin mod somatisk sygdom, nogle et enkelt præparat og nogle betydelig

flere. En del af beboerne havde således meget lange medicinlister af hhv.

psykofarmaka og somatisk medicin. ELI anbefaler derfor, at hhv. den psykiatriske

konsulent og den praktiserende læge mindst én gang årligt foretager en

rutinemæssig revurdering af beboernes medicin.

1.6 Dødsmåde og dødsårsager

62 (72 %) af de afdøde 86 beboere døde af sygdom (naturlig død). De hyppigste

dødsårsager var kræftsygdomme, hjerte-karsygdomme og lungesygdomme. En stor

del af dødsårsagerne kunne relateres til beboerens usunde livsstil.

8


Seks beboere begik selvmord og fem var ude for en ulykke, heraf blev to kvalt i en

fødeklump. Tre døde af deres alkoholafhængighedsproblemer og yderligere tre

misbrugere døde af en overdosis.

I tre tilfælde blev dødsfaldet af de behandlende læger relateret til beboerens

medicin. En beboer døde af et malignt neuroleptikasyndrom på baggrund af

behandling med Zyprexa, en beboer døde af et akut leversvigt muligvis på

baggrund af behandling med Antabus og én beboer døde muligvis på baggrund af

hjertepåvirkning ved behandling med Leponex. I alle tre tilfælde vurderer ELI, at

dødsfaldet må betegnes som en alvorlig bivirkning til et konkret præparat, som

blev anvendt efter gældende retnings-linier.

Da der har været rejst mistanke om, at en eventuel overdødelighed blandt beboerne

på de socialpsykiatriske bocentre kunne skyldes behandling med flere forskellige

psykofarmaka, foretog ELI en sammenligning mellem dødsårsagerne og antal

psykofarmaka, som den enkelte beboer fik. I syv tilfælde fik beboeren 4-5

psykofarmaka (antipsykotika og antidepressiva) på dødstidspunktet. Ved

gennemgang af disse dødsfald var dødsårsagen afklaret og ELI fandt ikke en

direkte sammenhæng mellem behandlingen og dødsårsagen.

I de øvrige dødsfald fandt ELI heller ikke en direkte sammenhæng mellem antal

præparater og dødsårsagen.

1.7 Retslægelige ligsyn og –obduktioner

51 af de 86 dødsfald blev forelagt politiet. Kun i ét dødsfald, hvor politiet efter

vores vurdering burde have været kontaktet, var dette ikke sket. Det er således

vores vurdering, at både bocentrene, de praktiserende læger/vagtlægerne og

sygehusafdelingerne orienterede politiet om de dødsfald, hvor indberetning burde

ske.

Der blev foretaget retslægeligt ligsyn på 29 dødsfald og obduktion på 12 dødsfald.

Ved yderligere otte dødsfald burde der efter ELI´s vurdering have været foretaget

retslægeligt ligsyn. Beslutningsgrundlaget var efter det oplyste mangelfuldt i

forhold til de oplysninger, der kunne tilvejebringes efterfølgende fra bocentrets

journal.

Ved to af de dødsfald, hvor der blev afholdt retslægeligt ligsyn, men ikke foretaget

obduktion, kunne det ikke udelukkes, at euforiserende stoffer var medvirkende til

dødsfaldet.

Embedslægerne havde undersøgt syv dødsfald nærmere. I ingen af sagerne fandt

ELI mistanke om kritisabel behandling eller pleje, der gav anledning til

indberetning til Sundhedsstyrelsen.

Det bør overvejes, om politiet i forbindelse med afviste ligsyn bør videregive de

indhentede oplysninger, eventuelt efter drøftelse med embedslægen, til den læge,

der anmodes om at udfylde dødsattesten.

1.8 Den psykiatriske behandling og pleje

De psykiatriske konsulenter varetog den psykiatriske behandling af alle de afdøde

beboere og tilbød samtaler samt medicinsk behandling.

9


Ingen af de afdøde beboere blev tvangsindlagt indenfor det sidste halve år inden de

døde, men de psykiatriske konsulenter foretog i flere tilfælde en vurdering af en

beboer med henblik på dette.

Plejen foregik overvejende tilfredsstillende, dog var der eksempler på at personalet

havde lånt medicin til en beboer fra en anden beboer, hvilket er imod gældende

retningslinier, ligesom der var et eksempel på, at man havde undladt at tilkalde

læge til en beboer, der havde fået en anden beboers medicin.

En enkelt beboerjournal viste, at der kan være et problem omkring overdragelse af

oplysninger om en beboer ved indflytning.

1.9 Den somatiske behandling og pleje

Den somatiske behandling og pleje foregik i et samarbejde mellem beboerens

praktiserende læge og plejepersonalet. For en umiddelbar vurdering fungerede

dette samarbejde godt. Der var dog tre tilfælde, hvor ELI fandt, at det havde været

mere hensigtsmæssigt med en bedre opfølgning på somatiske symptomer eller

sygdom, ligesom der var to tilfælde, hvor der i potentielt livstruende situationer

ikke blev tilkaldt læge.

Instrukserne vedrørende håndteringen af akut opstået sygdom og uventede dødsfald

er på flere punkter i modstrid med gældende lovgivning, hvorfor instrukserne bør

revideres.

1.10 Den lægelige journalføring

På fem af bocentrene foretog de psykiatriske konsulenter deres journalføring med

håndskrift på særlige lægeark i bocentrets journal. En del af disse notater var korte

og svært læsbare, hvilket kan udgøre en risiko for patientsikkerheden. I mange af

journalerne manglede der en fyldestgørende gennemgang af beboerens aktuelle

sygdomsbillede og behandling.

På det sidste bocenter foretog de psykiatriske konsulenter deres journalføring i den

psykiatriske afdelings journal. Kopi af notaterne blev sendt til bocentret og

arkiveret i deres journal. Denne praksis gav et godt overblik over den psykiatriske

behandling.

De praktiserende læger foretog deres journalføring i egen journal, men flere

noterede derudover på bocentrets lægeark, når de var på besøg. ELI vurderer, at det

vil være hensigtsmæssigt, hvis den psykiatriske konsulents journal adskilles fra

øvrige lægeark.

1.11 Den sundhedsfaglige dokumentation

Den sundhedsfaglige dokumentation var generelt tilfredsstillende, og der blev

regelmæssigt noteret i journalen. I knap halvdelen af journalerne fandt ELI dog

uhensigtsmæssigheder i dokumentationen, specielt var der et stort problem med at

få skrevet navn, årstal og kontinuationsnumre på arkene. Det vurderes, at det blev

bedre gennem årene. I to tilfælde var dokumentationen usammenhængende og hos

tre var der i længere perioder ikke noteret i journalen.

Medicinskemaerne var også generelt overskuelige og korrekt udfyldte, men i seks

tilfælde var skemaerne uoverskuelige, hvilket kan udgøre en risiko for

10


patientsikkerheden. Det anbefales, at der f.eks. på medicinskemaerne afsættes plads

til indikation og ordinerende læge på de enkelte medicinske præparater.

Som noget nyt havde man på et af bocentrene indført specielle skemaer, hvoraf det

fremgik, om beboeren selv administrerede hele eller en dele af medicinen.

1.12 Information og samtykke

Generelt er det ELI´s vurdering, at bocentrene fulgte retningslinierne omkring

information og samtykke.

Journalmaterialet vedrørende to dødsfald vil blive videresendt til

Sundhedsstyrelsen med henblik på vurdering af, om der er grundlag for kritik, idet

der i beboernes journaler var notater om, at der ikke skulle foretages genoplivning

ved eventuelt hjertestop, som ikke umiddelbart fulgte gældende lovgivning. I begge

tilfælde faldt beboeren livløs om, men man undlod forsøg på genoplivning.

1.13 Anbefalinger

I konklusionen, kapitel 5.2, giver Embedslægeinstitutionen en række anbefalinger

med det formål at øge kvaliteten af behandlingen, plejen og journalføringen på de

socialpsykiatriske bocentre i Københavns Kommune.

11


2 Indledning

2.1 Baggrund

Der har dels fra pårørende til beboere på Københavns Kommunes

socialpsykiatriske bocentre og dels fra politisk side gennem flere år været rejst

spørgsmål om, hvorvidt der er en overdødelighed på de socialpsykiatriske bocentre

og om årsagen til denne eventuelle overdødelighed kunne være for meget og for

mange slags psykofarmakologisk medicin.

Københavns Kommunes Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltning var allerede i

2000 opmærksom på problemstillingen og udarbejdede dengang en opgørelse over

dødeligheden i perioden 1997-1999 på de socialpsykiatriske bocentre. De

socialpsykiatriske bocentre rummer ca. 750 boliger og der havde været i alt 190

dødsfald over de 3 år, heraf var de 47 hos beboere på under 67 år. Undersøgelsen

viste en stigende dødelighed med alderen, men et faldende antal døde i de ældste

aldersklasser i løbet af de tre år, angiveligt fordi yngre beboere var flyttet ind og

antallet af ældre beboere således var aftagende. Derudover viste undersøgelsen en

overdødelighed på 2-3 gange i forhold til en Københavnsk normal-befolkning.

Stadslægen blev orienteret om undersøgelsen og gav umiddelbart udtryk for, at det

var meget vanskeligt at fortolke en sammenligning af dødeligheden på de

socialpsykiatriske bocentre og i den samlede københavnske befolkning.

Det er ELI’s umiddelbare vurdering, at det er forventeligt, at der på de

socialpsykiatriske bocentre er en overdødelighed i forhold til normalbefolkningen,

idet der på bocentrene bor borgere med alvorlig kronisk sindssygdom og mange af

dem har også alvorlig somatisk sygdom. Spørgsmålet om der på Københavns

Kommunes socialpsykiatriske bocentre er en overdødelighed i forhold til lignende

institutioner i resten af landet, kan fortsat ikke besvares, idet der ikke foreligger

landsdækkende undersøgelser eller undersøgelser fra andre kommuner eller amter,

som Københavns Kommune kan sammenligne sig med.

I 2003 kom der atter fokus på problemstillingen, idet der blev stillet en række

konkrete spørgsmål til forvaltningen fra politisk side. Der havde i perioden 1998 –

2002 været i alt 245 dødsfald, heraf blev 29 beskrevet som ”uventede”, idet der

ikke forud var tale om en sygdom med forventet dødelig udgang inden for en kort

tidshorisont. For så vidt angik de 29 afdøde beboere, så lå bocentrene kun inde med

oplysninger om dødsårsager for en del af disse dødsfald.

Embedslægeinstitutionen blev spurgt, om den kunne bidrage til belysningen af

spørgsmålet, og den tilbød at lave en undersøgelse indeholdende bl.a. en nærmere

undersøgelse af de uventede dødsfald i perioden. Derudover ville man undersøge

praksis vedrørende håndteringen af dødsfald hos personale, politiet og/eller

embeds- og retslæger med henblik på, om der skulle foreslås ændringer til

vejledningen til ligsynsloven. Undersøgelsen blev aldrig iværksat.

I august 2005 var der i pressen en omtale af en række dødsfald inden for

psykiatrien, herunder hos beboere på de psykiatriske bocentre. Dette betød, at der

politisk igen blev rejst spørgsmål omkring ”for mange uventede” dødsfald på de

socialpsykiatriske bocentre og manglende information om årsagerne til disse

dødsfald.

Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen fandt på denne baggrund, at der var

behov for, at der blev gennemført en uvildig undersøgelse til afklaring af, om der

12


eventuelt er en overdødelighed og årsagerne hertil. Embedslægeinstitutionen for

Københavns og Frederiksberg kommuner påtog sig opgaven.

2.2 Embedslægeinstitutionens undersøgelse

Embedslægeinstitutionen (ELI) gennemførte undersøgelsen i perioden september

2005 – august 2006. Undersøgelsen tog udgangspunkt i en konkret vurdering af de

enkelte behandlingsforløb, som førte til død i perioden og i data fra Københavns

Kommune omkring beboersammensætningen på de enkelte bocentre.

Undersøgelsen havde følgende formål:

2.2.1 Formål

A. At skaffe et grundlag for at vurdere eventuelle ændringer i hyppigheden af

dødsfald blandt beboerne på de psykiatriske bocentre i Københavns

Kommune i perioden 2000 – 2004.

B. At skaffe et grundlag for at vurdere påfaldende eller afvigende

psykofarmakaordinationsmønstre blandt afdøde bosatte på psykiatriske

bocentre i København 2000 – 2004.

C. At skaffe et grundlag for at vurdere, om der bør ske ændringer i praksis hos

personale og/eller hos politiet og/eller blandt embeds- og retslæger med

hensyn til håndtering af uventet død blandt psykisk syge bosat i bocentrene

i Københavns Kommune med henblik på at fastslå dødsårsag og dødsmåde.

Vurderingen bygger på materiale fra perioden 2000 - 2004.

2.2.2 Specifikke formål

Ad A:

Ad B:

Ad C:

• At udarbejde dødelighedsrater for de enkelte år - i alt og for uventet død -

hvor der tages hensyn til bocenter populationens alders- og kønsfordeling.

• At vurdere den psykofarmakologiske medicinering af de afdøde i de tre

måneder op til dødsfaldet.

• At vurdere om der foretages retslægeligt ligsyn på alle de dødsfald, hvor

det bør ske.

• At vurdere om personalet på bocentrene har fulgt eksisterende instrukser i

forbindelse med dødsfald og om der er behov for forbedret information.

• At vurdere om sygehusafdelinger er tilstrækkeligt opmærksomme på at

kontakte politiet mhp. retslægeligt ligsyn i forbindelse med dødsfald hos

beboere på psykiatriske bocentre.

ELI fører tilsyn med autoriserede sundhedspersoner, og foretager derfor altid - ved

gennemlæsning af journaler m.m. - en vurdering af, om der foreligger en

behandling eller pleje, hvor der kan være grundlag for kritik. Ved gennemgangen

af de 86 dødsfald foretog ELI’således en vurdering af behandling, pleje og

journalføring udfra de almindeligt anvendte procedurer.

13


Den fulde projektbeskrivelse findes i bilag 4.

Det skal bemærkes, at den oprindeligt vedtagne undersøgelsesperiode blev

forlænget med perioden fra den 1. januar 2005 til 31. august 2005 efter anmodning

fra Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen (nu Socialforvaltningen) i

Københavns Kommune. Anmodningen om forlængelse kom efter, at

projektbeskrivelsen var vedtaget.

14


3 Materiale og metode

3.1 Materiale

Undersøgelsen omfatter Københavns Kommunes seks psykiatriske bocentre

Hedelund, Lindegården, Ringbo, Sundbygård, Stubberupgård og Thorupgården. De

fem første bocentre har fungeret i hele undersøgelsesperioden, mens Thorupgården

først overgik fra at være et almindeligt plejehjem til at være et socialpsykiatrisk

bocenter den 1. januar 2003. I det første år var der fortsat almindelige plejehjemsbeboere

på bocentret, og de psykiatriske beboere flyttede ind efterhånden, som

boligerne blev ledige.

Undersøgelsen omfatter alle dødsfald blandt beboere i alderen fra 18 til og med 64

år indenfor perioden fra den 1. januar 2000 til og med den 31. august 2005. På

Thorupgården dog først fra den 1. januar 2003.

Der er registreret i alt 89 dødsfald indenfor denne aldersgruppe og periode.

Èt af disse dødsfald vedrørte en almindelig plejehjemsbeboer på Thorupgården,

som døde i februar 2003. Dette dødsfald er helt udeladt af undersøgelsen.

I to af dødsfaldene bliver behandlingsforløbet, som førte til død, aktuelt vurderet i

Sundhedsvæsenets Patientklagenævn. ELI har derfor ikke mulighed for at

gennemgå disse to forløb og de to dødsfald indgår derfor kun i den statistiske del af

undersøgelsen med alder, køn, bocenter og dødsdato.

Specielt om beregningen af dødelighedsrater skal det oplyses, at der indgår 79

dødsfald, idet 9 dødsfald blev ”mistet” på grund af undersøgelsesperiodens

udvidelse. Den del af undersøgelsen, der baserer sig på gennemgangen og

vurderingen af de enkelte dødsfald, omfatter 86 dødsfald.

3.1.1 Indhentet journalmateriale m.m.

ELI har fra de seks bocentre modtaget alt journalmateriale på de afdøde beboere.

Journalmaterialet indeholder plejepersonalets løbende notater, sociale

handleplaner, medicinskemaer, den psykiatriske konsulents journal, herunder

indhentede udskrivningsbreve, laboratoriesvar m.m., samt eventuelle notater fra

praktiserende læger og vagtlæger.

For alle de afdøde beboere har ELI fra Dødsårsagsregisteret i Sundhedsstyrelsen

modtaget kopi af dødsattesten (både side 1 og 2). For ét dødsfald var det dog ikke

muligt at fremskaffe dødsattestens side 2, den side hvor dødsårsagerne angives.

For alle de afdøde beboere har ELI rekvireret egen læges journal for det sidste

halve år inden dødsfaldet.

Derudover har ELI, i det omfang det har foreligget, rekvireret kopi af

• sygehusjournal (både psykiatrisk og somatisk) for det sidste halve år inden

dødsfaldet

• praktiserende speciallæges journal for det sidste halve år inden dødsfaldet

• eventuel politirapport/døgnrapport i forbindelse med dødsfaldet

• eventuel retslægelig obduktionsrapport

• eventuel tilsynssag hos Embedslægerne i forbindelse med dødsfaldet

15


ELI har oprettet en sag på hvert dødsfald, i hvilken alt rekvireret journalmateriale

er samlet. Efter undersøgelsens afslutning vil materialet blive tilbagesendt eller

makuleret.

3.1.2 Indhentet baggrundsmateriale

Fra Københavns Kommunes socialforvaltning modtog ELI oplysninger om antal

beboere, samt disses alder og køn, på de enkelte socialpsykiatriske bocentre den 1.

juli i hvert af årene 2000 – 2004.

Derudover har ELI modtaget instrukser fra alle bocentrene vedrørende håndtering

af dødsfald.

3.2 Metode

3.2.1 Gennemgang af journalmateriale

Alt journalmateriale fra det sidste halve år forud for dødsfaldet vedrørende de

afdøde 86 beboere blev lagt til grund for ELI´s vurderinger i denne undersøgelse.

For hver enkelt afdød beboer blev registreret:

• Køn

• Alder på dødstidspunktet

• Dødsår

• Dødssted

• Om det var et forventet eller uventet dødsfald

• Psykiatriske diagnoser

• Somatiske diagnoser

• Registreret misbrug

• Dødsårsager og dødsmåde (fra dødsattesten)

• Medicinordinationer på dødstidspunktet

• Administrationen af medicinen (om beboeren selv administrerede

medicinen, om personalet administrerede den, eller om det skete i

samarbejde)

• Den registrerede compliance (om beboeren tog den ordinerede medicin)

• Det retslægelige forløb (om politiet var kontaktet, om der havde været

afholdt retslægeligt ligsyn og om der havde været foretaget retslægelig

obduktion).

3.2.2 Vurdering af de enkelte dødsfald

På hvert dødsfald blev der foretaget en vurdering af:

• Det retslægelige forløb (om politiet burde have været kontaktet ved

dødsfaldet, hvor de ikke blev det, om der burde have været afholdt

retslægeligt ligsyn ved dødsfaldet, hvor der ikke blev det, og om der burde

have været foretaget obduktion, hvor det ikke skete).

• Den lægelige journalføring

• Bocentrets sundhedsfaglige dokumentation

• Oplysninger om information og samtykke

• Den psykiatriske behandling

• Den psykiatriske pleje

16


• Den somatiske behandling

• Den somatiske pleje.

Ved vurderingen blev anvendt begreberne tilfredsstillende, uhensigtsmæssigt og

kritisabelt.

Kritisabelt betegner forhold, hvor der ikke er handlet med omhu og

samvittighedsfuldhed eller inden for normen af anerkendt faglig standard. Kritik af

sundhedspersoner gives normalt kun af Sundheds-væsenets Patientklagenævn,

hvorfor ELI ved gennemgangen af journalerne kun har vurderet, om en handling

muligvis var kritisabel.

Uhensigtsmæssigt betegner behandling, pleje, journalføring, m.m., hvor det ville

have været hensigtsmæssigt med en bedre kvalitet, men hvor der ikke er mistanke

om, at Sundhedsvæsenets Patientklage-nævn vil give kritik.

Tilfredsstillende betegner behandling, pleje, m.m., hvor der ikke har været grund til

at anbefale hensigtsmæssig forbedring af behandlingens eller plejens kvalitet, eller

hvor der ikke er mistanke om, at Sundhedsvæsenets Patientklagenævn vil give

kritik.

Ved vurderingen af sagerne er anvendt ELI’s normale procedure ved tilsynssager,

som fremgår af bilag 3. I tilfælde, hvor ELI vurderer, at der muligvis er grundlag

for kritik, er journalmaterialet efterfølgende videresendt til Sundhedsstyrelsen med

henblik på vurdering. I tilfælde, hvor ELI vurderer, at en sundhedsperson eller en

afdeling handlede uhensigtsmæssigt, er disse blevet orienteret ved særskilt brev.

3.2.3 Statistisk bearbejdelse

Med hensyn til den statistiske bearbejdelse af materialet, har senior statistiker

Claus Holst, Institut for Sygdomsforebyggelse, bidraget med beregningen af

aldersstandardiserede mortalitetsrater. I resten af materialet er der benyttet

krydstabuleringer, procentangivelser og i visse tilfælde χ2 – test.

3.2.4 Anbefalinger

Undersøgelsen har givet anledning til en række anbefalinger til Københavns

kommune, bocentrene og Embedslægeinstitutionen, hvis hensigt er fremover at øge

kvaliteten i behandlingen, plejen og journal-føringen på de socialpsykiatriske

bocentre.

17


4 Resultater

4.1 Beskrivelse af populationen

For at kunne sammenligne alders- og kønsfordelingen på bocentrene mellem de

levende og de afdøde, havde ELI fået belægningslister for den 1. juli hvert år

(2000-2004) for beboere i alderen fra og med 18 til og med 64 år.

Det viste sig, at i den undersøgte periode steg antallet af beboere i aldersgruppen

18-64 år ganske betragteligt. Således steg antallet fra 477 i år 2000 til 650 i år

2004, svarende til en stigning på 36 %.

Gennemsnitsalderen for beboerne viste et uformet forløb, jf. Figur 1. Det hænger

formentlig sammen med, at de der flyttede ind gennemsnitligt var yngre end de, der

i forvejen boede på bocentrene, flyttede bort eller døde. Fordelingen af de afdøde

efter køn, alder og bocenter fremgår af bilagstabel 1. Denne foryngelse af

bocenterbefolkningen foregik, efter oplysninger fra Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen,

allerede i slutningen af 1990´erne og fortsatte åbenbart til 2002.

Figur 1: Middelværdi af alder for bocenter beboerne den 1. juli

hvert år

Alder, middelværdi

47

46,5

46

45,5

45

2000 2001 2002 2003 2004

År

Generelt gælder det at en ”yngre befolkning” har lavere dødelighed end en ”ældre”,

fordi dødeligheden er så tæt forbundet til alderen. Det er derfor af betydning for

forståelsen af ændringer i dødeligheden, at kende baggrundsbefolkningens

aldersstruktur. Det samme gælder befolkningens kønsfordeling.

18


Der blev, som tidligere nævnt, taget i alt 88 dødsfald med i undersøgelsen. Alders-

og kønsfordelingen fremgår af Tabel 1.

Tabel 1. De afdøde beboere fordelt efter alder og køn (2000 - 2005)

Alder

18-34 år

35-49 år

50-64 år

Total

I tabel 2 vises, hvordan dødsfaldene fordelte sig på bocentrene.

Køn

mand kvinde Total

Antal 4 4 8

Række procent 50,0% 50,0% 100%

Søjle procent 6,7% 14,3% 9,1%

Antal 25 8 33

Række procent 75,8% 24,2% 100%

Søjle procent 41,7% 28,6% 37,5%

Antal 31 16 47

Række procent 66,0% 34,0% 100%

Søjle procent 51,7% 57,1% 53,4%

Antal 60 28 88

Række procent 68,2% 31,8% 100%

Søjle procent 100% 100% 100%

Tabel 2. Antal dødsfald på de enkelte bocentre fordelt på de enkelte år

2000 2001 2002 2003 2004 2005 a Total

Hedelund 3 6 1 3 4 2 19

Lindegården 3 2 3 2 5 2 17

Ringbo 3 2 3 3 4 4 19

Sundbygård 1 2 3 8 1 6 21

Stubberupgård 1 0 1 1 3 0 6

Thorupgården b

0 0 0 0 5 1 6

Total 11 12 11 17 22 15 88

a Kun perioden 01.01.05 - 31.08.05

b Kun perioden 01.01.03 - 31.08.05

Tabel 2 viser, at når dødsfaldene bliver spredt ud over bocentrene år for år, så er

der tale om få dødsfald. Da der er tale om så få dødsfald hvert år på hvert bocenter,

19


er det ikke muligt at gennemføre en nærmere statistisk bearbejdelse med de til

rådighed stående metoder, fx ved yderligere opdeling i alders- og kønsklasser.

Bilagstabel 2 viser alders- og kønsfordelingen for de afdøde i forhold til de

levende. Forskellene for de enkelte år virker tilfældige og giver ikke noget

sammenhængende billede. Et sådant billede fremkommer imidlertid når samtlige

dødsfald sammenholdes med den gennemsnitlige alders- og kønsfordeling i

perioden, se tabel 3 neden for.

Tabel 3. Gennemsnitlige andele for alder og køn blandt levende og tilsvarende

andele blandt de afdøde i 2000 - 2005. For levende og afdøde summerer

procentangivelsen til 100 både lodret og vandret

I tabellen vises både række- og søjleprocenter for såvel levende som døde fordelt

efter alder og køn. Hovedresultatet ses af tabellens marginaler; det fremgår således,

at der døde forholdsvis flere mænd, end man skulle have forventet på baggrund af

kønsfordelingen blandt de levende. Blandt de levende var der således 63,3 %

mænd, mens mændene udgjorde 68,2 % blandt de døde. For kvinderne forholdt det

sig omvendt. Denne forskel fandtes ikke blandt de yngste, men der var kun få

afdøde i denne aldersklasse, og fundet er derfor usikkert.

Det fremgår tilsvarende, at andelen af døde i yngste aldersgruppe var mindre end

man skulle forvente i forhold til de levende (9,1 % mod 17,1 %). I den ældste

aldersgruppe udgjorde de døde en større andel end de levende (53,4 % mod 42,5

%). Tendensen gjaldt for begge køn.

Tabel 4 og 5 viser lignende opgørelser, hvor der udover alder og køn også vises en

fordeling i forhold til bocentrene.

20


Tabel 4. Bocenterbeboernes andelsvise fordeling efter bocenter og køn, angivet i %. For

de levende er der tale om et gennemsnit af kønsfordelingen i 2000-2004.

Mænd Kvinder

Hedelund 63,1 36,9 Levende

89,5 10,5 Død

Lindegården 67,9 32,1 Levende

76,5 23,5 Død

Ringbo 62,5 37,5 Levende

47,4 52,6 Død

Sundbygård 55,4 44,6 Levende

66,7 33,3 Død

Stubberupgård 88,6 11,4 Levende

83,3 16,7 Død

Thorupgården 38,4 61,6 Levende

Gennemsnit for alle i perioden

33,3 66,7 Død

63,3 36,7 Levende

68,2 31,8 Død

Med få afvigelser afspejlede kønsfordelingen i de enkelte bocentre den

gennemsnitlige kønsfordeling. Der var ikke nogen væsentlig forskel i

kønsfordelingen mellem bocentrenes levende beboere og de afdøde.

Aldersfordelingen i de 6 bocentre er vidt forskellig, og skyldes formentlig

historiske forhold og visitation. De meget skiftende procentangivelser skyldes i

væsentligt omfang de meget små tal, som de er baseret på, men på nær

Thorupgården og Stubberupgård (som også havde en afvigende kønsfordeling) så

følger alle bocentre den overordnede tendens, om mindre andel døde blandt de

yngste og en større andel blandt de ældste.

21


Tabel 5. Bocenterbeboernes andelsvise fordeling efter bocenter og alder,

angivet i %. For de levende er der tale om et gennemsnit af aldersfordelingen i

2000-2004.

18-34 35-49 50-64

Hedelund 16,9 42,3 40,8 Levende

10,5 31,6 57,9 Død

Lindegården 4,3 45,0 50,7 Levende

0,0 52,9 47,1 Død

Ringbo 9,6 39,4 51,0 Levende

0,0 26,3 73,7 Død

Sundbygård 31,5 44,6 23,8 Levende

19,0 38,1 42,9 Død

Stubberupgård 20,0 25,7 54,3 Levende

16,7 50,0 33,3 Død

Thorupgården 9,6 27,4 63,0 Levende

Gennemsnit for alle i perioden

4.1.1 Dødelighedsrater

16,7 33,3 50,0 Død

17,2 40,4 42,5 Levende

9,1 37,5 53,4 Død

For at belyse spørgsmålet om der er en bestemt udvikling af dødeligheden på

bocentrene i København, beregnede ELI dødsraterne år for år.

Ved undersøgelses periodens udvidelse blev hele året 2005 imidlertid ikke

inddraget i undersøgelsen, hvorfor det ikke var klart, hvordan disse dødsfald skulle

indgå i beregningerne, set i forhold til et bestemt beboerantal i 2005.

For at gøre beregningerne så aktuelle som muligt blev dødeligheden år for beregnet

ud fra tal, som begyndte den 1. juli 2000 og endte den 30. juni 2005.

Befolkningstallet, fordelt efter alder og køn den 1. juli hvert år, udgjorde en

indikator for alders- og kønsfordelingen af beboere i det kommende år ind-til den

næste 1. juli. Ved denne fremgangsmåde ”mistedes” 9 dødsfald, 7 i begyndelsen og

2 i afslutningen af perioden. Hvis beregningen var begyndt den 1, januar 2000 og

endt i 2004, havde ”tabet” imidlertid været 15 dødsfald og beregningen været

mindre aktuel.

22


Dødelighedsrater for fem år blev herefter beregnet. Ved beregningen blev der taget

hensyn til forandringer i alders- og kønsfordelingen (direkte alders- og køns

standardisering). Resultatet af beregningerne vises i Figur 2.

Figur 2:

Rate

0,05

0,045

0,04

0,035

0,03

0,025

0,02

0,015

0,01

0,005

0

Standardiserede årlige dødelighedsrater med 95% sikkerhedsintervaller på Københavns Kommunes

socialpsykiatriske bocentre. Året 2000 markerer 1.07.00 - 30.06.01 og så fremdeles.

2000 2001 2002

År

2003 2004

Det fremgår af figuren, at sikkerhedsintervallerne, som omgiver den beregnede rate

for hvert år (hvert punkt), overlapper de øvrige punkter, undtagen for raten i 2001.

Justeringen af de rå rater for ændringer af alders- og kønsfordelingen i de fem år

ændrede kun ganske lidt ved tallene og slet ikke ved det overordnede udseende af

figuren.

Hvis kun observationerne fra 2001 til 2004 lægges til grund, så kunne det se ud

som om, der var en stigende tendens. Københavns Kommune har imidlertid

tidligere udført beregninger vedrørende årene 1997-1999 for de 20 til 66 årige,

altså en lidt ældre gruppe beboere. Et gennemsnit for denne periode og lidt ældre

gruppe viste en ujusteret rate på 0, 034, som altså er højere end de viste for 2000-

2004. Man må således antage, at dødeligheden faktisk var ualmindelig lav i 2001,

mens der ikke kan siges at være forskel på øvrige år.

4.1.2 Delkonklusion

Siden slutningen af 1990´erne og fremover har der været en markant forøgelse af

antallet af 18-64 årige beboere, vurderet ud fra belægningslisterne den 1. juli hvert

år. Indtil 2002 ser det ud til at indflytterne i gennemsnit var yngre end dem, der

boede der i forvejen, flyttede bort eller døde.

Når de afdøde beboere blev sammenlignet med de levende beboere med hensyn til

fordeling af alder og køn, så fandtes en overdødelighed i den ældste aldersklasse og

en mindre overdødelighed blandt mænd. Mens det er vanskeligt at give en entydig

forklaring med hensyn til den mandlige overdødelighed, så svarer den

aldersbetingede overdødelighed godt til de fundne dødsårsager (som beskrives

senere), idet forhold, som fører til naturlig død findes med stigende hyppighed, jo

23


ældre man er. At denne forholdsvis unge befolkningsgruppe blev ramt af sådanne

dødsårsager må tilskrives gruppens generelt dårlige helbred (se senere).

Der kunne ikke påvises nogen overdødelighed knyttet til et bestemt bocenter.

De alders- og kønsjusterede rater for den årlige dødelighed viste et påfaldende lavt

niveau for 2001, som ikke kan forklares. Forholdet kan muligvis skyldes, at de

nyindflyttede i perioden før og i begyndelsen af undersøgelsesperioden ikke alene

var forholdsvis unge, men også forholdsvis raskere end de tidligere beboere.

ELI vurderer, at der ikke kunne påvises nogen særlig tendens over tid med hensyn

til dødeligheden på de socialpsykiatriske bocentre.

4.2 Sygelighed

4.2.1 Psykiatriske sygdomme

68 (79,1 %) af de afdøde beboere havde diagnosen skizofreni eller en anden

psykisk sygdom inden for det skizofrene område (tabel 6). Resten af de afdøde

beboere havde et bredt spektrum af sindssygdomme. For de affektive sindslidelser

var det primært gentagne manier som gav anledning til, at beboeren boede på det

socialpsykiatriske bocenter.

24 (27,8 %) af de afdøde beboere havde diagnosticeret et afhængighedssyndrom af

enten alkohol, hash, morfika eller flere stoffer Heraf havde fire deres

afhængighedssyndrom som deres psykiatriske hoveddiagnose (tre var afhængige af

alkohol og én af morfika).

Syv af de afdøde beboere havde fået diagnosticeret en mental retardering enten

medfødt eller som konsekvens af hjerneskade f.eks. på grund af et stort

alkoholforbrug.

Diagnoserne var i de fleste tilfælde fastlagt under indlæggelse på psykiatrisk

afdeling forud for indflytningen på bocentret.

ELI har ikke oplysninger om, hvorvidt denne fordeling af psykiatriske diagnoser

svarer til fordelingen blandt de levende beboere på bocentrene.

24


Tabel 6: De afdøde 86 beboeres psykiatriske diagnose

• Skizofreni, skizotypisk sindslidelse,

paranoide psykoser, akutte og forbigående

psykoser samt skizoaffektive psykoser

(F20-29)

• Affektive sindslidelser (Mani/depression)

(F30-39)

• Organiske incl. symptomatiske psykiske

lidelser (F00-09)

• Psykiske lidelser og adfærdsmæssige

forstyrrelser forårsaget af brug af alkohol

eller andre psykoaktive stoffer (F10-19)

• Nervøse og stress-relaterede tilstande samt

tilstande med nervøst betingede legemlige

symptomer (F40-48)

• Adfærdsændringer forbundne med

fysiologiske forstyrrelser og fysiske

faktorer (F50-59)

• Forstyrrelser i personlighedsstruktur og

adfærd i voksenalder (F60-69)

• Mental retardering (F70-79)

• Psykiske udviklingsforstyrrelser (F80-89)

• Andre diagnoser a

• Total

Psykiatrisk

hoveddiagnose

Psykiatrisk

bidiagnose

Antal % Antal %

67 77,9 1 1,2

3 3,5 0 0

5 5,8 2 2,3

4 4,6 20 23,2

1 1,2

1 1,2

1 1,2 2 2,3

3 3,5 4 4,6

3 3,5

86 100 32

a De tre med andre diagnoser led af hhv. Pickwicks syndrom, Klinefelters syndrom og

følger efter hjerneskade.

4.2.2 Somatiske sygdomme.

1 1,2

55 (63,9%) af de afdøde beboere havde udover deres psykiatriske sygdom også én

eller flere langvarige eller kroniske somatiske sygdomme, hvoraf en stor del

normalt betegnes som livsstilssygdomme (Tabel 7). En væsentlig del af

sygdommene var direkte årsag til dødsfaldet.

Mange af de afdøde beboere havde på grund af deres psykiatriske sygdom svært

ved at gennemføre relevante undersøgelser og behandling af deres somatiske

sygdom, hvorfor deres sygdom fik et mere alvorligt forløb end den kunne have

haft. Bl.a. var der flere tilfælde af meget dårligt reguleret sukker-syge.

Undersøgelsen har ikke omfattet de levende beboere, og ELI ved derfor ikke, om

der generelt blandt beboerne på bocentrene er denne høje frekvens af somatiske

sygdomme.

25


Tabel 7: De afdøde 86 beboeres somatiske sygdomme

Antal

% af de

afdøde

beboere

• Ingen legemlig sygdom 31 36

• HIV/AIDS 3 3,5

• Kræftsygdomme 14 16

• Sukkersyge 7 8

• Epilepsi 12 14

• Hjertesygdomme 9 10

• Følger efter hjerneblødning/blodprop i hjernen 6 7

• Rygerlunger/astma 8 9

• Nyreinsufficiens 2 2

• Leddegigt 1 1

• Dissemineret sclerose 1 1

• Chorea Hungtington 1 1

• Følger efter ben- og hoftebrud 2 2

• Sygdomme i mave og tarm 2 2

I opgørelsen er kun medtaget længerevarende og kroniske sygdomme, men ikke

akutte sygdomme som betændelsestilstande, akut blodprop i hjertet m.m.

4.2.3 Misbrug

Hos 40 (46,5 %) af de afdøde beboere var der i den sundhedsfaglige dokumentation

beskrevet et misbrug af alkohol og/eller andre rusmidler på dødstidspunktet (Tabel

8). Som tidligere anført, var det dog kun 24 der havde fået en diagnose omkring

afhængigheden.

En række beboere havde tidligere haft et misbrug af alkohol eller rusmidler og

nogle af disse var i behandling med antabus eller metadon.

Alkohol var det hyppigste rusmiddel. 35 (41 %) af de afdøde beboere havde et

alkoholmisbrug, heraf havde 19 (22 %) derudover et misbrug af andre rusmidler.

Hash var det næsthyppigste rusmiddel. 22 (25,6 %) af de afdøde beboere havde et

hashmisbrug enten alene (3) eller sammen med alkohol og/eller andre rusmidler.

Fem af de afdøde beboere misbrugte heroin, to amphetamin og to havde et

registreret medicinmisbrug.

26


Tabel 8: Antal af de afdøde beboere der havde et misbrug af alkohol og/eller

et eller flere andre rusmidler

Antal %

Intet misbrug 46 53,5

Misbrug af alkohol (men ikke andre rusmidler) 16 18,6

Misbrug af ét rusmiddel (ikke alkohol) 3 3,5

Misbrug af flere rusmidler (ikke alkohol) 2 2,3

Misbrug af alkohol og ét rusmiddel derudover 10 11,6

Misbrug af alkohol og flere rusmidler derudover 9 10,5

Total 86 100

4.2.4 Tobak

ELI har ikke registreret de enkelte afdøde beboeres tobaksforbrug, men det er vores

indtryk efter at have gennemlæst journalerne, at næsten alle de afdøde beboere var

rygere, og at mange af dem røg 40 – 60 cigaretter dagligt.

4.2.5 Delkonklusion

Alle de afdøde beboere var psykisk syge, heraf var 68 (79,1 %) skizofrene. Resten

fordelte sig på et bredt spektrum af psykiatriske sygdomme.

55 (63,9 %) beboere havde derudover en eller flere somatiske sygdomme, specielt

var der mange tilfælde af kræft, sukkersyge, hjerte-karsygdomme og epilepsi.

Beboerne havde på grund af deres psykiatriske sygdom i mange tilfælde svært ved

at gennemføre relevante undersøgelser og behandling.

Hos 40 (46,5 %) af de afdøde beboere var der i journalen beskrevet et egentlig

misbrug af alkohol, hash, morfika og/eller medicin. Hos 24 var det påført som

diagnose.

De beboere, der døde, må således betegnes som en usund befolkningsgruppe med

en stor sygelighed. Udover at alle havde en alvorlig psykisk sygdom, så havde over

halvdelen også en kronisk somatisk sygdom, som for en stor dels vedkommende

kunne relateres til beboerens livsstil, og knap halvdelen havde et dokumenteret

misbrug af alkohol og/eller rusmidler. Derudover var langt de fleste storrygere og

en del var overvægtige.

ELI har ingen oplysninger om sundhedstilstanden for de levende beboere og har

derfor ingen mulighed for at vurdere, om det var de mest syge og usunde der døde,

eller om der var en ligeså stor syge-lighed blandt de levende.

4.3 Medicinsk behandling

4.3.1 Behandling med psykofarmaka

Sundhedsstyrelsen udsendte i december 2000 vejledninger for behandling med

antidepressiva og anti-psykotika. Disse vejledninger er udarbejdet særligt med

henblik på brug i almen praksis og hovedvægten er lagt på, hvorledes den alment

27


praktiserende læge skal behandle patienter med psykiske lidelser med

antidepressiva og antipsykotika, samt hvilke patienter, der skal viderehenvises til

speciallæger i psykiatri. Af vejledningen fremgår, at behandling, der varer mere

end 2-3 uger bør varetages af en speciallæge i psykiatri. Derudover fremgår det af

vejledningen, at man bør tilstræbe behandling med ét præparat, men at der kan

være patienter, der har behov for mere end ét antidepressivt og/eller antipsykotisk

præparat.

Dansk Psykiatrisk Selskabs har udarbejdet vejledende retningslinier for behandling

med antipsykotika (1998). Af denne fremgår ligeledes, at man skal tilstræbe ikke at

behandle med mere end ét antipsykotikum ad gangen, men at der i nogle tilfælde

kan være indikation for behandling med flere præparater.

Behandlingen med psykofarmaka på de socialpsykiatriske bocentre blev varetaget

af de psykiatriske konsulenter, som er speciallæger i psykiatri.

Behandlingen var ofte en fortsættelse af en behandling, som var fastlagt under

indlæggelse på en psykiatrisk afdeling. Langt de fleste af de afdøde beboere fik den

samme medicin gennem alle seks måneder forud for dødsfaldet. I tilfælde, hvor der

var behov for justeringer, blev disse foretaget af den psykiatriske konsulent eller

under indlæggelse på psykiatrisk afdeling, f.eks. ved behov for større

medicinjusteringer.

Ved gennemgangen af dødsfaldene er registreret, hvor mange præparater indenfor

de enkelte medicin-grupper, som den enkelte beboer fik på dødstidspunktet.

Derudover er der ved gennemgangen af dødsfaldene foretaget en vurdering af, om

der var et påfaldende forløb f. eks. mellem ordineret medicin og død.

4.3.1.1 Antipsykotika

76 (88,4 %) af de afdøde 86 beboere var i behandling med antipsykotisk medicin

på dødstidspunktet, heraf fik 11 beboere tre forskellige præparater og én fik fire

forskellige præparater (Tabel 9). 57 % af de udskrevne præparater var typiske

antipsykotika, mens 43 % var atypiske antipsykotika. 26 af de afdøde beboere fik

fast medicin mod bivirkninger (antiparkinsonmidler).

I alle tilfælde, hvor beboeren var i behandling med det antipsykotiske medicin

Leponex, blev der foretaget regelmæssige blodprøver og hjertediagrammer, således

som det er anbefalet med dette præparat. Personalet viste gennem deres

optegnelser, at man var klar over, at medicinen skulle stoppes, hvis beboeren fik

temperaturforhøjelse.

28


Tabel 9: Antal afdøde beboere sammenholdt med hvor mange antipsykotiske

og antidepressive præparater beboeren fik på dødstidspunktet

Antal

præparater

4.3.1.2 Antidepressiva

Antipsykotika Antidepressiva

Antal % Antal %

0 10 11,6 49 57,0

1 39 45,3 33 38,4

2 25 29,1 4 4,7

3 11 12,8

4 1 1,2

Total 86 100 86 100

37 (43,1 %) af de afdøde beboere fik antidepressiv medicin på dødstidspunktet,

heraf fik fire beboere to forskellige præparater (Tabel 9).

Syv af de afdøde 86 beboere fik hverken antipsykotisk eller antidepressiv medicin

på dødstidspunktet (Tabel 10). Størstedelen fik sammenlagt ét eller to

antipsykotiske og/eller antidepressive præparater, mens syv beboere fik

sammenlagt fire eller fem præparater.

Tabel 10: Antal af de afdøde beboere, der fik både antipsykotiske og

antidepressive præparater på dødstidspunktet

Antal

antipsykotiske

præparater

Antal antidepressive præparater

0 1 2 Total

0 7 2 1 10

1 24 14 1 39

2 12 13 0 25

3 5 4 2 11

4 1 0 0 1

Total 49 33 4 86

Dødsårsagerne blandt de beboere, der sammenlagt fik tre, fire eller fem

antipsykotiske og/eller antidepressive præparater, er nærmere beskrevet i afsnit

4.4.5.

29


Generelt er det vores vurdering, efter at have gennemlæst journalerne, at den

psykiatriske konsulent bør gennemgå alle beboeres medicinstatus mindst en gang

om året. I to tilfælde har ELI’specifikt vurderet, at det ville have været

hensigtsmæssigt, hvis beboerens medicin blev nærmere vurderet med henblik på en

eventuel reduktion.

4.3.1.3 Anxiolytika (benzodiazepiner)

54 (62,8%) af de afdøde 86 beboere fik beroligende- og/eller sovemedicin på

dødstidspunktet, heraf fik 20 beboere to eller tre præparater (Tabel 11).

Behandlingen blev i de fleste tilfælde ordineret af den psykiatriske konsulent.

Tabel 11: Antallet af beboere sammenholdt med antallet af anxiolytika

som beboeren fik på dødstidspunktet

Antal anxiolytika

Antal %

0 32 37,2

1 34 39,5

2 18 20,9

3 2 2,3

Total 86 100

De to beboere, der fik tre forskellige anxiolytika, var begge misbrugere, den ene af

alkohol og den anden af morfika. Den beroligende medicin blev givet som led i

dette.

4.3.2 Behandling med somatisk medicin

Som tidligere anført, så havde en meget stor del af de afdøde beboere en kronisk

eller længerevarende, i nogle tilfælde alvorlig, somatisk lidelse og mange af

beboerne fik derfor - udover den psykofarmakologiske medicin - også medicin

mod deres somatiske lidelse.

I alt var der 66 (76,7 %) af de afdøde beboere, der på dødstidspunktet fik medicin

mod somatisk lidelse (Tabel 12). Heri er ikke medtaget antibiotika og lign. medicin

mod akut sygdom. Antallet er lidt større end de, der havde en registreret kronisk

sygdom.

Medicinen blev ordineret af beboerens praktiserende læge og behandlingen var i

flere tilfælde indledt ved indlæggelse på sygehus og fortsat af den praktiserende

læge.

Der var store forskelle i det antal af medicinske præparater mod somatisk sygdom,

som de enkelte afdøde beboere fik. I gennemsnit fik de 66 beboere medicin mod to

forskellige somatisk sygdomme, men da f.eks. hjertepatienter ofte behandles med

flere typer medicin mod deres hjertesygdom, fik disse beboere i gennemsnit mere

end to præparater.

30


Tabel 12: Antal af de afdøde 86 beboere, der fik medicin for forskellige

somatiske sygdomme

Antal beboere der

fik

et eller flere

præparater indenfor

den

pågældende gruppe a

Andel af de afdøde

beboere, som fik

den

pågældende medicin

(%) b

Hjerte- og blodtryksmedicin 14 16,3

Vanddrivende medicin 22 25,6

Astmamedicin 14 16,3

Allergimedicin 2 2,3

Mavesårsmedicin 17 19,8

Epilepsimedicin 19 22,1

Medicin mod sukkersyge 8 9,3

Blodfortyndende medicin 3 3,5

Svagt smertestillende medicin 15 17,4

Stærkt smertestillende medicin 12 14,0

Anden medicin c

10 11,6

a Nogle beboere fik flere forskellige præparater indenfor samme gruppe

b Sammentælling af kolonnen bliver større end 100 %, da flere beboere fik medicin fra

flere forskellige grupper.

c Anden medicin omfatter antiandrogen, samt medicin mod hiv-infektion,

stofskiftesygdomme, forstørret blærehalskirtel, nyreinsufficiens, forhøjet kolesterol,

knogleskørhed og muskelspændinger.

Nogle beboere fik meget store mængde somatisk medicin, og det er vores

vurdering, efter at have gennemlæst journalerne, at de praktiserende læger bør

opfordres til mindst en gang om året at revurdere beboerens medicin.

4.3.3 Behandling af misbrug

4.3.3.1 Metadonbehandling af stofmisbrugere

I alt seks af de afdøde 86 beboere fik på dødstidspunktet dagligt Metadon som led i

behandling af deres stofmisbrug. De seks beboere boede på fem af bocentrene. I

fem af tilfældene blev Metadonen ordineret af den psykiatriske konsulent og i ét

tilfælde af den praktiserende læge.

4.3.3.2 Antabus

11 af de afdøde beboere fik antabus som led i behandlingen af deres

alkoholafhængighedssyndrom.

4.3.4 Delkonklusion

Den psykiatriske konsulent varetog den medicinske behandling af beboerens

psykiatriske lidelse, mens beboerens praktiserende læge varetog den medicinske

31


ehandling af beboerens eventuelle somatiske lidelse. Behandlingen for misbrug

med Antabus og Metadon blev i de fleste tilfælde varetaget af den psykiatriske

konsulent.

Størstedelen af de afdøde beboere var i behandling med psykofarmaka. 76 beboere

fik antipsykotika, heraf fik 12 beboere tre eller fire præparater og 37 beboere fik

antidepressiva, heraf fik fire beboere to præparater. Derudover fik 54 beboere

angstdæmpende- og sovemedicin (benzodiazepiner) og seks fik metadon som led i

behandling af stofmisbrug.

Omkring tre fjerdedele (72 %) af de afdøde beboere fik medicin mod somatisk

sygdom, nogle et enkelt præparat og nogle betydelig flere.

En del af beboerne havde meget lange medicinlister af hhv. psykofarmaka og

somatisk medicin. ELI anbefaler derfor, at hhv. den psykiatriske konsulent og den

praktiserende læge mindst én gang årligt foretager en rutinemæssig revurdering af

beboernes medicin.

Dødsårsagerne blandt de beboere, der sammenlagt fik tre, fire eller fem

antipsykotiske og/eller antidepressive præparater, er nærmere beskrevet i afsnit

4.4.5.

4.4 Dødsmåder og dødsårsager

4.4.1 Generelt

Ved alle dødsfald afholdes ligsyn, eventuelt retslægeligt, hvorved sikre dødstegn

fastslås. Ved ligsynet fastslås så vidt muligt dødsårsag og dødsmåde. Dødsmåden

kan enten være naturlig død (på grund af sygdom eller alder), ulykke, selvmord,

drab/vold eller uoplyst. På dødsattesten angives både den umiddelbare dødsårsag,

den tilgrundliggende dødsårsag samt eventuelle medvirkende dødsårsager.

Dødsattestens side 1 udfyldes i tilknytning til ligsynet af den læge som har

konstateret sikre dødstegn. Dødsattestens side 2 (med angivelse af dødsårsag og

dødsmåde) udfyldes af den læge, som efter sit kendskab til afdøde eller til den

sygdomstilstand, som måtte være gået forud for døden, har de bedste

forudsætninger for at tage stilling til den egentlige dødsårsag.

Ved retslægelige ligsyn udfyldes dødsattesten normalt af embedslægen eller

retslægen, ved dødsfald på hospitaler udfyldes dødsattesten af hospitalslægen,

mens dødsattesten ved dødsfald i hjemmet og andre steder udfyldes af egen læge.

Ved dødsfald i weekenden kan en vagtlæge eventuelt udfylde side 1, mens side 2

bør udfyldes af egen læge efterfølgende.

ELI har fra dødsårsagsregisteret modtaget dødsattesten på alle 86 dødsfald. I et

tilfælde kunne man imidlertid ikke fremskaffe side 2, hvorfor ELI for dette

dødsfald ikke har oplysninger om dødsmåde og dødsårsag. ELI har således

oplysninger om dødsårsag og dødsmåde for 85 dødsfald.

Ved ELI’s gennemgang af dødsmåder og dødsårsag er anvendt de på dødsattesten

fastlagte dødsårsager og dødsmåder. Derudover har ELI inddraget den viden, der er

opnået fra journalmaterialet, til om muligt at belyse de dødsfald, hvor dødsårsag

og/eller dødsmåde var registreret som uoplyste på dødsattesten.

32


4.4.2 Dødsmåder

Af de 85 dødsfald døde 62 (73%) en naturlig død, fem (6%) ved en ulykke, seks

(7%) af selvmord og 12 (14%) havde en uoplyst dødsmåde (tabel 13). Der var

ingen der blev registreret som døde på grund af drab/vold, men ét dødsfald blev

efterforsket på mistanke om drab. Andelen af naturlig død var højst i de ældre

aldersgrupper, mens andelen af selvmord var højst i de yngre aldersgrupper (Tabel

13).

I 30 dødsfald var der i bocentrets journal (8) eller i sygehusjournalen (22)

dokumentation for, at dødsfaldet var forventet.

Tabel 13: Dødsmåde fordelt på de forskellige aldersgrupper

Dødsmåde

Alder ved død

18-34 år 34-49 år 50-64 år Total

Naturlig 0 22 40 62

Ulykke 0 2 3 5

Selvmord 3 2 1 6

Uoplyst 3 7 2 12

4.4.2.1 Naturlig død

Total 6 33 46 85

62 beboere døde af naturlige årsager, dvs. af sygdom. Dødsårsagerne fremgår af

afsnit 4.4.4.

4.4.2.2 Ulykke

Af de fem beboere, der døde af en ulykke, døde to på grund af brand i deres bolig,

én på grund af kulde (blev fundet svært forkommen uden for bocentrets område),

én på grund af indre kvælning i en fødeklump (vedkommende havde en lidelse der

gav tendens til fejlsynkning) og én i forbindelse med behandling på intensiv

afdeling.

4.4.2.3 Selvmord

Seks beboere (to mænd og fire kvinder) begik selvmord: To ved at springe ud fra et

højhus, én ved at lægge sig ud foran et tog, én ved hængning og to ved overdosis af

piller. Alle seks selvmord foregik i perioden 2003-2005 og beboerne havde

tidligere forsøgt selvmord, hvilket personalet var klar over.

4.4.2.4 Uoplyst dødsmåde

For 12 dødsfald var dødsmåden registreret som uoplyst.

I syv af de disse dødsfald blev der efterfølgende foretaget retslægelig obduktion

med henblik på nærmere at fastlægge dødsårsag- og dødsmåde.

33


Èt af disse dødsfald kunne efter obduktionen registreres som en ulykke, idet

beboeren var blevet kvalt i en fødeklump og ét andet dødsfald kunne registreres

som naturlig død, da beboeren døde af en skrumpelever.

I ét af dødsfaldene gav obduktionen mistanke om kvælning, hvorfor dødsfaldet

efterfølgende blev undersøgt af politiet på mistanke om drab.

I fire af de obducerede dødsfald skyldtes den uoplyste dødsårsag, at lægen var

usikker på, om det drejede sig om en ulykke eller et selvmord. I et af disse tilfælde

drejede det sig om en beboer, der blev fundet druknet, og i tre af tilfældene var

dødsårsagen en forgiftning med medicin og/eller rusmidler. Alle disse tre beboere

var i forvejen misbrugende, men der forelå intet afskedsbrev.

I tre af de fem dødsfald, hvor dødsmåden blev registreret som uoplyst, og hvor der

ikke blev foretaget obduktion, vurderer ELI, at dødsmåden formentlig kunne have

været registreret som naturlig. I de to dødsfald var dødsårsagen registreret som hhv.

”lungebetændelse” og ”betændelse i benet med mistanke om blodforgiftning” og i

yderligere ét dødsfald var det i bocentrets journal beskrevet, at beboeren havde haft

blødning fra mave-tarm kanalen gennem flere dage.

Tilbage er to dødsfald, hvor ELI efter vores gennemlæsning ikke har kunnet

komme nærmere på en afklaring af dødsmåden:

Et af tilfældene drejede sig om en midaldrende beboer, tidligere narkoman og

smittet med hiv. Beboeren var i Metadonbehandling, men fik ingen psykofarmaka.

Embedslægen anbefalede obduktion, men politiet ønskede ikke dette. I dette

dødsfald er også dødsårsagen uoplyst.

Det andet tilfælde drejede sig om en ældre beboer, der havde epilepsi, var dårlig

gående og havde tendens til at falde. Beboeren var i behandling med ét

antipsykotisk præparat. Forud for dødsfaldet var beboeren faldet, uden at der var

nogen oplagt årsag til dette. Det fremgår ikke, om faldet kunne have været

medvirkende årsag til dødsfaldet. Dødsårsagen blev angivet som hjertestop. Politiet

ønskede ikke retslægeligt ligsyn.

4.4.3 Dødsted

Langt de fleste af beboerne døde på bocentret (39) eller under indlæggelse primært

på somatisk afdeling (37) (tabel 14). Ni døde andre steder. Det drejede sig bl.a. om

beboere, der begik selvmord uden for bocentret og beboere, der blev fundet døde,

samt to beboere, der døde i ambulancen på vej til skadestuen.

34


Tabel 14: Dødsfaldene fordelt på hhv. dødsmåde og dødssted

Dødssted

4.4.4 Dødsårsager

Naturlig Ulykke

Dødsmåde

selvmor

d uoplyst Total

Bocenter 32 1 0 6 39

Psykiatrisk afdeling 2 0 1 0 3

Somatisk afdeling 26 3 2 3 34

Andet 2 1 3 3 9

Total 62 5 6 12 85

ELI har i vores gennemgang af dødsårsagerne anvendt den tilgrundliggende

dødsårsag.

På mange af dødsattesterne havde lægen skrevet en række diagnoser som

dødsårsag, men ikke markeret, hvilken diagnose, der var den umiddelbare

dødsårsag og hvilken der var den tilgrundliggende. I disse tilfælde har ELI ud fra

vores gennemgang af journalmaterialet besluttet, hvilken af lægens dødsårsager,

som ELI fandt, var tilgrundliggende.

Normalt foregår denne klassificering af den tilgrundliggende dødsårsag i

Sundhedsstyrelsen, men da styrelsen ikke er færdig med at kode dødsattesterne fra

hele vores undersøgelsesperiode, har ELI valgt selv at fastlægge den

tilgrundliggende dødsårsag i alle dødsfaldene.

Det fremgik af enkelte af dødsattesterne, at den læge, der havde udfyldt

dødsattesten, ikke havde et tilstrækkeligt kendskab til den afdødes sygdomsbillede

eller omstændighederne omkring dødsfaldet til at kunne udfylde dødsattesten

præcist. Det drejede sig bl.a. om vagtlæger og skadestuelæger, som ikke kendte

beboerne fra tidligere og dels om beboernes egen læge, som ikke havde modtaget

oplysninger om omstændighederne ved dødsfaldet.

Beboerens psykiatriske sygdom var – efter vores vurdering - i langt de fleste

tilfælde en medvirkende årsag til dødsfaldet, enten fordi beboeren på grund af sin

psykiatriske sygdom ikke reagerede på sine symptomer eller ikke kunne medvirke

til relevant behandling, eller fordi beboeren på grund af sin psykiatriske sygdom

var misbrugende, begik selvmord, undlod at spise eller lign. I 46 dødsfald var den

psykiatriske diagnose imidlertid ikke påført dødsattesten som medvirkende årsag til

dødsfaldet.

4.4.4.1 Kræftsygdomme

13 beboere døde af kræft. Heraf døde seks af lungekræft, fem af kræft i hhv.

svælget, galdeveje, bugspytkirtlen, blæren og hjernen og to af kræft med ukendt

lokalisation.

35


Generelt for disse kræfttilfælde var, at beboeren først sent havde reageret på sine

symptomer, og at kræftsygdommen derfor blev opdaget i et fremskredent stadie.

Nogle beboere fik kemoterapi, mens andre ikke fik behandling, enten fordi

sygdommen allerede på diagnosetidspunktet var for fremskreden til behandling,

eller fordi beboeren på grund af vedkommendes psykiatriske sygdom ikke ønskede

kontakt til hospitalet.

En del af disse afdøde beboere havde det terminale forløb på bocentret. Syv døde

således på bocentret, mens seks døde på hospitalet.

Tabel 15. Fordeling af dødsårsager og dødsmåde

Dødsårsag

Naturli Ulykke

Dødsmåde

Selvmo Uoplyst Total

Kræftsygdomme

g

13 0

rd

0 0 13

Hjerte-karsygdomme 17 0 0 1 18

Lungesygdomme 11 1 0 1 13

Andre medicinske sygdomme 8 0 0 1 9

Alkoholafhængighed 3 0 0 0 3

Malignt neuroleptikasyndrom 1 0 0 0 1

Medicinforgiftning 1 0 2 3 6

Skader 0 4 4 2 10

Ukendt årsag 8 0 0 4 12

4.4.4.2 Hjerte-karsygdomme

Total 62 5 6 12 85

18 beboere døde af en hjerte-karsygdom. Dødsårsagen i 14 af disse dødsfald kunne

relateres til åreforkalkning i hjertet eller hjernens blodkar, mens to døde af anden

hjertelidelse og to døde af blodpropper i lungerne. 10 af disse 18 beboere døde på

bocentret, seks døde på hospitalet og to døde på psykiatrisk afdeling.

En af de beboere, som døde på psykiatrisk afdeling, var en svært hjertesyg beboer,

der på grund af sin psykiatriske sygdom ikke ville medvirke til undersøgelse eller

behandling på hjerteafdelingen. Beboeren blev derfor behandlet på den psykiatriske

afdeling efter vejledning fra hjertelægerne.

4.4.4.3 Lungesygdomme

13 beboere døde af lungesygdomme. Seks af disse døde af kronisk obstruktiv

lungelidelse (rygerlunger), hvoraf to døde direkte af den svært nedsætte

lungefunktion og fire fik en lungebetændelse som den umiddelbare dødsårsag.

Yderligere seks beboere døde af lungebetændelse.

Den sidste døde i forbindelse med behandling på intensiv afdeling på grund af

svære vejrtræknings-problemer. Dette behandlingsforløb er tidligere vurderet af

ELI, og der er ikke fundet mistanke om kritisabel behandling.

36


To af de 13 beboere blev fundet døde på bocentret, mens de øvrige 11 døde på

hospitalet, hvor de var indlagt på grund af deres vejrtrækningsproblemer. Flere var

indlagt på intensiv afdeling på dødstidspunktet.

4.4.4.4 Andre medicinske dødsårsager

Ni beboere døde af andre medicinske årsager. Dødsårsagerne var hhv. leversvigt

(2), nyresvigt (1), sygdomme i mave-tarme (2), mangelfuld ernæring (2),

blodforgiftning (1) og dissemineret sclerose (1).

Tre af disse beboere døde under indlæggelse på hospital, de øvrige døde på

bocentret.

I det ene tilfælde af leversvigt forblev årsagen uafklaret. Beboeren var nyligt startet

behandling med Antabus, og da Antabus i meget sjældne tilfælde kan udløse et

leversvigt, anmeldte de behandlende læger tilfældet til Lægemiddelstyrelsen som

muligvis udløst af Antabus.

Beboeren, der døde af nyresvigt, ville på grund af sin psykiatriske lidelse ikke

medvirke til hæmodialyse.

Hos den ene af de beboere, der døde af følgerne af mangelfuld ernæring, skyldtes

den mangelfulde og ensidige kost beboerens vrangforestillinger som led i den

psykiatriske sygdom. Der var ikke fundet grundlag for tvangsindlæggelse.

4.4.4.5 Malignt neuroleptikasyndrom 1

En beboer døde af et malignt neuroleptikasyndrom. Beboeren havde været i

behandling med Zyprexa og havde et langt forløb på intensiv afdeling inden døden

indtrådte. Beboeren havde ikke fået andre antipsykotika, og behandlingen var

blevet givet i anbefalede doser. Embedslægeinstitutionen finder, at dødsfaldet må

opfattes som en alvorlig bivirkning til dette præparat.

Yderligere én beboer var under forløbet mistænkt for malignt neuroleptikasyndrom,

men diagnosen blev hurtigt afkræftet.

4.4.4.6 Afhængighed af alkohol

Tre beboere døde som følge af deres alkoholmisbrug.

4.4.4.7 Medicinforgiftning og eller –bivirkning

Fem, muligvis seks beboere døde af medicinforgiftning eller medicinbivirkning.

Tre af disse dødsfald var som led i et selvmord. I to tilfælde var det uafklaret, om

det drejede sig om en ulykke eller et selvmord. Begge disse beboere havde i

forvejen et alkohol-, rusmiddel og medicinmisbrug.

1 Malignt neuroleptikasyndrom (MNS) er en sjælden, men meget alvorlig bivirkning ved behandling

med antipsykotika. Syndromet viser sig ved et eller flere af følgende symptomer: Stivhed i kroppen

(parkinsonisme), forhøjet temperatur og puls, labilt blodtryk og sved (autonome forstyrrelser) og

bevidsthedsændringer (forvirring, mutisme stupor, coma). Laboratorieundersøgelser viser ofte et

forhøjet antal hvide blodlegemer og forhøjet kreatininkinase (ikke specifik for MNS), evt.

elektrolytforstyrrelser og forhøjede leverenzymer.

Hvis der ikke gribes ind i tide vil MNS i ca. 20% af tilfældene ende med døden, ofte på grund af

respirationsstop, kardiovaskulær kollaps eller myoglobulin-uri med nyresvigt. Nogle tilfælde ender

med irreversible neurologiske defekter.

37


I det sidste dødsfald vurderede den læge, der foretog ligsynet, at dødsfaldet kunne

skyldes hjerteforandringer i forbindelse med behandling med det antipsykotiske

præparat Leponex. Beboeren var startet behandling med Leponex knap fire uger før

dødsfaldet. Der blev før opstarten taget relevante blodprøver og hjertediagram, som

var normale.

Behandlingen blev stoppet igen efter tre ugers behandling på grund af bivirkninger

i form af træthed og savlen. Beboeren fik den sidste behandlingsdag på laboratoriet

taget et hjertediagram, som viste nytilkomne forandringer (delvist grenblok).

Beboeren døde uventet fem dage senere. ELI har gennemgået forløbet, og finder

ikke mistanke om kritisabel adfærd. Dødsfaldet må således opfattes som en alvorlig

bivirkning til behandling med dette præparat, som blev givet efter sædvanlige

retningslinier. ELI finder dog, at det ville være hensigtsmæssigt med retningslinier

for, hvordan laboratorieundersøgelser mm. i forbindelse med behandlinger, følges

op.

4.4.4.8 Skader

Ti beboere døde af skader. Det drejede sig om hhv. forbrænding (2),

knusningslæsioner (3), lav krops-temperatur (1) og kvælning (4). Dødsmåden ved

de fire beboere, der døde af kvælning, var hhv. hængning, drukning og fødeklump i

den gale hals (2).

4.4.4.9 Ukendt dødsårsag

I 12 af dødsfaldene var dødsårsagen på dødsattesten registreret som uoplyst.

Imidlertid kunne ELI i forbindelse med vores gennemlæsning af journalmaterialet

komme tættere på dødsårsagen i ti af dødsfaldene:

I to tilfælde blev der efter ligsynet og udfyldelse af dødsattesten foretaget

retslægelig obduktion, hvorved dødsårsagen blev fastlagt (hhv. leversygdom og

kvælning).

I fem tilfælde havde beboeren en ikke udredt svær medicinsk sygdom eller dårlig

almentilstand, som formentlig var dødsårsagen eller en medvirkende årsag. Blandt

disse var der én beboer, som havde en tiltagende dårlig almentilstand over nogle

måneder, men som ikke ønskede at blive udredt.

I ét tilfælde havde beboeren haft tegn på et blødende mavesår, hvilket formentlig

var dødsårsagen. I et andet tilfælde havde beboeren klaget over mavesmerter op til,

at beboeren pludselig blev akut dårlig og fik hjertestop. Yderligere én beboer blev

akut dårlig og fik derefter hjertestop.

I to tilfælde kunne ELI ved vores gennemlæsning ikke komme tættere på

dødsårsagen. Det drejede sig om to beboere, der begge havde en hiv-infektion, men

som døde pludseligt uden forklaret dødsårsag. I det ene tilfælde blev dødsmåden

registreret som naturlig, mens den i det andet tilfælde blev beskrevet som uoplyst.

Den ene beboer fik ingen psykofarmaka, mens den anden beboer fik ét

antipsykotikum og ét antidepressivum.

4.4.5 Dødsårsager sammenholdt med antallet af psykofarmaka

Der har fra flere sider været fremsat mistanke om, at årsagen til en eventuel

overdødelighed blandt beboerne på de psykiatriske bocentre kunne være

behandling med et stort antal forskellige psykofarmaka.

38


ELI har derfor sammenholdt beboernes dødsårsager med antallet af psykofarmaka,

som den enkelte beboer fik (tabel 16).

Tabel 16. Fordeling af de afdøde beboere i forhold til dødsårsag og det antal

psykofarmaka, som beboeren fik på dødstidspunktet.

Dødsårsag

Antal psykofarmaka

(antipsykotika og antidepressiva)

0 1 2 3 4 5

Total

Kræftsygdomme 1 4 4 3 1 0 13

Hjerte-karsygdomme 1 5 6 5 1 0 18

Lungesygdomme 0 5 4 3 1 0 13

Andre medicinske

sygdomme

2 3 0 2 0 2 9

Alkoholmisbrug 1 1 0 1 0 0 3

Malignt

neuroleptikasyndrom

0 1 0 0 0 0 1

Medicinforgiftning 0 1 2 3 0 0 6

Skader 0 4 4 1 1 0 10

Ukendt årsag 2 2 7 0 1 0 12

Total 7 26 27 18 5 2 85

4.4.5.1 Beboere, der fik fem forskellige psykofarmaka

To beboere fik fem forskellige psykofarmaka på dødstidspunktet. I begge tilfælde

drejede det sig om tre antipsykotiske og to antidepressive præparater. Begge

beboere havde fået den store mængde psykofarmaka uændret gennem en længere

periode.

Det drejer sig om to midaldrende beboere, der begge var skizofrene og som trods

den svære medicinske behandling fortsat havde psykotiske symptomer. Begge var

kørestolsbrugere på grund af følger efter bækkenbrud, idet de tidligere var sprunget

ud fra en etageejendom. Begge var overvægtige.

Den ene beboer var dagen før dødsfaldet sat i antibiotisk behandling på grund af en

infektion i benet. Beboeren blev fundet død, men det blev vurderet, at betændelsen

i benet formentlig var medvirkende årsag til dødsfaldet.

Den anden beboer havde gennem en længere periode haft maveproblemer, som

muligvis var en medvirkende årsag til dødsfaldet.

39


I begge dødsfald blev politiet orienteret, men der blev ikke foretaget retslægeligt

ligsyn, idet det blev vurderet, at beboeren døde af sygdom (naturlig død).

4.4.5.2 Beboere, der fik fire forskellige psykofarmaka

I fem tilfælde fik beboeren fire forskellige psykofarmaka på dødstidspunktet. Alle

disse fem beboere var midaldrende og skizofrene.

En af beboerne havde gennem mange år fået fire antipsykotiske præparater.

Beboeren døde af kræft og det er således ikke sandsynligt, at medicinen var en

direkte dødsårsag.

De fire andre beboere fik tre antipsykotiske og ét antidepressivt præparat. Én af

disse beboere døde af svær hjertesygdom, én beboer døde af fejlsynkning (en

beboer med svært neurologisk lidelse) og en beboer havde haft en længerevarende

lungebetændelse. Denne beboer havde dagen forinden haft det dårligt og den

antibiotiske behandling var ændret.

Den sidste af disse fire beboere havde en ukendt dødsårsag. Beboeren var

misbruger af alkohol og hash og fik derudover stærk smertestillende medicin på

grund af smerter, ligesom beboeren var over-vægtig. Beboeren blev en nat akut

dårlig, tilkaldte personalet og fik efterfølgende hjertestop. Der blev forsøgt

genoplivning først ved personalet og derefter af Falckredder og ambulancelæge,

men beboeren måtte erklæres for død. Politiet blev kontaktet omkring dødsfaldet,

men ønskede ikke retslægeligt ligsyn.

4.4.5.3 Beboere, der fik tre forskellige psykofarmaka

19 beboere fik på dødstidspunktet tre forskellige psykofarmaka. Af disse fik fem

beboere kun antipsykotika, 13 beboere fik ét antidepressivt og to antipsykotiske

præparater og én beboer fik ét antipsykotisk og to antidepressive præparater.

13 af de 19 beboere døde af somatisk sygdom, én af sit alkoholmisbrug og én begik

selvmord ved at springe ud fra et højhus. I ingen af disse dødsfald har ELI fundet

det sandsynligt, at medicinen havde en direkte medvirkende årsag til dødsfaldet.

Tre beboere er registreret som døde af medicinforgiftning eller bivirkning,

herunder den beboer som havde fået påvist hjerteforandringer i forbindelse med

behandling med Leponex (nærmere beskrevet i afsnit 4.4.4.7) samt to beboere, der

var misbrugere, og døde af en overdosis.

I det sidste dødsfald har ELI ikke modtaget dødsattestens side 2.

4.4.6 Delkonklusion

62 (72 %) af de afdøde 86 beboere døde af sygdom (naturlig død). De hyppigste

dødsårsager var kræftsygdomme, hjerte-karsygdomme og lungesygdomme. En stor

del af dødsårsagerne kunne relateres til beboerens usunde livsstil.

Seks beboere begik selvmord og fem var ude for en ulykke, heraf blev to kvalt i en

fødeklump. Tre døde af deres alkoholafhængighedsproblemer og yderligere tre

misbrugere døde af en overdosis.

I tre tilfælde blev dødsfaldet af de behandlende læger relateret til beboerens

medicin. En beboer døde af et malignt neuroleptikasyndrom på baggrund af

behandling med Zyprexa, en beboer døde af et akut leversvigt muligvis på

40


aggrund af behandling med Antabus og én beboer døde muligvis på baggrund af

hjertepåvirkning ved behandling med Leponex. I alle tre tilfælde vurderer

Embedslægeinstitutionen, at dødsfaldet må betegnes som en alvorlig bivirkning til

et konkret præparat, som blev anvendt efter gældende retningslinier.

Da der har været rejst mistanke om, at en eventuel overdødelighed blandt beboerne

på de socialpsykiatriske bocentre kunne skyldes behandling med for mange

forskellige psykofarmaka, foretog ELI en sammenligning mellem dødsårsagerne og

antal psykofarmaka, som den enkelte beboer fik. I syv tilfælde fik beboeren 4-5

psykofarmaka (antipsykotika og antidepressiva) på dødstidspunktet. Ved

gennemgang af disse dødsfald var dødsårsagen afklaret og ELI fandt ikke en

direkte sammenhæng mellem behandlingen og dødsårsagen.

I de øvrige dødsfald fandt ELI heller ikke en direkte sammenhæng mellem antal

præparater og dødsårsagen.

4.5 Retslægelige ligsyn og obduktioner

4.5.1 Generelt

Ifølge ligsynsloven skal der ved alle dødsfald, 1) hvor dødsfaldet skyldes - eller der

er mistanke om - et strafbart forhold, selvmord eller ulykkestilfælde, 2) hvor

personen findes død, 3) hvor dødsfaldet er uventet eller 4) hvor døden kan være

følge af fejl, forsømmelse eller ulykkelig hændelse i forbindelse med behandling,

ske en nærmere undersøgelse af omstændighederne ved dødsfaldet. Den læge, der

tilkaldes i forbindelse med dødsfaldet, skal derfor indberette dette til politiet med

henblik på en politimæssig undersøgelse og retslægeligt ligsyn.

Politiet kan efter samråd med embedslægen eller retslægen undlade ligsyn, hvis de

tilvejebragte oplysninger gør det åbenbart, at der foreligger naturlig død.

Det retslægelige ligsyn foretages af politiet og en embedslæge i forening (i

Københavns kommune dog af politiet og en retslæge i forening). Dødsattesten

udfyldes i forbindelse med ligsynet.

Ved ligsynet kan politiet eventuelt beslutte, at der skal foretages en retslægelig

obduktion.

En retslægelig obduktion skal foretages i alle dødsfald, som skyldes et strafbart

forhold eller når dødsmåde og dødsårsag ikke med tilstrækkelig sikkerhed er

fastslået ved det retslægelige ligsyn. Derudover skal der foretages retslægelig

obduktion, hvis euforiserende stoffer kan have været medvirkende til dødsfaldet.

Ved ligsynet eller ved efterfølgende gennemlæsning af retslægens dødsattest

vurderer Embedslægen, om der er grundlag for at oprette en tilsynssag i forhold til

autoriserede sundhedspersoner.

4.5.2 Dødsfald, der blev forelagt politiet

51 (59%) af dødsfaldene blev forelagt politiet. Yderligere ét dødsfald burde efter

vores vurdering have været forelagt politiet, idet det drejede sig om et uventet

dødsfald og beboeren blev fundet død på bocentret. Beboeren havde følger efter

mange års alkoholmisbrug samt epilepsi, men ingen sygdom der umiddelbart

kunne forklare dødsfaldet.

41


Ved størstedelen af de dødsfald, der fandt sted på bocentrene og hvor politiet blev

orienteret, skete det enten i forbindelse med tilkald af 112 eller af den læge, der

blev tilkaldt i forbindelse med dødsfaldet (som regel egen læge eller en vagtlæge, i

et enkelt dødsfald dog af den psykiatriske konsulent). Kun ved to dødsfald blev

politiet kontaktet direkte af plejepersonalet.

Ved de dødsfald, der skete på hospitalerne og hvor politiet blev orienteret, var det

en hospitalslæge, som kontaktede politiet.

Det er ELI’s vurdering, at både bocentrene, de praktiserende læger/vagtlægerne og

sygehusafdelingerne orienterede politiet om de dødsfald, hvor det burde ske, fraset

det ene tilfælde beskrevet ovenfor.

4.5.3 Retslægelige ligsyn.

Af de 51 dødsfald som blev forelagt politiet, besluttede politiet at afholde

retslægeligt ligsyn i de 29.

I 22 af de dødsfald, hvor politiet var blevet kontaktet, blev der således ikke afholdt

retslægeligt ligsyn. Embedslægen var involveret i beslutningen i seks af

dødsfaldene, mens beslutningen blev taget af politiet alene i 12 dødsfald. I de sidste

fire dødsfald kunne Embedslægeinstitutionen ikke finde oplysninger om dette

spørgsmål.

Ved otte af de 22 dødsfald (36 %) vurderer vi, efter at have gennemlæst

journalmaterialet, at der burde have været afholdt retslægeligt ligsyn. Tre af disse

dødsfald var blevet forelagt embedslægen.

I to af de otte tilfælde var dødsfaldet helt uventet. I det ene tilfælde havde beboeren

tidligere forsøgt selvmord og i det andet drejede det sig om en forholdsvis ung

beboer, som ikke havde nogen kendt sygdom. I begge disse tilfælde burde der efter

vores vurdering have været afholdt retslægeligt ligsyn.

I de øvrige seks dødsfald var beslutningen om at undlade ligsynet korrekt i forhold

til det beslutnings-grundlag, som politiet havde kunnet tilvejebringe ved afhøring

af personale m.m. Der var imidlertid langt flere relevante oplysninger i bocentrets

journal, end hvad der fremgik af politirapporten.

De oplysninger, som ikke fremgik af politirapporten, var bl.a. faldepisoder, der

kunne have været medvirkende årsag til dødsfaldet, blodige opkastninger gennem

flere dage, misbrug, tidligere selv-mord, kronisk somatisk sygdom og nytilkomne

forandringer i hjertediagrammet.

Der var derudover flere eksempler på, at politiet havde fået oplyst af bocentrets

personale, at der var tale om et ventet dødsfald, selvom dette ikke var

dokumenteret i bocentrets journal.

Når politiet afviser et ligsyn, vil de i de fleste tilfælde anmode beboerens

praktiserende læge om at skrive dødsattesten. På en enkelt dødsattest fremgik det,

at lægen ikke havde kendskab til omstændighederne omkring dødsfaldet og de

oplysninger, som politiet havde tilvejebragt. Det bør derfor overvejes, om politiet i

forbindelse med afviste ligsyn, kan videregive de indhentede oplysninger, herunder

eventuel drøftelse med embedslægen, til den læge, der anmodes om at udfylde

dødsattesten.

42


4.5.4 Retslægelige obduktioner

Politiet besluttede at foretage retslægelig obduktion ved 12 af de retslægelige

ligsyn.

I 17 af de 29 dødsfald, hvor der blev afholdt retslægeligt ligsyn, blev der således

ikke foretaget retslægelig obduktion.

I to af disse dødsfald kunne det ikke udelukkes, at euforiserende stoffer var en

medvirkende årsag til dødsfaldet. I det ene dødsfald havde embedslægen ved

ligsynet anbefalet obduktion, men politiet ønskede ikke dette.

4.5.5 Tilsynssag hos embedslægerne

ELI oprettede på baggrund af de retslægelige ligsyn tilsynssager vedrørende syv

dødsfald, hvor man nærmere undersøgte behandlingen og plejen forud for

dødsfaldet. I ingen af sagerne fandt ELI mistanke om kritisabel behandling eller

pleje, hvorfor sagerne blev lukket igen.

4.5.6 Delkonklusion

51 af de 86 dødsfald blev forelagt politiet. Kun i ét dødsfald, hvor politiet efter

vores vurdering burde have været kontaktet, var dette ikke sket. Det er således

ELI’s vurdering, at både bocentrene, de praktiserende læger/vagtlægerne og

sygehusafdelingerne orienterede politiet om de dødsfald, hvor det burde ske.

Der blev foretaget retslægeligt ligsyn på 29 dødsfald og obduktion på 12 dødsfald.

Ved yderligere otte dødsfald burde der efter ELI’s vurdering have været foretaget

retslægeligt ligsyn. Beslutningsgrundlaget var efter det oplyste mangelfuldt i

forhold til de oplysninger, der kunne tilvejebringes fra bocentrets journal.

Ved to af de dødsfald, hvor der blev afholdt retslægeligt ligsyn, men ikke foretaget

obduktion, kunne det ikke udelukkes, at euforiserende stoffer var medvirkende til

dødsfaldet.

Embedslægerne havde oprettet tilsynssager vedrørende syv dødsfald. I ingen af

sagerne fandt ELI mistanke om kritisabel behandling eller pleje.

Det bør overvejes, om politiet i forbindelse med afviste ligsyn bør videregive de

indhentede oplysninger, eventuelt efter drøftelse med embedslægen, til den læge,

der anmodes om at udfylde dødsattesten.

4.6 Den psykiatriske behandling og pleje

4.6.1 Generelt

I marts 2001 blev der underskrevet en samarbejdsaftale mellem Københavns

Kommune og H:S omkring den ambulante psykiatriske behandling til beboerne på

de psykiatriske bocentre. Aftalen indebar en væsentlig forøgelse af omfanget af

psykiaterbetjeningen af de enkelte bocentre i forhold til den tidligere ordning (ca.

en fordobling af den psykiatriske konsulents tidsmæssige tilstedeværelse på det

enkelte bocenter).

I henhold til aftalen er der til de enkelte bocentre knyttet psykiatriske konsulenter,

som alle er special-læger i psykiatri og ansat på de psykiatriske afdelinger i H:S.

43


Hvert af de psykiatriske bocentre bliver betjent fra én bestemt psykiatrisk afdeling,

som også er forpligtet til at sikre vikardækning m.m. ved sygdom og ferie.

Hvidovre Hospital betjener således bocentret Hedelund, Bispebjerg Hospital

betjener Ringbo, Amager Hospital betjener Sundbygård, Rigshospitalet betjener

Thorupgården og Sankt Hans Hospital betjener Lindegården og Stubberupgård.

De psykiatriske konsulenter har en samlet normering på fire fuldtidsstillinger og er

til stede på bocentrene 3-4 arbejdsdage om ugen. Deres opgaver er iht.

samarbejdsaftalen at yde en kontinuerlig speciallægebistand til bocentrenes

beboere i forhold til den enkelte beboers behov. Dette indebærer:

• Psykiatrisk undersøgelse og diagnosticering.

• Varetagelse af den medikamentelle behandling, ordination og justering.

• Udarbejdelse, opfølgning og justering af behandlingsplaner.

• Deltagelse i samarbejde med henblik på fastholdelse af behandling.

• Deltagelse i samarbejde i varetagelse af misbrugsproblemer og

uhensigtsmæssig adfærd.

4.6.2 Behandling

De psykiatriske konsulenter tilbød samtaler med beboerne og varetog den

medicinske behandling af beboernes psykiatriske sygdom (se afsnit 4.3.1).

Beboerne skulle selv bede om en samtale, eventuelt efter opfordring fra personalet.

Der er ikke beskrevet ventetid hos den psykiatriske konsulent.

Nogle beboere havde mange samtaler med den psykiatriske konsulent, mens andre

kun havde meget få. Enkelte beboere havde ingen samtaler med konsulenten

gennem flere måneder og én beboer, hvis psykiatriske lidelse var velbehandlet på

medicin i uændrede doser, havde ingen registrerede samtaler med den psykiatriske

konsulent i årevis. Den psykiatriske konsulent fulgte dog fortsat denne beboer, idet

konsulenten ordinerede medicinen og kontrollerede blodprøvesvar m.m..

Ved gennemlæsningen af de psykiatriske konsulenters journaler fandt ELI ikke

aftaler om næste samtale, hvilket ville have været hensigtsmæssigt i flere tilfælde,

f.eks. når der var indledt en ny behandling. I et tilfælde havde den psykiatriske

konsulent således en akut samtale med beboeren fire måneder forud for dødsfaldet,

idet beboeren havde det psykisk dårligt. Den psykiatriske konsulent ændrede i den

medicinske behandling, men havde herefter ingen kontakt til beboeren frem til

dødsfaldet.

4.6.3 Tvangsindlæggelse

Psykiatriloven giver mulighed for tvangsindlæggelse på psykiatriske afdelinger,

hvis borgeren er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles

hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med

henblik på behandling, fordi 1) udsigten til helbredelse eller en betydelig og

afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet eller 2) den

pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre.

De psykiatriske konsulenter foretog ingen tvangsindlæggelser af de afdøde 86

beboere i det sidste halve år før dødsfaldet, men havde hos flere af de afdøde

beboere foretaget en vurdering af, om beboeren kunne tvangsindlægges.

44


I ét tilfælde vurderede den psykiatriske konsulent vedvarende, at der ikke var

grundlag for tvangsindlæggelse. Det drejede sig om en yngre skizofren beboer, der

ikke ønskede behandling, og hvor man tidligere på psykiatrisk afdeling havde

vurderet, at der ikke var grundlag for tvangsbehandling. På bocentret blev beboeren

tiltagende afkræftet, idet beboeren på grund af sine psykotiske forestillinger kun

spiste ganske få fødemidler. Personalet forsøgte at motivere beboeren til mad,

vitaminer og lægebehandling, hvilket beboeren ikke ønskede. Beboeren fik til sidst

tegn på blodmangel og døde.

I et andet tilfælde vurderede den psykiatriske konsulent kort før dødsfaldet, at der

var grundlag for tvangsindlæggelse af beboeren på behandlingsindikation (gule

papirer). Inden tvangsindlæggelsen kunne effektueres blev beboeren imidlertid

fundet død uden for bocentret.

Det drejer sig om en midaldrende skizofren beboer, som var psykisk svært dårlig

og formentlig havde et stigende forbrug af hash og narkotika. Beboeren tog ofte

ikke sin medicin og havde flere indlæggelser på psykiatrisk afdeling, hvor

beboeren flere gange havde været bæltefikseret, men hver gang havde ladet sig

udskrive efter kort tid, uden at man havde fundet grundlag for

tvangstilbageholdelse. Efterfølgende undersøgelser viste, at beboeren var død af en

overdosis medicin.

4.6.4 Den psykiatriske pleje

Det er ELI’s vurdering, at det sundhedsfaglige personale grundlæggende varetog

den psykiatriske pleje med omhu og samvittighedsfuldhed. Der forelå regelmæssigt

udarbejdede sociale handleplaner, som beskrev mål og aftaler for beboerens ophold

på bocentret.

Plejepersonalet deltog aktivt i motivering af beboerne til dagligdags gøremål,

fysisk aktivitet m.m.

Hos de beboere, som var indlagt på sygehus, var plejepersonalet fortsat meget

opmærksomme på beboeren, og havde jævnlig kontakt til beboeren enten

telefonisk eller ved besøg.

Personalet opfordrede i flere tilfælde beboerne til en samtale med den psykiatriske

konsulent, men i to tilfælde var dette ikke beskrevet, selvom beboeren havde det

dårligt i en grad, hvor det efter vores vurdering havde været hensigtsmæssigt med

en kontakt til den psykiatriske konsulent.

Plejepersonalet varetog administrationen af de fleste af beboernes medicin. Otte

beboere administrerede dog selv medicinen og 25 beboere administrerede

medicinen delvist selv.

Det fremgår af Københavns Kommunes interne retningslinier omkring

medicinhåndtering, at ingen medarbejdere må låne medicin af en borger til brug

hos en anden. I to tilfælde var det imidlertid dokumenteret, at personalet havde lånt

medicin hos anden beboer, da beboeren var udgået for medicin. I det ene tilfælde

skete det med lægevagtens godkendelse.

Hvis en beboer ved en fejl får forkert medicin, f.eks. en anden beboers medicin,

skal personalet kontakte en læge med henblik på en vurdering af, om der er behov

for eventuel indlæggelse til observation eller behandling. I ét tilfælde var det

imidlertid dokumenteret, at en beboer ved en fejl havde fået en anden beboers

medicin. Personalet havde observeret beboeren, men ikke kontaktet en læge.

45


Episoden havde intet med dødsfaldet at gøre.Overdragelse af oplysninger ved

nyindflyttede beboere

Langt de fleste af de afdøde beboere havde boet i flere år på bocentret og ELI har

derfor ikke gennemgået selve indflytningsproceduren. I et enkelt tilfælde var

beboeren imidlertid flyttet ind kort før dødsfaldet og journalgennemlæsningen

afdækkede i dette tilfælde en række uhensigtsmæssigheder i forbindelse med

overleveringen af lægelige oplysninger fra tidligere behandlende læger til den

psykiatriske konsulent. Beboeren, en yngre skizofren person, flyttede ind på

bocentret en måned før vedkommende begik selvmord. Beboeren havde ét år

tidligere haft et alvorligt selvmordsforsøg og havde været indlagt i en lang periode

og havde efterfølgende haft tæt kontakt til distriktspsykiatrien. Af

distriktspsykiatriens journal fremgik, at de ikke var vidende om, at beboeren skulle

flytte på det tidspunkt og muligvis derfor havde man ikke søgt om beboerens

tilladelse til at videregive oplysninger til bocentret. Der gik flere uger inden

bocentrets personale var fuldt orienteret om beboerens sygdomsbillede.

4.6.5 Delkonklusion

De psykiatriske konsulenter varetog den psykiatriske behandling af alle de afdøde

beboere og tilbød samtaler samt medicinsk behandling.

Ingen af de afdøde beboere blev tvangsindlagt indenfor det sidste halve år inden de

døde, men de psykiatriske konsulenter foretog i flere tilfælde en vurdering af en

beboer med henblik på dette.

Plejen foregik overvejende tilfredsstillende, dog var der eksempler på at personalet

havde lånt medicin til en beboer fra en anden beboer, hvilket er imod gældende

retningslinier, ligesom der var et eksempel på, at man havde undladt at tilkalde

læge til en beboer, der havde fået en anden beboers medicin.

En enkelt beboerjournal viste, at der kan være et problem omkring proceduren med

overdragelse af oplysninger ved indflytning.

4.7 Den somatiske behandling og pleje

4.7.1 Generelt

Den somatiske behandling blev primært varetaget af beboerens egen praktiserende

læge, som kunne henvise til privatpraktiserende speciallæger og sygehuse. Den

enkelte beboer kunne frit vælge læge, og det enkelte bocenter samarbejdede således

med flere praktiserende læger. I nogle tilfælde foregik konsultationen på bocentret,

i andre tilfælde i lægens konsultation. Der er i den sundhedsfaglige dokumentation

ikke beskrevet vanskeligheder i samarbejdet med de praktiserende læger.

4.7.2 Behandling

Det er ELI’s vurdering, at beboerne overvejende modtog den lægelige behandling

af somatisk sygdom, som de havde brug for og som de selv ønskede (se desuden

afsnit 4.3.2). Der var dog tilfælde, hvor beboeren havde symptomer, bl.a. halvsidig

lammelse, leversygdom og svær overvægt, hvor en bedre opfølgning havde været

hensigtsmæssig.

46


4.7.3 Den somatiske pleje

Det er ELI’s vurdering, at personalet grundlæggende var gode til at følge op på den

somatiske behandling, og relevant foreslog beboeren kontakt til egen læge, når det

var nødvendigt.

I to tilfælde beskrev personalet imidlertid, at beboeren havde blødning fra

mavetarmkanalen gennem flere dage, uden at beboeren blev undersøgt af en læge.

Det fremgik ikke af personalets optegnelser, om de havde foreslået beboeren

kontakt til en læge. I det ene tilfælde gik blødningen over af sig selv, men i det

andet tilfælde fik beboeren tiltagende symptomer på blodmangel. På et tidspunkt

blev beboeren akut dårlig, hvorfor personalet tilkaldte 112. Beboeren var død ved

ankomsten til skadestuen.

To beboere var tunge plejepatienter og var reelt for plejekrævende til et

socialpsykiatrisk bocenter. I det ene tilfælde var beboeren vurderet til almindeligt

plejehjem flere år forinden, men dette var ikke blevet effektueret.

4.7.3.1 Tilsyn med syge eller påvirkede beboere

I den sundhedsfaglige dokumentation var der beskrevet mange eksempler på, at

beboeren var påvirket af alkohol og/eller andre rusmidler. Ligeledes var der flere

eksempler på, at personalet havde lavet aftaler med beboeren om tilsyn om natten,

hvis denne havde været påvirket eller syg. I et enkelt tilfælde - hvor beboeren var

gået i seng med en kraftig rus - havde dette tilsyn imidlertid ikke fundet sted, da

beboeren ikke havde udtrykt ønske om dette. Beboeren blev fundet død næste

morgen.

4.7.3.2 Forventede dødsfald

En del af beboerne døde af en kræftsygdom eller svær hjertesygdom og havde det

terminale forløb på bocentret. Det er ELI’s vurdering, at plejen i disse forløb var

god.

4.7.3.3 Håndtering af akut eller uventet død, herunder tilkald af 112

Plejepersonalet kan ifølge ligsynsloven konstatere, at en beboer er død, hvis det

drejer sig om et forventet dødsfald, men har ikke kompetence til at vurdere om en

beboer er død, når det drejer sig om et uventet dødsfald. Normalt bør personalet

derfor tilkalde 112 ved livstruende tilstande, herunder tegn på hjertestop, og ved

uventede dødsfald.

I to tilfælde tilkaldte personalet ikke 112, men i stedet egen læge/vagtlæge, da

beboeren uventet blev fundet livløs/død. Dette var i overensstemmelse med

bocentrets instruks (se næste afsnit), men ikke med gældende lovgivning. Disse

beboere havde dog formentlig været døde i flere timer.

I to tilfælde, hvor beboere faldt livløse om, undlod man livreddende behandling,

herunder tilkald af 112, da der i beboernes journaler var notater om, at der efter

ønske fra hhv. beboeren og familien, ikke skulle foretages genoplivning ved

eventuelt hjertestop. Disse to dødsfald vil blive undersøgt nærmere, idet notaterne i

journalen ikke umiddelbart følger gældende lovgivning (se yderligere redegørelse i

afsnit 4.10).

47


4.7.4 Bocentrenes instrukser vedrørende dødsfald

ELI har modtaget instrukser vedrørende dødsfald fra alle bocentrene.

Flere af de fremsendte instrukser bør revideres, idet de på flere punkter er i

modstrid med gældende lovgivning.

Især bør plejepersonalets kompetencer vedrørende dødsfald præciseres, herunder at

plejepersonalet – herunder også sygeplejerskerne – ved uventede dødsfald kun i

helt særlige tilfælde har kompetence til at erklære en person for død, og at

personalet ved hjertestop og uventede dødsfald derfor som hoved-regel bør tilkalde

hjælp via 112. Ligeledes bør det præciseres, at det er alle personalemedlemmer, der

har denne pligt til at tilkalde akut hjælp via 112.

Af instruksen bør det fremgå, hvordan det dokumenteres, hvis en beboer forventes

at dø indenfor en kort tidshorisont, ligesom det bør fremgå, hvordan man forholder

sig, hvis en beboer har udtrykt ønske om, at der ikke forsøges genoplivning ved

eventuelt hjertestop.

4.7.5 Delkonklusion

Den somatiske behandling og pleje foregik i et samarbejde mellem beboerens

praktiserende læge og plejepersonalet. Umiddelbart virkede det til at fungere godt,

dog var der tre tilfælde, hvor ELI fandt, at det havde været mere hensigtsmæssigt

med en bedre opfølgning på somatiske symptomer eller sygdom, ligesom der var to

tilfælde, hvor der i potentielt livstruende situationer ikke blev tilkaldt læge.

Instrukserne vedrørende håndteringen af akut opstået sygdom og uventede dødsfald

er på flere punkter i modstrid med gældende lovgivning, hvorfor instrukserne bør

revideres.

4.8 Den lægefaglige journalføring

4.8.1 Generelt

Enhver læge er forpligtet til at føre ordnede optegnelser over sin lægevirksomhed,

dvs. føre journal.

Journalen er et arbejdsredskab som grundlag for undersøgelse, behandlingen, pleje

mv. og har først og fremmest betydning for patientsikkerheden, både diagnostisk,

behandlingsmæssigt og plejemæssigt.

Der skal oprettes én journal for hver patient.

Journalen skal indeholde angivelse af patientens navn, alder (cpr.nr.) og bopæl

samt dato for patient-kontakten. Journalen indeholder dels verificerede

oplysninger, dels de overvejelser, som lægen gør sig under den diagnostiske

proces. Derudover indskrives oplysninger om lægemiddelordination- og dosering

mv., ligesom det er væsentligt at angive, hvilken information, herunder skriftlig

information, patienten har fået og hvad patienten har tilkendegivet på baggrund

heraf.

Det skal fremgå ved navn, hvem der har ansvaret for optegnelsen. I mindre praksis

vil det dog være tilstrækkeligt med initialer.

48


4.8.2 Den lægelige journalføring på bocentrene.

På fem af bocentrene foretog de psykiatriske konsulenter deres journalføring med

håndskrift på særskilte ”lægeark” i bocentrets journal. Den psykiatriske konsulent,

den praktiserende læge og vagtlæger noterede på samme lægeark uden at det

tydeligt fremgik, om det var den ene eller den anden der skrev. Dette fandtes

uhensigtsmæssigt, specielt da de praktiserende læger og vagtlægerne forventes at

foretage den egentlige journalføring i egen journal. På ét af de fem bocentre havde

man da også inden for de seneste år indført specielle ark til den psykiatriske

konsulent.

På det sidste bocenter foretog den psykiatriske konsulent journalføringen i den

psykiatriske afdelings journal. Lægen dikterede notaterne, som blev maskinskrevet

af sekretæren på den psykiatriske afdeling. Kopi af notatet blev herefter sendt/faxet

til bocentret og arkiveret i bocentrets journal.

Eli vurderer, at i omkring en tredjedel af dødsfaldene var den lægelige

journalføring uhensigtsmæssig.

Med hensyn til de psykiatriske konsulenter drejede det sig i de fleste tilfælde om

korte og svært læsbare notater. Mange af lægerne havde en svært læsbar håndskrift,

som bl.a. gjorde det svært at læse medicinordinationer m.m. Dette vil kunne udgøre

en risiko for patientsikkerheden.

På notaterne manglede der flere steder årstal, ligesom det var svært at læse, hvem

der havde skrevet under. Derudover var det i flere af journalerne meget svært at

finde beboerens psykiatriske diagnose og en lægelig status over beboerens aktuelle

sygdomsbillede og behandling.

Beboernes praktiserende læger skal notere alle kontakter omkring beboeren i egen

journal. Flere af lægerne noterede også i bocentrets journal, når de havde været på

sygebesøg. Disse notater er ikke at opfatte som egentlig journalføring, men snarere

som en vejledning til personalet. På et af bocentrene modtog man i flere tilfælde en

computerudskrift fra egen læge vedrørende kontakter om beboeren og denne

udskrift var efterfølgende klistret ind på lægearkene.

4.8.3 Delkonklusion

På fem af bocentrene foretog de psykiatriske konsulenter deres journalføring med

håndskrift på særlige lægeark i bocentrets journal. En del af disse notater var korte

og svært læsbare, hvilket kan udgøre en risiko for patientsikkerheden. I mange af

journalerne manglede der en fyldestgørende gennemgang af beboerens aktuelle

sygdomsbillede og behandling.

På det sidste bocenter foretog de psykiatriske konsulenter deres journalføring i den

psykiatriske afdelings journal. Kopi af notaterne blev sendt til bocentret og

arkiveret i deres journal. Denne praksis gav et godt overblik over den psykiatriske

behandling.

De praktiserende læger foretog deres journalføring i egen journal, men flere

noterede derudover på bocentrets lægeark, når de var på besøg. Det findes

hensigtsmæssigt, hvis den psykiatriske konsulents journal adskilles fra øvrige

lægeark.

49


4.9 Den sundhedsfaglige dokumentation

4.9.1 Generelt

I lovgivningen er der ikke fastsat regler, der pålægger det sygeplejefaglige

personale en pligt til at føre journal. Pligten til at vise omhu og

samvittighedsfuldhed, der gælder for alt sygeplejefagligt personale, forudsætter

imidlertid efter Sundhedsstyrelsens opfattelse ordnede optegnelser af planlagt og

udført sygepleje.

Sundhedsstyrelsen udsendte i april 2005 ”Vejledning om sygeplejefaglige

optegnelser” som opstiller de mindstekrav til sygeplejefagligt personales

journalføring, som efter Sundhedsstyrelsens opfattelse tilgodeser kravene til omhu

og samvittighedsfuldhed.

Vedrørende dokumentation og håndtering af medicinadministration, så udarbejdede

Sundhedsforvaltningen i Københavns Kommune i 1998 (revideret 2003) interne

retningslinier, som er udgivet i vej-ledningen ”Sådan håndterer du medicin”.

Retningslinierne anvendes på de almindelige plejehjem, og Familie- og

arbejdsmarkedsforvaltningen (nu Socialforvaltningen) har meddelt, at

retningslinierne også gælder de psykiatriske bocentre.

Sundhedsstyrelsen har derudover i juni 2006 udsendt ”Vejledning i ordination og

håndtering af læge-midler”, som skal anvendes fremover, hvorfor kommunen bør

vurdere, om der er behov for en ny revision af kommunens interne retningslinier.

Embedslægeinstitutionen er af Københavns Kommune blevet bedt om at føre tilsyn

på de psykiatriske bocentre efter samme principper som tilsynene på almindelige

plejehjem. Tilsynene har været gennemført én gang årligt i hele perioden. ELI har

ved disse tilsyn brugt ovennævnte vejledninger som standard, hvorfor de også er

anvendt i denne undersøgelse.

4.9.2 Den sundhedsfaglige dokumentation på bocentrene

Den sundhedsfaglige dokumentation var generelt tilfredsstillende og der var

løbende udarbejdet sociale handleplaner.

ELI vurderede imidlertid i knap halvdelen af tilfældene, at den sundhedsfaglige

dokumentation var uhensigtsmæssig. Uhensigtsmæssighederne handlede dels om

de daglige notater, dels om medicin-skemaerne.

Generelt var mange steder ikke skrevet navn, årstal og kontinuationsnumre på de

enkelte notatark. Det er dog ELI’s vurdering, at det blev bedre i løbet af perioden. I

omkring en fjerdedel af journalerne manglede der fuldstændig årstal, navn og

kontinuationsnumre på notatarkene. I enkelte tilfælde fremstod den

sundhedsfaglige dokumentation usammenhængende og uoverskuelig.

I to tilfælde var der ikke noteret i den sundhedsfaglige dokumentation i hhv. tre og

ni måneder op til dødsfaldet og i et tilfælde manglede der notater for syv måneder.

Derudover var bocentrets journal i ét tilfælde bortkommet efter dødsfaldet.

Grundlæggende havde bocentrene dokumenteret alle indlæggelser og samtaler med

beboeren og hospitalets personale under indlæggelsen. En af de afdøde havde dog

været indlagt flere gange i perioden, uden at dette fremgik af bocentrets

sundhedsfaglige dokumentation.

50


4.9.3 Dokumentation af bocentrenes medicinhåndtering

Dokumentationen skal indeholde den enkelte beboers tidligere såvel som aktuelle

ordinerede lægeordinerede medicin.

Grundlæggende var medicinskemaerne overskuelige og korrekt udfyldte og der var

udarbejdet et revideret medicinskema, når der var brug for det.

Medicinordinationen var dokumenteret i den sundheds-faglige dokumentation.

I seks tilfælde fremstod medicinskemaerne dog uoverskuelige og rodede, i et enkelt

af disse stod de aktuelle ordinationer på to skemaer. Dette kan udgøre en risiko for

patientsikkerheden.

I et af medicinskemaerne var der rettet i doseringerne, hvilket er i strid med de

gældende retningslinier.

På et enkelt medicinskema manglede der årstal på nogle af medicinordinationerne.

I henhold til Københavns Kommunes interne retningslinier skal den

sundhedsfaglige dokumentation indeholde oplysninger om indikation og

ordinerende læge for de enkelte præparater. Disse oplysninger kunne kun i

begrænset omfang findes i dokumentation, hvorfor ELI anbefaler, at der f.eks. på

medicinskemaerne afsættes plads til dette.

Ifølge Københavns Kommunes interne retningslinier vedrørende

medicinhåndtering skal hjemmepleje og plejehjem, der er involveret i

administrationen af en borgers medicin, minimum en gang om året anmode

borgerens egen læge om en samlet vurdering af borgerens medicinordination. I

ingen af journalerne var det imidlertid dokumenteret, at personalet havde anmodet

den praktiserende læge om denne medicinvurdering.

Det fremgik af journalerne, at man på et af bocentrene, i slutningen af perioden,

havde indført skemaer omkring administrationen af beboerens medicin – om

beboeren selv administrerede medicinen eller om personalet gjorde det. Skemaet

var underskrevet af både den medicinansvarlige blandt plejepersonalet og af den

psykiatriske konsulent. Skemaerne tog udgangspunkt i en vurdering af, om beboere

der selv administrerede deres medicin, havde behov for bistand og fulgte derved

Københavns kommunes interne retningslinier om medicinhåndtering.

4.9.4 Delkonklusion

Den sundhedsfaglige dokumentation var generelt tilfredsstillende, og der blev

regelmæssigt noteret i journalen. I knap halvdelen af journalerne fandt ELI dog

uhensigtsmæssigheder i dokumentationen, specielt var der i flere tilfælde ikke

skrevet navn, årstal og kontinuationsnumre på arkene. Det vurderes, at det blev

bedre gennem årene. I to tilfælde var dokumentationen usammenhængende og hos

tre var der i længere perioder ikke noteret i journalen.

Medicinskemaerne var også generelt overskuelige og korrekt udfyldte, men i seks

tilfælde var skemaerne uoverskuelige, hvilket kan udgøre en risiko for

patientsikkerheden. Det anbefales, at der f.eks. på medicinskemaerne afsættes plads

til indikation og ordinerende læge på de enkelte medicinske præparater.

51


4.10 Information og samtykke

4.10.1 Generelt

Bocentrenes personale, både plejepersonale og psykiatriske konsulenter, skal i

henhold til lov om patienters retsstilling sikre, at beboeren er informeret om

behandlingen – herunder om bivirkninger hertil - og har givet sit samtykke hertil.

Personalet skal dokumentere sin information og samtykket i journalen.

I tilfælde, hvor en patient varigt mangler evnen til at give informeret samtykke, kan

de nærmeste pårørende give informeret samtykke til behandling. En patient, der

ikke selv kan give informeret samtykke, skal informeres og inddrages i drøftelserne

af behandlingen, i det omfang patienten forstår behandlingssituationen, medmindre

dette kan skade patienten. Patientens tilkendegivelser skal, i det omfang de er

aktuelle og relevante, tillægges betydning.

4.10.2 Information og samtykke på de psykiatriske bocentre

Det er ELI’s vurdering, at der generelt på bocentrene var en tilfredsstillende dialog

med beboerne om deres behandling og at beboerens ønsker i forhold til

behandlingen blev respekteret. Således bliver det respekteret, når beboere ikke

ønskede bestemte former for medicin eller medicin overhovedet.

I ét tilfælde, hvor en beboer startede behandling med antipsykotisk medicin i form

af Leponex, fremgik det dog ikke af journalen, om beboeren var blevet informeret

om de bivirkninger, som kan ses ved denne behandling.

Tvangsbehandling i henhold til Psykiatriloven må ikke foretages på de psykiatriske

bocentre og blev ikke foretaget, men som tidligere beskrevet så foretog den

psykiatriske konsulent i flere tilfælde en vurdering af, om der var indikation for

tvangsindlæggelse på psykiatrisk afdeling.

I to tilfælde forelå der i bocentrets journaler et notat om, at beboeren ikke skulle

genoplives i forbindelse med eventuelt hjertestop. I begge tilfælde undlod

personalet forsøg på genoplivning, da beboerne faldt om med hjertestop.

Journalmaterialet vedrørende disse to dødsfald vil blive videresendt til

Sundhedsstyrelsen med henblik på en vurdering af, om der er grundlag for kritik,

idet notaterne i journalen ikke umiddelbart fulgte gældende lovgivning.

4.10.3 Delkonklusion

Generelt er det vores vurdering, at bocentrene fulgte retningslinierne omkring

information og samtykke.

Journalmaterialet vedrørende to dødsfald vil blive videresendt til

Sundhedsstyrelsen med henblik på vurdering af, om der er grundlag for kritik, idet

der i beboernes journaler var notater om, at der ikke skulle foretages genoplivning

ved eventuelt hjertestop, som ikke umiddelbart fulgte gældende lovgiv-ning. I

begge tilfælde faldt beboeren livløs om, men man undlod forsøg på genoplivning.

52


5 Konklusion og anbefalinger

5.1 Konklusion

Undersøgelsen blev udført af Embedslægeinstitutionen (ELI) for København og

Frederiksberg kommuner efter anmodning fra Københavns Kommunes Familie- og

arbejdsmarkedsforvaltningen (nuværende Socialforvaltning) og omfattede alle

dødsfald blandt 18-64 årige beboere på Københavns Kommunes socialpsykiatriske

bocentre indenfor perioden fra den 1. januar 2000 til den 31. august 2005, i alt 86

dødsfald. Kommunen havde ønsket en uvildig undersøgelse af dødeligheden og

eksisterende procedurer omkring forventede og uventede dødsfald på bocentrene.

Undersøgelsen kan ikke belyse, om behandling med psykofarmaka medvirker til en

generel overdødelighed.

Undersøgelsen tager udgangspunkt i en konkret vurdering af de enkelte dødsfald

og i den årlige døde-lighed blandt beboere på bocentrene

Embedslægeinstitutionen (ELI) har fulgt de almindelige retningslinier for

tilsynssager. I tilfælde, hvor ELI har fundet mistanke om kritik, er journalmaterialet

blevet videresendt til Sundhedsstyrelsen med henblik på vurdering. I tilfælde, hvor

ELI har vurderet, at en sundhedsperson eller en afdeling har handlet

uhensigtsmæssigt, er disse blevet orienteret ved særskilt brev. Uhensigtsmæssigt

betegner behandling, pleje, journalføring, m.m., hvor det ville have været

hensigtsmæssigt med en bedre kvalitet.

Undersøgelsen kunne ikke påvise nogen ændringer i hyppigheden af dødsfald

blandt beboerne i perioden. Dog var antallet af dødsfald i 2001 påfaldende lavt. De

afdøde var ældre og forholdsvis hyppigere mænd end de samtidigt levende beboere

på bocentrene.

Langt de fleste (72 %) beboere døde af naturlige årsager, som for en stor dels

vedkommende var sygdomme, som normalt betegnes som livsstilssygdomme. Seks

døde af selvmord og fem af en ulykke. Gruppen af beboere, som senere døde, må

betegnes som en usund gruppe. Det kan dog ikke på baggrund af undersøgelsen

vurderes, om sundhedstilstanden i denne beboergruppe afspejler

sundhedstilstanden blandt alle beboere.

Tre dødsfald blev af behandlende læger relateret til beboerens medicin. ELI

vurderer, at i alle tre tilfælde må dødsfaldet opfattes som en alvorlig bivirkning til

ét konkret medicinsk præparat, som havde været anvendt efter gældende

retningslinier. ELI fandt ikke yderligere dødsfald, hvor det var sandsynligt, at

medicinen var en direkte årsag til dødsfaldet, ligesom undersøgelsen ikke kunne

ikke påvise en direkte sammenhæng mellem dødsårsagen og det antal

psykofarmaka, som den enkelte beboer fik. ELI’s vurdering er, at behandlingen og

plejen på de psykiatriske bocentre grundlæggende foregik tilfredsstillende. Dog var

der forhold, som er vurderet som uhensigtsmæssige. Derudover vil

journalmaterialet vedrørende to dødsfald blive fremsendt til Sundhedsstyrelsen

med henblik på en nærmere vurdering af, om der er grundlag for at udtale kritik i

forbindelse med, hvordan information og samtykke er givet i relation til beboerens

og familiens ønske om at undlade livreddende behandling ved eventuelt hjertestop.

På baggrund af disse forløb anbefaler ELI, at der udarbejdes en instruks vedr.

håndteringen af beboere og eventuelt pårørende, der ikke ønsker genoplivning ved

hjertestop.

53


Bocentrenes instrukser vedrørende håndteringen af uventede dødsfald bør ligeledes

for de flestes vedkommende revideres, idet flere er i modstrid med gældende

lovgivning.

Ligeledes var der ét forløb, som pegede på et behov for en ændret procedure vedr.

indhentning af lægelige oplysninger forud for indflytning af nye beboere.

Gennemgangen af journalmaterialet omkring de enkelte dødsfald pegede på en

række problemstillinger i den sundhedsfaglige dokumentation og den lægelige

journalføring. Specielt manglede der i flere tilfælde navn, årstal og

kontinuationsnumre på notater eller notatark, ligesom en stor del af de lægelige

notater (håndskrevne) var svært læsbare, og hvilket kunne udgøre en risiko for

patientsikkerheden.

Gennemgangen pegede desuden på et behov for, at de psykiatriske konsulenter

regelmæssigt foretager en gennemgang af alle beboeres sygdomsbillede og plan for

behandlingen i lighed med den gennemgang, der foretages ved indlæggelse på de

psykiatriske afdelinger, og at beboernes praktiserende læger anmodes om minimum

én gang årligt at vurdere beboernes somatiske medicin.

ELI foretog derudover en vurdering af håndteringen af dødsfaldet. Det er ELI’s

vurdering, at bocentre, praktiserende læger/vagtlæger og hospitalsafdelinger

underrettede politiet i de dødsfald, hvor det var relevant, således var politiet blevet

underrettet i 51 af dødsfaldene. Derimod blev der ikke afholdt retslægeligt ligsyn i

alle de dødsfald, hvor ELI vurderer, at det burde ske. Retslægeligt ligsyn blev

undladt i 22 af de dødsfald, hvor politiet var blevet underrettet, men i otte dødsfald

burde det retslægelige ligsyn, efter ELI’s vurdering, have været afholdt.

Gennemgang af disse retslægelige forløb peger på, at der er behov for en drøftelse

af, hvordan politiet og embedslægerne/ retslægerne kan bibringes et bedre

beslutningsgrundlag inden stillingtagen til, om der skal afholdes retslægeligt

ligsyn.

5.2 Anbefalinger

Embedslægeinstitutionen har på baggrund af undersøgelsen udarbejdet en række

anbefalinger, hvis hensigt er at bidrage til de hele tiden pågående reformer og

forbedringer for beboerne på bocentrene.

5.2.1 Psykiatrisk behandling og pleje

• Den psykiatriske behandling skal følge Sundhedsstyrelsens vejledninger

om behandling med antidepressiva og antipsykotika.

• Københavns Kommunes socialforvaltning bør stille krav til de psykiatriske

konsulenter om, at foretage en gennemgang af alle beboeres sygdom og

behandling, herunder medicinstatus, ved indflytningen og løbende

minimum hvert år. Gennemgangen bør - i lighed med den behandlingsplan

som foretages løbende under indlæggelser på psykiatriske afdelinger -

omfatte symptomer, diagnose, behandling, information og samtykke, samt

dato for næste gennemgang.

• Eventuelle gældende procedurer omkring indhentning af lægelige

oplysninger i forbindelse med indflytning på bocentret bør gennemgås med

henblik på, om de kan forbedres. Hvis der ikke foreligger en fast procedure

bør en sådan etableres.

• At der ved behandling som kræver laboratorieundersøgelser mm.

udarbejdes retningslinier for opfølgning på prøveresultater.

54


• Ved stofmisbrug kan et samarbejde med den lokale behandlingsinstitution

for stofmisbrugere overvejes.

5.2.2 Somatisk behandling og pleje

• Plejepersonalet bør minimum en gang årligt anmode den praktiserende

læge om en gennemgang af medicinen hos de beboere, der får somatisk

medicin.

• Bocentrenes instrukser vedrørende håndtering af livstruende tilstande,

herunder hjertestop og uventet død bør gennemgås og eventuelt revideres,

således at de følger gældende lovgivning.

5.2.3 Lægelig journalføring

• Journalføringen skal følge Sundhedsstyrelsens vejledning om lægers

journalføring (vejl. nr. 118 af 13/10/2003)

• Det findes hensigtsmæssigt, hvis notatarkene opdeles i psykiatriske og

somatiske ark.

Der bør udarbejdes rutiner, således at det tydeligt fremgår, om et notat er

skrevet af den psykiatriske konsulent eller af beboerens egen læge eller af

en vagtlæge.

• Det findes hensigtsmæssigt, hvis i hvert fald de psykiatriske konsulenter

har adgang til sekretær og/eller computer, eller at der indledes et

journalsamarbejde med den psykiatriske afdeling, som leverer

psykiatrisk(e) konsulent(er) til bocentret.

5.2.4 Sundhedsfaglig dokumentation

• Den sundhedsfaglige dokumentation skal følge Sundhedsstyrelsens

vejledning om sygeplejefaglige optegnelser (vejl. nr. 9229 af 29/04/2005).

5.2.5 Medicinhåndtering

• Medicinhåndteringen skal følge Sundhedsstyrelsens vejledning om

ordination og håndtering af medicin (2006).

5.2.6 Information og samtykke

• Der bør udarbejdes instruks om, hvordan personalet håndterer beboeres og

eventuelle familiemedlemmers ønske om at undlade livsforlængende

behandling herunder genoplivning ved eventuelt hjertestop.

5.2.7 Retslægelige ligsyn

• Embedslægeinstitutionen bør drøfte med politi og Retsmedicinsk Institut

om, hvordan man sikrer en god informationsudveksling i forbindelse med

dødsfald, som bliver forelagt politiet med henblik på eventuelt retslægeligt

ligsyn.

• Det bør overvejes, om politiet i forbindelse med afviste ligsyn, kan

videregive de indhentede oplysninger, herunder drøftelse med

embedslægen, til den læge der anmodes om at udfylde dødsattesten.

55


6 Bilag

6.1 Bilagstabel 1: Alders- og kønsfordelingen for hvert

bocenter for samtlige dødsfald

Bocenter Alder

Køn

Mænd Kvinder Total

Hedelund 18-34 år Antal 2 0 2

Række

procent

100% ,0% 100%

Søjle procent 11,8% ,0% 10,5%

35-49 år Antal 5 1 6

Række

procent

83,3% 16,7% 100%

Søjle procent 29,4% 50,0% 31,6%

50-64 år Antal 10 1 11

Række

procent

90,9% 9,1% 100%

Søjle procent 58,8% 50,0% 57,9%

Total Antal 17 2 19

Række

procent

89,5% 10,5% 100%

Søjle procent 100% 100% 100%

Lindegården 35-49 år Antal 7 2 9

Række

procent

77,8% 22,2% 100%

Søjle procent 53,8% 50,0% 52,9%

50-64 år Antal 6 2 8

Række

procent

75,0% 25,0% 100%

Søjle procent 46,2% 50,0% 47,1%

Total Antal 13 4 17

Række

procent

76,5% 23,5% 100%

Søjle procent 100% 100% 100%

Ringbo 35-49 år Antal 3 2 5

Række

procent

60,0% 40,0% 100%

56


Bocenter Alder

Køn

Mænd Kvinder Total

Søjle procent 33,3% 20,0% 26,3%

50-64 år Antal 6 8 14

Række

procent

42,9% 57,1% 100%

Søjle procent 66,7% 80,0% 73,7%

Total Antal 9 10 19

Række

procent

47,4% 52,6% 100%

Søjle procent 100% 100% 100%

Sundbygård 18-34 år Antal 1 3 4

Række

procent

25,0% 75,0% 100%

Søjle procent 7,1% 42,9% 19,0%

35-49 år Antal 7 1 8

Række

procent

87,5% 12,5% 100%

Søjle procent 50,0% 14,3% 38,1%

50-64 år Antal 6 3 9

Række

procent

66,7% 33,3% 100%

Søjle procent 42,9% 42,9% 42,9%

Total Antal 14 7 21

Række

procent

66,7% 33,3% 100%

Søjle procent 100% 100% 100%

Stubberupgård 18-34 år Antal 1 0 1

Række

procent

100% ,0% 100%

Søjle procent 20,0% ,0% 16,7%

35-49 år Antal 2 1 3

Række

procent

66,7% 33,3% 100%

Søjle procent 40,0% 100% 50,0%

50-64 år Antal 2 0 2

57


Bocenter Alder

Række

procent

Køn

Mænd Kvinder Total

100% ,0% 100%

Søjle procent 40,0% ,0% 33,3%

Total Antal 5 1 6

Række

procent

83,3% 16,7% 100%

Søjle procent 100% 100% 100%

Thorupgården 18-34 år Antal 0 1 1

Række

procent

,0% 100% 100%

Søjle procent ,0% 25,0% 16,7%

35-49 år Antal 1 1 2

Række

procent

50,0% 50,0% 100%

Søjle procent 50,0% 25,0% 33,3%

50-64 år Antal 1 2 3

Række

procent

33,3% 66,7% 100%

Søjle procent 50,0% 50,0% 50,0%

Total Antal 2 4 6

Række

procent

33,3% 66,7% 100%

Søjle procent 100% 100% 100%

58


6.2 Bilagstabel 2. Bocenterbefolkningen 2000-2004, levende og døde, fordelt efter alder og køn

59


6.3 Procedure ved sagsbehandlingen af tilsynssager

I modsætning til klagesager er der ved tilsynssager tale om foreløbige undersøgelser af

forhold af sundhedsfaglig karakter. Der er således ikke et juridisk krav om, at der skal

træffes afgørelse i Forvaltningslovens forstand. Der er derfor i disse sager kun krav på

aktindsigt i henhold til Offentlighedsloven. Egentlige partsrettigheder kommer først ind i

billedet i det øjeblik, Sundheds-styrelsen beslutter at sende sagen med indstilling til

afgørelse i Sundhedsvæsenets Patientklage-nævn. Sagsgangen er følgende:

I Embedslægeinstitutionen undersøger forhold på baggrund af oplysninger fra

• retslægeligt ligsyn og obduktioner

• ordination af kopieringspligtige lægemidler

• indberetninger af mulige fejl

• patientklagesager

• avisomtale.

II Embedslægeinstitutionen rekvirerer typisk

• politirapporter ved retslægelige ligsyn og obduktioner

• journalmateriale

• udtalelser fra den behandlende sundhedsperson.

III Embedslægeinstitutionen kan herefter:

• afslutte undersøgelsen. Hvis der er indhentet journalmateriale og/eller udtalelser

underrettes sundhedspersonen om, at Embedslægeinstitutionen ikke foretager os

videre.

• sende sagen til Sundhedsstyrelsen med anmodning om vurdering af om

sundhedslovgivningen er overholdt. Den berørte sundhedsperson får kopi af

Embedslægeinstitutionens brev til Sundhedsstyrelsen.

IV Sundhedsstyrelsen kan:

a. afslutte undersøgelsen

i. Embedslægeinstitutionen orienteres herom, og

ii. Embedslægeinstitutionen orienterer herefter sundhedspersonen og evt.

indberettende instans om, at sagen er afsluttet.

b. sende sagen til afgørelse i Sundhedsvæsenets Patientklagenævn med indstilling om

kritik

i. Embedslægeinstitutionen orienteres herom, og

ii. Embedslægeinstitutionen orienterer sundhedspersonen herom.

Såfremt sagen sendes til Patientklagenævnet, følges herefter samme procedure som ved

klage-sager. Det vil sige, at den berørte sundhedsperson får partsrettigheder, herunder ret

til aktindsigt og bliver partshørt inden sagen afgøres.

60


6.4 Projektbeskrivelse

DATO 26. september 2005

DERES REF.

DIREKTE TLF.

JOURNAL NR.13-27-2-25/1

Undersøgelse af dødsfald blandt de 18 – 64 årige

beboere på Københavns Kommunes psykiatriske

bocentre i perioden 2000 – 2004.

Baggrund

Der har dels fra pårørende til beboere på psykiatriske bocentre i Københavns

Kommune og dels fra politisk side gennem flere år været rejst spørgsmål om, hvorvidt

der er en overdødelighed på de psykiatriske bocentre og om årsagen til denne

eventuelle overdødelighed kan være en overdosering af medicin.

Københavns Kommunes Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltning havde allerede i 2000

fokus på problemstillingen og udarbejdede dengang en opgørelse over dødeligheden i

perioden 1997-1999 på de psykiatriske bocentre. De psykiatriske bocentre rummer

ca. 750 boliger og der havde været i alt 190 dødsfald over de 3 år, heraf var de 47

hos beboere på under 67 år. Undersøgelsen viste en stigende dødelighed med alderen

og en faldende dødelighed i de ældste aldersklasser i løbet af de tre år, angiveligt

fordi yngre beboere var flyttet ind. Derudover viste undersøgelsen en overdødelighed

på 2-3 gange i forhold til en Københavnsk normalbefolkning. Stadslægen blev

orienteret om undersøgelsen og gav umiddelbart udtryk for, at det er meget

vanskeligt at fortolke sammenligninger mellem dødeligheden på de psykiatriske

bocentre og i den samlede københavnske normalbefolkning.

I 2003 kom der atter fokus på problemstillingen, idet der blev stillet en række

konkrete spørgsmål til forvaltningen fra politisk side. Der havde i perioden 1998 –

2002 været i alt 245 dødsfald, heraf blev 29 beskrevet som ”uventede”, idet der ikke

forud var tale om en sygdom med forventet dødelig udgang inden for en kort

tidshorisont. For så vidt angik de 29 afdøde beboere, så lå bocentrene kun inde med

oplysninger om dødsårsager på en del af disse dødsfald. Der var flere tilfælde af

hjertestop, et tilfælde af fejlsynkning pga. svær neurologisk sygdom, flere tilfælde af

AIDS i udbrud, en beboer der var forsvundet og fundet død under mystiske

omstændigheder og fire beboere, der havde begået selvmord.

De involverede embedslægeinstitutioner blev spurgt om de kunne bidrage til

belysningen af spørgsmålet og de tilbød at lave en undersøgelse indeholdende bl.a. en

nærmere undersøgelse af de uventede dødsfald i perioden. Derudover ville man

undersøge praksis vedrørende håndteringen af de uventede dødsfald hos personale,

politiet og/eller embeds- og retslæger med henblik på, om der skulle foreslås

ændringer i denne. Undersøgelsen blev ikke iværksat.

I august 2005 var der i pressen en omtale af en række dødsfald inden for psykiatrien,

herunder hos beboere på de psykiatriske bocentre. Dette betød, at der politisk igen

blev rejst spørgsmål omkring ”for mange uventede” dødsfald på de socialpsykiatriske

bocentre og manglende information om årsagerne til disse dødsfald. Familie- og

Arbejdsmarkedsforvaltningen fandt på denne baggrund, at der var behov for, at der

blev gennemført en uvildig undersøgelse til afklaring af, om der eventuelt er en

overdødelighed og årsagerne hertil. Embedslægeinstitutionen for Københavns og

Frederiksberg kommuner påtog sig opgaven.

61

61


Det er Embedslægeinstitutionens umiddelbare vurdering, at det er forventeligt, at der

på de psykiatriske bocentre er en overdødelighed i forhold til normalbefolkningen, idet

der på bocentrene bor borgere med svær kronisk sindssygdom og mange af dem har

også svær somatisk sygdom. Om der på de psykiatriske bocentre i København er en

overdødelighed i forhold til lignende institutioner i resten af landet er det imidlertid

svært at vurdere, idet der ikke foreligger landsdækkende undersøgelser eller

undersøgelser fra andre kommuner eller amter, som Københavns Kommune ville

kunne sammenligne sig med. Embedslægeinstitutionens undersøgelse må derfor ske

ud fra en konkret vurdering af de enkelte dødsfald og udfra en eventuel ændring i den

årlige dødelighed.

Embedslægeinstitutionens undersøgelse omfatter en konkret vurdering af

håndteringen af de enkelte dødsfald, herunder om der er foretaget retslægeligt ligsyn

og eventuelt retslægelig obduktion i de dødsfald, hvor det bør ske.

Ved alle dødsfald, hvor der kan være mistanke om, at der ikke foreligger naturlig død

(pga. sygdom eller alderdom), skal der ifølge ligsynsloven ske en nærmere

undersøgelse af omstændighederne ved dødsfaldet, hvorfor dødsfaldet skal

indberettes til politiet med henblik på en politimæssig undersøgelse og iværksættelse

af et retslægeligt ligsyn og eventuelt retslægelig obduktion og retskemisk

undersøgelse. På baggrund af disse oplysninger fastslås den endelige dødsårsag og

dødsmåde, ligesom Embedslægeinstitutionen vurderer, om der er grundlag for at

oprette en tilsynssag i forhold til autoriserede sundhedspersoner.

Der har gennem årene, specielt fra pårørendeforeninger, været rejst mistanke om, at

en del af dødsfaldene på de psykiatriske bocentre i København har skyldtes en

generel overdosering af specielt psykofarmakologisk medicin.

Embedslægeinstitutionen har efter sundhedsfaglig rådgivning fra Sundhedsstyrelsen

imidlertid konkluderet, at en afklaring af denne mistanke vil kræve en dyberegående

videnskabelig undersøgelse, som overstiger rammerne for den nærværende

undersøgelse.

2. Formål

2.1 Overordnet formål

Formålet med Embedslægeinstitutionens undersøgelse er

A. At skaffe et grundlag for at vurdere eventuelle ændringer i hyppigheden af

dødsfald blandt beboerne på de psykiatriske bocentre i Københavns Kommune

i perioden 2000 – 2004.

B. At skaffe et grundlag for at vurdere, om der bør ske ændringer i praksis hos

personale og/eller hos politiet og/eller blandt embeds- og retslæger med

hensyn til håndtering af uventet død blandt psykisk syge bosat i bocentrene i

Københavns Kommune med henblik på at fastslå dødsårsag og dødsmåde.

Vurderingen bygger på materiale fra perioden 2000 - 2004.

2.2 Specifikke formål

Ad A:

Ad B:

• At udarbejde dødelighedsrater for de enkelte år - i alt og for uventet død -

hvor der tages hensyn til bocenter populationens alders- og kønsfordeling.

62

62


3. Materiale

• At vurdere om der foretages retslægeligt ligsyn på alle de dødsfald, hvor

det bør ske.

• At vurdere om personalet på bocentrene har fulgt eksisterende instrukser

i forbindelse med dødsfald og om der er behov for forbedret information.

• At vurdere om sygehusafdelinger er tilstrækkeligt opmærksomme på at

kontakte politiet mhp. retslægeligt ligsyn i forbindelse med dødsfald hos

beboere på psykiatriske bocentre.

Undersøgelsen omfatter alle dødsfald, der har fundet sted i perioden fra 1.1.2000 til

31.12.2004 hos borgere i alderen 18 år t.o.m. 64 år og som har folkeregisteradresse

på et af de seks psykiatriske bocentre i Københavns Kommune (Hedelund,

Lindegården, Ringbo, Sundbygård, Stubberupgård og Thorupgården). Vi har valgt

denne aldersgrænse, idet det må forventes, at dødsfald blandt personer på 65 år og

derover langt overvejende skyldes aldersbetingede lidelser.

Med denne afgrænsning vil der indgå i alt 83 dødsfald i undersøgelsen.

På hvert af de 83 dødsfald indhenter Embedslægeinstitutionen :

1. Bocentrets journal

2. Oplysninger om dødssted

3. Dødsattest og eventuel obduktionsrapport

4. Dødsårsag (fra dødsårsagsregisteret)

5. Journal fra psykiatrisk/somatisk afdeling (hvis dødsfaldet er foregået der)

6. Eventuel tidligere tilsynssag i Embedslægeinstitutionen

Derudover indhentes

7. Beboernes alders- og kønssammensætning fordelt på de seks bocentre

8. Instrukser vedr. håndteringen af dødsfald på de seks bocentre.

9. Instrukser vedr. håndteringen af dødsfald på de involverede

psykiatriske/somatiske sygehusafdelinger.

4. Analyse

Undersøgelsen består i en kvantitativ og en kvalitativ undersøgelse af de 83 dødsfald.

4.1 Kvantitativ analyse


Der udarbejdes en tabel med dødsrater for de enkelte bocentre fordelt på køn

og alder. Undersøgelsens baggrundspopulation udgøres af det samlede antal

beboere den 1. juli hvert år på de enkelte bocentre i Københavns Kommune

fordelt på alder og køn.

4.2. Kvalitativ analyse

• De enkelte journalforløb i alle 83 sager sammenholdes med hhv. bocentrenes

og sygehusafdelingernes instrukser og regler (lovgivning m.m.) for

håndteringen af dødsfald.

• De dødsfald som er anmeldt til politiet, men hvor politiet har afvist

retslægeligt ligsyn, vurderes, ligesom det undersøges om embedslægen har

63

63


været involveret i beslutningen?

• Eventuelle problemer i samarbejdet omkring dødsfald mellem bocenter, læger

og politi vurderes.

• Indikationerne for at begære obduktion ved de retslægelige ligsyn vurderes.

5. Leverencer

Undersøgelsens resultater fremlægges i en rapport til Familie- og

Arbejdsmarkedsforvaltningen, Københavns Kommune, hvor de specifikke formål

vurderes.

6. Tidsramme

Undersøgelsen forventes gennemført i løbet af efteråret og foråret 2005/06 således at

rapporten kan afleveres senest d. 1. juni 2006.

7. Økonomi

Udgifterne til undersøgelsen afholdes indenfor Embedslægeinstitutionens egne drifts-

og projektmidler.

8. Formidling

Resultaterne fremsendes primært til opgavestilleren, Familie- og

Arbejdsmarkedsforvaltningen, Københavns Kommune, men vil desuden blive offentlig

tilgængelig via Embedslægevæsenets hjemmeside.

Hvis undersøgelsen giver anledning til ændringer i procedurer hos politiet, på

Retsmedicinsk afdeling, i Embedslægeinstitutionen og/eller på bocentrene omkring

håndteringen af dødsfald blandt beboere på psykiatriske bocentre, vil

Embedslægeinstitutionen drøfte dette med de relevante parter.

Hvis Embedslægeinstitutionen ved gennemgangen af de enkelte dødsfald finder

anledning til en dyberegående undersøgelse med henblik på eventuel kritik af

autoriserede sundhedspersoner, vil dette blive behandlet som en tilsynssag på vanlig

vis.

Henrik Sælan,

Embedslæge

Bente Møller,

Embedslægeassistent

64

64


7 Litteraturliste

• Vejledning om behandling med antidepressiva og vejledning om behandling med

anti-psykotika Sundhedsstyrelsen, (december 2000)

• Behandling med antipsykotika, vejledende retningslinier, Dansk Psykiatrisk

Selskab (1998)

• Vejledning om lægers journalføring (vejl. nr. 118 af 13/10/2003)

• Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser (vejl. nr. 9229 af 29/04/2005)

• Vejledning om ordination og håndtering af medicin, Sundhedsstyrelsen (2006)

• ”Sådan håndterer du medicin” – en håndbog for plejepersonalet, Københavns

Kommune, Sundhedsforvaltningen (august 1998, revideret september 2003)

• Cirkulære om foretagelse af retslægelige ligsyn og obduktioner m.v. (CIR nr.

11631 af 21/11/1995)

65

65

More magazines by this user
Similar magazines