Fokus på Sårpleje S å r i n f e k t i o n e r - Coloplast
14.07.2013 • Views
Share Embed Report

Fokus på Sårpleje S å r i n f e k t i o n e r - Coloplast

Fokus på Sårpleje S å r i n f e k t i o n e r - Coloplast

Fokus på Sårpleje S å r i n f e k t i o n e r - Coloplast

SHOW MORE
SHOW LESS
ePAPER READ
DOWNLOAD ePAPER
coloplast.dk

Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!

Leverage SEO-optimized Flipbooks, powerful backlinks, and multimedia content to professionally showcase your products and significantly increase your reach.

Start now

<strong>Fokus</strong> <strong>p<strong>å</strong></strong> <strong>S<strong>å</strong>rpleje</strong><br />

Nr. 2/2002<br />

S <strong>å</strong> r i n f e k t i o n e r

“<strong>Fokus</strong><br />

<strong>p<strong>å</strong></strong><br />

<strong>S<strong>å</strong>rpleje</strong>”<br />

Udgives af<br />

<strong>Coloplast</strong> Danmark A/S<br />

“<strong>Fokus</strong> <strong>p<strong>å</strong></strong> <strong>S<strong>å</strong>rpleje</strong>” bliver udgivet<br />

af <strong>Coloplast</strong> Danmark A/S<br />

med det form<strong>å</strong>l at skabe en<br />

øget debat mellem primær og<br />

sekundær sektor omkring<br />

foskellige aspekter indenfor s<strong>å</strong>r<br />

og s<strong>å</strong>rpleje.<br />

Bladets artikler er skrevet af<br />

eksperter, der hver dag har<br />

problemstillinger indenfor de<br />

forskellige omr<strong>å</strong>der tæt inde <strong>p<strong>å</strong></strong><br />

livet.<br />

Redaktionens adresse<br />

Kokkedal Industripark 2<br />

2980 Kokkedal<br />

Tlf. 49 11 12 13<br />

Fax. 49 11 12 12<br />

Redaktion<br />

Lise Husted<br />

<strong>Coloplast</strong> Danmark A/S<br />

Tlf. 49 11 12 02<br />

dklrh@coloplast.com<br />

Korrektur<br />

Karin Lind<br />

<strong>Coloplast</strong> Danmark A/S<br />

Layout<br />

Karina Marker<br />

<strong>Coloplast</strong> A/S<br />

dkkmr@coloplast.com<br />

Tryk<br />

Knudtzon’s Bogtrykkeri<br />

Vallensbækvej 61<br />

2625 Vallensbæk<br />

Oplag<br />

8.000 stk.<br />

Udgives 2 gange <strong>å</strong>rligt<br />

Abonnement<br />

Gratis abonnement ved udfyldelse<br />

af kupon midt i bladet,<br />

<strong>p<strong>å</strong></strong> nedenst<strong>å</strong>ende webadresse<br />

eller ved kontakt til Lise<br />

Husted.<br />

www.coloplast.dk<br />

2<br />

Leder<br />

“<strong>Fokus</strong> <strong>p<strong>å</strong></strong> <strong>S<strong>å</strong>rpleje</strong>” i nye klæder!<br />

Velkommen til 8. nummer af “<strong>Fokus</strong> <strong>p<strong>å</strong></strong> <strong>S<strong>å</strong>rpleje</strong>”. Det er en fornøjelse<br />

at præsentere bladet i et nyt, spændende layout.<br />

Gennem de sidste tre <strong>å</strong>r har vi f<strong>å</strong>et mange positive tilbagemeldinger fra<br />

vores læsere, og vi glæder os over de mange input, vi f<strong>å</strong>r til indholdet i<br />

bladet. Et af de mange forslag, vi har f<strong>å</strong>et til emner, har været ”S<strong>å</strong>rinfektioner”.<br />

Det har vi nu taget op og forsøgt at belyse fra forskellige<br />

vinkler. Som du vil bemærke, er det et emne, som der er mange indfaldsvinkler<br />

til, og bladet er denne gang blevet et meget omfangsrigt<br />

blad.<br />

Temaet ”S<strong>å</strong>rinfektioner” tager naturligvis udgangspunkt i bakterier -<br />

hvordan undg<strong>å</strong>r vi, at de spreder sig fra patient til patient? Hvordan fjerner<br />

man nekroser, s<strong>å</strong> bakterierne f<strong>å</strong>r et d<strong>å</strong>rligere miljø at formere sig i?<br />

Hvorfor <strong>p<strong>å</strong></strong>virker bakterierne s<strong>å</strong>rhelingen, og hvad er det for infektioner,<br />

som hyppigst optræder i forbindelse med s<strong>å</strong>r? Hvordan optimerer vi<br />

hygiejnen b<strong>å</strong>de i primær og sekundær sektor, s<strong>å</strong> smittevejene bliver<br />

afbrudt. Alt dette og mere om bakterier og infektioner kan du f<strong>å</strong> svar <strong>p<strong>å</strong></strong><br />

i artiklerne i bladet.<br />

God læselyst.<br />

Med venlig hilsen<br />

Jane Prip Kruse<br />

Produktchef<br />

Infektioner i akutte s<strong>å</strong>r 3<br />

Hvorn<strong>å</strong>r har du sidst vasket hænder? 7<br />

Det inficerede kroniske s<strong>å</strong>r 8<br />

S<strong>å</strong>rrevision og infektioner<br />

“Hvad nytter den skudsikre vest, n<strong>å</strong>r døden kommer<br />

11<br />

fra hjertet”<br />

En historie om, hvordan infektion hindrer opheling af<br />

14<br />

et ellers banalt ulcus cruris<br />

Rene rutiner i forbindelse med s<strong>å</strong>rbehandling i<br />

18<br />

hjemmeplejen 20<br />

Kick-start 24<br />

Artiklerne i “<strong>Fokus</strong> <strong>p<strong>å</strong></strong> <strong>S<strong>å</strong>rpleje</strong>” bliver skrevet af forfattere, som repræsenterer<br />

forskellige behandlingsinstitutioner fra hele landet. Af den grund m<strong>å</strong> vi<br />

understrege, at fremkomne holdninger og synspunkter indenfor s<strong>å</strong>rplejen er<br />

forfatterens egne og ikke nødvendigvis i overensstemmelse med <strong>Coloplast</strong>s<br />

holdning.<br />

2/02<br />

Indholdsfortegnelse<br />

ISSN:1602-1088 - 190NWC0072

Infektioner i akutte s<strong>å</strong>r<br />

Af Hans Jørn Kolmos, professor, overlæge, dr. med., Klinisk mikrobiologisk afdeling, Odense Universitetshospital<br />

FRA KONTAMINATION TIL<br />

INFEKTION<br />

Bakterier findes i stort tal <strong>p<strong>å</strong></strong><br />

menneskets hud og slimhinder<br />

samt i det omgivende miljø.<br />

Langt de fleste s<strong>å</strong>r vil derfor blive<br />

kontamineret med bakterier i<br />

umiddelbar tilslutning til, at de<br />

opst<strong>å</strong>r. Mange af de bakteriearter,<br />

der passivt føres ind i s<strong>å</strong>ret i<br />

forbindelse med traumet, vil ikke<br />

kunne trives i de nye omgivelser,<br />

fordi de er tilpasset livsbetingelser,<br />

som er vidt forskellige fra<br />

s<strong>å</strong>rmiljøet. De vil derfor hurtigt g<strong>å</strong><br />

til grunde.<br />

Nogle arter vil imidlertid finde sig<br />

godt tilrette og begynde at formere<br />

sig, s<strong>å</strong>ledes at s<strong>å</strong>ret bliver<br />

koloniseret med bakterier. Hermed<br />

er grundlaget skabt for infektion.<br />

Men det behøver ikke at g<strong>å</strong> s<strong>å</strong><br />

galt. I de fleste tilfælde vil<br />

helingsprocesserne og værtens<br />

immunforsvar f<strong>å</strong> overtaget, s<strong>å</strong><br />

kolonisationen ikke n<strong>å</strong>r at udvikle<br />

sig til en klinisk infektion. De<br />

faktorer, som i væsentlig grad<br />

bidrager til, at der opst<strong>å</strong>r infektion,<br />

er <strong>p<strong>å</strong></strong> den ene side bakteriernes<br />

antal og virulens og <strong>p<strong>å</strong></strong><br />

den anden side en række værtsfaktorer,<br />

af hvilke lav ilttension og<br />

d<strong>å</strong>rlig gennemblødning i s<strong>å</strong>ret<br />

nok de allervigtigste. Andre<br />

Figur 1 -Risikoen for s<strong>å</strong>rinfektion afhænger af den<br />

peroperative kontamineringsgrad<br />

Renhedsklasser for<br />

operationss<strong>å</strong>r:<br />

Rene<br />

Muligt kontaminerede<br />

Kontaminerede<br />

Inficerede<br />

(Cruse 1980, Raahave 1991)<br />

% s<strong>å</strong>rinfektion<br />

40<br />

30<br />

20<br />

10<br />

0<br />

1<br />

10<br />

væsentlige værtsfaktorer er stort<br />

vævstraume, tilstedeværelse af<br />

nekrotisk væv og fremmedlegememateriale<br />

i s<strong>å</strong>ret samt d<strong>å</strong>rlig<br />

ernæringstilstand og nedsat<br />

immunforsvar. At bakteriernes<br />

antal spiller en væsentlig rolle for<br />

infektionsrisikoen ses tydeligt i<br />

operationss<strong>å</strong>r, hvor der er en<br />

nøje sammenhæng mellem<br />

renhedsklasserne og risikoen<br />

for postoperativ s<strong>å</strong>rinfektion (se<br />

figur 1).<br />

Den vævsskade, der opst<strong>å</strong>r i<br />

s<strong>å</strong>ret som led i en akut s<strong>å</strong>rinfektion,<br />

skyldes ikke blot bakteriernes<br />

indtrængen i og nedbrydelse<br />

af vævet, men ogs<strong>å</strong> den immunologiske<br />

reaktion, som dette<br />

udløser fra værtens side.<br />

Terapeutisk <strong>å</strong>bner dette mulighed<br />

for to angrebsvinkler: bekæmpelse<br />

af bakterierne og modulering<br />

af det inflammatoriske<br />

respons.<br />

BAKTERIEFLORAEN<br />

AFHÆNGER AF SÅRTYPEN<br />

Akutte s<strong>å</strong>rinfektioner kan for<strong>å</strong>rsages<br />

af et bredt spektrum af<br />

forskellige bakteriearter. Hver<br />

s<strong>å</strong>rtype har sin karakteristiske<br />

flora, der i øvrigt kan ændre sig<br />

1000 >1000<br />

Bakterier/cm 2 s<strong>å</strong>rflade<br />

under infektionsforløbet bl.a. som<br />

et resultat af antibiotikabehandling.<br />

De to vigtigste s<strong>å</strong>rbakterier er<br />

hæmolytiske streptokokker gruppe<br />

A (Streptococcus pyogenes)<br />

og Staphylococcus aureus.<br />

Hæmolytiske streptokokker er<br />

<strong>å</strong>rsag til erysipelas (figur 2) og<br />

kan give anledning til infektioner<br />

i stort set alle typer af s<strong>å</strong>r.<br />

Forbedringer af hygiejnen og<br />

befolkningens levevilk<strong>å</strong>r samt<br />

introduktionen af antibiotika har<br />

reduceret forekomsten af alvorlige<br />

streptokokinfektioner, men<br />

bakterien skal altid tages alvorligt,<br />

n<strong>å</strong>r den forekommer pga. dens<br />

store spredningspotentiale og de<br />

alvorlige symptomer, som den<br />

kan udløse (se nedenfor). Fund<br />

af hæmolytiske streptokokker<br />

gruppe A i s<strong>å</strong>r afgiver altid<br />

behandlingsindikation med<br />

antibiotika, uanset klinikken.<br />

Recidiverende erysipelas kan<br />

skyldes, at patienten er koloniseret<br />

i svælget og gastrointestinalkanalen<br />

med hæmolytiske<br />

streptokokker og kan forebygges<br />

ved elimination af bærertilstanden<br />

med antibiotika.<br />

S<strong>å</strong>rinfektioner, som opst<strong>å</strong>r efter<br />

kontamination med hudbakterier,<br />

Figur 2 -Erysipelas og hæmolytiske streptokokker<br />

gruppe A<br />

Virulensfaktorer:<br />

• Pyrogene eksotoksiner<br />

• Streptolysiner<br />

• Streptokinaser<br />

• Deoxyribonukleaser<br />

• C5a peptidase<br />

• Hyaluronidase<br />

• DPNase<br />

2/02 3

4<br />

Infektioner i akutte s<strong>å</strong>r<br />

skyldes oftest S. aureus. Bakterien<br />

forekommer som en del af<br />

den permanente hudflora hos<br />

15-20% af normalbefolkningen,<br />

men visse patientgrupper, f.eks.<br />

insulinkrævende diabetikere,<br />

dialysepatienter og i.v. stofmisbrugere,<br />

har en bærerfrekvens<br />

helt op imod 50%. S<strong>å</strong>rinfektioner<br />

med S. aureus skyldes ofte autoinfektion<br />

med de bakteriestammer,<br />

som patienterne er bærere af i<br />

forvejen, men kan naturligvis<br />

ogs<strong>å</strong> skyldes krydsinfektion med<br />

stammer fra andre patienter og<br />

fra personale. Kirurgiske s<strong>å</strong>rinfektioner<br />

med S. aureus, som stammer<br />

fra patienten selv, kan forebygges<br />

ved præoperativ eradikation<br />

af stafylokokbærertilstanden.<br />

Staphylococcus epidermidis<br />

forekommer i stort tal <strong>p<strong>å</strong></strong> huden<br />

hos alle personer, men spiller kun<br />

en rolle som s<strong>å</strong>rbakterie i forbindelse<br />

med operationer, hvor der<br />

implanteres fremmedlegememateriale,<br />

f.eks. hofte- og knæledsproteser.<br />

Gramnegative stave, i første<br />

række Escherichia coli og<br />

Bacteroides fragilis, ses som<br />

<strong>å</strong>rsag til kirurgiske s<strong>å</strong>rinfektioner<br />

efter operationer <strong>p<strong>å</strong></strong> abdominale<br />

hulorganer (se nedenfor). I dybe<br />

og udbredte brands<strong>å</strong>r ser man<br />

ogs<strong>å</strong> hyppigt infektion med<br />

gramnegative stave. Her drejer<br />

det sig i første række om antibiotikaresistente<br />

bakterier som<br />

Figur 3 -Staphylococal Scalded Skin Syndrome<br />

(SSSS)<br />

Pseudomonas aeruginosa og<br />

Enterobacter cloacae. Floraen<br />

følger ofte et karakteristisk mønster,<br />

hvor grampositive bakterier<br />

som S. aureus initialt dominerer<br />

billedet, mens de gramnegative<br />

stave optræder senere i forløbet,<br />

n<strong>å</strong>r de mere følsomme grampositive<br />

bakterier er fjernet med<br />

antibiotisk behandling.<br />

En helt speciel flora kan findes i<br />

s<strong>å</strong>r opst<strong>å</strong>et efter kontakt med<br />

dyr og dyreprodukter. Pasteurella<br />

multocida, Eikenella corrodens<br />

og Capnocytophaga canimorsus<br />

(DF-2) er tre sm<strong>å</strong> gramnegative<br />

stave, som udgør en del af den<br />

normale mundhuleflora hos<br />

mange dyr, og som derfor hyppigt<br />

er <strong>å</strong>rsag til infektioner i bids<strong>å</strong>r.<br />

Den lille grampositive stav,<br />

Erysipelothrix rhusiopathiae, findes<br />

i fordøjelseskanalen hos bl.a.<br />

grise og fisk og kan give anledning<br />

til infektion hos f.eks. slagteripersonale<br />

og fiskehandlere.<br />

Bakterien trænger ind igennem<br />

s<strong>å</strong>r og sm<strong>å</strong>rifter i huden og giver<br />

anledning til erysipeloid (svinerosen).<br />

Vibrio vulnificus er en<br />

kurvet, saltkrævende gramnegativ<br />

stav, som findes naturligt i fisk og<br />

østers, og som florerer i vandet<br />

ved de danske kyster i varme<br />

somre, n<strong>å</strong>r vandtemperaturen er<br />

over 20 o C. Bakterien trænger ind<br />

igennem s<strong>å</strong>r og sm<strong>å</strong>rifter under<br />

badning eller i forbindelse med<br />

rensning af fisk (især <strong>å</strong>l) og kan<br />

for<strong>å</strong>rsage alvorlige s<strong>å</strong>rinfektioner<br />

2/02<br />

med septikæmi, især hos<br />

immunsupprimerede og patienter<br />

med d<strong>å</strong>rlig leverfunktion.<br />

Mycobacterium marinum findes i<br />

hav- og ferskvand og kan give<br />

anledning til kronisk s<strong>å</strong>rdannelse<br />

hos bl.a. fiskere og dambrugere.<br />

Alle disse eksotiske bakterier <strong>p<strong>å</strong></strong>vises<br />

ikke automatisk ved rutinedyrkningsmetoder.<br />

For at stille en<br />

bakteriologisk diagnose i disse<br />

tilfælde er det derfor afgørende,<br />

at man <strong>p<strong>å</strong></strong> rekvisitionssedlen kort<br />

beskriver s<strong>å</strong>ranamnesen, s<strong>å</strong>ledes<br />

at laboratoriet ledes <strong>p<strong>å</strong></strong> rette spor<br />

i den diagnostiske proces.<br />

KARAKTERISTIK AF<br />

SÅRPATOGENE BAKTERIER<br />

Bakteriers evne til at trænge ind i<br />

værtsorganismen og for<strong>å</strong>rsage<br />

s<strong>å</strong>rinfektioner er bl.a. betinget af<br />

deres produktion af vævsnedbrydende<br />

enzymer og toksiner. Figur<br />

2 viser arsenalet af disse hos<br />

hæmolytiske streptokokker gruppe<br />

A, som er den mest virulente<br />

af s<strong>å</strong>rbakterierne. Denne hører,<br />

sammen med S. aureus til de<br />

s<strong>å</strong>kaldte invasive s<strong>å</strong>rpatogene<br />

bakterier, som er karakteriseret<br />

ved at kunne invadere sundt<br />

levende væv. Begge bakterier<br />

har et betydeligt invasivt potentiale,<br />

som bl.a. kommer til udtryk<br />

ved, at de kan for<strong>å</strong>rsage infektion<br />

ved indgnidning direkte i intakt<br />

hud. Hæmolytiske streptokokker<br />

giver anledning til en phlegmone<br />

Figur 4 -Synergistisk gangræn i øjenregionen<br />

Dyrkning viste hæmolytiske streptokokker gruppe<br />

A og staphylococcus aureus

Infektioner i akutte s<strong>å</strong>r<br />

med diffus cellulitis, mens S.<br />

aureus typisk giver en mere<br />

afgrænset infektion med abscesdannelse.<br />

Denne forskel i klinisk<br />

fremtrædelsesform afspejler de<br />

to bakteriearters forskellige<br />

indhold af vævsnedbrydende<br />

enzymer og toksiner: Mens<br />

hæmolytiske streptokokker har<br />

streptokinase, som nedbryder<br />

fibrin og dermed bidrager til<br />

spredning af infektionen, har S.<br />

aureus koagulase, som koagulerer<br />

plasma, og som dermed<br />

bidrager til at indkapsle infektionen.<br />

Til de invasive s<strong>å</strong>rpatogene<br />

bakterier hører ogs<strong>å</strong> Clostridium<br />

perfringens, som kan for<strong>å</strong>rsage<br />

myonekrose og gasgangræn,<br />

samt Erysipelothrix rhusiopathiae,<br />

Vibrio vulnificus og Mycobacterium<br />

marinum, som er omtalt<br />

ovenfor.<br />

Hovedvirkningerne af de s<strong>å</strong>rpatogene<br />

bakteriers toksiner og<br />

enzymer er, at der opst<strong>å</strong>r lokal<br />

vævsnekrose, at det lokale<br />

immunforsvar nedbrydes, og at<br />

infektionen spredes ud i det<br />

omgivende væv. De fleste af<br />

disse kendes først og fremmest<br />

fra laboratorieforsøg, mens den<br />

kliniske betydning af hvert enkelt<br />

stof fortsat kun er mangelfuldt<br />

forst<strong>å</strong>et. Dette hænger bl.a. sammen<br />

med, at den samme bakterie<br />

kan producere flere forskellige<br />

enzymer og toksiner, samt at<br />

mange s<strong>å</strong>rinfektioner er polymikrobielle.<br />

Figur 5 -Bakteriel synergisme<br />

Risikoen for<br />

postoperativ<br />

s<strong>å</strong>rinfektion<br />

stiger, hvis<br />

der er b<strong>å</strong>de<br />

aerobe og<br />

anaerobe<br />

bakterier i<br />

s<strong>å</strong>ret<br />

% s<strong>å</strong>rinfektion<br />

80<br />

60<br />

40<br />

20<br />

0 Ingen<br />

bakterier<br />

Kun<br />

anaerobe<br />

Nogle stoffers virkningsmekanisme<br />

kendes dog ganske præcist. Det<br />

gælder f.eks. de eksfoliative toksiner<br />

hos S. aureus, som giver<br />

anledning til Staphylococcal<br />

Scalded Skin Syndrome (SSSS).<br />

Deres virkning beror <strong>p<strong>å</strong></strong>, at de<br />

binder sig til glykolipider i epidermis<br />

og splitter de intercellulære<br />

broer (desmosomer) i stratum<br />

granulosum, samtidig med at de<br />

kun giver anledning til ringe reaktion<br />

fra værtens side. Dette er i<br />

god overensstemmelse med<br />

klinikken ved SSSS, som er<br />

karakteriseret ved epidermal<br />

nekrolyse uden nævneværdig<br />

inflammation og pusdannelse (se<br />

figur 3). Helt anderledes forholder<br />

det sig med toksisk shock syndrom<br />

toksin, som produceres af<br />

visse stammer af S. aureus og<br />

erythrogent toksin, som produceres<br />

af nogle hæmolytiske<br />

streptokokker. Disse toksiner<br />

virker som superantigener, som<br />

giver anledning til overaktivering<br />

af immunsystemet. Klinisk resulterer<br />

dette i toksisk shock syndrom,<br />

som er en tilstand præget<br />

af voldsom inflammation og<br />

svære almensymptomer.<br />

BAKTERIEL SYNERGISME<br />

VED POLYMIKROBIELLE<br />

SÅRINFEKTIONER<br />

Mange s<strong>å</strong>rinfektioner er polymikrobielle,<br />

dvs. at der er mere<br />

end én bakterieart involveret i<br />

infektionen. I nogle situationer<br />

Kun B<strong>å</strong>de aerobe<br />

aerobe og anaerobe<br />

Bakterier/cm 2 s<strong>å</strong>rflade<br />

optræder bakteriearterne synergistisk,<br />

dvs. at de giver anledning<br />

til et sygdomsbillede, som ingen<br />

af dem er i stand til at frembringe<br />

hver for sig. Bakterier, som<br />

hyppigt optræder synergistisk, er<br />

hæmolytiske streptokokker gruppe<br />

A, S.aureus, enterobakterier<br />

og anaerobe bakterier (se figur 4).<br />

Synergisme imellem enterobakterier<br />

(især E. coli) og anaerobe<br />

bakterier (især B. fragilis) har stor<br />

betydning for udviklingen af postoperative<br />

s<strong>å</strong>rinfektioner efter<br />

abdominalkirurgiske indgreb.<br />

S<strong>å</strong>r, hvorfra der peroperativt<br />

dyrkes b<strong>å</strong>de aerobe og anaerobe<br />

bakterier, har s<strong>å</strong>ledes en meget<br />

større risiko for at blive inficerede<br />

postoperativt end s<strong>å</strong>r, hvorfra der<br />

enten kun dyrkes aerobe eller<br />

anaerobe bakterier (se figur 5),<br />

og abscesudvikling kræver s<strong>å</strong><br />

godt som altid samtidig tilstedeværelse<br />

af E. coli og B. fragilis<br />

eller andre kombinationer af<br />

aerobe og anaerobe bakterier. I<br />

sjældne tilfælde kan bakteriel<br />

synergisme give anledning til<br />

livstruende tilstande som nekrotiserende<br />

fasciitis og cellulitis, der<br />

er karakteriseret ved en hastigt<br />

progredierende infektion med<br />

udbredte vævsnekroser og<br />

alvorligt <strong>p<strong>å</strong></strong>virket almentilstand.<br />

Et eksempel her<strong>p<strong>å</strong></strong> er Fournier's<br />

gangræn, som er en nekrotiserende<br />

fasciitis udg<strong>å</strong>ende fra de<br />

mandlige genitalia.<br />

Figur 6 -Bakteriologisk undersøgelse af s<strong>å</strong>r<br />

1. Udføres <strong>p<strong>å</strong></strong> indikation, f.eks. før antibiotikabehandling<br />

2. Cave lokalanaletika & desinfektionsmidler<br />

3. Sted: Dybt i s<strong>å</strong>ret <strong>p<strong>å</strong></strong> overgang til vitalt væv<br />

4. Pus eller biopsi er bedre end podning<br />

5. Podninger: Stuartmedium. Pus: Glas/sprøjte<br />

6. Mærk prøve og rekvisitionsseddel med patientdata<br />

7. Udfyld rekvisitionsedlen med oplysninger om: Materialets<br />

art, ønsket undersøgelse og klinisk problemsstilling<br />

8. Send materialet hurtigst muligt til laboratoriet<br />

9. I tvivlstilfælde: Kontakt laboratoriet<br />

2/02 5

6<br />

Infektioner i akutte s<strong>å</strong>r<br />

BAKTERIOLOGISK<br />

UNDERSØGELSE AF SÅR<br />

Mikrobiologisk undersøgelse af<br />

s<strong>å</strong>r m.h.p. at fastsl<strong>å</strong> ætiologien til<br />

s<strong>å</strong>rinfektion er et vigtigt hjælpemiddel<br />

i patientbehandlingen. For<br />

at f<strong>å</strong> det fulde udbytte af undersøgelsen<br />

er det vigtigt, at prøvetagningen<br />

foreg<strong>å</strong>r <strong>p<strong>å</strong></strong> den rigtige<br />

m<strong>å</strong>de. En tjekliste til brug ved<br />

prøvetagningen er vist i figur 6.<br />

Nedenfor er de enkelte punkter<br />

uddybet nærmere:<br />

Mikrobiologisk undersøgelse af et<br />

inficeret s<strong>å</strong>r er altid indiceret i<br />

tilfælde, hvor man overvejer at<br />

behandle med antibiotika.<br />

Operationss<strong>å</strong>r, som spaltes, bør<br />

ogs<strong>å</strong> altid undersøges. Gentagne<br />

undersøgelser af et s<strong>å</strong>r kan<br />

komme <strong>p<strong>å</strong></strong> tale, men rutinemæssige<br />

overv<strong>å</strong>gningspodninger er<br />

kun undtagelsesvist indiceret.<br />

Ved brands<strong>å</strong>r, især i den akutte<br />

fase, er gentagne podninger med<br />

f<strong>å</strong> dages mellemrum dog et<br />

obligatorisk led i monitoreringen<br />

af patienten.<br />

Bakteriologisk undersøgelse af<br />

s<strong>å</strong>r bør s<strong>å</strong> vidt muligt foretages<br />

inden antibiotikaindgift, fordi antibiotika<br />

i prøvematerialet kan<br />

hindre bakteriernes vækst <strong>p<strong>å</strong></strong><br />

dyrkningssubstraterne. Man bør<br />

ligeledes undg<strong>å</strong> at anvende<br />

lokalanalgetika i forbindelse med<br />

prøvetagningen, fordi mange<br />

lokalanalgetika har en antibakteriel<br />

virkning.<br />

Det er vigtigt, at materialet tages<br />

fra det klinisk relevante sted, dvs.<br />

<strong>p<strong>å</strong></strong> overgangen til vitalt væv, hvor<br />

der er tegn <strong>p<strong>å</strong></strong> inflammation.<br />

Overfladiske podninger fra pus<br />

og gamle vævsnekroser vil let<br />

give vildledende resultater, fordi<br />

bakteriefloraen her ikke nødvendigvis<br />

er den samme som<br />

længere nede i s<strong>å</strong>ret. For at<br />

opn<strong>å</strong> det bedst egnede materiale<br />

til bakteriologisk undersøgelse<br />

kan det være nødvendigt at bortskære<br />

nekrotisk materiale, inden<br />

der podes. I forbindelse med<br />

podningen er det vigtigt at undg<strong>å</strong><br />

kontamination med hudflora.<br />

Det er helt afgørende for dyrkningsresultatet,<br />

at podepinde<br />

fremsendes til laboratoriet i<br />

Stuarts transportmedium, fordi<br />

de fleste bakterier ellers vil g<strong>å</strong> til<br />

grunde under forsendelsen.<br />

Stuarts transportmedium indeholder<br />

en næringsfattig agar med<br />

lav ilttension, som dels forhindrer<br />

bakterierne i at formere sig<br />

undervejs til laboratoriet dels<br />

sikrer, at anaerobe bakterier<br />

overlever transporten. Hvis transportmediet<br />

har ligget i lang tid, vil<br />

agaren langsomt iltes, hvilket kan<br />

ses ved, at den farves lysebl<strong>å</strong>.<br />

Transportmedier, som er bl<strong>å</strong>farvet<br />

mere end halvvejs ned i substratsøjlen,<br />

er uegnede til dyrkningsbrug<br />

og bør kasseres.<br />

Ved undersøgelse af abscesmateriale<br />

er det altid en fordel at<br />

fremsende pus, fordi dette sikrer<br />

en langt bedre overlevelse af<br />

anaerobe bakterier og andre<br />

sarte bakterier, end hvis materialet<br />

fremsendes <strong>p<strong>å</strong></strong> en podepind.<br />

Pus opsamles i glas med tætsluttende<br />

skruel<strong>å</strong>g; alternativt<br />

kan man fremsende materialet i<br />

den sprøjte, som er blevet<br />

anvendt til opsamlingen. Inden<br />

forsendelse tømmes sprøjten for<br />

luft, kanylen afmonteres og studsen<br />

forsynes med tætsluttende<br />

hætte. Undersøgelse af pus<br />

indebærer yderligere den fordel,<br />

at der kan foretages en primær<br />

mikroskopi af materialet, hvorved<br />

det vil være muligt umiddelbart at<br />

stille en præliminær bakteriologisk<br />

diagnose.<br />

Podning fra en s<strong>å</strong>rflade udført<br />

med den sædvanligt anvendte<br />

2/02<br />

prøvetagningsteknik er ikke<br />

nogen særlig sensitiv metode til<br />

<strong>p<strong>å</strong></strong>visning af bakterier i s<strong>å</strong>r, og<br />

den giver ingen <strong>p<strong>å</strong></strong>lidelig oplysning<br />

om koncentrationen af<br />

bakterier <strong>p<strong>å</strong></strong> s<strong>å</strong>rfladen eller i det<br />

inficerede væv. I visse situationer<br />

kan det være af klinisk betydning<br />

at kende koncentrationen af<br />

bakterier i s<strong>å</strong>r. Der er udviklet<br />

metoder til dette form<strong>å</strong>l, men de<br />

anvendes ikke rutinemæssigt i<br />

danske laboratorier.<br />

Som anført ovenfor er de forskellige<br />

typer af s<strong>å</strong>rinfektioner for<strong>å</strong>rsaget<br />

af et bredt spektrum af<br />

bakterier, som stiller vidt forskellige<br />

krav til dyrkningsmetoder. Af<br />

ressourcemæssige <strong>å</strong>rsager kan<br />

alle prøver ikke undersøges for<br />

alle bakterier <strong>p<strong>å</strong></strong> én gang. Det er<br />

derfor afgørende vigtigt, at det af<br />

rekvisitionssedlen klart fremg<strong>å</strong>r,<br />

hvilken type podning der er tale<br />

om, og hvad den kliniske problemstilling<br />

er, s<strong>å</strong> diagnostikken<br />

straks kan ledes i den rigtige<br />

retning. Præcise kliniske oplysninger<br />

er ogs<strong>å</strong> af afgørende<br />

betydning for, hvorledes man i<br />

laboratoriet skal fortolke relevansen<br />

af et dyrkningsfund.<br />

Endelig bør man sørge for, at<br />

prøvematerialet sendes af sted til<br />

laboratoriet, s<strong>å</strong> snart det overhovedet<br />

er praktisk muligt. Lang<br />

transporttid vil ofte reducere<br />

materialets egnethed og dermed<br />

kvaliteten af den mikrobiologiske<br />

undersøgelse; lang transporttid<br />

vil herudover altid medføre et forsinket<br />

- dermed klinisk mindre<br />

relevant svar. Hvis prøver af den<br />

ene eller anden grund ikke sendes<br />

af sted umiddelbart, bør de<br />

opbevares i køleskab indtil forsendelsen.<br />

Kvaliteten af mikrobiologisk prøvetagning<br />

og diagnostik sikres<br />

bedst ved en tæt kontakt imel-

Infektioner i akutte s<strong>å</strong>r<br />

lem rekvirenten og det klinisk<br />

mikrobiologiske laboratorium. Det<br />

vil under alle omstændigheder<br />

være en god idé at kontakte<br />

laboratoriet forud for prøvetagningen,<br />

hvis der er tvivl om, hvilke<br />

prøver der skal tages i en given<br />

situation, og hvorledes prøvetagningen<br />

skal foreg<strong>å</strong>. Ved særligt<br />

komplicerede sygdomstilfælde<br />

bør man ligeledes kontakte laboratoriet<br />

for at sikre, at laboratoriet<br />

forst<strong>å</strong>r den kliniske problemstilling<br />

og indretter diagnostikken<br />

herefter.<br />

BEHANDLING MED<br />

ANTIBIOTIKA<br />

Antibiotikabehandling har ikke<br />

nogen fremtrædende plads ved<br />

s<strong>å</strong>rinfektion. Behandlingen er<br />

først og fremmest kirurgisk med<br />

drænage og revision samt anden<br />

form for lokal s<strong>å</strong>rpleje.<br />

Antibiotikabehandling er som<br />

hovedregel kun indiceret, hvis<br />

der er tegn <strong>p<strong>å</strong></strong> spredning af<br />

infektionen til omgivende sundt<br />

væv, og hvis patienten er alment<br />

<strong>p<strong>å</strong></strong>virket. En undtagelse fra<br />

denne regel er fund af hæmoly-<br />

tiske streptokokker gruppe A i<br />

s<strong>å</strong>r. Disse bør <strong>p<strong>å</strong></strong> grund af deres<br />

høje virulens behandles med<br />

antibiotika (penicillin), uanset<br />

hvilken s<strong>å</strong>rtype der er tale om og<br />

uanset, om der er tegn <strong>p<strong>å</strong></strong> infektion<br />

eller ej. Hvis de hæmolytiske<br />

streptokokker optræder sammen<br />

med penicillinresistente stafylokokker,<br />

bør der suppleres med et<br />

penicillinase resistent penicillin,<br />

fordi stafylokokkerne nedbryder<br />

penicillin i vævet, s<strong>å</strong>ledes at<br />

streptokokkerne overlever<br />

behandlingen.<br />

I de tilfælde, hvor der er indikation<br />

for antibiotikabehandling,<br />

skal denne som hovedregel gives<br />

universelt. Intravenøs behandling<br />

er ofte <strong>p<strong>å</strong></strong>krævet i det akutte stadium,<br />

dels fordi der er behov for<br />

en høj antibiotikum koncentration<br />

i det inflammerede væv, dels<br />

fordi absorptionen fra gastrointestinalkanalen<br />

kan være kompromitteret.<br />

S<strong>å</strong> snart patienten<br />

har responderet <strong>p<strong>å</strong></strong> behandlingen,<br />

bør der imidlertid skiftes til peroral<br />

behandling, fordi denne er forbundet<br />

med færre bivirkninger og<br />

er langt billigere.<br />

Ved komplicerede postoperative<br />

s<strong>å</strong>rinfektioner inden for ortopædog<br />

abdominalkirurgi er der opn<strong>å</strong>et<br />

gode resultater ved lokalbehandling<br />

med gentamicin; men<br />

herudover m<strong>å</strong> der advares mod<br />

lokalbehandling med antibiotika<br />

pga. risiko for resistensudvikling<br />

og sensibilisering med deraf følgende<br />

allergi.<br />

Antibiotikabehandling skal, <strong>p<strong>å</strong></strong> f<strong>å</strong><br />

undtagelser nær (eks. erysipelas<br />

og erysipeloid), altid foreg<strong>å</strong> i tæt<br />

sammenhæng med kirurgisk<br />

intervention. Kombinationen af<br />

kirurgisk revision og antibiotika er<br />

særlig vigtig ved gasgangræn,<br />

nekrotiserende fasciitis og andre<br />

synergistiske infektioner, hvor<br />

antibiotika alene ikke kan bringe<br />

tilstanden under kontrol.<br />

Behandlingen er her ekstensiv<br />

kirurgisk revision, evt. amputation,<br />

suppleret med højdosis<br />

antibiotikabehandling.<br />

Det skal afslutningsvis pointeres,<br />

at behandling af komplicerede<br />

s<strong>å</strong>rinfektioner er en holdopgave,<br />

som bør foreg<strong>å</strong> i et tæt samarbejde<br />

mellem klinikeren og den<br />

kliniske mikrobiolog.<br />

Hvorn<strong>å</strong>r har du sidst vasket hænder...?<br />

En korrekt h<strong>å</strong>ndhygiejne er dokumenteret den mest effektive m<strong>å</strong>de at afbryde smitteveje <strong>p<strong>å</strong></strong>. <strong>Coloplast</strong><br />

Danmark A/S vil gerne være med til at sætte h<strong>å</strong>ndhygiejne <strong>p<strong>å</strong></strong> dagsordenen og har i efter<strong>å</strong>ret 2001<br />

lanceret ”Nurses Own”, en række kvalitetsprodukter, som alle lever op til kravene i DS 2451-2*.<br />

Produktserien best<strong>å</strong>r af følgende tre produkter:<br />

• EXTRA Mild flydende sæbe med/uden parfume<br />

• EXTRA Safety 85% ethanolgel til h<strong>å</strong>nddesinfektion<br />

• EXTRA Care h<strong>å</strong>ndcreme med/uden parfume, pH <strong>p<strong>å</strong></strong> 5,5 og en fedtprocent <strong>p<strong>å</strong></strong> 20<br />

EXTRA Mild flydende sæbe og EXTRA Safety ethanolgel f<strong>å</strong>es ogs<strong>å</strong> i DispensoPac System 1000 ml til<br />

vægmontering.<br />

Du kan læse mere om hudpleje og h<strong>å</strong>ndhygiejne <strong>p<strong>å</strong></strong> vores hjemmeside www.coloplast.dk under<br />

hudpleje. Her kan du ogs<strong>å</strong> bestille gratis vareprøver og datablade.<br />

* Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren – del 2: Krav til h<strong>å</strong>ndhygiejne, 1. udgave 2001.<br />

Af produktchef Hanne Warthoe, <strong>Coloplast</strong> Danmark A/S<br />

2/02 7

8<br />

Normal s<strong>å</strong>rheling gennemg<strong>å</strong>r<br />

principielt tre faser, før et s<strong>å</strong>r kan<br />

betragtes som fuldt ophelet.<br />

Inflammationsfasen starter<br />

momentant efter en skade <strong>p<strong>å</strong></strong><br />

huden/vævet og har til form<strong>å</strong>l primært<br />

at standse blødning i form<br />

af karkontraktion og dannelsen af<br />

et koagel. Koagelet bliver samtidig<br />

basis for selve s<strong>å</strong>rhelingen,<br />

hvor der kommer infiltration fra<br />

blodbanen af forskellige typer<br />

hvide blodlegemer, og helingsprocessen<br />

starter i det s<strong>å</strong>kaldte<br />

granulationsvæv. Denne fase<br />

efterfølges af proliferationsfasen,<br />

hvor der kommer indvækst af nye<br />

blodkar, og der kommer begyndende<br />

bindevævsdannelse med<br />

fibroblasten som den dominerende<br />

celletype. Proliferationsfasen<br />

efterfølges af modningsfasen,<br />

hvor den endelige organisering af<br />

arvævet finder sted.<br />

KORT OM SÅRHELING<br />

S<strong>å</strong>r i huden opst<strong>å</strong>r af mange<br />

forskellige <strong>å</strong>rsager for eksempel<br />

kirurgi, traumer, infektioner og<br />

s<strong>å</strong>r som led i en dermatologisk<br />

sygdom. Disse typer af s<strong>å</strong>r gennemløber<br />

de nævnte helingsfaser<br />

og resulterer i mere eller<br />

mindre ardannelse i huden<br />

afhængig af s<strong>å</strong>rets størrelse,<br />

Det inficerede<br />

Af Karsten Fogh, overlæge, dr. med., S<strong>å</strong>rcentret/dermatologisk afdeling, Marselisborg Centret, Århus Amtssygehus<br />

Sygehistorier<br />

Patient nr. 1<br />

konfiguration og patientens<br />

generelle helingstendens. S<strong>å</strong>r,<br />

der heler som forventet, volder<br />

normalt ikke problemer for hverken<br />

patienten eller behandlerne.<br />

Modsat kender vi betegnelsen<br />

"kroniske og langsomt-helende<br />

s<strong>å</strong>r" ogs<strong>å</strong> kaldet problems<strong>å</strong>r.<br />

Disse s<strong>å</strong>r er karakteriseret ved,<br />

at de ikke heler som forventet.<br />

Det vil sige, at nogle af s<strong>å</strong>rene<br />

heler langsomt <strong>p<strong>å</strong></strong> trods af relevant<br />

s<strong>å</strong>rbehandling. Andre s<strong>å</strong>r<br />

g<strong>å</strong>r fuldstændigt i st<strong>å</strong> og bliver til<br />

ikke-helende s<strong>å</strong>r, hvilket vil sige,<br />

at s<strong>å</strong>rarealet ikke ændrer sig<br />

(bliver m<strong>å</strong>ske større).<br />

Årsagen til at s<strong>å</strong>r bliver kroniske/<br />

langsomt-helende/ikke-helende<br />

kan være mange. For det første<br />

er diagnostik af s<strong>å</strong>rene vigtig for<br />

at sikre optimal behandling, som<br />

primært skal rettes mod <strong>å</strong>rsagen<br />

til s<strong>å</strong>ret. For det andet er det vigtigt<br />

at have øje for komplicerende<br />

faktorer som infektion, kontaktallergi<br />

overfor behandlingsmidler,<br />

ernæringsmæssige forhold og<br />

andre forhold som kompromitterer<br />

s<strong>å</strong>rhelingen.<br />

SÅRINFEKTIONER<br />

Mikroorganismer kan som<br />

bekendt give infektioner i huden<br />

(eksempler er svampe i form af<br />

Mand (født 1919) med venøst betingede ulcus cruris. Bilateralt ankeltryk<br />

større end 100 mmHg. Fulgt i S<strong>å</strong>rcentret gennem et <strong>å</strong>r. Allerede ved første<br />

besøg var der kliniske tegn <strong>p<strong>å</strong></strong> infektion. Der er langsom s<strong>å</strong>rheling <strong>p<strong>å</strong></strong> konservativ<br />

behandling. Gentagne podninger viser staph. aureus i s<strong>å</strong>ret.<br />

Behandles i flere omgange med erythromycin 500 mg x 2 i tre uger ad<br />

gangen. Behandles primært konservativt, men pga. manglende heling er<br />

der under antibioticadække (erythromycin) foretaget ambulant delhudstransplantation<br />

under fortsat zinklimbandage. Pænt anslag af transplantatet<br />

og helingstendens.<br />

2/02<br />

svampeinfektioner i hud, slimhinder<br />

og negle, herpes i form af<br />

forkølelsess<strong>å</strong>r og helvedesild og<br />

endelig bakterielle infektioner<br />

som rosen/erysipelas og impetigo/”børnes<strong>å</strong>r”).<br />

Dertil kommer<br />

s<strong>å</strong>rinfektioner og bakteriers rolle i<br />

relation til kroniske s<strong>å</strong>r.<br />

Det er en generel opfattelse, at<br />

bakteriel infektion vil forsinke s<strong>å</strong>rhelingen<br />

og føre til infektionstegn<br />

svarende til s<strong>å</strong>ret og den omkringliggende<br />

hud (rødme, varme,<br />

smerte og øget sekretion fra<br />

s<strong>å</strong>ret). Imidlertid er der ikke i<br />

s<strong>å</strong>rlitteraturen entydige<br />

forskningsresultater, som underbygger<br />

denne antagelse. Det er<br />

derfor stadig kontroversielt, hvilken<br />

rolle bakterier spiller i relation til<br />

s<strong>å</strong>rheling. Kroniske s<strong>å</strong>r vil næsten<br />

altid være koloniserede med<br />

bakterier.<br />

Hvorvidt disse skal behandles, er<br />

et <strong>å</strong>bent spørgsm<strong>å</strong>l, idet bakteriernes<br />

rolle i s<strong>å</strong>rhelingsprocessen<br />

fortsat er uklar.<br />

Nedenfor følger fem sygehistorier<br />

til illustrering af infektionsproblematikken,<br />

hvor patienterne alle er<br />

behandlet med antibiotica i kortere<br />

eller længere perioder med<br />

vekslende resultat <strong>p<strong>å</strong></strong> s<strong>å</strong>rhelingen.

kroniske s<strong>å</strong>r<br />

Patient nr. 2<br />

Mand (født 1917) med venøst betingede ulcus cruris. Der har været<br />

anamnese siden 1973 med gradvis tiltagende s<strong>å</strong>rdannelse og kroniske<br />

forandringer med udtalt lipodermatosklerose. Generelt ingen infektionstegn<br />

fraset klinisk pseudomonasinfektion, som er behandlet med flamazine<br />

lokalt. Behandlet fra juni 2001 med zinklimbandage med fremgang. Men<br />

efter tre m<strong>å</strong>neders behandling indlægges patienten <strong>p<strong>å</strong></strong> medicinsk afdeling<br />

med febrilia, leukocytose, CRP-stigning og kraftig s<strong>å</strong>rinfektion (cellulitis).<br />

Behandles med dicloxacillin og zinacef intravenøst med bedring til følge.<br />

Der fortsættes med fast bandage, som skiftes 1-2 gange om ugen.<br />

Herunder er der fortsat kliniske tegn til infektion, som verificeres ved CRPstigninger.<br />

Podninger viser staph. aureus. Behandles primært med erythromycin,<br />

men <strong>p<strong>å</strong></strong> grund af resistensudvikling skiftes til dicloxacillin. Ved<br />

ophør med dicloxacillin rekoloniseres hurtigt med staph. aureus, som dog<br />

igen er følsomme overfor erythromycin og under fornyet erythromycin<br />

behandling er der igen helingstendens.<br />

Patient nr. 3<br />

Kvinde (født 1937) med venøst betingede ulcus cruris. Der er 14 <strong>å</strong>rs<br />

anamnese med s<strong>å</strong>r, ledsaget af adipositas med vægt omkring 180 kg.<br />

Relevant behandling er svær at gennemføre dels <strong>p<strong>å</strong></strong> grund af compliancevanskeligheder<br />

dels <strong>p<strong>å</strong></strong> grund af benenes form (champagneflaske). Siden<br />

september 2001 har der imidlertid været gennemført zinklimbandage med<br />

ugentligt skift, men i dette forløb udvikles kliniske tegn <strong>p<strong>å</strong></strong> infektion.<br />

Podninger fra s<strong>å</strong>ret viser blandingsinfektion generelt med enterobacteriaceae<br />

og enterokokker. Ud fra klinikken behandles med erythromycin 500<br />

mg x 2 dgl. Her<strong>p<strong>å</strong></strong> sikker helingstendens, men <strong>p<strong>å</strong></strong> grund af fortsat kliniske<br />

tegn til infektion øges dosis til 1000 mg x 2 dgl, som gives over fire m<strong>å</strong>neder.<br />

Kontrolpodninger viser herefter ingen patogene bakterier, men pseudomonas<br />

og erythromycin seponeres. Herefter er der fortsat fremgang i<br />

s<strong>å</strong>rhelingen, men ingen infektionstendens.<br />

Patient nr. 4<br />

Mand (født 1931) der som barn har haft poliomyelitis med efterfølgende<br />

sequelae med stivhed af knæ- og fodled samt bevægeindskrænkelse i<br />

hofteled. Patienten har haft recidiverende bens<strong>å</strong>r <strong>p<strong>å</strong></strong> højre crus siden 1949<br />

og er fulgt i S<strong>å</strong>rcentret siden 1977. Klinisk har patienten store ulcerationer<br />

med kroniske forandringer med lipodermatosklerose af omkringliggende<br />

væv og talrige behandlingsinducerede kontaktallergier. Tidligere er der<br />

behandlet med delhudstransplantation, men generelle behandlinger har<br />

været konservative. Tilstanden har udviklet sig til at være ikke-helende. I<br />

forløbet talrige tilfælde med kliniske og mikrobiologiske tegn <strong>p<strong>å</strong></strong> infektion,<br />

og patienten er fra juli 1997 til august 2001 behandlet med erythromycin<br />

500-1000 mg dgl. Ved afslutningen af erythromycin er der ikke tegn <strong>p<strong>å</strong></strong><br />

infektion, men podning viser blandingsflora inkluderende pseudomonas.<br />

Efterfølgende <strong>p<strong>å</strong></strong> ny stilstand i s<strong>å</strong>rhelingen, og der behandles ud fra kliniske<br />

tegn <strong>p<strong>å</strong></strong> infektion med erythromycin 500 mg x 3 dgl i perioder <strong>p<strong>å</strong></strong> 10<br />

dage ad gangen. Aktuelt er patienten under fornyet udredning med henblik<br />

<strong>p<strong>å</strong></strong> mulig korrektion af venøs insufficiens og/eller hudtransplantation.<br />

2/02 9

10<br />

Det inficerede kroniske s<strong>å</strong>r<br />

Patient nr. 5<br />

Kvinde (født 1949) med diagnoserne vaskulit (af typen lupus erythematosus,<br />

LED), ulcus cruris varicosum og ulcus cruris arterioscleroticum. Der er<br />

tale om et kompliceret forløb, primært fra 1988 med vaskulits<strong>å</strong>r, behandlet<br />

med immunosuppressiva og <strong>p<strong>å</strong></strong> grund af infektionstegn behandlet med<br />

erythromycin 500-1000 mg dgl. fra maj 1996 til april 1998. August 1998<br />

udvikles der arteriel okklusion svarende til arteria communis <strong>p<strong>å</strong></strong> venstre<br />

side, som er behandlet med bypass operation. Dyb venetrombose støder<br />

til i november 1998, resulterende i venøs insufficiens og stærk ødemtendens<br />

samt klinisk venøst s<strong>å</strong>r. I sidstnævnte forløb er der kliniske tegn <strong>p<strong>å</strong></strong><br />

infektion. Behandles fra marts 1999 i seks m<strong>å</strong>neder med erythromycin<br />

500 mg dgl. Her<strong>p<strong>å</strong></strong> er der ikke længere tegn <strong>p<strong>å</strong></strong> infektion, men heller ikke<br />

helingstendens, hvorfor der i oktober 1999 foretages delhudstransplantation<br />

med rimeligt pænt anslag. Imidlertid udvikler patienten i juni 2000<br />

klinisk og biokemisk tegn <strong>p<strong>å</strong></strong> fornyet aktivitet i grundsygdommen LED ledsaget<br />

af infektionstegn. Sættes <strong>p<strong>å</strong></strong> ny i behandling med erythromycin 500<br />

mg dgl. Grundsygdommen behandles med cyclophosphamidkure, da der<br />

er tegn <strong>p<strong>å</strong></strong> organ<strong>p<strong>å</strong></strong>virkning.<br />

DISKUSSION<br />

Sygehistorierne ovenfor illustrerer,<br />

at s<strong>å</strong>rinfektion i kroniske s<strong>å</strong>r<br />

tydeligvis spiller en rolle for s<strong>å</strong>rhelingen.<br />

Alle patienterne har f<strong>å</strong>et længerevarende<br />

antibiotikabehandling.<br />

Dette er stik imod generel mikrobiologisk<br />

politik ud fra betragtninger<br />

om resistensudvikling, og<br />

der er hos en af patienterne set<br />

resistensudvikling (patient nr. 2).<br />

Imidlertid viser patientforløbene,<br />

at længerevarende antibiotikabehandling<br />

tilsyneladende har en<br />

fremmende effekt <strong>p<strong>å</strong></strong> s<strong>å</strong>rhelingen.<br />

Det var tydeligt, at s<strong>å</strong> snart man<br />

ophørte med antibiotica, gik s<strong>å</strong>r-<br />

helingen i st<strong>å</strong>.<br />

Beslutningen om antibiotikabehandling<br />

er taget udfra en klinisk<br />

vurdering og erythromycin er<br />

valgt for primært at ramme b<strong>å</strong>de<br />

streptokokker og staphylokokker.<br />

Som anført indledningsvist, er<br />

bakteriers rolle i s<strong>å</strong>rhelingen ikke<br />

helt entydige. Er der tale om forurening<br />

af s<strong>å</strong>ret med bakterier,<br />

eller er der tale om blot kolonisering<br />

eller er der tale om infektion?<br />

Sidstnævnte er en klinisk vurdering<br />

med observation af s<strong>å</strong>r og<br />

s<strong>å</strong>romgivelser med henblik <strong>p<strong>å</strong></strong> de<br />

klassiske infektionstegn i form af<br />

rødme, varme, smerte og øget<br />

sekretion fra s<strong>å</strong>ret. Hertil kommer<br />

2/02<br />

podning fra s<strong>å</strong>ret, som er omtalt<br />

andetsteds i dette nummer af<br />

“<strong>Fokus</strong> <strong>p<strong>å</strong></strong> <strong>S<strong>å</strong>rpleje</strong>”.<br />

Visse tilstande er der imidlertid<br />

klar indikation for at behandle.<br />

Dette gælder s<strong>å</strong>rinfektioner for<strong>å</strong>rsaget<br />

af hæmolytiske streptokokker<br />

gruppe A.<br />

Dertil kommer tilstande med s<strong>å</strong>r i<br />

relation til underliggende ostitis,<br />

tilstande med infektion med<br />

streptokokker og anaerob infektion<br />

(dyb sukutan infektion,<br />

nekrotiserende fasciitis og gasgangræn).<br />

Sluttelig bør man<br />

være særlig opmærksom <strong>p<strong>å</strong></strong><br />

mulig s<strong>å</strong>rinfektion hos patienter<br />

med diabetes og arteriosklerotiske<br />

s<strong>å</strong>r.

S<strong>å</strong>rrevision og infektioner<br />

Af Britta Østergaard Melby, sygeplejerske med klinisk specialistfunktion, Videncenter for S<strong>å</strong>rheling, Bispebjerg Hospital<br />

INDLEDNING<br />

Det kan forekomme svært for<br />

sygeplejersker at behandle inficerede<br />

s<strong>å</strong>r, idet der er forholdsvist<br />

lidt empirisk evidens for den<br />

mest effektive s<strong>å</strong>rbehandling af<br />

disse. Forekomsten af resistente<br />

bakterier og vira gør ikke problemet<br />

nemmere at h<strong>å</strong>ndtere.<br />

Mange af de moderne s<strong>å</strong>rbehandlingsmidler,<br />

som fremmer<br />

fugtig s<strong>å</strong>rheling, kan ogs<strong>å</strong> anvendes<br />

ved inficerede s<strong>å</strong>r. Hvor tit<br />

de inficerede s<strong>å</strong>r skal behandles<br />

med disse produkter, er derimod<br />

usikkert og ikke sat i system,<br />

men beror <strong>p<strong>å</strong></strong> sygeplejerskens<br />

kliniske skøn.<br />

Videncenter for S<strong>å</strong>rheling, hvor<br />

jeg arbejder, behandler patienter<br />

med kompliceret s<strong>å</strong>rheling og ca.<br />

Skyldning med vand fra beholder<br />

Højtryksskyldning med 30 ml sprøjte<br />

50% af disse er diabetikere, som<br />

er ekstra s<strong>å</strong>rbare overfor infektion.<br />

Vi har derfor valgt som retningslinje,<br />

at de inficerede s<strong>å</strong>r tilses<br />

og/eller behandles dagligt.<br />

VIGTIGHEDEN AF AT<br />

SOIGNERE/REVIDERE SÅR<br />

MED HENBLIK PÅ FOREBYG-<br />

GELSE AF INFEKTIONER<br />

At have et s<strong>å</strong>r udgør en potentiel<br />

risiko for at <strong>p<strong>å</strong></strong>drage sig en s<strong>å</strong>rinfektion.<br />

S<strong>å</strong>rets fase afgør hvilken form for<br />

s<strong>å</strong>rsoignering, der finder sted.<br />

Et s<strong>å</strong>r i granulationsfasen har<br />

ikke det samme behov for soignering<br />

som s<strong>å</strong>ret i inflammationsfasen,<br />

der b<strong>å</strong>de kan indeholde<br />

bakterier, pus, fuldhudsnekroser/<br />

fedtnekroser (benævnes herefter<br />

under et) og fibrin.<br />

Nekroser og massive fibrinbelægninger<br />

indeholder bakterier<br />

og afhængig af patientens<br />

immunforsvar, alder, almen- og<br />

ernæringstilstand, steroid<br />

behandling m.m., vil dette kunne<br />

føre til en s<strong>å</strong>rinfektion.<br />

Derfor er det vigtigt at<br />

soignere/revidere et s<strong>å</strong>r, som<br />

indeholder nekroser og massive<br />

fibrinbelægninger, men aldrig<br />

førend s<strong>å</strong>rets ætiologi er afklaret<br />

(det arterielle eller diabetiske<br />

fods<strong>å</strong>r kræver m<strong>å</strong>ske karkirurgi<br />

før revision!!).<br />

MEKANISK RENSNING AF<br />

SÅR<br />

S<strong>å</strong>rrensning med vandhanevand<br />

Det er af stor betydning, at sygeplejerskens<br />

og andre behandleres<br />

h<strong>å</strong>ndhygiejne er i orden for<br />

<strong>p<strong>å</strong></strong> den m<strong>å</strong>de at afbryde smitte-<br />

vejen. Det er ogs<strong>å</strong> vigtigt, at patienterne<br />

selv har forst<strong>å</strong>else for<br />

den gode hygiejne - b<strong>å</strong>de den<br />

personlige og hygiejnen i relation<br />

til s<strong>å</strong>ret.<br />

Principperne for soignering af<br />

inficerede s<strong>å</strong>r er de samme som<br />

ved andre s<strong>å</strong>r, det vil sige rene<br />

principper. (De enkelte arbejdssteder<br />

kan dog have andre retningslinjer!).<br />

S<strong>å</strong>rrensning med tempereret<br />

vand/vand og sæbe (pH 4,5-5,7<br />

uden parfume og konserveringsmidler)<br />

kan foretages, hvor<br />

arbejdsstedets retningslinjer og<br />

vandkvaliteten tillader det.<br />

Alternativt kan anvendes tempereret<br />

NaCl 0,9%. Tempereret for<br />

at undg<strong>å</strong> yderligere nedkøling af<br />

s<strong>å</strong>ret.<br />

Forskellige metoder kan anvendes<br />

afhængig af s<strong>å</strong>rets forureningsgrad<br />

og placering under<br />

hensyntagen til den enkelte patients<br />

ønsker og tidligere erfaringer<br />

med at f<strong>å</strong> behandlet sit s<strong>å</strong>r.<br />

Skylning med tempereret vand<br />

fra en beholder er den mest<br />

sk<strong>å</strong>nsomme form for rensning af<br />

et s<strong>å</strong>r. Brusebadning giver en<br />

stor patientkomfort og en god<br />

s<strong>å</strong>rrensning. I begge tilfælde er<br />

det nødvendigt at opretholde en<br />

god hygiejne ved at undg<strong>å</strong><br />

stænk <strong>p<strong>å</strong></strong> omgivelser og efterfølgende<br />

omhyggeligt rengøre utensilier.<br />

Endelig kan der anvendes højtryksskylning<br />

med en 30 ml<br />

sprøjte <strong>p<strong>å</strong></strong>monteret en plastikvenfon/knopkanyle<br />

<strong>p<strong>å</strong></strong> 18-20 G til<br />

skylning af lukkede fistler, som<br />

ikke munder ud i hulrum og s<strong>å</strong>r.<br />

Vandmængden skal minimum<br />

være <strong>p<strong>å</strong></strong> 100 ml. Undersøgelser<br />

har vist, at skylletrykket som<br />

2/02 11

fremkommer herved, har en god<br />

s<strong>å</strong>rrensende effekt uden at<br />

beskadige granulationsvævet.<br />

Generelt viser undersøgelser<br />

dog, at s<strong>å</strong>rskylning/vask kun<br />

midlertidigt reducerer bakteriemængden<br />

<strong>p<strong>å</strong></strong> s<strong>å</strong>roverfladen og<br />

mængden af vand, der anvendes,<br />

er ikke uden betydning. Jo<br />

større mængde vand desto<br />

bedre rensning.<br />

RENSNING AF SÅR MED<br />

PINCET OG OPVREDET<br />

GAZETAMPON<br />

Patienter oplever denne form for<br />

s<strong>å</strong>rrensning som mere smertefuld<br />

end skylning af deres s<strong>å</strong>r med<br />

vandhanevand/NaCl 0,9%.<br />

Metoden indebærer øget risiko<br />

for at beskadige granulationsvævet<br />

i s<strong>å</strong>ret og m<strong>å</strong>ske forlænge<br />

den inflammatoriske proces, idet<br />

den mekaniske optørring med<br />

gazetampon driver bakterierne<br />

dybere ind i s<strong>å</strong>ret.<br />

Nekrotisk hæls<strong>å</strong>r med fuldhudsnekrose<br />

Opløst alginat/hydrofiber bandage<br />

12<br />

Bakterieforekomsten <strong>p<strong>å</strong></strong> s<strong>å</strong>roverfladen<br />

reduceres tilsyneladende<br />

heller ikke, den flyttes blot rundt.<br />

Endelig indebærer en gazetampon<br />

risiko for, at der efterlades<br />

stoftrevler i s<strong>å</strong>ret, dette kan dog<br />

hindres ved at anvende nonwoven<br />

kompresser.<br />

KIRURGISK REVISION<br />

For at fremme s<strong>å</strong>rhelingen er det<br />

vigtigt at reducere/fjerne nekroser<br />

og massive fibrinbelægninger.<br />

Den daglige s<strong>å</strong>rbehandling indebærer<br />

derfor, at man med<br />

saks/skalpel og pincet fjerner<br />

nekrotisk væv og fibrinbelægninger<br />

i det omfang, som patientens<br />

smertetærskel tillader det.<br />

Dette har den fordel, at patienten<br />

opn<strong>å</strong>r en hurtigere s<strong>å</strong>rheling <strong>p<strong>å</strong></strong><br />

sigt, og liggetiden <strong>p<strong>å</strong></strong> hospitalet<br />

reduceres. Som smertelindring<br />

kan anvendes Emla ® creme<br />

under husholdningsfilm i 30<br />

minutter, før revisionen udføres.<br />

Afledningsmanøvrer kan ogs<strong>å</strong><br />

tages i brug for eksempel samtale,<br />

musik eller visualiseringsb<strong>å</strong>nd.<br />

Det vigtigste er dog, at patienten<br />

føler sig tryg ved det, der skal<br />

foreg<strong>å</strong>.<br />

Den akutte infektion, i for eksempel<br />

et diabetisk fods<strong>å</strong>r kræver<br />

kirurgisk revision snarest for at<br />

skabe afløb og derved hindre<br />

yderligere infektion. Dette kan for<br />

eksempel foreg<strong>å</strong> i lokal anæstesi<br />

med Cabocain 10mg/ml <strong>p<strong>å</strong></strong> en<br />

særlig indrettet behandlingsstue<br />

af en læge og en sygeplejerske.<br />

Revisionen/operationen foreg<strong>å</strong>r<br />

under anvendelse af steril teknik<br />

og den postoperative observation<br />

er som ved andre mindre<br />

kirurgiske indgreb.<br />

AUTOLYTISK REVISION<br />

Hydrokolloider og hydrogeler<br />

samt alginater/hydrofiber bandager<br />

udfører en autolytisk revision,<br />

idet de <strong>p<strong>å</strong></strong> forskellig vis fremmer<br />

2/02<br />

kroppens egen evne til at rense<br />

s<strong>å</strong>ret og derved bekæmpe infektionen.<br />

Hydrokolloider anvendes dog<br />

ikke til diabetikere med fods<strong>å</strong>r og<br />

absesser generelt. Begrundelsen<br />

er dels, at bandagen hindrer afløbet<br />

fra s<strong>å</strong>ret dels en økonomisk<br />

betragtning, da materialet er<br />

uigennemsigtigt og daglig s<strong>å</strong>rinspektion<br />

er <strong>p<strong>å</strong></strong>krævet. Hydrogeler<br />

er derfor et godt alternativ, men<br />

de kræver en sekundær bandage.<br />

Kravene til denne bandage<br />

er, at den er sugende og tæt,<br />

man kan for eksempel vælge en<br />

absorberende forbinding eller et<br />

skumprodukt med en semipermeabel<br />

film henover for at undg<strong>å</strong><br />

yderligere kontaminering af s<strong>å</strong>ret<br />

og opretholde det fugtige og<br />

varme s<strong>å</strong>rmiljø.<br />

Alginater/hydrofiber bandager<br />

opsuger s<strong>å</strong>reksudatet. I denne<br />

proces omdannes alginaternes/<br />

hydrofibernes materiale til en gel,<br />

som, n<strong>å</strong>r den fjernes, ikke hænger<br />

i og nogle af s<strong>å</strong>rets bakterier,<br />

som er opslemmet i gelen, følger<br />

med væk fra s<strong>å</strong>ret.<br />

ENZYMATISK REVISION<br />

Enzymatisk revision var i starten<br />

og i midten af 1980’erne meget<br />

anvendt til oprensning af nekrotiske<br />

og fibrinbelagte s<strong>å</strong>r, men<br />

anvendelsen er ikke s<strong>å</strong> almindelig<br />

i dag (2002).<br />

Dette har flere <strong>å</strong>rsager:<br />

1. Den økonomiske betragtning:<br />

Produktet er forholdsvis dyrt,<br />

og s<strong>å</strong>rbehandlingen skal udføres<br />

to gange dagligt for at<br />

være effektiv.<br />

2. Gener og ubehag for patienten:<br />

De opvredne gazetamponer<br />

tørrer let ud og kommer til at<br />

sidde fast i s<strong>å</strong>rbunden. N<strong>å</strong>r de<br />

fjernes, kan det gøre ondt <strong>p<strong>å</strong></strong><br />

patienten, og der er en risiko<br />

for beskadigelse af det nye<br />

granulationsvæv.

FLUELARVER<br />

De senere <strong>å</strong>r er man igen<br />

begyndt at anvende fluelarver i<br />

s<strong>å</strong>rrensnings-/revisionsøjemed.<br />

Det drejer sig om sterile fluelarver<br />

fra Lucilia Sericata spyfluen,<br />

fremstillet under kontrollerede<br />

forhold. Der anvendes ca. 10<br />

fluelarver pr. cm 2 s<strong>å</strong>r, anbragt<br />

under en særlig forbinding i tre<br />

dage med dagligt tilsyn igennem<br />

nettet, som er sat fast henover<br />

fluelarverne og s<strong>å</strong>ret.<br />

Fluelarven er en meget selektiv<br />

kirurg, som kun fjerner det døde<br />

væv. Ligeledes tyder undersøgelser<br />

<strong>p<strong>å</strong></strong>, at fluelarver har en<br />

hæmmende indflydelse <strong>p<strong>å</strong></strong> bakterievæksten<br />

i s<strong>å</strong>ret og fremmer<br />

s<strong>å</strong>rhelingen.<br />

Fluelarvebehandlingen anvendes<br />

blandt andet til patienter, hvor<br />

nænsom s<strong>å</strong>rrevision er nødvendig<br />

<strong>p<strong>å</strong></strong> grund af nærtliggende<br />

knogle ved s<strong>å</strong>ret og nedsatte<br />

distale trykforhold, det kunne for<br />

eksempel være et hæls<strong>å</strong>r hos en<br />

diabetiker. Fluelarver kan sagtens<br />

anvendes til andre typer s<strong>å</strong>r, for<br />

eksempel tryks<strong>å</strong>r og venøse<br />

Litteratur (alfabetisk rækkefølge)<br />

Gottrup, Finn og Olsen, Lars<br />

SÅR baggrund diagnose og behandling<br />

Munksgaard, København 1996.<br />

Hollinworth, Helen<br />

Professional Nurse Study Supplement<br />

September 1997 Vol. 12 no. 12.<br />

bens<strong>å</strong>r, men s<strong>å</strong>rene skal indeholde<br />

v<strong>å</strong>de nekroser. Fluelarver kan<br />

ikke fortære fuldhudsnekroser.<br />

Hvorledes den bakteriostatiske<br />

proces foreg<strong>å</strong>r, er der flere<br />

undersøgelser af. Nogle undersøgelser<br />

tyder <strong>p<strong>å</strong></strong>, at larverne under<br />

fordøjelsesprocessen formindsker<br />

antallet af bakterier i s<strong>å</strong>ret, andre<br />

undersøgelser viser, at larvernes<br />

ekskrementer er basiske og derved<br />

virker hæmmende <strong>p<strong>å</strong></strong> bakterieudviklingen<br />

i s<strong>å</strong>ret.<br />

Den fremmende effekt <strong>p<strong>å</strong></strong> s<strong>å</strong>rhelingen,<br />

mener man, skyldes dels<br />

larvernes ”mekaniske” tilstedeværelse<br />

i s<strong>å</strong>ret dels den hurtigere<br />

s<strong>å</strong>rrensning.<br />

AFSLUTNING<br />

Som det fremg<strong>å</strong>r, anvendes de<br />

nævnte revisionstyper i kombination<br />

med hinanden for at opn<strong>å</strong> en<br />

mere effektiv og for patienterne<br />

hurtigere s<strong>å</strong>rheling. Hyppig<br />

anvendelse af saks og pincet i<br />

s<strong>å</strong>rbehandlingen hjælper <strong>p<strong>å</strong></strong> det<br />

relevante tidspunkt enten den<br />

autolytiske revision eller fluelarvebehandling.<br />

Rensning med fluelarver<br />

Kosta Y. Mumcuoglu, Jaqueline Miller, Michael Mumcuoglu, Michael Friger and Mark Tharshis<br />

Destruction of Bacteria in Digestive Tract of the Maggot of Lucilia Sericata (Diptera Calliphoridae) 0022-2585 / 01 / 0161-<br />

0166S02.00 / 0. Entomological Society of America 2001.<br />

Lindholm, Christina<br />

SÅR V<strong>å</strong>rd av patienter med ben-, fot- och Trycks<strong>å</strong>r<br />

Studentlitteratur, Lund 1995.<br />

Moya Morison, Christine Moffat, Jane Bridel-Nixon, Sue Bale<br />

Nursing Management of Chronic Wounds<br />

Second Edition<br />

Mosby, London, England, 1997<br />

Baggrundslitteratur<br />

1. Relevante retningslinier fra Videncenter for S<strong>å</strong>rheling, Bispebjerg Hospital<br />

2. <strong>Coloplast</strong> publikationer “<strong>Fokus</strong> <strong>p<strong>å</strong></strong> <strong>S<strong>å</strong>rpleje</strong>”, 2/00 + 2/01 + 1/02, <strong>Coloplast</strong>, Kokkedal<br />

2/02 13

14<br />

“Hvad nytter den skudsikre vest,<br />

n<strong>å</strong>r døden kommer<br />

fra hjertet?” Af William Smith, hygiejnesygeplejerske<br />

Uden at være klar over det har forfatteren Erik Knudsen, med den sjældent beskrivende<br />

aforisme, jeg har valgt som titel til denne artikel, bidraget grundlæggende til min opfattelse<br />

af smitteforebyggelse.<br />

En s<strong>å</strong> skæv indfaldsvinkel til emnet kræver en forklaring - eller i det mindste en historie:<br />

Fra min tidligste elevtid kan jeg<br />

huske, at jeg skulle servere morgenmad<br />

for en patient med<br />

hepatitis B. Patienten var isoleret<br />

<strong>p<strong>å</strong></strong> slusestue. Uden <strong>p<strong>å</strong></strong> døren<br />

hang et stort, meget gult skilt<br />

med <strong>p<strong>å</strong></strong>skriften smittefare.<br />

Jeg havde aldrig passet en smittefarlig<br />

patient før - og slet ikke<br />

en med smitsom hepatitis, s<strong>å</strong> jeg<br />

var bekymret for mit helbred.<br />

Inden man m<strong>å</strong>tte g<strong>å</strong> ind til patienten,<br />

skulle man iføre sig det<br />

obligatoriske smitteforebyggende<br />

udstyr. Det gjorde jeg s<strong>å</strong>. Først<br />

overtrækskitlen, hvis gule farve<br />

klart signalerede, hvilken risiko<br />

jeg skulle udsættes for. Den var<br />

nusset efter lang tids flittig brug,<br />

og hist og her var der en<br />

uheldssvanger, indtørret blodplet.<br />

Det var ikke til at afgøre, om kitlen<br />

vendte yder- eller indersiden<br />

udad, som den hang der <strong>p<strong>å</strong></strong> knagen<br />

- den var gul <strong>p<strong>å</strong></strong> begge sider,<br />

og var i det hele taget ens b<strong>å</strong>de<br />

<strong>p<strong>å</strong></strong> "ydersiden" og <strong>p<strong>å</strong></strong> "indersiden".<br />

Hvordan kitlen beskyttede<br />

bæreren imod at blive smittet<br />

med hepatitis, fik man ikke<br />

nogen rigtig forklaring <strong>p<strong>å</strong></strong>, men<br />

den m<strong>å</strong> vel have haft en slags<br />

magisk beskyttende virkning. For<br />

det væsentlige var ikke, hvordan<br />

kitlen beskyttede.<br />

Det væsentlige var, at man iførte<br />

sig dette stykke klædebon, som<br />

formentlig har haft lige s<strong>å</strong> lidt<br />

smitteforebyggende effekt, som<br />

præstens kjole har opbyggende<br />

virkning <strong>p<strong>å</strong></strong> hans prædiken.<br />

Da kitlen var forsvarligt draperet<br />

over min uniform, tog jeg maske,<br />

hue, gummihandsker og plastiksutter<br />

<strong>p<strong>å</strong></strong>. Jeg fandt heller aldrig<br />

ud af, hvordan sutterne, masken<br />

og huen beskyttede mig imod<br />

hepatitis. Og godt det samme.<br />

Masken bestod af et enkelt lag<br />

tyndt papir - den her type masker,<br />

der hægtes bag ørerne med<br />

tynde elastikker, og som foldes<br />

ud som en vifte foran næse om<br />

mund. Operationsmasker, som<br />

m<strong>å</strong>ske kunne have givet beskyttelse,<br />

var for dyre. Plasticsutterne<br />

var gennemhullede allerede efter<br />

de første par skridt, og huen<br />

dækkede kun det øverste af min<br />

68’er h<strong>å</strong>rpragt. Som supplement<br />

til alle disse smitteforebyggende<br />

foranstaltninger, l<strong>å</strong> slusen badet i<br />

et bakteriedræbende, ultraviolet<br />

lys.<br />

Der var et spejl over h<strong>å</strong>ndvasken<br />

inde i slusen. Jeg kunne ikke<br />

genkende mig selv, men i den<br />

farveabsorberende UV-belysning<br />

s<strong>å</strong> det alt sammen ganske effek-<br />

2/02<br />

tivt ud. S<strong>å</strong>ledes ekviperet i<br />

beskyttende udstyr fra top til t<strong>å</strong>,<br />

UV-bestr<strong>å</strong>let og med strittende<br />

nakkeh<strong>å</strong>r under huen, kunne jeg<br />

entrere sengestuen, hvor patienten<br />

l<strong>å</strong> i sin rene seng med vidt<br />

opspærrede, gule øjne, stirrende<br />

angst <strong>p<strong>å</strong></strong> min aliensprægede<br />

fremtoning.<br />

Morgenmaden var anrettet <strong>p<strong>å</strong></strong><br />

engangsservice. Jeg holdt vejret,<br />

mens jeg stillede metalbakken<br />

(den skulle kunne desinficeres)<br />

foran patienten og mumlede<br />

"Velbekomme!". S<strong>å</strong> trak jeg mig<br />

skyndsomt tilbage. Ude igen i<br />

slusen rev jeg masken og hue af,<br />

og trak først da vejret igen. Kitlen<br />

blev hængt <strong>p<strong>å</strong></strong> plads med indereller<br />

ydersiden udad - det kom<br />

sig ikke s<strong>å</strong> nøje. Og s<strong>å</strong> kunne<br />

hele ritualet afsluttes med, at jeg<br />

dyppede hænderne i en ætsende<br />

kloropløsning, som stod til det<br />

samme <strong>p<strong>å</strong></strong> et rullebord inde i slusen.<br />

Først vel ude <strong>p<strong>å</strong></strong> gangen<br />

lagde nakkeh<strong>å</strong>rene sig.<br />

I dag kan jeg godt se, at der var<br />

noget fundamentalistisk over<br />

datidens infektionsprofylaktiske<br />

tankegang, og moralen af den<br />

lille beretning kunne være, at den<br />

vigtigste forudsætning for at<br />

undg<strong>å</strong> smittespredning er at

kende og at forst<strong>å</strong> smittem<strong>å</strong>den.<br />

For der er vel ikke noget fundamentalistisk<br />

over nutidens infektionsprofylakse?<br />

N<strong>å</strong>r jeg spørger, er det fordi det<br />

ikke er mere end et par m<strong>å</strong>neder<br />

siden, at jeg selv blev spurgt, om<br />

det var nødvendigt at bruge<br />

engangsservice til en hepatitis<br />

patient, som man havde isoleret<br />

<strong>p<strong>å</strong></strong> enestue. Troen og ritualerne<br />

har et stærkt tag i os.<br />

PROCEDURERELATERET<br />

ELLER DIAGNOSERELATERET<br />

INFEKTIONSPROFYLAKSE?<br />

Smittekilderne i sygehusmiljøer er<br />

hovedsagelig patienter og<br />

personale. Smitterisikoen fra<br />

raske smittebærere er beskeden.<br />

Fra inficerede kilder er bakteriemængden<br />

mellem titusinde til<br />

hundredetusinde gange større.<br />

Risikoen for at <strong>p<strong>å</strong></strong>drage sig smitte<br />

hænger b<strong>å</strong>de sammen med<br />

den mængde mikroorganismer,<br />

man bliver eksponeret for og ens<br />

smittemodtagelighed. En tredje,<br />

vigtig faktor er, at mikroorganismerne<br />

har en indgangsport, der<br />

s<strong>å</strong> at sige letter adgangen til<br />

smittemodtageren: urinvejskatetre,<br />

hudlæsioner, dræn, venekatetre<br />

etc.<br />

I enkelte tilfælde er det vigtigt at<br />

kende diagnosen for at kunne<br />

m<strong>å</strong>lrette den smitteforebyggende<br />

indsats. Det gælder for eksempel<br />

Norwalk virus infektion (akut gastroenteritis),<br />

der er karakteriseret<br />

ved at kunne smitte <strong>p<strong>å</strong></strong> flere<br />

m<strong>å</strong>der: direkte og indirekte kontakt,<br />

via forurenet mad og drikke,<br />

og efter alt at dømme, ogs<strong>å</strong> med<br />

dr<strong>å</strong>ber eller dr<strong>å</strong>bekerner fra<br />

opkast. Udbrud af Norwalk virus<br />

infektion <strong>p<strong>å</strong></strong> et sygehus kræver<br />

s<strong>å</strong> omfattende og bekostelige<br />

smitteforbyggende foranstaltninger,<br />

at de kun bliver iværksat i<br />

fuldt omfang, s<strong>å</strong>fremt Norwalk<br />

lignende virus bliver <strong>p<strong>å</strong></strong>vist.<br />

HIV epidemien har imidlertid lært<br />

os en vigtig ting - og det er, at<br />

hvilken som helst person kan<br />

være potentiel bærer af snart<br />

sagt hvilken som helst smittefarlig<br />

mikroorganisme uden at have<br />

symptomer <strong>p<strong>å</strong></strong> en infektion.<br />

Den klinisk verificerede diagnose<br />

er alts<strong>å</strong> ikke tilstrækkeligt grundlag<br />

for at iværksætte smitteforebyggende<br />

foranstaltninger, og n<strong>å</strong>r<br />

de mikrobiologiske undersøgelser<br />

endelig foreligger, er det i mange<br />

tilfælde for sent. Hvem kender<br />

ikke eksempler <strong>p<strong>å</strong></strong> patienter, der<br />

har været indlagt i ugevis med en<br />

2/02<br />

“ukarakteristisk” hoste, som s<strong>å</strong><br />

viser sig at skyldes lungetuberkulose?<br />

Patienten har ikke været isoleret<br />

<strong>p<strong>å</strong></strong> noget tidspunkt og har<br />

m<strong>å</strong>ske ligget <strong>p<strong>å</strong></strong> stue sammen<br />

med infektionsfølsomme patienter.<br />

Aldrig s<strong>å</strong> snart er der <strong>p<strong>å</strong></strong>vist<br />

syrefaste stave i ekspektoratet,<br />

før patienten bliver isoleret <strong>p<strong>å</strong></strong><br />

enestue og de specielle<br />

infektionsprofylaktiske forholdsregler<br />

bliver iværksat. Naturligvis<br />

er “bedre sent end aldrig” ogs<strong>å</strong><br />

berettiget i denne sammenhæng,<br />

men det ville formentligt have<br />

beskyttet flere imod at blive<br />

udsat for smitte, hvis man fra<br />

starten havde truffet forholdsregler,<br />

som om den hostende og<br />

ekspektorerende patient havde<br />

lungetuberkulose.<br />

P<strong>å</strong> den anden side skal man ikke<br />

handle uden omtanke - det g<strong>å</strong>r<br />

ikke an at isolere hver eneste<br />

patient, der hoster lidt ud over<br />

det almindelige. Der skal trods alt<br />

nogle forudsætninger til for at<br />

blive smittet. Lungetuberkulose<br />

smitter kun, hvis der er <strong>p<strong>å</strong></strong>vist<br />

syrefaste stave i ekspektoratet.<br />

For HIV og smitsom hepatitis<br />

gælder, at smitten overføres<br />

direkte i blodbanen.<br />

15

16<br />

Smitteforebyggelsen best<strong>å</strong>r derfor i at gøre risikoprocedurer<br />

risikofri. Det forebygger ikke smittespredning<br />

at isolere patienter med blodoverførte<br />

infektioner <strong>p<strong>å</strong></strong> enestuer eller slusestuer, n<strong>å</strong>r smitterisikoen<br />

hænger sammen med, at man stikker sig<br />

<strong>p<strong>å</strong></strong> blodforurenede kanyler. Lige s<strong>å</strong> lidt hjælper det<br />

at placere en patient med mæslinger <strong>p<strong>å</strong></strong> en<br />

almindelig enestue - han skal isoleres <strong>p<strong>å</strong></strong> en slusestue,<br />

fordi mæslinger kan smitte over store afstande<br />

med luftb<strong>å</strong>rne dr<strong>å</strong>bekerner. I det hele taget<br />

udgør børnesygdomme <strong>p<strong>å</strong></strong> mange m<strong>å</strong>der en vanskelig<br />

- infektionshygiejnisk problemstilling - ikke<br />

mindst fordi børnesygdomme smitter allerede i<br />

inkubationsfasen.<br />

SMITTEMÅDER - SMITTEVEJE<br />

I princippet findes der tre smittem<strong>å</strong>der: Kontakt,<br />

luftb<strong>å</strong>ren og vektorb<strong>å</strong>ren.<br />

I et sygehusmiljø er det først og fremmest kontaktsmitte,<br />

der har infektionshygiejnisk betydning.<br />

Af praktiske <strong>å</strong>rsager skelner man mellem direkte og<br />

indirekte kontaktsmitte (krydsinfektioner). Direkte<br />

kontaktsmitte opst<strong>å</strong>r gennem fysisk kontakt mellem<br />

smittekilde og smittemodtager. Krydsinfektioner sker<br />

ved, at mikroorganismerne overføres fra smittekilde<br />

til smittemodtager via forurenede genstande.<br />

P<strong>å</strong> sygehusene er krydsinfektioner formentlig den<br />

langt hyppigste smittem<strong>å</strong>de.<br />

Mikroorganismer, der stammer fra sekreter, ekskreter,<br />

vævsvæsker, linned eller utilstrækkeligt desinficerede<br />

instrumenter, videreføres via personalets<br />

hænder til smittemodtagelige patienter.<br />

SMITTEFOREBYGGENDE FORHOLDSREGLER<br />

H<strong>å</strong>ndhygiejne<br />

Den mest udbredte <strong>å</strong>rsag til krydsinfektioner inden<br />

for hospitalssektoren er spredning af mikroorganismer<br />

via personalets hænder. Heraf følger, at den<br />

vigtigste enkeltst<strong>å</strong>ende procedure til forebyggelse<br />

af krydsinfektioner er god h<strong>å</strong>ndhygiejne.<br />

Bakterier har en udtalt evne til at adhærere til<br />

huden. Hvis man ikke er omhyggelig nok med sin<br />

h<strong>å</strong>ndhygiejne, bliver de fleste af bakterierne siddende<br />

tilbage. De sidder <strong>p<strong>å</strong></strong> fingerspidserne, gemmer<br />

sig i neglefalsene, i sm<strong>å</strong> rifter. S<strong>å</strong>r huser ekstra<br />

mange bakterier - ikke mindst hvis s<strong>å</strong>ret er inficeret.<br />

Har man <strong>å</strong>bne s<strong>å</strong>r <strong>p<strong>å</strong></strong> hænderne, skal man derfor<br />

træffe særlige smitteforebyggende forholdsregler<br />

- eller blive væk fra arbejde - indtil man ikke<br />

2/02<br />

Desinfektion med alkohol er den mest<br />

effektive m<strong>å</strong>de at fjerne bakterieforurening<br />

fra hænderne.<br />

længere udgør en smitterisiko for patienterne.<br />

God h<strong>å</strong>ndhygiejne kan enten udføres ved hjælp af<br />

vand og sæbe eller - s<strong>å</strong>fremt hænderne ikke er<br />

synligt forurenede - ved hjælp af ethanol 80-85%.<br />

N<strong>å</strong>r desinfektionsmidlet er tilsat glycerol, erstatter<br />

det hudfedtet, som ethanolen nedbryder. Bakterier,<br />

som sidder under fingerringe, kan af indlysende<br />

grunde ikke fjernes - hverken ved almindelig vask<br />

eller ved desinfektion. Sundhedspersonale, som<br />

bærer ringe under direkte patientkontakt, skal gøre<br />

sig klart, at de udgør en helbredsmæssig risiko for<br />

patienterne. Da sufficient h<strong>å</strong>ndhygiejne ogs<strong>å</strong><br />

omfatter vask eller desinfektion af h<strong>å</strong>ndledene,<br />

hører armb<strong>å</strong>ndsure heller ikke sammen med sundhedspersonalets<br />

arbejdsdragt.<br />

ARBEJDSDRAGTEN<br />

Spredning af patogene bakterier fra patient til<br />

patient som følge af forurening af personalets<br />

arbejdsdragt opst<strong>å</strong>r især i forbindelse med forbindsskiftning,<br />

sengebad og i situationer, hvor<br />

patienten skal have hjælp til at komme ud af eller<br />

op i sengen. Daglig skift af arbejdsdragten og brug<br />

af barriereforanstaltninger reducerer bakteriespredningen.<br />

Erfaringerne viser, at arbejdsdragter af<br />

bomuld giver en høj grad af komfort. Til gengæld<br />

frigives en hel del bakteriebærende bomuldsfibre<br />

under arbejdet, og dette øger infektionsrisikoen for<br />

patienterne.<br />

OVERTRÆKSKITTEL ELLER<br />

PLASTIKFORKLÆDE?<br />

Krydsinfektioner kan mindskes betydeligt, hvis man<br />

anvender overtrækskittel eller plastikforklæde som<br />

barriere mellem smittekilde og smittemodtager.<br />

En overtrækskittel skal dække arbejdsdragten helt.<br />

Den skal være ubrudt fortil, have lange ærmer, slutte<br />

tæt omkring h<strong>å</strong>ndled og kunne lukkes bagtil.<br />

Overtrækskitlen giver en udstrakt beskyttelse, s<strong>å</strong><br />

længe kitlen er tør, men tillader bakterier at trænge<br />

igennem, s<strong>å</strong> snart den bliver fugtig. Hvis overtræks-

kitlen benyttes for længe, for ofte og af for mange,<br />

giver den hverken beskyttelse mod bakteriel forurening<br />

af patienten eller af arbejdstøjet. Hyppige skift<br />

er derfor nødvendige.<br />

Plastikforklæder er uigennemtrængelige for vand<br />

og mikroorganismer. De er velegnede ved forbindskifte<br />

og andre procedurer, der indebærer begrænset<br />

kontakt med patienten. De er uegnede som<br />

eneste beskyttelse ved kontakt med patienter i<br />

sluse- eller beskyttelsesisolation. Plastikforklæder<br />

kan desuden bruges ved madservering og ved<br />

arbejde i skyllerum.<br />

Engangsplastikforklæder skal kasseres efter hver<br />

procedure, der indebærer patientkontakt.<br />

HANDSKER<br />

Korrekt anvendt forebygger handsker kontaktsmitte<br />

og beskytter mod forurening med vævsvæsker,<br />

sekreter eller ekskreter. Handskerne skal være af<br />

god kvalitet, have en god pasform og skal enten<br />

være af naturgummi (latex), syntetisk gummi (nitril<br />

eller neopren) eller af plastmaterialer (polyethylen<br />

eller PVC).<br />

Handskerne kan give hudirritation og allergisk kontakteksem.<br />

De fleste tilfælde af kontakteksem skyldes<br />

allergi overfor de kemikalier (ofte thiumiramer<br />

og karbamater), der tilsættes gummiet under handskeproduktionen<br />

samt overfølsomhed overfor protein<br />

i latexgummiet. Andre hudirritationer opst<strong>å</strong>r,<br />

fordi handskerne forhindrer svedfordampningen fra<br />

hænderne.<br />

Man skal derfor ikke beholde handskerne <strong>p<strong>å</strong></strong> længere<br />

end højst nødvendigt, og man kan tage dem<br />

af, hvis det ikke er nødvendigt at anvende handsker<br />

under hele proceduren.<br />

MASKER OG ØJENVÆRN<br />

Maske og øjenværn bruges, n<strong>å</strong>r der er risiko for<br />

stænk eller sprøjt i ansigtet med vævsvæsker, sekreter<br />

eller ekskreter.<br />

Masken skal være af et tæt, non-woven materiale,<br />

der har stor filtreringsevne.<br />

Den m<strong>å</strong> kun bruges én gang og skal kasseres, s<strong>å</strong><br />

snart den tages af. Det kan anbefales at bruge<br />

maske i forbindelse med procedurer, hvor der er<br />

risiko for at blive udsat for dr<strong>å</strong>besmitte - typisk n<strong>å</strong>r<br />

man suger en patient i luftvejene.<br />

P<strong>å</strong> operationsstuer bruges masker normalt kun af<br />

operationsholdet. Anæstesipersonale og personale<br />

"<strong>p<strong>å</strong></strong> gulvet" behøver ikke at bruge masker. Masker<br />

bør ogs<strong>å</strong> bruges af alle, der skal ind til en patient,<br />

som er i beskyttelsesisolation.<br />

Øjenværn skal være afpasset efter arbejdet og den<br />

person, der bruger det. Det skal være tilstrækkelig<br />

stort og give et klart udsyn. Øjenværn kan best<strong>å</strong> i<br />

specielle beskyttelsesbriller eller visir. Hvor hensynet<br />

til patientkontakten gør, at man gerne vil undg<strong>å</strong><br />

at anvende traditionelle beskyttelsesbriller, kan<br />

almindelige briller være et alternativ.<br />

HUER<br />

Huer skal hindre bakteriespredning fra h<strong>å</strong>r og bruges<br />

af personale <strong>p<strong>å</strong></strong> operationsstuer og i sterilcentraler.<br />

Huen skal være tætsiddende, dække hele h<strong>å</strong>ret og<br />

være af et tæt, non-woven materiale.<br />

SAMMENFATNING<br />

Erik Knudsens aforisme burde være klart forst<strong>å</strong>eligt:<br />

Der skal være en logisk sammenhæng mellem de<br />

infektionsprofylaktiske tiltag og smittem<strong>å</strong>derne -<br />

ellers bliver tiltagene opfattet som nyttesløse,<br />

rituelle handlinger.<br />

Hvis alle med patientkontakt overholder nedenst<strong>å</strong>ende<br />

enkle, smitteforebyggende forholdsregler, er<br />

patienternes risiko for at <strong>p<strong>å</strong></strong>drage sig alvorlige<br />

infektioner under en hospitalsindlæggelse reduceret<br />

betydeligt:<br />

• Husk at vaske eller desinficere hænderne før og<br />

efter direkte patientkontakt<br />

• Brug handsker i forbindelse med risikoprocedurer<br />

• Lad være med at bære ringe, armb<strong>å</strong>nd, armb<strong>å</strong>ndsur<br />

og lange halskæder i arbejdstiden<br />

• Langt h<strong>å</strong>r skal være samlet og opsat for ikke<br />

komme i kontakt med patienten<br />

• Arbejdsdragten skal skiftes dagligt, og hvis den<br />

bliver synligt forurenet<br />

• Brug overtrækskittel eller plastikforklæde ved<br />

urene procedurer<br />

2/02 17

18<br />

En historie om<br />

DECEMBER 1999<br />

I julen 1999 indlægges hun <strong>p<strong>å</strong></strong><br />

Ortopædkirurgisk afdeling med<br />

en collum femoris fractur <strong>p<strong>å</strong></strong> venstre<br />

side. Ved indlæggelsen har<br />

hun et ulcus cruris <strong>p<strong>å</strong></strong> højre ben.<br />

S<strong>å</strong>ret er for<strong>å</strong>rsaget af venøs<br />

insufficiens, og der startes<br />

behandling med kompression i<br />

form af en zinklimbandage.<br />

Bandagen skiftes en gang ugentligt<br />

og efter udskrivelsen blev hun<br />

fulgt i s<strong>å</strong>rambulatoriet.<br />

Efter 14 dage sker der en forværring<br />

i s<strong>å</strong>ret, det som ved indlæggelsen<br />

var et 5 cm x 8 cm<br />

stort s<strong>å</strong>r, n<strong>å</strong>r nu hele vejen rundt<br />

om crus og huden, som ved<br />

behandlingsstart var pæn,<br />

alderssvarende, er nu varm og<br />

rød. Alt tyder <strong>p<strong>å</strong></strong> en streptokokinfektion,<br />

hvilket en podning<br />

ogs<strong>å</strong> viser, men der var ogs<strong>å</strong> talrige<br />

pseudomonas aeroginosa.<br />

Der iværksættes antibiotisk<br />

behandling med Diclosil, givet<br />

som kapsler og lokalbehandling<br />

med Flamazine. P<strong>å</strong> grund af<br />

s<strong>å</strong>rets udbredelse er der rigelig<br />

sekretion, hvorfor behandlingen<br />

suppleres med ”røde bade” for<br />

at opn<strong>å</strong> en udtørring/reduktion af<br />

sekretionen.<br />

Kompressionsbehandlingen<br />

ændres til daglig anlæggelse af<br />

kortstræksbind over absorberende<br />

materiale.<br />

FEBRUAR 2000<br />

I løbet af den næste m<strong>å</strong>ned sker<br />

der en tiltagende epithelisering<br />

Af Margit Christensen<br />

Hvordan infektion hindrer opheling<br />

Historien handler om en kvinde født i 1910. Hun er i øvrigt sund og rask. Hun passer<br />

stadig sit hjem og sin syge ægtefælle.<br />

og den antibiotiske behandling<br />

ophører.<br />

Behandlingen med Zinklimbandage<br />

genoptages. Efter yderligere<br />

14 dage er der voldsom<br />

masseration af huden, epithelvævet<br />

følger med forbindingen ved<br />

skiftning. Der er nu mistanke om<br />

allergi overfor zink eller latex,<br />

hvorfor kompressionsbehandlingen<br />

ændres til Profore - flerlagsbandage.<br />

Den tydelige lugt af<br />

pseudomonas fremkommer igen<br />

2/02<br />

04.12.00<br />

08.01.01<br />

efter kort tid, og behandlingen er<br />

igen Flamazine.<br />

MAJ 2000<br />

Der sker ikke særlige fremskridt<br />

indenfor kort tid, hvorfor patienten<br />

henvises til Hudklinikken <strong>p<strong>å</strong></strong><br />

Marselisborg Hospital.<br />

P<strong>å</strong> Hudklinikken vurderer man, at<br />

der er tale om staseeksem i udpræget<br />

grad, men ogs<strong>å</strong> infektion,<br />

hvorfor patienten genoptager<br />

systemisk antibiotisk behandling<br />

med tbl.Erythromycin, opstarter<br />

med lokal steroidbehandling med<br />

Celestonvalerat m. chinoform og<br />

fortsætter med de ”røde bade”.<br />

Kompressionsbehandlingen optimeres,<br />

der bruges nu dobbelt<br />

lag kortstræksbind, der skiftes<br />

dagligt af Hjemmeplejen. I løbet<br />

af sommeren ophører den antibiotiske<br />

behandling, og der trappes<br />

ud af steroidbehandlingen.<br />

SEPTEMBER 2000<br />

Da der stadig mangler epidermis<br />

<strong>p<strong>å</strong></strong> et 10 cm x 12 cm stort omr<strong>å</strong>de,<br />

tilbydes patienten delhudstransplantation,<br />

men dette afsl<strong>å</strong>r<br />

hun. Behandlingen fortsætter<br />

med kompression, da der jo er<br />

fremgang.<br />

NOVEMBER 2000<br />

Desværre er der atter infektion i<br />

benet, situationen er som i maj<br />

m<strong>å</strong>ned, hvorfor behandlingen<br />

med antibiotika, “røde bade” og<br />

steroid genoptages. Dette hel-

digvis med omg<strong>å</strong>ende effekt.<br />

Behandlingen fortsættes uændret<br />

i en m<strong>å</strong>ned, hvorefter antibiotikaen<br />

seponeres, og der trappes<br />

atter langsomt ud af steroidbehandlingen<br />

med endelig afslutning<br />

i april 2001, hvor der kun er<br />

to sm<strong>å</strong> s<strong>å</strong>r tilbage, og det forventes,<br />

at hun indenfor f<strong>å</strong> uger<br />

skal udstyres med kompressionstrømper<br />

- Men ak nej!<br />

MAJ 2001<br />

Medio maj starter det hele forfra.<br />

Samme behandling gentages<br />

endnu engang med fornyet succes.<br />

Endelig i september udstyrres<br />

hun med strømper.<br />

- Men ak, ak nej.<br />

OKTOBER 2001<br />

En dag da patienten skal have<br />

strømpen <strong>p<strong>å</strong></strong>, ridser en negl hul<br />

<strong>p<strong>å</strong></strong> huden og endnu engang erycipilas<br />

med alt, hvad deraf følger.<br />

Kuren er jo kendt, s<strong>å</strong> forfra en<br />

gang til.<br />

Kuren virker heldigvis endnu, s<strong>å</strong><br />

det blev jul med hele ben. Denne<br />

gang skulle huden have lov til at<br />

blive lidt stærkere, s<strong>å</strong> bandagerne<br />

fortsætter julen over.<br />

Patienten ønsker ikke at f<strong>å</strong><br />

strømper <strong>p<strong>å</strong></strong>, da hun ikke ønsker<br />

at opleve det samme en gang til.<br />

Derfor aftales det, at hun skal<br />

have anlagt kortstræksbind dagligt.<br />

Hjemmeplejen kommer alligevel<br />

for at hjælpe ægtefællen.<br />

Atter engang ak, ak, ak nej.<br />

Sygeplejerske<br />

med klinisk specialfunktion<br />

i s<strong>å</strong>rpleje ved Haderslev Sygehus<br />

af et ellers banalt ulcus cruris<br />

FEBRUAR 2002<br />

S<strong>å</strong> er den gal igen!<br />

Tilsyneladende har der været<br />

problemer med anlæggelsen af<br />

kortstræksbindet i hjemmeplejen.<br />

I hvert fald kommer patienten<br />

med tydelige mærker af<br />

bandagen og petecchier <strong>p<strong>å</strong></strong><br />

foden, og der er hul <strong>p<strong>å</strong></strong> huden.<br />

Benet er atter svagt rødt.<br />

Denne gang bliver der kun iværksat<br />

lokal behandling af s<strong>å</strong>ret, og<br />

der foretages en podning. Til for-<br />

05.03.01<br />

17.09.01<br />

2/02<br />

skel fra de øvrige ”anfald” er der<br />

fibrin/gul nekrose i s<strong>å</strong>ret.<br />

Desværre var vi efter en uge tilbage<br />

ved start, s<strong>å</strong> endnu engang<br />

”røde bade”, antibiotika og kompression.<br />

Efter en uge uden<br />

effekt startes steroidbehandlingen<br />

ogs<strong>å</strong> op.<br />

Efter pseudomonas infektion<br />

endnu engang er der brug for<br />

aflastning. Patienten indlægges<br />

<strong>p<strong>å</strong></strong> Dermatologisk afdeling <strong>p<strong>å</strong></strong><br />

Marselisborg Hospital til intensiv<br />

behandling.<br />

AUGUST 2002<br />

Situationen er nu den, at der resterer<br />

et skorpebelagt s<strong>å</strong>r <strong>p<strong>å</strong></strong> 3 cm<br />

x 5 cm, der smørres med<br />

steroidcreme en gang om ugen i<br />

forbindelse med omlæggelse af<br />

Profore bandage. Dette er forh<strong>å</strong>bentlig<br />

sidste ”anfald”.<br />

Hvorfor skal der s<strong>å</strong> lidt til at udløse<br />

s<strong>å</strong> voldsomme infektioner?<br />

Patienten er ellers rask, spiser<br />

sundt, drikker ikke, ryger ikke og<br />

er særdeles aktiv. Humøret er<br />

som regel ogs<strong>å</strong> godt.<br />

Pulsen og ankel/arm indekset er<br />

kontrolleret løbende og er uændret<br />

1.<br />

Da de sidste omr<strong>å</strong>der uden epithel<br />

aldrig er det samme sted, er<br />

der ikke taget biopsi.<br />

19

20<br />

Rene rutiner i forbindelse<br />

Da jeg blev ansat som hjemmesygeplejerske<br />

i Gentofte kommune i 1995,<br />

havde jeg forinden arbejdet i en <strong>å</strong>rrække<br />

<strong>p<strong>å</strong></strong> diverse kirurgiske og intensive<br />

afdelinger rundt om i Storkøbenhavn.<br />

Jeg kendte kun til anvendelse af sterile<br />

principper i forbindelse med s<strong>å</strong>rbehandling,<br />

og det var derfor med nogen skepsis<br />

og forvirring, at jeg gik ind i arbejdet<br />

med at yde s<strong>å</strong>kaldt ”ren” s<strong>å</strong>rbehandling.<br />

Mine kolleger havde alle hver deres<br />

opfattelse af, hvad principperne i dette<br />

egentlig gik ud <strong>p<strong>å</strong></strong>. Disse var for den<br />

enkelte nogle gange mere baseret <strong>p<strong>å</strong></strong><br />

formodninger og egne erfaringer end <strong>p<strong>å</strong></strong><br />

evidensbaseret viden.<br />

Det var ikke s<strong>å</strong> let en start, og da der jo<br />

er mange borgere med s<strong>å</strong>r i primær<br />

sektor, havde jeg dagligt problemer med<br />

at yde en pleje, som jeg reelt syntes, jeg<br />

kunne st<strong>å</strong> inde for rent fagligt.<br />

Vi havde for eksempel ikke noget<br />

ordentligt depot:<br />

S<strong>å</strong>rbehandlingsartiklerne blev opbevaret<br />

i et støvet kælderrum, <strong>p<strong>å</strong></strong> <strong>å</strong>bne reoler og<br />

i flere tilfælde i udpakket stand. Der<br />

fandtes ikke egnede beholdere til transport<br />

og opbevaring af s<strong>å</strong>rbehandlingsartikler,<br />

og sortimentet var mangelfuldt<br />

og forældet.<br />

Endvidere fandtes der kun éngangspincetter<br />

og sakse, og disse var for d<strong>å</strong>rlige<br />

til at udføre en ordentlig s<strong>å</strong>rrevision. De<br />

usterile handsker var af pudret vinyl,<br />

dvs. kilde til h<strong>å</strong>ndeksem, tungtvejende<br />

kilde til forurening af vores miljø og med<br />

utilstrækkelig beskyttelse af brugeren.<br />

N<strong>å</strong>r man kom hjem til borgeren med<br />

s<strong>å</strong>r, s<strong>å</strong> var opbevaringen af s<strong>å</strong>rbehandlingsartiklerne<br />

yderst forskelllige, men<br />

2/02<br />

hjemme<br />

det var hyppigt i en plastikpose, som l<strong>å</strong><br />

<strong>p<strong>å</strong></strong> gulvet. Det var ikke fastlagt, hvilke<br />

remedier der skulle være tilstede ved en<br />

almindelig s<strong>å</strong>rbehandling, og man oplevede<br />

tit at mangle noget.<br />

Brugte engangspincetter og sakse blev<br />

ofte lagt tilbage blandt de rene skiftematerialer,<br />

uden først at blive rengjort og<br />

desinficeret. Der blev som regel brugt<br />

sterilt saltvand til rensning af s<strong>å</strong>r, men<br />

flaskerne var ofte anbrudt og uden angivelse<br />

af, hvorn<strong>å</strong>r dette var sket. Det var<br />

ikke kutyme at dække s<strong>å</strong>rbord, og<br />

afdækningsstykker blev sjældent<br />

anvendt.<br />

Der var heller ikke nogen faste retningslinjer<br />

for h<strong>å</strong>ndhygiejnen omkring ren s<strong>å</strong>rbehandling.<br />

Der var alts<strong>å</strong> store og afgørende<br />

punkter, hvor der var mulighed for<br />

at optimere vores ydelser, og det var<br />

meget synligt, at vi havde ét primært<br />

problem i vores arbejde, og det var<br />

hygiejnen.<br />

Dét ansporede mig til selv at søge mere<br />

viden indenfor s<strong>å</strong>r og s<strong>å</strong>rbehandling, s<strong>å</strong><br />

jeg søgte orlov fra hjemmesygeplejen og<br />

efter et <strong>å</strong>rs ophold <strong>p<strong>å</strong></strong> Videncenter for<br />

S<strong>å</strong>rheling, BBH, kunne jeg i marts 2001,<br />

i forbindelse med min deltagelse i DSR’s<br />

”Den længerevarende efteruddannelse<br />

for sygeplejersker der beskæftiger sig<br />

med mennesker med s<strong>å</strong>r”,<br />

skrive manuskript til en undervisningsfilm,<br />

som siden hen er kommet til at<br />

hedde ”Rene rutiner i hjemmeplejen”.<br />

M<strong>å</strong>let var at tilvejebringe s<strong>å</strong> megen evidensbaseret<br />

viden <strong>p<strong>å</strong></strong> omr<strong>å</strong>det som<br />

muligt og at f<strong>å</strong> det formidlet <strong>p<strong>å</strong></strong> en<br />

m<strong>å</strong>de, s<strong>å</strong>dan at alt personale i kommunen<br />

hurtigt og let kunne tilegne sig<br />

bedre og mere ensartede færdigheder<br />

og senere hen løbende opfriske hukom-

med s<strong>å</strong>rbehandling i<br />

plejen Af<br />

melsen, uden at være afhængig af<br />

undervisende kolleger eller tunge<br />

opslagsbøger. Jeg har altid syntes, at<br />

”bedside” undervisning har været dét, jeg<br />

lærte allermest af. Inspireret af en tidligere<br />

undervisningsfilm fra Kolding kommune<br />

og nogle venner, der kan noget med<br />

film, fik jeg mod <strong>p<strong>å</strong></strong> at kaste mig ud i at<br />

f<strong>å</strong> produceret en ”bedside” undervisningsvideo.<br />

Efter at have f<strong>å</strong>et tilladelse fra min<br />

ledelse, spurgte jeg én af mine klienter<br />

med bens<strong>å</strong>r, om han ville deltage. Jeg<br />

spurgte netop denne klient efter grundige<br />

overvejelser, fordi jeg var overbevist<br />

om, at han var helt <strong>å</strong>ndsfrisk og i stand<br />

til at sige fra, hvis han fortrød sin deltagelse.<br />

Han fik derfor b<strong>å</strong>de mundtlig og<br />

skriftlig information om projektets omfang,<br />

samt om at det var fuldstændigt frivilligt<br />

og uden nogen form for konsekvenser,<br />

ligegyldig om han sagde ja eller nej.<br />

Sideløbende med forberedelserne til filmoptagelserne<br />

fik jeg grønt lys for indkøb<br />

af moderne s<strong>å</strong>rbehandlingsmaterialer og<br />

metalinstrumenter. Vi fik nyindrettet vores<br />

depot, og en aftale med vores nabo,<br />

som er et lokalt behandlingscenter om<br />

løbende at autoklavere for os.<br />

Som supplement til videofilmen ligger der<br />

i dag en ”s<strong>å</strong>rbog” frit tilgængeligt i depotet<br />

og her kan enhver hurtigt sl<strong>å</strong> op,<br />

hvad ”det nu lige er, man skal huske”.<br />

I forbindelse med hygiejne findes f.eks.<br />

følgende:<br />

Definition <strong>p<strong>å</strong></strong> ”Rene rutiner”<br />

Herved forst<strong>å</strong>s, at der anvendes flergangs-<br />

eller engangsinstrumenter, som<br />

fra starten er sterile, og som hos klienten<br />

rengøres og desinficeres mellem hver<br />

behandling. At der anvendes rene hand-<br />

hjemmesygeplejerske Benedikte Pio, Gentofte Kommune<br />

sker og forbindsstoffer, og at s<strong>å</strong>rene bliver<br />

bruset eller skyllet med lunkent vandhanevand.<br />

Rene rutiner indebærer, at personalet<br />

arbejder <strong>p<strong>å</strong></strong> en s<strong>å</strong>dan m<strong>å</strong>de, at renheden<br />

bevares i alle led i processen (depot,<br />

transport, opbevaring i hjemmet, s<strong>å</strong>rbehandling,<br />

instrumenth<strong>å</strong>ndtering etc.), og<br />

at der udvises samme omhu som ved<br />

steril teknik.<br />

Rene rutiner kan bruges ved alle typer<br />

s<strong>å</strong>r, undtagen s<strong>å</strong>r med direkte adgang til<br />

bug- eller thorax-hule.<br />

Kravene til vandværksvandet er:<br />

• At det er vandværksvand, som overholder<br />

kravene til drikkevand i<br />

Danmark<br />

• At vandet tappes fra en hane, der<br />

anvendes jævnligt<br />

• At vandet løber i ca. et minut, inden<br />

det anvendes til s<strong>å</strong>rrensning (f.eks. i<br />

forbindelse med den indledende<br />

h<strong>å</strong>ndvask)<br />

Vandet bruses ved hjælp af h<strong>å</strong>ndbruser<br />

direkte <strong>p<strong>å</strong></strong> s<strong>å</strong>r og s<strong>å</strong>romgivelser. Hvis<br />

dette ikke er muligt, anvendes nytappet<br />

vand fra en stor kande eller lign.<br />

KASSEN MED<br />

SÅRBEHANDLINGSMIDLER<br />

H<strong>å</strong>ndvask eller h<strong>å</strong>nddesinfektion før<br />

pakning i depot.<br />

Indhold i kassen:<br />

• Handsker<br />

• Afdækningsstykker<br />

2/02 21

22<br />

• Affaldsposer<br />

• En pakke kompresser<br />

• Engangsvaskeklude, engangsforklæder<br />

• Instrumenter: Pincetter og sakse efter<br />

behov (kan suppleres med éngangsinstrumenter).<br />

Tandbørste til rengøring<br />

af instrumenter<br />

• S<strong>å</strong>rbehandlingsmiddel/forbinding,<br />

som skal lægges <strong>p<strong>å</strong></strong> s<strong>å</strong>ret<br />

• Vatpinde/spatler<br />

• Spritpen og plastikpose til tegning af<br />

s<strong>å</strong>r<br />

• Evt. flydende sæbe, creme og<br />

zinksalve<br />

• Fixering: Tape, gazeruller, tubegaze<br />

o.lign.<br />

• Evt. kompressionsbind og polstring<br />

• Diverse papirer: S<strong>å</strong>rjournal, informationspjece<br />

etc.<br />

Kassen lukkes med l<strong>å</strong>g eller kommes i<br />

lukket pose. Opbevaring hos klienten<br />

helst i lukket skab. Aldrig <strong>p<strong>å</strong></strong> gulvet!<br />

Kassen holdes ryddelig og rengøres<br />

mindst én gang om m<strong>å</strong>neden. Kassen<br />

fyldes løbende op, ca. til én uges forbrug.<br />

AFSLUTNING AF PLEJEFORLØB<br />

• Alle anbrudte pakninger<br />

kasseres<br />

• Kasse og flergangsinstrumenter<br />

rengøres og afleveres til autoklavering<br />

2/02<br />

FREMGANGSMÅDE VED ”RENE<br />

RUTINER”<br />

• Klienten lejres i seng eller stol under<br />

hensyn til dennes komfort og rigtige<br />

arbejdsstillinger for dig<br />

• Sygeplejersken tager ur og smykker<br />

af og vasker hænder. Ved store urene<br />

skiftninger tages et engangsforklæde<br />

<strong>p<strong>å</strong></strong><br />

• Hvis vask af s<strong>å</strong>r ikke kan foretages<br />

under h<strong>å</strong>ndbruser: H<strong>å</strong>ndvarmt vand<br />

tappes fra en hyppigt anvendt vandhane<br />

i en ren kande<br />

Plastbalje til opsamling af skyllevand<br />

• Alt materiale, der tænkes anvendt i<br />

forbindelse med s<strong>å</strong>rbehandlingen,<br />

lægges frem <strong>p<strong>å</strong></strong> et afdækningsstykke.<br />

Passende mængder creme og salver<br />

tages frem vha spatel eller vatpinde<br />

Passende antal handsker lægges<br />

frem<br />

Affaldspose indenfor rækkevidde!<br />

• Handsker tages <strong>p<strong>å</strong></strong><br />

• Gammel forbinding fjernes, helst ved<br />

at klippe den op. Saksen til denne<br />

brug lægges væk for at blive rengjort.<br />

Forbindingen krænges ind i handsken<br />

hvis muligt, og det hele kasseres<br />

• Hænderne desinficeres med h<strong>å</strong>ndsprit,<br />

hvis de er blevet urene. Nye<br />

handsker tages <strong>p<strong>å</strong></strong><br />

• S<strong>å</strong>rene bruses/skylles med rigeligt<br />

vand, vaskes evt. med flydende<br />

medicinsk sæbe (pH-værdi 4,5-5,7)<br />

ved hjælp af en éngangsvaskeklud,<br />

kompres eller lign. S<strong>å</strong>r og omgivende

hud duppes sk<strong>å</strong>nsomt, og der skylles<br />

efter med rigeligt vand. Ved dybere<br />

caviteter kan der spules med en 30<br />

ml sprøjte med lyserød venflon <strong>p<strong>å</strong></strong><br />

• S<strong>å</strong>r og omgivelser duppes tørre med<br />

rene kompresser. Resten tørres med<br />

et h<strong>å</strong>ndklæde<br />

• Eventuel s<strong>å</strong>rrevision udføres. Evt.<br />

podning<br />

Huden plejes med en fed, uparfumeret<br />

creme, og s<strong>å</strong>rrande behandles<br />

med f.eks. blød Zink 30%<br />

• S<strong>å</strong>ret tegnes/m<strong>å</strong>les op én gang<br />

m<strong>å</strong>nedligt eller ved ændringer<br />

• Ny forbinding <strong>p<strong>å</strong></strong>lægges<br />

• Kompressionsforbinding er nødvendig,<br />

hvis det drejer sig om bens<strong>å</strong>r -<br />

med mindre klienten har svært nedsat<br />

blodtryk i u.e. Husk tubegaze og<br />

evt. polstring under kompressionsbindene<br />

• Alt engangsmateriale, der har været i<br />

brug, kasseres. Metalinstrumenter<br />

rengøres ved hjælp af tandbørsten<br />

med sæbe, under rindende koldt<br />

vand<br />

• H<strong>å</strong>ndvask eller desinfektion<br />

• Metalinstrumenter og tandbørste<br />

lægges i en ren beholder og overhældes<br />

med kogende vand. Skal ligge<br />

heri mindst et minut. Tingene tages<br />

op i h<strong>å</strong>ndtagene og tørres grundigt<br />

med ren køkkenrulle eller kompresser<br />

Instrumenterne opbevares i beholder<br />

med l<strong>å</strong>g <strong>p<strong>å</strong></strong>. Tandbørsten opbevares<br />

for sig selv<br />

• S<strong>å</strong>rjournalen føres hver gang, der er<br />

ændring i s<strong>å</strong>r eller behandling - dog<br />

mindst én gang om m<strong>å</strong>neden<br />

NB: Hvis klienten tager brusebad, inden<br />

sygeplejersken kommer, kan klienten<br />

pakke s<strong>å</strong>ret ind i almindelig husholdningsfilm<br />

og evt. lægge et h<strong>å</strong>ndklæde<br />

om. S<strong>å</strong>ledes bevares fugtighed og temperatur<br />

indtil ny forbinding.<br />

Jeg bruger i dag videoen hver gang, jeg<br />

underviser <strong>p<strong>å</strong></strong> Gentofte kommunes<br />

interne s<strong>å</strong>rkurser. Den er en stor hjælp<br />

til at visualisere s<strong>å</strong>rbehandlingsprocessen<br />

i det hele taget.<br />

Der er ogs<strong>å</strong> sket en kolossal højnelse af<br />

hygiejnen hos os, men jeg oplever, at filmen<br />

alene ikke hjælper s<strong>å</strong> meget i det<br />

lange løb. Der vil altid være behov for<br />

kontinuerlig opfølgning og en specialuddannet<br />

”nøglesygeplejerske” til at motivere,<br />

opdatere ny viden og fungere som<br />

konsulent, n<strong>å</strong>r det handler om noget s<strong>å</strong><br />

komplekst som patienter med s<strong>å</strong>r.<br />

Kildeangivelse<br />

1. Dascher, F. D.: Transmission of infections<br />

in hospitals by staff carriers. 1986.<br />

Infection control<br />

2. Dansk Standard: Styring af infektionshygiejne<br />

i sundhedssektoren. Version 2000-<br />

07-01<br />

3. S<strong>å</strong>r H<strong>å</strong>ndbog. Rønne Kommune 1999<br />

4. Finn Gottrup og Lars Olsen. “S<strong>å</strong>r”.<br />

Munksgaard 1986<br />

5. “Comparision between sterile salina and<br />

tap water for the cleaning of acute tramatic<br />

soft tissue wounds” 1992<br />

6. Kirsten Müller og Anne-Lise Salling<br />

Larsen: Sakse og pincetter i s<strong>å</strong>rplejen<br />

2/02 23

Kick-start<br />

S<strong>å</strong>rhelingsprocessen med hydroaktiveret sølv<br />

Af produktchef Jane Prip Kruse, <strong>Coloplast</strong> Danmark A/S<br />

Det er almindelig kendt, at bakterier<br />

i s<strong>å</strong>r ofte forsinker eller hæmmer<br />

s<strong>å</strong>rhelingen. Man taler om<br />

bakteriel ubalance i s<strong>å</strong>ret.<br />

Resultatet er lange s<strong>å</strong>rforløb<br />

samt ubehag og gener for patienten.<br />

For at forbedre s<strong>å</strong>rhelingen<br />

m<strong>å</strong> antallet af bakterier i s<strong>å</strong>ret<br />

minimeres.<br />

Sølv har været kendt for sin antibakterielle<br />

virkning i mere end<br />

2000 <strong>å</strong>r og er effektivt mod en<br />

bred vifte af bakterier, som sædvanligvis<br />

findes i s<strong>å</strong>r og - hvis<br />

mange nok - hæmmer s<strong>å</strong>rhelingsprocessen.<br />

Contreet indeholder sølv og tilhører<br />

en ny generation af antibakterielle<br />

s<strong>å</strong>rbandager med<br />

hydroaktiveret frigivelse af sølv.<br />

Bandagen bygger <strong>p<strong>å</strong></strong> princippet<br />

om fugtig s<strong>å</strong>rheling og kombinerer<br />

derfor flere egenskaber i en<br />

bandage:<br />

• Vedvarende antibakteriel effekt<br />

• Barriere mod udefra kommende<br />

bakterier<br />

• Effektiv ekssudath<strong>å</strong>ndtering<br />

• Fugtig s<strong>å</strong>rheling<br />

Denne kombination af egenskaber<br />

kick-starter s<strong>å</strong>rhelingsprocessen,<br />

idet:<br />

• Nekroser og fibrinbelægninger<br />

opløses<br />

• Ekssudat og bakteriemængde<br />

reduceres<br />

<strong>Coloplast</strong> Danmark A/S<br />

Kokkedal Industripark 2<br />

DK-2980 Kokkedal<br />

Telefon 49 11 12 13<br />

Telefax 49 11 12 12<br />

www.coloplast.dk<br />

• Risiko for luftb<strong>å</strong>ren kontaminering<br />

med MRSA og VRE reduceres,<br />

da Contreet udgør en<br />

fysisk barriere<br />

Contreet f<strong>å</strong>s i tre varianter; en<br />

skumbandage uden klæber, en<br />

skumbandage med klæber og en<br />

hydrokolloid. Vælg bandage efter<br />

ekssudatmængden og den<br />

omkringliggende huds tilstand.<br />

Hvor kan man med fordel<br />

bruge Contreet?<br />

S<strong>å</strong>r, hvor helingen er g<strong>å</strong>et i st<strong>å</strong><br />

• S<strong>å</strong>ret er kendetegnet ved, at<br />

der ikke er sket fremskridt i de<br />

sidste 2-4 uger. Det kan have<br />

en kedelig fremtoning med<br />

misfarvet og mørkt granulationsvæv<br />

eller meget fibrinbelægning.<br />

Det vil ofte ogs<strong>å</strong><br />

være en d<strong>å</strong>rlig lugt fra s<strong>å</strong>ret<br />

Ildelugtende s<strong>å</strong>r<br />

• Skyldes oftest<br />

bakterier i s<strong>å</strong>ret<br />

Inficerede s<strong>å</strong>r<br />

• S<strong>å</strong>r med klassiske<br />

tegn <strong>p<strong>å</strong></strong> infektion<br />

som rødme,<br />

varme, hævelse,<br />

pus og smerte.<br />

S<strong>å</strong>ret bør tilses af<br />

læge og efter<br />

dennes vejledning<br />

evt. behandles<br />

med antibiotika<br />

samtidig<br />

Patienter med gentagne<br />

s<strong>å</strong>rinfektioner eller profylaktisk<br />

behandling<br />

• Nogle patienter har let ved at<br />

<strong>p<strong>å</strong></strong>drage sig infektioner og har<br />

en s<strong>å</strong>rhistorik med gentagne<br />

infektioner. Andre grupper,<br />

som f.eks. diabetikere, har<br />

stor risiko i forbindelse med en<br />

evt. infektion, hvorfor det kan<br />

være en stor fordel af forebygge<br />

infektioner<br />

Resistente bakterier<br />

• Har patienten f<strong>å</strong>et infektion<br />

med resistente bakterier, hvor<br />

antibiotika ikke kan anvendes,<br />

kan Contreet være løsningen.<br />

Referencer kan rekvireres<br />

hos <strong>Coloplast</strong> Danmark A/S, Anita<br />

Schiellerup, 4911 1202 eller mail<br />

dkasc@coloplast.com<br />

Besøg vores hjemmeside!<br />

www.coloplast.dk<br />

og Contreet er registrerede varemærker ejet af <strong>Coloplast</strong> A/S, DK-3050 Humlebæk. 11.02

Yumpu Logo

products

Resources

Company

Terms of service
Privacy policy
Cookie settings
Accessibility Statement
Accessibility Statement
Imprint
Change language
Made with love in Switzerland
© 2025 Yumpu.com, all rights reserved

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!