(Microsoft PowerPoint - H ... - Helse Nord

helse.nord.no

(Microsoft PowerPoint - H ... - Helse Nord

Højrisikomedicin – hvad kan vi gøre for

at forhindre de farlige hændelser?

Erfaringer fra Danmark

Den Norske Patientsikkerhedskonference

PARALLELSESSION

Den. 28. september 2011

MARIANNE LISBY, POSTDOC, PH.D.

CENTER FOR AKUTFORSKNING,

AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL


Indhold

En farefuld rejse ….

Lidt baggrund om medicinering

Hvad er højrisikomedicin?

Hvad ved vi om højrisikomedicin?

Hvad gør vi for at forebygge hændelser med

højrisikomedicin i Danmark?

Fremtidsperspektiver

Afrunding


Halifax ulykken 1917…

To skibe kolliderer i

indsejlingen til Halifax

Det ene skib er lastet med

sprængstoffer mm.

Eksplosion – dræber 1600

mennesker

Læring

Ubetydelige omstændigheder

kan få katastrofale konsekvenser,

når det involverer højrisiko

elementer!

En farefuld rejse…..


Medicineringsfejl - perspektiver

Medicin

eringsfe

jl

Medication

errors

Bates et al, 1995

Potential

ADEs

Nonpreventable

ADE

Preventable

ADE

ADR

Lægemiddelbehandling

Fejl

Medicin

Fejl

ADE

Lisby et al, 2009


Kompleksitet og interaktioner

Processer

Lægemiddel

Sygdom

Lisby et al, 2009


Beslutning

Medicineringsprocessen

Ordination

Kommunikation Dispensering Administration Monitorering


Behandlings- og diagnoserelaterede fejl

Rigtig behandling

Forkert diagnose

Rigtig diagnose

Forkert behandling Manglende behandling

Rigtige lægemiddel Forkert lægemiddel Intet lægemiddel

Ingen skade Skade Død


High alert medication

Risikomedicin

Risikolægemidler

High risk drugs

Højrisikomedicin

Anvendt terminologi

Risikosituationslægemidler


Definition:

High alert medication

High alert medications are defined as those

medications which could cause an immediate life

threatening condition for the patient if an error in

administration occurs

Institute of Safe Medication Practice, 2006, USA


Definition:

Risikomedicin - Sundhedsstyrelsen

præparater, der er involveret i faktuelle eller

potentielle SAC 3 hændelser.

”Faktuel” betegner de konsekvenser, hændelsen havde for den

eller de involverede patienter

”Potentiel”er betegnelsen for det, der kunne være sket, hvis

patienten ikke havde været robust eller den utilsigtede

hændelse ikke var blevet forhindret

Rapport Risikomedicin, Sundhedsstyrelsen 2007, Danmark


SAC score matrix

www.patie

ntsikkerhe

d.dk

Katastrofal Betydende Moderat Minimal/

Ingen

Hyppig 3 3 2 1

Mindre

hyppig

3 2 1 1

Sjælden 3 2 1 1

Meget

sjælden

3 2 1 1


Balancen mellem virkning og bivirkning

Alle lægemidler kan

indebære en risiko for

patienter - hvis der gives

tilstrækkelig meget!

Hvad adskiller risiko fra

højrisiko?


High alert medicine - USP

Almindelige lægemidler – årsag til 3.8% af skader i

rapporterede medicineringsfejl

Højrisiko lægemidler påførte skade i >6 % af

rapporterede medicineringsfejl

Gandhi TK, Shojania KG, Bates DW. Protocols for high-risk drugs: Reducing adverse drug events

related to anticoagulants. In: Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices.

Evidence Report/Technology Assessment, Number 43. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research

and Quality, 2001.


Faktorer - højrisikomedicin

Diagnose

/Indikation

Patient

faktorer

Indholdsstof

Lægemiddel

Processer

Interaktioner

Adm. form


Risikoområder/grupper

Specifikke lægemidler

Antal og kombination af

lægemidler

Specifikke processer

injektioner

dosering

administrationsvej

Specifikke patientgrupper

ældre

børn

Overflytninger


Skaden indtræffer:

Dosis - skade

Kort tid efter dosis – fx morfin, kalium

Manglende dosering – fx warfarin

Længere tid og efter gentagne doseringer - fx

metothrexate

1 gang om ugen:

5 x methotrexat

Øvrige dage:

1 x folinsyre

Fejlagtig dosering:

5 x methotrexat og

1 x folinsyre hver dag


Hvordan bestemmes højrisikomedicin

Pseudomål i videnskabelige studier

død, skade, genindlæggelser – fx 18% af alle dødsfald på

medicinske afdelinger skyldes lægemidler (Ebbesen, 2001)

Risikoscoringer i rapporteringssystemer

faktuelle og potentielle score 3 hændelser (SAC-score)

Farmakologiske egenskaber

snævert terapeutisk vindue – fx marevan

bivirkningsprofil

Hvor hyppigt det anvendes

fx diuretika og paracetamol


Risikoområder: NPSA, MedMaRx, SST

Risikolægemidler:

Morfika

Antikoagulation

Anæstesimidler

Insulin

Metformin

Metoprolol

Antibiotika

Kemoterapi

Infusioner/væsker

kalium

Processer:

Dose

Underdosis/overdosis

Hyppighed

Manglende

lægemiddel/dosis

Forkert medicin

Kontra-indiceret medicin

Administrationsteknik

Administrationsvej


Antireumatika og analgetika

Eksempel – Hallas 1992

DDD per 1000

indbyggere

per dag

Bivirkningsrelaterede

indlæggelser

per 1 mio. DDD

Antireumatika 18.0 71 (44-107)

Acetylsalicylsyre 43.1 27 (17-43)

Opioder 11.8 63 (29-119)

Kardiovaskulære lægemidler

Diuretika 137.3 10 (6-16)

Digoxin 8.0 61 (24-126)

Antidiabetika

Insulin 6.8 182 (100-306)

Psykofarmaka

Benzodiazepiner 92.7 7 (4-13)

Neuroleptika 8.3 45 (15-104)

Antibiotika

Nitrofurantoin 0.4 617 (168-1580)


Tilgange - Danmark

Identifikation af risikolægemidler

Sundhedsstyrelsen

Lægemiddelstyrelsen

Beslutningsstøtte

Infomatum/medicin.dk

Proces

Patientsikkert sygehus

Lægemiddelproduktet

Etiketter

Monitorering

Indikatorer


Danmark - rapporteringer


Risikolægemidler - Sundhedsstyrelsen

Antibiotika

Trombosebehandling

Smertebehandling

Hjerteterapi og antihypertensiva

Antidiabetika

Mineraler og infusionsvæsker

Cellegifte

Kortikosteroider til systemisk brug

www.patientsikkerhed.dk

Antipsykotika, hypnotika,

antidepressiva

Diuretika

Antiepileptika

Anæstetika

Muskelrelaksantia

Hæmostatika

Andre præparater

Risikomanager, læge, ph.d.

Annemarie Hellebek


Hændelsestyper - højrisikomedicin

Forveksling af præparatnavne/ forkert præparat

Forkerte patienter

Forkerte blandinger

Forkerte dosis

Manglende dosis/præparat

Fortsættelse af seponeret medicin

Godkendelse af forældede medicinordinationer

Brug af flere medicinskemaer (fx marevan, insulin)


Årsager - højrisikomedicin

Kommunikation af medicinordinationer

Kulturen – sikkerhedskulturen

Travlhed, afbrydelser og manglende tid

Teknologi – apparatur

Indretning, design og manglende orden

Look alike – sound alike forvekslinger

Viden – manglende viden

Retningslinier mangler eller følges ikke

Medicingennemgang ved indlæggelse gennemføres ikke

Manglende implementering af sikkerhedsbarrierer i

medicineringsforløbet – fx cave


Anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen

Enstrengede medicinordinationssystemer

Identifikationsarmbånd med stregkode

Vejledninger fra Sundhedsstyrelsen

Afbrydelsesfrie zoner

Begrænse antallet af forskellige infusionspumper

Beslutningsstøtte til ordination og håndtering af

højrisikomedicin

Inddragelse af patienter

Udarbejde lokale instrukser for ordination og

håndtering af risikolægemidler


Risikosituationslægemidler

Arbejdsgruppe nedsat i 2008

Netværk for Forebyggelse af medicineringsfejl i LMS

Læger, sygeplejersker og farmaceuter

Faglige organisationer, forskningsinstitutioner og myndigheder

Kommissorium

Definere risikosituationslægemidler

Identificere national liste over risikosituationslægemidler

Udbrede kendskabet

Målgruppe

Sundhedspersoner

Centrale aktører

Leverandører


Risikosituationslægemidler (II)

Metoder til identificering af risikosituationslægemidler

Litteraturstudier frem til januar 2007 (dødsfald og livstruende

tilstande)

Rapporteringer fra DPSD (score 3, faktuelle)

Offentliggjorte sager fra Patientklagenævnet

Begreber – risikolægemiddel vs risikosituationslægemiddel

Status

Godkendt – afventer offentliggørelse http://laegemiddelstyrelsen.dk/


Advarsler - beslutningsstøtte

Elektronisk advarsel skal forhindre farlige medicinfejl

”Lægemiddelleksikonet medicin.dk vil fremover være udstyret med en advarsel,

hvis en læge er i gang med at udskrive medicin, der tidligere har ført til alvorlige

bivirkninger. Et nyt advarselssystem skal forhindre at tidligere

fejlmedicineringer, der har ført til død, alvorligt funktionstab eller akut

indlæggelse, gentager sig. Det er opslagsværket medicin.dk, der har tilføjet et

advarselssystem, så sitets besøgende bliver gjort opmærksom på visse

præparaters uheldige fortid.”

Indtil videre er 14 indholdsstoffer, der findes i 134 præparater, blevet udstyret

med at rødt advarselsskilt.


Beslutningsstøtte – hvad og hvordan?

Kun lægemidler involveret i

faktuelle score 3 hændelser

– rapporteringssystemet

Acetylsystein DPSD 05

Adrenalin PKN

Amiodaron DPSD 07

Digoxin DPSD 06

Fosphenytoin DPSD 05

Gentamicin DPSD 07

Insulin DPSD 06

Kalium PKN

Methotrexat DPSD 05

Morfika DPSD 04

Nevirapin Ugeskrift. f. læger

Paracetamol DPSD 05

Penicillin PKN

Thiopental DPSD 05

Warfarin DPSD 04


Eksempel - Insulin

Risiko for fejldosering

•manglende blodsukkerkontrol

•manglende koordinering mellem insulin- og glucoseindgift

Risiko for forkert lægemiddel

•forveksling med andre insulintyper

Fejltype Fejlbeskrivelse Konsekvens Kilde Når skaden er sket

Adm./

disp.

Adm./

disp.

Adm./

disp.

Manglende monitorering

efter blodsukkerniveau.

Manglede koordination

mellem glucose-drop og

insulin-drop.

Man anvendte forkert

insulinpræparat (fx

Insulatard® i stedet for

Actrapid®).

Hyper- eller

hypoglykæmi.

Hyper- eller

hypoglykæmi.

Hyper- eller

hypoglykæmi.

Temarapport 2007:

Risikomedicin, side 20

Patientklagenævnet:

Sagsnr. 0553312, 0549807

Temarapport 2007:

Risikomedicin, side 20

Temarapport 2007:

Risikomedicin, side 20

Patientklagenævnet:

Sagsnr: 0341509, 0341513

Hypoglykæmi: Glucose

i.v., subsidiært glucagon 1

mg i.m.

Hyperglykæmi: Insulin

Hypoglykæmi: Glucose

i.v., subsidiært glucagon 1

mg i.m.

Hyperglykæmi: Insulin

Hypoglykæmi: Glucose

i.v., subsidiært glucagon 1

mg i.m.

Hyperglykæmi: Insulin


Patientsikkert sygehus (2010-13)

Medicinpakken

Højrisikomedicin

Formål – at reducere forekomsten af skader og dødsfald som

følge af medicineringsfejl

Udvalgte lægemidler – AK-behandling, opioider og

insulin

Mere følger i morgen…..


Samarbejde med industrien

Design skal forhindre farlige forvekslinger af medicin

12-06-2007

Sygehusapotekerne kårer det bedste design af etiketter på pilleglas og

emballage. Bedre design kan forhindre medicineringsfejl i akutte

situationer, mener Beth Lilja fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed


Opbygning af lægemiddeletiketter

Projektet forventes

afsluttet i sommeren

2012, og hensigten er, at

en positiv evaluering af

designet vil få betydning

for fremtidig optimering

og udbredelse af mere

patientsikre etiketter …


Eksempel – look alike


Trigger tool - medicinering

IHI (Institute of Healthcare Improvement); 1999-2003

24 triggere

Svensk oversættelse af IHI triggere; 2007

12 triggere

Region Syddanmark – oversættelse og pilottest;

2008

12 triggere - afprøvet på fire danske sygehuse


Omsætning af lægemidler

Marevan

Allergisk reaktion

Opioider

Forgiftning

Antihypertensiva

Trigger - medicinering

Antibiotika

Heparin

Marevan

Insulin

Benzodiazepiner

Utilsigtet hændelse


Hvad er trigger tools?

Identifikation af faktuelle medicineringshændelser

Resultatorienteret tilgang

Forudsætter dokumentation i journalmateriale

Omfatter både forebyggelige og ikke-forebyggelige

hændelser

Pseudomål – bedste estimater for uhensigtsmæssig,

forkert eller manglende medicinering

Kan måle udvikling over tid


Metode - proces


Danske indikatorer

Ingen specifikke indikatorer for

højrisikomedicin

Den Danske Kvalitets Model (DDKM)

Sygehuse:

Medicinafstemning

Ordination

Dispensering

Administration

Lægemidler til akutte situationer

Opbevaring af lægemidler


Lægemiddelspecifikke indikatorer - Internationalt

Anti-coagulation - Warfarin

Antibiotika

Diuretika

Hypoglykæmi - Insulin

Anti-cholinergic

Barbiturater

Meripidine

ACE-inhibitors

Sedatives


Lande/organisationer:

Australien (3)

Canada (1)

Joint Commission (1)

NPSA (19)

ACOVE (1)

Eksempel - Warfarin

Typer af indikatorer:

INR - monitorering

Indikation for warfarin

Behandling i overensstemmelse med

protokol

Plan for behandling og opfølgning /

udskrivelse

Medicingennemgang ved indlæggelse

og udskrivelse

Diæt

Undervisning – patient /familie/

personale

Information

”Major” blødning i første måneder


Fremtidsperspektiver

Prioritering af lægemidler

Risikoadfærd & kultur

Patient fokuseret tilgang


Prioritering af højrisikomedicin og processer

Skadelig

Sjælden Hyppig

Ikke skadelig


Vejen til øget sikkerhed…


Definere ”sikkerhedsrummet”

Absolut grænse for

acceptabel praksis

Grænse for sikker praksis

defineret af fælles normer

UTH

Grænse for sikker praksis

defineret ved procedurer

og regler

Jens Rasmussen, Risø; Madsen MD, 2004

Råderum for

arbejdets

udførelse

Grænse for økonomisk

rentabel produktion

Grænse for acceptabel

arbejdspres


MERIS projektet

To ph.d. projekter

Udvikling, validering, klinisk

afprøvning og økonomisk analyse

Algoritme

Identifikation af den enkelte

patients risiko for at blive skadet

af medicineringsfejl

Differentieret

medicingennemgang ved

indlæggelse

Baseret på risikoscore

Individbaseret tilgang

Medicin RIsiko Score

(MERIS)


Budskaber - højrisikomedicin

Skabe sikre arbejdsgange og adfærd omkring

højrisikomedicin

Måling og opfølgning på arbejdsgange og

patientforløb – fejre succes’er!

Behandle patienter efter deres risiko for skade…..


Tak for opmærksomheden

More magazines by this user
Similar magazines