Er sundhed et personligt valg? - Mandag Morgen

Nyhedernes Tænketank
Mandagmorgen
Er sundhed et personligt valg?
- et debatoplæg om forebyggelse i Danmark
Debatoplægget er udarbejdet på opdrag fra

2
Er sundhed et personligt valg?
- et debatoplæg om forebyggelse i Danmark
Udgivet af Huset Mandag Morgen og TrygFonden
Copyright Huset Mandag Morgen og TrygFonden, 2006
Tryk: Ekspressen Tryk- og Kopicenter
Layout: Qvist & CO
Forsideillustration: Sune Watts
ISBN: 87-90275-86-1
Mandagmorgen

Mandagmorgen 3
Forord
Vi burde kunne leve sundere og længere liv. Men årligt dør titusinder af danskere unødvendigt
tidligt af rygning, for lidt motion, overvægt eller drikkeri. Der er uden for enhver
sammenligning tale om de største dræbere i dagens Danmark. Endnu flere overlever –
men med alvorlige sygdomme som diabetes, rygerlunger, kræft, slagtilfælde og knogleskørhed.
Vi bruger milliarder på at behandle og lindre disse sygdomme, men vi gør forbløffende
lidt for at forebygge dem. Vi har vænnet os til dødsfald og lidelser i et enormt og
unødvendigt omfang.
Det behøver ikke at være sådan. Moderne samfund som det danske har store historiske
succeser bag sig, når det gælder forebyggelse. Vi har f.eks. fjernet nitten ud af tyve dødsfald
af infektioner og – på kun godt 30 år - fjernet omkring tre ud af fire dødsfald i trafikken.
Det fortæller hvilken forskel en systematisk og slagkraftig forebyggelsespolitik kan
gøre. I øvrigt uden at det offentlige har begrænset vores frihed urimeligt eller leget smagsdommer.
Dette debatoplæg handler om, hvordan vi kan løfte forebyggelse fra en status som underprioriteret
sideaktivitet for dele af sundhedsvæsnet til at blive en politik, der er navnet værdig.
Debatoplægget argumenterer for, at et afgørende første skridt er at gøre op med den
grundlæggende opfattelse: at forebyggelse bør handle om at informere danskerne om, at
de hver især bør vælge en sundere livsstil. For sagen er, at så godt som ingen mennesker
ønsker at have en usund livsstil. Næppe en eneste overvægtig, nikotinafhængig endsige alkoholiker
har ønsket at komme i den situation - og mange arbejder intenst, men med
ringe succes, på at forandre den. Begrebet livsstilssygdomme er misvisende. Det er langt
mere konstruktivt at betragte problemerne som civilisationssygdomme, der er skabt af
den moderne civilisations stadigt mere udbredte og lettilgængelige fristelser fra nikotin
og alkohol over alt for rigelige mængder fed og sød mad til næsten konstant stillesidden.
Formålet med debatoplægget er ikke at afskrive betydningen af personlige valg men at få
en realistisk opfattelse af, hvad det enkelte menneske egentlig kan gøre. Kunsten i fremtidens
forebyggelsespolitik er at udvikle ideer, der uden at begrænse vores frihed tager fat
i samfundets fysiske struktur, priser, udbud, sociale traditioner og gruppepres og gør det
lettere for hver enkelt af os at træffe flere af de beslutninger, som vi ikke efterfølgende fortryder.
Vi skal hen imod en civilisation, hvor de sunde valg er de lette, sjove og sexede valg.
Debatoplægget skitserer en række felter, hvor der kan sættes ind, og opstiller den lange
række af parter fra civilsamfund over kommercielle virksomheder til det offentlige, der
alle bør kunne bidrage langt mere, end de gør i dag.
Tonen i oplægget er kontant og direkte, men emnet er også vigtigt. Og det er vigtigt, at vi
får gang i en grundlæggende debat om forebyggelse i Danmark. Kritikken er ikke rettet
mod enkeltpersoner eller organisationer men mod den alt for uambitiøse mindste fællesnævner,
som forebyggelsespolitikken i praksis har bestået af.
Er sundhed et personligt valg?

4
I denne tid flyttes ansvaret for forebyggelsen fra amter til kommuner. Kommunerne har
vist, at de faktisk kan lave slagkraftig forebyggelse, f.eks. når det gælder trafikulykker og
huller i børns tænder. Men civilisationssygdommenes udfordring er mangefold større,
samtidig med at kommunernes ressourcer er mangefold mindre (omkring en femtedel af
hvad de bruger på børns tænder!). Og på nogle områder mangler der stadig gode ideer og
dokumentation for hvilke tiltag, der bør sættes i værk.
Selv med en markant forebyggelsespolitik vil det tage årtier at skabe resultater. Derfor er
det afgørende til stadighed at måle, om man faktisk gør fremskridt. Netop på dette sidste
område går udviklingen i den rigtige retning med en systematisk måling af danskernes
vaner, når det gælder kost, rygning, alkohol og motion (KRAM). Så der er gode erfaringer,
og der er positive udviklinger i gang. Men i forhold til problemets størrelse har vi langt
igen, før Danmark har en forebyggelsespolitik.
“Er sundhed et personligt valg?” er skrevet af Anders Hede (projektleder), Huset Mandag
Morgen og Jacob Andersen, Dansk Kommunikation. Undervejs har Martin Greve bidraget
med oplæg. TrygFonden er opdragsgiver og har finansieret arbejdet. Huset Mandag Morgen
har hele ansvaret for debatoplæggets udformning.
September 2006
Erik Rasmussen Gurli Martinussen
Chefredaktør Direktør TrygFonden
Tak
En tidlig version af dette oplæg har været drøftet med et panel af personer, der har stor og
forskellig ekspertise på forebyggelsesområdet. Personerne er:
Jens Egsgaard, sundhedschef, Københavns Kommune
Trey Greenwood, adm. dir., Fitnesskæden SATS
Bente Jensen, forskningslektor, Danmarks Pædagogiske Universitet
Pia Müller, praktiserende læge, Greve
Lene Møller, ledende sundhedsplejerske, Rødovre Kommune
Helle Rasmussen, socialchef, Hammel Kommune
Arne Rolighed, adm. dir. Kræftens Bekæmpelse
Jonatan Schloss, sundhedsdirektør, Falck
Janne Seemann, lektor, Aalborg Universitet
John Wagner, adm. dir., De Samvirkende Købmænd
Kurt Æbelø, seniorkonsulent, Institut for Serviceudvikling
Lone Grøn, antropolog, Aarhus Universitet nu DSI Institut for Sundhedsvæsen
Kristine Sørensen, projektleder, TrygFonden
Mandagmorgen
Adskillige af disse personer, samt udviklingschef i Hjerteforeningen Ingrid Willaing, skal også
takkes for at give talrige, værdifulde bemærkninger til et mere færdigt udkast af oplægget.
De kan dog ikke tages til indtægt for debatoplæggets endelige indhold.

Mandagmorgen 5
Indholdsfortegnelse
Sammenfatning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Kapitel 1: Farvel til livsstilstankegangen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Hvorfor er livsstilstankegangen faktuelt forkert? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Hvorfor er livsstilstankegangen politisk vildledende? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Tillæg 1: Uddybning af civilisationens svøber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Tillæg 2: Hvor effektiv er individuel rådgivning overfor civilisationssygdomme? . . . . . .33
Kapitel 2: Livsstilstankegangen øger den sociale ulighed i sundhed . . . . . . . . . . . . . . .35
Sådan ser ulighedsproblemet ud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Livsstilstankegangen er en blindgyde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Social stress og civilisationssygdomme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Kapitel 3: Ni byggeklodser til at ændre en civilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
1: Fysisk arbejde kan være sjovt og sundt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
2: Kroppe i romantisk konkurrence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
3: Livet ændrer på os . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
4: Vi kan nogle gange træffe rationelle beslutninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
5: Vi evner at bygge kultur op, der snyder vores besværlige natur . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
6: Samfundet kan tænke i risiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
7: Alderdomsfrigørelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
8: Funktionærgørelsen af arbejdslivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
9: Politisk mentalitet åben for sundhedspligter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Kapitel 4: Civilsamfundets rolle: Vi skal være her alle sammen – og vi skal være med . . .53
Civilsamfundet som udviklingslaboratorium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
En platform for nye grupper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
En politisk aktør . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Kan det offentlige gøre noget for at skabe et mere forebyggende civilsamfund? . . . . . .55
Kapitel 5: Markedets rolle: Der skal tjenes penge på sundhed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
Fødevaresektoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
Dagligvarebranchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
Bygge- og planlægningsbranchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61
Den farmaceutiske industri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62
Wellness-branchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64
Sundhedsfremme på arbejdspladsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
Rådgivningsbranchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
Kapitel 6: Den offentlige sektors rolle: At tage udfordringen seriøst . . . . . . . . . . . . . . .69
Barrierer i den statslige forebyggelsespolitik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70
Kommunerne som katalysatorer? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
Hvad kan vi lære af fortidens forebyggelsessucceser? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
Den nationale forebyggelsesopgave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77
Referencer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80
Er sundhed et personligt valg?

6
Mandagmorgen

Mandagmorgen 7
Sammenfatning
Den danske forebyggelsesindsats er utilstrækkelig og uambitiøs. Godt nok stiger
gennemsnitslevealderen, og især ældres helbred har formentlig aldrig været bedre., Men
udviklingen bør kunne blive dramatisk bedre. Årtiers lave prioritering af forebyggelse
medfører årligt, at titusindvis af borgere må leve med svær sygdom eller dø.
Danmark har som andre lande fejret store triumfer i kampen mod først infektionssygdomme
og senere mod dårligt arbejdsmiljø og ulykker. Triumfer, der i al væsentlighed er
høstet ved at prioritere ambitiøst indenfor forebyggelse, frem for behandling. Men når det
gælder de sygdomme og dødsfald, der skyldes rygning, drikkeri, for lidt fysisk aktivitet og
problematisk kost, så kan indsatsen, især fra offentlig side, kun betegnes som grotesk
lille.
Vi bruger – hvis man tager udgangspunkt i de offentlige regnskaber – i runde tal 1 kr. på
forebyggelse af sygdom, hver gang vi bruger 1.000 kr. på helbredelse, omsorg og kompensation
for sygdom. Og det på trods af at netop rygning, drikkeri, manglende motion
og forkert kost med flere længder i dag er de største sundhedsmæssige svøber. De slår
mindst 50 gange så mange ihjel som trafikken og mange hundrede gange flere, end der
omkommer ved arbejdsulykker.
” Debatoplægget
argumenterer ikke for en ekstra forebyggelsesmillion
her eller en kampagne der. I stedet prøver det at argumentere for en
grundlæggende ændring i opfattelsen af forebyggelse.”
På mange måder er Danmark– lige som i øvrigt andre rige samfund – ganske handlingslammet
over for effektivt at forebygge de moderne døds- og sygelighedsårsager. Vi ofrer
frihedsrettigheder, milliarder af kroner og starter krige for at holde terror nede. Men vi
gør til sammenligning næsten intet ved rygning, selv om dødsfaldene herfra alene i Danmark
svarer til et 11. september-angreb hver tredje måned. Vi tillader flere og flere børn at
være svært overvægtige eller helt ude af form, på trods af at det i dramatisk grad forringer
deres livskvalitet og med stor sikkerhed vil skabe massive helbredsproblemer og lavere frihedsgrader
senere. Vi accepterer, at drikkeri ikke bare skaber tusindvis af dødsfald men
også talrige sociale tragedier.
Debatoplægget argumenterer ikke for en ekstra forebyggelsesmillion her eller en kampagne
der. I stedet prøver det at argumentere for en grundlæggende ændring i opfattelsen
af forebyggelse. Der er brug for en ændring, der er mindst lige så vidtrækkende, som de
ændringer, vi har gennemført inden for f.eks. trafiksikkerhed og arbejdsmiljø de sidste
50-100 år. Her trak man tidligere på skulderen af stribevis af ulykker og dødsfald. Det gør
man ikke længere – og resultaterne er derefter.
” …
livsstilsbetragtningen er både faktuelt forkert, moralsk uacceptabel
og politisk vildledende som grundlag for forebyggelsespolitikken.”
Det er oplæggets centrale påstand, at årsagen til den lave prioritering er, at vi opfatter rygning,
drikkeri, overvægt og fysisk inaktivitet som livsstil – og vel at mærke selvvalgt livsstil.
Vil man gøre livet kort og sygt, har – og bør man have - friheden hertil. Livsstils-
Er sundhed et personligt valg?

8
MM | Civilisationens fire store dræbere
Mandagmorgen
Der er blandt forskere bred enighed om, at der findes fire store sundhedsudfordringer i den
moderne civilisation: For meget og forkert sammensat Kost, Rygning, for meget Alkohol og
manglende Motion. Tilsammen står disse såkaldte KRAM-faktorer bag i omegnen af 60 pct.
af alle forebyggelige dødsfald. Til sammenligning udgør trafikulykker ca. 2 pct. af forebyggelige
dødsfald. KRAM-faktorernes andel af forebyggelige dødsfald vil efter alt at dømme stige
i fremtiden. KRAM-faktorer står også bag en betragtelig del af sygeligheden: Diabetes, demens,
lungeproblemer – ja selv problemer som fald og benbrud blandt ældre.
Risikoadfærden er udbredt.
Mellem to og tre ud af ti ryger dagligt – én ud af ti er storryger.
Tre ud af ti er fysisk inaktive. Yderligere fem ud af ti er så moderat aktive, at de ville have
betydelige helbredsgevinster ud af at være mere aktive.
Fire ud af ti er moderat til svært overvægtige – knapt én ud af ti er svært overvægtig.
En ud af ti har en stort alkoholforbrug – ca. én ud af tyve er regulært afhængig.
Kilder: WHO EUROPE (2005), Annex, table 5. Det er forudsat, at forhøjet blodtryk og kolesterol også henføres
til KRAM faktorer. DANSK SYGEPLEJERÅD (2006), JUEL ET AL. (2006). Se også tillæg 1 til kapitel 1.
betragtningen er det ideologiske grundlag, der gør det utilbørligt, at det offentlige gør
mere end at informere om konsekvenserne af forskellig livsstil. Det er først, hvis man kan
påvise farlige følger for uskyldige tredjeparter af passiv rygning, at rygeforbud kan komme
på tale.
Men livsstilsbetragtningen er både faktuelt forkert, moralsk uacceptabel og politisk vildledende
som grundlag for forebyggelsespolitikken.
Første indvending mod livsstilsbetragtningen er, at den er faktuelt forkert på en række
måder. Den overser, at rygning og drikkeri er afhængighed, der netop er defineret ved, at
den enkelte har svært ved at ændre adfærd, også selv om man brændende ønsker det. Praktisk
taget ingen begynder at ryge som følge af en bevidst livsstilsbeslutning om at blive afhængige
af nikotin. Næsten al rygning begynder som følge af et mere eller mindre alkoholpåvirket
gruppepres fra andre unge, som man gerne vil overgå og hvis fællesskab man
gerne vil være en del af.
Livsstilsbetragtningen overser også, at vores bevægelses- og spisevaner i høj grad er skabt
af ydre rammer. Hvordan er f.eks. vores byplanlægning eller transportsystemer bygget op,
hvad koster mad og hvor let tilgængelig er den? Der er næppe nogen, der vil argumentere
for, at den dramatiske vækst i overvægt skyldes, at flere ønsker at føre en fed livsstil.
Størstedelen af vores liv – også de mere eller mindre sunde vaner - er ikke udformet ud fra
bevidste valg men er opstået som rutiner, der kan få vores hverdag til at fungere.
En anden væsentlig del af vores vaner er formet af vores genetiske dispositioner: Nogle har
let ved at blive afhængige eller elsker at slappe helt af, mens andre har et mindre modtageligt
biokemisk setup i hjernen eller har en rastløs krop, der brænder masser af energi af.
Igen et forhold som livsstilsbetragtningen er blind for.
Når det gælder børn påviser debatoplægget, at forældres adfærd har forbløffende lille –
faktisk så godt som ingen – effekt på deres børns sundhedsadfærd. Forældre og deres livsstil
har i praksis umådeligt svært ved reelt at påvirke deres børns sundhedsadfærd; den
påvirkes udover af gener formentlig mere af kammerater og af den bredere samfundsudvikling.

Mandagmorgen 9
Den anden indvending mod livsstilstankegangen er, at den er moralsk uacceptabel af
mindst tre grunde:
· Mennesker er forskellige. Der er simpelthen vid forskel på menneskers genetiske,
kulturelle og sociale udgangspunkt for at håndtere de moderne fristelser og for at indlægge
et rimeligt aktivitetsniveau i hverdagen.
· Livsstilstankegangen lægger op til diskrimination frem for at udvikle konkrete tiltag,
der kan støtte forskellige mennesker på forskellig vis. De, der ikke kan finde ud af at
leve sundt, er ifølge livsstilsbetragtningen nogle mindreværdige svæklinge, som selv
er ude om deres tilstand, fordi de ikke kan tage sig sammen til at leve ordentligt. De
har derfor ikke rigtigt krav på noget men er frit bytte for spot og mobning. Hvad overvægtige
må stå model til i medierne, på arbejdspladser og i skolegården er ikke
småting.
· Livsstilstankegangen begrænser vores frihed. Den foregøgler os, at vi har nogle valg.
Men disse valg er i virkeligheden ofte illusoriske. Debatten burde handle om at skabe
reelle valgmuligheder. Det bør være frit for borgerne, om de vil blive rygere – men det
skal være en reel og velovervejet valgmulighed, ikke resultatet af et tilfældigt gruppepres.
Den tredje indvending mod livsstilstankegangen er, at den er politisk uanvendelig. Det
fungerer som en ideologisk spændetrøje, der ikke tildeler forebyggelsespolitik nogen
nævneværdige udviklingsmuligheder. Forebyggelse skal bestå i information og rådgivning
og ikke andet. Mindst lige så vigtigt er, at livsstilstankegangen medfører en dramatisk
undervurdering at de langsigtede muligheder i en forebyggelsespolitik. Det har taget
over 30 år at nedbringe trafikdrabene med tre fjerdedele. Det tog 25 år at fjerne tre fjerdedele
af hullerne i skolebørns tænder på trods af en samtidig vækst i slikforbruget. Andre
samfundsændringer - kvindernes frigørelse eller fremvæksten af en retsstat - er også
noget, der har taget mange år. Alle disse forandringer er sket takket være utallige tiltag,
der langsomt har ændret grundlæggende regler, indretninger, normer og adfærd i samfundet.
Ingen ændringer er sket, bare ved at det offentlige har informeret om konsekvenser
af individuelle valg.
” Livsstilssygdomme
bør omdøbes til civilisationssygdomme, fordi det
er den moderne civilisation med dens effektive produktion og distribution
af tobak, alkohol og mad – og med den systematiske fjernelse
af muskelbaseret arbejde - der i dag skaber de store sundhedsproblemer.”
Tænker man i lange tidsperspektiver, så vokser antallet af forebyggelsesvirkemidler og
deres indbyrdes påvirkning gevaldigt. Det er især de strukturelle og fysiske virkemidler,
som tager årtier om at virke. Endelig gør livsstilstankegangen det umuligt at gøre noget
effektivt ved den sociale ulighed i sundhed, som alle er enige om er et centralt politisk problem.
En kortuddannet mand lever i dag henvend syv år kortere end en højtuddannet – og
de færre år er desuden mod slutningen mere præget af sygdom. Denne forskel er i øvrigt i
vækst. Og forskellen skyldes i tiltagende grad rygning og muligvis også øgede forskelle i
fysisk aktivitet og kost. Men livsstilstankegangen lægger alene op til at betragte denne forskel
som resultatet af personlige valg, som man så kan trække på skulderen af.
I stedet, argumenterer dette debatoplæg for, bør der anlægges et civilisationsperspektiv.
Livsstilssygdomme bør omdøbes til civilisationssygdomme, fordi det er den moderne civilisation
med dens effektive produktion og distribution af tobak, alkohol og mad – og
med den systematiske fjernelse af muskelbaseret arbejde - der i dag skaber de store sundhedsproblemer.
Den på andre måder ønskværdige modernisering stiller os over for ud-
Er sundhed et personligt valg?

10
Mandagmorgen
fordringer, som vi grundlæggende ikke er skabt eller udviklet til at håndtere. Mennesker
er dyr, som i dag lever i en zoologisk have, vi selv har bygget. Vi ender derfor – uden at vi
rigtigt ønsker det - i usunde vaner eller i hvad der måske mere retvisende kan kaldes for risikoadfærd.
Løsningen er ikke at vende tilbage til oprindelige samfund med deres infektioner, afsavn,
ulykker, nedslidning og vold men at begynde at gennemtænke ønskværdige civilisationsforandringer.
Det lyder stort og umuligt at ændre en civilisation. Men vi gør det hele tiden.
F.eks. forurener vores nuværende civilisation mindre, end den gjorde tidligere takket være
årtiers markante investeringer og regulering på området. I dag har vi et retssamfund, hvor
kun politiet må bruge magt. Tidligere var familier og klaner udgangspunktet for magten i
samfundet. De stærkes ret rådede med et ekstremt højt voldsniveau til følge.
Fra et forebyggelsesperspektiv er løsningen ikke at lave en forbudsstat, hvor fristelser og
nydelse forfølges af statslige smagsdommere. Tværtimod er udfordringen at skabe en
civilisation, hvor sundhedsmæssigt afgørende sider af vores adfærd ikke opstår som
tilfældige og utilsigtede resultater af andres beslutninger og pres, og hvor vi gang på gang
følger en adfærd, som vi efterfølgende fortryder. Udfordringen er at skabe et samfund,
hvor den enkelte har reel frihed og mulighed for at træffe sunde valg. Det kan lade sig gøre
i praksis. På andre områder har samfundet for længst indrettet sig, så vi arbejder fornuftigt
rundt om vores besværlige menneskelige natur og samtidigt udnytter nogle af de
muligheder, en moderne civilisation åbner. Tidligere var alderdom noget, man knapt
kunne spare op til, bl.a. fordi der ikke fandtes finansielle virksomheder for almindelige
mennesker. Få ville være i stand til at spare op, hvis pension var et livsstilsvalg, hvor man
MM | Bør det personlige ansvar ikke spille en afgørende rolle i forebyggelsen?
At være kritisk overfor livsstilsbetragtningen er ikke det samme som at afskrive det personlige
ansvar og overtage den gamle venstrefløjsideologi om at ”det er samfundets skyld”.
Dette oplæg forsøger tværtimod at afideologisere spørgsmålet om, hvad individet faktisk gør
og kan gøre. En officiel forebyggelsespolitik bør baseres på realiteter og ikke som i dag på
en fejlagtig ideologisk konstruktion som livsstilsbetragtningen.
En fornyet forebyggelsespolitik forhindrer ingen i at argumentere over for sig selv og andre,
at man hver især bør handle anderledes, end man gør i dag. Men man bør være klar over, at
effekterne af individuel opmærksomhed ofte vil være små, og at dette først og fremmest at
satse på den enkeltes egne handlemuligheder kan trække en række problematiske effekter
med sig i form af stigmatisering og social ulighed.
Det overordnede, langsigtede mål for en forebyggelsespolitik bør være at give individer reelle
muligheder for at løfte et personligt ansvar, så deres liv og sundhed formes af dem selv
og ikke af tilfældige omstændigheder fra gener til tankeløs byplanlægning.
Et eksempel fra et andet politikområde kan illustrere denne tankegang: Det er i dag almindeligt
accepteret at kræve af danskerne, at de skal udvise en bedre trafikkultur. For der er
investeret store ressourcer og mange tanker i at gøre vejene overskuelige og sikre at køre
på. Det har åbnet muligheder for den enkelte til i praksis at udvise hensyn, opføre sig ordentligt
og dermed påvirke den samlede trafikafvikling. Derfor kan forsøg på at appellere til
det personlige ansvar meget vel være en konstruktiv ide for at skabe endnu større trafiksikkerhed.
Men tager man en tredjeverdens-storby med alt for mange biler til for små veje uden
striber, trafiklys eller fortorve og med et inkompetent og korrupt politi, bør moralske opsange
ikke være det virkemiddel, man først griber til – eller endog hele grundlaget for at skabe
en bedre færdselssikkerhed.
Når det gælder den enkeltes mulighed for at styre sit - og sine børns - rygning, alkoholforbrug,
kost og motion, er vi i metaforisk forstand langt tættere på trafikken i den tredje verdens
storbyer, end vi er på det velordnede danske vejnet.
Kilde:Huset Mandag Morgen

Mandagmorgen 11
hver måned holder lidt igen, så der løbende bliver flere og flere penge tilbage på kontoen.
Det ville kræve en overmenneskelig og gnieragtig selvdisciplin. Vi har heller ikke en statslig
pensionspolitik, der består i at bruge en håndfuld millioner på at prædike nytten af en
sparsommelig livsstil. I stedet vælger vi både demokratisk og individuelt at begrænse
vores umiddelbare frihed til fordel for at betale skat til pension og for at blive automatisk
trukket i løn til privat pensionsopsparing. Ved at begrænse vores umiddelbare frihed, får
vi netop den langsigtede og vigtigere frihed, vi ønsker os.
En række af disse valg; f.eks. hvordan samfundet indrettes fysisk, hvordan skattesystemet
er indrettet osv., er og vil altid være kollektive beslutninger. Her er udfordringen at få et forebyggelsesperspektiv
ind i disse beslutninger – ligesom man i dag medtænker trafiksikkerhed,
når man planlægger veje eller brandsikkerhed, når man designer bygninger.
Vi ændrer hele tiden på vores civilisation. Spørgsmålet er alene at gøre det målrettet.
Et første fokuspunkt for denne forandring bør være den sociale ulighed i sundhed. Den
sociale ulighed i sundhed er ikke bare stor. Den er tilmed vokset i de seneste årtier på trods
af den stadige udbygning af velfærdsordninger. Nogle af årsagerne til den sociale ulighed
i sundhed er kendte. Rygning der er en afgørende og voksende kilde til social ulighed i
sundhed. Også motion og kost spiller en rolle, især blandt mænd.
Den første udfordring må være overhovedet at stoppe væksten i den sociale ulighed i sundhed.
Livsstilstankegangen er ikke bare uegnet men modarbejder regulært, at vi kan nå
dette første beskedne delmål. Derimod bør en systematisk, strukturelt orienteret indsats
mod civilisationssygdommene være den bremse, der får standset væksten i den sociale
ulighed i sundhed.
Men social ulighed i sundhed er dog også mere end et spørgsmål om civilisationssygdomme.
Det er social ulighed i sundhed, uanset hvilket samfundssystem eller tidsalder
man lever i. Blandt andre sociale dyr som f.eks. aber genfinder man mønstret: livet er længere
i toppen af hierarkiet end i bunden. Så der er ikke tale om en problem, der er lette
snuptagsløsninger på.
Udover civilisationssygdomme kender vi en lille håndfuld årsager til den sociale ulighed i
sundhed, men vi er stadigt ret langt fra at udvikle effektive indsatser. En indfaldsvinkel,
der kunne være lovende, er begrebet social stress. Det er et begreb, der går igen i flere forskellige
teorier om den sociale ulighed i sundhed. Den grundlæggende pointe er, at mennesker
bliver kronisk stressede af at befinde sig i bunden af et hierarki, hvor man føler sig
underlegen og oplever at blive overhørt og kostet rundt med. Hvor kortvarig stress er et
mærkbart og nyttigt fænomen, så gælder det ikke med konstant stress. Fordi den er konstant,
vænner mange sig til situationen, selv om kroppen er konstant belastet. At være
konstant stresset bidrager i sig selv til hjertekarsygdomme og diabetes og fremmer psykiske
sygdomme. Som en anden vigtig effekt gør konstant stress ens tankegang og horisont
mere kortsigtet. Der er ikke udviklet mange ideer til, hvordan man modvirker social stress.
Det er f.eks. usikkert, om nogle af de kneb, der virker mod midlertidig stress, gør noget
ved den sociale og mere kroniske stress. Man ved dog, at indsatser mod en af de allermest
ubehagelige sider af hierarkier, nemlig mobning, faktisk virker. Den voksende opmærksomhed
over for dårligt psykisk arbejdsmiljø kan måske også give nyttige erfaringer.
Hvis man målrettet skal ændre en civilisation, gør man klogt i først at tage bestik af tre
spørgsmål:
· civilisationens beboere: hvordan udfolder menneskets besværlige natur sig i en
moderne verden?
· hvilke civilisationsændringer er allerede i gang+ Er der civilisatorisk medvind til nogle
former for forebyggelse? - og endelig:
Er sundhed et personligt valg?

12
· hvilke aktører i civilsamfund, på markedet og i den offentlige sektor har muligheder
for at ændre civilisationen?
” En
grundig forståelse af vores på en gang besværlige og tilpasningsdygtige
natur bør selvsagt være en hjørnesten i forebyggelsen. Den
anden hjørnesten er at få forebyggelse til at spille sammen med de
store kulturelle og sociale udviklinger i samfundet.”
Mandagmorgen
Mennesket er heldigvis ikke en blank tavle, som kan manipuleres eller tilpasses til hvad
som helst. Mennesket har en natur eller biologi, som de fleste hver dag mærker er irriterende
bøvlet, når det gælder om at leve sundt i en moderne civilisations mange fristelser.
Men menneskets natur åbner også muligheder; f.eks. er der masser lyst og nydelse for
mange i at være fysisk aktive, hvis man ellers har et spændende område at være aktiv i. Tilsvarende
er vi ikke de samme mennesker hele livet igennem. Nogle gange er døre mere
åbne og andre gange er de mere lukkede. Gravide er gode til at holde op til at ryge og til at
tage rigeligt med kilo på. De fleste unge er – medmindre de udsættes for store mængder
af passiv underholdning – naturligt fysisk aktive. Til gengæld er de særligt modtagelige
for gruppepres i retning af at vise, at man tør sejle op mod voksensamfundets moralske
pegefingre. Og mennesker, der flytter sammen, har mulighed for at planlægge, hvordan
de vil leve deres liv, inden vaner og rutiner sætter sig alt for fast.
En grundig forståelse af vores på en gang besværlige og tilpasningsdygtige natur bør selvsagt
være en hjørnesten i forebyggelsen. Den anden hjørnesten er at få forebyggelse til at
spille sammen med de store kulturelle og sociale udviklinger i samfundet. F.eks. har ældre
i de seneste årtier fået et grundlæggende bedre og friere liv, hvor de tidligere arbejdere til
helbredet sagde stop. Det åbner store muligheder for en lang række forebyggelsesstrategier
for og med ældre. Tilsvarende sker der store ændringer på arbejdspladserne. Tidligere
konfliktede medarbejderne for retten til at være fulde. I dag er mange spontant med på,
at arbejdspladsen er en god ramme for at lave kollektive spilleregler for rygning og motion.
Der findes altså et fundament for forandringer både i den menneskelige natur og i brede
kulturforandringer i samfundet.
Så er der spørgsmålet om hvilke aktører, der kan skabe forandringer. I dag bor forebyggelsespolitikken
billedligt talt i et mindre værelse i en ghetto, der hedder sundhedssektoren.
De få personer, der beskæftiger sig med forebyggelsespolitik, kommer stort set alle
fra sundhedssektoren. Og de dele af civilsamfundet, der mener, at de laver forebyggelse,
er alle tæt knyttet til sundhedsvæsnet.
Hvis vi i løbet af nogle årtier for alvor skal skabe en sundere civilisation, skal der tænkes
langt bredere. Der skal tænkes i et udbygget samarbejde med for det første civilsamfundet
og for det andet med private virksomheder. For det tredje skal hele den moderne stats
mange handlemuligheder tages i brug. Civilsamfundet, markedet og den offentlige sektor
har hver især mulighed for at yde afgørende bidrag.
Når det gælder forebyggelse er civilsamfundet i dag et centralt udviklingslaboratorium.
Faktisk bruger foreninger i dag flere ressourcer, end den offentlige sektor gør, især hvis
man medtæller de frivillige arbejdstimer på forebyggelse. Det er blandt foreninger og i
uformelle sociale eller professionelle netværk, nye ideer dukker op og prøves af. Det gælder
nye idrætsgrene, det gælder selvhjælpsgrupper og det gælder initiativer for sundere
skolemad. Det er også civilsamfundet, der giver en platform for grupper, der hidtil er blevet
anset som mindreværdige – eller pinlige, hvis de var fysisk aktive eller krævede hjælp.
Det gælder f.eks. handicappede. Endelig udgør civilsamfundet også en regulær interesse-

Mandagmorgen 13
organisation for forebyggelse. Store samfundsforandringer sker ikke uden et konstant politisk
pres, som f.eks. den miljøorganisationer stod og stadig står bag.
Udfordringen for en offentlig forebyggelsespolitik er at få et mere dynamisk samarbejde
etableret med civilsamfundet f.eks. om lokal, fysisk planlægning, der fremmer fysisk aktivitet
eller om aktivering af de samfundsgrupper, der i dag lever usundest. Måltidskulturen
i Danmark er et andet oplagt område for et øget civilt engagement.
” Der
skal kunne tjenes en gedigen profit på at bidrage til et sundere
samfund. Ser man på andre områder, hvor der har været succes med
forebyggelse som f.eks. trafiksikkerhed og arbejdsmiljø, har markedet
spillet en afgørende rolle.”
De private virksomheder eller markedet er den anden afgørende arena, vi har i forebyggelsespolitikken.
Der skal kunne tjenes en gedigen profit på at bidrage til et sundere samfund.
Ser man på andre områder, hvor der har været succes med forebyggelse som f.eks.
trafiksikkerhed og arbejdsmiljø, har markedet spillet en afgørende rolle. Det er private
virksomheder, som har udviklet alt fra mere sikre biler over detaljeret rådgivning om
trafikplanlægning til beskyttelsesudstyr og mindre giftige kemiske stoffer. Der har endda
været gevinster til virksomheder, som ligger de i lande, der først har stillet strammere krav
og skabt mere krævende markeder.
Allerede i dag findes der en motionsudstyr-industri. Samtidig udvikler fødevareindustrien
sundere fødevarer. I nogle tilfælde har private virksomheder overtaget regulære forebyggelsesideer
og tjener nu på at sørge for f.eks. frugtlevering til arbejdspladser.
Dagligvarebranchen er også en vigtig del af markedsarenaen. I årtier har branchen udviklet
det ene raffinerede redskab efter det andet til at udnytte forbrugernes impulsivitet frem
for et mere overvejet forbrug. I dag ser vi de første tendenser til at branchen, måske især i
udlandet, overvejer, hvordan butikker er indrettet. Kan man lave om på det nuværende
butikslayout, hvor produkter, der spiller på afhængighed (alkohol og nikotin) eller særligt
stærkt på impulskøb (slik og kager) er placeret lige ved kassen eller i særligt lettilgængelige
kiosker ved indgangen? Dette layout er designet til at friste, når man går ind i butikken,
og man får en ekstra chance, når man går ud.
Forebyggelsespolitikken har også brug for en større medvirken af medicinalindustrien.
Denne industri leverer allerede i dag stribevis af potente lægemidler mod bl.a. forløberne
til hjertesygdom. Problemet er her, at der forekommer en regulær underbehandling af
mange mennesker, der kunne have gavn af medicin. Danskernes forbrug af adskillige veldokumenterede
lægemidler er ret lav sammenlignet med forbruget i udlandet. Industrien
har også udviklet enkelte midler mod afhængighed, abstinenser m.v., men det er et godt
spørgsmål, om ikke udviklingsindsatsen på dette område burde intensiveres dramatisk.
Forebyggelsespolitisk er det utvivlsomt en god ide at satse langsigtet på at udvikle biokemiske
fix mod nikotin- og alkoholafhængighed. Én mulighed er, at det offentlige (f.eks.
på EU- eller WHO-plan) garanterer en stor efterspørgsel eller anden præmie i milliardklassen,
hvis der udvikles tilstrækkeligt effektive lægemidler.
” Dagens
Er sundhed et personligt valg?
forebyggelsesindsats har karakter af ultrablød styring, hvor
man håber, at lokale initiativer bliver inspireret af ministerielle tanker
og en støvregn af puljemidler.”

14
Den tredje afgørende arena for fremtidens forebyggelse er den offentlige sektor, og vel at
mærke hele den offentlige sektor. Mønstret i det sidste årtis forebyggelsespolitik er desværre
at skrive velklingende oplæg og dernæst undlade at følge op. Et oplæg til en tværministeriel
handlingsplan mod svær overvægt med 66 anbefalinger er et tankevækkende
eksempel. Oplægget blev udgivet på officielt brevpapir og med ministerpressekonference
men har aldrig siden været politisk behandlet. Den tværgående arbejdsgruppe er ophørt
med at fungere, og der er højst delt lidt puljemidler ud til arbejdet med overvægtige børn.
Der er ingen konkrete eller forpligtende mål, som der følges op på basis af den for tiden
MM | Hvilke tankegange har inspireret oplægget?
formelt gældende, overordnede folkesundhedsplan ”Sund hele livet” fra 2002. Dagens
forebyggelsesindsats har karakter af ultrablød styring, hvor man håber, at lokale initiativer
bliver inspireret af ministerielle tanker og en støvregn af puljemidler.
” Hvis
der skal nås forebyggelsesresultater, skal indsatsen være offensiv
og vedholdende. Resultaterne kommer ikke af sig selv. At opnå
fald i væsentlige dødsårsager tager årtier.”
Mandagmorgen
Det er ambitionen med dette debatoplæg at bringe mange forskellige former for viden ind i
debatten. Det er sket på to måder:
1) Vi betragter forebyggelse på tværs af videnskabelige discipliner og traditioner. Vi prøver at
inddrage viden fra adfærdsgenetik, -biologi, -økonomi og fra mere traditionelle antropologiske,
historiske og politiske analyser. Natur-, samfunds- og sundhedsvidenskab er altså med
vilje blandet godt og grundigt sammen i oplægget. Hvis man vil forstå moderne menneskers
adfærd med hensyn til kost, fysisk aktivitet, nikotin osv., må man både forstå menneskets
natur (hvad er f.eks. vores fødesøgningsstrategier, vores oprindelige aktivitetsniveau eller
vores måde at blive voksen?) og forstå, hvor forandret den moderne civilisation er i forhold
til tidligere tiders samfund. Adfærdsbiologer og adfærdsgenetikere har i de senere årtier i stigende
grad undersøgt og nuanceret forståelsen af både menneskers og dyrs adfærd. Adfærdsøkonomi
er en relativt ny udvikling indenfor økonomi. Man er blevet mere skeptisk over
for abstrakte, perfektionistiske forudsætninger om mennesket og dets beslutningsevne. Til
gengæld prøver man at tage højde for faktuel viden fra andre discipliner som psykologi, hjerneforskning,
biologi, kontrollerede eksperimenter m.v. for at blive klogere på, hvordan mennesker
faktisk træffer beslutninger i konkrete situationer.
2) Vi betragter forebyggelse i et historisk helikopterperspektiv. Selv om menneskets natur i
mange henseender er konstant, ændrer de samfund sig, som menneskene lever i. Set over
længere tidsrum - 20-100 år - er ændringerne vidtrækkende og synlige. Derfor har vi trukket
på analyser af og dokumentation for lange tendenser. Mad er blevet markant billigere og lettere
tilgængelig, ældre har fået meget bedre råd og tid, antallet af muligheder for stillesiddende
underholdning er eksploderet, den politiske debat om risiko har ændret sig, og der er
vundet store sejre på andre forebyggelsesområder som f.eks. trafikulykker og infektionssygdomme.
Det lange, overordnede perspektiv gør det muligt at se flere moralske, kulturelle, politiske
og planlægningsmæssige muligheder for grundlæggende at ændre forebyggelsespolitikken.
Ud over dette trækker oplægget selvsagt på den klassiske viden under forebyggelse, nemlig
de mange befolkningsundersøgelser.
Der er naturligvis nogle begrænsninger i et så overordnet perspektiv. Når man gaber over så
meget, kan man let misforstå noget. Mange nuancer er skåret væk, og det er sjældent muligt
at udlede helt konkrete politikker og indsatser.
Kilde: Huset Mandag Morgen

Mandagmorgen 15
Der er talrige historiske erfaringer med succesrig forebyggelse. Indsatsen mod smitsomme
sygdomme har fjernet 19 ud af 20 infektionsbetingede dødsfald. Antallet af trafikulykker
er reduceret dramatisk, og det samme er antallet af huller i børns tænder. En gedigen
forebyggelsessucces, som kommunernes skoletandpleje først og fremmest i høj grad står
bag. Historiske analyser viser klart, at disse sundhedsgevinster ikke er kommet som passive
gevinster i takt med, at samfundet er blevet rigere og mere velnæret. Der var rige og
velnærede folk i 1700-tallet, men de levede alligevel umådeligt kort - også sammenlignet
med dagens førtidspensionister.
De historiske erfaringer med forebyggelse giver en række ganske entydige råd til fremtidens
forebyggelse. Hvis der skal nås markante resultater, skal indsatsen være offensiv og
vedholdende. At opnå fald i væsentlige dødsårsager tager årtier. Undervejs er der som
regel brug for at udskifte og udbygge virkemidler. Civile organisationer spiller her en afgørende
rolle for at presse på og udvikle nye ideer. Den offentlige indsats skal varetages i
et velkvalificeret, professionelt miljø for at sikre den nødvendige læring. Og indsatsen skal
være tværgående og strukturelt orienteret; information er langtfra nok. Nogle af samfundsmagtens
tunge skyts med påbud, forbud, kvoter, skatter og afgifter skal tages i brug.
Og endelig skal den offentlige indsats ske i et samspil med virksomheder, der udvikler alt
fra tandbørster over hygiejnisk emballage til software, der simulere bilsammenstød.
Kommunerne overtager med strukturreformen ansvaret for forebyggelse. Der er talt
meget om, at kommunerne nu får økonomiske incitamenter til at lave mere forebyggelse,
bl.a. fordi de skal betale for sygehusene. Oplægget påviser, at der igen er tale om, at forebyggelse
er mere retorik end realitet. Langt det meste forebyggelse tager to-tre byrådsperioder,
før den antydningsvis kan ses i sygdoms- og dødelighedsstatistikken. Kommunerne
kan ikke lokkes økonomisk til at prioritere forebyggelse, medmindre der udtænkes
orwellianske økonomiske virkemidler a la kommunale strafafgifter for andelen af rygere.
–Forebyggelse skal prioriteres, fordi det er politisk og moralsk rigtigt. Det er meget
tænkeligt, at kommuner især hvis de begynder med indsatser for børn og unge, kan gøre
forebyggelse til en kommunalpolitisk vindersag.
Debatoplægget slutter med syv mere konkrete anbefalinger. Det er ikke anbefalinger om
indholdet af en konkret forebyggelsespolitik men om en markant anderledes organisering
og indretning af forebyggelsespolitikken. Det er anbefalinger, der som nævnt er udviklet
udfra de historiske succeser for forebyggelse.
1. Der er brug for at lave et folkesundhedsprogram med indbyggede tommelskruer i
form af forpligtende mål frem for vidtløftigheder. Målene, der skal følges op på hvert
år, skal have en tidshorisont på 10 eller 15 år, så man realistisk kan opstille som mål,
f.eks. at andelen af unge rygere skal halveres. Hvis man ikke når målene – der også bør
måles på kommunalt niveau – så skal der iværksættes ekstra initiativer. Hvis vi ikke fokusere
på sådanne måltal, som vi i årtier har fokuseret på antallet af dræbte i trafikken,
så kommer vi næppe meget videre.
2. Der bør opbygges et stort og professionelt, slagkraftigt bureaukrati til at udvikle og
fastholde en forebyggelsespolitik. Til det formål kunne man passende dele Sundhedsstyrelsen
op i en Sundhedsstyrelse, der tager sig af forebyggelse og en Sygdomsstyrelse,
der tager sig af det behandlende sundhedsvæsen.
3. Samfundet bør tage sit tunge skyts i brug i forebyggelsespolitikken. På nogle områder
skal der tænkes i forbud, påbud og regler. Det kan være alt fra indretning af skolekantiner
og eksamenskrav i gymnastik til begrænsninger i tilgængeligheden af tobak
og alkohol. Endnu vigtigere er det at benytter afgifter, kvoter og andre typer af økonomiske
virkemidler. Her er der brug for en betragtelig udvikling af styringsinstrumenterne,
herunder af forslag der med dagens øjne virker temmelig futuristiske. Ét
Er sundhed et personligt valg?

16
Mandagmorgen
forslag kunne være at indføre energikvoter, så alle, der sælger madvarer, skal have
kvoter for varernes energiindhold. Der findes tilsvarende systemer for fiskeri og udledning
af svovl. Hvis energikvoter uddeles gratis men i en begrænset mængde, vil prisen
stige markant på højenergifødevarer som slik, traditionel sodavand og chips,
mens lavenergifødevarer som f.eks. grøntsager eller kunstigt sødede produkter bliver
markant billigere.
4. Der skal skabes langt mere grundlæggende viden om forebyggelse. Derfor er der brug
for mere forskning i indsatser og i forståelse af vores adfærd. Den virkeligt effektive
indsats mod infektionssygdommene kom først, da man havde en grundlæggende rigtig
teori om infektion. Så længe man rodede rundt i tågede teorier om usund luft,
Guds straf og åreladninger, døde folk i tusindvis. Civilisationssygdommene er mere
komplicerede at forstå end infektionssygdomme. Nogle af vores nuværende ideer og
teorier kan meget vel vise sig at være helt eller halvt forkerte. Ved vi f.eks. hvad der
skaber vores måltidskultur eller hvordan gruppepres virker blandt unge – og hvad ved
vi om hvordan vi målrettet påvirker disse ting?
5. Det bør være en central politisk målsætning at skabe flere forretningsmuligheder
inden for forebyggelse, sundere produkter og distribution. Det kan spænde fra at tilbyde
medicinalindustrien seriøst mange penge som belønning, hvis den kan udvikle
mere effektive midler mod f.eks. afhængighed, til den lille forretningsniche, som
ideen om frugtspisning på arbejde har skabt. Der skal også tænkes i at regulere dele
af erhvervslivet tættere af sundhedshensyn, end det sker i dag. F.eks. er hele indretningen
af dagligvarehandlen nøje indrettet efter at spille på vores impulsivitet frem
for på et rationelt forbrugsvalg. Det bør der kunne indgås brancheaftaler om at lave
om på. Det tog også lang tid at få bilbranchen med på at tænke i sikkerhed, men i dag
har mange bilfabrikker en god forretning ud af at lave biler, der er mere sikre end de
offentlige krav.
6. Gør forebyggelse til en lokalpolitisk vindersag for kommunerne. Det vil – også på
kort sigt – være stor folkelig opbakning til forebyggelse indenfor børn og unges kost
og motion. Flere og mere aktivitetsindbydende parker og grønne arealer er også oplagte
kommunale vindersager. Senere kan og skal ambitionsniveauet hæves, f.eks.
med langt bedre tilbud til mennesker med misbrugsproblemer og en sundhedsmålrettet
gennemtænkning af den fysiske planlægning.
7. Endelig bør det offentlige både lokalt og centralt satse på at opbygge et tættere samarbejde
med civilsamfundet om at skabe et sundere samfund. Civilsamfundet bør inddrages
mere i de utallige, især lokale beslutninger, der påvirker de ydre rammer, vi
lever under i hverdagen. Det er også oplagt at invitere civilsamfundet til at byde på opgaver
som f.eks. at øge den fysiske aktivitet blandt ledige, førtidspensionister eller fysisk
inaktive ældre.

Mandagmorgen 17
Kapitel 1
Farvel til livsstilstankegangen
Den forebyggelsespolitik, vi fører i Danmark hviler på et begreb om livsstil. Nogle – alt for
mange – har en usund livsstil. De ryger, drikker, spiser sig tykke og glemmer at røre sig.
Derfor dør de tidligt, og inden de dør har de lidt af livsstilssygdomme og kostet sundhedsvæsnet
store summer.
Kernen i livsstilsbegrebet er, at sundhed er selvvalgt. Tankegangen kan koges ned til seks
sammenhængende principper:
1. Sygdom og død er resultatet af individuel adfærd.
2. Individuel adfærd er resultater af individuelle valg.
3. Valg er styret af den viden, som individet har om konsekvenserne af de foreliggende
valgmuligheder.
4. Det er en offentlig opgave at sørge for, at borgerne informeres om konsekvenserne af
usunde valg.
5. Derudover kan det offentlige ikke gøre andet uden at gribe utilbørligt ind i privatlivet
og individets frie valg.
6. Til gengæld er det den enkeltes ansvar at gøre, hvad der er muligt for at undgå at ligge
fællesskabet unødigt til byrde.
De flest er parate til at gøre visse undtagelser fra den rene lære. F.eks. kan indgreb i friheden
begrundes med negative konsekvenser for andre – de senere års lovgivning mod passiv
rygning er et eksempel. Samtidig er der almindelig enighed om, at (de umyndige) børn
ikke kan have samme friheder som andre, da de ikke er i stand til at træffe informerede
valg. Her er det i stedet forældrene, der vælger på deres børns vegne, navnlig ved at gå
foran med godt eksempel. Tvangsforanstaltninger over for misbrugere og psykisk udviklingshæmmede
drøftes også. Men bortset fra disse hele og halve undtagelser er livsstilstankegangen
tilsyneladende det eneste grundlag, vi kan enes om, når vi skal føre forebyggelsespolitik.
MM | Forebyggelse udfra livsstilsbetragtningen
Figur 1.1. Livsstilsbetragtningen er den dominerende tankegang bag den danske forebyggelsespolitik.
Den acceptable offentlige politik består i at informere. Mere direkte påvirkning af valg og
adfærd opfattes som problematiske indgreb i borgernes frihed. Det er kun når uskyldige tredjeparter
rammes f.eks af passiv rygning at livsstilstankegangen forlades.
Kilde: Huset Mandag Morgen
Er sundhed et personligt valg?
Offentlig information
Individuel viden
Individuelle valg
Individuelle adfærd
Sundhed eller sygdom

18
Idéen om, at det er individet selv, der træffer de grundlæggende valg, har stærke og på
mange måder konstruktive traditioner. Vægten på individets valg og princippet om at
påtage sig ansvaret for sine handlinger er f.eks. et uundværligt princip i retsvæsnet. Det at
individet er berettiget og klogt nok til at træffe valg ligger også som grundprincip i demokratiet,
og det har medvirket til at fjerne undertrykkende traditioner over for kvinder og
unge. De blev tidligere anset som ude af stand til at træffe tilstrækkeligt fornuftige beslutninger
om hvem, der skulle regere landet, eller hvem de skulle giftes med.
Man kan naturligvis heller ikke frakende livsstilsbetragtningen enhver berettigelse, når
det gælder sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse. Livsstilstankegangen har faktisk
fået mange til at gøre noget mere selv. F.eks. har mange reageret konstruktivt på information
om farligheden af rygning, fysisk inaktivitet og vigtigheden af spise grønt.
· Men livsstilstankegangen har haft sin tid. I dag må vi konstatere, at den er faktuelt forkert
som grundlag for at forstå, hvorfor folk lever mere eller mindre sundt;
· moralsk uacceptabel og
· politisk vildledende som grundlag for samfundets indsats imod de store sundhedsrisici.
I stedet vil vi i dette debatoplæg argumentere for, at livsstilssygdomme mere konstruktivt
og moralsk forsvarligt kan betragtes som civilisationssygdomme. Sygdomme der er skabt
af, at vi lever i en grundlæggende anden verden, end den vi blev tilpasset til i de første par
hundrede tusinde år af menneskehedens historie. Den nuværende verden, ”civilisationen”,
har vi skabt blandt andet for at undgå sygdom og sult – og for at leve andre behov
ud, der er kommet til efterhånden.
Hvorfor er livsstilstankegangen faktuelt forkert?
Mandagmorgen
I indledningen til dette kapitel beskrev vi livsstilstankegangen med seks sammenhængende
præmisser. De tre første lød:
1. Sygdom og død er resultatet af individuel adfærd.
2. Individuel adfærd er resultater af individuelle valg.
3. Valg er styret af den viden, som individet har om konsekvenserne af de foreliggende
valgmuligheder.
Vi vil tværtimod hævde følgende:
1. Sundhed og især sygdom er resultater af forhold mennesker er fælles om.
2. Den enkeltes adfærd er kun undtagelsesvist resultatet af en egentlig viljesakt.
3. Viden om langsigtede sundhedskonsekvenser styrer normalt ikke ret meget.
I de følgende tre afsnit vil vi begrunde og dokumentere de tre teser nærmere og dermed
vise, at livsstilstankegangen er faktuelt forkert.
Det risikable fællesskab
De forhold, der bestemmer vores sundhed og sygdom, er først og fremmest resultatet af
noget, som mennesker er fælles om som mennesker, som samfundsmedlemmer og som
medlemmer af bestemte grupper i samfundet.
Ser man nærmere efter, er det desuden svært at komme uden om, at de individuelle livsstilsvalg
i væsentligt omfang er styret af noget andet end individuelle valg. De styres snarere
af, hvad man kan kalde de tre store fællesskaber, vi alle indgår i. 1) Vores fælles natur;
vi er alle mennesker med en fælles biologi. 2) Samfundsfællesskabet; vi er alle medlem-

Mandagmorgen 19
mer af et samfund, der sætter rammer og belønner os. 3) De nære fællesskaber med familie,
naboer, venner og kolleger.
Vores fælles natur: Tager vi det første først, så har mennesket levet mindst 99% af sin udviklingshistorie
under radikalt anderledes omstændigheder end det moderne samfund. Vi
er tilpasset et samfund med jævnlig mangel på føde og med et enormt fysisk arbejde, der
let svarer til en daglig gåtur på næsten 30 km. Vi er også tilpasset et samfund med relativt
få andre mennesker, som vi kan samarbejde og konflikte med.
I menneskets lange udviklingshistorie overlevede dels de, der evnede at skaffe sig ekstra
mad - gerne med masser energi - dels de, som var bedre til at holde hus med deres energiforbrug.
Fedt på sidebenene var en god forsikring mod sygdom og dårlige tider, et hvil
genvandt kræfter og sparede energi osv. Vi er derfor indstillet til at spise og spise rigeligt,
når muligheden byder sig. Og hvornår gør den ikke det i det moderne samfund med dets
chipsposer, marsbarer, solide tærter, flødeis og halvliters colaer?
Vi leder samtidig ubevidst konstant efter muligheder for at spare skridt og bevægelser og
dermed spare på energien. Denne proces er nu nået så langt, at vi målt i skridt har skåret
80-90 pct. af vores bevægelse væk. En pæn del af de nyeste huse i dag sælges med fjernstyrede
stikkontakter. Så der arbejdes hårdt på at få bragt antallet af nødvendige skridt
yderligere ned.
Disse biologiske træk er i øvrigt ikke noget, mennesker er alene om. Vores kæledyr eller
laboratoriedyr gør nøjagtigt det samme som vi, hvis de ellers får mulighed for at spise sig
tykke, slappe af, drikke sig fulde eller blive afhængige af nikotin eller kokain.
Selv når vores forfædre af og til stødte ind i en moderne risiko (rygning, alkohol og en del
narkotiske stoffer er som bekendt opfundet af præmoderne jæger-samlere), var den så
besværlig at udleve, at den aldrig kunne blive et sundhedsproblem. I dag er det klart, at
disse risici er særligt dramatiske, når de kommer pludseligt til uforberedte mennesker.
Når fattige mennesker fra den tredje verden pludseligt befinder sig i moderne, rige samfund
som USA eller Nordeuropa, stiger deres forekomst af civilisationssygdomme markant.
Samfundsfællesskabet: De sidste eksempler peger allerede på samfundsfællesskabets betydning
for vores sygdom og død. Men det er næppe muligt at udskille de faktorer bag
sygelighed og tidlig død, der har deres rod i det særlige samfund, vi lever i.
I stedet kan man se på de mere systematiske forskelle i sygelighed og død mellem forskellige
samfund. Som bekendt er der betydelige forskelle mellem U- og I –lande og mellem
lande i Europa og Asien, også selvom sidstnævnte er på nogenlunde samme økonomiske
udviklingstrin. Der er imidlertid også væsentlige forskelle mellem samfund, der ligner
hinanden forholdsvist meget som f.eks. de nordiske. Forskellene fortæller, at en væsentlig
del af sygeligheden må være samfundsskabt, men de fortæller naturligvis ikke, hvor
stor den samfundsskabte andel af forskellene er.
Alligevel vil vi ikke undlade at pege på en særligt vigtig samfundsfaktor, nemlig betydningen
af sociale statusforskelle. Mennesker med lav status er mere syge end andre i alle
kendte samfund. Det gælder uanset deres køn, alder og etniske tilhørsforhold, uanset om
de har samme adgang til sundhedsvæsnet eller ej, uanset om de lever i et kulturelt homogent
samfund eller ét, der er spækket med etniske modsætninger, uanset om de er regeret
af socialister, liberalister eller noget helt tredje – og uanset samfundets generelle økonomiske
niveau.
Er sundhed et personligt valg?

20
Mandagmorgen
Gruppefælleskaberne, vi indgår i, er afgørende for vores risikoadfærd. Det skyldes, at adfærden
er kædet tæt sammen med vores behov for anerkendelse og status i grupper. Adgang
til og status i en gruppe er et grundlæggende menneskeligt behov, der er stærkere
end vores bevidsthed om problematiske konsekvenser for helbredet i en fjern fremtid. Behovet
for tilhørsforhold skyldes muligvis, at det kan være forbundet med umiddelbar fare
at være placeret uden for eller i udkanten af gruppen SAPOLSKY (2004).
Det er tydeligt, at unge begynder at ryge, fordi deres venner ryger, og fordi det er sejt og
forbudt. Rygning er et signal om styrke og uafhængighed, der i mange kredse giver status.
Rygning kan også være en nødvendig adgangsbillet til det fællesskab, man gerne vil være
en del af.
Det er velkendt, at også voksne kan have svært at komme alkoholfri gennem en god middag
eller for den sags skyld slankere gennem julen. Ud over disse let identificerbare sammenhænge
er gruppefænomenet også tilstede i alle mulige små dagligdags situationer,
hvor familie og venner giver hinanden små gaver og belønninger og hygger sig, eller hvor
man demonstrerer sin sociale indstilling over for kolleger, naboer eller medlemmerne i
frimærkeklubben. Overalt er der fedt og sukker med spillet, ofte også alkohol og tobak.
Samtidig hygger man sig almindeligvis siddende. Man slapper af.
Vi vælger mindre, end vi selv tror
Den enkeltes adfærd er kun undtagelsesvist resultatet af en egentlig viljesakt. Livsstilsbegrebet
afspejler en urealistisk opfattelse af, hvordan vores adfærd formes med hensyn
til spisning, bevægelsesmønstre osv. For det første har vi hver især nogle genetiske dispositioner,
der betyder noget for, hvor sultne vi er, hvor meget lyst og ulyst, vi føler ved bevægelse,
hvor let vi har ved at udsætte vores behov, hvor let vi har ved at udvikle fysisk afhængighed
osv. Nogle af os slæber rundt på en kombination af gener, der ikke efterlader
ret meget spillerum til det frie valg. For nogle er den sunde livsstil en livslang kamp imod
det, deres krop forlanger af dem (vi vender tilbage til dette problem nedenfor).
For det andet har vi en fortravlet hjerne, der prøver at prioritere, hvad den skal tænke nærmere
over. En stor del af vores aktivitet består af vaner, der har vist sig at fungere i hverdagen,
men som ikke har været nøje overvejet eller indpasset i en eller anden selvdesignet
livsstil. Når vanen først er etableret, fungerer den langt under vores bevidstheds radar. Vi
MM | Der er flere civilisationssygdomme
Civilisationen har ikke kun bragt rigeligt med mad og billig tobak og alkohol. Den har også
medført fænomener som anonymitet, enorme forskelle i social status, uklare hierarkier og
forventninger, bogstaver og læsning, meget høj hygiejnisk standard, kunstig belysning, mindre
søvn, penge og gratis salt. Som civilisationssygdommene er det fænomener, vi er biologisk
uforberedte på, men det er langtfra klart, hvilke konsekvenser de har - om nogen. Én
teori om væksten i allergi er, at vi er biologisk indrettet på at leve i en verden med masser
af snavs og mikrober. Når vi så i den moderne civilisation konstant går og vasker os – og især
vores børn – og gør rent i vores boliger, så får immunforsvaret ikke den stimulering, det forventer
og begynder derfor at fejle.
Måske er nærsynethed også en civilisationssygdom, der opståer, fordi vi begynder at læse,
før øjet er færdigudvokset. I den mere alvorlige ende tyder meget på, at nervøse lidelser er i
vækst i moderne samfund. Årsagerne til disse ændringer er dårligt forstået. I en vis forstand
kan fænomener som DAMP opfattes som civilisationssygdomme. Børn med korte opmærksomhedsspænd
for abstrakte tanker har formentlig altid eksisteret, men tidligere har det ikke
givet nævneværdige problemer, fordi man ikke forlangte, at børn skulle sidde stille i timevis
og beskæftige sig med abstrakte emner. Men sammenlignet med de fire store KRAM-faktorer
er de ovennævnte civilisationssygdomme langt mindre – om overhovedet - dødelige.
Kilde: NESSE ET AL. (1995) og GRAY (2002)

Mandagmorgen 21
kan stå op om morgenen og gennemføre en komplet morgenritual uden at skænke det en
bevidst tanke. Derimod skal der ofte bruges mental energi på jobbet, på at planlægge og
løse problemer og konflikter i de nærmeste omgivelser og på at få økonomien til at hænge
sammen. Det er overvejelser, som skubber andre til side. Resten af hverdagen bliver så
endnu mere præget af rutiner, der netop ikke kræver tankevirksomhed, så længe de bare
kører. Der er simpelthen ikke mange ekstra mentale kræfter at trække på, hvis man vil lave
hverdagens rutiner om, herunder sige nej til fristelser.
Det gælder naturligvis i endnu højere grad, hvor der er også er fysisk afhængighed til
stede. Det er som bekendt ofte tilfældet med nikotin og alkohol, men det gælder - på en
lidt anden måde - også for fedt. Når fedtceller skrumper, råber de på at blive fyldt op igen.
Afhængighed er netop kendetegnet ved stort set at sætte det frie valg ud af kraft – og den
er svær komme fri af. Navnlig i en presset dagligdag, der også kræver, at man bruger sin
opmærksomhed på andre ting.
Et særligt aspekt af den moderne civilisation er vores travlhed. Selv om vi er omgivet af
tidsbesparende teknologier, har flere og flere mere og mere travlt, så man får endnu mindre
kontrol over, hvad man faktisk laver. Mange prøver at multitaske og satse på ”convenience”-løsninger.
Baggrunden for travlheden er først og fremmest, at vi hele tiden får
flere og flere valgmuligheder. Flere og flere spændende og interessante aktiviteter vil
gerne ind i vores hverdag. Det bliver mere og mere besværligt og belastende at vælge fra.
Hvad der fungerer i hverdagen afhænger selvsagt i afgørende grad af ydre rammer, som
spænder fra afgiften på tobak over antallet af biler i familien til om børnenes skole har en
kantine. Mange lægger stor vægt på hvilken bil, de køber første gang, og hvordan de skal
få råd. Men få tænker igennem, hvilke konsekvenser det har for deres daglige bevægelsesmønster.
Og næppe mange skænkede det en tanke, at deres første internetopkobling
gjorde i snit yderligere et par dusin minutter stillesiddende.
MM | Sådan bestemmes vores sundhedsadfærd
Vores
medslæbte
natur
Livsfase
Sociale ressourcer
Figur 1.2. Der er langtfra information og viden, der bestemmer vores adfærd, når det kommer til
stykket. Vores adfærd er grundlæggende præget af vores medslæbte natur, der er tilpasset et liv
som jæger-samler, af vores individuelle forskelle som f.eks personlighed og følsomhed overfor
afhængighed, af hvilke grupper vi færdes i og tilpasser os, af hvilken fase i livet vi befinder os i og
af vores samlede civilisation. Disse grundlæggende årsager påvirker hinanden – og mange kan
påvirkes bevidst af mennesker.
Kilde: Huset Mandag Morgen
Er sundhed et personligt valg?
Individuelle genetiske,
kulturelle og sociale forskelle
Spare på energien/
Spise rigeligt
Sundhedsadfærd
Hverdagsvaner,
der fungerer
Afhængighed
Civilisationens rammer:
priser, udbud, fysiske rammer,
tilbud til den enkelte, kulturelle
spilleregler mv.
Gruppepres
og -tilpasning

22
Mandagmorgen
Vi vælger ikke kun sundhedsadfærd med hovedet. Viden om langsigtede sundhedskonsekvenser
styrer normalt ikke ret meget.
I det foregående har vi vist, hvordan den moderne risikoadfærd formes af driftsimpulser,
vaner, fysisk afhængighed, gener, sociale konventioner og ydre rammer. Konklusionen er,
at den frie vilje – den individuelle beslutningskraft – reelt er meget mindre betydningsfuld,
end det forudsættes i livsstilstankegangen.
Det betyder naturligvis ikke, at ingen er i stand til at lave noget som helst om. Der er masser
af eksempler på det modsatte. I nogle tilfælde er det ikke vanskeligt. Mange har faktisk
haft held til at holde op med at ryge. Mange kan tvinge sig til at leve med en evig sult. Man
kan naturligvis også insistere på at leve efter andre regler end omgivelserne med hensyn
til f.eks. gavegivning, belønning og samvær. Men man kan ofte ikke gøre det uden at spolere
den gode stemning eller det gode selskab – og sin egen plads i det. Prisen kan være
isolation og konflikter, der skal udkæmpes over mange år.
Ofte skal der mere end viden om de langsigtede helbredskonsekvenser til, for at få en person
til at træffe og stå fast på en beslutning om at ændre adfærd. Det var dét, den kloge
Odysseus gjorde for at undgå at blive ledt på grund af sirenernes sang. Han lod sig binde
til masten og beordrede sine mænd til ikke at adlyde ordre om at løse ham igen, før skibet
havde passeret fristelsen. I nogle tilfælde kan beslutningen bakkes op med små biokemi-
MM | Men er civilisationen ikke grundlæggende sund?
I løbet af det tyvende århundrede steg gennemsnitslevealderen med næsten 30 år i den rige
del af verden. Der har aldrig været en lignende eksplosion i sundhed og levetid. Årsagerne
til denne dramatiske vækst i levealder er interessant nok ikke afklaret af forskerne. Men der
er meget, der tyder på, at den stærkt forbedrede sundhed ikke er en passiv effekt af større
rigdom og bedre ernæring. Det har i mange hundrede år været overklassemennesker, der
selv efter moderne målestok har været rige og velnærede, uden at de af den grund i gennemsnit
levede ret meget længere end deres fattigere samtidige.
Snarere tyder en række undersøgelser på, at den væsentligste årsag til længere levetid er
den bevidste og succesrige indsats mod smitsomme sygdomme, der tidligere slog især børn
ihjel. Her spiller vandforsyning, kloakering, renovation, bedre ventilation, pasteurisering af
mælk, køling af fødevarer og udbredelse af sæbe afgørende ind. Især spiller den bedre vandforsyning
en afgørende rolle. Forskere skønner, at dén alene kan forklare halvdelen af faldet
i dødelighed i den første tredjedel af det tyvende århundrede. Forskerne nævner ikke effekterne
af det reducerede drikkeri blandt mænd i de første årtier af århundredet, selv om det
må veje med – også i retning af at skabe økonomisk vækst og udvikling. Fra midten af århundredet
og frem spiller den forbedrede medicinske behandling af infektioner og senere af
hjertesygdomme en væsentlig rolle. I de senere år har faldet i rygning i især den velstillede,
mandlige del af befolkningerne i den rige del af verden sat sig spor i form af lavere hjertekardødelighed.
Disse processer er formentlig så stærke, at selv fremvæksten af fedmeepidemien
og den formentlig mindre og mindre fysiske aktivitet næppe kan sætte en stopper
for væksten i leveår.
Den gradvist bedre behandling af gravide gennem hele århundredet spiller muligvis også en
væsentlig rolle. Én teori er, at fostre, der stresses, senere har lettere ved at udvikle bl.a.
hjertekarsygdomme.
At ”public health” og andre direkte politikker mere end rigdom spiller en afgørende rolle for
sundheden kan man også se i tredjeverdenslande. I Afrika voksende levealderen f.eks. med
hele 13 år fra begyndelsen af 1950erne til slutningen af 1980erne, før HIV/AIDS-epidemien
vendte udviklingen. Den udvikling var faktisk hurtigere end forbedringen i den velstillede del
af verden og bestod at tage fat på elementær forebyggelse med vandforsyning, vaccination,
DDT til malariamyg osv. I andre mere velstillede tredjeverdenslande som Kina og Mexico har
man nået levealdre, der ligger tæt på den danske gennem offentlige indsatser, også selv om
disse lande langtfra er så økonomisk velstillede som Danmark.
Kilde: CUTLER ET AL. (2005)

Mandagmorgen 23
ske kneb. F.eks. har nikotin- og buprionpræparater gjort underværker i tobaksafvænningen.
I andre tilfælde spiller presset fra omgivelserne er vigtig rolle. Man vil helst ikke slås
i hartkorn med taberne i rygerummet eller risikere at blive smidt ud af konen, hvis man
ikke stopper drikkeriet.
Egentlig ligner det meget godt, hvad vi ved om mennesket på andre områder. Vi har ikke
let ved at handle langsigtet. Det er tankevækkende, at et af de få områder, hvor moderne
mennesker gør det alligevel, er deres pensionsopsparing. Mennesket er slet ikke biologisk
egnet til at spare op. Det er kun myrer, egern og visse andre dyr, der bygger kapital op i
form af eksterne forråd. Vores traditionelle måde at spare op på har - ligesom det meste af
dyreriget - været at æde løs. Kapitalen satte sig som fedt til den dag, smalhalsen igen indfandt
sig. Alternativt kunne man give overskuddet væk til andre, så de ville give igen den
dag, ens held svigtede.
Der er stort set ingen, der sparer op som myrer ved løbende at holde igen og se saldoen på
deres lønkonto vokse måned for måned, år for år. De fleste ved godt, at det har de ikke
selvdisciplin til. I stedet sparer de op til pensionen ved at begrænse deres umiddelbare frihed:
Hver måned tages en del af indkomsten, som anbringes i en pensionsordning uden
for rækkevidde SUNSTEIN ET AL. (2003).
Vi vælger i øvrigt heller ikke for vores børn
En del civilisationssygdomme grundlægges i barndommen og ungdommen, hvor ingen
rigtigt forventer, at mennesker træffer informerede valg. Til gengæld har vi en stærk forventning
om, at børns og unges forældre vælger for dem. Men også her er der tale om en
overdreven tiltro til den enkeltes evne til at udvirke mirakler.
Dem er der ellers god brug for. Drikkeri har udviklet sig til et selvstændigt folkesundhedsproblem
blandt unge. Samtidig kan de flere og flere fysisk inaktive og overvægtige
børn og unge med pæn sikkerhed se frem til et mere sygt og kortere liv. Det er første gang
i verdenshistorien, at i øvrigt raske børn i større antal forlader barndommen i dårlig kondition
og uden at have lært en række bevægemønstre som f.eks. at løbe effektivt.
Livsstilstankegangen lægger op til at moralisere over forældrene, der ikke er deres ansvar
voksent. De må tage sig sammen og gå foran med et godt eksempel. Der er tilsyneladende
forskningsmæssig baggrund for denne holdning. Utallige undersøgelser viser en sammenhæng
mellem på den ene side forældres rygning, overvægt, drikkemønstre osv. og på
den anden side deres børns adfærd. Fænomenet kaldes for social arv og anses af mange
for et af de mest veldokumenterede fænomener i samfundsvidenskaben.
Men hvis forældrene former børnenes adfærd, burde også adoptivbørns rygning, drikkeri,
vægt og fysiske aktivitet hænge nøje sammen med deres adoptivforældres tilsvarende
adfærd. Bliver man som helt lille adopteret af rygende, drikkende, overvægtige og inaktive
adoptivforældre, burde det øge chancen for, at man som adoptivbarn bliver ligesådan.
Men forskningen kan ikke bekræfte denne sammenhæng. Bliver et barn adopteret af overvægtige
adoptivforældre, øger det ikke sandsynligheden for overvægt hos adoptivbarnet.
Bliver et barn adopteret af rygende adoptivforældre, øger det ikke sandsynligheden for, at
adoptivbarnet begynder at ryge osv. Der er stort set ingen korrelation mellem adoptivforældres
adfærd og deres adoptivbørns. Derimod påvirker adoptivsøskende hinanden. 1
1 De sammenhænge, der kan findes mellem familiemedlemmers adfærd – såkaldt ”delt miljø” fordi de deles af
familiemedlemmerne - skyldes efter alt at dømme, at adoptivsøskende påvirker hinanden. En undersøgelse
viser f.eks., at der er en så godt som ligegyldig korrelation på 0,04 mellem adoptivforældres drikkeri og adoptivbørnenes
drikkeri som unge, mens der er en massiv korrelation på 0,45 mellem to adoptivsøskende, hvis de
er af samme køn. Korrelationen er på 0,01, hvis de er af forskellig køn PLOMIN ET AL. (2001)
Er sundhed et personligt valg?

24
Mandagmorgen
Disse resultater fra adoptionsundersøgelser er opnået ved at undersøge, om tvillinger, der
vokser op adskilt, bliver mere forskellige end tvillinger, der vokser op sammen (det gør de
stort set ikke). En anden og mere kompliceret metode er at se på, hvor forskellige enæggede
tvillinger, tveæggede tvillinger og hel- og halvsøskendepar egentlig er. Uanset hvordan
man vender og drejer disse undersøgelser, er resultatet ret entydigt. Hvad forældre gør har
stort set ingen indflydelse. Genetiske forhold har en ret stor indflydelse – men det har
ikke-forældrerelaterede miljøfaktorer også (generelt om disse resultater: PLOMIN ET AL.
(2001) ROWE (1994) HARRIS (1998), om fysisk aktivitet ERIKSSON ET AL. (2006), om overvægt
HEWITT (1997) og FAITH ET AL. (1997) om rygning HALL ET AL. (2002)). Med rygning gælder
dog det forbehold, at forældrenes adfærd har en vis sammenhæng med, om de unge begynder/prøver
at ryge. Men forældres rygning har ingen indflydelse på, om de unge
fortsætter et liv som rygere. 2
Man kan så spørge, hvordan dette rimer med de utallige undersøgelser, der viser, at der
findes såkaldt social arv. Der er jo en vis tendens til, at børn ”arver” rygning, drikkeri og
overvægt mv. Problemet med disse undersøgelser af sammenhænge mellem biologiske
forældre og deres børn er, at der er to-tre faktorer involveret, nemlig gener og miljø plus
deres indbyrdes samspil 3
Det er vigtigt at understrege, at disse undersøgelser ikke viser, at gener bestemmer alt – og
slet ikke, at vi er magtesløse. Det gør de langtfra. Typisk ligger der i runde tal genetiske
faktorer bag måske halvdelen af den variation i adfærd, som vi kan se. Måske er tallet lidt
højere for overvægt og lidt lavere for fysisk aktivitet. Miljøfaktorer spiller også en stor
rolle. I runde tal lige så stor som genetiske faktorer. Men vi kender meget lidt til, hvad
disse faktorer er, bortset fra at ”peers” blandt unge spiller en vigtig rolle. Unges risikoadfærd
er i høj grad bestemt af, hvad andre unge gør eller hvad de tror, de andre gør.
Disse resultater kan virke overraskende. Men tænker man sig lidt om, er de egentlig meget
logiske. Ville børn have klaret sig godt, hvis de blot kopierede forældrenes adfærd – eller
villigt lod sig manipulere af forældrene til at gøre præcist som forældrene ønsker? Ville det
ikke være mere nyttigt at se sig bredere om og sammenligne sig mere med de jævnaldrene,
som man skal leve i samarbejde og konflikt med senere?
Hvorfor er livsstilstankegangen moralsk uacceptabel?
Livsstilstankegangen er ikke bare faktuelt forkert men også moralsk uacceptabel. Ifølge
livsstilstankegangen bestemmer vi i høj grad selv, om vi får en lang række sygdomme, og
om vores børn får en fornuftig sundhedsadfærd. Hvis ikke vi tager det ansvar alvorligt,
pålægger vi samfundet unødvendige byrder. Risikoadfærd er således også asocial adfærd,
der følges af en mere eller mindre udtalt fordømmelse.
Vi har i det foregående afsnit vist, at livsstilstankegangen overdriver den faktiske betydning
af den enkeltes valg for udviklingen af en risikabel sundhedsadfærd. Argumentationen
har imidlertid også en moralsk side: De fleste vil være enige i, at den enkelte kun
2 Det er også afgørende, at holde sig for øje, at disse undersøgelser ser på variationer indenfor én kultur. Dér afspejler
undersøgelserne, hvad børn og forældre faktisk gør. Selvfølgelig er det muligt for forældre at påvirke
deres børns vægt, hvis de sulter eller regulært opfeder dem - eller påvirke deres rygning ved at give dem bank,
hvis ikke de begynder at ryge – men det gør forældre i praksis ikke. Går man til andre kulturer, finder man forbud
mod drikkeri, eller man finder fattigdom, der gør det umuligt at blive overvægtig eller betale for tobak. Det
er også afgørende at forstå, at undersøgelserne er lavet på et givet tidspunkt og derfor ikke fanger effekterne
af langvarige samfundsudviklinger. F.eks. er børns højde i høj grad bestemt af deres forældres gener. Den
variation, der findes i forældrepraksis, har i dag ingen målbar effekt på børns højde. Alligevel er gennemsnitshøjden
blandt danskere vokset dramatisk indtil for ganske nylig. Det afspejler netop ikke livsstilsvalg men en
generelt bedre ernæring af børn, færre børn med alvorlige sygdomme og infektioner osv. Så på kort sigt er højden
bestemt af gener – på langt sigt er den ganske påvirkelig af de generelle opvækstvilkår i samfundet.
Kilde: ROWE (1994) HARRIS (1998)
3 Der er i udforskningen af social arv som regel ingen referencer til forskere, der arbejder med adoptions- og
tvillingestudier – se f.eks. EGELUND ET AL. (2003) eller NYGAARD CHRISTOFFERSEN (2003). Forskningen i social
arv lever i lykkelig uvidenhed om, at der findes data og undersøgelser, der stiller grundlæggende spørgsmål
ved deres metoder og resultater.

Mandagmorgen 25
bør stilles moralsk til regnskab for de valg, man selv har truffet - ikke for de ulykkelige omstændigheder,
man måtte være havnet i. Når livsstilstankegangen overdriver valget, overeksponerer
den følgeligt også skyldsspørgsmålet.
Samtidig er den moralsk angribelig, fordi den
· ser bort fra betydningen af individuelle forskelle,
· medfører diskrimination og ”blaming the victim”, der reducerer livskvaliteten – og
måske også sundheden - for nogle borgere, samt
· bidrager til at tilsløre samfundets reelle valgmuligheder og dermed mindsker borgernes
frihed.
Livsstilstankegangen skærer alle over én kam
De fleste vil anerkende som en moralsk grundsætning, at lige tilfælde skal bedømmes lige
mens forskellige tilfælde skal bedømmes forskelligt. Når der skal tages stilling til en persons
skyld, ser man ikke kun på, hvad vedkommende har gjort men også på de forhold
hos personen eller i situationen, der kan opfattes som formildende eller skærpende.
Denne moral er trængt igennem i retsplejen, hvor det med Victor Hugos udtryk ganske
vidst er lige forbudt for rige og fattige at stjæle brød og sove under broerne om natten, men
hvor vi alligevel i praksis tager hensyn til de nærmere omstændigheder. Den er også helt
indarbejdet i sportens forståelse af fairness: Man konkurrerer med nogle, man ligner.
Livsstilstanken fordrer af os, at vi holder os røgfri, i fornuftig form og nogenlunde slanke,
og at vi begrænser drikkeriet. Det er vores mere eller mindre tydeligt definerede ansvar
som samfundsborgere, og det er i stigende grad også betydningsfuldt for, hvilke job vi kan
få og hvilke sociale sammenhænge, vi kan blive en del af. Der er med andre ord belønning
til de, der lever op til idealet og sanktioner mod de, der afviger fra det.
De individuelle forskelle, der i vidt omfang bestemmer, hvor godt man kan leve op til idealet,
spiller så godt som ingen rolle for bedømmelsen, selv om følgende forhold i virkeligheden
gør sig gældende:
· Nogle har lettere end andre ved at blive afhængige. Der er hvert år tusindvis af mennesker,
der får morfin eller anden afhængighedsskabende medicin på sygehusene,
men kun et lille bitte mindretal bliver afhængige. Nogle har ret let ved at holde op med
at ryge – for andre er det så godt som umuligt.
· Vi har forskellige grundlæggende aktivitetsniveauer. Nogle er rastløse og kan ikke
sidde stille, mens andre nødigt bevæger sig. Det giver en markant forskel på, i hvor
høj grad flødeis og bajere sætter sig på sidebenene.
· Vi har forskellige grader af trænbarhed. Nogle kommer hurtigt i god form, mens
andre ikke mærker megen forskel. Nogle har tilfældigvis talent for bestemte idrætter
og fortsætter, ikke bare for helbredets skyld men fordi det er sjovt at være god.
· Nogle bliver hurtigt overvægtige, hvis de spiser mere, end godt er, mens andre åbenbart
har en krop, der sætter mere gang i energiomsætningen.
· Nogle er bedre end andre til at regulere blodtryk, insulin og kolesterol, når de udsættes
for ekstreme mængder af fedt og sukker, eller de har et immunforsvar, der er
MM | Livsstilsbetragtningen er moralsk uacceptabel fordi:
. Den overser at vi er vidt forskellige
. Den fremmer diskrimination af svage og selvskyldige
. Den begrænser vores frihed – fordi udviklingen af reelle handlemuligheder afskæres
Er sundhed et personligt valg?

26
Mandagmorgen
særligt skrapt til at snuppe kræftceller, så en i øvrigt usund levevis ikke sætter sig helbredsmæssige
spor.
· Vi har forskellige temperamenter. Nogle kan godt klare at være udenfor gruppen,
mens andre vil gøre alt for at hænge på. Nogle går altid først, når der skal tages chancer
og kommer hurtigt til at kede sig. Andre nyder det genkendelige. Nogle er impulsive,
mens andre ikke kan se nydelsen i at forkæle sig selv.
Netop fordi civilisationssygdomme er nye, har der ikke været tid for naturen til at sortere
blandt os 4 . Vi står derfor i særlig og tilfældig grad uens rustede over for at klare udfordringerne
i den civilisation, vi selv har bygget op. 5 Lotteriet er ikke kun genetisk. Det er
også historisk, socialt og geografisk. Det er temmeligt tilfældigt, om man vokser man op
blandt unge, som ikke synes at rygning er smart, eller i en vennekreds hvor rygning er en
obligatorisk del af fællesskabet.
Det kan også være tilfældigt, om man kommer til at befinde sig på bunden af et hierarki
og der får en stor dosis stress og mobning. Eller om man er født for enden af det moderne
overflødighedshorn med chipsposer, sodavandsflasker, Barcadi Breezers og uendelige
mængder af stillesiddende underholdning overalt.
Hvis sundheden – herunder i vidt omfang risikoadfærden – snarere er resultater af individuelle
tilfældigheder end af individuelle valg, er det med andre moralsk forkert at skyde
skylden på de usunde. Det strider mod lighedsgrundsætningen at opstille samme krav til
alle, selv om de har helt forskellige muligheder for at opfylde dem.
Sundheden som diskriminationsmekanisme
Vi har udviklet et kropsideal af åleslanke kvinder og evigt fitte mænd. Disse idealer er uopnåelige
for de fleste, uanset hvad de gør, og kan i øvrigt kun nås gennem ekstreme afsavn
hos nogle få. Derfor bliver vores nuværende kropsidealer slagkraftige symboler på styrke
og selvkontrol.
På den måde kommer livsstilstankegangen til at spille ubehageligt og ukonstruktivt sammen
med menneskers trang til at skabe hierarkier og social afstand. Det er en særligt
djævelsk psykologi hos mennesker, at de træk, vi udvælger til at skabe social afstand,
netop er dem, der er allersværest at gøre noget ved 6 . Når det bliver sværere at holde den
slanke linje eller få sig en muskuløs krop, bliver disse kendetegn socialt vigtigere.
Samtidig er det tydeligt, at rygere, drankere og overvægtige mobbes og diskrimineres. Der
er ikke småting overvægtige udsættes for, sådan som den berømte TV-serie ”Livet er fedt”
vidnede om. Dagen kan forme sig som en spidsrod af mere eller mindre ydmygende signaler
fra omverdenen, der minder den overvægtige om det, hun ved alt for godt. Ofte er
vægten hele tilværelsens omdrejningspunkt. Man vil så gerne være normal og har også en
forestilling om, at man kan blive det med en tilstrækkeligt målbevidst og langvarig indsats.
Derved kommer konformitetspresset, idealet om den frie og stærke vilje og hele den
sundhedsfaglige fornuft til at hvile som en endnu tungere byrde på den enkelte – og det
4 Det er muligt, at nogle kulturer har kendt alkohol så længe, og at det historisk har haft betydning for, hvor
mange børn og børnebørn man fik. Hvis det er tilfældet, kan der godt være forekommet en selektion, så der
gradvist er blevet færre, der har let ved at blive afhængige især i en ung alder.
5 Hvad angår de former for modstandskraft, der har haft betydning siden urtiden såsom at hele sår eller klare en
maveinfektion, er der ikke nævneværdig forskel mellem mennesker. På andre områder har mennesker formentlig
altid været præget af en betydelig variation, f.eks. i personlighed. Grundlæggende afspejler det, at der var og
er mange måder at klare sig på. Variation mellem individer er i øvrigt ikke noget specielt menneskeligt. De
samme variationer går igen hos alle andre levende væsner.
6 Mekanismen er, at hvis man ønsker at skabe et hierarki, så nytter det ikke at udvælge en indikator på høj og
lav status, som dem med lav status let kan efterligne. Denne logik i pålidelig signalering er helt generel i biologi
og økonomi og formentlig derfor psykologisk dybtliggende. Hvis man vil vise, at man er rig, skal man købe kostbare
luksusgoder, hvis funktionalitet sagtens kunne købes langt billigere. Hvis man skal vise, at man elsker en
anden, giver man ikke nyttige gaver (de gavner jo også en selv) men netop funktionelt meningsløse gaver som
smykker MILLER (2000).

Mandagmorgen 27
samme gør nederlagene efter de fejlslagne forsøg og de tilsigtede og utilsigtede ydmygelser,
der rammer den overvægtige. Den overvægtige udvikler en bundløs skamfølelse og en
umådelig sensibilitet over for mobning og omverdenens mere eller mindre åbenlyse moraliseren
7 .
Modreaktionerne ligger lige for: Man får lyst til at gøre sig fri af al den sunde fornuft og
presset fra omgivelserne, der truer med udskamning og marginalisering. Æderi kan således
blive symbol på frihed og oprør mod presset. Man vender ryggen til, ”er sig selv” eller
synes, man skal belønnes for sin udholdenhed. Og så er man tilbage ved start.
Den nævnte TV-serie virkede stærkt, bl.a. fordi den så tydeligt demonstrerede, at når hele
livet handler om fedt, så er det ikke særlig fedt. Hos overvægtige skolebørn ligger den
målte livskvalitet da også på niveau med livskvaliteten hos børn, der har kræft KLARLUND
PEDERSEN ET AL. (2005).
På arbejdsmarkedet ses, at diskrimination ikke bare handler om psykologi. De overvægtige
får ofte mindre i løn, selv om de har samme erfaring som normalvægtige, bl.a. fordi de
må nøjes med lavere løn for overhovedet at blive ansat SMITH (2002). Nogle steder ansætter
man ikke overvægtige, for de mistænkes for at have helbredsproblemer og signalerer
måske noget andet, end virksomheden ønsker. Selv i den offentlige sektor findes eksempler
på denne holdning.
Rygere – især storrygere - opfattes i dele af samfundet som tykhoveder eller som asociale
tidselgemytter, der vender ryggen til bjerge af dokumentation. Transportmidler, arbejdspladser,
offentlige rum og endda forlystelsesetablissementer indrettes i stigende grad på
at fortælle rygerne, at de er udenfor. Og der er en løbende debat om, om det er en offentlig
opgave at behandle rygeres sygdomme i dyre domme, når nu de nu selv har bedt om at
få dem.
Alkoholikere (og andre definerede misbrugere) er alle dage blevet set ned på, udstødt og
gemt væk. Behandlingen af mennesker med alkoholmisbrug hører til blandt de allerlavest
prioriterede i sundhedsvæsnet, også selv om området har fået lidt flere ressourcer til bl.a.
forskning i de seneste år.
Livsstilstankegangen giver den enkelte voksne et ansvar for familien, som nogle ikke kan
løfte – og derfor må skamme sig over. Ingen har vist forsøgt at registrere forældres skyldfølelser,
når deres børn begynder at gøre sundhedsmæssigt dumme ting, men ligesom
forældrestolthed er et universelt fænomen, er forældreskam det også. Også selv om
dumhederne som tidligere nævnt i højere grad skyldes genetiske dispositioner og adfærden
hos kammerater, end den skyldes forældrenes bevidste og ubevidste påvirkning.
Også når det gælder forældrene lægger livsstilstankegangen altså op til en ”blame the victim”–tankegang.
Det er åbenlyst, at kombinationen af diskrimination, marginalisering og skyldfølelse
mindsker livskvaliteten hos nogle. Eller udtrykt på jævnt dansk: Livsstilstankegangen skaber
ulykke – især blandt dem, der faktisk har brug for andre vaner.
Spørgsmålet er, om den ikke også er med til at reducere sundheden for de, der anbringes
nederst i hierarkiet: Man vender ryggen til den fitte overklasse og til systemet, der øjensynligt
altid er i stand til at blande kortene, så man selv sidder med Sorteper. I stedet vender
man sig mod andre sammenhænge, hvor det ikke er ens fitness, der bestemmer, hvil-
7 Naturligvis opfatter den overvægtige også den indbyggede men uudtalte værdipræmis om, at overvægt er
dårligt, og at man kan vælge at gøre noget ved den - den værdipræmis, som ligger bag de mange tilsyneladende
”værdifri” slanketeknikker og tilbud fra ”værdineutrale”, professionelle institutioner.
Er sundhed et personligt valg?

28
Mandagmorgen
ken status man har i gruppen. Når sundhedstankegangen ydermere kobles sammen med
en bedrevidende moralisme, kan også brugbare informationer ryge ud med badevandet.
Hvis det forholder sig sådan, kan livsstilstankegangen bidrage til at forklare noget af den
sociale ulighed i sundhed, som vi vil vende tilbage til i kapitel 2.
Livsstilstankegangen mindsker borgernes frihed
Udover at den bidrager til marginalisering, er livsstilstankegangen er moralsk angribelig,
fordi den indirekte mindsker den enkeltes frihed. Dette argument er ved første øjekast
overraskende, nærmest paradoksalt: Livsstilstankegangen betoner jo netop, at den enkelte
er fri til at vælge, om han vil slå ind på en risikabel livsstil eller ej.
Forklaringen er, at livsstilstankegangen foregøgler os nogle illusoriske valg i stedet for at
åbne for en overvejelse om, hvordan valgene kan gøres mere reelle for alle. Det er jo en forudsætning
for livsstilstankegangen, at valget mellem sund og usund livsstil allerede er en
realitet. Vi skal blot afgøre sagen hver især. Der lægges følgelig ikke op til at overveje
· hvem, der har adgang til at vælge;
· hvilke valgmuligheder, der efter vores opfattelse burde være til rådighed, endsige
· om de omstændigheder, som valget træffes under, er, som vi ønsker, de skal være.
Som vi tidligere har vist, foretages valgene ofte i situationer præget af travlhed, socialt pres
og fristelser – og ofte uden gode alternativer. Mange valgsituationer favoriserer tydeligvis
de kortsigtede fordele på de langsigtedes bekostning. Det kunne man arbejde på at vende om.
Et (uigennemførligt men anskueligt) eksempel kunne være at erstatte tobaksafgifterne med
en rygerlicens til f.eks. 20.000 kr. Licensen giver ret til at købe f.eks. 500 pakker cigaretter
uden afgift. En sådan ordning afskærer de færreste fra at blive rygere, hvis de virkeligt
ønsker det. De fleste kan jo rejse et depositum på 20.000 kr. Men frem for at rygestart bliver
resultatet af tilfældigt gruppepres blandt en folk fulde teenagere, bliver beslutningen,
om man vil være ryger, nu til en velovervejet investeringsbeslutning. Det er helt sikkert, at
langt færre vil fortryde, at de er blevet rygere og at langt færre vil vælge at blive det.
I andre tilfælde kommer valgene slet ikke til syne men er snarere utilsigtede bivirkninger
af beslutninger på helt andre områder. Vi har f.eks. kun et par timers gymnastik på skole-
MM | Får moraliseren os til at opføre os mere fornuftigt?
Man kunne forestille sig, at den stærke og moraliserende fordømmelse af usund livsstil ville
få færre til at vælge denne livsstil. Moraliseren ville i så fald være en noget ubehagelig men
dog effektiv forebyggelse.
Men moraliseren synes ikke at være effektiv. Der kan drages en interessant parallel til sex,
som på linje med trangen til mad og økonomisering med energien ligger dybt begravet i vores
natur. Sex var tidligere befængt med skyld og skam. Sex før ægteskabet var for moralsk anløbne
individer. Men synspunktet, der nød bred opbakning i samfundet, forhindrede på ingen
måde kønssygdomme og masser af børn født udenfor ægteskab. Der findes stadigt dele af
USA, hvor sex fordømmes moralsk. Sjovt nok har præcis de samme hjørner også den største
udbredelse af teenagegraviditeter. Den seksuelle frigørelse medførte friere valg men førte
langtfra til moralsk opløsning og personlig uansvarlighed.
Moraliseren udløser ofte stærke modreaktioner, især blandt unge. Det er næppe en overtolkning
af forskningen på området, at samtlige moraliserende indsatser for at mindske ubeskyttet
sex, rygning og drikkeri blandt unge alle er slået fejl. I USA er der f.eks. investeret
enorme ressourcer i ”abstinence only” programmer mod teenagesex, men uden målbare effekter.
De forebyggende indsatser, der virker, er baseret på at inddrage de unge selv, undgå
moraliseren, påpege praktiske løsninger og diskutere gruppepres med de unge.
Kilde: Balvig et al. (2005), Sowden et al. (1998), Kirby (2002) Henshaw et al. (2000)

Mandagmorgen 29
skemaet hver uge, og mange lokalområder savner gode fysiske udfoldelsesmuligheder.
Derimod har de fleste adgang til masser af stillesiddende aktivitet og til søde sager.
Som en konsekvens heraf vokser andelen af overvægtige børn parallelt med andelen af
børn, der aldrig har lært at løbe eller bevæge sig ordentligt. Udviklingen af muskler og
knogler (der i høj grad sker i de første pubertetsår) vil passe stadigt dårligere til deres uforholdsmæssigt
høje vægt. Det vil helt klart mindske deres bevægelsesfrihed, både i konkret
og overført forstand.
Årsagen til den udvikling er, at vi ikke på samfundsplan træffer de valg, der kan give børnene
og deres voksne nogle relevante handlemuligheder. Livsstilstankegangen forudsætter,
at de allerede har disse handlemuligheder. Dermed er den med til at mindske den enkeltes
frihed.
Hvorfor er livsstilstankegangen politisk vildledende?
Livsstilstankegangen er ikke alene faktuelt forkert og moralsk uacceptabel, den er også et
uhensigtsmæssigt grundlag for politiske beslutninger. Den fører til en politik, der har
færre muligheder for at vende udviklingen, end en politik har, der tager udgangspunkt i
civilisationsperspektivet.
Det skyldes, at livsstilstankegangen
· fungerer som en ideologisk spændetrøje;
· begrænser det offentlige engagement;
· undervurderer de langsigtede muligheder; og
· gør det umuligt at gøre noget effektivt ved den sociale ulighed i sundhed.
Livsstilstankegangen som ideologisk spændetrøje
Hvis en effektiv forebyggelse hænger på den enkeltes valg, må forebyggelsespolitik pr. definition
dreje sig om, hvordan samfundet kan og bør påvirke valget. Da forudsætningen i
spørgsmålet er, at vi allerede er inde på enkeltpersonens enemærker, er det næsten givet,
at svaret må være forsigtigt og uambitiøst: Samfundet kan informere sine myndige borgere
med fakta og lødige argumenter 8 . Andet og mere vil stride mod principper, som de fleste
finder afgørende. Går man videre alligevel, havner man straks i et ideologisk og politisk
hængedynd. Beskyldninger for manipulation, moraliseren, skræmmekampagner mv.
eller for at være formynderisk ligger lige for.
Beskyldninger af den art er ikke nødvendigvis urimelige. Men de er typisk én af livsstilstankegangens
følgesygdomme. Her ses sundhedsproblemerne jo som et udslag af privatmenneskers
manglende karakter snarere end af manglende individuelle og kollektive
valgmuligheder. Hvis det sidste var udgangspunktet, måtte politikken jo dreje sig om at
udvide den enkeltes (navnlig langsigtede) valgmuligheder, ikke om at indskrænke dem 9 .
8 Ved at gøre information til den eneste legitime offentlige politik, gør livsstilsbetragtningen nemt forebyggelsespolitik
til ekspertpolitik for sundhedsfagfolk. Derved farves den uundgåeligt af de medicinske professioners
kraftige fokus på hårde, målbare data som dødelighed og gennemsnitlig levealder, der ikke blot dominerer informationsvirksomheden
men også hele diskussionen af, hvorfor der skal forebygges. Folkelige opfattelser af
sundhed med vægt på trivsel og vitalitet – eller mere praktiske mål som et reduceret sygefravær – får ikke
meget plads i den offentlige diskussion. Der er en betydelig forskningsinteresse for disse mere bløde aspekter
af sundhed, men store dele af denne forskning er mere optaget af at kritisere sundhedsvæsnet, især lægeprofessionen,
end i at finde praktiske måder at måle og fremme bløde aspekter af sundhed. En sådan praktisk anvendelighed
er forudsætningen for, at denne forskning får en større betydning for den faktisk førte forebyggelsespolitik.
9 Tager man f.eks. en almindelig kantinebuffet, så begynder den ofte med brød og frugt, mens slik og cigaretter
står oppe ved kassen. Bytter man om på rækkefølgen, så slikket står først og frugten til sidst, viser erfaringen,
at forbruget af slik falder mens indtaget af frugt vokser. Der er ikke sket en millimeters indskrænkning i nogens
personlige frihed, heller ikke friheden til at træffe usunde valg. Og flere er formentlig mere tilfredse med deres
indkøb.
Er sundhed et personligt valg?

30
Mandagmorgen
Livsstilstankegangen inviterer således til en ufrugtbar og ideologisk præget debat, der
næppe styrker forebyggelsespolitikken.
Livsstilstankegangen lægger låg på det offentlige engagement
Ved privatisere et af samfundets store problemer lægges der samtidig et psykologisk loft
over det offentlige engagement. Det er ikke oplagt, hvorfor man skal bruge kræfter på at
gennemtænke afgifter, landbrugspolitik, trafikpolitik, uddannelsespolitik, byplanlægning,
regulering af dagligvarehandel, udformning af parker og skoler osv. osv., hvis problemerne
i virkeligheden bunder i folks selvvalgte livsstil.
Den er der næppe den store tiltro til, at samfundet reelt kan gøre meget ved – navnlig ikke
hos dem, der har mest behov for en mindre risikabel livsstil. Det er folkevisdom, at ånden
er redebon, men kødet er skrøbeligt. Alle kender givetvis til situationen, hvor der kun er
én selv til at sige nej – og det ender med et ja. Det er svært at tro, at samfundet kan gøre så
meget ved det. I livsstilstankegangen står valget med en tilspidset formulering mellem defaitisme
og sundhedsfascisme. Her vælger vi reelt det første. Det offentlige engagement er
beskedent. Sammenlignet med udgifterne til forebyggelse bruger vi i runde tal et tusinde
gange så meget på at behandle sygdom, udbetale kompensation i form af sygedagpenge
og førtidspension, revalidere, genoptræne og pleje 10 .
Forebyggelse spiller også en lille rolle blandt de tværgående hensyn i dansk politik (således
som vi skal dokumentere nærmere senere). Selv den allermest oplagte form for forebyggelse,
afgifter på tobak, er aldrig for alvor koordineret med sundhedspolitiske hensyn.
Tobaksafgifterne har altid været fastsat af hensyn til offentlige indtægter ALBÆK ET AL.
(2004). Der er næppe heller grund til at tro, at forebyggelseshensyn vejer særligt tungt i
MM | Huller i tænderne – en civilisationssygdom, vi har fået has på takket
være en markant kommunal indsats
Caries – huller i tænderne – er også en civilisationssygdom. Oprindelige befolkninger har i de
fleste tilfælde kun få huller i tænderne, mens moderne befolkninger, der ikke nøje følger forebyggelse,
får så mange huller, at de kan være tandløse i tyveårsalderen. Alligevel er tandsundheden
blandt danske børn faktisk ganske god. Siden 1972 er det lykkedes at få huller
mv. reduceret fra fjorten-femten huller til lidt under fire huller. Det er en dramatisk forbedring,
der er på niveau med de resultater, vi har opnået i kampen mod trafikulykker. Tandhygiejnen
er en af de ret få succeshistorier i indsatsen mod civilisationssygdomme.
Succesen er ikke opnået ved at benytte en livsstilsbetragtning. Tværtimod har man gjort følgende:
· Børnetandplejen har fået store ressourcer og har gradvist udvidet dækningen til at også at
omfatte børnehavebørn. De kommunale budgetter viser et personaleforbrug på over 3.000
personer i den kommunale tandpleje. Det antyder ressourceforbruget.
· Man har systematisk registreret de kommunale resultater. Børnetandplejen er et af de få
steder i den offentlige sektor, hvor man systematisk overvåger resultaterne af en indsats
over mere end tre år. Overvågningen afslører bl.a., at Bornholm har nået resultater, der er
tre gange bedre end resultaterne i Ringkøbing amt. (Bornholm er bakket op af et mere
fluorholdigt drikkevand men har også en særlig professionalisme i børnetandplejen).
· Tandbørstning er systematisk indlagt i aktiviteterne i alle offentlige institutioner, hvor det
er relevant.
· Den private industri producerer effektiv fluortandpasta og det ene tandbørste mere fancy
designet end den anden. Det gør i øvrigt ikke nogen nævneværdig forskel, om kommunerne
selv står for tandplejen, eller om de har udliciteret opgaven til private tandlæger.
Kilde: Pedersen (2005) og Danmarks Statistiks databank
10 Det er småt med seriøse opgørelser på området. I 1999 brugte vi i følge OECD ca. 137 mio. kr. på forebyggelse
af ikke-smitsomme sygdomme. Se tekstboks side 78 og KAMP NIELSEN (2004).

Mandagmorgen 31
MM | Livsstilsbetragtingen er politisk vildledende fordi:
. Den fungerer som ideologisk spændetrøje
. Begrænser det offentlige engagement
. Undervurderer de langsigtede strukturelle muligheder i forebyggelse
. Afskærer muligheder for at gøre noget ved den sociale ulighed i sundhed
samfundets myriader af offentlige beslutninger på lokalt plan om fysisk planlægning, indretning
af institutioner osv. Her tæller fremtidens sundhed kun i særlige tilfælde som succeskriterium.
Livsstilstankegangen undervurderer mulighederne på langt sigt
Livsstilstankegangen fokuserer på enkeltmenneskers konkrete beslutninger i dagligdagen.
Derfor bliver den både nærsynet og kortsigtet. De muligheder for at mindske risikoadfærden,
der ligger i langsigtede strukturelle forandringer, falder uden for synsfeltet.
Resultatet er en undervurdering af mulighederne for at fremme sundheden i det lange løb.
Selv om mennesket har en temmelig konstant natur, har vi været i stand til at ændre samfund
og tilhørende mønstre af sygdom og død dybtgående. Bl.a. har i vores del af verden
reduceret risikoen fra infektioner og fra voldelige konflikter og hævntogter til få procenter
eller promiller af tidligere tiders niveau. I nyere tid har vi i Danmark reduceret antallet
af døde i trafikken til en tredjedel. Og selv om menneskers højde i ethvert samfund tilsyneladende
er mest påvirket af genetiske forhold (forældre fodrer ikke i praksis deres børn,
så de bliver store eller små), er menneskers gennemsnitshøjde øget dramatisk de sidste
hundrede år takket være strukturelle samfundsændringer. Men i samme periode har vi
takket være industrielle produktionsmetoder også gjort alkohol, tobak og energirig mad
billig og lettilgængelig. Vi har udviklet den ene teknologi efter den anden, der har gjort det
muligt at skære antallet af daglige skridt ned til mindre end 5 pct. af, hvad man finder hos
oprindelige folkeslag.
Menneskets adfærd er med andre ord ikke givet. Den tilpasser sig langsomt men nøje de
ydre rammer. Når ældre mennesker bliver rigere og raskere end før, opfører de sig mere
og mere som unge med mere fysisk aktivitet.
Den store, langsigtede udfordring er at skabe forandringer, som ikke trækker på vores
mere uheldige sider - f.eks. trangen til at spise og holde pauser - men mere på de konstruktive
sider af vores natur.
Nogle af de træk i vores natur, som bør udforskes og understøttes kulturelt i en forebyggelsespolitik
kunne være vores spontane lyst til at bevæge os, mens vi er børn og unge, lysten
til at undersøge miljøer, der ser spændende ud, vores evne til at opfinde nye måder at
imponere hinanden på , vores evne til at reagere på pris- og andre omkostningssignaler,
og vores evne til at opfinde tabuer. Disse ideer bliver udviklet i kapitel 3.
Livsstilstankegangen gør det politiske system magtesløst over for den sociale ulighed i
sundhed. I praksis består indsatsen over for social ulighed i sundhed på det politiske plan
da også i ren retorik, hvor man med jævne mellemrum taler om problemet med ansigtet i
bekymrede folder og dernæst præcist intet konkret foretager sig. Dette problem er så væsentligt,
at det kræver sit eget kapitel - se kapitel 2.
Er sundhed et personligt valg?

32
Tillæg 1: Uddybning af civilisationens svøber
Mandagmorgen
Rygning koster normalt syv års levetid. Samtidig medfører rygning gennemsnitligt 12 års
levetid med nedsat helbred. En tyveårig, der holder sig røgfri hele livet, kan se frem til at
leve ca. syv år længere end den, der ryger meget hele livet og at leve 12 år mere med godt
helbred HENRIK BRØNNUM-HANSEN AND KNUD JUEL (2004).
Fysisk inaktivitet koster tre-fire år af levetiden, hvis sammenligningsgrundlaget er moderat
fysisk aktivitet. Sammenlignet med et meget aktivt liv, hvor man jævnligt træner, koster
fysisk inaktivitet formentlig omkring syv-otte år SØRENSEN ET AL. (2005). Der er også
meget, der tyder på, at man er betydeligt raskere længere, når man er fysisk aktiv.
Overvægt er der derimod en tiltagende dokumentation for ikke koster ret meget levetid,
hvis man tager højde for den lavere fysiske aktivitet, der ofte følger med overvægt. Overvægt
er først og fremmest et sundhedsproblem, fordi den fremmer fysisk inaktivitet KLAR-
LUND PETERSEN (2003). Den forskning, der i de seneste årtier har fremhævet fedmens farlighed,
tager typisk ikke højde for effekten af fysisk aktivitet. Der skal meget svær overvægt
(BMI over 35) (og i øvrigt også markant undervægt) til, før det klipper ret meget af levealderen.
Men for den enkelte er overvægt som regel et stort problem, der medfører diskrimination
og reducerer livskvaliteten ganske meget. Det gælder især for børn.
Dårlig kost. Der er lavet talrige undersøgelser, der viser, at mennesker, der spiser grønt og
fisk og mindre fedt - især mindre mættet fedt - lever længere end andre. Især får de færre
hjertekarsygdomme. På den baggrund skønnes det, at mellem en tredjedel og halvdelen af
alle dødsfald af hjertekarsygdomme kunne udsættes, hvis befolkningen fulgte rådene om
at spise mere grønt/fisk og mindre fedt OSLER (2000). Det er mindre klart, hvor mange
færre kræfttilfælde, der vil opstå, hvis folk spiste mere grønt. Kost er et umådeligt kompliceret
felt. Ingen fagfolk tør lægge hovedet på blokken og erklære, at man vinder x ekstra
leveår ved at følge kostrådene.
Alkohol. Egentligt alkoholmisbrug er ekstremt farligt. Misbrugere har en dødelighed, der
mange steder er tidoblet i forhold til ikke-misbrugere. Hertil kommer sociale tragedier af
et enormt og langvarigt omfang. I sammenligning hermed er rygning, overvægt og fysisk
inaktivitet relativt nænsomme dræbere. Det andet store problem ved alkohol er de mange
ulykker mv., der sker som følge af fuldskab blandt især unge mennesker, der i øvrigt ikke
er alkoholafhængige. Som et lille plaster på såret er der formentlig en vis beskyttende effekt
mod visse sygdomme af et moderat alkoholforbrug.
Samtidig er risikoadfærden udbredt blandt danskere generelt:
· Næsten tre ud af ti ryger – én ud af ti er storryger.
· Tre ud af ti er fysisk inaktive. Yderligere fem ud af ti er så moderat aktive, at de ville
have betydelige helbredsgevinster ud af at være mere aktive.
· Fire ud af ti er moderat til svært overvægtige – knapt én ud af ti er svært overvægtig.
· En ud af ti har en stort alkoholforbrug – ca. én ud af tyve er regulært afhængig.
At noget er farligt betyder ikke, at der er automatiske gevinster ved at fjerne det. Der er dokumenterede,
dramatiske og varige helbredsforbedringer ved stop for rygning og alkoholmisbrug.
Der er også betydelig helbredsforbedringer af øget fysisk aktivitet, selv om vi
savner langtidsstudier. Derimod det bemærkelsesværdigt, at der tilsyneladende ikke findes
undersøgelser af vægttab blandt personer, hvis eneste helbredsproblem er overvægt,
efterfølgende har medført mindre dødelighed VLASSOV (2001).
Det er påvist, at kostrådgivning påvirker en række risikofaktorer, især for hjertekarsygdomme,
men også at påvirkningen er ret lille. Der er enkelte undersøgelser, der tyder på,

Mandagmorgen 33
at den samlede dødelighed falder efter kostrådgivning. Men de modsiges af en omfattende
amerikansk undersøgelse kaldet “Womens Health Initiative”. Her blev 49.000 ældre
kvinder fulgt i over otte år. Kvinderne fik massiv rådgivning, der hjalp dem til at lægge kosten
om til mindre fedt og mere grønt. Selv om kvinderne i vid udstrækning fulgte rådene,
havde det ingen effekt på dødeligheden HOWARD (2006). Samtidig viser en række undersøgelser
af kosttilskud, at disse heller ikke har nogen effekt. Endelig er der en vis evidens
for, at vægt”cykling”, hvor man kører sin vægt op og ned, rent faktisk øger dødeligheden
VLASSOV (2001).
Tillæg 2: Hvor effektiv er individuel rådgivning overfor
civilisationssygdomme?
Livsstilstankegangen gør udbredelse af sundhedsinformation til den helt dominerende
strategi i forebyggelse og sundhedsfremme. Informationen spredes dels gennem kampagner,
dels gennem individualiseret rådgivning og træning på hold. Det er undersøgt
grundigt, hvor godt disse mere individuelle metoder virker.
Hovedkonklusionen er, at det ikke er særlig nemt – men heller ikke helt umuligt - via individuel
rådgivning og vejledning at ændre menneskers livsstil individuelt og derefter
opnå målbare helbredseffekter. Tager man udgangspunkt i undersøgelser, der er baseret
på skrappe metodekrav med lodtrækning eller andre kontroller, så bliver billedet som følger:
Rygning. Selv når folk er motiverede, er der ganske lave succesrater på rygestop. Der er eksempelvis
lave succesrater på individuel rådgivning. Giver en sundhedsperson en kort
henstilling og et par hurtige råd, kan man øge antallet af eks-rygere med 2-3 pct. LAN-
CASTER ET AL. (2006a) LANCASTER ET AL. (2006b). Det svarer til, at man skal sætte ind overfor
ca. 40 rygere for at skabe én eks-ryger mere. Hvis man intensiverer rådgivningen ved at
bruge længere tid eller flere sessioner, kan man øge effekten til det dobbelte. Man opnår
også en fordobling eller måske endda lidt mere, hvis man i stedet tager lidt kemi til hjælp
(nikotinpræparater eller bupropion) HØJGAARD ET AL. (2006). Under alle omstændigheder
er succesraterne små. Men fordi indsatsen i de fleste tilfælde samtidigt er billig – og rygning
er så eksceptionelt farlig – så er rygestopindsats en af de billigste måder overhovedet
at redde menneskeliv på i den rige del af verden.
Fysisk aktivitet. Området er ikke særligt velundersøgt sammenlignet med andre forebyggelsesområder,
fordi fysisk aktivitet først for alvor er kommet i fokus i de senere år. Der
findes derfor ikke et eneste langtidsstudie, der påviser lavere dødelighed hos i øvrigt nogenlunde
raske mennesker som følge af øget fysisk træning. Derimod virker målrettet
genoptræning efter en medicinsk behandling, formentlig fordi patienten vender tilbage til
sit vante aktivitetsniveau, som det er let at holde fast i. De undersøgelser, der findes, tyder
på, at det er svært for mange at fastholde en fysisk aktiv livsstil, hvis de først har vænnet
sig til et stillesiddende liv. Til gengæld er der også noget, der tyder på, at lidt flere faktisk
bliver mere aktive blot ved at blive opfordret og informeret – og at ændringerne holder sig,
hvis de har karakter af ændringer i brugerens hverdag (f.eks. hvordan man kommer på arbejde),
eller hvis de sker i kollektive former frem for som individuelle og separate aktiviteter
(f.eks. at gå alene i motionscenter). Den ret positive effekt af information kan skyldes,
at betydningen af fysisk aktivitet i modsætning til viden om f.eks. rygning endnu ikke er
nået helt ud i befolkningen HEDE (2006). Der er også undersøgelser, der tyder på, at mange
mennesker i løbet af deres liv faktisk omlægger deres fysiske aktivitetsniveau, uden at man
dog, ved hvorfor det sker ANDERSEN (2004).
Er sundhed et personligt valg?

34
Mandagmorgen
Overvægt. Næsten alle undersøgelser af vægttab viser, at det er vanskeligt at fastholde
vægttabet. Og det selv om der i tidens løb er udviklet og markedsført tusindvis af forskellige
slankekure.
Kostomlægning: Der er dokumentation for, at man kan få folk –især kvinder - til at omlægge
deres kostvaner også på lang sigt, hvis man rådgiver og opmuntrer i massivt omfang.
Men det er svært at få dem til at omlægge deres kostvaner så meget, at det har nævneværdig
indflydelse på deres helbred BRUNNER (2005).
Alkoholbehandling. Her er der en meget høj andel af mislykkede indsatser. Helt korte
rådgivningssamtaler har tilsyneladende ingen effekt, mens lidt længerevarende rådgivning
kan have effekt. I runde tal reducerer hver tiende patient sit alkoholforbrug, måske
især sit daglige forbrug og i mindre eller slet ingen grad drukturene. Der er betydelige barrierer
både hos misbrugerne og de praktiserende læger mod overhovedet at diskutere
sagen tilstrækkeligt grundigt WHITLOCK (2004).
Selv om individualiseret forebyggelse virker i et begrænset men bestemt ikke irrelevant
omfang, taler erfaringerne også et tydeligt sprog om, at vi langtfra har med spørgsmål at
gøre, som handler om information og klogere beslutninger. Det er både muligt og ønskeligt,
at praktiserende læger og sygehuse bliver bedre til at give råd og vejledning. Men effekterne
vil, som vi skal se nedenfor, være stærkt begrænsede i det samlede billede.
Antager man optimistisk, at praktiserende læger tager fat i halvdelen af deres fysisk inaktive
patienter og faktisk får motiveret hver tredje af disse til at prøve at være mere aktive,
og antager man videre, at det lykkes for hver tiende at opretholde et forøget aktivitetsniveau,
så har indsatsen reduceret andelen af fysisk inaktive i befolkningen fra 30 pct. til
29,5 pct. 11 Tager de praktiserende læger systematisk fat i deres rygende patienter – hvilket
vil være en kæmpeopgave - og forudsætter man optimistisk, at de når resultater med hver
40ende (det svarer til resultaterne opnået under kontrollerede forsøg), så svarer det til at
sænke andelen af rygere med ca. ½ pct. på et år. Disse ændringer er bestemt værd at tage
med, og de praktiserende læger kan godt tage fat i de samme patienter med nogle års mellemrum.
Men regnestykket understreger også, at de praktiserende læger og andre sundhedsprofessionelles
individuelle rådgivning og støtte kun kan spille en vigtig birolle i at
skabe store, samlede ændringer i livsstilen blandt danskerne.
11 Antag lægen har 1000 borgere. Heraf er 300 inaktive. Læger tager fat i de 150 og får hver tredje – dvs 50 – til
at være mere aktive. Af de 50 fortsætter kun hver tiende – eller 5 personer eller 0,5% af lægens borgere - med
at være mere fysisk aktiv i det lange løb. .

Mandagmorgen 35
Kapitel 2
Livsstilstankegangen øger den
sociale ulighed i sundhed
Samfundets socialt dårligt stillede er mere syge og dør tidligere end de bedre stillede.
Denne ulighed er overraskende nok særligt stor i Nordeuropa, herunder Danmark og de
andre nordiske lande. I Danmark er den sociale ulighed i sundhed tilmed vokset gennem
de seneste årtier. Den sociale ulighed i sundhed er derfor en væsentlig, selvstændig og
voksende del af folkesundhedsproblemerne. Selv om årsagerne til social ulighed i sundhed
er mange og komplicerede, ændrer det ikke ved, at der er tale om et problem, der strider
mod almindeligt accepterede regler om social retfærdighed.
Det er således ikke noget tilfælde, at der skrives og tales meget om den sociale ulighed i
sundhed. Problemet har en prominent plads i mange sammenhænge som f.eks. regeringens
folkesundhedsprogram. Der er også holdt massevis af højniveau-konferencer om
sagen. Og der er udgivet tusinder af artikler og rapporter, der beskriver problemet. Megen
af denne forskning er gengivet i medierne.
Der er betydeligt færre artikler, der prøver at trænge ned i årsagerne til problemet. Og der
findes, hvis man anlægger rimeligt stramme krav til pålideligheden, så godt som ingen
undersøgelser af virkningen af en målrettet indsats mod problemet. En britisk ekspertgruppe
fik til opgave at finde veldokumenterede indsatser men fandt intet MACINTRYE ET AL.
(2001). En dansk undersøgelse med lidt mindre skrappe metodiske krav – men til gengæld
medtagende undersøgelser på nordiske sprog – fandt nogle ganske få eksempler 12 .
MM | Social ulighed i sundhed - fra retorik til forandringer
Megen retorik
og få indsatser
Figur 2.1. I dag er indsatsen mod social ulighed i sundhed domineret af retorik og fraværende
resultater. Hvis man ønsker at nå resultater er det logisk at begynde med civilisationssygdommene,
som er den drivende faktor bag væksten i den sociale ulighed i sundhed. Næste skridt må være at
tage fat i grundlæggende årsager til social ulighed i sundhed, f.eks. kronisk socialt stress.
Kilde: Huset Mandag Morgen
I DAG
Øgende ulighed
Er sundhed et personligt valg?
Livsstilsbetragtningen
dominerer
FORESLÅR
Standse væksten i ulighed
gennem strukturel og bred indsats
over for civilisationssygdomme
Fortsætte og vende udviklingen
Arbejde med social stress
og andre grundlæggende årsager
12 ”Det vil bidrage stærkt til vor viden om mekanismerne bag social ulighed i helbred at få gode interventionsstudier,
studier som omhyggeligt analyserer, hvad der sker i forbindelse med indsats mod den sociale ulighed. Der
er imidlertid kun publiceret få eksempler på, at en systematisk indsats har kunnet reducere de sociale uligheder.
I Sverige ser det fx. ud til, at de udbredte skolemadsordninger har reduceret de tidligere sociale uligheder i
kosthold blandt børn og unge. Der er også tegn på, at den systematiske indsats mod caries i Sverige har reduceret
den sociale ulighed i tandsundhed blandt skolebørn, og måske har den store indsats mod ulykker skabt
en mindre social ulighed i skadesforekomsten, stadig i Sverige. Næsten alle, der beskæftiger sig med social
ulighed i helbred blandt børn, peger på skolens centrale rolle for formningen af de sociale uligheder. Men det er
vigtigt at sige, at den videnskabelige evidens mht. reduktion af social ulighed i helbred blandt børn er sporadisk,
svag, næsten ikke-eksisterende.” HOLSTEIN ET AL. (2003)

36
Forklaringen er naturligvis ikke, at der ikke findes eksempler på initiativer, hvor man
målrettet prøver at afhjælpe sundhedsproblemer med en social slagside, f.eks. ved at tilbyde
en god kost til gravide, mad til børn i slumområder osv. Forklaringen er snarere, at
god interventionsforskning i denne skala er besværlig og kostbar sammenlignet med den
samfunds- og helsetjenesteforskning, der ellers bedrives. Fraværet af interventionsforskning
er naturligvis i sig selv et problem. Men at problemet ikke løses hænger formodentlig
sammen med, at der kun er en beskeden tiltro til, at der kan gøres noget særligt ved
uligheden.
I det følgende vi vil argumentere for tre teser:
· Væksten i ulighed i sundhed bør kunne stoppes ret hurtigt. Væksten hænger nøje sammen
med civilisationssygdomme og burde derfor kunne stoppes, bl.a. forudsat at vi
dropper livsstilsbetragtningen.
· Vi ved nok til at kunne rulle væsentlige dele af uligheden i sundhed tilbage.
· Der findes viden, der giver en række ideer til videre indsatser, men som også understreger,
at vi har med et besværligt problem at gøre - uanset hvilke politikker, civilisationsændringer
osv., man kan udtænke.
Sådan ser ulighedsproblemet ud
Mandagmorgen
Social ulighed i sundhed er ikke noget nyt fænomen. Underklassen og især dens børn
døde tidligere af fattigdom - konkret af infektioner, mangelsygdomme, forgiftninger og
ulykker. Takket være den uden sammenligning mest succesrige forebyggelsespolitik nogensinde
blev der ryddet op i disse forhold. Op igennem især det 20ende århundrede byggede
vi utallige sunde indretninger i vores civilisation: Kloakering, kontrol med drikkevand,
social sikring, bedre boligforhold og arbejdsmiljø, kontrol med fødevarer og elementær
sundhedstjeneste med smittekontrol, vacciner mv 13 . Det har reddet utallige liv.
Men der findes stadig markant social ulighed i sundhed. I runde tal kan en højtuddannet
30årig se frem til at leve ca. syv år længere end en kortuddannet. Der er hverken tale om,
at der er en bestemt, afgrænset gruppe i samfundet, der lever kortere, eller om en supersund
elite, der lever meget længere end alle andre. Tværtimod er der tale om en sammenhæng,
der går som en trappe gennem hele samfundet. For hvert års ekstra uddannelse
man tager, lever man tilsyneladende længere. For hver ekstra krone i indkomst lever man
lidt længere. Hvert lille skridt på den sociale rangstige hænger sammen med levealder:
Faglærte lever kortere end funktionærer, men længere end ufaglærte
Den sociale ulighed i sundhed er ikke bare stor, den er tilmed voksende. I fra midten af
1980erne til midten af 1990erne var udviklingen så grel, at det generelle fald i dødelighed
stoppede og blev til en øget dødelighed blandt ufaglærte. Det meget lille fald i dødeligheden
blandt ufaglærte kvinder i slutningen af 1990erne dækker over, at dødeligheden faldt
de to første år og derefter har ligget konstant.
Ser man på forskellen i dødelighed blandt mænd, havde de kortuddannede i 1999 ca. dobbelt
så stor dødelighed som mænd med en videregående uddannelse. Ser man på forskellen
mellem kvinder, er dødeligheden blandt kortuddannede ”kun” 1,6 gange større end
blandt højtuddannede. Går vi tilbage til dødeligheden i perioden 1981-1985, lå den blandt
kortuddannede mænd 1,5 gange over dødeligheden for højtuddannede. Blandt kvinder var
det 1,4 gange.
13 Denne politik var i øvrigt omdiskuteret i datiden p.g.a. en tankegang, der grundlæggende svarer til livsstilsbetragtningen.
F.eks. spurgte det britiske tidsskrift The Economist, hvorfor det offentlige overhovedet skulle blande
sig forsyningen af rent drikkevand.

Mandagmorgen 37
MM | Større social ulighed i dødelighed i Danmark
Mænd
Mænd
Kvinder
Kvinder
Videregående uddannelse
Ufaglærte
Videregående uddannelse
Ufaglærte
Tabel 2.1: Der sker for tiden en uddybning af den sociale ulighed i sundhed. I modstrid med den
generelle tendens til lavere dødelighed steg dødeligheden blandt kortuddannede danske mænd op
gennem 1980erne, mens den raslede ned for højtuddannede mænd. Bortset fra den regulært
stigende dødelighed for ufaglærte mænd, så er den generelle socialie ulighed i dødelighed ikke
enestående for Danmark. De sociale forskelle i dødelighed er ved at blive større i en række
sammenlignelige lande i Europa. For kvinder er det social skel også blevet større. Dataene er
baseret på dødeligheden blandt 30-74 årige.
Kilde: * MACKENBACH (2003). Oversættelse: Videregående uddannelse = "post secondary education". Ufaglærte er "up to
secondary education".
** BRØNNUM-HANSEN (2006). Ufaglærte er her defineret som uddannede med højst EFG-basisår. Videregående uddannede
er med kort, mellemlang eller lang videregående uddannelse.
Et sjældent omtalt aspekt af den sociale ulighed i sundhed er, at den i høj grad handler om
mænd. Mænds dødelighed hænger stærkere sammen med social klasse end kvinders dødelighed
gør. Og fordi mænd generelt har en meget højere dødelighed (højtuddannede
mænd har en dødelighed, der ligger nær kortuddannede kvinder) så handler det samlede
problem om ulighed i sundhed for omkring to tredjedeles vedkommende om mænd.
Livsstilstankegangen er en blindgyde
Livsstilstankegangen tilbyder på en vis måde en praktisk vej uden om de store vanskeligheder
med at forstå, hvorfor social ulighed hænger så snævert sammen med ulighed i
sundhed. Livsstilstankegangen bygger jo på den korrekte observation, at en stor del af de
moderne helbredsproblemer kan henføres til de såkaldte KRAM-faktorer – Kost, Rygning,
Alkohol og Motion. De laveste socialgrupper har særligt mange medlemmer, der ryger og
drikker, spiser forkert og bevæger sig for lidt. Hvis man derfor kunne få dem til at vælge
en sundere livsstil, ville man forbedre deres sundhed.
Desværre taler meget for, at den forebyggelsesindsats, der baserer sig på livsstilstankegangen,
i realiteten har fået den sociale ulighed i sundhed til at vokse: Den har først og
fremmest haft effekt i middel- og overklassen. Og det er jo godt for dem – men ikke for
ulighedsproblemet.
Det er værd at overveje, hvorfor livsstilspolitikken har spillet fallit i forhold til lavstatusgrupperne,
givet at de færreste frivilligt vælger sygdom og tidlig død for sig selv. Der er tre
logiske muligheder, der godt kan kombineres i praksis:
· Informationsindsatsen til lavstatusgrupperne er ikke god eller omfattende nok.
· Lavstatusgrupperne savner mere end andre motivation til at gøre op med usund levevis.
· Det er ikke så meget information eller motivation, der er brug for, men bedre alternativer.
Er sundhed et personligt valg?
Over 10 år – fra første
halvdel af 1980erne til
første halvdel af 90erne *)
-20 pct.
+4 pct.
-8 pct.
0 pct.
Over 5 år – fra år
1995 til 1999 **)
-4,0 pct.
-2,3 pct.
-3,7 pct.
-1,2 pct.

38
MM | KRAM med voksende social slagside
Mandagmorgen
En stor og voksende del af vore dages sociale ulighed i sundhed hænger sammen med de
såkaldte KRAM-faktorer, også selv om ikke alle data er helt entydige.
Overdanmark stopper med røgen
Andel daglig rygere - højere funktionerne i pct
Andel daglig rygere - ufaglærte i pct
Tabel 2.2: Der er en markant social polarisering på vej i rygning. Forskellen mellem højere
funktionærer og ufaglærte arbejde er gået fra 16 til 29 pct point.
Kilde: KJØLLER (2002), KJØLLER (1995), RASMUSSEN (1988).
1987
I Storbritannien kan formentlig halvdelen af den sociale ulighed i dødelighed ene og alene forklares
med rygning (WANLESS (2004). En undersøgelse fra Danmark MIDDELLEVETIDSUDVALGET
(2002) 14 viser, at samtlige livsstilsfaktorer tilsammen (baseret på data indsamlet i 1994)
kan forklare ca. halvdelen af forskellen i dødelighed mellem socialgruppe 1-2 og socialgruppe
5. Så vi har endnu ikke britiske, når det gælder KRAM-faktorernes indflydelse på den social
ulighed i sundhed – men vi er på vej, i øvrigt sammen med Norge og Sverige.
Ser man på social ulighed inden for fysisk aktivitet, overvægt og kost er udviklingen ikke så
markant og entydig over de to sidste årtier, som den er inden for rygning. Det er først over
et betydeligt længere tidsrum, at tendensen bliver klar: Tidligere var det kun overklassen forundt
at blive overvægtig og leve et inaktivt liv. I dag finder man flest overvægtige og færrest
motionister på samfundets bund.
Danskernes fysiske aktivitet er fortsat dårligt kortlagt, bl.a. fordi det spørgeteknisk er svært
at stille spørgsmål og få korrekte svar om, hvor meget folk egentlig bevæger sig. Et interessant
spørgsmål er dog, om man dyrker hård eller mellemhård fysisk aktivitet i fritiden. Svaret
afspejler i et vist omfang, om man opnår en regulær træningseffekt. Her er der en social
gradient: 30 pct. af de højere funktionærer og folk med langvarig uddannelse er aktive, mod
ca. 23 pct. blandt ufaglærte og kun 9 pct. af førtidspensionister. Ser man på udviklingen i
svarene på dette spørgsmål siden 1994 i de tre fortløbende undersøgelser fra DIKE/Institut
for Folkesundhed, er det tvivlsomt, om der er sket en yderligere social polarisering.
Inden for overvægt er der i de seneste par årtier ikke tegn på yderligere social polarisering i
de danske data. Faktisk bliver den sociale forskel i svær overvægt reduceret lidt fra 1994 til
2000. Det er også bemærkelsesværdigt, at der praktisk taget ikke er nogen sociale forskelle
i, hvor meget fedt fylder i kosten. Ser man på indtaget af frugt og grønt, er der heller ingen
social forskel for kvinder, mens der er en markant social forskel på mænds spisevaner med
tendens til at, de veluddannede spiser sundere MIDDELLEVETIDSUDVALGET (2002)
Inden for alkohol findes der kun gode data, når det gælder løbende drikkeri. Omfanget af og
rekrutteringen til misbrug er meget dårligt kortlagt, og det samme er omfanget af drikkeri, der
medfører ulykker. Men ser man på det løbende drikkeri, er der tegn på, at en social polarisering
er på vej. For bare et årti siden var tendensen, at forskellige grupper som højere funktionærer,
faglærte arbejdere og arbejdsløse drak ret tæt, mens ufaglærte holdt sig tilbage.
Men tendensen er nu, at de højere funktionærer drikker mindre, mens drikkeriet vokser
blandt ufaglærte og arbejdsløse. Udviklingen er foreløbig nået så langt, at drikkeriet i dag faktisk
er jævnt fordelt i befolkningen. Men fortsætter den nuværende udvikling, så ender vi
med et socialt polariseret drikkeri.
41
57
1994
14 Denne undersøgelse er lavet før de seneste års analyser af betydningen af fysisk aktivitet.
36
54
2000
22
51

Mandagmorgen 39
Den første forklaring tror vi mindst på. Enhver der har set en cigaretpakke ved, at rygning
kan dræbe.
Derimod kunne den anden forklaring godt være en frugtbar hypotese 15 . Forestillingen om
at man kan forbedre sin fremtid (evt. langt op i årene) ved at træffe de rigtige valg, kan
godt tænkes at være mindre hos mennesker, der oplever, at deres liv i høj grad er styret af
andres beslutninger. Det er også tænkeligt, at lavstatusgrupperne har færre forventninger
til alderdommen, end middelklassen har, og at de lave forventninger mindsker motivationen
til at prioritere kampen mod de langsigtede trusler højere end nærværende fornøjelser
og fristelser.
Den tredje mulighed er, at lavstatusgrupperne udmærket kender KRAM-farerne og også
gerne vil undgå dem, men at de savner en håndsrækning fra omgivelserne. Denne udlægning
kan blandt andet hente støtte i de argumenter, der blev fremlagt i kapitel 1, og som
pegede på, at risikoadfærden ikke så meget er styret af valg som af andre forhold såsom
rutiner, kollektive forventninger, strukturelle forhold samt individuelle (ofte arvelige) forhold
mv.
En omfattende og effektiv indsats mod civilisationssygdommene, som skitseres i kapitel
3-6 i dette oplæg, vil derfor være et afgørende bidrag til at standse væksten den sociale
ulighed i sundhed og tilmed begynde at reducere problemet. Der er især, når man tænker
i strukturelle og økonomiske virkemidler –f.eks. indsatser på arbejdspladsen – at man når
hele eller store dele af befolkningen.
Fortsætter vi derimod med livsstilstankegangen, kan vi se frem til en stadigt voksende social
ulighed i sundhed.
KRAM forklarer ikke hele den sociale ulighed
I runde tal er det kun ca. halvdelen af den sociale ulighed i sundhed, der har noget med
KRAM-faktorerne at gøre. Selve dette at henvise til kost, rygning, alkohol og motion
udgør ikke i sig selv en forklaring på den sociale ulighed. Vi mangler stadig at finde årsagerne
til forhold som at der er flere rygere og færre motionister blandt kortuddannede.
Selv om social ulighed i sundhed er undersøgt i tusindvis af videnskabelige undersøgelser
i mange lande og med forskellige faglige briller, er der ingen, der kan forklare fuldt ud,
hvorfor forskellig placering i samfundet slår så kraftigt igennem i sygdomsstatistikken.
Man skal også tage i betragtning, at de rigtige forklaringer i skifter over tid. Hvilke samfundsklasser,
der rammes af kræft, ændrer sig f.eks. For lang tid siden var der steder, hvor
lungekræft var en overklassesygdom, fordi kun overklassen røg. I de moderne, vestlige
samfund er der i dag en overhyppighed i hjertekarsygdomme, diabetes, stofskiftesygdommene
og de psykiatriske lidelser, der følger den sociale placering i samfundet.
I det følgende vil vi kort præsentere seks forklaringer på den sociale ulighed i sundhed.
Første forklaring er den længe fraværende genetiske: Oprindeligt gik den ud på, at underklassens
folk ikke var gjort af det samme kvalitetsstof som folk i de højere klasser. Denne
forklaring var ikke mindst populær, hvor der også var en etnisk komponent inde i billedet.
Den genetiske forklaring dukker op igen i disse år, selvfølgelig uden fortidens præg af
klasse- og racehad og med fornyet ammunition fra moderne biologi og genetik. Dens for-
15 Det er selvsagt også forestillingen om et motivationsproblem, der ligger bag koncepter som ”den motiverende
samtale”, som sundhedsvæsnet tilbyder bl.a. kronisk syge, der har særlig grund til at ændre vaner. Også her er
der dog – i det mindste efter konceptets selvforståelse - tale om at videregive neutral information, der gør det
muligt for patienten at træffe et mere velinformeret valg. Livsstilstankegangen er fortsat det overordnede paradigme,
der definerer interventionens art og begrænser dens omfang.
Er sundhed et personligt valg?

40
Mandagmorgen
klaringsmodel er, at individers sociale placering bestemmes af deres adfærd og egenskaber,
der igen i væsentligt omfang er genetisk bestemte. Personlighedstræk som intelligens,
ihærdighed, energiniveau, evne til at udsætte umiddelbare behov og til at håndtere
stress mv. er i betydelig grad arvelige, siger modellen Og personlighedstrækkene bestemmer
på én gang, hvor højt man kommer i samfundet, og hvor tilbøjelig man er til at falde
for (de aktuelle) fristelser.
En interessant test af denne forklaring er undersøgelser af børn, der skifter social gruppe
i forbindelse med adoption. En undersøgelse af 12.608 danske børn, der blev bortadopteret
fra 1923 til 1947 OSLER (2006) 16 , viser, at en ændring af den sociale klasse, de vokser op
i, ikke betyder noget for deres senere dødelighed. Derimod hænger adoptivbørnenes senere
dødelighed i et vist omfang sammen med deres biologiske fars dødelighed 17 . Nogen
meget stærk sammenhæng var der dog ikke tale om. Det havde større betydning, hvilken
social klasse adoptivbarnet lever i som voksen. Det sidste resultat er også opnået i en undersøgelse
af amerikanske, kvindelige tvillinger KRIEGER ET AL. (2005). Hvis enæggede tvillinger
(= identiske gener) ender i forskellige sociale klasser i deres voksenliv, ses en forskel
i risikoen for specielt hjertesygdomme. Så der er noget om genernes betydning, men
effekten er nærmest forbløffende lille, når man måler efter. En genetisk forklaring udelukker
i øvrigt langtfra, at man ændrer på de forhold, generne medvirker til. Ordblindhed
er i høj grad arvelig men kan sagtens modvirkes med målrettet undervisning og træning.
Forklaring nummer to er den sociologiske: Samfundet tilbyder forskellige levekår til forskellige
sociale grupper, og levekårene bestemmer, hvad vi kommer til at lide og dø af. På
samfundets bund er man dels udsat for en lang række ydre farer, dels har man har ikke så
mange ressourcer at imødegå dem med. Denne tankegang lå bag den succesrige folkesundhedspolitik
i sidste århundrede, en politik der sikrede dårligt stillede danskere
ordentlig kloakering, sunde boliger, social sikring, adgang til sundhedsvæsnet og en optrappet
indsats dels mod luftforureningen i byerne, dels mod dårligt arbejdsmiljø.
Der er måske stadig lidt om denne teori. Der findes f.eks. fortsat arbejdsmiljøproblemer
og lokal luftforurening. Følger af tidligere tiders regulære fattigdom sidder stadig i kroppen
på mange ældre. Men det er højst usandsynligt, at disse faktorer selv med den bedste
vilje kan forklare andet end en lille brøkdel af uligheden i sundhed. Havde den type faktorer
haft nogen forklaringskraft, skulle Danmark være det land i verden, der havde den laveste
sociale ulighed i sundhed. 18 Men faktisk er den danske sociale ulighed i sundhed
tværtimod høj i international sammenligning. Den sociale ulighed i sundhed er desuden
vokset de sidste 30-40 år, selv om vi i den periode løbende har opgraderet vores socialpolitik,
boligstandard mv. I Sydeuropa var der især tidligere – hvor disse samfund var meget
ulige og ikke uden betydelige lommer af regulær fattigdom – en mindre social ulighed i
sundhed. Siden er den sociale forskel i sundhed vokset også i Sydeuropa, så de nu nærmer
sig nordiske forhold, også selv om disse lande har haft store og relativt velfordelte sociale
fremskridt.
Den tredje forklaring på social ulighed i sundhed er den psykologiske: Sociale begivenheder
kryber under huden på mennesker og påvirker deres helbred. Mennesker i lave sociale
grupper er særligt udsat for negative sociale begivenheder, der kan fremkalde følelser,
som igen fremprovokerer usunde kropslige reaktioner. Således er der solid dokumentation
for en sammenhæng mellem forekomsten af hjertekarsygdomme og følelse af de-
16 I dette tidsrum er der masser af absolut fattigdom og elendighed, som nogle af børnene ved adoption løftes ud
af. Men i modsætning til dagens adoptioner er børnene ret godt fordelt socialt. Mange blev bortadopteret, fordi
de var født uden for ægteskab. Langt de fleste er bortadopteret i en meget ung alder.
17 De fleste af børnene har næppe nogensinde set eller været sammen med deres biologiske far.
18 Den økonomiske ulighed i Danmark hører til blandt de mindste i verden. Boligstandarden er eksceptionelt høj
også i bunden af samfundet HEDE (2003). Der er fri og lige adgang til sundhedsvæsnet også i praksis. Den
danske velfærdsstat er måske den bedste i verden til at reducere absolut fattigdom blandt børnefamilier. Vi har
et ganske effektivt arbejdstilsyn, og kravene til det ydre miljø, f.eks. luftforurening i byer, sanitære forhold mv.,
er ikke slappere end andre steder.

Mandagmorgen 41
pression, håbløshed, nervøsitet og vrede (navnlig hos mænd). Der er også overvældende
dokumentation for, at langvarig stress fører til blandt andet en højere forekomst af hjertekarsygdomme
EVERSON-ROSE ET AL. (2005).
Den fjerde forklaring er den socialpsykologiske, der forsøger at bygge bro mellem psykologien
og sociologien: De sociale forskelle i magt, viden og øvrige ressourcer påvirker ikke
bare levevilkårene, siger socialpsykologien. De giver os også nogle bestemte roller i omgangen
med andre mennesker, og disse roller bestemmer, hvor godt vi tackler negative sociale
begivenheder såvel som vores mere generelle vilkår: Synes vi, at vi har en acceptabel
grad af kontrol med situationen på arbejdet og i det hele taget, eller er hverdagen præget
af store eller meget pludselige krav? Tror vi på vores muligheder for at forbedre vores egen
situation, eller føler vi os dømt til at befinde os nederst i hakkeordenen på livstid? Bliver
vores indsats belønnet og anerkendt rimeligt i forhold til den, som andre får? Socialpsykologien
har især fokuseret på to begreber, nemlig social identitet og social sammenligning
som forklaring på, hvorfor nogle sociale grupper stresses mere end andre.
De socialpsykologiske forklaringstyper er spændende, fordi de øjensynligt forklarer, hvorfor
ulighederne kan bestå og endda vokse, selv om levevilkårene forbedres over hele linjen.
Samtidig har undersøgelser, hvor folk placerede sig selv på samfundsstigen, vist sig
at hænge godt sammen med deres relative sygelighed og død. Faktisk er den selvoplevede
placering i hierarkiet bedre til at forudsige sygeligheden end de mere objektive stratifikationer
efter uddannelse og indkomst.
Også denne model er dog umiddelbart svær at få til at passe på Danmark. Vi har en høj social
mobilitet, vi har en lighedsorienteret og antielitær kultur, hvor det anses for uhøfligt
at lade sig mærke med en social overlegenhed, og vi har en lav magtdistance både i virksomhederne
og i det politiske liv. 19 Alt dette burde tale for, at underdanskere følte sig mindre
klemt i den nationale hakkeorden end lavstatusgrupperne så mange andre lande, og at
deres sygdomsmønstre lignede øvre statusgruppers mere.
Den femte forklaring, der er beslægtet med den socialpsykologiske, er adfærdsbiologisk:
Menneskene er flokdyr, der etablerer hierarkier. Gennem menneskets udvikling har det
været gældende, at jo længere nede et individ var i hierarkiet, jo sværere var det at få fat i
energiholdig mad (uden at bruge meget energi). Den, der var placeret helt i udkanten af
flokken, ville være den første til at blive taget af rovdyr eller fjender. Det indebærer, at den,
der befinder sig på bunden, er nødt til at være på toppen hele tiden, hvilket som bekendt
er stressende. Fænomenet er iagttaget hos en række andre flokdyr, blandt andet bavianer.
Endelig vender en sjette forklaring – sorteringsmodellen - problemet på hovedet: Det er
ikke de fattige, der bliver syge men de syge, der bliver fattige. Der foregår bevidst og ubevidst
en social sortering efter sundhedstilstand. Der er ingen tvivl om, at arbejdsgivere i et
eller andet omfang anlægger en helbredsbetragtning, når de vurderer, hvem der skal
ansættes eller fyres. Det er veldokumenteret, at dårlig helbred – især dårligt selvoplevet
helbred – har en negativ effekt på ens samlede indkomst og på ens risiko for at ende tidligt
på pension.
Men de fleste af disse processer finder sted hen mod slutningen af arbejdslivet, hvor kun
få flytter social klasse. Det er relativt få unge, der har et helbreds- eller et afhængighedsproblem,
der i sig selv påvirker deres valg af uddannelse og deres tidlige karriereforløb. I
nogle tilfælde kan meget dårlig fysisk form dog godt begrænse ens energi så meget, at
19 I sammenligning med andre lande har Danmark førtidspensionister, der er ganske interesserede og deltagende
i politik og det omgivende samfund. Regulær marginalisering er derfor et meget mindre udbredt fænomen her
end i den øvrige verden GOUL ANDERSEN (2003). Nogle af disse positive sociale træk ved det danske samfund
holder bestemt ikke helt for flygtninge og indvandrere, men indtil videre er langt de fleste af denne gruppe så
unge, at de ikke rigtigt slår igennem på dødelighedsstatistikken.
Er sundhed et personligt valg?

42
man holder sig tilbage med satsninger på uddannelse eller på de udfordrende arbejdsopgaver,
som mange steder er forudsætningen for at komme videre på arbejdsmarkedet.
Det er også muligt, at disse sorteringseffekter styrkes i disse år, hvor det at kunne leve op
til normerne om en sund livsstil sandsynligvis spiller en stigende rolle på arbejdsmarkedet.
I så fald spiller livsstilstankegangen en decideret forstærkende rolle for den sociale
ulighed i sundhed. Selv om der næppe er tvivl om, at der foregår en sortering på grundlag
af sundhed, er der på den anden side helle ringen tvivl om, at det kun forklarer en lille del
af ulighedsproblemet.
Vi står derfor med seks forklaringstyper (hver med mange undervarianter), der har det
tilfælles, at ingen af dem kan forklare mere end en brøkdel af, hvorfor den sociale ulighed
i sundhed er så stor og voksende. Forklaringerne kan kombineres på mange forskellige
måder, og der er netop, hvad der sker i disse år - samtidig med at datagrundlaget forbedres.
Så det er på ingen måde utænkeligt, at vi en dag får en holdbar forklaring på fænomenet.
Men mens græsset gror, dør Horsemor.
Derfor er der brug for en anden praktisk tilgang til problemet – indtil forskningen måske
engang får knækket den store nød. Vi vil foreslå at fokusere på begrebet social stress i
kombination med civilisationssygdomme. Det er ikke en magisk løsning – men måske en
vej frem. Social stress indgår i forskellige former i stort set alle forklaringsmodellerne på
social ulighed i sundhed. Hertil kommer at kroniske stress reaktioner kan kobles direkte
til bl.a. hjerte-kar sygdomme, der igen ligger bag en stor del af den sociale ulighed i sundhed.
Perspektivet passer også godt med at mænd rammers helbredsmæssigt markant hårdere
end kvinder af lav status. Mænd er gennemsnitligt mere statusorienterede end kvinder.
Social stress og civilisationssygdomme
Mandagmorgen
Stress er et ret velbeskrevet sæt af fysiologiske reaktioner. Stress er en slags alarmtilstand,
der gør os i stand til at yde mere, end vi plejer. Det skyldes blandt andet, at vi bliver bedre
til at fokusere på kravene i den foreliggende situation, mens nuancerne og det lange
perspektiv glider i baggrunden indtil videre. Stress er derfor en positiv ting i det korte perspektiv,
undertiden en overlevelsesbetingelse. Derimod er langvarige stresstilstande nedbrydende
for helbredet. Denne forståelse af stress er bredere end den hverdagsforståelse,
hvor man siger, man er stresset over et eller andet konkret, man ikke har nået. I vores forståelse
af stress er der snarere tale om et konstant pres, som man hele tiden føler, uanset
hvor man er.
Oprindeligt har mennesker levet i ret lige samfund, oven i købet ofte med en stærk lighedsideologi.
Det er først med landbrugssamfund, at der opstår store skel i indkomst, status
og magt. Disse forskelle er fortsat, om end i afdæmpet form, i de moderne, demokratiske
industrisamfund. Der er en række grunde til at tro, at status faktisk lægger et vist,
men konstant, stress-pres på mennesker. En del undersøgelser tyder på, at vi især er
følsomme over for den subjektivt opfattede placering, vi har i hierarkiet, og at vi især
lægger vægt på vores placering i hierarkiet i forhold til lokalsamfund eller andre lignende
referencer. Vi lægger mindre vægt på, hvordan vi er placeret i forhold til mennesker, vi slet
ikke omgås.

Mandagmorgen 43
Den stress, der følger af en lav socioøkonomisk position, er interessant er tre grunde
SAPOLSKY (2004):
· Nogle af de sygdomme, der er mest socialt skæve, er direkte relateret til stress. Det
gælder hjerte- og kredsløbssygdommene, diabetes, stofskiftesygdommene og det
psykiatriske område.
· Stress er en vigtig effekt af sociale hierarkier i de fleste af de forklaringsmodeller, der
blev præsenteret ovenfor. Det giver mening inden for både en psykologisk, en socialpsykologisk
og en adfærdsbiologisk begrebsramme at konstatere, at hierarkier skaber
stress.
· Stress går ud over evnen til at tænke langsigtet, f.eks. på langsigtede sundhedshensyn.
Lyst og evne til at styre udenom alle civilisationens fristelser falder, når man er
stresset. Derfor lægger hyppig/varig stress op til røg og druk men ikke til overflødig
bevægelse eller nøjeregnende kostplanlægning. Det er næppe heller den stressede,
der bevidst bryder gruppens forventning om kager til kaffen for at tilgodese et langsigtet
sundhedshensyn. Derved opstår en indirekte forbindelse fra stress til de KRAMrelaterede
sygdomme
Det er stadigt lidt af et mysterium, hvorfor de nordiske samfund har så stor en social ulighed
i sundhed, når de ud fra stort set alle kriterier er mere lige end andre samfund. Stress
kan muligvis – og det skal understreges, at det følgende er spekulativt – pege på nogle forklaringer.
Nordiske samfund er, sammenlignet med andre samfund, meget socialt mobile
og dermed per definition også socialt mobile nedad. Fordi man efterhånden sjældent
arver en social position, har man kun sig selv at bebrejde, hvis man synker ned af rangstigen.
Samtidig er vi tæt på hinanden. De nordiske samfund er meget lidt opdelte i hverdagen.
Underdanmark har konstant noget med Overdanmark at gøre. Høj og lav indgår simpelthen
i hinandens referencegrupper. Og endelig er den sociale struktur mere uformel og
usynlig end i andre kulturer – men den sociale sortering er mindst lige så stærk, som den
hele tiden har været.
Hermed har vi ikke forsøgt at forklare hele fænomenet social ulighed i sundhed. Stress og
stressens indirekte virkninger kan givetvis kun forklare en del af uligheden. Men stress er
alligevel værd at fokusere på, hvis man vil forbedre forebyggelsen. For det første er dens
indvirkninger betydelige. For det andet hænger stress tæt sammen med de velkendte
KRAM-faktorer. Stress er en af årsagerne til, at det kan være svært at styre sit liv derhen,
hvor man i et roligt øjeblik gerne vil have det hen. Der kan blive tale om en selvforstærkende
proces, når overvægtige, drikkende og i et vist omfang rygende mennesker mødes
med fordømmelse, fordi det i sig selv giver stress.
En tredje grund til, at det lønner sig at fokusere på stress i forebyggelsen er, at det kan
kortlægges, hvad det er for sociale faktorer, der stresser lavstatusgrupperne, herunder
ikke mindst mændene, der som nævnt tegner sig for hovedparten af overdødeligheden.
Det burde gøre det muligt at udforme og afprøve interventioner, der mindsker stress-presset,
gør grupperne bedre til at håndtere stress og skaber mindre usunde valgmuligheder i
dagligdagen – også når man er stresset. Det er selvsagt ikke nogen let opgave og dermed
heller ikke et område, hvor man skal forvente dramatiske resultater ved hjælp af offentlige
indsatser.
Men dermed er ikke sagt, at kreative politikker ikke kan gøre mange små og relevante forskelle.
Mobning er et godt eksempel. Folkeskoler kan godt få has på det meste af dette
modbydelige fænomen, hvis man kollektivt vedtager klare regler og derefter konsekvent
håndhæver dem. Derimod er det klassiske individuelle middel; en alvorlig eller for den
sags skyld en indfølende samtale med den ansvarlige gerningsmand, stort set virkningsløs
over for mobberi SHERMAN (1998). Samme erfaringer findes for forebyggelse af mo-
Er sundhed et personligt valg?

44
Mandagmorgen
bning på arbejdspladser. Det bredere – og ikke særligt præcise – begreb om psykisk arbejdsmiljø
handler blandt andet også om socialt stress. Det er usikkert, om de indsatser
for bedre psykisk arbejdsmiljø, man så småt er ved at prøve af, faktisk bidrager til reducere
stressniveauet.

Mandagmorgen 45
Kapitel 3
Ni byggeklodser til at ændre en
civilisation
Civilisationssygdommene opstår, fordi vi har slæbt en naturlig adfærd med os ind i en
moderne verden, som er grundlæggende anderledes end den ”uciviliserede” verden, mennesket
har levet mindst 99 pct. af sin udviklingshistorie i. Samtidig har vi endnu ikke udviklet
effektive metoder til individuelt eller kollektivt at styre den sundhedsrelevante del af
vores adfærd.
I dag er problemet at sunde valg for ofte er dyre, ubekvemme, mindre fristende, kedelige
eller måske dræbende for den gode stemning. Vi bringes hele tiden i situationer, hvor vi
nødes til at nedprioritere sundhedshensynet, fordi det kræver en psykisk energi og en social
gennemslagskraft, som få er i besiddelse af. Alternativet er at finde os i rollen som
sure forældre, uselskabelige kolleger osv. For nogle af os er fristelsen til at bøje sig så stor
og muligheden for at sige nej så lille, at valget er et teoretisk blålys.
Målet for en sundere civilisation bør være at skabe sundere valgmuligheder og bedre
valgsituationer, der giver den langsigtede fornuft en bedre chance for at komme til orde.
Nogle af valgene er individuelle, andre træffes også på andres vegne. I moderne samfund
bor og arbejder vi i områder, der er designet af andre, ligesom næsten alle de produkter, vi
kan købe, er sammensat og designet af andre.
I de fleste tilfælde er de uklare eller fraværende sundhedsvalg bivirkninger af beslutninger
om noget helt andet. Vi har f.eks. elevatorer til hjælp for gangbesværede og for at spare tid
og penge, ikke for at reducere vores kondital. Det er heller ikke for at fratage os valgmuligheder,
at de fleste byer ikke inviterer til fysisk leg og anden aktivitet for mennesker i
alle aldre og med forskellig tilbøjelighed. Det er fordi, tanken ikke spillede nogen væsentlig
rolle i byplanlægningen og i de beslutninger om arealanvendelsen, der fulgte efter.
Hvis vi vil have bugt med civilisationssygdommene, må vi åbne for sunde alternativer til
vores nuværende individuelle og ikke mindst kollektive vaner, der er er billige, bekvemme,
MM | Byggeklodser til at forandre vores civilisation
Figur 3.1. Mange forudsætninger for en markant anderledes forebyggelsespolitik er tilstede. Vores
natur, der ellers kan være ganske besværlig, åbner også muligheder. Der er væsentlige
forandringer i gang i samfundet, f.eks er ældre langt sundere og friere end tidligere, det politiske
system er vænnet til at arbejde med risiko osv.
Kilde: Huset Mandag Morgen
Er sundhed et personligt valg?
CIVILISATIONSÆNDRENDE FOREBYGGELSE
Fysisk aktivitet kan også være sjov og imponerende
Forskellige livsfaser/-overgange åbner muligheder
Vi kan nogen gange træffe rationelle beslutninger
Vi bygge kultur op til at løse fælles problemer
Samfundet kan tænke i risiko
Alderdomsfrigørelse
Funktionærgørelse af arbejdslivet
Politisk mentalitet åben for
sundhedsforpligtelser
Muligheder i vores medslæbte natur Væsentlige aktuelle samfundstendenser

46
Mandagmorgen
lækre, hyggelige og sexede. Og vi må ændre nogle af de valgsituationer i familier, på arbejdspladser,
i markedet osv., der favoriserer det usunde valg.
At skabe sundere valgmuligheder og bedre valgsituationer er naturligvis ikke en opgave,
der kan klares alene af sundhedsvæsnet eller de traditionelle sundhedsbureaukratier. Opgaven
er tværtimod at lave langsomt men sikkert om på vores civilisation. Intet mindre.
Med ordet civilisation tænker vi på de rammer, vi lever i, og som er anderledes end dem,
vores forfædre havde for 20.000 år siden. Ordet civilisation indbefatter for det første samfundet
med alle dets institutioner og fysiske indretninger, for det andet de økonomiske
kredsløb, som ikke er begrænset til samfundet, og for det tredje kulturelle forhold, der
både kan være lokale og globale.
Civilisationsændringer lyder sværere, end de er. Vi er hele tiden i gang med at ændre på
vores civilisation som et resultat af vores mere eller mindre civiliserede virksomhed. Miljøet
er et godt eksempel. En stor del af miljøødelæggelsen er utilsigtede bivirkninger af
produktion, trafik og befolkningsvækst. En del af miljøforbedringen skyldes bedre teknologier,
der bare tages i anvendelse, fordi de har mindre spild og færre fejl. Men der er også
masser af eksempler på, at ændringer foregår bevidst og til det bedre. Nogen gange er det
politiske initiativer båret frem af en bredere kulturel strømning som f.eks. den voksende
miljøbevidsthed i civilsamfundet. I andre tilfælde gør nye produkter som vindmøller det
muligt for beslutningstagere at løse problemer på en mere miljøvenlig måde.
Hvis vi skal gøre mere ved civilisationssygdommene, er der brug for et bevidst samspil
mellem flere aktive kræfter i civilsamfundet, aktører i markedet og offentlige beslutningstagere.
For at få virkelig effekt må initiativerne både svare på væsentlige udfordringer i
tiden og samtidig matche vores besværlige, medslæbte natur.
Den kombination er set før. En af de mest grundlæggende forandringer af vores civilisation
er overgangen fra et familie-/klan-samfund, hvor den stærkestes ret gælder, til et moderne
retssamfund, hvor den enkelte kan søge beskyttelse hos staten. Det er en forandring,
hvis betydning næppe kan undervurderes. I dagens moderne samfund er risikoen
for, at man dør af andres vold, nede på få promiller. I mange tidligere samfund døde hver
anden mand af andres vold. Normalt fremstilles denne forandring som en kulturel proces,
hvor mange forskellige parter udvikler og vinder opbakning til kulturelle ideer om oplysning,
tiltro til det enkelte individ og juridiske principper om magtdeling og magtkontrol.
Men skiftet til det moderne retssamfund lod sig formentlig kun gøre, fordi det også spillede
sammen med nogle grundlæggende menneskelige træk. For mennesker er dybt ambivalente
i deres forhold til magt 20 . Lige som vi er tiltalt af at holde sammen i familier og
klaner, er vi også tiltalt af moderation, regler og rettigheder, der holder uindskrænket
magtudøvelse nede. Masser af oprindelige jæger-samler samfund var ganske individualistiske,
egalitære og havde ledere, som var afhængige af opbakning.
Overfører man denne tankegang til civilisationssygdommene, så må man prøve både (a)
at kortlægge de grundlæggende træk hos mennesket, der åbner muligheder for, at vi kan
bygge en sundere civilisation og (b) identificere de langsigtede kulturelle tendenser og
ideer, som trækker samfundet væk fra den nuværende passivitet over for civilisationssygdommene.
Disse grundlæggende træk og tendenser udgør tilsammen det afgørende sæt af byggeklodser
for en mere sund civilisation, på samme måde som vores medfødte sans for fair-
20 Ambivalens overfor magt og politisk magt baseret på opbakning kendes selv i naturen. Chimpanseflokke har alfahanner,
men de er jævnligt afhængige af koalitioner med andre både hanner og hunner. Bonoboer, der overfladisk
ligner chimpanser, er ekstremt egalitære. Hvis nogen prøver at gennemtvinge noget, bliver de ofte mødt af
koalitioner af andre, der modsætter sig.

Mandagmorgen 47
ness og rettigheder og kulturelle ideer om jura og oplysning er byggeklodserne til retssamfundet.
Resten af dette kapitel er en gennemgang af de byggeklodser, som en sundere
civilisation kan bygges på.
I de kommende tre kapitler vil vi beskrive, hvilken rolle civilsamfundet og markedet kan
og bør spille, og hvordan det offentlige, anført af det politiske niveau, kan få en civilisationsforandring
til at ske.
1: Fysisk arbejde kan være sjovt og sundt
Mennesker er ikke bare dovne og konstant på udkig efter at holde pause. Vi er nok programmeret
til at være på udkig efter muligheder for at spare energi, men vores oprindelige
adfærdsmønstre hører til i den energiske ende, sammenlignet med andre dyr. Det viser
sig ved, at der er visse former for arbejde, der er lystbetonede. De lystbetonede former for
fysisk aktivitet består i høj grad af det arbejde, som tidligere var nødvendigt for at overleve.
Det er let at se, hvordan visse ældgamle former for arbejde gå igen i moderne menneskers
adfærd.
Det gælder f.eks. følgende aktiviteter:
- Indsamling hvor man relativt langsomt bevæger sig rundt, kigger og roder. Det optræder
i adskillige moderne versioner som shopping eller gå/cykle en tur. På ture opsøger
vi miljøer, hvor der ”var” mange muligheder for mad, f.eks. steder med grønne
planter, vand og dyr.
- Slå lejr, indrette boliger/haver og udføre små reparationer. Igen har mange mennesker
aktive hobbyer og nyder at gå at rode med små og store forbedringsprojekter. Mange
drager også på campingtur for at opleve et mere besværligt liv.
- Madlavning er sjovt og spændende for mange, især når det gøres mere fra bunden, og
når det kan benyttes til at vise, at man er god.
- Børnepasning, som masser af mennesker også nyder.
- Jagt, fiskeri, bær- og svampeplukning. Disse former for aktivitet går igen i moderne
fritidsjagt, fiskeri og plukning og i vores opsøgen af udkigspunkter, smukke og frodige
landskaber mv.
Disse former for sjovt og sundt arbejde rummer stribevis af muligheder for at gøre vores
kulturlandskaber mere fristende at opholde sig i. Hvis der er mere spiseligt og flere dyr i
en offentlig park, så går flere mennesker en tur dér.
2: Kroppe i romantisk konkurrence
Mennesker har alle dage konkurreret kropsligt. Dans, optræden og idræt har ikke kun
været sjov og underholdning men også indeholdt elementer af kappestrid. I det moderne
samfund er selve kroppen i stigende grad blevet et statussymbol. Ved at være slank og veltrænet
viser man, at man har stor selvdisciplin og gør sig dermed tiltrækkende og/eller imponerende
over for det andet køn eller konkurrenter. Den logik får masser af mennesker
til at leve sundere og til at motionere – og et mindretal til at gå til neurotiske yderligheder
med konstant træning og doping.
Det romantiske konkurrenceelement i idræt og fysisk aktivitet kan også være en del af baggrunden
for, at par, der flytter sammen, ofte bliver mindre aktive. Man føler sig lidt færdig
med at gøre indtryk på andre 21 .
21 De undersøgelser, der findes af jæger-samleres parforhold, tyder ikke på, at de har været hinanden livslangt tro.
Noget af partnerudskiftningen skyldes en høj dødelighed, men den moderne, serielle monogami er ikke en ny
opfindelse. De meget faste ægteskaber hænger snarere sammen med landbrugssamfund, hvor nøglen til overlevelse
ligger i at eje jord og dyr HRDY (1998) HILL ET AL. (1995).
Er sundhed et personligt valg?

48
Netop fordi det bliver sværere og sværere at opretholde en slank og veltrænet krop, bliver
den mere og mere attraktiv i fremtiden. Hvis man skal signalere over for andre, at man er
noget specielt, skal man lave noget, der er svært opnåeligt for andre. I tidligere, usikre og
fattige tider var det at være tyk (og sund) uden for de flestes rækkevidde og netop derfor
enten direkte populært eller i hvert fald ikke stigmatiserende. Tendensen til, at en slank og
veltrænet krop bliver et statussymbol kan styrkes af, at andre former for ”imponator-adfærd,”
som f.eks. at ryge, udfordre andre, køre eller feste vildt, bliver mindre populære og
forbundet med ”tabere”.
Men konkurrenceelementet kan også være demotiverende for fysisk aktivitet eller anden
sund livsførelse. Hvis man hører til i den tunge ende, gælder det om ikke at få dette afsløret
alt for tydeligt.
Det er vitalt at medtænke det grundlæggende konkurrenceelement i sundhed, når man udtænker
forebyggelsespolitikker. Hvis sundhed entydigt lovprises som sexet, vil det tiltrække
nogen, men det vil også skubbe mange væk, som på forhånd føler, at her har de
ikke en chance. Fra bænken kan joggerens anstrengelser måske godt tage sig lidt komiske
ud. I nogle tilfælde er outsider-identiteten præget af aggression mod det tilsyneladende
fitte Overdanmark, og Janteloven er blevet moderniseret med endnu et bud: Du skal ikke
prøve at blive sundere end os!
En nøgle, som for længst er opdaget og udviklet i civilsamfundet, er at opfinde mange forskellige
konkurrencer og dernæst sortere i deltagerne på forhånd, som man møder ligemænd
og -kvinder. I dag høster handicappede og ældre masser af hæder selv i organiseret
idræt, hvor de ikke drømte om at sætte deres ben på for bare et par årtier siden. Andre former
for konkurrence er mere subtile og ganske solidariske, når man f.eks. mødes i Anonyme
Alkoholikere eller prøver at holde op med at ryge på et afvænningshold. Her gælder
det om ikke at falde i.
3: Livet ændrer på os
Mandagmorgen
Mennesker lever længe, også selv om man lever usundt. Man når igennem barndom, ungdom
og voksenliv, og de fleste når også en kortere eller længere alderdom. Men lysten og
evnen til at leve sundt skifter livet igennem. Så godt som al rygning begynder, når man er
ung, hvor en del af alkoholproblemerne også grundlægges. Omvendt er gravide anderledes
motiverede og kapable til at ændre deres vaner i sundere retning, end de var, før de
blev gravide. Graviditet og familieetablering er hos de fleste forbundet med, at man prøver
at tænke mere langsigtet. Børn er, især når det gælder mad og underholdning, ekstremt
impulsstyrede, mens voksne mere er vanedyr. Og som nævnt går det typisk nedad med den
fysiske aktivitet og op med vægten, når par flytter sammen.
Samtidig ændrer det sig også i løbet af, livet hvilke former for adfærd der er sunde og mindre
sunde. F.eks. får børn før puberteten stort set intet konditionsmæssigt ud af at træne
(de danner ikke væksthormoner til, at en træningseffekt sætter sig i kroppen), mens ældre
fint kan træne sig selv. Omvendt det svært at træne voksnes motorik (nervesystem). Hvis
børn derimod får lært at bevæge sig (løbe, svømme, cykle mv.) så bliver disse evner siddende
i kroppen, også selv om de faktisk ikke udnyttes.
Alle disse forandringer peger både på nogle nødvendige indsatser og på nogle muligheder
og udfordringer. Nogle af disse (f.eks. rådgivning til gravide) benyttes allerede, mens
andre muligheder for at nå relevante ”vadestedsgrupper” langtfra udnyttes.

Mandagmorgen 49
4: Vi kan nogle gange træffe rationelle
beslutninger
På nogle områder er mennesker rationelle, især når det gælder kortsigtede hensyn. De fleste
af os er rimeligt gode til at få husholdningspengene til at slå til og noget nær optimale
til at finde den korteste vej gennem en bygning eller tværs over en plads. Vi er som regel
også gode til at rationalisere især manuelle arbejdsprocesser, så de går hurtigere og lettere.
Denne evne åbner både store muligheder for f.eks. gennem skatter at ændre uoverskuelige,
langsigtede beslutninger (ryge og spise mindre af hensyn til helbredet om 20 år) til
kortsigtede problemer (ryge og spise mindre fordi man heller vil bruge pengene til noget
andet, eller fordi der ikke er flere penge på kontoen her sidst på måneden). Vi reagerer
simpelthen mere rationelt på incitamenter her og nu, end vi gør på frygt for fjern sygdom.
Én måde at indrette kortsigtede incitamenter, så de fremmer en hensigtsmæssig adfærd,
er at bygge byer og boligområder, hvor det er hurtigere og lettere at gå og cykle end at tage
bilen. Muligvis kan man gøre bilkørsel lidt dyrere og sværere end i dag. Mennesker har
tendens til at opsøger parker, idrætsanlæg og naturområder, hvis de ligger tæt på, så man
ikke skal brug for meget energi på at komme ud at motionere. Man kan også placere trapper
forrest i bygninger og flytte elevatoren væk fra umiddelbar synsvidde.
5: Vi evner at bygge kultur op, der snyder vores besværlige
natur
Mennesker er så rationelle, at de har indsigt i deres egen irrationalitet. Mange mennesker
erkender, at hvis de vil spare op til deres alderdom, kræver det, at de fjerner en del af deres
indkomst hver måned og sætter den ind på i en utilgængelig pensionsordning. Hvis de
skulle spare op til alderdommen ved løbende hver måned at holde lidt igen, ville projektet
mislykkes p.g.a. alle de fristelser, der findes til at brænde penge af.
Lidt samme tankegang ligger bag foretagner som Anonyme Alkoholikere og Vægtvogterne.
Deltagerne ved, at hvis de står alene med deres problemer, rækker viljestyrken ikke.
Derfor er de villige til at underlægge sig en form for social kontrol for at nå de mål, de i
virkeligheden stræber efter.
Det er en central udfordring for forebyggelsespolitikken at få gjort beslutninger rationelle
frem for som i dag, hvor for meget er udslag af impulser, man efterfølgende fortryder.
Pensionsordninger, Vægtvogterne osv. er eksempler på rationel impulskontrol. Spørgsmålet
er, om man kan opfinde flere. En mulighed kunne være indretningen af dagligvarehandlen.
I dag er den indrettet på at give impulser friest muligt løb. Brød og grønt er placeret
tidligt, mens slik er placeret til sidst. Tilsvarende har nogle supermarkeder indført
større kurve, der trækkes hen ad gulvet. Dermed mindes man ikke om vægten af sine indkøb
og køber ubekymret videre.
Man burde kunne indrette dagligvarehandlen, så den understøtter et mere rationelt forbrug.
Der er ikke tale om at forbyde slik eller sodavand men om at neddæmpe eksponeringen,
så man i højere grad køber ind takket være en rationel overvejelse og ikke ud fra
pres fra børn eller impulser. SUNSTEIN ET AL. (2003).
Mennesker har alle dage lavet regulære regler og tabuer mod emner, der kan være både
farlige og fristende. Det er også eksempler på, at aftaler om indbyrdes at vise hensyn til
hinanden kan neddæmpe meget af den risikoadfærd, som drikkeri og farlig kørsel, som
unge benytter til at imponere hinanden med. Bagved disse aftaler ligger en grundig ikke-
Er sundhed et personligt valg?

50
moralisende dialog med de unge, hvor man har fremskaffet dokumentation for at de unge
som regel overvurderer hvor farligt andre unge faktisk lever, og hvor man drøfter hvilket
ansvar man har for ikke at presse andre ved hjælp af overdrivelser om ens ”bedrifter”. BAL-
VIG ET AL. (2005).
6: Samfundet kan tænke i risiko
Hvor man før slet og ret betragtede livet som farligt, eftersom man kan dø af det, opfatter
man sig i dag som omgivet af risici, der kan forstås, håndteres og måske helt undgås.
Forskningsverdenen identificerer løbende nye risikable sammenhænge. Der er formentlig
flere tusinde former for adfærd, der ifølge mere eller mindre solide formodninger skaber
risici for sygdom og død. Og vel at mærke ofte risici, der ikke umiddelbart kan sanses. Den
centrale plads, som risiko har i den offentlige debat har fået en af tidens mest celebrerede
sociologer til at betegne vores nuværende samfund som ”risikosamfundet”. Pointen er
ikke, at folk lever mere utrygt end tidligere, men at samfundet i så høj grad er optaget af
risiko.
Risikotænkningen fremmer forebyggende adfærd på flere måder. For det første er der i
dag oprettet omfattende ekspertsystemer, der kan hjælpe én med at håndtere givne risici
og med at opdatere risikoprofilen. Desuden har mange en forventning om, at ”de ansvarlige”
tager ansvaret for at afbøde/afværge risici, og at de i modsat fald gøres ansvarlige.
Hvis det i konfliktforhold er muligt at finde en skyldig tredjepart, så har moderne samfund
få hæmninger med at gå hårdt til værks med massiv forskning, overvågning og regulering.
Massevis af kemisk forurening, trafikulykker, inficerede fødevarer og arbejdsmiljøproblemer
er på den måde blevet reduceret.
Også på områder uden oplagte skurke kan der ske en del. Alene kortlægningen af de
mange risikofaktorer har fået mange til at ændre adfærd. Myndigheder, interesseorganisationer,
patientsammenslutninger mv. går i gang med at formulere mere sammenhængende
politikker og involverer sig i stigende grad i kampagner. I Danmark fik vi det første
ambitiøse folkesundhedsprogram ultimo 90erne. Selv om de høje ambitioner (som vi
kommer tilbage til) manglede ben at gå på, var der alligevel tale om en betydningsfuld
strømpil.
Risikokulturen er vokset frem inden for de sidste 40-50 år. Den rummer massevis af misforståelser
og myter, tyndt dokumenteret forskning osv., men den har fundamentalt ændret
samfundets evne til at håndtere og fjerne svært gennemskuelige ricisi. Det er umuligt
at forestille sig en mere effektiv og ambitiøs forebyggelsespolitik uden dette fundament af
tænkning.
7: Alderdomsfrigørelsen
Mandagmorgen
I løbet af sidste århundrede ændrede alderdommen sig i den rige verden fra at være noget,
der skulle overstås hurtigst muligt, til at blive en livsfase i sin egen ret med egne projekter,
muligheder og relationer. Frigørelsen er blevet fulgt af stigende forventninger fra det øvrige
samfund, typisk børn og venner, til pensionister. Disse forventninger betyder, at mange
pensionister afgjort ikke behøver føle sig til overs. Alligevel har den klassiske opfattelse af
den gamle, som én der skal passe på sig selv, overlevet. Et otium er fortsat noget, man
nyder og ser frem til. Kombinationen af forventninger og påpasselighed får mange ældre
til at tro på, at deres egen sundhedsadfærd (med lidt held) kan gøre en reel forskel i både
levetid og livskvalitet.

Mandagmorgen 51
Udviklingen er sket gradvist og med store sociale forskelle. Den blev understøttet økonomisk
stadigt kraftigere af det øvrige samfund 22 Den offentlige støtte har sammen med private
formuestigninger langt hen ad vejen afskaffet den fattigdom, usikkerhed og afhængighed,
der før var alderdommens følgesvende. De gamle er blevet et boomende marked.
Opdagelsen af den frigjorte alderdoms muligheder er også foregået gradvist og efter kohorteprincippet:
De, der er gamle nu, har lært alderdommen at kende gennem deres egne
forældre (i 1980erne) og bedsteforældre (i 1960rne). Dagens unge og voksne har en anderledes
frigjort og attraktiv alderdom at forberedes sig på. Dermed har de fået en stærkere
motivation til forebyggelse end generationen før dem.
Det gælder dog i mindre grad for de unge, de er vokset op i miljøer, der er ramt særligt
hårdt af civilisationssygdommene. De findes navnlig i den dårligst stillede del af befolkningen.
Her vil man antageligt sjældnere finde forestillingen om en gylden fremtid, der
strækker sig langt ind i alderdommen, og oftere finde en fatalisme, der indbyder til at
more sig, mens man kan.
8: Funktionærgørelsen af arbejdslivet
Arbejdslivet er ikke længere blot en kilde til helbredsproblemer men kan i et vist omfang
ses som en del af løsningen på disse problemer. Arbejdsmiljøforandringerne i løbet af den
seneste generation er umådelige. Industrikulturens tunge og opslidende job er i høj grad
overtaget af effektive maskiner eller flyttet østpå. Væksten i de hårde job i de offentlige og
private servicesektorer opvejer næppe udviklingen. Alt i alt bliver der sandsynligvis færre
tunge løft og mindre ensidigt, gentaget arbejde af den slags, der skader bevægeapparatet.
Det er vist i undersøgelser i andre OECD-lande.
Med det manuelle arbejdes faldende udbredelse uddør klassiske arbejderkulturformer.
Flere er blevet funktionærer. Det baner vejen for røg- og alkoholfrie arbejdspladser.
Samtidig udvikler både funktionærarbejdet og relationerne mellem medarbejder og arbejdsplads
sig. Tidligere tiders personalepolitik bliver til Human Ressource Management,
hvilket ikke blot afspejler tidens svaghed for amerikanske betegnelser men også en mere
forfinet omgang med den knappe, specialiserede arbejdskraft. Madordninger, sundhedsforsikringer,
ryge- og alkoholpolitikker, motionsfaciliteter og andre former for wellness
bliver en stadigt vigtigere del af forholdet mellem virksomhed og medarbejder. På universiteterne
dukker emner som ”sundhedsledelse” op. Ergonomi og indeklima er blevet en
del af virksomhedernes ordforråd. Der sker også forbedringer i kraft af ny teknologi, der
hjælper en større arbejdsmiljørisikobevidsthed på vej og vice versa.
Sandsynligvis får vi også færre helt stillesiddende job. Der er ganske vist flere ACere bundet
bag skærmen. Til gengæld er kontorassistenten, der fyldte godt i arbejdsmarkedsstatistikken
langt op i 1990erne, ved at være en saga blot. Ikke desto mindre er ringe bevægelse
i jobbet et væsentligt problem.
Arbejdet er sandsynligvis årsag til hvert 4. eller 5. hjertedødsfald. Sammenhængen opstår,
fordi lave udviklingsmuligheder, ringe indflydelse og jobusikkerhed virker som stressfaktorer.
Tal for konflikter og mobning på jobbet findes desværre ikke. Vi kan heller ikke
dokumentere, at forandringstempoet i arbejdslivet er vokset, og derfor kan vi selvsagt heller
ikke dokumentere eventuelle helbredseffekter. Men det kan dårligt bestrides, at der i
Søtten begyndte med aldersrenteloven (1922), og blev forbedret med den almindelige folkepension (1957). Folkepensionen
blev udbygget frem til 1970, hvor retten til at modtage det fulde grundbeløb gjaldt alle. Derefter kom efterlønnen
(1979) og arbejdsmarkedspensionerne for de store lønmodtagergrupper (fra 1980erne).
Er sundhed et personligt valg?

52
arbejdslivet ligger betydelige opgaver, der ikke mindst har med uligheden i sundhed at
gøre. Det er bestemt ikke utænkeligt, at en eventuel, betydelig metodeudvikling på det
komplicerede område for psykisk arbejdsmiljø (der på mange måder minder om faktorerne
bag civilisationssygdomme) kan give et løft i både arbejdsmiljø og folkesundhed.
9: Politisk mentalitet åben for sundhedspligter
Mandagmorgen
De gradvise ændringer af samfundet i retning af et stadigt mere superspecialiseret samfund
har undermineret industrisamfundets klassebaserede politik. De klassiske stridsæbler
mellem venstre og højre er pilrådne. Samtidigt er der en langsigtet tendens til, at politiske
holdninger bliver mere individuelt sammensatte og mere pragmatiske.
Tidens toneangivende bevægelser - nyliberale, grønne og fællesskabsorienterede (kommunitaristiske)
strømninger - slås blandt andet om, hvor grænsen mellem det fælles og
det individuelle skal trækkes i teori og praksis. I centrum er ikke blot det globaliserede
samfunds nye, komplekse udfordringer men også forestillingen om den nye, kapable og
ansvarliggjorte borger.
I den nyliberale opfattelse er borgerens stadigt mere omfattende selvdisciplin selve forudsætningen
for statens stadigt mere tilbagetrukne rolle. I de grønne og demokratiorienterede
strømninger ligger vægten grad på, hvordan denne selvdisciplin kan vedligeholdes i
praksis. Svarene er blandt andet ansvar for helheden, deltagelse, frivilligt arbejde og ”empowerment”.
De politiske skel og diskussioner optræder i stigende omfang inde i den enkelte person
frem for mellem veldefinerede grupper. Selv om findes mange firkantede holdninger i den
offentlige debat, er de fleste borgere åbne, pragmatiske og løsningsorienterede i deres
holdninger.
De nuværende ideologiske strømninger går hånd i hånd med udviklingen af politiske projekter,
hvor borgeren ikke kun har rettigheder men også pligter. Håndtering af affald skal
f.eks. ske efter bestemte regler. Borgeren afleverer pænt sine batterier, og selv konservative
virksomheder indfører miljøledelse.
Tendensen er ikke specielt dansk men er et bredere civilisationstræk, der også afspejles i
de internationale normer, der udvikles i disse år. Ifølge WHO har enhver således ”pligt at
bidrage til sunde omgivelser”. Formuleringer som denne repræsenterer en ”vidtgående
udvidelse af selve begrebet om samfundsborgeren og har dybtgående virkninger for subjektiviteten
i samtiden – individerne opfordres til at påtage sig ansvar og forpligtelser, som
var utænkelige, da begrebet borgerskab var begrænset til at dreje sig om nationen og
velfærdsstaten.” LUBTON ET AL. (1996).
Forpligtelsen over for de andres sundhed kommer til udtryk bl.a. i en borgerhøring om
holdningen til rygning blandt rygere i Odense (afholdt af Sundhedsministeriet i september
2005). 95 pct. af deltagerne havde røget i mere en 15 år. Selv i denne gruppe finder 80
pct., at rygning på arbejdet bør forbeholdes rygerum eller enkeltmandskontorer, mens et
flertal mener, at man må slukke for tobakken pr. konduite eller i hvert fald på opfordring,
hvis man får besøg hjemme af en ikke-rygende hjemmehjælp. Det ville man næppe have
set for fem-ti år siden, hvor overdreven nidkærhed i tobaksbekæmpelsen gjorde daværende
sundhedsminister Carsten Koch til en latterlig figur i nogle kredse. Også i udlandet findes
der undersøgelser, der påviser, at rygere gerne vil have tobaksafgifter.
Denne nye mentalitet letter selvsagt indførelsen og overholdelsen af restriktive politikker.

Mandagmorgen 53
Kapitel 4
Civilsamfundets rolle: Vi skal være her
alle sammen – og vi skal være med
Civilsamfundet – det vil sige foreninger, non-profit-organisationer og uformelle netværk
– har en nøglerolle i at skabe en mere sundhedsfremmende civilisation. Rollen varetages
i mikroskala, hvor uformelle netværk af naboer gør et lokalmiljø mere lege- og bevægelsesvenligt,
eller hvor mennesker med misbrugsproblemer mødes i selvhjælpsgrupper. Det
sker i lokale afdelinger af Ældresagen eller i handicapidrætsforbund, der mobiliserer nye
grupper. Det sker i professionelle netværk og organisationer, hvor store dele af den eksisterende
viden om forebyggelse opbevares og forsøges overført til praktisk politik. Og det
sker, når aftenskoler afvikler hold i gymnastik, når fagbevægelsen tager ideen om sundhedsfremme
på arbejdspladsen til sig, eller når patientforeninger og fonde påtager sig at
finansiere forskning og udvikling, som det offentlige for længst burde have taget op.
Civilsamfundet er altså mere end det sædvanlige billede af små og relativt snævre foreninger,
der tilsyneladende mest klager over problemer med at skaffe penge og frivillige. Civilsamfundets
betydning illustreres måske bedst af, hvor lidt udvikling der er i de samfund,
der undertrykker deres civilsamfund.
I det lange perspektiv spiller civilsamfundet tre væsentlige roller for udviklingen af et sundere
samfund:
- Som udviklingslaboratorium, der sporer problemer og tendenser og afprøver muligheder
og ideer før andre. Disse ideer siver ofte over til den offentlige sektor eller til
kommercielle virksomheder.
- Som platform for samfundsgrupper, der ellers har stået svagt eller direkte været stigmatiseret.
- Som politisk aktør, der især arbejder på basis af styrken i argumenter og ideer.
I det følgende ser vi nærmere på disse roller og overvejer derefter, om og hvordan det offentlige
kan gøre noget for at styrke civilsamfundets positive bidrag til sundheden i landet.
MM | Tre civilisationsforandrende roller for civilsamfundet
Udviklingslaboratorie
. Opdage nye problemer
. Prøve nye løsninger, ideer
og målgrupper af
Er sundhed et personligt valg?
Platform for tidligere
usynlige grupper
. Handicappede
. Ældre
. Patienter
Politisk aktør med vægt på
argumenter og ideer
. Lokal planlægning
. Sikring af lokale tilbud
. Forskning og idespreder
Figur 4.1. Civilsamfundet (foreninger, uformelle netværk mv.) spiller en stor rolle for civilisationsforandringer.
Masser af problemer og løsninger formuleres og afprøves i civilt regi. Tidligere
usynlige eller tabuiserede grupper får via foreninger en platform at stå på. Og endelig spiller civile
organisationer en afgørende rolle for den politiske og faglige udvikling omkring forebyggelse.
Hovedparten af forebyggelsesforskningen finansieres formentlig af foreninger.
Kilde: Huset Mandag Morgen

54
Civilsamfundet som udviklingslaboratorium
Civilsamfundet har ikke bare fingeren på pulsen. Det er i vid udstrækning pulsen. Nye sociale
og kulturelle tendenser optræder næsten altid første gang i mindre, uformelle grupper.
Det gælder både de sunde og de mindre sunde. I disse uformelle arenaer ændres
unges drikkekultur til det værre, så danske unge ligger meget højt på den internationale
rangliste over stordrikkere. Men denne tendens opdages selvsagt af bl.a. de unges forældre,
hvoraf nogle tager initiativer som f.eks. Natteravnene. På samme måde har de talrige
ældreorganisationer for længst opdaget, at ældre er mere indstillet på at leve aktivt end tidligere.
Foreningerne skaber derefter nogle rammer for, at det kan ske. Nogle idrætsforeninger
opfanger også tendensen og lukker flere ældre ind.
Patientforeningerne har også været blandt de første til at erkende, at dagens patienter frem
for at skamme sig over deres sygdom, faktisk kan og vil organisere sig og kræve indflydelse
eller i hvert fald rådgivning.
Civilsamfundet opsnapper eller danner ikke bare nye tendenser. Det afprøver i en lind
strøm den ene ide efter den anden – og ind i mellem rammer det rigtigt. F.eks. er Anonyme
Alkoholikere og andre misbrugsbehandlinger opfundet og lever videre i non-profit-rammer.
I andre tilfælde afleveres ideen til mere kommercielle aktører som f.eks. Weight Watchers.
Udviklingen af nye idrætter og andre fysiske bevægelsesformer finder også i vid udstrækning
sted i foreningsregi. På kostområdet findes Slow Food-bevægelsen, der insisterer
på, at måltider ikke skal være hurtig impulstilfredsstillelse men en social, langsom og
nydelsesorienteret begivenhed. Og det er formentlig kun et spørgsmål om tid, inden der
opstår en slagkraftig koalition for sund skolemad. Den oprindelige skolemad blev opfundet
af behjertede borgere, der var bekymrede over, at skolebørn var så sultne, at de ikke
kunne lære noget.
Forebyggelsen af HIV/AIDS lykkedes så relativt godt bl.a. takket være sundhedsvæsenets
tætte samarbejde med civile organisationer blandt bøsser. I de senere år har ungdoms-,
handicap-, patient og ældreorganisationerne introduceret masser af specialiserede tilbud
rettet mod navnlig medlemmer og pårørende. Organiseringer blandt ældre har ikke bare
gjort ældreidræt legitim, de har også opfundet og udbredt stribevis af nye ideer til bevægelser
og aktiviteter som f.eks. stavgang. Fagbevægelsen spiller i stigende grad positivt
med på sundhedsfremme på arbejdspladserne. Endelig laver civilsamfundet masser af regulær
forskning. En stor del af den viden, vi har om forebyggelse, er finansieret af frivillige
bidrag til de store patientforeninger.
Andre af civilsamfundets opfindelser har mere indirekte betydning. Det gælder f.eks. den
ide, at der bør være politikker for at fremme cyklisme. Og det er takket være Naturfredningsforeningen
og senere miljøorganisationerne, at der mange steder i samfundet er
kort afstand til spændende, naturlige miljøer, der inviterer til at gå eller cykle en tur.
Hvis det ikke havde været for alle disse aktiviteter, ville værktøjskassen for forebyggelsespolitikker
være langt mindre, end den er i dag.
En platform for nye grupper
Mandagmorgen
Foreninger har været vejen til at få grupper og problemer anerkendt. Det gælder helt tilbage
fra organiseringen af bønder og arbejdere. Senere har andre grupper fået anerkendt
behov, som ellers blev opfattet som umoralske, latterlige eller som noget, man burde
skamme sig over. Sådan var det med bl.a. homoseksuelle og handicappede. Den første
gruppe blev undertrykt i mange år. Den sidste blev for bare en generation siden gemt af
vejen i særlige institutioner. Handikappede har tiltvunget sig afgang til mange offentlige

Mandagmorgen 55
rum. Et af de mest bemærkelsesværdige resultater er et fænomen som handikapidræt, der
ikke er mange årtier gammelt. I dag afholdes der Olympiske Lege for mennesker med
handikap. En anden forholdsvis ny institution som TV Glad åbner en mulighed for anerkendelse
for psykisk udviklingshæmmede i den prestigefyldte TV-verden.
Patientforeningerne har i samarbejde med medicinalindustrien bidraget til, at psykiske
sygdomme er blevet mindre stigmatiserende. Der er efterhånden patientforeninger for
næsten alle større grupper af mennesker med kroniske sygdomme. Disse foreninger spiller
en nøglerolle i den del af forebyggelsen, der handler om at undgå yderligere forværring
og lære at leve med sygdomme.
Men på et stort område er der praktisk taget ingen organisering. Det er blandt dem, man
kan kalde risikanterne. De, der lever usundt og scorer højt på diverse risikofaktorer for civilisationssygdomme,
men som endnu ikke er dukket op i sundhedsvæsnet. Der er endnu
ikke udtænkt ret mange organisatoriske koncepter, der får fat i disse grupper. Derimod er
flere patientforeninger i de senere år blevet dygtige til at nå mennesker, når de først er blevet
patienter. F.eks. får hjertepatienter, hvis de selv ønsker det, i dag en direkte personlig
henvendelse efter endt indlæggelse.
En politisk aktør
Forebyggelsespolitikken trænger til at få flere og stærkere men ikke nødvendigvis enige
venner både lokalt og centralt. Som vi vender tilbage til i kapitel 6 vil det være en konstant
udfordring at sikre opmærksomhed og fokus på en langsigtet og mangesidet politik. Civile
organisationer er afgørende partnere i at fastholde dette fokus, f.eks. ved at gøre det
omkostningsfuldt for politikere at være ligeglade. Civile organisationer er i mange tilfælde
velkvalificerede på deres områder og kan give præcis og konkret rådgivning til offentlige
beslutningstagere. Hvem ved f.eks. mere om cykelpolitik end Dansk Cyklist Forbund?
Men civile organisationer er også vigtige, fordi en mere effektiv forebyggelsesindsats
kræver, at vi regulerer meget af vores hverdag tættere. Det skal ikke være tilfældigheder,
der afgør om og hvad der serveres af skolemad. Hvis sådanne reguleringer alene udvikles
og udmeldes fra centralt hold, bliver de i mange tilfælde enten ikke efterlevet, eller også
kan de let opfattes som urimelige overgreb på lokale eller individuelle afgørelser. Her er et
stærkt lokalt engagement afgørende, både for at sikre at der faktisk sker noget, men også
for at sikre at reguleringen finder sted i en form, der er acceptabel for de involverede parter.
Når man skal ændre en civilisation, skal det selvsagt ske demokratisk og under størst
mulig åbenhed. Civile organisationer er en nøgle til at få forskellige stemmer med i debatten.
Kan det offentlige gøre noget for at skabe et mere
forebyggende civilsamfund?
Det offentlige både kan og bør søge at inddrage civilsamfundet langt mere i forebyggelse.
Vi har fem ideer:
Første ide er at udvikle en mere forebyggende lokal fysisk planlægning. Der er brug for en
mere konstruktivt fremadskuende og kvalificeret planlægning. I dag er kommunerne
gode til at tage en række hensyn i lokalplanlægningen. Men der findes kun stykkevis og
utilstrækkelig viden og erfaring med, hvordan lokalområder bliver mere levende, så flere
mennesker bevæger sig til fods og på cykel og inviteres til fysisk leg. Der er utallige of-
Er sundhed et personligt valg?

56
Mandagmorgen
fentlige anlæg, der er kedelige kattebakker af gartnertimebesparende grus. Der er brug
for, at nogen arbejder med at nytænke og udvikle sundhedsfremmende parker.
Der er allerede en del ideer i omløb, f.eks. at gøre parker mere spiselige (med frugttræer
og indlagte private nyttehaver) og give dem en bredere anvendelse. Hvorfor kan småsøer
ikke være til at lege og bade i med sandstrande og badeanlæg? Man kunne også udvide badesæsonen
ved at give vandet et varmeboost fra et solfangeranlæg eller ved at udleje våddragter.
En tilsyneladende detalje som let adgang til rene og sikre offentlige toiletter spiller
formentlig også en rolle for gå-aktionsradiusen for mange ældre.
Den anden ide er at fremme et måltidskulturens civilsamfund. Danskerne har stadig dele
af en sund familiemåltidskultur i behold, hvor måltidet er en gennemtænkt og planlagt
fælles begivenhed - ikke tilfældige, impulsdrevne besøg til køleskabet og mikrobølgeovnen.
Men måltidskulturen er under pres, og det samme er evnen til at lave sund og billig
mad. Nogle af dem, der altid har sat måltidskulturen under pres, er børn. I de senere år
har børn – takket være den store rigdom - for første gang fået lov til at diktere familiernes
spisevaner. Masser af moderne forældre er glade, når deres børn er glade 23 .
Der findes allerede en del civile og kommercielle tiltag, der peger frem mod en mere gennemtænkt
måltidskultur bl.a. i aftenskoler og private kokkeskoler. Fra udlandet kendes
”Slow Food”-bevægelsen. Der er en løbende diskussion i samfundet om skolemad. Tidligere
udgjorde husmoderforeningerne et kæmpemæssigt civilsamfund omkring måltider.
Bramfri statslig rådgivning bakkede foreningerne op. Også brugsforeningerne var tidligere
mere aktive. I dag har vi initiativer såsom offentlige skub til at danne spiseklubber
blandt ældre. Derved angribes på en gang ensomhed og den udbredte fejlernæring blandt
enlige ældre.
Den tredje ide er at få fat i risikanterne. Mennesker, der er på vej til at blive syge som følge
af tobak, alkohol, for meget forkert mad og for lidt motion, har omtrent samme status,
som de handikappede havde for en generation siden: De lider af noget, man skammer sig
over. Deres adfærd er jo ifølge livsstilstankegangen noget, de selv kan og bør ændre på.
Hvis vi i stedet taler om civilisationssygdomme, flytter vi polerne for det moralske kompas.
Nålen peger ikke længere mod fordømmelse og stigmatisering men mod medfølelse
og praktisk solidaritet fra det omgivende samfunds side. Civilsamfundet kan være med til
at give risikogrupperne adgang til alternativer, der er alt efter sammenhængen skal være
billige, bekvemme, hyggelige, lækre og/eller sexede.
Lokale idrætsorganisationer kunne tilbyde særligt designede motionstilbud til
· storrygere,
· meget overvægtige eller
· førtidspensionister,
der af forskellige grunde kan være truet af fysisk inaktivitet, og som i højere grad kan udfolde
sig, hvis de kan gøre det sammen med nogen, de deler udgangspunkt med.
I selve afgrænsningen af gruppen ligger en anerkendelse af dens særlige, problemfyldte
identitet, der også kan lægge op til videre, selvorganiseret gruppeaktivitet og networking.
Anerkendelsesaspektet styrkes yderligere, hvis kommunen/idrætsforeningen inviterer repræsentanter
for gruppen til at være med til at fastlægge rammer og præmisser for tilbud
23 Når moderne børn er så djævelsk energiske til at presse deres forældre, er en væsentlig del af baggrunden, at
børn er tilpasset til at leve i en verden, hvor måske halvdelen af dem døde af sult eller infektioner, inden de
blev fem år. I knaphedstider har børn, der har evnet at presse mest muligt ud af deres forældre, simpelthen
overlevet. Der findes en undersøgelse i oprindelige befolkninger, der kaster et makabert lys over baggrunden for
denne adfærd. En psykolog undersøgte på et tidspunkt Masai-babyer i Kenya. Han udvalgte de ti mest bøvlede
og de ti mest omgængelige babyer. Da psykologen et år efter kom tilbage, havde der været en svær tørke, og
masaierne havde i stort omfang mistet deres kvæg. Det lykkedes at opspore tretten af de oprindelige tyve familier.
Fem ud af syv omgængelige babyer var døde, mens fem ud af seks af de bøvlede babyer havde overlevet
(her refereret fra ROWE (1994)).

Mandagmorgen 57
til gruppen. Dermed signaleres at der er tale om en gruppe, som andre vil lytte til. Samtidig
opnår man, at tilbuddene tilpasses gruppens behov.
Den fjerde ide at sikre sunde valgmuligheder for mennesker, der befinder sig i et vadested,
hvor de er nødt til at gribe dagligdagen an på nye måder. Nogle af de mest succesrige forebyggelsesaktiviteter,
vi har i dag, nemlig tilbuddene til gravide og spædbørnsforældre,
udnytter såkaldte “golden moments”. Samme taktik benytter mange kommuner, når de
sender materiale ud til skolebørn og forældre ved skolestart med konkrete råd og ideer til,
hvordan man bidrager til at skabe en tryggere skolevej.
Enkelte steder er man gået endnu længere med tankegangen og giver konkrete tilbud til
borgere, der trækker sig tilbage fra arbejdsmarkedet eller mister samlivspartneren. Målgruppen
er mennesker, der er nødt til at finde ny måder at leve på, og som ifølge folkevisdommen
let udvikler dårlige vaner.
Kommunerne har nogle registre og kontakter, som burde kunne danne udgangspunkt for
et samarbejde med lokale foreninger. Disse registre er velegnede til at opspore mennesker,
der befinder sig i disse overgangssituationer, og give dem et godt tilbud. Det kunne eksempelvis
være mennesker, der flytter - sammen, fra hinanden eller hjemmefra.
Den femte ide er at få offentlige institutioner til at arbejde mere direkte sammen med civile
organisationer. Der findes idrætsbørnehaver, hvor idrætsforeninger lægger faciliteter
og ideer til. Hvorfor findes der ikke spejderbørnehaver, eller 4H-børnehaver hvor fokus er
på gartneri og landbrug? Det ville være samarbejder, der flytter det pædagogiske arbejde i
en sundere retning.
Er sundhed et personligt valg?

58
Kapitel 5
Markedets rolle: Der skal tjenes
penge på sundhed
Mandagmorgen
En række vigtige sundhedsvalg drejer sig om, hvad vi køber som individuelle eller kollektive
kunder. Derfor må vi spørge, om markedet leverer de rigtige produkter og serviceydelser
til de rigtige priser, hvis målet er at gøre det lettere for os alle sammen at træffe beslutninger,
som vi ikke fortryder bagefter. Vi kan se på, om de daglige indkøb foregår på
en måde, der fremmer et reelt valg. Svaret på begge spørgsmål er utvivlsomt ofte nej.
Men det er også klart, at de private aktører på markedet dækker et bredt spektrum af kunder,
der fra mange sider presses og fristes til at hoppe på sundhedsbølgen. Sundhed glider ind
som salgsargument for flere og flere varer, der i udgangspunktet slet ikke handler om
sundhed. Støvsugeren har allergifilter. Børneværelsets møbler designes, så de får børnene til
at røre sig mere. Vægbeklædningen i daginstitutionen er lavet af lyddæmpende materialer osv.
Det er ikke noget nyt fænomen, at sundhed bruges som salgsargument. Coca-Cola blev
oprindeligt solgt som sundhed. Det nye er, at det er så udbredt. Der er et enormt pres fra
producenterne for at få lov til at positionere varer som noget, der giver sundhed, f.eks. ved
at tilsætte vitaminer. Mange aktører på markedet påvirker vores sundhed:
Fødevare- og dagligvarebrancherne er uomgængelige. Disse brancher er under et voksende
pres for at lade sundhedsargumenter tælle, når de markedsfører og præsenterer deres
varer i butikken.
Inden for bygninger og fysisk planlægning er der de første tegn på, at byggebranchen og
dens arkitekter igen så småt begynder at tænke sundheden med.
Medicinalindustrien både kan og vil sandsynligvis spille en større rolle i sundhedsfremme,
end den gør i dag.
Kropspleje. Den såkaldte wellness-industri udbyder individualiseret sundhed og velvære i
alle tænkelige blandinger. Hertil kommer motions- og idrætsudstyrsindustrien.
Sundhedsfremme på arbejdspladsen handler ikke kun om at tjene penge. Men det er tænkeligt,
at virksomheder og institutioner kan få gevinst ved at føre en personalepolitik og
–pleje, der omfatter sundhedsfremme. Området er i dag i kraftig vækst.
Rådgivning. En voksende branche rådgiver om sundhedsfremme på arbejdspladserne og
i offentlige institutioner og laver mere generel rådgivning om forebyggelse.
Der er grund til at nytænke mulighederne i forskellige former for samarbejde med disse
private aktører. Markederne er som regel dynamiske, når det gælder om at tage nye ideer
og muligheder i brug. Mange udbydere, som f.eks. motionscentre, er dygtige til at motivere
deres kunder, og alt tyder på, at den voksende købekraft i de kommende år ikke
mindst vil blive brugt på wellness-ydelser. Potentialerne for både sundheds- og erhvervsfremme
afhænger imidlertid af, at samfundet også møder risiciene i et øget privat engagement
med åbne øjne.
Der findes en række samarbejdsformer, som kan anvendes. Det offentlige kan skabe nye
markeder og markedsaktører gennem (a) sin egen efterspørgsel, (b) ved at ændre finansieringen
af eksisterende offentlige ydelser eller (c) ved at opkvalificere efterspørgslen gen-

Mandagmorgen 59
nem at sprede viden om effekter og bivirkninger. Regelstyring, certificeringssystemer, diverse
former for monitorering og muligheder for at støtte forskning og innovation er også
tilstede. Muligheden for at indgå større, samlede aftaler mellem det offentlige og bestemte
brancher og/eller professioner bør også vurderes nærmere.
Fødevaresektoren
Sundhedsbølgen er for længst nået til fødevaresektoren. Tendensen rummer på den ene
side større muligheder for at leve sundere. Mennesker med allergi og særlige diætbehov
får løbende flere valgmuligheder. Tendensen medfører også et væsentligt pres på producenter
af bl.a. chips og sodavand til at udforme sukkerfri og fedtfattige produkter. Risikoen
for at blive hængt ud som producent af usunde produkter bliver hele tiden større. Og
efter alt at dømme vil antallet af kritiske forbrugere, som efterspørger sundere fødevarer,
blive større.
På den anden side vil markedet for ”convenience food”, ”king-size meals”, sodavandsautomater,
slik i enorme mængder osv. sandsynligvis også vokse – og være langt større end
de sundere fødevarer. Navnlig hvis der ikke sejles effektivt op imod udviklingen. Tendensen
i fødevarebranchen er, at energiholdige fødevarer falder relativt i pris, fordi det bliver
billigere at producere sukker og fedt. ”Convenience food” reducerer den efterhånden
største omkostning ved mad, nemlig tidsforbruget. Derfor kan det enkelte individ nu frit
tilberede og placere sine måltider frem for at opretholde en samlet familiespisning.
Det er formentlig mere end noget andet disse grundlæggende tendenser, der er drevet af
dybtgående økonomiske interesser i fødevareindustrien og menneskets naturlige trang til
at spise opportunistisk og rigeligt, når noget byder sig til SMITH (2002), der spiller den afgørende
rolle for den stigende fedme. 24 En del af udviklingen maskeres af markedsføring,
der i nogle tilfælde forvirrer den enkelte forbruger. Der er en tendens til, at forbrugerne i
stigende omfang går fra at skelne mellem good diet og bad diet til at skelne mellem good
food og bad food. Dermed spiller industrien formentlig på nogle urgamle instinkter til at
undgå giftig og infektiøs mad. Men moderne mennesker har brug for at få styr på deres
samlede kost og kostkultur. Den enkelte fødevare er kun sjældent regulært farlig endsige
usund i normale mængder.
Det er urealistisk, at den enkelte på nogen måde selv kan gennemskue disse mængder af
teknisk, fragmenteret og undertiden misledende information, uanset at man dyppes i
sundhedsinformation fra morgen til aften. Selv om branchen har iværksat en del forskning
i sunde fødevarer og taget visse spæde skridt omkring ”Det Fede Topmøde” i 2005,
så er det urealistisk, at branchen af sig selv vil bevæge sig derhen, hvor der er brug for den.
Derfor er der brug for strukturelle tiltag, der får fat i hele befolkningen frem for kun i dem,
der allerede køber sunde fødevarer. Sådanne tiltag kunne være:
Øgning og differentiering af skatter og afgifter på fødevarer. Moms eller punktafgifter
kunne afhænge af energiindhold og umiddelbar spiselighed. Danmark har allerede truffet
nogle perspektivrige beslutninger i form af sodavands- og sukkerafgifter, om end sodavandsafgiften
måske godt kunne rettes mere mod energiindholdet. Føres denne tankegang
videre, kan frugt, grønt og fisk gøres billigere gennem sænket moms på disse fødevaregrupper
eller relativt billigere gennem afgifter på convenience food.
Regulering af indholdet af sundhedsskadelige ingredienser. Der findes allerede et kraftigt
virkende indgreb mod transfedtsyrer. Frivillige aftaler med industrien kunne føre til re-
24 Danskernes kødforbrug er øget med over 50 pct. i de sidste 20 år, og det stiger stadig støt. Kartoffelforbruget
er er næsten halveret i samme periode, og også forbruget af grøntsager, brød og kornprodukter er faldet. Derimod
er forbruget af alkohol flerdoblet. Alt i alt får vi dårligere ernæring end for 20-30 år siden. FAGT ET AL. (2001)
Er sundhed et personligt valg?

60
duktion af indholdet af salt, fedt og sukker i fødevarerne. Man kunne også overveje en regulær
mængdebegrænsning. Lige som man kan omsætte CO2-kvoter, kunne man lave
kvoter på salt eller fedt, som fødevareindustrien eller fødevaregrossisterne kunne handle
indbyrdes. På længere sigt vil øget viden om ernæring formentlig give endnu flere gode argumenter
for at gribe ind med forskellige former for regulering.
Systematisk information. Der er gode grunde til at tro, at sundhedsanprisninger, der ikke
er bakket op af kontrollerede forsøg i realiteten ender med at reducere folkesundheden.
Der er utvivlsomt en enorm efterspørgsel efter ”quick fixes”, hvor man tror, at fordi man
spiser noget sundhedsanprist, så spiller det en mindre rolle, om man får bevæget sig eller
holder op med at ryge. For at modvirke denne tankegang kunne man indlægge mere forståelig
og systematisk rådgivning om f.eks. energiindhold: ”At spise dette svarer til eksempel
x km gåtur”.
En omfattende og seriøs forskning i kosttilskud, ændring af ingredienser mv. De eventuelle,
positive effekter på sundheden af bestemte ingredienser og kosttyper bør fremover
dokumenteres med kontrollerede studier. Indtil videre har effekterne været svære at dokumentere.
Hvis man alene ser på epidemiologiske studier, er det meget svært at isolere
fødevarers virkning fra ydre forhold som at det kan være i forvejen kvikke mødre, der spiser
fiskeolie, eller friske ældre der spiser middelhavskost. Det er i den sammenhæng vigtigt,
at man måler på effekter, der virkeligt er relevante. Det er ikke nok, at en eller anden
bakterie i yoghurt puffer lidt til immunforsvaret. Der skal være effekter på dødelighed eller
i det mindste på relevante, veldokumenterede risikofaktorer.
Der skal også tænkes i kreative samspilsløsninger med restaurations- og cateringfirmaer.
Det kan blandt andet være relevant i de skoler for børn og unge, der ikke har egne kantiner.
Der er i de senere år opstået en række cateringvirksomheder med gennemtænkte koncepter
for ernæringsrigtig og lækker skolemad. Det bør gøres til en målsætning, at alle
børn får sådan en valgmulighed fra 7. klasse.
Dagligvarebranchen
Mandagmorgen
Indretningen af dagligvarebutikker har en stor indflydelse på, hvad vi forlader butikkerne
med og siden spiser og drikker. Det er en klassisk iagttagelse, at slik og andre fristelser,
der passer til menneskers opportunistiske sider, er placeret ved kassekøen, mens brød,
frugt og grønt ligger relativt tidligt i butikken. Mange kantiner følger i øvrigt samme princip.
Utallige andre elementer i butikkerne - displays, placering på hylderne mv. . er nøjere
gennemtænkt og afprøvet end masser af offentlige forebyggelsestiltag. Dagligvarebranchen
har investeret milliardbeløb i datasystemer, der hele tiden indkredser hvad forbrugerne
er ude efter, og hvordan man kan påvirke deres adfærd.
I Storbritannien har supermarkedskæden Tesco introduceret en elektronisk shoppingguide,
der hjælper indkøberen med bedre at følge sine forudfattede ønsker mere og ligge
mindre under for drifterne. Det nationale forbrugerråd i Storbritannien har desuden
iværksat en rating af butikskæder efter deres indsats for sundheden. Kvaliteten af varedeklarationer,
kunderådgivning, placering af slik og antal hyldemeter til slik hhv. frugt mm.
er blevet vejet sammen til et indeks, som offentliggøres. Meningen er naturligvis at fremme
sund konkurrence mellem kæderne.
Dagligvarebranchen kan uden tvivl bidrage mere til forebyggelse, end den gør i dag. Branchen
har enestående gode data om sine kunder. Disse data kunne danne et godt grundlag

Mandagmorgen 61
for eksperimenter. Hvis en forretning omlægges i, hvad man forestiller sig er en mere
sund retning, hvad betyder det så for, hvad folk køber 25 , for den samlede omsætning osv.?
Der burde kunne rejses offentlige penge til at garantere for forretninger, der er parate til
at risikere noget på dette felt.
Bygge- og planlægningsbranchen
Mennesket er ikke skabt til at være inde. Ikke desto mindre tilbringer vi 90 pct. af vores tid
her. Derfor bør man overveje, hvordan indendørslivet virker på civilisationssygdomme og
hvordan bygge- og planlægningsbranchen kan bidrage til en langsigtet sundhedsfremme.
Man kan som udgangspunkt konstatere, at der er masser af sygdoms- og ulykkesforebyggelse
indbygget i dagens bygninger på grund af standardkrav til materialer. På den anden
side er sundhedsperspektivet er ikke for alvor indarbejdet. Erhvervs- og Boligministeriet
har netop udsendt en Vision 2020 for fremtidens byggeri (januar 2006), lavet af en gruppe
af topfolk i byggebranchen. Det hedder, at byggeriet skal være i front med hensyn til en
bæredygtig udvikling, også ved at være sundt. Men visionen er slet ikke udfoldet konkret. 26
Det bliver en vigtig opgave i de kommende år at konkretisere visionen om sunde bygninger,
så egnede teknologier indføres hurtigst muligt, og kravene til standarder for materialer
mv. skærpes. Det bør ske især for at sikre dels hensigtsmæssige kompromisser mellem
funktionalitet og effektivitet, dels fremme af fysisk aktivitet.
En konkret vision skal i hvert fald håndtere to udfordringer: Bedre bevægelsesmønstre og
flere valgmuligheder med hensyn til fysisk udfoldelse.
Bygningerne og de regler og forestillinger, vi har om, hvad der kan anses for indendørssysler
begrænser vores bevægelsesmønstre. Dermed er bygninger og regler en del af problemet
med den for ringe fysiske aktivitet. Samtidig er vi henvist til at indånde indendørsluften.
Den er gennemgående blevet ringere i de senere år. Det skyldes dels, at vi er så optaget
af at spare på energien, at vi ikke ventilerer nok 27 , dels at vores omgivelser er blevet
stadigt mere kemikalieholdige. En særlig grund til bekymring er de mange PVCstoffer
med blødgørere i. Et andet stort problem er de elektroniske apparater, bl.a. PCer, der afgiver
usunde flammehæmmende stoffer, når de kører.
Meget taler for, at moderne indeklima udgør en del af forklaringen på de stadigt mere talrige
tilfælde af astma og allergi blandt skolebørn, man har set de sidste 20 år. Dårligt indeklima
sættes også i forbindelse med hjertekarsygdomme. Samtidig taler flere og flere
data for, at vi skal interessere os ultrafine partikler i indendørsluften. Disse partikler på
under 0,1 my trænger ind i åndedrætsorganerne, går i blodet og kan være ansvarlige for
hjertestop, lungekræft og luftvejssygdomme. At der er særlige problemer med tobakken,
navnlig for de socialt svageste og for de, der skal arbejde i røg hele dagen, bestrides ikke
engang af tobaksindustrien 28 .
25 Dagligvarebranchen er i øvrigt også et godt sted at teste, om folk svarer korrekt på spørgsmål om deres indkøb.
Branchen kan følge den faktisk udvikling i omsætningen af søde og fede varer
26 Tilsvarende oplæg findes fra andre lande. Både Sverige og Australien har lavet et 2020-projekt, mens den finske
vision kun rækker til 2010. Ingen af dem gør en særlig pointe ud af sundhed. Det britiske projekt ”A Review
of Recent Work on Construction Futures” (Crisp Commission 2003) er en slags bibliometrisk undersøgelse.
Det definerer temaet ”People and quality of life” som “drivers and issues shaping construction” FLANAGAN
R.; JEWELL C. (2003). Størstedelen af temaet drejer sig om arbejdsmiljø i byggebranchen. Det hedder dog
også, at ”accident and illness prevention plans need to be built into schemes at the design stage in response
to design-led safety information required by clients”.
27 Det er påfaldende, at man har ret få astmatilfælde i de nordligst beliggende af de tidligere kommunistiske
lande. Forklaringen er muligvis, at husene var utætte, at energien var billig samt at mange ikke havde ventiler
på radiatorerne. Man smækkede vinduet op, når der blev for varmt.
28 Teksten er en fri gengivelse af en samtale med dr. Scient Ole Fanger, DTUs International Centre for Indoor Environment
and Energy
Er sundhed et personligt valg?

62
Meget taler for, at udfordringen fra det dårlige indeklima vil blive håndteret. Der er allerede
dokumenterede fordele for virksomhedernes produktivitet og skolebørnenes opmærksomhed
ved at forbedre ventilationen. Der er derfor gode argumenter for at tage de teknologier
i brug, der er indenfor synsvidde. Her kan man nævne individuel ventilation, hvor
alle får den luft, de ønsker, og hvor de smittekim mm., som ellers roterer rundt, nedbrydes.
Anderledes vanskelig er udfordringen om at give bygningsbrugere nogle friere valgmuligheder
med hensyn til fysisk udfoldelse. Perspektivet er knap nok kendt, når det drejer sig
om erhvervsbyggeri. Kun på skole- og institutionsområdet er der spirer til en praksis, og
de er små. Derfor bør det blive en hovedopgave for arkitektfirmaerne de kommende år at
udforme bygninger til alle formål, så de inviterer og motiverer til fysisk bevægelse og
hæver gærdet en smule på de laveste steder. Nytænkningen af bygninger vil forudsætte en
målrettet offentlig efterspørgsel og måske også medspil fra de store fonde, de er knyttet
til boligsektoren.
Planlægningsbranchen tæller arkitekter og rådgivere, trafikplanlæggere, gartnere, entreprenører
osv. Kort sagt de der designer vores ydre liv og rammer i bymæssige miljøer. Der
er stærke traditioner og kompetencer i denne branche for at tænke i hygiejne/lille smitterisiko
og i at forebygge trafikulykker. Men der er en mindre stærk tradition for at tænke i
civilisationssygdomme udover dels nogle tidligere, sporadiske forsøg på at medtænke idrætsanlæg
i bymiljøer, dels en lang række ofte ikke særligt vellykkede forsøg på at skabe
flere sociale kontakter via ændret planlægning og arkitektur.
Derfor er der brug for at udvikle mere og mere brugbar viden om, hvad der virker. På nogle
områder, f.eks. cyklisme, findes der takket være civile ildsjæle, bl.a. i Dansk Cyklist Forbund,
et sammenhængende sæt af anbefalinger til fremme af fysisk aktivitet. Men hvilke
miljøer der fremmer, at ældre går en tur, ved man mindre om. Der findes masser af viden
og normer om sikkerhed på legepladser, men der er mindre viden om, hvilke legepladser
der faktisk tiltrækker børn.
Inden for landskabsplanlægning kunne Bygge- og planlægningsbranchen fremme fysisk
aktivitet ved at lave landskaber, der har følgende egenskaber:
· Behagelige: Varme, lyse, relativt vindstille, trygge, i et vist omfang overskuelige.
· Spændende: Nye elementer, et vist omfang af uoverskuelighed, grønt, vand (gerne
rindende), spiselige ting, dyreliv, hyppige forandringer (for hver to-tre meter man
går), plads til mange aktivitetsformer/fleksibel brug.
· Tilgængelige: stier, nærhed. De fleste parker laves for at holde antallet af gartnertimer
nede, ikke for at optimere brugen. Der skal tænkes i konstrueret brugsnatur. Hvorfor
ikke solopvarme små badesøer, lave kunstige bakker, udsætte fisk osv.?
Også det åbne land er relevant. Her findes der allerede visse forbindelser og netværk mellem
de mange parter - landbrug, skovbrug, friluftsorganisationer mv. - om at skabe adgang.
Den farmaceutiske industri
Mandagmorgen
Medicinalindustrien er en af de vigtigste medspillere, når det gælder sygdomsforebyggelse,
men den burde spille en endnu større rolle. Meget taler for, at industrien har ret, når
den siger, at en betydelig andel af patienterne på hospitalernes medicinske afdelinger ikke
havde ligget der, hvis de havde fået en forebyggende medicinsk behandling i tide.
Industrien har ikke mindst blik for de 700.00 danskere med forhøjet blodtryk, de 300.000
med diabetes og de lidt færre med forhøjet kolesterol. Tallene er runde og skønnede.

Mandagmorgen 63
Ingen kender de præcise størrelser, og det er en del af problematikken: Mange lever i lykkelig
uvidenhed om symptomerne og om de hjertekarsygdomme, diabetes-komplikationer,
apopleksier osv., der venter om næste hjørne. Deres praktiserende læge ved heller
ikke noget.
Det er nærliggende at sætte spørgsmålstegn ved, om vi er gode nok til at spore disse symptomer
og hurtige nok til at behandle dem. Det er ikke alene slående, at Danmark har et så
meget lavere forbrug af notorisk virksomme præparater end andre lande. Der er også store
forskelle i forbruget af bestemte typer medicin mellem amterne.
Et interessant eksempel er de kolesterolsænkende statiner - et anerkendt effektivt præparat
med moderate bivirkninger. I Norge bruger man godt dobbelt så mange statiner pr.
indbygger som i Danmark – i de øvrige nordiske lande ca. 50 pct. flere. I Frankrig er det
almindeligt at tage en kolesterolsænkende pille, før man sætter sig ved julebordet. Inden
for Danmark er det imidlertid også påfaldende, at forskellen i statinforbrug mellem danske
amter er omtrent 1:2 LÆGEMIDDEL INDUSTRI FORENINGEN (2005).
Statiner er et tydeligt eksempel men næppe enestående. Sammenlignet med andre lande
har vi et underforbrug af en række præparater, der kunne være med til at forebygge eller
mildne virkningerne af forhøjet blodtryk, diabetes, astma- og lungesygdomme og en
række mentale lidelser. Vi er også længere om at indføre nye præparater end andre lande.
Der forskes forbløffende lidt i om der optræder et underforbrug af medicin. Forklaringen
er formentligt tredelt: For det første har vi i mange år fokuseret på medicinudgifterne. For
det andet har vi en kulturel fordom imod pillespiseri. Danskere, der i øvrigt er symptomfri,
bør ikke spise andet end vitamin- og eventuelt p-piller, mener vi. Franskmænd og italienere
bruger dobbelt så mange farmaceutiske præparater som vi, svenskerne 40 pct.
flere. Man kan betragte dette som resultater af to valg – et, der er truffet af sundhedsmyndighederne,
og et andet der er taget af forbrugerne.
Spørgsmålet er dog, om det er valg, der er truffet på et informeret grundlag. For sagen er
jo– og det er den tredje forklaring - at vi ikke har et system, der checker os (eller særlige risikogrupper)
for forebyggelige lidelser. Et modbillede kunne være den forsikrede del af
USA, hvor sundhedsselskaber (”health maintenance organizations”) løbende ringer deres
kunder op og minder om mulighed for screeninger mv. Det nedsætter nemlig deres behandlingsudgifter
i næste omgang. Systemet svarer til det, vi har i voksentandplejen i Danmark
– en metode der ud over mere velhavende tandlæger også giver bedre tænder.
Der er formentlig ingen tvivl om, at medicinalindustrien nok skal finde veje til at nå sine
mulige kunder. Blandt andet vokser udbuddet af tests og monitoreringsudstyr, så man let
og billigt kan holde øje med symptomer og risici. Blodtryksmålere vil sandsynligvis i løbet
af få år blive hvermandseje. Der vil givetvis også opstå stadigt flere muligheder for at blive
checket af faguddannet personale, således at man derefter kan bede sin læge om forebyggende
medicin. Om ikke andet så fordi en stærk industrisektor har stærke interesser i
sådan en udvikling.
Man kunne sandsynligvis forbedre identifikationen af potentielle målgrupper for forebyggende
medicin gennem et samarbejde mellem industrien, det offentlige og de store
patientforeninger i Patientforum. Et samarbejde burde kunne muliggøre en bevidst prioritering
af de grupper/diagnoser, hvor det er særligt omkostningseffektivt at sætte ind med
helsecheck. En bevidst prioritering ville muliggøre en forebyggelsesstrategi med en social
profil. Opgaven med at identificere relevante modtagere af forebyggende medicin
kunne udliciteres til et par større almene praksiser i hver af de nye kommuner.
Er sundhed et personligt valg?

64
Mulighederne for at indgå en langsigtet brancheaftale bør vurderes seriøst. Det er vigtigt
at undgå, at medicin fortrænger andre elementer i et sundere liv. Hvis man en dag opdager
et slankemiddel, vil det formentlig kun udgøre et mindre sundhedsmæssigt fremskridt,
hvis det ikke bakkes op af øget fysisk aktivitet mv. Her er der et dilemma, fordi industrien
selvsagt vil trække i retning af at markedsføre deres produkter som løsningen,
også selv om de højst er den halve løsning.
Medicinalindustrien skal nok selv finde ud af at prioritere langvarige civilisationsproblemer
som forhøjet blodtryk og kolesterol. De attraktive markeder trækker. Men forebyggende
medicin mod andre problemer som rygning og alkoholafhængighed skal formentlig
sælges i kortere tidsrum. For at motivere industriens indsats på disse områder
kunne man udlove en dusør for effektive præparater. Netop rygning og alkohol burde være
biokemisk overskuelige sammenlignet med den umådeligt komplicerede regulering,
menneskekroppen har af madlyst og fysisk aktivitet.
Wellness-branchen
Der er god grund til at overveje, om nogle af aktørerne i den såkaldte wellness-branche har
noget at bidrage med. Begrebet wellness blev oprindeligt brugt inden for lægevidenskaben
om tilstanden sygdomsfri, dvs. en i udgangspunktet objektiv vurdering. I dag er
wellness først og fremmest et subjektivt begreb; man føler sig sund og vital. Wellness
handler om motion, ernæring, miljøpåvirkninger i bred forstand, kontrol med stress og
evnen til at tænke positivt. Der er ikke krav om dokumenterede effekt af behandlinger, hvis
formål det er at forbedre folks wellness.
Produkterne i wellness-branchen er vidtspændende:
- Næringsmidler (kosttilskud) og ydelser (diæter)
- Mad og drikke
- Fitnessprodukter og -ydelser
- Forebyggende behandling
- Frivillig behandling (livsstilsmedicin, kosmetiske operationer)
- Alternativ behandling
- Information om wellness
- Helse- og welness-turisme (spa-ophold, aktiv- og sportsferie)
- Wellness-forsikring
Mandagmorgen
Det skønnes at wellness-branchen er i kraftig vækst. Markedet drives i første omgang af
individuelle forbrugere. Markedsundersøgelser viser, at wellnessforbrugeren har en større
indkomst og længere uddannelse end gennemsnittet. I USA kædes boomet i wellness-forbruget
sammen med babyboomerne (generationen født mellem 1945 og 1965), der har
den største disponible tid og indkomst på markedet 29 . En lignende tendens finder man i
Skandinavien. Ifølge fittnesskæden SATS er det i babyboomer-generationen, man ser den
største medlemsfremgang.
Eksistensen og væksten af wellness-markedet indeholder flere positive potentialer for
forebyggelse:
· For det første afspejler markedet et engagement. Mennesker vil gerne gøre noget for
deres helbred.
· For det andet er der mange af tilbuddene, som vitterligt har gunstige effekter, herunder
på det svært målbare men afgørende subjektive helbred. Bedre dokumenteret er,
29 Babyboomerne er også karakteriseret ved i sammenligning med deres forældres generation at have en længere
formel uddannelse, færre børn, flere skilsmisser (og ægteskaber), større erhvervsfrekvens for kvinderne, længere
arbejdstid og mere fed og inaktiv livsstil.

Mandagmorgen 65
at masser af fysiske aktiviteter fra dans over windsurfing til skiløb har gunstige effekter.
Disse aktiviteter drives i høj grad frem af kommercielle aktører. Motionscentre og
udbydere af aktivitetsferier arbejder hele tiden på at aktivere og fastholde store befolkningsgrupper.
· For det tredje repræsenterer de private aktører en betydelig dynamik. Masser af udstyr
gør motion sjovere og sikrere. I nogle tilfælde som f.eks. handicapidræt er højt specialiseret
udstyr forudsætningen for at kunne deltage.
· For det fjerde repræsenterer private aktører en omfattende markedsviden; hvem er
motiveret for hvad, hvordan og hvorfor. Det er bemærkelsesværdigt, at den private
sektor i så høj grad vægter et positivt og subjektivt helbredsbegreb, hvor man stiller
positive belønninger op frem for at spille på afskrækkelse fra sygdom og død.
Samtidig er det klart, at dele af wellness-branchen ikke bidrager til at give befolkningen
sundere valgmuligheder i bedre valgsituationer. Mange af branchens aktiviteter er ligegyldige
ud fra en forebyggelsesbetragtning. Andet er mindre uskyldigt. Efterkommerne til
markedsgøgleren, der falbød patentmedicin mod alt fra strubehoste til slatne ører, hører
også hjemme i wellness-branchen. Undertiden er der risiko for mere end bare at blive til
grin for egne penge. Slankekursmarkedet er et område, hvor en pæn del af produktsortimentet
antageligt er direkte sundhedsskadeligt.
I det hele taget har branchen et betydeligt problem med useriøs markedsføring. Der er
stærke incitamenter til at oversælge produkter og ydelser og med dem teorier om vejen til
et sundere liv. Det ligger også i markedsføringslogikken, at budskaber bør være nye. Det
betyder at budskaber, der ”gør op med etablerede sandheder”, er fristende. Disse budskaber
er med til at øge den almindelige forvirring. Derfor er der brug for en skærpet indsats
på dette område, helst i et positivt samspil med de berørte brancher. Det er er desuden
værd at overveje, om der i dag er tilstrækkeligt med fordele ved at være seriøs, eller om seriøsitet
kunne belønnes med eksponeringsmuligheder og salgskanaler.
Udfordringen fra wellness-branchen består dog ikke først og fremmest i at beskære dens
vildskud men i at lære af den succeser. Hvis vi skal have fysisk udfoldelse i form af motion/leg/dans
indpasset i dagligdagen og dens rum, er der brug for branchens erfaring og
viden om, hvad vi tænder på. Der er også behov for større tilgængelighed. Hvor der er bagere,
er der også et ønske om flødeskumskager.
Vi bør i højere grad anlægge en wellness-vinkel på de tilbud, som samfundet skal sikre til
sine borgere. Den lidt sterile, dokumenterede, objektive sygdomsforebyggelsestankegang
må suppleres med tilbud om vitalitet og velvære og samtidig målrettes til særligt udsatte
grupper - ikke mindst de grupper, vi i det forrige kapitel betegnede som henholdsvis ”risikanterne”
og ”vadestedsgrupperne”. Det må være muligt at eksperimentere med inspirationskurser
for svært overvægtige eller aktivferier for enlige, der sætter livskvalitet snarere
end kostomlægning og motion i centrum. Men eksperimenter forudsætter, at de offentlige
sygdomsbekæmpere er i stand til at møde de artsfremmede, private wellness-fabrikanter
med et åbent sind.
Sundhedsfremme på arbejdspladsen
Det er ikke en ny ide, at arbejdspladser kan fremme medarbejdernes sundhed. Nogle arbejdspladser
har haft morgengymnastik, andre har stillet krav til medarbejdernes
træningstilstand, mange har haft alkoholpolitikker, der ikke bare har været der af sikkerhedshensyn,
og endelig har nogle arbejdspladser støttet som firmaidræt osv. I de senere år
er interessen for sundhedsfremme på arbejdspladserne vokset kraftigt. Flere og flere virksomheder
har ryge- og alkoholpolitikker. Mange gør for første gang en stor indsats for
Er sundhed et personligt valg?

66
reelt at hjælpe medarbejdere med alkoholproblemer. Og der tænkes i sunde kantiner og
muligheder for fysisk aktivitet i pauser og i forbindelse med arbejdet.
De langsigtede gevinster ved arbejdspladsernes sundhedsfremme er svære at dokumentere,
fordi virksomheder er meget forskellige. Men der er sandsynligvis gevinster i form af
lavere sygefravær, bedre arbejdsklima (fordi virksomheden signalerer omsorg for medarbejderne),
mere konstruktive diskussioner om arbejdsmiljøproblemer og– næppe at forglemme
en vis selektion i retning af medarbejdere, der lever sundere og har færre sygedage.
Den sidste effekt kan styrke tendensen til større social ulighed i sundhed, men den
kan også understrege, at rygning, drikkeri og overvægt koster i ens muligheder på arbejdsmarkedet.
Der er en række klassiske arbejdsmiljøproblemer som muskel- og skeletsygdomme, der
traditionelt har været svære at få fat om. Der er investeret mange penge i at gøre arbejdspladser
mere ergonomisk rigtige, uden at effekterne har været imponerende. Det er
tænkeligt, at man kan opnå nogle væsentlige samspilsfordele, hvis man både arbejder
med ergonomi, træning af udsatte muskler og medarbejdernes generelle sundhed. At problemerne
og dermed også de effektive løsninger optræder i kombination med hinanden
ses bl.a. af, at risikoen for førtidspensionering af tilsyneladende rent arbejdsbetingede
problemer er større, hvis man er ryger.
Arbejdspladser er en velegnet forebyggelsesarena, fordi de i nogle henseender har mere
styr på sundhedsrelevante faktorer, end mange ansatte har i deres privatliv. På mange virksomheder
er der procedurer for at lave politikker og beslutninger og for at overholde dem.
Derfor kan man tænke langsigtet og rationelt. Samtidig har man en større social afstand
til hinanden, end tilfældet er i familien. Inden for alkoholbehandling giver det mulighed
for at tage fat om de fortielser, der følger med misbrug. Samtidig er arbejdspladser også
kollegiale kollektiver. Det gør det lettere både at presse hinanden og samtidigt fastholde
en uhøjtidelig tone, hvis det ikke helt lykkes.
Der er masser af muligheder og ideer, der ikke er afprøvet eller undersøgt grundigt inden
for sundhedsfremme på arbejdspladsen. Det er stadigt et åbent spørgsmål, hvordan en
sund kantine mere præcist skal se ud i forskellige brancher. Derfor er der brug for en
bedre rådgivningsbranche på dette område.
Rådgivningsbranchen
Mandagmorgen
Der er opstået en underskov af især små firmaer, der sælger gode råd om sundhedsfremme.
De fleste retter sig mod individuelle kunder, men også erhvervslivet modtager løbende
henvendelser fra konsulenter, der tilbyder virksomheden eller medarbejderne et sundhedscheck,
ergonomisk rådgivning, psykologbistand eller ”life coaching”. De burde også
kunne rådgive kommuner og enkelte institutioner fra vuggestuer til plejehjem.
Landbruget er et eksempel på en branche med gode rådgivningsfunktioner. Her nøjes
man ikke blot med at forske. Man har også en konsulenttjeneste til rådighed, der rådgiver
den enkelte landmand ud fra bedste tilgængelige viden fra den globale forskningsverden.
Landbruget er et videnserhverv, der systematisk flytter forskningsbaseret viden til daglig
praksis. I sammenligning er undervisningssektoren et traditionserhverv.
Nogle rådgivningstilbud på sundhedsområdet kan højst tænkeligt nedbringe virksomhedernes
omkostninger til sygefravær eller til rekruttering og fastholdelse af medarbejdere
- en opgave der kan blive dyr, hvis den mislykkes. Men vi savner under alle omstændigheder
større og mere kapable konsulenthuse, der kan bistå kommunerne i kampen imod

Mandagmorgen 67
civilisationssygdomme, udvikle metoderne og bidrage til, at erfaringer bringes videre og
anvendes i relevante sammenhænge.
Visse træk i konsulentbranchen kunne skabe problemer for sundhedsfremme. Konsulentfirmaer
har en tendens til at oversælge og til at adskille sig fra hinanden. De vil være
skeptiske imod at dele viden med hinanden. Her er landbrugets rådgivning smartere organiseret.
[Hvordan?] Måske skal man tænke forebyggelseskonsulenter i organiseringsform,
der minder om civilsamfundet. Kunden kunne betale mindre end den direkte udgift
mod at lade andre få adgang til sine data og erfaringer. Det kunne være noget i retning af
Civilisationssygdommenens Rådgivningstjeneste, måske som en selvstændig afdeling af
Kommunernes Landsforening. Alternativt er der brug for stærke og omfattende krav om
etiske retningslinjer og videndeling i branchen.
Savnet af en konsulentbaseret rådgivning er en naturlig følge af, at kommunernes rolle på
området hidtil har været yderst begrænset, men også af at man mange steder har haft et
amtsligt forebyggelsesmiljø i ryggen. Hertil kommer imidlertid, at forebyggelsen hidtil er
MM | Kan forsikringsselskaberne gøre deres kunder sundere?
Forsikringsselskaber der sælger livsforsikringer, forsikringer mod kritisk sygdom og forsikringer,
der dækker behandlingsudgifter, har en interesse i sundere kunder. Der er eksempler på
forsikringsselskaber, der arbejder med sundhedsfremme. Det foregår hovedsageligt med information,
men enkelte prøver også med nedslag i forsikringspræmierne, hvis kunderne følger
en bestemt adfærd. Nogle selskaber giver rabat til virksomhedsbaserede forsikringer,
hvis virksomheden har en sundhedspolitik.
Forsikringsselskaber i udlandet giver refusioner på udgifter til mad, der sænker kolesteroltallet,
til vitamintilskud og til medlemskab i et motionscenter. Tiltagene skal fremme, at kunderne
lever mere sundt. I USA, hvor virksomheder typisk tegner sundhedsforsikring for deres
medarbejdere disses familier, kan virksomheder med sunde medarbejdere i flere tilfælde få
en billigere forsikringspræmie. Det giver virksomheden en interesse i at arbejde med sundhedsfremme.
Der findes ikke samlede analyser af forsikringsselskabernes muligheder. Men det er nok tvivlsomt
om forsikringsselskaberne yder mere end et lille bidrag. Når det gælder forsikringer af
individer, er selskabernes muligheder for at påvirke den enkeltes adfærd ganske lille, med
rygning som en mulig undtagelse. Allerede i dag i dag får man en anderledes lav pris på en
livsforsikring som ikke-ryger i USA.
Der er også muligheder med de virksomheder, der køber behandlingsforsikringer. Især i de
lande hvor virksomhederne køber samlede behandlingsforsikringer for alle medarbejdere og
deres familier. Men en forebyggelsesindsats over for civilisationssygdomme giver kun langsomt
og indirekte et afkast i form af lavere hospitalsregninger til forsikringsselskabet. Det er
snarere de såkaldte HMOer (health maintenance organizations) - der langt hen ad vejen svarer
til europæiske sundhedsvæsner - der har den største og mere kortsigtede interesse i forebyggelse.
Princippet i HMOer er at stille et behandlingssystem til rådighed for dem, der melder
sig ind og betale præmien. Nogle HMOer satser på forebyggelse men primært med forholdsvist
ineffektive check-up og forskellige screeninger. HMOer mangler de brede muligheder,
som det offentlige har til at påvirke vores adfærd.
Ser man på de virksomhedsbaserede sundhedsforsikringer, der sælges i Danmark, handler
de mest om betaling for ventelisteoperationer, som kun sjældent er nødvendiggjort af civilisationssygdomme.
Så interessen for at spare behandlingsudgifter gennem forebyggelse er
næppe stor. Alkoholbehandling kunne være en undtagelse, hvor forsikringsselskaberne kan
understøtte en indsats for behandling af misbrugere, der stadig er i arbejde.
Alligevel kan der godt være gode økonomiske grunde for forsikringsselskaber til at beskæftige
sig med sundhedsfremme. Ved at screene kundernes sundhedsprofil (f.eks. med KRAMfaktorerne)
vil selskaberne få et godt overblik over, hvor de gode og dårlige liv er. Får man fat
i de kunder, der allerede lever sundt, vil det uvægerligt give færre omkostninger allerede på
kort sigt. Men en sådan sortering giver ingen sundhedsmæssig gevinst for samfundet.
Kilde: KRISTENSEN SCHACHT (2006) i Ugebrevet Mandag Morgen
Er sundhed et personligt valg?

68
Mandagmorgen
blevet betragtet som en sundhedsfaglig opgave. Dvs. som en opgave, der grundlæggende
drejer sig om at producere facts og formidle dem i form af massekampagner, målrettede
initiativer og (undertiden) individuel rådgivning.
Den langt bredere og tværsektorielle tilgang, der lægges op til her, kræver også en langt
bredere faglighed med bidrag fra adfærdsvidenskaber som antropologi, biologi, sociologi,
psykologi og økonomi, ligeså vel som fra arkitekter og designere. Ligesom energistyrelsen
eller Danida kan trække på hver deres kompetente konsulenter, bør forebyggelsesområdet
kunne trække på en udviklet og professionaliseret ressourcebase.

Mandagmorgen 69
Kapitel 6
Den offentlige sektors rolle: At tage
udfordringen seriøst
Om vi grundlæggende skal skifte perspektiv og gear i forebyggelsespolitikken er et politisk
spørgsmål. Vi har vænnet os til tusindvis af dødsfald, tilfælde af svær sygdom og social
ulykke. Og vi har vænnet os til at acceptere både den ufrihed for og den stempling af
medborgere, som livsstilstankegangen lægger op til.
Det er alene et politisk spørgsmål, om denne passivitet skal fortsætte. I de foregående kapitler
har vi argumenteret for, at der findes et godt grundlag for at føre en markant anderledes
og ambitiøs politik. I dag kan vi ikke beskrive denne forebyggelsespolitik meget
mere præcist, end man i 1970 kunne beskrive trafikpolitikken i 2006 - en politik der har
reduceret trafikdødsfaldene til en brøkdel af, hvad de var i 1970. Alligevel er der ingen tvivl
om, at der kan udformes en effektiv politik, og vel at mærke en politik der på samme tid
øger danskernes frihed, mindsker den sociale ulighed og gør samfundet mere rummeligt
over for dem, der f.eks. har ekstra kilo på sidebenene.
En ændret forebyggelsespolitik vil ikke opstå af sig selv. Det offentlige må tilvejebringe de
mange forudsætninger og kræfter. Og det politiske niveau må svinge taktstokken. Forudsætningen
for, at det offentlige kan spille denne rolle, er, at man holder op med at betragte
den moderne verdens beklagelige sundhedseffekter som følger af en selvvalgt livsstil.
Den forudsætning er svær at opfylde. Dels er livsstilstankegangen indarbejdet i sprog, rutiner
og institutioner. Dels er den bekvem. Det offentlige kan jo dårligt blande sig i forhold,
som på forhånd er defineret som resultater af borgerens frie valg. Da indgreb ofte er
upopulære, og da de positive effekter først viser sig fuldt ud i løbet af en generation, er det
fristende at holde sig til den nemme løsning.
Også på det mere praktiske plan er der en række barrierer, der skal overvindes, før den
nødvendige indsats på nationalt niveau kan blive ført ud i livet. En af disse er den svage
placering, forebyggelseshensynet har. Forebyggelsen er fanget i en ond cirkel af lav prioritering,
svage institutioner og redskaber, dårlige resultater og lav prioritering. Situationen
er det modsatte af, hvad vi har brug for. Vi har upopulært sagt brug for et stort og professionelt
bureaukrati, der husker erfaringer, sorterer i ideerne og presser sundhedshensynet
højere op på dagsordenen.
Der er imidlertid også brug for, at kommunerne nu for alvor prioriterer sundhed. De har
vist, at de kan opnå resultater i form af bedre tandsundhed for børn. Med forebyggelse er
opgaven mangefold større. De sundere valgmuligheder i bedre valgsituationer, der er brug
for, kræver, at kommunerne tænker anderledes. Det gælder ikke blot de embedsmænd,
der skal bemande den oprustede kommunale forebyggelsesindsats på landets 99 rådhuse.
Det gælder også for de tusinder af små beslutninger, der former de fysiske omgivelser og
udfoldelsesmulighederne i de offentlige rum. Og det gælder for den nødvendige opprioritering
af sundhed i den kommunale service fra daginstitutioner til ældrepleje. Meget tyder
på, at kommunerne kan blive en vigtig katalysator, når strukturreformen sættes i værk.
Et af de oplagte steder at kigge efter inspiration er historien, der rummer en stribe bemærkelsesværdige
forebyggelsessucceser inden for smitsomme sygdomme, trafiksikkerhed
og bedre ydre miljø. Det offentliges engagement udviser en række fællesstræk i disse
succeser. Engagementet var offensivt, vedholdende, strukturelt orienteret, tværgående,
samspilsorienteret og autoritativt – dvs. indstillet på at bruge de hårde styringsmidler.
Er sundhed et personligt valg?

70
I de tre følgende afsnit af dette kapitel gennemgår vi barriererne for, at det offentlige kan
spille en mere offensiv rolle i forebyggelsen. Første afsnit handler om barrieren for, at forebyggelse
bliver forankret bedre i centraladministrationen. I andet afsnit drejer det sig
om barriererne for, at kommunerne opprioriterer forebyggelse. Tredje afsnit behandler de
historiske erfaringer. Fjerde og sidste afsnit opridser en række mere konkrete forslag. Der
er ikke tale om en ny, konkret folkesundhedspolitik. Derimod er det forslag, der vil skabe
forudsætninger for faktisk at føre en virkningsfuld folkesundhedspolitik.
Barrierer i den statslige forebyggelsespolitik
Mandagmorgen
Selv om der tales mere end tidligere om forebyggelse, har den statslige aktivitet været ret
konstant i hvert fald i de sidste fem år. En række faktorer medvirker til at fastholde området
i en ond cirkel:
Lav politisk prioritet giver..
Forebyggelse er lavt prioriteret af de centrale politiske partier og af de professionelle
bureaukratier. Det giver svage forebyggelsesinstitutioner med svage redskaber til deres
rådighed og dermed ringe offentlig gennemslagskraft. Situationen medfører dårlige resultater,
der bekræfter politikere og sundhedsbureaukrater i, at området ikke er værd at
prioritere særlig højt.
Forebyggelse er ikke et folkekrav eller et stort tema i debatten om sundhedsvæsnet. Set fra
et politisk perspektiv er udfordringen at finde en balance mellem dem, der kræver respekt
for privatlivet og dem, der kræver en højere profil i bekæmpelsen af røg, druk, dårlig kost
og fysisk inaktivitet. Balancen tipper ganske langsomt mod den sidste holdning. Eftersom
passivitet på forebyggelsesområdet hidtil har været reglen, er det sandsynligvis mere politisk
risikabelt at gøre for meget end for lidt.
..svage institutioner med..
Organiseringen af forebyggelsen afspejler, at området befinder sig langt fra det politiske
fokus både i al almindelighed og på sundhedsområdet. Forebyggelse er ikke samlet under
et enkelt myndighedsområde. Både Familie- og Forbrugerministeriet og Miljøministeriet
har aktiviteter, der meningsfuldt ville kunne indgå i et ”Ministerium for Sygdomsforebyg-
MM | Forebyggelsens onde cirkel
Dårlig resultater
Figur 6.1. Det er ikke kun livsstilsbetragtningen, der skaber problemer for forebyggelsespolitikken.
Den er også fanget i en selvforsvækkende cirkel af manglende forudsætninger. Der mangler stærke
institutioner med ressourcer og redskaber, der kan skabe resultater, der virker politisk
inspirerende.
Kilde: Huset Mandag Morgen
Ringe offentlig
gennemslagskraft
Lav politisk prioritet
Svage institutioner
Svage redskaber

Mandagmorgen 71
gelse”. Sundhedsministeriet hører ikke til kredsen af strategiske ministerier med kapacitet
til at sætte væsentlige fingeraftryk på andre ressortområde end sit eget.
Sundhedsområdet er fortsat helt domineret af behandlingsapparaterne. Et sigende eksempel
er kræftområdet, hvor meget tyder på, at så meget som halvdelene af alle tilfælde
kan forebygges, men hvor man først i Kræftplan nr. 2 fik afsat en sjat på 10 mio. kr. til formålet
– ved siden af alle strålekanonerne.
På det nationale niveau har forebyggelsesavantgarden derfor bestået af et lille, uformelt og
stort set ufinansieret netværk af ildsjæle spredt rundt i amter, Københavns Kommune,
patientforeninger og forskningsinstitutioner. Det Nationale Råd for Folkesundhed, der
erstattede et tilsvarende semi-uafhængigt rådgivningsorgan under tidligere regeringer,
har et årligt budget til frimærker og til at holde konferencer for på under en mio. kr.
..svage redskaber og..
Betragtet fra et statsligt synspunkt kan man opstille et kontinuum af virkemidler til forebyggelse.
De øverste er lette at bruge, mens de nederste kræver både politiske, organisatoriske
og økonomiske ressourcer:
- Informationsspredning med råd og advarsler
- Justering af uddannelser
- Forvaltning af puljemidler til praktiske forsøg
- Styrkelse af forskning/metodeudvikling
- Monitorering af udviklingen
- Ændre lovgivning på sundhedsområdet (f.eks. røgfri miljøer)
- Etablering af dynamisk samarbejde med andre offentlige aktører/institutioner
- Etablering af dynamisk samarbejde med civilsamfundsorganisationer
- Etablering af dynamisk samarbejde med private virksomheder
- Ændre lovgivning uden for sundhedsområdet for at varetage sundhedshensyn (f.eks.
afgiftslove, folkeskoleloven mm.)
- Ændringer af samfundets fysiske udformning
Historisk set har sygdomsforebyggelse anvendt den nederste ende af skalaen. Et eksempel
er den ellevedobling af brændevinsafgiften, der blev indført under 1. verdenskrig og
videreført, da den umiddelbare anledning (frygt for kornmangel) ophørte. Virkningen var,
at delirium tremens, der før var udbredt, stort set forsvandt i løbet af få år. Det var bl.a.
denne erfaring, der førte til de engang så høje danske giftskatter på alkohol og tobak.
Også påbud og forbud blev brugt i den klassiske forebyggelsespolitik – og nogle rakte
langt ind i privatlivet: Mens børnene kom under luseklipperen i skolen, var voksne ind til
for få år siden forpligtet til oplyse navne på deres sexpartnere til myndighederne, hvis de
fik diagnosticeret en kønssygdom.
Derimod er der ingen jernhånd i den fløjlshandske, som myndighederne i dag håndterer
de aktuelle trusler mod folkesundheden med. Forebyggelsen er betænkt med fine programmatiske
skrifter af både den nuværende og den foregående regering. Det seneste,
”Sund hele livet” fra september 2002, dækker årene fra 2002-2010 REGERINGEN (2002).
Programmet lægger vægt på at forebygge de store såkaldte livsstilssygdomme, men det
bliver aldrig rigtig konkret eller forpligtende i form af. operationelle delmål, indikatorer,
deadlines eller lignende, der sandsynliggør, at man nærmer sig målet. Der er heller ikke i
praksis afsat ressourcer til indsatsen eller til at følge den detaljeret op. ”Sund hele
livet”taler om, at forebyggelsesopgaven skal løses i et tværgående samarbejde og i partnerskaber
(i øvrigt på linie med de tilsvarende britiske og norske folkesundhedsprogrammer).
Statens rolle i disse partnerskaber er dog navnlig at være inspirator, skabe viden osv.
En strategi for etablering af partnerskaberne foreligger ikke.
Er sundhed et personligt valg?

72
Mandagmorgen
Et andet og nok så tankevækkende eksempel er ”Oplæg til national handlingsplan mod
svær overvægt” SUNDHEDSSTYRELSEN - CENTER FOR FOREBYGGELSE (2003), som en gruppe af
højtstående embedsmænd og eksperter udarbejdede i 2003. Oplægget rummer 66 ret konkrete
anbefalinger, heraf flere i den tunge ende af det kontinuum, der blev oplistet ovenfor.
Programmet lagde også op til at indgå partnerskaber på tværs af sektorerne.
Oplægget blev trykt med Sundhedsstyrelsens logo og offentliggjort på et pressemøde,
hvor sundhedsministeren i det store og hele bakkede det op. Men det blev aldrig officielt
politisk behandlet og findes stadig kun som et oplæg. Denne behandling hjalp givetvis
ikke på opfølgningen af initiativerne, som hele ni ministerier blev inviteret til at bidrage
til. De fleste ministerier ville reelt ikke forpligte sig, og der blev ikke sat delmål eller deadlines
på deres indsats. Den fælles ministeriegruppe gik hurtigt i opløsning. I dag har
ingen overblik over, hvad der kom ud af de 66 anbefalinger. Men der er næppe taget et eneste
initiativ i ”den svære ende”. De to mest aktive ministerier, Indenrigs- og Sundhedsministeriet
og Familie- og Forbrugerministeriet, har først og fremmest koncentreret sig om
at skabe og publicere viden om overvægt hos børn samt at dele penge ud til forsøgsvirksomhed
fra offentlige puljer.
Velfærdskommissionen, der ellers fik til opgave at se langt ud i fremtiden, nævner venligt
forebyggelse over fire ud af 938 sider i sin rapport, men gør intet selvstændigt ud af området
ud over et løsrevet råd om, at skolebørn bør spise ordentlig mad og være fysisk aktive.
Forebyggelsens nedprioriterede stilling i en omfattende, fremtidsorienteret rapport er
ganske bemærkelsesværdig, da levetid og komprimering af sygdomsperioden til slutningen
af livet naturligvis er relevante for Velfærdskommissionens arbejde VELFÆRDSKOMMIS-
SIONEN (2006).
..ringe offentlig gennemslagskraft, der medvirker til..
Karakteristisk nok savner forebyggelsesområdet en institutionaliseret, jævnlig afrapportering,
der kan sætte og fastholde en dagsorden. På andre områder kender man tilbagevendende
redegørelser og bestemte indikatorer for indsats/effekter, som skaber fokus og
lægger op til krav fra offentligheden eller interessenter om yderligere damp under kedlerne.
Også internationale sammenligninger, der ofte er gode til at sætte en hjemlig indsats
i relief, er næsten helt fraværende på området. Der findes ingen forebyggelsespolitisk
PISA- undersøgelse.
En anden form for institutionaliseret afrapportering kunne være systematisk vurdering af
ny lovgivnings indvirkning på folkesundheden, såkaldte “health assessments. Metoden
bruges i Holland. Forslag i denne retning er hidtil blevet skudt ned i Danmark. Begrundelsen
er bl.a., at disse vurderinger er for administrativt byrdefulde. De modeller, der hidtil
er fremlagt, ville ikke føre til reelle vurderinger af lovgivningens sundhedseffekter, er
argumentet. Der vil bare ”blive pisset på det”, siger en embedsmand, der henviser til de
overfladiske vurderinger af miljøvirkninger, som lovforslag i dag er forsynet med. Dette
syn på vurderinger af ny lovgivning afspejler naturligvis, at sundhedsfremmehensynet er
perifert i koordineringen af offentlige politikker. Kravet om, at de udgiftspolitiske følger
af nye forslag skal vurderes, er der som bekendt ingen, der pisser på.
Det er karakteristisk, at den nuværende regerings program til overvågning af folkesundheden
reelt aldrig blev sat i værk. Folkesundhedsprogrammet fra 2002 skulle sikre
løbende indspark og information til den offentlige og politiske debat. Der blev udformet
et omfattende sæt af indikatorer, der skulle vise, hvor langt man var nået i forhold til programmets
målsætninger. Disse tal skulle offentliggøres løbende på Indenrigs- og Sundhedsministeriets
særlige site Folkesundhed.dk. Én gang årligt skulle de mange data sammenfattes
i en publikation, der kunne give den forebyggelsespolitiske debat fastere grund
under fødderne.

Mandagmorgen 73
I 2005 skulle programmet op til en midtvejsdrøftelse for at sikre, at det ville nå de mål, det
sigtede på inden 2008. Men der blev ikke tid til den planlagte midtvejsdrøftelse, og der
blev heller ikke offentliggjort tal. Der er ikke udsendt sammenfatninger for bare et af
årene 2003-05. En mitdvejsdrøftelse er fortsat ikke på programmet. Den afventer, at kommuner
m.fl. finder deres nye roller efter kommunalreformen. Hvis de færreste i 2006 har
regeringens folkesundhedsprogram i meget skarp erindring, har det derfor sine naturlige
grunde.
..at fastholde dårlige resultater og fortsat lav politisk prioritering
Samfundet kan og bør bryde den onde cirkel af lav prioritering, svage institutioner og redskaber,
dårlige resultater og lav prioritering. Vi har brug for et stort og professionelt
bureaukrati, der husker erfaringer, sorterer i ideerne og presser sundhedshensyn højere
op på dagsordenen i den offentlige og politiske debat, så disse hensyn kommer til at veje
mere end nu i forhold til de hensyn, der varetages af andre professionelle bureaukratier.
Den vigtigste forudsætning for, at det kan ske, er, at det politiske niveau hæver sig op og
lægger en ny kurs, der fører ud af rundkørslen.
Kommunerne som katalysatorer?
På grund af strukturreformen vil kommunerne i de kommende år spille en mere fremtrædende
rolle på forebyggelsesområdet, end de gjorde tidligere. Udviklingen vil dog være
meget forskellig fra kommune til kommune, fordi den vil være underlagt kommunernes
økonomi og statslige krave om bånd på vækst i udgifter og personale.
En af de store ændringer i kommunernes rolle er naturligvis, at det regionale niveau, der
hidtil har båret størstedelen af forebyggelsesindsatsen, i det store og hele forsvinder ud af
billedet, når det gælder den borgerrettede forebyggelse.
Lovgivningen åbner ganske vist en mulighed for at opretholde en specialiseret rådgivning
på regionalt niveau – en mulighed som man visse steder allerede har besluttet at gøre brug
af. Aktiviteten vil i så fald skulle finde sine ben og sine bevillinger i en organisatorisk
struktur, der er endnu mere sygehusfikseret end de gamle amter. Den nuværende situation,
hvor amternes forebyggelsesinformation går direkte til kommunale institutioner, vil
ophøre.
Loven kræver også, at kommunerne indgår aftaler med regionerne om en række emner,
herunder forebyggelse. I første omgang lægges der ikke op til, at sundhedskoordinationsudvalgene
faciliteres af regionen selv. Det skal i stedet ske via en fremskudt KL-post
med to ansatte i hver af regionerne, der erstatter de gamle kommuneforeninger, og som
skal sørge for, at kommunerne finder nogle aftaler indbyrdes på alle relevante områder.
En professionel sparring på regionalt niveau lægges der ikke op til.
Til gengæld har kommunerne fået et entydigt ansvar for at tilrettelægge en række borgerrettede
forebyggelsestiltag på kendte områder, nemlig
· rygning
· kost
· alkohol
· overvægt
· forebyggelse af ulykker
· kønssygdomme
Den patientrettede forebyggelse (hvor man f.eks. rådgiver hjertepatienter om genoptræning
og motion for at reducere sandsynligheden for et nyt hjertetilfælde) er fortsat i
høj grad bliver en sag for regioner og regionale institutioner (bl.a. sygehuse) og almen
praksis.
Er sundhed et personligt valg?

74
Mandagmorgen
Det indgår i lovgivningen, at disse tilbud skal 1) være fagligt prioriterede, 2) baseres på
bedst mulige dokumenterede grundlag , 3) udføres af personale med nødvendige kompetencer,
samt 4) tage hensyn til socialt svage grupper. Det forudsættes, at kommunerne baserer
deres virksomhed på flerårige driftsplaner. Men der loven fastlægger derimod ingen
præcise mål for den kommunale indsats. Der sættes eksempelvis ingen standarder for,
hvad kommunerne skal tilbyde, sådan som det kendes fra hjemmesygeplejen og andre serviceområder.
Bare kommunen har en aftale med de praktiserende læger om at henvise vordende
KOL-patienter til at købe nikotinplastre på det lokale apotek, vil lovkravet til kommunen
om at tilvejebringe forebyggelsestiltag mod rygning være opfyldt.
Der er heller ingen krav til, hvilken ekspertise kommunen skal råde over for at gøre optimalt
brug af den viden, som frembringes på nationalt niveau. Man kunne have krævet, at
prioriteringen af indsatsen i de flerårige driftsplaner for sundhedsfremme blev baseret på
sundhedsprofiler af den lokale befolkning. Det er ikke tilfældet. Den statslige godkendelse
af de kommunale sundhedsplaner vil alene afhænge af, om planen forholder sig til de
emner, som loven kræver.
Fraværet af specifikke krav til niveauet i den kommunale indsats skyldes, at strukturreformen
ikke forudsættes at medføre en udvidet service på området. Krav om serviceforbedring
ville udløse økonomiske modkrav fra kommunerne. Det indebærer, at forebyggelsesindsatsen
skal klares for 200 mio. kr. årligt i alt for kommuner og regioner, svarende
til et par millioner kr. per kommune i gennemsnit. Reelt vil ikke alle de nye kommuner
have råd til en hel, navngiven fuldmægtig, som Sundhedsstyrelsen kan sætte på sine mailinglister.
Den nye kommunale medfinansiering af sygehusbehandlingen skal motivere kommunerne
til at gøre mere ved forebyggelsen. Men medfinansieringen vil ikke betyde meget for forebyggelsen.
Som sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen har vist, er den mulige kommunale
besparelse ved at forebygge så beskeden, at den ikke kan finansiere forebyggelse
af betydning MØLLER PEDERSEN (2005). Derimod er det naturligvis muligt, at der opstår
andre fusionsgevinster, der vil blive brugt på forebyggelse. KLs cheføkonom citeres for, at
udbygningen af området må afhænge af udviklingen i skattegrundlaget.
Konsekvensen vil være en generelt langsommere udvikling i den kommunale forebyggelsesaktivitet,
end man kunne formode ud fra sundhedslovens tekst. I samme retning trækker,
at forebyggelsen langt fra er kommunernes eneste nye opgave. Ud over, at det vil gå
langsomt med at udbygge aktiviteterne, vil forebyggelse også blive præget af en meget
ujævn udvikling, der afhænger af den enkelte kommunes økonomi og prioriteringer. Det
er særligt uheldigt, fordi det gennemsnitlige skattegrundlag per borger er nogenlunde
omvendt proportionalt med behovet for sundhedsfremme. I kommuner, der lægger en lav
profil på området, og hvor de tidligere tilbud fra amtet også falder bort, kan tilbuddene
blive ringere end i dag.
Det vil sandsynligvis ikke blive reglen men en mere eller mindre hyppig undtagelse. Hvis
kommunerne forbliver inden for den traditionelle logik - ”hvad siger loven, vi skal & hvad
er der plads til på budgettet?” - så går forebyggelse en krank skæbne i møde.
Men hvis kommunerne hæver blikket, er der store muligheder i forebyggelse:
· Sundheden bliver en kommunalpolitisk vindersag. Især indsatser for børn og unge er
meget populære i kommunalpolitik, men der er også er stor efterspørgsel efter tilbud
til ældre. Også grønne strategier, nye friluftsmuligheder og lignende går som varmt
brød, tilmed når det går ud over bilisterne. Samarbejder med foreninger og arbejdspladser
burde også kunne gøres populære.
· Det koster ikke nødvendigvis særligt meget at koordinere mere sundhedsoptimalt i
kommunens institutioner og aktiviteter.

Mandagmorgen 75
· Der vil opstå flere private dynamoer. Nogle af disse vil være kommercielle (jf. kapitel
5). Andre private aktører som patientforeninger og ældreorganisationer vil opnå
større slagkraft på kommunalt niveau, end de har i nutidens mindre kommuner (jf.
kapitel 4). Kommunerne får mulighed for at overlade driften af de nye tilbud til private.
· Nye sundhedscentre, som vides at være undervejs i ca. ¾ af de nye kommuner, vil
skabe nye faglige miljøer, der sammen med de overførte årsværk fra amterne kan drive
udviklingen frem.
Hvad kan vi lære af fortidens forebyggelsessucceser?
Danmark har fejret enorme succeser i sygdomsforebyggelse på linje med andre velstillede
lande. Gennem det sidste århundrede blev der indført beredskaber mod mange smitsomme
sygdomme. I dag har vi store og velkvalificerede organisationer, der tilmed er udstyret
med betydelige magtmidler, til at sørge for rent vand, affaldsfjernelse og et lavt bakterietal
i vores fødevarer.
En nyere forebyggelsessucces er børnetandplejen, som formentlig er den væsentligste
grund til den forbedring, der er sket i danskernes tandsundhed. I trafikken har vi reduceret
antallet af døde fra over 1.200 i 1970erne til 335 i 2005, på trods af at den samlede trafikmængde
er steget betydeligt. I flere byer har man stor succes med at opretholde eller
genindføre cykling som et bærende element i trafikken. I andre tilfælde har vellykket forebyggelse
bestået i at genindføre en gammel, naturlig adfærd, nemlig amning, der i en periode
var under pres fra opfindelser som modermælkserstatning. Indsatsen for et bedre
ydre miljø og et bedre fysisk arbejdsmiljø har også givet markante forbedringer.
I tabel 6.1. er nogle af de største succeser sammenlignet og stillet op overfor de adfærdsændringer,
de er nødvendige for at bekæmpe civilisationssygdommene.
Nogle af de fælles træk ved succeserne er, at indsatsen har eller havde følgende karakteristika:
· Offensiv. Det offentlige sidder ikke og venter på, at andre løser problemerne. Man har
tværtimod påtaget sig hovedansvaret.
· Systematisk. Man måler, om man når resultater, og opbygger internationalt forankrede,
faglige miljøer. Der investeres i de fleste tilfælde i forskning.
· Vedholdende. Det tager årtier at nå markante resultater. At udviklingen nogle år går
den forkerte vej medfører, at man skruer op for initiativerne.
· Tværgående. Der sættes ind på flere punkter på én gang, indsatserne styrker hinanden.
Man leder ikke efter en ”magic bullit”.
· Strukturelt orienteret. Man er ikke så afhængig af individuel selvovervindelse.
· Autoritativ. Der bruges tunge indgreb som forbud og påbud, ændringer i skatter og afgifter
mv.
Skemaet afslører de udfordringer, en ambitiøs forebyggelsespolitik står over for. Det er
udfordringer, som det vil tage årtiers tålmodighed at løse. Et grundlæggende problem er,
at der ud over skatter og afgifter ikke findes enkle, tekniske løsninger , der let kan implementeres
og som hurtigt giver markante resultater. Muligvis kan der udvikles medicinske
løsninger på dele af afhængighedsproblemerne, men bortset fra dette vil en forebyggelsespolitik
uvægerligt skulle bestå i mange samtidige og tværsektorielle indsatser, hvor det
er svært eller direkte umuligt at måle den præcise effekt af den konkrete indsats.
Der er store ambitioner i sundhedsvæsnet og andre steder om at gøre evidensbasering af
indsatser til en nøgle, der sikrer en bedre forebyggelse. Tankegangen er, at man via lodt-
Er sundhed et personligt valg?

76
MM |
At lære af fortidens forebyggelsessucces’er
Udfordringens karakter
Findes der veldefinerede
effektive løsninger?
Findes der klart afgrænsede
målgrupper?
Er der kort tid fra indgreb til
helbredseffekten viser sig
for den enkelte?
Har der været god tid for
politikken, til at nå resultater?
Er problemet afgrænset til
en sektor?
Rammes uskyldige?
Forudsætninger
Findes der et solidt
vidensgrundlag om
helbredseffekterne?
Findes der en robust
professionel infrastruktur?
Findes der en udbredt og
entydig målestok for succes?
Virkemidler
Anvendes mange
kommunikationskanaler?
Anvendes professionel
rådgivning om
adfærdsændring?
Anvendes forbud/påbud?
Har man bevidst ændret
strukturelle rammer?
Er økonomiske virkemidler
taget i brug?
Er der opnået kulturændringer
i den altovervejende
del af befolkningen?
Sanitet og
hygiejne
Børnetandpleje
HISTORISKE SUCCESER
Øget trafiksikkerhed
Mandagmorgen
Tabel 6.1. Der er langt igen før forebyggelsen af civilisationssygdomme bliver lige så effektiv som de historiske forebyggelsessucceser.
* : Motion på recept/håndkøb er en undtagelse
** : Undtagelsen er lokale cykelpolitikker
Kilder: Huset Mandag Morgen, Pedersen (2005) og Ege et al. (2005)
Amning Bedre
ydre miljø
Mindre
rygning
() ÷
FOREBYGGELSE AF
CIVILISATIONSSYGDOMME
Mindre
overvægt/
-bedre kost
Øget
fysisk
aktivitet
Mindre
drikkeri
() ()
÷ () ÷ ÷ ()
÷ () ÷ () () () ÷
() ÷ ÷
() () ÷ ÷ ÷ ÷
÷ () ÷ () ÷ ÷ ()
()
÷ ÷ ÷ ÷
÷ () ÷ ()
() ()
÷ ÷ ÷ * ()
()
÷ ÷ () ÷ ÷ ()
÷ () ÷ ÷ **
÷
÷ ÷ ÷ ÷ ()
() () () () ()

Mandagmorgen 77
rækningsstudier opnår en mere pålidelig viden, end andre undersøgelsesmetoder kan
give, om hvorvidt en indsats gør en forskel.
Der er meget rigtigt i denne tankegang. Evidensbaserede indsatser har fuldt berettiget en
større politisk og faglig legitimitet end resultaterne af dårligt evaluerede forsøg. Det er
også vitalt at have en mekanisme, der kan bortsortere ineffektive indsatser og fejlagtige
teorier.
Men der er også store praktiske problemer i evidenstankegangen. Det tager lang tid at
opnå evidensbaseret viden t forebyggelsesområde. Dernæst kan man risikere, at indsigterne
bliver forældede i takt med samfundsudviklingen. Tiltag, der dokumenteret kunne
gøre unge fysisk aktive i 1980erne, virker måske ikke i dag, hvor unge er omgivet af større
muligheder for passiv underholdning. Og effekterne af en forebyggelsesindsats kan variere
mere med køn, alder, lokale forhold osv. end effekterne af en traditionel behandling.
Endelig er der indbygges en slags bias i evidenstankegangen. Fordi det er lettest at undersøge
individualiserede indsatser udført af sundhedspersonale, er det denne form for indsatser,
der bliver undersøgt.
Det bør overvejes at udvide målsætningen med lodtrækningsforsøg. I den kliniske verden
er målsætning i virkeligheden meget lavpraktisk: virker eller ikke-virker behandlingen?
Hvorfor behandlingen virker eller ikke-virker er et underordnet spørgsmål. Man er interesseret
i fakta, ikke i teori. Men forebyggelsespolitikken har brug for at afprøve og forfine
de teorier, vi har om menneskets adfærd i det modernes samfund. Hvis vi har bedre og
mere præcise teorier, kan der udvikles stribevis af indsatser, og man kan undgå overordnede
fejlsatsninger. Lodtrækningsforsøg bør laves, så de tester de tidligere omtalte adoptions-
og tvillingeundersøgelser, der tyder på, at usunde vaner ikke skyldes social arv. Og
passer det, at unge socialiseres mere af deres venner end af deres familie, når det gælder
risikoadfærd? Det er store spørgsmål, som når man bliver klogere på dem, åbner for stribevis
af indsatser.
Den nationale forebyggelsesopgave
Vi argumenterer i dette oplæg for et radikalt sporskifte i forebyggelsespolitikken – intet
mindre end en civilisationsforandring. Der er mange elementer i fremtidens forebyggelsespolitik,
vi ikke kender i dag. Udfordringen er at opstille ambitiøse, langsigtede målsætninger,
etablere læredygtige offentlige bureaukratier og komme i gang med tværgående
indsatser og slagkraftige virkemidler.
Nogle mere konkrete anbefalinger for at komme videre er:
Lav et folkesundhedsprogram med rigtige tommelskruer for at opretholde presset på den
offentlige sektor. Der er brug for at drage konsekvensen af paradigmeskiftet fra livsstilstil
civilisationssygdomme. Der skal opstilles målsætninger, som skal nås i løbet af 10 og
20 år. Målsætningerne kan eksempelvis bestå i, at væksten i antallet af overvægtige skal
være stoppet inden for et givet tidsrum, eller at antallet af unge, der begynder at ryge, halveres.
Man kan også sætte sig som mål, at den sociale ulighed i sundhed skal reduceres
med en tredjedel.
Målsætningerne skal omsættes til årlige delmål, så man løbende kan se, om udviklingen
går den rigtige vej. Og der skal etableres faste bureaukratiske og politiske procedurer, der
sikrer, at problemer med at nå målsætningerne udløser initiativer. Det skal også gælde,
hvis kommunerne glemmer at prioritere forebyggelse. Hvis der efter et behørigt pres fra
medier, civilsamfund og befolkning ikke er politisk vilje til på denne måde at give sig selv
tommelskruer på, så er det givet, at målene ikke bliver nået. Samtidig er et folkesund-
Er sundhed et personligt valg?

78
Mandagmorgen
MM | 137 mio. kr. – eller hvad vi bruger på forebyggelse af civilisationssygdomme?
Hvis man anlægger et meget bredt syn på forebyggelse, er det ikke nødvendigvis rigtigt, at vi
bruger få penge på forebyggelse i Danmark. Opgørelsen afhænger helt af, hvad man tæller
med. Der findes ingen samlet, autoritativ opgørelse. Indsatsen mod smitsomme sygdomme,
der i runde tal har fjernet nitten ud af tyve dødsfald af infektionssygdomme, er i dag integreret
i vandforsyning, fødevarekontrol, vaccinationer, renovation, kloakering, sundhedsvæsen
osv. Tilsammen bruger samfundet utvivlsomt milliarder på at holde bakterier og vira nede.
Ser man på de udgifter, der af OECD forsøgsvis konteres som forebyggelse af ikke-smitsomme
sygdomme, går langt hovedparten af udgifterne til sundhedsplejersker og skoletandpleje.
Det er bemærkelsesværdigt, at de forebyggelsesaktiviteter, der er overlever og fylder op i
de forskellige landes budgetter, er dem, der består i at ansætte personale eller udbetale honorar
for konkrete ydelser. Bredere forebyggelsesinitiativer har tilsyneladende meget lav politisk
”staying power”. I den forstand ligger langt størstedelen af forebyggelsesindsatsen over
for ikke-smitsomme sygdomme allerede ude i kommunerne. Ifølge et teknisk baggrundspapir
til OECD brugte Danmark 2,3 mia. kr. i 1999 på forebyggelse og “public health” (HC.6).
Den lavest prioriterede del af forebyggelse er den borgerrettede forebyggelse af civilisationssygdomme.
Der findes i OECD-systemet for sundhedsudgifter (SHA) en konto kaldet
”HC.6.4. Prevention of non-communicable disease”. Den konto er det nærmeste, vi kommer
en snæver afgrænsning af borgerrettet forebyggelse. Ingen lande har endnu indberettet
noget officielt på denne konto (sic!), men i tekniske baggrundspapirer med ”prøve-regnskaber”
har Danmark anført et beløb på 137 mio. kr. for 1999. Heri mangler dog en opgørelse
af de forebyggelsesopgaver, som allerede blev varetaget i kommunerne før kommunalreformen.
Kommunernes og amternes udgifter til forebyggelse er i forbindelse med strukturreformens
forhandlinger opgjort til 200 mio. kr. årligt, men dette beløb indeholder en del udgifter til trafiksikkerhed
og ulykkesforebygggelse. Beløbet dækker også løn til de 75-100 mennesker, der
har forebyggelse som hovedbeskæftigelse i amter og kommuner, herunder alkohol- og forebyggelseskonsulenter.
Ser man på staten, løber personaleforbruget i Sundhedsministeriet,
Sundhedsstyrelsen og Statens Institut for Folkesundhed op i yderligere 60-70 årsværk. Det
tyder på, at tallet 137 mio. kr. er tæt på virkeligheden.
Kilde: Kamp Nielsen (2004)
hedsprogram forudsætningen for en reel, demokratisk debat om forebyggelsespolitikken
på samfundsplan.
Del Sundhedsstyrelsen op i en Sundheds- og en Sygdomsstyrelse. Der er brug for en samlet
national aktør med vidtgående beføjelser og betydeligt større ressourcer end i dag.
Denne aktør bør hvad den borgerrettede forebyggelse angår adskilles organisatorisk fra
behandlingsapparatet, der dominerer den nuværende Sundhedsstyrelse. Desuden bør en
Sundhedsstyrelse bemandes fagligt bredt med ingeniører, arkitekter, antropologer, biologer,
adfærdsgenetikere osv.
Brug samfundsmagtens tunge skyts. Blød styring via information, netværk mv. er nødvendigt
men ikke tilstrækkeligt for at ændre samfundet i en retning, der giver borgerne
mere relevante valgmuligheder. Der skal bruges forbud, påbud og standarder, ofte på
europæisk niveau. Der skal bruges afgifter, kvoter og andre økonomiske incitamenter. På
nogle områder har vi allerede taget beslutninger i den rigtige retning, f.eks. med sodavandsafgifter.
Men der er stadig brug for at tænke mere kreativt i økonomiske virkemidler,
ligesom det er sket inden for miljøreguleringen. Omsættelige energikvoter for mad er
én ide. Kvoter ville betyde, at man skal købe en tilladelse til at sælge mad med et vist energiindhold.
Systemet ville reel udgøre en mærkbar afgift på energirig mad. Og omsætteligheden
ville reelt subsidiere energifattig mad. Dermed ville kvoterne reducere danskernes

Mandagmorgen 79
energiindtag. Man kan måske også udvikle rygerlicenser til andet og mere end et tankeeksperiment
(se side 18).
Styrk interventions- og forståelsesforskningen. Vores viden om virkningerne af politiske
indgreb, ændrede incitamenter, ændrede fysiske rammer mv. er gennemgående skræmmende
og beskæmmende lille. Der er et stort behov for at gennemføre flere kontrollerede
forsøg i stor målestok, forsøg der kan gøre det muligt at forfine forebyggelsespolitikkens
nye metoder. Der bør afsættes en betydelig bevilling til flere, større og mere langvarige,
kontrollerede forsøg. Der er også brug for en forståelsesforskning, der afdækker vores
sundhedsadfærd i alle dens mange facetter - fra hvad der nedbryder en måltidskultur, til
hvordan gruppepres virker blandt unge. Tværfaglig forskning – helst på tværs af skellet
mellem samfunds- og naturvidenskab - er uomgængelig. Der er derimod allerede rigelig
forskning, i hvilken økonomer bekræfter sig selv i, at mennesker er rationelle, eller i hvilken
sociologer bekræfter sig selv i, at mennesker er skabt af deres kultur. Det vil utvivlsomt
være effektivt at sætte et flercifret milliardbeløb på højkant til medicinalindustrien,
så den leverer præparater til f.eks. at bryde alkoholafhængighed. Formidling af forskningsbaseret
viden til kommuner og civilsamfund er også afgørende, hvis ny viden for
alvor skal flytte praksis og ikke ende på hylden.
Skab profit i sundhed og påfør usunde produkter tab. På godt og ondt er private virksomheder
og markeder en vigtig del af forebyggelsens virkelighed. Mulighederne for at opbygge
samlede brancheaftaler med fødevare-, dagligvare-, bygge-, medicinal-, wellnessog
rådgivningsbrancherne bør udnyttes fuldt ud med henblik på at give private aktører optimale
vækstvilkår, så længe de trækker i den rigtige retning og beskære de værste
vildskud.
Gør forebyggelse til en politisk vindersag for kommunerne. Det forhold, at kommunerne
skal bære flere udgifter til sundhedsvæsen, sygedagpenge og førtidspensionering, vil
næppe for alvor motivere dem til at gøre mere for forebyggelse. Forebyggelse af civilisationssygdomme
virker så langsomt, at der i mellemtiden har været mindst to-tre byråd.
Både kommuner og stat skal motiveres af politiske og moralske snarere end af økonomiske
grunde. Kommuner handler ikke kun på basis af økonomiske rationaler. På trods af
økonomiske incitamenter har de prioriteret folkeskolen, ældreservice og trafiksikkerhed
højt. Det er fordi, der lokalpolitisk er ønske om det. Et forebyggelsesområde, som kommuner
umiddelbart ville kunne satse politisk succesrigt på, er børn og unges kost og motion.
Flere og mere aktivitetsindbydende parker og grønne arealer er oplagte kommunale
vindersager. Og måske er tiden moden til, at kommunerne for alvor gør en indsats for de
mennesker, der har et misbrugsproblem. Staten og især civilsamfundet kan gøre meget
for at opbygge og understøtte en lokal efterspørgsel efter mere forebyggelsespolitik. Det
kan blandt andet ske gennem systematisk at måle, hvordan det går med at indfri nationale
mål på lokalt plan.
Spil sammen med det civile samfund. Både stat og kommuner bør give civile organisationer
langt bedre adgang til de kollektive beslutninger, der vedrører vores folkesundhed.
Civile organisationer har allerede viden og erfaringer, som den offentlige sektor kan trække
på. En stærkere forebyggelsesforskning vil sætte sit præg på de civile organisationers
arbejde; mange af dem har for længst taget principper til sig om at arbejde vidensbaseret.
Foreninger og kommuner bør overveje at indgå i mere direkte samarbejder. F.eks. må det
være en central målsætning at få gjort ledige eller førtidspensionister mere fysisk aktive.
Idrætsforeninger eller andre, der byder ind på den opgave, skal selvsagt kompenseres for
det. Mere overordnet kan man diskutere, om principperne for støtte til civilsamfundet
ikke er ved at være forældede. I dag belønnes man for at bedrive folkeoplysning, samtidig
med at vi har en af verdens mest oplyste og politisk engagerede befolkninger. Et sundhedshensyn
kunne sagtens vægtes betragteligt højere.
Er sundhed et personligt valg?

80
Referencer:
Mandagmorgen
Albæk, Erik; Green-Pedersen, Christoffer og Beer Nielsen, Lars. Making tobacco
consumption a political issue in US and Denmark - The dynamics of issue expansion
in comparative perspective. Department of Economic, Politics and Public Administration,
Aalborg University http://www.ps.au.dk/greenp/Download/tobalfinal.pdf,
2004. Andersen, Lars Bo. “Relative Risk of Mortality in the Physically Inactive
is Underestimated Because of Real Changes in Exposure during Follow-up.”
American Journal of Epidemology, 2004, 160(2), pp. 189-195.
Balvig, Flemming; Holmberg, Lars og Sørensen, Anne-Stina. Ringstedforsøget. København:
Jurist- og Økonomforbundets Forlag, 2005.
Brunner, E.J. et al. “Dietary advice for reducing cardiovascular risk.” The Cochrane Database
of Systematic Reviews, 2005, (4).
Brønnum-Hansen, Henrik og Juel, Knud. “Impact of smoking on the social gradient in
health expectancy in Denmark.” Journal of Epidemiology and Community Health,
2004, 58 pp. 604-610.
Brønnum-Hansen, Henrik. “Sociale forskelle i udviklingen i danskernes dødelighed”
Ugeskrift for læger, 2006, 168(21).
Cutler, David; Deaton, Angus og Lleras-Muney, Adriana. “The Determinants of Mortality.”
National Bureau of Economic Research Working Papers, 2005, (11963).
Dansk Sygeplejeråd. Forebyggelse er fremtiden - et forslag til en national handleplan for
sundhedsfremme og forebyggelse 2007-2011. København: Dansk Sygeplejeråd -
www.dsr.dk, 2006.
Egelund, T., og Hestbæk, A-G. Anbringelser af børn og unge udenfor hjemmet - en forskningsoversigt.
København: Socialforskningsinstituttet 03:04, 2003.
Eriksson, Marit; Rasmussen, Finn og Tynelius, Per. “Genetic Factors in Physical Activity
and the Equal Environment Assumption – the Swedish Young Male Twins Study.”
Behavioral Genetics, 2006, 36(2).
Everson-Rose, Susan A. og Lewis, Tené T. “Psychosocial Factors and Cardiovascular Diseases.”
Annual Review of Public Health, 2005, 26.
Fagt, Sisse og Trolle, Ellen. Forsyningnen af fødevarer 1955-1999. Udviklingen i danskernes
kost – forbrug, indkøb og vaner. Fødevarerapport 2001:10, Fødevaredirektoratet,
Søborg, 2001.
Faith, Myles S.; Johnson, Susan L. og Allison, David B. “Putting the Behavior into the Behavior
Genetics of Obesity.” Behavior Genetics, 1997, 27(4).
Flanagan R. og Jewell C. A Review of Recent Work on Construction Futures. CRISP Commission.
02/06, Construction Research and Strategy Panel, London, 2003.
Goul Andersen, Jørgen. Over-Danmark og under-Danmark? Ulighed, velfærdsstat og politisk
medborgerskab. Århus: Århus Universitetsforlag, 2003.
Gray, P. Psychology. New York: Worth Publishers, 2002.
Hall, W.; Madden, P. og Lynskey, M. “The genetics of tobacco use: Methods, findings and
policy implications.” Tobacco Control, 2002, 11 pp. 119-124.
Harris, Judith R. The Nuture Assumption: Why Children turn out the way they do. New
York: Free Press, 1998.
Hede, Anders. Fremtidens boligpolitik. København: Huset Mandag Morgen, 2003.
Hede, Anders. Fremtidens puls – et debatoplæg om fysisk aktivitet. København: Huset
Mandag Morgen, 2006.
Henshaw, Stanley K. og Feivelson, Dina J. “Teenage Abortion and Pregnancy Statistics by
State, 1996.” Family Planning Perspectives, 2000, 32(6).
Hewitt, John K. “The Genetics of Obesity: What Have Genetic Studies Told Us About the
Environment?” Behavior Genetics, 1997, 27(4).
Hill, Kim og Hurtado, A. Magdalena. Ache Life History: The Ecology and Demography of
a Foraging People. New York: Aldine de Gruyter, 1995.

Mandagmorgen 81
Holstein, B og Madsen, M. Arbejdspapir 3, Vidensopsamlingen om social arv. Statens Institut
for Folkesundhedsvidenskab. Københavns Universitet, 2003.
Howard, Barbara V. et al. “Low-Fat Dietary Pattern and Risk of Cardiovascular Disease -
The Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification
Trial.” JAMA, 2006, 295(6).
Hrdy, Sarah B. Mother Nature - A History of Mothers, Infants, and Natural Selection. New
York: Pantheon, 1998.
Højgaard, B; Sørensen, J. og Søgaard, J. Evidensbaseret forebyggelse i kommunerne - dokumentation
af effekt og omkostningseffektivitet. København: DSI Institut for
Sundhedsvæsen, 2006.
Juel, Knud; Sørensen, Jan og Brønnum-Hansen, Henrik. Risikofaktorer og folkesundhed
i Danmark. Statens Institut for Folkesundhed SIF, København, 2006.
Kamp Nielsen, Iben. SHA-based Health Accounts in Thirteen OECD Countries: Country
Studies Denmark. OECD Health Technical Papers No. 3., Paris,
www.oecd.org/els/health/technicalpapers, 2004.
Kirby, Douglas. Do Abstinence-Only Programs Delay the Initiation of Sex Among Young
People and Reduce Teen Pregnancy? The National Campaign to Prevent Teen Pregnancy,
www.teenpregnancy.org, 2002.
Kjøller, M. et al. Sundhed og sygelighed i Danmark 1994. København: DIKE, 1995.
Kjøller, M. et al. Sundhed og sygelighed i Danmark 2000. København: Statens Institut for
Folkesundhed, 2002.
Klarlund Pedersen, Bente og Saltin, Bengt. Del II: Børn og unge: fysisk aktivitet, fitness og
sundhed. Sundhedsstyrelsen, Center for Forebyggelse, København, 2005.
Klarlund Petersen, Bente. “Hellere fed og fit end tynd og tam.” Ugeskrift for læger, 2003,
165(51).
Krieger, N; Chen, J.T.; Coull, B.A. og Selby, J.V. “Lifetime socioeconomic position and
twins’ health: An analysis of 308 pairs of United States women twins.” PLOS medicine,
2005, 2(7 - epub 26. juli 2005).
Kristensen Schacht, Marianne. “Forsikringsbranchens nye gulerod: Sund livsstil skal belønnes
kontant.” Ugebrevet Mandag Morgen, 2006, (13).
Lancaster, T. og Stead, L.F. “Individual behavioural counselling for smoking cessation.”
The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006a, (3).
Lancaster, T. og Stead, L.F. “Physician advice for smoking cessation.” The Cochrane Database
of Systematic Reviews, 2006b, (3).
Lubton, Deborah og Petersen, Alan. The New Public Health: Discourses, Knowledges,
Strategies. Thousand Oaks, CA: SAGE publications, 1996.
Lægemiddel Industri Foreningen. Den forsvundne sundhedspolitik. København: eget forlag,
www.lifdk.dk, 2005.
Macintrye, S.; Chalmers, I.; Horton, R. og Smith, R. “Using evidence to inform health
policy: Case study.” British Medical Journal, 2001, 322 pp. 222-225.
Mackenbach, Johan P. et al. “Widening socioeconomic inequalities in mortality in six
Western European countries.” International Journal of Epidemiology, 2003, 32 pp.
830-837.
Middellevetidsudvalget. Social ulighed i sundhed, 2. delrapport fra Middellevetidsudvalget
2002:2. Indenrigs- og Sundhedsministeriet, København, 2002.
Miller, Geoffrey. The Mating Mind. London: William Heinemann, 2000.
Møller Pedersen, Kjeld Kommunal medfinansiering af Sundhedsvæsenet. Odense: Syddansk
Universitetsforlag, 2005.
Møller Pedersen, Kjeld. Sundhedspolitik. Gylling: Syddansk Universitetsforlag, 2005.
Nesse, Randolph M. og Williams, George C. Why we get sick: The new science of Darwinian
medicine. New York: Vintage, 1995.
Nygaard Christoffersen, M. Risikofaktorer i barndommen og social arv - med særlig henblik
på mishandling og vanrøgt. København: SFI, arbejdspapir 1, vidensopsamling
om social arv, 2003.
Er sundhed et personligt valg?

82
Mandagmorgen
Osler, Merete et al. “En kvantitativ vurdering af kostens betydning for dødeligheden af
hjertesygdomme i Danmark - Beregning af ætiologisk fraktion.” Ugeskrift for
læger, 2000, 162(37 ).
Osler, Merete et al. “Genetic and environmental influences on the relation between parental
social class and mortality.” International Journal of Epidemiology, 2006,
elektronisk publikation 21. marts 2006.
Plomin, R. et al. Behavioral Genetics. New York: Worth Publishers, 2001.
Rasmussen, Niels Kr. et al. Sundhed og sygelighed i Danmark 1987. København: DIKE,
1988.
Regeringen. Sund hele livet - de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-10.
Indenrigs- og Sundhedsministeriet, København, 2002.
Rowe, David C. The Limits of Family Influence - Genes, Experience, and Behavior. New
York: The Guildford Press, 1994.
Sapolsky, Robert M. “Social Status and Health in Humans and Other Animals.” Annual
Review of Anthropology, 2004, 33 pp. 393-418.
Sherman, L. W. et al. “Preventing Crime: What Works, What doesn’t, What’s Promising?”
Washinton: Department of Criminology and Criminal Justice, University of Maryland,
1998.
Smith, Trenton G. “Obesity and Nature’s Thumbprint: How Modern Waistlines Can Inform
Economic Theory.” University of California at Santa Barbara, Economics
Working Paper Series 1014, 2002.
Sowden, A J og Arblaster, L. “Mass media interventions for preventing smoking in young
people.” The Cochrane Library, 1998, 1.
Sundhedsstyrelsen - Center for Forebyggelse. Oplæg til national handlingsplan mod svær
overvægt – Forslag til løsninger og perspektiver. Udarbejdet af en ekstern arbejdsgruppe
i Sundhedsstyrelsen, København, 2003.
Sunstein, Cass R. og Thaler, Richard H. Libertarian Paternalism Is Not an Oxymoron.
Working Paper 03-2 - AEI-Brookings Joint Center for Regulatory Studies, Washington,
2003.
Sørensen, Jan; Horsted, Charlotte og Andersen, Lars Bo. Modellering af potentielle sundhedsøkonomiske
konsekvenser ved øget fysisk aktivitet i den voksne befolkning.
CAST - Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering,
Syddansk Universitet, Odense, 2005.
Velfærdskommissionen. Analyserapport Fremtidens velfærd - vores valg. : Velfærdskommissionen,
København, www.velfaerd.dk, 2006.
Vlassov, V.V. “Weight reduction for reducing mortality in obesity and overweight. (Protocol).”
The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001, (3)
WHO Europe. The European Health Report. København: WHO eget forlag, 2005.
Wanless, Derek. Securing Good Health for the Whole Population - final report. HM Treasury,
London, 2004.
Whitlock, E.P. et al. “Behavioral counseling interventions in primary care to reduce
risky/harmful alcohol use by adults: A summary of the evidence for the U.S. Preventive
Services Task Force.” Annals of Internal Medicine, 2004, 140(7)

Nyhedernes Tænketank
Mandagmorgen
Huset Mandag Morgen A/S
Valkendorfsgade 13
Postboks 1127
DK-1009 København K
Telefon 3393 9323
Telefax 3314 1394
mm@mm.dk
www.mm.dk