Er sundhed et personligt valg? - Mandag Morgen

familieakademiet.dk

Er sundhed et personligt valg? - Mandag Morgen

Nyhedernes Tænketank

Mandagmorgen

Er sundhed et personligt valg?

- et debatoplæg om forebyggelse i Danmark

Debatoplægget er udarbejdet på opdrag fra


2

Er sundhed et personligt valg?

- et debatoplæg om forebyggelse i Danmark

Udgivet af Huset Mandag Morgen og TrygFonden

Copyright Huset Mandag Morgen og TrygFonden, 2006

Tryk: Ekspressen Tryk- og Kopicenter

Layout: Qvist & CO

Forsideillustration: Sune Watts

ISBN: 87-90275-86-1

Mandagmorgen


Mandagmorgen 3

Forord

Vi burde kunne leve sundere og længere liv. Men årligt dør titusinder af danskere unødvendigt

tidligt af rygning, for lidt motion, overvægt eller drikkeri. Der er uden for enhver

sammenligning tale om de største dræbere i dagens Danmark. Endnu flere overlever –

men med alvorlige sygdomme som diabetes, rygerlunger, kræft, slagtilfælde og knogleskørhed.

Vi bruger milliarder på at behandle og lindre disse sygdomme, men vi gør forbløffende

lidt for at forebygge dem. Vi har vænnet os til dødsfald og lidelser i et enormt og

unødvendigt omfang.

Det behøver ikke at være sådan. Moderne samfund som det danske har store historiske

succeser bag sig, når det gælder forebyggelse. Vi har f.eks. fjernet nitten ud af tyve dødsfald

af infektioner og – på kun godt 30 år - fjernet omkring tre ud af fire dødsfald i trafikken.

Det fortæller hvilken forskel en systematisk og slagkraftig forebyggelsespolitik kan

gøre. I øvrigt uden at det offentlige har begrænset vores frihed urimeligt eller leget smagsdommer.

Dette debatoplæg handler om, hvordan vi kan løfte forebyggelse fra en status som underprioriteret

sideaktivitet for dele af sundhedsvæsnet til at blive en politik, der er navnet værdig.

Debatoplægget argumenterer for, at et afgørende første skridt er at gøre op med den

grundlæggende opfattelse: at forebyggelse bør handle om at informere danskerne om, at

de hver især bør vælge en sundere livsstil. For sagen er, at så godt som ingen mennesker

ønsker at have en usund livsstil. Næppe en eneste overvægtig, nikotinafhængig endsige alkoholiker

har ønsket at komme i den situation - og mange arbejder intenst, men med

ringe succes, på at forandre den. Begrebet livsstilssygdomme er misvisende. Det er langt

mere konstruktivt at betragte problemerne som civilisationssygdomme, der er skabt af

den moderne civilisations stadigt mere udbredte og lettilgængelige fristelser fra nikotin

og alkohol over alt for rigelige mængder fed og sød mad til næsten konstant stillesidden.

Formålet med debatoplægget er ikke at afskrive betydningen af personlige valg men at få

en realistisk opfattelse af, hvad det enkelte menneske egentlig kan gøre. Kunsten i fremtidens

forebyggelsespolitik er at udvikle ideer, der uden at begrænse vores frihed tager fat

i samfundets fysiske struktur, priser, udbud, sociale traditioner og gruppepres og gør det

lettere for hver enkelt af os at træffe flere af de beslutninger, som vi ikke efterfølgende fortryder.

Vi skal hen imod en civilisation, hvor de sunde valg er de lette, sjove og sexede valg.

Debatoplægget skitserer en række felter, hvor der kan sættes ind, og opstiller den lange

række af parter fra civilsamfund over kommercielle virksomheder til det offentlige, der

alle bør kunne bidrage langt mere, end de gør i dag.

Tonen i oplægget er kontant og direkte, men emnet er også vigtigt. Og det er vigtigt, at vi

får gang i en grundlæggende debat om forebyggelse i Danmark. Kritikken er ikke rettet

mod enkeltpersoner eller organisationer men mod den alt for uambitiøse mindste fællesnævner,

som forebyggelsespolitikken i praksis har bestået af.

Er sundhed et personligt valg?


4

I denne tid flyttes ansvaret for forebyggelsen fra amter til kommuner. Kommunerne har

vist, at de faktisk kan lave slagkraftig forebyggelse, f.eks. når det gælder trafikulykker og

huller i børns tænder. Men civilisationssygdommenes udfordring er mangefold større,

samtidig med at kommunernes ressourcer er mangefold mindre (omkring en femtedel af

hvad de bruger på børns tænder!). Og på nogle områder mangler der stadig gode ideer og

dokumentation for hvilke tiltag, der bør sættes i værk.

Selv med en markant forebyggelsespolitik vil det tage årtier at skabe resultater. Derfor er

det afgørende til stadighed at måle, om man faktisk gør fremskridt. Netop på dette sidste

område går udviklingen i den rigtige retning med en systematisk måling af danskernes

vaner, når det gælder kost, rygning, alkohol og motion (KRAM). Så der er gode erfaringer,

og der er positive udviklinger i gang. Men i forhold til problemets størrelse har vi langt

igen, før Danmark har en forebyggelsespolitik.

Er sundhed et personligt valg?” er skrevet af Anders Hede (projektleder), Huset Mandag

Morgen og Jacob Andersen, Dansk Kommunikation. Undervejs har Martin Greve bidraget

med oplæg. TrygFonden er opdragsgiver og har finansieret arbejdet. Huset Mandag Morgen

har hele ansvaret for debatoplæggets udformning.

September 2006

Erik Rasmussen Gurli Martinussen

Chefredaktør Direktør TrygFonden

Tak

En tidlig version af dette oplæg har været drøftet med et panel af personer, der har stor og

forskellig ekspertise på forebyggelsesområdet. Personerne er:

Jens Egsgaard, sundhedschef, Københavns Kommune

Trey Greenwood, adm. dir., Fitnesskæden SATS

Bente Jensen, forskningslektor, Danmarks Pædagogiske Universitet

Pia Müller, praktiserende læge, Greve

Lene Møller, ledende sundhedsplejerske, Rødovre Kommune

Helle Rasmussen, socialchef, Hammel Kommune

Arne Rolighed, adm. dir. Kræftens Bekæmpelse

Jonatan Schloss, sundhedsdirektør, Falck

Janne Seemann, lektor, Aalborg Universitet

John Wagner, adm. dir., De Samvirkende Købmænd

Kurt Æbelø, seniorkonsulent, Institut for Serviceudvikling

Lone Grøn, antropolog, Aarhus Universitet nu DSI Institut for Sundhedsvæsen

Kristine Sørensen, projektleder, TrygFonden

Mandagmorgen

Adskillige af disse personer, samt udviklingschef i Hjerteforeningen Ingrid Willaing, skal også

takkes for at give talrige, værdifulde bemærkninger til et mere færdigt udkast af oplægget.

De kan dog ikke tages til indtægt for debatoplæggets endelige indhold.


Mandagmorgen 5

Indholdsfortegnelse

Sammenfatning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

Kapitel 1: Farvel til livsstilstankegangen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

Hvorfor er livsstilstankegangen faktuelt forkert? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

Hvorfor er livsstilstankegangen politisk vildledende? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

Tillæg 1: Uddybning af civilisationens svøber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

Tillæg 2: Hvor effektiv er individuel rådgivning overfor civilisationssygdomme? . . . . . .33

Kapitel 2: Livsstilstankegangen øger den sociale ulighed i sundhed . . . . . . . . . . . . . . .35

Sådan ser ulighedsproblemet ud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

Livsstilstankegangen er en blindgyde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

Social stress og civilisationssygdomme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

Kapitel 3: Ni byggeklodser til at ændre en civilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45

1: Fysisk arbejde kan være sjovt og sundt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

2: Kroppe i romantisk konkurrence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

3: Livet ændrer på os . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

4: Vi kan nogle gange træffe rationelle beslutninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

5: Vi evner at bygge kultur op, der snyder vores besværlige natur . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

6: Samfundet kan tænke i risiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

7: Alderdomsfrigørelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

8: Funktionærgørelsen af arbejdslivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

9: Politisk mentalitet åben for sundhedspligter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52

Kapitel 4: Civilsamfundets rolle: Vi skal være her alle sammen – og vi skal være med . . .53

Civilsamfundet som udviklingslaboratorium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54

En platform for nye grupper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54

En politisk aktør . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

Kan det offentlige gøre noget for at skabe et mere forebyggende civilsamfund? . . . . . .55

Kapitel 5: Markedets rolle: Der skal tjenes penge på sundhed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58

Fødevaresektoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59

Dagligvarebranchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60

Bygge- og planlægningsbranchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

Den farmaceutiske industri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62

Wellness-branchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64

Sundhedsfremme på arbejdspladsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

Rådgivningsbranchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66

Kapitel 6: Den offentlige sektors rolle: At tage udfordringen seriøst . . . . . . . . . . . . . . .69

Barrierer i den statslige forebyggelsespolitik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70

Kommunerne som katalysatorer? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73

Hvad kan vi lære af fortidens forebyggelsessucceser? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75

Den nationale forebyggelsesopgave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77

Referencer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80

Er sundhed et personligt valg?


6

Mandagmorgen


Mandagmorgen 7

Sammenfatning

Den danske forebyggelsesindsats er utilstrækkelig og uambitiøs. Godt nok stiger

gennemsnitslevealderen, og især ældres helbred har formentlig aldrig været bedre., Men

udviklingen bør kunne blive dramatisk bedre. Årtiers lave prioritering af forebyggelse

medfører årligt, at titusindvis af borgere må leve med svær sygdom eller dø.

Danmark har som andre lande fejret store triumfer i kampen mod først infektionssygdomme

og senere mod dårligt arbejdsmiljø og ulykker. Triumfer, der i al væsentlighed er

høstet ved at prioritere ambitiøst indenfor forebyggelse, frem for behandling. Men når det

gælder de sygdomme og dødsfald, der skyldes rygning, drikkeri, for lidt fysisk aktivitet og

problematisk kost, så kan indsatsen, især fra offentlig side, kun betegnes som grotesk

lille.

Vi bruger – hvis man tager udgangspunkt i de offentlige regnskaber – i runde tal 1 kr. på

forebyggelse af sygdom, hver gang vi bruger 1.000 kr. på helbredelse, omsorg og kompensation

for sygdom. Og det på trods af at netop rygning, drikkeri, manglende motion

og forkert kost med flere længder i dag er de største sundhedsmæssige svøber. De slår

mindst 50 gange så mange ihjel som trafikken og mange hundrede gange flere, end der

omkommer ved arbejdsulykker.

” Debatoplægget

argumenterer ikke for en ekstra forebyggelsesmillion

her eller en kampagne der. I stedet prøver det at argumentere for en

grundlæggende ændring i opfattelsen af forebyggelse.”

På mange måder er Danmark– lige som i øvrigt andre rige samfund – ganske handlingslammet

over for effektivt at forebygge de moderne døds- og sygelighedsårsager. Vi ofrer

frihedsrettigheder, milliarder af kroner og starter krige for at holde terror nede. Men vi

gør til sammenligning næsten intet ved rygning, selv om dødsfaldene herfra alene i Danmark

svarer til et 11. september-angreb hver tredje måned. Vi tillader flere og flere børn at

være svært overvægtige eller helt ude af form, på trods af at det i dramatisk grad forringer

deres livskvalitet og med stor sikkerhed vil skabe massive helbredsproblemer og lavere frihedsgrader

senere. Vi accepterer, at drikkeri ikke bare skaber tusindvis af dødsfald men

også talrige sociale tragedier.

Debatoplægget argumenterer ikke for en ekstra forebyggelsesmillion her eller en kampagne

der. I stedet prøver det at argumentere for en grundlæggende ændring i opfattelsen

af forebyggelse. Der er brug for en ændring, der er mindst lige så vidtrækkende, som de

ændringer, vi har gennemført inden for f.eks. trafiksikkerhed og arbejdsmiljø de sidste

50-100 år. Her trak man tidligere på skulderen af stribevis af ulykker og dødsfald. Det gør

man ikke længere – og resultaterne er derefter.

” …

livsstilsbetragtningen er både faktuelt forkert, moralsk uacceptabel

og politisk vildledende som grundlag for forebyggelsespolitikken.”

Det er oplæggets centrale påstand, at årsagen til den lave prioritering er, at vi opfatter rygning,

drikkeri, overvægt og fysisk inaktivitet som livsstil – og vel at mærke selvvalgt livsstil.

Vil man gøre livet kort og sygt, har – og bør man have - friheden hertil. Livsstils-

Er sundhed et personligt valg?


8

MM | Civilisationens fire store dræbere

Mandagmorgen

Der er blandt forskere bred enighed om, at der findes fire store sundhedsudfordringer i den

moderne civilisation: For meget og forkert sammensat Kost, Rygning, for meget Alkohol og

manglende Motion. Tilsammen står disse såkaldte KRAM-faktorer bag i omegnen af 60 pct.

af alle forebyggelige dødsfald. Til sammenligning udgør trafikulykker ca. 2 pct. af forebyggelige

dødsfald. KRAM-faktorernes andel af forebyggelige dødsfald vil efter alt at dømme stige

i fremtiden. KRAM-faktorer står også bag en betragtelig del af sygeligheden: Diabetes, demens,

lungeproblemer – ja selv problemer som fald og benbrud blandt ældre.

Risikoadfærden er udbredt.

Mellem to og tre ud af ti ryger dagligt – én ud af ti er storryger.

Tre ud af ti er fysisk inaktive. Yderligere fem ud af ti er så moderat aktive, at de ville have

betydelige helbredsgevinster ud af at være mere aktive.

Fire ud af ti er moderat til svært overvægtige – knapt én ud af ti er svært overvægtig.

En ud af ti har en stort alkoholforbrug – ca. én ud af tyve er regulært afhængig.

Kilder: WHO EUROPE (2005), Annex, table 5. Det er forudsat, at forhøjet blodtryk og kolesterol også henføres

til KRAM faktorer. DANSK SYGEPLEJERÅD (2006), JUEL ET AL. (2006). Se også tillæg 1 til kapitel 1.

betragtningen er det ideologiske grundlag, der gør det utilbørligt, at det offentlige gør

mere end at informere om konsekvenserne af forskellig livsstil. Det er først, hvis man kan

påvise farlige følger for uskyldige tredjeparter af passiv rygning, at rygeforbud kan komme

på tale.

Men livsstilsbetragtningen er både faktuelt forkert, moralsk uacceptabel og politisk vildledende

som grundlag for forebyggelsespolitikken.

Første indvending mod livsstilsbetragtningen er, at den er faktuelt forkert på en række

måder. Den overser, at rygning og drikkeri er afhængighed, der netop er defineret ved, at

den enkelte har svært ved at ændre adfærd, også selv om man brændende ønsker det. Praktisk

taget ingen begynder at ryge som følge af en bevidst livsstilsbeslutning om at blive afhængige

af nikotin. Næsten al rygning begynder som følge af et mere eller mindre alkoholpåvirket

gruppepres fra andre unge, som man gerne vil overgå og hvis fællesskab man

gerne vil være en del af.

Livsstilsbetragtningen overser også, at vores bevægelses- og spisevaner i høj grad er skabt

af ydre rammer. Hvordan er f.eks. vores byplanlægning eller transportsystemer bygget op,

hvad koster mad og hvor let tilgængelig er den? Der er næppe nogen, der vil argumentere

for, at den dramatiske vækst i overvægt skyldes, at flere ønsker at føre en fed livsstil.

Størstedelen af vores liv – også de mere eller mindre sunde vaner - er ikke udformet ud fra

bevidste valg men er opstået som rutiner, der kan få vores hverdag til at fungere.

En anden væsentlig del af vores vaner er formet af vores genetiske dispositioner: Nogle har

let ved at blive afhængige eller elsker at slappe helt af, mens andre har et mindre modtageligt

biokemisk setup i hjernen eller har en rastløs krop, der brænder masser af energi af.

Igen et forhold som livsstilsbetragtningen er blind for.

Når det gælder børn påviser debatoplægget, at forældres adfærd har forbløffende lille –

faktisk så godt som ingen – effekt på deres børns sundhedsadfærd. Forældre og deres livsstil

har i praksis umådeligt svært ved reelt at påvirke deres børns sundhedsadfærd; den

påvirkes udover af gener formentlig mere af kammerater og af den bredere samfundsudvikling.


Mandagmorgen 9

Den anden indvending mod livsstilstankegangen er, at den er moralsk uacceptabel af

mindst tre grunde:

· Mennesker er forskellige. Der er simpelthen vid forskel på menneskers genetiske,

kulturelle og sociale udgangspunkt for at håndtere de moderne fristelser og for at indlægge

et rimeligt aktivitetsniveau i hverdagen.

· Livsstilstankegangen lægger op til diskrimination frem for at udvikle konkrete tiltag,

der kan støtte forskellige mennesker på forskellig vis. De, der ikke kan finde ud af at

leve sundt, er ifølge livsstilsbetragtningen nogle mindreværdige svæklinge, som selv

er ude om deres tilstand, fordi de ikke kan tage sig sammen til at leve ordentligt. De

har derfor ikke rigtigt krav på noget men er frit bytte for spot og mobning. Hvad overvægtige

må stå model til i medierne, på arbejdspladser og i skolegården er ikke

småting.

· Livsstilstankegangen begrænser vores frihed. Den foregøgler os, at vi har nogle valg.

Men disse valg er i virkeligheden ofte illusoriske. Debatten burde handle om at skabe

reelle valgmuligheder. Det bør være frit for borgerne, om de vil blive rygere – men det

skal være en reel og velovervejet valgmulighed, ikke resultatet af et tilfældigt gruppepres.

Den tredje indvending mod livsstilstankegangen er, at den er politisk uanvendelig. Det

fungerer som en ideologisk spændetrøje, der ikke tildeler forebyggelsespolitik nogen

nævneværdige udviklingsmuligheder. Forebyggelse skal bestå i information og rådgivning

og ikke andet. Mindst lige så vigtigt er, at livsstilstankegangen medfører en dramatisk

undervurdering at de langsigtede muligheder i en forebyggelsespolitik. Det har taget

over 30 år at nedbringe trafikdrabene med tre fjerdedele. Det tog 25 år at fjerne tre fjerdedele

af hullerne i skolebørns tænder på trods af en samtidig vækst i slikforbruget. Andre

samfundsændringer - kvindernes frigørelse eller fremvæksten af en retsstat - er også

noget, der har taget mange år. Alle disse forandringer er sket takket være utallige tiltag,

der langsomt har ændret grundlæggende regler, indretninger, normer og adfærd i samfundet.

Ingen ændringer er sket, bare ved at det offentlige har informeret om konsekvenser

af individuelle valg.

” Livsstilssygdomme

bør omdøbes til civilisationssygdomme, fordi det

er den moderne civilisation med dens effektive produktion og distribution

af tobak, alkohol og mad – og med den systematiske fjernelse

af muskelbaseret arbejde - der i dag skaber de store sundhedsproblemer.”

Tænker man i lange tidsperspektiver, så vokser antallet af forebyggelsesvirkemidler og

deres indbyrdes påvirkning gevaldigt. Det er især de strukturelle og fysiske virkemidler,

som tager årtier om at virke. Endelig gør livsstilstankegangen det umuligt at gøre noget

effektivt ved den sociale ulighed i sundhed, som alle er enige om er et centralt politisk problem.

En kortuddannet mand lever i dag henvend syv år kortere end en højtuddannet – og

de færre år er desuden mod slutningen mere præget af sygdom. Denne forskel er i øvrigt i

vækst. Og forskellen skyldes i tiltagende grad rygning og muligvis også øgede forskelle i

fysisk aktivitet og kost. Men livsstilstankegangen lægger alene op til at betragte denne forskel

som resultatet af personlige valg, som man så kan trække på skulderen af.

I stedet, argumenterer dette debatoplæg for, bør der anlægges et civilisationsperspektiv.

Livsstilssygdomme bør omdøbes til civilisationssygdomme, fordi det er den moderne civilisation

med dens effektive produktion og distribution af tobak, alkohol og mad – og

med den systematiske fjernelse af muskelbaseret arbejde - der i dag skaber de store sundhedsproblemer.

Den på andre måder ønskværdige modernisering stiller os over for ud-

Er sundhed et personligt valg?


10

Mandagmorgen

fordringer, som vi grundlæggende ikke er skabt eller udviklet til at håndtere. Mennesker

er dyr, som i dag lever i en zoologisk have, vi selv har bygget. Vi ender derfor – uden at vi

rigtigt ønsker det - i usunde vaner eller i hvad der måske mere retvisende kan kaldes for risikoadfærd.

Løsningen er ikke at vende tilbage til oprindelige samfund med deres infektioner, afsavn,

ulykker, nedslidning og vold men at begynde at gennemtænke ønskværdige civilisationsforandringer.

Det lyder stort og umuligt at ændre en civilisation. Men vi gør det hele tiden.

F.eks. forurener vores nuværende civilisation mindre, end den gjorde tidligere takket være

årtiers markante investeringer og regulering på området. I dag har vi et retssamfund, hvor

kun politiet må bruge magt. Tidligere var familier og klaner udgangspunktet for magten i

samfundet. De stærkes ret rådede med et ekstremt højt voldsniveau til følge.

Fra et forebyggelsesperspektiv er løsningen ikke at lave en forbudsstat, hvor fristelser og

nydelse forfølges af statslige smagsdommere. Tværtimod er udfordringen at skabe en

civilisation, hvor sundhedsmæssigt afgørende sider af vores adfærd ikke opstår som

tilfældige og utilsigtede resultater af andres beslutninger og pres, og hvor vi gang på gang

følger en adfærd, som vi efterfølgende fortryder. Udfordringen er at skabe et samfund,

hvor den enkelte har reel frihed og mulighed for at træffe sunde valg. Det kan lade sig gøre

i praksis. På andre områder har samfundet for længst indrettet sig, så vi arbejder fornuftigt

rundt om vores besværlige menneskelige natur og samtidigt udnytter nogle af de

muligheder, en moderne civilisation åbner. Tidligere var alderdom noget, man knapt

kunne spare op til, bl.a. fordi der ikke fandtes finansielle virksomheder for almindelige

mennesker. Få ville være i stand til at spare op, hvis pension var et livsstilsvalg, hvor man

MM | Bør det personlige ansvar ikke spille en afgørende rolle i forebyggelsen?

At være kritisk overfor livsstilsbetragtningen er ikke det samme som at afskrive det personlige

ansvar og overtage den gamle venstrefløjsideologi om at ”det er samfundets skyld”.

Dette oplæg forsøger tværtimod at afideologisere spørgsmålet om, hvad individet faktisk gør

og kan gøre. En officiel forebyggelsespolitik bør baseres på realiteter og ikke som i dag på

en fejlagtig ideologisk konstruktion som livsstilsbetragtningen.

En fornyet forebyggelsespolitik forhindrer ingen i at argumentere over for sig selv og andre,

at man hver især bør handle anderledes, end man gør i dag. Men man bør være klar over, at

effekterne af individuel opmærksomhed ofte vil være små, og at dette først og fremmest at

satse på den enkeltes egne handlemuligheder kan trække en række problematiske effekter

med sig i form af stigmatisering og social ulighed.

Det overordnede, langsigtede mål for en forebyggelsespolitik bør være at give individer reelle

muligheder for at løfte et personligt ansvar, så deres liv og sundhed formes af dem selv

og ikke af tilfældige omstændigheder fra gener til tankeløs byplanlægning.

Et eksempel fra et andet politikområde kan illustrere denne tankegang: Det er i dag almindeligt

accepteret at kræve af danskerne, at de skal udvise en bedre trafikkultur. For der er

investeret store ressourcer og mange tanker i at gøre vejene overskuelige og sikre at køre

på. Det har åbnet muligheder for den enkelte til i praksis at udvise hensyn, opføre sig ordentligt

og dermed påvirke den samlede trafikafvikling. Derfor kan forsøg på at appellere til

det personlige ansvar meget vel være en konstruktiv ide for at skabe endnu større trafiksikkerhed.

Men tager man en tredjeverdens-storby med alt for mange biler til for små veje uden

striber, trafiklys eller fortorve og med et inkompetent og korrupt politi, bør moralske opsange

ikke være det virkemiddel, man først griber til – eller endog hele grundlaget for at skabe

en bedre færdselssikkerhed.

Når det gælder den enkeltes mulighed for at styre sit - og sine børns - rygning, alkoholforbrug,

kost og motion, er vi i metaforisk forstand langt tættere på trafikken i den tredje verdens

storbyer, end vi er på det velordnede danske vejnet.

Kilde:Huset Mandag Morgen


Mandagmorgen 11

hver måned holder lidt igen, så der løbende bliver flere og flere penge tilbage på kontoen.

Det ville kræve en overmenneskelig og gnieragtig selvdisciplin. Vi har heller ikke en statslig

pensionspolitik, der består i at bruge en håndfuld millioner på at prædike nytten af en

sparsommelig livsstil. I stedet vælger vi både demokratisk og individuelt at begrænse

vores umiddelbare frihed til fordel for at betale skat til pension og for at blive automatisk

trukket i løn til privat pensionsopsparing. Ved at begrænse vores umiddelbare frihed, får

vi netop den langsigtede og vigtigere frihed, vi ønsker os.

En række af disse valg; f.eks. hvordan samfundet indrettes fysisk, hvordan skattesystemet

er indrettet osv., er og vil altid være kollektive beslutninger. Her er udfordringen at få et forebyggelsesperspektiv

ind i disse beslutninger – ligesom man i dag medtænker trafiksikkerhed,

når man planlægger veje eller brandsikkerhed, når man designer bygninger.

Vi ændrer hele tiden på vores civilisation. Spørgsmålet er alene at gøre det målrettet.

Et første fokuspunkt for denne forandring bør være den sociale ulighed i sundhed. Den

sociale ulighed i sundhed er ikke bare stor. Den er tilmed vokset i de seneste årtier på trods

af den stadige udbygning af velfærdsordninger. Nogle af årsagerne til den sociale ulighed

i sundhed er kendte. Rygning der er en afgørende og voksende kilde til social ulighed i

sundhed. Også motion og kost spiller en rolle, især blandt mænd.

Den første udfordring må være overhovedet at stoppe væksten i den sociale ulighed i sundhed.

Livsstilstankegangen er ikke bare uegnet men modarbejder regulært, at vi kan nå

dette første beskedne delmål. Derimod bør en systematisk, strukturelt orienteret indsats

mod civilisationssygdommene være den bremse, der får standset væksten i den sociale

ulighed i sundhed.

Men social ulighed i sundhed er dog også mere end et spørgsmål om civilisationssygdomme.

Det er social ulighed i sundhed, uanset hvilket samfundssystem eller tidsalder

man lever i. Blandt andre sociale dyr som f.eks. aber genfinder man mønstret: livet er længere

i toppen af hierarkiet end i bunden. Så der er ikke tale om en problem, der er lette

snuptagsløsninger på.

Udover civilisationssygdomme kender vi en lille håndfuld årsager til den sociale ulighed i

sundhed, men vi er stadigt ret langt fra at udvikle effektive indsatser. En indfaldsvinkel,

der kunne være lovende, er begrebet social stress. Det er et begreb, der går igen i flere forskellige

teorier om den sociale ulighed i sundhed. Den grundlæggende pointe er, at mennesker

bliver kronisk stressede af at befinde sig i bunden af et hierarki, hvor man føler sig

underlegen og oplever at blive overhørt og kostet rundt med. Hvor kortvarig stress er et

mærkbart og nyttigt fænomen, så gælder det ikke med konstant stress. Fordi den er konstant,

vænner mange sig til situationen, selv om kroppen er konstant belastet. At være

konstant stresset bidrager i sig selv til hjertekarsygdomme og diabetes og fremmer psykiske

sygdomme. Som en anden vigtig effekt gør konstant stress ens tankegang og horisont

mere kortsigtet. Der er ikke udviklet mange ideer til, hvordan man modvirker social stress.

Det er f.eks. usikkert, om nogle af de kneb, der virker mod midlertidig stress, gør noget

ved den sociale og mere kroniske stress. Man ved dog, at indsatser mod en af de allermest

ubehagelige sider af hierarkier, nemlig mobning, faktisk virker. Den voksende opmærksomhed

over for dårligt psykisk arbejdsmiljø kan måske også give nyttige erfaringer.

Hvis man målrettet skal ændre en civilisation, gør man klogt i først at tage bestik af tre

spørgsmål:

· civilisationens beboere: hvordan udfolder menneskets besværlige natur sig i en

moderne verden?

· hvilke civilisationsændringer er allerede i gang+ Er der civilisatorisk medvind til nogle

former for forebyggelse? - og endelig:

Er sundhed et personligt valg?


12

· hvilke aktører i civilsamfund, på markedet og i den offentlige sektor har muligheder

for at ændre civilisationen?

” En

grundig forståelse af vores på en gang besværlige og tilpasningsdygtige

natur bør selvsagt være en hjørnesten i forebyggelsen. Den

anden hjørnesten er at få forebyggelse til at spille sammen med de

store kulturelle og sociale udviklinger i samfundet.”

Mandagmorgen

Mennesket er heldigvis ikke en blank tavle, som kan manipuleres eller tilpasses til hvad

som helst. Mennesket har en natur eller biologi, som de fleste hver dag mærker er irriterende

bøvlet, når det gælder om at leve sundt i en moderne civilisations mange fristelser.

Men menneskets natur åbner også muligheder; f.eks. er der masser lyst og nydelse for

mange i at være fysisk aktive, hvis man ellers har et spændende område at være aktiv i. Tilsvarende

er vi ikke de samme mennesker hele livet igennem. Nogle gange er døre mere

åbne og andre gange er de mere lukkede. Gravide er gode til at holde op til at ryge og til at

tage rigeligt med kilo på. De fleste unge er – medmindre de udsættes for store mængder

af passiv underholdning – naturligt fysisk aktive. Til gengæld er de særligt modtagelige

for gruppepres i retning af at vise, at man tør sejle op mod voksensamfundets moralske

pegefingre. Og mennesker, der flytter sammen, har mulighed for at planlægge, hvordan

de vil leve deres liv, inden vaner og rutiner sætter sig alt for fast.

En grundig forståelse af vores på en gang besværlige og tilpasningsdygtige natur bør selvsagt

være en hjørnesten i forebyggelsen. Den anden hjørnesten er at få forebyggelse til at

spille sammen med de store kulturelle og sociale udviklinger i samfundet. F.eks. har ældre

i de seneste årtier fået et grundlæggende bedre og friere liv, hvor de tidligere arbejdere til

helbredet sagde stop. Det åbner store muligheder for en lang række forebyggelsesstrategier

for og med ældre. Tilsvarende sker der store ændringer på arbejdspladserne. Tidligere

konfliktede medarbejderne for retten til at være fulde. I dag er mange spontant med på,

at arbejdspladsen er en god ramme for at lave kollektive spilleregler for rygning og motion.

Der findes altså et fundament for forandringer både i den menneskelige natur og i brede

kulturforandringer i samfundet.

Så er der spørgsmålet om hvilke aktører, der kan skabe forandringer. I dag bor forebyggelsespolitikken

billedligt talt i et mindre værelse i en ghetto, der hedder sundhedssektoren.

De få personer, der beskæftiger sig med forebyggelsespolitik, kommer stort set alle

fra sundhedssektoren. Og de dele af civilsamfundet, der mener, at de laver forebyggelse,

er alle tæt knyttet til sundhedsvæsnet.

Hvis vi i løbet af nogle årtier for alvor skal skabe en sundere civilisation, skal der tænkes

langt bredere. Der skal tænkes i et udbygget samarbejde med for det første civilsamfundet

og for det andet med private virksomheder. For det tredje skal hele den moderne stats

mange handlemuligheder tages i brug. Civilsamfundet, markedet og den offentlige sektor

har hver især mulighed for at yde afgørende bidrag.

Når det gælder forebyggelse er civilsamfundet i dag et centralt udviklingslaboratorium.

Faktisk bruger foreninger i dag flere ressourcer, end den offentlige sektor gør, især hvis

man medtæller de frivillige arbejdstimer på forebyggelse. Det er blandt foreninger og i

uformelle sociale eller professionelle netværk, nye ideer dukker op og prøves af. Det gælder

nye idrætsgrene, det gælder selvhjælpsgrupper og det gælder initiativer for sundere

skolemad. Det er også civilsamfundet, der giver en platform for grupper, der hidtil er blevet

anset som mindreværdige – eller pinlige, hvis de var fysisk aktive eller krævede hjælp.

Det gælder f.eks. handicappede. Endelig udgør civilsamfundet også en regulær interesse-


Mandagmorgen 13

organisation for forebyggelse. Store samfundsforandringer sker ikke uden et konstant politisk

pres, som f.eks. den miljøorganisationer stod og stadig står bag.

Udfordringen for en offentlig forebyggelsespolitik er at få et mere dynamisk samarbejde

etableret med civilsamfundet f.eks. om lokal, fysisk planlægning, der fremmer fysisk aktivitet

eller om aktivering af de samfundsgrupper, der i dag lever usundest. Måltidskulturen

i Danmark er et andet oplagt område for et øget civilt engagement.

” Der

skal kunne tjenes en gedigen profit på at bidrage til et sundere

samfund. Ser man på andre områder, hvor der har været succes med

forebyggelse som f.eks. trafiksikkerhed og arbejdsmiljø, har markedet

spillet en afgørende rolle.”

De private virksomheder eller markedet er den anden afgørende arena, vi har i forebyggelsespolitikken.

Der skal kunne tjenes en gedigen profit på at bidrage til et sundere samfund.

Ser man på andre områder, hvor der har været succes med forebyggelse som f.eks.

trafiksikkerhed og arbejdsmiljø, har markedet spillet en afgørende rolle. Det er private

virksomheder, som har udviklet alt fra mere sikre biler over detaljeret rådgivning om

trafikplanlægning til beskyttelsesudstyr og mindre giftige kemiske stoffer. Der har endda

været gevinster til virksomheder, som ligger de i lande, der først har stillet strammere krav

og skabt mere krævende markeder.

Allerede i dag findes der en motionsudstyr-industri. Samtidig udvikler fødevareindustrien

sundere fødevarer. I nogle tilfælde har private virksomheder overtaget regulære forebyggelsesideer

og tjener nu på at sørge for f.eks. frugtlevering til arbejdspladser.

Dagligvarebranchen er også en vigtig del af markedsarenaen. I årtier har branchen udviklet

det ene raffinerede redskab efter det andet til at udnytte forbrugernes impulsivitet frem

for et mere overvejet forbrug. I dag ser vi de første tendenser til at branchen, måske især i

udlandet, overvejer, hvordan butikker er indrettet. Kan man lave om på det nuværende

butikslayout, hvor produkter, der spiller på afhængighed (alkohol og nikotin) eller særligt

stærkt på impulskøb (slik og kager) er placeret lige ved kassen eller i særligt lettilgængelige

kiosker ved indgangen? Dette layout er designet til at friste, når man går ind i butikken,

og man får en ekstra chance, når man går ud.

Forebyggelsespolitikken har også brug for en større medvirken af medicinalindustrien.

Denne industri leverer allerede i dag stribevis af potente lægemidler mod bl.a. forløberne

til hjertesygdom. Problemet er her, at der forekommer en regulær underbehandling af

mange mennesker, der kunne have gavn af medicin. Danskernes forbrug af adskillige veldokumenterede

lægemidler er ret lav sammenlignet med forbruget i udlandet. Industrien

har også udviklet enkelte midler mod afhængighed, abstinenser m.v., men det er et godt

spørgsmål, om ikke udviklingsindsatsen på dette område burde intensiveres dramatisk.

Forebyggelsespolitisk er det utvivlsomt en god ide at satse langsigtet på at udvikle biokemiske

fix mod nikotin- og alkoholafhængighed. Én mulighed er, at det offentlige (f.eks.

på EU- eller WHO-plan) garanterer en stor efterspørgsel eller anden præmie i milliardklassen,

hvis der udvikles tilstrækkeligt effektive lægemidler.

” Dagens

Er sundhed et personligt valg?

forebyggelsesindsats har karakter af ultrablød styring, hvor

man håber, at lokale initiativer bliver inspireret af ministerielle tanker

og en støvregn af puljemidler.”


14

Den tredje afgørende arena for fremtidens forebyggelse er den offentlige sektor, og vel at

mærke hele den offentlige sektor. Mønstret i det sidste årtis forebyggelsespolitik er desværre

at skrive velklingende oplæg og dernæst undlade at følge op. Et oplæg til en tværministeriel

handlingsplan mod svær overvægt med 66 anbefalinger er et tankevækkende

eksempel. Oplægget blev udgivet på officielt brevpapir og med ministerpressekonference

men har aldrig siden været politisk behandlet. Den tværgående arbejdsgruppe er ophørt

med at fungere, og der er højst delt lidt puljemidler ud til arbejdet med overvægtige børn.

Der er ingen konkrete eller forpligtende mål, som der følges op på basis af den for tiden

MM | Hvilke tankegange har inspireret oplægget?

formelt gældende, overordnede folkesundhedsplan ”Sund hele livet” fra 2002. Dagens

forebyggelsesindsats har karakter af ultrablød styring, hvor man håber, at lokale initiativer

bliver inspireret af ministerielle tanker og en støvregn af puljemidler.

” Hvis

der skal nås forebyggelsesresultater, skal indsatsen være offensiv

og vedholdende. Resultaterne kommer ikke af sig selv. At opnå

fald i væsentlige dødsårsager tager årtier.”

Mandagmorgen

Det er ambitionen med dette debatoplæg at bringe mange forskellige former for viden ind i

debatten. Det er sket på to måder:

1) Vi betragter forebyggelse på tværs af videnskabelige discipliner og traditioner. Vi prøver at

inddrage viden fra adfærdsgenetik, -biologi, -økonomi og fra mere traditionelle antropologiske,

historiske og politiske analyser. Natur-, samfunds- og sundhedsvidenskab er altså med

vilje blandet godt og grundigt sammen i oplægget. Hvis man vil forstå moderne menneskers

adfærd med hensyn til kost, fysisk aktivitet, nikotin osv., må man både forstå menneskets

natur (hvad er f.eks. vores fødesøgningsstrategier, vores oprindelige aktivitetsniveau eller

vores måde at blive voksen?) og forstå, hvor forandret den moderne civilisation er i forhold

til tidligere tiders samfund. Adfærdsbiologer og adfærdsgenetikere har i de senere årtier i stigende

grad undersøgt og nuanceret forståelsen af både menneskers og dyrs adfærd. Adfærdsøkonomi

er en relativt ny udvikling indenfor økonomi. Man er blevet mere skeptisk over

for abstrakte, perfektionistiske forudsætninger om mennesket og dets beslutningsevne. Til

gengæld prøver man at tage højde for faktuel viden fra andre discipliner som psykologi, hjerneforskning,

biologi, kontrollerede eksperimenter m.v. for at blive klogere på, hvordan mennesker

faktisk træffer beslutninger i konkrete situationer.

2) Vi betragter forebyggelse i et historisk helikopterperspektiv. Selv om menneskets natur i

mange henseender er konstant, ændrer de samfund sig, som menneskene lever i. Set over

længere tidsrum - 20-100 år - er ændringerne vidtrækkende og synlige. Derfor har vi trukket

på analyser af og dokumentation for lange tendenser. Mad er blevet markant billigere og lettere

tilgængelig, ældre har fået meget bedre råd og tid, antallet af muligheder for stillesiddende

underholdning er eksploderet, den politiske debat om risiko har ændret sig, og der er

vundet store sejre på andre forebyggelsesområder som f.eks. trafikulykker og infektionssygdomme.

Det lange, overordnede perspektiv gør det muligt at se flere moralske, kulturelle, politiske

og planlægningsmæssige muligheder for grundlæggende at ændre forebyggelsespolitikken.

Ud over dette trækker oplægget selvsagt på den klassiske viden under forebyggelse, nemlig

de mange befolkningsundersøgelser.

Der er naturligvis nogle begrænsninger i et så overordnet perspektiv. Når man gaber over så

meget, kan man let misforstå noget. Mange nuancer er skåret væk, og det er sjældent muligt

at udlede helt konkrete politikker og indsatser.

Kilde: Huset Mandag Morgen


Mandagmorgen 15

Der er talrige historiske erfaringer med succesrig forebyggelse. Indsatsen mod smitsomme

sygdomme har fjernet 19 ud af 20 infektionsbetingede dødsfald. Antallet af trafikulykker

er reduceret dramatisk, og det samme er antallet af huller i børns tænder. En gedigen

forebyggelsessucces, som kommunernes skoletandpleje først og fremmest i høj grad står

bag. Historiske analyser viser klart, at disse sundhedsgevinster ikke er kommet som passive

gevinster i takt med, at samfundet er blevet rigere og mere velnæret. Der var rige og

velnærede folk i 1700-tallet, men de levede alligevel umådeligt kort - også sammenlignet

med dagens førtidspensionister.

De historiske erfaringer med forebyggelse giver en række ganske entydige råd til fremtidens

forebyggelse. Hvis der skal nås markante resultater, skal indsatsen være offensiv og

vedholdende. At opnå fald i væsentlige dødsårsager tager årtier. Undervejs er der som

regel brug for at udskifte og udbygge virkemidler. Civile organisationer spiller her en afgørende

rolle for at presse på og udvikle nye ideer. Den offentlige indsats skal varetages i

et velkvalificeret, professionelt miljø for at sikre den nødvendige læring. Og indsatsen skal

være tværgående og strukturelt orienteret; information er langtfra nok. Nogle af samfundsmagtens

tunge skyts med påbud, forbud, kvoter, skatter og afgifter skal tages i brug.

Og endelig skal den offentlige indsats ske i et samspil med virksomheder, der udvikler alt

fra tandbørster over hygiejnisk emballage til software, der simulere bilsammenstød.

Kommunerne overtager med strukturreformen ansvaret for forebyggelse. Der er talt

meget om, at kommunerne nu får økonomiske incitamenter til at lave mere forebyggelse,

bl.a. fordi de skal betale for sygehusene. Oplægget påviser, at der igen er tale om, at forebyggelse

er mere retorik end realitet. Langt det meste forebyggelse tager to-tre byrådsperioder,

før den antydningsvis kan ses i sygdoms- og dødelighedsstatistikken. Kommunerne

kan ikke lokkes økonomisk til at prioritere forebyggelse, medmindre der udtænkes

orwellianske økonomiske virkemidler a la kommunale strafafgifter for andelen af rygere.

–Forebyggelse skal prioriteres, fordi det er politisk og moralsk rigtigt. Det er meget

tænkeligt, at kommuner især hvis de begynder med indsatser for børn og unge, kan gøre

forebyggelse til en kommunalpolitisk vindersag.

Debatoplægget slutter med syv mere konkrete anbefalinger. Det er ikke anbefalinger om

indholdet af en konkret forebyggelsespolitik men om en markant anderledes organisering

og indretning af forebyggelsespolitikken. Det er anbefalinger, der som nævnt er udviklet

udfra de historiske succeser for forebyggelse.

1. Der er brug for at lave et folkesundhedsprogram med indbyggede tommelskruer i

form af forpligtende mål frem for vidtløftigheder. Målene, der skal følges op på hvert

år, skal have en tidshorisont på 10 eller 15 år, så man realistisk kan opstille som mål,

f.eks. at andelen af unge rygere skal halveres. Hvis man ikke når målene – der også bør

måles på kommunalt niveau – så skal der iværksættes ekstra initiativer. Hvis vi ikke fokusere

på sådanne måltal, som vi i årtier har fokuseret på antallet af dræbte i trafikken,

så kommer vi næppe meget videre.

2. Der bør opbygges et stort og professionelt, slagkraftigt bureaukrati til at udvikle og

fastholde en forebyggelsespolitik. Til det formål kunne man passende dele Sundhedsstyrelsen

op i en Sundhedsstyrelse, der tager sig af forebyggelse og en Sygdomsstyrelse,

der tager sig af det behandlende sundhedsvæsen.

3. Samfundet bør tage sit tunge skyts i brug i forebyggelsespolitikken. På nogle områder

skal der tænkes i forbud, påbud og regler. Det kan være alt fra indretning af skolekantiner

og eksamenskrav i gymnastik til begrænsninger i tilgængeligheden af tobak

og alkohol. Endnu vigtigere er det at benytter afgifter, kvoter og andre typer af økonomiske

virkemidler. Her er der brug for en betragtelig udvikling af styringsinstrumenterne,

herunder af forslag der med dagens øjne virker temmelig futuristiske. Ét

Er sundhed et personligt valg?


16

Mandagmorgen

forslag kunne være at indføre energikvoter, så alle, der sælger madvarer, skal have

kvoter for varernes energiindhold. Der findes tilsvarende systemer for fiskeri og udledning

af svovl. Hvis energikvoter uddeles gratis men i en begrænset mængde, vil prisen

stige markant på højenergifødevarer som slik, traditionel sodavand og chips,

mens lavenergifødevarer som f.eks. grøntsager eller kunstigt sødede produkter bliver

markant billigere.

4. Der skal skabes langt mere grundlæggende viden om forebyggelse. Derfor er der brug

for mere forskning i indsatser og i forståelse af vores adfærd. Den virkeligt effektive

indsats mod infektionssygdommene kom først, da man havde en grundlæggende rigtig

teori om infektion. Så længe man rodede rundt i tågede teorier om usund luft,

Guds straf og åreladninger, døde folk i tusindvis. Civilisationssygdommene er mere

komplicerede at forstå end infektionssygdomme. Nogle af vores nuværende ideer og

teorier kan meget vel vise sig at være helt eller halvt forkerte. Ved vi f.eks. hvad der

skaber vores måltidskultur eller hvordan gruppepres virker blandt unge – og hvad ved

vi om hvordan vi målrettet påvirker disse ting?

5. Det bør være en central politisk målsætning at skabe flere forretningsmuligheder

inden for forebyggelse, sundere produkter og distribution. Det kan spænde fra at tilbyde

medicinalindustrien seriøst mange penge som belønning, hvis den kan udvikle

mere effektive midler mod f.eks. afhængighed, til den lille forretningsniche, som

ideen om frugtspisning på arbejde har skabt. Der skal også tænkes i at regulere dele

af erhvervslivet tættere af sundhedshensyn, end det sker i dag. F.eks. er hele indretningen

af dagligvarehandlen nøje indrettet efter at spille på vores impulsivitet frem

for på et rationelt forbrugsvalg. Det bør der kunne indgås brancheaftaler om at lave

om på. Det tog også lang tid at få bilbranchen med på at tænke i sikkerhed, men i dag

har mange bilfabrikker en god forretning ud af at lave biler, der er mere sikre end de

offentlige krav.

6. Gør forebyggelse til en lokalpolitisk vindersag for kommunerne. Det vil – også på

kort sigt – være stor folkelig opbakning til forebyggelse indenfor børn og unges kost

og motion. Flere og mere aktivitetsindbydende parker og grønne arealer er også oplagte

kommunale vindersager. Senere kan og skal ambitionsniveauet hæves, f.eks.

med langt bedre tilbud til mennesker med misbrugsproblemer og en sundhedsmålrettet

gennemtænkning af den fysiske planlægning.

7. Endelig bør det offentlige både lokalt og centralt satse på at opbygge et tættere samarbejde

med civilsamfundet om at skabe et sundere samfund. Civilsamfundet bør inddrages

mere i de utallige, især lokale beslutninger, der påvirker de ydre rammer, vi

lever under i hverdagen. Det er også oplagt at invitere civilsamfundet til at byde på opgaver

som f.eks. at øge den fysiske aktivitet blandt ledige, førtidspensionister eller fysisk

inaktive ældre.


Mandagmorgen 17

Kapitel 1

Farvel til livsstilstankegangen

Den forebyggelsespolitik, vi fører i Danmark hviler på et begreb om livsstil. Nogle – alt for

mange – har en usund livsstil. De ryger, drikker, spiser sig tykke og glemmer at røre sig.

Derfor dør de tidligt, og inden de dør har de lidt af livsstilssygdomme og kostet sundhedsvæsnet

store summer.

Kernen i livsstilsbegrebet er, at sundhed er selvvalgt. Tankegangen kan koges ned til seks

sammenhængende principper:

1. Sygdom og død er resultatet af individuel adfærd.

2. Individuel adfærd er resultater af individuelle valg.

3. Valg er styret af den viden, som individet har om konsekvenserne af de foreliggende

valgmuligheder.

4. Det er en offentlig opgave at sørge for, at borgerne informeres om konsekvenserne af

usunde valg.

5. Derudover kan det offentlige ikke gøre andet uden at gribe utilbørligt ind i privatlivet

og individets frie valg.

6. Til gengæld er det den enkeltes ansvar at gøre, hvad der er muligt for at undgå at ligge

fællesskabet unødigt til byrde.

De flest er parate til at gøre visse undtagelser fra den rene lære. F.eks. kan indgreb i friheden

begrundes med negative konsekvenser for andre – de senere års lovgivning mod passiv

rygning er et eksempel. Samtidig er der almindelig enighed om, at (de umyndige) børn

ikke kan have samme friheder som andre, da de ikke er i stand til at træffe informerede

valg. Her er det i stedet forældrene, der vælger på deres børns vegne, navnlig ved at gå

foran med godt eksempel. Tvangsforanstaltninger over for misbrugere og psykisk udviklingshæmmede

drøftes også. Men bortset fra disse hele og halve undtagelser er livsstilstankegangen

tilsyneladende det eneste grundlag, vi kan enes om, når vi skal føre forebyggelsespolitik.

MM | Forebyggelse udfra livsstilsbetragtningen

Figur 1.1. Livsstilsbetragtningen er den dominerende tankegang bag den danske forebyggelsespolitik.

Den acceptable offentlige politik består i at informere. Mere direkte påvirkning af valg og

adfærd opfattes som problematiske indgreb i borgernes frihed. Det er kun når uskyldige tredjeparter

rammes f.eks af passiv rygning at livsstilstankegangen forlades.

Kilde: Huset Mandag Morgen

Er sundhed et personligt valg?

Offentlig information

Individuel viden

Individuelle valg

Individuelle adfærd

Sundhed eller sygdom


18

Idéen om, at det er individet selv, der træffer de grundlæggende valg, har stærke og på

mange måder konstruktive traditioner. Vægten på individets valg og princippet om at

påtage sig ansvaret for sine handlinger er f.eks. et uundværligt princip i retsvæsnet. Det at

individet er berettiget og klogt nok til at træffe valg ligger også som grundprincip i demokratiet,

og det har medvirket til at fjerne undertrykkende traditioner over for kvinder og

unge. De blev tidligere anset som ude af stand til at træffe tilstrækkeligt fornuftige beslutninger

om hvem, der skulle regere landet, eller hvem de skulle giftes med.

Man kan naturligvis heller ikke frakende livsstilsbetragtningen enhver berettigelse, når

det gælder sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse. Livsstilstankegangen har faktisk

et mange til at gøre noget mere selv. F.eks. har mange reageret konstruktivt på information

om farligheden af rygning, fysisk inaktivitet og vigtigheden af spise grønt.

· Men livsstilstankegangen har haft sin tid. I dag må vi konstatere, at den er faktuelt forkert

som grundlag for at forstå, hvorfor folk lever mere eller mindre sundt;

· moralsk uacceptabel og

· politisk vildledende som grundlag for samfundets indsats imod de store sundhedsrisici.

I stedet vil vi i dette debatoplæg argumentere for, at livsstilssygdomme mere konstruktivt

og moralsk forsvarligt kan betragtes som civilisationssygdomme. Sygdomme der er skabt

af, at vi lever i en grundlæggende anden verden, end den vi blev tilpasset til i de første par

hundrede tusinde år af menneskehedens historie. Den nuværende verden, ”civilisationen”,

har vi skabt blandt andet for at undgå sygdom og sult – og for at leve andre behov

ud, der er kommet til efterhånden.

Hvorfor er livsstilstankegangen faktuelt forkert?

Mandagmorgen

I indledningen til dette kapitel beskrev vi livsstilstankegangen med seks sammenhængende

præmisser. De tre første lød:

1. Sygdom og død er resultatet af individuel adfærd.

2. Individuel adfærd er resultater af individuelle valg.

3. Valg er styret af den viden, som individet har om konsekvenserne af de foreliggende

valgmuligheder.

Vi vil tværtimod hævde følgende:

1. Sundhed og især sygdom er resultater af forhold mennesker er fælles om.

2. Den enkeltes adfærd er kun undtagelsesvist resultatet af en egentlig viljesakt.

3. Viden om langsigtede sundhedskonsekvenser styrer normalt ikke ret meget.

I de følgende tre afsnit vil vi begrunde og dokumentere de tre teser nærmere og dermed

vise, at livsstilstankegangen er faktuelt forkert.

Det risikable fællesskab

De forhold, der bestemmer vores sundhed og sygdom, er først og fremmest resultatet af

noget, som mennesker er fælles om som mennesker, som samfundsmedlemmer og som

medlemmer af bestemte grupper i samfundet.

Ser man nærmere efter, er det desuden svært at komme uden om, at de individuelle livsstilsvalg

i væsentligt omfang er styret af noget andet end individuelle valg. De styres snarere

af, hvad man kan kalde de tre store fællesskaber, vi alle indgår i. 1) Vores fælles natur;

vi er alle mennesker med en fælles biologi. 2) Samfundsfællesskabet; vi er alle medlem-


Mandagmorgen 19

mer af et samfund, der sætter rammer og belønner os. 3) De nære fællesskaber med familie,

naboer, venner og kolleger.

Vores fælles natur: Tager vi det første først, så har mennesket levet mindst 99% af sin udviklingshistorie

under radikalt anderledes omstændigheder end det moderne samfund. Vi

er tilpasset et samfund med jævnlig mangel på føde og med et enormt fysisk arbejde, der

let svarer til en daglig gåtur på næsten 30 km. Vi er også tilpasset et samfund med relativt

få andre mennesker, som vi kan samarbejde og konflikte med.

I menneskets lange udviklingshistorie overlevede dels de, der evnede at skaffe sig ekstra

mad - gerne med masser energi - dels de, som var bedre til at holde hus med deres energiforbrug.

Fedt på sidebenene var en god forsikring mod sygdom og dårlige tider, et hvil

genvandt kræfter og sparede energi osv. Vi er derfor indstillet til at spise og spise rigeligt,

når muligheden byder sig. Og hvornår gør den ikke det i det moderne samfund med dets

chipsposer, marsbarer, solide tærter, flødeis og halvliters colaer?

Vi leder samtidig ubevidst konstant efter muligheder for at spare skridt og bevægelser og

dermed spare på energien. Denne proces er nu nået så langt, at vi målt i skridt har skåret

80-90 pct. af vores bevægelse væk. En pæn del af de nyeste huse i dag sælges med fjernstyrede

stikkontakter. Så der arbejdes hårdt på at få bragt antallet af nødvendige skridt

yderligere ned.

Disse biologiske træk er i øvrigt ikke noget, mennesker er alene om. Vores kæledyr eller

laboratoriedyr gør nøjagtigt det samme som vi, hvis de ellers får mulighed for at spise sig

tykke, slappe af, drikke sig fulde eller blive afhængige af nikotin eller kokain.

Selv når vores forfædre af og til stødte ind i en moderne risiko (rygning, alkohol og en del

narkotiske stoffer er som bekendt opfundet af præmoderne jæger-samlere), var den så

besværlig at udleve, at den aldrig kunne blive et sundhedsproblem. I dag er det klart, at

disse risici er særligt dramatiske, når de kommer pludseligt til uforberedte mennesker.

Når fattige mennesker fra den tredje verden pludseligt befinder sig i moderne, rige samfund

som USA eller Nordeuropa, stiger deres forekomst af civilisationssygdomme markant.

Samfundsfællesskabet: De sidste eksempler peger allerede på samfundsfællesskabets betydning

for vores sygdom og død. Men det er næppe muligt at udskille de faktorer bag

sygelighed og tidlig død, der har deres rod i det særlige samfund, vi lever i.

I stedet kan man se på de mere systematiske forskelle i sygelighed og død mellem forskellige

samfund. Som bekendt er der betydelige forskelle mellem U- og I –lande og mellem

lande i Europa og Asien, også selvom sidstnævnte er på nogenlunde samme økonomiske

udviklingstrin. Der er imidlertid også væsentlige forskelle mellem samfund, der ligner

hinanden forholdsvist meget som f.eks. de nordiske. Forskellene fortæller, at en væsentlig

del af sygeligheden må være samfundsskabt, men de fortæller naturligvis ikke, hvor

stor den samfundsskabte andel af forskellene er.

Alligevel vil vi ikke undlade at pege på en særligt vigtig samfundsfaktor, nemlig betydningen

af sociale statusforskelle. Mennesker med lav status er mere syge end andre i alle

kendte samfund. Det gælder uanset deres køn, alder og etniske tilhørsforhold, uanset om

de har samme adgang til sundhedsvæsnet eller ej, uanset om de lever i et kulturelt homogent

samfund eller ét, der er spækket med etniske modsætninger, uanset om de er regeret

af socialister, liberalister eller noget helt tredje – og uanset samfundets generelle økonomiske

niveau.

Er sundhed et personligt valg?


20

Mandagmorgen

Gruppefælleskaberne, vi indgår i, er afgørende for vores risikoadfærd. Det skyldes, at adfærden

er kædet tæt sammen med vores behov for anerkendelse og status i grupper. Adgang

til og status i en gruppe er et grundlæggende menneskeligt behov, der er stærkere

end vores bevidsthed om problematiske konsekvenser for helbredet i en fjern fremtid. Behovet

for tilhørsforhold skyldes muligvis, at det kan være forbundet med umiddelbar fare

at være placeret uden for eller i udkanten af gruppen SAPOLSKY (2004).

Det er tydeligt, at unge begynder at ryge, fordi deres venner ryger, og fordi det er sejt og

forbudt. Rygning er et signal om styrke og uafhængighed, der i mange kredse giver status.

Rygning kan også være en nødvendig adgangsbillet til det fællesskab, man gerne vil være

en del af.

Det er velkendt, at også voksne kan have svært at komme alkoholfri gennem en god middag

eller for den sags skyld slankere gennem julen. Ud over disse let identificerbare sammenhænge

er gruppefænomenet også tilstede i alle mulige små dagligdags situationer,

hvor familie og venner giver hinanden små gaver og belønninger og hygger sig, eller hvor

man demonstrerer sin sociale indstilling over for kolleger, naboer eller medlemmerne i

frimærkeklubben. Overalt er der fedt og sukker med spillet, ofte også alkohol og tobak.

Samtidig hygger man sig almindeligvis siddende. Man slapper af.

Vi vælger mindre, end vi selv tror

Den enkeltes adfærd er kun undtagelsesvist resultatet af en egentlig viljesakt. Livsstilsbegrebet

afspejler en urealistisk opfattelse af, hvordan vores adfærd formes med hensyn

til spisning, bevægelsesmønstre osv. For det første har vi hver især nogle genetiske dispositioner,

der betyder noget for, hvor sultne vi er, hvor meget lyst og ulyst, vi føler ved bevægelse,

hvor let vi har ved at udsætte vores behov, hvor let vi har ved at udvikle fysisk afhængighed

osv. Nogle af os slæber rundt på en kombination af gener, der ikke efterlader

ret meget spillerum til det frie valg. For nogle er den sunde livsstil en livslang kamp imod

det, deres krop forlanger af dem (vi vender tilbage til dette problem nedenfor).

For det andet har vi en fortravlet hjerne, der prøver at prioritere, hvad den skal tænke nærmere

over. En stor del af vores aktivitet består af vaner, der har vist sig at fungere i hverdagen,

men som ikke har været nøje overvejet eller indpasset i en eller anden selvdesignet

livsstil. Når vanen først er etableret, fungerer den langt under vores bevidstheds radar. Vi

MM | Der er flere civilisationssygdomme

Civilisationen har ikke kun bragt rigeligt med mad og billig tobak og alkohol. Den har også

medført fænomener som anonymitet, enorme forskelle i social status, uklare hierarkier og

forventninger, bogstaver og læsning, meget høj hygiejnisk standard, kunstig belysning, mindre

søvn, penge og gratis salt. Som civilisationssygdommene er det fænomener, vi er biologisk

uforberedte på, men det er langtfra klart, hvilke konsekvenser de har - om nogen. Én

teori om væksten i allergi er, at vi er biologisk indrettet på at leve i en verden med masser

af snavs og mikrober. Når vi så i den moderne civilisation konstant går og vasker os – og især

vores børn – og gør rent i vores boliger, så får immunforsvaret ikke den stimulering, det forventer

og begynder derfor at fejle.

Måske er nærsynethed også en civilisationssygdom, der opståer, fordi vi begynder at læse,

før øjet er færdigudvokset. I den mere alvorlige ende tyder meget på, at nervøse lidelser er i

vækst i moderne samfund. Årsagerne til disse ændringer er dårligt forstået. I en vis forstand

kan fænomener som DAMP opfattes som civilisationssygdomme. Børn med korte opmærksomhedsspænd

for abstrakte tanker har formentlig altid eksisteret, men tidligere har det ikke

givet nævneværdige problemer, fordi man ikke forlangte, at børn skulle sidde stille i timevis

og beskæftige sig med abstrakte emner. Men sammenlignet med de fire store KRAM-faktorer

er de ovennævnte civilisationssygdomme langt mindre – om overhovedet - dødelige.

Kilde: NESSE ET AL. (1995) og GRAY (2002)


Mandagmorgen 21

kan stå op om morgenen og gennemføre en komplet morgenritual uden at skænke det en

bevidst tanke. Derimod skal der ofte bruges mental energi på jobbet, på at planlægge og

løse problemer og konflikter i de nærmeste omgivelser og på at få økonomien til at hænge

sammen. Det er overvejelser, som skubber andre til side. Resten af hverdagen bliver så

endnu mere præget af rutiner, der netop ikke kræver tankevirksomhed, så længe de bare

kører. Der er simpelthen ikke mange ekstra mentale kræfter at trække på, hvis man vil lave

hverdagens rutiner om, herunder sige nej til fristelser.

Det gælder naturligvis i endnu højere grad, hvor der er også er fysisk afhængighed til

stede. Det er som bekendt ofte tilfældet med nikotin og alkohol, men det gælder - på en

lidt anden måde - også for fedt. Når fedtceller skrumper, råber de på at blive fyldt op igen.

Afhængighed er netop kendetegnet ved stort set at sætte det frie valg ud af kraft – og den

er svær komme fri af. Navnlig i en presset dagligdag, der også kræver, at man bruger sin

opmærksomhed på andre ting.

Et særligt aspekt af den moderne civilisation er vores travlhed. Selv om vi er omgivet af

tidsbesparende teknologier, har flere og flere mere og mere travlt, så man får endnu mindre

kontrol over, hvad man faktisk laver. Mange prøver at multitaske og satse på ”convenience”-løsninger.

Baggrunden for travlheden er først og fremmest, at vi hele tiden får

flere og flere valgmuligheder. Flere og flere spændende og interessante aktiviteter vil

gerne ind i vores hverdag. Det bliver mere og mere besværligt og belastende at vælge fra.

Hvad der fungerer i hverdagen afhænger selvsagt i afgørende grad af ydre rammer, som

spænder fra afgiften på tobak over antallet af biler i familien til om børnenes skole har en

kantine. Mange lægger stor vægt på hvilken bil, de køber første gang, og hvordan de skal

få råd. Men få tænker igennem, hvilke konsekvenser det har for deres daglige bevægelsesmønster.

Og næppe mange skænkede det en tanke, at deres første internetopkobling

gjorde i snit yderligere et par dusin minutter stillesiddende.

MM | Sådan bestemmes vores sundhedsadfærd

Vores

medslæbte

natur

Livsfase

Sociale ressourcer

Figur 1.2. Der er langtfra information og viden, der bestemmer vores adfærd, når det kommer til

stykket. Vores adfærd er grundlæggende præget af vores medslæbte natur, der er tilpasset et liv

som jæger-samler, af vores individuelle forskelle som f.eks personlighed og følsomhed overfor

afhængighed, af hvilke grupper vi færdes i og tilpasser os, af hvilken fase i livet vi befinder os i og

af vores samlede civilisation. Disse grundlæggende årsager påvirker hinanden – og mange kan

påvirkes bevidst af mennesker.

Kilde: Huset Mandag Morgen

Er sundhed et personligt valg?

Individuelle genetiske,

kulturelle og sociale forskelle

Spare på energien/

Spise rigeligt

Sundhedsadfærd

Hverdagsvaner,

der fungerer

Afhængighed

Civilisationens rammer:

priser, udbud, fysiske rammer,

tilbud til den enkelte, kulturelle

spilleregler mv.

Gruppepres

og -tilpasning


22

Mandagmorgen

Vi vælger ikke kun sundhedsadfærd med hovedet. Viden om langsigtede sundhedskonsekvenser

styrer normalt ikke ret meget.

I det foregående har vi vist, hvordan den moderne risikoadfærd formes af driftsimpulser,

vaner, fysisk afhængighed, gener, sociale konventioner og ydre rammer. Konklusionen er,

at den frie vilje – den individuelle beslutningskraft – reelt er meget mindre betydningsfuld,

end det forudsættes i livsstilstankegangen.

Det betyder naturligvis ikke, at ingen er i stand til at lave noget som helst om. Der er masser

af eksempler på det modsatte. I nogle tilfælde er det ikke vanskeligt. Mange har faktisk

haft held til at holde op med at ryge. Mange kan tvinge sig til at leve med en evig sult. Man

kan naturligvis også insistere på at leve efter andre regler end omgivelserne med hensyn

til f.eks. gavegivning, belønning og samvær. Men man kan ofte ikke gøre det uden at spolere

den gode stemning eller det gode selskab – og sin egen plads i det. Prisen kan være

isolation og konflikter, der skal udkæmpes over mange år.

Ofte skal der mere end viden om de langsigtede helbredskonsekvenser til, for at få en person

til at træffe og stå fast på en beslutning om at ændre adfærd. Det var dét, den kloge

Odysseus gjorde for at undgå at blive ledt på grund af sirenernes sang. Han lod sig binde

til masten og beordrede sine mænd til ikke at adlyde ordre om at løse ham igen, før skibet

havde passeret fristelsen. I nogle tilfælde kan beslutningen bakkes op med små biokemi-

MM | Men er civilisationen ikke grundlæggende sund?

I løbet af det tyvende århundrede steg gennemsnitslevealderen med næsten 30 år i den rige

del af verden. Der har aldrig været en lignende eksplosion i sundhed og levetid. Årsagerne

til denne dramatiske vækst i levealder er interessant nok ikke afklaret af forskerne. Men der

er meget, der tyder på, at den stærkt forbedrede sundhed ikke er en passiv effekt af større

rigdom og bedre ernæring. Det har i mange hundrede år været overklassemennesker, der

selv efter moderne målestok har været rige og velnærede, uden at de af den grund i gennemsnit

levede ret meget længere end deres fattigere samtidige.

Snarere tyder en række undersøgelser på, at den væsentligste årsag til længere levetid er

den bevidste og succesrige indsats mod smitsomme sygdomme, der tidligere slog især børn

ihjel. Her spiller vandforsyning, kloakering, renovation, bedre ventilation, pasteurisering af

mælk, køling af fødevarer og udbredelse af sæbe afgørende ind. Især spiller den bedre vandforsyning

en afgørende rolle. Forskere skønner, at dén alene kan forklare halvdelen af faldet

i dødelighed i den første tredjedel af det tyvende århundrede. Forskerne nævner ikke effekterne

af det reducerede drikkeri blandt mænd i de første årtier af århundredet, selv om det

må veje med – også i retning af at skabe økonomisk vækst og udvikling. Fra midten af århundredet

og frem spiller den forbedrede medicinske behandling af infektioner og senere af

hjertesygdomme en væsentlig rolle. I de senere år har faldet i rygning i især den velstillede,

mandlige del af befolkningerne i den rige del af verden sat sig spor i form af lavere hjertekardødelighed.

Disse processer er formentlig så stærke, at selv fremvæksten af fedmeepidemien

og den formentlig mindre og mindre fysiske aktivitet næppe kan sætte en stopper

for væksten i leveår.

Den gradvist bedre behandling af gravide gennem hele århundredet spiller muligvis også en

væsentlig rolle. Én teori er, at fostre, der stresses, senere har lettere ved at udvikle bl.a.

hjertekarsygdomme.

At ”public health” og andre direkte politikker mere end rigdom spiller en afgørende rolle for

sundheden kan man også se i tredjeverdenslande. I Afrika voksende levealderen f.eks. med

hele 13 år fra begyndelsen af 1950erne til slutningen af 1980erne, før HIV/AIDS-epidemien

vendte udviklingen. Den udvikling var faktisk hurtigere end forbedringen i den velstillede del

af verden og bestod at tage fat på elementær forebyggelse med vandforsyning, vaccination,

DDT til malariamyg osv. I andre mere velstillede tredjeverdenslande som Kina og Mexico har

man nået levealdre, der ligger tæt på den danske gennem offentlige indsatser, også selv om

disse lande langtfra er så økonomisk velstillede som Danmark.

Kilde: CUTLER ET AL. (2005)


Mandagmorgen 23

ske kneb. F.eks. har nikotin- og buprionpræparater gjort underværker i tobaksafvænningen.

I andre tilfælde spiller presset fra omgivelserne er vigtig rolle. Man vil helst ikke slås

i hartkorn med taberne i rygerummet eller risikere at blive smidt ud af konen, hvis man

ikke stopper drikkeriet.

Egentlig ligner det meget godt, hvad vi ved om mennesket på andre områder. Vi har ikke

let ved at handle langsigtet. Det er tankevækkende, at et af de få områder, hvor moderne

mennesker gør det alligevel, er deres pensionsopsparing. Mennesket er slet ikke biologisk

egnet til at spare op. Det er kun myrer, egern og visse andre dyr, der bygger kapital op i

form af eksterne forråd. Vores traditionelle måde at spare op på har - ligesom det meste af

dyreriget - været at æde løs. Kapitalen satte sig som fedt til den dag, smalhalsen igen indfandt

sig. Alternativt kunne man give overskuddet væk til andre, så de ville give igen den

dag, ens held svigtede.

Der er stort set ingen, der sparer op som myrer ved løbende at holde igen og se saldoen på

deres lønkonto vokse måned for måned, år for år. De fleste ved godt, at det har de ikke

selvdisciplin til. I stedet sparer de op til pensionen ved at begrænse deres umiddelbare frihed:

Hver måned tages en del af indkomsten, som anbringes i en pensionsordning uden

for rækkevidde SUNSTEIN ET AL. (2003).

Vi vælger i øvrigt heller ikke for vores børn

En del civilisationssygdomme grundlægges i barndommen og ungdommen, hvor ingen

rigtigt forventer, at mennesker træffer informerede valg. Til gengæld har vi en stærk forventning

om, at børns og unges forældre vælger for dem. Men også her er der tale om en

overdreven tiltro til den enkeltes evne til at udvirke mirakler.

Dem er der ellers god brug for. Drikkeri har udviklet sig til et selvstændigt folkesundhedsproblem

blandt unge. Samtidig kan de flere og flere fysisk inaktive og overvægtige

børn og unge med pæn sikkerhed se frem til et mere sygt og kortere liv. Det er første gang

i verdenshistorien, at i øvrigt raske børn i større antal forlader barndommen i dårlig kondition

og uden at have lært en række bevægemønstre som f.eks. at løbe effektivt.

Livsstilstankegangen lægger op til at moralisere over forældrene, der ikke er deres ansvar

voksent. De må tage sig sammen og gå foran med et godt eksempel. Der er tilsyneladende

forskningsmæssig baggrund for denne holdning. Utallige undersøgelser viser en sammenhæng

mellem på den ene side forældres rygning, overvægt, drikkemønstre osv. og på

den anden side deres børns adfærd. Fænomenet kaldes for social arv og anses af mange

for et af de mest veldokumenterede fænomener i samfundsvidenskaben.

Men hvis forældrene former børnenes adfærd, burde også adoptivbørns rygning, drikkeri,

vægt og fysiske aktivitet hænge nøje sammen med deres adoptivforældres tilsvarende

adfærd. Bliver man som helt lille adopteret af rygende, drikkende, overvægtige og inaktive

adoptivforældre, burde det øge chancen for, at man som adoptivbarn bliver ligesådan.

Men forskningen kan ikke bekræfte denne sammenhæng. Bliver et barn adopteret af overvægtige

adoptivforældre, øger det ikke sandsynligheden for overvægt hos adoptivbarnet.

Bliver et barn adopteret af rygende adoptivforældre, øger det ikke sandsynligheden for, at

adoptivbarnet begynder at ryge osv. Der er stort set ingen korrelation mellem adoptivforældres

adfærd og deres adoptivbørns. Derimod påvirker adoptivsøskende hinanden. 1

1 De sammenhænge, der kan findes mellem familiemedlemmers adfærd – såkaldt ”delt miljø” fordi de deles af

familiemedlemmerne - skyldes efter alt at dømme, at adoptivsøskende påvirker hinanden. En undersøgelse

viser f.eks., at der er en så godt som ligegyldig korrelation på 0,04 mellem adoptivforældres drikkeri og adoptivbørnenes

drikkeri som unge, mens der er en massiv korrelation på 0,45 mellem to adoptivsøskende, hvis de

er af samme køn. Korrelationen er på 0,01, hvis de er af forskellig køn PLOMIN ET AL. (2001)

Er sundhed et personligt valg?


24

Mandagmorgen

Disse resultater fra adoptionsundersøgelser er opnået ved at undersøge, om tvillinger, der

vokser op adskilt, bliver mere forskellige end tvillinger, der vokser op sammen (det gør de

stort set ikke). En anden og mere kompliceret metode er at se på, hvor forskellige enæggede

tvillinger, tveæggede tvillinger og hel- og halvsøskendepar egentlig er. Uanset hvordan

man vender og drejer disse undersøgelser, er resultatet ret entydigt. Hvad forældre gør har

stort set ingen indflydelse. Genetiske forhold har en ret stor indflydelse – men det har

ikke-forældrerelaterede miljøfaktorer også (generelt om disse resultater: PLOMIN ET AL.

(2001) ROWE (1994) HARRIS (1998), om fysisk aktivitet ERIKSSON ET AL. (2006), om overvægt

HEWITT (1997) og FAITH ET AL. (1997) om rygning HALL ET AL. (2002)). Med rygning gælder

dog det forbehold, at forældrenes adfærd har en vis sammenhæng med, om de unge begynder/prøver

at ryge. Men forældres rygning har ingen indflydelse på, om de unge

fortsætter et liv som rygere. 2

Man kan så spørge, hvordan dette rimer med de utallige undersøgelser, der viser, at der

findes såkaldt social arv. Der er jo en vis tendens til, at børn ”arver” rygning, drikkeri og

overvægt mv. Problemet med disse undersøgelser af sammenhænge mellem biologiske

forældre og deres børn er, at der er to-tre faktorer involveret, nemlig gener og miljø plus

deres indbyrdes samspil 3

Det er vigtigt at understrege, at disse undersøgelser ikke viser, at gener bestemmer alt – og

slet ikke, at vi er magtesløse. Det gør de langtfra. Typisk ligger der i runde tal genetiske

faktorer bag måske halvdelen af den variation i adfærd, som vi kan se. Måske er tallet lidt

højere for overvægt og lidt lavere for fysisk aktivitet. Miljøfaktorer spiller også en stor

rolle. I runde tal lige så stor som genetiske faktorer. Men vi kender meget lidt til, hvad

disse faktorer er, bortset fra at ”peers” blandt unge spiller en vigtig rolle. Unges risikoadfærd

er i høj grad bestemt af, hvad andre unge gør eller hvad de tror, de andre gør.

Disse resultater kan virke overraskende. Men tænker man sig lidt om, er de egentlig meget

logiske. Ville børn have klaret sig godt, hvis de blot kopierede forældrenes adfærd – eller

villigt lod sig manipulere af forældrene til at gøre præcist som forældrene ønsker? Ville det

ikke være mere nyttigt at se sig bredere om og sammenligne sig mere med de jævnaldrene,

som man skal leve i samarbejde og konflikt med senere?

Hvorfor er livsstilstankegangen moralsk uacceptabel?

Livsstilstankegangen er ikke bare faktuelt forkert men også moralsk uacceptabel. Ifølge

livsstilstankegangen bestemmer vi i høj grad selv, om vi får en lang række sygdomme, og

om vores børn får en fornuftig sundhedsadfærd. Hvis ikke vi tager det ansvar alvorligt,

pålægger vi samfundet unødvendige byrder. Risikoadfærd er således også asocial adfærd,

der følges af en mere eller mindre udtalt fordømmelse.

Vi har i det foregående afsnit vist, at livsstilstankegangen overdriver den faktiske betydning

af den enkeltes valg for udviklingen af en risikabel sundhedsadfærd. Argumentationen

har imidlertid også en moralsk side: De fleste vil være enige i, at den enkelte kun

2 Det er også afgørende, at holde sig for øje, at disse undersøgelser ser på variationer indenfor én kultur. Dér afspejler

undersøgelserne, hvad børn og forældre faktisk gør. Selvfølgelig er det muligt for forældre at påvirke

deres børns vægt, hvis de sulter eller regulært opfeder dem - eller påvirke deres rygning ved at give dem bank,

hvis ikke de begynder at ryge – men det gør forældre i praksis ikke. Går man til andre kulturer, finder man forbud

mod drikkeri, eller man finder fattigdom, der gør det umuligt at blive overvægtig eller betale for tobak. Det

er også afgørende at forstå, at undersøgelserne er lavetet givet tidspunkt og derfor ikke fanger effekterne

af langvarige samfundsudviklinger. F.eks. er børns højde i høj grad bestemt af deres forældres gener. Den

variation, der findes i forældrepraksis, har i dag ingen målbar effekt på børns højde. Alligevel er gennemsnitshøjden

blandt danskere vokset dramatisk indtil for ganske nylig. Det afspejler netop ikke livsstilsvalg men en

generelt bedre ernæring af børn, færre børn med alvorlige sygdomme og infektioner osv. Så på kort sigt er højden

bestemt af gener – på langt sigt er den ganske påvirkelig af de generelle opvækstvilkår i samfundet.

Kilde: ROWE (1994) HARRIS (1998)

3 Der er i udforskningen af social arv som regel ingen referencer til forskere, der arbejder med adoptions- og

tvillingestudier – se f.eks. EGELUND ET AL. (2003) eller NYGAARD CHRISTOFFERSEN (2003). Forskningen i social

arv lever i lykkelig uvidenhed om, at der findes data og undersøgelser, der stiller grundlæggende spørgsmål

ved deres metoder og resultater.


Mandagmorgen 25

bør stilles moralsk til regnskab for de valg, man selv har truffet - ikke for de ulykkelige omstændigheder,

man måtte være havnet i. Når livsstilstankegangen overdriver valget, overeksponerer

den følgeligt også skyldsspørgsmålet.

Samtidig er den moralsk angribelig, fordi den

· ser bort fra betydningen af individuelle forskelle,

· medfører diskrimination og ”blaming the victim”, der reducerer livskvaliteten – og

måske også sundheden - for nogle borgere, samt

· bidrager til at tilsløre samfundets reelle valgmuligheder og dermed mindsker borgernes

frihed.

Livsstilstankegangen skærer alle over én kam

De fleste vil anerkende som en moralsk grundsætning, at lige tilfælde skal bedømmes lige

mens forskellige tilfælde skal bedømmes forskelligt. Når der skal tages stilling til en persons

skyld, ser man ikke kun på, hvad vedkommende har gjort men også på de forhold

hos personen eller i situationen, der kan opfattes som formildende eller skærpende.

Denne moral er trængt igennem i retsplejen, hvor det med Victor Hugos udtryk ganske

vidst er lige forbudt for rige og fattige at stjæle brød og sove under broerne om natten, men

hvor vi alligevel i praksis tager hensyn til de nærmere omstændigheder. Den er også helt

indarbejdet i sportens forståelse af fairness: Man konkurrerer med nogle, man ligner.

Livsstilstanken fordrer af os, at vi holder os røgfri, i fornuftig form og nogenlunde slanke,

og at vi begrænser drikkeriet. Det er vores mere eller mindre tydeligt definerede ansvar

som samfundsborgere, og det er i stigende grad også betydningsfuldt for, hvilke job vi kan

få og hvilke sociale sammenhænge, vi kan blive en del af. Der er med andre ord belønning

til de, der lever op til idealet og sanktioner mod de, der afviger fra det.

De individuelle forskelle, der i vidt omfang bestemmer, hvor godt man kan leve op til idealet,

spiller så godt som ingen rolle for bedømmelsen, selv om følgende forhold i virkeligheden

gør sig gældende:

· Nogle har lettere end andre ved at blive afhængige. Der er hvert år tusindvis af mennesker,

der får morfin eller anden afhængighedsskabende medicin på sygehusene,

men kun et lille bitte mindretal bliver afhængige. Nogle har ret let ved at holde op med

at ryge – for andre er det så godt som umuligt.

· Vi har forskellige grundlæggende aktivitetsniveauer. Nogle er rastløse og kan ikke

sidde stille, mens andre nødigt bevæger sig. Det giver en markant forskel på, i hvor

høj grad flødeis og bajere sætter sig på sidebenene.

· Vi har forskellige grader af trænbarhed. Nogle kommer hurtigt i god form, mens

andre ikke mærker megen forskel. Nogle har tilfældigvis talent for bestemte idrætter

og fortsætter, ikke bare for helbredets skyld men fordi det er sjovt at være god.

· Nogle bliver hurtigt overvægtige, hvis de spiser mere, end godt er, mens andre åbenbart

har en krop, der sætter mere gang i energiomsætningen.

· Nogle er bedre end andre til at regulere blodtryk, insulin og kolesterol, når de udsættes

for ekstreme mængder af fedt og sukker, eller de har et immunforsvar, der er

MM | Livsstilsbetragtningen er moralsk uacceptabel fordi:

. Den overser at vi er vidt forskellige

. Den fremmer diskrimination af svage og selvskyldige

. Den begrænser vores frihed – fordi udviklingen af reelle handlemuligheder afskæres

Er sundhed et personligt valg?


26

Mandagmorgen

særligt skrapt til at snuppe kræftceller, så en i øvrigt usund levevis ikke sætter sig helbredsmæssige

spor.

· Vi har forskellige temperamenter. Nogle kan godt klare at være udenfor gruppen,

mens andre vil gøre alt for at hænge på. Nogle går altid først, når der skal tages chancer

og kommer hurtigt til at kede sig. Andre nyder det genkendelige. Nogle er impulsive,

mens andre ikke kan se nydelsen i at forkæle sig selv.

Netop fordi civilisationssygdomme er nye, har der ikke været tid for naturen til at sortere

blandt os 4 . Vi står derfor i særlig og tilfældig grad uens rustede over for at klare udfordringerne

i den civilisation, vi selv har bygget op. 5 Lotteriet er ikke kun genetisk. Det er

også historisk, socialt og geografisk. Det er temmeligt tilfældigt, om man vokser man op

blandt unge, som ikke synes at rygning er smart, eller i en vennekreds hvor rygning er en

obligatorisk del af fællesskabet.

Det kan også være tilfældigt, om man kommer til at befinde sig på bunden af et hierarki

og der får en stor dosis stress og mobning. Eller om man er født for enden af det moderne

overflødighedshorn med chipsposer, sodavandsflasker, Barcadi Breezers og uendelige

mængder af stillesiddende underholdning overalt.

Hvis sundheden – herunder i vidt omfang risikoadfærden – snarere er resultater af individuelle

tilfældigheder end af individuelle valg, er det med andre moralsk forkert at skyde

skylden på de usunde. Det strider mod lighedsgrundsætningen at opstille samme krav til

alle, selv om de har helt forskellige muligheder for at opfylde dem.

Sundheden som diskriminationsmekanisme

Vi har udviklet et kropsideal af åleslanke kvinder og evigt fitte mænd. Disse idealer er uopnåelige

for de fleste, uanset hvad de gør, og kan i øvrigt kun nås gennem ekstreme afsavn

hos nogle få. Derfor bliver vores nuværende kropsidealer slagkraftige symboler på styrke

og selvkontrol.

På den måde kommer livsstilstankegangen til at spille ubehageligt og ukonstruktivt sammen

med menneskers trang til at skabe hierarkier og social afstand. Det er en særligt

djævelsk psykologi hos mennesker, at de træk, vi udvælger til at skabe social afstand,

netop er dem, der er allersværest at gøre noget ved 6 . Når det bliver sværere at holde den

slanke linje eller få sig en muskuløs krop, bliver disse kendetegn socialt vigtigere.

Samtidig er det tydeligt, at rygere, drankere og overvægtige mobbes og diskrimineres. Der

er ikke småting overvægtige udsættes for, sådan som den berømte TV-serie ”Livet er fedt”

vidnede om. Dagen kan forme sig som en spidsrod af mere eller mindre ydmygende signaler

fra omverdenen, der minder den overvægtige om det, hun ved alt for godt. Ofte er

vægten hele tilværelsens omdrejningspunkt. Man vil så gerne være normal og har også en

forestilling om, at man kan blive det med en tilstrækkeligt målbevidst og langvarig indsats.

Derved kommer konformitetspresset, idealet om den frie og stærke vilje og hele den

sundhedsfaglige fornuft til at hvile som en endnu tungere byrde på den enkelte – og det

4 Det er muligt, at nogle kulturer har kendt alkohol så længe, og at det historisk har haft betydning for, hvor

mange børn og børnebørn man fik. Hvis det er tilfældet, kan der godt være forekommet en selektion, så der

gradvist er blevet færre, der har let ved at blive afhængige især i en ung alder.

5 Hvad angår de former for modstandskraft, der har haft betydning siden urtiden såsom at hele sår eller klare en

maveinfektion, er der ikke nævneværdig forskel mellem mennesker. På andre områder har mennesker formentlig

altid været præget af en betydelig variation, f.eks. i personlighed. Grundlæggende afspejler det, at der var og

er mange måder at klare sig på. Variation mellem individer er i øvrigt ikke noget specielt menneskeligt. De

samme variationer går igen hos alle andre levende væsner.

6 Mekanismen er, at hvis man ønsker at skabe et hierarki, så nytter det ikke at udvælge en indikator på høj og

lav status, som dem med lav status let kan efterligne. Denne logik i pålidelig signalering er helt generel i biologi

og økonomi og formentlig derfor psykologisk dybtliggende. Hvis man vil vise, at man er rig, skal man købe kostbare

luksusgoder, hvis funktionalitet sagtens kunne købes langt billigere. Hvis man skal vise, at man elsker en

anden, giver man ikke nyttige gaver (de gavner jo også en selv) men netop funktionelt meningsløse gaver som

smykker MILLER (2000).


Mandagmorgen 27

samme gør nederlagene efter de fejlslagne forsøg og de tilsigtede og utilsigtede ydmygelser,

der rammer den overvægtige. Den overvægtige udvikler en bundløs skamfølelse og en

umådelig sensibilitet over for mobning og omverdenens mere eller mindre åbenlyse moraliseren

7 .

Modreaktionerne ligger lige for: Man får lyst til at gøre sig fri af al den sunde fornuft og

presset fra omgivelserne, der truer med udskamning og marginalisering. Æderi kan således

blive symbol på frihed og oprør mod presset. Man vender ryggen til, ”er sig selv” eller

synes, man skal belønnes for sin udholdenhed. Og så er man tilbage ved start.

Den nævnte TV-serie virkede stærkt, bl.a. fordi den så tydeligt demonstrerede, at når hele

livet handler om fedt, så er det ikke særlig fedt. Hos overvægtige skolebørn ligger den

målte livskvalitet da også på niveau med livskvaliteten hos børn, der har kræft KLARLUND

PEDERSEN ET AL. (2005).

På arbejdsmarkedet ses, at diskrimination ikke bare handler om psykologi. De overvægtige

får ofte mindre i løn, selv om de har samme erfaring som normalvægtige, bl.a. fordi de

må nøjes med lavere løn for overhovedet at blive ansat SMITH (2002). Nogle steder ansætter

man ikke overvægtige, for de mistænkes for at have helbredsproblemer og signalerer

måske noget andet, end virksomheden ønsker. Selv i den offentlige sektor findes eksempler

på denne holdning.

Rygere – især storrygere - opfattes i dele af samfundet som tykhoveder eller som asociale

tidselgemytter, der vender ryggen til bjerge af dokumentation. Transportmidler, arbejdspladser,

offentlige rum og endda forlystelsesetablissementer indrettes i stigende grad på

at fortælle rygerne, at de er udenfor. Og der er en løbende debat om, om det er en offentlig

opgave at behandle rygeres sygdomme i dyre domme, når nu de nu selv har bedt om at

få dem.

Alkoholikere (og andre definerede misbrugere) er alle dage blevet set ned på, udstødt og

gemt væk. Behandlingen af mennesker med alkoholmisbrug hører til blandt de allerlavest

prioriterede i sundhedsvæsnet, også selv om området har fået lidt flere ressourcer til bl.a.

forskning i de seneste år.

Livsstilstankegangen giver den enkelte voksne et ansvar for familien, som nogle ikke kan

løfte – og derfor må skamme sig over. Ingen har vist forsøgt at registrere forældres skyldfølelser,

når deres børn begynder at gøre sundhedsmæssigt dumme ting, men ligesom

forældrestolthed er et universelt fænomen, er forældreskam det også. Også selv om

dumhederne som tidligere nævnt i højere grad skyldes genetiske dispositioner og adfærden

hos kammerater, end den skyldes forældrenes bevidste og ubevidste påvirkning.

Også når det gælder forældrene lægger livsstilstankegangen altså op til en ”blame the victim”–tankegang.

Det er åbenlyst, at kombinationen af diskrimination, marginalisering og skyldfølelse

mindsker livskvaliteten hos nogle. Eller udtrykt på jævnt dansk: Livsstilstankegangen skaber

ulykke – især blandt dem, der faktisk har brug for andre vaner.

Spørgsmålet er, om den ikke også er med til at reducere sundheden for de, der anbringes

nederst i hierarkiet: Man vender ryggen til den fitte overklasse og til systemet, der øjensynligt

altid er i stand til at blande kortene, så man selv sidder med Sorteper. I stedet vender

man sig mod andre sammenhænge, hvor det ikke er ens fitness, der bestemmer, hvil-

7 Naturligvis opfatter den overvægtige også den indbyggede men uudtalte værdipræmis om, at overvægt er

dårligt, og at man kan vælge at gøre noget ved den - den værdipræmis, som ligger bag de mange tilsyneladende

”værdifri” slanketeknikker og tilbud fra ”værdineutrale”, professionelle institutioner.

Er sundhed et personligt valg?


28

Mandagmorgen

ken status man har i gruppen. Når sundhedstankegangen ydermere kobles sammen med

en bedrevidende moralisme, kan også brugbare informationer ryge ud med badevandet.

Hvis det forholder sig sådan, kan livsstilstankegangen bidrage til at forklare noget af den

sociale ulighed i sundhed, som vi vil vende tilbage til i kapitel 2.

Livsstilstankegangen mindsker borgernes frihed

Udover at den bidrager til marginalisering, er livsstilstankegangen er moralsk angribelig,

fordi den indirekte mindsker den enkeltes frihed. Dette argument er ved første øjekast

overraskende, nærmest paradoksalt: Livsstilstankegangen betoner jo netop, at den enkelte

er fri til at vælge, om han vil slå ind på en risikabel livsstil eller ej.

Forklaringen er, at livsstilstankegangen foregøgler os nogle illusoriske valg i stedet for at

åbne for en overvejelse om, hvordan valgene kan gøres mere reelle for alle. Det er jo en forudsætning

for livsstilstankegangen, at valget mellem sund og usund livsstil allerede er en

realitet. Vi skal blot afgøre sagen hver især. Der lægges følgelig ikke op til at overveje

· hvem, der har adgang til at vælge;

· hvilke valgmuligheder, der efter vores opfattelse burde være til rådighed, endsige

· om de omstændigheder, som valget træffes under, er, som vi ønsker, de skal være.

Som vi tidligere har vist, foretages valgene ofte i situationer præget af travlhed, socialt pres

og fristelser – og ofte uden gode alternativer. Mange valgsituationer favoriserer tydeligvis

de kortsigtede fordele på de langsigtedes bekostning. Det kunne man arbejde på at vende om.

Et (uigennemførligt men anskueligt) eksempel kunne være at erstatte tobaksafgifterne med

en rygerlicens til f.eks. 20.000 kr. Licensen giver ret til at købe f.eks. 500 pakker cigaretter

uden afgift. En sådan ordning afskærer de færreste fra at blive rygere, hvis de virkeligt

ønsker det. De fleste kan jo rejse et depositum på 20.000 kr. Men frem for at rygestart bliver

resultatet af tilfældigt gruppepres blandt en folk fulde teenagere, bliver beslutningen,

om man vil være ryger, nu til en velovervejet investeringsbeslutning. Det er helt sikkert, at

langt færre vil fortryde, at de er blevet rygere og at langt færre vil vælge at blive det.

I andre tilfælde kommer valgene slet ikke til syne men er snarere utilsigtede bivirkninger

af beslutninger på helt andre områder. Vi har f.eks. kun et par timers gymnastik på skole-

MM | Får moraliseren os til at opføre os mere fornuftigt?

Man kunne forestille sig, at den stærke og moraliserende fordømmelse af usund livsstil ville

få færre til at vælge denne livsstil. Moraliseren ville i så fald være en noget ubehagelig men

dog effektiv forebyggelse.

Men moraliseren synes ikke at være effektiv. Der kan drages en interessant parallel til sex,

som på linje med trangen til mad og økonomisering med energien ligger dybt begravet i vores

natur. Sex var tidligere befængt med skyld og skam. Sex før ægteskabet var for moralsk anløbne

individer. Men synspunktet, der nød bred opbakning i samfundet, forhindrede på ingen

måde kønssygdomme og masser af børn født udenfor ægteskab. Der findes stadigt dele af

USA, hvor sex fordømmes moralsk. Sjovt nok har præcis de samme hjørner også den største

udbredelse af teenagegraviditeter. Den seksuelle frigørelse medførte friere valg men førte

langtfra til moralsk opløsning og personlig uansvarlighed.

Moraliseren udløser ofte stærke modreaktioner, især blandt unge. Det er næppe en overtolkning

af forskningen på området, at samtlige moraliserende indsatser for at mindske ubeskyttet

sex, rygning og drikkeri blandt unge alle er slået fejl. I USA er der f.eks. investeret

enorme ressourcer i ”abstinence only” programmer mod teenagesex, men uden målbare effekter.

De forebyggende indsatser, der virker, er baseret på at inddrage de unge selv, undgå

moraliseren, påpege praktiske løsninger og diskutere gruppepres med de unge.

Kilde: Balvig et al. (2005), Sowden et al. (1998), Kirby (2002) Henshaw et al. (2000)


Mandagmorgen 29

skemaet hver uge, og mange lokalområder savner gode fysiske udfoldelsesmuligheder.

Derimod har de fleste adgang til masser af stillesiddende aktivitet og til søde sager.

Som en konsekvens heraf vokser andelen af overvægtige børn parallelt med andelen af

børn, der aldrig har lært at løbe eller bevæge sig ordentligt. Udviklingen af muskler og

knogler (der i høj grad sker i de første pubertetsår) vil passe stadigt dårligere til deres uforholdsmæssigt

høje vægt. Det vil helt klart mindske deres bevægelsesfrihed, både i konkret

og overført forstand.

Årsagen til den udvikling er, at vi ikke på samfundsplan træffer de valg, der kan give børnene

og deres voksne nogle relevante handlemuligheder. Livsstilstankegangen forudsætter,

at de allerede har disse handlemuligheder. Dermed er den med til at mindske den enkeltes

frihed.

Hvorfor er livsstilstankegangen politisk vildledende?

Livsstilstankegangen er ikke alene faktuelt forkert og moralsk uacceptabel, den er også et

uhensigtsmæssigt grundlag for politiske beslutninger. Den fører til en politik, der har

færre muligheder for at vende udviklingen, end en politik har, der tager udgangspunkt i

civilisationsperspektivet.

Det skyldes, at livsstilstankegangen

· fungerer som en ideologisk spændetrøje;

· begrænser det offentlige engagement;

· undervurderer de langsigtede muligheder; og

· gør det umuligt at gøre noget effektivt ved den sociale ulighed i sundhed.

Livsstilstankegangen som ideologisk spændetrøje

Hvis en effektiv forebyggelse hænger på den enkeltes valg, må forebyggelsespolitik pr. definition

dreje sig om, hvordan samfundet kan og bør påvirke valget. Da forudsætningen i

spørgsmålet er, at vi allerede er inde på enkeltpersonens enemærker, er det næsten givet,

at svaret må være forsigtigt og uambitiøst: Samfundet kan informere sine myndige borgere

med fakta og lødige argumenter 8 . Andet og mere vil stride mod principper, som de fleste

finder afgørende. Går man videre alligevel, havner man straks i et ideologisk og politisk

hængedynd. Beskyldninger for manipulation, moraliseren, skræmmekampagner mv.

eller for at være formynderisk ligger lige for.

Beskyldninger af den art er ikke nødvendigvis urimelige. Men de er typisk én af livsstilstankegangens

følgesygdomme. Her ses sundhedsproblemerne jo som et udslag af privatmenneskers

manglende karakter snarere end af manglende individuelle og kollektive

valgmuligheder. Hvis det sidste var udgangspunktet, måtte politikken jo dreje sig om at

udvide den enkeltes (navnlig langsigtede) valgmuligheder, ikke om at indskrænke dem 9 .

8 Ved at gøre information til den eneste legitime offentlige politik, gør livsstilsbetragtningen nemt forebyggelsespolitik

til ekspertpolitik for sundhedsfagfolk. Derved farves den uundgåeligt af de medicinske professioners

kraftige fokus på hårde, målbare data som dødelighed og gennemsnitlig levealder, der ikke blot dominerer informationsvirksomheden

men også hele diskussionen af, hvorfor der skal forebygges. Folkelige opfattelser af

sundhed med vægt på trivsel og vitalitet – eller mere praktiske mål som et reduceret sygefravær – får ikke

meget plads i den offentlige diskussion. Der er en betydelig forskningsinteresse for disse mere bløde aspekter

af sundhed, men store dele af denne forskning er mere optaget af at kritisere sundhedsvæsnet, især lægeprofessionen,

end i at finde praktiske måder at måle og fremme bløde aspekter af sundhed. En sådan praktisk anvendelighed

er forudsætningen for, at denne forskning får en større betydning for den faktisk førte forebyggelsespolitik.

9 Tager man f.eks. en almindelig kantinebuffet, så begynder den ofte med brød og frugt, mens slik og cigaretter

står oppe ved kassen. Bytter man om på rækkefølgen, så slikket står først og frugten til sidst, viser erfaringen,

at forbruget af slik falder mens indtaget af frugt vokser. Der er ikke sket en millimeters indskrænkning i nogens

personlige frihed, heller ikke friheden til at træffe usunde valg. Og flere er formentlig mere tilfredse med deres

indkøb.

Er sundhed et personligt valg?


30

Mandagmorgen

Livsstilstankegangen inviterer således til en ufrugtbar og ideologisk præget debat, der

næppe styrker forebyggelsespolitikken.

Livsstilstankegangen lægger låg på det offentlige engagement

Ved privatisere et af samfundets store problemer lægges der samtidig et psykologisk loft

over det offentlige engagement. Det er ikke oplagt, hvorfor man skal bruge kræfter på at

gennemtænke afgifter, landbrugspolitik, trafikpolitik, uddannelsespolitik, byplanlægning,

regulering af dagligvarehandel, udformning af parker og skoler osv. osv., hvis problemerne

i virkeligheden bunder i folks selvvalgte livsstil.

Den er der næppe den store tiltro til, at samfundet reelt kan gøre meget ved – navnlig ikke

hos dem, der har mest behov for en mindre risikabel livsstil. Det er folkevisdom, at ånden

er redebon, men kødet er skrøbeligt. Alle kender givetvis til situationen, hvor der kun er

én selv til at sige nej – og det ender med et ja. Det er svært at tro, at samfundet kan gøre så

meget ved det. I livsstilstankegangen står valget med en tilspidset formulering mellem defaitisme

og sundhedsfascisme. Her vælger vi reelt det første. Det offentlige engagement er

beskedent. Sammenlignet med udgifterne til forebyggelse bruger vi i runde tal et tusinde

gange så meget på at behandle sygdom, udbetale kompensation i form af sygedagpenge

og førtidspension, revalidere, genoptræne og pleje 10 .

Forebyggelse spiller også en lille rolle blandt de tværgående hensyn i dansk politik (således

som vi skal dokumentere nærmere senere). Selv den allermest oplagte form for forebyggelse,

afgifter på tobak, er aldrig for alvor koordineret med sundhedspolitiske hensyn.

Tobaksafgifterne har altid været fastsat af hensyn til offentlige indtægter ALBÆK ET AL.

(2004). Der er næppe heller grund til at tro, at forebyggelseshensyn vejer særligt tungt i

MM | Huller i tænderne – en civilisationssygdom, vi har fået has på takket

være en markant kommunal indsats

Caries – huller i tænderne – er også en civilisationssygdom. Oprindelige befolkninger har i de

fleste tilfælde kun få huller i tænderne, mens moderne befolkninger, der ikke nøje følger forebyggelse,

får så mange huller, at de kan være tandløse i tyveårsalderen. Alligevel er tandsundheden

blandt danske børn faktisk ganske god. Siden 1972 er det lykkedes at få huller

mv. reduceret fra fjorten-femten huller til lidt under fire huller. Det er en dramatisk forbedring,

der er på niveau med de resultater, vi har opnået i kampen mod trafikulykker. Tandhygiejnen

er en af de ret få succeshistorier i indsatsen mod civilisationssygdomme.

Succesen er ikke opnået ved at benytte en livsstilsbetragtning. Tværtimod har man gjort følgende:

· Børnetandplejen har fået store ressourcer og har gradvist udvidet dækningen til at også at

omfatte børnehavebørn. De kommunale budgetter viser et personaleforbrug på over 3.000

personer i den kommunale tandpleje. Det antyder ressourceforbruget.

· Man har systematisk registreret de kommunale resultater. Børnetandplejen er et af de få

steder i den offentlige sektor, hvor man systematisk overvåger resultaterne af en indsats

over mere end tre år. Overvågningen afslører bl.a., at Bornholm har nået resultater, der er

tre gange bedre end resultaterne i Ringkøbing amt. (Bornholm er bakket op af et mere

fluorholdigt drikkevand men har også en særlig professionalisme i børnetandplejen).

· Tandbørstning er systematisk indlagt i aktiviteterne i alle offentlige institutioner, hvor det

er relevant.

· Den private industri producerer effektiv fluortandpasta og det ene tandbørste mere fancy

designet end den anden. Det gør i øvrigt ikke nogen nævneværdig forskel, om kommunerne

selv står for tandplejen, eller om de har udliciteret opgaven til private tandlæger.

Kilde: Pedersen (2005) og Danmarks Statistiks databank

10 Det er småt med seriøse opgørelser på området. I 1999 brugte vi i følge OECD ca. 137 mio. kr. på forebyggelse

af ikke-smitsomme sygdomme. Se tekstboks side 78 og KAMP NIELSEN (2004).


Mandagmorgen 31

MM | Livsstilsbetragtingen er politisk vildledende fordi:

. Den fungerer som ideologisk spændetrøje

. Begrænser det offentlige engagement

. Undervurderer de langsigtede strukturelle muligheder i forebyggelse

. Afskærer muligheder for at gøre noget ved den sociale ulighed i sundhed

samfundets myriader af offentlige beslutninger på lokalt plan om fysisk planlægning, indretning

af institutioner osv. Her tæller fremtidens sundhed kun i særlige tilfælde som succeskriterium.

Livsstilstankegangen undervurderer mulighederne på langt sigt

Livsstilstankegangen fokuserer på enkeltmenneskers konkrete beslutninger i dagligdagen.

Derfor bliver den både nærsynet og kortsigtet. De muligheder for at mindske risikoadfærden,

der ligger i langsigtede strukturelle forandringer, falder uden for synsfeltet.

Resultatet er en undervurdering af mulighederne for at fremme sundheden i det lange løb.

Selv om mennesket har en temmelig konstant natur, har vi været i stand til at ændre samfund

og tilhørende mønstre af sygdom og død dybtgående. Bl.a. har i vores del af verden

reduceret risikoen fra infektioner og fra voldelige konflikter og hævntogter til få procenter

eller promiller af tidligere tiders niveau. I nyere tid har vi i Danmark reduceret antallet

af døde i trafikken til en tredjedel. Og selv om menneskers højde i ethvert samfund tilsyneladende

er mest påvirket af genetiske forhold (forældre fodrer ikke i praksis deres børn,

så de bliver store eller små), er menneskers gennemsnitshøjde øget dramatisk de sidste

hundrede år takket være strukturelle samfundsændringer. Men i samme periode har vi

takket være industrielle produktionsmetoder også gjort alkohol, tobak og energirig mad

billig og lettilgængelig. Vi har udviklet den ene teknologi efter den anden, der har gjort det

muligt at skære antallet af daglige skridt ned til mindre end 5 pct. af, hvad man finder hos

oprindelige folkeslag.

Menneskets adfærd er med andre ord ikke givet. Den tilpasser sig langsomt men nøje de

ydre rammer. Når ældre mennesker bliver rigere og raskere end før, opfører de sig mere

og mere som unge med mere fysisk aktivitet.

Den store, langsigtede udfordring er at skabe forandringer, som ikke trækker på vores

mere uheldige sider - f.eks. trangen til at spise og holde pauser - men mere på de konstruktive

sider af vores natur.

Nogle af de træk i vores natur, som bør udforskes og understøttes kulturelt i en forebyggelsespolitik

kunne være vores spontane lyst til at bevæge os, mens vi er børn og unge, lysten

til at undersøge miljøer, der ser spændende ud, vores evne til at opfinde nye måder at

imponere hinanden på , vores evne til at reagere på pris- og andre omkostningssignaler,

og vores evne til at opfinde tabuer. Disse ideer bliver udviklet i kapitel 3.

Livsstilstankegangen gør det politiske system magtesløst over for den sociale ulighed i

sundhed. I praksis består indsatsen over for social ulighed i sundhed på det politiske plan

da også i ren retorik, hvor man med jævne mellemrum taler om problemet med ansigtet i

bekymrede folder og dernæst præcist intet konkret foretager sig. Dette problem er så væsentligt,

at det kræver sit eget kapitel - se kapitel 2.

Er sundhed et personligt valg?


32

Tillæg 1: Uddybning af civilisationens svøber

Mandagmorgen

Rygning koster normalt syv års levetid. Samtidig medfører rygning gennemsnitligt 12 års

levetid med nedsat helbred. En tyveårig, der holder sig røgfri hele livet, kan se frem til at

leve ca. syv år længere end den, der ryger meget hele livet og at leve 12 år mere med godt

helbred HENRIK BRØNNUM-HANSEN AND KNUD JUEL (2004).

Fysisk inaktivitet koster tre-fire år af levetiden, hvis sammenligningsgrundlaget er moderat

fysisk aktivitet. Sammenlignet med et meget aktivt liv, hvor man jævnligt træner, koster

fysisk inaktivitet formentlig omkring syv-otte år SØRENSEN ET AL. (2005). Der er også

meget, der tyder på, at man er betydeligt raskere længere, når man er fysisk aktiv.

Overvægt er der derimod en tiltagende dokumentation for ikke koster ret meget levetid,

hvis man tager højde for den lavere fysiske aktivitet, der ofte følger med overvægt. Overvægt

er først og fremmest et sundhedsproblem, fordi den fremmer fysisk inaktivitet KLAR-

LUND PETERSEN (2003). Den forskning, der i de seneste årtier har fremhævet fedmens farlighed,

tager typisk ikke højde for effekten af fysisk aktivitet. Der skal meget svær overvægt

(BMI over 35) (og i øvrigt også markant undervægt) til, før det klipper ret meget af levealderen.

Men for den enkelte er overvægt som regel et stort problem, der medfører diskrimination

og reducerer livskvaliteten ganske meget. Det gælder især for børn.

Dårlig kost. Der er lavet talrige undersøgelser, der viser, at mennesker, der spiser grønt og

fisk og mindre fedt - især mindre mættet fedt - lever længere end andre. Især får de færre

hjertekarsygdomme. På den baggrund skønnes det, at mellem en tredjedel og halvdelen af

alle dødsfald af hjertekarsygdomme kunne udsættes, hvis befolkningen fulgte rådene om

at spise mere grønt/fisk og mindre fedt OSLER (2000). Det er mindre klart, hvor mange

færre kræfttilfælde, der vil opstå, hvis folk spiste mere grønt. Kost er et umådeligt kompliceret

felt. Ingen fagfolk tør lægge hovedet på blokken og erklære, at man vinder x ekstra

leveår ved at følge kostrådene.

Alkohol. Egentligt alkoholmisbrug er ekstremt farligt. Misbrugere har en dødelighed, der

mange steder er tidoblet i forhold til ikke-misbrugere. Hertil kommer sociale tragedier af

et enormt og langvarigt omfang. I sammenligning hermed er rygning, overvægt og fysisk

inaktivitet relativt nænsomme dræbere. Det andet store problem ved alkohol er de mange

ulykker mv., der sker som følge af fuldskab blandt især unge mennesker, der i øvrigt ikke

er alkoholafhængige. Som et lille plaster på såret er der formentlig en vis beskyttende effekt

mod visse sygdomme af et moderat alkoholforbrug.

Samtidig er risikoadfærden udbredt blandt danskere generelt:

· Næsten tre ud af ti ryger – én ud af ti er storryger.

· Tre ud af ti er fysisk inaktive. Yderligere fem ud af ti er så moderat aktive, at de ville

have betydelige helbredsgevinster ud af at være mere aktive.

· Fire ud af ti er moderat til svært overvægtige – knapt én ud af ti er svært overvægtig.

· En ud af ti har en stort alkoholforbrug – ca. én ud af tyve er regulært afhængig.

At noget er farligt betyder ikke, at der er automatiske gevinster ved at fjerne det. Der er dokumenterede,

dramatiske og varige helbredsforbedringer ved stop for rygning og alkoholmisbrug.

Der er også betydelig helbredsforbedringer af øget fysisk aktivitet, selv om vi

savner langtidsstudier. Derimod det bemærkelsesværdigt, at der tilsyneladende ikke findes

undersøgelser af vægttab blandt personer, hvis eneste helbredsproblem er overvægt,

efterfølgende har medført mindre dødelighed VLASSOV (2001).

Det er påvist, at kostrådgivning påvirker en række risikofaktorer, især for hjertekarsygdomme,

men også at påvirkningen er ret lille. Der er enkelte undersøgelser, der tyder på,


Mandagmorgen 33

at den samlede dødelighed falder efter kostrådgivning. Men de modsiges af en omfattende

amerikansk undersøgelse kaldet “Womens Health Initiative”. Her blev 49.000 ældre

kvinder fulgt i over otte år. Kvinderne fik massiv rådgivning, der hjalp dem til at lægge kosten

om til mindre fedt og mere grønt. Selv om kvinderne i vid udstrækning fulgte rådene,

havde det ingen effekt på dødeligheden HOWARD (2006). Samtidig viser en række undersøgelser

af kosttilskud, at disse heller ikke har nogen effekt. Endelig er der en vis evidens

for, at vægt”cykling”, hvor man kører sin vægt op og ned, rent faktisk øger dødeligheden

VLASSOV (2001).

Tillæg 2: Hvor effektiv er individuel rådgivning overfor

civilisationssygdomme?

Livsstilstankegangen gør udbredelse af sundhedsinformation til den helt dominerende

strategi i forebyggelse og sundhedsfremme. Informationen spredes dels gennem kampagner,

dels gennem individualiseret rådgivning og træning på hold. Det er undersøgt

grundigt, hvor godt disse mere individuelle metoder virker.

Hovedkonklusionen er, at det ikke er særlig nemt – men heller ikke helt umuligt - via individuel

rådgivning og vejledning at ændre menneskers livsstil individuelt og derefter

opnå målbare helbredseffekter. Tager man udgangspunkt i undersøgelser, der er baseret

på skrappe metodekrav med lodtrækning eller andre kontroller, så bliver billedet som følger:

Rygning. Selv når folk er motiverede, er der ganske lave succesrater på rygestop. Der er eksempelvis

lave succesrater på individuel rådgivning. Giver en sundhedsperson en kort

henstilling og et par hurtige råd, kan man øge antallet af eks-rygere med 2-3 pct. LAN-

CASTER ET AL. (2006a) LANCASTER ET AL. (2006b). Det svarer til, at man skal sætte ind overfor

ca. 40 rygere for at skabe én eks-ryger mere. Hvis man intensiverer rådgivningen ved at

bruge længere tid eller flere sessioner, kan man øge effekten til det dobbelte. Man opnår

også en fordobling eller måske endda lidt mere, hvis man i stedet tager lidt kemi til hjælp

(nikotinpræparater eller bupropion) HØJGAARD ET AL. (2006). Under alle omstændigheder

er succesraterne små. Men fordi indsatsen i de fleste tilfælde samtidigt er billig – og rygning

er så eksceptionelt farlig – så er rygestopindsats en af de billigste måder overhovedet

at redde menneskeliv på i den rige del af verden.

Fysisk aktivitet. Området er ikke særligt velundersøgt sammenlignet med andre forebyggelsesområder,

fordi fysisk aktivitet først for alvor er kommet i fokus i de senere år. Der

findes derfor ikke et eneste langtidsstudie, der påviser lavere dødelighed hos i øvrigt nogenlunde

raske mennesker som følge af øget fysisk træning. Derimod virker målrettet

genoptræning efter en medicinsk behandling, formentlig fordi patienten vender tilbage til

sit vante aktivitetsniveau, som det er let at holde fast i. De undersøgelser, der findes, tyder

på, at det er svært for mange at fastholde en fysisk aktiv livsstil, hvis de først har vænnet

sig til et stillesiddende liv. Til gengæld er der også noget, der tyder på, at lidt flere faktisk

bliver mere aktive blot ved at blive opfordret og informeret – og at ændringerne holder sig,

hvis de har karakter af ændringer i brugerens hverdag (f.eks. hvordan man kommer på arbejde),

eller hvis de sker i kollektive former frem for som individuelle og separate aktiviteter

(f.eks. at gå alene i motionscenter). Den ret positive effekt af information kan skyldes,

at betydningen af fysisk aktivitet i modsætning til viden om f.eks. rygning endnu ikke er

et helt ud i befolkningen HEDE (2006). Der er også undersøgelser, der tyder på, at mange

mennesker i løbet af deres liv faktisk omlægger deres fysiske aktivitetsniveau, uden at man

dog, ved hvorfor det sker ANDERSEN (2004).

Er sundhed et personligt valg?


34

Mandagmorgen

Overvægt. Næsten alle undersøgelser af vægttab viser, at det er vanskeligt at fastholde

vægttabet. Og det selv om der i tidens løb er udviklet og markedsført tusindvis af forskellige

slankekure.

Kostomlægning: Der er dokumentation for, at man kan få folk –især kvinder - til at omlægge

deres kostvaner også på lang sigt, hvis man rådgiver og opmuntrer i massivt omfang.

Men det er svært at få dem til at omlægge deres kostvaner så meget, at det har nævneværdig

indflydelse på deres helbred BRUNNER (2005).

Alkoholbehandling. Her er der en meget høj andel af mislykkede indsatser. Helt korte

rådgivningssamtaler har tilsyneladende ingen effekt, mens lidt længerevarende rådgivning

kan have effekt. I runde tal reducerer hver tiende patient sit alkoholforbrug, måske

især sit daglige forbrug og i mindre eller slet ingen grad drukturene. Der er betydelige barrierer

både hos misbrugerne og de praktiserende læger mod overhovedet at diskutere

sagen tilstrækkeligt grundigt WHITLOCK (2004).

Selv om individualiseret forebyggelse virker i et begrænset men bestemt ikke irrelevant

omfang, taler erfaringerne også et tydeligt sprog om, at vi langtfra har med spørgsmål at

gøre, som handler om information og klogere beslutninger. Det er både muligt og ønskeligt,

at praktiserende læger og sygehuse bliver bedre til at give råd og vejledning. Men effekterne

vil, som vi skal se nedenfor, være stærkt begrænsede i det samlede billede.

Antager man optimistisk, at praktiserende læger tager fat i halvdelen af deres fysisk inaktive

patienter og faktisk får motiveret hver tredje af disse til at prøve at være mere aktive,

og antager man videre, at det lykkes for hver tiende at opretholde et forøget aktivitetsniveau,

så har indsatsen reduceret andelen af fysisk inaktive i befolkningen fra 30 pct. til

29,5 pct. 11 Tager de praktiserende læger systematisk fat i deres rygende patienter – hvilket

vil være en kæmpeopgave - og forudsætter man optimistisk, at de når resultater med hver

40ende (det svarer til resultaterne opnået under kontrollerede forsøg), så svarer det til at

sænke andelen af rygere med ca. ½ pct. på et år. Disse ændringer er bestemt værd at tage

med, og de praktiserende læger kan godt tage fat i de samme patienter med nogle års mellemrum.

Men regnestykket understreger også, at de praktiserende læger og andre sundhedsprofessionelles

individuelle rådgivning og støtte kun kan spille en vigtig birolle i at

skabe store, samlede ændringer i livsstilen blandt danskerne.

11 Antag lægen har 1000 borgere. Heraf er 300 inaktive. Læger tager fat i de 150 og får hver tredje – dvs 50 – til

at være mere aktive. Af de 50 fortsætter kun hver tiende – eller 5 personer eller 0,5% af lægens borgere - med

at være mere fysisk aktiv i det lange løb. .


Mandagmorgen 35

Kapitel 2

Livsstilstankegangen øger den

sociale ulighed i sundhed

Samfundets socialt dårligt stillede er mere syge og dør tidligere end de bedre stillede.

Denne ulighed er overraskende nok særligt stor i Nordeuropa, herunder Danmark og de

andre nordiske lande. I Danmark er den sociale ulighed i sundhed tilmed vokset gennem

de seneste årtier. Den sociale ulighed i sundhed er derfor en væsentlig, selvstændig og

voksende del af folkesundhedsproblemerne. Selv om årsagerne til social ulighed i sundhed

er mange og komplicerede, ændrer det ikke ved, at der er tale om et problem, der strider

mod almindeligt accepterede regler om social retfærdighed.

Det er således ikke noget tilfælde, at der skrives og tales meget om den sociale ulighed i

sundhed. Problemet har en prominent plads i mange sammenhænge som f.eks. regeringens

folkesundhedsprogram. Der er også holdt massevis af højniveau-konferencer om

sagen. Og der er udgivet tusinder af artikler og rapporter, der beskriver problemet. Megen

af denne forskning er gengivet i medierne.

Der er betydeligt færre artikler, der prøver at trænge ned i årsagerne til problemet. Og der

findes, hvis man anlægger rimeligt stramme krav til pålideligheden, så godt som ingen

undersøgelser af virkningen af en målrettet indsats mod problemet. En britisk ekspertgruppe

fik til opgave at finde veldokumenterede indsatser men fandt intet MACINTRYE ET AL.

(2001). En dansk undersøgelse med lidt mindre skrappe metodiske krav – men til gengæld

medtagende undersøgelser på nordiske sprog – fandt nogle ganske få eksempler 12 .

MM | Social ulighed i sundhed - fra retorik til forandringer

Megen retorik

og få indsatser

Figur 2.1. I dag er indsatsen mod social ulighed i sundhed domineret af retorik og fraværende

resultater. Hvis man ønsker at nå resultater er det logisk at begynde med civilisationssygdommene,

som er den drivende faktor bag væksten i den sociale ulighed i sundhed. Næste skridt må være at

tage fat i grundlæggende årsager til social ulighed i sundhed, f.eks. kronisk socialt stress.

Kilde: Huset Mandag Morgen

I DAG

Øgende ulighed

Er sundhed et personligt valg?

Livsstilsbetragtningen

dominerer

FORESLÅR

Standse væksten i ulighed

gennem strukturel og bred indsats

over for civilisationssygdomme

Fortsætte og vende udviklingen

Arbejde med social stress

og andre grundlæggende årsager

12 ”Det vil bidrage stærkt til vor viden om mekanismerne bag social ulighed i helbred at få gode interventionsstudier,

studier som omhyggeligt analyserer, hvad der sker i forbindelse med indsats mod den sociale ulighed. Der

er imidlertid kun publiceret få eksempler på, at en systematisk indsats har kunnet reducere de sociale uligheder.

I Sverige ser det fx. ud til, at de udbredte skolemadsordninger har reduceret de tidligere sociale uligheder i

kosthold blandt børn og unge. Der er også tegn på, at den systematiske indsats mod caries i Sverige har reduceret

den sociale ulighed i tandsundhed blandt skolebørn, og måske har den store indsats mod ulykker skabt

en mindre social ulighed i skadesforekomsten, stadig i Sverige. Næsten alle, der beskæftiger sig med social

ulighed i helbred blandt børn, peger på skolens centrale rolle for formningen af de sociale uligheder. Men det er

vigtigt at sige, at den videnskabelige evidens mht. reduktion af social ulighed i helbred blandt børn er sporadisk,

svag, næsten ikke-eksisterende.” HOLSTEIN ET AL. (2003)


36

Forklaringen er naturligvis ikke, at der ikke findes eksempler på initiativer, hvor man

målrettet prøver at afhjælpe sundhedsproblemer med en social slagside, f.eks. ved at tilbyde

en god kost til gravide, mad til børn i slumområder osv. Forklaringen er snarere, at

god interventionsforskning i denne skala er besværlig og kostbar sammenlignet med den

samfunds- og helsetjenesteforskning, der ellers bedrives. Fraværet af interventionsforskning

er naturligvis i sig selv et problem. Men at problemet ikke løses hænger formodentlig

sammen med, at der kun er en beskeden tiltro til, at der kan gøres noget særligt ved

uligheden.

I det følgende vi vil argumentere for tre teser:

· Væksten i ulighed i sundhed bør kunne stoppes ret hurtigt. Væksten hænger nøje sammen

med civilisationssygdomme og burde derfor kunne stoppes, bl.a. forudsat at vi

dropper livsstilsbetragtningen.

· Vi ved nok til at kunne rulle væsentlige dele af uligheden i sundhed tilbage.

· Der findes viden, der giver en række ideer til videre indsatser, men som også understreger,

at vi har med et besværligt problem at gøre - uanset hvilke politikker, civilisationsændringer

osv., man kan udtænke.

Sådan ser ulighedsproblemet ud

Mandagmorgen

Social ulighed i sundhed er ikke noget nyt fænomen. Underklassen og især dens børn

døde tidligere af fattigdom - konkret af infektioner, mangelsygdomme, forgiftninger og

ulykker. Takket være den uden sammenligning mest succesrige forebyggelsespolitik nogensinde

blev der ryddet op i disse forhold. Op igennem især det 20ende århundrede byggede

vi utallige sunde indretninger i vores civilisation: Kloakering, kontrol med drikkevand,

social sikring, bedre boligforhold og arbejdsmiljø, kontrol med fødevarer og elementær

sundhedstjeneste med smittekontrol, vacciner mv 13 . Det har reddet utallige liv.

Men der findes stadig markant social ulighed i sundhed. I runde tal kan en højtuddannet

30årig se frem til at leve ca. syv år længere end en kortuddannet. Der er hverken tale om,

at der er en bestemt, afgrænset gruppe i samfundet, der lever kortere, eller om en supersund

elite, der lever meget længere end alle andre. Tværtimod er der tale om en sammenhæng,

der går som en trappe gennem hele samfundet. For hvert års ekstra uddannelse

man tager, lever man tilsyneladende længere. For hver ekstra krone i indkomst lever man

lidt længere. Hvert lille skridt på den sociale rangstige hænger sammen med levealder:

Faglærte lever kortere end funktionærer, men længere end ufaglærte

Den sociale ulighed i sundhed er ikke bare stor, den er tilmed voksende. I fra midten af

1980erne til midten af 1990erne var udviklingen så grel, at det generelle fald i dødelighed

stoppede og blev til en øget dødelighed blandt ufaglærte. Det meget lille fald i dødeligheden

blandt ufaglærte kvinder i slutningen af 1990erne dækker over, at dødeligheden faldt

de to første år og derefter har ligget konstant.

Ser man på forskellen i dødelighed blandt mænd, havde de kortuddannede i 1999 ca. dobbelt

så stor dødelighed som mænd med en videregående uddannelse. Ser man på forskellen

mellem kvinder, er dødeligheden blandt kortuddannede ”kun” 1,6 gange større end

blandt højtuddannede. Går vi tilbage til dødeligheden i perioden 1981-1985, lå den blandt

kortuddannede mænd 1,5 gange over dødeligheden for højtuddannede. Blandt kvinder var

det 1,4 gange.

13 Denne politik var i øvrigt omdiskuteret i datiden p.g.a. en tankegang, der grundlæggende svarer til livsstilsbetragtningen.

F.eks. spurgte det britiske tidsskrift The Economist, hvorfor det offentlige overhovedet skulle blande

sig forsyningen af rent drikkevand.


Mandagmorgen 37

MM | Større social ulighed i dødelighed i Danmark

Mænd

Mænd

Kvinder

Kvinder

Videregående uddannelse

Ufaglærte

Videregående uddannelse

Ufaglærte

Tabel 2.1: Der sker for tiden en uddybning af den sociale ulighed i sundhed. I modstrid med den

generelle tendens til lavere dødelighed steg dødeligheden blandt kortuddannede danske mænd op

gennem 1980erne, mens den raslede ned for højtuddannede mænd. Bortset fra den regulært

stigende dødelighed for ufaglærte mænd, så er den generelle socialie ulighed i dødelighed ikke

enestående for Danmark. De sociale forskelle i dødelighed er ved at blive større i en række

sammenlignelige lande i Europa. For kvinder er det social skel også blevet større. Dataene er

baseret på dødeligheden blandt 30-74 årige.

Kilde: * MACKENBACH (2003). Oversættelse: Videregående uddannelse = "post secondary education". Ufaglærte er "up to

secondary education".

** BRØNNUM-HANSEN (2006). Ufaglærte er her defineret som uddannede med højst EFG-basisår. Videregående uddannede

er med kort, mellemlang eller lang videregående uddannelse.

Et sjældent omtalt aspekt af den sociale ulighed i sundhed er, at den i høj grad handler om

mænd. Mænds dødelighed hænger stærkere sammen med social klasse end kvinders dødelighed

gør. Og fordi mænd generelt har en meget højere dødelighed (højtuddannede

mænd har en dødelighed, der ligger nær kortuddannede kvinder) så handler det samlede

problem om ulighed i sundhed for omkring to tredjedeles vedkommende om mænd.

Livsstilstankegangen er en blindgyde

Livsstilstankegangen tilbyder på en vis måde en praktisk vej uden om de store vanskeligheder

med at forstå, hvorfor social ulighed hænger så snævert sammen med ulighed i

sundhed. Livsstilstankegangen bygger jo på den korrekte observation, at en stor del af de

moderne helbredsproblemer kan henføres til de såkaldte KRAM-faktorer – Kost, Rygning,

Alkohol og Motion. De laveste socialgrupper har særligt mange medlemmer, der ryger og

drikker, spiser forkert og bevæger sig for lidt. Hvis man derfor kunne få dem til at vælge

en sundere livsstil, ville man forbedre deres sundhed.

Desværre taler meget for, at den forebyggelsesindsats, der baserer sig på livsstilstankegangen,

i realiteten har fået den sociale ulighed i sundhed til at vokse: Den har først og

fremmest haft effekt i middel- og overklassen. Og det er jo godt for dem – men ikke for

ulighedsproblemet.

Det er værd at overveje, hvorfor livsstilspolitikken har spillet fallit i forhold til lavstatusgrupperne,

givet at de færreste frivilligt vælger sygdom og tidlig død for sig selv. Der er tre

logiske muligheder, der godt kan kombineres i praksis:

· Informationsindsatsen til lavstatusgrupperne er ikke god eller omfattende nok.

· Lavstatusgrupperne savner mere end andre motivation til at gøre op med usund levevis.

· Det er ikke så meget information eller motivation, der er brug for, men bedre alternativer.

Er sundhed et personligt valg?

Over 10 år – fra første

halvdel af 1980erne til

første halvdel af 90erne *)

-20 pct.

+4 pct.

-8 pct.

0 pct.

Over 5 år – fra år

1995 til 1999 **)

-4,0 pct.

-2,3 pct.

-3,7 pct.

-1,2 pct.


38

MM | KRAM med voksende social slagside

Mandagmorgen

En stor og voksende del af vore dages sociale ulighed i sundhed hænger sammen med de

såkaldte KRAM-faktorer, også selv om ikke alle data er helt entydige.

Overdanmark stopper med røgen

Andel daglig rygere - højere funktionerne i pct

Andel daglig rygere - ufaglærte i pct

Tabel 2.2: Der er en markant social polarisering på vej i rygning. Forskellen mellem højere

funktionærer og ufaglærte arbejde er gået fra 16 til 29 pct point.

Kilde: KJØLLER (2002), KJØLLER (1995), RASMUSSEN (1988).

1987

I Storbritannien kan formentlig halvdelen af den sociale ulighed i dødelighed ene og alene forklares

med rygning (WANLESS (2004). En undersøgelse fra Danmark MIDDELLEVETIDSUDVALGET

(2002) 14 viser, at samtlige livsstilsfaktorer tilsammen (baseret på data indsamlet i 1994)

kan forklare ca. halvdelen af forskellen i dødelighed mellem socialgruppe 1-2 og socialgruppe

5. Så vi har endnu ikke britiske, når det gælder KRAM-faktorernes indflydelse på den social

ulighed i sundhed – men vi er på vej, i øvrigt sammen med Norge og Sverige.

Ser man på social ulighed inden for fysisk aktivitet, overvægt og kost er udviklingen ikke så

markant og entydig over de to sidste årtier, som den er inden for rygning. Det er først over

et betydeligt længere tidsrum, at tendensen bliver klar: Tidligere var det kun overklassen forundt

at blive overvægtig og leve et inaktivt liv. I dag finder man flest overvægtige og færrest

motionister på samfundets bund.

Danskernes fysiske aktivitet er fortsat dårligt kortlagt, bl.a. fordi det spørgeteknisk er svært

at stille spørgsmål og få korrekte svar om, hvor meget folk egentlig bevæger sig. Et interessant

spørgsmål er dog, om man dyrker hård eller mellemhård fysisk aktivitet i fritiden. Svaret

afspejler i et vist omfang, om man opnår en regulær træningseffekt. Her er der en social

gradient: 30 pct. af de højere funktionærer og folk med langvarig uddannelse er aktive, mod

ca. 23 pct. blandt ufaglærte og kun 9 pct. af førtidspensionister. Ser man på udviklingen i

svarene på dette spørgsmål siden 1994 i de tre fortløbende undersøgelser fra DIKE/Institut

for Folkesundhed, er det tvivlsomt, om der er sket en yderligere social polarisering.

Inden for overvægt er der i de seneste par årtier ikke tegn på yderligere social polarisering i

de danske data. Faktisk bliver den sociale forskel i svær overvægt reduceret lidt fra 1994 til

2000. Det er også bemærkelsesværdigt, at der praktisk taget ikke er nogen sociale forskelle

i, hvor meget fedt fylder i kosten. Ser man på indtaget af frugt og grønt, er der heller ingen

social forskel for kvinder, mens der er en markant social forskel på mænds spisevaner med

tendens til at, de veluddannede spiser sundere MIDDELLEVETIDSUDVALGET (2002)

Inden for alkohol findes der kun gode data, når det gælder løbende drikkeri. Omfanget af og

rekrutteringen til misbrug er meget dårligt kortlagt, og det samme er omfanget af drikkeri, der

medfører ulykker. Men ser man på det løbende drikkeri, er der tegn på, at en social polarisering

er på vej. For bare et årti siden var tendensen, at forskellige grupper som højere funktionærer,

faglærte arbejdere og arbejdsløse drak ret tæt, mens ufaglærte holdt sig tilbage.

Men tendensen er nu, at de højere funktionærer drikker mindre, mens drikkeriet vokser

blandt ufaglærte og arbejdsløse. Udviklingen er foreløbig nået så langt, at drikkeriet i dag faktisk

er jævnt fordelt i befolkningen. Men fortsætter den nuværende udvikling, så ender vi

med et socialt polariseret drikkeri.

41

57

1994

14 Denne undersøgelse er lavet før de seneste års analyser af betydningen af fysisk aktivitet.

36

54

2000

22

51


Mandagmorgen 39

Den første forklaring tror vi mindst på. Enhver der har set en cigaretpakke ved, at rygning

kan dræbe.

Derimod kunne den anden forklaring godt være en frugtbar hypotese 15 . Forestillingen om

at man kan forbedre sin fremtid (evt. langt op i årene) ved at træffe de rigtige valg, kan

godt tænkes at være mindre hos mennesker, der oplever, at deres liv i høj grad er styret af

andres beslutninger. Det er også tænkeligt, at lavstatusgrupperne har færre forventninger

til alderdommen, end middelklassen har, og at de lave forventninger mindsker motivationen

til at prioritere kampen mod de langsigtede trusler højere end nærværende fornøjelser

og fristelser.

Den tredje mulighed er, at lavstatusgrupperne udmærket kender KRAM-farerne og også

gerne vil undgå dem, men at de savner en håndsrækning fra omgivelserne. Denne udlægning

kan blandt andet hente støtte i de argumenter, der blev fremlagt i kapitel 1, og som

pegede på, at risikoadfærden ikke så meget er styret af valg som af andre forhold såsom

rutiner, kollektive forventninger, strukturelle forhold samt individuelle (ofte arvelige) forhold

mv.

En omfattende og effektiv indsats mod civilisationssygdommene, som skitseres i kapitel

3-6 i dette oplæg, vil derfor være et afgørende bidrag til at standse væksten den sociale

ulighed i sundhed og tilmed begynde at reducere problemet. Der er især, når man tænker

i strukturelle og økonomiske virkemidler –f.eks. indsatser på arbejdspladsen – at man når

hele eller store dele af befolkningen.

Fortsætter vi derimod med livsstilstankegangen, kan vi se frem til en stadigt voksende social

ulighed i sundhed.

KRAM forklarer ikke hele den sociale ulighed

I runde tal er det kun ca. halvdelen af den sociale ulighed i sundhed, der har noget med

KRAM-faktorerne at gøre. Selve dette at henvise til kost, rygning, alkohol og motion

udgør ikke i sig selv en forklaring på den sociale ulighed. Vi mangler stadig at finde årsagerne

til forhold som at der er flere rygere og færre motionister blandt kortuddannede.

Selv om social ulighed i sundhed er undersøgt i tusindvis af videnskabelige undersøgelser

i mange lande og med forskellige faglige briller, er der ingen, der kan forklare fuldt ud,

hvorfor forskellig placering i samfundet slår så kraftigt igennem i sygdomsstatistikken.

Man skal også tage i betragtning, at de rigtige forklaringer i skifter over tid. Hvilke samfundsklasser,

der rammes af kræft, ændrer sig f.eks. For lang tid siden var der steder, hvor

lungekræft var en overklassesygdom, fordi kun overklassen røg. I de moderne, vestlige

samfund er der i dag en overhyppighed i hjertekarsygdomme, diabetes, stofskiftesygdommene

og de psykiatriske lidelser, der følger den sociale placering i samfundet.

I det følgende vil vi kort præsentere seks forklaringer på den sociale ulighed i sundhed.

Første forklaring er den længe fraværende genetiske: Oprindeligt gik den ud på, at underklassens

folk ikke var gjort af det samme kvalitetsstof som folk i de højere klasser. Denne

forklaring var ikke mindst populær, hvor der også var en etnisk komponent inde i billedet.

Den genetiske forklaring dukker op igen i disse år, selvfølgelig uden fortidens præg af

klasse- og racehad og med fornyet ammunition fra moderne biologi og genetik. Dens for-

15 Det er selvsagt også forestillingen om et motivationsproblem, der ligger bag koncepter som ”den motiverende

samtale”, som sundhedsvæsnet tilbyder bl.a. kronisk syge, der har særlig grund til at ændre vaner. Også her er

der dog – i det mindste efter konceptets selvforståelse - tale om at videregive neutral information, der gør det

muligt for patienten at træffe et mere velinformeret valg. Livsstilstankegangen er fortsat det overordnede paradigme,

der definerer interventionens art og begrænser dens omfang.

Er sundhed et personligt valg?


40

Mandagmorgen

klaringsmodel er, at individers sociale placering bestemmes af deres adfærd og egenskaber,

der igen i væsentligt omfang er genetisk bestemte. Personlighedstræk som intelligens,

ihærdighed, energiniveau, evne til at udsætte umiddelbare behov og til at håndtere

stress mv. er i betydelig grad arvelige, siger modellen Og personlighedstrækkene bestemmer

på én gang, hvor højt man kommer i samfundet, og hvor tilbøjelig man er til at falde

for (de aktuelle) fristelser.

En interessant test af denne forklaring er undersøgelser af børn, der skifter social gruppe

i forbindelse med adoption. En undersøgelse af 12.608 danske børn, der blev bortadopteret

fra 1923 til 1947 OSLER (2006) 16 , viser, at en ændring af den sociale klasse, de vokser op

i, ikke betyder noget for deres senere dødelighed. Derimod hænger adoptivbørnenes senere

dødelighed i et vist omfang sammen med deres biologiske fars dødelighed 17 . Nogen

meget stærk sammenhæng var der dog ikke tale om. Det havde større betydning, hvilken

social klasse adoptivbarnet lever i som voksen. Det sidste resultat er også opnået i en undersøgelse

af amerikanske, kvindelige tvillinger KRIEGER ET AL. (2005). Hvis enæggede tvillinger

(= identiske gener) ender i forskellige sociale klasser i deres voksenliv, ses en forskel

i risikoen for specielt hjertesygdomme. Så der er noget om genernes betydning, men

effekten er nærmest forbløffende lille, når man måler efter. En genetisk forklaring udelukker

i øvrigt langtfra, at man ændrer på de forhold, generne medvirker til. Ordblindhed

er i høj grad arvelig men kan sagtens modvirkes med målrettet undervisning og træning.

Forklaring nummer to er den sociologiske: Samfundet tilbyder forskellige levekår til forskellige

sociale grupper, og levekårene bestemmer, hvad vi kommer til at lide og dø af. På

samfundets bund er man dels udsat for en lang række ydre farer, dels har man har ikke så

mange ressourcer at imødegå dem med. Denne tankegang lå bag den succesrige folkesundhedspolitik

i sidste århundrede, en politik der sikrede dårligt stillede danskere

ordentlig kloakering, sunde boliger, social sikring, adgang til sundhedsvæsnet og en optrappet

indsats dels mod luftforureningen i byerne, dels mod dårligt arbejdsmiljø.

Der er måske stadig lidt om denne teori. Der findes f.eks. fortsat arbejdsmiljøproblemer

og lokal luftforurening. Følger af tidligere tiders regulære fattigdom sidder stadig i kroppen

på mange ældre. Men det er højst usandsynligt, at disse faktorer selv med den bedste

vilje kan forklare andet end en lille brøkdel af uligheden i sundhed. Havde den type faktorer

haft nogen forklaringskraft, skulle Danmark være det land i verden, der havde den laveste

sociale ulighed i sundhed. 18 Men faktisk er den danske sociale ulighed i sundhed

tværtimod høj i international sammenligning. Den sociale ulighed i sundhed er desuden

vokset de sidste 30-40 år, selv om vi i den periode løbende har opgraderet vores socialpolitik,

boligstandard mv. I Sydeuropa var der især tidligere – hvor disse samfund var meget

ulige og ikke uden betydelige lommer af regulær fattigdom – en mindre social ulighed i

sundhed. Siden er den sociale forskel i sundhed vokset også i Sydeuropa, så de nu nærmer

sig nordiske forhold, også selv om disse lande har haft store og relativt velfordelte sociale

fremskridt.

Den tredje forklaring på social ulighed i sundhed er den psykologiske: Sociale begivenheder

kryber under huden på mennesker og påvirker deres helbred. Mennesker i lave sociale

grupper er særligt udsat for negative sociale begivenheder, der kan fremkalde følelser,

som igen fremprovokerer usunde kropslige reaktioner. Således er der solid dokumentation

for en sammenhæng mellem forekomsten af hjertekarsygdomme og følelse af de-

16 I dette tidsrum er der masser af absolut fattigdom og elendighed, som nogle af børnene ved adoption løftes ud

af. Men i modsætning til dagens adoptioner er børnene ret godt fordelt socialt. Mange blev bortadopteret, fordi

de var født uden for ægteskab. Langt de fleste er bortadopteret i en meget ung alder.

17 De fleste af børnene har næppe nogensinde set eller været sammen med deres biologiske far.

18 Den økonomiske ulighed i Danmark hører til blandt de mindste i verden. Boligstandarden er eksceptionelt høj

også i bunden af samfundet HEDE (2003). Der er fri og lige adgang til sundhedsvæsnet også i praksis. Den

danske velfærdsstat er måske den bedste i verden til at reducere absolut fattigdom blandt børnefamilier. Vi har

et ganske effektivt arbejdstilsyn, og kravene til det ydre miljø, f.eks. luftforurening i byer, sanitære forhold mv.,

er ikke slappere end andre steder.


Mandagmorgen 41

pression, håbløshed, nervøsitet og vrede (navnlig hos mænd). Der er også overvældende

dokumentation for, at langvarig stress fører til blandt andet en højere forekomst af hjertekarsygdomme

EVERSON-ROSE ET AL. (2005).

Den fjerde forklaring er den socialpsykologiske, der forsøger at bygge bro mellem psykologien

og sociologien: De sociale forskelle i magt, viden og øvrige ressourcer påvirker ikke

bare levevilkårene, siger socialpsykologien. De giver os også nogle bestemte roller i omgangen

med andre mennesker, og disse roller bestemmer, hvor godt vi tackler negative sociale

begivenheder såvel som vores mere generelle vilkår: Synes vi, at vi har en acceptabel

grad af kontrol med situationen på arbejdet og i det hele taget, eller er hverdagen præget

af store eller meget pludselige krav? Tror vi på vores muligheder for at forbedre vores egen

situation, eller føler vi os dømt til at befinde os nederst i hakkeordenen på livstid? Bliver

vores indsats belønnet og anerkendt rimeligt i forhold til den, som andre får? Socialpsykologien

har især fokuseret på to begreber, nemlig social identitet og social sammenligning

som forklaring på, hvorfor nogle sociale grupper stresses mere end andre.

De socialpsykologiske forklaringstyper er spændende, fordi de øjensynligt forklarer, hvorfor

ulighederne kan bestå og endda vokse, selv om levevilkårene forbedres over hele linjen.

Samtidig har undersøgelser, hvor folk placerede sig selv på samfundsstigen, vist sig

at hænge godt sammen med deres relative sygelighed og død. Faktisk er den selvoplevede

placering i hierarkiet bedre til at forudsige sygeligheden end de mere objektive stratifikationer

efter uddannelse og indkomst.

Også denne model er dog umiddelbart svær at få til at passe på Danmark. Vi har en høj social

mobilitet, vi har en lighedsorienteret og antielitær kultur, hvor det anses for uhøfligt

at lade sig mærke med en social overlegenhed, og vi har en lav magtdistance både i virksomhederne

og i det politiske liv. 19 Alt dette burde tale for, at underdanskere følte sig mindre

klemt i den nationale hakkeorden end lavstatusgrupperne så mange andre lande, og at

deres sygdomsmønstre lignede øvre statusgruppers mere.

Den femte forklaring, der er beslægtet med den socialpsykologiske, er adfærdsbiologisk:

Menneskene er flokdyr, der etablerer hierarkier. Gennem menneskets udvikling har det

været gældende, at jo længere nede et individ var i hierarkiet, jo sværere var det at få fat i

energiholdig mad (uden at bruge meget energi). Den, der var placeret helt i udkanten af

flokken, ville være den første til at blive taget af rovdyr eller fjender. Det indebærer, at den,

der befinder sig på bunden, er nødt til at være på toppen hele tiden, hvilket som bekendt

er stressende. Fænomenet er iagttaget hos en række andre flokdyr, blandt andet bavianer.

Endelig vender en sjette forklaring – sorteringsmodellen - problemet på hovedet: Det er

ikke de fattige, der bliver syge men de syge, der bliver fattige. Der foregår bevidst og ubevidst

en social sortering efter sundhedstilstand. Der er ingen tvivl om, at arbejdsgivere i et

eller andet omfang anlægger en helbredsbetragtning, når de vurderer, hvem der skal

ansættes eller fyres. Det er veldokumenteret, at dårlig helbred – især dårligt selvoplevet

helbred – har en negativ effekt på ens samlede indkomst og på ens risiko for at ende tidligt

på pension.

Men de fleste af disse processer finder sted hen mod slutningen af arbejdslivet, hvor kun

få flytter social klasse. Det er relativt få unge, der har et helbreds- eller et afhængighedsproblem,

der i sig selv påvirker deres valg af uddannelse og deres tidlige karriereforløb. I

nogle tilfælde kan meget dårlig fysisk form dog godt begrænse ens energi så meget, at

19 I sammenligning med andre lande har Danmark førtidspensionister, der er ganske interesserede og deltagende

i politik og det omgivende samfund. Regulær marginalisering er derfor et meget mindre udbredt fænomen her

end i den øvrige verden GOUL ANDERSEN (2003). Nogle af disse positive sociale træk ved det danske samfund

holder bestemt ikke helt for flygtninge og indvandrere, men indtil videre er langt de fleste af denne gruppe så

unge, at de ikke rigtigt slår igennem på dødelighedsstatistikken.

Er sundhed et personligt valg?


42

man holder sig tilbage med satsninger på uddannelse eller på de udfordrende arbejdsopgaver,

som mange steder er forudsætningen for at komme videre på arbejdsmarkedet.

Det er også muligt, at disse sorteringseffekter styrkes i disse år, hvor det at kunne leve op

til normerne om en sund livsstil sandsynligvis spiller en stigende rolle på arbejdsmarkedet.

I så fald spiller livsstilstankegangen en decideret forstærkende rolle for den sociale

ulighed i sundhed. Selv om der næppe er tvivl om, at der foregår en sortering på grundlag

af sundhed, er der på den anden side helle ringen tvivl om, at det kun forklarer en lille del

af ulighedsproblemet.

Vi står derfor med seks forklaringstyper (hver med mange undervarianter), der har det

tilfælles, at ingen af dem kan forklare mere end en brøkdel af, hvorfor den sociale ulighed

i sundhed er så stor og voksende. Forklaringerne kan kombineres på mange forskellige

måder, og der er netop, hvad der sker i disse år - samtidig med at datagrundlaget forbedres.

Så det er på ingen måde utænkeligt, at vi en dag får en holdbar forklaring på fænomenet.

Men mens græsset gror, dør Horsemor.

Derfor er der brug for en anden praktisk tilgang til problemet – indtil forskningen måske

engang får knækket den store nød. Vi vil foreslå at fokusere på begrebet social stress i

kombination med civilisationssygdomme. Det er ikke en magisk løsning – men måske en

vej frem. Social stress indgår i forskellige former i stort set alle forklaringsmodellerne på

social ulighed i sundhed. Hertil kommer at kroniske stress reaktioner kan kobles direkte

til bl.a. hjerte-kar sygdomme, der igen ligger bag en stor del af den sociale ulighed i sundhed.

Perspektivet passer også godt med at mænd rammers helbredsmæssigt markant hårdere

end kvinder af lav status. Mænd er gennemsnitligt mere statusorienterede end kvinder.

Social stress og civilisationssygdomme

Mandagmorgen

Stress er et ret velbeskrevet sæt af fysiologiske reaktioner. Stress er en slags alarmtilstand,

der gør os i stand til at yde mere, end vi plejer. Det skyldes blandt andet, at vi bliver bedre

til at fokusere på kravene i den foreliggende situation, mens nuancerne og det lange

perspektiv glider i baggrunden indtil videre. Stress er derfor en positiv ting i det korte perspektiv,

undertiden en overlevelsesbetingelse. Derimod er langvarige stresstilstande nedbrydende

for helbredet. Denne forståelse af stress er bredere end den hverdagsforståelse,

hvor man siger, man er stresset over et eller andet konkret, man ikke har nået. I vores forståelse

af stress er der snarere tale om et konstant pres, som man hele tiden føler, uanset

hvor man er.

Oprindeligt har mennesker levet i ret lige samfund, oven i købet ofte med en stærk lighedsideologi.

Det er først med landbrugssamfund, at der opstår store skel i indkomst, status

og magt. Disse forskelle er fortsat, om end i afdæmpet form, i de moderne, demokratiske

industrisamfund. Der er en række grunde til at tro, at status faktisk lægger et vist,

men konstant, stress-pres på mennesker. En del undersøgelser tyder på, at vi især er

følsomme over for den subjektivt opfattede placering, vi har i hierarkiet, og at vi især

lægger vægt på vores placering i hierarkiet i forhold til lokalsamfund eller andre lignende

referencer. Vi lægger mindre vægt på, hvordan vi er placeret i forhold til mennesker, vi slet

ikke omgås.


Mandagmorgen 43

Den stress, der følger af en lav socioøkonomisk position, er interessant er tre grunde

SAPOLSKY (2004):

· Nogle af de sygdomme, der er mest socialt skæve, er direkte relateret til stress. Det

gælder hjerte- og kredsløbssygdommene, diabetes, stofskiftesygdommene og det

psykiatriske område.

· Stress er en vigtig effekt af sociale hierarkier i de fleste af de forklaringsmodeller, der

blev præsenteret ovenfor. Det giver mening inden for både en psykologisk, en socialpsykologisk

og en adfærdsbiologisk begrebsramme at konstatere, at hierarkier skaber

stress.

· Stress går ud over evnen til at tænke langsigtet, f.eks. på langsigtede sundhedshensyn.

Lyst og evne til at styre udenom alle civilisationens fristelser falder, når man er

stresset. Derfor lægger hyppig/varig stress op til røg og druk men ikke til overflødig

bevægelse eller nøjeregnende kostplanlægning. Det er næppe heller den stressede,

der bevidst bryder gruppens forventning om kager til kaffen for at tilgodese et langsigtet

sundhedshensyn. Derved opstår en indirekte forbindelse fra stress til de KRAMrelaterede

sygdomme

Det er stadigt lidt af et mysterium, hvorfor de nordiske samfund har så stor en social ulighed

i sundhed, når de ud fra stort set alle kriterier er mere lige end andre samfund. Stress

kan muligvis – og det skal understreges, at det følgende er spekulativt – pege på nogle forklaringer.

Nordiske samfund er, sammenlignet med andre samfund, meget socialt mobile

og dermed per definition også socialt mobile nedad. Fordi man efterhånden sjældent

arver en social position, har man kun sig selv at bebrejde, hvis man synker ned af rangstigen.

Samtidig er vi tæt på hinanden. De nordiske samfund er meget lidt opdelte i hverdagen.

Underdanmark har konstant noget med Overdanmark at gøre. Høj og lav indgår simpelthen

i hinandens referencegrupper. Og endelig er den sociale struktur mere uformel og

usynlig end i andre kulturer – men den sociale sortering er mindst lige så stærk, som den

hele tiden har været.

Hermed har vi ikke forsøgt at forklare hele fænomenet social ulighed i sundhed. Stress og

stressens indirekte virkninger kan givetvis kun forklare en del af uligheden. Men stress er

alligevel værd at fokusere på, hvis man vil forbedre forebyggelsen. For det første er dens

indvirkninger betydelige. For det andet hænger stress tæt sammen med de velkendte

KRAM-faktorer. Stress er en af årsagerne til, at det kan være svært at styre sit liv derhen,

hvor man i et roligt øjeblik gerne vil have det hen. Der kan blive tale om en selvforstærkende

proces, når overvægtige, drikkende og i et vist omfang rygende mennesker mødes

med fordømmelse, fordi det i sig selv giver stress.

En tredje grund til, at det lønner sig at fokusere på stress i forebyggelsen er, at det kan

kortlægges, hvad det er for sociale faktorer, der stresser lavstatusgrupperne, herunder

ikke mindst mændene, der som nævnt tegner sig for hovedparten af overdødeligheden.

Det burde gøre det muligt at udforme og afprøve interventioner, der mindsker stress-presset,

gør grupperne bedre til at håndtere stress og skaber mindre usunde valgmuligheder i

dagligdagen – også når man er stresset. Det er selvsagt ikke nogen let opgave og dermed

heller ikke et område, hvor man skal forvente dramatiske resultater ved hjælp af offentlige

indsatser.

Men dermed er ikke sagt, at kreative politikker ikke kan gøre mange små og relevante forskelle.

Mobning er et godt eksempel. Folkeskoler kan godt få has på det meste af dette

modbydelige fænomen, hvis man kollektivt vedtager klare regler og derefter konsekvent

håndhæver dem. Derimod er det klassiske individuelle middel; en alvorlig eller for den

sags skyld en indfølende samtale med den ansvarlige gerningsmand, stort set virkningsløs

over for mobberi SHERMAN (1998). Samme erfaringer findes for forebyggelse af mo-

Er sundhed et personligt valg?


44

Mandagmorgen

bning på arbejdspladser. Det bredere – og ikke særligt præcise – begreb om psykisk arbejdsmiljø

handler blandt andet også om socialt stress. Det er usikkert, om de indsatser

for bedre psykisk arbejdsmiljø, man så småt er ved at prøve af, faktisk bidrager til reducere

stressniveauet.


Mandagmorgen 45

Kapitel 3

Ni byggeklodser til at ændre en

civilisation

Civilisationssygdommene opstår, fordi vi har slæbt en naturlig adfærd med os ind i en

moderne verden, som er grundlæggende anderledes end den ”uciviliserede” verden, mennesket

har levet mindst 99 pct. af sin udviklingshistorie i. Samtidig har vi endnu ikke udviklet

effektive metoder til individuelt eller kollektivt at styre den sundhedsrelevante del af

vores adfærd.

I dag er problemet at sunde valg for ofte er dyre, ubekvemme, mindre fristende, kedelige

eller måske dræbende for den gode stemning. Vi bringes hele tiden i situationer, hvor vi

nødes til at nedprioritere sundhedshensynet, fordi det kræver en psykisk energi og en social

gennemslagskraft, som få er i besiddelse af. Alternativet er at finde os i rollen som

sure forældre, uselskabelige kolleger osv. For nogle af os er fristelsen til at bøje sig så stor

og muligheden for at sige nej så lille, at valget er et teoretisk blålys.

Målet for en sundere civilisation bør være at skabe sundere valgmuligheder og bedre

valgsituationer, der giver den langsigtede fornuft en bedre chance for at komme til orde.

Nogle af valgene er individuelle, andre træffes også på andres vegne. I moderne samfund

bor og arbejder vi i områder, der er designet af andre, ligesom næsten alle de produkter, vi

kan købe, er sammensat og designet af andre.

I de fleste tilfælde er de uklare eller fraværende sundhedsvalg bivirkninger af beslutninger

om noget helt andet. Vi har f.eks. elevatorer til hjælp for gangbesværede og for at spare tid

og penge, ikke for at reducere vores kondital. Det er heller ikke for at fratage os valgmuligheder,

at de fleste byer ikke inviterer til fysisk leg og anden aktivitet for mennesker i

alle aldre og med forskellig tilbøjelighed. Det er fordi, tanken ikke spillede nogen væsentlig

rolle i byplanlægningen og i de beslutninger om arealanvendelsen, der fulgte efter.

Hvis vi vil have bugt med civilisationssygdommene, må vi åbne for sunde alternativer til

vores nuværende individuelle og ikke mindst kollektive vaner, der er er billige, bekvemme,

MM | Byggeklodser til at forandre vores civilisation

Figur 3.1. Mange forudsætninger for en markant anderledes forebyggelsespolitik er tilstede. Vores

natur, der ellers kan være ganske besværlig, åbner også muligheder. Der er væsentlige

forandringer i gang i samfundet, f.eks er ældre langt sundere og friere end tidligere, det politiske

system er vænnet til at arbejde med risiko osv.

Kilde: Huset Mandag Morgen

Er sundhed et personligt valg?

CIVILISATIONSÆNDRENDE FOREBYGGELSE

Fysisk aktivitet kan også være sjov og imponerende

Forskellige livsfaser/-overgange åbner muligheder

Vi kan nogen gange træffe rationelle beslutninger

Vi bygge kultur op til at løse fælles problemer

Samfundet kan tænke i risiko

Alderdomsfrigørelse

Funktionærgørelse af arbejdslivet

Politisk mentalitet åben for

sundhedsforpligtelser

Muligheder i vores medslæbte natur Væsentlige aktuelle samfundstendenser


46

Mandagmorgen

lækre, hyggelige og sexede. Og vi må ændre nogle af de valgsituationer i familier, på arbejdspladser,

i markedet osv., der favoriserer det usunde valg.

At skabe sundere valgmuligheder og bedre valgsituationer er naturligvis ikke en opgave,

der kan klares alene af sundhedsvæsnet eller de traditionelle sundhedsbureaukratier. Opgaven

er tværtimod at lave langsomt men sikkert om på vores civilisation. Intet mindre.

Med ordet civilisation tænker vi på de rammer, vi lever i, og som er anderledes end dem,

vores forfædre havde for 20.000 år siden. Ordet civilisation indbefatter for det første samfundet

med alle dets institutioner og fysiske indretninger, for det andet de økonomiske

kredsløb, som ikke er begrænset til samfundet, og for det tredje kulturelle forhold, der

både kan være lokale og globale.

Civilisationsændringer lyder sværere, end de er. Vi er hele tiden i gang med at ændre på

vores civilisation som et resultat af vores mere eller mindre civiliserede virksomhed. Miljøet

er et godt eksempel. En stor del af miljøødelæggelsen er utilsigtede bivirkninger af

produktion, trafik og befolkningsvækst. En del af miljøforbedringen skyldes bedre teknologier,

der bare tages i anvendelse, fordi de har mindre spild og færre fejl. Men der er også

masser af eksempler på, at ændringer foregår bevidst og til det bedre. Nogen gange er det

politiske initiativer båret frem af en bredere kulturel strømning som f.eks. den voksende

miljøbevidsthed i civilsamfundet. I andre tilfælde gør nye produkter som vindmøller det

muligt for beslutningstagere at løse problemer på en mere miljøvenlig måde.

Hvis vi skal gøre mere ved civilisationssygdommene, er der brug for et bevidst samspil

mellem flere aktive kræfter i civilsamfundet, aktører i markedet og offentlige beslutningstagere.

For at få virkelig effekt må initiativerne både svare på væsentlige udfordringer i

tiden og samtidig matche vores besværlige, medslæbte natur.

Den kombination er set før. En af de mest grundlæggende forandringer af vores civilisation

er overgangen fra et familie-/klan-samfund, hvor den stærkestes ret gælder, til et moderne

retssamfund, hvor den enkelte kan søge beskyttelse hos staten. Det er en forandring,

hvis betydning næppe kan undervurderes. I dagens moderne samfund er risikoen

for, at man dør af andres vold, nede på få promiller. I mange tidligere samfund døde hver

anden mand af andres vold. Normalt fremstilles denne forandring som en kulturel proces,

hvor mange forskellige parter udvikler og vinder opbakning til kulturelle ideer om oplysning,

tiltro til det enkelte individ og juridiske principper om magtdeling og magtkontrol.

Men skiftet til det moderne retssamfund lod sig formentlig kun gøre, fordi det også spillede

sammen med nogle grundlæggende menneskelige træk. For mennesker er dybt ambivalente

i deres forhold til magt 20 . Lige som vi er tiltalt af at holde sammen i familier og

klaner, er vi også tiltalt af moderation, regler og rettigheder, der holder uindskrænket

magtudøvelse nede. Masser af oprindelige jæger-samler samfund var ganske individualistiske,

egalitære og havde ledere, som var afhængige af opbakning.

Overfører man denne tankegang til civilisationssygdommene, så må man prøve både (a)

at kortlægge de grundlæggende træk hos mennesket, der åbner muligheder for, at vi kan

bygge en sundere civilisation og (b) identificere de langsigtede kulturelle tendenser og

ideer, som trækker samfundet væk fra den nuværende passivitet over for civilisationssygdommene.

Disse grundlæggende træk og tendenser udgør tilsammen det afgørende sæt af byggeklodser

for en mere sund civilisation, på samme måde som vores medfødte sans for fair-

20 Ambivalens overfor magt og politisk magt baseret på opbakning kendes selv i naturen. Chimpanseflokke har alfahanner,

men de er jævnligt afhængige af koalitioner med andre både hanner og hunner. Bonoboer, der overfladisk

ligner chimpanser, er ekstremt egalitære. Hvis nogen prøver at gennemtvinge noget, bliver de ofte mødt af

koalitioner af andre, der modsætter sig.


Mandagmorgen 47

ness og rettigheder og kulturelle ideer om jura og oplysning er byggeklodserne til retssamfundet.

Resten af dette kapitel er en gennemgang af de byggeklodser, som en sundere

civilisation kan bygges på.

I de kommende tre kapitler vil vi beskrive, hvilken rolle civilsamfundet og markedet kan

og bør spille, og hvordan det offentlige, anført af det politiske niveau, kan få en civilisationsforandring

til at ske.

1: Fysisk arbejde kan være sjovt og sundt

Mennesker er ikke bare dovne og konstant på udkig efter at holde pause. Vi er nok programmeret

til at være på udkig efter muligheder for at spare energi, men vores oprindelige

adfærdsmønstre hører til i den energiske ende, sammenlignet med andre dyr. Det viser

sig ved, at der er visse former for arbejde, der er lystbetonede. De lystbetonede former for

fysisk aktivitet består i høj grad af det arbejde, som tidligere var nødvendigt for at overleve.

Det er let at se, hvordan visse ældgamle former for arbejde gå igen i moderne menneskers

adfærd.

Det gælder f.eks. følgende aktiviteter:

- Indsamling hvor man relativt langsomt bevæger sig rundt, kigger og roder. Det optræder

i adskillige moderne versioner som shopping eller gå/cykle en tur. På ture opsøger

vi miljøer, hvor der ”var” mange muligheder for mad, f.eks. steder med grønne

planter, vand og dyr.

- Slå lejr, indrette boliger/haver og udføre små reparationer. Igen har mange mennesker

aktive hobbyer og nyder at gå at rode med små og store forbedringsprojekter. Mange

drager også på campingtur for at opleve et mere besværligt liv.

- Madlavning er sjovt og spændende for mange, især når det gøres mere fra bunden, og

når det kan benyttes til at vise, at man er god.

- Børnepasning, som masser af mennesker også nyder.

- Jagt, fiskeri, bær- og svampeplukning. Disse former for aktivitet går igen i moderne

fritidsjagt, fiskeri og plukning og i vores opsøgen af udkigspunkter, smukke og frodige

landskaber mv.

Disse former for sjovt og sundt arbejde rummer stribevis af muligheder for at gøre vores

kulturlandskaber mere fristende at opholde sig i. Hvis der er mere spiseligt og flere dyr i

en offentlig park, så går flere mennesker en tur dér.

2: Kroppe i romantisk konkurrence

Mennesker har alle dage konkurreret kropsligt. Dans, optræden og idræt har ikke kun

været sjov og underholdning men også indeholdt elementer af kappestrid. I det moderne

samfund er selve kroppen i stigende grad blevet et statussymbol. Ved at være slank og veltrænet

viser man, at man har stor selvdisciplin og gør sig dermed tiltrækkende og/eller imponerende

over for det andet køn eller konkurrenter. Den logik får masser af mennesker

til at leve sundere og til at motionere – og et mindretal til at gå til neurotiske yderligheder

med konstant træning og doping.

Det romantiske konkurrenceelement i idræt og fysisk aktivitet kan også være en del af baggrunden

for, at par, der flytter sammen, ofte bliver mindre aktive. Man føler sig lidt færdig

med at gøre indtryk på andre 21 .

21 De undersøgelser, der findes af jæger-samleres parforhold, tyder ikke på, at de har været hinanden livslangt tro.

Noget af partnerudskiftningen skyldes en høj dødelighed, men den moderne, serielle monogami er ikke en ny

opfindelse. De meget faste ægteskaber hænger snarere sammen med landbrugssamfund, hvor nøglen til overlevelse

ligger i at eje jord og dyr HRDY (1998) HILL ET AL. (1995).

Er sundhed et personligt valg?


48

Netop fordi det bliver sværere og sværere at opretholde en slank og veltrænet krop, bliver

den mere og mere attraktiv i fremtiden. Hvis man skal signalere over for andre, at man er

noget specielt, skal man lave noget, der er svært opnåeligt for andre. I tidligere, usikre og

fattige tider var det at være tyk (og sund) uden for de flestes rækkevidde og netop derfor

enten direkte populært eller i hvert fald ikke stigmatiserende. Tendensen til, at en slank og

veltrænet krop bliver et statussymbol kan styrkes af, at andre former for ”imponator-adfærd,”

som f.eks. at ryge, udfordre andre, køre eller feste vildt, bliver mindre populære og

forbundet med ”tabere”.

Men konkurrenceelementet kan også være demotiverende for fysisk aktivitet eller anden

sund livsførelse. Hvis man hører til i den tunge ende, gælder det om ikke at få dette afsløret

alt for tydeligt.

Det er vitalt at medtænke det grundlæggende konkurrenceelement i sundhed, når man udtænker

forebyggelsespolitikker. Hvis sundhed entydigt lovprises som sexet, vil det tiltrække

nogen, men det vil også skubbe mange væk, som på forhånd føler, at her har de

ikke en chance. Fra bænken kan joggerens anstrengelser måske godt tage sig lidt komiske

ud. I nogle tilfælde er outsider-identiteten præget af aggression mod det tilsyneladende

fitte Overdanmark, og Janteloven er blevet moderniseret med endnu et bud: Du skal ikke

prøve at blive sundere end os!

En nøgle, som for længst er opdaget og udviklet i civilsamfundet, er at opfinde mange forskellige

konkurrencer og dernæst sortere i deltagerne på forhånd, som man møder ligemænd

og -kvinder. I dag høster handicappede og ældre masser af hæder selv i organiseret

idræt, hvor de ikke drømte om at sætte deres ben på for bare et par årtier siden. Andre former

for konkurrence er mere subtile og ganske solidariske, når man f.eks. mødes i Anonyme

Alkoholikere eller prøver at holde op med at ryge på et afvænningshold. Her gælder

det om ikke at falde i.

3: Livet ændrer på os

Mandagmorgen

Mennesker lever længe, også selv om man lever usundt. Man når igennem barndom, ungdom

og voksenliv, og de fleste når også en kortere eller længere alderdom. Men lysten og

evnen til at leve sundt skifter livet igennem. Så godt som al rygning begynder, når man er

ung, hvor en del af alkoholproblemerne også grundlægges. Omvendt er gravide anderledes

motiverede og kapable til at ændre deres vaner i sundere retning, end de var, før de

blev gravide. Graviditet og familieetablering er hos de fleste forbundet med, at man prøver

at tænke mere langsigtet. Børn er, især når det gælder mad og underholdning, ekstremt

impulsstyrede, mens voksne mere er vanedyr. Og som nævnt går det typisk nedad med den

fysiske aktivitet og op med vægten, når par flytter sammen.

Samtidig ændrer det sig også i løbet af, livet hvilke former for adfærd der er sunde og mindre

sunde. F.eks. får børn før puberteten stort set intet konditionsmæssigt ud af at træne

(de danner ikke væksthormoner til, at en træningseffekt sætter sig i kroppen), mens ældre

fint kan træne sig selv. Omvendt det svært at træne voksnes motorik (nervesystem). Hvis

børn derimod får lært at bevæge sig (løbe, svømme, cykle mv.) så bliver disse evner siddende

i kroppen, også selv om de faktisk ikke udnyttes.

Alle disse forandringer peger både på nogle nødvendige indsatser og på nogle muligheder

og udfordringer. Nogle af disse (f.eks. rådgivning til gravide) benyttes allerede, mens

andre muligheder for at nå relevante ”vadestedsgrupper” langtfra udnyttes.


Mandagmorgen 49

4: Vi kan nogle gange træffe rationelle

beslutninger

På nogle områder er mennesker rationelle, især når det gælder kortsigtede hensyn. De fleste

af os er rimeligt gode til at få husholdningspengene til at slå til og noget nær optimale

til at finde den korteste vej gennem en bygning eller tværs over en plads. Vi er som regel

også gode til at rationalisere især manuelle arbejdsprocesser, så de går hurtigere og lettere.

Denne evne åbner både store muligheder for f.eks. gennem skatter at ændre uoverskuelige,

langsigtede beslutninger (ryge og spise mindre af hensyn til helbredet om 20 år) til

kortsigtede problemer (ryge og spise mindre fordi man heller vil bruge pengene til noget

andet, eller fordi der ikke er flere penge på kontoen her sidst på måneden). Vi reagerer

simpelthen mere rationelt på incitamenter her og nu, end vi gør på frygt for fjern sygdom.

Én måde at indrette kortsigtede incitamenter, så de fremmer en hensigtsmæssig adfærd,

er at bygge byer og boligområder, hvor det er hurtigere og lettere at gå og cykle end at tage

bilen. Muligvis kan man gøre bilkørsel lidt dyrere og sværere end i dag. Mennesker har

tendens til at opsøger parker, idrætsanlæg og naturområder, hvis de ligger tæt på, så man

ikke skal brug for meget energi på at komme ud at motionere. Man kan også placere trapper

forrest i bygninger og flytte elevatoren væk fra umiddelbar synsvidde.

5: Vi evner at bygge kultur op, der snyder vores besværlige

natur

Mennesker er så rationelle, at de har indsigt i deres egen irrationalitet. Mange mennesker

erkender, at hvis de vil spare op til deres alderdom, kræver det, at de fjerner en del af deres

indkomst hver måned og sætter den ind på i en utilgængelig pensionsordning. Hvis de

skulle spare op til alderdommen ved løbende hver måned at holde lidt igen, ville projektet

mislykkes p.g.a. alle de fristelser, der findes til at brænde penge af.

Lidt samme tankegang ligger bag foretagner som Anonyme Alkoholikere og Vægtvogterne.

Deltagerne ved, at hvis de står alene med deres problemer, rækker viljestyrken ikke.

Derfor er de villige til at underlægge sig en form for social kontrol for at nå de mål, de i

virkeligheden stræber efter.

Det er en central udfordring for forebyggelsespolitikken at få gjort beslutninger rationelle

frem for som i dag, hvor for meget er udslag af impulser, man efterfølgende fortryder.

Pensionsordninger, Vægtvogterne osv. er eksempler på rationel impulskontrol. Spørgsmålet

er, om man kan opfinde flere. En mulighed kunne være indretningen af dagligvarehandlen.

I dag er den indrettet på at give impulser friest muligt løb. Brød og grønt er placeret

tidligt, mens slik er placeret til sidst. Tilsvarende har nogle supermarkeder indført

større kurve, der trækkes hen ad gulvet. Dermed mindes man ikke om vægten af sine indkøb

og køber ubekymret videre.

Man burde kunne indrette dagligvarehandlen, så den understøtter et mere rationelt forbrug.

Der er ikke tale om at forbyde slik eller sodavand men om at neddæmpe eksponeringen,

så man i højere grad køber ind takket være en rationel overvejelse og ikke ud fra

pres fra børn eller impulser. SUNSTEIN ET AL. (2003).

Mennesker har alle dage lavet regulære regler og tabuer mod emner, der kan være både

farlige og fristende. Det er også eksempler på, at aftaler om indbyrdes at vise hensyn til

hinanden kan neddæmpe meget af den risikoadfærd, som drikkeri og farlig kørsel, som

unge benytter til at imponere hinanden med. Bagved disse aftaler ligger en grundig ikke-

Er sundhed et personligt valg?


50

moralisende dialog med de unge, hvor man har fremskaffet dokumentation for at de unge

som regel overvurderer hvor farligt andre unge faktisk lever, og hvor man drøfter hvilket

ansvar man har for ikke at presse andre ved hjælp af overdrivelser om ens ”bedrifter”. BAL-

VIG ET AL. (2005).

6: Samfundet kan tænke i risiko

Hvor man før slet og ret betragtede livet som farligt, eftersom man kan dø af det, opfatter

man sig i dag som omgivet af risici, der kan forstås, håndteres og måske helt undgås.

Forskningsverdenen identificerer løbende nye risikable sammenhænge. Der er formentlig

flere tusinde former for adfærd, der ifølge mere eller mindre solide formodninger skaber

risici for sygdom og død. Og vel at mærke ofte risici, der ikke umiddelbart kan sanses. Den

centrale plads, som risiko har i den offentlige debat har fået en af tidens mest celebrerede

sociologer til at betegne vores nuværende samfund som ”risikosamfundet”. Pointen er

ikke, at folk lever mere utrygt end tidligere, men at samfundet i så høj grad er optaget af

risiko.

Risikotænkningen fremmer forebyggende adfærd på flere måder. For det første er der i

dag oprettet omfattende ekspertsystemer, der kan hjælpe én med at håndtere givne risici

og med at opdatere risikoprofilen. Desuden har mange en forventning om, at ”de ansvarlige”

tager ansvaret for at afbøde/afværge risici, og at de i modsat fald gøres ansvarlige.

Hvis det i konfliktforhold er muligt at finde en skyldig tredjepart, så har moderne samfund

få hæmninger med at gå hårdt til værks med massiv forskning, overvågning og regulering.

Massevis af kemisk forurening, trafikulykker, inficerede fødevarer og arbejdsmiljøproblemer

er på den måde blevet reduceret.

Også på områder uden oplagte skurke kan der ske en del. Alene kortlægningen af de

mange risikofaktorer har fået mange til at ændre adfærd. Myndigheder, interesseorganisationer,

patientsammenslutninger mv. går i gang med at formulere mere sammenhængende

politikker og involverer sig i stigende grad i kampagner. I Danmark fik vi det første

ambitiøse folkesundhedsprogram ultimo 90erne. Selv om de høje ambitioner (som vi

kommer tilbage til) manglede ben at gå på, var der alligevel tale om en betydningsfuld

strømpil.

Risikokulturen er vokset frem inden for de sidste 40-50 år. Den rummer massevis af misforståelser

og myter, tyndt dokumenteret forskning osv., men den har fundamentalt ændret

samfundets evne til at håndtere og fjerne svært gennemskuelige ricisi. Det er umuligt

at forestille sig en mere effektiv og ambitiøs forebyggelsespolitik uden dette fundament af

tænkning.

7: Alderdomsfrigørelsen

Mandagmorgen

I løbet af sidste århundrede ændrede alderdommen sig i den rige verden fra at være noget,

der skulle overstås hurtigst muligt, til at blive en livsfase i sin egen ret med egne projekter,

muligheder og relationer. Frigørelsen er blevet fulgt af stigende forventninger fra det øvrige

samfund, typisk børn og venner, til pensionister. Disse forventninger betyder, at mange

pensionister afgjort ikke behøver føle sig til overs. Alligevel har den klassiske opfattelse af

den gamle, som én der skal passe på sig selv, overlevet. Et otium er fortsat noget, man

nyder og ser frem til. Kombinationen af forventninger og påpasselighed får mange ældre

til at tro på, at deres egen sundhedsadfærd (med lidt held) kan gøre en reel forskel i både

levetid og livskvalitet.


Mandagmorgen 51

Udviklingen er sket gradvist og med store sociale forskelle. Den blev understøttet økonomisk

stadigt kraftigere af det øvrige samfund 22 Den offentlige støtte har sammen med private

formuestigninger langt hen ad vejen afskaffet den fattigdom, usikkerhed og afhængighed,

der før var alderdommens følgesvende. De gamle er blevet et boomende marked.

Opdagelsen af den frigjorte alderdoms muligheder er også foregået gradvist og efter kohorteprincippet:

De, der er gamle nu, har lært alderdommen at kende gennem deres egne

forældre (i 1980erne) og bedsteforældre (i 1960rne). Dagens unge og voksne har en anderledes

frigjort og attraktiv alderdom at forberedes sig på. Dermed har de fået en stærkere

motivation til forebyggelse end generationen før dem.

Det gælder dog i mindre grad for de unge, de er vokset op i miljøer, der er ramt særligt

hårdt af civilisationssygdommene. De findes navnlig i den dårligst stillede del af befolkningen.

Her vil man antageligt sjældnere finde forestillingen om en gylden fremtid, der

strækker sig langt ind i alderdommen, og oftere finde en fatalisme, der indbyder til at

more sig, mens man kan.

8: Funktionærgørelsen af arbejdslivet

Arbejdslivet er ikke længere blot en kilde til helbredsproblemer men kan i et vist omfang

ses som en del af løsningen på disse problemer. Arbejdsmiljøforandringerne i løbet af den

seneste generation er umådelige. Industrikulturens tunge og opslidende job er i høj grad

overtaget af effektive maskiner eller flyttet østpå. Væksten i de hårde job i de offentlige og

private servicesektorer opvejer næppe udviklingen. Alt i alt bliver der sandsynligvis færre

tunge løft og mindre ensidigt, gentaget arbejde af den slags, der skader bevægeapparatet.

Det er vist i undersøgelser i andre OECD-lande.

Med det manuelle arbejdes faldende udbredelse uddør klassiske arbejderkulturformer.

Flere er blevet funktionærer. Det baner vejen for røg- og alkoholfrie arbejdspladser.

Samtidig udvikler både funktionærarbejdet og relationerne mellem medarbejder og arbejdsplads

sig. Tidligere tiders personalepolitik bliver til Human Ressource Management,

hvilket ikke blot afspejler tidens svaghed for amerikanske betegnelser men også en mere

forfinet omgang med den knappe, specialiserede arbejdskraft. Madordninger, sundhedsforsikringer,

ryge- og alkoholpolitikker, motionsfaciliteter og andre former for wellness

bliver en stadigt vigtigere del af forholdet mellem virksomhed og medarbejder. På universiteterne

dukker emner som ”sundhedsledelse” op. Ergonomi og indeklima er blevet en

del af virksomhedernes ordforråd. Der sker også forbedringer i kraft af ny teknologi, der

hjælper en større arbejdsmiljørisikobevidsthed på vej og vice versa.

Sandsynligvis får vi også færre helt stillesiddende job. Der er ganske vist flere ACere bundet

bag skærmen. Til gengæld er kontorassistenten, der fyldte godt i arbejdsmarkedsstatistikken

langt op i 1990erne, ved at være en saga blot. Ikke desto mindre er ringe bevægelse

i jobbet et væsentligt problem.

Arbejdet er sandsynligvis årsag til hvert 4. eller 5. hjertedødsfald. Sammenhængen opstår,

fordi lave udviklingsmuligheder, ringe indflydelse og jobusikkerhed virker som stressfaktorer.

Tal for konflikter og mobning på jobbet findes desværre ikke. Vi kan heller ikke

dokumentere, at forandringstempoet i arbejdslivet er vokset, og derfor kan vi selvsagt heller

ikke dokumentere eventuelle helbredseffekter. Men det kan dårligt bestrides, at der i

Søtten begyndte med aldersrenteloven (1922), og blev forbedret med den almindelige folkepension (1957). Folkepensionen

blev udbygget frem til 1970, hvor retten til at modtage det fulde grundbeløb gjaldt alle. Derefter kom efterlønnen

(1979) og arbejdsmarkedspensionerne for de store lønmodtagergrupper (fra 1980erne).

Er sundhed et personligt valg?


52

arbejdslivet ligger betydelige opgaver, der ikke mindst har med uligheden i sundhed at

gøre. Det er bestemt ikke utænkeligt, at en eventuel, betydelig metodeudvikling på det

komplicerede område for psykisk arbejdsmiljø (der på mange måder minder om faktorerne

bag civilisationssygdomme) kan give et løft i både arbejdsmiljø og folkesundhed.

9: Politisk mentalitet åben for sundhedspligter

Mandagmorgen

De gradvise ændringer af samfundet i retning af et stadigt mere superspecialiseret samfund

har undermineret industrisamfundets klassebaserede politik. De klassiske stridsæbler

mellem venstre og højre er pilrådne. Samtidigt er der en langsigtet tendens til, at politiske

holdninger bliver mere individuelt sammensatte og mere pragmatiske.

Tidens toneangivende bevægelser - nyliberale, grønne og fællesskabsorienterede (kommunitaristiske)

strømninger - slås blandt andet om, hvor grænsen mellem det fælles og

det individuelle skal trækkes i teori og praksis. I centrum er ikke blot det globaliserede

samfunds nye, komplekse udfordringer men også forestillingen om den nye, kapable og

ansvarliggjorte borger.

I den nyliberale opfattelse er borgerens stadigt mere omfattende selvdisciplin selve forudsætningen

for statens stadigt mere tilbagetrukne rolle. I de grønne og demokratiorienterede

strømninger ligger vægten grad på, hvordan denne selvdisciplin kan vedligeholdes i

praksis. Svarene er blandt andet ansvar for helheden, deltagelse, frivilligt arbejde og ”empowerment”.

De politiske skel og diskussioner optræder i stigende omfang inde i den enkelte person

frem for mellem veldefinerede grupper. Selv om findes mange firkantede holdninger i den

offentlige debat, er de fleste borgere åbne, pragmatiske og løsningsorienterede i deres

holdninger.

De nuværende ideologiske strømninger går hånd i hånd med udviklingen af politiske projekter,

hvor borgeren ikke kun har rettigheder men også pligter. Håndtering af affald skal

f.eks. ske efter bestemte regler. Borgeren afleverer pænt sine batterier, og selv konservative

virksomheder indfører miljøledelse.

Tendensen er ikke specielt dansk men er et bredere civilisationstræk, der også afspejles i

de internationale normer, der udvikles i disse år. Ifølge WHO har enhver således ”pligt at

bidrage til sunde omgivelser”. Formuleringer som denne repræsenterer en ”vidtgående

udvidelse af selve begrebet om samfundsborgeren og har dybtgående virkninger for subjektiviteten

i samtiden – individerne opfordres til at påtage sig ansvar og forpligtelser, som

var utænkelige, da begrebet borgerskab var begrænset til at dreje sig om nationen og

velfærdsstaten.” LUBTON ET AL. (1996).

Forpligtelsen over for de andres sundhed kommer til udtryk bl.a. i en borgerhøring om

holdningen til rygning blandt rygere i Odense (afholdt af Sundhedsministeriet i september

2005). 95 pct. af deltagerne havde røget i mere en 15 år. Selv i denne gruppe finder 80

pct., at rygning på arbejdet bør forbeholdes rygerum eller enkeltmandskontorer, mens et

flertal mener, at man må slukke for tobakken pr. konduite eller i hvert fald på opfordring,

hvis man får besøg hjemme af en ikke-rygende hjemmehjælp. Det ville man næppe have

set for fem-ti år siden, hvor overdreven nidkærhed i tobaksbekæmpelsen gjorde daværende

sundhedsminister Carsten Koch til en latterlig figur i nogle kredse. Også i udlandet findes

der undersøgelser, der påviser, at rygere gerne vil have tobaksafgifter.

Denne nye mentalitet letter selvsagt indførelsen og overholdelsen af restriktive politikker.


Mandagmorgen 53

Kapitel 4

Civilsamfundets rolle: Vi skal være her

alle sammen – og vi skal være med

Civilsamfundet – det vil sige foreninger, non-profit-organisationer og uformelle netværk

– har en nøglerolle i at skabe en mere sundhedsfremmende civilisation. Rollen varetages

i mikroskala, hvor uformelle netværk af naboer gør et lokalmiljø mere lege- og bevægelsesvenligt,

eller hvor mennesker med misbrugsproblemer mødes i selvhjælpsgrupper. Det

sker i lokale afdelinger af Ældresagen eller i handicapidrætsforbund, der mobiliserer nye

grupper. Det sker i professionelle netværk og organisationer, hvor store dele af den eksisterende

viden om forebyggelse opbevares og forsøges overført til praktisk politik. Og det

sker, når aftenskoler afvikler hold i gymnastik, når fagbevægelsen tager ideen om sundhedsfremme

på arbejdspladsen til sig, eller når patientforeninger og fonde påtager sig at

finansiere forskning og udvikling, som det offentlige for længst burde have taget op.

Civilsamfundet er altså mere end det sædvanlige billede af små og relativt snævre foreninger,

der tilsyneladende mest klager over problemer med at skaffe penge og frivillige. Civilsamfundets

betydning illustreres måske bedst af, hvor lidt udvikling der er i de samfund,

der undertrykker deres civilsamfund.

I det lange perspektiv spiller civilsamfundet tre væsentlige roller for udviklingen af et sundere

samfund:

- Som udviklingslaboratorium, der sporer problemer og tendenser og afprøver muligheder

og ideer før andre. Disse ideer siver ofte over til den offentlige sektor eller til

kommercielle virksomheder.

- Som platform for samfundsgrupper, der ellers har stået svagt eller direkte været stigmatiseret.

- Som politisk aktør, der især arbejder på basis af styrken i argumenter og ideer.

I det følgende ser vi nærmere på disse roller og overvejer derefter, om og hvordan det offentlige

kan gøre noget for at styrke civilsamfundets positive bidrag til sundheden i landet.

MM | Tre civilisationsforandrende roller for civilsamfundet

Udviklingslaboratorie

. Opdage nye problemer

. Prøve nye løsninger, ideer

og målgrupper af

Er sundhed et personligt valg?

Platform for tidligere

usynlige grupper

. Handicappede

. Ældre

. Patienter

Politisk aktør med vægt på

argumenter og ideer

. Lokal planlægning

. Sikring af lokale tilbud

. Forskning og idespreder

Figur 4.1. Civilsamfundet (foreninger, uformelle netværk mv.) spiller en stor rolle for civilisationsforandringer.

Masser af problemer og løsninger formuleres og afprøves i civilt regi. Tidligere

usynlige eller tabuiserede grupper får via foreninger en platform at stå på. Og endelig spiller civile

organisationer en afgørende rolle for den politiske og faglige udvikling omkring forebyggelse.

Hovedparten af forebyggelsesforskningen finansieres formentlig af foreninger.

Kilde: Huset Mandag Morgen


54

Civilsamfundet som udviklingslaboratorium

Civilsamfundet har ikke bare fingeren på pulsen. Det er i vid udstrækning pulsen. Nye sociale

og kulturelle tendenser optræder næsten altid første gang i mindre, uformelle grupper.

Det gælder både de sunde og de mindre sunde. I disse uformelle arenaer ændres

unges drikkekultur til det værre, så danske unge ligger meget højt på den internationale

rangliste over stordrikkere. Men denne tendens opdages selvsagt af bl.a. de unges forældre,

hvoraf nogle tager initiativer som f.eks. Natteravnene. På samme måde har de talrige

ældreorganisationer for længst opdaget, at ældre er mere indstillet på at leve aktivt end tidligere.

Foreningerne skaber derefter nogle rammer for, at det kan ske. Nogle idrætsforeninger

opfanger også tendensen og lukker flere ældre ind.

Patientforeningerne har også været blandt de første til at erkende, at dagens patienter frem

for at skamme sig over deres sygdom, faktisk kan og vil organisere sig og kræve indflydelse

eller i hvert fald rådgivning.

Civilsamfundet opsnapper eller danner ikke bare nye tendenser. Det afprøver i en lind

strøm den ene ide efter den anden – og ind i mellem rammer det rigtigt. F.eks. er Anonyme

Alkoholikere og andre misbrugsbehandlinger opfundet og lever videre i non-profit-rammer.

I andre tilfælde afleveres ideen til mere kommercielle aktører som f.eks. Weight Watchers.

Udviklingen af nye idrætter og andre fysiske bevægelsesformer finder også i vid udstrækning

sted i foreningsregi. På kostområdet findes Slow Food-bevægelsen, der insisterer

på, at måltider ikke skal være hurtig impulstilfredsstillelse men en social, langsom og

nydelsesorienteret begivenhed. Og det er formentlig kun et spørgsmål om tid, inden der

opstår en slagkraftig koalition for sund skolemad. Den oprindelige skolemad blev opfundet

af behjertede borgere, der var bekymrede over, at skolebørn var så sultne, at de ikke

kunne lære noget.

Forebyggelsen af HIV/AIDS lykkedes så relativt godt bl.a. takket være sundhedsvæsenets

tætte samarbejde med civile organisationer blandt bøsser. I de senere år har ungdoms-,

handicap-, patient og ældreorganisationerne introduceret masser af specialiserede tilbud

rettet mod navnlig medlemmer og pårørende. Organiseringer blandt ældre har ikke bare

gjort ældreidræt legitim, de har også opfundet og udbredt stribevis af nye ideer til bevægelser

og aktiviteter som f.eks. stavgang. Fagbevægelsen spiller i stigende grad positivt

med på sundhedsfremme på arbejdspladserne. Endelig laver civilsamfundet masser af regulær

forskning. En stor del af den viden, vi har om forebyggelse, er finansieret af frivillige

bidrag til de store patientforeninger.

Andre af civilsamfundets opfindelser har mere indirekte betydning. Det gælder f.eks. den

ide, at der bør være politikker for at fremme cyklisme. Og det er takket være Naturfredningsforeningen

og senere miljøorganisationerne, at der mange steder i samfundet er

kort afstand til spændende, naturlige miljøer, der inviterer til at gå eller cykle en tur.

Hvis det ikke havde været for alle disse aktiviteter, ville værktøjskassen for forebyggelsespolitikker

være langt mindre, end den er i dag.

En platform for nye grupper

Mandagmorgen

Foreninger har været vejen til at få grupper og problemer anerkendt. Det gælder helt tilbage

fra organiseringen af bønder og arbejdere. Senere har andre grupper fået anerkendt

behov, som ellers blev opfattet som umoralske, latterlige eller som noget, man burde

skamme sig over. Sådan var det med bl.a. homoseksuelle og handicappede. Den første

gruppe blev undertrykt i mange år. Den sidste blev for bare en generation siden gemt af

vejen i særlige institutioner. Handikappede har tiltvunget sig afgang til mange offentlige


Mandagmorgen 55

rum. Et af de mest bemærkelsesværdige resultater er et fænomen som handikapidræt, der

ikke er mange årtier gammelt. I dag afholdes der Olympiske Lege for mennesker med

handikap. En anden forholdsvis ny institution som TV Glad åbner en mulighed for anerkendelse

for psykisk udviklingshæmmede i den prestigefyldte TV-verden.

Patientforeningerne har i samarbejde med medicinalindustrien bidraget til, at psykiske

sygdomme er blevet mindre stigmatiserende. Der er efterhånden patientforeninger for

næsten alle større grupper af mennesker med kroniske sygdomme. Disse foreninger spiller

en nøglerolle i den del af forebyggelsen, der handler om at undgå yderligere forværring

og lære at leve med sygdomme.

Men på et stort område er der praktisk taget ingen organisering. Det er blandt dem, man

kan kalde risikanterne. De, der lever usundt og scorer højt på diverse risikofaktorer for civilisationssygdomme,

men som endnu ikke er dukket op i sundhedsvæsnet. Der er endnu

ikke udtænkt ret mange organisatoriske koncepter, der får fat i disse grupper. Derimod er

flere patientforeninger i de senere år blevet dygtige til at nå mennesker, når de først er blevet

patienter. F.eks. får hjertepatienter, hvis de selv ønsker det, i dag en direkte personlig

henvendelse efter endt indlæggelse.

En politisk aktør

Forebyggelsespolitikken trænger til at få flere og stærkere men ikke nødvendigvis enige

venner både lokalt og centralt. Som vi vender tilbage til i kapitel 6 vil det være en konstant

udfordring at sikre opmærksomhed og fokus på en langsigtet og mangesidet politik. Civile

organisationer er afgørende partnere i at fastholde dette fokus, f.eks. ved at gøre det

omkostningsfuldt for politikere at være ligeglade. Civile organisationer er i mange tilfælde

velkvalificerede på deres områder og kan give præcis og konkret rådgivning til offentlige

beslutningstagere. Hvem ved f.eks. mere om cykelpolitik end Dansk Cyklist Forbund?

Men civile organisationer er også vigtige, fordi en mere effektiv forebyggelsesindsats

kræver, at vi regulerer meget af vores hverdag tættere. Det skal ikke være tilfældigheder,

der afgør om og hvad der serveres af skolemad. Hvis sådanne reguleringer alene udvikles

og udmeldes fra centralt hold, bliver de i mange tilfælde enten ikke efterlevet, eller også

kan de let opfattes som urimelige overgreb på lokale eller individuelle afgørelser. Her er et

stærkt lokalt engagement afgørende, både for at sikre at der faktisk sker noget, men også

for at sikre at reguleringen finder sted i en form, der er acceptabel for de involverede parter.

Når man skal ændre en civilisation, skal det selvsagt ske demokratisk og under størst

mulig åbenhed. Civile organisationer er en nøgle til at få forskellige stemmer med i debatten.

Kan det offentlige gøre noget for at skabe et mere

forebyggende civilsamfund?

Det offentlige både kan og bør søge at inddrage civilsamfundet langt mere i forebyggelse.

Vi har fem ideer:

Første ide er at udvikle en mere forebyggende lokal fysisk planlægning. Der er brug for en

mere konstruktivt fremadskuende og kvalificeret planlægning. I dag er kommunerne

gode til at tage en række hensyn i lokalplanlægningen. Men der findes kun stykkevis og

utilstrækkelig viden og erfaring med, hvordan lokalområder bliver mere levende, så flere

mennesker bevæger sig til fods og på cykel og inviteres til fysisk leg. Der er utallige of-

Er sundhed et personligt valg?


56

Mandagmorgen

fentlige anlæg, der er kedelige kattebakker af gartnertimebesparende grus. Der er brug

for, at nogen arbejder med at nytænke og udvikle sundhedsfremmende parker.

Der er allerede en del ideer i omløb, f.eks. at gøre parker mere spiselige (med frugttræer

og indlagte private nyttehaver) og give dem en bredere anvendelse. Hvorfor kan småsøer

ikke være til at lege og bade i med sandstrande og badeanlæg? Man kunne også udvide badesæsonen

ved at give vandet et varmeboost fra et solfangeranlæg eller ved at udleje våddragter.

En tilsyneladende detalje som let adgang til rene og sikre offentlige toiletter spiller

formentlig også en rolle for gå-aktionsradiusen for mange ældre.

Den anden ide er at fremme et måltidskulturens civilsamfund. Danskerne har stadig dele

af en sund familiemåltidskultur i behold, hvor måltidet er en gennemtænkt og planlagt

fælles begivenhed - ikke tilfældige, impulsdrevne besøg til køleskabet og mikrobølgeovnen.

Men måltidskulturen er under pres, og det samme er evnen til at lave sund og billig

mad. Nogle af dem, der altid har sat måltidskulturen under pres, er børn. I de senere år

har børn – takket være den store rigdom - for første gang fået lov til at diktere familiernes

spisevaner. Masser af moderne forældre er glade, når deres børn er glade 23 .

Der findes allerede en del civile og kommercielle tiltag, der peger frem mod en mere gennemtænkt

måltidskultur bl.a. i aftenskoler og private kokkeskoler. Fra udlandet kendes

”Slow Food”-bevægelsen. Der er en løbende diskussion i samfundet om skolemad. Tidligere

udgjorde husmoderforeningerne et kæmpemæssigt civilsamfund omkring måltider.

Bramfri statslig rådgivning bakkede foreningerne op. Også brugsforeningerne var tidligere

mere aktive. I dag har vi initiativer såsom offentlige skub til at danne spiseklubber

blandt ældre. Derved angribes på en gang ensomhed og den udbredte fejlernæring blandt

enlige ældre.

Den tredje ide er at få fat i risikanterne. Mennesker, der er på vej til at blive syge som følge

af tobak, alkohol, for meget forkert mad og for lidt motion, har omtrent samme status,

som de handikappede havde for en generation siden: De lider af noget, man skammer sig

over. Deres adfærd er jo ifølge livsstilstankegangen noget, de selv kan og bør ændre på.

Hvis vi i stedet taler om civilisationssygdomme, flytter vi polerne for det moralske kompas.

Nålen peger ikke længere mod fordømmelse og stigmatisering men mod medfølelse

og praktisk solidaritet fra det omgivende samfunds side. Civilsamfundet kan være med til

at give risikogrupperne adgang til alternativer, der er alt efter sammenhængen skal være

billige, bekvemme, hyggelige, lækre og/eller sexede.

Lokale idrætsorganisationer kunne tilbyde særligt designede motionstilbud til

· storrygere,

· meget overvægtige eller

· førtidspensionister,

der af forskellige grunde kan være truet af fysisk inaktivitet, og som i højere grad kan udfolde

sig, hvis de kan gøre det sammen med nogen, de deler udgangspunkt med.

I selve afgrænsningen af gruppen ligger en anerkendelse af dens særlige, problemfyldte

identitet, der også kan lægge op til videre, selvorganiseret gruppeaktivitet og networking.

Anerkendelsesaspektet styrkes yderligere, hvis kommunen/idrætsforeningen inviterer repræsentanter

for gruppen til at være med til at fastlægge rammer og præmisser for tilbud

23 Når moderne børn er så djævelsk energiske til at presse deres forældre, er en væsentlig del af baggrunden, at

børn er tilpasset til at leve i en verden, hvor måske halvdelen af dem døde af sult eller infektioner, inden de

blev fem år. I knaphedstider har børn, der har evnet at presse mest muligt ud af deres forældre, simpelthen

overlevet. Der findes en undersøgelse i oprindelige befolkninger, der kaster et makabert lys over baggrunden for

denne adfærd. En psykolog undersøgte på et tidspunkt Masai-babyer i Kenya. Han udvalgte de ti mest bøvlede

og de ti mest omgængelige babyer. Da psykologen et år efter kom tilbage, havde der været en svær tørke, og

masaierne havde i stort omfang mistet deres kvæg. Det lykkedes at opspore tretten af de oprindelige tyve familier.

Fem ud af syv omgængelige babyer var døde, mens fem ud af seks af de bøvlede babyer havde overlevet

(her refereret fra ROWE (1994)).


Mandagmorgen 57

til gruppen. Dermed signaleres at der er tale om en gruppe, som andre vil lytte til. Samtidig

opnår man, at tilbuddene tilpasses gruppens behov.

Den fjerde ide at sikre sunde valgmuligheder for mennesker, der befinder sig i et vadested,

hvor de er nødt til at gribe dagligdagen an på nye måder. Nogle af de mest succesrige forebyggelsesaktiviteter,

vi har i dag, nemlig tilbuddene til gravide og spædbørnsforældre,

udnytter såkaldte “golden moments”. Samme taktik benytter mange kommuner, når de

sender materiale ud til skolebørn og forældre ved skolestart med konkrete råd og ideer til,

hvordan man bidrager til at skabe en tryggere skolevej.

Enkelte steder er man gået endnu længere med tankegangen og giver konkrete tilbud til

borgere, der trækker sig tilbage fra arbejdsmarkedet eller mister samlivspartneren. Målgruppen

er mennesker, der er nødt til at finde ny måder at leve på, og som ifølge folkevisdommen

let udvikler dårlige vaner.

Kommunerne har nogle registre og kontakter, som burde kunne danne udgangspunkt for

et samarbejde med lokale foreninger. Disse registre er velegnede til at opspore mennesker,

der befinder sig i disse overgangssituationer, og give dem et godt tilbud. Det kunne eksempelvis

være mennesker, der flytter - sammen, fra hinanden eller hjemmefra.

Den femte ide er at få offentlige institutioner til at arbejde mere direkte sammen med civile

organisationer. Der findes idrætsbørnehaver, hvor idrætsforeninger lægger faciliteter

og ideer til. Hvorfor findes der ikke spejderbørnehaver, eller 4H-børnehaver hvor fokus er

på gartneri og landbrug? Det ville være samarbejder, der flytter det pædagogiske arbejde i

en sundere retning.

Er sundhed et personligt valg?


58

Kapitel 5

Markedets rolle: Der skal tjenes

penge på sundhed

Mandagmorgen

En række vigtige sundhedsvalg drejer sig om, hvad vi køber som individuelle eller kollektive

kunder. Derfor må vi spørge, om markedet leverer de rigtige produkter og serviceydelser

til de rigtige priser, hvis målet er at gøre det lettere for os alle sammen at træffe beslutninger,

som vi ikke fortryder bagefter. Vi kan se på, om de daglige indkøb foregår på

en måde, der fremmer et reelt valg. Svaret på begge spørgsmål er utvivlsomt ofte nej.

Men det er også klart, at de private aktører på markedet dækker et bredt spektrum af kunder,

der fra mange sider presses og fristes til at hoppe på sundhedsbølgen. Sundhed glider ind

som salgsargument for flere og flere varer, der i udgangspunktet slet ikke handler om

sundhed. Støvsugeren har allergifilter. Børneværelsets møbler designes, så de får børnene til

at røre sig mere. Vægbeklædningen i daginstitutionen er lavet af lyddæmpende materialer osv.

Det er ikke noget nyt fænomen, at sundhed bruges som salgsargument. Coca-Cola blev

oprindeligt solgt som sundhed. Det nye er, at det er så udbredt. Der er et enormt pres fra

producenterne for at få lov til at positionere varer som noget, der giver sundhed, f.eks. ved

at tilsætte vitaminer. Mange aktører på markedet påvirker vores sundhed:

Fødevare- og dagligvarebrancherne er uomgængelige. Disse brancher er under et voksende

pres for at lade sundhedsargumenter tælle, når de markedsfører og præsenterer deres

varer i butikken.

Inden for bygninger og fysisk planlægning er der de første tegn på, at byggebranchen og

dens arkitekter igen så småt begynder at tænke sundheden med.

Medicinalindustrien både kan og vil sandsynligvis spille en større rolle i sundhedsfremme,

end den gør i dag.

Kropspleje. Den såkaldte wellness-industri udbyder individualiseret sundhed og velvære i

alle tænkelige blandinger. Hertil kommer motions- og idrætsudstyrsindustrien.

Sundhedsfremme på arbejdspladsen handler ikke kun om at tjene penge. Men det er tænkeligt,

at virksomheder og institutioner kan få gevinst ved at føre en personalepolitik og

–pleje, der omfatter sundhedsfremme. Området er i dag i kraftig vækst.

Rådgivning. En voksende branche rådgiver om sundhedsfremme på arbejdspladserne og

i offentlige institutioner og laver mere generel rådgivning om forebyggelse.

Der er grund til at nytænke mulighederne i forskellige former for samarbejde med disse

private aktører. Markederne er som regel dynamiske, når det gælder om at tage nye ideer

og muligheder i brug. Mange udbydere, som f.eks. motionscentre, er dygtige til at motivere

deres kunder, og alt tyder på, at den voksende købekraft i de kommende år ikke

mindst vil blive brugt på wellness-ydelser. Potentialerne for både sundheds- og erhvervsfremme

afhænger imidlertid af, at samfundet også møder risiciene i et øget privat engagement

med åbne øjne.

Der findes en række samarbejdsformer, som kan anvendes. Det offentlige kan skabe nye

markeder og markedsaktører gennem (a) sin egen efterspørgsel, (b) ved at ændre finansieringen

af eksisterende offentlige ydelser eller (c) ved at opkvalificere efterspørgslen gen-


Mandagmorgen 59

nem at sprede viden om effekter og bivirkninger. Regelstyring, certificeringssystemer, diverse

former for monitorering og muligheder for at støtte forskning og innovation er også

tilstede. Muligheden for at indgå større, samlede aftaler mellem det offentlige og bestemte

brancher og/eller professioner bør også vurderes nærmere.

Fødevaresektoren

Sundhedsbølgen er for længst nået til fødevaresektoren. Tendensen rummer på den ene

side større muligheder for at leve sundere. Mennesker med allergi og særlige diætbehov

får løbende flere valgmuligheder. Tendensen medfører også et væsentligt pres på producenter

af bl.a. chips og sodavand til at udforme sukkerfri og fedtfattige produkter. Risikoen

for at blive hængt ud som producent af usunde produkter bliver hele tiden større. Og

efter alt at dømme vil antallet af kritiske forbrugere, som efterspørger sundere fødevarer,

blive større.

På den anden side vil markedet for ”convenience food”, ”king-size meals”, sodavandsautomater,

slik i enorme mængder osv. sandsynligvis også vokse – og være langt større end

de sundere fødevarer. Navnlig hvis der ikke sejles effektivt op imod udviklingen. Tendensen

i fødevarebranchen er, at energiholdige fødevarer falder relativt i pris, fordi det bliver

billigere at producere sukker og fedt. ”Convenience food” reducerer den efterhånden

største omkostning ved mad, nemlig tidsforbruget. Derfor kan det enkelte individ nu frit

tilberede og placere sine måltider frem for at opretholde en samlet familiespisning.

Det er formentlig mere end noget andet disse grundlæggende tendenser, der er drevet af

dybtgående økonomiske interesser i fødevareindustrien og menneskets naturlige trang til

at spise opportunistisk og rigeligt, når noget byder sig til SMITH (2002), der spiller den afgørende

rolle for den stigende fedme. 24 En del af udviklingen maskeres af markedsføring,

der i nogle tilfælde forvirrer den enkelte forbruger. Der er en tendens til, at forbrugerne i

stigende omfang går fra at skelne mellem good diet og bad diet til at skelne mellem good

food og bad food. Dermed spiller industrien formentlig på nogle urgamle instinkter til at

undgå giftig og infektiøs mad. Men moderne mennesker har brug for at få styr på deres

samlede kost og kostkultur. Den enkelte fødevare er kun sjældent regulært farlig endsige

usund i normale mængder.

Det er urealistisk, at den enkelte på nogen måde selv kan gennemskue disse mængder af

teknisk, fragmenteret og undertiden misledende information, uanset at man dyppes i

sundhedsinformation fra morgen til aften. Selv om branchen har iværksat en del forskning

i sunde fødevarer og taget visse spæde skridt omkring ”Det Fede Topmøde” i 2005,

så er det urealistisk, at branchen af sig selv vil bevæge sig derhen, hvor der er brug for den.

Derfor er der brug for strukturelle tiltag, der får fat i hele befolkningen frem for kun i dem,

der allerede køber sunde fødevarer. Sådanne tiltag kunne være:

Øgning og differentiering af skatter og afgifter på fødevarer. Moms eller punktafgifter

kunne afhænge af energiindhold og umiddelbar spiselighed. Danmark har allerede truffet

nogle perspektivrige beslutninger i form af sodavands- og sukkerafgifter, om end sodavandsafgiften

måske godt kunne rettes mere mod energiindholdet. Føres denne tankegang

videre, kan frugt, grønt og fisk gøres billigere gennem sænket moms på disse fødevaregrupper

eller relativt billigere gennem afgifter på convenience food.

Regulering af indholdet af sundhedsskadelige ingredienser. Der findes allerede et kraftigt

virkende indgreb mod transfedtsyrer. Frivillige aftaler med industrien kunne føre til re-

24 Danskernes kødforbrug er øget med over 50 pct. i de sidste 20 år, og det stiger stadig støt. Kartoffelforbruget

er er næsten halveret i samme periode, og også forbruget af grøntsager, brød og kornprodukter er faldet. Derimod

er forbruget af alkohol flerdoblet. Alt i alt får vi dårligere ernæring end for 20-30 år siden. FAGT ET AL. (2001)

Er sundhed et personligt valg?


60

duktion af indholdet af salt, fedt og sukker i fødevarerne. Man kunne også overveje en regulær

mængdebegrænsning. Lige som man kan omsætte CO2-kvoter, kunne man lave

kvoter på salt eller fedt, som fødevareindustrien eller fødevaregrossisterne kunne handle

indbyrdes. På længere sigt vil øget viden om ernæring formentlig give endnu flere gode argumenter

for at gribe ind med forskellige former for regulering.

Systematisk information. Der er gode grunde til at tro, at sundhedsanprisninger, der ikke

er bakket op af kontrollerede forsøg i realiteten ender med at reducere folkesundheden.

Der er utvivlsomt en enorm efterspørgsel efter ”quick fixes”, hvor man tror, at fordi man

spiser noget sundhedsanprist, så spiller det en mindre rolle, om man får bevæget sig eller

holder op med at ryge. For at modvirke denne tankegang kunne man indlægge mere forståelig

og systematisk rådgivning om f.eks. energiindhold: ”At spise dette svarer til eksempel

x km gåtur”.

En omfattende og seriøs forskning i kosttilskud, ændring af ingredienser mv. De eventuelle,

positive effekter på sundheden af bestemte ingredienser og kosttyper bør fremover

dokumenteres med kontrollerede studier. Indtil videre har effekterne været svære at dokumentere.

Hvis man alene ser på epidemiologiske studier, er det meget svært at isolere

fødevarers virkning fra ydre forhold som at det kan være i forvejen kvikke mødre, der spiser

fiskeolie, eller friske ældre der spiser middelhavskost. Det er i den sammenhæng vigtigt,

at man måler på effekter, der virkeligt er relevante. Det er ikke nok, at en eller anden

bakterie i yoghurt puffer lidt til immunforsvaret. Der skal være effekter på dødelighed eller

i det mindste på relevante, veldokumenterede risikofaktorer.

Der skal også tænkes i kreative samspilsløsninger med restaurations- og cateringfirmaer.

Det kan blandt andet være relevant i de skoler for børn og unge, der ikke har egne kantiner.

Der er i de senere år opstået en række cateringvirksomheder med gennemtænkte koncepter

for ernæringsrigtig og lækker skolemad. Det bør gøres til en målsætning, at alle

børn får sådan en valgmulighed fra 7. klasse.

Dagligvarebranchen

Mandagmorgen

Indretningen af dagligvarebutikker har en stor indflydelse på, hvad vi forlader butikkerne

med og siden spiser og drikker. Det er en klassisk iagttagelse, at slik og andre fristelser,

der passer til menneskers opportunistiske sider, er placeret ved kassekøen, mens brød,

frugt og grønt ligger relativt tidligt i butikken. Mange kantiner følger i øvrigt samme princip.

Utallige andre elementer i butikkerne - displays, placering på hylderne mv. . er nøjere

gennemtænkt og afprøvet end masser af offentlige forebyggelsestiltag. Dagligvarebranchen

har investeret milliardbeløb i datasystemer, der hele tiden indkredser hvad forbrugerne

er ude efter, og hvordan man kan påvirke deres adfærd.

I Storbritannien har supermarkedskæden Tesco introduceret en elektronisk shoppingguide,

der hjælper indkøberen med bedre at følge sine forudfattede ønsker mere og ligge

mindre under for drifterne. Det nationale forbrugerråd i Storbritannien har desuden

iværksat en rating af butikskæder efter deres indsats for sundheden. Kvaliteten af varedeklarationer,

kunderådgivning, placering af slik og antal hyldemeter til slik hhv. frugt mm.

er blevet vejet sammen til et indeks, som offentliggøres. Meningen er naturligvis at fremme

sund konkurrence mellem kæderne.

Dagligvarebranchen kan uden tvivl bidrage mere til forebyggelse, end den gør i dag. Branchen

har enestående gode data om sine kunder. Disse data kunne danne et godt grundlag


Mandagmorgen 61

for eksperimenter. Hvis en forretning omlægges i, hvad man forestiller sig er en mere

sund retning, hvad betyder det så for, hvad folk køber 25 , for den samlede omsætning osv.?

Der burde kunne rejses offentlige penge til at garantere for forretninger, der er parate til

at risikere noget på dette felt.

Bygge- og planlægningsbranchen

Mennesket er ikke skabt til at være inde. Ikke desto mindre tilbringer vi 90 pct. af vores tid

her. Derfor bør man overveje, hvordan indendørslivet virker på civilisationssygdomme og

hvordan bygge- og planlægningsbranchen kan bidrage til en langsigtet sundhedsfremme.

Man kan som udgangspunkt konstatere, at der er masser af sygdoms- og ulykkesforebyggelse

indbygget i dagens bygninger på grund af standardkrav til materialer. På den anden

side er sundhedsperspektivet er ikke for alvor indarbejdet. Erhvervs- og Boligministeriet

har netop udsendt en Vision 2020 for fremtidens byggeri (januar 2006), lavet af en gruppe

af topfolk i byggebranchen. Det hedder, at byggeriet skal være i front med hensyn til en

bæredygtig udvikling, også ved at være sundt. Men visionen er slet ikke udfoldet konkret. 26

Det bliver en vigtig opgave i de kommende år at konkretisere visionen om sunde bygninger,

så egnede teknologier indføres hurtigst muligt, og kravene til standarder for materialer

mv. skærpes. Det bør ske især for at sikre dels hensigtsmæssige kompromisser mellem

funktionalitet og effektivitet, dels fremme af fysisk aktivitet.

En konkret vision skal i hvert fald håndtere to udfordringer: Bedre bevægelsesmønstre og

flere valgmuligheder med hensyn til fysisk udfoldelse.

Bygningerne og de regler og forestillinger, vi har om, hvad der kan anses for indendørssysler

begrænser vores bevægelsesmønstre. Dermed er bygninger og regler en del af problemet

med den for ringe fysiske aktivitet. Samtidig er vi henvist til at indånde indendørsluften.

Den er gennemgående blevet ringere i de senere år. Det skyldes dels, at vi er så optaget

af at spare på energien, at vi ikke ventilerer nok 27 , dels at vores omgivelser er blevet

stadigt mere kemikalieholdige. En særlig grund til bekymring er de mange PVCstoffer

med blødgørere i. Et andet stort problem er de elektroniske apparater, bl.a. PCer, der afgiver

usunde flammehæmmende stoffer, når de kører.

Meget taler for, at moderne indeklima udgør en del af forklaringen på de stadigt mere talrige

tilfælde af astma og allergi blandt skolebørn, man har set de sidste 20 år. Dårligt indeklima

sættes også i forbindelse med hjertekarsygdomme. Samtidig taler flere og flere

data for, at vi skal interessere os ultrafine partikler i indendørsluften. Disse partikler på

under 0,1 my trænger ind i åndedrætsorganerne, går i blodet og kan være ansvarlige for

hjertestop, lungekræft og luftvejssygdomme. At der er særlige problemer med tobakken,

navnlig for de socialt svageste og for de, der skal arbejde i røg hele dagen, bestrides ikke

engang af tobaksindustrien 28 .

25 Dagligvarebranchen er i øvrigt også et godt sted at teste, om folk svarer korrekt på spørgsmål om deres indkøb.

Branchen kan følge den faktisk udvikling i omsætningen af søde og fede varer

26 Tilsvarende oplæg findes fra andre lande. Både Sverige og Australien har lavet et 2020-projekt, mens den finske

vision kun rækker til 2010. Ingen af dem gør en særlig pointe ud af sundhed. Det britiske projekt ”A Review

of Recent Work on Construction Futures” (Crisp Commission 2003) er en slags bibliometrisk undersøgelse.

Det definerer temaet ”People and quality of life” som “drivers and issues shaping construction” FLANAGAN

R.; JEWELL C. (2003). Størstedelen af temaet drejer sig om arbejdsmiljø i byggebranchen. Det hedder dog

også, at ”accident and illness prevention plans need to be built into schemes at the design stage in response

to design-led safety information required by clients”.

27 Det er påfaldende, at man har ret få astmatilfælde i de nordligst beliggende af de tidligere kommunistiske

lande. Forklaringen er muligvis, at husene var utætte, at energien var billig samt at mange ikke havde ventiler

på radiatorerne. Man smækkede vinduet op, når der blev for varmt.

28 Teksten er en fri gengivelse af en samtale med dr. Scient Ole Fanger, DTUs International Centre for Indoor Environment

and Energy

Er sundhed et personligt valg?


62

Meget taler for, at udfordringen fra det dårlige indeklima vil blive håndteret. Der er allerede

dokumenterede fordele for virksomhedernes produktivitet og skolebørnenes opmærksomhed

ved at forbedre ventilationen. Der er derfor gode argumenter for at tage de teknologier

i brug, der er indenfor synsvidde. Her kan man nævne individuel ventilation, hvor

alle får den luft, de ønsker, og hvor de smittekim mm., som ellers roterer rundt, nedbrydes.

Anderledes vanskelig er udfordringen om at give bygningsbrugere nogle friere valgmuligheder

med hensyn til fysisk udfoldelse. Perspektivet er knap nok kendt, når det drejer sig

om erhvervsbyggeri. Kun på skole- og institutionsområdet er der spirer til en praksis, og

de er små. Derfor bør det blive en hovedopgave for arkitektfirmaerne de kommende år at

udforme bygninger til alle formål, så de inviterer og motiverer til fysisk bevægelse og

hæver gærdet en smule på de laveste steder. Nytænkningen af bygninger vil forudsætte en

målrettet offentlig efterspørgsel og måske også medspil fra de store fonde, de er knyttet

til boligsektoren.

Planlægningsbranchen tæller arkitekter og rådgivere, trafikplanlæggere, gartnere, entreprenører

osv. Kort sagt de der designer vores ydre liv og rammer i bymæssige miljøer. Der

er stærke traditioner og kompetencer i denne branche for at tænke i hygiejne/lille smitterisiko

og i at forebygge trafikulykker. Men der er en mindre stærk tradition for at tænke i

civilisationssygdomme udover dels nogle tidligere, sporadiske forsøg på at medtænke idrætsanlæg

i bymiljøer, dels en lang række ofte ikke særligt vellykkede forsøg på at skabe

flere sociale kontakter via ændret planlægning og arkitektur.

Derfor er der brug for at udvikle mere og mere brugbar viden om, hvad der virker. På nogle

områder, f.eks. cyklisme, findes der takket være civile ildsjæle, bl.a. i Dansk Cyklist Forbund,

et sammenhængende sæt af anbefalinger til fremme af fysisk aktivitet. Men hvilke

miljøer der fremmer, at ældre går en tur, ved man mindre om. Der findes masser af viden

og normer om sikkerhed på legepladser, men der er mindre viden om, hvilke legepladser

der faktisk tiltrækker børn.

Inden for landskabsplanlægning kunne Bygge- og planlægningsbranchen fremme fysisk

aktivitet ved at lave landskaber, der har følgende egenskaber:

· Behagelige: Varme, lyse, relativt vindstille, trygge, i et vist omfang overskuelige.

· Spændende: Nye elementer, et vist omfang af uoverskuelighed, grønt, vand (gerne

rindende), spiselige ting, dyreliv, hyppige forandringer (for hver to-tre meter man

går), plads til mange aktivitetsformer/fleksibel brug.

· Tilgængelige: stier, nærhed. De fleste parker laves for at holde antallet af gartnertimer

nede, ikke for at optimere brugen. Der skal tænkes i konstrueret brugsnatur. Hvorfor

ikke solopvarme små badesøer, lave kunstige bakker, udsætte fisk osv.?

Også det åbne land er relevant. Her findes der allerede visse forbindelser og netværk mellem

de mange parter - landbrug, skovbrug, friluftsorganisationer mv. - om at skabe adgang.

Den farmaceutiske industri

Mandagmorgen

Medicinalindustrien er en af de vigtigste medspillere, når det gælder sygdomsforebyggelse,

men den burde spille en endnu større rolle. Meget taler for, at industrien har ret, når

den siger, at en betydelig andel af patienterne på hospitalernes medicinske afdelinger ikke

havde ligget der, hvis de havde fået en forebyggende medicinsk behandling i tide.

Industrien har ikke mindst blik for de 700.00 danskere med forhøjet blodtryk, de 300.000

med diabetes og de lidt færre med forhøjet kolesterol. Tallene er runde og skønnede.


Mandagmorgen 63

Ingen kender de præcise størrelser, og det er en del af problematikken: Mange lever i lykkelig

uvidenhed om symptomerne og om de hjertekarsygdomme, diabetes-komplikationer,

apopleksier osv., der venter om næste hjørne. Deres praktiserende læge ved heller

ikke noget.

Det er nærliggende at sætte spørgsmålstegn ved, om vi er gode nok til at spore disse symptomer

og hurtige nok til at behandle dem. Det er ikke alene slående, at Danmark har et

meget lavere forbrug af notorisk virksomme præparater end andre lande. Der er også store

forskelle i forbruget af bestemte typer medicin mellem amterne.

Et interessant eksempel er de kolesterolsænkende statiner - et anerkendt effektivt præparat

med moderate bivirkninger. I Norge bruger man godt dobbelt så mange statiner pr.

indbygger som i Danmark – i de øvrige nordiske lande ca. 50 pct. flere. I Frankrig er det

almindeligt at tage en kolesterolsænkende pille, før man sætter sig ved julebordet. Inden

for Danmark er det imidlertid også påfaldende, at forskellen i statinforbrug mellem danske

amter er omtrent 1:2 LÆGEMIDDEL INDUSTRI FORENINGEN (2005).

Statiner er et tydeligt eksempel men næppe enestående. Sammenlignet med andre lande

har vi et underforbrug af en række præparater, der kunne være med til at forebygge eller

mildne virkningerne af forhøjet blodtryk, diabetes, astma- og lungesygdomme og en

række mentale lidelser. Vi er også længere om at indføre nye præparater end andre lande.

Der forskes forbløffende lidt i om der optræder et underforbrug af medicin. Forklaringen

er formentligt tredelt: For det første har vi i mange år fokuseret på medicinudgifterne. For

det andet har vi en kulturel fordom imod pillespiseri. Danskere, der i øvrigt er symptomfri,

bør ikke spise andet end vitamin- og eventuelt p-piller, mener vi. Franskmænd og italienere

bruger dobbelt så mange farmaceutiske præparater som vi, svenskerne 40 pct.

flere. Man kan betragte dette som resultater af to valget, der er truffet af sundhedsmyndighederne,

og et andet der er taget af forbrugerne.

Spørgsmålet er dog, om det er valg, der er truffetet informeret grundlag. For sagen er

jo– og det er den tredje forklaring - at vi ikke har et system, der checker os (eller særlige risikogrupper)

for forebyggelige lidelser. Et modbillede kunne være den forsikrede del af

USA, hvor sundhedsselskaber (”health maintenance organizations”) løbende ringer deres

kunder op og minder om mulighed for screeninger mv. Det nedsætter nemlig deres behandlingsudgifter

i næste omgang. Systemet svarer til det, vi har i voksentandplejen i Danmark

– en metode der ud over mere velhavende tandlæger også giver bedre tænder.

Der er formentlig ingen tvivl om, at medicinalindustrien nok skal finde veje til at nå sine

mulige kunder. Blandt andet vokser udbuddet af tests og monitoreringsudstyr, så man let

og billigt kan holde øje med symptomer og risici. Blodtryksmålere vil sandsynligvis i løbet

af få år blive hvermandseje. Der vil givetvis også opstå stadigt flere muligheder for at blive

checket af faguddannet personale, således at man derefter kan bede sin læge om forebyggende

medicin. Om ikke andet så fordi en stærk industrisektor har stærke interesser i

sådan en udvikling.

Man kunne sandsynligvis forbedre identifikationen af potentielle målgrupper for forebyggende

medicin gennem et samarbejde mellem industrien, det offentlige og de store

patientforeninger i Patientforum. Et samarbejde burde kunne muliggøre en bevidst prioritering

af de grupper/diagnoser, hvor det er særligt omkostningseffektivt at sætte ind med

helsecheck. En bevidst prioritering ville muliggøre en forebyggelsesstrategi med en social

profil. Opgaven med at identificere relevante modtagere af forebyggende medicin

kunne udliciteres til et par større almene praksiser i hver af de nye kommuner.

Er sundhed et personligt valg?


64

Mulighederne for at indgå en langsigtet brancheaftale bør vurderes seriøst. Det er vigtigt

at undgå, at medicin fortrænger andre elementer i et sundere liv. Hvis man en dag opdager

et slankemiddel, vil det formentlig kun udgøre et mindre sundhedsmæssigt fremskridt,

hvis det ikke bakkes op af øget fysisk aktivitet mv. Her er der et dilemma, fordi industrien

selvsagt vil trække i retning af at markedsføre deres produkter som løsningen,

også selv om de højst er den halve løsning.

Medicinalindustrien skal nok selv finde ud af at prioritere langvarige civilisationsproblemer

som forhøjet blodtryk og kolesterol. De attraktive markeder trækker. Men forebyggende

medicin mod andre problemer som rygning og alkoholafhængighed skal formentlig

sælges i kortere tidsrum. For at motivere industriens indsats på disse områder

kunne man udlove en dusør for effektive præparater. Netop rygning og alkohol burde være

biokemisk overskuelige sammenlignet med den umådeligt komplicerede regulering,

menneskekroppen har af madlyst og fysisk aktivitet.

Wellness-branchen

Der er god grund til at overveje, om nogle af aktørerne i den såkaldte wellness-branche har

noget at bidrage med. Begrebet wellness blev oprindeligt brugt inden for lægevidenskaben

om tilstanden sygdomsfri, dvs. en i udgangspunktet objektiv vurdering. I dag er

wellness først og fremmest et subjektivt begreb; man føler sig sund og vital. Wellness

handler om motion, ernæring, miljøpåvirkninger i bred forstand, kontrol med stress og

evnen til at tænke positivt. Der er ikke krav om dokumenterede effekt af behandlinger, hvis

formål det er at forbedre folks wellness.

Produkterne i wellness-branchen er vidtspændende:

- Næringsmidler (kosttilskud) og ydelser (diæter)

- Mad og drikke

- Fitnessprodukter og -ydelser

- Forebyggende behandling

- Frivillig behandling (livsstilsmedicin, kosmetiske operationer)

- Alternativ behandling

- Information om wellness

- Helse- og welness-turisme (spa-ophold, aktiv- og sportsferie)

- Wellness-forsikring

Mandagmorgen

Det skønnes at wellness-branchen er i kraftig vækst. Markedet drives i første omgang af

individuelle forbrugere. Markedsundersøgelser viser, at wellnessforbrugeren har en større

indkomst og længere uddannelse end gennemsnittet. I USA kædes boomet i wellness-forbruget

sammen med babyboomerne (generationen født mellem 1945 og 1965), der har

den største disponible tid og indkomst på markedet 29 . En lignende tendens finder man i

Skandinavien. Ifølge fittnesskæden SATS er det i babyboomer-generationen, man ser den

største medlemsfremgang.

Eksistensen og væksten af wellness-markedet indeholder flere positive potentialer for

forebyggelse:

· For det første afspejler markedet et engagement. Mennesker vil gerne gøre noget for

deres helbred.

· For det andet er der mange af tilbuddene, som vitterligt har gunstige effekter, herunder

på det svært målbare men afgørende subjektive helbred. Bedre dokumenteret er,

29 Babyboomerne er også karakteriseret ved i sammenligning med deres forældres generation at have en længere

formel uddannelse, færre børn, flere skilsmisser (og ægteskaber), større erhvervsfrekvens for kvinderne, længere

arbejdstid og mere fed og inaktiv livsstil.


Mandagmorgen 65

at masser af fysiske aktiviteter fra dans over windsurfing til skiløb har gunstige effekter.

Disse aktiviteter drives i høj grad frem af kommercielle aktører. Motionscentre og

udbydere af aktivitetsferier arbejder hele tiden på at aktivere og fastholde store befolkningsgrupper.

· For det tredje repræsenterer de private aktører en betydelig dynamik. Masser af udstyr

gør motion sjovere og sikrere. I nogle tilfælde som f.eks. handicapidræt er højt specialiseret

udstyr forudsætningen for at kunne deltage.

· For det fjerde repræsenterer private aktører en omfattende markedsviden; hvem er

motiveret for hvad, hvordan og hvorfor. Det er bemærkelsesværdigt, at den private

sektor i så høj grad vægter et positivt og subjektivt helbredsbegreb, hvor man stiller

positive belønninger op frem for at spille på afskrækkelse fra sygdom og død.

Samtidig er det klart, at dele af wellness-branchen ikke bidrager til at give befolkningen

sundere valgmuligheder i bedre valgsituationer. Mange af branchens aktiviteter er ligegyldige

ud fra en forebyggelsesbetragtning. Andet er mindre uskyldigt. Efterkommerne til

markedsgøgleren, der falbød patentmedicin mod alt fra strubehoste til slatne ører, hører

også hjemme i wellness-branchen. Undertiden er der risiko for mere end bare at blive til

grin for egne penge. Slankekursmarkedet er et område, hvor en pæn del af produktsortimentet

antageligt er direkte sundhedsskadeligt.

I det hele taget har branchen et betydeligt problem med useriøs markedsføring. Der er

stærke incitamenter til at oversælge produkter og ydelser og med dem teorier om vejen til

et sundere liv. Det ligger også i markedsføringslogikken, at budskaber bør være nye. Det

betyder at budskaber, der ”gør op med etablerede sandheder”, er fristende. Disse budskaber

er med til at øge den almindelige forvirring. Derfor er der brug for en skærpet indsats

på dette område, helst i et positivt samspil med de berørte brancher. Det er er desuden

værd at overveje, om der i dag er tilstrækkeligt med fordele ved at være seriøs, eller om seriøsitet

kunne belønnes med eksponeringsmuligheder og salgskanaler.

Udfordringen fra wellness-branchen består dog ikke først og fremmest i at beskære dens

vildskud men i at lære af den succeser. Hvis vi skal have fysisk udfoldelse i form af motion/leg/dans

indpasset i dagligdagen og dens rum, er der brug for branchens erfaring og

viden om, hvad vi tænder på. Der er også behov for større tilgængelighed. Hvor der er bagere,

er der også et ønske om flødeskumskager.

Vi bør i højere grad anlægge en wellness-vinkel på de tilbud, som samfundet skal sikre til

sine borgere. Den lidt sterile, dokumenterede, objektive sygdomsforebyggelsestankegang

må suppleres med tilbud om vitalitet og velvære og samtidig målrettes til særligt udsatte

grupper - ikke mindst de grupper, vi i det forrige kapitel betegnede som henholdsvis ”risikanterne”

og ”vadestedsgrupperne”. Det må være muligt at eksperimentere med inspirationskurser

for svært overvægtige eller aktivferier for enlige, der sætter livskvalitet snarere

end kostomlægning og motion i centrum. Men eksperimenter forudsætter, at de offentlige

sygdomsbekæmpere er i stand til at møde de artsfremmede, private wellness-fabrikanter

med et åbent sind.

Sundhedsfremme på arbejdspladsen

Det er ikke en ny ide, at arbejdspladser kan fremme medarbejdernes sundhed. Nogle arbejdspladser

har haft morgengymnastik, andre har stillet krav til medarbejdernes

træningstilstand, mange har haft alkoholpolitikker, der ikke bare har været der af sikkerhedshensyn,

og endelig har nogle arbejdspladser støttet som firmaidræt osv. I de senere år

er interessen for sundhedsfremme på arbejdspladserne vokset kraftigt. Flere og flere virksomheder

har ryge- og alkoholpolitikker. Mange gør for første gang en stor indsats for

Er sundhed et personligt valg?


66

reelt at hjælpe medarbejdere med alkoholproblemer. Og der tænkes i sunde kantiner og

muligheder for fysisk aktivitet i pauser og i forbindelse med arbejdet.

De langsigtede gevinster ved arbejdspladsernes sundhedsfremme er svære at dokumentere,

fordi virksomheder er meget forskellige. Men der er sandsynligvis gevinster i form af

lavere sygefravær, bedre arbejdsklima (fordi virksomheden signalerer omsorg for medarbejderne),

mere konstruktive diskussioner om arbejdsmiljøproblemer og– næppe at forglemme

en vis selektion i retning af medarbejdere, der lever sundere og har færre sygedage.

Den sidste effekt kan styrke tendensen til større social ulighed i sundhed, men den

kan også understrege, at rygning, drikkeri og overvægt koster i ens muligheder på arbejdsmarkedet.

Der er en række klassiske arbejdsmiljøproblemer som muskel- og skeletsygdomme, der

traditionelt har været svære at få fat om. Der er investeret mange penge i at gøre arbejdspladser

mere ergonomisk rigtige, uden at effekterne har været imponerende. Det er

tænkeligt, at man kan opnå nogle væsentlige samspilsfordele, hvis man både arbejder

med ergonomi, træning af udsatte muskler og medarbejdernes generelle sundhed. At problemerne

og dermed også de effektive løsninger optræder i kombination med hinanden

ses bl.a. af, at risikoen for førtidspensionering af tilsyneladende rent arbejdsbetingede

problemer er større, hvis man er ryger.

Arbejdspladser er en velegnet forebyggelsesarena, fordi de i nogle henseender har mere

styr på sundhedsrelevante faktorer, end mange ansatte har i deres privatliv. På mange virksomheder

er der procedurer for at lave politikker og beslutninger og for at overholde dem.

Derfor kan man tænke langsigtet og rationelt. Samtidig har man en større social afstand

til hinanden, end tilfældet er i familien. Inden for alkoholbehandling giver det mulighed

for at tage fat om de fortielser, der følger med misbrug. Samtidig er arbejdspladser også

kollegiale kollektiver. Det gør det lettere både at presse hinanden og samtidigt fastholde

en uhøjtidelig tone, hvis det ikke helt lykkes.

Der er masser af muligheder og ideer, der ikke er afprøvet eller undersøgt grundigt inden

for sundhedsfremme på arbejdspladsen. Det er stadigt et åbent spørgsmål, hvordan en

sund kantine mere præcist skal se ud i forskellige brancher. Derfor er der brug for en

bedre rådgivningsbranche på dette område.

Rådgivningsbranchen

Mandagmorgen

Der er opstået en underskov af især små firmaer, der sælger gode råd om sundhedsfremme.

De fleste retter sig mod individuelle kunder, men også erhvervslivet modtager løbende

henvendelser fra konsulenter, der tilbyder virksomheden eller medarbejderne et sundhedscheck,

ergonomisk rådgivning, psykologbistand eller ”life coaching”. De burde også

kunne rådgive kommuner og enkelte institutioner fra vuggestuer til plejehjem.

Landbruget er et eksempel på en branche med gode rådgivningsfunktioner. Her nøjes

man ikke blot med at forske. Man har også en konsulenttjeneste til rådighed, der rådgiver

den enkelte landmand ud fra bedste tilgængelige viden fra den globale forskningsverden.

Landbruget er et videnserhverv, der systematisk flytter forskningsbaseret viden til daglig

praksis. I sammenligning er undervisningssektoren et traditionserhverv.

Nogle rådgivningstilbud på sundhedsområdet kan højst tænkeligt nedbringe virksomhedernes

omkostninger til sygefravær eller til rekruttering og fastholdelse af medarbejdere

- en opgave der kan blive dyr, hvis den mislykkes. Men vi savner under alle omstændigheder

større og mere kapable konsulenthuse, der kan bistå kommunerne i kampen imod


Mandagmorgen 67

civilisationssygdomme, udvikle metoderne og bidrage til, at erfaringer bringes videre og

anvendes i relevante sammenhænge.

Visse træk i konsulentbranchen kunne skabe problemer for sundhedsfremme. Konsulentfirmaer

har en tendens til at oversælge og til at adskille sig fra hinanden. De vil være

skeptiske imod at dele viden med hinanden. Her er landbrugets rådgivning smartere organiseret.

[Hvordan?] Måske skal man tænke forebyggelseskonsulenter i organiseringsform,

der minder om civilsamfundet. Kunden kunne betale mindre end den direkte udgift

mod at lade andre få adgang til sine data og erfaringer. Det kunne være noget i retning af

Civilisationssygdommenens Rådgivningstjeneste, måske som en selvstændig afdeling af

Kommunernes Landsforening. Alternativt er der brug for stærke og omfattende krav om

etiske retningslinjer og videndeling i branchen.

Savnet af en konsulentbaseret rådgivning er en naturlig følge af, at kommunernes rolle på

området hidtil har været yderst begrænset, men også af at man mange steder har haft et

amtsligt forebyggelsesmiljø i ryggen. Hertil kommer imidlertid, at forebyggelsen hidtil er

MM | Kan forsikringsselskaberne gøre deres kunder sundere?

Forsikringsselskaber der sælger livsforsikringer, forsikringer mod kritisk sygdom og forsikringer,

der dækker behandlingsudgifter, har en interesse i sundere kunder. Der er eksempler på

forsikringsselskaber, der arbejder med sundhedsfremme. Det foregår hovedsageligt med information,

men enkelte prøver også med nedslag i forsikringspræmierne, hvis kunderne følger

en bestemt adfærd. Nogle selskaber giver rabat til virksomhedsbaserede forsikringer,

hvis virksomheden har en sundhedspolitik.

Forsikringsselskaber i udlandet giver refusioner på udgifter til mad, der sænker kolesteroltallet,

til vitamintilskud og til medlemskab i et motionscenter. Tiltagene skal fremme, at kunderne

lever mere sundt. I USA, hvor virksomheder typisk tegner sundhedsforsikring for deres

medarbejdere disses familier, kan virksomheder med sunde medarbejdere i flere tilfælde få

en billigere forsikringspræmie. Det giver virksomheden en interesse i at arbejde med sundhedsfremme.

Der findes ikke samlede analyser af forsikringsselskabernes muligheder. Men det er nok tvivlsomt

om forsikringsselskaberne yder mere end et lille bidrag. Når det gælder forsikringer af

individer, er selskabernes muligheder for at påvirke den enkeltes adfærd ganske lille, med

rygning som en mulig undtagelse. Allerede i dag i dag får man en anderledes lav pris på en

livsforsikring som ikke-ryger i USA.

Der er også muligheder med de virksomheder, der køber behandlingsforsikringer. Især i de

lande hvor virksomhederne køber samlede behandlingsforsikringer for alle medarbejdere og

deres familier. Men en forebyggelsesindsats over for civilisationssygdomme giver kun langsomt

og indirekte et afkast i form af lavere hospitalsregninger til forsikringsselskabet. Det er

snarere de såkaldte HMOer (health maintenance organizations) - der langt hen ad vejen svarer

til europæiske sundhedsvæsner - der har den største og mere kortsigtede interesse i forebyggelse.

Princippet i HMOer er at stille et behandlingssystem til rådighed for dem, der melder

sig ind og betale præmien. Nogle HMOer satser på forebyggelse men primært med forholdsvist

ineffektive check-up og forskellige screeninger. HMOer mangler de brede muligheder,

som det offentlige har til at påvirke vores adfærd.

Ser man på de virksomhedsbaserede sundhedsforsikringer, der sælges i Danmark, handler

de mest om betaling for ventelisteoperationer, som kun sjældent er nødvendiggjort af civilisationssygdomme.

Så interessen for at spare behandlingsudgifter gennem forebyggelse er

næppe stor. Alkoholbehandling kunne være en undtagelse, hvor forsikringsselskaberne kan

understøtte en indsats for behandling af misbrugere, der stadig er i arbejde.

Alligevel kan der godt være gode økonomiske grunde for forsikringsselskaber til at beskæftige

sig med sundhedsfremme. Ved at screene kundernes sundhedsprofil (f.eks. med KRAMfaktorerne)

vil selskaberne få et godt overblik over, hvor de gode og dårlige liv er. Får man fat

i de kunder, der allerede lever sundt, vil det uvægerligt give færre omkostninger allerede på

kort sigt. Men en sådan sortering giver ingen sundhedsmæssig gevinst for samfundet.

Kilde: KRISTENSEN SCHACHT (2006) i Ugebrevet Mandag Morgen

Er sundhed et personligt valg?


68

Mandagmorgen

blevet betragtet som en sundhedsfaglig opgave. Dvs. som en opgave, der grundlæggende

drejer sig om at producere facts og formidle dem i form af massekampagner, målrettede

initiativer og (undertiden) individuel rådgivning.

Den langt bredere og tværsektorielle tilgang, der lægges op til her, kræver også en langt

bredere faglighed med bidrag fra adfærdsvidenskaber som antropologi, biologi, sociologi,

psykologi og økonomi, ligeså vel som fra arkitekter og designere. Ligesom energistyrelsen

eller Danida kan trække på hver deres kompetente konsulenter, bør forebyggelsesområdet

kunne trække på en udviklet og professionaliseret ressourcebase.


Mandagmorgen 69

Kapitel 6

Den offentlige sektors rolle: At tage

udfordringen seriøst

Om vi grundlæggende skal skifte perspektiv og gear i forebyggelsespolitikken er et politisk

spørgsmål. Vi har vænnet os til tusindvis af dødsfald, tilfælde af svær sygdom og social

ulykke. Og vi har vænnet os til at acceptere både den ufrihed for og den stempling af

medborgere, som livsstilstankegangen lægger op til.

Det er alene et politisk spørgsmål, om denne passivitet skal fortsætte. I de foregående kapitler

har vi argumenteret for, at der findes et godt grundlag for at føre en markant anderledes

og ambitiøs politik. I dag kan vi ikke beskrive denne forebyggelsespolitik meget

mere præcist, end man i 1970 kunne beskrive trafikpolitikken i 2006 - en politik der har

reduceret trafikdødsfaldene til en brøkdel af, hvad de var i 1970. Alligevel er der ingen tvivl

om, at der kan udformes en effektiv politik, og vel at mærke en politik der på samme tid

øger danskernes frihed, mindsker den sociale ulighed og gør samfundet mere rummeligt

over for dem, der f.eks. har ekstra kilo på sidebenene.

En ændret forebyggelsespolitik vil ikke opstå af sig selv. Det offentlige må tilvejebringe de

mange forudsætninger og kræfter. Og det politiske niveau må svinge taktstokken. Forudsætningen

for, at det offentlige kan spille denne rolle, er, at man holder op med at betragte

den moderne verdens beklagelige sundhedseffekter som følger af en selvvalgt livsstil.

Den forudsætning er svær at opfylde. Dels er livsstilstankegangen indarbejdet i sprog, rutiner

og institutioner. Dels er den bekvem. Det offentlige kan jo dårligt blande sig i forhold,

som på forhånd er defineret som resultater af borgerens frie valg. Da indgreb ofte er

upopulære, og da de positive effekter først viser sig fuldt ud i løbet af en generation, er det

fristende at holde sig til den nemme løsning.

Også på det mere praktiske plan er der en række barrierer, der skal overvindes, før den

nødvendige indsats på nationalt niveau kan blive ført ud i livet. En af disse er den svage

placering, forebyggelseshensynet har. Forebyggelsen er fanget i en ond cirkel af lav prioritering,

svage institutioner og redskaber, dårlige resultater og lav prioritering. Situationen

er det modsatte af, hvad vi har brug for. Vi har upopulært sagt brug for et stort og professionelt

bureaukrati, der husker erfaringer, sorterer i ideerne og presser sundhedshensynet

højere op på dagsordenen.

Der er imidlertid også brug for, at kommunerne nu for alvor prioriterer sundhed. De har

vist, at de kan opnå resultater i form af bedre tandsundhed for børn. Med forebyggelse er

opgaven mangefold større. De sundere valgmuligheder i bedre valgsituationer, der er brug

for, kræver, at kommunerne tænker anderledes. Det gælder ikke blot de embedsmænd,

der skal bemande den oprustede kommunale forebyggelsesindsats på landets 99 rådhuse.

Det gælder også for de tusinder af små beslutninger, der former de fysiske omgivelser og

udfoldelsesmulighederne i de offentlige rum. Og det gælder for den nødvendige opprioritering

af sundhed i den kommunale service fra daginstitutioner til ældrepleje. Meget tyder

på, at kommunerne kan blive en vigtig katalysator, når strukturreformen sættes i værk.

Et af de oplagte steder at kigge efter inspiration er historien, der rummer en stribe bemærkelsesværdige

forebyggelsessucceser inden for smitsomme sygdomme, trafiksikkerhed

og bedre ydre miljø. Det offentliges engagement udviser en række fællesstræk i disse

succeser. Engagementet var offensivt, vedholdende, strukturelt orienteret, tværgående,

samspilsorienteret og autoritativt – dvs. indstillet på at bruge de hårde styringsmidler.

Er sundhed et personligt valg?


70

I de tre følgende afsnit af dette kapitel gennemgår vi barriererne for, at det offentlige kan

spille en mere offensiv rolle i forebyggelsen. Første afsnit handler om barrieren for, at forebyggelse

bliver forankret bedre i centraladministrationen. I andet afsnit drejer det sig

om barriererne for, at kommunerne opprioriterer forebyggelse. Tredje afsnit behandler de

historiske erfaringer. Fjerde og sidste afsnit opridser en række mere konkrete forslag. Der

er ikke tale om en ny, konkret folkesundhedspolitik. Derimod er det forslag, der vil skabe

forudsætninger for faktisk at føre en virkningsfuld folkesundhedspolitik.

Barrierer i den statslige forebyggelsespolitik

Mandagmorgen

Selv om der tales mere end tidligere om forebyggelse, har den statslige aktivitet været ret

konstant i hvert fald i de sidste fem år. En række faktorer medvirker til at fastholde området

i en ond cirkel:

Lav politisk prioritet giver..

Forebyggelse er lavt prioriteret af de centrale politiske partier og af de professionelle

bureaukratier. Det giver svage forebyggelsesinstitutioner med svage redskaber til deres

rådighed og dermed ringe offentlig gennemslagskraft. Situationen medfører dårlige resultater,

der bekræfter politikere og sundhedsbureaukrater i, at området ikke er værd at

prioritere særlig højt.

Forebyggelse er ikke et folkekrav eller et stort tema i debatten om sundhedsvæsnet. Set fra

et politisk perspektiv er udfordringen at finde en balance mellem dem, der kræver respekt

for privatlivet og dem, der kræver en højere profil i bekæmpelsen af røg, druk, dårlig kost

og fysisk inaktivitet. Balancen tipper ganske langsomt mod den sidste holdning. Eftersom

passivitet på forebyggelsesområdet hidtil har været reglen, er det sandsynligvis mere politisk

risikabelt at gøre for meget end for lidt.

..svage institutioner med..

Organiseringen af forebyggelsen afspejler, at området befinder sig langt fra det politiske

fokus både i al almindelighed og på sundhedsområdet. Forebyggelse er ikke samlet under

et enkelt myndighedsområde. Både Familie- og Forbrugerministeriet og Miljøministeriet

har aktiviteter, der meningsfuldt ville kunne indgå i et ”Ministerium for Sygdomsforebyg-

MM | Forebyggelsens onde cirkel

Dårlig resultater

Figur 6.1. Det er ikke kun livsstilsbetragtningen, der skaber problemer for forebyggelsespolitikken.

Den er også fanget i en selvforsvækkende cirkel af manglende forudsætninger. Der mangler stærke

institutioner med ressourcer og redskaber, der kan skabe resultater, der virker politisk

inspirerende.

Kilde: Huset Mandag Morgen

Ringe offentlig

gennemslagskraft

Lav politisk prioritet

Svage institutioner

Svage redskaber


Mandagmorgen 71

gelse”. Sundhedsministeriet hører ikke til kredsen af strategiske ministerier med kapacitet

til at sætte væsentlige fingeraftryk på andre ressortområde end sit eget.

Sundhedsområdet er fortsat helt domineret af behandlingsapparaterne. Et sigende eksempel

er kræftområdet, hvor meget tyder på, at så meget som halvdelene af alle tilfælde

kan forebygges, men hvor man først i Kræftplan nr. 2 fik afsat en sjat på 10 mio. kr. til formålet

– ved siden af alle strålekanonerne.

På det nationale niveau har forebyggelsesavantgarden derfor bestået af et lille, uformelt og

stort set ufinansieret netværk af ildsjæle spredt rundt i amter, Københavns Kommune,

patientforeninger og forskningsinstitutioner. Det Nationale Råd for Folkesundhed, der

erstattede et tilsvarende semi-uafhængigt rådgivningsorgan under tidligere regeringer,

har et årligt budget til frimærker og til at holde konferencer for på under en mio. kr.

..svage redskaber og..

Betragtet fra et statsligt synspunkt kan man opstille et kontinuum af virkemidler til forebyggelse.

De øverste er lette at bruge, mens de nederste kræver både politiske, organisatoriske

og økonomiske ressourcer:

- Informationsspredning med råd og advarsler

- Justering af uddannelser

- Forvaltning af puljemidler til praktiske forsøg

- Styrkelse af forskning/metodeudvikling

- Monitorering af udviklingen

- Ændre lovgivning på sundhedsområdet (f.eks. røgfri miljøer)

- Etablering af dynamisk samarbejde med andre offentlige aktører/institutioner

- Etablering af dynamisk samarbejde med civilsamfundsorganisationer

- Etablering af dynamisk samarbejde med private virksomheder

- Ændre lovgivning uden for sundhedsområdet for at varetage sundhedshensyn (f.eks.

afgiftslove, folkeskoleloven mm.)

- Ændringer af samfundets fysiske udformning

Historisk set har sygdomsforebyggelse anvendt den nederste ende af skalaen. Et eksempel

er den ellevedobling af brændevinsafgiften, der blev indført under 1. verdenskrig og

videreført, da den umiddelbare anledning (frygt for kornmangel) ophørte. Virkningen var,

at delirium tremens, der før var udbredt, stort set forsvandt i løbet af få år. Det var bl.a.

denne erfaring, der førte til de engang så høje danske giftskatter på alkohol og tobak.

Også påbud og forbud blev brugt i den klassiske forebyggelsespolitik – og nogle rakte

langt ind i privatlivet: Mens børnene kom under luseklipperen i skolen, var voksne ind til

for få år siden forpligtet til oplyse navne på deres sexpartnere til myndighederne, hvis de

fik diagnosticeret en kønssygdom.

Derimod er der ingen jernhånd i den fløjlshandske, som myndighederne i dag håndterer

de aktuelle trusler mod folkesundheden med. Forebyggelsen er betænkt med fine programmatiske

skrifter af både den nuværende og den foregående regering. Det seneste,

”Sund hele livet” fra september 2002, dækker årene fra 2002-2010 REGERINGEN (2002).

Programmet lægger vægt på at forebygge de store såkaldte livsstilssygdomme, men det

bliver aldrig rigtig konkret eller forpligtende i form af. operationelle delmål, indikatorer,

deadlines eller lignende, der sandsynliggør, at man nærmer sig målet. Der er heller ikke i

praksis afsat ressourcer til indsatsen eller til at følge den detaljeret op. ”Sund hele

livet”taler om, at forebyggelsesopgaven skal løses i et tværgående samarbejde og i partnerskaber

(i øvrigt på linie med de tilsvarende britiske og norske folkesundhedsprogrammer).

Statens rolle i disse partnerskaber er dog navnlig at være inspirator, skabe viden osv.

En strategi for etablering af partnerskaberne foreligger ikke.

Er sundhed et personligt valg?


72

Mandagmorgen

Et andet og nok så tankevækkende eksempel er ”Oplæg til national handlingsplan mod

svær overvægt” SUNDHEDSSTYRELSEN - CENTER FOR FOREBYGGELSE (2003), som en gruppe af

højtstående embedsmænd og eksperter udarbejdede i 2003. Oplægget rummer 66 ret konkrete

anbefalinger, heraf flere i den tunge ende af det kontinuum, der blev oplistet ovenfor.

Programmet lagde også op til at indgå partnerskaber på tværs af sektorerne.

Oplægget blev trykt med Sundhedsstyrelsens logo og offentliggjort på et pressemøde,

hvor sundhedsministeren i det store og hele bakkede det op. Men det blev aldrig officielt

politisk behandlet og findes stadig kun som et oplæg. Denne behandling hjalp givetvis

ikke på opfølgningen af initiativerne, som hele ni ministerier blev inviteret til at bidrage

til. De fleste ministerier ville reelt ikke forpligte sig, og der blev ikke sat delmål eller deadlines

på deres indsats. Den fælles ministeriegruppe gik hurtigt i opløsning. I dag har

ingen overblik over, hvad der kom ud af de 66 anbefalinger. Men der er næppe taget et eneste

initiativ i ”den svære ende”. De to mest aktive ministerier, Indenrigs- og Sundhedsministeriet

og Familie- og Forbrugerministeriet, har først og fremmest koncentreret sig om

at skabe og publicere viden om overvægt hos børn samt at dele penge ud til forsøgsvirksomhed

fra offentlige puljer.

Velfærdskommissionen, der ellers fik til opgave at se langt ud i fremtiden, nævner venligt

forebyggelse over fire ud af 938 sider i sin rapport, men gør intet selvstændigt ud af området

ud over et løsrevet råd om, at skolebørn bør spise ordentlig mad og være fysisk aktive.

Forebyggelsens nedprioriterede stilling i en omfattende, fremtidsorienteret rapport er

ganske bemærkelsesværdig, da levetid og komprimering af sygdomsperioden til slutningen

af livet naturligvis er relevante for Velfærdskommissionens arbejde VELFÆRDSKOMMIS-

SIONEN (2006).

..ringe offentlig gennemslagskraft, der medvirker til..

Karakteristisk nok savner forebyggelsesområdet en institutionaliseret, jævnlig afrapportering,

der kan sætte og fastholde en dagsorden. På andre områder kender man tilbagevendende

redegørelser og bestemte indikatorer for indsats/effekter, som skaber fokus og

lægger op til krav fra offentligheden eller interessenter om yderligere damp under kedlerne.

Også internationale sammenligninger, der ofte er gode til at sætte en hjemlig indsats

i relief, er næsten helt fraværende på området. Der findes ingen forebyggelsespolitisk

PISA- undersøgelse.

En anden form for institutionaliseret afrapportering kunne være systematisk vurdering af

ny lovgivnings indvirkning på folkesundheden, såkaldte “health assessments. Metoden

bruges i Holland. Forslag i denne retning er hidtil blevet skudt ned i Danmark. Begrundelsen

er bl.a., at disse vurderinger er for administrativt byrdefulde. De modeller, der hidtil

er fremlagt, ville ikke føre til reelle vurderinger af lovgivningens sundhedseffekter, er

argumentet. Der vil bare ”blive pisset på det”, siger en embedsmand, der henviser til de

overfladiske vurderinger af miljøvirkninger, som lovforslag i dag er forsynet med. Dette

syn på vurderinger af ny lovgivning afspejler naturligvis, at sundhedsfremmehensynet er

perifert i koordineringen af offentlige politikker. Kravet om, at de udgiftspolitiske følger

af nye forslag skal vurderes, er der som bekendt ingen, der pisser på.

Det er karakteristisk, at den nuværende regerings program til overvågning af folkesundheden

reelt aldrig blev sat i værk. Folkesundhedsprogrammet fra 2002 skulle sikre

løbende indspark og information til den offentlige og politiske debat. Der blev udformet

et omfattende sæt af indikatorer, der skulle vise, hvor langt man var nået i forhold til programmets

målsætninger. Disse tal skulle offentliggøres løbende på Indenrigs- og Sundhedsministeriets

særlige site Folkesundhed.dk. Én gang årligt skulle de mange data sammenfattes

i en publikation, der kunne give den forebyggelsespolitiske debat fastere grund

under fødderne.


Mandagmorgen 73

I 2005 skulle programmet op til en midtvejsdrøftelse for at sikre, at det ville nå de mål, det

sigtede på inden 2008. Men der blev ikke tid til den planlagte midtvejsdrøftelse, og der

blev heller ikke offentliggjort tal. Der er ikke udsendt sammenfatninger for bare et af

årene 2003-05. En mitdvejsdrøftelse er fortsat ikke på programmet. Den afventer, at kommuner

m.fl. finder deres nye roller efter kommunalreformen. Hvis de færreste i 2006 har

regeringens folkesundhedsprogram i meget skarp erindring, har det derfor sine naturlige

grunde.

..at fastholde dårlige resultater og fortsat lav politisk prioritering

Samfundet kan og bør bryde den onde cirkel af lav prioritering, svage institutioner og redskaber,

dårlige resultater og lav prioritering. Vi har brug for et stort og professionelt

bureaukrati, der husker erfaringer, sorterer i ideerne og presser sundhedshensyn højere

op på dagsordenen i den offentlige og politiske debat, så disse hensyn kommer til at veje

mere end nu i forhold til de hensyn, der varetages af andre professionelle bureaukratier.

Den vigtigste forudsætning for, at det kan ske, er, at det politiske niveau hæver sig op og

lægger en ny kurs, der fører ud af rundkørslen.

Kommunerne som katalysatorer?

På grund af strukturreformen vil kommunerne i de kommende år spille en mere fremtrædende

rolle på forebyggelsesområdet, end de gjorde tidligere. Udviklingen vil dog være

meget forskellig fra kommune til kommune, fordi den vil være underlagt kommunernes

økonomi og statslige krave om bånd på vækst i udgifter og personale.

En af de store ændringer i kommunernes rolle er naturligvis, at det regionale niveau, der

hidtil har båret størstedelen af forebyggelsesindsatsen, i det store og hele forsvinder ud af

billedet, når det gælder den borgerrettede forebyggelse.

Lovgivningen åbner ganske vist en mulighed for at opretholde en specialiseret rådgivning

på regionalt niveau – en mulighed som man visse steder allerede har besluttet at gøre brug

af. Aktiviteten vil i så fald skulle finde sine ben og sine bevillinger i en organisatorisk

struktur, der er endnu mere sygehusfikseret end de gamle amter. Den nuværende situation,

hvor amternes forebyggelsesinformation går direkte til kommunale institutioner, vil

ophøre.

Loven kræver også, at kommunerne indgår aftaler med regionerne om en række emner,

herunder forebyggelse. I første omgang lægges der ikke op til, at sundhedskoordinationsudvalgene

faciliteres af regionen selv. Det skal i stedet ske via en fremskudt KL-post

med to ansatte i hver af regionerne, der erstatter de gamle kommuneforeninger, og som

skal sørge for, at kommunerne finder nogle aftaler indbyrdes på alle relevante områder.

En professionel sparring på regionalt niveau lægges der ikke op til.

Til gengæld har kommunerne fået et entydigt ansvar for at tilrettelægge en række borgerrettede

forebyggelsestiltag på kendte områder, nemlig

· rygning

· kost

· alkohol

· overvægt

· forebyggelse af ulykker

· kønssygdomme

Den patientrettede forebyggelse (hvor man f.eks. rådgiver hjertepatienter om genoptræning

og motion for at reducere sandsynligheden for et nyt hjertetilfælde) er fortsat i

høj grad bliver en sag for regioner og regionale institutioner (bl.a. sygehuse) og almen

praksis.

Er sundhed et personligt valg?


74

Mandagmorgen

Det indgår i lovgivningen, at disse tilbud skal 1) være fagligt prioriterede, 2) baseres på

bedst mulige dokumenterede grundlag , 3) udføres af personale med nødvendige kompetencer,

samt 4) tage hensyn til socialt svage grupper. Det forudsættes, at kommunerne baserer

deres virksomhed på flerårige driftsplaner. Men der loven fastlægger derimod ingen

præcise mål for den kommunale indsats. Der sættes eksempelvis ingen standarder for,

hvad kommunerne skal tilbyde, sådan som det kendes fra hjemmesygeplejen og andre serviceområder.

Bare kommunen har en aftale med de praktiserende læger om at henvise vordende

KOL-patienter til at købe nikotinplastre på det lokale apotek, vil lovkravet til kommunen

om at tilvejebringe forebyggelsestiltag mod rygning være opfyldt.

Der er heller ingen krav til, hvilken ekspertise kommunen skal råde over for at gøre optimalt

brug af den viden, som frembringes på nationalt niveau. Man kunne have krævet, at

prioriteringen af indsatsen i de flerårige driftsplaner for sundhedsfremme blev baseret

sundhedsprofiler af den lokale befolkning. Det er ikke tilfældet. Den statslige godkendelse

af de kommunale sundhedsplaner vil alene afhænge af, om planen forholder sig til de

emner, som loven kræver.

Fraværet af specifikke krav til niveauet i den kommunale indsats skyldes, at strukturreformen

ikke forudsættes at medføre en udvidet service på området. Krav om serviceforbedring

ville udløse økonomiske modkrav fra kommunerne. Det indebærer, at forebyggelsesindsatsen

skal klares for 200 mio. kr. årligt i alt for kommuner og regioner, svarende

til et par millioner kr. per kommune i gennemsnit. Reelt vil ikke alle de nye kommuner

have råd til en hel, navngiven fuldmægtig, som Sundhedsstyrelsen kan sætte på sine mailinglister.

Den nye kommunale medfinansiering af sygehusbehandlingen skal motivere kommunerne

til at gøre mere ved forebyggelsen. Men medfinansieringen vil ikke betyde meget for forebyggelsen.

Som sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen har vist, er den mulige kommunale

besparelse ved at forebygge så beskeden, at den ikke kan finansiere forebyggelse

af betydning MØLLER PEDERSEN (2005). Derimod er det naturligvis muligt, at der opstår

andre fusionsgevinster, der vil blive brugt på forebyggelse. KLs cheføkonom citeres for, at

udbygningen af området må afhænge af udviklingen i skattegrundlaget.

Konsekvensen vil være en generelt langsommere udvikling i den kommunale forebyggelsesaktivitet,

end man kunne formode ud fra sundhedslovens tekst. I samme retning trækker,

at forebyggelsen langt fra er kommunernes eneste nye opgave. Ud over, at det vil gå

langsomt med at udbygge aktiviteterne, vil forebyggelse også blive præget af en meget

ujævn udvikling, der afhænger af den enkelte kommunes økonomi og prioriteringer. Det

er særligt uheldigt, fordi det gennemsnitlige skattegrundlag per borger er nogenlunde

omvendt proportionalt med behovet for sundhedsfremme. I kommuner, der lægger en lav

profil på området, og hvor de tidligere tilbud fra amtet også falder bort, kan tilbuddene

blive ringere end i dag.

Det vil sandsynligvis ikke blive reglen men en mere eller mindre hyppig undtagelse. Hvis

kommunerne forbliver inden for den traditionelle logik - ”hvad siger loven, vi skal & hvad

er der plads til på budgettet?” - så går forebyggelse en krank skæbne i møde.

Men hvis kommunerne hæver blikket, er der store muligheder i forebyggelse:

· Sundheden bliver en kommunalpolitisk vindersag. Især indsatser for børn og unge er

meget populære i kommunalpolitik, men der er også er stor efterspørgsel efter tilbud

til ældre. Også grønne strategier, nye friluftsmuligheder og lignende går som varmt

brød, tilmed når det går ud over bilisterne. Samarbejder med foreninger og arbejdspladser

burde også kunne gøres populære.

· Det koster ikke nødvendigvis særligt meget at koordinere mere sundhedsoptimalt i

kommunens institutioner og aktiviteter.


Mandagmorgen 75

· Der vil opstå flere private dynamoer. Nogle af disse vil være kommercielle (jf. kapitel

5). Andre private aktører som patientforeninger og ældreorganisationer vil opnå

større slagkraft på kommunalt niveau, end de har i nutidens mindre kommuner (jf.

kapitel 4). Kommunerne får mulighed for at overlade driften af de nye tilbud til private.

· Nye sundhedscentre, som vides at være undervejs i ca. ¾ af de nye kommuner, vil

skabe nye faglige miljøer, der sammen med de overførte årsværk fra amterne kan drive

udviklingen frem.

Hvad kan vi lære af fortidens forebyggelsessucceser?

Danmark har fejret enorme succeser i sygdomsforebyggelse på linje med andre velstillede

lande. Gennem det sidste århundrede blev der indført beredskaber mod mange smitsomme

sygdomme. I dag har vi store og velkvalificerede organisationer, der tilmed er udstyret

med betydelige magtmidler, til at sørge for rent vand, affaldsfjernelse og et lavt bakterietal

i vores fødevarer.

En nyere forebyggelsessucces er børnetandplejen, som formentlig er den væsentligste

grund til den forbedring, der er sket i danskernes tandsundhed. I trafikken har vi reduceret

antallet af døde fra over 1.200 i 1970erne til 335 i 2005, på trods af at den samlede trafikmængde

er steget betydeligt. I flere byer har man stor succes med at opretholde eller

genindføre cykling som et bærende element i trafikken. I andre tilfælde har vellykket forebyggelse

bestået i at genindføre en gammel, naturlig adfærd, nemlig amning, der i en periode

var under pres fra opfindelser som modermælkserstatning. Indsatsen for et bedre

ydre miljø og et bedre fysisk arbejdsmiljø har også givet markante forbedringer.

I tabel 6.1. er nogle af de største succeser sammenlignet og stillet op overfor de adfærdsændringer,

de er nødvendige for at bekæmpe civilisationssygdommene.

Nogle af de fælles træk ved succeserne er, at indsatsen har eller havde følgende karakteristika:

· Offensiv. Det offentlige sidder ikke og venter på, at andre løser problemerne. Man har

tværtimod påtaget sig hovedansvaret.

· Systematisk. Man måler, om man når resultater, og opbygger internationalt forankrede,

faglige miljøer. Der investeres i de fleste tilfælde i forskning.

· Vedholdende. Det tager årtier at nå markante resultater. At udviklingen nogle år går

den forkerte vej medfører, at man skruer op for initiativerne.

· Tværgående. Der sættes ind på flere punkter på én gang, indsatserne styrker hinanden.

Man leder ikke efter en ”magic bullit”.

· Strukturelt orienteret. Man er ikke så afhængig af individuel selvovervindelse.

· Autoritativ. Der bruges tunge indgreb som forbud og påbud, ændringer i skatter og afgifter

mv.

Skemaet afslører de udfordringer, en ambitiøs forebyggelsespolitik står over for. Det er

udfordringer, som det vil tage årtiers tålmodighed at løse. Et grundlæggende problem er,

at der ud over skatter og afgifter ikke findes enkle, tekniske løsninger , der let kan implementeres

og som hurtigt giver markante resultater. Muligvis kan der udvikles medicinske

løsninger på dele af afhængighedsproblemerne, men bortset fra dette vil en forebyggelsespolitik

uvægerligt skulle bestå i mange samtidige og tværsektorielle indsatser, hvor det

er svært eller direkte umuligt at måle den præcise effekt af den konkrete indsats.

Der er store ambitioner i sundhedsvæsnet og andre steder om at gøre evidensbasering af

indsatser til en nøgle, der sikrer en bedre forebyggelse. Tankegangen er, at man via lodt-

Er sundhed et personligt valg?


76

MM |

At lære af fortidens forebyggelsessucces’er

Udfordringens karakter

Findes der veldefinerede

effektive løsninger?

Findes der klart afgrænsede

målgrupper?

Er der kort tid fra indgreb til

helbredseffekten viser sig

for den enkelte?

Har der været god tid for

politikken, til at nå resultater?

Er problemet afgrænset til

en sektor?

Rammes uskyldige?

Forudsætninger

Findes der et solidt

vidensgrundlag om

helbredseffekterne?

Findes der en robust

professionel infrastruktur?

Findes der en udbredt og

entydig målestok for succes?

Virkemidler

Anvendes mange

kommunikationskanaler?

Anvendes professionel

rådgivning om

adfærdsændring?

Anvendes forbud/påbud?

Har man bevidst ændret

strukturelle rammer?

Er økonomiske virkemidler

taget i brug?

Er der opnået kulturændringer

i den altovervejende

del af befolkningen?

Sanitet og

hygiejne

Børnetandpleje

HISTORISKE SUCCESER

Øget trafiksikkerhed

Mandagmorgen

Tabel 6.1. Der er langt igen før forebyggelsen af civilisationssygdomme bliver lige så effektiv som de historiske forebyggelsessucceser.

* : Motion på recept/håndkøb er en undtagelse

** : Undtagelsen er lokale cykelpolitikker

Kilder: Huset Mandag Morgen, Pedersen (2005) og Ege et al. (2005)

Amning Bedre

ydre miljø

Mindre

rygning

() ÷

FOREBYGGELSE AF

CIVILISATIONSSYGDOMME

Mindre

overvægt/

-bedre kost

Øget

fysisk

aktivitet

Mindre

drikkeri

() ()

÷ () ÷ ÷ ()

÷ () ÷ () () () ÷

() ÷ ÷

() () ÷ ÷ ÷ ÷

÷ () ÷ () ÷ ÷ ()

()

÷ ÷ ÷ ÷

÷ () ÷ ()

() ()

÷ ÷ ÷ * ()

()

÷ ÷ () ÷ ÷ ()

÷ () ÷ ÷ **

÷

÷ ÷ ÷ ÷ ()

() () () () ()


Mandagmorgen 77

rækningsstudier opnår en mere pålidelig viden, end andre undersøgelsesmetoder kan

give, om hvorvidt en indsats gør en forskel.

Der er meget rigtigt i denne tankegang. Evidensbaserede indsatser har fuldt berettiget en

større politisk og faglig legitimitet end resultaterne af dårligt evaluerede forsøg. Det er

også vitalt at have en mekanisme, der kan bortsortere ineffektive indsatser og fejlagtige

teorier.

Men der er også store praktiske problemer i evidenstankegangen. Det tager lang tid at

opnå evidensbaseret viden t forebyggelsesområde. Dernæst kan man risikere, at indsigterne

bliver forældede i takt med samfundsudviklingen. Tiltag, der dokumenteret kunne

gøre unge fysisk aktive i 1980erne, virker måske ikke i dag, hvor unge er omgivet af større

muligheder for passiv underholdning. Og effekterne af en forebyggelsesindsats kan variere

mere med køn, alder, lokale forhold osv. end effekterne af en traditionel behandling.

Endelig er der indbygges en slags bias i evidenstankegangen. Fordi det er lettest at undersøge

individualiserede indsatser udført af sundhedspersonale, er det denne form for indsatser,

der bliver undersøgt.

Det bør overvejes at udvide målsætningen med lodtrækningsforsøg. I den kliniske verden

er målsætning i virkeligheden meget lavpraktisk: virker eller ikke-virker behandlingen?

Hvorfor behandlingen virker eller ikke-virker er et underordnet spørgsmål. Man er interesseret

i fakta, ikke i teori. Men forebyggelsespolitikken har brug for at afprøve og forfine

de teorier, vi har om menneskets adfærd i det modernes samfund. Hvis vi har bedre og

mere præcise teorier, kan der udvikles stribevis af indsatser, og man kan undgå overordnede

fejlsatsninger. Lodtrækningsforsøg bør laves, så de tester de tidligere omtalte adoptions-

og tvillingeundersøgelser, der tyder på, at usunde vaner ikke skyldes social arv. Og

passer det, at unge socialiseres mere af deres venner end af deres familie, når det gælder

risikoadfærd? Det er store spørgsmål, som når man bliver klogere på dem, åbner for stribevis

af indsatser.

Den nationale forebyggelsesopgave

Vi argumenterer i dette oplæg for et radikalt sporskifte i forebyggelsespolitikken – intet

mindre end en civilisationsforandring. Der er mange elementer i fremtidens forebyggelsespolitik,

vi ikke kender i dag. Udfordringen er at opstille ambitiøse, langsigtede målsætninger,

etablere læredygtige offentlige bureaukratier og komme i gang med tværgående

indsatser og slagkraftige virkemidler.

Nogle mere konkrete anbefalinger for at komme videre er:

Lav et folkesundhedsprogram med rigtige tommelskruer for at opretholde presset på den

offentlige sektor. Der er brug for at drage konsekvensen af paradigmeskiftet fra livsstilstil

civilisationssygdomme. Der skal opstilles målsætninger, som skal nås i løbet af 10 og

20 år. Målsætningerne kan eksempelvis bestå i, at væksten i antallet af overvægtige skal

være stoppet inden for et givet tidsrum, eller at antallet af unge, der begynder at ryge, halveres.

Man kan også sætte sig som mål, at den sociale ulighed i sundhed skal reduceres

med en tredjedel.

Målsætningerne skal omsættes til årlige delmål, så man løbende kan se, om udviklingen

går den rigtige vej. Og der skal etableres faste bureaukratiske og politiske procedurer, der

sikrer, at problemer med at nå målsætningerne udløser initiativer. Det skal også gælde,

hvis kommunerne glemmer at prioritere forebyggelse. Hvis der efter et behørigt pres fra

medier, civilsamfund og befolkning ikke er politisk vilje til på denne måde at give sig selv

tommelskruer på, så er det givet, at målene ikke bliver nået. Samtidig er et folkesund-

Er sundhed et personligt valg?


78

Mandagmorgen

MM | 137 mio. kr. – eller hvad vi bruger på forebyggelse af civilisationssygdomme?

Hvis man anlægger et meget bredt syn på forebyggelse, er det ikke nødvendigvis rigtigt, at vi

bruger få penge på forebyggelse i Danmark. Opgørelsen afhænger helt af, hvad man tæller

med. Der findes ingen samlet, autoritativ opgørelse. Indsatsen mod smitsomme sygdomme,

der i runde tal har fjernet nitten ud af tyve dødsfald af infektionssygdomme, er i dag integreret

i vandforsyning, fødevarekontrol, vaccinationer, renovation, kloakering, sundhedsvæsen

osv. Tilsammen bruger samfundet utvivlsomt milliarder på at holde bakterier og vira nede.

Ser man på de udgifter, der af OECD forsøgsvis konteres som forebyggelse af ikke-smitsomme

sygdomme, går langt hovedparten af udgifterne til sundhedsplejersker og skoletandpleje.

Det er bemærkelsesværdigt, at de forebyggelsesaktiviteter, der er overlever og fylder op i

de forskellige landes budgetter, er dem, der består i at ansætte personale eller udbetale honorar

for konkrete ydelser. Bredere forebyggelsesinitiativer har tilsyneladende meget lav politisk

”staying power”. I den forstand ligger langt størstedelen af forebyggelsesindsatsen over

for ikke-smitsomme sygdomme allerede ude i kommunerne. Ifølge et teknisk baggrundspapir

til OECD brugte Danmark 2,3 mia. kr. i 1999 på forebyggelse og “public health” (HC.6).

Den lavest prioriterede del af forebyggelse er den borgerrettede forebyggelse af civilisationssygdomme.

Der findes i OECD-systemet for sundhedsudgifter (SHA) en konto kaldet

”HC.6.4. Prevention of non-communicable disease”. Den konto er det nærmeste, vi kommer

en snæver afgrænsning af borgerrettet forebyggelse. Ingen lande har endnu indberettet

noget officielt på denne konto (sic!), men i tekniske baggrundspapirer med ”prøve-regnskaber”

har Danmark anført et beløb på 137 mio. kr. for 1999. Heri mangler dog en opgørelse

af de forebyggelsesopgaver, som allerede blev varetaget i kommunerne før kommunalreformen.

Kommunernes og amternes udgifter til forebyggelse er i forbindelse med strukturreformens

forhandlinger opgjort til 200 mio. kr. årligt, men dette beløb indeholder en del udgifter til trafiksikkerhed

og ulykkesforebygggelse. Beløbet dækker også løn til de 75-100 mennesker, der

har forebyggelse som hovedbeskæftigelse i amter og kommuner, herunder alkohol- og forebyggelseskonsulenter.

Ser man på staten, løber personaleforbruget i Sundhedsministeriet,

Sundhedsstyrelsen og Statens Institut for Folkesundhed op i yderligere 60-70 årsværk. Det

tyder på, at tallet 137 mio. kr. er tæt på virkeligheden.

Kilde: Kamp Nielsen (2004)

hedsprogram forudsætningen for en reel, demokratisk debat om forebyggelsespolitikken

på samfundsplan.

Del Sundhedsstyrelsen op i en Sundheds- og en Sygdomsstyrelse. Der er brug for en samlet

national aktør med vidtgående beføjelser og betydeligt større ressourcer end i dag.

Denne aktør bør hvad den borgerrettede forebyggelse angår adskilles organisatorisk fra

behandlingsapparatet, der dominerer den nuværende Sundhedsstyrelse. Desuden bør en

Sundhedsstyrelse bemandes fagligt bredt med ingeniører, arkitekter, antropologer, biologer,

adfærdsgenetikere osv.

Brug samfundsmagtens tunge skyts. Blød styring via information, netværk mv. er nødvendigt

men ikke tilstrækkeligt for at ændre samfundet i en retning, der giver borgerne

mere relevante valgmuligheder. Der skal bruges forbud, påbud og standarder, ofte på

europæisk niveau. Der skal bruges afgifter, kvoter og andre økonomiske incitamenter. På

nogle områder har vi allerede taget beslutninger i den rigtige retning, f.eks. med sodavandsafgifter.

Men der er stadig brug for at tænke mere kreativt i økonomiske virkemidler,

ligesom det er sket inden for miljøreguleringen. Omsættelige energikvoter for mad er

én ide. Kvoter ville betyde, at man skal købe en tilladelse til at sælge mad med et vist energiindhold.

Systemet ville reel udgøre en mærkbar afgift på energirig mad. Og omsætteligheden

ville reelt subsidiere energifattig mad. Dermed ville kvoterne reducere danskernes


Mandagmorgen 79

energiindtag. Man kan måske også udvikle rygerlicenser til andet og mere end et tankeeksperiment

(se side 18).

Styrk interventions- og forståelsesforskningen. Vores viden om virkningerne af politiske

indgreb, ændrede incitamenter, ændrede fysiske rammer mv. er gennemgående skræmmende

og beskæmmende lille. Der er et stort behov for at gennemføre flere kontrollerede

forsøg i stor målestok, forsøg der kan gøre det muligt at forfine forebyggelsespolitikkens

nye metoder. Der bør afsættes en betydelig bevilling til flere, større og mere langvarige,

kontrollerede forsøg. Der er også brug for en forståelsesforskning, der afdækker vores

sundhedsadfærd i alle dens mange facetter - fra hvad der nedbryder en måltidskultur, til

hvordan gruppepres virker blandt unge. Tværfaglig forskning – helst på tværs af skellet

mellem samfunds- og naturvidenskab - er uomgængelig. Der er derimod allerede rigelig

forskning, i hvilken økonomer bekræfter sig selv i, at mennesker er rationelle, eller i hvilken

sociologer bekræfter sig selv i, at mennesker er skabt af deres kultur. Det vil utvivlsomt

være effektivt at sætte et flercifret milliardbeløb på højkant til medicinalindustrien,

så den leverer præparater til f.eks. at bryde alkoholafhængighed. Formidling af forskningsbaseret

viden til kommuner og civilsamfund er også afgørende, hvis ny viden for

alvor skal flytte praksis og ikke ende på hylden.

Skab profit i sundhed og påfør usunde produkter tab. På godt og ondt er private virksomheder

og markeder en vigtig del af forebyggelsens virkelighed. Mulighederne for at opbygge

samlede brancheaftaler med fødevare-, dagligvare-, bygge-, medicinal-, wellnessog

rådgivningsbrancherne bør udnyttes fuldt ud med henblik på at give private aktører optimale

vækstvilkår, så længe de trækker i den rigtige retning og beskære de værste

vildskud.

Gør forebyggelse til en politisk vindersag for kommunerne. Det forhold, at kommunerne

skal bære flere udgifter til sundhedsvæsen, sygedagpenge og førtidspensionering, vil

næppe for alvor motivere dem til at gøre mere for forebyggelse. Forebyggelse af civilisationssygdomme

virker så langsomt, at der i mellemtiden har været mindst to-tre byråd.

Både kommuner og stat skal motiveres af politiske og moralske snarere end af økonomiske

grunde. Kommuner handler ikke kun på basis af økonomiske rationaler. På trods af

økonomiske incitamenter har de prioriteret folkeskolen, ældreservice og trafiksikkerhed

højt. Det er fordi, der lokalpolitisk er ønske om det. Et forebyggelsesområde, som kommuner

umiddelbart ville kunne satse politisk succesrigt på, er børn og unges kost og motion.

Flere og mere aktivitetsindbydende parker og grønne arealer er oplagte kommunale

vindersager. Og måske er tiden moden til, at kommunerne for alvor gør en indsats for de

mennesker, der har et misbrugsproblem. Staten og især civilsamfundet kan gøre meget

for at opbygge og understøtte en lokal efterspørgsel efter mere forebyggelsespolitik. Det

kan blandt andet ske gennem systematisk at måle, hvordan det går med at indfri nationale

mål på lokalt plan.

Spil sammen med det civile samfund. Både stat og kommuner bør give civile organisationer

langt bedre adgang til de kollektive beslutninger, der vedrører vores folkesundhed.

Civile organisationer har allerede viden og erfaringer, som den offentlige sektor kan trække

på. En stærkere forebyggelsesforskning vil sætte sit præg på de civile organisationers

arbejde; mange af dem har for længst taget principper til sig om at arbejde vidensbaseret.

Foreninger og kommuner bør overveje at indgå i mere direkte samarbejder. F.eks. må det

være en central målsætning at få gjort ledige eller førtidspensionister mere fysisk aktive.

Idrætsforeninger eller andre, der byder ind på den opgave, skal selvsagt kompenseres for

det. Mere overordnet kan man diskutere, om principperne for støtte til civilsamfundet

ikke er ved at være forældede. I dag belønnes man for at bedrive folkeoplysning, samtidig

med at vi har en af verdens mest oplyste og politisk engagerede befolkninger. Et sundhedshensyn

kunne sagtens vægtes betragteligt højere.

Er sundhed et personligt valg?


80

Referencer:

Mandagmorgen

Albæk, Erik; Green-Pedersen, Christoffer og Beer Nielsen, Lars. Making tobacco

consumption a political issue in US and Denmark - The dynamics of issue expansion

in comparative perspective. Department of Economic, Politics and Public Administration,

Aalborg University http://www.ps.au.dk/greenp/Download/tobalfinal.pdf,

2004. Andersen, Lars Bo. “Relative Risk of Mortality in the Physically Inactive

is Underestimated Because of Real Changes in Exposure during Follow-up.”

American Journal of Epidemology, 2004, 160(2), pp. 189-195.

Balvig, Flemming; Holmberg, Lars og Sørensen, Anne-Stina. Ringstedforsøget. København:

Jurist- og Økonomforbundets Forlag, 2005.

Brunner, E.J. et al. “Dietary advice for reducing cardiovascular risk.” The Cochrane Database

of Systematic Reviews, 2005, (4).

Brønnum-Hansen, Henrik og Juel, Knud. “Impact of smoking on the social gradient in

health expectancy in Denmark.” Journal of Epidemiology and Community Health,

2004, 58 pp. 604-610.

Brønnum-Hansen, Henrik. “Sociale forskelle i udviklingen i danskernes dødelighed”

Ugeskrift for læger, 2006, 168(21).

Cutler, David; Deaton, Angus og Lleras-Muney, Adriana. “The Determinants of Mortality.”

National Bureau of Economic Research Working Papers, 2005, (11963).

Dansk Sygeplejeråd. Forebyggelse er fremtiden - et forslag til en national handleplan for

sundhedsfremme og forebyggelse 2007-2011. København: Dansk Sygeplejeråd -

www.dsr.dk, 2006.

Egelund, T., og Hestbæk, A-G. Anbringelser af børn og unge udenfor hjemmet - en forskningsoversigt.

København: Socialforskningsinstituttet 03:04, 2003.

Eriksson, Marit; Rasmussen, Finn og Tynelius, Per. “Genetic Factors in Physical Activity

and the Equal Environment Assumption – the Swedish Young Male Twins Study.”

Behavioral Genetics, 2006, 36(2).

Everson-Rose, Susan A. og Lewis, Tené T. “Psychosocial Factors and Cardiovascular Diseases.”

Annual Review of Public Health, 2005, 26.

Fagt, Sisse og Trolle, Ellen. Forsyningnen af fødevarer 1955-1999. Udviklingen i danskernes

kost – forbrug, indkøb og vaner. Fødevarerapport 2001:10, Fødevaredirektoratet,

Søborg, 2001.

Faith, Myles S.; Johnson, Susan L. og Allison, David B. “Putting the Behavior into the Behavior

Genetics of Obesity.” Behavior Genetics, 1997, 27(4).

Flanagan R. og Jewell C. A Review of Recent Work on Construction Futures. CRISP Commission.

02/06, Construction Research and Strategy Panel, London, 2003.

Goul Andersen, Jørgen. Over-Danmark og under-Danmark? Ulighed, velfærdsstat og politisk

medborgerskab. Århus: Århus Universitetsforlag, 2003.

Gray, P. Psychology. New York: Worth Publishers, 2002.

Hall, W.; Madden, P. og Lynskey, M. “The genetics of tobacco use: Methods, findings and

policy implications.” Tobacco Control, 2002, 11 pp. 119-124.

Harris, Judith R. The Nuture Assumption: Why Children turn out the way they do. New

York: Free Press, 1998.

Hede, Anders. Fremtidens boligpolitik. København: Huset Mandag Morgen, 2003.

Hede, Anders. Fremtidens puls – et debatoplæg om fysisk aktivitet. København: Huset

Mandag Morgen, 2006.

Henshaw, Stanley K. og Feivelson, Dina J. “Teenage Abortion and Pregnancy Statistics by

State, 1996.” Family Planning Perspectives, 2000, 32(6).

Hewitt, John K. “The Genetics of Obesity: What Have Genetic Studies Told Us About the

Environment?” Behavior Genetics, 1997, 27(4).

Hill, Kim og Hurtado, A. Magdalena. Ache Life History: The Ecology and Demography of

a Foraging People. New York: Aldine de Gruyter, 1995.


Mandagmorgen 81

Holstein, B og Madsen, M. Arbejdspapir 3, Vidensopsamlingen om social arv. Statens Institut

for Folkesundhedsvidenskab. Københavns Universitet, 2003.

Howard, Barbara V. et al. “Low-Fat Dietary Pattern and Risk of Cardiovascular Disease -

The Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification

Trial.” JAMA, 2006, 295(6).

Hrdy, Sarah B. Mother Nature - A History of Mothers, Infants, and Natural Selection. New

York: Pantheon, 1998.

Højgaard, B; Sørensen, J. og Søgaard, J. Evidensbaseret forebyggelse i kommunerne - dokumentation

af effekt og omkostningseffektivitet. København: DSI Institut for

Sundhedsvæsen, 2006.

Juel, Knud; Sørensen, Jan og Brønnum-Hansen, Henrik. Risikofaktorer og folkesundhed

i Danmark. Statens Institut for Folkesundhed SIF, København, 2006.

Kamp Nielsen, Iben. SHA-based Health Accounts in Thirteen OECD Countries: Country

Studies Denmark. OECD Health Technical Papers No. 3., Paris,

www.oecd.org/els/health/technicalpapers, 2004.

Kirby, Douglas. Do Abstinence-Only Programs Delay the Initiation of Sex Among Young

People and Reduce Teen Pregnancy? The National Campaign to Prevent Teen Pregnancy,

www.teenpregnancy.org, 2002.

Kjøller, M. et al. Sundhed og sygelighed i Danmark 1994. København: DIKE, 1995.

Kjøller, M. et al. Sundhed og sygelighed i Danmark 2000. København: Statens Institut for

Folkesundhed, 2002.

Klarlund Pedersen, Bente og Saltin, Bengt. Del II: Børn og unge: fysisk aktivitet, fitness og

sundhed. Sundhedsstyrelsen, Center for Forebyggelse, København, 2005.

Klarlund Petersen, Bente. “Hellere fed og fit end tynd og tam.” Ugeskrift for læger, 2003,

165(51).

Krieger, N; Chen, J.T.; Coull, B.A. og Selby, J.V. “Lifetime socioeconomic position and

twins’ health: An analysis of 308 pairs of United States women twins.” PLOS medicine,

2005, 2(7 - epub 26. juli 2005).

Kristensen Schacht, Marianne. “Forsikringsbranchens nye gulerod: Sund livsstil skal belønnes

kontant.” Ugebrevet Mandag Morgen, 2006, (13).

Lancaster, T. og Stead, L.F. “Individual behavioural counselling for smoking cessation.”

The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006a, (3).

Lancaster, T. og Stead, L.F. “Physician advice for smoking cessation.” The Cochrane Database

of Systematic Reviews, 2006b, (3).

Lubton, Deborah og Petersen, Alan. The New Public Health: Discourses, Knowledges,

Strategies. Thousand Oaks, CA: SAGE publications, 1996.

Lægemiddel Industri Foreningen. Den forsvundne sundhedspolitik. København: eget forlag,

www.lifdk.dk, 2005.

Macintrye, S.; Chalmers, I.; Horton, R. og Smith, R. “Using evidence to inform health

policy: Case study.” British Medical Journal, 2001, 322 pp. 222-225.

Mackenbach, Johan P. et al. “Widening socioeconomic inequalities in mortality in six

Western European countries.” International Journal of Epidemiology, 2003, 32 pp.

830-837.

Middellevetidsudvalget. Social ulighed i sundhed, 2. delrapport fra Middellevetidsudvalget

2002:2. Indenrigs- og Sundhedsministeriet, København, 2002.

Miller, Geoffrey. The Mating Mind. London: William Heinemann, 2000.

Møller Pedersen, Kjeld Kommunal medfinansiering af Sundhedsvæsenet. Odense: Syddansk

Universitetsforlag, 2005.

Møller Pedersen, Kjeld. Sundhedspolitik. Gylling: Syddansk Universitetsforlag, 2005.

Nesse, Randolph M. og Williams, George C. Why we get sick: The new science of Darwinian

medicine. New York: Vintage, 1995.

Nygaard Christoffersen, M. Risikofaktorer i barndommen og social arv - med særlig henblik

på mishandling og vanrøgt. København: SFI, arbejdspapir 1, vidensopsamling

om social arv, 2003.

Er sundhed et personligt valg?


82

Mandagmorgen

Osler, Merete et al. “En kvantitativ vurdering af kostens betydning for dødeligheden af

hjertesygdomme i Danmark - Beregning af ætiologisk fraktion.” Ugeskrift for

læger, 2000, 162(37 ).

Osler, Merete et al. “Genetic and environmental influences on the relation between parental

social class and mortality.” International Journal of Epidemiology, 2006,

elektronisk publikation 21. marts 2006.

Plomin, R. et al. Behavioral Genetics. New York: Worth Publishers, 2001.

Rasmussen, Niels Kr. et al. Sundhed og sygelighed i Danmark 1987. København: DIKE,

1988.

Regeringen. Sund hele livet - de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-10.

Indenrigs- og Sundhedsministeriet, København, 2002.

Rowe, David C. The Limits of Family Influence - Genes, Experience, and Behavior. New

York: The Guildford Press, 1994.

Sapolsky, Robert M. “Social Status and Health in Humans and Other Animals.” Annual

Review of Anthropology, 2004, 33 pp. 393-418.

Sherman, L. W. et al. “Preventing Crime: What Works, What doesn’t, What’s Promising?”

Washinton: Department of Criminology and Criminal Justice, University of Maryland,

1998.

Smith, Trenton G. “Obesity and Nature’s Thumbprint: How Modern Waistlines Can Inform

Economic Theory.” University of California at Santa Barbara, Economics

Working Paper Series 1014, 2002.

Sowden, A J og Arblaster, L. “Mass media interventions for preventing smoking in young

people.” The Cochrane Library, 1998, 1.

Sundhedsstyrelsen - Center for Forebyggelse. Oplæg til national handlingsplan mod svær

overvægt – Forslag til løsninger og perspektiver. Udarbejdet af en ekstern arbejdsgruppe

i Sundhedsstyrelsen, København, 2003.

Sunstein, Cass R. og Thaler, Richard H. Libertarian Paternalism Is Not an Oxymoron.

Working Paper 03-2 - AEI-Brookings Joint Center for Regulatory Studies, Washington,

2003.

Sørensen, Jan; Horsted, Charlotte og Andersen, Lars Bo. Modellering af potentielle sundhedsøkonomiske

konsekvenser ved øget fysisk aktivitet i den voksne befolkning.

CAST - Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering,

Syddansk Universitet, Odense, 2005.

Velfærdskommissionen. Analyserapport Fremtidens velfærd - vores valg. : Velfærdskommissionen,

København, www.velfaerd.dk, 2006.

Vlassov, V.V. “Weight reduction for reducing mortality in obesity and overweight. (Protocol).”

The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001, (3)

WHO Europe. The European Health Report. København: WHO eget forlag, 2005.

Wanless, Derek. Securing Good Health for the Whole Population - final report. HM Treasury,

London, 2004.

Whitlock, E.P. et al. “Behavioral counseling interventions in primary care to reduce

risky/harmful alcohol use by adults: A summary of the evidence for the U.S. Preventive

Services Task Force.” Annals of Internal Medicine, 2004, 140(7)


Nyhedernes Tænketank

Mandagmorgen

Huset Mandag Morgen A/S

Valkendorfsgade 13

Postboks 1127

DK-1009 København K

Telefon 3393 9323

Telefax 3314 1394

mm@mm.dk

www.mm.dk

More magazines by this user
Similar magazines