EPJ i Danmark - Dansk Center for Sundhedsinformatik - Aalborg ...

dachi.aau.dk

EPJ i Danmark - Dansk Center for Sundhedsinformatik - Aalborg ...

Tema: EPJ i Danmark – en udvikling fyldt med dilemmaer Af Stig Kjær Andersen, Centerleder for Virtuelt Center for Sundhedsinformatik e-mail: ska@v-chi.dk I dette nummer af Netværket har vi valgt den Elektroniske Patient Journal som omdrejningspunkt. Indførelsen af den elektroniske patientjournal er sat på den politiske dagsorden i en tid, hvor det danske sundhedsvæsen er under omkalfatring, der gennemføres rundspørger, nøglepersoner bliver interviewet og spørgsmål bliver sat til offentlig diskussion og hurtige debatpoint forsøges indkasseret. Indhold Hvad er det egentlig vi standardiserer i en national EPJ standard? . . . . . . . . . . . . . 2 Faglighed i Journalen – tværfaglig eller fagspecifik? . . . 3 Nødvendigheden af en national opsamling og formidling af erfaringer fra EPJ-projekterne . . . 4 Skal vi indføre et 1. generationssystem, eller skal vi vente til 2. generationssystemet er udviklet? 5 5 Hvordan får vi den store gevinst uden at løbe for stor risiko? . . . 6 META – Modelbaseret EPJ i Tværamtslig Arkitektur. . . . . . . 7 Problemorienteret EPJ . . . . . . . . 8 Aalborg Universitet, Juni 2001 Borgeren møder mange velfungerende informationssystemer, både i den private sektor og den offentlige sfære, så hvorfor udarbejder de ansvarlige for sundhedsvæsnet ikke bare et centralt EPJ system, som kan bruges af alle relevante personer på tværs af institutioner og amter? EPJ hverdagen er desværre mere kompliceret end som så. Der er stor forskel på f.eks. en medicinsk afdeling på et sygehus i en lille provinsby og en højt specialiseret kirurgisk afdeling på Rigshospitalet både fagligt, organisatorisk og arbejdsgangsmæssigt og det er vidt forskellige krav, der her stilles til en EPJ. – Hvordan sikrer vi et berettiget krav om sammenhæng og tilgængelighed af EPJ på tværs af afdelinger, sygehuse, sektorer og på tværs af geografiske grænser og samtidig bevarer den tilpasning til lokale forhold, der gør EPJ til en brugbar størrelse? I dette nummer af Netværket har vi valgt at påpege nogle dilemmaer, der er synlige i dette komplekse spil og vi lader projekter og aktører rundt omkring i landet fortælle, hvordan netop de har håndteret et dilemma og hvordan vi kan organisere os og skabe rammer, så vi lærer af disse dilemmaer! Projektvalget er ikke dækkende for landet hverken geografisk eller fagligt, men er med til at give en mosaik, der vil blive fyldt mere ud gennem indlæg og diskussioner på kongresser og workshops i den kommende tid, som f.eks. EPJ-Observatoriets konference den 27. september. Se venligst vedlagte invitation. ■ Leder Af Henning Bruun-Schmidt, sundhedsdirektør, Viborg Amt e-mail: sufhbs@viborgamt.dk Sundhedsvæsenet er hjemsted for mange dilemmaer Det grundlæggende er det om at skulle mere end der er betalingsvilje til. Det kommer af en måske optimistisk, måske desperat forventning til sundhedsvæsenet om at kunne løse alle sundhedsproblemer med et snuptag. Der er heldigvis for hovedparten af forventningerne tale om realistiske forventninger, men der er i Danmark og i resten af den vestlige verden en - lad os sige - stigende forventning til at læger, udstyr og medicin kan løse alle helbredsproblemer. Så på den ene side er der et stort forventningspres, der fører til et stort uafviseligt og voksende patientpres. Samtidig med at sundhedsvæsenet kan mere, kan det bedre, kan dokumentere det, men ikke kan det inden for uændrede anlægs- og driftsrammer eller inden for uændrede personalerammer. På den anden side er der begrænsede ekstra ressourcer. Dilemmaet er, at samfundet har så mange andre områder, der også skal bruges penge på og i den nationaløkonomiske og velfærdsmæssige politiske afvejning, vil man måske ikke bruge så mange flere midler på sundhedsvæsenet. Dette ene eksempel på dilemmaer i sundhedsvæsenet er et godt afsæt til at se på IT-anvendelsen og -udbredelsen i sundhedsvæsenet. Det skal have en mening, det skal nytte noget, der skal være såvel flere og bedre ydelser som besparelser ved indførelsen af it. Vi er ovre den hurdle at få anerkendt anvendelse og udbredelse af EPJ. Alle parter af betydning for det danske sundhedsvæsen har istemmet et JA: Vi skal have EPJ. Den elektroniske kommunikation er også en kendsgerning: Over 60% af kommunikationen mellem sygehuse og praksis, apoteker m.fl. foregår elektronisk mellem 20-30 leverandørers systemer. Vanskelighederne, udfordringerne er mange: I hele den hule verden findes der ikke konkretiserede, idriftsatte epj-løsninger i en skala som i det danske sundhedsvæsen. Systemudvikling i denne skala er ikke bare systemudvikling: det er en organisatorisk revolutionerende ny måde at… you name it: sikre kvalitet, sikre tilgængelighed, sikre udvekslinger, sikre data, hente viden, styrke forskning, for slet ikke at tale om en "ny måde at arbejde på". Man skal huske, at epj skal indføres i et system (sygehusvæsenet), der er i drift, der allerede har en lang række IT-løsninger som Netværket nr. 12


Netværket nr. 12 Side 2 enkeltstående digitale svar på en række muligheder for at lette hverdagen. Så der er kun den udvej at tænke epjopbygningen, -arkitekturen, som en samling og præsentation af en række delsystemer, der er kendte, suppleret med "resten", så målet om fuld digitalisering kan virkeliggøres og så der opnås en brugergrænseflade med fin funktionalitet. Det kan kun gøres i et (det er ikke, men kunne være fra et salgsprospekt) kreativt vekselspil mellem dem, der skal anvende journalen som dagligt arbejdsredskab (læger, sygeplejersker, lægesekretærer, laboranter, administratorer med flere) og dem, der kender til at løse de tekniske IT-udfordringer med sit soft- og hardware, sin kommunikation og lagring. Det kan ikke gøres troværdigt og brugbart "top-down". I sin korte begrundelse fordi det kun er 20% af indsatsen, der er IT i sig selv, mens det er 80% af indsatsen, der skal sikre fornuften i indretning og anvendelse. Det kan så gøres hvis (og antagelig kun hvis) tre forudsætninger er til stede: 1. Ledelsesmæssig opbakning / - …og stadig insisteren 2. Engagerede medarbejdere 3. Ildsjæle, der brænder for sagen. I den ledelsesmæssige opbakning ligger også ressourcer: Nyt udstyr, nyt programmel, nye højhastighedsopkoblinger, masser af lagerplads; men ikke mindst tid til at arbejde med og løse opgaven. Her er et af de mere uovervindelige dilemmaer begravet: Det kan efter min erfaring meget vanskeligt lade sig gøre i stor skala at prioritere epj, IT, forud for nødvendige ressourcer til afvikling af ventelister på øjne, ører, knæ og hofter – eller bedre kræftbehandling. Svaret på udfordringen er enkel: Central politisk og ledelsesmæssig opbakning (som skrevet ovenfor inkl. ressourcer øremærket hertil) og tilsvarende lokal ledelsesmæssig opbakning, samt at usynliggøre prioriteringen ved at gøre det til en given sag, at der udover ly for vejrlig, varme og el, rengøring og mad også skal være IT på budgettet, helt naturligt! Det andet store dilemma udspringer af den usikkerhed, nogen med stort ansvar centralt placeret har i forhold til, om den udvikling, der sker rundt omkring ved udvikling af epj mange steder, nu også kan sikre udveksling af og opbevaring af data på tværs af mange systemer. Det er en central udfordring som Den Nationale Følgegruppe (Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen, Amtrådsforeningen og H:S) tager ganske alvorligt, selvfølgelig. Derfor laves der standarder for datalagring, rækkefølge, betydning, genfremfinding og udveksling. Og det viser sig i praksis for de to amter, der er længst i udbredelsen af hver deres epj, nemlig Vejle og Viborg amter, at udvekslingen af data ikke volder problemer! Så i stedet for TOP-DOWN for at sikre ensartethed og arkivering af data taler jeg om en BOTTOM-UP proces for at sikre meningsfuldhed, ejerskab, engagement, aktualitet, skalering. Inden for rammer, der også giver udvekslings- og arkiveringsløsninger. Efterskrift: Gu’ve’ hvordan elektricitet, telefoner blev indført? Eller med andre ord: Det her er en overgangsfase i historien. Jeg tror, at det er vigtigt, at modellen for indførelse afspejler de kvaliteter, vi finder i væsenet og samfundet – at basere sig på dem der har skoen på og visionerne for at finde løsninger. Hvad er det egentlig vi standardiserer i en national EPJ standard? Af Arne Kverneland, Sundhedsstyrelsen e-mail: ark@sst.dk Svaret på dette spørgsmål kan vi få ved at analysere de politiske målsætninger, der er meldt ud for IT-anvendelsen i sundhedssektoren. Målsætninger om hvad ITsystemerne skal kunne og herefter forsøge at tage konsekvenserne af disse politiske udmeldinger. IT i sundhedssektoren er, parallelt med andre sektorer, et vigtig redskab til at opfylde nogle sundhedspolitiske målsætninger. I regeringsgrundlaget fra 1998 står der, at der skal udarbejdes en IT-strategi for sygehusvæsenet: "Anvendelse af den moderne informationsteknologi bør fremmes mest muligt i sygehusene i Danmark. Det er af stor betydning for en hurtig og effektiv service over for patienterne," hedder det yderligere. Sundhedsministeriet skriver i sin redegørelse fra 1998, at de vigtigste målsætninger omkring IT er at fremme samarbejde, kvalitet og service. EPJ defineres som: "et nyt IT-redskab for det sundhedsfaglige personale, specifikt designet til at sikre komplette og præcise data omkring patientens samlede forløb og som muliggør klinisk beslutningsstøtte og systematisk evaluering af behandlingstiltag og resultater". Formand for Amtsrådsforeningens sundhedsudvalg, Bent Hansen sagde i 1998: "Kravene om sammenhæng og koordinationen af de mange systemer er derfor i dag mere påtrængende end hidtil. Ikke blot inden for det enkelte sygehus eller i det enkelte amt, men på tværs af sektorer og amter". Den nationale IT-strategi fra 1999 skriver, at en ensartet struktur af dataindholdet er en forudsætning for, at data kan udveksles og forstås mellem forskellige IT-systemer, at systemer kan integreres og at data kan anvendes til andre relevante formål som forskning og kvalitetsudvikling. En arbejdsgruppe med repræsentanter fra Finansministeriet, Sundhedsministeriet, Amtsrådsforening og Sundhedsstyrelsen peger i maj 2001 på, at Elektroniske patientjournaler vil kunne bidrage til en mere effektiv planlægning af patientforløbene. Der skal således sikres, at informationerne er tilgængelige, giver et opdateret beslutningsgrundlag, mindre spildtid for patient og personale, mindske antal fejl og øge kvalitet i patientforløbet. På denne baggrund mener jeg, at det er relevant og berettiget at konkludere, at målsætningerne for IT-integration i det danske sundhedsvæsen er relativt høje. Forsøger man at konkretisere disse politiske målsætninger og uddrage nogle konsekvenser med henblik på nødvendigt niveau for standardisering må det være, at følgende kommunikationsbehov skal kunne opfyldes: • udveksling af information mellem behandlingsenheder som behandler samme patient • når den anden part har brug for information i forbindelse med behandling • ved overførelse af patient til anden sundhedsfaglig enhed • overførsel af data til kliniske kvalitetsdatabaser og centrale registre • overførsel af data til/fra andre sygehus informationssystemer En yderligere problemstilling i forbindelse med valg af grad og niveau af standardisering er, hvorvidt der blot skal gives læseadgang mellem kommunikerende parter eller om data skal kunne behandles af modtagerens egne programmer. Læseadgang kræver imidlertid, hvis kommunikationen skal være effektiv, samme forståelse af de anvendte begreber og medfører behov for præsentation i en fælles struktur.


En fælles begrebsmodel for de data, der skal kunne udveksles, er derfor den eneste mulighed for meningsfuld og sikker udveksling af journaldata. Der skal skabes enighed om begrebernes definitioner og brug af synonyme betegnelser skal aftales. En Af Inge Madsen, Sundheds- komplet fælles begrebsmodel for alle faginformatiker, MI, Skejby Sygehus grupper og specialer er en meget omfattende opgave. Det er derfor vigtigt, at model- e-mail: ing@sks.aaa.dk len kan udvikles gradvist, men med referen- Skal fremtidens patientjournal være ce til en grundstruktur som definerer og tværfaglig eller skal hver faggruppe sta- relaterer de generiske kernebegreber, der dig have sin egen journal? Et emne som indgår i de fleste patientforløb. har været til debat i mange EPJ projekter. Hvis data skal overføres med henblik Udsagn som: " Vi gider ikke læse alt på at kunne indgå i modtagers applikati- hvad sygeplejerskerne skriver" og "hvoroner, kræver det fysisk overførelse af data dan kan vi dokumentere problemoriente- i et aftalt format. Kun hvis data har den ret, når lægerne skriver i en kronologisk samme grad af struktur som i modtagers form? " skulle ikke være ukendte for database, kan data placeres og behand- aktørerne i EPJ udviklingsprojekterne. les på linje med egne data. Om disse udtalelser er et udtryk for, Der ingen tvivl om, at skal vi opfylde at vi stadig tænker i papirjournalens politikernes ambitioner om sammenhæng metaforer, skal være usagt. Eller om det og mulighed for brug og genbrug af data er manglende kendskab til de forskellige i relevante sammenhænge, skal der udvik- faggruppers dokumentation? Tværles en fælles begrebsmodel for alle data, faglighed, når der tales om journalføring, der er relevante at dele/udveksle. For de indikerer jo netop, at patientjournalen har data, der fysisk skal kunne overføres og mange brugere med forskellig baggrund behandles i modtagers applikationer, skal og behov – men også at der arbejdes der yderligere aftales samme grad af tværfagligt med og for patienten. strukturering. Teknisk skulle disse diskussioner være En fælles begrebsmodel kan danne overflødige, da informationsteknologien udgangspunkt for forskellige datamodeller netop giver mulighed for en PATIENTog dermed give mulighed for, at flere leve- JOURNAL med en kombination af såvel randører kan udvikle elektroniske patient- den tværfaglige som den fagspecifikke journaler, som kan kommunikere effektivt journaldel. med hinanden. ■ I dag dokumenterer sundhedspersonalet de samme oplysninger om patienten – i forskellige former for papir dokumentation. Virtuelt Center for Sundheds- Dataredundans i et stort antal finder såleinformatik er en paraplyorganisation for sundhedsinformatikmiljøer i Danmark. des sted dagligt. En tidligere undersøgelse på et patientforløb på en fødsel viste, at barnets køn blev registeret 17 gange på De forskellige partnere i V-CHI er: tilsvarende 17 dokumenter af de forskellige • Aalborg Universitet faggrupper. En anden undersøgelse viste, • Aalborg Sygehus at ved dokumentationen fra en stuegang • Nordjyllands Amt på en hjertekirurgisk afdeling var der 80% • Det Sundhedsvidenskabelige overlap på lægens og sygeplejens notater. fakultet ved Aarhus Universitet Notater som de havde skrevet i hver sin • Århus Amt journal. Mange oplysninger om patienten • DSI Institut for Sundhedsvæsen er formodet således at være enslydende. • Center for Sundheds-telematik Tilbage resterer de fagspecifikke oplysnin- • DSMI - Dansk Selskab For Medicinsk Informatik • CHI-Erhvervsgruppen ger, som bruges specifikt af hver enkelt faggruppe. For sygeplejen er der tale om rent plejemæssige data, som f.eks. pleje af patienter med feber: Netværket nr. 12 Side 3 Faglighed i Journalen – tværfaglig eller fagspecifik? Hvordan nedkøles patienten?, sikring af tørt linned og klæde. Disse oplysninger er vigtige for netop denne faggruppe dels som dokumention, men også som videregivelse af oplysninger til andre kollegaer i plejegruppe. Oplysninger som næppe er interessante for de øvrige faggrupper. For lægegruppens vedkommende kan der være tale om uddybelse af undersøgelsesresultater f.eks. en røntgen eller operationsbeskrivelse og sluttelig kunne det tænkes, at terapeutgruppen gerne ville have mulighed for at beskrive deres behandlingsprogram i detaljer. Faggrupper deler altså mange oplysninger under et patientforløb, men har udfra hver sin faglighed brug for forskellige niveauer og detaljer af samme dokumentation. Den faglige udfordring er nu således at udvælge den store fælles datamængde og få den præsenteret sammen med de fagspecifikke data, så alle faggrupper får et klinisk dokumentationsredskab, som opfylder netop deres behov. En udfordring som skal tages op i de faglige fora og ikke være IT - systemafhængig. Arbejdsgange må analyseres og det må undersøges, hvor og af hvem data fødes. Et eksempel kunne være følgende: Observation af patientens tilstand. Blodtryk, puls og temperatur betragtes ofte som tilhørende læges notater og er nedfældet i lægens papirjournal. Disse oplysninger kunne stamme fra sygeplejerskens observationer og vil også være at finde i sygeplejejournalen. Herfra er de ofte blevet videregivet mundtligt til lægen, som på baggrund af disse og eventuelt egne undersøgelser har været til grund for stillingtagen af et behandlingstiltag. Tværfaglig eller fagspecifik journal burde således ikke være et aktuelt valg med den tilstedeværende informationsteknologi – men diskussionen om hvad der er fælles og hvilke data og hvornår de skal vises på "glaspladen". Dette løses ikke af teknikken – alene. ■


Af Christian Nøhr, Aalborg Universitet e-mail: christian.noehr@v-chi.dk Netværket nr. 12 Side 4 Nødvendigheden af en national opsamling og formidling af erfaringer fra EPJ-projekterne Spørgsmålet om en central top-down styret udvikling af et landsdækkende EPJ system kontra en decentral bottom-up model har på det seneste været diskuteret i medierne (Computerworld, Dagens Medicin, Politiken osv.). I argumenterne for den centrale tilgang sammenlignes tekstbehandlingsanlæg med elektroniske patientjournaler, og nogle argumenterer således for, at der bør udvælges en enkelt leverandør til at udvikle et fælles system, som siden implementeres i hele landet. Ud fra en rent teknisk synsvinkel kan denne argumentation synes rimelig, men en tværfaglig og alsidig betragtningsmåde på EPJ-systemer viser, at der er tale om grundlæggende nye måder at registrere data, sikre tilgængelighed, hente viden, styrke forskning, sikre kvalitet - i et sygehusvæsen der allerede har taget mange enkeltstående systemer i drift. De nye måder at arbejde på er en vigtig del af hele det nationale EPJ-projekt. Det kræver, at man indretter sig efter den lokale virkelighed. Altså tager hensyn til både regionale forskelle og distinktioner inden for de sundhedsfaglige specialer. Der er således stor forskel på, hvorledes man indsamler, registrerer og bruger information inden for de kirurgiske, medicinske og psykiatriske områder. En oplagt fare, når man sætter mange ting i gang på samme tid, er, at aktiviteterne foregår ukoordineret og at man kommer til at betale de samme lærepenge flere gange. Derfor et det absolut nødvendigt, at de erfaringer, man gør sig i de enkelte projekter, bliver samlet op, systematiseret og formidlet mellem de forskellige aktører i hele det nationale EPJ-projekt. Inden for arbejdet med informatiksystemer har evalueringer ikke haft nogen fremtrædende plads. Kun enkelte af de store projekter har gennemført systematiske evalueringer, som er formidlet til en bredere kreds. En evaluering af et EPJprojekt kan lægge vægten på enten en effektevaluering eller en proces orienteret evaluering. Ved en effektevaluering fremkommer der meget alvorlige metodologiske problemer. Som regel foretages der en række før-målinger og en række eftermålinger og netto-effekten henregnes til forskellen mellem de to. Det er svært at finde egnede målepunkter før implementeringen - etablere baseline, og det er vanskeligt at gennemføre relevante efter-målinger, der kan relateres til før-målingerne. Det er herefter overordentligt vanskeligt at påpege årsag-virkningsforhold mellem EPJ og forskellen mellem de to målinger. I den mellemliggende periode sker der mange andre ændringer, som ikke nødvendigvis har noget med indførelsen af EPJ at gøre. Det vil være umuligt at opnå så stort et sample, at indflydelsen fra disse andre forhold kan elimineres. Formålet med at lave effektevalueringer er ofte, at man ønsker at dokumentere, at det lovede i ansøgningen til projektbevillingen er sket fyldest. Anvendelsen af projektmidlerne skal retfærdiggøres: Vi ved, hvad vi skal opnå med projektet, evalueringsopgaven går ud på at finde ud af, hvor meget af dette vi faktisk nåede. Denne form for resultat af en evaluering har en tendens til at afføde spørgsmålet: Hvad er det for et problem, vi står med løsningen på? Ved en proces orienteret evaluering lægges vægten ikke på at forsøge at beskrive de endelige virkninger, som et EPJ projekt har. Hovedvægten ligger på at fremfinde de forhold, som har haft indflydelse på de valg, der er truffet i løbet af processen, og derved har påvirket det endelige resultat. Hvis denne evalueringsaktivitet udføres i løbet af processen, fremkommer muligheden for at gøre umiddelbart brug af resultaterne til gavn for det videre forløb. Der skal således etableres effektive feedback veje, så man sikrer, at resultaterne anvendes. I forhold til det landsdækkende EPJ-projekt må disse feed-back veje nødvendigvis dække hele landet på en effektiv måde. Det må samtidig tilstræbes at have en koordinerende funktion, således at identiske eksperimenter minimeres. Den procesorienterede evaluering kan påbegyndes allerede med opstarten af et projekt. På denne måde vil resultaterne af evalueringen kunne fødes direkte tilbage i projektet og have en korrigerende effekt og resultaterne kan formidles til andre projekter, som kan få værdifuldt input. Evalueringen kan også gennemføres i slutningen af et projekt og vil her have et klart strategisk sigte: Vi ved, hvad vi faktisk har nået; evalueringsopgaven består i at opgøre, hvad vi har opnået hermed. I EPJ-Observatoriet forsøger vi at opsamle informationer om EPJ-projekter i Danmark. En første spørgerunde er netop tilendebragt og har identificeret 50 aktive EPJ-projekter. Projekterne befinder sig selvsagt på forskellige stadier, i drift (60%), under implementering (20%), under udvikling (12%), i planlægningsfase (8%). Projekterne er i øvrigt meget forskellige i størrelse og ikke umiddelbart sammenlignelige. Som en løbende aktivitet arrangerer EPJ-Observatoriet en række workshops, der fokuserer på specielle områder. Deltagerne i workshoppen får lejlighed til at præsentere deres projekter og diskutere, hvorledes man kan få gensidig nytte af hinandens erfaringer. Desuden besvarer de aktive projekter for øjeblikket et mere detaljeret spørgeskema, der vil kortlægge de erfaringer, der er gjort inden for en række hovedområder: Brug af arbejdsgangsanalyser, uddannelse af brugere, forholdet til ledelsen og opnåede nytteværdier. Derudover har EPJ-Observatoriet analyseret de forskellige datamodeller, der er konstrueret i en række større EPJ-projekter. Resultaterne vil blive formidlet i en statusrapport der udkommer i midten af september forud for EPJ-Observatoriets Årskonference 2001 den 27. september. ■ EPJ-Observatoriets Årskonference 2001 Status på elektroniske patientjournaler i det danske sygehusvæsen 27. sep. 2001. Se http://www.epjobservatoriet.dk og vedlagte invitation.


Skal vi indføre et 1. generationssystem, eller skal vi vente til 2. generationssystemet er udviklet? Af Lone Tynan, Sygehus Fyn e-mail: lty@shf.fyns-amt.dk Det at udvikle en EPJ er i høj grad en proces, hvor organisationen skal udvikle sig og modnes samtidigt. Sundhedssektoren er langt bagefter andre sektorer og brancher, hvad teknologi angår. Der mangler simpelthen bevidsthed om muligheder og konsekvenser ved teknologianvendelse. Man står overfor komplicerede problemstillinger, hvor man ikke kan hente erfaringer fra andre områder. I Fyns Amt har en udvikling, implementering og erfaringsopsamling om EPJ fundet sted i lidt mere end 10 år. Da vi startede med EPJ på Rudkøbing Sygehus i begyndelsen af 90 ´erne, var vi nogle af de første i Danmark – man vidste knap nok, hvad EPJ var for en størrelse, og hvilke konsekvenser indførelse af en sådan ville få for sundhedsvæsenet. Der var utrolig stor pionerånd og engagement blandt klinikerne og man lod sig ikke gå på af problemer, men fik dem løst hen ad vejen. Den positive organisationsudvikling i Rudkøbing, og den stigende bevidsthed om EPJ problemstillinger, som skulle kortlægges og løses inden en større udbredning af EPJ til det fynske sygehusvæsen, gjorde, at man i 1997 igangsatte SHIFT- EPJ projektet i Sygehus Fyn. SHIFT EPJ projektet nærmer sig nu sin afslutning som projekt og afdelingerne fortsætter i almindelig drift indtil den dag, at den kommende EPJ i Fyns Amt afløser den nuværende EPJ løsning. Der har været lagt stor vægt på evalueringen af projektet, som vil give os læring om EPJ`s Netværket nr. 12 Side 5 indvirkning på dagligdagen i sygehusvæsenet. At uddrage og udnytte læringen af projekter mislykkes ofte. Derved opnår mange projekter ikke den væsentligste målsætning, at man ikke alene lærer af de positive resultater, men også undgår at gentage eller endog forværre de mislykkede eller mindre egnede elementer i projektet. Hvis jeg ser på erfaringerne fra SHIFT EPJ projektet, kan jeg konstatere, at det er lykkedes at opfylde projektets overordnede mål, nemlig at udvikle og indføre en tværfaglig EPJ på 3 sygehusenheder som planlagt, dog over en længere tidsperiode end oprindeligt skitseret. Brugerne er ganske godt tilfredse med at anvende EPJ, som de føler har givet dem et fagligt løft og en mulighed for at ændre den ellers noget statiske organisation. Der er sågar forespørgsler fra de andre kliniske afdelinger i Sygehus Fyn, som gerne vil i gang med EPJ, så om ikke andet så har projektets tilstedeværelse i Sygehus Fyn gjort, at den tidligere modstand og frygt for teknologiens indtrængen i sygehusvæsenet er blevet vendt til en positiv interesse og efterspørgsel ikke blot blandt klinikere, men også blandt politikere og embedsmænd. Det at have været med fra starten og skulle betræde nye græsgange, som ingen andre tidligere havde gjort, har ikke altid været en dans på roser. Vi har måttet erfare tingene på den hårde måde og har da også truffet nogle valg, specielt af teknologisk karakter, hvor vi ville have valgt anderledes i dag med den viden, vi ligger inde med nu. - Men vi ville nødig have undværet denne erfaring. Det er lykkedes med EPJ projektet som frontløber at skabe projektånd og teamwork i organisationen. Vi har opbygget en velfungerende projektorganisation. Vi har fundet gode måder at tilrettelægge undervisning af de kliniske brugere og idriftsættelse af EPJ i en travl klinisk hverdag. Vi har udviklet metoder til at strukturere udvikling og implementering i overskuelige faser med kvalitets tjekpunkter undervejs. Alt sammen viden og erfaring, som er guld værd i det øjeblik, vi skal udarbejde en strategi for en udbredelse af EPJ til hele det fynske sygehusvæsen. Det, at vi har haft konkret afprøvning af EPJ i hverdagen i så mange år i Sygehus Fyn, har gjort, at vi har kunnet været med til at præge beslutningerne og det nationale arbejde med EPJ på et helt andet niveau, idet viden bygger på konkrete tiltag, der har stået sin prøve i almindelig drift og ikke bare er teoretiske gisninger og muligheder. Så kort sagt: Alle amter bør gøre sig nogle erfaringer med EPJ i pilotprojekter, ikke bare på det tekniske niveau, men især på det logiske og anvendelsesmæssige niveau, inden de store beslutninger skal tages. Vi skal selvfølgelig lære af hinanden i amterne og anvende den viden og de erfaringer, som bliver skabt, derfor er det vigtigt med central erfaringsopsamling og -udveksling. ■ Universitetskursus i Sundhedsinformatik Du kan stadig nå at melde dig til Universitetskursus i Sundhedsinformatik, som afholdes fra den 20. – 24. august på Aalborg Universitet. Kurset giver deltagerne et basalt indblik i udviklingen og anvendelsen af informations- og kommunikationsteknologi i sundhedsvæsenet og øger deltagernes kompetence til at indgå i kommende IT udviklingsog implementeringsprojekter. Du kan få yderligere information omkring kurset på sekretariatet for Virtuelt Center for Sundhedsinformatik på tlf: 9635 8809 eller e-mail: secretariat@v-chi.dk.


Netværket nr. 12 Side 6 Hvordan får vi den store gevinst uden at løbe for stor risiko? Eller hvordan et potentielt højrisikoprojekt kan vendes til et lavrisikoprojekt. Af Sten Christophersen, hospitalsdirektør, Amager Hospital e-mail: sc@ah.hosp.dk Elektroniske patientjournaler er dyre og vanskelige at udvikle. På trods af, at softwarehusenes reklamer siger det modsatte, eksisterer den fuldt funktiondygtige EPJ, som er lige til at implementere, endnu ikke. EPJ-Observatoriets resultater taler deres klare sprog. Alle EPJ-projekter er udviklingsprojekter med de problemer, omkostninger og risici, dette indebærer. Erfaringerne viser, at projekterne er dyrere og tager længere tid end planlagt, og de organisatoriske udfordringer er større, end man har forestillet sig. Der er en betydelig risiko for, at projekterne kuldsejler med store tab til følge. Erfaringerne viser imidlertid også, at det faktisk er muligt at opnå de forventede effektivitetsmæssige og kvalitetsmæssige nytteværdier, så svaret på problemerne er ikke at være tilbageholdende med at etablere EPJ-projekter. Svaret er snarere at tilrettelægge projekterne således, at man på alle områder minimerer risikoen og omkostningerne. Den mest oplagte måde at gøre et stort projekt mindre risikabelt på er at gøre projektet mindre. De fleste vælger at begrænse EPJ-projekternes størrelse ved kun at lade dem omfatte en enkelt afdeling. Men dermed begrænses nyttevirkningen, idet man må foretage den fulde investering i software fra starten, men i lang tid kun har glæde af investeringen på en enkelt afdeling. Desuden vil den første afdelings særlige behov komme til at præge journalen, hvilket kan blive et problem, når den skal udbredes til resten af organisationen. En anden almindelig måde at gøre projekterne mindre på er at opdele dem i faser, som hver afsluttes med en delleverance. Det er naturligvis bedre end ingenting, men i praksis viser det sig, at det er meget vanskeligt at standse et projekt, hvis en delleverance er forsinket eller utilfredsstillende. Delleverancerene bygger på de foregående, så det er ikke muligt at skifte leverandør, og det er ikke attraktivt at kassere de første delleverancer, som måske trods alt virker lovende, så man vælger at håbe på, at det går bedre senere i projektet. På Amager Hospital har vi valgt en helt anden strategi. Vi opdeler EPJ-projektet i små moduler, som hver indeholder funktionelt sammenhængende dele af en EPJ og som implementeres på hele hospitalet, efterhånden som de udvikles. På den måde får vi den fulde nytteværdi af et modul, så snart det er udviklet, og vi får engageret hele organisationen i projektet. Modulerne kan udvikles af forskellige leverandører. Hvis et modul ikke er tilfredsstillende, kan det kasseres, uden at det får indflydelse på resten af projektet. Hvis samarbejdet med en leverandør ikke fungerer, kan man uden tab eller risiko undlade at bruge den pågældende leverandør til efterfølgende moduler. Modulerne kan udvikles fra grunden eller baseres på eksisterende produkter. De kan udvikles af ét sygehus eller af flere sygehuse, som anvender den samme platform. Det første modul, EKG-modulet, er udviklet, og det næste, notatmodulet, er under udvikling på Amager Hospital. Et medicineringsmodul er under udvikling på Frederiksberg Hospital. Forudsætningen for, at en EPJ kan sammensættes af små relativt billige moduler, er, at man vælger en dertil egnet systemarkitektur. På Amager Hospital har vi et PAS (GS) og flere andre datakilder, som skal udveksle data med EPJ. Som integrationsplatform har vi valgt DHE fra GESI. Det er et stabilt, veletableret produkt, som opfylder HISA-standarden, og som indeholder en datamodel og en database, som kan omfatte alle data fra EPJ og PAS. Oven på DHE har vi placeret en web-portal systemarkitektur, som omfatter forretningslogik, applikationslogik, dispatcher og forskellige services. Systemarkitekturen er udviklet af Tieto- Enator og Amager Hospital i fællesskab. Grænsefladen mod brugermodulerne er veldefineret og velbeskrevet således, at brugermoduler også kan udvikles af andre end TietoEnator. Det forhold, at de komponenter, som er fælles for brugermodulerne, er indbygget i portalen, medvirker til at gøre modulerne enkle og billige at udvikle. Valget af web-teknologi betyder, at omkostningen ved ibrugtagning af de enkelte moduler er minimale, og at brugeren anvender browseren som brugergrænseflade, hvilket betyder, at omkostningerne til uddannelse minimeres, og at den kompetence, brugeren opnår, kan anvendes til alle moduler, uanset hvem, som har udviklet dem, og uanset om det drejer sig om EPJmoduler eller moduler til andre formål. ■


META – Modelbaseret EPJ i Tværamtslig Arkitektur Af Henrik L. Ibsen, Account Manager, CSC Danmark, e-mail: hibsen@sca.csc.com Jørn Larsen, Adm. Direktør, Eastfork Object Space (EOS), e-mail: jla@eos.com META-projektet er et initiativ, som udspringer af et konkret implementeringsprojekt af et klinisk informationssystem i Ringkjøbing Amt. Initiativtagerne er indtil nu: Ringkjøbing Amt, Århus Amt, Ribe Amt, Fyns Amt, EOS, Systematic Software Engineering, CSC Scandihealth. Initiativet er imidlertid stadig på tegnebrættet, og deltagerkredsen vil forhåbentligt vokse, efterhånden som flere og flere leverandører og myndigheder aktivt går ind i arbejdet. Der er f.eks. allerede kontakt med universitetsmiljøet vedrørende tæt samarbejde. Vision Med udgangspunkt i oprensede resultater fra eksisterende initiativer er det projektets vision at udarbejde et fælles grundlag for kliniske informationssystemer, som kan bidrage til den nationale standardisering af såvel EPJ som kliniske informationssystemer i det hele taget. Erfaringer med kliniske informationssystemer/EPJ, kombineret med de konkrete problemstillinger i aktive projekter, skal danne grundlag for udvikling af en fælles konceptuel informationsmodel for systemerne. Indenfor rammerne af denne model arbejdes med konkret implementering af kliniske informationssystemer, f.eks. komponentarkitekturer, udvekslingsprotokoller mv. Formål Formålet med dette projekt er, at: • udarbejde Public Domain specifikationer, modeller og arkitekturer for anvendelse af systemer i sygehusvæsnet udfra konkrete erfaringer • skabe grundlag for samarbejde på tværs af leverandører af kliniske informationssystemer til gavn for etablering af åbne specifikationer (Public Domain) • forene udvalgte datalogiske og klinisk faglige kompetencer og erfaringer Netværket nr. 12 Side 7 blandt leverandører og øvrige interessenter • igangsætte datalogisk forskning indenfor modeller og arkitekturer af kliniske informationssystemer. Standard eller praksis? Softwarebranchen har, i sammenligning med andre brancher, kun haft en brøkdel af tid til at opbygge erfaring og fælles viden om praksis og principper. Det er en fælles frustration for alle, at erfaringerne med systemer, der rent faktisk udvikles og implementeres, ikke deles frit (på godt og ondt), således at andre, der står for en praktisk implementering, kan drage nytte heraf. I META er det afgørende, at der fokuseres på, at standardisering ses som en følgevirkning af reelle erfaringer fra ’kørende’ projekter. Det er ligeledes afgørende, at standardisering er synonym med praksis, implicit noget der kontinuerligt forandres i takt med fornyelsen i nye implementeringsprojekter. For at fremme opbygningen af knowhow omkring store komplekse systemer til sundhedssektoren, vil META-initiativet igangsætte en uendelig iteration: • med udgangspunkt i fællesejede erfaringer/principper og fælles domæneforståelse bygger (eller udvider) et sygehus et klinisk informationssystem • parallelt hermed følges arbejdet af en gruppe, som opsamler ændringer og krav til eksisterende erfaringsmasse, samt supplerer med nye erfaringer i det konkrete projekt • efterfølgende opdateres fælles materiale således at næste iteration i systemmøllen kan starte på sidste nye erfaringsgrundlag. META-initiativet kan kun blive en succes, hvis det er baseret på reelle implementeringsprojekter, uden hvilke der vil være tale om intellektuelle øvelser af begrænset interesse og anvendelighed. De iterationer, der gennemløbes i META-regi (pilene på figuren), afspejler således de reelle udfordringer som leverandører og kunde imødegår under implementeringen. En første iteration i figuren ovenfor kunne eksempelvis resultere i følgende Public Domain-’leverancer’ : • en begrebsramme/metamodel • en beskrivelse af konceptuel informationsmodel • en beskrivelse af en konkret model af det sundhedsfaglige område, dvs. en domæne objekt model (DOM) • en beskrivelse af, hvordan DOM'en kan implementeres i EPJ • en beskrivelse af, hvordan data udveksles mellem EPJ-systemer • en beskrivelse af komponentarkitektur • prototyper på dele af ovenstående (proof of concept) • rapport vedr. projektarbejdet - opnåede resultater, mv. • PR, dvs. indlæg på konferencer, offentliggørelse af delresultater mv. Opsummering Som udgangspunkt må man erkende, at ingen enkelt leverandør kan forvente, at andre leverandører og samtlige potentielle kunder vil tage ejerskab på lige præcist deres løsning. Alle løsninger må bidrage til den fælles erfaringsmasse, og hver for sig være et skridt på vejen imod et bedre match imellem klinisk dagligdag og klinisk informationssystem. Leverandørerne må derefter konkurrere på, hvem der laver den bedste implementering af den gældende (og fællesejede) standard/specifikation. META kan og bør supplere med konkrete eksempler på implementeringer og specifikationer i form af f.eks testprogrammer, som kan afdække kompatibi-litet af en given leverandørs integrationsplatform i forhold til fælles vedtagne pecifikationer. ■


Problemorientering og struktur i EPJ – en støtte til den nødvendige organisationsudvikling – en synergieffekt Af Søren Aggestrup, adm. overlæge, dr. med., thoraxkirurgisk afdeling, Gentofte Amtssygehus, e-mail: saggestrup@thorax.dk Netværket nr. 12 Side 8 Indførelse af EPJ i det danske sundhedsvæsen skal, for at samfundet får maksimalt udbytte, kædes sammen med organisationsudvikling. Vi skal netop ikke "sætte strøm til papiret", men ændre arbejdsgange, nedbryde faggrænser, arbejde struktureret i stedet for at vedblive med genereringen af fri tekst, vi skal arbejde i tværfaglige teams og arbejde problemorienteret. Den EPJ grænseflade, vi betjener os af, skal være i stand til at håndtere disse krav, være fleksibel og være opbyggelig udfra den enkelte afdelings ideelle patientforløb. Vi er alle, uanset stillingsbetegnelse, ansat under det ideelle patientforløb, med patienten i centrum. Den problemorienterede EPJ understøtter netop denne arbejdsgang. I USA arbejdes mere og mere energisk med EPJ, med talegenkendelse og automatik, men der bliver hovedsageligt genereret fri tekst. Til glæde for hvem? Man fristes til at mene – for juristerne. Man har gode bookingsystemer og gode regningssystemer, men man har svært ved at få lægerne til at anvende koder og strukturerede data. Man har også svært ved at kvalitetssikre – hvilket ofte gøres via helt selvstændige kliniske databaser, som ikke hænger sammen med EPJ. Vi er i Danmark vant til at arbejde med SKS-koder og VIPS modellen for sygeplejen er ved at blive udbredt. Herved er grundlaget lagt for struktureret journalføring, blot mangler en egentlig læge-VIPS. Men er læger så ustrukturerede i deres tankegang? Arbejder læger ikke problemorienteret? Jo, der er vel ingen, der arbejder mere problemorienteret og struktureret end læger. Læger fokuserer i udtalt grad på problemer, men har svært ved at acceptere begrebet. Hvis vi i Danmark skal kvalitetssikre, akkreditere, er vi nødt til at indlæse data i meget struktureret form og helt ved kilden. Udfærdigelse af skemaer efter at hændelserne er udført eller observeret, som senere indtastes i en klinisk database, vides at give mindst 15% fejl, selv de bedste steder. Det er vigtigt for vores kvalitetssikring, at vi ind- bygger denne i vores EPJ, så indlæsningen foregår ved kilden. Indlæsningen skal være kortfattet, let, forståelig, logisk og præcis. EPJ skal derfor være meget struktureret - man kan ikke kvalitetssikre på fri tekst. Vi spørger ikke til de raske patienter på afdelingen, vi spørger, om der er nogen problemer. EPJ skal hjælpe os i vores arbejdsgang. Vi tænker og handler problemorienteret, så EPJ skal være problemorienteret. Problemorienteret EPJ lægger op til, at det er patienten, der er i fokus, ikke ens kolleger eller overordnede, den lægger op til at arbejde i tværfaglige teams omkring patienten og lægger op til organisationsforandring. Den problemorienterede cyklus lægger op til at fastlægge mål for plejen og for behandlingen, lægger op til evaluering i den enkelte observation og handling, samt lægger op til vurdering på et mere overordnet niveau. Yderligere undgår man fejlagtigt at afslutte patienter med "glemte" problemer, hvis EPJ er opbygget problemorienteret og ikke konventionelt kronologisk. Organisationsforandringen skal naturligvis være i tråd med moderne organisationsteori med decentralisering, uddelegering af ansvar, teamwork, personlig udvikling, den lærende organisation, new public management. Den lærende organisations læringscirkel og den problemorienterede handlingscirkel er faktisk identisk tankegang og vil understøtte hinanden. En synergieffekt vil kunne opnås. Vi ønsker bedre kvalitet, vi ønsker at komme væk fra tidligere tiders hierarkiske organisationsform og over imod moderne organisationsform. Vi vil have redskaber til at samles om patienten og redskaber til også administrativt at kunne styre og vejlede. Derved behøver vi struktureret journalføring og problemorienteret journalføring – vi kan ikke bruge fri tekst til meget – vi skal ikke "sætte strøm til papiret" – lad os erkende den problemorienterede tankegang og give mulighed for og støtte til den så nødvendige organisationsudvikling i det danske sygehusvæsen til gavn for økonomien, for ventelisterne og for patienterne. ■ Næste nummer af dette nyhedsbrev udkommer september 2001. Indlæg er velkomne inden deadline den 31. august 2001. Nyhedsbrevet udgives af Virtuelt Center for Sundhedsinformatik. Ansvarshavende er centerleder for V-CHI, Stig Kjær Andersen, e-mail: ska@v-chi.dk. Gengivelse med kilde-angivelse tilladt. Oplag: 2200 stk. ISSN 1399-7890. Dette nummer og tidligere numre kan læses/downloades fra http://www.v-chi.dk/library. Dette nyhedsbrev og aktiviteten omkring Virtuelt Center for Sundhedsinformatik er økonomisk støttet af Nordjyllands Amt. Rettelser eller tilføjelser til V-CHI’s mailingliste bedes meddelt V-CHI sekretariatet på newsletter@v-chi.dk eller på nedenstående adresse: Virtuelt Center for Sundhedsinformatik Fredrik Bajers Vej 7D 9220 Aalborg Øst Telefon: 96 35 88 09 Telefax: 96 15 40 08 E-mail: info@v-chi.dk http://www.v-chi.dk

More magazines by this user
Similar magazines