EPJ i Danmark - Dansk Center for Sundhedsinformatik - Aalborg ...

dachi.aau.dk

EPJ i Danmark - Dansk Center for Sundhedsinformatik - Aalborg ...

Tema: EPJ i Danmark – en

udvikling fyldt med dilemmaer

Af Stig Kjær Andersen, Centerleder for

Virtuelt Center for Sundhedsinformatik

e-mail: ska@v-chi.dk

I dette nummer af Netværket har vi valgt

den Elektroniske Patient Journal som

omdrejningspunkt. Indførelsen af den

elektroniske patientjournal er sat på den

politiske dagsorden i en tid, hvor det

danske sundhedsvæsen er under omkalfatring,

der gennemføres rundspørger,

nøglepersoner bliver interviewet og spørgsmål

bliver sat til offentlig diskussion og

hurtige debatpoint forsøges indkasseret.

Indhold

Hvad er det egentlig vi

standardiserer i en national

EPJ standard? . . . . . . . . . . . . . 2

Faglighed i Journalen

– tværfaglig eller fagspecifik? . . . 3

Nødvendigheden af en national

opsamling og formidling af

erfaringer fra EPJ-projekterne . . . 4

Skal vi indføre et 1. generationssystem,

eller skal vi vente til 2.

generationssystemet er udviklet? 5 5

Hvordan får vi den store gevinst

uden at løbe for stor risiko? . . . 6

META – Modelbaseret EPJ

i Tværamtslig Arkitektur. . . . . . . 7

Problemorienteret EPJ . . . . . . . . 8

Aalborg Universitet, Juni 2001

Borgeren møder mange velfungerende

informationssystemer, både i den private

sektor og den offentlige sfære, så hvorfor

udarbejder de ansvarlige for sundhedsvæsnet

ikke bare et centralt EPJ system,

som kan bruges af alle relevante personer

på tværs af institutioner og amter?

EPJ hverdagen er desværre mere kompliceret

end som så. Der er stor forskel på

f.eks. en medicinsk afdeling på et sygehus

i en lille provinsby og en højt specialiseret

kirurgisk afdeling på Rigshospitalet både

fagligt, organisatorisk og arbejdsgangsmæssigt

og det er vidt forskellige krav,

der her stilles til en EPJ. – Hvordan sikrer

vi et berettiget krav om sammenhæng og

tilgængelighed af EPJ på tværs af afdelinger,

sygehuse, sektorer og på tværs

af geografiske grænser og samtidig bevarer

den tilpasning til lokale forhold,

der gør EPJ til en brugbar størrelse?

I dette nummer af Netværket har vi

valgt at påpege nogle dilemmaer, der er

synlige i dette komplekse spil og vi lader

projekter og aktører rundt omkring i landet

fortælle, hvordan netop de har håndteret

et dilemma og hvordan vi kan organisere

os og skabe rammer, så vi lærer af disse

dilemmaer! Projektvalget er ikke dækkende

for landet hverken geografisk eller fagligt,

men er med til at give en mosaik, der

vil blive fyldt mere ud gennem indlæg

og diskussioner på kongresser og workshops

i den kommende tid, som f.eks.

EPJ-Observatoriets konference den

27. september.

Se venligst vedlagte invitation. ■

Leder

Af Henning Bruun-Schmidt,

sundhedsdirektør, Viborg Amt

e-mail: sufhbs@viborgamt.dk

Sundhedsvæsenet er hjemsted

for mange dilemmaer

Det grundlæggende er det om at skulle mere

end der er betalingsvilje til.

Det kommer af en måske optimistisk, måske

desperat forventning til sundhedsvæsenet om

at kunne løse alle sundhedsproblemer med et

snuptag. Der er heldigvis for hovedparten af

forventningerne tale om realistiske forventninger,

men der er i Danmark og i resten af den

vestlige verden en - lad os sige - stigende forventning

til at læger, udstyr og medicin kan

løse alle helbredsproblemer.

Så på den ene side er der et stort forventningspres,

der fører til et stort uafviseligt og

voksende patientpres. Samtidig med at sundhedsvæsenet

kan mere, kan det bedre, kan

dokumentere det, men ikke kan det inden for

uændrede anlægs- og driftsrammer eller inden

for uændrede personalerammer.

På den anden side er der begrænsede

ekstra ressourcer. Dilemmaet er, at samfundet

har så mange andre områder, der også skal

bruges penge på og i den nationaløkonomiske

og velfærdsmæssige politiske afvejning, vil

man måske ikke bruge så mange flere midler

på sundhedsvæsenet. Dette ene eksempel på

dilemmaer i sundhedsvæsenet er et godt afsæt

til at se på IT-anvendelsen og -udbredelsen i

sundhedsvæsenet.

Det skal have en mening, det skal nytte

noget, der skal være såvel flere og bedre ydelser

som besparelser ved indførelsen af it. Vi er

ovre den hurdle at få anerkendt anvendelse og

udbredelse af EPJ. Alle parter af betydning for

det danske sundhedsvæsen har istemmet et JA:

Vi skal have EPJ. Den elektroniske kommunikation

er også en kendsgerning: Over 60% af

kommunikationen mellem sygehuse og praksis,

apoteker m.fl. foregår elektronisk mellem 20-30

leverandørers systemer.

Vanskelighederne,

udfordringerne er mange:

I hele den hule verden findes der ikke konkretiserede,

idriftsatte epj-løsninger i en skala

som i det danske sundhedsvæsen.

Systemudvikling i denne skala er ikke bare

systemudvikling: det er en organisatorisk revolutionerende

ny måde at… you name it: sikre

kvalitet, sikre tilgængelighed, sikre udvekslinger,

sikre data, hente viden, styrke forskning, for slet

ikke at tale om en "ny måde at arbejde på".

Man skal huske, at epj skal indføres i et

system (sygehusvæsenet), der er i drift, der

allerede har en lang række IT-løsninger som

Netværket nr. 12


Netværket nr. 12 Side 2

enkeltstående digitale svar på en række muligheder

for at lette hverdagen.

Så der er kun den udvej at tænke epjopbygningen,

-arkitekturen, som en samling

og præsentation af en række delsystemer, der

er kendte, suppleret med "resten", så målet om

fuld digitalisering kan virkeliggøres og så der

opnås en brugergrænseflade med fin funktionalitet.

Det kan kun gøres i et (det er ikke, men

kunne være fra et salgsprospekt) kreativt

vekselspil mellem dem, der skal anvende journalen

som dagligt arbejdsredskab (læger,

sygeplejersker, lægesekretærer, laboranter,

administratorer med flere) og dem, der kender

til at løse de tekniske IT-udfordringer med sit

soft- og hardware, sin kommunikation og lagring.

Det kan ikke gøres troværdigt og brugbart

"top-down". I sin korte begrundelse fordi det

kun er 20% af indsatsen, der er IT i sig selv,

mens det er 80% af indsatsen, der skal sikre

fornuften i indretning og anvendelse.

Det kan så gøres hvis (og antagelig kun hvis)

tre forudsætninger er til stede:

1. Ledelsesmæssig opbakning / -

…og stadig insisteren

2. Engagerede medarbejdere

3. Ildsjæle, der brænder for sagen.

I den ledelsesmæssige opbakning ligger også

ressourcer: Nyt udstyr, nyt programmel, nye

højhastighedsopkoblinger, masser af lagerplads;

men ikke mindst tid til at arbejde med

og løse opgaven.

Her er et af de mere uovervindelige

dilemmaer begravet:

Det kan efter min erfaring meget vanskeligt

lade sig gøre i stor skala at prioritere epj, IT,

forud for nødvendige ressourcer til afvikling af

ventelister på øjne, ører, knæ og hofter – eller

bedre kræftbehandling. Svaret på udfordringen

er enkel: Central politisk og ledelsesmæssig

opbakning (som skrevet ovenfor inkl. ressourcer

øremærket hertil) og tilsvarende lokal

ledelsesmæssig opbakning, samt at usynliggøre

prioriteringen ved at gøre det til en given

sag, at der udover ly for vejrlig, varme og el,

rengøring og mad også skal være IT på budgettet,

helt naturligt!

Det andet store dilemma udspringer af den

usikkerhed, nogen med stort ansvar

centralt placeret har i forhold til, om den

udvikling, der sker rundt omkring ved udvikling

af epj mange steder, nu også kan sikre udveksling

af og opbevaring af data på tværs

af mange systemer.

Det er en central udfordring som Den

Nationale Følgegruppe (Sundhedsministeriet,

Sundhedsstyrelsen, Amtrådsforeningen og H:S)

tager ganske alvorligt, selvfølgelig. Derfor

laves der standarder for datalagring, rækkefølge,

betydning, genfremfinding og udveksling.

Og det viser sig i praksis for de to amter,

der er længst i udbredelsen af hver deres epj,

nemlig Vejle og Viborg amter, at udvekslingen

af data ikke volder problemer!

Så i stedet for TOP-DOWN for at sikre

ensartethed og arkivering af data taler jeg om

en BOTTOM-UP proces for at sikre meningsfuldhed,

ejerskab, engagement, aktualitet,

skalering. Inden for rammer, der også giver

udvekslings- og arkiveringsløsninger.

Efterskrift: Gu’ve’ hvordan elektricitet, telefoner blev indført?

Eller med andre ord: Det her er en overgangsfase i historien.

Jeg tror, at det er vigtigt, at modellen for indførelse afspejler

de kvaliteter, vi finder i væsenet og samfundet – at basere sig

på dem der har skoen på og visionerne for at finde løsninger.

Hvad er det egentlig vi standardiserer

i en national EPJ standard?

Af Arne Kverneland, Sundhedsstyrelsen

e-mail: ark@sst.dk

Svaret på dette spørgsmål kan vi få ved

at analysere de politiske målsætninger,

der er meldt ud for IT-anvendelsen i sundhedssektoren.

Målsætninger om hvad ITsystemerne

skal kunne og herefter forsøge

at tage konsekvenserne af disse politiske

udmeldinger. IT i sundhedssektoren er,

parallelt med andre sektorer, et vigtig

redskab til at opfylde nogle sundhedspolitiske

målsætninger.

I regeringsgrundlaget fra 1998 står

der, at der skal udarbejdes en IT-strategi

for sygehusvæsenet: "Anvendelse af den

moderne informationsteknologi bør fremmes

mest muligt i sygehusene i Danmark.

Det er af stor betydning for en hurtig og

effektiv service over for patienterne," hedder

det yderligere. Sundhedsministeriet

skriver i sin redegørelse fra 1998, at de

vigtigste målsætninger omkring IT er at

fremme samarbejde, kvalitet og service.

EPJ defineres som: "et nyt IT-redskab for

det sundhedsfaglige personale, specifikt

designet til at sikre komplette og præcise

data omkring patientens samlede forløb

og som muliggør klinisk beslutningsstøtte

og systematisk evaluering af behandlingstiltag

og resultater". Formand for Amtsrådsforeningens

sundhedsudvalg, Bent

Hansen sagde i 1998: "Kravene om sammenhæng

og koordinationen af de mange

systemer er derfor i dag mere påtrængende

end hidtil. Ikke blot inden for det enkelte

sygehus eller i det enkelte amt, men på

tværs af sektorer og amter". Den nationale

IT-strategi fra 1999 skriver, at en ensartet

struktur af dataindholdet er en forudsætning

for, at data kan udveksles og forstås

mellem forskellige IT-systemer, at systemer

kan integreres og at data kan anvendes til

andre relevante formål som forskning og

kvalitetsudvikling. En arbejdsgruppe med

repræsentanter fra Finansministeriet,

Sundhedsministeriet, Amtsrådsforening og

Sundhedsstyrelsen peger i maj 2001 på,

at Elektroniske patientjournaler vil kunne

bidrage til en mere effektiv planlægning

af patientforløbene.

Der skal således sikres, at informationerne

er tilgængelige, giver et opdateret

beslutningsgrundlag, mindre spildtid for

patient og personale, mindske antal fejl

og øge kvalitet i patientforløbet.

På denne baggrund mener jeg, at det

er relevant og berettiget at konkludere, at

målsætningerne for IT-integration i det

danske sundhedsvæsen er relativt høje.

Forsøger man at konkretisere disse politiske

målsætninger og uddrage nogle

konsekvenser med henblik på nødvendigt

niveau for standardisering må det være,

at følgende kommunikationsbehov skal

kunne opfyldes:

• udveksling af information mellem

behandlingsenheder som behandler

samme patient

• når den anden part har brug for information

i forbindelse med behandling

• ved overførelse af patient til anden

sundhedsfaglig enhed

• overførsel af data til kliniske kvalitetsdatabaser

og centrale registre

• overførsel af data til/fra andre sygehus

informationssystemer

En yderligere problemstilling i forbindelse

med valg af grad og niveau af standardisering

er, hvorvidt der blot skal gives læseadgang

mellem kommunikerende parter eller

om data skal kunne behandles af modtagerens

egne programmer. Læseadgang

kræver imidlertid, hvis kommunikationen

skal være effektiv, samme forståelse af de

anvendte begreber og medfører behov for

præsentation i en fælles struktur.


En fælles begrebsmodel for de data, der

skal kunne udveksles, er derfor den eneste

mulighed for meningsfuld og sikker udveksling

af journaldata. Der skal skabes enighed

om begrebernes definitioner og brug

af synonyme betegnelser skal aftales. En Af Inge Madsen, Sundheds-

komplet fælles begrebsmodel for alle faginformatiker, MI, Skejby Sygehus

grupper og specialer er en meget omfattende

opgave. Det er derfor vigtigt, at model-

e-mail: ing@sks.aaa.dk

len kan udvikles gradvist, men med referen- Skal fremtidens patientjournal være

ce til en grundstruktur som definerer og

tværfaglig eller skal hver faggruppe sta-

relaterer de generiske kernebegreber, der dig have sin egen journal? Et emne som

indgår i de fleste patientforløb.

har været til debat i mange EPJ projekter.

Hvis data skal overføres med henblik Udsagn som: " Vi gider ikke læse alt

på at kunne indgå i modtagers applikati- hvad sygeplejerskerne skriver" og "hvoroner,

kræver det fysisk overførelse af data dan kan vi dokumentere problemoriente-

i et aftalt format. Kun hvis data har den ret, når lægerne skriver i en kronologisk

samme grad af struktur som i modtagers form? " skulle ikke være ukendte for

database, kan data placeres og behand- aktørerne i EPJ udviklingsprojekterne.

les på linje med egne data.

Om disse udtalelser er et udtryk for,

Der ingen tvivl om, at skal vi opfylde at vi stadig tænker i papirjournalens

politikernes ambitioner om sammenhæng metaforer, skal være usagt. Eller om det

og mulighed for brug og genbrug af data er manglende kendskab til de forskellige

i relevante sammenhænge, skal der udvik- faggruppers dokumentation? Tværles

en fælles begrebsmodel for alle data, faglighed, når der tales om journalføring,

der er relevante at dele/udveksle. For de indikerer jo netop, at patientjournalen har

data, der fysisk skal kunne overføres og mange brugere med forskellig baggrund

behandles i modtagers applikationer, skal og behov – men også at der arbejdes

der yderligere aftales samme grad af

tværfagligt med og for patienten.

strukturering.

Teknisk skulle disse diskussioner være

En fælles begrebsmodel kan danne

overflødige, da informationsteknologien

udgangspunkt for forskellige datamodeller netop giver mulighed for en PATIENTog

dermed give mulighed for, at flere leve- JOURNAL med en kombination af såvel

randører kan udvikle elektroniske patient- den tværfaglige som den fagspecifikke

journaler, som kan kommunikere effektivt journaldel.

med hinanden. ■ I dag dokumenterer sundhedspersonalet

de samme oplysninger om patienten – i

forskellige former for papir dokumentation.

Virtuelt Center for Sundheds- Dataredundans i et stort antal finder såleinformatik

er en paraplyorganisation

for sundhedsinformatikmiljøer

i Danmark.

des sted dagligt. En tidligere undersøgelse

på et patientforløb på en fødsel viste, at

barnets køn blev registeret 17 gange på

De forskellige partnere i V-CHI er:

tilsvarende 17 dokumenter af de forskellige

Aalborg Universitet

faggrupper. En anden undersøgelse viste,

Aalborg Sygehus

at ved dokumentationen fra en stuegang

• Nordjyllands Amt

på en hjertekirurgisk afdeling var der 80%

• Det Sundhedsvidenskabelige

overlap på lægens og sygeplejens notater.

fakultet ved Aarhus Universitet

Notater som de havde skrevet i hver sin

• Århus Amt

journal. Mange oplysninger om patienten

• DSI Institut for Sundhedsvæsen

er formodet således at være enslydende.

Center for Sundheds-telematik

Tilbage resterer de fagspecifikke oplysnin-

• DSMI - Dansk Selskab For

Medicinsk Informatik

• CHI-Erhvervsgruppen

ger, som bruges specifikt af hver enkelt

faggruppe. For sygeplejen er der tale om

rent plejemæssige data, som f.eks. pleje

af patienter med feber:

Netværket nr. 12 Side 3

Faglighed i Journalen

– tværfaglig eller fagspecifik?

Hvordan nedkøles patienten?, sikring af

tørt linned og klæde. Disse oplysninger er

vigtige for netop denne faggruppe dels

som dokumention, men også som videregivelse

af oplysninger til andre kollegaer i

plejegruppe.

Oplysninger som næppe er interessante

for de øvrige faggrupper. For lægegruppens

vedkommende kan der være tale om

uddybelse af undersøgelsesresultater

f.eks. en røntgen eller operationsbeskrivelse

og sluttelig kunne det tænkes, at

terapeutgruppen gerne ville have mulighed

for at beskrive deres behandlingsprogram

i detaljer. Faggrupper deler altså

mange oplysninger under et patientforløb,

men har udfra hver sin faglighed brug for

forskellige niveauer og detaljer af samme

dokumentation.

Den faglige udfordring er nu således at

udvælge den store fælles datamængde og

få den præsenteret sammen med de fagspecifikke

data, så alle faggrupper får et

klinisk dokumentationsredskab, som opfylder

netop deres behov. En udfordring

som skal tages op i de faglige fora og

ikke være IT - systemafhængig. Arbejdsgange

må analyseres og det må undersøges,

hvor og af hvem data fødes.

Et eksempel kunne være følgende:

Observation af patientens tilstand.

Blodtryk, puls og temperatur betragtes

ofte som tilhørende læges notater og er

nedfældet i lægens papirjournal. Disse

oplysninger kunne stamme fra sygeplejerskens

observationer og vil også være at

finde i sygeplejejournalen. Herfra er de

ofte blevet videregivet mundtligt til lægen,

som på baggrund af disse og eventuelt

egne undersøgelser har været til grund for

stillingtagen af et behandlingstiltag.

Tværfaglig eller fagspecifik journal

burde således ikke være et aktuelt valg

med den tilstedeværende informationsteknologi

– men diskussionen om hvad der er

fælles og hvilke data og hvornår de skal

vises på "glaspladen". Dette løses ikke af

teknikken – alene. ■


Af Christian Nøhr, Aalborg Universitet

e-mail: christian.noehr@v-chi.dk

Netværket nr. 12 Side 4

Nødvendigheden af en national opsamling

og formidling af erfaringer fra EPJ-projekterne

Spørgsmålet om en central top-down

styret udvikling af et landsdækkende EPJ

system kontra en decentral bottom-up

model har på det seneste været diskuteret i

medierne (Computerworld, Dagens

Medicin, Politiken osv.).

I argumenterne for den centrale tilgang

sammenlignes tekstbehandlingsanlæg med

elektroniske patientjournaler, og nogle

argumenterer således for, at der bør

udvælges en enkelt leverandør til at udvikle

et fælles system, som siden implementeres i

hele landet. Ud fra en rent teknisk synsvinkel

kan denne argumentation synes rimelig,

men en tværfaglig og alsidig betragtningsmåde

EPJ-systemer viser, at der

er tale om grundlæggende nye måder at

registrere data, sikre tilgængelighed,

hente viden, styrke forskning, sikre kvalitet

- i et sygehusvæsen der allerede har taget

mange enkeltstående systemer i drift.

De nye måder at arbejde på er en vigtig

del af hele det nationale EPJ-projekt.

Det kræver, at man indretter sig efter den

lokale virkelighed. Altså tager hensyn til

både regionale forskelle og distinktioner

inden for de sundhedsfaglige specialer.

Der er således stor forskel på, hvorledes

man indsamler, registrerer og bruger

information inden for de kirurgiske, medicinske

og psykiatriske områder.

En oplagt fare, når man sætter mange

ting i gang på samme tid, er, at aktiviteterne

foregår ukoordineret og at man

kommer til at betale de samme lærepenge

flere gange. Derfor et det absolut nødvendigt,

at de erfaringer, man gør sig i de

enkelte projekter, bliver samlet op, systematiseret

og formidlet mellem de forskellige

aktører i hele det nationale EPJ-projekt.

Inden for arbejdet med informatiksystemer

har evalueringer ikke haft nogen

fremtrædende plads. Kun enkelte af de

store projekter har gennemført systematiske

evalueringer, som er formidlet til en

bredere kreds. En evaluering af et EPJprojekt

kan lægge vægten på enten en

effektevaluering eller en proces orienteret

evaluering. Ved en effektevaluering fremkommer

der meget alvorlige metodologiske

problemer. Som regel foretages der en

række før-målinger og en række eftermålinger

og netto-effekten henregnes til forskellen

mellem de to. Det er svært at finde

egnede målepunkter før implementeringen -

etablere baseline, og det er vanskeligt at

gennemføre relevante efter-målinger, der

kan relateres til før-målingerne. Det er herefter

overordentligt vanskeligt at påpege

årsag-virkningsforhold mellem EPJ og forskellen

mellem de to målinger. I den mellemliggende

periode sker der mange andre

ændringer, som ikke nødvendigvis har

noget med indførelsen af EPJ at gøre. Det vil

være umuligt at opnå så stort et sample, at

indflydelsen fra disse andre forhold kan

elimineres.

Formålet med at lave effektevalueringer

er ofte, at man ønsker at dokumentere, at

det lovede i ansøgningen til projektbevillingen

er sket fyldest. Anvendelsen af projektmidlerne

skal retfærdiggøres: Vi ved, hvad

vi skal opnå med projektet, evalueringsopgaven

går ud på at finde ud af, hvor meget

af dette vi faktisk nåede. Denne form for

resultat af en evaluering har en tendens til

at afføde spørgsmålet: Hvad er det for et

problem, vi står med løsningen på? Ved en

proces orienteret evaluering lægges vægten

ikke på at forsøge at beskrive de endelige

virkninger, som et EPJ projekt har.

Hovedvægten ligger på at fremfinde de forhold,

som har haft indflydelse på de valg,

der er truffet i løbet af processen, og derved

har påvirket det endelige resultat. Hvis

denne evalueringsaktivitet udføres i løbet af

processen, fremkommer muligheden for at

gøre umiddelbart brug af resultaterne til

gavn for det videre forløb. Der skal således

etableres effektive feedback veje, så man

sikrer, at resultaterne anvendes. I forhold til

det landsdækkende EPJ-projekt må disse

feed-back veje nødvendigvis dække hele

landet på en effektiv måde. Det må samtidig

tilstræbes at have en koordinerende

funktion, således at identiske eksperimenter

minimeres.

Den procesorienterede evaluering kan

påbegyndes allerede med opstarten af et

projekt. På denne måde vil resultaterne af

evalueringen kunne fødes direkte tilbage i

projektet og have en korrigerende effekt

og resultaterne kan formidles til andre

projekter, som kan få værdifuldt input.

Evalueringen kan også gennemføres i slutningen

af et projekt og vil her have et klart

strategisk sigte: Vi ved, hvad vi faktisk har

nået; evalueringsopgaven består i at

opgøre, hvad vi har opnået hermed.

I EPJ-Observatoriet forsøger vi at opsamle

informationer om EPJ-projekter i Danmark.

En første spørgerunde er netop tilendebragt

og har identificeret 50 aktive EPJ-projekter.

Projekterne befinder sig selvsagt på forskellige

stadier, i drift (60%), under implementering

(20%), under udvikling (12%), i planlægningsfase

(8%). Projekterne er i øvrigt

meget forskellige i størrelse og ikke umiddelbart

sammenlignelige. Som en løbende

aktivitet arrangerer EPJ-Observatoriet en

række workshops, der fokuserer på specielle

områder. Deltagerne i workshoppen får

lejlighed til at præsentere deres projekter

og diskutere, hvorledes man kan få gensidig

nytte af hinandens erfaringer.

Desuden besvarer de aktive projekter for

øjeblikket et mere detaljeret spørgeskema,

der vil kortlægge de erfaringer, der er gjort

inden for en række hovedområder: Brug af

arbejdsgangsanalyser, uddannelse af brugere,

forholdet til ledelsen og opnåede nytteværdier.

Derudover har EPJ-Observatoriet

analyseret de forskellige datamodeller, der

er konstrueret i en række større EPJ-projekter.

Resultaterne vil blive formidlet i en statusrapport

der udkommer i midten af september

forud for EPJ-Observatoriets Årskonference

2001 den 27. september. ■

EPJ-Observatoriets

Årskonference 2001

Status på elektroniske patientjournaler

i det danske sygehusvæsen

27. sep. 2001. Se http://www.epjobservatoriet.dk

og vedlagte invitation.


Skal vi indføre et 1. generationssystem, eller skal

vi vente til 2. generationssystemet er udviklet?

Af Lone Tynan, Sygehus Fyn

e-mail: lty@shf.fyns-amt.dk

Det at udvikle en EPJ er i høj grad en

proces, hvor organisationen skal udvikle

sig og modnes samtidigt. Sundhedssektoren

er langt bagefter andre sektorer

og brancher, hvad teknologi angår. Der

mangler simpelthen bevidsthed om muligheder

og konsekvenser ved teknologianvendelse.

Man står overfor komplicerede

problemstillinger, hvor man ikke kan

hente erfaringer fra andre områder.

I Fyns Amt har en udvikling, implementering

og erfaringsopsamling om EPJ fundet

sted i lidt mere end 10 år. Da vi startede

med EPJ på Rudkøbing Sygehus i

begyndelsen af 90 ´erne, var vi nogle af

de første i Danmark – man vidste knap

nok, hvad EPJ var for en størrelse, og

hvilke konsekvenser indførelse af en

sådan ville få for sundhedsvæsenet. Der

var utrolig stor pionerånd og engagement

blandt klinikerne og man lod sig ikke gå

på af problemer, men fik dem løst hen ad

vejen.

Den positive organisationsudvikling i

Rudkøbing, og den stigende bevidsthed

om EPJ problemstillinger, som skulle kortlægges

og løses inden en større udbredning

af EPJ til det fynske sygehusvæsen,

gjorde, at man i 1997 igangsatte SHIFT-

EPJ projektet i Sygehus Fyn.

SHIFT EPJ projektet nærmer sig nu sin

afslutning som projekt og afdelingerne

fortsætter i almindelig drift indtil den dag,

at den kommende EPJ i Fyns Amt afløser

den nuværende EPJ løsning. Der har

været lagt stor vægt på evalueringen af

projektet, som vil give os læring om EPJ`s

Netværket nr. 12 Side 5

indvirkning på dagligdagen i sygehusvæsenet.

At uddrage og udnytte læringen af projekter

mislykkes ofte. Derved opnår

mange projekter ikke den væsentligste

målsætning, at man ikke alene lærer af

de positive resultater, men også undgår at

gentage eller endog forværre de mislykkede

eller mindre egnede elementer i

projektet.

Hvis jeg ser på erfaringerne fra SHIFT

EPJ projektet, kan jeg konstatere, at det er

lykkedes at opfylde projektets overordnede

mål, nemlig at udvikle og indføre en

tværfaglig EPJ på 3 sygehusenheder som

planlagt, dog over en længere tidsperiode

end oprindeligt skitseret.

Brugerne er ganske godt tilfredse med

at anvende EPJ, som de føler har givet

dem et fagligt løft og en mulighed for at

ændre den ellers noget statiske organisation.

Der er sågar forespørgsler fra de

andre kliniske afdelinger i Sygehus Fyn,

som gerne vil i gang med EPJ, så om ikke

andet så har projektets tilstedeværelse i

Sygehus Fyn gjort, at den tidligere

modstand og frygt for teknologiens indtrængen

i sygehusvæsenet er blevet

vendt til en positiv interesse og efterspørgsel

ikke blot blandt klinikere, men

også blandt politikere og embedsmænd.

Det at have været med fra starten og

skulle betræde nye græsgange, som

ingen andre tidligere havde gjort, har

ikke altid været en dans på roser. Vi har

måttet erfare tingene på den hårde

måde og har da også truffet nogle valg,

specielt af teknologisk karakter, hvor vi

ville have valgt anderledes i dag med

den viden, vi ligger inde med nu. - Men

vi ville nødig have undværet denne

erfaring. Det er lykkedes med EPJ projektet

som frontløber at skabe projektånd

og teamwork i organisationen.

Vi har opbygget en velfungerende

projektorganisation. Vi har fundet gode

måder at tilrettelægge undervisning af de

kliniske brugere og idriftsættelse af EPJ i

en travl klinisk hverdag. Vi har udviklet

metoder til at strukturere udvikling og

implementering i overskuelige faser med

kvalitets tjekpunkter undervejs. Alt sammen

viden og erfaring, som er guld værd

i det øjeblik, vi skal udarbejde en strategi

for en udbredelse af EPJ til hele det fynske

sygehusvæsen.

Det, at vi har haft konkret afprøvning af

EPJ i hverdagen i så mange år i Sygehus

Fyn, har gjort, at vi har kunnet været med

til at præge beslutningerne og det nationale

arbejde med EPJ på et helt andet

niveau, idet viden bygger på konkrete tiltag,

der har stået sin prøve i almindelig

drift og ikke bare er teoretiske gisninger

og muligheder. Så kort sagt: Alle amter

bør gøre sig nogle erfaringer med EPJ i

pilotprojekter, ikke bare på det tekniske

niveau, men især på det logiske og

anvendelsesmæssige niveau, inden de

store beslutninger skal tages. Vi skal selvfølgelig

lære af hinanden i amterne og

anvende den viden og de erfaringer,

som bliver skabt, derfor er det vigtigt

med central erfaringsopsamling og

-udveksling. ■

Universitetskursus i

Sundhedsinformatik

Du kan stadig nå at melde dig

til Universitetskursus i Sundhedsinformatik,

som afholdes fra

den 20. – 24. august på Aalborg

Universitet. Kurset giver deltagerne

et basalt indblik i udviklingen

og anvendelsen af informations-

og kommunikationsteknologi

i sundhedsvæsenet og øger

deltagernes kompetence til at

indgå i kommende IT udviklingsog

implementeringsprojekter.

Du kan få yderligere information

omkring kurset på sekretariatet

for Virtuelt Center for Sundhedsinformatik

på tlf: 9635 8809

eller e-mail: secretariat@v-chi.dk.


Netværket nr. 12 Side 6

Hvordan får vi den store gevinst

uden at løbe for stor risiko?

Eller hvordan et potentielt højrisikoprojekt kan

vendes til et lavrisikoprojekt.

Af Sten Christophersen, hospitalsdirektør,

Amager Hospital e-mail: sc@ah.hosp.dk

Elektroniske patientjournaler er dyre og

vanskelige at udvikle. På trods af, at softwarehusenes

reklamer siger det modsatte,

eksisterer den fuldt funktiondygtige EPJ,

som er lige til at implementere, endnu

ikke. EPJ-Observatoriets resultater taler

deres klare sprog. Alle EPJ-projekter er

udviklingsprojekter med de problemer,

omkostninger og risici, dette indebærer.

Erfaringerne viser, at projekterne er dyrere

og tager længere tid end planlagt, og

de organisatoriske udfordringer er større,

end man har forestillet sig. Der er en

betydelig risiko for, at projekterne kuldsejler

med store tab til følge. Erfaringerne

viser imidlertid også, at det faktisk er

muligt at opnå de forventede effektivitetsmæssige

og kvalitetsmæssige nytteværdier,

så svaret på problemerne er ikke at

være tilbageholdende med at etablere

EPJ-projekter. Svaret er snarere at tilrettelægge

projekterne således, at man

på alle områder minimerer risikoen og

omkostningerne.

Den mest oplagte måde at gøre et stort

projekt mindre risikabelt på er at gøre

projektet mindre.

De fleste vælger at begrænse EPJ-projekternes

størrelse ved kun at lade dem

omfatte en enkelt afdeling. Men dermed

begrænses nyttevirkningen, idet man må

foretage den fulde investering i software fra

starten, men i lang tid kun har glæde af

investeringen på en enkelt afdeling.

Desuden vil den første afdelings særlige

behov komme til at præge journalen, hvilket

kan blive et problem, når den skal

udbredes til resten af organisationen. En

anden almindelig måde at gøre projekterne

mindre på er at opdele dem i faser, som

hver afsluttes med en delleverance. Det er

naturligvis bedre end ingenting, men i

praksis viser det sig, at det er meget vanskeligt

at standse et projekt, hvis en delleverance

er forsinket eller utilfredsstillende.

Delleverancerene bygger på de foregående,

så det er ikke muligt at skifte leverandør,

og det er ikke attraktivt at kassere

de første delleverancer, som måske trods alt

virker lovende, så man vælger at håbe på,

at det går bedre senere i projektet.

På Amager Hospital har vi valgt en helt

anden strategi. Vi opdeler EPJ-projektet i

små moduler, som hver indeholder funktionelt

sammenhængende dele af en EPJ

og som implementeres på hele hospitalet,

efterhånden som de udvikles.

På den måde får vi den fulde nytteværdi af

et modul, så snart det er udviklet, og vi får

engageret hele organisationen i projektet.

Modulerne kan udvikles af forskellige leverandører.

Hvis et modul ikke er tilfredsstillende,

kan det kasseres, uden at det får

indflydelse på resten af projektet. Hvis

samarbejdet med en leverandør ikke fungerer,

kan man uden tab eller risiko undlade

at bruge den pågældende leverandør

til efterfølgende moduler. Modulerne kan

udvikles fra grunden eller baseres på eksisterende

produkter. De kan udvikles af ét

sygehus eller af flere sygehuse, som anvender

den samme platform. Det første modul,

EKG-modulet, er udviklet, og det næste,

notatmodulet, er under udvikling på

Amager Hospital. Et medicineringsmodul

er under udvikling på Frederiksberg

Hospital.

Forudsætningen for, at en EPJ kan sammensættes

af små relativt billige moduler,

er, at man vælger en dertil egnet systemarkitektur.

På Amager Hospital har vi et

PAS (GS) og flere andre datakilder, som

skal udveksle data med EPJ. Som integrationsplatform

har vi valgt DHE fra GESI.

Det er et stabilt, veletableret produkt, som

opfylder HISA-standarden, og som indeholder

en datamodel og en database,

som kan omfatte alle data fra EPJ og

PAS. Oven på DHE har vi placeret en

web-portal systemarkitektur, som omfatter

forretningslogik, applikationslogik,

dispatcher og forskellige services.

Systemarkitekturen er udviklet af Tieto-

Enator og Amager Hospital i fællesskab.

Grænsefladen mod brugermodulerne er

veldefineret og velbeskrevet således, at

brugermoduler også kan udvikles af

andre end TietoEnator.

Det forhold, at de komponenter, som er

fælles for brugermodulerne, er indbygget

i portalen, medvirker til at gøre modulerne

enkle og billige at udvikle. Valget af

web-teknologi betyder, at omkostningen

ved ibrugtagning af de enkelte moduler

er minimale, og at brugeren anvender

browseren som brugergrænseflade, hvilket

betyder, at omkostningerne til uddannelse

minimeres, og at den kompetence,

brugeren opnår, kan anvendes til alle

moduler, uanset hvem, som har udviklet

dem, og uanset om det drejer sig om EPJmoduler

eller moduler til andre formål. ■


META – Modelbaseret EPJ i Tværamtslig Arkitektur

Af Henrik L. Ibsen, Account Manager, CSC

Danmark, e-mail: hibsen@sca.csc.com

Jørn Larsen, Adm. Direktør, Eastfork Object

Space (EOS), e-mail: jla@eos.com

META-projektet er et initiativ, som

udspringer af et konkret implementeringsprojekt

af et klinisk informationssystem i

Ringkjøbing Amt.

Initiativtagerne er indtil nu:

Ringkjøbing Amt, Århus Amt, Ribe Amt,

Fyns Amt, EOS, Systematic Software

Engineering, CSC Scandihealth.

Initiativet er imidlertid stadig på tegnebrættet,

og deltagerkredsen vil forhåbentligt

vokse, efterhånden som flere og flere

leverandører og myndigheder aktivt

går ind i arbejdet. Der er f.eks. allerede

kontakt med universitetsmiljøet vedrørende

tæt samarbejde.

Vision

Med udgangspunkt i oprensede resultater

fra eksisterende initiativer er det projektets

vision at udarbejde et fælles grundlag for

kliniske informationssystemer, som kan

bidrage til den nationale standardisering

af såvel EPJ som kliniske informationssystemer

i det hele taget.

Erfaringer med kliniske informationssystemer/EPJ,

kombineret med de konkrete

problemstillinger i aktive projekter, skal

danne grundlag for udvikling af en fælles

konceptuel informationsmodel for systemerne.

Indenfor rammerne af denne model

arbejdes med konkret implementering

af kliniske informationssystemer, f.eks.

komponentarkitekturer, udvekslingsprotokoller

mv.

Formål

Formålet med dette projekt er, at:

• udarbejde Public Domain specifikationer,

modeller og arkitekturer for anvendelse

af systemer i sygehusvæsnet

udfra konkrete erfaringer

• skabe grundlag for samarbejde på

tværs af leverandører af kliniske informationssystemer

til gavn for etablering

af åbne specifikationer (Public Domain)

forene udvalgte datalogiske og klinisk

faglige kompetencer og erfaringer

Netværket nr. 12 Side 7

blandt leverandører og øvrige interessenter

• igangsætte datalogisk forskning indenfor

modeller og arkitekturer af kliniske

informationssystemer.

Standard eller praksis?

Softwarebranchen har, i sammenligning

med andre brancher, kun haft en brøkdel

af tid til at opbygge erfaring og fælles

viden om praksis og principper.

Det er en fælles frustration for alle, at

erfaringerne med systemer, der rent faktisk

udvikles og implementeres, ikke deles

frit (på godt og ondt), således at andre,

der står for en praktisk implementering,

kan drage nytte heraf.

I META er det afgørende, at der fokuseres

på, at standardisering ses som en følgevirkning

af reelle erfaringer fra ’kørende’

projekter. Det er ligeledes afgørende,

at standardisering er synonym med praksis,

implicit noget der kontinuerligt forandres

i takt med fornyelsen i nye implementeringsprojekter.

For at fremme opbygningen af knowhow

omkring store komplekse systemer til

sundhedssektoren, vil META-initiativet

igangsætte en uendelig iteration:

• med udgangspunkt i fællesejede

erfaringer/principper og fælles

domæneforståelse bygger (eller

udvider) et sygehus et klinisk

informationssystem

• parallelt hermed følges arbejdet af en

gruppe, som opsamler ændringer og

krav til eksisterende erfaringsmasse,

samt supplerer med nye erfaringer

i det konkrete projekt

• efterfølgende opdateres fælles

materiale således at næste iteration

i systemmøllen kan starte på sidste

nye erfaringsgrundlag.

META-initiativet kan kun blive en succes,

hvis det er baseret på reelle implementeringsprojekter,

uden hvilke der vil være

tale om intellektuelle øvelser af begrænset

interesse og anvendelighed. De iterationer,

der gennemløbes i META-regi (pilene på

figuren), afspejler således de reelle udfordringer

som leverandører og kunde imødegår

under implementeringen.

En første iteration i figuren ovenfor kunne

eksempelvis resultere i følgende Public

Domain-’leverancer’ :

• en begrebsramme/metamodel

• en beskrivelse af konceptuel

informationsmodel

• en beskrivelse af en konkret model af

det sundhedsfaglige område, dvs. en

domæne objekt model (DOM)

• en beskrivelse af, hvordan DOM'en

kan implementeres i EPJ

• en beskrivelse af, hvordan data

udveksles mellem EPJ-systemer

• en beskrivelse af komponentarkitektur

• prototyper på dele af ovenstående

(proof of concept)

• rapport vedr. projektarbejdet -

opnåede resultater, mv.

• PR, dvs. indlæg på konferencer,

offentliggørelse af delresultater mv.

Opsummering

Som udgangspunkt må man erkende, at

ingen enkelt leverandør kan forvente, at

andre leverandører og samtlige potentielle

kunder vil tage ejerskab på lige

præcist deres løsning. Alle løsninger må

bidrage til den fælles erfaringsmasse, og

hver for sig være et skridt på vejen imod

et bedre match imellem klinisk dagligdag

og klinisk informationssystem. Leverandørerne

må derefter konkurrere på, hvem

der laver den bedste implementering af

den gældende (og fællesejede) standard/specifikation.

META kan og bør supplere med konkrete

eksempler på implementeringer

og specifikationer i form af f.eks testprogrammer,

som kan afdække kompatibi-litet

af en given leverandørs

integrationsplatform i forhold til fælles

vedtagne pecifikationer. ■


Problemorientering og struktur i EPJ – en støtte til den

nødvendige organisationsudvikling – en synergieffekt

Af Søren Aggestrup, adm. overlæge,

dr. med., thoraxkirurgisk afdeling,

Gentofte Amtssygehus,

e-mail: saggestrup@thorax.dk

Netværket nr. 12 Side 8

Indførelse af EPJ i det danske sundhedsvæsen

skal, for at samfundet får maksimalt

udbytte, kædes sammen med organisationsudvikling.

Vi skal netop ikke "sætte

strøm til papiret", men ændre arbejdsgange,

nedbryde faggrænser, arbejde struktureret i

stedet for at vedblive med genereringen af fri

tekst, vi skal arbejde i tværfaglige teams og

arbejde problemorienteret. Den EPJ grænseflade,

vi betjener os af, skal være i stand til

at håndtere disse krav, være fleksibel og

være opbyggelig udfra den enkelte afdelings

ideelle patientforløb. Vi er alle, uanset

stillingsbetegnelse, ansat under det ideelle

patientforløb, med patienten i centrum.

Den problemorienterede EPJ understøtter

netop denne arbejdsgang.

I USA arbejdes mere og mere energisk

med EPJ, med talegenkendelse og automatik,

men der bliver hovedsageligt genereret

fri tekst. Til glæde for hvem? Man fristes til

at mene – for juristerne. Man har gode

bookingsystemer og gode regningssystemer,

men man har svært ved at få

lægerne til at anvende koder og strukturerede

data. Man har også svært ved at

kvalitetssikre – hvilket ofte gøres via helt

selvstændige kliniske databaser, som ikke

hænger sammen med EPJ.

Vi er i Danmark vant til at arbejde med

SKS-koder og VIPS modellen for sygeplejen

er ved at blive udbredt. Herved er grundlaget

lagt for struktureret journalføring, blot

mangler en egentlig læge-VIPS. Men er

læger så ustrukturerede i deres tankegang?

Arbejder læger ikke problemorienteret?

Jo, der er vel ingen, der arbejder mere

problemorienteret og struktureret end

læger. Læger fokuserer i udtalt grad på

problemer, men har svært ved at

acceptere begrebet.

Hvis vi i Danmark skal kvalitetssikre,

akkreditere, er vi nødt til at indlæse data

i meget struktureret form og helt ved kilden.

Udfærdigelse af skemaer efter at hændelserne

er udført eller observeret, som senere

indtastes i en klinisk database, vides at give

mindst 15% fejl, selv de bedste steder. Det

er vigtigt for vores kvalitetssikring, at vi ind-

bygger denne i vores EPJ, så indlæsningen

foregår ved kilden. Indlæsningen skal være

kortfattet, let, forståelig, logisk og præcis.

EPJ skal derfor være meget struktureret -

man kan ikke kvalitetssikre på fri tekst.

Vi spørger ikke til de raske patienter på

afdelingen, vi spørger, om der er nogen

problemer. EPJ skal hjælpe os i vores

arbejdsgang. Vi tænker og handler problemorienteret,

EPJ skal være problemorienteret.

Problemorienteret EPJ lægger op

til, at det er patienten, der er i fokus, ikke

ens kolleger eller overordnede, den

lægger op til at arbejde i tværfaglige

teams omkring patienten og lægger op

til organisationsforandring.

Den problemorienterede cyklus lægger

op til at fastlægge mål for plejen og for

behandlingen, lægger op til evaluering i

den enkelte observation og handling, samt

lægger op til vurdering på et mere overordnet

niveau. Yderligere undgår man fejlagtigt

at afslutte patienter med "glemte"

problemer, hvis EPJ er opbygget problemorienteret

og ikke konventionelt kronologisk.

Organisationsforandringen skal naturligvis

være i tråd med moderne organisationsteori

med decentralisering, uddelegering

af ansvar, teamwork, personlig

udvikling, den lærende organisation, new

public management. Den lærende organisations

læringscirkel og den problemorienterede

handlingscirkel er faktisk identisk

tankegang og vil understøtte hinanden.

En synergieffekt vil kunne opnås.

Vi ønsker bedre kvalitet, vi ønsker at

komme væk fra tidligere tiders hierarkiske

organisationsform og over imod moderne

organisationsform. Vi vil have redskaber

til at samles om patienten og redskaber til

også administrativt at kunne styre og

vejlede.

Derved behøver vi struktureret journalføring

og problemorienteret journalføring

– vi kan ikke bruge fri tekst

til meget – vi skal ikke "sætte strøm til

papiret" – lad os erkende den problemorienterede

tankegang og give mulighed

for og støtte til den så nødvendige

organisationsudvikling i det danske

sygehusvæsen til gavn for økonomien,

for ventelisterne og for patienterne. ■

Næste nummer af dette nyhedsbrev

udkommer september 2001. Indlæg er

velkomne inden deadline den 31. august

2001. Nyhedsbrevet udgives af Virtuelt

Center for Sundhedsinformatik.

Ansvarshavende er centerleder for

V-CHI, Stig Kjær Andersen,

e-mail: ska@v-chi.dk.

Gengivelse med kilde-angivelse tilladt.

Oplag: 2200 stk. ISSN 1399-7890.

Dette nummer og tidligere numre

kan læses/downloades fra

http://www.v-chi.dk/library.

Dette nyhedsbrev og aktiviteten omkring

Virtuelt Center for Sundhedsinformatik

er økonomisk støttet af Nordjyllands

Amt. Rettelser eller tilføjelser til V-CHI’s

mailingliste bedes meddelt V-CHI sekretariatet

på newsletter@v-chi.dk eller på

nedenstående adresse:

Virtuelt Center for

Sundhedsinformatik

Fredrik Bajers Vej 7D

9220 Aalborg Øst

Telefon: 96 35 88 09

Telefax: 96 15 40 08

E-mail: info@v-chi.dk

http://www.v-chi.dk

More magazines by this user
Similar magazines