Social ulighed i helbred: årsagsmekanismer og indsatsområder

centerforfolkesundhed.dk

Social ulighed i helbred: årsagsmekanismer og indsatsområder

Social ulighed i helbred:

årsagsmekanismer og

indsatsområder

Præsentation ved konferencen: Socialt

differentieret hjerterehabilitering, dec. 2007

Bjørn Holstein

Institut for Folkesundhedsvidenskab

Københavns Universitet


Forventet restlevetid for 30-årige

Brønnum-Hansen et al. Ugeskr læger 2005; 167: 166-


Aldersstandardiseret dødelighed

blandt 30-74-årige 1995-1999

Brønnum-Hansen, Ugeskr læger 2006; 168: 2068-


Aldersstandardiseret dødelighed

blandt 30-74-årige 1995-1999

Brønnum-Hansen, Ugeskr læger 2006; 168: 2068-


Middellevetid i Europas syge

hovedstad (Diderichsen 2005)


Risiko for at føde et barn på under

2500 gram efter kvindens uddannelse

2

1,8

1,6

1,4

1,2

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Kvindens uddannelse

Lang videregående

Mellemlang

videregående

Kort videregående

Student/HF

Erhvervsfaglig udd.

10.-11. klasse

9. klasse

8. klasse

Aldersjusterede OR-estimater. Nielsen A et al. Børns sundhed i Danmark. DIKE 1998


Risiko for ulykker, der fører til

skadestuebesøg blandt 0-18-årige

efter mors uddannelse (tal fra SIF)

1,4

1,2

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Lang teoretisk

Mellemlang teoretisk

Kort teoretisk

Teknisk

12-13 års skole

9-11 års skole


Pct. svært overvægtige blandt 25+

årige efter uddannelse 2005

Sundhed og sygelighed i Danmark 2005 og udviklingen siden 1987, Statens

Institut for Folkesundhed 2007

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Mænd Kvinder

Lav

Middel

Høj


Pct. overvægtige (Cole) 11-15-årige

efter forældres socialgruppe 2002

16

14

12

10

8

6

4

2

0

(Skolebørnsundersøgelsen 2002)

Familiesocialgruppe

Socialgruppe I

Socialgruppe II

Socialgruppe III

Socialgruppe IV

Socialgruppe V


Pct. 11-15-årige med mindst ét symptom

hver dag efter forældres socialgruppe

35

30

25

20

15

10

5

0

I II-IV V VI

%

Due & Holstein

Skolebørnsundersøgelsen

www.hbsc.dk


Pct. 11-15-årige, som ikke er glade

for livet, efter familiesocialgruppe

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

I II-IV V VI

%

Due & Holstein

Skolebørnsundersøgelsen

www.hbsc.dk


Så mange pct. føler sig hjælpeløse

(altid, for det meste, nogle gange)

35

30

25

20

15

10

5

0

I II-IV V VI

%

Due & Holstein

Skolebørnsundersøgelsen

www.hbsc.dk


Der er enkelte undtagelser …


Standardiseret incidensrate for

brystkræft blandt 10-64-årige kvinder

Danø H el al. Int J Epidemiol 2003; 32: 218-24

Landbrugere

Ikke faglærte

Faglærte arbejdere

Selvstændige, byerehverv

Funktionærer

Akademikere

Alle kvinder

0 50 100 150

SIR


Social ulighed i sundhedsadfærd


Er disse adfærdsformer mest udbredt blandt

unge fra høje eller lave socialgrupper?

Mest udbredt

i høj

Lige udbredt

i høj og lav

Mest udbredt

i lav

Rygning 1 X 2

Røget hash sidste måned 1 X 2

Drikke alkohol hver uge 1 X 2

Fysisk inaktiv 1 X 2

1 X 2

Bruger medicin mod

hovedpine

Spiser ikke frugt og grønt

hver dag

Opsøger skolesundhedsplejersken

selv

Glemmer ofte at bruge

sikkerhedssele

1 X 2

1 X 2

1 X 2


Vi venter spændt på svaret …


Her kommer svaret:

Mest udbredt

i høj

Lige udbredt

i høj og lav

Mest udbredt

i lav

Rygning 2

Røget hash sidste måned 2

Drikke alkohol hver uge 1

Fysisk inaktiv 2

Bruger medicin mod

hovedpine

Spiser ikke frugt og grønt

hver dag

Opsøger skolesundhedsplejersken

selv

Glemmer ofte at bruge

sikkerhedssele

2

2

2

2


Social ulighed i fysisk inaktivitet samt

frugt- og grøntindtag blandt 11-15-årige

2002, pct.

35

30

25

20

15

10

5

0

Fysisk inaktiv Spiser sjældent

Due & Holstein 2003

frugt

Spiser sjældent

grønt

I

II

III

IV

V


Pct. dagligrygere blandt 25+ årige

efter uddannelse 2005

Sundhed og sygelighed i Danmark 2005 og udviklingen siden 1987, Statens

Institut for Folkesundhed 2007

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Mænd Kvinder

Lav

Middel

Høj


% dagligrygere blandt 15årige

efter familiens

socialgruppe 1991 og 2002

30

25

20

15

10

5

0

1991 2002

I

II

III

IV

V

VI

Due & Holstein. Skolebørnsunders

Skoleb rnsundersøgelsen gelsen - 2002


Pct 11-15-årige, der dyrker nul timers

energisk motion i fritiden efter

familiesocialgruppe

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

femte klasse syvende klasse niende klasse

I-II

III-IV

V-VI

Due & Holstein. Skolebørnsunders

Skoleb rnsundersøgelsen gelsen - 2002


Hovedkonklusionerne

Social ulighed i sundhed findes overalt og i alle historiske

perioder, hvorfra man har data herom

• Der er altid undtagelser

• Forskellene genfindes uanset indikator for socialt niveau og

mål for sundhed

• Forskellene er betydelige: Selv i moderne velfærdssamfund

dør lavere socialgrupper 3 år tidligere og gennemlever 10 år

mere med kronisk sygdom eller svækket funktionsevne

• Sammenhængen er gradueret, det vil sige ikke kun et

fattigdomsproblem

• Forklaringerne må derfor bygge på andet og mere end

fattigdom

• Nogle former for sociale ulighed i sundhed bliver stærkere

med alderen, nogle bliver stærkere med tiden


Hvor vigtig er social ulighed i

sundhed for den samlede

folkesundhed?


0,25

0,2

0,15

0,1

0,05

0

Hvor vigtig er social ulighed for

den samlede folkesundhed?

Socialgruppe

Høj

Middel

Lav

• Billedet viser forekomst i

% af en tænkt sygdom.

• Forekomsten er otte

gange højere i de

laveste socialgrupper

end i de højeste

• En så stærk social

gradient er vigtig i den

årsagssøgende forskning

• Men den stærke sociale

gradient har ikke store

konsekvenser for

folkesundheden


Hvor vigtig er social ulighed for

den samlede folkesundhed?

• Billedet viser forekomst i

% af en tænkt sygdom.

• Forekomsten er 5 %

højere i de laveste

socialgrupper

• Den svage sociale

gradient er ubetydelig for

den årsagssøgende

forskning

• Men den høje forekomst

gør den sociale ulighed

meget vigtig for

folkesundheden

30

20

10

0

Socialgruppe

Høj

Middel

Lav


Forekomsten i procent af en tænkt

sygdom efter socialgruppe

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Socialgruppe

Højest

2

3

4

5

6

7

8

9

10


Forekomsten i procent af en tænkt

80

70

60

50

40

30

20

10

0

sygdom efter socialgruppe

Socialgruppe

Højest

2

3

4

5

6

7

8

9

10


Forekomsten i procent af en tænkt

80

70

60

50

40

30

20

10

0

sygdom efter socialgruppe

Socialgruppe

Kongehuset

Topledere

Topfunktionærer

Akademikere

Virksomhedsejere

Mellemfunktionærer

Faglærte arb.

Lavtudd.funkt.

Ikke faglærte

Hjemløse


Social ulighed i sundhed er vigtig

for folkesundheden, hvis

• … det er en hyppigt forekommende sygdom eller

risikoadfærd

• … uligheden manifesterer sig i store dele af befolkningen

• … uligheden bliver større og større med tiden


Hvad er en mekanisme?

1. En faktor, der forklarer den sociale ulighed

2. En faktor der modificerer den sociale ulighed

3. Differentiel eksponering og differentiel effekt


1. En faktor der forklarer …


Kan rygning forklare den sociale

ulighed i overlevelse?


Restlevetid for 30-årige efter

uddannelse og rygning i Danmark

Brønnum-Hansen & Juel, J Epidemiol Community Health 2004; 58: 604-10

55

53

51

49

47

45

43

41

39

37

35

Aldrigrygende

mænd

Dagligrygende

mænd

Aldrigrygende

kvinder

Dagligrygende

kvinder

Høj

Middel

Lav


Resterende gode leveår for 30-årige

efter uddannelse og rygning

Brønnum-Hansen & Juel, J Epidemiol Community Health 2004; 58: 604-10

35

33

31

29

27

25

23

21

19

17

15

Aldrigrygende

mænd

Dagligrygende

mænd

Aldrigrygende

kvinder

Dagligrygende

kvinder

Høj

Middel

Lav


Nej, rygning kan ikke forklare den

sociale ulighed i overlevelse

Der er social ulighed i overlevelse

både blandt rygere og ikke-rygere


En mulig mekanisme: Sociale

relationer forklarer sammenhængen

mellem socialgruppe og helbred

Familiesocialgruppe

Sociale relationer

Symptombelastning

Due P, Lynch J, et al. J Epidemiol Community Health 2003; 57: 692-8


Det ser ud til, at sociale relationer

forklarer sammenhængen mellem

socialgruppe og helbred blandt unge

Familiesocialgruppe

Sociale relationer

Symptombelastning

Due P, Lynch J, et al. J Epidemiol Community Health 2003; 57: 692-8


Personlighedstrækket ”optimisme”

Forældres

uddannelse

som mekanisme

Optimisme

Stressniveau

Finkelstein et al. J Adolescent Health 2007; 40: 127-34


Det ser ud til, at ”optimisme” kan

forklare (noget af) sammenhængen

mellem socialgruppe og stressniveau

Forældres

uddannelse

Optimisme

Stressniveau

Finkelstein et al. J Adolescent Health 2007; 40: 127-34


Men det er sjældent at man kan

forklare social ulighed i sundhed

på denne måde


2. En faktor der modificerer …

Nogle former for levekår kan tilsyneladende

modificere den sociale ulighed i sundhed


Risiko for daglige symptomer efter

2,5

2

1,5

1

0,5

forældres socialgruppe

0

Skoler med lav social Skoler med høj social

kapital

kapital

Holstein 2007, kommende publikation

I-II

III-IV

V-VI


3. Differentiel eksponering og

differentiel effekt

(Diderichsen 2000, 2001)


Differentiel eksponering og

differentiel effekt

• Ofte ser man, at eksponering for belastninger og

risikofaktorer er mest udbredt i lavere socialgrupper

• Eksempler: Rygning; belastende arbejdsmiljø; svage

sociale relationer; hostilitet

• Ofte ser man, at en given belastningsfaktor har værre

konsekvenser for personer i lavere socialgrupper

• Eksempel: Personer i lavere socialgrupper tåler ikke så

godt at ryge som personer i højere socialgrupper


Differentiel eksponering og

differentiel effekt: et eksempel

• Mange risikofaktorer for druk i teenageårene, fx svag

tilknytning til skolen, svag støtte fra forældre, følelsen af

ikke at have kontrol over tilværelsen

• Teenagere i familier med lav socialgruppe er mere udsat

for disse risikofaktorer (differentiel eksponering)

• Desuden har risikofaktorerne forskellig effekt fra den ene

socialgruppe til den næste (differentiel effekt):

• Blandt teenagere fra lave socialgrupper er den vigtigste

risikofaktor for druk at forældrene ikke engagerer sig i

skolearbejdet.

• Blandt teenagere fra høje socialgrupper er den vigtigste

risikofaktor for druk følelsen af ikke at have kontrol over

tilværelsen

Andersen et al. Eur J Public Health 2007; 17: 27-32.


Fortsat lang vej til en fuld

forståelse af mekanismen bag

social ulighed i sundhed.

De fire klassiske hypoteser fra The Black

Report peger på fire virkningsmekanismer,

som ikke udelukker hinanden


De væsentlige hypoteser

Selektionshypotesen

Et menneskes sundhedstilstand har indflydelse på,

hvor langt op eller ned han/hun kommer på den

sociale rangstige

Adfærdshypotesen

Mennesker skader sig selv (og deres børn) ved deres

valg af sundhedsadfærd

Hypotesen om psykosociale forhold

Personer i lave socialgrupper er mere udsat for

psykosociale belastninger såsom stress og svage

sociale relationer

Levekårshypotesen

Samfundets sociale struktur fordeler levekårene på en

ulige måde; levekårene har afgørende betydning for

vores sundhed


Hvordan kan man modvirke

sociale ulighed i sundhed?


Forebyggelse og social ulighed:

Sygdomsforekomst efter social status – en model

60

50

40

30

20

10

0

Før intervention

Høj

Middel

Lav


Forebyggelse og social ulighed:

Sygdomsforekomst efter social status – en model

60

50

40

30

20

10

0

Før intervention Efter intervention

Høj

Middel

Lav


Forebyggelse og social ulighed:

Sygdomsforekomst efter social status – en model

60

50

40

30

20

10

0

Før intervention Efter intervention

Høj

Middel

Lav


Forebyggelse og social ulighed:

Sygdomsforekomst efter social status – en model

60

50

40

30

20

10

0

Før intervention:

RR=1,5, RD=20%

Efter intervention:

RR=2,5, RD=30%

Høj

Middel

Lav


Kan man reducere social

ulighed i sundhed? (1)

D.R.Williams, Harvard University

• Et vanskeligt spørgsmål, som har optaget mange praktikere

og forskere i mange år

• Hvis man ser meget rigidt på det og kræver bevis fra

kontrollerede interventionsstudier, så er der ikke meget

belæg for at man kan gøre noget ved det

• Men hvis vi ser lidt mere nøgternt på det er der en masse,

man kan gøre

• Først og fremmest bedre vilkårene for dem, der har det

sværest


Kan man reducere social ulighed i

sundhed? (2)

D.R.Williams, Harvard University

• Forbedre levekårene (fx boligforhold, indkomst) for de mest

trængte befolkningsgrupper

• Sørge for fuld beskæftigelse

• Sikre arbejdspladser uden skadevoldere og med et ikke for

højt stressniveau

• Sørge for ordentlig uddannelse

• Investere i omfattende forebyggende indsats

• Sørge for at sundhedsvæsenet bidrager med en

indsats af høj kvalitet over for hele befolkningen

• … og en indsats for at modvirke social ulighed af

virkning af behandling


Kan man reducere social ulighed i

sundhed? (3)

Gunning-Schepers LJ. Health Education Journal 1996; 55: 226-238

• Partnerskaber med mange interessenter

• Det er ikke nok at intervenere over for risikoadfærd – husk

også at bedre levekårene

• Indsats i boligområder og lokalsamfund kan have en effekt

• De mest succesrige interventioner kombinerer 1)

sundhedsoplysning og 2) forbedring af levekårene eller

mere social støtte

• De mest succesrige interventioner kombinerer mange typer

af indsats, ofte med fokus på sundhedsfremme (bredere

sundhedsbegreb; deltagelse; empowerment)

• Intervention i sundhedssektoren for at reducere

differentiel effekt af behandling en lovende vej frem.


Tak for opmærksomheden

More magazines by this user
Similar magazines