SØULYKKESRAPPORT STEVNS POWER ... - Søfartsstyrelsen

sofartsstyrelsen.dk

SØULYKKESRAPPORT STEVNS POWER ... - Søfartsstyrelsen

SØULYKKESRAPPORT

STEVNS POWER

Kæntring og forlis i forbindelse med

ankerhåndtering den 19. oktober 2003

Dato 28. juni 2004

Opklaringsenheden

SØFARTSSTYRELSEN

Vermundsgade 38 C

2100 København Ø

Tlf. 39 17 44 00

Fax 39 17 44 16

CVR-nr. 29 83 16 10

oke@dma.dk

www.sofartsstyrelsen.dk

ØKONOMI- OG

ERHVERVSMINISTERIET

Formålet med undersøgelsen er at tilvejebringe oplysninger om de faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de

årsager og det begivenhedsforløb, som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen eller andre kan

træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser. Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til

strafferetlige eller erstatningsretlige aspekter ved ulykkerne.


Indholdsfortegnelse

1. Resumé ................................................................................................................4

2. Dataindsamling............................................................................................4

3. Søulykken .........................................................................................................5

4. Skibet.....................................................................................................................6

5. Besætningen ...................................................................................................9

6. Hændelsesforløbet..................................................................................10

Hændelsesforløb baseret på oplysninger fra besætningen på CASTORO OTTO. ............10

Hændelsesforløb baseret på oplysninger fra besætningen på MÆRSK TERRIER ...........17

Hændelsesforløb baseret på oplysninger fra besætningen på INSPECTOR......................18

Hændelsesforløb baseret på oplysninger fra besætningen på OIL TRADER....................19

7. Supplerende oplysninger om ankerhåndtering ..........19

Ankerhåndteringen på CASTORO OTTO.........................................................................19

Betjening af spil på CASTORO OTTO .............................................................................21

Generelt om ankerhåndteringsskibe, der arbejder for CASTORO OTTO.........................22

Observation af en flytning af anker nr. 10 .........................................................................22

Manøvrering på STEVNS POWER i forbindelse med ankerhåndtering ...........................23

Ankerhåndteringsspil, guidepins og hajkæber på STEVNS POWER ...............................25

Vagttørn og procedurer under ankerhåndtering .................................................................27

Kommunikation i forbindelse med forliset ........................................................................28

Oplysninger om anker, bøje, pennant wire og brudsted på pennant wire. .........................29

Navigation i forbindelse med rørlægningen.......................................................................30

Oplysninger om STEVNS POWER’s fart agterover på ulykkestidspunktet .....................31

Indhivningshastighed på ankerspil nr. 10...........................................................................34

Oplysninger om tidligere problemer for STEVNS POWER på grund af for høj

indhivningshastighed..........................................................................................................34

8. Supplerende undersøgelser............................................................35

Oplysninger om brændstof, smøreolie, ballast- og ferskvand samt reservedele om bord på

STEVNS POWER..............................................................................................................35

Stabilitetsbog......................................................................................................................35

STEVNS POWER’s stabilitet den dag ulykken indtraf.....................................................35

Oplysninger om agterligt trim............................................................................................37

Styremaskinen på STEVNS POWER ................................................................................37

Oplysninger om STEVNS POWER – Indretning ..............................................................38

Redningsmidler ..................................................................................................................38

Syn......................................................................................................................................38

Værftsophold......................................................................................................................38

Kvalitetsstyring og procedurer...........................................................................................39

Sikkerhedsmøder................................................................................................................40

Oplysninger fra undervandsoptagelserne (ROV – Remote operated vehicle) ...................41

Andre oplysninger..............................................................................................................41

9. Opklaringsenhedens bemærkninger .....................................42

Side 2


Hændelsesforløbet kronologisk..........................................................................................42

Faktorer der har eller kan have haft betydning for hændelsesforløbet...............................43

Procedurer for samarbejde om sikkerhed...........................................................................43

STEVNS POWER..............................................................................................................43

Ankerhåndteringen ved forliset..........................................................................................45

Menneskelige faktorer........................................................................................................47

Andre mulige omstændigheder ..........................................................................................50

Redningsmidler og overlevelseschancer ............................................................................50

10. Konklusion.................................................................................................50

11. Anbefalinger.............................................................................................51

12. Bilag .................................................................................................................53

Side 3


1. Resumé

STEVNS POWER arbejdede som ankerhåndteringsskib for rørlægningsfartøjet CASTORO

OTTO, som var ved at lægge en rørledning ud for Nigerias kyst. Denne opgave var

påbegyndt i september 2003, men STEVNS POWER havde de foregående to år arbejdet

regelmæssigt for CASTORO OTTO.

Den 19. oktober 2003 sidst på eftermiddagen skulle STEVNS POWER flytte anker nr. 10 til

en ny position. Skibet sejlede hen til ankerbøjen, tog denne om bord og hev ind på wiren, så

ankeret blev løftet fri af havbunden. Dette blev meddelt til CASTORO OTTO, hvorefter

man herfra begyndte at hive ind på ankerwiren. STEVNS POWER fulgte med agterover i

takt med der blev hevet ind.

Da der var hevet ca. 2/3 af den længde ankerwire, som skulle hives ind, påbegyndte

STEVNS POWER et drej, mens skibet fortsat gik agterover. Dette skete for at få wiren til at

vise rigtigt i forhold til den nye ankerposition, og var en helt normal fremgangsmåde.

Under dette drej, hvor der fortsat blev hevet på ankerwiren fra CASTORO OTTO, kom

STEVNS POWER’s fart agterover op på mindst 6-8 knob, hvilket er højt under

ankerhåndtering, og trækket i wiren blev mere og mere tværskibs pga. drejet.

Drejet, den relativ høje fart og det tværskibs træk i wiren bevirkede, at skibet krængede, og

da det samtidigt havde et lavt fribord agter, kom der vand på dækket i bagbord side agter.

STEVNS POWER kaldte ”stop pulling” over VHF radioen, men skibet krængede mere over.

På CASTORO OTTO havde man set, at STEVNS POWER krængede og stoppede

indhivningen på wiren. STEVNS POWER krængede imidlertid helt over og vendte rundt. I

løbet af kun ca. et minut var kun stævnen af skibet over havoverfladen.

Redningsbåde var på ulykkesstedet i løbet af ganske få minutter, men selv om det var lyst og

godt vejr i området, blev ingen af de 11 besætningsmedlemmer fundet.

2. Dataindsamling

Alle STEVNS POWER’s besætningsmedlemmer omkom ved forliset. Det har derfor ikke

været muligt at få sikre oplysninger om, hvad der skete på STEVNS POWER umiddelbart

før forliset.

Opklaringsenheden rejste dagen efter ulykken til Nigeria og videre ud til CASTORO OTTO,

hvor Opklaringsenheden talte med besætningsmedlemmer og vidner samt undersøgte den

anvendte praksis for ankerhåndtering.

Opklaringsenheden var om bord på det andet ankerhåndteringsskib MÆRSK TERRIER,

som ikke var involveret i ulykken. Besætningen havde imidlertid været vidne til ulykken, da

skibet lå kun ca. 600 meter fra STEVNS POWER.

Side 4


Opklaringsenheden var om bord på specialskibet INSPECTOR, der udførte

undervandsoptagleser i forbindelse med rørlægningsarbejdet. Flere besætningsmedlemmer

var vidne til ulykken, og skibet gennemførte desuden flere undervandsoptagelser af vraget af

STEVNS POWER, både før og efter Opklaringsenheden kom frem til ulykkesstedet. Disse

optagelser har været af stor værdi for opklaringsarbejdet.

Opklaringsenheden har efterfølgende talt med eller været i kontakt med tidligere

besætningsmedlemmer på STEVNS POWER.

Opklaringsenheden har fået oplysninger fra rederiet om driften af STEVNS POWER.

Opklaringsenheden har fået oplysninger fra SAIBOS om CASTORO OTTO.

Opklaringsenheden har talt med flere eksperter i ankerhåndtering fra andre rederier, samt

instruktørerne på Maersk Training Centre, som underviser i ankerhåndtering.

Opklaringsenheden takker hermed alle for den hjælp Enheden har modtaget samt for den

imødekommenhed har udvist.

Ulykkens art: Kæntring og forlis.

3. Søulykken

Ulykkessted: Vestafrika – ud for Nigeria.

Position 03°57,8 N - 007°18,1 Ø.

Ulykkestidspunkt: Den 19. oktober 2003 kl. 17.15 lokal tid (UTC +1).

Omkomne: 11.

Vejrforhold: Ifølge CASTORO OTTO: Vind SSØ 14 knob, sø SSØ 0,5 meter, dønning

WSW 1 meter.

Ifølge INSPECTOR: Det var godt vejr og der var en lang rolig

dønning, da ulykken indtraf.

Ifølge MÆRSK TERRIER: SV 4 m/s, sø og dønning 0,5 meter.

Strømforhold: Ifølge besætningen på CASTORO OTTO: Strømmen gik i ca. SSØlig

retning med ca. 1 knobs fart. Strøm registreres ikke om bord på

CASTORO OTTO. Der er ikke strømmåler om bord.

Strømmen ved havbunden går, ifølge oplysninger fra INSPECTOR,

normalt fra nordøst til sydvest, men det kan være meget forskelligt.

Strømmen i overfladen på ulykkesdagen var østsydøst.

Side 5


4. Skibet

Skibets navn: STEVNS POWER

Hjemsted: Svendborg

Kontrolnummer/Kendingsbogstaver: D 3913 / OZZO2

IMO nummer: 7523178

Skibstype: Lastskib - ankerhåndtering / supply

Byggeår og værft: 1976 – Odense Staalskibsværft

Tonnage: 766 BT – tidligere 499,44 brt.

Længde / bredde / dybde:

Længde overalt:

Dybgang til sommer lastelinie:

40,43 m / 12,00 m / 6,00 m

45,17 m

4,96 m

Maskineffekt: 5884 kW. (2 X 12 Cyl V diesel 4 T-e 8000 HK

AtlasMAK). Bowthruster 300 HK

Pæletræk: 100 tons

Besætning: 11

Rederi/ejer: Partrederiet Stevns Multi Ships II

Operatør: Nordane Shipping A/S

Klasse: Lloyds Register - +100A1, Tug ICE Class 3,

+LMC

Fartsområde: Fart på alle have (A1 + A2 + A3).

Klassifikationsselskabet havde sidst været om bord på skibet den 14. august 2003 i Las

Palmas i forbindelse med værftsophold. Alle skibets certifikater var gyldige.

STEVNS POWER var ikke omfattet af regler om ISM, da skibet på byggetidspunktet blev

målt til 499,44 brt.

Skibet har tidligere været registreret under følgende navne:

MÆRSK BEATER 1976-85 – dansk register.

MAERSK BEATER 1985-93 – Bahamas.

SEA WOLF 1993-97.

SEAWARD FOX 1997-2000 – fransk register.

Side 6


Generalarrangement af STEVNS POWER se bilag 1.

STEVNS POWER.

Skibet blev købt af rederiet og registreret i Dansk Internationalt Skibsregister i november

2000 under navnet STEVNS POWER.

Odense Stålskibsværft byggede i 1976-77 fem søsterskibe til MÆRSK BEATER.

STEVNS POWER virkede som ankerhåndteringsskib for CASTORO OTTO under

rørlægningsarbejde i Sortehavet i perioderne 15. juli til 30. november 2001 og 7. februar til

18. marts 2002. I Sortehavet var vanddybden 400-800 meter. STEVNS POWER deltog

desuden i bugseringen af CASTORO OTTO gennem Bosporusstrædet til Sicilien i perioden

6. juni til 3. juli 2002.

STEVNS POWER virkede igen som ankerhåndteringsskib for CASTORO OTTO under

rørlægningsarbejde ved Pointe Noire på Vestafrika i perioden 15. september 2002 til 12. juli

2003.

STEVNS POWER begyndte at udføre ankerhåndteringsarbejde for CASTORO OTTO ved

Nigeria den 1. september 2003.

Side 7


Data på CASTORO OTTO:

CASTOTO OTTO er et af verdens største rørlægningsfartøjer. Udover rørlægningsopgaver

udfører fartøjet også ”heavy lift” opgaver. Fartøjet har kun begrænset

fremdrivningsmaskineri og bliver normalt bugseret, når det skal flyttes over større afstande.

Derrick Lay Vessel CASTORO OTTO.

Hjemsted: Monrovia – Liberia

IMO nr.: 7422001

Kaldesignal: ELBY6

Længde og bredde overalt: 191,40 og 38,60 meter

Moulded depth: 15,30 meter

BT: 33862 t

NT: 10158 t

Skibstype: Kran- og rørlægningsfartøj (derrick pipe lay vessel)

Fremdrivningsmaskineri: 2x4000 HK.

Byggeår: 1976

Besætning: Ca. 200 personer arbejdede om bord.

Ejer: SAIBOS Costrucoes Maritimas

Klassifikationsselskab: AB RI NV

CASTORO OTTO.

Side 8


5. Besætningen

STEVNS POWER

Skibsføreren: Påmønstrede 6. august 2003. Født 1946. Dansk. Skibsførereksamen 1969.

Gyldige sønæringsbeviser: Bevis som skibsfører (SKF), Generelt certifikat som

radiooperatør (SGOC).

Kvalifikationsbeviser: Transport af farligt gods 1999, Brug af ARPA 1999, § 16

sikkerhedskurser 1996, Specialkursus for olie-, gas og kemikalietankskibe 1989,

Tankrensning med råolie og inertgas 1989, Specialkursus for kemikalietankskibe 2. del

1988.

1969-88: Ansat i Em. Z. Svitzer A/S på bugser-, supply- og ankerhåndteringsskibe.

1990-2000: Skibsfører i vagtskibe (Esvagt), bulkskibe, containerfeeder skibe og heavy lift

skibe (T & C).

2000: Ansat i Nordane Shipping A/S. Var skibsfører på STEVNS POWER siden

ansættelsen.

Overstyrmanden: Påmønstrede 15. oktober 2003. Født 1949. Dansk.

Gyldige sønæringsbeviser: Bevis som sætteskipper. Generelt certifikat som radiooperatør

(SGOC).

Kvalifikationsbeviser: Transport af farligt gods 1999, Radarobservation og plotning 1998,

Brug af ARPA 1998, Specialkursus for olietankskibe 2. del 1995, Specialkursus for olie-,

gas og kemikalietankskibe 1988. § 16 sikkerhedskurser. Brandbekæmpelse.

Sygdomsbehandlerbevis.

1978-85 og 1987-88: Styrmand i coasterflåden.

1985-87 og 1988-2000: Skipper i bugserbåde.

2000 til 30. marts 2003: Skipper i coasterflåden.

Han var nyansat i rederiet. Han havde ikke erfaring fra ankerhåndteringsskibe.

Styrmanden: Påmønstrede 28. august 2003. Født 1955. Dansk. Sætteskippereksamen 2000.

Gyldige sønæringsbeviser: Bevis som sætteskipper. Generelt bevis som radiooperatør

SGOC.

Kvalifikationsbeviser: Sygdomsbehandler. Forebyggelse af brand og brandbekæmpelse

1998, Vagtholdsbevis 1988, Befaren skibsassistent 1986.

Ansat i rederiet den 21. januar 2003, hvor han påmønstrede STEVNS POWER og var

ombord til juni 2003.

Maskinchefen: Påmønstrede 22. januar 2003. Født 1954. Filippinsk.

Sønæringsbevis: RC Chief Engineer (kode PC). STCW Re. III/2.

Kvalifikationsbeviser: § 16 sikkerhedskursus 2002, Kursus i Dansk Søfartslovgivning 2002.

Havde været på STEVNS POWER siden 2000, da skibet blev købt.

Maskinmesteren: Blev ansat og påmønstrede den 22. januar 2003. Født 1953. Filippinsk.

Certifikat som Second Engineer officer, no limitations, STCW III/2

Han havde tidligere udelukkende sejlet på oceangående slæbebåde og

ankerhåndteringsskibe.

Motormanden: Påmønstrede 22. januar 2003. Født 1967. Filippinsk.

STCW reg. III/4.

Han havde haft 3 udmønstringsperioder på STEVNS POWER á 10-11 måneders varighed.

Side 9


Befaren matros: Påmønstrede 28. august 2003. Født 1955. Filippinsk. Han havde tidligere

været mønstret på STEVNS POWER i perioden 1. november 2001 til 18. oktober 2002.

Befaren matros: Påmønstret 15. oktober 2003. Født 1948. Filippinsk.

STCW reg. II/4

Kok: Påmønstret 15. oktober 2003. Født 1955. Filippinsk.

Besætningsmedlem fra Congo, der deltog i ankerhåndtering: Påmønstrede 28. august 2003.

Født 1970.

Ifølge hyrekontrakten blev besætningsmedlemmet påmønstret ifølge krav fra congolesiske

myndigheder for arbejde i congolesisk farvand. Ifølge hyrekontrakten var han ikke skikket

til udkig. Der er ikke anført stilling, sønæringsbevis og lægeundersøgelse på hyrekontrakten.

Ifølge rederiet havde besætningsmedlemmet været i lignende arbejde tidligere.

Besætningsmedlem fra Congo, der deltog i ankerhåndtering: Påmønstrede 28. august 2003.

Født 1974. Havde tidligere været påmønstret STEVNS POWER i perioden 16. september

2002 til 8. januar 2003.

Ifølge hyrekontrakten blev besætningsmedlemmet påmønstret ifølge krav fra congolesiske

myndigheder for arbejde i congolesisk farvand. På hyrekontrakten er ikke anført stilling,

sønæringsbevis, lægeundersøgelse og om besætningsmedlemmet var skikket til udkig.

Bemandingsfastsættelse udstedt af Søfartsstyrelsen den 17. november 2000:

Skibsfører – II/2 Sætteskipper

Overstyrmand – II/2 Styrmand af 3. grad

Maskinchef – III/3 Skibsmaskinist af 1. grad

Maskinmester – III/3 Skibsmaskinist af 2. grad

2 befarne skibsassistenter – II/4 Vagtholdsbevis

(De to befarne skibsassistenter kan erstattes af 2 befarne matroser)

Rederiet har samarbejdet med et forhyringsbureau på Filippinerne – Crystal Shipping – i 14

år. Når rederiet skal bruge nye besætningsmedlemmer, meddeler de forhyringsbureauet,

hvilke kvalifikationer de pågældende skal have. Forhyringsbureauet sender derefter forslag

om, hvem der kan ansættes med oplysninger om, hvilke skibe de pågældende har været

mønstret på.

6. Hændelsesforløbet

Hændelsesforløb baseret på oplysninger fra besætningen på CASTORO OTTO.

Rørlægningsfartøjet CASTORO OTTO påbegyndte i september 2003 lægningen af et 8

tommer gasrør fra lagertankskibet (floating production storage and offloading vessel)

JAMESTOWN til oliefeltet Okpoho P/ma.

Side 10


CASTORO OTTO blev flyttet fremover ved hjælp af 12 ankre, mens røret blev lagt. Til at

flytte disse ankre var ankerhåndteringsskibene STEVNS POWER og MÆRSK TERRIER

chartret.

CASTORO OTTO med de 12 ankre.

Side 11


Rørene blev sejlet ud til CASTORO OTTO af bl.a. lastskibet OIL TRADER. På CASTORO

OTTO blev rørene svejst sammen og kørt ud over en ”stinger” agter.

Specialskibet INSPECTOR var chartret til at kontrollere rørets placering på havbunden.

Dette foregik ved hjælp af en ROV – Remote Operated Vehicle – udstyret med

undervandskamera. INSPECTOR lå derfor normalt ca. 300 meter agten for CASTORO

OTTO.

Den 19. oktober 2003 kl. 1645 lå CASTORO OTTO på position ca. 03°57’ N - 007°18’ Ø

og var fortsat i gang med at lægge gasledningen.

Vanddybden i området var 75 meter. Havbundens øverste lag bestod af et flere meter tykt

lag mudder.

En overstyrmand, en 3. styrmand, tre spiloperatører, og to ingeniører, der stod for

udregningen af positioner, var på vagt, da ulykken indtraf. Overstyrmanden havde

kommandoen og alle var på broen bortset fra 3. styrmanden, som stod ude agter i bagbord

side ved ankerspil nr. 10 for at holde øje med ankerspillet og wiren.

STEVNS POWER havde den 19. oktober flyttet 16 ankre for CASTORO OTTO og havde

kort forinden afsluttet flytningen af anker nr. 9.

MÆRSK TERRIER var ved at flytte anker nr. 2, og lå ca. 30-40 grader på bagbord bov af

CASTORO OTTO. INSPECTOR lå ca. 300 meter agten for CASTORO OTTO, og var i

gang med ROV-optagelser af rørledningen. OIL TRADER lå fortøjet på styrbord side af

CASTORO OTTO i færd med at overføre rør.

CASTORO OTTO og de assisterende skibe kommunikerede på VHF kanal 71, som var den

fælles arbejdskanal. Alle skibene lyttede desuden på VHF kanal 16.

Overstyrmanden på CASTORO OTTO kommunikerede med 3. styrmanden på en bærbar

radio indstillet på kanal P1.

Kl. ca. 1645 gav overstyrmanden på CASTORO OTTO besked til STEVNS POWER om at

anker nr. 10 skulle flyttes. Anker nr. 10 lå i en afstand af ca. 1300 meter fra CASTORO

OTTO’s bagbord låring.

Ingeniørerne fik besked fra overstyrmanden, om at STEVNS POWER gik mod anker nr. 10,

hvorefter de indsatte den nye position for anker nr. 10 på en navigationsskærm, der også var

til rådighed for overstyrmanden og om bord på de to ankerhåndteringsskibe.

STEVNS POWER sejlede hen til ankerbøjen, tog den om bord og hev ind på pennant wiren.

Kl. ca. 1705 meddelte STEVNS POWER, at ankeret var fri af bunden. Overstyrmanden på

CASTORO OTTO svarede STEVNS POWER, at CASTORO OTTO ville begynde at hive

hjem på ankerwiren. CASTORO OTTO begyndte at hive på ankerwiren kl. ca. 1710.

Da de på CASTORO OTTO begyndte at hive på ankerwiren, var der 1260 meter wire ude

ifølge instrumenterne på spilpulten. Når denne længde wire er ude på en vanddybde på 75

meter, ligger en stor del af wiren på havbunden.

Side 12


STEVNS POWER og CASTORO OTTO ved begyndelsen af ankerhåndteringen.

På CASTORO OTTO blev ankerwiren ifølge overstyrmanden og spiloperatøren hevet hjem

med normal hastighed. Ankerspillet var som ved almindelig praksis sat på ”high speed”, og

der blev hevet hjem med en hastighed, så dynamometeret på spilpulten viste ca. 15 metriske

tons. Trækket kom maksimalt op på 20 metriske tons. Spiloperatøren, som betjente spil nr.

10, holdt øje med dette på dynamometeret. Der var ikke frit udsyn fra spilpultene, der er

samlet i bagbord side på broen. Ved spilpultene var der placeret en bærbar radio indstillet på

kanal P1. Formålet med den transportable radio var at 3. styrmanden, som stod agter i

bagbord side på CASTORO OTTO for visuelt at holde øje med

ankerhåndteringsoperationen, kunne advare broen, dvs. overstyrmanden og spiloperatøren,

hvis det blev nødvendigt. Dette gav brovagten (overstyrmanden og spiloperatøren) mulighed

for at koncentrere sig om instrumenterne. Ved ulykken gav 3. styrmanden straks besked til

broen på CASTORO OTTO, så snart han blev klar over, at STEVNS POWER var i

vanskeligheder. Spiloperatøren stoppede straks indhivningen.

STEVNS POWER manøvrerede agterover ned mod CASTORO OTTO, mens der blev hevet

ind på wiren på CASTORO OTTO. Der skulle hives så meget ind på ankerwiren, så den

omtrent var fri af bunden, således at ankerwiren, når den blev lagt på ny, fulgte en ret linie

fra CASTORO OTTO til den nye position for ankeret. Ankerwiren måtte ikke ligge i en

bugt på havbunden, da man derved kunne risikere, at den gravede sig ned i mudderet. I det

aktuelle tilfælde skulle der hives, indtil der var 500-600 meter wire ude, før der igen skulle

fires på ankerwiren, så STEVNS POWER kunne sejle ud mod den nye position.

Side 13


Spilpultene på CASTORO OTTO.

Ifølge overstyrmandens oplysninger var der ingen obstruktioner på havbunden, som kunne

fange ankerwiren. Overstyrmandens oplysninger om havbunden kom fra en undersøgelse

udført af INSPEKTOR, før CASTORO OTTO påbegyndte rørlægningen.

Da STEVNS POWER kom nærmere CASTORO OTTO, og efterhånden som ankerwiren

blev kortet op, begyndte STEVNS POWER at ændre kurs ved at bakke i en bue for at

komme nærmere den linie, ankerwiren skulle følge til den nye position. Dette var normal

fremgangsmåde for at få ankerwiren til at følge en ret linie og ikke i en bue fra CASTORO

OTTO til den nye position for ankeret.

3. styrmanden stod som nævnt agter i bagbord side ved ankerspil nr. 10. Alt så normalt ud,

mens ankerwiren blev hevet ind. Ifølge hans visuelle observering, var der ikke mere

træk/spænding i ankerwiren end normalt. Han så ingen personer på dækket på STEVNS

POWER.

Pludselig kl. ca. 17.15 så 3. styrmanden, at STEVNS POWER begyndte at krænge til

bagbord og lidt agterover, dvs. STEVNS POWER fik mere agterligt trim. Han så sort røg

komme op af skorstenen, som om der blev foretaget en manøvre med maskinen.

Side 14


STEVNS POWER’s sejlads under flytning af anker nr. 10.

3. styrmanden kaldte højt i den bærbare radio til broen på CASTORO OTTO, at de skulle

stoppe med at hive på ankerwiren. Han talte italiensk, da han kaldte op, idet brovagten og

han selv er italienere og bruger italiensk som internt arbejdssprog om bord på CASTORO

OTTO.

Overstyrmanden på CASTORO OTTO hørte, at 3. styrmanden over den bærbare radio på

italiensk gentagne gange kaldte højt, at de skulle stoppe med at hive på ankerwiren.

Overstyrmanden var straks klar over, at der var noget galt og beordrede spiloperatøren til at

stoppe indhivningen. Spiloperatøren, som også havde hørt 3. styrmandens opkald, stoppede

straks indhivningen.

Overstyrmanden gik ud gennem en dør lige bag ham til en udendørs bro, hvorfra han så at

STEVNS POWER lå med krængning til bagbord og havde vand på dækket agter i bagbord

side. Umiddelbart efter krængede STEVNS POWER helt over på siden og sank meget

hurtigt med agterskibet først. Spiloperatøren så det samme gennem et vindue. Det gik meget

Side 15


hurtigt og inden der var gået et minut, lå skibet vertikalt i vandet med kun stævnen over

vandoverfladen.

3. styrmanden så også, at STEVNS POWER i det samme kæntrede og lå på bagbord side

med 90 graders slagside. Agterskibet sank derefter meget hurtigt.

Da ulykken indtraf, lå STEVNS POWER i afstand knap 600 meter fra CASTORO OTTO’s

bagbord låring. På dette tidspunkt var der 590 meter ankerwire ude ifølge instrumenterne på

spilpulten. Med 590 meter ankerwire mellem CASTORO OTTO og STEVNS POWER har

ankerwiren sandsynligvis ikke rørt bunden.

Skibsføreren på CASTORO OTTO var på sit kontor, da ulykken indtraf. Han fik besked kl.

ca. 17.15 og gik straks på broen. Kun stævnen af STEVNS POWER var over vandet, da han

kom på broen. Føreren overtog kommandoen på broen og ledelsen af redningsaktionen.

CASTORO OTTO sendte straks en stor gummibåd til ulykkesstedet, for at søge efter

besætningsmedlemmer fra STEVNS POWER. Gummibåden, som lå i vandet da ulykken

indtraf, var fremme få minutter senere, men ingen af STEVNS POWER’s

besætningsmedlemmer blev fundet. MÆRSK TERRIER og INSPECTOR var også fremme

ved ulykkesstedet kort efter og deltog i eftersøgningen.

STEVNS POWER efter kæntringen.

Side 16


Fire redningsflåder, en EPIRB, redningsveste og redningskranse blev fundet ved det

havarerede og synkende skib. Ankerbøjen, som havde været trukket op på agterdækket, var

kommet fri af pennant wiren og flød ligeledes op.

Overstyrmanden på CASTORO OTTO mener, at han så en eller to personer i STEVNS

POWER’s styrehus før ulykken indtraf.

Hændelsesforløb baseret på oplysninger fra besætningen på MÆRSK TERRIER

På MÆRSK TERRIER var de netop ved at afslutte flytningen af anker nr. 2, da ulykken

indtraf. Overstyrmanden og 2. styrmanden sad i stolene agter på broen, hvor der er udsyn

over agterdækket. De kunne ikke se STEVNS POWER derfra.

Kl. 17.15 hørte de en person råbe ”Stop pulling” fem gange over VHF radioen på kanal 71.

Sproget var engelsk, men det er overstyrmandens opfattelse, at vedkommende havde dansk

accent, og at opkaldet kom fra STEVNS POWER.

2. styrmanden løb hen til et vindue længere fremme på broen, hvorfra han kunne se, at

STEVNS POWER var kæntret og lå på siden.

STEVNS POWER lå 500-700 meter fra MÆRSK TERRIER, på MÆRSK TERRIER’s

styrbord side.

Da overstyrmanden kom hen til vinduet lå STEVNS POWER med ca. 60 graders

krængning, og få sekunder senere lå STEVNS POWER med 90 graders krængning.

STEVNS POWER krængede videre rundt så bunden blev synlig, og skibet begyndte at

synke med agterskibet. Skruen på STEVNS POWER blev ikke observeret af

overstyrmanden eller 2. styrmanden på MÆRSK TERRIER og ankerwiren kunne heller ikke

observeres.

En skibsassistent og en maskinmester, der befandt sig på agterdækket af MÆRSK

TERRIER, var også vidner til kæntringen. Maskinmesteren så STEVNS POWER krænge 70

grader til bagbord, hvorefter han løb til broen for at alarmere. Da han næste gang så skibet

mindre end et minut senere, var kun stævnen over vandet. Da skibsassistenten første gang så

STEVNS POWER efter kæntringen, havde skibet bunden i vejret.

Fra overstyrmanden så skibet første gang med 60 graders krængning til skibet lå vertikalt i

vandet med kun stævnen over vandoverfladen, gik der ca. 1 minut.

Overstyrmanden så vandet sprøjte ud af et koøje, da STEVNS POWER lå på siden.

Overstyrmanden aktiverede generalalarmen på MÆRSK TERRIER og vendte MÆRSK

TERRIER rundt for at gå til undsætning.

Kl. 17.19 var en gummibåd fra CASTORO OTTO ved STEVNS POWER, der kun havde

bakken over vandet.

Kl. 17.21 satte MÆRSK TERRIER en redningsbåd i vandet og deltog i eftersøgningen, og

der kom yderligere en gummibåd fra CASTORO OTTO til stedet. Ingen

besætningsmedlemmer fra STEVNS POWER blev observeret.

Side 17


Kl. 17. 46 sank STEVNS POWER.

MÆRSK TERRIER

Hændelsesforløb baseret på oplysninger fra besætningen på INSPECTOR

Overstyrmanden på INSPECTOR havde vagt, da ulykken indtraf. På VHF kanal 71 hørte

han råb på engelsk, og han blev klar over, at der var noget galt på STEVNS POWER. Han så

STEVNS POWER kæntre og synke med agterskibet. Han var meget chokeret og overrasket

over, at det gik så hurtigt.

Lederen ROV-operationerne på INSPECTOR så over mod STEVNS POWER, kort før

skibet kæntrede, og kunne se at der var noget galt. Agterskibet på STEVNS POWER

meget lavt. Der kom røg op af skorstenen, som om der blev givet fuld kraft frem.

Agterdækket ved bagbord låring kom under vand, og STEVNS POWER fortsatte agterover.

STEVNS POWER væltede derefter rundt, nærmest tippede over. Det hele skete på få

sekunder.

INSPECTOR tog hurtigt ROV’en om bord og sejlede over til STEVNS POWER, som lå

med kun stævnen over vandet. Fra INSPECTOR blev ROV’en hurtigt sat ud igen i forsøg på

at finde besætningsmedlemmer fra STEVNS POWER. De nåede at optage video gennem

vinduerne i styrehuset i 4-5 minutter og observerede på videooptagelsen ryggen af en livløs

person. Inden de kunne foretage videre, begyndte STEVNS POWER imidlertid at synke, og

de måtte trække ROV’en væk fra skibet.

Side 18


Lederen af ROV-operationerne udarbejdede en tegning, der viser situationen ved

kæntringen, som han så den.

Hændelsesforløb baseret på oplysninger fra besætningen på OIL TRADER.

OIL TRADER sejler rør ud til CASTORO OTTO. Da ulykken skete, lå OIL TRADER

fortøjet til styrbord side af CASTORO OTTO. På OIL TRADER kunne de derfor ikke se

STEVNS POWER, som lå på bagbord side af CASTORO OTTO.

1. styrmanden på OIL TRADER var på broen, da ulykken indtraf, og hørte på VHF kanal

71, at der blev råbt ”stop pulling” tre gange. Føreren på OIL TRADER kom først på broen

efter ulykken.

7. Supplerende oplysninger om ankerhåndtering

Ankerhåndteringen på CASTORO OTTO

Normalt er det en overstyrmand, der har kommandoen på CASTORO OTTO ved

ankerhåndtering. Der er to overstyrmænd om bord, som deler vagten. Føreren tager kun

kommandoen, når der skal udføres særlige operationer, hvilket ikke var tilfældet, da ulykken

indtraf. Ud over overstyrmanden er der også en styrmand på vagt for at assistere

overstyrmanden.

Side 19


CASTORO OTTO.

Når CASTORO OTTO lægger rørledning, er det normalt, at der er to ankerhåndteringsskibe,

der arbejder med at flytte ankre. CASTORO OTTO har 12 ankre ude, når der lægges

rørledning. Ankrene anvendes dels til at holde CASTORO OTTO i position, dels til at hive

fartøjet fremover i takt med at rørledningen lægges. CASTORO OTTO bliver i princippet

varpet frem, når der lægges rørledning.

De 12 ankre skal løbende flyttes fremefter, efterhånden som arbejdet skrider frem. I

gennemsnit foretages der 15 ankerflytninger pr. døgn af hvert ankerhåndteringsskib.

CASTORO OTTO lægger op til 3,6 km rørledning i døgnet.

Der er også to ingeniører på vagt på broen på CASTORO OTTO. Ingeniørerne udregner og

oplyser til overstyrmanden hvilke ankre, der skal flyttes, og hvor de skal ligge.

Når et anker skal flyttes, kalder overstyrmanden på CASTORO OTTO det

ankerhåndteringsskib, som skal flytte ankeret og beder skibet om at løfte/flytte (relocate)

ankeret. Et anker vejer ca. 20 tons. Ankerhåndteringsskibet sejler derefter hen til ankerbøjen,

tager den om bord og begynder at hive ind på pennant wiren. Pennant wiren går fra ankeret

til ankerbøjen. Mellem ankeret og pennant wiren er der 4 meter kæde.

Når ankeret er fri af bunden og løftet så langt op, som det skal, kalder

ankerhåndteringsskibet CASTORO OTTO og siger, at CASTORO OTTO kan begynde at

hive (recover/pull) hjem på ankerwiren. Ankeret skal hives helt op på dækket af

ankerhåndteringsskibet, hvis en rørledning skal passeres. Det er overstyrmanden på

CASTORO OTTO, som giver besked, hvis ankeret skal helt op på dækket af

ankerhåndteringsskibet.

På CASTORO OTTO begynder man ikke at hive på ankerwiren, før ankerhåndteringsskibet

har sagt, at de er klar, eller før CASTORO OTTO har spurgt, om skibet er klar og har fået

bekræftelse på dette.

Side 20


Normalt står der en person ved spillet (klydset/fairlead) på CASTORO OTTO for at holde

øje med wiren.

Det er normal procedure, at ankerhåndteringsskibet kalder CASTORO OTTO op, hvis der

hives for hurtigt/meget på ankerwiren.

Når der er hevet det ind på ankerwiren, som der skal, beordrer overstyrmanden spillet

stoppet og giver besked til ankerhåndteringsskibet. Overstyrmanden giver derefter

ankerhåndteringsskibet besked om at sejle mod den nye position, hvor ankeret skal placeres.

Fra CASTORO OTTO fires der nu ud på ankerwiren.

Betjening af spil på CASTORO OTTO

Ankerspillene betjenes fra broen på CASTORO OTTO. På spillet kan der hives med enten

”low speed” eller ”high speed”. ”High speed” giver større indhivningshastighed og lavere

trækkraft. ”Low speed” giver lavere indhivningshastighed, men større trækkraft.

Low speed anvendes kun, når ankeret er på plads på havbunden, og CASTORO OTTO skal

hives frem i takt med at rørledningen udlægges. Når spillet kører på ”low speed” holder

spiloperatøren dynamometeret på ca. 50 metriske tons, men trækket kan komme op på 100

metriske tons.

Besætningen på CASTORO OTTO har forklaret, at når et anker skal flyttes, hvilket var

tilfældet ved forliset, sættes spillet altid på ”high speed”. Der køres med to spilmotorer. Med

to motorer kan der hives med ca. 20 tons.

Dynamometer/tensionmeter på spilpulten.

Når der hives hjem på ankerwiren i forbindelse med flytning af et anker, holder

spiloperatøren øje med, at dynamometeret på spilpulten holder sig på ca. 15 metriske tons og

Side 21


maksimalt kommer op på 20 metriske tons. Trækket kan momentvis komme op til ca. 30

metriske tons, hvis der er modstand på wiren. Spiloperatøren styrer indhivningen ved at

betjene ”Speed” reguleringen. Kommer trækket over ca. 30 metriske tons, stopper spillet

automatisk med at hive, og der er risiko for at ankerwiren løber ukontrollabelt ud, hvorved

wiren kan mistes eller beskadiges. Spiloperatøren er derfor normalt meget forsigtig med ikke

at komme over 20 metriske tons på dynamometeret.

Der er ikke frit udsyn for spiloperatørerne ved spilpultene, der er samlet i bagbord side på

broen. Spiloperatøren har sin opmærksomhed fæstnet på instrumenterne på spilpulten,

særligt dynamometeret. Han ser kun lejlighedsvis ankerhåndteringsskibet.

Generelt om ankerhåndteringsskibe, der arbejder for CASTORO OTTO

Når der kommer besked fra CASTORO OTTO om at flytte et anker, sejler

ankerhåndteringsskibet hen til den pågældende ankerbøje og tager bøjen op på dækket.

Pennant wiren, som går gennem bøjen, kobles til spillet på ankerhåndteringsskibet, og der

hives på pennant wiren, til ankeret er godt klar af havbunden. Nogle gange tager de ankeret

helt op på dækket. Dette sker altid, hvis skibet under ankerhåndteringen skal passere noget,

som kan beskadiges, fx rør, kabler eller andre ankerwirer. Det er CASTORO OTTO, som

giver besked, hvis ankeret skal helt op på dækket.

Når ankeret er løftet i den ønskede højde over havbunden eller er taget på dæk, begynder

ankerhåndteringsskibet at manøvrere agterover ned mod CASTORO OTTO samtidig med,

at der på CASTORO OTTO hives ind på ankerwiren.

Ankerhåndteringsskibet kan bakke lidt med maskinen i begyndelsen for have lidt fart

agterover, når CASTORO OTTO starter indhivningen af ankerwiren. Når indhivningen fra

rørlægningsfartøjet er i gang, har skibet normalt maskinen stående på lidt frem, mens

CASTORO OTTO trækker skibet agterover. Dette sker for at holde lidt igen, så ankerwiren

kommer mere fri af havbunden.

Det er normalt, at ankerhåndteringsskibet styres med de to skruer, mens rorene står

midtskibs, når skibet har fart agterover under ankerhåndtering.

Det er ikke unormalt at ankerhåndteringsskibets fart agterover er 5-7 knob. Med denne fart

har thrustere normalt ingen effekt.

Observation af en flytning af anker nr. 10

Opklaringsenheden overværede få dage efter ulykken en flytning af anker nr. 10, der blev

udført af MÆRSK TERRIER. Ankerhåndteringen blev udført på stort set samme måde,

som STEVNS POWER var i færd med, da ulykken indtraf. Da ankerhåndteringen

påbegyndtes, var der over 1000 meter ankerwire ude og dynamometeret på spilpulten viste

ca. 30 metriske tons. Dynamometerets visning aftog til ca. 15 metriske tons, da der var ca.

700 meter ankerwire ude. En repræsentant fra SAIBOS oplyste, at trækket i begyndelsen var

højt, fordi wiren lå på havbunden.

Da MÆRSK TERRIER kom nærmere CASTORO OTTO, ændrede ankerhåndteringsskibet

kurs ved at bevæge sig agterover i en bue for at få ankerwiren længere fremefter i forhold til

CASTORO OTTO. Dette skete på samme måde, som vidnerne har fortalt, at STEVNS

POWER manøvrerede, da ulykken indtraf.

Side 22


MÆRSK TERRIER under flytning af anker nr. 10.

Manøvrering på STEVNS POWER i forbindelse med ankerhåndtering

STEVNS POWER havde to skruer, to ror og en thruster forude. Navigatøren havde et

maskinhåndtag på hver side, når han sad i stolen agter på broen. Rorene blev styret med en

tiller, der blev betjent af navigatøren med knæene.

Når skibet var oppe i fart, havde thrusteren ingen effekt, og den har sandsynligvis ikke været

anvendt, da ulykken indtraf.

En tidligere skibsfører på STEVNS POWER har oplyst til Opklaringsenheden, at det var

normalt, at man hev ankeret helt op til rullen agter. Hvis ankeret hænger 40 meter under

rullen, som det sandsynligvis har været tilfældet ved forliset, er det sværere at manøvrere

skibet agterover.

En anden tidligere skibsfører på STEVNS POWER har oplyst, at det var normalt, at ankeret

kun blev løftet nogle meter over havbunden under ankerhåndteringen, hvis vanddybden var

lav som ved Nigeria.

Ifølge informationer fra CASTORO OTTO var det ikke usædvanligt eller unormalt at

STEVNS POWER flyttede ankeret, mens det hang ca. 40 meter under rullen. Dette, at have

ankeret hængende over havbunden, hvor der ikke er undervandshindringer, er normal

praksis.

En tidligere fører har forklaret, at når STEVNS POWER manøvreredes agterover under

ankerhåndtering, stod rorene normalt midtskibs. Der blev holdt lidt igen med maskinen,

dvs. at den stod på ca. 1/3 kraft frem. Det var en balanceakt at holde skibet på kursen

agterover. De to skruer, men også rorene blev brugt til at holde skibet på kursen agterover.

Side 23


STEVNS POWER på værft i Las Palmas.

Hvis der kom vand på agterdækket, var det normalt at give mere kraft frem på maskinerne

og samtidigt at kalde CASTORO OTTO op på kanal 71 for at få dem til at stoppe med at

hive. Der hang en VHF på STEVNS POWER lige ved stolen på agterbroen.

Det var ikke praksis på STEVNS POWER at fire hurtigt ud på pennant wiren, hvis der kom

vand på agterdækket.

Når STEVNS POWER manøvreredes og blev trukket agterover med stor fart kunne rorene

ikke altid forblive i midtskibspositionen, men kunne blive presset til den ene eller anden

side. Navigatøren måtte modvirke dette ved at betjene tilleren, der sad, så navigatøren

kunne betjene den med knæene.

En anden tidligere fører har forklaret, at når han skulle dreje skibet som i den aktuelle

situation under ankerhåndtering, mens skibet manøvrerede og blev trukket agterover, skulle

der gives styrbord ror, bagbord maskine skulle på bak og styrbord maskine skulle stå på

langsom frem. Hvis der opstod en situation under et drej, mens skibet gik agterover, hvor

dækket ved bagbord låring arbejdede sig ned i vandet, skulle man ikke køre frem på bagbord

maskine, men stille håndtagene i neutral. Agterenden ville derved komme ud af vandet, hvis

der var lukket vandtæt, og skibets agterende ville blive trukket mod CASTORO OTTO.

Samme fører har oplyst, at et ankerhåndteringsskib kan manøvreres på flere måder, og at

erfaring i manøvrering under ankerhåndtering er meget vigtig.

Side 24


Agterbroen på STEVNS POWER.

Ankerhåndteringsspil, guidepins og hajkæber på STEVNS POWER

Midtskibs agten for apteringen var slæbe- og ankerhåndteringsspillet placeret. Der var

separate tromler på spillet til hhv. slæbewire og ankerhåndtering (pennant wire). Spillet

kunne betjenes både fra broen og fra dækket.

Der var quick release på den tromle på spillet, hvor slæbewiren sad. Quick release udløstes

ved at aktivere en knap på broen.

Der var ikke quick release på på den tromle på spillet, der anvendtes under ankerhåndtering

til pennant wiren. Under ankerhåndteringen var tromlen til pennant wiren koblet ind. Når

håndtaget til tromlen til pennant wiren blev stillet på neutral, gik bremsen automatisk på.

Når man firede, tog det mindre end 5 sekunder, før bremsen på tromlen automatisk var helt

løsnet. Der kunne fires meget hurtigt på tromlen.

Et tidligere besætningsmedlem har oplyst, at der på et tidspunkt var problemer med

betjeningen af spillet fra broen. Rederiet og en tidligere skibsfører på STEVNS POWER har

bekræftet dette. Spillet blev repareret før værftsopholdet i Las Palmas.

Side 25


En tidligere skibsfører på STEVNS POWER har oplyst, at det var praksis, at pennant wiren

gik gennem hajkæberne i forbindelse med ankerhåndtering. På STEVNS POWER blev

guidepins ikke anvendt under ankerhåndtering. Hajkæberne holdt pennant wiren i position

og fungerede som et klyds. Wiren kunne ikke hoppe ud af hajkæberne, men man kunne godt

fire wiren ud gennem kæberne.

Hajkæberne var hydrauliske og kunne kun betjenes fra broen, ikke fra dækket. Der var

betjeningsknapper til at køre kæberne op af og ned i dækket, og der var knapper til at åbne

og lukke kæberne, når de var oppe. Hajkæberne af fabrikatet Ulstein, var de originale fra

nybygningstidspunktet.

Når man sad i stolen på agterbroen, havde man overblik over spillet.

En anden tidligere fører på STEVNS POWER har forklaret, at de normalt anvendte de

hydrauliske guide pins i stedet for hajkæberne, når han var om bord.

Overstyrmanden på MÆRSK TERRIER havde tidligere på eftermiddagen den dag ulykken

skete set, at STEVNS POWER slingrede noget i forbindelse med en ankerhåndtering, hvor

STEVNS POWER sejlede agterover. Ifølge overstyrmanden, som tidligere havde sejlet på

STEVNS POWER, kan man ikke styre agterover, hvis hajkæberne ikke virker. Der

foreligger dog ikke nogen oplysninger om, at der skulle have været problemer med

hajkæberne på skibet.

Samme type hajkæber, som på STEVNS POWER

Ifølge overstyrmanden på MÆRSK TERRIER anvendes hajkæberne på STEVNS POWER

til at holde wiren, når der under ankerhåndtering sejles agterover. På andre

ankerhåndteringsskibe anvendes de hydrauliske ”guidepins” til at holde wiren i position.

Side 26


Hajkæberne på STEVNS POWER var indrettet således, at kæberne forblev låst, hvis

hydraulikken svigtede.

Hajkæberne blev overhalet ved sidste værftsophold i juni 2003.

Vagttørn og procedurer under ankerhåndtering

Der blev gået toskiftevagt på STEVNS POWER, når skibet udførte ankerhåndtering, som

følger: 00-06, 06-12, 12-18 og 18-24. Vagttørnen, som blev gået under ankerhåndtering, var

slået op på broen og i messen.

Normalt spisetid var17.30 for frivagten og 18.00 for den vagt, der lige var blevet afløst.

Der var altid to besætningsmedlemmer på broen, to besætningsmedlemmer på dækket og et

besætningsmedlem i maskinen under ankerhåndtering. En navigatør havde kommandoen på

broen og manøvrerede skibet. Det andet besætningsmedlem på broen – en navigatør eller

motormanden – skulle betjene ankerhåndteringsspillet.

Skibsføreren og en styrmand var under ankerhåndtering på broen 06-12 og 18-24. En

styrmand og motormanden var på broen 00-06 og 12-18. Det vides ikke hvem der var på

broen på ulykkestidspunktet kl. 17.15. Rederiet og en tidligere skibsfører mener, at

førstestyrmanden, der havde erfaring med ankerhåndtering, og motormanden har været på

vagt 12-18, og at skibsføreren delte vagten med overstyrmanden, der var påmønstret få dage

tidligere, og ikke havde erfaring med ankerhåndtering.

En tidligere skibsfører på STEVNS POWER har oplyst, at der normalt var to

besætningsmedlemmer på dækket under ankerhåndtering. Når de var færdige med deres

arbejde med bøjen og ankeret, gik de væk fra arbejdsdækket, og ventede fremme på højde

med spillet, indtil de igen havde opgaver på arbejdsdækket. Det var normal procedure, at de

blev ude, dvs. at de ikke gik ind i apteringen, før ankerhåndteringen af det pågældende anker

var helt afsluttet.

Matroserne havde en bærbar radio med på dækket. Der var også et højtaleranlæg, som kunne

høres på hele skibet, herunder på arbejdsdækket. En højtaler sad over spillet. Betjeningen af

højtaleranlægget sad på broen.

Matroserne var iført arbejdsveste (oppustelige redningsveste), sikkerhedshjelm og

sikkerhedsstøvler, når de arbejdede på dækket under ankerhåndtering.

STEVNS POWER havde bemandet maskinrum. Maskinchefen var på vagt i maskinen 06-12

og 18-24. Første maskinmester var på vagt 00-06 og 12-18 og var derfor sandsynligvis på

vagt på ulykkestidspunktet.

En tidligere skibsfører på STEVNS POWER har oplyst, at under ankerhåndtering skulle de

to luger på agterdækket være lukkede, dvs. lugen til styremaskinen og nødudgangen fra

maskinrummet. Vandtætte døre skulle også være lukkede. Døre til apteringen skulle være

lukkede under ankerhåndtering og var i øvrigt altid lukkede pga. aircondition.

Der var en instruktionsbog om bord, der bl.a. indeholdt instruktion om ankerhåndtering.

Side 27


Rederiet begyndte på med at udføre ankerhåndtering, da STEVNS POWER blev købt. Da

rederiet ikke havde erfaring i ankerhåndtering, ansatte man en skibsfører, der havde mange

års erfaring som skibsfører i ankerhåndteringsskibe. Det var samme skibsfører, der var om

bord på ulykkestidspunktet.

Da STEVNS POWER i september 2003 påbegyndte opgaven som ankerhåndteringsskib for

CASTORO OTTO ved Nigeria, var skibsfører og overstyrmand fra STEVNS POWER om

bord på CASTORO OTTO for at blive orienteret om arbejdsopgaven. Det var desuden

normalt, at skibsføreren jævnligt kom om bord på rørlægningsfartøjet for at få en briefing.

Kommunikation i forbindelse med forliset

Kommunikation mellem CASTORO OTTO og STEVNS POWER i forbindelse med

håndteringen af anker nr. 10 var følgende:

Kllokken ca. 16.45: CASTORO OTTO bad STEVNS POWER om at løfte anker nr. 10.

Klokken ca. 17.05: STEVNS POWER meddelte CASTORO OTTO, at ankeret var fri af

havbunden.

Klokken ca. 17.10: CASTORO OTTO meddelte STEVNS POWER, at de begyndte at hive

på ankerwiren.

Hverken overstyrmanden eller andre på CASTORO OTTO havde efterfølgende

kommunikation med STEVNS POWER, og da ulykken indtraf, blev der fortsat hevet ind på

ankerwiren.

Overstyrmanden på CASTORO OTTO hørte ikke opkald fra STEVNS POWER på VHF

kanal 71, da ulykken indtraf. Overstyrmanden og spiloperatøren fik besked fra 3.

styrmanden over en bærbar radio indstillet på kanal P1, om at de skulle stoppe med at hive,

fordi STEVNS POWER var i vanskeligheder. Spiloperatøren stoppede straks indhivningen.

Det er ikke muligt at fastslå, om opkaldet fra 3. styrmanden kom samtidigt eller ganske få

sekunder efter opkaldet fra STEVNS POWER. Ifølge informationerne om, hvad vidnerne så,

da de hørte opkaldet fra enten STEVNS POWER eller 3. styrmanden, må opkaldene være

kommet næsten samtidigt.

Officerer, spiloperatører og ingeniører på CASTORO OTTO er italienere og anvender

italiensk som internt arbejdssprog om bord. Når der kommunikeres med

ankerhåndteringsskibene, tales der engelsk.

Radiooperatøren på CASTORO OTTO hørte, at der blev råbt ”stop pulling” fra STEVNS

POWER, men han var ikke klar over, at der var ved at ske en ulykke, idet han regnede med,

at det var normal kommunikation. Radiooperatøren er placeret et dæk under broen.

Umiddelbart efter kl. 17.15 blev radiooperatøren og føreren på CASTORO OTTO orienteret

om ulykken. Radiooperatøren lytter på VHF kanal 16 og 71 (dual watch).

En af de ingeniører, som står for positionsberegningerne og er placeret ved deres udstyr i

styrbord side af broen på CASTORO OTTO, hørte at der over radioen blev råbt ”stop

pulling”. Han så derefter ud af vinduet, at STEVNS POWER krængede til bagbord over

mod CASTORO OTTO.

Overstyrmanden og styrmanden på MÆRSK TERRIER havde ikke hørt nogen

kommunikation mellem STEVNS POWER og CASTORO OTTO, før de hørte, at der blev

råbt ”stop pulling” på kanal 71.

Side 28


Oplysninger om anker, bøje, pennant wire og brudsted på pennant wire.

Ankeret vejer 20 tons. Ankerwiren vejer i vandet 20 kg pr. meter. Pennant wiren, der blev

anvendt, var 180 meter i ubrudt tilstand. Der er 4 meter kæde mellem ankeret og pennant

wiren.

Anker nr. 10 blev bjærget den 20. oktober om aftenen – ca. et døgn efter ulykken. Længden

af den del af den brudte pennant wire fra brudstedet til 4 meterkæden på ankeret, blev

opmålt til 40 meter.

På optagelserne fra en ROV (Remote Operated Vehicle) kan man se den brudte pennant

wire, og det ser ud til, at pennant wiren er brudt ved hajkæberne. Dette betyder, at ankeret

har hængt 40-50 meter under STEVNS POWER under ankerhåndteringen.

Ankergrejernes placering under ankerhåndtering.

Pennant wiren går gennem et rør i bøjen. Da STEVNS POWER lå og malflød vertikalt med

kun stævnen over havoverfladen kom bøjen op. På dette tidspunkt gik pennant wiren ikke

længere gennem bøjen, hvilket betyder at pennant wiren må have været brudt.

Side 29


Foto, der viser hvordan pennant wiren går gennem bøjen på agterdækket

Ifølge den forrige skibsfører på STEVNS POWER vejer ankerbøjerne ca. 1,5 tons.

Navigation i forbindelse med rørlægningen

På CASTORO OTTO anvendtes British Admiralty Chart no. 1860 til almindelig

navigation. Til rørlægningsarbejdet blev anvendt særlige kort, hvori der anvendes UTM

koordinater til at angive positioner.

Skærmbilleder anvendt i forbindelse med navigation

Side 30


Der var to ingeniører (surveyors) fra ingeniørfirmaet FUGRO på broen på CASTORO

OTTO, da ulykken indtraf. FUGRO er et firma, der står for udregning af positioner.

Ingeniørerne styrer positioneringen af CASTORO OTTO, så rørledningen bliver lagt

korrekt. Dette indbefatter udregningerne af, hvor ankrene skal placeres. Dette lægges ind på

et skærmbillede, som både overstyrmanden på CASTORO OTTO og navigatørerne på de to

ankerhåndteringsskibe har til rådighed under arbejdet. Fra ankerhåndteringsskibene sendes

signaler til systemet om position, kurs og fart, så skibenes bevægelser kan aflæses direkte på

skærmbilledet, når skibene udfører ankerhåndtering.

Det er overstyrmanden, som beslutter, hvilke ankre, der skal flyttes for at kunne manøvrere

CASTORO OTTO som krævet for at holde stringeren over rørlægningspositioen. For at

bestemme hvor meget et anker kan flyttes og havbundens egnethed med hensyn til mulige

hindringer på havbunden, vil overstyrmanden holde tæt kontakt med ingeniørerne.

Oplysninger om STEVNS POWER’s fart agterover på ulykkestidspunktet

Det vides ikke præcist, hvor lang tid der gik, fra man begyndte at hive på ankerwiren til

STEVNS POWER kæntrede.

Ingeniørerne om bord på CASTORO OTTO har efterfølgende kunne rekonstruere STEVNS

POWER’s spor (track). Ifølge tidsintervallet på sporet, blev der hevet på ankerwiren i 198

sekunder, dvs. 3 minutter og 18 sekunder, men ingeniøren, der har rekonstrueret sporet, er

ikke sikker på, at tidsintervallet er korrekt. Han er derimod sikker på, at positionerne er

korrekte. Ifølge ingeniørernes log, hvor tidspunkterne blev noteret manuelt, blev der hevet

på ankerwiren fra kl. 17.14, og STEVNS POWER kæntrede kl. 17.18.

I CASTORO OTTO’s logbog har overstyrmanden noteret, at de begyndte at hive på

ankerwiren kl. 17.10, og at STEVNS POWER kæntrede 17.15. På MÆRSK TERRIER blev

det noteret, at STEVNS POWER kæntrede kl. 17.15.

Ud fra oplysningerne må det antages, at der blev hevet på ankerwiren 4 til 5 minutter, før

STEVNS POWER kæntrede.

Fra ingeniørernes data har man STEVNS POWER’s præcise spor, under indhivningen af

ankerwiren, som kan ses på print nedenfor.

Side 31


Print af spor (track) fra ingeniørerne på CASTORO OTTO

Side 32


Print af track fra ingeniørerne på CASTORO OTTO. Den angivne fart, der er indsat på

printet af ingeniørerne, er ifølge dem selv sandsynligvis sat for højt.

Side 33


Distancen mellem STEVNS POWER og CASTORO OTTO (bagbord låring) var 1228

meter, da ankeret blev løftet. Distancen mellem STEVNS POWER og CASTORO OTTO

(hækken) var 611 meter, da STEVNS POWER kæntrede. Dette giver en difference 617

meter. Da STEVNS POWER bevægede sig agterover i en bue, mens der blev hevet på

ankerwiren, er den sejlede distance lidt længere – i alt ca. 650 meter.

Hvis man regner med, at der blev hevet på ankerwiren i 4 minutter, før STEVNS POWER

kæntrede, giver dette en gennemsnitsfart på ca. 5,3 knob agterover. Hvis man regner med, at

der blev hevet på ankerwiren i 5 minutter, før STEVNS POWER kæntrede, giver dette en

gennemsnitsfart på ca. 4,2 knob agterover.

Informationerne fra ingeniørerne viser, at STEVNS POWER’s fart agterover var ca. 1/3

højere end gennemsnitsfarten, da skibet kæntrede. Der er derfor ikke urealistisk at antage, at

STEWNS POWER’s fart agterover var mellem 6 og 8 knob, da skibet kæntrede.

Medvirkende til at farten har været højere umiddelbart før kæntringen, kan have været, at

STEVNS POWER i stedet for manøvrere agterover lige mod CASTORO OTTO,

manøvrerede agterover i en bue. Hvis der er blevet hevet med konstant hastighed

på ankerspillet må STEVNS POWER’s fart agterover være øget, efterhånden som kursen

blev mere parallel med CASTORO OTTO’s.

Indhivningshastighed på ankerspil nr. 10

Måleren på instrumentpanelet til spil nr. 10 stod på 1260 meter wire, da de begyndte at hive

på ankerwiren og 583 meter wire, da STEVNS POWER kæntrede. Dette giver en difference

på 677 meter. Hvis der blev hevet på ankerwiren i 4 minutter, blev der i gennemsnit hevet på

wiren med 169 meter/minut. Hvis der blev hevet i 5 minutter, blev der i gennemsnit hevet på

wiren med 135 meter/minut.

Oplysninger om tidligere problemer for STEVNS POWER på grund af for høj

indhivningshastighed

Ifølge føreren på MÆRSK TERRIER var der den 19. oktober – på ulykkesdagen – om

formiddagen en situation mellem STEVNS POWER og CASTORO OTTO. STEVNS

POWER var ved at flytte et anker. STEVNS POWER kaldte CASTORO OTTO op og sagde

at de havde problemer, fordi de trak for hurtigt på ankerwiren.

På INSPECTOR lyttes der også på VHF kanal 71. Om lørdagen, dagen før ulykken, hørte

føreren på INSPECTOR, at STEVNS POWER bad CASTORO OTTO om ikke at trække så

hårdt.

Overstyrmanden på INSPECTOR havde flere gange ved tidligere ankerhåndteringer hørt

STEVNS POWER sige til CASTORO OTTO, at CASTORO OTTO ikke skulle trække så

hårdt.

En tidligere navigatør har oplyst, at han som styrmand på STEVNS POWER havde deltaget

i et møde om bord på STEVNS POWER, hvor det blev besluttet at påtale overfor

CASTORO OTTO, at det nogle gange gik for hurtigt under ankerhåndtering. Han havde hørt

den nu afdøde skibsfører påtale dette overfor CASTORO OTTO over VHF radioen.

Side 34


Besætningen på CASTORO OTTO har ingen erindring om, at STEVNS POWER flere

gange før ulykken har anmodet dem om ikke at hive så hårdt (eller hurtigt) under indhivning

af ankerwire.

I referaterne fra sikkerhedsmøderne på STEVNS POWER er der ikke omtale af for hård

/hurtig indhivning af ankerwire.

8. Supplerende undersøgelser

Oplysninger om brændstof, smøreolie, ballast- og ferskvand samt reservedele om bord på

STEVNS POWER

CASTORO OTTO får hver dag oplysning om ankerhåndteringsskibenes beholdning af olie

og vand.

Den 18. oktober kl. 24 meddelte STEVNS POWER, at de om bord havde 10985 liter

smøreolie, 336 M/T fuel oil og 36 tons ferskvand.

En styrmand, der afmønstrede den 15. oktober, har oplyst, at STEVNS POWER bunkrede 4-

5 dage før han afmønstrede. De begyndte med at forbruge brændstof fra tank nr. 1.

STEVNS POWER bruger 4-5 tons fuel oil i døgnet under ankerhåndtering.

Styrmanden har endvidere oplyst, at de agterste ballasttanke var fyldt. Han er sikker på at

tankene 24 styrbord og bagbord var fyldt, og han mener, at ballasttank 23 også var fyldt. De

agterste ballasttanke var fyldt for at få hækrullen længere ned.

På dækket i styrbord side var der placeret en reserveslæbewire, som vejede 20 tons.

Reserveslæbewiren havde altid været om bord.

En tidligere skibsfører har oplyst, at tank 8 og 9 altid var tomme. Han har også oplyst, at det

var normalt, at der var ballast i de tre agterste tanke 23 og 24 styrbord og bagbord, når der

var brugt brændstof fra de agterste tanke. Man fyldte ballast i disse tanke for at få rullen

agter længere ned, hvorved det blev lettere at få bøjer og ankre om bord.

Stabilitetsbog

I forbindelse med indflagningen af STEVNS POWER blev der udarbejdet en ny

stabilitetsbog af NIELS MOSBERG ApS dateret 21. januar 2001. Stabilitetsbogen blev

godkendt af klassifikationsselskabet.

Stabilitetsberegningerne bygger på en letvægts og krængningsprøve gennemført i 1998, da

skibet hed SEAWARD FOX.

STEVNS POWER’s stabilitet den dag ulykken indtraf.

Det vides ikke præcist, i hvilke tanke fuel oil og ballastvand var placeret. På baggrund af

oplysningerne fra CASTORO OTTO om den mængde fuel oil, smøreolie og ferskvand der

aftenen før var om bord på STEVNS POWER, samt den afmønstrede styrmands oplysninger

Side 35


om ballast og forbrug af fuel oil fra tank nr. 1, er den kondition udregnet, som skibet

sandsynligvis var i den 19. oktober, før ankerhåndteringen blev påbegyndt. Kræfterne fra

ankeret og wiren er derfor ikke indregnet i konditionen. Udregningen er foretaget af NIELS

MOSBERG ApS.

Udregningen bygger på følgende antagelser:

F.O. tank aft. pos. 1 center - 53,20 tons (fuld tank 94,58 tons).

F.O. tank aft. pos. 2 ps and 3 sb – næsten fulde, i alt 97,62 tons.

F.O. DB. Tanks pos. 4 ps, pos. 5 sb and pos. 6 ps, pos. 7 sb all fulde, i alt 169.17 tons.

F.O. wingtank aft sb+ps and forward sb+ps - tomme.

F.O. storagetank sb+ps - tomme.

F.O. serv.tank aft and sett. tank forward – i alt 11.98 tons.

F.O. i alt 331.97 tons.

Lub.oil – I alt 9.88 tons.

W.B. tank pos. 23 aft center - tom.

W.B. tank pos. 24 aft sb+ps - fulde, i alt 72,78 tons.

W.B. topside sb+ps – tomme.

W.B. DB forward sb+ps – tomme.

W.B. forepeak – tom.

F.W. tank sb+ps – 34,00 tons (fulde tanke 57,20 tons).

Hydr. Oil sb+ps – 1,15 tons

Crew, stores and prov. - 15 tons.

Buoy on deck 2,00 tons.

Pennant wire – 1,6 tons.

Bilag 2 viser tankplaner for STEVNS POWER.

Såfremt konditionen var som antaget ovenfor, ville trimmet være som følger:

Draught at corresponding mark: For 3,85 meter, agter 5,38 meter, trim 1,53 meter agterover.

Stabilitetskriterier ville være opfyldt som følger:

Arealet under GZ-kurven op til 30° var 0,090 radianmeter – krav min. 0,055 radianmeter.

Arealet under GZ-kurven op til 40° var 0,137 radianmeter – krav min. 0,090 radianmeter.

Arealet under GZ-kurven mellem 30° og 40 ° var 0,047 radianmeter – krav 0,030

radianmeter.

Den maksimale stabilitetsarm GZm forekommer ved 39° - krav min 25°.

Stabilitetsarmen GZ mellem 30° og 40° var 0,278 m - krav min. 0,20 m.

Den tværskibs metacenterhøjde GMt var 0,721 m – krav 0,15 m.

(No weathertight openings would be submerged at 40°).

Side 36


STEVNS POWER’s GZ-kurve den dag skibet forliste.

Oplysninger om agterligt trim

Overstyrmanden på MÆRSK TERRIER så, at STEVNS POWER var trimmet meget

agterover. Han har selv tidligere sejlet på STEVNS POWER, og han mener, at skibet var

trimmet usædvanligt meget agterover. 4-5 dage før ulykken så han, at dybgang for på

STEVNS POWER var præcis 4,00 meter, og at STEVNS POWER kun havde 0,30 meter

fribord agter.

Ifølge skibsføreren på MÆRSK TERRIER havde STEVNS POWER et unormalt stort

agterligt trim de sidste 3-4 dage før ulykken indtraf. Dybgang for på STEVNS POWER var

4,00 meter og fribordet agter var max 0,50 meter. Besætningen på STEVNS POWER havde

ikke nævnt noget om det agterlige trim til besætningen på MÆRSK TERRIER, når de talte

sammen over radioen.

Føreren på INSPECTOR så lørdag den 18. oktober, at rullen agter på STEVNS POWER var

i vandoverfladen.

Styremaskinen på STEVNS POWER

Ifølge besætningen på CASTORO OTTO gav STEVNS POWER den 19. oktober ved 9

tiden besked om, at de havde problemer med styremaskinen. Fem minutter senere gav

STEVNS POWER besked om, at problemet var løst. Dette blev noteret i logbogen på

CASTORO OTTO.

Side 37


Føreren på MÆRSK TERRIER oplyste, at han kl. ca. 09.00 den 19. oktober havde hørt over

radioen, at man på STEVNS POWER ville gå i styremaskinen for rutinemæssig inspektion.

Føreren på STEVNS POWER havde sagt til føreren på MÆRSK TERRIER, at alt var i

orden.

Oplysninger om STEVNS POWER – Indretning

STEVNS POWER var der vandstandsalarm i styremaskinerummet og maskinrummet.

Ved spillet var der vandtætte døre til stores rummene i styrbord og bagbord side. Der var en

gennemgang mellem storesrummene og maskincasingen, men der var ikke dør i denne

gennemgang.

Et tidligere besætningsmedlem på STEVNS POWER har oplyst, at disse døre stod åbne, da

han var om bord.

Bag spillet i både styrbord og bagbord side kunne man gå 3-4 trin op, hvorfra der var

indgang til aptering og i bagbord side dør til nedgang til maskinrum. Dørene til aptering var

altid lukkede af hensyn til aircondition.

Redningsmidler

Der kom fire flåder op efter forliset. Alle flåder blæste op, som de skulle. STEVNS

POWER’s EPIRB kom også op. Flåderne, EPIRB’en, redningskranse og redningsveste, der

flød op, blev efterfølgende taget om bord på CASTORO OTTO.

Syn

STEVNS POWER blev i forbindelse med indflagningen i 2001 synet af Søfartsstyrelsen og

klassifikationsselskabet Lloyd’s Register of Shipping. Søfartsstyrelsens syn omfattede bl.a.

syn på arbejdsmiljømæssige forhold om bord.

Klassifikationsselskabets sidste fire mellemliggende syn blev afsluttet 16. januar 2002, 3.

juni 2002, 21. februar 2003 og 14. august 2003. Der var ingen udestående krav.

Værftsophold

STEVNS POWER var på værft og i dok i juni måned 2003 i Pas Lalmas, hvor skibet også

blev synet af klassifikationsselskabet.

Under værftopholdet blev bl.a. følgende opgaver udført:

• Bottom and vertical sides – Cleaning, blasting and painting.

• Pneumatic test to avoid space (trykprøvning af voidspace mellem styremaskine og

brændolietanke).

• Rudder pintles and tailshaft clearance recording (måling af skrueakselslør).

• Seachests grid – inspection, clean, scrap, paint.

• Cathodic protection.

• Valves. Bottom sea suction valves inspection, grinding, new gaskets, new bolts and

nuts (i alt 6 butter fly ventiler)

• Strainer (søfilter udskiftet).

• Deck. To crop and renewal bulwark stays on deck (lønningsstøtter udskiftet).

Side 38


• Bottom. Renew steel plates – 1.090 kgs.

• Nozzle port and starboard. Welding cracks (Revner i skruedysser).

• Side fender. Repair.

• TOW PINS – Support guide, hydraulic pins, Shark Jaw (fuldstændig overhaling af

hajkæber og hydrauliske ”guidepins”).

• Anchor Handling Winch (nye hydraulikmotorer).

• Four liferafts. Check and issue certificates.

• Echosounder. New one installed.

• M.E. Turboblower rotor ?

• Tailshaft and propeller-controlable pitch (en skrueaksel blev trukket)

• Sterntube (eftersyn)

• Propeller. Repair one propellerblade.

• Rudder. Remove rudder blade and refit.

• Main engine cooling sea water piping. New pipes.

• Main switch board. Winch control system.

• Fixed block.

• Several works. Cleaning of all fuel tanks. Cleaning and coating of freshwater tanks.

Steelrepair in water ballast tank (forepeak). Repair of stearing gear (Eftersyn af

styremaskine samt udskiftning af bolt.

Et tidligere dæksbesætningsmedlem har oplyst, at brændstoffet nogle gange blev forurenet

af søvand.

Rederiet har oplyst, at tankene på STEVNS POWER var i ordentlig stand og godkendt af

klassifikationsselskabet. Så vidt det vides har STEVNS POWER ikke haft maskinstop på

grund af søvand i brændstoffet. Tankene blev trykprøvet på værft i Tyrkiet i 2002. På værft i

Las Palmas blev der konstateret en læk mellem den agterste tørtank og en brændstoftank.

Dette blev repareret.

En tidligere skibsfører har ikke kendskab til søvand i brændstoffet.

Kvalitetsstyring og procedurer

STEVNS POWER var ikke omfattet af regler om ISM, da skibet på byggetidspunktet blev

målt til 499,44 brt. Rederiet er ISM certificeret, og man arbejdede på også at få STEVNS

POWER certificeret. På STEVNS POWER var man begyndt at anvende dele af ISM

systemet, men man rapporterede ikke til rederiet.

I rederiets Safety Management System (SMS) findes bl.a. oplysninger om følgende:

• Minimumskrav til skibsførere ansat i rederiet.

• Instruktion til forhyringskontoret (crewing agency) om at sikre, at

besætningsmedlemmer er kvalificerede, har relevante certifikater, har

tilfredsstillende sundhedstilstand, tilstrækkelig erfaring iht. regler og har relevante

kurser og uddannelse.

• Instruktion til nye besætningsmedlemmer (familiarisation on board) –

Sikkerhedslister for hhv. dæksbesætning, navigations- og maskinofficerer.

Ankerhåndtering er ikke specifikt nævnt i rederiets Safety Management System,

Rederiet har ikke nedskrevne procedurer om ankerhåndtering og lignende arbejder på

rederikontoret. Sådanne procedurer fandtes udelukkende om bord.

Side 39


Arbejdsmiljømanual med arbejdspladsvurderinger for STEVNS POWER fandtes om bord.

Dette bekræftes af Søfartsstyrelsens syn på arbejdsmiljømæssige forhold om bord den 6.

februar 2001. En tidligere fører på STEVNS POWER, som var med til at udarbejde

skriftlige arbejdspladsvurderinger på skibet har oplyst, at der blev udarbejdet en særlig

instruks om dæksarbejdet under ankerhåndtering.

CASTORO OTTO er ISM certificeret. Der er ombord på CASTORO OTTO generelle

procedurer for ankerhåndtering.

Sikkerhedsmøder

Der var blevet afholdt otte sikkerhedsmøder om bord på STEVNS POWER mellem 21.

oktober 2001 og den 2. oktober 2003.

Ved sikkerhedsmøderne blev følgende, der havde relation til ankerhåndtering, omtalt:

21. oktober 2001: En arbejdsulykke, hvor en befaren matros havde brækket en finger, da han

satte en krog på pennant wiren, mens der blev hevet ind på wiren fra broen. Årsagerne til

ulykken blev drøftet. Skibsføreren indskærpede vigtigheden af god planlægning af arbejdet,

instruktion samt at man skulle spørge igen, hvis man ikke havde forstået en forklaring.

Risiko for wirebrud blev drøftet. Det blev indskærpet at man skulle stå udenfor ”cargo rail”,

på broen skulle man søge at reducere trækket ved at fire og/eller manøvrere med maskinen

og ingen måtte opholde sig på dæk under indhivning/udfiring af ankre. Forbedring af

kommunikation under ankerhåndtering mellem bro og dæk samt mellem bro og maskine

blev drøftet.

9. februar 2002: Sikkerhed ved ankerhåndtering blev gennemgået af overstyrmanden, og han

påpegede vigtigheden af at være forsigtig ved arbejdet på dæk og på broen. Skibsføreren

erindrede om, at vandtætte døre skulle holdes lukkede under ankerhåndtering.

Overstyrmanden påpegede, at instruktion af besætningsmedlemmerne stadig var afgørende

for sikkerheden.

17. april 2002: Ankerhåndtering blev omtalt af skibsføreren. Vigtigheden ved sikkert arbejde

og færdsel på dækket blev indskærpet, da der var kommet nye besætningsmedlemmer om

bord, som ikke tidligere havde arbejdet med denne type grej. God orden og surring af løst

grej i forbindelse med ankerhåndtering blev drøftet. Det blev indskærpet, at vandtætte døre

skulle holdes lukkede under operationer.

30. september 2002: Sikkerhed ved ankerhåndtering blev gennemgået af skibsføreren. Der

var enighed om, at sikkerheden var blevet bedre siden sidste møde. Kontrol af

arbejdsredningsveste og vigtigheden af at give nye besætningsmedlemmer instruktion om

ankerhåndtering blev drøftet. Det blev indskærpet at vandtætte døre skulle holdes lukkede

under operationer.

16. april 2003: Medlemmerne af sikkerhedsgruppen var tilfredse med sikkerheden på

dækket, men alle var enige om, at der var behov for bedre kommunikation mellem dæk og

bro.

2. oktober 2003: Alle medlemmer var enige om, at sikkerheden ved arbejdet om bord

generelt var god. To ting kunne forbedres. Det blev indskærpet, at alle som arbejdede på

dækket til søs skulle have redningsvest på – også officererne, samt at VHF

Side 40


kommunikationen mellem bro og dæk skulle forbedres under alle former for operationer.

Udmønstringsperioden blev drøftet. Alle var enige om, at 12 måneders udmønstring ( for de

udenlandske besætningsmedlemmer) var for meget, sikkerheden taget i betragtning. Dette

gjaldt særligt i forbindelse med ankerhåndtering, men også generelt..

Oplysninger fra undervandsoptagelserne (ROV – Remote operated vehicle)

STEVNS POWER lå på havbunden på kurs 230 grader.

De øverste ca. 2-4 meter af havbunden bestod af mudder. Optagelserne viste, at de agterste

5-6 meter af dækket på STEVNS POWER er dækket at et ca. 1 meter tykt lag mudder. Dette

er sandsynligvis sket ved at STEVNS POWER har ramt havbunden vertikalt med

agterskibet først og derefter lagt sig på havbunden ”på ret køl”, hvorved agterdækket har

”gravet” mudderet op. De fleste synlige skader på skibes lønning, skanseklædning og dæk er

sandsynligvis opstået ved denne første kontakt med havbunden.

Man kunne se pennant wiren fra spillet og agterover. Helt agter i bagbord side, hvor wiren

kommer ud af mudderet, var wiren brudt.

Hajkæberne kunne ikke ses på ROV optagelserne pga. mudderet.

Ror og skruer kunne ikke ses, idet de var nede i mudderet.

De hydrauliske ”guidepins”, som kunne køres op af dækket, var nede, idet toppen af den

styrbord dog var ca. 5 cm over dæksniveau.

Det så ikke ud til, at der var skader på hækrullen.

Der var ikke synlige skrabemærker på oversiden af det rød/hvide ”cargo rail” i bagbord side.

Pennant wiren har derfor sandsynligvis ikke på noget tidspunkt hængt over denne.

Luge til styremaskinen var lukket, og vingemøtrikker var sat på. Lugen var næsten helt

dækket af mudder.

Nødudgangslugen til maskinrummet var klappet i, men den har tilsyneladende været åben,

idet der er et sling i klemme mellem luge og karm. Vriderne på lugen stod tværskibs.

Reserveslæbewiren, som var placeret på dækket i styrbord side var væk.

Ankeret blev fundet den 19. oktober efter ulykken af INSPECTOR. Afstanden mellem

stedet, hvor de fandt ankeret efter ulykken og bagbord låring på CASTORO OTTO (hvor

ankerspil 10 er placeret) var ca. 600 meter.

Afstanden mellem stedet, hvor de fandt ankeret, og vragpositionen var ca. 200 meter.

Andre oplysninger

En ingeniør på INSPECTOR havde i Point Noire den 3. eller 4. september 2003 overværet,

at STEVNS POWER pludselig fik slagside, mens skibet lå langs kaj i havnen.

Side 41


Styrmanden, der afmønstrede få dage før forliset, har oplyst, at de på det pågældende

tidspunkt i Point Noire lastede nogle rør, som vejede 21 tons stykket. Det var disse rør, som

fik skibet til at krænge under lastningen, men der var ingen problemer.

9. Opklaringsenhedens bemærkninger

Hændelsesforløbet kronologisk

1.september 2003 påbegyndte STEVNS POWER ny ankerhåndsteringsopgave for

CASTORO OTTO ud for Nigerias kyst.

15. oktober afløstes overstyrmanden, en befaren matros og kokken på STEVNS POWER.

18. oktober hørte skibsføreren på INSPECTOR på VHF kanal 71, at STEVNS POWER bad

CASTORO OTTO om ikke at trække så hårdt.

19. oktober om formiddagen hørte skibsføreren på MÆRSK TERRIER, at STEVNS

POWER kaldte CASTORO OTTO op, fordi denne hev for hurtigt ind på ankerwiren.

19. oktober ca. kl. 16.45 gav CASTORO OTTO besked til STEVNS POWER om, at anker

nr. 10 skulle flyttes.

• Klokken ca. 17.05 gav STEVNS POWER besked til CASTORO OTTO om, at

ankeret var fri af bunden.

• Klokken ca. 17.10 begyndte CASTORO OTTO at hive på ankerwiren. STEVNS

POWER fulgte med på en kurs agterover.

• Ca. tre minutter senere påbegyndte STEVNS POWER et drej, mens skibet fortsat

blev manøvreret agterover og der fortsat blev hevet ind på ankerwiren, for at komme

nærmere den linie ankerwiren skulle følge til den nye ankerposition.

• Klokken ca. 17.15 krængede STEVNS POWER til bagbord og tog vand på dækket i

bagbord side agter.

• Klokken ca. 17.15 hørtes over VHF kanal 71 ”Stop pulling, stop pulling, stop

pulling….”

• Klokken ca. 17.15 så 3. styrmanden på CASTORO OTTO, at STEVNS POWER

krængede bagbord over og fik et mere agterligt trim. Sort røg kom op af skorstenen.

Han kaldte straks broen og oplyste at STEVNS POWER havde problemer.

Spiloperatøren på CASTORO OTTO stoppede straks indhivningen. Overstyrmanden

og spiloperatøren på CASTORO OTTO så derefter, at STEVNS POWER var

krænget bagbord over og havde vand på dækket agter. Umiddelbart efter krængede

STEVNS POWER helt over og sank med agterskibet først.

• Ca. et minut senere lå STEVNS POWER vertikalt i vandet med kun stævnen over

vandoverfladen.

• Klokken ca. 17.19 var en gummibåd fra CASTORO OTTO fremme ved

ulykkesstedet.

• Klokken ca. 17.21 satte MÆRSK TERRIER en redningsbåd i vandet og deltog i

eftersøgningen.

• Klokken ca. 17.40 udsatte INSPECTOR skibets ROV ved det malflydende vrag.

• Klokken ca. 17.46 sank STEVNS POWER. Ingen af STEVNS POWER’s

besætningsmedlemmer blev fundet.

Side 42


Faktorer der har eller kan have haft betydning for hændelsesforløbet

Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at STEVNS POWER’s forlis skyldtes en række

sammenfaldende årsager. En række af disse årsager er dokumenterede eller sandsynlige, når

man tager informationerne i betragtning. Andre mulige årsager har ikke kunnet be- eller

afkræftes. De omhandlede årsagssammenhænge er analyseret nedenfor.

Procedurer for samarbejde om sikkerhed

Både dagen før og tidligere på ulykkesdagen opstod der ifølge flere udsagn situationer, hvor

STEVNS POWER måtte bede CASTORO OTTO om at stoppe indhivningen af ankerwiren.

Der havde også før været situationer, hvor dette skete.

Efter de opståede situationer burde man både på CASTORO OTTO og på STEVNS

POWER have erkendt, at der var et sikkerhedsmæssigt problem. Både føreren på STEVNS

POWER og føreren på CASTORO OTTO have reageret i overensstemmelse med dette og

have aftalt, hvad der skulle gøres for at undgå lignende situationer.

Samarbejdet mellem STEVNS POWER og CASTORO OTTO foregik bl.a. ved at

skibsføreren og overstyrmanden fra STEVNS POWER var om bord på CASTORO OTTO

for at blive orienteret om den nye arbejdsopgave, da arbejdet ved Nigeria blev påbegyndt.

Opklaringsenheden kan konstatere, at dette ikke var tilstrækkeligt, da der flere gange før

forliset opstod situationer som nævnt ovenfor.

Efter Opklaringsenhedens opfattelse har ulykken vist, at der har været et behov for at aftale

faste procedurer mellem STEVNS POWER og CASTORO OTTO om, hvad der skulle

gøres, hvis ankerhåndteringen gik for hurtigt, f.eks.:

• at dette skulle betragtes som en near miss hændelse,

• at det straks skulle rapporteres til skibsførerne på både CASTORO OTTO og

STEVNS POWER,

• at de to skibsførere sammen skulle klarlægge hændelsen og aftale forholdsregler for

at undgå gentagelser, inden ankerhåndteringen blev fortsat,

• at det blev rapporteret til rederierne og

• at der om nødvendigt blev fastsat eventuelle grænser for maksimal

indhivningshastighed eller en maksimal fart på ankerhåndteringsskibet.

STEVNS POWER

Stabilitet og trim

STEVNS POWER’s stabilitet i den sandsynlige kondition, skibet havde umiddelbart før

ankerhåndteringen blev påbegyndt, er blevet beregnet. Skibet opfyldte alle

minimumsstabilitetskriterier.

Den udregnede stabilitet er ikke den stabilitet, skibet havde i forlissituationen, idet den

kraftpåvirkning, der kom fra ankeret og indhivningen på ankerwiren, ikke er indregnet.

I det øjeblik, der kom vand på dækket og vandet trængte ned i maskinrummet, er STEVNS

POWER’s stabilitet blevet forringet. Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at denne

forringelse af stabiliteten har haft væsentlig betydning for, at skibet kæntrede.

Side 43


Før ankerhåndteringen blev påbegyndt, havde STEVNS POWER et fribord agter på ca. 50

cm. Under ankerhåndteringen var fribordet endnu mindre på grund af vægten af ankeret og

wiren samt indhivningen på wiren.

Et lavt fribord agter gjorde det nemmere at tage bøjer og ankre på dæk. Det gav imidlertid

også vandet lettere adgang til dækket, og i ulykkessituationen, hvor skibet gik agterover med

høj fart, er vandet blevet skovlet op på dækket. Det har ikke været muligt at fastslå, om

STEVNS POWER havde et lavere fribord agter end normalt, men skibsføreren og

overstyrmanden på MÆRSK TERRIER, der begge kendte STEVNS POWER, mener at

skibet havde et meget lavt fribord agter.

En tidligere skibsfører på STEVNS POWER har oplyst, at der blev fyldt ballast i de agterste

ballast tanke, når der var blevet brugt brændstof fra de agterste brændstoftanke.

Overstyrmanden, der afmønstrede har oplyst, at der den 15. oktober var ballast i de agterste

ballasttanke, selvom der fortsat var en betydelig mængde brændstof i de agterste

brændstoftanke.

En anden tidligere skibsfører har oplyst, at det ved Nigeria var normalt med et lavt fribord

agter, fordi vejret i området næsten altid var godt. Hvis skibet skulle arbejde i Nordsøen,

ville man ikke trimme agterskibet så langt ned.

Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at STEVNS POWER burde have haft større fribord

agter, uanset at dette ville gøre arbejdet med bøjer vanskeligere.

Luger og døre

ROV optagelserne viser, at der var en strop i klemme mellem lugen og lugekarmen, der var

nødudgangen fra maskinen. Uanset om lugen har stået åben eller om den vagthavende

maskinmester, som normalt opholdt sig ved kontrolpanelet ikke langt fra nødudgangen i

maskinrummet, har åbnet lugen for at komme ud, må det antages, at store vandmængder er

trængt ned i maskinrummet ad denne vej. Når agterskibet sank så hurtigt som tilfældet var,

er der sandsynligvis meget hurtigt trængt store vandmængder ind i skibet.

På ROV optagelserne var det ikke muligt at se, om de vandtætte døre til storesrummene i

styrbord og bagbord side var åbne. Fra storesrummene er der direkte adgang til

maskincasingen. Et tidligere besætningsmedlem har oplyst, at disse døre stod åbne under

ankerhåndtering, mens han var om bord.

Af referaterne fra flere af sikkerhedsmøderne fremgår, at der blev gjort opmærksom på, at

vandtætte døre skulle holdes lukkede under ankerhåndtering.

Det kunne tyde på, at opmærksomheden på at holde luger og døre lukkede, har været nedsat

på ulykkestidspunktet, muligvis på grund af det generelle gode vejr i området.

I ankerhåndteringssituationer er det helt afgørende, at alle luger og vandtætte døre holdes

lukket i tilfælde af, at der skulle komme vand på dækket.

På baggrund af ROV optagelsen og i betragtning af, at STEVNS POWER sank med

agterskibet i løbet af kun ca. 1 minut, mener Opklaringsenheden, at nødudgangen til

maskinrummet og muligvis også døre var åbne, da skibet sank.

Side 44


Det burde have været sikret at luger og vandtætte døre var lukkede, før hver ankerhåndtering

blev påbegyndt.

Mulige tekniske fejl

Udover at rorene utilsigtet kunne gå til den ene eller anden side, når skibet gik agterover,

hvis navigatøren ikke modvirkede dette med tilleren, kan der være opstået en teknisk fejl på

styremaskinen. Rorene kan have slået ud til den ene side, hvis styremaskinen i forbindelse

med den store fart agterover, har fået en defekt - fx hvis en hydraulikslange er hoppet af.

Opklaringsenheden har ingen oplysninger om, at dette skulle være sket, og det var ikke

muligt på ROV optagelserne at se rorenes stilling.

Opklaringsenheden har søgt klarlagt om stabiliteten kunne være blevet forringet på grund af

tæring i tankskodder. Hvis olie eller ballastvand utilsigtet var løbet fra en fuld til en tom

tank, ville stabiliteten forringes ved de opståede frie væskeoverflader. Det har ikke været

muligt at be- eller afkræfte denne teori.

Rullen med reserveslæbewiren kan i forbindelse med krængning til bagbord have revet sig

løs og rullet til bagbord og agterover. Da STEVNS POWER var på værft i Tyrkiet blev der

lavet en ny wirerulle samt fundament og holder til denne. Wire med rulle vejede ca. 28 tons.

På ROV optagelserne er rullen ikke længere på sin plads. Det er dog efter

Opklaringsenhedens opfattelse mest sandsynligt, at rullen først har revet sig løs på efter

skibet fik stor krængning eller senere.

Hvis hajkæberne utilsigtet havde åbnet sig, så pennantwiren var kommet ud af kæberne og

op på ”cargo rail” i bagbord side, ville det kunne give en farlig situation på grund af

tværskibs træk. Opklaringsenheden finder det imidlertid usandsynligt, at hajkæben skulle

have åbnet sig. Dels vil hajkæberne ikke åbne sig ved et eventuelt hydrauliksvigt og dels

viste ROV optagelserne ingen mærker eller spor efter pennantwiren på det relativt nymalede

”cargo rail”.

Ankerhåndteringen ved forliset

STEVNS POWER’s manøvrer

Der er ingen præcise informationer om, hvordan maskinerne, bovthrusteren og rorene blev

anvendt om bord på STEVNS POWER under den sidste ankerhåndteringsmanøvre.

Ifølge oplysninger fra tidligere besætningsmedlemmer og andre ankerhåndteringsfolk kan

det være foregået på følgende måde:

Der blev hovedsaligt manøvreret med de to maskiner. Rorene har i begyndelsen stået

midtskibs. Thrusteren er ikke blevet anvendt efter indhivningen blev påbegyndt, da den er

relativt lille og ikke har effekt, når skibet kommer op i fart.

Efter nogle ankerhåndteringsfolks opfattelse er det vanskeligere at manøvrere et skib

agterover, når ankeret hænger 40 meter nede. Det er efter deres opfattelse lettere at

manøvrere skibet, hvis ankeret er hevet op til rullen. Ifølge de oplysninger

Opklaringsenheden har fået, var det normal praksis kun at løfte ankeret godt fri af

havbunden. Ankeret blev kun taget på dæk, hvis det skulle flyttes over en rørledning eller

lignende.

Samtidigt med at indhivningen blev påbegyndt, kan der været blevet bakket lidt med

maskinerne for at få bevægelse i skibet, men umiddelbart herefter har maskinerne formentlig

Side 45


stået på langsom frem, mens skibet er blevet trukket agterover ved indhivningen på

ankerwiren.

Man kan se på sporet (side 33) at farten agterover blev lavere umiddelbart før drejet blev

påbegyndt. Sandsynligvis er der på dette tidspunkt blevet givet lidt mere frem på maskinerne

STEVNS POWER for at strække wiren, så den kom mest muligt fri af havbunden.

Da STEVNS POWER skulle dreje ca. 3 minutter efter ankerhåndteringsmanøvren var

påbegyndt, kan dette enten være sket ved at der blev taget omdrejninger fra bagbord

maskine, eller at der blev bakket med bagbord maskine. En sådan manøvre sammen med

indhivningen af ankerwiren fra CASTORO OTTO har bevirket øget fart agterover. Rorene

kan have stået midtskibs eller der kan være blevet givet styrbord ror i forbindelse med

drejet. At rorene i forbindelse med stor fart agterover kunne slå ud, hvis dette ikke blev

modvirket af tilleren, kan have vanskeliggjort manøvreringen af skibet, og særligt hvis

navigatøren ikke havde stor erfaring.

Da der kom vand på dækket i bagbord side og skibet krængede, blev der sandsynligvis slået

fuld kraft frem på maskinerne for at sejle skibet ud af vandet, hvilket er en almindelig fulgt

praksis. Flere vidner så sort røg komme op af skorstenen på STEVNS POWER, hvilket

kunne indikere, at der blev kørt frem på maskinerne. En tidligere skibsfører på STEVNS

POWER har oplyst, at det efter hans mening var bedre at stille maskinerne på stop, hvis der

kom vand på dækket i forbindelse med et drej.

Når et ankerhåndteringsskib bevæger sig agterover med lavt fribord agter og relativ høj

hastighed vil skibet blive påvirket kraftigt af vand, der kommer på dækket. Vandet vil blive

skovlet om bord med stor kraft i det øjeblik dækket kommer under vand. Når påvirkningen

desuden sker i den ene side, som det var tilfældet ved ulykken, vil skibet krænge.

Drejemanøvren betød, at STEVNS POWER kom til at ligge næsten parallelt med

CASTORO OTTO, da ulykken indtraf, hvorfor trækket i wiren har været fra hajkæben agter

mod bagbord. Dette forhold har bidraget til, at skibet krængede og bagbord side af

agterdækket kom under vand.

Indhivningshastighed på CASTORO OTTO og STEVNS POWER’s fart agterover

Ifølge oplysningerne fra CASTORO OTTO blev der hevet hjem på ankerwiren med en jævn

kraft på ca. 15 metriske tons. Der er ikke dokumentation for at der skulle være blevet hevet

hjem med mere kraft end de ca.15 metriske tons, som var normalt.

STEVNS POWER havde et pæletræk på ca. 100 tons. Erfarne ankerhåndteringsfolk har

forklaret til Opklaringsenheden, at STEVNS POWER til enhver tid kunne have stoppet

spillet på CASTORO OTTO alene ved at sætte begge maskiner på fuld kraft frem, uanset

om der på CASTORO OTTO blev hevet med væsentligt mere end de 15 tons, som er nævnt

ovenfor.

Det spor, som STEVNS POWER fulgte fra ankerhåndteringen blev påbegyndt til ulykken

indtraf, er bevaret. Tidsforløbet er dog ikke er kendt helt præcist.

Sporet viser, at STEVNS POWER påbegyndte et drej ca.1-2 minutter før kæntringen. Det

kan fastslås, at farten agterover blev øget efter drejet var påbegyndt og indtil kæntringen

indtraf. Tidsforløbet kendes ikke nøjagtigt, men det er ud fra de foreliggende oplysninger

ikke urealistisk at antage, at farten var mellem 6 og 8 knob og måske endda højere, da skibet

Side 46


kæntrede. Dette er en høj fart agterover for et skib beskæftiget med ankerhåndtering og

særligt i forbindelse med et drej.

Efter Opklaringsenhedens opfattelse var de direkte årsager til STEVNS POWER’s høje fart

agterover både, at der blev hevet for hurtigt ind på wiren på CASTORO OTTO og de

manøvrer med maskinen, der blev foretaget på STEVNS POWER i forbindelse med drejet.

Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at de indirekte årsager til den høje fart er en holdning

blandt besætningerne på både rørlægningsfartøjet og ankerhåndteringsskibet om, at det skal

gå hurtigt. At spare et par minutter i den fase af ankerhåndteringen, hvor skibet går agterover

må imidlertid være af ringe betydning i relation til den øgede sikkerhedsmæssige kontrol

over situationen.

Kommunikation i ulykkesøjeblikket

Da de på MÆRSK TERRIER hørte, at der fra STEVNS POWER blev råbt ”stop pulling”

løb 2. styrmanden hen til et vindue og så, at STEVNS POWER krængede over. Der er derfor

højst gået få sekunder, fra der blev råbt ”stop pulling” til skibet krængede bagbord over, hvis

skibet ikke allerede krængede, da der blev råbt ”stop pulling”.

3. styrmanden på CASTORO OTTO så STEVNS POWER krænge til bagbord, hvilket han

straks meddelte over en bærbar radio til broen. 3. styrmanden stod ude agter på CASTORO

OTTO, hvor han havde frit udsyn til STEVNS POWER. Overstyrmanden og spiloperatøren

på broen på CASTORO OTTO hørte 3. styrmandens opkald og så derefter STEVNS

POWER krænge og kort efter kæntre. Indhivningen blev stoppet straks, da 3. styrmanden

kaldte op, dvs. da STEVNS POWER krængede, men før skibet kæntrede og lagde sig på

siden.

Overstyrmanden på CASTORO OTTO hørte ikke, at der fra STEVNS POWER blev råbt

”stop pulling”, men sammenholdt med oplysningerne fra MÆRSK TERRIER må det

antages, at 3. styrmanden på CASTORO OTTO alarmerede broen om STEVNS POWER’s

krængning samtidigt med, at der blev råbt ”stop pulling” eller ganske få sekunder senere.

En mulighed er, at overstyrmanden ikke hørte, at der blev råbt ”stop pulling”, fordi 3.

styrmanden samtidigt kaldte op på den bærbare radio for at alarmere broen om STEVNS

POWER’s krængning. Overstyrmanden bar den bærbare radio, mens VHF radioen, der var

indstillet på kanal 71, var placeret nogle meter fra det sted han stod.

Menneskelige faktorer

Fatigue

Hele besætningen på STEVNS POWER bortset fra kokken gik 2-skifte vagt.

Ankerhåndteringen foregik døgnet rundt fra begyndelsen af september. Besætningen havde

maksimalt 6 timer fri ad gangen i denne periode. Der var hele døgnet støj om bord i

forbindelse med ankerhåndtering, hvor der blev manøvreret med maskinen, brugt

bovthruster og taget bøjer på dæk.

Manøvrering af et skib i forbindelse med ankerhåndtering er en meget krævende opgave, der

hele tiden kræver deltagernes fulde opmærksomhed. Dette gælder ikke mindst med henblik

på sikkerheden for de besætningsmedlemmer, der arbejder på dækket, men også ved selve

manøvreringen af skibet.

Side 47


Ifølge et referat fra sikkerhedsmøder afholdt på STEVNS POWER, blev de lange

udmønstringer for den udenlandske besætning drøftet, som værende et muligt

sikkerhedsmæssigt problem bl.a. i forbindelse med ankerhåndtering.

Der er Opklaringsenhedens opfattelse, at det ikke kan udelukkes, at opmærksomheden hos

navigatøren eller andre besætningsmedlemmer ved forliset har været nedsat på grund af

træthed/fatigue, men det er ikke muligt at fastslå dette.

Bestemmelser om hviletid er fastsat i Bekendtgørelse nr. 515, af 28. juni 2002, om

søfarendes hviletid mv. Såfremt besætningen har gået 2-skiftet vagt som beskrevet ovenfor,

er hviletidsbestemmelserne blevet overholdt.

CASTORO OTTO

Overstyrmanden på CASTORO OTTO og spiloperatøren, der kørte spil nr. 10, havde lang

erfaring med ankerhåndtering om bord på CASTORO OTTO.

Også besætningen på CASTORO OTTO gik 2-skiftet vagt. Som på STEVNS POWER er

det et krævende arbejde kontinuerligt at gennemføre ankerhåndteringer. Den pågældende

dag var der gennemført 16 ankerhåndteringer alene med STEVNS POWER. Dertil kommer

de ankerhåndteringer, der blev udført af MÆRSK TERRIER. Det kan derfor heller ikke

udelukkes på CASTORO OTTO, at opmærksomheden har været nedsat pga. træthed/fatigue.

Besætningsmedlemmernes erfaring - Instruktion og oplæring i ankerhåndtering

Skibsføreren, der var om bord på ulykkestidspunktet, havde lang erfaring med

ankerhåndtering. Styrmanden havde sammenlagt syv måneders erfaring med

ankerhåndtering. Overstyrmanden var imidlertid påmønstret fire dage før ulykken, og han

havde ikke tidligere erfaring med ankerhåndtering. Den nye overstyrmand havde dog

erfaring fra slæbebåde. Motormanden, der også var på broen som spiloperatør under

ankerhåndtering, havde haft tre lange udmønstringsperioder på STEVNS POWER.

Der er ingen tvivl om, at manøvrering af et skib i forbindelse med ankerhåndtering er en

særdeles krævende opgave, som stiller krav til navigatørens kunnen og erfaring.

Der har ikke været muligt af fastslå, hvem der havde vagt på broen på ulykkestidspunktet ca.

kl. 17.15. Skibsføreren var med stor sandsynlighed på vagt om formiddagen, idet han på

dette tidspunkt talte med skibsføreren på MÆRSK TERRIER. Normalt ville overstyrmanden

gå vagt sammen med motormanden på ulykkestidspunktet.

Instruktionen til besætningen om ankerhåndtering foregik efter påmønstring. Arbejdet på

dækket i forbindelse med ankerhåndtering var beskrevet i forbindelse med udarbejdelse af

skriftlige arbejdspladsvurderinger. Der var ikke skrevne procedurer for, hvordan oplæringen

i manøvreringen af skibet i forbindelse med ankerhåndtering skulle foregå.

STEVNS POWER var ikke omfattet af regler om ISM certificering og rederiets ISM system.

Rederiets ISM system, som var kendt om bord på STEVNS POWER, indeholdt

instruktioner om oplæring af nye besætningsmedlemmer i generel sikkerhed (familiarisation

on board), men indeholdt ikke oplysninger specifikt om instruktion i ankerhåndtering.

Om bord fandtes en arbejdsmiljømanual, der indeholdt arbejdspladsvurderinger bl.a. om

ankerhåndtering, samt en bog om ankerhåndtering og bugsering. Der var ikke konkrete

procedurer om oplæring af brovagten i ankerhåndtering om bord på STEVNS POWER.

Side 48


Skibsføreren, der havde lang erfaring i ankerhåndtering og havde opstartet ankerhåndtering i

rederiet, da STEVNS POWER blev købt, har efter al sandsynlighed påbegyndt oplæringen

af overstyrmanden, da han påmønstrede den 15. oktober. Det vides ikke, hvor langt

overstyrmanden var nået i denne oplæring, da ulykken indtraf.

Rederiet sendte en overstyrmand, der var ny i rederiet, som havde erfaring med slæbebåde,

men var uerfaren i ankerhåndtering om bord på STEVNS POWER, hvor arbejdsopgaverne,

herunder manøvrering af skibet under ankerhåndtering, var krævende. Skibet var på dette

tidspunkt i gang med en arbejdsopgave, hvor overstyrmanden straks måtte indgå som en del

af vagtholdet.

Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at rederiet skulle have sikret sig, at der om bord var

tilstrækkelige ressourser og tid til at oplære overstyrmanden, inden han skulle indgå i den

normale vagttørn.

Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at det er yderst vigtigt, at brovagten præcist ved, hvad

der skal gøres, hvis der opstår en farlig situation. Dette kræver oplæring og erfaring.

STEVNS POWER var det ikke normal praksis at fire ud på pennant wiren, hvis der

opstod en farlig situation. Det var muligt at fire ud på pennantwiren, så ankeret ville gå i

bund, men det vides ikke, om besætningen i den aktuelle situation havde tid til at gøre dette.

Efter Opklaringsenhedens opfattelse burde der have været procedurer for instruktion og

oplæring af brovagten, bl.a. i at håndtere situationer med vand på dæk. F.eks. at det kunne

have været en fast opgave for den person på broen der betjente spillene, at han skulle være

parat til at fire ud på pennantwiren med høj hastighed efter ordre fra den vagthavende.

Den øvrige besætning

Den øvrige danske og filippinske besætning havde erfaring med ankerhåndtering, bortset fra

en filippinsk befaren matros, der påmønstrede den 15. oktober. Der er ingen informationer

om hans erfaring med ankerhåndtering.

De to besætningsmedlemmer fra Congo indgik i ankerhåndteringsarbejdet på dækket. Deres

stillingsbetegnelse og dato for helbredsundersøgelse fremgik ikke af hyrekontrakten /

besætningsskemaet. Opklaringsenheden er ikke bekendt med, at de to

besætningsmedlemmer fra Congo havde nogen maritim uddannelse, som var anerkendt af

Søfartsstyrelsen. Ifølge en kontrakt mellem den søfarende og firmaet ”La Congolaise des

Services” var de søfarende fundet helbredsmæssigt egnet som ”homme de pont” (bromand)

iht. Congolesisk lovgivning. Dette anerkendes ikke af Søfartsstyrelsen. Søfartsstyrelsen har

oplyst, at de to besætningsmedlemmer ved påmønstring skulle have instruktion i henhold til

Bekendtgørelse nr. 772 om instruktion af nymønstrede søfarende, idet de ikke indgik i den

besætning, der var krævet iht. besætningsfastsættelsen.

Da disse to besætningsmedlemmer endvidere deltog i ankerhåndteringen på dækket skulle

de ved tiltrædelse desuden have instruktion i dette arbejde i henhold til Teknisk forskrift om

arbejdets udførelse, regel 5 og ovennævnte Bekendtgørelse nr. 772 om instruktion af

nymønstrede søfarende. Det samme var gældende for de andre besætningsmedlemmer, der

deltog i ankerhåndteringen. Dette kunne fx ske ved at følge rederiets ISM system

(familiarisation on board) samt instruktion iht. arbejdsmanualen (APV) om ankerhåndtering.

Der er ikke dokumentation for i hvilket omfang dette er sket.

Side 49


Opklaringsenheden har fået oplyst, at besætningsmedlemmerne fra Congo normalt talte og

forstod engelsk. Der er dog ingen præcise oplysninger om sprogkundskaberne hos de to

congolesere, der var om bord på ulykkestidspunktet.

Rederiet og skibsføreren har ansvar for at hyrekontrakten bliver rigtigt udfyldt og ansvar for

at korrekt udfyldt besætningsskema bliver indsendt til Søfartsstyrelsen.

Søfartsstyrelsen kontrollerer kun stikprøvevis om besætningsskemaet er korrekt udfyldt,

f.eks. om stillingsbetegnelse og dato for helbredsundersøgelse udfyldt.

Referater af sikkerhedsmøderne på STEVNS POWER indikerer, at man om bord har været

fokuseret på, at arbejdet på agterdækket skulle foregå sikkert.

Andre mulige omstændigheder

Ankerwiren kan have fisket noget på havbunden, hvorved trækket og trækretningen

momentant kan have ændret sig. Forundersøgelser udført af INSPECTOR før rørlægningen

blev påbegyndt, samt sonarbilleder af havbunden efter ulykken, viser imidlertid ingen tegn

på hindringer på havbunden.

Redningsmidler og overlevelseschancer

Der har været rejst spørgsmål om, hvorfor det ikke lykkedes for nogen af

besætningsmedlemmerne at komme op til overfladen efter kæntringen. Det er

Opklaringsenhedens opfattelse, at kæntringen var meget voldsom og gik meget hurtigt.

Besætningsmedlemmerne har efter al sandsynlighed alle været inde i skibet og er blevet

væltet omkuld. Dertil kommer, at alle øjenvidner har oplyst, at skibet sank meget hurtigt

med agterskibet, så kun det forreste af stævnen var over overfladen. Dette skete på ca. 1

minut.

Der kom meget hurtigt både til ulykkesstedet. Redningsflåderne og skibets EPIRB kom til

overfladen. Det var lyst, vejret var godt og der var kun ringe sø. Det er derfor

Opklaringsenhedens klare opfattelse, at hvis nogen besætningsmedlemmer var kommet fri af

vraget og til overfladen, var de blevet fundet.

10. Konklusion

STEVNS POWER forliste, da skibet i forbindelse med flytning af et anker manøvrerede

agterover, samtidigt med at der blev hevet ind på ankerwiren på CASTORO OTTO. Skibet

var i et drej med relativ høj fart agterover, da det krængede til bagbord og fik vand på

dækket agter i bagbord side. Farten agterover bevirkede, at vandet oversvømmede dækket

og forstærkede krængningen, så skibet meget hurtigt kæntrede. Vandet strømmede hurtigt

ind i maskinrummet, så skibet mindre end et minut efter kæntringen lå med kun stævnen

over vandoverfladen.

Side 50


Efter Opklaringsenhedens opfattelse har følgende faktorer med stor sandsynlighed

medvirket til kæntringen og forliset:

• Hverken på STEVNS POWER eller på CASTORO OTTO blev der taget initiativer

til at sikre ankerhåndteringen, efter STEVNS POWER både den foregående dag og

samme dag havde gjort opmærksom på, at der blev hevet for hurtigt på ankerwiren.

• Procedurer for samarbejde om sikkerhed mellem CASTORO OTTO og STEVNS

POWER var mangelfulde.

• Drejemanøvren og trækket fra wiren, da STEVNS POWER var drejet og lå næsten

parallelt med CASTORO OTTO, bidrog til at skibet krængede og fik vand på

dækket.

STEVNS POWER’s fart agterover var høj. Dette skyldes sandsynligvis dels høj

indhivningshastighed på CASTORO OTTO, og dels STEVNS POWER’s

maskinmanøvrer i forbindelse med drejet.

STEVNS POWER var trimmet meget agterover for at lette håndteringen af

ankerbøjer. Trimmet agterover blev øget af kræfterne fra ankerwiren og ankeret.

Dette medførte et lavt fribord agter, som gav vandet let adgang til dækket.

• En åben luge og muligvis åbne vandtætte døre betød, at vandet trængte ned i

maskinrummet. Agterskibet sank derfor meget hurtigt.

STEVNS POWER’s stabilitet blev forringet, da skibet fik vand på dæk og vandet

trængte ned i maskinrummet.

Det har ikke været muligt at fastslå, om de følgende faktorer har haft indflydelse på

hændelsesforløbet:

• Manglende erfaring hos den navigatør, der manøvrerede STEVNS POWER

ulykkestidspunktet.

• Svigt/fejl på styremaskinen, så rorene utilsigtet er gået til styrbord.

• Et øjebliks uopmærksomhed hos den navigatør, der manøvrerede STEVNS POWER,

på grund af træthed/fatigue.

• Reservewiren på 28 tons kan have revet sig løs og derved bidraget til skibets

krængning.

• Ankerwiren kan have fisket en genstand på havbunden, hvorved trækretningen

momentant er blevet ændret.

11. Anbefalinger

Opklaringsenheden anbefaler, at der for ankerhåndteringsskibe, udarbejdes skriftlige

procedurer i forbindelse med ankerhåndtering:

• Om samarbejde med det fartøj der skal arbejdes for.

• Om forholdsregler ved nødsituationer under ankerhåndtering.

• Om opfølgning på near miss og utilsigtede hændelser.

• Om uddannelse og oplæring af navigatører og spiloperatører i ankerhåndtering.

• Om kontrol af luger og vandtætte døre, før ankerhåndtering påbegyndes.

Opklaringsenheden anbefaler, at der for rørlægningsfartøjer udarbejdes skriftlige procedurer

i forbindelse med ankerhåndtering:

Side 51


• Om samarbejde med det fartøj der udfører ankerhåndtering.

• Om forholdsregler ved nødsituationer under ankerhåndtering.

• Om opfølgning på near miss og utilsigtede hændelser.

Opklaringsenheden har talt med en række søfolk, der er eller har været beskæftiget på

ankerhåndteringsskibe, som arbejder for rørlægningsfartøjer. Der er tilsyneladende en kultur

på både ankerhåndteringsskibe og rørlægningsfartøjer, der tilsiger at man arbejder hurtigt og

effektivt, når der udføres ankerhåndtering. Rørledningen skal være lagt inden en bestemt

dato, og på ankerhåndteringsskibet vil man også gerne have skibet chartret til næste opgave.

Det er imidlertid helt klart, at de to eller tre minutter ekstra, det i den aktuelle situation ville

have taget at udføre manøvren og hive ind på ankerwiren i et langsommere tempo, er

fuldstændig uden betydning for det samlede tidsforløb. Alternativt kunne man have hevet

mere længde ind på ankerwiren, hvorved ankerhåndteringsskibet kun skulle udføre et

mindre drej, mens det gik agterover, for at få wiren til at ligge rigtigt.

Opklaringsenheden skal derfor endelig anbefale alle rørlægningsfartøjer og

ankerhåndteringsskibe, der arbejder for disse, at man bliver enige om, at de relativt korte

faser under flytning af et anker, hvor der er en særlig risiko, foregår i et forsvarligt tempo.

Lars Gerhard Nielsen

Opklaringschef

Side 52


Bilag 1 – Generalarrangement:

12. Bilag

Side 53


Side 54


Side 55


Bilag 2 – tankplaner:

Side 56


Side 57

More magazines by this user
Similar magazines