Indsigt og Udsyn - Oktober 2009 - Psykiatrien - Region Nordjylland

More documents

Recommendations

Info

10 indsiGt & Udsyn tema: loren ipsum kvalitetsudvikling en HjÆlPende HÅnd til øget PatientsikkerHed riskmanager anne-grethe rasmussen har en vigtig rolle i et nyt kvalitetstiltag, der netop har set dagens lys – nemlig de såkaldte patientsikkerhedsrunder. i den kommende tid aflægger hun besøg på alle sengeafsnit for at undersøge og give gode råd om alt fra brandforebyggelse og smittefare til ordination og opbevaring af medicin. Af informationsmedarbejder Lene Horsholt - I Psykiatrien i Region Nordjylland arbejder vi med patientsikkerhed på to måder: reaktivt og proaktivt. Vi er reaktive, når vi tilstræber at lære mest muligt af de fejl, der er begået – med henblik på at forhindre, at lignende fejl kan se igen. Det er en vigtig tilgang, men endnu bedre bliver det, hvis vi kan være på forkant og tidligt identificere mulige risikoområder. Hvis vi proaktivt forudser, hvor ”farerne lurer”, kan vi dæmme op for dem med hensigtsmæssige, forebyggende foranstaltninger. Det siger Anne-Grethe Rasmussen, der for nylig har forladt sit tidligere job som uddannelses- og udviklingskonsulent for i stedet at arbejde med kvalitet – herunder især patientsikkerhed. Hun har netop indledt en besøgsrunde, hvor hun aflægger visit på alle Psykiatriens sengeafsnit – både for at undersøge, hvordan det står til med patientsikkerheden, og i høj grad også for at sikre, at både ledere og medarbejdere vedvarende har fokus på emnet. Kun herved kan kvalitetskulturen i Psykiatrien fortsat styrkes. tæt på de praktiske problemer - Inden jeg kommer på besøg, har jeg en snak med afsnitsledelsen om, hvilke emner det især er vigtigt at få fokus på. Ledelsen får også tilsendt en oversigt over de utilsigtede hændelser, der er indberettet siden sidst. På et forudgående personalemøde har også afsnittets personale mulighed for at byde ind med aktuelle problemstillinger, som de ønsker vendt i forbindelse med patientsikkerhedsrunden. Psykiatrien oktober 2009 Selve runden i afsnittet tager ca. 2 timer, hvor jeg sammen med ledelse og personale ser på forholdene. Undervejs stiller jeg også nogle spørgsmål. Der er ikke tale om en overhøring, men snarere en dialog om, hvordan personalet håndterer forskellige praktiske problemstillinger i dagligdagen. Hvad gør de for, at den mad, der serveres har den rette temperatur? Hvordan introducerer de nye kolleger til Theriak? Og hvad gør de med patientens medicin, når han eller hun skal flyttes til et andet afsnit? Osv. På vejen rundt udfylder jeg en tjekliste, som sikrer, at vi når rundt om alle relevante emner. Efterfølgende har afsnitsledelsen ansvar for, at der bliver udarbejdet en kortfattet handleplan, som kan afhjælpe de ”kritiske” situationer, som runden har påvist – en handleplan, som afsnittets personale naturligvis skal involveres i, fortæller Anne-Grethe Rasmussen, der blandt sine fornemste opgaver også skal medvirke til øget vidensdeling, så gode lokale tiltag kan udbredes til større dele af organisationen. kommunikation – en mulig fejlkilde Ikke mindst er formålet med rundgangen at undersøge, om arbejdsgange og procedurer fungerer, som de skal. - Vi ved, at kommunikation spiller en stor rolle for patientsikkerheden. For hvordan sikrer vi os, at vikarer og medarbejdere med udenlandsk baggrund får den fornødne viden om, hvordan de skal agere i forskellige situtationer? Og at der sker tilstrækkelig overlevering af information mellem de forskellige faggrupper – og de forskellige vagter? Også sådanne problemstillinger kan patientsikkerhedsrunden sætte fokus på, understreger Anne-Grethe Rasmussen, der med en baggrund som bl.a. klinisk sygeplejerske har gode forudsætninger for at sprøge ind til, ”hvor skoen trykker”. PatientsikkerHed – ikke til at komme udenom Patientsikkerhed bliver et varmt emne, når ledere og medarbejdere i Psykiatrien til næste efterår skal stå til regnskab for, hvordan det går med at anvende Den Danske Kvalitetsmodel og de tilhørende 104 akkrediteringsstandarder. Mange af standarderne handler nemlig direkte om patientsikkerhed.
indsiGt & Udsyn tema: kvalitetsudvikling 11 Hvad gør vi, nÅr der er risiko for selvmord? det er ikke nok at vurdere patienternes selvmordsrisiko. der skal følges op med konkrete procedurer og handling. en ny instruks skal hjælpe med til, at det sker. Hver gang. Af informationsmedarbejder Lene Horsholt Selvmord og selvmordsforsøg er voldsomme og tragiske episoder, som sætter sig dybe spor hos alle, der er tæt på – også de professionelle. Der er derfor al mulig grund til at arbejde målrettet med at forhindre, at det kommer så vidt. I Psykiatrien i Region Nordjylland er der efterhånden indarbejdet en god systematik, så der konsekvent sker en vurdering af, om patienter er i risiko for at begå selvmord. I det arbejde gøres der bl.a. brug af vejledninger fra Sundhedsstyrelsen og Forebyggede Sygehuse, som grundigt beskriver, hvad der kendetegner mennesker, der overvejer selvmord. Så langt så godt, men fra analyser af de utilsigtede hændelser, der sker i Psykiatrien, ved vi, at der til tider forekommer situationer, hvor der ikke i tilstrækkelig grad følges op med handling i forhold til de selvmordstruede patienter. Enten fordi der er tvivl om, hvad der konkret bør gøres, eller hvem der har ansvaret herfor. Psykiatrien får sin egen instruks Analyserne har også vist, at den fælles instruks for selvmordsvurdering, der gælder for hele Region Nordjylland ikke er præcis nok, idet den ganske enkelt efterlader for mange åbne spørgsmål. Derfor arbejdes der lige nu med at udforme en specifik instruks kun for Psykiatrien, der skal indeholde en klar opskrift, som passer til netop den virkelighed, Psykiatriens medarbejdere står midt i. - Fx indeholder den nuværende instruks tre niveauer for selvmordsrisko. Dem skal - Det er vigtigt, at I som medarbejdere reagerer, hvis de instrukser, I præsenteres for, ikke er præcise nok eller rammer ved siden af, lyder opfordringen fra Anne-Grethe Rasmussen, der er riskmanager i Psykiatrien vi nu have koblet til de tre skærmningsniveauer, vi er vant til at arbejde med i Psykiatrien, fortæller Anne-Grethe Rasmussen, der som riskmanager i Psykiatrien er med til at udarbejde den nye instruks. Hun understreger, at personalet ikke skal til at gøre en masse nyt, men den nye og mere præcise instruks skal gøre det tydeligere, hvornår de skal gøre hvad, og hvem der har ansvaret, fx i forskellige overgangssituationer. Endelig skal instruksen også angive, hvordan de forskellige handlinger, der iværksættes, skal dokumenteres i patientens journal. Fælles ansvar for kvalitet En af de 104 standarder, som er indeholdt i Den Danske Kvalitetsmodel, handler netop om vurdering af selvmordsrisiko, og helt efter bogen får Psykiatrien med den nye instruks et såkaldt retningsgivende dokument for, hvordan personalet i praksis skal håndtere denne væsentlige opgave. - Vi er lidt på forkant, fodi vores eget kvalitetsarbejde allerede har påvist, at det er et af de områder, hvor der er behov for en velbeskrevet procedure. Men fine, forkromede formuleringer gør det ikke alene, og derfor er det så vigtigt, at Psykiatriens medarbejdere reagerer, hvis de instrukser, de præsenteres for, ikke er præcise nok eller rammer ved siden af, så vi kan få dem justeret og forbedret. Herved tager vi fælles ansvar for at styrke kvalitetskulturen i Psykiatrien, siger Anne-Grethe Rasmussen. Målet er, at Psykiatrien har nogle instrukser, der tydeligt viser vej og er nemme at anvende. Når de er det, kan de gøre en vigtig forskel for både personale og patienter. Psykiatrien oktober 2009
Page 1 and 2: Psykiatrien PERSONALEMAGASINET ”I
Page 3 and 4: se på kvalitetsmodellen som et hj
Page 5 and 6: ny start for afsnit s6 afsnit s6 li
Page 7 and 8: efterspurgte kurser med stort engag
Page 9: nu er Pri-systemet klar - brug det!
Page 13 and 14: ting, men ikke kan gøre noget ved
Page 15 and 16: - der SKAL vÆre noget at grine af
Page 17 and 18: Undervejs har vi erfaret, at når d
Page 19 and 20: - Min angst vil holde mig nede og s
Page 21 and 22: Bevægelser og farver prægede Niji
Page 23 and 24: Hvis du siger oP, sÅ fortÆl os ge
Page 25 and 26: udskabet skal ud! Nej vent! Der er
Page 27 and 28: samtidig et helt andet sted: Fremti
Page 29 and 30: Må Lege Med g Bach gennemgår velk
Page 31 and 32: FÅ SVARENE I DEN NYE FÆLLES PERSO

Indsigt og Udsyn - Oktober 2009 - Psykiatrien - Region Nordjylland

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?