sygeplejerskeprofil

Sygeplejerskeprofil for hjemmesygeplejersker i Jammerbugt kommune 

Baggrund 

- et grundlag for det videre udviklingsarbejde 

Ønsket om at få sygeplejerskeprofilen for hjemmesygeplejerskerne i Jammerbugt 

kommune beskrevet har afsæt i, at fremtidens sygepleje byder på nye opgaver. Udover et 

højt generalistniveau i viden om den kronisk syge borger i eget hjem er det også vigtigt, at 

man som sygeplejerske er i stand til at varetage de mere og mere komplekse opgaver i 

hjemmeplejen. Opgaver, der vil opstå i forbindelse med en større opgaveglidning 

sektorerne imellem – og dermed også en ændring i opgavernes kompleksitet. Der er ingen 

tvivl om, at der i de kommende år vil blive højere krav til plejepersonalet i primær sektor. Et 

godt tværfagligt samarbejde er grundstenen for en optimal pleje af – og samarbejde med 

borgerne. Her spiller sygeplejerskernes kompetencer som koordinator og konsulent en 

vigtig rolle. 

Længst muligt i eget hjem er og vil blive ved med at være et primært mål, men også med 

et øget fokus på at opspore mistrivsel og sygdom på et så tidligt tidspunkt, at man kan 

forhindre unødige indlæggelsesdage. 

Vi er som kommune forpligtet til at arbejde efter Serviceloven, Sundhedsloven og Lov om 

hjemmesygepleje, og dermed til at tænke forebyggende og sundhedsfremmende. 

Værdigrundlaget for Jammerbugt kommune har 5 hovedmål: 

• sætter borgeren i centrum 

• har fokus på opgaven 

• er en virksomhed 

• udvikler Jammerbugt kommune 

• har fokus på trivsel, arbejdsmiljø og samarbejde 

Disse mål er indarbejdet i sygeplejeplejerskeprofilen som et vigtigt fundament for det 

daglige arbejde. Her skal værdierne udmøntes i den enkeltes faglige relationer til borgerne 

og i det tværfaglige samarbejde, med brug af hinandens kompetencer, og med 

sygeplejersken i den koordinerende rolle. 

1

Udarbejdelsen af sygeplejerskeprofilen er et konkret resultat af et 

kompetenceudviklingsprojekt for hjemmesygeplejersker i Jammerbugt kommune afholdt i 

efteråret 2012. Projektet har haft afsæt i aktuel litteratur(se litteraturlisten), oplæg fra 

fagprofessionelle - læger, konsulenter, undervisere og ikke mindst i 

hjemmesygeplejerskernes egne udsagn fra refleksioner, diskussioner og gruppearbejde. 

Intentionen var og er, at hjemmesygeplejerskerne opnår et ejerskab af 

sygeplejerskeprofilen, med henblik på aktivt at medvirke i implementeringen - og at den 

udgør et kontinuerligt arbejdsredskab. 

Fremtidens udfordringer 

I Jammerbugt kommune består fremtidens udfordringer i de demografiske data, hvor der i 

fremtiden vil være væsentligt flere ældre borgere. I lighed med andre kommuner kan 

Jammerbugt kommune ikke forvente flere ressourcer og er nødt til at se kritisk på hvordan 

ressourcerne bruges. For Jammerbugt kommune består fremtidens udfordringer 

hovedsagelig i at forebygge indlæggelser gennem systematisk observation og vurdering af 

borgernes sundhedstilstand. I fremtiden vil sygeplejerskerne i langt højere grad skulle 

udføre sygeplejerskeopgaver, der har sit udgangspunkt i, at patienterne er indlagt kort tid. 

Langt flere udredningsforløb vil foregå ambulant, patienter sendes tidligere hjem – og tidlig 

opsporing i forhold til at forebygge (gen)indlæggelser er i højsædet. Det vil sige, at der 

fremover er endnu mere brug for et godt, konstruktivt og fagligt højt tværsektorielt 

samarbejde. 

Hjemmesygeplejerskernes fremtidige fagprofil i Jammerbugt kommune har stærkt 

fokus på (se yderligere bilag 1): 

konsulentrollen, som fordrer koordination og initiativ i forhold til udarbejdelse af 

handleplaner og delegering af observationer/ vurderinger 

synlighed og tilgængelighed i forhold til borgerne og tværfaglige 

samarbejdspartnere 

den ældre (skrøbelige) medicinske borger/patient 

kompetence til tidlig opsporing og forebyggelse af indlæggelser 

systematisk observation og vurdering af borgerne - både når borgeren første 

gang indskrives i hjemmeplejen – og fremover 

en pædagogisk indsats i forhold til SSH/SSA og andre samarbejdspartnerne i 

Jammerbugt kommune - herunder nøglepersonerne i de forskellige specialer, så 

det forebyggende arbejde slår igennem på alle plejeniveauer 

kontinuerlig forebyggelse og rehabilitering 

udarbejdelse af håndterbare fælles redskaber i form af guidelines (guidelines er 

mere end tjeklister, idet de forudsætter delegering til fagligt kompetent personale, 

som også kan foretage vurdering i den enkelte situation) 

2

Niveauer for sygepleje i Jammerbugt kommune 

Elementær sygepleje: 

Elementær sygepleje består af opgaver, der udøves i forbindelse med et stabilt og 

forudsigeligt plejeforløb. Det er lette, stabile og overskuelige plejeforløb med få 

problemstillinger hos borgere, der er helt eller delvist selvhjulpne. Opgaver som borgeren 

selv ville udføre, hvis han/hun kunne udføre dem. 

Grundlæggende sygepleje 

Grundlæggende sygepleje består af opgaver, der udøves i forbindelse med et stabilt og 

delvist forudsigeligt plejeforløb. Plejeforløbet forandrer sig langsomt og er forventeligt/ 

forudsigeligt. Enkelte opgaver kan være præget af nogen uforudsigelighed. Det er 

sammensatte, stabile forløb med afgrænsede plejeforløb, der umiddelbart er forudsigelige. 

Kompleks sygepleje 

Kompleks sygepleje har afsæt i følgende fire funktionsområder: 

- At UDFØRE SYGEPLEJE 

- At LEDE, PLANLÆGGE og KOORDINERE SYGEPLEJEN 

- At FORMILDE SYGEPLEJE 

- At UDVIKLE SYGEPLEJEN 

Kompleks sygepleje består af opgaver, der udøves i forbindelse med komplekse, ustabile 

og uforudsigelige plejeforløb. Det er akutte, ustabile, uafklarede og/eller uforudsigelige 

plejeforløb, hvor behovene for sygepleje hurtigt kan ændres. Det er plejeforløb, der kræver 

evne til, via kliniske metoder, at identificere, analysere, planlægge, udføre og evaluere 

sygeplejeproblemer som: 

- plejeforløb med mangfoldige problemområder, der griber ind i hinanden og stiller 

høje sygeplejefaglige krav til viden, færdigheder og kompetence i forhold til 

observation, forebyggelse, pleje og behandling 

- ustabile og uforudsigelige plejeforløb, hvor behovet for sygepleje hele tiden ændres 

- enkeltstående plejeforløb, hvor behovet for sygepleje kræver en klinisk 

kompetence, evne til at analysere og definere sygeplejeproblemer samt begrunde 

handlinger ud far en ajourført sygeplejefaglig viden 

- plejeforløb hvor en borger eller de pårørende har brug for viden og pædagogisk 

støtte for at kunne handle hensigtsmæssigt i forhold til egen situation. Det drejer sig 

om hjælp til at kunne identificere ressourcer, belastninger i forhold til forebyggelse, 

sundhedsfremme, sundhedssvigt og sygdom 

- instrumentelt krævende plejeforløb 

3

En sygeplejerske udfører fortrinsvis komplekse plejeopgaver i ustabile og akutte forløb og 

er, via dokumentation og kommunikation, garant for kontinuitet og et højt fagligt niveau. 

Afhængig af arbejdsopgaver og af kompleksiteten i de stabile/ ustabile forløb, foregår 

plejen i tæt samarbejde med SSA og-/ eller SSH. 

For at sygeplejerskeprofilen kan blive en realitet, står følgende opgaver tilbage: 

at afklare hjemmesygeplejerskernes kompetenceudvikling i forhold til formidling, 

kommunikation, specielle tekniske sygeplejeopgaver, konsulentrollen, 

konflikthåndtering og IT 

udarbejdelse af en generel opgavefordeling mellem sygeplejersker, SSA og SSH - 

herunder formidling af, hvad opgavedelingen kræver af kompetencer hos den 

enkelte (bilag 2) 

udarbejdelse af fælles arbejdsredskaber – observationsskemaer og guidelines 

(bilag 3) 

organisatorisk implementering af sygeplejerskens koordinerende opgave med at 

lave handleplaner og opfølgning på disse, hos fælles borgere (bilag 4) 

4

Bilagsoversigt 

Bilag 1: 

Sammenskrivning af sygeplejerskernes svar på spørgsmål vedrørende arbejdsopgaver i 

FORTID – NUTID og FEMTID. 

A: Sammenskrivning 

B: Skemamæssig oversigt 

C: Sygeplejerskernes konkrete svar på de stillede spørgsmål 

Bilag 2: 

Sygeplejerskernes bidrag omkring overdragelse af opgaver til SSA/ SSH. 

Bilag 3: 

Guidelines som arbejdsredskab og som et led i systematisk observation og vurdering. 

Bilag 4: 

Udfordringer i forbindelse med overdragelse af opgaver til andre faggrupper. 

A: Sammenskrevet skematisk oversigt over sygeplejerskers og SSA`s bidrag til det fælles 

arbejdsområde 

B: Generelt skema til opgavefordeling 

C: Eksempler på opgavefordeling 

Bilag 5: 

Sammenskrivning af gruppearbejde vedrørende implementering af sygeplejerskeprofilen 

5

Litteraturliste 

Dansk Sundhedsinstitut, juni 2009: Hjemmesygeplejens opgaver i udvikling. 

Sammenfatning. Kan hentes på følgende adresse: 

http://projekt.dsi.dk/uploads/upload_4c403ebf0e970.pdf 

Dansk Sygeplejeråd, 2011: Kom i gang med en kommunal sygeplejerskeprofil – 

MINIGUIDE. Kan hentes på følgende adresse: 

http://shop.dsr.dk/Resources/Files/Sygeplejerskeprofil_web.pdf 

Kommunernes Landsforening, 2012: Det nære sundhedsvæsen. Sammenfatningen. 

Sammenfatningen kan hentes på følgende adresse: 

http://www.kl.dk/ImageVault/Images/id_53358/scope_0/ImageVaultHandler.aspx 

Ministeriet for sundhed og forebyggelse: National handlingsplan for den ældre medicinske 

patient, december 2011. Kan hentes på følgende adresse: 

http://sum.dk/Aktuelt/Nyheder/Sundhedspolitik/2011/December//~/media/Filer%20- 

%20dokumenter/Handlingsplan-aeldre-medicinsk-patient/National-handlingsplan-for-den- 

%C3%A6ldre-medicinske-patient.ashx 

6

Bilag 1 

Hjemmesygeplejerskernes svar på de stillede spørgsmål vedrørende 

arbejdsopgaver i FORTID – NUTID og FREMTID 

A. Sammenskrivning: 

FORTID: Af svarene fremgik det tydeligt, at der i de senere år er kommet langt mere 

opgaveglidning med delegering af arbejdsopgaver til SSA og SSH, udarbejdelse af 

handleplaner, planlægning, IT og UTH (utilsigtede hændelser). 

NUTID: Af svarene fremgik det med al tydelighed, at det der fylder mest i dag er opgaver 

som koordinering, dokumentation, samarbejde, delegering, tværfaglighed og vejledning. 

FREMTID: A svarene fremgik der store forventninger ændrede opgaver i hjemmeplejen. 

Der forventes langt flere opgaver, der koncentrer sig om tværfaglighed, koordinering, IT, 

speciel instrumentel sygepleje, konflikthåndtering, konsulentrolle og koordinering 

Fremtidsforventninger, der tydeliggør behov for kompetenceudvikling. Hertil kommer et 

ønske om at kunne gøre brug af en udviklingssygeplejerskes kompetencer samt at kende 

Jammerbugt kommunes nøglepersoner og tilbud fx indenfor rehabilitering. 

B. Skemamæssig oversigt 

Arbejdsopgaver i dag - hovedkategorier Fremtidens arbejdsopgaver 

Koordinering Øget omfang af koordinering 

Dokumentation Øget omfang af dokumentation 

Samarbejde 

Delegering Øget omfang af delegering 

Tværfaglighed Øget omfang af tværfaglighed 

Vejledning Øget omfang af vejledning/undervisning 

Teknisk-instrumentelle Mere teknisk-instrumentelt krævende og 

specialiserede opgaver 

Øget anvendelse af IT 

Øget behov for konflikthåndtering 

Øget behov for konsulentfunktion 

C. Sygeplejerskernes konkrete svar på de 4 stillede spørgsmål: 

Lav en liste med de 10 arbejdsopgaver (gerne flere), der fylder mest i jeres hverdag? 

7

1. Koordinering og organisering af den tværfaglige indsats. Forløbskoordination 

2. Sårpleje (3) 

3. Sårpleje/behandling – inficerede kirurgiske sår + arterielle-venøse bensår 

4. Opfølgning/igangsættelse af relevant plejeindsats + behandling 

5. Tilsyn/omsorgsbesøg (forebyggelse/sundhedsfremme) 

6. Opfølgning af ydelser/opgaver der uddelegeres 

7. Medicinbehandling/dosering af Maravan/INR osv. 

8. Medicindosering – herunder lægekontakter, bestilling, observation, kontroller, 

restdoseringer – medicinbestillinger 

9. Medicinhåndtering – dosering - infektioner 

10. Palliation – helhedspleje/koordinering af indsatsen 

11. Psykisk støtte, omsorg + behandling af terminale/kronisk syge 

12. Terminal pleje – tværfagligt samarbejde 

13. Støtte – omsorgsbesøg hos borgere med demens/pårørende 

14. Vejledninger af kolleger, borgere, pårørende 

15. IV-behandling/ pleje 

16. KOL – mestre sin sygdom, medicin, psykosocial pleje 

17. Diabetes – insulin, undervisning, sikre kontroller, blodsukker, bevillinger 

18. Kontakt til SSH + SSA dagligt 

19. Kontakt til læge (overholde fastetiden) (2) 

20. Personlig pleje ved komplekse borgere 

21. Sygeplejefaglig dokumentation (2) 

22. Koordinering og udskrivelse fra sygehus – medicin – kontroller mv. 

23. Kateterskift – både urethra og suprapubisk 

24. Parenteral ernæring 

25. Samarbejde med distriktspsykiatri 

26. Samarbejde med gerontopsykiatrisk team 

27. Borgere med misbrug 

28. Borgere med depression – selvmordstanker 

29. Obstipation/diarre 

30. Inkontinens 

31. Planlægning/kørelister 

32. Akutkald – SSA – SSH – borgere, pårørende /telefonopkald 

33. Opgaver i forbindelse med studerende 

34. Rådgivning og vejledning – aktiv lytning – psykisk støtte – patienter – andre 

faggrupper 

35. Koordinering – kontakt til sygehuse, fys., hjælpemidler, kørsel 

36. Palliation i perioder 

37. Faglig sparring 

38. Telefonkontakter – læge – sygehus (ved uddybning) – pårørende – apoteket – 

samarbejdspartnere i hjemmeplejen 

39. INR/maravan – især ved ustabile INR – hyppige tilsyn + bestille transport 

8

40. Udskrevne patienter – anamnese savnes – ny medicinliste indskrives + tjekke fra 

sygehuset – recepter indtelefoneres på ny – ”generelt detektivarbejde” 

41. Uspecifikke ”tilsyn” 

42. Administrative opgaver 

43. EDB/IT 

44. Opsporende arbejde / almene observationer 

45. Koordinerende arbejde i forhold til at knytte trådene mellem fx samarbejdspartnere 

46. Ajourføring 

47. Terminal pleje 

48. Pårørende 

Lav en liste med de 10 arbejdsopgaver (gerne flere) I tror, der fylder mest i Jeres 

arbejde om 3 - 5 år? 

Samme opgaver +: 

1. Palliativ pleje 

2. Kompleks instrumentel sygepleje 

3. Konsulent i forhold til specialer 

4. Tovholder mellem primær/sekundær, læge 

5. Tværfaglig tovholder 

6. Sårpleje 

7. Sårbehandling 

8. Misbrugsområdet 

9. Rehabiliteringer 

10. Konflikthåndtering/kommunikation (68 generationen) 

11. Oplæring/vejledning 

12. Sygeplejeklinikken 

13. Tættere samarbejde med SSA, SSH, læger, sygehus 

14. Mere konsulentfunktion i forhold til SSA, SSH, læger 

15. Mere arbejde indenfor palliation, mere komplicerede forløb 

16. Flere patienter med resistente bakterier/brug af værnemidler 

17. Endnu flere komplekse forløb, specialiserede opgaver 

18. Forebygge indlæggelser 

19. Forløbskoordination pga mange ambulante undersøgelser 

20. Koordinering af tværfaglig indsats i kommunen 

21. Rehabilitering i forhold til KOL – diabetes osv. 

22. Udredning ved nye borgere 

23. Færre medicindoseringer 

24. Opgaver i forhold til multiresistente bakterier 

25. Telemedicin 

9

26. Samarbejde via netbaserede løsninger mellem primær og sekundær 

27. Øget samarbejde via MEDICOM 

28. Oplæring af SSH + SSA 

29. Sammenhængende patientforløb 

30. koordinere den samlede tværfaglige indsats 

31. Forebyggende/sundhedsfremmende opgaver fx nyopererede 

32. Formidling – konflikthåndtering / kommunikation 

33. IV behandling/pleje – instrumentel sygepleje 

34. Konsulent: vejledninger, guide, undervisning, hjælp til selvhjælp/egenomsorg. 

Vidensdeling 

35. Kronikere 

36. Psykisk pleje – omsorg (alkoholikere, blandingsmisbrug) 

37. Mere teknologi/telemedicin 

38. Palliation 

Hvad skal I have af nye kompetencer for at kunne løfte de arbejdsopgaver, der fylder 

mest om 3 – 5 år? 

1. Konflikthåndtering / kommunikation /vidensdeling 

2. Generel opdatering i primærsygeplejen 

3. Løbende undervisning i ny instrumentel sygepleje 

4. Redskaber /værktøjer til konsulent, koordinere det sammenhængende patientforløb 

5. It kundskab / nyt IT (iPads) til brug 

6. Førstehjælp /hjertestop 

7. Større viden om muligheder i forhold til tekniske velfærdsydelser – 

samarbejdsmuligheder – It kendskab – hvad re vores ”systemkrav” 

8. Mere viden i forhold til: geriatri – gerontologi – palliation 

9. Bedre kommunikative færdigheder 

10. Evne til konflikthåndtering 

11. Større viden om rehabilitering 

12. Større viden om hvad der findes af kommunale tilbud – nøglepersoner 

13. Større viden om tidlig opsporing – forebyggelse 

14. For at løfte opgaver i primær – forudsætter det øget samarbejde og tilgængelige 

praktiserende læger – eller måske udadgående funktioner fra 

sygehuset/netbaserede løsninger 

15. Oplæring fra sygehusets side når patienten udskrives med specielle 

behandlinger/maskiner 

16. I højere grad kunne undervise og formidle viden 

17. At kunne prioritere 

18. At blive bedre til at arbejde evidensbaseret 

19. At have en udviklingssygeplejerskes kompetencer i gruppen 

10

20. Konkret undervisning fx kommunikation 

21. Sidemandsoplæring 

22. Sygeplejefaglig dokumentation – undervisning i IT/EDB/FMK mm 

23. Supervision 

24. Synlig ledelse – hvem tager sig af hvad 

25. Konkret samarbejdspartner aftaler: egen læge, specialeafdelinger, andre 


26. Information om lokale tilbud/”kommandovej” 

27. Organisationsstruktur i kommunen – mere viden i forhold til forskellige indsatser / 


28. Konflikthåndtering 

Hvad er de vigtigste forskelle på jeres arbejde for 3 år siden og i dag? – kom med 

mindst 5 bud på disse 

1. Handleplaner 

2. Palliativ pleje 

3. Visitation – fridistrikt 

4. Planlægning samlet på færre hænder – bedre kontinuitet 

5. Flere komplekse instrumentelle opgaver 

6. I nogle områder var det ikke legalt at sygeplejersken deltog i gruppemøder (SSA – 

SSH) 

7. Da var der flere udskrivelser, hvor der var sygeplejerskebrev med hjem, og der var 

ofte de rigtige recepter med 

8. Da var det vanskeligere og mere tidskrævende at få mere visiteret tid til specielle 

opgaver 

9. Der var færre meget komplicerede opgaver og mere opfølgning/introduktion fra 

sygehusets side 

10. Vi kunne gå ind i journaler via vores telefoner 

11. Vi lavede ikke handleplaner (i computersystemet) 

12. Vi lavede ikke indberetning af UTH, medicinbivirkninger 

13. Vi lavede ikke så detaljerede medicinlister 

14. Vi lavede ikke medcom- korrespondancer 

15. Vi havde ikke så højt et niveau i ”it-mestring” 

16. Færre medicindoseringer 

17. Ingen insulingivning 

18. Mere vejledning/oplæring af borgere, patienter, personale, pårørende 

19. IV og mere komplekse opgaver pga tidligere udskrivelse 

20. Flere yngre palliationspatienter 

21. Koordinering af samlet indsats 

22. Specialeområder, kerneområder 

11

23. Mere medindflydelse og tilrettelæggelse på egen arbejdsdag 

24. Øget brug af dokumentation 

25. Bruge medcom i forhold til egen læge/sygehus 

26. Bruge fælles medicinkort 

27. Tidligere udskrivelser fra sygehuset 

28. UTH 

29. Opgaver, der er flyttet fra sygeplejerske til SSA og SSH 

12

Bilag 2 

Hjemmesygeplejerskernes bidrag i forhold til overdragelse af arbejdsopgaver til 

SSA: 

- Sårpleje (diagnosticerede og stabile - evt. med ugentligt tilsyn af 

hjemmesygeplejersken) 

- Medicinbehandling i stabile forløb (fx. Marevan, Inj. Fragmin, Inj. B12, Inj.Risperdal) 

- PN smertebehandling med tæt opfølgning af sygeplejersker 

- Sondeernæring på pumpe (PEG – sonde) 

- Sugning af thrachealkanyle 

- Kompressionsbehandling 

- Insulingivning/ blodsukkermåling (stabile forløb) 

- RIK 

- Øjendrypning 

- Stomipleje 

- Agraffer og suturfjernelse 

- Kateteranlæggelse 

- Observationer i komplekse forløb ud fra kompetencer og erfaring 

Til SSH: 

- Observationer ud fra kompetencer og erfaring 

- Bestilling af kørsel 

13

Bilag 3 

Guidlines som fælles arbejdsredskab og som et led i systematisk observation og 

vurdering, der er baseret på evidens og nationale kliniske vejledninger 

- Standard observationer, når borgerens tilstand ændrer sig 

- Faldtendens og observationer 

- Balancetræning og observationer 

- Demens og observationer 

- Delir og observationer 

- Dehydrering og observationer 

- Obstipation og observationer 

- Decubitusprofylakse og observationer 

- Guidning i forhold til rehabilitering 

- Bevidsthedsniveau og observationer 

- Sår, sårpleje, infektionstegn – heling - observationer 

14

Bilag 4 

Udfordringer i forbindelse med overdragelse af opgaver til andre faggrupper 

A: Sammenskrevet skematisk oversigt over sygeplejerskers og SSA`s bidrag til det 

fælles arbejdsområde 

SYGEPLEJERSKER 

KOMPLEKS SYGEPLEJE 

Udarbejde handleplaner 

Opfølgning på handleplaner 

Formidling af faglig viden 

Præcis og tydelig 

kommunikation 

FÆLLES ARBEJDSREDSKABER – GUIDELINES – SYSTEMATISK OBSERVATION 

B: Generelt skema til opgavefordeling 

Oplæring af alle 

Sidemandsoplæring - 

individuel oplæring 

Gradvis overdragelse 

Tydelig opgaveforståelse 

Sygeplejeniveau - 

Praksissituation 

Sygeplejeniveau: Teknisk instrumentel 

Kompleks 

Rehabilitering 

Grundlæggende Tidlig opsporing 

Elementær 

Vejledende 

Undervisende 

Praksissituation Kommunikativ 

Uafklaret 

Koordinering 

Afklaret stabil 

Observerende 

Afklaret ustabil 

Dokumentation 

Afklaret kompleks Ect. 

Ustabil 

Akut 


FÆLLES 

SSA - 

ARBEJDSOMRÅDE GRUNDLÆGGENDE 

SYGEPLEJE 

Sygeplejeopgaver Krævede kompetencer 

Sygeplejeniveau - Sygeplejeopgaver Krævede kompetencer 

15 

Sygeplejerske 

SSA 

SSH 

Forskellige kompetencer 

Uhomogen gruppe 

Eget fagområde 

Observation af forandringer 

Status og tilbagemelding 

Kræver fælles arbejdsredskaber og 

guidelines på forskelle områder


Kompleks: 

Afklaret, stabil 

borger: 

42 årig kvinde med 

sklerose, begge ben 

er amputeret, der er 

sår i lysken og 

borgeren har 

blærekateter 

Nedre hygiejne 

Kateterpleje 

Medicindosering 

Medicinkompliance 

Sårpleje 

Vejledning – ernæring 

Hydreringsgrad 

Observation af sår 

Observation af 

liggesår 

Dokumentation 

Kommunikation 


Sygeplejeniveau 


Kompleks: 

Akut, ustabil og 

uafklaret borger: 

Ældre mand har selv 

fjernet sit kateter med 

ballon. Han bløder 

meget – er konfus og 

smertepåvirket. Bor 

på plejecenter 

16 

En multikompleks borger, der er i 

sygeplejerskegruppen. 

Alternativt kunne plejen af borgeren 

overdrags til SSA med de nødvendige 

kompetencer og samarbejdet fx foregå 

gennem et ugentligt 

vurderings/statusbesøg: 

- hvilke observationer er gjort? 

- vejledning – hvad og hvordan? 

- kommunikative hensyn 

- status X 1 pr. måned 

Overdragelse kræver et fælles 

arbejdsredskab i form af en guideline i 

observation af sår og liggesår – 

udvikling/heling af begge – og hvornår 

sygeplejersken skal kontaktes 

Sygeplejeopgaver Krævede kompetencer 

Observation af 

- bevidsthedsniveau 

- mængde af blod 

- BT – p – hud 

- væskeindtag 

- hydreringsgrad 

- vandladning 

- smerter 

Dokumentation 

Kommunikation 


Sygeplejeniveau 


Vurdering af sygeplejersken – herefter at 

planlægge i samarbejde med SSA og 

SSH: 

- hvad skal observeres? 

- hvilke værdier skal måles og hvor 

hyppigt? 

- hvornår skal sygeplejersken kontaktes? 

Kræver et fælles arbejdsredskab i form af 

en guideline i observation af blødning og 

bevidsthed niveau hos en borger – samt 

hvornår sygeplejersken skal kontaktes 

Sygeplejeopgaver Krævede kompetencer

Grundlæggende 

Afklaret, stabil 

Fjernelse af agraffer 

Observation af sår 

Vejledning af borgeren i forhold 

til 

- egen observation af sår 

- ernæring 

- sårpleje 

- faresignaler 

17 

SSA 

Kræver et fælles 

arbejdsredskab i form af en 

guide i observation af sår, 

infektionstegn, vejledning til 

borgeren – og hvornår 

sygeplejersken skal kontaktes 

D: Sammenskrivning af sygeplejerskernes svar på 6 stillede spørgsmål om 

udfordringer 

Komplekse opgaver, der ikke kan 

overdrages 

Ustabile forløb, hvor der er flere 

problemstillinger 

Forløb hvor der er flere forskellige 

samarbejdspartnere/ faggrupper, som 

kræver koordination 

Reelle sygeplejeopgaver, som ligger udover 

SSA´s kompetencer 

Akutte/ kritiske/ uafklarede situationer/ 

tilstande 

Opgaver, hvor der hele tiden sker 

forandringer (ex. terminale forløb, 

diabetikere, marevan behandling) 

Udskrivelser med uafklarede forhold/ 

problematikker med afvigelser fra habituel 

tilstand 

Behandlinger med hyppige justeringer (ex. 

Hvilken kompetenceudvikling skal der til 

for at give en god opgaveglidning? 

Sygeplejersken skal have flere kompetencer 

i undervisning/ vejledning/ kommunikation/ 

konflikthåndtering 

Retningslinjer – klar struktur på, hvor 

opgaverne ligger 

Guidelines til uddelegerede opgaver 

Introduktionspakke for nyansatte med intro 

til de opgaver, de fast skal kunne varetage, 

således at alle f.eks. indenfor 3 mdr. kan ” 

det hele” 

Uddannelse på alle 3 niveauer 

Supervision/ faglig sparring – formaliseret til 

sygeplejegruppen 

komplekse sår) 

Afklaring af behov for konkret, faglig 

kompetenceudvikling 

Skrøbelige medicinske patienter med Vigtigt med en ”førerhund” i form af en 

mange sygdomme/ diagnoser, og deraf sygeplejefaglig leder samt en 

mange udrednings – og opfølgningsopgaver udviklingssygeplejerske 

Koordinerende / tovholder) opgaver At nøglepersoner/ ressourcepersoner 

bruges mere formaliseret 

Instrumentelt komplekse opgaver (fx. dræn, At kende sine kompetencer – ok at sige til 

IV- medicin, ernæring) 

og fra 

Akutte opgaver Individuelle kompetenceskemaer –

Uafklarede forløb 

Bekymringer ved overdragelse af 

opgaver til andre faggrupper 

18 

ajourføre kompetencer 

Udfordringer ved overdragelse af opgaver 

til andre faggrupper 

Reageres der hensigtsmæssigt ved 

forandringer af tilstande? 

Sikre tryghed i personalegruppen 

Har sygeplejersken evnet at give At delegere andre opgaver og sikre klarhed i 

opgaven tydeligt videre? 

kompetenceniveau – hvem har hvilke opgaver. 

Frygt for komplikationer Samarbejdet mellem forskellige faggrupper 

Frygt for medicinfejl Kommunikation – opfølgning af, at de enkelte 

opgaver går godt – sikre præcis og tydelig 

kommunikation ved overdragelsen. 

Hvordan være sikker på 

At få kommunikeret rigtigt til borgeren/ de 

tilbagemeldinger? 

pårørende 

Hvordan tackler borgeren at det er en At der kan være forskel i kompetenceniveau 

anden fagperson, der kommer? indenfor samme faggruppe 

At miste overblikket! At sikre fyldestgørende skriftlig kommunikation 

Om hele gruppen er fagligt kvalificeret til Svært at slippe kontrollen – bl.a. fordi man 

at varetage opgaven 

som sygeplejerske også har brug for 

succeshistorier! 

Hvordan forstås det skrevne i journalen? Skabe rum for sidemandsoplæring 

Er der fremtidig kontinuitet i besøgene 

hos borgeren? 

Risiko for mindre grad af kontinuitet 

At der er forskellige niveauer på Sikre at de praktiske opgaver er i orden jf. 

fagligheden hos SSAér (kan afløseren gældende regler – f.eks. 

det samme som den faste kan?) medicinadministration og handleplaner 

ER vi som sygeplejersker klædt godt nok At konsulentrollen fylder mere – direkte 

på til at undervise/ vejlede, således at sygepleje fylder mindre og vejledning/ 

SSA bliver dygtige nok til at varetage 

opgaverne? 

undervisende opgaver fylder mere 

Har sygeplejersken dokumenteret alt up- At der skal være lagt en fremadrettet 

to-date? 

handleplan 

Vil det give flere indlæggelser? Hvordan sikrer vi at alle er oplært og at det 

kun er dem, der er oplært, som tager sig af 

opgaven? 

Hvordan sikre at SSA/ SSH ved, hvornår 

sygeplejersken skal kontaktes – når opgaven 

bliver for kompleks og skal tilbage? 

Strukturel udfordring omkring økonomi/ 

rammer 

At sygeplejersken evner en præcis 

overlevering/ opfølgning

Hvordan kan spl. trang til ”kontrol” Kommunikative og pædagogiske udfordringer 

afhjælpes? 

i forhold til konsulentrollen 

Ved højnelse af SSA´s faglighed KOMMUNIKATION: 

God introduktion til nyansatte SSAér At man ikke kan give al sin erfaring videre 

Opfølgende samtaler mellem SSA – At vi snakker samme sprog – at det sagte er det 

Sygeplejerske 

forståede! 

Strukturerende møder mellem SSA og 

Sygeplejerske 

Regelmæssige teammøder At der er tydelig faglighed 

Gradvist afgive kontrol– evt. via At vi er bevidste om vores kommunikation og 

ugentlige tilsyn med henblik på hel vigtigheden heraf 

overgivelse af opgaven 

At opleve succes ved overdragelse af At kunne mestre alle spørgsmålstyper (beskrevet 

opgaver (vi får oftest kun 

af Karl Tomm) 

tilbagemeldinger, når noget går galt) 

Når en opgave overdrages skal der Forskellige ”kasketter” og brug af forskellige/ 

udfærdiges en formular, som den varierende kommunikative færdigheder i forhold 

enkelte SSAér underskriver – at man til, hvem vi som konsulenter skal vejlede 

er kompetent til opgaven 

Generel undervisning PÆDAGOGIK: 

Tættere kendskab til hinandens Anerkendende kommunikation. Struktureret 

kompetencer 

undervisning 

At sygeplejersken har fokus på, at At få formidlet/ forklaret vores opgaver, såvel for 

SSA har selvstændigt ansvar og borgeren som for vores samarbejdspartnere 

autorisation 

Bevidsthed om forandringsprocesser og den nye 

faglige identitet, det giver 

At SSA – gruppen er en uhomogen gruppe, med 

meget forskellige videns – og 

kompetenceniveauer 

At spl. ikke kun bliver en 

”skrivebordssygeplejerske”, men vedbliver at 

deltage i praktiske opgaver – for at kunne 

varetage konsulentrollen 

Tid til forberedelse og gennemførelse af 

undervisning for alle parter – evt. at afprøve i 

praksis 

19

Bilag 5 

Sammenskrivning af gruppearbejde vedrørende implementering af 

sygeplejerskeprofilen 

Gruppe 1: 

Dream Design Destiny 

Koordinering af 

møder/fællesmøder -> 

fælles fodslag -> 

helhed, fællesskab, 

videreuddannelse 

Faste 

møder/undervisning/k 

ompetenceudviking 

Tid til at følge op og 

gøre tingene færdige 

God fordeling af 

ruter/koordinering 

Tid til at undervise 


God til at introducere 

nyt personale (mappe) 

Godt samarbejde med 

lægehuset 

Bedre dokumentation 

Bedre viden/kendskab 

til samarbejdspartnere 

Arbejdsro 

Gode til at bruge 

hinandens 

kompetencer 

Arbejder efter samme 

mål – kliniske 

retningslinjer – og 

tage dem op 

Kender egne og 

andres kompetencer 

Borgerne oplever 

kontinuitet + kvalitet – 

> større tilfredshed> 

større tryghed – styr 

på tingene 

Minimere 

indlæggelser og 

genindlæggelser 

Godt med 

sygeplejerskeprofil 

en – at politikerne 

så den gode ide 

Godt at 

sygeplejersker 

kom på 

efter/videreuddann 

else – blev 

motiveret 

Skønt med vores 

sygeplejefaglige 

leder – kom og 

kæmpede vores 

sag, havde 

overordnet 

overblik og 

samlede vores 

gruppe - 

samarbejde 

Tæt samarbejde 

med Bjarne, 

Svens Åge som 

forstod behovet og 

frigjorde de 

nødvendige 

ressourcer 

Inspiration fra 

andre kommuner 

(Thisted) og egne 

erfaringer samt 

faglige 

organisationer/tillid 

smænd – MEDudvalg 

Studiebesøg i 

andre kommuner 

Udviklingsafdeling 

en – løbende 

20 

Færdiggøre 

sygeplejeprofil 

Sygeplejefaglig leder -> 

tovholder 

Sammen med 

uddannelsesafdelingen - 

> informere 

sygeplejefaglig leder om 

kursus/profil 

Fælles 

møder/undervisning 

Arbejdsgruppe søger 

inspiration i andre 

kommuner/kollegers 

erfaringer/sygeplejefagli 

g 

leder/uddannelsesafdeli 

ngen/sygeplejersker fra 

begge områder. 

Arbejdsgruppen kan 

delegere opgaver til det 

øvrige personale 

Studiebesøg i 

samarbejde med 

sundhedsafdelingen – 

IT afdelingen – 

distriktspsykiatri 

Opstilling af basiskrav 

(minimumskrav) til SSA 

– SSH – sygeplejersker 

Kursus i formidling 

Opstart januar 2013 

Opfølgning X 1 pr. 

måned

Pårørende kan 

nemmere komme i 

kontakt med den, der 

kender borgeren -> 

øget tilfredshed 

Bedre samarbejde 

med sygehuse – 

bedre kommunikation 

Sygeplejersker skal 

oplæres på sygehuse 

eller modsat -> øget 

samarbejde 

Politikeren oplever 

Tilfredse borgere 

og pårørende 

Tilfredse 

medarbejdere 

Bedre kvalitet for 

pengene 

Færre 

indlæggelser 

(genindlæggelser) 

Alle arbejder i 

samme retning 

Flere 

genoptræningspladser 

– aflastningspladser – 

præ/post hospital 

Samarbejde i hele 

sundhedsafdelingen – 

tværfagligt 

Gruppe 2: 

opfølgning med 

temadage – 

samlede trådene - 

det var godt når vi 

gik i stå. 

Temadage: 

Hvad kan vi 

forvente af SSA 

og SSH – 

kompetencenivea 

u 

Sygeplejeko 

mpetencer 

IT -> 

handleplaner, 

medicinlister, 

fælles brug 

Sygeplejersk 

er lærer at 

undervise - 

videreformidle 

Løbende 

evaluering 

Vi lavede en 

virksomhedsplan 

Vagtplan: altid fast 

personale året 

rundt – 365 dage 

Vi samarbejdede 

med hele 

sundhedsafdeling 

en så borgerne så 

os som en helhed 

– fælles journal 

samt 

distriktspsykiatri, 

gerontopsykiatri – 

alt dette gav færre 

UTH 


21

Oplever 

professionalisme – 

sammenhængende 

patientforløb – 

kontinuitet – 

tilfredshed 

Kender SSA og 

SSH`s kompetencer 

Must-have: 


– lægekonsulent 

Fælles platform inkl. 

sundhedsafdelingen 

Udfører 

sygepleje 

Koordinerer 

sygepleje 

Leder sygepleje 

Udvikler 

sygepleje 

Højnet 

kompetenceniveau – 

alle medarbejdere 

Fælles 

sprog/mål 

Sygeplejersker 

på alle 

plejecentre/stillestuer 

Ressourcer og 

krav hænger 

sammen 

De tilfredse borgere, 

med 

sammenhængende 

patientforløb 

Velfungerende 

samarbejde 

tværfagligt – øget 

professionelt 

Mindre 

sygefravær/sikre drift 

Sund økonomi 

Færre 


Smiley ved 

embedslægetilsyn på 

plejecentre 

Positiv omtale i 

Sygeplejefaglig 

leder/uddannelsesafdelinge 

n/spl., SSA, SSH 

færdiggjorde profilerne 

Implementeringsplan 

Indsatsområder Delmål Mål 

Uddannelse 

Samarbejde 

GUIDELINES 

Afklaring af 

uddannelsesbehov/plan 

At sygeplejerskerne 

synliggjorde deres værd 

At sygeplejens 

kerneområder og viden – 

blev implementeret ud til 

resten af personalet – 

inkontinens, demens, 

palliation, diabetes, ryg, 

KOL + supervision i 

relevante situationer mono- 

og tværfagligt 

At der implementeres 

standardplejeplaner 

(guidelines) 

At sygeplejersken 

forløbsplanlæger 

At vi fik ansat en lægefaglig 

konsulent 

At vi begyndte at lave 

forebyggende 

hjemmebesøg efter 

udskrivelse i samarbejde 

med lægerne 

At den nye sygeplejerske 

struktur/organisering er 

blevet godt implementeret – 

anerkendende/klar 

kommunikation 

Tæt samarbejde mellem 

ledere og medarbejdere -> 

støtte og løfte 

sygeplejeopgaver til øverste 

led 

Vi fik løst vores telefon 

problematik 

22 

Tovholder: 

sygeplejefaglig 

leder, 

udviklingsafdeli 

ngen, 

distriktschef 

Fælles sprog 

Indsatser – se 

nyt skema*

medierne 

*Indsatser gruppe 2 

Omsorgssystemet 

Starte NU 

Profiler 

Implementering 

Kompetenceudviklin 

g 

Samarbejde – 

tværfagligt 

samarbejde 

Gruppe 3: 

Vi fik fase telefontider 

Nødtelefon kun til relevante 

parter/visitation 

Nyeste IT, hjælpemidler + 

kundskaberne 

Nyt ydelseskatalog, hvor 

ydelser passer til vores 

opgaver fx demente 

borgere – evt. pakker 

Delmål 2012 Delmål Mål 2014 

Opdateret/gennemsigtig 

t 

Spl. – profil + 

implementeret 

(arbejdsgruppe styret af 

udviklingsafdelingen) 

Plan for relevant 

uddannelse – 

sygeplejefaglig leder + 

udviklingsafdelingen 

At det er naturligt at 

samarbejde med 

borgeren i centrum 

- Ledelse i front 

- Gruppeledere 

- Supervisor 

23 

Handlefrihed på 

opsætning 

SSA – SSH profiler + 

implementeret 

Kompetenceafklaring 

Undervise og 

videreformidle /viden/ 

kompetence SSH og 

SSA 


Tiden bruges på 

kompleks sygepleje 

Der er godt overblik – 

mellem sygeplejersker 

+ SSA/SSH 

Sygeplejeleder -> 

fagligt overblik 

Opbakning fra 

politikere og 

distriktschefen 

Standard 

handleplan / 

GUIDELINES 

Fælles sprog 

/kendskab til 


kerneydelser. 

Opgaveglidning 

, vidensdeling, 

tværfagligt 

samarbejde 

Faglig stolthed 

Højne hele 

personalets 

faglige 

kompetence 

Afklaring af 

sygeplejeopgaver 

med henblik på 

uddelegering af

God plan/døgnplan over 

samarbejdet 

Kontinuitet - tydelig 

tovholder 

Stor åbenhed om at 

diskutere faglige 

problemstillinger 

Gensidig respekt for 


arbejdsområder 

Supervision sat i system 

Konsulentfunktionen 

fungerer, er synlig og til 

stede ved komplekse 

situationer 

Fortløbende 

uddannelse, 

kompetenceudvikling i 

system 

Både sygeplejersker og 

SSA skriver i 

handleplaner, følger op, 

justerer 

De forskellige 

faggrupper mødes (spl, 

SSA SSH). Sikrer altid 

at besked er forstået 

Borgere og pårørende 

oplever kontinuitet, 

tryghed, færre 

indlæggelser, faglighed 

Overblik i kommunen, 

telefon ?? hvem gør 

hvad: Fys., Ergo., 

bevillinger, hjælpemidler 

Sygehusene ved 

hvordan spl. SSA og 

SSH vurderer 

situationen i hjemmet 

før indlæggelse 

Sygehusene har godt 

planlagte udskrivelser, 

recepter er med, 

relevant information er 

med + guidelines 

Praktiserede læger er 

også 

forløbskoordinatorer 

Uddannelses- og 

implementeringsplan 

+ tid afsat til 

opgaven 

Ok at være frustreret 

over hvor langsomt 

tingene gik 

Sygeplejersker var 

åbne og positive i 

processen – ivrige i 

vidensdeling – 

inddraget i mange 

beslutninger 

omkring afklaring af 

kompleksitet 

Udveksling af 

erfaring fra anden 

kommune (nord og 

syd) / eller område 

Flere komplekse 

opgaver 

Hvor der var styr på 

oplæringen så 


blev forhindret 

De rigtige 

materialer/hjælpemi 

dler var sendt med 

Skriftlig vejledning 

Oplæring i hjemmet 

eller afdelingen 

Udlevering af 

akutnummer til 

stamafdelingen 

Udarbejdelse af 

handleplan -> 

forløbsplan 

Fokus på 

medicinjustering -> 

stillet spørgsmål til 

borgeren/lægen 

Det blev fulgt op på 

smertebehandlingen 

Evaluering på 

fokusområder hver 

2. måned fx: 

Handleplener 

IT 

24 

opgaver 

Undervisning af spl. 

og SSA 

Medicinjustering: 

fælles holdning via 

sygeplejemøder 

(kan sættes på som 

tema ved næste 

møde) 

Fokusområder: 

sættes på 

dagsordenen på skift 

Oplæring af nye 

opgaver: aftales på 

møder/oplæring på 

afdelingen eller i 

hjemmet ved 

komplekse opgaver. 

Efterfølgende 

sidemandsoplæring 

Handleplaner: 

afsætte tid til 

udarbejdelse af 

handleplaner 

Udvekslinger af 

erfaringer: studietur 

til anden kommune 

hvor man er ved at 

implementere 

sygeplejerskeprofil

Faglig sparring 

System over kontroller 

Politikerne får flere 

tilfredse og raske 

borgere 

Bedre økonomi pga. 

færre indlæggelser 

Færre tryksår 

Flere terminale bliver 

hjemme 

Kompetent og synligt 

personale 

Januar 2013 

Spl + SSA 

samarbejde 

Undervisning 

Studerende 

Tovholder på hvert 

område: sårpleje, 

palliation, KOL, 

diabetes 

Faglig sparring – 

supervision 

God struktur på 

sygeplejemøderne - 

> præcis og 

målrettet dagsorden 

25

sygeplejerskeprofil - den lange udgave/endelig udgave

Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!

sygeplejerskeprofil - den lange udgave/endelig udgave

Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!

Delete template?

Save as template ?