Nyhedsbrev december 2010 - Dansk selskab for rejsemedicin

Dansk Selskab for Rejsemedicin
Danish Society of Travel Medicine
Læs om:
Den ultimative
fødselsdagsgave
”Golden Burma”
Hepatitis E
– en rejserelateret sygdom?
Nyt om vacciner:
Ambirix® og Menveo®
NYHEDSBREV | # 17 | December 2010

NYHEDSBREV
Dansk Selskab for Rejsemedicin
Danish Society of Travel Medicine
# 17 December 2010
Redaktionsgrupperne
April
Speciallæge i almen medicin
Karin Stausholm, Birkerød
Speciallæge i almen medicin
Niels Jacob Nielsen, Rønne
Speciallæge i almen medicin
Peter Winge, Birkerød
Speciallæge lunge-, infektions-
og intern medicinske sygdomme
Torben Seefeldt, Århus
Overlæge dr.med. i infektionsmedicin
Eskild Petersen, Århus
Speciallæge i almen medicin
Lis Andersen
Sidsel Böcher Ph.D, SSI og
Speciallæge i infektions- og tropemedicin
Pascal Magnussen, DBL-Centre for Health
Research and Development, LIFE,
Københavns Universitet
August
Overlæge dr. med. Mads R. Buhl,
Mbu@sks.aaa.dk,
Infektionsmedicinsk Afd. Q,
Skejby Sygehus,
Brendstrupgårdvej 100,
8200 Århus N.
Speciallæge i almen medicin
Anette Marboe,
Marboe@dadlnet.dk,
Kongensgade 18, 1,
6700 Esbjerg.
Reservelæge Steen Villumsen,
stv@ssi.dk,
Statens Serum Institut,
Afdeling for Bakteriologi,
Mykologi og Parasitologi,
Artillerivej 5, 2300 København S
Speciallæge i alm. medicin
Mogens Rishøj,
Mrn@dadlnet.dk,
Rejseklinikken Ordrupvej 60, 4. sal,
2920 Charlottenlund.
December
Overlæge, dr. med.
Carsten Schade Larsen
Infektionsmedicinsk afdeling Q
Skejby Sygehus
csr@sks.aaa.dk
Overlæge, dr. med. Ida Gjørup
Medicinsk afdeling Q 107
KAS Herlev
idgj@herlevhosp.kbhamt.dk
Speciallæge i almen medicin
Claus Boss
Madvigsgade 3
3740 Svaneke
bornboss@dadlnet.dk
Speciallæger i almen medicin
Steffen og Lise Jarlov
Hovmosevej 5
3400 Hillerød
jarlov@dadlnet.dk
Medlemsinfo
Modtag nyhedsbrevet via e-mail
Alle medlemmer opfordres til at sende deres e-mail adresse til sekretær
Nina Christensen: nina@it.dk
Desuden opfordres alle medlemmer til jævnligt at logge ind på foreningens hjemmeside:
www.dansk-rejsemedicin.dk
Den vil fremover være mere aktiv, og der vil være mulighed for at stille rejsemedicinske spørgsmål
og forhåbentlig få kvalificeret svar på disse spørgsmål.
Debat & kommentarer
Er åben for alle medlemmers ucensurerede meninger om næsten alt.
Det der gives udtryk for i debat og kommentarer er ikke nødvendigvis et udtryk for bestyrelsens
eller redaktørernes mening og bringes på forfatterens eget ansvar. Bemærkninger fra læserne vedrørende
emnet vil blive gengivet ordret i den følgende udgave hvis fremsendt til nina@it.dk inden
deadline.
Forsidefoto
Annette Marboe
Deadline
Indlevering af stof til nyhedsbrevet er 14 dage før udgivelse.
Næste nyhedsbrev
Næste nummer af nyhedsbrevet udkommer 1.4.2011.
Grafisk tilrettelægning:
Anette Bonde · www.freelancegrafiker.dk
HUSK!
Næste nyhedsbrev udkommer 1.4.2011.
Artikler/debat/kommentarer kan sendes pr. e-mail til: nina@it.dk
2 Dansk Selskab for Rejsemedicin | Nyhedsbrev # 17 | Tema: –

”Den ultimative
fødselsdagsgave?”
Klaus Boss/ Speciallæge i Almen medicin/kontaktlæge i Gouda
Case fra det virkelige liv og addendum til
dec/2009 Nyhedsbrev om højdesyge
Snart 50-årig kvinde, som i kommende
50-års fødselsdagsgave skal se Solen stige
op fra Kilimanjaro/Tanzania.
Hun er i god træningstilstand, normalvægtig,
ikkeryger, ingen kroniske sygdomme
og ingen medicinering. Turen til
Uhuru Peak i 5895 m er oftest ca. 4½ dags
trekking via overnatnings-camps i henholdsvis
3000 m (hvor man allerede trods
nærheden til Ækvator oftest ligger under
frysepunktet om natten), 3950 m samt
4550 m´s højde.
Sidste etape er herefter tidlig dagtid til
5895 m, og samme dag nedstigning til
3100 m og hjem næste dag, i alt 1½ dag.
Kvinden var ankommet dag 1 til byen
Moshi, hvorfra der begyndes opstigning
dag 2 mod toppen af Kilimanjaro. Overnatter
dag 3 i 3000 m og stiger herefter
(via vulkansk pas i 4600 m) til 3950 m for
næstsidste overnatning. Har haft milde
højdesygesymptomer, såsom tiltagende
træthed, hovedpine og kvalme dette
døgn og forsøger sig med Diamox 250
mg. I løbet af få timer om natten tilkommer
opkast og bevidsthedssløring, som
hurtigt overgår i bevidstløshed. Ægtefælle
beder om assistance, og man begynder
nedstigning med den nu bevidstløse
patient på båre. Undervejs tilkommer generaliserede
kramper samt excret afgang.
Er ved ankomst på lokalt hospital svært
nedkølet, og koma konstateres.
Diagnosticeres korrekt som High Altitude
Cerebral Edema, der overtrykventileres,
gives ilt samt Dexametasone. Grundet en
mulig aspirations-pneumoni (eller også en
High Altitude Pulmonary Edema) gives
antibiotika samt PPI (grundet højdosis
cortison).
Kvinden er fortsat i comatøs tilstand efter
1 døgn, trods relevant nedstigning til
1200 m, og der er behov for CT-cerebrum
for vurdering af HACE. Derfor vælges der
at overflytte via ambulancefly og under
intubation i Ground-level til udvidet hospitals-facilitet
i Nairobi.
Først på 3. dagen under pågående intensiv
behandling af det cerebrale ødem (samt
formodet lungeødem), sker der gradvis
opvågning, og respirator kan seponeres
på 5. dagen efter AMS debut.
Er fortsat konfus og cerebralt påvirket
og fornægtende, og der planlægges først
hjemledsagelse på 14. dagen efter debut.
Der er ikke sikre motoriske pareser, men
fortsat cerebralt påvirket almentilstand,
og der er ingen der med sikkerhed kender
graden af hypoxi og hvor længe denne
har varet ved.
Kilimanjaro
Dansk Selskab for Rejsemedicin | Nyhedsbrev # 17 | Tema: – 3
CASE
Iatrogent er der, under anlæggelse af subclavia
kateter, sket en perforering af højre
lunge (pneumo- og hemothorax), hvilket
er yderligere en komplicerende faktor ved
den nødvendige hjemtransport i fly.
Patienten indlægges på dansk hospital
ved hjemkomst for at tilsikre bedst mulige
genoptræning af motorisk og cerebral
funktion.
Casen beskriver en klassisk AMS, men
forløbet er meget hurtigt aggraveret og
svært behandleligt, på trods af maksimal
og relevant indsats.
Måske der også har været et element af
negligering af tidlige symptomer?
Morale: AMS skal tages alvorligt når de
første symptomer viser sig.

KURSUS
”Golden Burma”
Annette Marboe
Årets udlandskursus foregik i Bangkok og
Burma. Undervisningen startede på Mahidol
universitetet med et foredrag om
HIV.
Jet-lag og et noget højt teknisk niveau var
årsag til manglende koncentration.
Heldigvis var det efterfølgende besøg på
børnehospitalet mere fængslende med
eksempler på typiske tilfælde med dengue
feber.
Det spændende øjeblik var indrejsen i
Burma på valgdagen d. 7. nov., men alle
bekymringer blev gjort til skamme. Vi
kom glat og problemfrit gennem alle
kontroller og kørte straks til et privat ho-
spital lige uden for Rangoon. Dette prestigehospital
havde stort set alt, undtagen
patienter. En enkelt kronisk syg munk og
et nyfødt barn, var hvad vi kunne se af patienter.
Vi fik fortalt, at de var ved at lukke fødeafdelingen.
Alle gravide ønskede sectio –
dels for at undgå smerter, dels for at kunne
vælge den korrekte ugedag at føde. Det er
ikke godt efter traditionen at føde fredag
og lørdag – så planlagt sectio på en anden
ugedag er populært – blandt de, der kan
betale. Efter en formel beskrivelse af hospitalets
historie, fik vi mere uformel snak
med personalet og det første indblik i det
lukkede land, vi var ankommet til. Alle
var meget venlige og villige til at svare på
spørgsmål.
Herefter var der sightseeing i Rangoon,
der åndede fred og ro trods valget. Vi
mødte en åben og smilende befolkning
og højdepunktet var skumringsbesøget
ved Shwedagon-pagoden, hvor alle forsamledes
for at bede, hygge sig og spise
sammen i skøn forening mens solen glitrede
i uanede mængder bladguld på de
mange pagoder. Det var en meget smuk
og speciel oplevelse.
Turen gik videre næste morgen til Inlesøen,
hvor vi i kanoer blev sejlet ud til vores
hotel på pæle, hvor den fortsatte undervisning
foregik, naturligvis afbrudt af udflugt
på søen. Vi besøgte landsbyer på
pæle og de flydende marker, hvor der blev
dyrket tomater, squash og andre grøntsager
i striber af jord, hvor pasningen foregik
fra de smalle både.
4 Dansk Selskab for Rejsemedicin | Nyhedsbrev # 17 | Tema: –

I en af landsbyerne havde Jimmy, vores
guide fundet et lille hospital, hvor vi blev
vist rundt af en utroligt lattermild læge,
der klarede diagnostik og behandling
med sparsomme midler. Blandt andet
havde han et mikroskop, hvor pæren var
sprunget for flere måneder siden, så han
klarede sig med sollys.
Generelt fik vi at vide, at HIV er i voldsom
stigning og deraf følgende tuberculose.
Malaria er også et stort problem blandt
andet på grund af mangel på diagnostiske
muligheder.
På vejen videre besøgte vi en lille privat
klinik, der nærmest lignede en grillbar. Der
var ikke mange diagnostiske muligheder,
men et mindre lager af medicin, der blev
uddelt med rund hånd af hans medhjælp.
Udover de nævnte sygdomme oplevede
han hyppigt diarresygdom.
Fra Inlesøen videre til Bagan, hvor der var
mulighed for en ballontur i solopgangen
henover det kæmpestore områder med
flere tusinde pagoder – ældgamle i teglsten
og nyere med guldbelægning. Den
budhistiske tro betyder utrolig meget for
befolkningen og trods megen fattigdom,
bliver der brugt mange resourser på at
vedligeholde pagoder og til at ofre guldbelægning
til budhafigurer.
Budhismen er både tro og livsform og
sætter udtalt præg på befolkningen som
er positive og lattermilde i en grad, jeg
ikke har oplevet andre steder, trods deres
vanskeligt livsvilkår.
Senere på dagen bustur på landet til bjergene,
hvor vi fik set de primitive landbrugsformer,
med okser og vandbøfler
for plovene og jordnøddehøst ved håndkraft.
Og udvinding af palmesukker, der
både blevet brugt til vin og destilleret til
brændevin.
Dansk Selskab for Rejsemedicin | Nyhedsbrev # 17 | Tema: – 5

Frokosten nåede vi lige i en fredelig oase i
bjergene inden der igen var undervisning
på hotellet.
Solnedgangen blev nydt fra taget af en
pagode og efter et besøg på et lakværksted,
hvor vi fik demonstreret det tidskrævende
håndværk, det er at fremstille
lakvarer, besøgte vi endnu en privat klinik.
Det var en pædiater, der havde startet en
klinik i sit hjem med meget små midler.
På spørgsmålet om, hvilke hjælpemidler,
hun gjorde brug af, var svaret: ”signs and
symptoms”!!!
Tilbage i Yangoon var der tid til en tur
gennem Chinatown og til marked og på
afrejsedagen det sidste hospitalsbesøg,
der afrundede det meget brogede indtryk
af sundhedsvæsnet i Burma. Asia Royal
Hospital lå centralt i hovedstaden og en
talrig personalegruppe tog imod os med
stor entusiasme. Viblev vist rundt i grupper
og så både højteknologi og masser af
patienter, og selv om det var et betalingshospital,
virkede patienterne absolut ikke
velbjærgede, så prisen var vist nok gradueret
efter patientens betalingsformåen.
Behandlingsprincipperne fulgte vestlig
standard, og det var trods det lukkede
land også muligt at skaffe rabies antiserum
fra det lokale SOS-hospital.
Alt i alt oplevede vi en utrolig optimisme i
befolkningen, og forhåbentlig kan de muligheder
vi så i Yangoon efterhåndet udbredes
til en bredere del af befolkningen.
I øvrigt nåede vi at se frigivelsen af Aung
san Suu Kyi via CNN på hotellet den sidste
dag.
Begyndende burmesisk forår - måske!
6 Dansk Selskab for Rejsemedicin | Nyhedsbrev # 17 | Tema: –

HEPATITIS E
- en rejserelateret sygdom?
Ida Gjørup
Sygehistorie:
37-årig kvinde, født i Pakistan, men opvokset
i DK, indlægges grundet 3 døgn
varende feber, hovedpine, kvalme og
kulderystelser. Pt. var få dage inden hjemkommet
fra 1½ måneds ophold i Pakistan.
Patienten havde inden udrejse ikke konsulteret
egen læge med henblik på rejseprofylaktiske
tiltag, men var tidligere blevet
vaccineret mod Hepatitis B.
Biokemi ved indlæggelsen: Leukocytter
2.5 mill./l, Alat 794 U/ l, Bas. fosfatase 137
U / l, INR 1.2 , øvrige biokemi var upåfaldende.
I løbet af de efterfølgende dage steg patientens
levertal og INR markant, og der
var faldende trombocytter. Malariastryg
var negativt, Dengue antistoffer negative,
anti HAV IgG var positiv. HEV-RNA blev
påvist, forenelig med aktiv infektion. Genotypen
blev ikke bestemt.
Efter en uges indlæggelse blev pt. udskrevet
velbefindende.
Hepatitis E virus, HEV, er årsag til betydelig
morbiditet i mange udviklingslande,
hvor smitte overvejende sker fæcooralt
via kontamineret vand og føde, vertikal
og parenteral smitte er imidlertid sjældne
årsager til akut Hepatitis E. Virusset har
fire genotyper - genotype 1 og 2, som
udelukkende inficerer mennesker, mens
genotype 3 og 4 er fundet hos mange dyr,
og hvor grise og vildsvin anses for at være
det væsentligste reservoir.
I endemiske områder som Indien, Pakistan
og Afrika er akut Hepatitis E primært
forårsaget af genotype 1 eller 2 og ses fortrinsvis
hos yngre voksne, og sygdommen
kan her, især hos gravide, kompliceres
med fulminant leversygdom.
I ikke endemiske områder har sygdommen
tidligere været anset for at være
meget sjælden. Imidlertid er der gennem
Dansk Selskab for Rejsemedicin | Nyhedsbrev # 17 | Tema: – 7
CASE
de senere år i lande som Japan, Australien
og USA fundet stigende antal tilfælde,
men forårsaget af genotype 3 og 4. Disse
tilfælde ses mest hos ældre mænd med
co-morbiditet, og patienterne anses for at
være smittet ved indtagelse af kød fra grise,
vildsvin eller hjorte. Kronisk Hepatitis
E, genotype 3, er også diagnosticeret hos
immunsupprimerede patienter.
I tidligere publicerede danske undersøgelser
er der fundet høj prævalens af anti-
HEV hos især landmænd, og i 2009 blev
der publiceret en sygehistorie om akut
Hepatitis E, genotype 3, hos en patient,
som ikke havde nogen rejseanamnese.
Ovenfor beskrevne sygehistorie om akut
Hepatitis E hos en pakistansk kvinde er
formentlig baseret på genotype 1 eller 2.
Imidlertid er det vigtigt at understrege, at
det er en diagnose, der også bør overvejes
ved uafklaret leversygdom hos patienter
uden nylig rejseanamnese.
Diagnosen stilles ved PCR diagnostik eller
positiv IgM antistoffer. Genotype bestemmelse
kan kun finde sted ved PCR
diagnostik.

NYT OM VACCINER
Nyt om vacciner:
Ambirix ® og Menveo ®
Carsten Schade Larsen
Det er relativt sjældent, at der kommer
nye rejsevacciner på markedet. Inden for
det seneste år er der imidlertid registreret
to vacciner i EU, som vil have indflydelse
på praksis ved vaccination i forbindelse
med rejserådgivning – Ambirix® og Menveo®.
AMbiRix®: eN ”Ny” vAcciNe
til vAcciNAtioN AF bøRN
MoD HepAtitiS A oG – b
Ambirix®, som produceres af GSK, er en
kombinationsvaccine til vaccination af
børn i alderen 1-15 år mod hepatitis A
og -B. Efter to doser givet med 6-12 måneders
interval opnås samme beskyttelse
mod hepatitis A og – B, som efter
tre doser pædiatrisk Twinrix®, formentlig
livsvarig.
Imidlertid markedsføres vaccinen ikke i
Danmark, men indholdsmæssigt er den
identisk med en voksen Twinrix®. Reelt er
det således ikke en ny vaccine, men blot
nyt navn og ny indikation. I praksis betyder
det, at man til børn i alderen 1-15 år i
stedet for at give en Ambirix® kan anvende
en voksen Twinrix®.
Efter første dosis Ambirix® (voksen Twinrix®)
opnås beskyttelse mod hepatitis A,
mens man først kan regne med beskyttelse
mod hepatitis B efter to doser. Således
er det kun 38 %, der er seropositive
for HBs-antistoffer 2 måneder efter første
dosis. Det er dog sandsynligt at bare én
dosis vil forebygge udvikling af kronisk hepatitis
B.
De situationer, hvor man med fordel kan
anvende Ambirix® (voksen Twinrix®), er
før rejser, hvor der umiddelbart er behov
for beskyttelse mod hepatitis A og samtidig
et fremtidigt ønske om beskyttelse
mod hepatitis B. Vaccinen kan gives helt
frem til afrejse. Det skal understreges, at i
tilfælde hvor der er indikation for beskyttelse
mod hepatitis B på den aktuelle rejse,
bør der forsat gives to pædiatrisk Twinrix®
med 28 dages interval.
Det er overvejende sandsynligt. at brug af
Ambirix® (voksen Twinrix®) i forbindelse
med rejserådgivning vil betyde at flere
danske børn på sigt vil blive vaccineret
mod hepatitis B.
MeNveo®: eN Ny tetRAvAleNt,
KoNjUGeRet MeNiNGoKoKvAcciNe
Meningokokker, Neisseria meningitidis,
kan på baggrund af deres polysakkaridkapsel
opdeles i 13 forskellige serotyper.
De fem serotyper A, B, C, W-135 og Y er
årsag til de fleste tilfælde af invasiv meningokoksygdom,
meningitis og/eller sepsis.
Fig. 1.
Kronologisk
oversigt over
tidligere
registrerede
meningokokvacciner.
8 Dansk Selskab for Rejsemedicin | Nyhedsbrev # 17 | Tema: –

Tabel 1.
Vigtige forskelle
polysakkarid
og konjugerede
vacciner.
Egenskaber Polysakkarid Konjugeret
Immunogen hos børn Nej Ja
Immunologisk hukommelse Nej Ja
Længere varighed af beskyttelse Nej Ja
Booster effekt Nej Ja
Reduktion af bærertilstand Nej Ja
Flok-­‐immunitet Nej Ja
Hyposensibilisering ved gentagen dosis Ja Nej
De fleste vacciner mod meningokoksygdom
er baseret på polysakkarid-antigen
fra kapslen. Den første bivalente polysakkaridvaccine
mod gruppe A og C blev
markedsført omkring 1970 og allerede i
1978 kom en tetravalent polysakkaridvaccine
mod gruppe A, C, W-135 og Y (Fig. 1).
Desværre er gruppe B polysakkarid ikke
immunogent, hvorfor der aktuelt ikke er
markedsført nogen effektiv vaccine mod
meningokoksygdom gruppe B, som er
årsag til de fleste tilfælde af meningokoksygdom
i Danmark.
Indtil for nylig har der kun været to forskellige
polysakkaridvacciner tilgængelige
i Danmark, den bivalente Meningovax
A+C®, som ikke produceres længere, og
den tetravalente Mencevax ACWY®.
Der er imidlertid flere problemer med polysakkarid
vacciner. De er T-celle uafhængige,
hvilket betyder at man ikke opnår en
immunologisk hukommelse og dermed
heller ikke mulighed for booster effekt.
Børn under 18 måneder responderer
dårligt på polysakkarid-vacciner. De for-
Fig. 2. Pilgrimsfærd til Mekka.
hindrer ikke bærer-tilstand og man opnår
ikke flok-immunitet. Endelig er der set udvikling
af hyposensibilisering medførende
dårligere respons ved gentagen dosering
(Tabel 1). Disse problemer kan løses ved
at koble polysakkarid-antigenet til et protein
– såkaldte konjugerede vacciner.
Den første meningokok gruppe C konjugerede
vaccine, NeisVac-C®, blev lanceret
i 2000 og med god effekt anvendt til
bekæmpelse af et meningokok gruppe C
udbrud i England. I USA blev den første
tetravalente konjugerede meningokok
gruppe A, C, W-135 og Y, Menactra®, godkendt
i 2005 og anbefales her til alle i alderen
11-18 år (Fig.1). Denne er imidlertid
aldrig blevet registret i Europa.
Derimod har Menveo®, en tetravalent
konjugeret meningokokgruppe A, C,
W-135 og Y, opnået FDA godkendelse i
februar 2010 og efterfølgende godkendelse
i EU i marts 2010. Denne erstatter
de tidligere vacciner, Meningovax A+C®
og Mencevax ACWY®. I Menveo® er oligosakkarid
fra meningokokgruppe A, C,
W-135 og Y kovalent koblet til Corynebacterium
diphteriae Cross Reactive Material
197 (CRM 197 ). Der er primært lavet studier
i aldersgrupperne 11-18 år og 19-55
år bl.a. er immunresponset på Menveo®
sammenlignet med både Menactra® og
Mencevax®.
På baggrund af disse er vaccinen godkendt
til unge fra 11 år og voksne. Der
gives én dosis på 0,5 ml ved intramuskulær
injektion. Behov og tidspunkt for
eventuel revaccination med Menveo® er
endnu ikke fastlagt. Lægemiddelstyrelsen
vurderer, at børn i alderen 2 mdr. til
1 år kan primærvaccineres med to doser
på 0,5 ml givet med minimum 1 måneds
interval; ved fortsat risiko for eksponering
gives 0,5 ml booster dosis 12 måneder efter
primærvaccinationsprogrammet.
Børn fra 1-årsalderen gives én dosis på 0,5
ml.
De mest almindelige bivirkninger under
de kliniske forsøg varede normalt kun en
eller to dage og var ikke alvorlige. Disse
var hovedpine, kvalme eller smerte, rød-
Dansk Selskab for Rejsemedicin | Nyhedsbrev # 17 | Tema: – 9

me, hårdhed, hævelse, kløe eller ubehag
på injektionssted. Andre almindelige bivirkninger
var udslæt, feber > 38°C eller
kulderystelser.
Menveo® må vurderes at være en bedre
vaccine end de tidligere polysakkaridvacciner,
Meningovax A+C® og Mencevax
ACWY®. Desværre er prisen også højere,
420,00 kr. + moms ved indkøb fra Statens
Serum Institut, hvilket betyder at de
rejsende kommer til at betale omkring
600,00 kr. for vaccination mod meningokoksygdom.
Der er krav om vaccination mod meningokok
ACWY ved pilgrimsfærd til Mekka
(Fig. 2). Desuden anbefales vaccination
mod meningokoksygdom ved udstationering
i højendemiske områder, ved længerevarende
ophold i det afrikanske meningitisbælte
(Fig. 3), specielt i perioden
december til juni og ved forventet nærkontakt
med lokalbefolkning, ved ophold
i områder med aktuel eller nylig epidemi
samt til studerende, der skal til udlandet
(USA, England, Australien) og bo på kollegium.
Patienter med komplementdefekt
eller anatomisk eller funktionel aspleni
anbefales generelt vaccineret mod meningokoksygdom.
Fig. 3. Meningitisbæltet i Afrika.
Alle vore medlemmer ønskes
en glædelig jul og et godt nytår!
På gensyn i 2011.
Bestyrelsen
10 Dansk Selskab for Rejsemedicin | Nyhedsbrev # 17 | Tema: –