R201 Bestilling Rejsekort Voksen

DSB
R201 DSB (juli 2013) R201 DSB (3. juli 2013)
Bestilling af rejsekort voksen (fra 18 år) R201
Skema til bestilling af rejsekort personligt/flex til person over 18 år. Hvis du er ny kunde, og bor i udlandet eller ikke har
CPR-nr. skal du også udfylde skema R225. Kontakt kundecenter for at få skema tilsendt.
Valg af rejsekort og kundetype (Sæt kun ét kryds)
Rejsekort personligt. Dit navn fra CPR trykkes på forsiden af rejsekort.
Kundetype:
Rejsekort flex (uden foto)
Anvendes af:
Voksen
Foto ikke muligt Voksen
Ung med DSB Wildcard/Arriva Wundercard
Foto obligatorisk og gyldigt DSB Wildcard/Arriva Wundercard skal vises på rejsen Pensionist
Foto obligatorisk. Vedlæg kopi af både ID og pensionsmeddelelse, hvis du er under 65 år Hund
Barn (til og med 15 år)
Oplysninger om kortindehaver (maskinaflæses, ét tegn pr. felt)
* Skal udfyldes. Brug navn og adresse som registreret i CPR – ellers må vi ikke udstede dit rejsekort.
* Fornavn(e):
* Efternavn:
* Adresse:
* Postnr.:
* CPR-nr.:
E-mail:
Ny kunde
Ny kunde m. bopæl i udlandet eller uden
CPR-nr.: Skema R225 udfyldt og vedlagt.
* By:
* Telefonnr.:
Ønsker du adgang til selvbetjening på rejsekort.dk skal e-mail udfyldes.
Cykel
Jeg er allerede rejsekortkunde,
og har tidligere vist/indsendt ID
Betaling og tank-op-aftale (Sæt kun ét kryds)
Fortrydelsesreglerne i forbrugeraftaleloven gælder ikke ved køb af rejsekort.
Rejsekort personligt er gratis. Rejsekort flex koster 50 kr.
Jeg ønsker at indgå tank-op-aftale med mit Dankort
Hvis rejsekort laves på stedet, betaler jeg 100 kr. for tank-op (kan bruges til at rejse for).
Jeg indgår hermed en tank-op-aftale med Rejsekort A/S. Aftalen administreres af DSB.
Jeg kan rejse med alle tilsluttede trafikvirksomheder
Det er mit ansvar at meddele, hvis jeg skifter betalingskort eller det gamle udløber.
Mit rejsekort er indstillet til at tanke 300 kr. op når saldo er under 50 kr. Optankning kan
ske to gange i døgnet. Disse indstillinger kan ændres på www.rejsekort.dk
Jeg kan altid lukke aftalen.
Ingen tank-op-aftale. Betal direkte på salgssted eller via faktura.
Der betales 100 kr., som kan bruges til at rejse for.
Hvis rejsekortet tilsendes, betales de 100 kr. på tilsendt faktura.
Fakturaen modtager jeg tidligst en uge efter modtagelse af mit rejsekort.
Jeg skal selv sørge for, at der er penge på mit rejsekort, så jeg altid har gyldig billet.
Jeg kan tanke mit rejsekort op på rejsekort.dk, rejsekortautomater eller på salgssteder.
Tank-op-aftale kan efterfølgende laves på www.rejsekort.dk
Samtykke til markedsføring (Sæt gerne flere krydser)
Markedsføring ønskes fra:
DSB
S-tog
Movia
NT
Metro
Sydtrafik
3,5 cm
Ja tak, jeg ønsker at modtage information om tilbud, produkter, kampagner og fordelsprogrammer via e-mail og SMS fra de
trafikvirksomheder, jeg har valgt ovenfor. Informationen kan vedrøre både Rejsekort A/S og trafikvirksomhedens egne
tilbud, produkter, kampagner og fordelsprogrammer. Jeg giver i den forbindelse mit samtykke til, at Rejsekort A/S
videregiver mit navn, adresse, mobilnr. og e-mailadresse til de trafikvirksomheder, jeg har valgt, til brug for disse
virksomheders fremsendelse af den nævnte information. Du kan til enhver tid afmelde denne service, og det vil fremgå af
de tilsendte meddelelser, hvordan afmelding kan ske.
Arriva
Husk underskrift på bagsiden
4,5 cm

DSB
R201 DSB (juli 2013) R201 DSB (3. juli 2013)
Bestilling af rejsekort voksen (fra 18 år) R201
Indsendelse af skema – husk at vedlægge kopi af ID og evt. foto
Indsendelse af skema til:
DSB
Kundecenter Rejsekort
Postboks 363
2630 Taastrup
Huskeliste
Nye kunder: Indsend kopi af 2 forskellige typer ID, helst ét med billede og mindst ét med
adresse. Gyldig ID er kopi af sundhedskort/sygesikringsbevis, pas, opholdstilladelse,
kørekort, dåbsbevis, navneattest eller bopælsattest (max. 1 år gammel.).
Eksisterende kunder: Du behøver ikke indsende kopi af ID hvis du tidligere har købt et
rejsekort flex eller rejsekort personligt.
Husk også kopi af pensionsmeddelelse for pensionister under 65 år (max. 1 år gammel).
Foto hvis påkrævet (pensionist og ung)
Læs vores rejseregler, så sikrer du dig, at du bruger dit rejsekort korrekt og får mest
muligt ud af det. Du finder rejseregler på www.rejsekort.dk
Husk at skrive under
Husk! Du skal ringe hvis du har bestilt en tank-op-aftale. Ellers får du ikke dit rejsekort!
Du skal ringe til Rejsekort Kundecenter for at oplyse dine betalingskortoplysninger.
Du vil modtage en mail, når vi er klar til at modtage dine betalingskortoplysninger. Det vil ske tidligst syv dage efter
afsendelse/aflevering af bestillingsskema.
Har du ikke oplyst en mailadresse, skal du selv ringe. Du skal ringe inden to måneder, ellers bortfalder bestillingen.
Ring 70 11 33 33 og vælg ”betalingsoplysninger” i telefonmenuen.
Hav dit betalingskort klar, når du ringer ind. Du skal være forberedt på at oplyse CPR-nr. og oplysninger om dit
betalingskort i telefonsamtale.
Hvis du har sat kryds ved ingen tank-op-aftale, skal du ikke ringe.
Samtykke og underskrift
Jeg giver hermed mit samtykke til, at Rejsekort A/S og de tilsluttede trafikvirksomheder behandler, herunder
indsamler, registrerer, opbevarer og udveksler 1) oplyste personlige oplysninger, herunder CPR-nr. i rejsekortsystemet med
det formål at administrere mig som kunde, og eventuelt registrere mig i advarselsregisteret, jf. afsnit 6 i Rejsekort
kortbestemmelser og 2) oplysninger om bevægelser på mit rejsekort samt mine rejser til afregning af min brug af
rejsekortet. Liste over tilsluttede trafikvirksomheder findes på rejsekort.dk. Jeg erklærer at have læst og accepteret
Rejsekort A/S’ kortbestemmelser samt politik om behandling af personoplysninger. Jeg kan til enhver tid tilbagekalde mit
samtykke, jf. persondatalovens § 38. Jeg er opmærksom på, at såfremt jeg tilbagekalder mit samtykke, kan jeg ikke
opretholde et Rejsekort Personligt eller Flex, og disse kort vil derfor blive spærret ved tilbagekaldelsen.
Tro og love
Jeg erklærer på tro og love, at de afgivne navne- og adresseoplysninger er korrekte.
Samtykke og underskrift
Dato Underskrift
Udfyldes af personale
Kundenr.:
Rejsekort er udstedt
Ny kunde (2 x ID)
ID1 (helst billede)
Udstedelsesdato:
Evt. udløbsdato:
ID2 (m. adresse)
Udstedelsesdato:
Pas
Sundhedskort
Rejsekortnr.:
Rejsekort skal udstedes og sendes til kunden
Eksisterende kunde (Verificeret ved opslag i rejsekortsystem)
Kørekort
Sundhedskort
ID nr.:
Udstedt af:
Bopælsattest(max. 1 år gammel)
Kommune:
3 0 8 4 3 0
Dåbs-/navneattest
Endvidere kopi af pensionsmeddelelse for personer under 65 år (max. 1 år gammel)
Foto vedlagt
Bopælsattest (max. 1 år gl.)
Opholdstilladelse
Adresse og CPR stemmer
Jeg underskriver på tro og love at jeg har set gyldig ID, eller har verificeret eksisterende kundeforhold
Navn på salgssted Dato og medarbejders underskrift Initialer