2010 for patientsikkerhed i Region Hovedstaden

regionh.dk

2010 for patientsikkerhed i Region Hovedstaden

Patientsikkerhed – Handlingsplan Januar 2008

Enhed for Patientsikkerhed Region Hovedstaden

Region Hovedstaden

Enhed for Patientsikkerhed

Patientsikkerhed i

Region Hovedstaden

Handlingsplan 2008-2010


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden

Handlingsplan 2008 – 2010

1. udgave, januar 2008

1. oplag: 3.000

Grafisk produktion: Saloprint A/S

ISBN 87-92195-04-0

Henvendelse vedrørende denne publikation:

Region Hovedstaden, Enhed for Patientsikkerhed

Kettegård Allé 30, afsnit 023

2650 Hvidovre

Fax 3632 3607

E-mail: patientsikkerhed@regionh.dk

www.regionh.dk/patientsikkerhed


Patientsikkerhed i

Region Hovedstaden

Handlingsplan 2008-2010

Region Hovedstaden

Enhed for Patientsikkerhed


Indhold

Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

Forord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Baggrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Vision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Lovgivning og legale forhold. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Omsorg for patienter, pårørende og personale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Overordnede og konkrete mål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Utilsigtede hændelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Metoder – reaktive og proaktive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Særlige indsatsområder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Patientinddragelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Videndeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Uddannelse og træning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Forskning og udvikling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Bilag 1: Definitioner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Bilag 2: Eksempler på hændelsestyper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

3


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

4

Forord

Hermed foreligger den første handlingsplan for patientsikkerhed i Region Hovedstaden. Planen er

gældende fra januar 2008 og frem til udgangen af 2010 og omfatter regionens hospitaler, psykiatrien

samt apoteket. Der vil endvidere i perioden blive udarbejdet forslag til en politik for patientsikkerhed i

handicapvirksomheden.

Planen tager udgangspunkt i, at patientsikkerhed er en forudsætning for høj kvalitet og dermed en

bærende værdi for den samlede indsats. Dette bliver understøttet af regionens kvalitetsorganisation,

således at patientsikkerhed og kvalitetsudvikling er integreret, og således at ledelsesmæssig forankring

udgør fundamentet for beslutninger regionalt og lokalt.

I planen er indarbejdet de syv trin til patientsikkerhed, som den engelske patientsikkerhedsstyrelse

NPSA (National Patient Safety Agency) 1 anbefaler som grundlag for en målrettet udvikling af sikkerhedskulturen.

Herudover tager planen højde for, at igangværende aktiviteter i regionen bliver samordnet

via fælles systemer og metoder for blandt andet:

• Rapportering, analyse og læring fra utilsigtede hændelser

• Risikostyring i relation til en erkendt risiko

• Videndeling

• Uddannelse og udvikling

• Patientinddragelse

• Omsorg for patienter, pårørende og personale.

Handlingsplanen tager afsæt i Region Hovedstadens kvalitetsstrategi. Denne overordnede plan er

konkretiseret med indsatsområder, mål og indikatorer og herunder mål for patientsikkerhed. Kvalitetsstrategien

er gældende for årene 2007-2008, mens denne handlingsplan dækker perioden 2008-2010.

Væsentlige ændringer i kvalitetsstrategien vil derfor medføre tilsvarende ændringer i handlingsplanen.

Sammenfattende tilgodeser handlingsplanen for patientsikkerhed, at Region Hovedstaden opfylder

gældende lovgivning på området, og den tager højde for, at Sundhedslovens kapitel 61 om patientsikkerhed

i løbet af 2008 forventelig bliver udvidet til at omfatte patienters mulighed for at rapportere

utilsigtede hændelser. Såfremt loven udvides til også at omfatte primærsektor, vil det være nødvendigt

at supplere handlingsplanen.

Endelig er der i handlingsplanen taget hensyn til akkrediteringskrav ifølge standarder fra Joint Commission

International, ligesom der er skelet til de krav, der forventes at komme i forhold til opfyldelse

af standarder i Den Danske Kvalitetsmodel.

Koncerndirektionen, november 2007

1 Seven Steps to Patient Safety. NPSF 2004. www.npsa.nhs.uk/sevensteps


Baggrund

Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

Med etablering af Region Hovedstaden er der skabt grundlag for at samordne og konsolidere arbejdet

med at opnå øget patientsikkerhed.

Arbejdet med patientsikkerhed har været i gang siden 2002, men med lovgivningen om patientsikkerhed,

der trådte i kraft den 1. januar 2004, er det blevet styrket yderligere.

Dette kan bekræftes ud fra resultatet af den første måling af patientsikkerhedskulturen, der blev gennemført

i slutningen af 2006 2 og offentliggjort i maj 2007.

Mere end 10.000 medarbejdere med direkte patientkontakt – både fra somatiske og psykiatriske specialer

– deltog i en spørgeskemaundersøgelse med følgende hovedkonklusioner:

• 89 % af medarbejderne angiver, at der bliver reageret, hvis noget påvirker patientsikkerheden

• 84 % føler sig trygge ved selv at rapportere utilsigtede hændelser

• 88 % mener, at man hjælper hinanden på afdelingerne og arbejder godt sammen

• 86 % af medarbejderne mener, at deres nærmeste leder udviser stor tillid til medarbejderne

• 81 % mener, at man behandler hinanden med respekt.

Dog afdækkede undersøgelsen også, at der på forskellige områder er potentiale for forbedringer. Især

mener medarbejderne, at overgange er en trussel for patientsikkerheden, idet overflytninger af patienter

ikke altid er koordinerede, og ofte går informationer tabt. Ligeledes bliver travlhed opfattet som en

trussel for patientsikkerheden.

Herudover giver det anledning til eftertanke, at 50 % af medarbejderne svarer, at de ikke inden for det

sidste år har været involveret i én eller flere utilsigtede hændelser. Dette antages at bero på, at medarbejderne

ikke altid genkender eller erkender en hændelse.

Status ved ikrafttræden af denne handlingsplan er:

• Patientsikkerhed er integreret i den regionale kvalitetsorganisation

• Enhed for Patientsikkerhed koordinerer indsatsen og formidler læring på tværs af regionen

• Risikomanagere koordinerer indsatsen og formidler læring via ledelser og et netværk af patientsikkerhedskoordinatorer

• Ledelser i centre/klinikker/afdelinger/enheder har indarbejdet patientsikkerhed som en del af ledelsesansvaret.

Patientsikkerhedskoordinatorer bistår ledelsen

• Personalet har indarbejdet patientsikkerhed i kliniske processer og er åbne for, at der er læringspotentiale

i at rapportere utilsigtede hændelser.

Status er endvidere, at nye nationale og internationale tiltag vil stille yderligere krav. Her tænkes især

på akkreditering ved Den Danske Kvalitetsmodel og Joint Commission International samt den kommende

udvidelse af Sundhedslovens kapitel 61 om patientsikkerhed til også at omfatte primærsektor

og patientrapporteringer.

2 Medarbejdernes vurdering af patientsikkerhedskulturen 2006. Region Hovedstaden maj 2007.

5


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

6

Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er under opbygning, og heri vil der indgå standarder, der adresserer

risikostyring, patientsikkerhed og kvalitetsudvikling.

Også Joint Commission International (JCI) stiller krav om efterlevelse af standarder inden for de samme

områder. Herudover er der formuleret konkrete mål for patientsikkerhed, understøttet af en række

målbare elementer, hvor efterlevelsen bliver vurderet under et akkrediteringssurvey.

Sidstnævnte mål er besluttet som indsatsområde, fordi de har generel betydning for høj patientsikkerhed,

og fordi de ligger tæt op ad en række ’Patient Safety Solutions’, som WHO har udmeldt.

Med iværksættelse af nærværende handlingsplan sikres det, at hospitalerne kan opfylde JCI´s standarder

vedrørende patientsikkerhed, og det vurderes endvidere også at være tilfældet for DDKM. Alternativt

vil handlingsplanen blive revideret.

Endelig er kravene ifølge dansk lovgivning om patientsikkerhed tilgodeset.

Sammenfattende er patientsikkerhed indarbejdet i de daglige arbejdsgange, men der er potentiale for

forbedringer.

De rapporterede utilsigtede hændelser dokumenterer dette. Rapporterne beskriver mange nuancer og

stor mangfoldighed i både egentlige hændelser og nærhændelser, så læring, implementering af forebyggende

tiltag og løsninger vil være en stor udfordring også for de kommende år.


Vision

3 National Patient Safety Agency: Seven Steps to Patient Safety. The Full Reference Guide. February 2004.

www.npsa.nhs.uk/sevensteps

Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

Når mange mennesker arbejder sammen i komplekse organisationer med komplicerede opgaver, sker

der fejl. Fejl bliver imidlertid også forhindret, fordi mennesker samarbejder og hjælper hinanden,

skaber sig overblik, er forudseende og tager beslutninger. Samtidig sørger sikkerhedssystemer for, at

mulige kilder til fejl bliver foregrebet.

Faktum er imidlertid, at særlige omstændigheder på et givent tidspunkt, kombineret med menneskelige

faktorer, kan føre til, at der opstår huller i sikkerhedssystemerne og dermed, at der utilsigtet opstår

risici eller sker egentlige skadevoldende hændelser.

I erkendelse heraf er visionen for Region Hovedstaden, at:

• Patientsikkerhed er en bærende værdi i kliniske og administrative funktioner, så patienterne er

beskyttet mod skade.

Dette indebærer også en kultur og tænkemåde, hvor en utilsigtet hændelse ikke bliver set som en

enkeltstående begivenhed eller et sammenfald af uheldige omstændigheder, der ikke vil forekomme

igen. Derimod bliver såvel egentlige hændelser – skadevoldende og ikke skadevoldende – som nærhændelser

rapporteret med henblik på at uddrage læring.

Rapporterede hændelser bliver gennemgået i forhold til, hvad der skete og hvorfor med henblik på at

identificere mønstre og tendenser samt behov for forebyggende tiltag.

Med visionen for øje er det udfordringen at opstille værn og barrierer samt udvikle og implementere

sikkerhedsforanstaltninger, der dels kan forhindre utilsigtede hændelser og dels forebygge, at patienterne

bliver påført skade.

En ramme for at arbejde målrettet med at minimere risici for patienterne er de syv trin til patientsikkerhed.

Trinene er udviklet af den engelske patientsikkerhedsstyrelse NPSA (National Patient Safety

Agency) 3 og kan med fordel overføres til danske forhold.

Styrken ved de syv trin er, at de giver et fælles perspektiv for patientsikkerhedsarbejdet for de kommende

år, samtidig med at de tilsammen bidrager til at modne kulturen, så sikkerhedstænkning bliver

indlejret i alle funktioner og beslutninger såvel hos ledelser som hos frontlinjepersoner.

De syv trin til patientsikkerhed er:

1. Opbyg en sikkerhedskultur: Skab en kultur, der er åben og gennemskuelig.

2. Skab et klart og utvetydigt fokus på patientsikkerhed.

3. Integrer aktiviteter vedrørende risikostyring: Udvikl systemer og processer til at håndtere risici og

identificer og registrer forhold, der kunne gå galt.

7


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

8

4. Styrk rapportering: Skab gode rammer for rapportering af utilsigtede hændelser.

5. Involver og skab dialog med patienter og offentligheden: Lyt til patienterne og skab rammer for en

åben dialog.

6. Uddrag læring og del viden om patientsikkerhed: Understøt kerneårsagsanalyser og andre analyser af

utilsigtede hændelser og risici.

7. Implementer løsninger, der forebygger skade: Skab forandringer i praksis, i processer og systemer til

fordel for øget patientsikkerhed.

Alle de nævnte elementer indgår sammen med aktiviteter som forskning og udvikling samt uddannelse

og træning i denne handlingsplan.

Uddybende skal der i de syv trin lægges vægt på følgende:

Opbyg en sikkerhedskultur

Kendetegn for en sikkerhedskultur er, at både ledere og medarbejdere er opmærksomme på, hvad der

potentielt kan gå galt, og at begge parter erkender deres fejl, lærer af dem og handler for at rette op på

det skete.

En sikkerhedskultur bygger på åbenhed og tillid til, at man trygt kan informere om hændelser og risici

samt, at man som medarbejder bliver behandlet fair og uden risiko for sanktioner.

Fundamentet for en sikkerhedskultur er endvidere et systemperspektiv 4 på utilsigtede hændelser. Dette

perspektiv inkluderer, at fejl udløses ved aktiv handling hos de frontlinjepersoner, der er tættest på

patienterne; men bag en aktiv handling ligger ledelsesmæssige beslutninger, organisatoriske forhold,

arbejdstilrettelæggelse, arbejdsmiljø, tilgængeligt udstyr m.v., der udgør rammerne for de mennesker,

der arbejder der.

Ved at afdække årsager til utilsigtede hændelser med afsæt i systemperspektivet, kan organisationen

opbygge stærke sikkerhedssystemer, der effektivt kan beskytte patienterne mod skade.

Systemperspektivet står i kontrast til individperspektivet, der ser fejl som et

udtryk for enkeltpersoners ligegyldighed og skødesløshed, hvorfor disciplinære foranstaltninger og

sanktioner er nødvendige foranstaltninger for at få mennesker til at ændre adfærd.

I en moden sikkerhedskultur er systemperspektivet gældende.

Skab et klart og utvetydigt fokus på patientsikkerhed

Synliggørelse af ledelsens ejerskab til patientsikkerhed understøtter, at medarbejderne kan se meningen

med at ændre arbejdsgange og implementere løsninger.

Ledelser på alle niveauer må understøtte medarbejdernes motivation til at optimere sikkerheden. Ligeledes

må ledelserne opfordre medarbejderne til at sige fra, hvis de står i situationer, hvor risikoen for

patientskade er oplagt.


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

Også kommunikation og feedback spiller en rolle. Det er vigtigt, at medarbejderne bliver opfordret til

at bidrage til arbejdet med at opnå øget patientsikkerhed, samt at de identificerer områder, hvor der er

potentiale for forbedringer.

En synlig ledelse kan komme til udtryk via ledelsens deltagelse i introduktion af nyt personale, ved at

patientsikkerhed er på dagsordenen på møder i kvalitetsråd, øvrige råd og komiteer, og ved at patientsikkerhed

drøftes på morgenkonferencer og på personalemøder.

Der er positive erfaringer med at synliggøre ledelsens engagement i patientsikkerhed ved gennemførelse

af patientsikkerhedsrunder (Patient Safety Leadership WalkRounds® 5 ). Metoden går ud på, at en

topleder går en runde i en afdeling/et afsnit og stiller personalet en række spørgsmål, der kan identificere

sikkerhedsproblemer det pågældende sted.

Metoden fremmer dialogen og giver mulighed for, at toplederen kan benytte sin beslutningskompetence

til at løse problemer her og nu eller på sigt ud fra en ledelsesmæssig prioritering. Patientsikkerhedsrunder

er nærmere beskrevet i afsnittet om analysemetoder, side 34.

Integrer risikostyring

Risikostyring skal i denne sammenhæng ses som de tiltag, der bliver gjort for at identificere, vurdere,

begrænse og forebygge skade og risiko for skade med henblik på at opnå øget patientsikkerhed 6 .

Integration af risikostyring indebærer, at såvel kliniske som administrative afdelinger samordner tiltag,

så den læring, man opnår ét sted, bliver spredt og delt med andre.

Med andre ord skal risikostyring ikke ske ud fra en ’silotænkning’, men på tværs af organisationen som

helhed. Dette indebærer, at data fra flere kilder – som fx kvalitetskontrol af elforsyning og brandsikkerhed,

klagesager, infektionsregistrering, audit af håndhygiejne – indgår i en samlet prioritering af tiltag.

Integration af risikostyring er vigtig, fordi den former sikkerhedskulturen og bidrager til at identificere

den samlede sum af risici.

Risikostyring er en proaktiv tilgang til patientsikkerhed i modsætning til den reaktive tilgang, der

baserer sig på, at hændelserne er sket. Risikostyring tager afsæt i en erkendt risiko og har dermed til

hensigt at foregribe hændelser.

I afsnittet om analysemetoder er der beskrevet to proaktive metoder: Fejlkildeanalyse og patientsikkerhedsrunde.

Sidstnævnte er endvidere beskrevet kort ovenfor.

Fejlkildeanalysen er hidtil kun lidt anvendt i Danmark. Metoden stammer fra industrien og er bearbejdet

til brug inden for sundhedsvæsenet af bl.a. den amerikanske hospitalsorganisation Veterans

5 Frankel A et al. Patient Safety Leadership Walkrounds®. Joint Commission Journal on Quality and Safety. January 2003

Volume 29 Number 1. http://www.hret.org/hret/programs/content/Frankel.pdf

6 Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. Januar 2003.

http://www.dsks.dk/grafik/kvalitetsbegreber_rapport_januar2003.pdf

7 Using Health Care Failure Mode and Effect Analysis, The VA National Center for Patient Safety 2002. www.patientsafety.gov

9


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

10

Affairs 7 . Metoden anvendes især til at styrke sikkerheden på områder, hvor svigt eller nedbrud kan

indebære skade af mange patienter, fx strømsvigt, svigt af iltforsyning eller nedbrud af elektroniske

journalsystemer. Gennem en fejlkildeanalyse identificeres sikkerhedskritiske huller i arbejdsgange eller

risici i procedurer med henblik på, at der kan iværksættes forebyggende tiltag.

Til slut skal også fremhæves den risikostyring, der finder sted dagligt i form af checklister, logbøger og

kontrolprocedurer for medikoteknisk udstyr, forsyningssystemer m.v. Men også systematisk vurdering

af patienter, inklusive måling af vitale værdier, skal ses som risikostyring, der bidrager til øget patientsikkerhed.

Styrk rapportering

Rapportering af utilsigtede hændelser er en kilde til viden, der kan generere forebyggende tiltag, som

skal føre til øget patientsikkerhed.

Forudsætningen for dette er, at medarbejderne kan genkende en utilsigtet hændelse og ved, at den skal

rapporteres. Rapportering bliver styrket ved at gøre det nemt og hurtigt for rapportøren.

Herudover har det stor betydning, at rapportøren får feedback og på den måde får fornemmelsen af, at

det nytter at rapportere – hvis ikke kan der være risiko for, at kilderne til data tørrer ud. En umiddelbar

feedback kan være en svarmail fra afdelingens ledelse med tak og kommentarer om, hvad der skal

ske med rapporten.

Rapportering bliver også styrket ved, at medarbejderne er i stand til at genkende og skelne mellem

egentlige hændelser – såvel forebyggelige som ikke forebyggelige – og nærhændelser. Præcisering af

definitioner og hændelsestyper gør det tydeligt, hvad man skal rapportere hvornår, se bilag 1 og 2.

En vigtig faktor for at styrke rapportering er tillid til, at hændelser bliver behandlet med fortrolighed.

Dette må siges at være tilgodeset i Region Hovedstaden, idet kun ca. 7 % af de rapporterede hændelser

er anonyme. Hertil kommer, at sammenholdt med antal ansatte, er der ligevægt i rapporteringer fra

henholdsvis læger og andre faggrupper. Sammenlignet med erfaringer fra andre lande er dette unikt og

en yderligere understregning af tillid til systemet.

Involver og skab dialog med patienter

Patienter og pårørende er en ressource, idet de kan identificere risici, foreslå løsninger og fungere som

det sidste værn mod patientskade. Derfor skal de have mulighed for at blive inddraget med henblik på

at styrke sikkerheden.

Det er vigtigt at påpege, at det skal være et tilbud til de patienter, der gerne selv bidrager, men ikke et

krav til patienter, der ikke magter eller ønsker at tage del.

Dialog med patienter og pårørende har både et proaktivt og reaktivt afsæt, fx ved at give dem redskaber,

der gør dem mere aktive i eget forløb og ved at give dem mulighed for at rapportere utilsigtede

hændelser.

Emnet er nærmere beskrevet i afsnittet om patientinddragelse, side 39.


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

Dialog med patienter og pårørende har især betydning, når der er sket en alvorlig skadevoldende utilsigtet

hændelse. I de tilfælde omtaler man patienten og/eller de pårørende som det første offer, og de

involverede frontlinjepersoner som det andet offer. Begge parter vil ofte være dybt berørt af situationen

og have behov for opfølgning.

For patientens vedkommende må der først og fremmest tages stilling til og følges op på den videre

behandling for at begrænse yderligere patientskade. Herefter skal hændelsen beklages over for patienten

og evt. de pårørende med en forvisning om, at man vil gøre alt for at forhindre, at en lignende

hændelse kan ske for den næste patient.

Patient og/eller pårørende skal ligeledes informeres om Patientforsikringen og Patientklagenævnet

samt muligheden for at henvende sig hos patientvejlederen. Dette er beskrevet i afsnittet om omsorg

for patienter, pårørende og personale, side 15.

Uddrag læring og del viden

Læring bliver uddraget fra flere kilder, ligesom viden bliver formidlet ved brug af forskellige kommunikationsmåder

og medier.

Med afsæt i personalets rapporteringer er det målet at slutte cirklen, det vil sige at skabe kontinuitet

fra en utilsigtet hændelse er rapporteret til den er analyseret eller gennemgået, og der er uddraget

læring, som er formidlet på en relevant måde til de relevante personer.

Et eksempel på dette er indførelsen af De Fem Trin til forebyggelse af forvekslingsindgreb. Sådanne

forvekslinger er sjældne, og da de kan forhindres, har det været oplagt at indføre denne procedure.

De Fem Trin er inspireret af udenlandske erfaringer og er nu omsat af Sundhedsstyrelsen til en nationalt

gældende vejledning 8 .

Sammenfattende er dette et eksempel på læring og videndeling, der er udbredt lokalt, regionalt og

nationalt.

Målet er endvidere at formidle læring og viden, der initierer risikostyring og dermed tiltag, der foregriber

utilsigtede hændelser.

Eksempler på dette er let tilgængelighed på regionens intranet til ny viden om patientsikkerhed og

udsendelse af nyhedsbreve både i papirformat og elektronisk.

Principper for formidling er nærmere beskrevet i afsnittet om videndeling, side 41.

Implementer løsninger

Hovedprincippet for de løsninger, der implementeres, bør være at de er realistiske og ikke unødigt ressourcekrævende.

8 http://www.sst.dk/publ/Publ2006/KOT/Forvekslinger/Forvekslinger_kirurgiske_indgreb.pdf

11


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

12

Løsninger skal bidrage til en mere sikker arbejdstilrettelæggelse og en styrkelse af sikkerhedssystemerne

samt være så gennemtænkte, at der ved implementeringen af dem ikke opstår nye risici.

Generelle principper for stærke løsninger er:

• Forenkling og reduktion af trin i en proces eller procedure til færrest mulige trin

• Standardisering af udstyr og apparatur, så mulighed for fejlbetjening bliver minimeret

• Standardisering af journaler, vejledninger og andre skriftlige dokumenter, så det er hurtigt at skabe

sig overblik

• Anvendelse af protokoller og tjeklister for at reducere afhængighed af individuel hukommelse

• Etablering af barrierer og kontrolforanstaltninger, der tager højde for menneskelige faktorer som fx

misforståelser og forglemmelser. Eksempler på barrierer er alarmer eller systemer, der blokerer for at

gå videre og dermed forhindrer fejl

• Eliminering af ens udseende ellers ens lydende lægemidler og utensilier, der giver anledning til forveksling

eller fejlanvendelse

• Indførelse af sikker kommunikation, så informationer bliver givet præcist og entydigt af afsenderen

og opfattet og forstået korrekt af modtageren. Det kan fx være princippet om ’skriv ned og læs op’ i

forbindelse med telefonordinationer eller modtagelse af kritiske prøvesvar

• Etablering af ’afbrydelsesfrie zoner’, hvor der pågår risikobetonede procedurer som dispensering af

lægemidler eller invasive indgreb.

Implementering af løsninger vil ske løbende både lokalt på de enkelte hospitaler og på tværs af regionen.

Herudover vil der hvert år blive udpeget et særligt regionalt indsatsområde eller tema for en kampagne.

Hensigten med dette er at fremme patientsikkerhedsarbejdet yderligere samt skabe en fælles

sikkerhedskultur.

I 2007 er alle hospitaler i Regionen Hovedstaden tilmeldt kampagnen Operation Life, der løber frem til

oktober 2008.

Kampagnen er nærmere beskrevet i afsnittet om indsatsområder, side 36.


Lovgivning og legale forhold

Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

Det legale grundlag for arbejdet med patientsikkerhed er fastlagt i Sundhedslovens kapitel 61 om

patientsikkerhed (tidligere Lov om Patientsikkerhed).

Loven gør det obligatorisk for sundhedspersoner at rapportere både hændelser, de selv har været involveret

i, og hændelser, de har observeret. Pligten til at rapportere omfatter også hændelser, som sundhedspersonerne

efterfølgende er blevet opmærksomme på.

I og med at det er en pligt at rapportere, indgår der i loven en paragraf, der beskytter mod selvinkriminering:

”§201 En sundhedsperson, som rapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af sin rapportering

underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige

reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner af domstolene.”

Paragraffen betyder, at personen er beskyttet mod sanktioner som følge af selve rapporteringen, men

ikke nødvendigvis beskyttet mod påtale, hvis patienten får medhold i en eventuel klage til Patientklagenævnet.

Udover sundhedspersonernes pligt til at rapportere har hospitalerne pligt til at handle på hændelserne

og Sundhedsstyrelsen pligt til at formidle den læring, der er uddraget af hændelserne.

På initiativ af Indenrigs- og Sundhedsministeriet blev lov om patientsikkerhed evalueret i sommeren

2006. I rapporten anbefales det at udvide loven til at omfatte primærsektoren, det vil sige praktiserende

læger, speciallæger, apoteker, plejehjem og hjemmepleje. Herudover peges der også på, at loven

kan udvides til patienter og pårørende, så de får mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser, de

har været involveret i.

På baggrund af evalueringen arbejder Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse med denne ændring

med henblik på, at lovudvidelsen træder i kraft i slutningen af 2008.

Udover Sundhedslovens kapitel 61 om patientsikkerhed er der kun en egentlig indberetningspligt for

utilsigtede hændelser i:

• Sundhedslovens kapitel 55 §178 – 186 om ligsyn og obduktion m.v.

• Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelser 1268, 1269, 1279 af 12. december 2005 om

medicinsk udstyr

• Lovgivning og bekendtgørelser i relation til anvendelse af røntgen, radioaktive stoffer, blod og knoglevæv

m.v.

Ligsyn og obduktion m.v.

Dødsfald skal indberettes til politiet, når en utilsigtet hændelse drejer sig om selvmord, eller når døden

kan være en følge af fejl, forsømmelse eller ulykkelig hændelse i forbindelse med behandling eller

forebyggelse af sygdom.

13


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

14

Underretning af politiet gælder således kun i ovennævnte situationer, hvor der er en direkte pligt til

indberetning. Det skønnes derfor, at der kun undtagelsesvis vil være behov for at kontakte politiet i

situationer, hvor der ikke er direkte pligt til at indberette.

Da dødsfald omfattet af denne bestemmelse er en sjælden begivenhed, er det hensigtsmæssigt, at

lægen, der bliver tilkaldt i forbindelse med dødsfaldet, altid konfererer med en læge med ledelsesansvar,

om der i den konkrete situation skal ske en indberetning til politiet. Hvis der er tvivl om,

hvorvidt der skal ske en indberetning, kan dette konfereres med hospitalets direktion. Indberetning

foretages af den ledende læge, der telefonisk orienterer politiet.

Der er ingen særskilt pligt til at informere om eller indberette dødsfald som følge af utilsigtede hændelser

til Embedslægeinstitutionen.

Underretning af politiet om et dødsfald, udelukker ikke, at der gennemføres kerneårsagsanalyse. Politiets

pligt til at undersøge et dødsfald og det lærende system i forhold til utilsigtede hændelser er to

uafhængige systemer, der fungerer sideløbende.

Sundhedspersoners pligt til at rapportere og ledelsens pligt til at analysere utilsigtede hændelser suspenderes

eller udskydes ikke af en tilsynssag.

Hvis hændelsen giver anledning til politianmeldelse, skal frontlinjepersonerne informeres om, at de

kan blive afhørt af politiet. Det er dog sjældent, at dette forekommer.

De involverede personer skal også informeres om, at der kan blive rejst en klagesag. Det er ligeledes

sjældent, at der rejses klagesag som følge af den utilsigtede hændelse. Skulle det ske, skal frontlinjepersonerne

være bekendt med, at selve rapporteringen og dokumenterne, der ligger til grund for analyse

og sagsbehandling af den utilsigtede hændelse ikke kan indgå som dokumentation.

Medicinsk udstyr

Ifølge lovgivningen om medicinsk udstyr skal der ske indberetning til Lægemiddelstyrelsen, hvis der

indtræffer alvorlige hændelser og nærhændelser med medicinsk udstyr, hvor udstyret spiller en rolle i

hændelsen. Det gælder uanset om, det er en patient, personale eller tredjemand, der kommer til skade.

Alvorlige hændelser omfatter i denne sammenhæng død, livstruende skade eller sygdom eller permanent

skade, hvor medicinsk eller kirurgisk behandling er nødvendig for at undgå ovenstående.

Det er den driftsansvarlige ledelse, der har pligt til at indberette hændelser. I praksis vil det ofte være

hospitalets risikomanager i samarbejde med den medikotekniske chef og den ledende læge eller sygeplejerske.

Indberetning sker via Lægemiddelsstyrelsens skema, der findes på internetadressen: www.

medicinskudstyr.dk.

Røntgen, radioaktive stoffer m.v.

Herudover findes der en række bestemmelser vedrørende indberetning af specielle forhold. Det drejer

sig bl.a. om anvendelse af røntgen, radioaktive stoffer, gasser til medicinsk brug, donorblod, humant

knoglevæv til transplantation samt vaccinationer. Afdelinger, der er omfattet af disse særlige forhold

har udarbejdet selvstændige instrukser for indberetning af hændelser for egne relevante områder.


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

Omsorg for patienter, pårørende og

personale

I relation til især de alvorligste utilsigtede hændelser opererer man med begreberne det første og

det andet offer. Det første offer er patienten, der er skadet af hændelsen og evt. de pårørende, der er

berørte af det skete. Det andet offer er de frontlinjepersoner, der er involveret i hændelsen og som følge

heraf kan være belastet af følelser som skyld og skam.

Det kan derfor være nødvendigt, at såvel patient og pårørende som personale får tilgodeset deres behov

for omsorg, samtaler og eventuelt psykisk førstehjælp. Formålet er at bidrage til at eliminere eller

mindske mentale men som følge af hændelsen.

Når der er sket en skadevoldende utilsigtet hændelse, skal der først og fremmest tages stilling til den

videre behandling, så patienten bliver beskyttet mod yderligere skade.

Herefter skal patienten og/eller de pårørende informeres mundtlig om den utilsigtede hændelse. Samtidig

skal de modtage en beklagelse og informeres om, at man fra ledelsens side vil iværksætte foranstaltninger

med henblik på at forebygge en lignende hændelse. Information og beklagelse må ske ud fra de

behov, som patient og/eller pårørende har i den konkrete situation.

Det bør så vidt muligt være en repræsentant fra ledelsen, der informerer. Eventuelt kan frontlinjepersoner,

der var involveret i hændelsen deltage i en samtale sammen med den læge, der har haft den

tætteste kontakt til patienten.

Ved at udvise åbenhed om det skete samt beklage hændelsen synliggør ledelsen sit ansvar for patientsikkerhed.

Det er patienten selv, der afgør, om de pårørende skal inddrages. Er patienten afgået ved døden inddrages

de pårørende.

Det kan i nogle tilfælde være nødvendigt med opfølgende samtaler. Ved opfølgende samtale(r) kan nye

spørgsmål, som patienten efterfølgende er blevet opmærksom på, drøftes. Ligeledes kan patienten orienteres

om de identificerede årsager til hændelsen samt de tiltag og initiativer, der er sat i værk for at

forbygge gentagelse af hændelsen. Patient og/eller pårørende skal også informeres om muligheden for

at kontakte hospitalets patientvejleder samt muligheden for at klage via Patientklagenævnet eller søge

erstatning via Patientforsikringen. Information, der bliver givet, skal dokumenteres i patientjournalen.

Patient og/eller pårørende har ret til indsigt i journalmateriale m.v., da det vedrører sygdomsforløbet,

behandling og pleje. Sagsbehandling af selve hændelsen er ikke omfattet af aktindsigt, da det vedrører

hospitalets og den involverede afdelings arbejdstilrettelæggelse og sikkerhedssystemer. Omvendt er der

ikke forbud mod en sådan indsigt.

Til slut kan nævnes, at der ifølge lovgivningen ikke er pligt til at informere patient og/eller pårørende

om nærhændelser. En sådan information vil kunne medføre unødige bekymringer.

I afsnittet om patientinvolvering er inddragelse af patienter og pårørende beskrevet mere detaljeret,

side 39.

15


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

16

Omsorg for personalet

Ud over omsorg for patient og/eller pårørende kan også de involverede frontlinjepersoner have behov

for samtaler, støtte og hjælp til at mindske følelsen af skyld og skam eller følelsen af, at ens faglighed

har fået et knæk.

Det vil være individuelt i hvilken grad, den enkelte person føler sig belastet af hændelsen. Derfor

ledelse og kollegaer løbende være i kontakt med den pågældende for at vurdere situationen.

Ud fra sådanne vurderinger vil det være muligt at tilbyde den opbakning og omsorg, der er mest gavnlig.

Det kan være én eller flere fortrolige samtaler med den leder eller den kollega, som den pågældende

har mest tillid til. Eller der kan være behov for egentlig psykologbistand.

På hospitalerne i Region Hovedstaden er der udarbejdet retningslinjer, der beskriver, hvor personalet

kan henvende sig for at få professionel hjælp. Medarbejdernes nærmeste leder og hospitalets risikomanager

vil være bekendte med disse retningslinjer.

Herudover er det flere steder en indarbejdet praksis at afholde debriefing umiddelbart efter der er sket

en alvorlig utilsigtet hændelse.

Såfremt der gennemføres kerneårsagsanalyse af hændelsen, skal de involverede frontlinjepersoner tilbydes

at indgå i teamet. Hvis de ikke magter det, eller det vurderes uhensigtsmæssigt, skal de tilbydes,

at risikomanagerne interviewer dem, så deres observationer i forbindelse med hændelsen kommer med

i analysen.


Organisation

Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

Enhed for Patientsikkerhed er organisatorisk en del af Koncern Plan og Udvikling med reference til

direktøren. Enheden er decentralt placeret på Hvidovre Hospital.

Organisering af arbejdet med patientsikkerhed skal tilgodese ledelsesmæssig forankring på såvel regionalt

niveau som lokalt i de enkelte virksomheder. Organiseringen skal samtidig tilgodese, at indsatsen

for øget patientsikkerhed er koordineret med tiltag ifølge den regionale kvalitetsstrategi, herunder krav

i forhold til akkreditering.

Idet patientsikkerhed er en grundlæggende forudsætning for kvalitet – og omvendt – har en koordineret

indsats afgørende betydning for opfyldelse af målet om at yde en indsats af høj kvalitet, sikkerhed

og med sammenhæng i hele forløbet.

I det følgende beskrives, hvordan patientsikkerhed er integreret i kvalitetsorganisationen som helhed.

Regionsdirektionen

Direktionen har det overordnede ansvar for patientsikkerhed og kvalitet i regionen.

Det Regionale Kvalitetsråd

Koncerndirektøren varetager formandskabet for kvalitetsrådet.

Rådet er det overordnede organ for kvalitet og patientsikkerhed i regionen som helhed. Rådet drøfter

løbende problemer vedrørende patientsikkerhed og tager stilling til løsninger og formidling af resultater,

der skal bidrage til øget patientsikkerhed.

Enhed for Patientsikkerhed

Enheden koordinerer arbejdet med patientsikkerhed på tværs af regionen. Enhedens chef deltager i

møder i kvalitetsrådet, hvor patientsikkerhed er på dagsordenen. Her forelægges rapporter, oplæg, statusnotater

og data som beslutningsgrundlag for yderligere tiltag i regionen.

Herudover har Enheden til opgave at udarbejde og understøtte gennemførelse af handlingsplaner for

patientsikkerhed. Disse handlingsplaner beskriver i detaljer indsatsområder, mål, indikatorer og tidsrammer

samt sætter rammerne for videreudvikling af fx:

• Rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser

• Analysemetoder

• Uddannelseskoncepter

• Videndeling

• Sikkerhedskulturen

• Netværk – nationalt og internationalt.

Enhed for Patientsikkerhed og Den Regionale Udviklings- og Kvalitetsenhed skal løbende koordinere

opgaveløsningen, så kvalitet og patientsikkerhed udgør en helhed.

17


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

18

Dialogfora

Disse fora skal tilgodese, at patientsikkerhed bliver drøftet og integreret i andre funktioner, afdelinger

og enheder. Med faste intervaller eller efter behov afholder Enhed for Patientsikkerhed møder med

apotek, lægemiddelkomite, infektionshygiejnekomite, blodbank, indkøbsfunktion, driftsafdelinger,

medikoteknikere, it-funktion, sundhedsfaglige råd, patientvejledere m.fl.

Dialogen er baseret på udvalgte rapporter og analyser, der vedrører det pågældende område med

henblik på i fællesskab at nå frem til effektive forebyggende foranstaltninger. Herudover drøftes andre

forhold af betydning for patientsikkerheden.

Endvidere samarbejdes med parter som fx Enhed for Klinisk Kvalitet og Enhed for Brugerundersøgelser,

Dansk Institut for Medicinsk Simulation samt andre relevante forsknings- og udviklingsmiljøer.

Den Regionale Udviklings- og Kvalitetsenhed

Enheden varetager arbejdet med at betjene regionens kvalitetsråd og sikrer tværgående koordinering,

videndeling og udveksling af redskaber og metoder samt sparring i relation til akkrediteringsarbejdet.

Netværk for risikomanagere

Dette netværk omfatter Enhed for Patientsikkerhed og risikomanagere fra regionens hospitaler, psykiatrien

og apoteksvirksomheden.

Det overordnede formål er at sikre:

• At initiativer inden for patientsikkerhedsområdet bliver koordineret mellem Enhed for Patientsikkerhed

og hospitaler/virksomheder

• At forhold, der kan kompromittere patientsikkerheden bliver formidlet, så der kan ageres umiddelbart

for at forhindre utilsigtede hændelser

• At videndeling bliver fundamentet for at kunne give tilbagemeldinger til ledere på alle niveauer

samt frontlinjepersoner

• At resultater og erfaringer fra udmøntningen af handlingsplan for patientsikkerhed bliver formidlet

med henblik på at bidrage til yderligere fremdrift

• At indsatsen for at opnå akkreditering bliver koordineret med den indsats, der sker i regi af kvalitetsorganisationen.

Virksomhederne

Hospitalsdirektionerne har det overordnede ansvar for, at der skabes en kultur, hvor risici erkendes,

før der sker skade, og hvor der drages læring af de utilsigtede hændelser, der er sket. Betingelserne for

dette er åbenhed og tillid.

Ledelserne er endvidere ansvarlige for:

• At følge op på rapporteringer af utilsigtede hændelser, herunder implementere handlingsplaner

• At drøfte spørgsmål vedrørende patientsikkerhed i relevante fora

• At formidle ny viden om patientsikkerhed

• At koordinere arbejdet med patientsikkerhed og kvalitetsudvikling.


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

Ledelsernes praktiske arbejde understøttes af risikomanagere og patientsikkerhedskoordinatorer, der er

bærere og formidlere af patientsikkerhedskulturen.

Der er etableret en risikomanagerfunktion på et overordnet niveau, således at den enkelte risikomanager

kan fungere på tværs af kliniske og administrative funktioner.

I de enkelte afdelinger/afsnit udpeges et antal patientsikkerhedskoordinatorer, hvis opgave er at bringe

patientsikkerheden ind i den kliniske hverdag.

19


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

20

Overordnede og konkrete mål

Mål for arbejdet med patientsikkerhed forudsættes opfyldt løbende og skal endeligt være opfyldt, når

handlingsplanen udløber ved udgangen af 2010.

Med det udgangspunkt er der fastlagt følgende formål og mål:

Formål

• At videreudvikle arbejdet med patientsikkerhed med særlig fokus på forebyggende tiltag, læring,

videndeling og ledelse for herved at skabe en moden sikkerhedskultur.

Overordnede mål

• At rapporterede utilsigtede hændelser er analyseret og anvendt til læring, der er formidlet lokalt på

tværs af hospitalet, og hvor det er relevant på tværs af regionen

• At de anvendte metoder til reaktive og proaktive analyser er optimeret, så handlingsplaner og tiltag,

der sættes i værk, opnår størst mulig effekt

• At patientsikkerhed er forankret hos ledelser på alle niveauer i organisationen, idet dette er en forudsætning

for at ændre kulturen og optimere arbejdsgange og sikkerhedssystemer.

Konkrete mål

De konkrete mål tager udgangspunkt i de syv trin til patientsikkerhed:

Opbyg en sikkerhedskultur

Mål:

• ≤ 3 % af de rapporterede hændelser, som hospitalets/virksomhedens risikomanager modtager, er

anonyme.

Indikator:

Antal rapporter uden navn eller e-mail eller telefonnummer

Rapporterede hændelser i alt

Begrundelse: Et lavt antal anonyme rapporter indikerer, at personalet har tillid til, at man kan rapportere

utilsigtede hændelser uden risiko for sanktioner.

Enhed for Patientsikkerhed udarbejder kvartalsvis opgørelse. Hospitaler, hvor > 3 % af rapporterne

er anonyme iværksætter tiltag, der kan reducere tallet.

Mål:

• 95 % af hospitalets/virksomhedens kerneårsagsanalyser anvender de fire regler for kontrol af kerneårsager.

Reglerne er:

1. Beskrivelse af kerneårsager viser forholdet mellem årsag og virkning

2. Negative beskrivelser er undgået

3. Menneskelige fejl har en underliggende årsag

4. Manglende anvendelse af procedurer og retningslinjer har en underliggende årsag.


Indikator:

Antal kerneårsagsanalyser, hvor alle kerneårsager opfylder reglerne

Det samlede antal kerneårsager

Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

Begrundelse: Reglerne sikrer, dels at analysen er gennemført ud fra et systemperspektiv på utilsigtede

hændelser, dels at kerneårsagerne er formuleret i et ikke stødende sprog, samt at reproducerbarheden

af analyserne styrkes.

Enhed for Patientsikkerhed registrerer løbende godkendte kerneårsagsanalyser.

Mål:

• En måling af patientsikkerhedskulturen er gennemført i løbet af den periode, hvor handlingsplanen

er gældende.

Begrundelse: Kultur skal betragtes som synonym med, hvor sikker undersøgelse, behandling og pleje

rent faktisk er for patienten. Målinger af sikkerhedskulturen er baseret på medarbejdernes vurderinger,

og de giver ledelserne et billede af styrker og svagheder inden for eget område.

Enhed for Patientsikkerhed og Enhed for Brugerundersøgelser gennemfører i samarbejde disse

målinger. Tidspunkt skal besluttes.

Skab et klart og utvetydigt fokus på patientsikkerhed

Mål:

• Mindst én patientsikkerhedsrunde er gennemført pr. år på hvert hospital/virksomhed.

Indikator:

Antal gennemførte patientsikkerhedsrunder

Antal hospitaler/psykiatri/apotek

Begrundelse: Patientsikkerhedsrunder synliggør ledelsens fokus på patientsikkerhed.

Direktionerne beslutter i samarbejde med ledelserne for de enkelte afdelinger/klinikker/enheder,

hvor der skal gennemføres patientsikkerhedsrunder.

I samarbejde med risikomanagerne udarbejder Enhed for Patientsikkerhed årlig status for gennemførte

patientsikkerhedsrunder.

Mål:

• Et regionalt program for uddannelse i patientsikkerhed er gennemført hvert år.

Indikator:

Hvert år fremlægger Enhed for Patientsikkerhed dokumentation for gennemførte kurser, temadage,

seminarer og andre uddannelsesaktiviteter for såvel ledere som medarbejdere.

Begrundelse: Via formidling af viden om patientsikkerhed samt læring fra utilsigtede hændelser til

alle niveauer i organisationen bliver der fastholdt et entydigt fokus på patientsikkerhed.

21


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

22

Integrer risikostyring

Mål:

• Data fra rapporterede hændelser bliver formidlet og anvendt til iværksættelse af tiltag, der kan foregribe

utilsigtede hændelser.

Indikator:

Hvert år fremlægger Enhed for Patientsikkerhed dokumentation for, at tiltag i forhold til erkendte

risici er besluttet på dialogmøder og på møder i råd og komiteer.

Begrundelse: Enheden har til opgave at koordinere arbejdet med patientsikkerhed på tværs af

regionen. I den forbindelse er det vigtigt, at data og viden fra forskellige kilder bliver integreret med

henblik på at identificere risici og dermed foregribe utilsigtede hændelser.

Mål:

• Mindst én fejlkildeanalyse pr. år er gennemført på hvert hospital/virksomhed.

Indikator:

Antal fejlkildeanalyser

Antal hospitaler/psykiatri/apotek

Begrundelse: Fejlkildeanalysen er en proaktiv tilgang til patientsikkerhed og er dermed befordrende

for at integrere risikostyring. Metoden anvendes især til at identificere svagheder i sikkerhedssystemerne,

typisk inden for de tekniske områder, hvor svigt eller nedbrud kan medføre skade for mange

patienter.

Mål:

• Nyansatte medarbejdere noterer risici i en ’undrebog’, der bliver gennemgået sammen med nærmeste

leder ca. tre måneder efter ansættelsen.

Begrundelse: Nyansatte er ofte gode til at identificere potentielle risici, der ikke altid er synlige for

ledere og medarbejdere, der er en del af en eksisterende kultur og tænkemåde. Herved sikres spredning

af risikoreducerende arbejdsgange.

’Undrebøger’ kan rekvireres hos Enhed for Patientsikkerhed.

Styrk rapportering

Mål:

• Det samlede antal rapporterede utilsigtede hændelser og især nærhændelser stiger hvert år i den

periode, hvor handlingsplanen er gældende.

Indikator:

Ved udgangen af hvert kvartal udarbejder Enhed for Patientsikkerhed statusopgørelse for rapporterede

hændelser. Status indeholder som minimum:

• Antal rapporterede hændelser pr. hospital, set i forhold til hospitalets størrelse og aktiviteter

• Antal hændelser, fordelt på ikke-anonyme/anonyme


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

• Antal hændelser, videresendt til Sundhedsstyrelsen (Dansk Patientsikkerhedsdatabase) inden for

fristen på 90 dage, fordelt på hospital, hændelsestype og SAC-score.

Begrundelse: Udviklingen i antal rapporterede hændelser – såvel egentlige hændelser som nærhændelser

– er et udtryk for medarbejdernes villighed til at rapportere. Mange rapporter er således ikke

nødvendigvis et udtryk for manglende sikkerhed, men derimod et signal om, at medarbejdernes kan

genkende en utilsigtet hændelse og ser et læringspotentiale i at rapportere.

Involver og skab dialog med patienter

Mål:

• Det samlede antal rapporterede utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende stiger hvert år.

Begrundelse: Patientrapportering er et vigtigt element i patientinddragelse og vil være en del af den

udvidede lovgivning på patientsikkerhedsområdet. Potentialet for rapporter er meget stort; derfor

kan der forventes et stigende antal i en årrække.

Enhed for Patientsikkerhed afholder hvert halve år møde med patientvejlederne, hvor der gøres

status på dette område.

Mål:

• Patient og/eller pårørende interviewes i forbindelse med enkeltstående kerneårsagsanalyser samt

indgår i teamet – hvor det er relevant – i aggregerede kerneårsagsanalyser.

Indikator:

Der gennemføres i løbet af 2008 ti analyser, hvor patient/pårørende bidrager til analysen. Enhed for

Patientsikkerhed og risikomanagerne opsamler erfaringerne. Evalueringsrapport fremlægges for Det

Regionale Kvalitetsråd med henblik på endelige anbefalinger for inddragelse af patienter/pårørende.

Begrundelse: Patienter og pårørendes udsagn vil bidrage til at præcisere kerneårsagsanalysen, idet

deres oplevelse af hændelsesforløbet ofte vil belyse andre forhold end de professionelles.

Mål:

• Erfaringer fra etablering af brugerpaneler og afholdelse af åbent hus arrangementer opsamles i løbet

af 2008.

Begrundelse: Det er uafklaret, om brugerpaneler og ’åbent hus’ er et velegnet forum for dialog om

patientsikkerhed. Erfaringsopsamling skal bidrage til stillingtagen herom.

Uddrag læring og del viden

Mål:

• Enhed for Patientsikkerhed udarbejder i samarbejde med risikomanagerne nyhedsbreve og temarapporter,

der formidles til relevante interessenter. Også elektroniske medier bliver anvendt til videndeling.

23


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

24

Begrundelse: Forskellige behov for information og viden skal tilgodeses, så både frontlinjepersoner med

direkte patientkontakt og ledere samt andre fagpersoner med indirekte patientkontakt opnår læring,

der bidrager til øget patientsikkerhed.

Mål:

• Mindst én aggregeret kerneårsagsanalyse er gennemført på hvert hospital/virksomhed, og mindst én

er gennemført på tværs af regionen hvert år.

Begrundelse: Mønstre og tendenser i hyppigt forekommende hændelser afdækker typisk problemer,

hvor der er potentiale for læring og forebyggende tiltag på tværs af hospitalet eller generelt for hele

regionen.

Mål:

• >85 % af faktuel score 3 hændelser er analyseret ved enkeltstående kerneårsagsanalyse. Fra ledelse

og risikomanager er blevet bekendt med hændelsen til analysen er færdig, er tidsrammen max. 30

dage.

Begrundelse: Ved at uddrage læring og dele viden fra de alvorligste hændelser, skabes det bedste

grundlag for forebyggelse af fremtidige hændelser.

Implementer løsninger

Hvert år vil der blive initieret et særligt indsatsområde eller en kampagne med henblik på implementering

af løsninger, der kan fremme øget patientsikkerhed.

I 2007 blev kampagnen Operation Life sat i gang. Frem til efteråret 2008, hvor kampagnen slutter,

følger Det Regionale Kvalitetsråd resultaterne.

For de øvrige år, hvor handlingsplanen er gældende, vil der blive besluttet nye indsatsområder og kampagner.

Disse kan tage udgangspunkt i igangværende tiltag på hospitalerne/virksomhederne.

Endelig kan nævnes, at kommende akkrediteringssurvey vil få indflydelse på løsninger, der skal implementeres.


Utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

Et vigtigt element i at opnå øget patientsikkerhed er, at utilsigtede hændelser bliver rapporteret, så der

kan uddrages læring og iværksættes forebyggende initiativer.

Kilden til rapporter er i de fleste tilfælde frontlinjepersoner, der er tættest på patienten, men også medarbejdere,

der arbejder med administrative eller andre opgaver, der indirekte berører patienten, kan

rapportere utilsigtede hændelser.

Uanset funktioner er det vigtigt, at fagpersonerne kan genkende både egentlige utilsigtede hændelser

og nærhændelser samt skelne mellem komplikationer og bivirkninger af lægemidler. I det følgende er

de hyppigst anvendte begreber defineret:

Definitioner

De definitioner, der her er gengivet, er hentet fra Det Nationale Begrebsråds database på området 9 :

• Patientsikkerhed

Sikkerheden for patienter mod skade og risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets indsats og

ydelser eller mangel på samme.

• Utilsigtet hændelse – egentlig hændelse og nærhændelse 10

En hændelse, der enten er forebyggelig eller ikke forebyggelig, og som fører til et skadevoldende

resultat eller kunne have gjort det, hvis ikke hændelsen forinden var blevet afværget eller på grund

af andre omstændigheder ikke indtraf.

• Forebyggelig/ikke forebyggelig hændelse

Om en hændelse kan forhindres eller ej, beror på aktuelt vidensniveau og teknologisk niveau, eller

på om man ud fra en politisk og økonomisk prioritering har valgt at acceptere denne type hændelse.

• Fejl

Mangelfuld gennemførelse af en plan eller valg af forkert plan til at opnå et operationelt mål. (Man

kan skelne mellem aktive og latente fejl. Aktive fejl bliver udløst ved aktiv handling eller undladelse

ved direkte patientkontakt. Latente fejl opstår som følge af beslutninger på overordnet niveau og ligger

indlejret i systemet og kan efterfølgende blive udløst ved aktiv handling).

• Komplikation

I relation til utilsigtede hændelser forstås komplikation som sygdom eller sygdomsprocesser, der

udvikler sig som følge af behandlingen af en allerede tilstedeværende sygdom. Der kan være tale om

kendte eller ukendte komplikationer.

• Bivirkninger

Bivirkninger er uønskede effekter, som kan opstå, når man tager et lægemiddel. Bivirkninger skal

indberettes til Lægemiddelstyrelsen og ikke som utilsigtet hændelse.

9 http://begrebsbasen.sst.dk/utilsigtet/NBS05_rapport_20060117.pdf

10 I forhold til JCI krav til akkreditering er der behov for yderligere præcisering af de to begreber. Der henvises til bilag 1.

25


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

26

For at give overblik over definitionerne er begreberne sat ind i et skema og suppleret med eksempler.

NB: Grå markering angiver hændelsestyper, der skal rapporteres.

Skadevoldende utilsigtet hændelse

Komplikationer

Ikke

forebyggelige

En patient, der er

fuldt orienteret,

oplyser at kunne

tåle penicillin.

Patienten får en

injektion med

dette lægemiddel

og udvikler anafylaktisk

chok.

Egentlige hændelser

Forebyggelige

En patient, der

har oplyst ikke

at kunne tåle

penicillin, får

en injektion

med dette lægemiddel

og udvikler

anafylaktisk

chok

Utilsigtede hændelser

Ikke skadevoldende utilsigtet hændelse

Forebyggelige

Ingen skade, da

patienten var

robust.

En patient, der

har oplyst ikke

at kunne tåle

penicillin, får

en injektion

med dette lægemiddel.

Det medfører

ingen udtalt

allergisk reaktion.

Forebyggelige

Blev forhindret

ved et tilfælde.

Patienten har

oplyst ikke at

kunne tåle penicillin.

Lige før lægemidlet

er på vej til

at blive injiceret,

siger en pårørende,

der netop er

kommet til stede,

at patienten ikke

tåler penicillin,

hvorfor hændelsen

afværges

Nærhændelser

Forebygget

på grund af en

velfungerende

sikkerhedskultur.

En patient har

oplyst ikke at

kunne tåle penicillin,

og dette

er registreret i

det elektroniske

medicinordinationssystem.

Idet lægen

allige vel ordinerer

penicillin,

fremkommer en

advarsel, hvorefterordinationen

ændres.

Hændelsestyper – generelt

Med henblik på at modtage så mange hændelsesrapporter som muligt for på den måde at få et billede

af, hvad der er gået galt eller potentielt kunne gå galt, er rammerne for rapportering formuleret bredt.

Det indebærer, at:

Egentlige hændelser og nærhændelser – men ikke komplikationer – hvor der skete patientskade eller

kunne være sket skade, og hvor der er risiko for gentagelse og potentiale for læring skal rapporteres.

Fejl


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

Dette er i overensstemmelse med den formelle pligt ifølge lovgivningen. For yderligere oplysninger

henvises til:

• Sundhedsstyrelsens Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser

i sygehusvæsenet 11

• Sundhedsstyrelsens Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i

sygehusvæsenet 12

For at give et indtryk af mulige rapporteringer, er der i bilag 2 gengivet en række eksempler på hændelser,

fordelt på hændelseskategorier. Hændelserne er beskrevet ganske kort og suppleret med scoring 13

samt en bemærkning om, hvordan man kan forestille sig, der kan følges op med henblik på at forhindre

gentagelse. Overordnet betragtet kan man skelne mellem 14 :

• Hændelser, der har direkte indvirkning på patienten, og som kan henføres til:

• Vurderinger, prøve- og undersøgelsessvar

• Diagnostik

• Behandling og pleje

• Kirurgi og anæstesi, herunder sedation

• Forvekslingsindgreb

• Medicinering, herunder bivirkninger 15

• Vejledninger, procedurer og instrukser

• Dokumentation

• Kommunikation

• Kontinuitet

• Patientidentifikation

• Bortkommen eller glemt patient

• Uventet hjertestop eller dødsfald, herunder graviditets- og fødselsbetingede maternelle dødsfald

samt intrapartum dødsfald hos fuldbårne nyfødte

• Selvmord og selvmordsforsøg

• Patientfald

• Medicinsk udstyr

• Hospitalserhvervede infektioner

• Blod og blodprodukter.

• Hændelser, der indirekte kan få indvirkning på patienten, og som kan henføres til risici ved:

• Fysiske rammer

• Brand og ildspåsættelse

• Elektricitet

• Medicinske gasser.

11 http://www.dpsd.dk/upload/558685.pdf

12 http://www.dpsd.dk/upload/558686.pdf

13 Matrix-score er nærmere beskrevet i næste afsnit.

14 Der er taget afsæt i WHO International Classification for Patient Safety. Report 8 June 2007.

15 Bivirkninger af lægemidler skal ifølge lovgivningen indberettes til Lægemiddelstyrelsen og ikke som en utilsigtet hændelse.

Dette skema anvendes:

http://www.laegemiddelstyrelsen.dk/include/1841/eblanket.asp

27


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

28

Øvrige hændelsestyper

Udover den generelle tilgang til hændelsestyper som nævnt ovenfor er der bestemmelser for andre

hændelsestyper. Dette er nærmere beskrevet i afsnittet ”Lovgivning og legale forhold”. Herudover giver

dette skema et overblik over øvrige hændelsestyper:

Hændelsestype Specifikke krav

Bivirkninger af lægemidler Rapporteres til Lægemiddelstyrelsen.

Svigt af medicinsk udstyr Rapporteres som utilsigtet hændelse.

Rapporteres også til Lægemiddelstyrelsen.

Verificerede transfusionsreaktioner Rapporteres til regionens blodbank.

Problemer med håndtering af blod- og blodprodukter

rapporteres som utilsigtet hændelse.

Hospitalserhvervede infektioner Rapporteres til hospitalets hygiejneorganisation og

overvåges af regionens infektionshygiejnekomite.

Hospitalserhvervede infektioner med læringspotentiale

i forhold til patientsikkerhed kan analyseres på

anmodning herom.

Matrixscore til vurdering af utilsigtede hændelser

Formålet med at score rapporterede hændelser er at opnå et grundlag for:

• At prioritere i forhold til analysemetoder og sagsbehandling.

Derfor skal rapporterede utilsigtede hændelser – både egentlige hændelser og nærhændelser – scores i

forhold til faktuel og potentiel patientskade, samt hvor hyppigt en lignende hændelse vil kunne forekomme.

Potentiel risiko for skade sidestilles som udgangspunkt med faktuel skade, fordi den potentielle risiko

sender et signal om et ikke robust sikkerhedssystem. Ligeledes kan potentiel skade være et udtryk for,

at en robust patient ved en tilfældighed blev udsat for hændelsen. Hos en mindre robust patient kunne

hændelsen have medført skade.

Scoring af en hændelse er baseret på bedste faglige skøn og har størst værdi, når den person, der foretager

scoringen har erfaring med at vurdere utilsigtede hændelser samt indsigt i kliniske arbejdsgange og

–processer.


Som hovedregel er følgende minimumskrav gældende:

Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

• Faktuel score 3 hændelse udløser en kerneårsagsanalyse.

Dog kan en kerneårsagsanalyse fravælges, hvis en lignende hændelse for nylig har udløst kerneårsagsanalyse,

og hvor det vil have større værdi at understøtte implementeringen af handlingsplaner.

• Potentiel score 3, samt faktuel og potentiel score 2 hændelser indgår i aggregerede kerneårsagsanalyser.

• Faktuel score 1 hændelser håndteres lokalt, hvor hændelsen er sket. Hændelserne kan også indgå i

aggregerede kerneårsagsanalyser.

Herudover kan der være afvigelser fra ovennævnte, idet læringsperspektivet har betydning for valg af

analysemetode. Fx kan en potentiel score 3 eller en faktuel score 1 hændelse udløse en kerneårsagsanalyse,

hvis ledelsen finder, at der er et umiddelbart behov for at iværksætte tiltag, der kan styrke

patientsikkerheden på området.

Til brug for scoring af den enkelte utilsigtede hændelse anvendes en matrixscore med underliggende

kriterier.

Score-matrixskema

Katastrofal Betydende Moderat Minimal/Ingen

Hyppig 3 3 2 1

Mindre hyppig 3 2 1 1

Sjælden 3 2 1 1

Meget sjælden 3 2 1 1

Skadens omfang

Katastrofal: Én eller flere af følgende:

• Dødsfald

• Betydende permanent funktionstab (sensorisk, motorisk, fysiologisk eller intellektuelt), der ikke kan

henføres til patientens sygdom.

Betydende: Én eller flere af følgende:

• Varigt funktionstab (sensorisk, motorisk, fysiologisk eller intellektuelt), der ikke kan henføres til

patientens sygdom eller underliggende forhold

• Behov for kirurgisk indgreb på grund af vansirende skade

• Betydende øget udredning/behandlingsintensitet, herunder overflyttelse til intensiv observation/dialyse/koronarafsnit

for én patient

• Lettere øget udredning/behandlingsintensitet eller forlænget indlæggelse for >3 patienter.

29


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

30

Moderat: Én eller flere af følgende:

• Lettere øget udredning/behandlingsintensitet, som kan håndteres på stamafdeling for én patient

• Ved op til tre patienter skadet af samme begivenhed: Forlænget indlæggelse eller øget udredning/

behandlingsintensitet

Minimal:

• Ingen eller minimal betydning for patienten.

Hændelsens hyppighed

Bemærk at hyppighed vurderes i forhold til forekomst på det pågældende hospital og ikke i forhold til

den afdeling/det afsnit, hvor hændelsen skete.

• Hyppig: Vurderes til at forekomme umiddelbart igen eller inden for en kort tidsramme (kan ske

adskillige gange i løbet af ét år) på det pågældende hospital

• Mindre hyppig: Vurderes til at forekomme adskillige gange inden for et til to år på det pågældende

hospital

• Sjælden: Vurderes til at forekomme af og til inden for to til fem år på det pågældende hospital

• Meget sjælden: Vurderes til muligvis at forekomme inden for fem til 30 år på det pågældende hospital.

Rapporteringssystemet

I henhold til Sundhedslovens kapitel 61 om patientsikkerhed er sundhedspersoner og personer, der

handler på disses ansvar, forpligtede til at rapportere utilsigtede hændelser, der sker på hospitalerne.

Sundhedsloven er aktuelt under revision, og det forventes, at rapporteringspligten udvides til at også

omfatte hændelser, der sker i primærsektor. Herudover forventes det, at patienter og pårørende skal

have mulighed for elektronisk at rapportere hændelser.

På den baggrund skal det nationale rapporteringssystem Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)

revideres dels med henblik på udvidelse af loven dels med henblik på opbygning af et mere effektivt

system til rapportering, sagsbehandling og analyse af utilsigtede hændelser. DPSD-2 forventes at

komme i drift ultimo 2008.

Region Hovedstaden besluttede allerede i efteråret 2006 at opbygge et fælles, regionalt rapporteringssystem

til afløsning af de eksisterende tre rapporteringssystemer. Det tidligere Københavns Amt og Bornholms

Regionskommune har hidtil benyttet DPSD, mens det tidligere H:S og Nordsjællands Hospital

har benyttet egne rapporteringssystemer.

Kravene til det fælles regionale rapporteringssystem er følgende:

• Rapportering skal foregå elektronisk og skal kunne foretages både af ansatte i primær- og sekundærsektoren

samt af patienter og pårørende


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

• Alle relevante personer og enheder (fx lokale ledelser og patientsikkerhedskoordinatorer, risikomanagere

og Enhed for Patientsikkerhed) med tilknytning til den enhed, hvor hændelsen skete skal

adviseres – fx via e-mail – umiddelbart, når hændelsen er rapporteret

• Personer og enheder med ansvar for sagsbehandling og analyse af utilsigtede hændelser skal have

umiddelbar og let adgang til rapporter og aggregerede data fra deres del af organisationen

• Sagsbehandling og klassifikation af utilsigtede hændelser skal som minimum følge standarderne i

det nationale rapporteringssystem.

Hvorvidt Region Hovedstaden vælger at opbygge et selvstændigt rapporteringssystem, eller vælger at

benytte sig af den nationale løsning, der kommer med DPSD-2 er endnu uafklaret.

På næste side er vist en oversigt over rapportens vej fra en utilsigtet hændelse er rapporteret af frontlinjepersonen,

til den er modtaget af de personer, der er ansvarlige for opfølgning og sagsbehandling til

data i anonymiseret form er formidlet til Sundhedsstyrelsen.

31


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

32

Rapportering af utilsigtede hændelser – oversigt over sagsgang

SST

Note:

Primær/sekundær sektor

Regional enhed

Note:

Personale/patienter

Database

Klassifikation

Analyse

(alm./KÅA/anden)

Antages / scores

Aggregeret

analyse

RM

U Rapport

Uddata

PSK

Afvises

Ledelse

Ordforklaring:

U: Utilsigtet hændelse

RM: Risikomanager

PSK: Patientsikkerhedskoordinator

Feedback

KÅA: Kerneårsagsanalyse

SST: Sundhedsstyrelsen

Overføres til SST senest

90 dage efter hændelsen

er rapporteret

KÅA gennemført senest

4 uger efter hændelsen

er rapporteret


Metoder – reaktive og proaktive

Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

I det følgende beskrives både de reaktive og proaktive metoder, der benyttes som led i arbejdet med at

opnå øget patientsikkerhed.

De reaktive metoder anvendes, når en utilsigtet hændelse er sket. Her benyttes kerneårsagsanalyse og

analyse af aggregerede data (aggregeret kerneårsagsanalyse).

De proaktive metoder tager afsæt i en erkendt risiko. Her anvendes fejlkildeanalyse og patientsikkerhedsrunde.

Kerneårsagsanalyse

Kerneårsagsanalysen er kendetegnet ved systematisk at skrælle lag på lag af en hændelse for herved at

nå ind til den inderste kerne/de egentlige årsager til, at patienten blev påført skade.

Analysen gennemføres af et tværfagligt team, der er sammensat til at analysere den konkrete hændelse.

Når analysen er afsluttet, bliver teamet opløst. Eneste gennemgående person i kerneårsagsanalyser er

risikomanageren, der er metodesagkyndig og varetager sagsbehandling. I teamet er ledelsen altid repræsenteret,

ligesom der deltager frontlinjepersoner, der direkte eller indirekte var involveret i hændelsen.

I analysen besvarer teamet spørgsmålene:

• Hvad skete der? (Beskrivelse af det faktuelle hændelsesforløb)

• Hvorfor kunne det ske? (Identifikation af kerneårsager)

• Hvordan undgår vi, at det sker igen? (Udarbejdelse af handlingsplan)

En utilsigtet hændelse med faktuel score 3 udløser som hovedregel en kerneårsagsanalyse. Dog kan

dette fravælges ved særlige omstændigheder. Se afsnittet om matrixscore side 33.

Kerneårsagsanalyser udføres lokalt på enkelte hospitaler, i psykiatrien og på apoteket. I analyser, hvor

flere hospitaler er involveret, vil det være Enhed for Patientsikkerhed, der varetager risikomanagerfunktionen.

Tidsramme for færdiggørelse af en kerneårsagsanalyse er højst 30 dage fra ledelsen og risikomanageren

har fået kendskab til hændelsen til rapporten er godkendt af teamet.

Analyse af aggregerede data (aggregeret kerneårsagsanalyse)

Ved en aggregeret kerneårsagsanalyse forstås en analyse af flere hændelser af samme karakter, rapporteret

over en given periode.

Den aggregerede analyse benyttes, hvor der ses stor hyppighed af en hændelsestype, og hvor der vil

være læring i at betragte hændelserne tematisk og uddrage mønstre og tendenser fra flere hændelser. I

en aggregeret analyse udvælges et markant problemområde, som herefter analyseres med samme metodik

som ved den enkeltstående kerneårsagsanalyse.

Som hovedregel indgår alle potentiel score 3 samt faktuel og potentiel score 2 hændelser i aggregerede

analyser. Afhængig af det problem, der er genstand for analyse, kan også score 1 hændelser inddrages.

33


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

34

Aggregerede kerneårsagsanalyser gennemføres løbende på de enkelte hospitaler, i psykiatrien, på apote ket

og på tværs af regionen. For at styrke grundlaget for analyserne kan hændelser for hele regionen indgå.

Patienter og pårørende inddrages i udvalgte analyser – enten som medlem af teamet eller ved interview

af risikomanageren eller en patientsikkerhedskoordinator.

Modsat den enkeltstående kerneårsagsanalyse, hvor det er nødvendigt med forebyggende tiltag hurtigst

muligt for at beskytte den næste patient mod skade, er der ikke faste tidsrammer for de aggregerede

analyser.

Den aggregerede analyse kan derfor planlægges i god tid, og indarbejdes som en fast rutine i organisationen.

Patientsikkerhedsrunde

Patientsikkerhedsrunde er et ledelsesredskab og først og fremmest en metode til at synliggøre ledelsens

engagement i patientsikkerhed. Herudover giver metoden betingelser for dialog mellem medarbejdere og

ledere med henblik på umiddelbart at identificere og handle på risici og dermed forebygge utilsigtede

hændelser. Patientsikkerhedsrunder er især fremmende for modning af sikkerhedskulturen.

Metoden er udviklet i USA 16 , hvor den har været i brug siden 2001. Ud fra erfaringerne herfra er metoden

efterfølgende omsat til danske forhold.

Metoden er kendetegnet ved, at en topleder går en runde i en klinisk afdeling/afsnit og stiller de tilstedeværende

medarbejdere en række spørgsmål som fx:

• Har du i løbet af den sidste uge kunnet tage vare på patienterne på en sikkerhedsmæssigt forsvarlig

måde?

• Har du været ude for, at patienter eller pårørende har været bekymrede for deres sikkerhed?

• Hvad tror du, at den næste utilsigtede hændelse vil dreje sig om?

Også patienter og pårørende kan inddrages i dialogen ved at stille dem spørgsmål som fx:

• Er der noget her, som gør dig utryg?

• Har du været udsat for fejl under din indlæggelse?

• Har du forslag til, hvordan vi kan forbedre sikkerheden for patienterne?

Herved bliver konkrete problemer og potentielle risici identificeret, og det er så op til ledelsen at prioritere

og beslutte tiltag, der kan bidrage til øget patientsikkerhed.

Fejlkildeanalyse

Fejlkildeanalysen er kun lidt anvendt i Danmark. Metoden stammer fra industrien og er bearbejdet

til brug inden for sundhedsvæsenet af blandt andet den amerikanske hospitalsorganisation Veterans

Affairs 17 . Metoden anvendes til at styrke sikkerheden på områder, hvor svigt eller nedbrud kan indebære

16 Frankel Allan. Patient Safety Leadership Walkrounds. Journal on Quality and Safety. Joint Commission Jan. 2003, vol. 29 no. 1.

17 Using Health Care Failure Mode and Effect Analysis, VA National Center for Patient Safety 2002. www.patientsafety.gov


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

skade for mange patienter, fx strømsvigt eller brand. Metoden kan også anvendes til arbejdsgangsanalyser

som fx postgangene for henvisning af patienter eller blodprøvetagning og modtagelse af svar.

Gennem en fejlkildeanalyse identificeres sikkerhedskritiske huller i arbejdsgange eller risici i procedurer

med henblik på, at der kan iværksættes forebyggende tiltag.

Analysen gennemføres af et tværfagligt team bestående af ledelse, frontlinjepersonale samt fagspecifikt

personale. Analysen indledes med en beskrivelse af processen eller arbejdsgangene for det emne, der er

udvalgt til analyse; dette gøres ved hjælp af et flowdiagram. Under hvert trin i flowdiagrammet beskrives

delarbejdsgange og der udarbejdes supplerende flow-diagrammer.

Herefter diskuteres de enkelte trin, og mulige skadevoldende hændelser eller typer af svigt listes i forhold

til potentiel hyppighed og alvor for patienterne. De risikoområder, der findes meget alvorlige eller

mindre alvorlige, men til gengæld hyppige, gennemgås på samme måde, som beskrevet for kerneårsagsanalysen.

Herved fremkommer der en handlingsplan for, hvorledes de identificerede kilder til fejl kan elimineres,

kontrolleres eller accepteres. Typisk vil man forsøge at minimere antallet af trin i en arbejdsgang, eller

man vil forsøge at standardisere de enkelte trin.

Den hidtidige anvendte vejledning i fejlkildeanalyse beskriver en meget ressourcekrævende proces. Derfor

vil der blive udarbejdet en revideret udgave, hvor metoden er forenklet.

Lokal opfølgning

Hændelser med faktuel score 1 håndteres lokalt i den enkelte afdeling/klinik/enhed, idet de i sagens

natur ikke har haft alvorligere konsekvenser for patienterne, men derimod repræsenterer en lang række

mindre hensigtsmæssige forhold.

Hændelserne skal ikke gøres til genstand for en egentlig analyse. Til gengæld skal de gennemgås af ledelsen

med henblik på stillingtagen til, om der er tale om et generelt problem, der bør løses her og nu, eller

hvorvidt man kan vente og se tiden an, for ikke at introducere flere ændringer end organisationen kan

magte. Ved at opsamle hændelserne over tid, bidrager dette til at kvalificere denne stillingtagen.

Rapporteringerne samt hvilke overvejelser disse har givet anledning til, bør imidlertid regelmæssigt

forelægges medarbejdere fx på konferencer, afdelingsmøder eller samarbejdsudvalgsmøder. Ved at give

denne form for tilbagemelding, stimuleres til fortsat rapportering af utilsigtede hændelser.

Tværgående opfølgning

Samtlige hændelser og analyserapporter bliver løbende gennemgået af Enhed for Patientsikkerhed. På

den måde er det muligt at identificere særlige hændelser samt mønstre og tendenser, der skal give anledning

til reaktion.

Herudover er det Enhedens ansvar at uddrage og formidle læring på tværs af Region Hovedstaden. Dette

sker i samarbejde med hospitalernes risikomanagere og er nærmere beskrevet i afsnittet om forebyggende

initiativer.

35


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

36

Særlige indsatsområder

En af grundpillerne i patientsikkerhedsarbejdet er, at der implementeres tiltag, der medfører mere

sikre arbejdsgange og skaber barrierer mod fejl.

Udover de tiltag, der skal gennemføres lokalt eller på tværs af regionen som opfølgning på analyser af

utilsigtede hændelser samt tiltag i forhold til erkendte risikoområder, bliver der udvalgt særlige indsatsområder,

der udmøntes i kampagner eller andre initiativer, der har en ekstra gennemslagskraft.

Foreløbig er to særlige indsatsområder udvalgt, nemlig kampagnen ’Operation Life’ for 2007 og 2008 og

Joint Commission Internationals ’Mål for Patientsikkerhed’ for 2008. På samme måde forventes det, at

der for årene 2009 og 2010 identificeres særlige indsatsområder.

Operation Life

Operation Life er en landsdækkende kampagne for kvalitet og patientsikkerhed på danske hospitaler.

Kampagnen er åben for alle hospitaler, der ønsker at deltage, og det er frivilligt hvor mange af de seks

såkaldte ’pakker’, hospitalerne vælger at implementere.

Region Hovedstaden deltager med alle hospitaler. Hospitalerne vælger selv hvilke pakker, de vil arbejde

med. Samlet set er alle pakker repræsenteret på regionens hospitaler.

Målet er, at reducere antallet af forebyggelige dødsfald med mindst 3.000 på landsplan i løbet af kampagneperioden.

Der er ikke sat et specifikt mål for reduktionen i Region Hovedstaden.

Operation Life er initieret af Dansk Selskab for Patientsikkerhed og er inspireret af lignende kampagner

i USA, England og Canada. Den nationale kampagne finansieres af TrygFonden.

Kampagnen er sat i gang i april 2007 og løber frem til oktober 2008. De endelige resultater forventes

offentliggjort april 2009. Målene skal opnås gennem implementering af følgende seks pakker:

• Mobilt akutteam: Et system til identifikation og behandling af akut syge indlagte patienter uden for

intensiv afdeling

• Medicinafstemning: En metode til at sikre korrekt overførsel af medicinoplysninger ved indlæggelser,

interne overflytninger og udskrivelser

• AMI-pakken: Korrekt, evidensbaseret behandling af patienter med blodprop i hjertet

• CVK-pakken: Forebyggelse af blodinfektioner forårsaget af centrale venekatetre

• Respiratorpakken: Forebyggelse af lungeinfektioner hos patienter i respiratorbehandling

• Sepsispakken: Korrekt, evidensbaseret behandling af patienter med svær sepsis.

Pakkerne er udvalgt på baggrund af foreliggende evidens og eksisterende retningslinjer for god klinisk

praksis, fordi det skønnes, at der inden for netop disse områder vil være stort potentiale for at forebygge

dødsfald.


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

Resultaterne for Operation Life opgøres som hospitalsstandardiserede mortalitetsrater (HSMR). HSMR

angiver forholdet mellem antallet af dødsfald og antallet af forventede dødsfald inden for 30 dage efter

indlæggelse. Metoden er udviklet af professor emeritus Sir Brian Jarman og videreudviklet til danske

forhold og registre af Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital.

Yderligere information om Operation Life findes på www.operationlife.dk.

Mål for Patientsikkerhed

Begrundelsen for at prioritere disse mål som et særligt indsatsområde er, at de generelt har stor betydning

for styrkelse af patientsikkerheden.

Målene er initieret af Joint Commission International (JCI), men langt hen ad vejen ligger de tæt op

ad WHO’s Global Alliance for Patient Safety, Patient Safety Solutions, hvor det første sæt løsninger

er offentliggjort, og næste sæt er under udarbejdelse. Hensigten er, at disse løsninger skal anvendes

globalt.

De seks mål er:

1. Korrekt identifikation af patienter:

Kravet er, at patienten skal identificeres på mindst to måder (navn og cpr-nummer), når der gives

medicin, blod eller blodprodukter, når der tages blodprøver eller andre prøver, der skal undersøges,

og når der skal udføres andre behandlinger eller procedurer. Nummer på patientens sengestue må

ikke bruges til identifikation.

2. Sikring af effektiv kommunikation:

Kravet er, at der skal implementeres en procedure for modtagelse af mundtlige og telefoniske ordinationer

eller overgivelse af kritiske prøvesvar. Proceduren skal inkludere ’skriv ned og læs tilbage’

så den person, der modtager oplysningerne verificerer, at ordinationen eller prøvesvaret er opfattet

korrekt.

3. Øget sikkerhed i forbindelse med højrisiko-lægemidler:

Kravet er, at koncentrerede elektrolytter skal være fjernet fra alle sengeafsnit med mindre de er nødvendige

af hensyn til patientbehandlingen. I fald der findes koncentrerede elektrolytter i sengeafsnittet,

skal de være placeret, så det forhindrer fejladministration.

4. Forebyggelse af kirurgiske forvekslingsindgreb ved sikring af rette side, rette procedure og rette

patient:

Målet omfatter også procedurer, der udføres andre steder end på operationsstuer.

Kravene er a) markering af rette sted på patientens krop, hvor indgrebet skal foretages, b) verifikation

af, at alle dokumenter og alt udstyr, der skal bruges i forbindelse med indgrebet er til rådighed,

er det korrekte, og at det fungerer korrekt, før indgrebet bliver påbegyndt samt c) anvendelse af en

tjekliste og afholdelse af ’Time Out’ lige før påbegyndelse af en kirurgisk procedure.

I forhold til dette mål henvises til Sundhedsstyrelsens vejledning af 30. juni 2006 ’Sikring mod forvekslinger

ved kirurgiske indgreb: De Fem Trin’.

37


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

38

5. Reduktion af risikoen for hospitalserhvervede infektioner:

Kravet er, at hospitalet skal leve op til nyeste offentliggjorte og generelt accepterede retningslinjer

for håndhygiejne.

6. Reduktion af risikoen for patientskade som følge af fald:

Kravet er, at der skal implementeres en procedure for initial vurdering af patienters risiko for fald

samt en re-vurdering, når det er indikeret, fx ved ændringer af patientens tilstand eller ændringer

i medicinering. Sådanne vurderinger skal understøttes af handling, der mindsker risikoen for fald

eller skade, hvis der skulle forekomme fald.

Forebyggende initiativer i øvrigt

Akkreditering ved Joint Commission og på sigt ved Den Danske Kvalitetsmodel vil indebære fokus på

andre indsatsområder.

Herudover vil der nationalt via Sundhedsstyrelsen komme udmeldinger, der stiller krav om nye tiltag.

Ligeledes kan der internationalt være nye forebyggende initiativer, der med fordel kan implementeres i

Region Hovedstaden.

Som eksempler kan nævnes nye stærke principper for entydig og præcis mundtlig kommunikation,

nye principper for design med henblik på at forebygge forveksling af lægemidler eller inddragelse af

principper for patientsikkerhed ved nyt hospitalsbyggeri eller renovering af ældre bygninger.


Patientinddragelse

Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

Patienter og pårørende er en ressource i forhold til patientsikkerhed, idet de kan identificere risici,

foreslå løsninger og fungere som det sidste værn mod patientskade. Derfor skal de have mulighed for

at blive inddraget med henblik på at styrke sikkerheden. Dog skal det være et tilbud til de patienter/

pårørende, der gerne selv bidrager, men ikke et krav til de, der ikke magter eller ønsker det.

Patient/pårørende forventninger

Hidtidige erfaringer fra arbejdet med patientsikkerhed har afdækket, at patienterne som udgangspunkt

går ud fra, at de er beskyttet mod skade, samt at følgende forventninger bliver tilgodeset 18 :

Vis patienter og pårørende respekt

• Tal med os

• Mød os som vi er

• Se os i øjnene

• Lyt til os og hør, hvad vi siger

• Respekter vores oplevelser – de er reelle

• Inddrag os

Se os som reelle partnere

• Brug vores viden og erfaringer

• Samarbejd med os

I de tilfælde, hvor der er sket en utilsigtet hændelse, er det patienternes og de pårørendes forventninger,

at ledere og medarbejdere lærer af det skete og tager initiativ til at undgå gentagelse.

Patienter/pårørende har også en forventning om, at såfremt den utilsigtede hændelse medførte patientskade,

så sørger de professionelle for her og nu at begrænse skadens omfang og følgevirkninger. Er der

tale om en alvorlig skadevoldende utilsigtet hændelse bør de involverede tilbydes professionel hjælp

til at håndtere de psykiske reaktioner. Endelig er der forventning om åbenhed og dialog om det skete,

samt at patient/pårørende modtager en beklagelse – gerne fra ledelsen.

Patient/pårørende ønsker også at blive inddraget i analyser af utilsigtede hændelser – enten ved at

være direkte involveret i hele analysen eller ved at få mulighed for at kommentere konklusioner og

anbefalinger fra analysen.

Konkrete tiltag for inddragelse af patienter og pårørende

Successivt i årene 2008 – 2010 skal følgende metoder og redskaber tages i anvendelse:

• Give patienter/pårørende øget mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Denne mulighed

eksisterer allerede, idet patientvejlederne i dag er behjælpelige med det praktiske ved en rapportering.

Muligheden er ikke formidlet bredt, men alene åben for de patienter/pårørende, der henvender

sig til patientvejlederen. Med den forventede udvidelse af lovgivningen til også at omfatte patientrapportering

skal ordningen udbredes og formaliseres yderligere.

18 Forventningerne er formuleret af Patientambassadørerne i Danmark: http://www.patientsikkerhed.dk/admin/media/ppt/

21129bd2116c098f79b97a4017d14347.ppt

39


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

40

• Give patienter/pårørende mulighed for at fortælle om deres oplevelser under en indlæggelse, fx ved

at personalet ved udskrivelsessamtalen efterspørger dels eksempler på en høj grad af sikkerhed og

dels eksempler på risici eller egentlige hændelser.

Begrundelsen er, at en undersøgelse fra 2006 (offentliggjort i 2007) af patienters oplevelser på landets

sygehuse 19 viste, at 21 % af patienterne oplevede fejl under indlæggelsen.

• Give patienter/pårørende mulighed for at deltage i analyser af utilsigtede hændelser. Det kan være

som medlem af teamet, der gennemfører analysen, eller det kan være via interviews, således at

patientens/de pårørendes oplevelser indgår i datagrundlaget.

Målet er ifølge handlingsplanen at interviewe patienten/de pårørende i forbindelse med i alt 10

kerneårsagsanalyser i løbet af 2008. Herefter gøres status, og erfaringer samles op.

• Give patienter/pårørende mulighed for at være mere aktive, fx ved udbredelse af gode råd, der bidrager

til øget patientsikkerhed, en guide for et sikkert patientforløb eller patientdagbøger.

Konkret kunne man fx i øget omfang formidle materialet ’Patientens Bog’ og ’10 gode råd til patienter

om patientsikkerhed’, der er udgivet af TrygFonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

• Give patienter/pårørende mulighed for at deltage i særlige kampagner til opnåelse af øget patientsikkerhed,

fx patient-/pårørendeinvolvering i identifikation før medicingivning eller før procedurer

og indgreb; involvering i faldforebyggelse eller håndhygiejne.

• Give patienter/pårørende mulighed for at deltage i paneler, der kan sikre dialog om problemer med

patientsikkerhed.

19 ’Patienters oplevelser på landets sygehuse’. Spørgeskemaundersøgelse blandt 26.045 indlagte patienter. Enhed for Brugerundersøgelser

2007.


Videndeling

Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

Viden genereres på nuværende tidspunkt fra flere kilder. Udfordringen er at få formidlet denne viden

ud i organisationen med henblik på at opnå læring og dermed øget patientsikkerhed.

I den forbindelse skal der på regionalt niveau og i handlingsplanens løbetid varetages følgende opgaver:

• Etablering af en platform for patientsikkerhedRegionens hjemmeside

• Sikring af en synlig præsentation af patientsikkerhed på intranettet, gerne koblet til dokumentstyring

• Udsendelse af nyhedsbreve både i papirformat og elektronisk

• Regelmæssig udsendelse af statusrapporter til relevante interessenter

• Offentliggørelse af temarapporter om et afgrænset emne. Heri inddrages international viden og meddelelser

fra Sundhedsstyrelsen og andre myndigheder

• Udarbejdelse af faglige artikler

• Præsentation af oplæg på konferencer, temadage m.v.

• Etablering af netværk for personer, der specifikt arbejder med patientsikkerhed, men også netværk på

tværs af kliniske og administrative funktioner

• Etablering af et elektronisk diskussionsforum om patientsikkerhed

• Sikring af repræsentation af patientsikkerhed i relevante udvalg og komiteer.

Med ovenstående initiativer søges imødekommet de forskellige behov for data, information og viden,

der er hos både de personer, der er i direkte kontakt med patienterne, men også hos ledere og andre

fagpersoner, der skal bære viden om patientsikkerhed ud i organisationen eller på anden vis skal handle

og prioritere i forhold til patientsikkerhed.

41


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

42

Uddannelse og træning

Der er et kontinuerligt behov for uddannelse i patientsikkerhed, og der vil blive udbudt programmer

og planer på to niveauer:

• Uddannelse internt

• Uddannelse eksternt.

Uddannelse internt

Uddannelse og træning retter sig på dette niveau mod:

Patientsikkerhedskoordinatorer

• Der udbydes kurser for nye patientsikkerhedskoordinatorer

• De uddannede patientsikkerhedskoordinatorer tilbydes regionale kurser i fx analyse af aggregerede

data samt opdateringskurser om aktuelle emner og tiltag.

Patientvejledere

• Der tilbydes kursus i at modtage og handle på patientrapporteringer, og der etableres samarbejde

herom med risikomanagerne.

Risikomanagere

• Nye risikomanagere gennemgår grundlæggende uddannelse i patientsikkerhed og risikostyring

• Der udbydes efteruddannelse af risikomanagere og afholdes ad hoc seminarer fx omhandlende analysemetoder.

Ledere

• Patientsikkerhed integreres i lederuddannelsesprogrammer, hvor også uddannelse i kvalitetsudvikling

indgår

• Patientsikkerhedsorganisationen afholder informationsmøder om patientsikkerhedsemner

• Uddannelse og supervision tilbydes inden for relevante områder, fx patientsikkerhedskultur samt

debriefing og kollegial støtte.

Enhed for Patientsikkerhed er ansvarlig for at etablere og udbyde uddannelse i patientsikkerhed

internt i regionen. Hvor der er behov herfor, inddrages relevante samarbejdspartnere.

Uddannelse eksternt

Planerne er foreløbige og skal afklares yderligere, men de sigter mod at etablere undervisning i patientsikkerhed

på de sundhedsfaglige uddannelser samt søge at inkludere patientsikkerhed i videreuddannelsesforløb.


Forskning og udvikling

Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

Patientsikkerhed som disciplin og genstandsfelt for forskning er forholdsvist nyt i Danmark. Der

eksisterer fx kun begrænset viden om, hvilke metoder og interventioner, der giver størst muligt sikkerhedsmæssigt

udbytte. Samtidig er der endnu begrænset, systematiseret viden om, hvorfor og hvordan

utilsigtede hændelser opstår, og specielt hvordan de forebygges.

Det er derfor ønskeligt, at der i Region Hovedstaden skabes rammer, der muliggør forsknings- og udviklingsprojekter.

Umiddelbart synes der behov for at frembringe, udvikle, teste og evaluere viden om:

• Sikkerhedsproblemernes forekomst, tendenser og mønstre (epidemiologi)

• Årsager til utilsigtede hændelser (menneskelige og organisatoriske faktorer)

• Løsninger, der på et evidensbaseret grundlag kan bidrage til øget patientsikkerhed.

Forsknings- og udviklingsopgaver i relation til patientsikkerhedforankres og organiseres på en

måde, der understøtter samarbejde med klinikere, teoretiske forskningsmiljøer/læreanstalter, videnskabelige

selskaber og beslægtede brancher i såvel regionen som i øvrige ind- og udland.

Der er derfor behov for at sikre, at der genereres ny viden på området, og at eksisterende metoder evalueres.

Herudover skal den eksisterende forskning inden for området videreføres og styrkes. Arbejdet

skal baseres på såvel kvantitative som kvalitative metoder. Dette kan ske både regionalt og i forhold til

de samarbejdsrelationer, der allerede eksisterer til forskellige institutioner både inden for og uden for

regionen.

Betingelserne i Danmark er unikke, ikke mindst da vi ikke har de samme hæmmende legale problemer

at tage hensyn til som i andre lande. Lovgivningen har sammen med en lang række aktiviteter på

området formået at bringe arbejdet med patientsikkerhed langt på relativ kort tid.

Den eksisterende forskningskompetence inden for området og den store interesse for udviklings- og

forskningsarbejde skal omsættes til en særskilt forskningsstrategi for patientsikkerhedsarbejdet. I forskningsstrategien

skal mulighederne for etablering af et professorat og ph.d./forskerstillinger indgå.

Sammenfattende kan der udarbejdes en forsknings- og udviklingsstrategi for patientsikkerhed. Ligeledes

vil det være naturligt, om patientsikkerhed bliver en del af regionens politik for sundhedsforskning.

43


Bilag


Bilag 1: Definitioner

JCI standarder, hvor opfyldelse involverer definition af begreber

Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

Standard Krav ifølge standarden Definition Fortolkning af standarden

KP.5.

me 1

KP.6.

me 1-7

LM.7.1

Hospitalets ledelse har udarbejdet

en definition af alvorlige utilsigtede

hændelser, der som minimum

omfatter:

a) uforudsete dødsfald, der ikke

har nogen naturlig forbindelse

til patientens sygdom eller

tilstand

b) væsentlige permanente funktionstab,

der ikke har nogen

naturlig forbindelse til patientens

sygdom eller tilstand

c) forvekslingskirurgi på det forkerte

sted, den forkerte patient

eller med den forkerte procedure.

Dybtgående analyser gennemføres,

når der konstateres uforudsete

niveauer, mønstre eller tendenser,

især i alle følgende tilfælde:

a) bekræftede transfusionsreaktioner

b) alvorlige lægemiddelrelaterede

hændelser

c) væsentlige medicineringsfejl

d) væsentlige forskelle mellem

præ- og postoperative diagnoser

e) enkeltstående hændelser

eller mønstre i hændelser ved

anvendelse af moderat eller dyb

sedation og anæstesi

f) andre hændelser, der defineres

af hospitalet.

Hospitalet har en definition af

medicineringsfejl og nærhændelser.

En alvorlig utilsigtet hændelse

– også kaldet Sentinel Event

– defineres ifølge JCI som:

’An unanticipated occurrence

involving death or major

permanent loss of functions’.

Alvorlig utilsigtet hændelse

En skadevoldende utilsigtet hændelse,

der medførte dødsfald eller

varigt betydende funktionstab.

I forhold til punkt b) og c) skal

der skelnes mellem Mediciation

Error og Side Effects, der ifølge JCI

defineres som henholdsvis:

’Any preventable event that may

cause inappropriate medication

use or jeopardize patient safety’.

‘Pharmacological effect of a drug,

normally adverse, other than

the one(s) for which the drug is

prescribed´.

Medicineringsfejl

En afvigelse fra den proces, der

sikrer patienten den rette dosis af

det rette lægemiddel på det rette

tidspunkt og på den rette måde.

Bivirkning

En skadelig og uønsket reaktion,

som indtræder ved doser, der

normalt anvendes til mennesker

med henblik på forebyggelse,

diagnostik eller behandling af

sygdom eller sygdomssymptomer

eller påvirkning af fysiologiske

funktioner.

Standarden omfatter hændelser

med faktuel score 3, der udløser

en kerneårsagsanalyse.

Sådanne hændelser er omfattet

af rapporteringspligten, se side 26,

og vil udløse en kerneårsagsanalyse.

Standarden omfatter hændelser,

der udløser enkeltstående kerneårsagsanalyse

eller indgår i aggregeret

kerneårsagsanalyse. Dog er der

følgende undtagelser:

Ad a) Regionens Blodbank overvåger

rapporterede transfusionsreaktioner.

Problemer med håndtering

af blod og blodprodukter

rapporteres som utilsigtet hændelse

og indgår i analyser.

Ad b) Ifølge dansk lovgivning skal

bivirkninger af lægemidler indberettes

til Lægemiddelstyrelsen og

derfor ikke indgå i analyser.

Ad d) Forskelle mellem præ- og

postoperative diagnoser er ikke en

del arbejdet med patientsikkerhed,

men forudsættes at indgå som en

del af datagrundlaget for klinisk

kvalitet.

45


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

46

Standard Krav ifølge standarden Definition Fortolkning af standarden

KP.7.

me 1

LM.7.1

Hospitalet fastlægger en definition

af nærhændelser og hvilke typer

hændelser, der skal indberettes.

Hospitalet har en definition af

medicineringsfejl og nærhændelser.

Der skal skelnes mellem Near

Miss og Adverse Event, der ifølge

JCI defineres som henholdsvis

’Any process variation that did not

affect an outcome but for which

recurrence carries a significant

chance of of a serious adverse

outcome’.

‘An unanticipated, undesirable, or

potentially dangerous occurrence

in health care organization’.

Nærhændelse/nærfejl

En ikke skadevoldende utilsigtet

hændelse, der blev forhindret ved

tilfældig indgriben eller på grund

af andre omstændigheder ikke

indtraf.

Utilsigtet hændelse

En hændelse, der enten er forebyggelig

eller ikke forebyggelig, og

som førte til et skadevoldende

resultat eller kunne have gjort det,

hvis ikke hændelsen forinden blev

afværget eller på grund af andre

omstændigheder ikke indtraf.

Standarden omfatter krav til

rapportering af både egentlige

hændelser og nærhændelser.

I handlingsplanen er det side 28

nævnt, at klinisk betydende hændelser,

hvor der skete patientskade

eller kunne være sket skade, og

hvor der er risiko for gentagelse

og potentiale for læring, skal rapporteres.

Denne formulering er udbygget

med en listning af hændelsestyper,

baseret på WHO International

Classification for Patient Safety.

Endelig er handlingsplanens

bilag 3 et katalog med eksempler

på egentlige hændelser og nærhændelser,

suppleret med scoring

og forslag til analyse.

Disse eksempler skal bidrage til,

at personalet får et billede af, hvad

der skal rapporteres.


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

Bilag 2: Eksempler på hændelses typer

Hændelsestype Hændelser, der har direkte indvirkning på patienten

Vurderinger,

prøve- og

undersøgelsessvar

• Koagulationsstatus foreligger ikke

En patient skal have udført en ERCP (røntgenundersøgelse med kontrast af bugspytkirtel

og galdegange). Forud for undersøgelsen bliver de seneste blodprøvesvar gennemgået.

Røntgenlægen kan se, at der ikke foreligger koagulationsstatus. Undersøgelsen bliver

aflyst, og patienten kørt tilbage til stamafdelingen.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel 1 og potentiel 2. Der er tale om en nærhændelse,

der som følge af et velfungerende kontrolsystem ikke udløste en egentlig hændelse.

Såfremt undersøgelsen var blevet gennemført, kunne der have været risiko for patientskade.

På baggrund af flere hændelser af samme type, besluttede ledelsen i røntgenafdelingen

at indføre en tjekliste, så personalet i stamafdelingerne fremover kan kontrollere,

at patienterne er fuldt forberedte til undersøgelsen.

• Lavt blodtryk bliver vurderet som normalt

En patient henvender sig på skadestuen med smerter i abdomen. Patienten er gravid i

7. uge; er tidligere opereret for ekstrauterin graviditet. Der måles værdier fire gange i

løbet af to timer: BT 90-95/65-55, puls 60-70. Værdierne bliver vurderet som normale, da

patienten oplyser, at hun har lavt blodtryk. En time senere besvimer patienten; bliver

akut svært cirkulatorisk påvirket. Køres direkte på operationsstuen og opereres for ekstrauterin

graviditet. Patienten overlever uden men.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel 3. Der blev gennemført kerneårsagsanalyse,

der blandt andet afdækkede, at personalet var uvant med observation af patienter med

ekstrauterin graviditet. Hertil kom, at patientens oplysning om det lave blodtryk forstyrrede

den faglige erkendelse af, at unge mennesker kan kompensere og opretholde normale

værdier, herunder normal puls trods indre blødninger. Dette medførte, at patienten trods

observation på skadestuen udviklede choktilstand.

Diagnostik • Uklarhed om diagnose medfører septisk chok

En patient bliver indlagt på grund af smerter i venstre arm. Patienten er konfus og har

feber. Patienten er faldet derhjemme; men en fraktur afkræftes ved røntgenundersøgelse.

Patientens symptomer bliver herefter tolket som erysipelas, og patienten bliver behandlet

for dette. To dage senere bliver patienten akut dårlig og opereres for compartmentsyndrom.

Patienten bliver overflyttet til intensiv afdeling som følge af organsvigt.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel 3. Én af kerneårsagerne var, at det ikke blev

erkendt, at patienten opfyldte kriterierne for severe sepsis. Med henblik på at forhindre

lignende tilfælde udarbejdede en arbejdsgruppe et redskab til vurdering af inficerede

patienter.

47


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

48

Hændelsestype Hændelser, der har direkte indvirkning på patienten

Behandling og

pleje

• ECT behandling uden anæstesi

En patient, der mange gange tidligere er behandlet med ECT, får ECT uden anæstesi.

Patienten får anæstesi umiddelbart efter og har derfor ingen erindring om hændelsen.

Det vurderes, at hændelsen ikke har haft konsekvenser for patienten.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel 1, potentiel 3. Kerneårsagsanalysen afdækkede

uklarheder i kommunikation mellem de involverede fagpersoner. Der blev udarbejdet

en lamineret instruks for klar og entydig kommunikation ved påbegyndelse af ETC.

• Problemer ved brug af vævsklæber

Et lille barn skal have samlet en flænge i panden ved hjælp af vævsklæber. Barnet er

meget uroligt, så der kommer en dråbe lim oven på øjenlåget.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel 1, potentiel 2. Der skete ingen patientskade,

men potentielt kunne øjenlåget være blevet klistret sammen. I den pågældende skadestue

blev det indført, at man fremover lægger et stykke gaze over øjet, før man anvender vævsklæber.

• Risiko for kvælning ved brug af blødt bælte

En dement patient forsøger at stå ud af sengen. Flere gange er patienten faldet, og for at

forhindre dette bliver patienten kortvarigt fikseret med et blødt bælte, også kaldet beskyttelsesfiksering.

I et forsøg på at vride sig ud af bæltet, kommer det op omkring patientens

brystkasse, hvilket medfører kvælning.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel 3 og har dermed udløst en kerneårsagsanalyse.

Analysen identificerede flere kerneårsager med tilhørende handlingsplaner, fx

a) kriterier for anvendelse af beskyttelsesfiksering, herunder mulige alternativer for at

undgå fiksering, b) kriterier for overvågning af patienter i blødt bælte og c) anvendelse af

CE-mærkede bælter, der er forsynet med brugsanvisning og sikkerhedsforskrifter.

• Forbrænding ved brug af varmepude

Flere fødende kvinder får forbrændinger som følge af brug af varmepude samtidig med

epiduralblokade. Brandskaden opstår, fordi patienten ikke kan mærke, at puden er for

varm.

Bemærkning: Hændelserne er scoret til faktuelt 1-3, potentiel 2-3. Det Sundhedsfaglige

Råd for gynækologi og obstetrik gennemgik hændelserne med henblik på fastlæggelse af

indikationer og kontraindikationer for brug af varmepuder samt retningslinjer for, hvordan

puderne skal anvendes i praksis


Hændelsestype Hændelser, der har direkte indvirkning på patienten

Kirurgi og

anæstesi, herunder

sedation

Forvekslingsindgreb

Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

• Lækage ved hjerteklap

En patient får isat en mekanisk hjerteklap. På grund af vanskelige pladsforhold viser det

sig efterfølgende, at klappen ikke er sat helt fast, så der opstår en lækage. Postoperativt

tilstøder der infektion, og patienten må reopereres.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel og potentiel 2, da skaden er betydende, men

sjældent forekommende.

Hændelsen er rapporteret, fordi den betragtes som forebyggelig. Kirurgerne i den pågældende

afdeling revurderede efterfølgende operationsteknikken med henblik på, hvordan

der ved sådanne operationer kan skabes bedre pladsforhold.

• ’Huskeanæstesi’

En patient vågner op under en operation uden at kunne give sig til kende. Postoperativt

beskriver patienten ’awareness´. Hændelsen sker, fordi anæstesimidlet ikke bliver infunderet,

idet droppet er gået fra hinanden.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel 3, da skaden er betydende og hændelsen

hyppigt forekommende. På det pågældende hospital har der inden for samme år været

flere lignende hændelser, hvor patienter efterfølgende er blevet fulgt ambulant. Der blev

gennemført kerneårsagsanalyse, hvor én af løsningerne er en række billeder, der viser

hvordan dropsæt skal samles og fikseres, så man undgår lækage.

• Perifer blokade på det forkerte ben

En patient i generel anæstesi får lagt femoralis blok på det forkerte ben.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel 1, potentiel 2, idet den ikke havde konsekvenser

for patienten; dog blev patienten påført en ekstra procedure og dermed medfølgende

risiko. I afdelingen blev det aftalt, at rette sted fremover markeres for at undgå

sideforveksling.

• Operation på forkert side/nærhændelse

En patient skal opereres i højre knæ. Rette sted er markeret. På grund af særlige omstændigheder

bliver patienten flyttet fra én operationsstue til en anden. De to stuer er ens,

men spejlvendte. Der bliver dækket op til operation på venstre side. Ved kontrol af billeddokumentation

og afholdelse af ”time out” umiddelbart inden operationen påbegyndes,

bliver forvekslingen opdaget. Patienten bliver opereret på rette side.

Bemærkning: Det er velkendt, at fx højre/venstre konfusion kan medføre forvekslinger.

Derfor er anvendelse af ”De fem Trin” en barriere til sikring mod forvekslinger. Trinene

er beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning fra 2006: http://www.sst.dk/publ/Publ2006/

KOT/Forvekslinger/Forvekslinger_kirurgiske_indgreb.pdf.

49


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

50

Hændelsestype Hændelser, der har direkte indvirkning på patienten

Medicinering

• Ordination

• Dispensering

• Administration

• Dokumentation

• AK-behandling ikke ordineret

En patient udvikler postoperativt dyspnø, lavt blodtryk og dårlig saturation. Det konstateres,

at patienten har en lungeemboli. Samtidig bliver man opmærksom på, at der ikke

inden operationen er ordineret profylaktisk AK-behandling.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel 2 potentiel 3, idet patientens indlæggelsestid

blev forlænget. På grund af flere lignende hændelser blev der på tværs af hospitalet

gennemført en aggregeret kerneårsagsanalyse. Analysen førte til ændring af hospitalets

retningslinjer for AK-behandling.

• Forsinket kemoterapi som følge af dispenseringsfejl

En kemoterapiblanding er sendt fra apoteket til en afdeling. Ved kontrol af blandingen

bliver det opdaget, at der er anvendt glukose og ikke NaCl. En ny blanding bliver rekvireret,

hvilket forsinker patientens behandling med andre præparater den dag.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel 1, potentiel 2. Idet der over en periode har

været flere lignende hændelser, beslutter apoteket at gennemføre en aggregeret kerneårsagsanalyse.

Analysen medførte revision af arbejdsgange og kontrolprocedurer i forbindelse

med fremstilling af blandinger til kemoterapi.

• Medicin, der skal gives per os bliver administreret intravenøst

En urolig patient skal på samme tid have medicin per os samt flere antibiotika præparater

intravenøst. Alle lægemidler bliver indgivet i et CVK, således at medicinen, der skulle

være givet per os, bliver givet intravenøst.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel 1, potentiel 2, idet det ikke medførte konsekvenser

for patienten, bortset fra kortvarig blodtryksstigning. Dog er det uvist, om der er

risiko for sepsis. I afdelingen blev det besluttet at anskaffe særlige sprøjter til medicin, der

skal gives per os. Sådanne sprøjter er konstrueret, så de ikke passer til iv-adgange.

• Psykofarmaka ikke dokumenteret

Ved overskrivning til nyt medicinskema bliver et præparat dokumenteret til indgift én

gang dagligt. Patienten skulle have haft det to gange dagligt.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel og potentiel 2. I afdelingen blev det besluttet,

at nye medicinskemaer skal kontrolleres af en uvildig person efter overskrivning.

I afdelingen er man på vej til at indføre elektronisk medicinering, hvilket vil eliminere

overskrivningsfejl.


Hændelsestype Hændelser, der har direkte indvirkning på patienten

Vejledninger,

procedurer og

instrukser

Dokumentation

Kommunikation

Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

• Vurdering af risiko for selvmord

Flere kerneårsagsanalyser af selvmord under døgnindlæggelse har identificeret behov

for en vejledning til brug for vurdering af selvmordsrisiko. Derfor er der udarbejdet en

regional vejledning med tilhørende lommekort til brug i såvel psykiatriske som somatiske

afdelinger. Lommekortene indeholder en spørgeguide og en tjekliste med de væsentligste

risikofaktorer.

Bemærkning: Hændelserne er scoret til faktuel 3, hvilket har udløst kerneårsagsanalyser.

• Fejl overset ved korrektur

Et patologisvar er dokumenteret som malignt. Kirurgen, der læser svaret undrer sig og

kontakter patologen. Det viser sig, at svaret er afgivet med forkert diagnose. Fejlen er ikke

fanget ved korrektur.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel 1, potentiel 3. Der gennemføres kerneårsagsanalyse,

der blandt andet medførte præcisering af proceduren for kontrol forud for

afgivelse af svar såvel skriftligt som mundtligt.

• Kommunikationsbrist mellem to afdelinger

En patient bliver henvist til anden afdeling til udredning for evt. kræftdiagnose. En

måned senere rykker den henvisende afdeling for svar. Det viser sig, at journalen allerede

er returneret men arkiveret, formentlig fordi en post-it seddel på forsiden af journalen

er overset. Herpå står der, at patienten skal informeres, og der henvises til notatet på en

kontinuation. Herefter indkaldes patienten med en måneds forsinkelse til videre udredning

og behandling.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel 2 og potentiel 3. På hospitalet er anvendelse

af post-it sedler en udbredt, men sårbar kommunikationsmåde. Hospitalsdirektionen

tager initiativ til etablering af et system for kommunikation og klare kommandoveje

mellem afdelinger.

• Misforståelser i forbindelse med nedlæggelse af sonde

Flere fagpersoner er involveret i sondenedlæggelse. Herved opstår der misforståelser, så

patienten får nedlagt en duodenalsonde i stedet for en ernæringssonde. Duodenalsonder

er tykkere end ernæringssonder og derfor til gene for patienten. Patienten skal have

anlagt sonde endnu engang.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel 1 og potentiel 1. Selv om den ikke påførte

patienten skade, er sondenedlæggelse forbundet med ubehag for en i forvejen svækket

patient. Hændelsen blev drøftet i afdelingen, og konklusionen blev, at man fremover

tilstræber, at én person dækker op og assisterer ved proceduren. Den person, der har dækket

op siger ”ernæringssonde” umiddelbart før proceduren påbegyndes, og den person,

der skal nedlægge sonden bekræfter dette.

51


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

52

Hændelsestype Hændelser, der har direkte indvirkning på patienten

Kontinuitet • Forsinket behandling

En bevidstløs patient indbringes på skadestuen på hospital A. Her er scanneren midlertidig

ude af drift, så patienten søges overflyttet til specialafdeling på hospital B. Hospital

B ønsker ikke – da det kræver omrokering af allerede indlagte patienter – at modtage

patienten, før diagnosen er bekræftet ved scanning. Patienten køres derfor til hospital C.

Her bekræftes diagnosen, og patienten bliver overflyttet til hospital B. Patienten bliver

opereret 7 timer efter ankomsten til hospital A.

Patientidentifikation

Bortkommen

eller glemt

patient

Bemærkning: Hændelsen er scoret faktuel 3. Kerneårsagsanalysen blev gennemført med

deltagelse af de involverede hospitaler. Der blev blandt andet udarbejdet en tværgående

retningslinje for visitation, der skal reducere antallet af flytninger ved fx scannernedbrud.

• Operationsbeskrivelse på forkert patient

En patient bliver modtaget på opvågningsafdelingen. Den medfølgende operationsbeskrivelse

er på en anden patient. Operatøren går tilbage til lægesekretæren og beder om en ny

beskrivelse. Denne beskrivelse er heller ikke på den rette patient. Den tredje beskrivelse,

som afdelingen modtager, er korrekt.

Bemærkninger: Hændelsen er scoret til faktuel 1 og potentiel 1. Lokalt i afdelingen strammede

man op på systemerne for identifikation af patienter.

• Forkert navn på røntgenbillede

To patienter får på samme tid foretaget røntgen af thorax med henblik på anlæggelse af

pleuradræn. Billederne bliver byttet om i det elektroniske røntgensystem. Begge patienter

får herved lagt pleuradræn i den forkerte side.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel 2 og potentiel 2, da to patienter blev skadet

af samme begivenhed. Hændelsen gav i afdelingen anledning til opstramning af proceduren

for identifikation af patienter. Herudover vil ledelsen undersøge, om det er muligt

teknisk at scanne patientens identifikationsarmbånd før røntgenoptagelser.

• Patient glemt på sengestue

En patient indlægges i Akut Modtageafdeling. Tre timer senere ankommer patientens søn

og spørger efter sin mor. Ingen blandt personalet kender til patienten. Ved at gennemgå

alle rum, bliver man klar over, at patienten befinder sig på en stue, der normalt bliver

anvendt til patienter, der er færdigbehandlede og venter på hjemkørsel. På grund af pladsmangel

er patienten lagt ind på denne stue, og ved vagtskifte er dette ikke kommunikeret

videre.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel og potentiel 1. I afdelingen indarbejdede

man det som rutine at gå alle rum igennem, før man går hjem efter en vagt.


Hændelsestype Hændelser, der har direkte indvirkning på patienten

Uventet hjertestop

eller dødsfald

Selvmord

eller selvmordsforsøg

Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

• Hjertestop efter overflytning

En sen aften overflyttes en patient til stamafdelingen efter en længerevarende indlæggelse

på intensiv afdeling. Patienten er skønnet stabil. Den faste vagt følger med og er

hos patienten natten over. Det er ikke muligt at skaffe fast vagt til om morgenen. Kort

tid efter, at den faste vagt er gået, bliver patienten tilset. Der observeres lav saturation, og

patienten udvikler umiddelbart herefter respirations- og hjertestop. Patienten genoplives

og flyttes tilbage til intensiv afdeling.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel 3. Kerneårsagsanalysen medførte blandt

andet, at kriterier for udflytning og genindlæggelse på intensiv afdeling blev præciseret.

• Hængning i gardin

En patient, indlagt i lukket afsnit, bliver fundet livløs hængende i et gardin, der er fastgjort

til en rørbæring.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel 3. Én af handlingsplanerne i kerneårsagsanalysen

omfattede afskærmning af rørbæringer i lukkede afsnit. Herudover blev der

identificeret problemer ved forsøg på genoplivning af patienten, fx var det ikke muligt

at få ventilationsballonen til at slutte tæt. Som følge af flere hændelser med ventilationsballoner,

blev der gennemført en regional vurdering af forskellige typer balloner med

henblik på anbefalinger for indkøb fremover.

Patientfald • Nyopereret patient brækker hoften

En patient, der er opereret for hoftebrud falder og brækker den anden hofte.

Medicinsk

udstyr

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel 3 på grund af formodet varigt betydende

funktionstab for patienten. Hændelsen indgår i aggregeret kerneårsagsanalyse som et led

i hospitalets strategi for forebyggelse af fald.

• Operationsleje går i stykker

Hovedgærdet på et operationsleje ’knækker’ pludselig 45 grader, hvorved patientens

hoved falder bagover. Hændelsen sker formentlig ved, at kirurgen skifter plads mellem

leje og mikroskop og derved kommer til at udløse låsemekanismen.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel 1, potentiel 2. For at forhindre en lignende

hændelse blev der sat en ekstra lås på hovedgærdet.

53


Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

54

Hændelsestype Hændelser, der har direkte indvirkning på patienten

Hospitalserhvervede

infektioner

Blod og blodprodukter

• Forveksling af ilt og atmosfærisk luft

Det bliver opdaget, at patientens iltbrille er tilsluttet atmosfærisk luft i stedet for ilt; har

formentlig været det i 2-3 dage. Hændelsen sker, fordi studserne, hvortil slangerne kobles

er ens; dog er regulatoren til ilt hvid og til atmosfærisk luft sort/hvid.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel 1, potentiel 2. På baggrund af flere lignende

hændelser bliver det besluttet at undersøge mulighederne for at indføre nyt design, der

kan forhindre forvekslinger. Herudover trænes personalet i mnemoteknikken ”undgå fejl i

farten følg slangen til starten”.

• Smitteoverførsel med MRSA (resistente stafylokokker)

En kritisk syg patient, der er indlagt på intensiv afdeling bliver smittet med MRSA. Det

viser sig, at smitten stammer fra en anden patient, der er overflyttet fra en intensiv afdeling

i udlandet.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel 3. Der gennemføres kerneårsagsanalyse, hvor

medlemmer fra hospitalets hygiejnekomite deltager. Én af handlingsplanerne omhandlede

gennemgang af kerneårsagsanalysen i relevante fora samt sikring af øget kendskab til

hospitalets retningslinje for forebyggelse af spredning af MRSA.

• Forsinket levering af blod

En patient, der kaster frisk blod op, skal akut have blodtransfusion. Blodet bliver bestilt,

men leveret med forsinkelse, blandt andet fordi udtrykket ’akut levering’ tillægges forskellig

betydning hos de involverede fagpersoner.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel 2, potentiel 3, idet operationen blev forsinket.

Der gennemføres kerneårsagsanalyse, hvor én af handlingsplanerne er en anbefaling

om at indføre udtrykket ’livsnødvendig’. Idet udtrykket ’akut’ i dag anvendes i mange

sammenhænge og i højere grad tillægges betydningen ’hurtig’, er det forventningen, at et

mere værdiladet udtryk kan forhindre forskellige opfattelser af en kritisk situation.


Hændelsestype Hændelser, der har indirekte indvirkning på patienten

Fysiske

rammer

Brand- og

ildspåsættelse

Patientsikkerhed i Region Hovedstaden – Handlingsplan 2008-2010

• En psykiatrisk patient sætter ild til sengen

En patient, indlagt i lukket afsnit, sætter ild til dyne og madras. Brandalarmen lyder ikke

på afsnittet, hvor der er brand, men går til et naboafsnit. Brandhanerne er stramme og

vanskelige at åbne. Brandvæsenets nøgle passer ikke til afsnittet.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel 3. Der gennemføres kerneårsagsanalyse.

I analysen var der fokus på den kliniske vurdering af patienten samt brandberedskabet.

Én af handlingsplanerne omhandlede ændringer i den tekniske opsætning af brandalarmer

samt ekstra tjek af brandhaner. Herudover blev systemet for formidling af ændringer

i nøglesystemer strammet op.

Elektricitet • Svigt af elektricitet

Netop da personalet skal til at bedøve en patient, forsvinder al strøm på operationsstuen.

Nødstrømsanlægget går ikke i gang.

Medicinske

gasser

• Kørestolsbruger falder ned ad kældertrappe

En patient i kørestol på vej hjem efter et ambulant besøg kommer for tæt på en udendørs

kældertrappe og falder nogle trin ned.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel 1, potentiel 2, idet patienten blev lettere

forslået og kunne tage hjem efter undersøgelse på skadestuen. Der har ikke tidligere

været lignende hændelser på hospitalet, men for at undgå gentagelse blev der sat en pullert/stolpe

op foran trappen.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel 1, potentiel 2. Hændelsen blev meldt til teknisk

afdeling, der konstaterede fejl i nødstrømsanlæg; fejlen bliver udbedret. I hospitalets

plan for bygningsvedligeholdelse indgår udskiftning af nødstrømsanlæg.

• Svigt af iltforsyning

En håndværker er kommet til at bore hul i en iltledning, der blandt andet forsyner en

operationsstue. En operation er netop afsluttet. Der sikres iltflow fra anæstesiapparatet,

og patienten flyttes over i sengen, hvor der er påsat reserve-iltbombe. Patienten bliver

kørt til opvågningsstuen.

Bemærkning: Hændelsen er scoret til faktuel 1, potentiel 3. Der gennemføres kerneårsagsanalyse,

der blandt andet munder ud i en teknisk kortlægning af ledningssystemet til

iltforsyning.

55


Enhed for Patientsikkerhed

Hvidovre Hospital

Afsnit 023

Kettegård Allé 30

2650 Hvidovre

Telefon: 3632 2171

Fax: 3632 3607

E-mail: patientsikkerhed@regionh.dk

www.regionh.dk/patientsikkerhed

More magazines by this user
Similar magazines