09.08.2013 Views

DOM92CE1FEB78AA56D9C125771A00276B088L5LU7.pdf - e-Dok

DOM92CE1FEB78AA56D9C125771A00276B088L5LU7.pdf - e-Dok

DOM92CE1FEB78AA56D9C125771A00276B088L5LU7.pdf - e-Dok

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Børneafdelingen, Århus Universitetshospital, Skejby<br />

10. Hæmatologi - hæmofili > 1. Kliniske retningslinier > 2.1. Hæmofiliinstruks<br />

Forfatter: Niels Clausen<br />

Versionsnr.: 1<br />

Lokation: 7026241, 7026249, Skejby<br />

Informationstype: Instruks<br />

Ikrafttrædelsesdato: 10-05-2010<br />

Revideret dato: 10-05-2010<br />

Faglig ansvarlig: Niels Clausen<br />

Kvalitetsansvarlig: Niels Clausen<br />

Ledelsesansvarlig: Rune Weis Næraa<br />

10.1.2.1 Hæmofiliinstruks<br />

Gælder for : 7026241, 7026249, Skejby<br />

Formål<br />

Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe<br />

Definition af begreber<br />

Fremgangsmåde<br />

Organisation<br />

Indlæggelse<br />

Blødersygdomme<br />

Udredning<br />

Behandling<br />

Faktorpræparater<br />

Administration af faktorpræparater<br />

Specielle forhold ved blødninger i forskellige lokalisationer<br />

Anden understøttende behandling<br />

Undersøgelser<br />

Inhibitor<br />

<strong>Dok</strong>umentation<br />

Ansvar<br />

Referencer<br />

Formål<br />

Beskrivelse af undersøgelses- og behandlingsplan for hæmofili<br />

Ti l ba ge t i l t op<br />

Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe<br />

Børn og unge der har en blødersygdom/hæmofili<br />

Ti l ba ge t i l t o p<br />

Definition af begreber<br />

MEM = medicinmodul<br />

EPJ = elektronisk patientjournal<br />

Ti l ba ge t i l t o p<br />

Fremgangsmåde<br />

ORGANISATION<br />

Det vestdanske børnehæmofilicenter, Børneafdelingen, Skejby Sygehus tager sig af de kliniske funktioner for<br />

børn med hæmofili A og B, von Willebrands sygdom og dermed beslægtede sygdomme.<br />

10.1.2.1 Hæmofiliinstruks (Version: 1) Side 1 af 7


Akut henvendelse vedr. hæmofiliproblemer hos børn sker til vagthavende, afdeling A (personsøger 812-6740).<br />

Børnehæmofiliambulatoriet finder vanligvis sted hver fjerde onsdag (i uger delelige med fire + 1) i A ambulatorium,<br />

som betjenes af overlæge Niels Clausen og overlæge Troels Herlin samt sygeplejerske Hanne Gyldenløve og<br />

sygeplejerske Lone Lyrum. Telefon 6781.<br />

I Danmark er der 2 centre for hæmofilibehandling.<br />

Hæmofilicenter Vest behandler børn på Børneafdelingen, og voksne i Center for thrombose og hæmostase, Skejby<br />

Sygehus. Det østdanske hæmofilicenter er på Rigshospitalet.<br />

INDLÆGGELSE<br />

Indlæggelse af børn sker fortrinsvis på afdeling A3.<br />

Hæmofilipatienternes journaler står i fællesarkivet.<br />

Indlæggelse til operative indgreb sker på de respektive kirurgiske afdelinger efter aftale med Børneafdelingen.<br />

Der udarbejdes hæmostaseplan i koagulationslaboratoriet eller ved en af ovennævnte overlæger.<br />

BLØDERSYGDOMME<br />

Normalt plasma indeholder 0.60 - 1.40 enheder / ml af faktor VIII og faktor IX.<br />

Svær grad < 0.01 enhed / ml af faktor<br />

Moderat grad 0.01 - 0.05 enheder / ml af faktor<br />

Let grad > 0.05 enheder / ml af faktor<br />

Hæmofili A (faktor VIII mangel)<br />

Hæmofili B (faktor IX mangel)<br />

Von Willebrands sygdom (mangel på faktor VIII relateret kompleks)<br />

Medfødt mangel på de øvrige koagulationsfaktorer forekommer, men er langt sjældnere.<br />

UNDERSØGELSER<br />

Den diagnostiske udredning foregår i koagulationslaboratoriet, Skejby Sygehus.<br />

Det er vigtigt, at der foretages genetisk udredning så snart diagnosen er stillet. Genotypen kan være vejledende<br />

for at vurdere risikoen for udvikling af inhibitor.<br />

BEHANDLING<br />

Behandling med faktorpræparater:<br />

Dosering af faktor beregnes på følgende måde:<br />

Indgift af faktor VIII 1 E/kg medfører en stigning i faktor VIII på knap 0,02 E/ml plasma. Halveringstiden for faktor<br />

VIII er 8 - 12 timer.<br />

Indgift af plasmaderiveret faktor IX 1 E/kg eller rekombinant faktor IX 1,3 E/kg medfører en stigning i faktor IX på<br />

ca. 0,01 E/ml plasma. Halveringstiden for faktor IX er 12 - 18 (- 30) timer.<br />

Von Willebrands sygdom:<br />

Ved von Willebrands sygdom i let grad vil der typisk kun være brug for behandling i forbindelse med kirurgiske<br />

10.1.2.1 Hæmofiliinstruks (Version: 1) Side 2 af 7


indgreb.<br />

Ved von Willebrands sygdom i svær grad kan doseres som anført med faktor VIII præparat. Haemate foretrækkes<br />

p.g.a. sit indhold af von Willebrand faktor (faktor VIII relateret kompleks). Enkelte patienter med von Willebrand<br />

sygdom har effekt af Minirin. Effekten skal være påvist ved undersøgelse før det anvendes terapeutisk.<br />

Eksempel på beregning af faktordosis:<br />

Hæmofili A svær grad (faktor VIII < 0,01), vægt 17 kg. Knæblødning. Ønsket faktorstigning 0,50 E/ml.<br />

Stigning på 0,02 E/ml opnås ved 17 E (1 E/kg).<br />

Stigning på 0,50 E/ml opnås ved (17 x 50) : 2 = 425 E<br />

Man giver 500 E, d.v.s. hele pakningens indhold.<br />

Faktordosering ved forskellige typer af blødninger aflæses i skema på sidste side.<br />

Den nødvendige stigning i faktorniveauet for at opnå hæmostase afhænger af blødningens lokalisation og<br />

størrelse, og om der er følger i vævene efter tidligere blødninger.<br />

P.g.a. faktor VIII's halveringstid (8 - 12 timer) skal faktor VIII behandlingen ved store blødninger gives med 8 - 12<br />

timers interval de første 2 - 3 døgn.<br />

Faktor IX's halveringstid er 12 - 18 timer. Faktor IX behandlingen skal derfor ved store blødninger gives med 12<br />

timers interval. De fleste blødninger behandles med 24 timers interval.<br />

Eksempler på dosering ved større muskel- eller ledblødninger:<br />

Ønsket faktorniveau > 0,50 E/ml plasma. Der gives:<br />

Børn på < 10 kg 500 E faktor VIII hver 8.- 12. time de første 2 - 3 døgn.<br />

Børn på 10 - 20 kg 500 E faktor VIII hver 8.- 12. time de første 2 - 3 døgn.<br />

Børn på 20 - 40 kg 1000 E faktor VIII hver 8. - 12. time i de første 2 - 3 dage.<br />

Børn på 40 - 60 kg 1500 E faktor VIII hver 8. - 12. time i 2 - 3 dage.<br />

Faktorpræparater<br />

Faktorpræparat rekvireres fra Apoteket, Århus Kommunehospital. Der udfyldes specielt rekvisitionsskema, som er i<br />

ambulatoriet og A3. Transfusionsskema er ikke nødvendig til rekvisitionen. Alle patienter behandles med<br />

rekombinant faktor (gensplejset). Von Willebrand faktor findes dog ikke rekombinant. Der anvendes Hemate.<br />

I øvrigt anvendes:<br />

Faktor VIII:<br />

Recombinate og Kogenate er komplet faktor VIII protein.<br />

Refacto er et partielt faktor VIII protein.<br />

Faktor IX:<br />

Benefix.<br />

Faktor VII:<br />

NovoSeven.<br />

Faktor XIII:<br />

Aktiverede faktor IX præparater:<br />

Feiba.<br />

Von Willebrand faktor:<br />

Hemate<br />

10.1.2.1 Hæmofiliinstruks (Version: 1) Side 3 af 7


Der står på pakningerne, hvor mange enheder de indeholder. I pakningerne ligger opløsningsvæske, kanyler,<br />

filterkanyler, sprøjter, "sommerfugle" og vejledning. Det tager 1 - 5 minutter at opløse præparaterne. For at<br />

undgå skumdannelse sprøjtes opløsningsvæsken på glasvæggen og ikke direkte på tørstoffet. Glasset lunes i<br />

hånden og vippes roligt for at fremme opløsningen. Den intravenøse indgift bør vare 5 minutter (Feiba 45<br />

minutter).<br />

Efter opblanding er de moderne faktorpræparater stabile i op til 24 timer. Opblandet faktorpræparat, som ikke<br />

anvendes med det samme, kan opbevares i køleskab for at hæmme mikrobevækst. Man benytter hele<br />

faktormængden uden at kassere en rest. Almindeligvis er der ingen almenreaktion på indgiften. I yderst sjældne<br />

tilfælde er der set allergiske reaktioner, specielt i forbindelse med faktor IX, derfor skal de første 10 - 20<br />

behandlinger med faktor IX gives i hospitalsregi.<br />

Administration af faktorpræparater<br />

Faktorpræparaterne skal indgives intravenøst. Vi benytter bolus-infusion. Nogle centre anvender kontinuerlig<br />

infusion til operationer.<br />

For at muliggøre hjemmebehandling anlægges centralt venekateter hos småbørn med svær hæmofili.<br />

Behandling med Minirin:<br />

DDAVP Minirin er en syntetisk vasopression analog uden pressorvirkning. Bløderpatienters egne depoter af<br />

faktor VIII og von Willebrand faktor frigøres med maksimal virkning ca. 45 minutter efter indgift. Patienter med<br />

hæmofili A i let grad (faktor VIII > 0,10) samt nogle patienter med von Willebrands sygdom kan behandles med<br />

Minirin. Minirin øger også fibrinolysen, så det er vigtigt at give Cyklokapron samtidig hos en patient med blødning.<br />

Minirin injectabile 15 µg/ml til subkutan indgift (aldrig i musklen), hvor undersøgelse har vist god virkning.<br />

Minirin injectabile 4 µg/ml til i.v. infusion i 100 ml saltvandsdrop. Indløbstid 20 min.<br />

Minirin næsespray 1,5 mg/ml (børn 1 pust i det ene næsebor = 150µg, voksne 1 pust i hvert næsebor = 300 µg)<br />

Bivirkninger:<br />

Minirin nedsætter - via ADH- effekten urinproduktionen. Patienten kan få hovedpine, hvis væskeindtagelsen ikke<br />

reduceres i 4 timer efter indgift. Kardilatation (røde øjne) ses ofte ca. 30 - 60 minutter efter Minirin.<br />

Minirin kan gives gentagne gange, men depoterne af faktor VIII og von Willebrand faktor skal restitueres. Man<br />

kan gentage Minirin efter 24 timer, men respons kan i nogle tilfælde aftage for hver gentagelse.<br />

Dosering:<br />

Minirin 0,3 - 0,4 µg/kg subkutant eller intravenøst (eventuelt nasalspray).<br />

Der påbegyndes samtidig behandling med Cyklokapron 25 mg/kg hver 6. time til i alt 7 dage efter den aktuelle<br />

blødning.<br />

Minirin kan rekvireres fra apoteket eller koagulationslaboratoriet.<br />

Specielle forhold ved blødninger i forskellige lokalisationer:<br />

Led:<br />

Ved mindre blødning kan eventuelt en eller to behandlinger være tilstrækkelige. Behandlingen fortsætter indtil<br />

symptomerne med sikkerhed er aftagende. Ved større og længere varende blødning vil det typisk være 3 - 5 dage,<br />

hofteledsblødning ofte længere. Mens blødningen tiltager skal leddet immobiliseres. Det kan også være indiceret<br />

p.g.a. smerter.<br />

Muskel:<br />

Ved iliopsoasblødning bør patienten indlægges. Ved større blødninger skal faktorbehandlingen vare 3 - 5 dage.<br />

10.1.2.1 Hæmofiliinstruks (Version: 1) Side 4 af 7


Mave-tarm, hovedtraume, tunge og svælg, læbe- og mundslimhinde:<br />

Blødninger i mave-tarmkanal eller tunge og svælg skal behandles under indlæggelse. Behandling 1 - 2 uger.<br />

Hovedtraumer:<br />

Et hovedtraume, som medfører henvendelse, indicerer i reglen behandling med faktorkoncentrat eller Minirin. Ved<br />

små traumer kan pt. eventuelt observeres hjemme. Ved mistanke om hjerneblødning skal patienten indlægges til<br />

faktorbehandling hver 8. - 12. time i 10 - 14 dage.<br />

Ved slimhindeblødninger skal der behandles med Cyklokapron systemisk og eventuelt lokalt samt eventuelt med<br />

faktorkoncentrat.<br />

Ved blødninger specielt i mave-tarmkanalen kan blodtabet være så stort, at blodtransfuison er nødvendig.<br />

Urinveje:<br />

Behandlingstid 1-3 døgn. Ledsages af rigelig væske og sengeleje. Fortsætter blødningen efter 3 døgn gives<br />

Prednison 1-2 mg/kg/døgn i 3 døgn. Cyklokapronbehandling undlades, da det kan medføre koageltilstopning i<br />

tubuli.<br />

Tandekstraktion:<br />

Ved vanskelig tandekstraktion hos blødere med < 10% faktorniveau behandles med faktor 1 gang suppleret med<br />

Cyklokapron systemisk og lokalt. Hvis faktorniveauet er > 10% anvendes kun Cyklokapron systemisk og lokalt.<br />

Lukkede frakturer:<br />

Behandlingsvarighed afhængig af frakturens lokalisation og behandling.<br />

Faktorbehandling ved operation:<br />

Udførelse af præoperative faktorgenfindingsundersøgelse og ordination af faktorbehandling aftales med overlæge<br />

Jørgen Ingerslev, Koagulationslaboratoriet. De store faktormængder kan give problemer med isoagglutininer (anti<br />

A ved blodtype A og anti B ved blodtype B), SSI præparaterne har lavt isoagglutininindhold.<br />

Anden understøttende behandling:<br />

Antifibrinolytika:<br />

Cyklokapron 40 mg/kg/døgn i.v. fordelt på 4 doser eller 100 mg/kg/d per os i 3-4 doser.<br />

Cyklokapron gives:<br />

1.<br />

2.<br />

3.<br />

4.<br />

ved mundslimhinde- og næseblødning, oftest i 5 døgn i alt, også efter at blødningen er standset.<br />

ved tandekstraktion, begyndende 1 døgn før behandlingen og givet i 7 døgn efter, oftest som lokalbehandling.<br />

ved menoragi (f.eks. ved von Willebrands sygdom).<br />

når der gives Minirin ved blødning.<br />

Cyklokapron må ikke gives ved nyreblødning og må ikke gives samtidig med aktiveret faktorpræparat (Feiba,<br />

Autopleks).<br />

Sm ertestillende medicin:<br />

Paracetamol, Dextropropoxifen, evt. Kodein,<br />

sjældent morfika, sjældent Brufen.<br />

10.1.2.1 Hæmofiliinstruks (Version: 1) Side 5 af 7


Acetylsalicylsyre er kontraindiceret - nedsætter trombocytternes agregationsevne.<br />

Der må ikke gives intramuskulære injektioner, men gerne subkutane injektioner.<br />

Supplerende behandling:<br />

Immobilisering i gipsskinne eller hexalite i 1-2 døgn ved smertefulde ekstremitetsblødninger.<br />

Isposer indtil blødningen er standset. Cave forfrysning.<br />

Spongostan.<br />

Fibrinklæber.<br />

Fysioterapi:<br />

Ved enhver større led- og muskelblødning skal fysioterapi overvejes og, når patienten er indlagt, typisk<br />

påbegyndes når blødningen er i ro efter ca. 2 døgn.<br />

Faktorbehandlingen bør gives senest 2 timer før fysioterapi.<br />

Undersøgelser:<br />

Blodprøver:<br />

Tages altid som veneprøver ikke kapillærprøver. Koagulationsprøver er ikke pålidelige, hvis de tages i centralt<br />

venekateter eller port, fordi tidligere heparinskylning vil forstyrre analysen.<br />

Blodprøver er unødvendige før faktorindgift.<br />

Ved større blødninger eller mistanke om utilstrækkelig effekt kontrolleres faktorgenfindingsmængden m.h.p. om pt.<br />

får tilstrækkelig dosis og om pt. har dannet inhibitor.<br />

Faktorniveauet kan kun vurderes ved måling af faktorkoncentrationen, bedst før og 15 minutter efter faktorindgift.<br />

Røntgenundersøgelse:<br />

Blødning i sig selv indicerer ikke røntgenundersøgelse. Det kan dog være vanskeligt at udelukke fraktur hos en<br />

hæmofilipatient, hvilket kan indicere røntgenundersøgelse.<br />

INHIBITOR<br />

Hæmofili A med faktor VIII antistof (inhibitor):<br />

Ca. 10 % af hæmofili A patienter vil udvikle inhibitor, oftest indenfor de første 100 behandlinger.<br />

Inhibitorudviklingen viser sig ved utilstrækkelig effekt af faktorbehandling. Indgift af faktor VIII præparater giver<br />

ingen symptomer (anafylaksi).<br />

Behandling:<br />

Ved faktor VIII antistof < 5-10 BU (Bethesda Units)/ml:<br />

ved mindre blødninger Recombinate 100 E/kg. Ved større, livstruende blødninger skal behandlingen med faktor<br />

VIIa præparat forsøges med ca.100 mikrogram/kg.<br />

Postinjektionsniveau af faktor VIII skal kontrolleres 15 minutter efter indgift af FVIII.<br />

Ved faktor VIII antistof > 5-10 BU/ml:<br />

Faktor VIIa (NovoSeven) ca. 100 mikrogram/kg. Gentages efter 3 timer og evt efter 6 timer.<br />

Ved større, eventuelt livstruende blødninger og mere end 5-10 BU/ml:<br />

10.1.2.1 Hæmofiliinstruks (Version: 1) Side 6 af 7


Aktiveret faktor VIIa rekombinant (NovoSeven).<br />

Eventuelt plasmaferese efterfulgt af faktor VIII i store doser.<br />

Hæmofili B med faktor IX antistof (inhibitor) eller anafylaksi:<br />

Ca. 5 % af hæmofili B patienter udvikler inhibitor.<br />

Enkelte patienter med hæmofili B udvikler anafylaktisk reaktion. Derfor skal de første 10 - 20 faktor IX<br />

behandlinger gives i hospitalsregi. Alle high-responder-inhibitorpatienter udvikler anafylaksi.<br />

Inhibitor behandlinger skal altid planlægges i samarbejde med koagulationslaboratoriets læger.<br />

Ti l ba ge t i l t op<br />

<strong>Dok</strong>umentation<br />

Medicin dokumenteres i MEM i EPJ<br />

Ti l ba ge t i l t o p<br />

Ansvar<br />

Læger er behandlingsansvarlige<br />

Ti l bage t i l t op<br />

Referencer<br />

Ikke relevant<br />

Ti l ba ge t i l t op<br />

10.1.2.1 Hæmofiliinstruks (Version: 1) Side 7 af 7

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!