At kultivere omsorg - Kræftens Bekæmpelse

cancer.dk

At kultivere omsorg - Kræftens Bekæmpelse

At At kultivere kultivere omsorg omsorg i i kræftrehabilitering.

kræftrehabilitering.

kræftrehabilitering.

Om Om afdelingskulturens afdelingskulturens betydning betydning betydning for for for udvikling udvikling af

af

professionelle professionelle omsorgskompetencer

omsorgskompetencer

Af Af Pia Pia Houmark Houmark og og Gro Gro Bohr

Bohr


Indholdsfortegnelse

Indholdsfortegnelse

Indholdsfortegnelse

RESUME …………………….……………………………………………………………………............ 4

ABSTRACT ………………………………………………………………………………………............. 6

1 INDLEDNING …………………………………………………………………………………………. 9

2 KLINISK SYGEPLEJEFAGLIGT PROBLEMOMRÅDE ………………………………………… 9

2.1 Det patientoplevede perspektiv …………………………………………………. 10

2.2 Det klinisk sundhedsfaglige perspektiv ……………………………………… 10

2.3 Det organisatoriske perspektiv ………………………………………………….. 12

3 AFGRÆNSNING …………………………………………………………………………………….. 13

4 PROBLEMFORMULERING ……………………………………………………………………….. 14

5 FORMÅL ………………………………………………………………………………………………. 14

6 METODE ………………………………………………………………………………………………. 15

6.1 Kritisk hermeneutik som videnskabsteoretisk fundament ……………. 16

6.2 Elektronisk litteratursøgning ……………………………………………………… 17

6.3 Teoretisk referenceramme …………………………………………………….….. 17

Kompetencer ………………………………………………………………………. 17

Følelsesmæssige erfaringer …………………………………………………. 18

Spontan omsorg ………………………………………………………………….. 18

Professionel omsorg - det uegennyttige omsorgsideal …………… 19

Afdelingskultur som betydningsgivende erfaringsrum ……………. 19

Værdisættelse af omsorgskompetencer ……………………………….. 20

6.4 Casestudiet som forskningsstrategi …………………………………………… 21

6.5 Casestudiets datateknikker ……………………………………………………….. 22

Dokumentarmetoden ……………………………………………………………. 22

Kvalitative forskningsinterviews …………………………………………….. 22

6.6 Casestudiets analysemetoder og fremstillingsformer ………………….. 23

7 IDEALET OM AT TURDE VÆRE DER …………………………………………………………….. 24

Kulturelle værdier i Kræftens Bekæmpelse ……………………………….. 25

Kulturelle leveregler på Dallund ………………………………………………… 26

At være personligt tilstede ………………………………………………………… 26

Følelsesmæssige erfaringer som ballast ……………………………………. 27

Den idealfaglige identitet på Dallund ………………………………………… 28

1


8 MULIGHED FOR NÆRHED ………………………………..…………………………………….. 30

Travlhed som kulturelt vilkår ……………………………………………………… 31

Muligheden for nærvær …………………………………………………………….. 32

Døden og afvisningen ……………………………………………………………….. 33

At udvikle modet til at være i nærheden …………………………………….. 34

Sanseligheden og forståelsen ……………………………………………………. 34

9 MULIGHED FOR AFSTAND ………………………………………………………………………. 36

Nærhedens følelsesmæssige omkostninger ………………………………. 37

Grænser for uegennyttighed ……………………………………………………… 38

Tilliden til at blive modtaget ………………………………………………………. 39

Muligheden for afstand …………………………………………………………….. 40

Den nødvendige opklaring af følelseslivet ………………………………….. 40

At udvikle sygeplejefaglig omsorgsekspertise …………………………….. 41

At prøve skønnets gyldighed ……………………………………………………… 42

10 METODEKRITIK, SAMMENFATNING OG DISKUSSION ………………………………….. 44

10.1 Projektets metode – kritiske refleksioner …………………………………… 45

10.2 Sammenfatning og diskussion: …………………………………………………. 45

Idealet om at turde være der ….……………………………………………. 46

Muligheden for nærhed ………………………………..……………………… 46

Muligheden for afstand ……………………………………………………….. 47

11 KONKLUSION ……………………………………………………………………………….………. 48

12 PERSPEKTIVERING ……………………………………………………………….……. 49

LITTERATURFORTEGNELSE ………………………………………………………………. 51

BILAGSFORTEGNELSE …………….………………………………………………………………….. 57

UDFORMNING AF TEKSTEN:

Teksten er sat med Franklin Gothic Book 12, 1,5 linieafstand og 2 cm tekstsidemargener.

Kildehenvisninger følger Vancouversystemet (1). Hver kilde angives med nummer, evt. fulgt af

sidetalshenvisninger, f.eks. (9, p3-6). Hvor der henvises til flere kilder sammesteds er disse adskilt ved

semikolon, f.eks. (9, p3-6; 23, p11).

2


Resume

Resume

Projektets Projektets Projektets faglige faglige formål formål er at forstå, hvilke vilkår i afdelingskulturen, der har særlig

betydning for om sygeplejersker kan bruge følelsesmæssige erfaringer i den nære

patientkontakt til at udvikle professionelle omsorgskompetencer. Projektets kliniske

anvendelsesformål er at tilvejebringe viden til forbedring af beslutningsgrundlaget ved

ændringer i afdelingskultur, hvor disse rettes mod kvalitativ forbedring af

sundhedsprofessionelles omsorgskompetencer.

Metodisk Metodisk er undersøgelsen gennemført med kritisk hermeneutik som

videnskabsteoretisk fundament og opbygget som et instrumentelt casestudie af

kulturelle vilkårs betydning for sygeplejerskers udvikling af omsorgskompetencer på

rehabiliteringscenter Dallund. Der er genereret data fra dokumenter om Kræftens

Bekæmpelses vision, værdigrundlag og personalepolitik samt interviews med en leder og

en sygeplejerske på Dallund. De 5 datakilder er trianguleret og analyseret i lyset af

projektets teoretiske referenceramme.

Den Den Den teoretiske teoretiske referenceramme

referenceramme referenceramme inkluderer kompetenceforskning af Steen Wackerhausen

og sygeplejefaglig omsorgsforskning af Kari Martinsen, der bruges til at beskrive følelsers

betydning i sygeplejerskens personorienterede professionalitet. K.E.Løgstrups tilgang til

livsytringer danner udgangspunkt for projektets begreb om uegennyttig omsorg og

gensidig afhængighed, som sammen med Helle Plough Hansen og Charlotte Delmars

tilgange til kultur , definerer afdelingskultur som et erfaringsrum, hvori sygeplejerskers

følelser gives betydning.

Projektets Projektets resultater resultater viser, at de formulerede værdier i afdelingens omsorgsideal har

betydning for, om følelser gives værdi i sygeplejerskens idealfaglige identitet som

omsorgsgiver og i det kollegiale fagfællesskabs forståelse af, hvad omsorgskompetence

er. Terminologisk værd-sættelse af følelser ændrer dog intet før værdsættelsen

konkretiseres i værdibaseret priori-tering af arbejdstid, som sikrer, at sygeplejersken

gives mulighed for at være personligt tilstede i nærheden med patienten og dér danne sig

de erfaringer, som udvikler modet til at blive berørt af følelsesmæssige indtryk. For at

sikre, at følelsesmæssige oplevelser udvikles til mod og ikke modløshed må nærheden

4


med patienten følges af mulighed for afstand. Afstanden må skabes via kollegial

sparring, som er social betingelse for at sygeplejersken kan bevare sin integritet og for,

om hun kan tåle at arbejde i nærheden eller fornægter følelsesaspektet af sygepleje og

reducerer omsorg til formålsrationelle handlinger. For at sikre, at modet til

følelsesmæssigt nærvær udvikles til omsorgsfaglig ekspertise og ikke til selvvelbehageligt

føleri, må kollegial sparring ledsages af fællesfaglig refleksion, som fremmer den

samlede personalegruppes kritiske kompetencer til at skønne, hvordan omsorg

virkeliggøres overfor den enkelte patient.

marts 2008,

Sygeplejerske, cand.scient. Pia Houmark og sygeplejestuderende Gro Bohr

5


Abstract

Abstract

The The scientific scientific purpose purpose of the project is to understand how various components of a

departmental culture may influence the development of professional caretaking

competences among nurses with a special focus on the facilitating role of their personal

emotional experience while working with patients in a direct and close

clinical relationship. The clinical purpose of the current project is to obtain evidence as a

basis for enhancing decisionmaking with regard to planning changes in the departmental

culture in order to improve the caretaking competences among health professionals.

The The investigation investigation has been performed as an instrumental case study based on critical

hermeneutical methodology. Data has been collected regarding the departmental culture

at the Rehabilitation Center Dallund. Data has been collected through studies of three

documents published by ”Kræftens Bekæmpelse” (ref.) as well as through interviews with

two persons employed at Dallund (ref.). Data obtained from these five different sources

have been triangulated and analysed according to a theoretical frame of reference as

follows.

Theoretical Theoretical phrame phrame: phrame We describe the departmental culture as an “experiential space” in

which emotions are accepted as an important and meaningful component in a

professional context among caretaking nurses. This theoretical platform has been

developed from work by K.E. Løgstrup (ref.) Helle Plough Hansen (ref.), and Charlotte

Delmar (ref.)

As As a a result result result of of our our project project we demonstrate the importance of establishing explicit

departmental standards and values concerning caretaking. This is because the way

nurses tend to understand the nature of their own caretaking competence seems to be

deeply influenced by formulating explicit departmental professional ideals which

emphasize accepting and supporting the value of emotional relations as part of the

caretaking clinical relationship. However, a genuine departmental devotion through

allocation of working time - allowing nurses to involve themselves emotionally - is a

prerequisite for a true improvement of the departmental culture. Only through personal

6


experience of nearness with patients will nurses be able to develop their personal

courage to involve themselves emotionally, thereby improving the quality of care. It is

important to supply a professional space which will allow nurses to establish a sufficient

distance to their patients within the clinical context. This should be ensured In order to

assure the directionality of the emotional involvement, allowing the development of

personal courage rather than simply hopelessness and despondency. We conclude that

this necessary professional distance should be established through collegiate supervision

which is a prerequisite for preserving the emotional integrity of the professional

caretakers. To establish this distance is necessary in order to be able to actually cope

with working professionally in such close emotional relation to patients rather than

denying or deflecting the emotional aspects of caretaking - thereby reducing it to merely

an instrumental and goal oriented rational behaviour. Collegiate supervision should

involve aspects of professional reflection enhancing the critical competence of the entire

group of caretakers. This is necessary in order for them to collectively establish and

develop the ability to decide how individual patients should adequately be taken care of

in the context of actual clinical practice of sufficient quality.

7


Afsnit Afsnit 1 1 – 5:

Indledning

Indledning

Klinisk Klinisk problemområd

problemområde

problemområd

Afgrænsning

Afgrænsning

Problemformulering

Problemformulering

Problemformulering

Formål

Formål

8


Et Et sundhedsvæsen sundhedsvæsen med med hjertet hjertet hjertet på på rette rette sted

sted

Om Om afdelingskulturens afdelingskulturens betydning betydning for for sygeplejerskers sygeplejerskers omsorgskompetencer

omsorgskompetencer

1 1 Indledning

Indledning

Selvom omsorg, respekt og nærvær er de ord, vi som sygeplejestuderende hyppigst har

mødt i afdelingernes formulerede værdier for klinisk sygepleje har ordene paradoksalt

nok glimret ved deres fravær når talen har drejet sig om den konkrete prioritering af

dagens plejeopgaver. Paradokset omfatter ikke alene brist i forholdet mellem værdier og

handlinger. Det viser sig ved at patienter oplever tillidsbrist i den mellemmenneskelige

relation og ved at sygeplejersker oplever brist i vilkårene for at udvise omhu og

samvittighed i udførelsen af sygepleje. Vores indignation på patientens vegne og undren

på fagets vegne har foranlediget dette bachelorprojekt. Vi spørger hvor omsorgsansvaret

bliver af i opgaveløsningen, og i projektet undersøger vi afdelingskulturens indflydelse på

sygeplejerskers omsorg i mellemmenneskelige relationer.

2 2 2 Kl Klinisk Kl inisk sygeplejefagligt sygeplejefagligt problemområde

problemområde

Projektets kliniske problemområde er kvalitetsbrist og kvalitetsudvikling i den

professionelle omsorgsrelation.

Områdets sygeplejefaglige relevans er knyttet til sygeplejerskers kliniske virksomhed,

som er underlagt sundhedsloven. Lovens formål er at sikre, at patienters værdighed,

integritet og selvbestemmelsesret respekteres - samt at understøtte tillids- og

fortrolighedsforholdet mellem patienter og det personale, patienter møder i

sundhedsvæsenet (5). Sundhedsvæsenet er forpligtet til at sikre kvaliteten af

personalets ydelser efter loven, hvilket ses udmøntet i den nationale strategi for

kvalitetsudvikling 2002-2006, hvor omsorg indgår som mål for god kvalitet og hvor

”medmenneskelige relationer” og ”kvaliteten af omsorgen” er indsatsområder i den nye

kvalitetsudvikling (6, p10,18).

9


2.1 2.1 Det Det Det patientoplevede patientoplevede patientoplevede perspektiv

perspektiv

Det patientoplevede perspektiv på problemet omfatter de værdier og forventninger, der

kendetegner sundhedsprofilerne hos patienter i det 21. århundredes ”ny” patientkultur.

Patienterne i den ny patientkultur er mindre autoritetstro og har større kendskab til

sundhedsfaglig viden og egne rettigheder. De vil ikke kun betragtes udfra det

biomedicinske paradigmes diagnoser, men efterspørger følelsesmæssigt engagerede

professionelle, som er i stand til at tage udgangspunkt i patientens unikke livsverden og

forståelseshorisont i forbindelse med sygdom og lidelse (7, p28; 8 p22-29) .

Arten af patienternes problem er dokumenteret i patienttilfredshedsundersøgelser,

patientklager, interview- og spørgeskemaundersøgelser gennem de sidste 9 år (9-13).

Blandt disse blev det allerede i 1999 i projektet ”Kvalitetsudvikling i onkologisk

behandling og pleje på tværs af sektorer” gennem 16 dybdegående interviews

dokumenteret, at kræftpatienter lider under mangel på situationsfornemmelse og

respekt fra de sundhedsprofessionelle (12).

En ny markant kritik af sundhedsvæsenets evne til at forstå og inddrage sine patienters

behov er leveret i Kræftens Bekæmpelses undersøgelse fra 2007 ”Kræftpatienters

Verden.” Gennem 1518 patienters spørgeskemabesvarelser og over 5000 personlige

kommentarer peges på, at professionelles psykosociale kompetencer halter gennem hele

patientforløbet. Mange patienter har oplevet problemer i kommunikationen med

personalet og at der ikke var afsat tid nok til samtale. Resultaterne viser, at

kræftpatienter har behov for god kommunikation, der omfatter empati, respekt, evne og

vilje til at lytte, forståeligt ordvalg og tid til nærvær (10, p15-19).

2.2 2.2 Det Det Det kliniske kliniske kliniske sundhedsfaglige sundhedsfaglige sundhedsfaglige perspektiv

perspektiv

Den ny patientkultur skærper kravene til kvaliteten af de professionelles omsorgs-

kompetencer. I kølvandet på akkrediteringsprocessen ses stigende brug af

biomedicinske, evidensbaserede kliniske retningslinjer og kvantificérbare indikatorer for

kvaliteten af sundhedsfaglige kerneydelser i veldefinerede, kliniske situationer (6, p13;

14, p43-44). Omsorg er en af sundhedsvæsenets tværgående periferiydelser, som hører

til de bløde værdiers område, hvor der ikke bruges standardiserede indikatorer til

vurdering af kvaliteten (11; 14, p183). I den nationale strategi er bløde værdier derfor

10


udpeget som indsatsområde for forskning og udvikling af indikatorer for kvaliteten af

professionelles omsorg i mellemmenneskelige relationer (6, p25).

Gennem forskning i professionelles omsorgsstrategier i mødet med kræftpatienter har

sygeplejerske, sociolog, ph.d. Tine Rask Eriksen vist et kultursammenstød mellem

omsorgsorienteret sygepleje og systembestemt sygepleje, som søger at registrere, om

problemerne er løst og målene er nået. Eriksen retter kritik mod ”et stadig mere

omsorgsfjendtligt system”, hvor arbejdsdeling, intensivering og rationalisering medfører,

at store dele af omsorgsarbejdet uddelegeres, mens sygeplejersker varetager ledende og

kontrollerende opgaver (15).

I et omfattende forskningsprojekt fra 2006, ledet af organisationssociolog, ph.d.stud.

Christina Holm-Pedersen, har DSI Institut for Sundhedsvæsen undersøgt sygeplejerskers

fagidentitet og arbejdsopgaver på 3 medicinske afdelinger. Forskningsrapporten fra DSI

viser, at omsorg er centralt i sygeplejerskers generelle fagidentitet. Gennem interviews,

observations- og tidsregistreringsstudier påvises et skisma mellem sygeplejerskers ideal-

faglige identitet omkring nærhed i patientkontakten og praktisk-faglige identitet, hvor

store dele af arbejdstiden går på administration, koordination og tovholderfunktioner.

Undersøgelsen problematiserer, at idealfagligheden er for svag til at sætte sig igennem i

den daglige praksis, hvor omsorg oversættes til at holde patienterne rene og mætte. De

interviewede sygeplejerskers oplevede problem er, at de mangler tid til patientkontakt og

har følelsen af ”virkelig at være totalt uprofessionelle” i forhold til de svære følelser i den

nære patientkontakt. Blandt forklaringer på problemet fremhæves i rapporten, at der

mangler fælles kultur for erfaringsdeling og synliggørelse af det usynlige arbejde med de

svære følelser (16, p5-7,150).

I sygeplejefaglig omsorgsforskning har de svære følelser i patientkontakten og skismaet

mellem ideal og praksis været genstand for forskning af sygeplejerske, antropolog, ph.d.

Helle Plough Hansen, som gennem kulturanalyse af sygepleje til kræftpatienter har vist,

at sygeplejersker ikke nødvendigvis bruger tiden på omsorg når de har tid. Hansens

analyser tyder på, at kræftpatienters lidelse har en spejleffekt i sygeplejerskers frygt for

egen sygdom og død, som fører til ambivalente følelser og brug af travlhed som

distanceringsmekanisme (17-19).

11


De svære følelser tematiseres også i projektrapporten ”I kræftpatientens fodspor” fra

2007 af Gro Bohr og Pia Houmark (20). Rapporten bygger på et casestudie af hvilke

kompetencer sygeplejersker behøver udvikle for at kunne støtte kræftpatienters livsmod.

Gennem interviews, observations- og litteraturstudier peges på, at sygeplejersken må

udvikle et reflekteret forhold til egen dødelighed for at kunne være nærværende i

kontakten med kræftpatienter (bilag 1).

Afdelingskulturens indflydelse på sygeplejerskens mod til at blive konfronteret med egne

følelser i mødet med patientens lidelse er tema i et omsorgsetisk forskningsprogram

ledet af sygeplejerske, ph.d. Charlotte Delmar (21; 22). Med forankring i sygeplejerske,

dr.phil. Kari Martinsens omsorgsfilosofi pointerer Delmar, at sygeplejersken og den

sygeplejefaglige ledelse bærer et etisk ansvar for at praktisere omsorgens værdier og for

at medvirke til at skabe et udviklende miljø, som fremmer kollegial erfaringsdeling og

modvirker, at den enkelte sygeplejerske bliver ”fanget i hjælpeløshed og følelsesmæssig

ensomhed, hvor personlige følelsesmæssige erfaringer pga. manglende bearbejdning

ikke får mulighed for at udvikle sig til professionelle erfaringer.” Delmars forskning

udbygger den tese, at organisationsformen gør en forskel, hvis omsorgens værdier skal

virkeliggøres i kontakten med patienten (23, p 20; 24).

2.3 2.3 Det Det Det organisatoriske organisatoriske perspektiv

perspektiv

Den ny patientkulturs efterspørgsel på følelsesmæssigt engagerede professionelle søges

imødekommet af den nationale strategi gennem udvikling af en ny kvalitetskultur i

sundhedsvæsenet. Målet er, at de enkelte afdelinger og sundhedsorganisationer har en

klar behandlings-, pleje- og omsorgsideologi med patienter og pårørende i fokus (6).

Kvalitetskulturen skal være kendetegnet af uddannelses- og arbejdstilrettelæggelses-

former, der fremmer de professionelles personlige og faglige ansvar og giver dem

mulighed for løbende at bruge og udvikle deres kompetencer i samspillet med patienten

og pårørende. Ligeledes skal den ny kultur kendetegnes af ledelsesformer, som fremmer

dialog, udvikling, refleksion og læring og som varetager ledelsesansvaret for at skabe en

kultur, hvor alle påtager sig medansvar for enhedens kvalitetsniveau (6, p8-9,23-24).

Et vigtigt bidrag til virkeliggørelsen af en ny kvalitetskultur er publikationen ”Patientens

møde med Sundhedsvæsenet” fra 2003, som leverer 20 anbefalinger for arbejdet med

12


de mellemmenneskelige relationer, herunder at de enkelte afdelinger ”skal udvikle og

fremme en kultur, hvor sundhedspersonalet har færdigheder og vilje til at sætte sig ind i

patientens værdier, følelser, holdninger og tankegang” (9, p82). I debatoplægget

”Brugernes Sundhedsvæsen” fra 2007 sættes sagen på spidsen: professionelles

manglende omsorg forklares med sundhedsvæsenets incitamentstruktur, der kritiseres

for at belønne effektivitet frem for omsorg. Der argumenteres for, at kvalitetskrav til

omsorg og indlevelse ikke bliver til andet end flotte formålserklæringer uden en

”gennemgribende kultur-revolution og et paradigmeskifte i sundhedsvæsenet”. I denne

revolutionære ånd udtrykker oplæggets forfattere forhåbning om, at sundhedsvæsenet

må søge lærdom i andre sektorer og organisationer (8, p5,13,40).

3 3 3 Afgrænsning

Afgrænsning

Afgrænsning

Vi har valgt at undersøge projektets problemområde i en afgrænset klinisk kontekst, som

er sygepleje til kræftpatienter, nærmere bestemt patienter i kræftrehabilitering. En

begrundelse for dette valg er, at flere af ovenstående undersøgelser af brist i omsorgen

er funderet i behandling og pleje til kræftpatienter. En anden grund er, at kræftpatienter

udgør en betydelig andel af den ny patientkultur, idet antallet af mennesker der får kræft

stiger og forbedrede behandlingsmuligheder medfører, at flere lever længere og overlever

kræft: incidensen af kræfttilfælde i Danmark er 32.802 om året, livstidsrisikoen er 34%

og prævalensen viser, at 229.535 danskere lever med kræft. Blandt færdigbehandlede

patienter lever 66% med fysiske, psykiske, sociale og eksistentielle senfølger af sygdom

og behandling (25-26). Disse patienter behøver tilbud om kræftrehabilitering og

kommunerne behøver kompetente professionelle til at løfte opgaven (20; 27; 28).

Inspireret af den nationale strategis indsats for at rette op på kvalitetsbrist i den

professionelle omsorgsrelation afgrænser vi projektets genstandsfelt til afdelings-

kulturens betydning for udvikling af sygeplejerskers omsorgskompetencer. Blandt de 4

faktorer i sygeplejens metaparadigme forholder vi os især til sygepleje (29). Vi ser dog

ikke alene på sygepleje som profession, men på professionens udøver som person og

personens kulturelle vilkår for at varetage omsorgsansvaret i sin profession. Genstands-

feltet omfatter derfor ikke direkte den patientoplevede kvalitet af omsorg. Derimod

spørger vi til, hvordan den anbefalede organisatoriske udvikling af en ny kvalitetskultur i

13


sundhedsvæsenet kan bidrage til at virkeliggøre nye afdelingskulturer samt hvordan de

kan bidrage til at forbedre kvaliteten af de sygeplejefaglige ydelser, der skal

imødekomme den ny patientkulturs omsorgsbehov. Med afsæt i teserne fra DSI-

rapporten og Delmars omsorgsforskning retter vi søgelyset mod at forstå, hvilke vilkår i

afdelingskulturen, der har særlig betydning for om sygeplejersker kan bruge

følelsesmæssige erfaringer i den nære patientkontakt til at udvikle professionelle

omsorgskompetencer – herunder spørger vi specifikt til betydninger af måden hvorpå

sygeplejerskers følelsesmæssige erfaringer værdisættes, dannes og deles. Dette leder os

frem til følgende problemformulering:

4 4 Problemformulering

Problemformulering

Hvilke vilkår i afdelingskulturen har særlig betydning for om sygeplejersker kan bruge

følelsesmæssige erfaringer til at udvikle professionelle omsorgskompetencer?

Med kræftrehabilitering som klinisk kontekst søges problemformuleringen besvaret ved

hjælp af følgende 3 arbejdsspørgsmål:

1. Hvilken værdi tillægges følelsesmæssige erfaringer i afdelingens omsorgsideal?

2. Hvad betyder muligheden for at danne følelsesmæssige erfaringer i den nære

patientkontakt for sygeplejerskers udvikling af professionelle omsorgskompetencer?

3. Hvad betyder muligheden for at dele følelsesmæssige erfaringer fra den nære

patientkontakt for sygeplejerskers udvikling af professionelle omsorgs-kompetencer?

5 5 Formål

Formål

Projektets faglige formål er at forstå, hvilke vilkår i afdelingskulturen, der har særlig

betydning for sygeplejerskers udvikling af professionelle omsorgskompetencer.

Projektets kliniske anvendelsesformål er at tilvejebringe viden til forbedring af

beslutningsgrundlaget ved fremtidige ændringer i afdelingskulturer, hvor disse ændringer

rettes mod at forbedre kvaliteten af sygeplejerskers omsorgskompetencer.

14


Afsnit Afsnit Afsnit 6:

6:

Metode

Metode

15


6 6 Metode

Metode

6.1 Kritisk Kritisk hermeneutik hermeneutik som som videnskabsteoretisk videnskabsteoretisk fundament

fundament

Projektets genstandsfelt er afdelingskulturens betydning for sygeplejerskers udvikling af

omsorgskompetencer. Vi ser dette som et samfundsvidenskabeligt fænomen og har valgt

kritisk hermeneutik som videnskabsteoretisk fundament for projektets undersøgelse.

Kritisk hermeneutik er en udvidelse af H.G. Gadamers hermeneutik, hvori forståelse ses

som bundet til forskerens selvforståelse og forforståelse af de udforskede fænomener

(30; 31). I forlængelse heraf hævder den kritiske hermeneutiks foregangsmand Jürgen

Habermas, at al videnskab er baseret på menneskelige erkendelsesinteresser, hvilket

udelukker positivistisk produktion af værdineutral viden. At stå ved

erkendelsesinteressen ser Habermas som eneste mulighed for at sikre en herredømmefri

dialog, hvor videnskabelige interesser ikke skjules som egenskaber ved den

fremforskede viden - men offentliggøres som vilkår for forståelsen. Dette er den kritiske

hermeneutiks diskursetik (32, p438-459; 33, p188; 34, p60)

For at konkretisere diskursetikken offentliggør vi herunder vores forforståelse og

erkendelses-interesserne i den. Vores forståelse af omsorg inkluderer erfaring fra

tidligere studieopgaver og projekter, der førte til teoretisk fordybelse i eksistentielle,

etiske og juridiske dimensioner af sygeplejefaglige omsorgskompetencer (20; 35-38).

Den oparbejdede viden herfra motiverer vores interesse i at forstå mere om

samfundsmæssige vilkårs indflydelse på sygeplejerskers mulighed for at udvikle

omsorgskompetencer og vores kritiske opmærksomhed på følgende forhold, der angår

systemverdenens måde at kolonisere sygeplejen i den nære patientkontakt:

Abstrakte Abstrakte omsorgsidealer: omsorgsidealer: Vi retter kritisk opmærksomhed mod abstrakt formulerede

omsorgsidealer, som forstærker skismaet mellem idealfaglighed og praktisk-faglighed,

idet omsorg gøres til genstand for sproglig retorik uden direkte implikationer for praksis. I

forhold til sygeplejerskers kompetenceudvikling finder vi det problematisk, at strategiske

indsatser for at forbedre omsorgens kvalitet herved risikerer at blive reduceret til

terminologiske forbedringer.

16


Effektivisering: Effektivisering: Vi forholder os kritisk til sundhedsvæsenets prioritering af effektivitet frem

for omsorg og til arbejdsdelinger, hvor store dele af omsorgsarbejdet uddelegeres, mens

sygeplejersker i stigende grad varetager ledende og kontrollerende opgaver på

bekostning af samværet med patienten. I forhold til kompetenceudvikling finder vi det

problematisk at effektivisering forringer sygeplejerskers mulighed for erfaringsdannelse i

kontakt med patienten.

Individualisering: Individualisering: Vi retter kritik mod det forhold, at ansvaret for nærværet overfor

patienten individualiseres til den enkelte sygeplejerskes evner og overskud samt at det

overlades til sygeplejersken selv at bearbejde følelsesmæssige erfaringer fra den nære

patientkontakt. I forhold til udvikling af omsorgskompetencer finder vi det problematisk at

individualisering herved forringer sygeplejerskers mulighed for faglig udvikling gennem

erfaringsdeling.

6.2 6.2 Elektronisk Elektronisk litteratursøgning

litteratursøgning

litteratursøgning

Vi gennemførte elektronisk litteratursøgning med afsæt i projektets problemformulering

og kliniske kontekst. På PubMed søgte vi på: ”professional competence”, ”care”,

”nursing” og ”feeling” med 56 resultater. Heriblandt udvalgte vi 2 artikler, der dels

perspektiverer supervision som rum for deling af følelser og erfaringer (39), dels

analyserer sygeplejerskers erfaring med implementering af idealer og værdier i klinisk

praksis (40). På CINAHL søgte vi på ordene ”cancer”, ”dallund” og ”rehabilitation” med 4

resultater. Vi valgte her en kulturkritisk artikel af Plough Hansen: ”Rehabilitation and

cancer in a critical perspective” fra 2007 (19).

6.3 6.3 Teoretisk Teoretisk referenceramme

referenceramme

I dette afsnit redegøres for det faglige teoretiske materiale, der anvendes som analyse-

redskab i projektets undersøgelse. Her udredes centrale begreber samt deres indbyrdes

sammenhæng og relevans for besvarelsen af projektets problemformulering. Vi benytter

udvalgte dele af flere forskellige teoretikeres bidrag i begrebsudredningen.

Kompetence

Kompetence

Vores tilgang til professionelle omsorgskompetencer tager afsæt i mag.art., ph.d. Steen

17


Wackerhausens opfattelse af kompetence som en personligt forankret ”professionel og

rationel fagudøvelse”, der ikke kan erhverves uden at den professionelles eksplicitte

faglige viden gennemgår en følelsesmæssig integration i personligheden (41, p22-24; 42;

43). Vi forstår de videnstyper, der indgår i kompetencer, udfra Aristoteles tre intellektuelle

dyder: episteme, technè og phronesis (44-46). Hvor kvalifikationer kan ses som

bestående af epistemisk viden og teknisk færdighed, involverer kompetencer en

personligt integreret, phronetisk dømmekraft som kan skønne, hvordan viden og

færdighed bør relateres til de udfordringer man står overfor i en bestemt situation. Man

kan sidestille phronesis med livsvisdom, som udvikles gennem erfaring over tid og viser

sig som en situationsbestemt etisk forståelse for, hvad det kommer an på, når livet

mellem mennesker skal lykkes (44).

Følelsesmæssig Følelsesmæssig Følelsesmæssig erfaring erfaring

erfaring

I sygeplejeforskning har sygeplejerske, dr.phil. Kari Martinsen benyttet Aristoteles dyder

til at beskrive det særegne ved sygepleje som profession (47, p95-100). Martinsen siger,

at ”phronesis er en praktisk moralsk handlingsklogskab, som står for det, en

personorienteret professionalitet rummer” og hun beskriver phronetisk klogskab som en

moralsk ansvarlighed, sygeplejersken udvikler, når hun følelsesmæssigt spiller sig ind i

situationen sammen med patienten. Personorienteret professionalitet rummer et krav om

at varetage ”en grundlæggende medmenneskelighed sammen med gode sygepleje-

holdninger, som er lært på en sådan måde, at sygeplejefaget er integreret i

sygeplejerskens person og krop” (47, p99). Med vægt på, at de gode holdninger ”altid vil

være bevægelige i forhold til situationen” og ”altid må læres på ny i de menneskelige

relationer” understreger Martinsen, at personorienteret professionalitet handler om

måden hvorpå og etikken hvormed, sygeplejersken bruger sin faglige viden og

instrumentelle færdighed i relationen med den enkelte patient (47, p98,100).

Spontan Spontan Spontan omsorg

omsorg

Martinsen bygger dele af sin filosofi på teolog og filosof K.E. Løgstrups ontologiske

nærhedsetik, hvori omsorg for menneskers suværene livsytringer står centralt. For at

antyde hvad livsytringer er kan vi nævne, at Løgstrup spredt i sine værker karakteriserer

dem som: talens åbenhed, kærlighed, tillid, indignation, medfølelse, håb, livsmod etc.

(48-51). Livsytringerne er givet os, de er ikke skabt af os, men vi er ansvarlige for det, der

18


kommer ud af dem i livet. Idet Løgstrup mener, at menneskers liv og relationer beror på

gensidig afhængighed skal dette ansvar ikke forstås individualistisk som den enkeltes

egenomsorg for sine livsytringer (52, p78-79). Tværtimod vender han ansvaret på

hovedet og hævder, at alt liv rummer en appel om at blive taget vare på af den anden og

at livsytringerne varetager dette ansvar ved at ”svare-an” på appellen i spontan

uegennyttig handling til den andens bedste. (49, p156; 51, p127).

Professionel Professionel omsorg omsorg - det uegennyttige omsorgsideal

I forhold til sygepleje bruger Martinsen livsytringerne til at beskrive sygeplejerskens

spontane uegennyttige omsorg for patienten (47). Hun ser uegennyttighed som

nødvendig i den professionelle omsorgsrelation, hvor magten og afhængigheden er

asymmetrisk fordi lidelsens appel ensidigt udgår fra patienten. Her må sygeplejerskens

handlinger baseres på uegennyttig gensidighed til forskel fra den balancerede gensidig-

hed i venskaber og parforhold (52). Idet uegennyttig omsorg ikke kan baseres på, om

sygeplejerskens livsytringer spontant måtte bære omsorgen frem i mødet med patienten,

pålægges hun en etisk fordring eller normmoral om at ”anstrenge sig for at gøre det, som

hun burde have gjort spontant” (20, p45-46). Med Løgstrup kan man sige, at sygeplejer-

sken behøver normer, pligter og etiske kodekser som etiske ”erstatningsmotiver for

erstatningshandlinger” (48; 50) og Martinsen fastslår, at den etiske fordring til

sygeplejersker altid er at besvare patientens appel på en måde, der fremmer livsmodet

(47, p118,184-186). Med andre ord er livsytringer det ontologiske fundament, som

sygeplejerskens uegennyttige omsorg beror på – den etiske fordring er de værdier i

omsorgsidealet, som sygeplejersken bør trække på, når livsytringerne ikke ytrer sig.

Afdelingskultur Afdelingskultur som som betydningsgive

betydningsgivende betydningsgive nde erfaringsrum

Ligesom patientens livsytringer er afhængige af, hvordan de bliver modtaget i relationen

med sygeplejersken, er sygeplejerskens livsytringer afhængige af, hvordan de bliver

modtaget i de relationer hun indgår i. På grund af asymmetrien i den professionelle

relation er det imidlertid ikke patientens opgave at modtage og tyde sygeplejerskens

livsytringer. Da sygeplejersken ikke kan forvente at blive modtaget af patienten er det et

åbent spørgsmål, hvem der kan give mening til hendes handlinger i den nære

patientkontakt? Ifølge Løgstrup ejer sygeplejersken nemlig ikke selv meningen med sine

handlinger, idet ”min handlings mening aldrig er min, men altid den verdens, hvori

19


handlingen foregår, og som jeg lever i” (48, p64-76). Indenfor projektets ramme betragter

vi med Løgstrups ord afdelingskulturen som ”den verden, hvori sygeplejerskens

handlinger foregår” og som dermed ejer meningen med hendes livsytringer. I forlængelse

heraf benytter vi Plough Hansens kulturbegreb, som præciserer, at kultur drejer sig om

”det niveau af antagelser, hvor tale og handlen gives betydning, samtidig med at den

også er et erfaringsrum” (17, p22-23). I forlængelse heraf definerer Delmar, at sygepleje-

kultur er ”de ideologiske værdier, normer, grundlæggende antagelser og virkeligheds-

opfattelser, som sygeplejersker lægger til grund for deres handlinger i den konkrete

praksis” (23, p115). På denne baggrund ser vi afdelingskultur som et betydningsgivende

erfaringsrum, der tyder betydningen af sygeplejerskens handlinger i relationen med

patienten.

Værdisættelse Værdisættelse Værdisættelse af af af omsorgskompetencer

omsorgskompetencer

omsorgskompetencer

I den sammenhæng advarer Martinsen mod at stille sig tilfreds med omsorgsidealets

abstrakte, sproglige version, idet sygeplejerskers tale om omsorg – hvis den spaltes fra

det konkrete sanselige liv – kan dyrkes som ”sentimental, humanistisk glasur på et

teknologisk herredømme” (47, p53) eller med Wackerhausens ord: som ”moderigtig

facademaling”, der leverer terminologiske forbedringer uden at skabe ændringer i de

magtstrukturer, der tyder hvad omsorg betyder (41, p6). Det ”teknologiske herredømme”,

som Martinsen henviser til, er synonymt med ”den teknisk-beherskende livsudfoldelse”,

som Løgstrup retter sin positivisme-kritik imod. Løgstrup mener, at positivismens

”formidable illusion” består i at vi gennem videnskaben spaltes fra det konkret sanselige,

og at det moderne menneske i stigende omfang tror på en reduceret fornuft, hvor følelser

og sanselighed spaltes fra, fordi de ikke giver epistemisk kundskab (41, p38-39,50-51).

Løgstrups og Martinsens positivismekritik rammer dermed videnskabens samfunds-

mæssige magt og de erkendelsesinteresser, der gør positivisme til livsforståelse og

kultur. I en positivistisk kultur gøres virkeligheden abstrakt, opdelt, adskilt, forenklet og

generaliserbar: man udtaler sig om situationen på afstand uden at være i den. Det

samme gælder viden om sygeplejerskers omsorgskompetencer, som abstraheres fra den

konkrete situation, som omsorgen praktiseres i (41, p14,46,50,53).

I forhold til projektets formål er det således væsentligt at forstå, hvordan afdelingskultur

som konkret betydningsgivende erfaringsrum kan fremme sygeplejerskens mulighed for

20


at bruge sine levede erfaringer når hun ”følelsesmæssigt spiller sig ind i situationen med

patienten” til at udvikle den phronetiske dømmekraft, som personorienteret

professionalitet beror på. Vi undersøger derfor det niveau af antagelser, hvor

afdelingskulturen giver betydning til følelsesmæssige erfaringer – dels de betydninger,

der udtrykkes i afdelingens sprogligt formulerede omsorgsideal - dels de betydninger, der

udtrykkes i afdelingens måder at give mulighed for at erfaringerne dannes og deles.

6.2 Casestudie Casestudie som som forskningsstrategi

forskningsstrategi

Vi har valgt at opbygge projektet som et casestudie, som ifølge Robert K. Yin er en

foretrukken strategi i undersøgelser af komplekse fænomener, når der ikke er en

indlysende grænse mellem fænomenet og dets kontekst og når det er ønskeligt at bruge

flere kildetyper til at belyse studiets spørgsmål (53-56).

Det overordnede fænomen, vi undersøger, er den proces, hvori kulturelle vilkår får

betydning for sygeplejerskers udvikling af omsorgskompetencer. Vejen fra indsats

(kulturelle vilkår) til virkning (kompetenceudvikling) er indviklet og sammensat, idet

kulturelle vilkårs indflydelse på kompetenceudvikling ikke kan undersøges uafhængigt af

den kontekst (afdelingskultur) kompetencerne udvikles i, og idet vejen fra indsats til

virkning involverer en mellemkommende variabel (følelsesmæssige erfaringer), der både

formodes at være påvirket af afdelingskulturen og at kunne påvirke kompetenceudvik-

lingen (56, p80-82). Vi undersøger således en kompleks proces, hvis kontekst er en

integreret del af undersøgelsens genstandsfelt (55). Processen undersøges i en real-life

kontekst som er Kræftens Bekæmpelses rehabiliteringscenter Dallund (bilag 2), hvor der

siden centerets start i 2001 har været arbejdet målrettet på at fremme en kultur, hvor de

ansattes følelsesmæssige erfaringer værdsættes som betydningsfulde komponenter i

deres kompetenceudvikling. Vi studerer processen ”kulturelle vilkårs betydning for syge-

plejerskers udvikling af omsorgskompetencer på Dallund” som et instrumentelt single-

casestudie, der tjener til at eksemplificere det overordnede fænomen, der undersøges.

Casen repræsenterer et typisk forløb, hvor følelsesmæssige erfaringer indgår som

mellemkommende variabel i kompetenceudvikling og et træffende eksempel på en

organisation udenfor den offentlige sektor, som sundhedsvæsenet måske kan tage

inspiration fra.

21


Som præciseret i indledningen drager vi nytte af andres forudgående hypoteser om

kulturelle vilkårs betydning for sygeplejerskers kompetenceudvikling. Vi søger en dybere

forståelse af hypoteserne gennem projektets 3 arbejdsspørgsmål, som spørger til

betydninger af kulturelle vilkår for værdsættelse, dannelse og deling af følelsesmæssige

erfaringer fra den nære patientkontakt. Disse 3 kulturelle vilkår udgør casestudiets 3

analyseenheder (53), som har været styrende for ønsket om at frembringe data om

formulerede værdier i organisationen Kræftens Bekæmpelse og kulturen på Dallund og

for valg af datateknikker.

6.4 6.4 Casestudiets Casestudiets datateknikker

datateknikker

Vi har anvendt dokumentarmetoden (56, p115-119) og det kvalitative

forskningsinterview som casestudiets datateknikker (34).

Dokumentarmetoden: Dokumentarmetoden: Med udgangspunkt i dokumentarmetoden udførte vi en særskilt

søgning på ordene ”personalepolitik” og ”vision” på Kræftens Bekæmpelses databaser,

som resulterede i 2 dokumenter på i alt 23 sider. I Dallunds database søgte vi på

”værdigrundlag” uden held. Ved telefonisk forespørgsel på Dallund blev dette tilsendt.

Kvalitative Kvalitative Kvalitative forskningsinterviews

forskningsinterviews: forskningsinterviews Opbygningen af casestudiets interviews var baseret på

Kvales arbejde med forståelsesform og metodik i det kvalitative forskningsinterview (34,

p40-46,91-111). Vores valg af interviewpersoner var baseret på ønsket om at forstå

kulturelle vilkår for sygeplejerskers kompetenceudvikling på Dallund. Vi aftalte derfor at

interviewe den leder, der var på Dallund fra centerets start indtil for nylig og een af

Dallunds rådgivende sygeplejersker. Da vi i forbindelse med et tidligere projektarbejde

havde interviewet begge personer før, var der tale om geninterviews (34, p118-120). Vi

indhentede samtykkeerklæringer (60; 61) og planlagde, at de to interviews skulle finde

sted på Kræftens Bekæmpelses hovedsæde i København, hvor lederen nu er ansat og på

Dallund slot på Fyn, hvor sygeplejersken arbejder. Vores etiske tilgang til interviewet

bestod – jf. den kritiske hermeneutiks diskursetik – i at skabe grobund for en

herredømmefri dialog under interviewet ved at offentliggøre vores erkendelsesinteresse

forud for interviewet. Det gjorde vi dels ved at fremsende projektets problembeskrivelse

og formål til begge interviewpersoner, dels ved at anonymisere deres identitet (34, p115-

121). I forhold til ”forskerens videnskabelige ansvar for at producere viden der er værd at

22


vide” var begge informeret om vores interesse i at lade viden fra dette projekt bidrage til

forbedring af kulturelle vilkår for omsorg i sundhedsvæsenet (34, p122). Baseret på

projektets arbejds-spørgsmål formulerede vi interviewenes forskningsspørgsmål som lød:

Hvordan værdsættes, dannes og deles følelsesmæssige erfaringer som led i

sygeplejerskers kompetenceudvikling på Dallund? Vi udarbejdede en interviewguide

(bilag 3), hvor spørgsmålet blev ”oversat” til en række overskrifter, der skule tjene som

tematisk støtte for interview-personerne og os som interviewere (34, p136-139).

Overskrifterne refererede dels til nøgleord i dokumenterne og Dalllunds omsorgsideal,

dels til temaer i projektets teoretiske reference-ramme. De to interviews varede hver 1½

time og blev optaget på bånd og transskriberet til 52 siders interviewudskrift. Efter

transskriptionen ønskede sygeplejersken at læse transskriptionen, som hun godkendte

med tilføjelse af to kommentarer som indgår i datamaterialet.

Samlet frembragte datateknikkerne 5 datakilder: Kræftens Bekæmpelses

personalepolitik KBP (57) og visioner KBV (58), Dallunds værdigrundlag DV (59) samt

interviewudsagn fra Dallunds leder DL (60) og sygeplejerske DS (61) Henvisninger til

datakilderne angives med ovenstående forkortelser eventuelt fulgt af linienumre i

dokumentet eller interviewudskriftet.

6.5 Casestudiets Casestudiets analysemetoder analysemetoder og og fremstillingsform

fremstillingsform

Vi indledte analysen af datakilderne med en induktiv common-sense kondensering af

interviewpersonernes udsagn, idet vi ønskede indledningsvist at stille os åbne for en

almen helhedsforståelse af meningsindholdet uden fagligt bundne fortolkninger (bilag 4

og 5). Herpå gennemførte vi deduktiv meningskategorisering af hver enkelt datakilde

udfra arbejds-spørgsmålenes 3 analyseenheder (bilag 6). De kategoriserede resultater

fra de 5 datakilder blev herefter trianguleret i forhold til hver af de 3 analyseenheder (56,

p169-172). Trianguleringen forløb som en kritisk hermeneutisk fortolkning af de

kategoriserede resultater i lyset af projektets arbejdsspørgsmål og teoretiske

referenceramme. Fortolkningen af de kategoriserede resultater præsenteres i de

følgende 3 afsnit, som hver især besvarer et af de 3 arbejdsspørgsmål. I den afsluttende

sammenfatning i afsnit 10 diskuteres de 3 afsnit, som bruges til at besvare

problemformuleringen.

23


Afsnit Afsnit 7:

7:

Idealet Idealet om om at at turde turde være være der

der

24


Afsnit Afsnit 7 7 Idealet Idealet om om at at turde turde turde være være der der

der

I dette afsnit beskrives de værdier, som følelsesmæssige erfaringer tillægges i

omsorgsidealet på Dallund. Idealet fremstilles i et oppefra-ned perspektiv, der indledes

med en præsentation af udvalgte værdier i Kræftens Bekæmpelses vision og personale-

politik, som reflekteres gennem interviewudsagn om værdiernes konkretisering i

Dallunds afdelingskultur.

Kulturelle Kulturelle værdier værdier i i Kræftens Kræftens Bekæmpelse

Bekæmpelse

I Kræftens Bekæmpelses vision fremstilles ”en professionel og kompetent

medarbejderstab” som en vigtig værdi i kræftsagens ressourcer og det, medarbejderne

skal kunne, beskrives som at ”opfange og varetage kræftpatienters behov og interesser”

og ”yde psykologisk støtte til kræftpatienter og deres pårørende” (KBP 24-25,29,66-62).

Heri ser vi, at professionelle omsorgskompetencer udgør værdsatte ressourcer i

organisationens overordnede vision.

Kulturens indflydelse på udviklingen af medarbejdernes kompetencer fremgår af

visionens afsnit om kultur (KBV 158-194), hvor det fremhæves, at ”Kulturen i Kræftens

Bekæmpelse bygger på den danske tradition for demokrati, åbenhed og humanisme”

(KBV 159-160) og at:

”Gensidig tillid skal skabes gennem åbenhed, ligeværdighed og tilgængelighed på alle

niveauer i foreningen, idet dette skaber selvstændige og modige medarbejdere, og giver

tryghed, risikovillighed, samarbejdslyst og korpsånd”.

”Gensidig respekt skal udvises på alle niveauer i foreningen, såvel menneskeligt og fagligt

som hierakisk. Denne respekt kan f.eks. udvikles gennem øget kendskab til hinandens

arbejde, faglighed og personlige forhold samt gennem påskønnelse af den enkeltes indsats”

(KBV 184-192).

Værdsættelsen af tillid og respekt følges op i afsnittet om ledelse, som præciserer

ledernes ansvar for at virkeliggøre de kulturelle værdier ved at ”foreningens

personalepolitik implementeres” i de respektive afdelinger (KBV 92-117,101-102). I

25


personalepolitikkens afsnit om kultur fremhæves, at medarbejderen ”fra første dag

orienteres om afdelingens kultur” (KBP 205-206).

Kulturelle Kulturelle leveregler leveregler på på Dallund

Dallund

I interviewet med lederen på Dallund fortæller hun om sin tilgang til ansvaret for at

implementere Kræftens Bekæmpelses kulturelle værdier i afdelingskulturen på Dallund:

”… altså værdigrundlag er ikke en døjt værd, hvis du ikke arbejder med det - så ka´

du lisså godt bruge det som toiletpapir og tørre dig bagefter, for det er ikke mere

værd” (DL 261-264).

I udsagnet ser vi, at værdigrundlag fremstår værdiløse ”hvis ikke du arbejder med det.”

Hvor Martinsen og Wackerhausen bruger moderigtig facademaling og humanistisk glasur

som kritiske metaforer for dekorativ omsorgsretorik uden praktiske implikationer ser vi

her lederen bruge metaforen toiletpapir, der ikke associerer dekoration, men snarere

renovation: Kræftens Bekæmpelses værdigrundlag kan med andre ord kasseres og

genanvendes som toiletpapir – medmindre det anvendes i praksis.

At værdigrundlaget faktisk bliver anvendt i afdelingskulturen på Dallund fremgår af

lederens detaljerige fortællinger om hvordan hun gennem et målrettet værdibaseret

arbejde har søgt at konkretisere gensidig tillid og respekt som levede værdier i

medarbejdernes omgang med hinanden. Arbejdet har bestået i sammen at formulere og

praktisere et sæt fælles udviklede ”leveregler, der går ud på, hvordan vi gerne vil være

overfor hinanden” (DL 270-271) samt i kontinuerligt at evaluere og reformulere reglerne.

Udfra Plough Hansens kulturbegreb ser vi dette arbejde med leveregler som eksempel

på, at afdelingskultur kan søges opbygget som et betydningsgivende erfaringsrum, hvori

organisationens overordnede humanistiske og demokratiske værdier efterstræbes i de

konkrete relationer medarbejderne imellem.

At At være være være personligt personligt tilstede

tilstede

Det sted, vi har kunnet opspore et skriftligt udsagn om, hvad der konkret skal forstås ved

en ”professionel og kompetent medarbejderstab” på Dallund er i centerets definition af

de kompetencer, som professionelle i kræftrehabilitering bør have for at leve op til

rehabiliterings-kursernes kvalitetskrav. Her siges, at kursisten skal opleve samvær med

personale, som har

26


”… stor erfaring og kompetence og som lægger vægt på at være personligt tilstede i mødet”

(DV).

Adspurgt hvilken type erfaring, der her efterspørges hos personalet, fortæller lederen, at

det først og fremmest handler om ”stor erfaring med livskriser og livsproblemer” (DL 190-

192) og at hun anser det for en yderst vigtig ledelsesopgave at forstå sine ansatte som

konkrete personer med konkrete erfaringshistorier (DL 135-136). I forhold til

kræftsagens mål og formål ser vi, at lederens vurdering af erfaringers betydning tager

udgangspunkt i at ”det er nogen processer, der er hårde at være igennem (DL 116)” idet

”sygeplejersker, der kommer ind i det her felt, jo vil blive konfronteret med egen

dødelighed (DL 130-132)”. I den sammenhæng forklarer hun, at de professionelles

personlige kriser får værdi for patienten, fordi

”når man har været igennem nogle forskellige traumatiske oplevelser som person, så

kan manbedre rumme de andre, man bliver heller ikke så bange for sine egne følelser,

fordi du har været derude, hvor smerte gør ondt” (DL 146-149).

I dén opfattelse, at traumatiske oplevelser sætter sygeplejerskens bedre i stand til at

rumme patienter i kræftrehabilitering, ser vi en værdsættelse af erfaring som videnstype

og et eksempel på den type person- og situationsafhængige kompetencer, der indgår i

Martinsen begreb om personorienteret professionalitet. Måden hvorpå traumer angiveligt

medfører kompetencer til at være personligt tilstede i mødet med patienten formuleres

ikke eksplicit nogetsteds i interviewet med lederen. Men da lederen tydeligvis

værdsætter, at sygeplejersker har været - og altså ikke længere er – derude, hvor smerte

gør ondt, tillader vi at os at udlede, at dét, der værdsættes ikke er traumatiske oplevelser

i sig selv, men et bearbejdet forhold til egne livskriser og livsproblemer, som er resulteret

i at sygeplejersken ikke er ”så bange for sine egne følelser” og derfor ”bedre kan rumme

de andre”.

Følelsesmæssige Følelsesmæssige erfaringer erfaringer erfaringer som som som ballast

ballast

Værdsættelsen af erfaring med livskriser ses ligeledes i interviewet med sygeplejersken,

som fortæller, at alle de ansatte på Dallund har været igennem personlige kriser inden

ansættelsen og at hun selv oplever, at erfaringerne fra en krise hun gennemgik ved sin

brors død har forvisset hende om, at man som menneske kan komme igennem

27


sorgprocesser (DS 470-475,218-225). I relation til sit arbejde med kræftpatienter

fortæller hun, at dén type erfaringer

”… giver dig en ballast, en vægt i det du snakker med dem [kursisterne] om, sådan så at

det ikke bare er en floskel og du behøver ikke engang at sige, at jeg har været der eller at

jeg har oplevet det eller noget andet, det er ikke nødvendigt, så du behøver ikke at ind-

drage dine personlige erfaringer som sådan” (DS 223-225,236-240).

I både visionens, lederens og sygeplejerskens udsagn om Dallunds omsorgspraksis, ser

vi altså, at de hårde følelsesmæssige processer knyttet til egne livskriser og konfrontation

med egen dødelighed forventes integreret af den professionelle på en sådan måde, at

følelserne tjener som ballast til at varetage kræftpatientens interesser og til at fremme

kvaliteten af det personlige nærvær.

Den Den idealfaglige idealfaglige identitet identitet på på Dallund

Dallund

Idealet om at tage vare på patientens interesser ved at være personligt nærværende

overfor patienterne, ser vi som del af en bredere generel sygeplejefaglig diskurs, hvori

sygeplejerskers identitet som omsorgsgivere knyttes til den faglige stolthed i ”at være en

rigtig sygeplejerske”, som ”møder patienterne der hvor de er” (16; 62). Når denne

generelle diskurs italesættes som del af sygeplejerskers arbejde i en bestemt afdeling,

bliver den del af disse sygeplejerskers lokale ”idealfaglighed” eller ”idealfaglige identitet”

(16, p82). På Dallund ser vi den lokale idealfaglighed udtrykt i sygeplejerskens opfattelse

af, at det hun bør kunne, er:

”bare at være der … at turde være til stede og lytte. Du skal turde være der, også når det

gør ondt og når kursisten græder voldsomt … oftest kræves der intet andet af dig end at

du tør blive der, at du tør være nærværende i situationen (DS, 24).”

”Bare at turde være der” er tilsyneladende dét, sygeplejersken kræver af sig selv for at

leve op til idealet på Dallund – og ved nærmere eftersyn er det heller ikke så lidt, idet det

fremgår, at nærværet fordrer bearbejdning af egne følelser som råmateriale i udviklingen

af dén viden, der tjener patientens bedste. Sygeplejersken ser dette som

” … en livsgave, kan man sige, altså at vi får muligheden for at arbejde med nogle dilem-

maer og nogle livsvilkår, som ellers ikke havde været nærværende for os” (DS 208-211).

28


Med Løgstrups menneskesyn som fortolkningsperspektiv kan vi sige, at sygeplejerskens

arbejde med dilemmaer og livsvilkår udgør et eksempel på at ”opklaringen af

følelseslivet” er nødvendig for at sygeplejersken ikke bliver fanget af de ”selvkredsende

følelser (50, p59).” Disse kan stå i vejen for den spontane uegennyttighed i

livsytringernes ”bundne følelser”, som karakteriseres ved at være bundet på en

udadvendt rettethed mod den anden. I modsætning hertil er de selvkredsende følelser

”ubundne”, idet de er løsrevet fra den anden – de udgør selvcentrerede følelser, der er

lukkede om sig selv (47, p77). Da livstyringerne - netop på grund af de selvkredsende

følelser - langtfra altid spontant springer patienten i møde, ser vi, at lederen på Dallund

søger at værne om den uegennyttige omsorg for patienten gennem en normmoral, der

sikrer at sygeplejersken holder sig til patientens sag. Erkendelsen af, at modydelsen altid

er usikker i den asymmetriske omsorgsrelation, fremgår af hendes udsagn om at:

”… det kan godt være, at patienten ikke giver dig den tilbagemelding, der gør at du bliver glad,

men hvis du opstiller nogle mål, så ser du … jeg nåede det og det.. og det er dét, der gør mig

tilfreds” (DL 79-82).

Vi ser her, at det at nå sine mål i lederens optik udgør en erstatning for tilbagemeldinger

fra patienten. Udfra vores teoretiske referenceramme udlægger vi derfor arbejdet med at

nå målene som en normmoral, der træder ind som erstatningsmotiv for den spontane

uegennyttighed i livsytringerne - og at målarbejdet dermed tjener som erstatningsmotiv til

de erstatningshandlinger, der skal sikre den uegennyttige omsorg for patienten.

29


Afsnit Afsnit Afsnit 8:

8:

Mulighed Mulighed for for nærhed

nærhed

30


8 8 Mulighed Mulighed for for nærhed

nærhed

”… jeg havde en oplevelse med en kursist som… brød fuldstændig sammen under

oplægget og forlod stuen og sagde: ”det her kan jeg bare ikke ha” – og så gik jeg over til

hende og så tror jeg vi sad i en time og hvor hun græd og hulkede og var langt, langt væk

og kom tilbage igen og fortalte om sine børn og hun græd igen og var virkelig dybt, dybt

nede i bearbejdelsen af sorgen over at have mistet sin udødelighed, sorgen over at have

mistet raskheden. Og det eneste jeg gjorde i den situation, det var at jeg sad ved siden af

hende, og jeg havde armen udenom hende ind imellem og andre gange bare på hendes

arm … jeg turde være der og høre på hendes frustrationer – ”Du redder liv”, sagde hun

flere gange i selve seancen” (DS 260-269).

Sygeplejersken fortæller her om en situation, hvor hendes nærvær gjorde en forskel i en

kursists liv. ”Tid er jo en meget vigtig faktor”, siger hun om disse situationer, ”når du

møder dem [situationerne] er det vigtigt at du har tiden” (DS 257-259). Uadspurgt

fortæller hun om sin frustration over at nærværet har fået ringere betingelser, idet

”graden af tilstedeværelse, konfrontationstiden, synes jeg … gradvist er blevet mindre ...

fordi der er så mange andre funktioner”, der betyder, at tiden til nærværet ”er gået ud i

projekter og beskrivelser og vidensformidling” (DS 51-53,55). Med beklagelse

konstaterer sygeplejersken at ”et eller andet sted skal man tage den tid fra, og du har

kun kursisterne at tage den fra” (DS 896).

Travlhed Travlhed som som som kulturelt kulturelt vilkår vilkår

vilkår

Sygeplejerskens oplevelse af, at tiden i patientkontakten presses af andre krav, ser vi

som eksempel på det kulturelle vilkår i sygepleje, som Delmar kalder reel travlhed (23).

Omfang og konsekvenser af den reelle travlhed fremgår af DSI-rapportens undersøgelse

af kliniske sygeplejerskers tidsanvendelse i det offentlige sundhedsvæsen. Resultaterne

viser, at 30% af tiden anvendes i kontakt med patienterne, mens administration,

lægesamarbejde, dokumentation og koordinering tager resten af tiden (16, p9,98).

Sygeplejerskens konstatering af, at der kun er ”kursisterne at tage tiden fra” sættes i

relief af rapportens konklusion, der viser, at selvom omsorg er det vigtigste i

sygeplejerskers idealfaglighed, er nærvær det første der nedprioriteres i den travle

hverdagspraksis. Her overtages idealidentiteten som omsorgsgiver stiltiende af en

31


praktisk-faglig identitet, hvori nærvær ikke defineres som vigtigt at nå og hvor ”omsorg

oversættes til at holde patienterne rene og mætte” (16,p11). Når omsorg således

reduceres til formålsrationelle handlinger er risikoen ifølge Martinsen, at sygepleje

udarter til en ”registreringskynisme”, hvori sygeplejersken fornægter sin medmenneske-

lige følsomhed og sanselige indføling og i stedet ser patienten med tilstræbt objektivitet,

der neutraliserer patientens samlede livssituation til en klinisk defineret tilstand (63).

Muligheden Muligheden for for nærvær

nærvær

”jeg syntes ikke, jeg havde de muligheder for at være nærværende overfor kursisten som jeg

gerne ville … at jeg fik lejlighed til at levere det, jeg kunne og det, jeg gerne ville” (DS 31-33,

44-45).

Udsagnet er taget fra en sammenhæng, hvor vi ser sygeplejersken udtrykke, at

tidsmangel truer hendes mulighed for at efterleve sin idealfaglighed, der på Dallund er

defineret af at være personligt tilstede overfor kursisten (DV). I et bredere perspektiv

fremhæver Delmar, at ingen sygeplejersker kan holde til vedvarende at gå på kompromis

med den omsorg, patienter har krav på og at den reelle travlhed ”til stadighed giver

sygeplejersken dårlig samvittighed” (23, p 118; 24, p187). Dette har flere implikationer i

projektets sammenhæng:

For det første tolker vi dårlig samvittighed som livsytringernes modstand mod det

effektivitetspres, som travlhed lægger på den grundlæggende medmenneskelighed i den

personorienterede professionalitet – og dermed på den personligt forankrede

dømmekraft, der skal regulere sygeplejerskens situationsbestemte brug af sin faglige

viden og kunnen. For det andet ser vi risiko for, at den situationsbestemte omsorgsetik

presses ud af sygeplejen, hvis travlhed bruges til at legitimere et værdiskred, hvor

idealfaglighedens krav til samvittigheden stiltiende nedskrives til en praktisk-faglig

identitet, der stiller sig tilfreds med konsekvent at udsætte nærværet. For det tredje ser vi

dårlig samvittighed som element i en individualisering, hvor den enkelte sygeplejerske via

autorisationslovens krav om omhu og samvittighedsfuldhed gøres til personlig bærer af

samfundsøkonomiske misforhold mellem sygeplejens højt italesatte idealværdier og lavt

betalte tid til at sikre værdiernes virkeliggørelse i praksis (64).

32


Døden Døden og og afvisningen

afvisningen

Som nævnt i indledningen har Plough Hansen vist et skisma mellem den idealsygepleje,

som sygeplejersker siger, de ville udføre hvis de havde tid – og dét de gør, når de har tid.

”Som-om-travlhed” er hendes betegnelse for det kulturelle fænomen, at sygeplejersker

bruger tale om travlhed som flugtvej for at undgå de ambivalente følelser i kontakten

med patienten (17, p176). Ambivalensen består i, at patienten optræder som et spejl,

hvor sygeplejersken på den ene side kan se sig selv som magisk hjælper og engel –

hvilket vi ser et eksempel på i sygeplejerskens fortælling ovenfor om patienten, der siger,

at hun ”redder liv”. På den anden side spejler patienten sygeplejerskens egne følelser af

skyld, utilstrækkelighed og dødsangst, der undviges gennem som-om-travlheden (17;

19). I interviewet ser vi ikke direkte eksempler på denne undvigelse – tværtimod hævder

sygeplejersken, at kortere konfrontationstid skærper kravet om at turde være

nærværende med det samme (DS 157-166). Ordet ”turde” optræder flere gange på

samme måde som i citatet ovenfor og på side 16 om, at ”turde” være der, hvilket vi tolker

som udtryk for, at der er noget i den nære kontakt, der kræver mod og noget at undvige

hvis modet svigter. Adspurgt om dette ”noget”, fortæller sygeplejersken om modet til

”for eksempel at stille spørgsmål til noget som man tænker, at nu kan det godt være jeg

fornærmer hende og hun tænker, at nu gider jeg ikke snakke mere med dig. Det kan

også være at hun bryder fuldstændig sammen … så kan det jo være det at stille spørgs-

målet om, jamen har I snakket om … hvad skal der ske hvis du dør af den her sygdom”

(DS 357-363).

Med andre ord fordrer modet, at sygeplejersken tør risikere at blive afvist og at hun tør

forblive nærværende, hvis patienten bryder sammen. Heri ser vi to forskellige elementer:

Modet til at blive afvist af patienten ser vi i sammenhæng med den uegennyttige omsorg,

idet sygeplejersken ifølge Martinsen må ”stille sig åben og modtagende i en spontan

rettethed mod den anden, så livsytringerne kommer til udtryk” og samtidig må bære den

etiske fordrings ensidighed, som betyder at hun ikke kan forvente at livsytringerne bliver

modtaget i situationen (47, p90). Delmar siger det på den måde, at sygeplejersken må

”turde blive afvist i stedet for at føle sig uretfærdigt behandlet af patienter, der optræder

besværende” (23, p123).

33


Modet til at forblive nærværende i samtaler om døden kræver, at sygeplejersken

fastholder opmærksomheden på patientens lidelse og at hun ikke viger tilbage for

spejleffekten i egen dødelighed ved at lade opmærksomheden gå ud i som-om-

travlhedens gøremål. En sådan undvigelse vil med Martinsens ord kunne kaldes

selvbeskyttende, selvkredsende undladelsessynd (47, p91). Delmar hævder her , at

sygeplejersken må ”turde konfrontere egne følelser og erfaringer for at finde ud af hvad

patientens appel om hjælp går ud på” (23, p123)”.

At At udvikle udvikle modet modet til til at at være være være i i nærheden

nærheden

Det er situationer, hvor man ”stiller de spørgsmål som man heller ikke selv vil have

stillet”, der fører til udvikling, siger sygeplejersken og eksemplificerer med en samtale,

hvor ”jeg var … fuldstændig uforberedt på mit reaktionsmønster efterfølgende … jeg græd

som pisket da jeg kom ned fra den der samtale” (DS 296-299,379-380). Selvom

følelserne kan være overvældende oplever hun, at erfaringerne har givet en personlig

styrke til at være i nærheden:

”…jeg udvikler mig også personligt i den [type] seance fordi jeg går styrket væk fra den i

erkendelse af at jeg godt kunne rumme den sorg og den fortvivlelse” (DS 206-211).

Med Martinsens Aristoteles-inspirerede tilgang til læring kan man sige, at for at udvikle

mod må sygeplejersken handle modigt. Det lyder som en cirkelslutning, men pointen er,

at ”øvelse gør mester” og at modet til at være i nærheden udvikles gennem de erfaringer,

sygeplejersken gør når hun ”investerer noget af sig selv i mødet og lader sig involvere og

engagere” (46, p200; 63, p11-16). Forudsætninger for at udvikle modet er altså både, at

sygeplejersken gives mulighed for at danne sig erfaringer i nærheden og at hun bruger de

givne muligheder til at vove sig frem med risiko for at blive afvist af patienten og

overvældet af egne følelser.

Sanseligheden Sanseligheden og og forståelsen

forståelsen

Sygeplejerskens mod til at lade sig berøre er knyttet til erkendelsen af, at hun godt kan

rumme de følelser, samtalerne åbner til. Hun understreger at det kunne hun ikke have

læst sig til og at

”…man skal ikke være psykolog for at være sammen med et menneske i sorg eller krise… Man

34


skal heller ikke være præst. Man skal bare være et menneske som tør at være det” (DS 623-

629).

Dét, sygeplejersken ikke kunne have læst sig til, kan ses som den phronetiske klogskab,

der ifølge Martinsen udvikles når man er villig til at “stille sig åben for indtryk og turde

lade sig berøre af sansningens stemthed for derefter at spørge efter fagkundskaber, der

tillader at man ser mennesket og patienten i en og samme person” (63, p43). Det

centrale er, at sygeplejersken tør bruge sine sanser, idet sanselig stemthed jf. Løgstrup

åbner til følelsesmæssig viden, der er den sproglige forståelses grundlag (47, p121).

Sanselig åbenhed er i den forstand en klinisk fænomenologisk kompetence, der giver

den professionelle adgang til livsytringerne så patientens livsverden kan åbne sig uden

indblanding af fagligt bundne fortolkninger (7; p52).

Hermed siger vi ikke, at faglig fortolkning er unødvendig og vi stiller os kritiske overfor de

dele af sygeplejerskens udsagn, som kan tolkes derhen, at det ikke kræver mere end

alment mod at være kompetent tilstede i mødet med kræftpatienter. En sådan holdning

minder om det, Wackerhausen kalder en postmoderne modebølge, hvor ”fornuften

smides ud og følelsen og det uforpligtende føleri sættes på magtens tinde” (41, p26).

Han pointerer, at det ikke handler om at foretrække een videnstype frem for en anden,

men om at fornuft og følelser forenes i ”blød rationalitet”. Hvor sygeplejersken ser det

som nok ”at være et menneske, som tør være der” ser Martinsen – i tråd med

Wackerhausen - risiko for, at sanselig åbenhed, hvis den står alene, udarter til

selvkredsende, sentimentalt føleri. I projektets kontekst betyder det, at følelsesmæssige

erfaringer ikke i sig selv er interessante for omsorgskompetencers udvikling – det

interessante er, om sygeplejersken bruger sin følsomhed for sanseindtryks stemthed som

empatisk information, der kan give følt indsigt i patientens livsverden og være guidende

for hvilke fagkundskaber, der skal bruges til at tolke indtrykkenes betydning og bidrage til

en samlet forståelse af, hvordan patienten bedst muligt hjælpes.

35


Afsnit Afsnit 9:

9:

Mulighed Mulighed for for afstand

afstand

36


9 9 Mulighed Mulighed for for afstand

afstand

”Hvis ikke jeg havde haft mine kollegaer til at gå ned og snakke med, med det samme, til

at få vendt den her situation og få belyst, jamen hvor meget af det her ligger hos mig og

hvor meget at det her ligger hos hende … så kunne jeg godt have endt med at sige, jamen

jeg skal ikke have de her seancer… for det dur jeg ikke til. Man kan meget hurtigt tage det

som et personligt problem i stedet for som et fagligt problem, hvis man ikke havde sine

kolleger til at sparre med, med det samme…. Og det er jo fint nok, at vi har vores

supervision hver 6. uge …men situationer som den her, kan nå at ødelægge for meget

inden du når frem til supervisionen” (DS 444-454).

Sygeplejersken fortæller her om sine følelser ovenpå en ”hæslig samtale” om døden,

hvor en kursist havde forladt hende i vrede og afvist at tale mere sammen (DS 344).

Flere gange i inter-viewet vender hun tilbage til det ”akutte behov” for at have kolleger at

sparre med og fortæller, at muligheden for at få bearbejdet erfaringerne mange gange

har givet styrken til at ”kunne magte” arbejdet frem for at give op eller sige op (DS 310-

312,644-650,655-657). Selvom supervision hver 6. uge er ”fint nok” fremstår den akutte

kollegiale sparring som det, der gør det muligt at genetablere grænserne mellem hende

og patienten og det, der hindrer, at situationen kan ”nå at ødelægge for meget”. Vi kan

med Løgstrup sige, at når sygeplejerskens livsytringer bliver afvist kan hun ikke vente 6

uger på at de bliver modtaget i supervisionen.

Nærhedens Nærhedens følelsesmæssige følelsesmæssige omkostninger

omkostninger

Sygeplejerskens fortælling om nødvendigheden af at bearbejde sine oplevelser med

kollegerne sættes i relief af DSI-rapporten, som viser, at sygeplejersker i det offentlige

sundhedsvæsen i vidt omfang lades alene om det usynlige arbejde med de svære følelser

i patientkontakten (16, p169). På ingen af de undersøgte afdelinger investeres tid i

supervision eller erfarings-deling og kulturen på afdelingerne rummer ikke formaliserede

fora, hvor følelsesmæssige reaktioner på arbejdet diskuteres i faglig sammenhæng.

Dallundsygeplejerskens udsagn om, at hun uden faglig sparring ville have opgivet at

”have de her seancer….for det dur jeg ikke til” illustrerer alvoren af disse mangler i

arbejdsmiljøet, der i DSI-rapporten betegnes ”hverdagens energidræn”. De ses som

betydende faktorer i sygeplejerskers flugt fra faget (16, p12,150).

37


Temaet uddybes hos Delmar, der ser et udviklende arbejdsmiljø og det ”at dele erfaringer

og sammen udforske sygeplejen, etiske dilemmaer, tvivl og usikkerhed” som grundlag for

at fast-holde og tiltrække sygeplejersker (23, p119-121). Hvis det derimod ikke ligger i

kulturen at hjælpe hinanden med refleksion og hvis sygeplejersken derfor står alene med

sine oplevelser kan resultatet ifølge Delmar blive, at hun fanges i hjælpeløshed og

ensomhed, hvor følelses-mæssige oplevelser ikke udvikler sig til professionelle erfaringer

(23, p118--119).

Udfra sygeplejerskens fortælling ovenfor om situationer der ødelægger for meget tolker

vi, at nogle oplevelser i stedet kan udvikle sig til følelsesmæssige grænseskred, hvor

grænsen mellem sygeplejerskens egen og patientens livsverden udviskes i en sådan grad

at hun ikke kan skelne ”hvor meget af det her ligger hos mig og hvor meget af det ligger

hos hende [patienten]”. Andre fortællinger om at drømme om patienterne, spekulere på

deres skæbner og huske deres ansigter, tøj og udtryk i lang tid efter kurserne ser vi også

som eksempler på ødelæggende situationer, hvor nærheden med patienterne overskrider

sygeplejerskens urørlighedszone og forstyrrer hendes sjælefred og integritet (48).

Nærheden kan herved få alvorlige følelsesmæssige omkostninger for sygeplejersken:

Uden intakte grænser kan nærheden i de gentagne samtaler om døden udarte til en

identi-fikation med patienten, hvori sygeplejersken bliver bærer af patientens angst for

døden. Hun siger selv, at ”så kan du blive sekundært traumatiseret… så kan det blive din

egen oplevelse, dig, der har været der … dig, der har den psykiske belastning

efterfølgende.” (DS 274-277).

Uden intakte grænser kan de gentagne afvisninger fra patienter gå sygeplejersken for

nær og berøre hende på en sådan måde, at hendes integritet nedbrydes så hun ”tager

det som et personligt problem”. Vi ser at grænseskredet kan medføre en dyberegående

erosion, hvori sygeplejersken taber selvagtelsen som fagperson og føler sig personligt

uduelig til sit arbejde.

Grænser Grænser Grænser for for uegennyt uegennyttighed

uegennyt tighed

Udfra ovenstående fremstår den kollegiale sparring som forudsætning for, at

sygeplejersken kan bevare sin trivsel og værne om egne grænser og integritet i kontakten

med patienterne.

38


Selve det, at sygeplejersken har behov for at værne om sine grænser, ser vi som en

modifikation af det uegennyttige omsorgsideals etiske fordring om altid at tage vare på

den anden før sig selv. Modifikationen er central i Pahuus´ kritik af den etiske fordings

ensidighed, der finder sit mest radikale udtryk i Løgstrups gyldne regel om at ”i striden

mellem mine forventninger til livet og varetagelse af den andens liv skal mine forvent-

ninger vige” (49, p156; 65, p136).

I forhold til sygepleje fremhæver Pahuus, at ensidige hensyn til patienters behov kan

medføre en livsfornægtende, selvudslettende uselviskhed, der kan gøre det umuligt for

sygeplejersken at leve både professionelt og personligt – og at man tværtimod ”må gøre

sig klart, at der altid er grænser for ens kræfter” og at ”forud for det etiske er givet et liv,

som kræver af os, at vi skal opretholde vort liv og klare eller bemestre det i den forstand,

at vi har at sørge for tilfredsstillelsen af en lang række behov og ønsker” (65, p137-139).

Vi bruger her Pahuus´ kritik til at udvide vores forståelse af diskursen om uegennyttig

omsorg til at omfatte det forhold, at afdelingskulturen må gøre det muligt for

sygeplejersken ”at sørge for tilfredsstillelsen af en lang række behov og ønsker” således

at hun kan virkeliggøre uegennyttigheden i patientkontakten uden livsfornægtende

følelsesmæssige omkostninger. I denne sammenhæng ser vi sygeplejerskens klart

udtalte behov for akut erfaringsdeling og faglig sparring med kollegerne som eksempler

på uopsættelige medarbejderbehov, der må tilfredsstilles - i tide – hvis kvalitetsmål om

uegennyttige omsorg ønskes indfriet.

Tilliden Tilliden til til til at at blive blive modtaget modtaget

modtaget

På Dallund ser vi, at der gennem arbejdet med leveregler er skabt en kultur for

erfaringsdeling, som søger at drage omsorg for de professionelles behov og ønsker. Flere

udsagn tyder på, at kulturen udfoldes i en ikke-dømmende atmosfære, hvor man kan tale

om ”både de gode [situationer] og dem, hvor man måske ikke synes det gik så godt” (DS

384-385):

”Det der også er væsentligt det er, at det er en accepteret del i huset – at man har brug for

at snakke… det er ikke en svaghed at man kommer og siger, ved du hvad jeg har bare lige

en oplevelse, som jeg skal have vendt med dig…” (DS 660-664).

Vi udleder heraf, at ”gensidig tillid og respekt” – der er Kræftens Bekæmpelses kulturelle

39


værdier – er blevet oplevet virkelighed for sygeplejersken. Den kollegiale respekt, der

opbygges gennem kendskabet til hinandens arbejde med de ”hårde processer” fremstår

som det, der giver sygeplejersken tillid til, at kollegerne ikke ser hende som svag, hvis

hun har brug for at tale om svær oplevelse. Det ser ud til, at sygeplejerskens tillid til at

blive modtaget af sine kolleger påvirker omsorgen for patienten, idet tilliden betyder, at

”…du nogle gange tager nogle chancer sammen med kursisterne – fordi du har

baglandet, som du ved at du efterfølgende kan reflektere sammen med … uanset om det

er gået godt eller skidt” (DS 351-352).

Muligheden Muligheden for for afstand

afstand

Det fremgår af interviewet, at sygeplejersken ikke alene bruger kontakten med kollegerne

som støtte til at tåle følelserne i nærheden, men også til at udvikle sin faglige viden. Det

gør hun ved at bruge den faglige sparring til at ”reflektere over en situation og få den

fortalt og få snakket med de andre om, jamen hvordan ville I lige have grebet det an” og

til at få ”det vendt fra at være en personlig oplevelse til at være en faglig refleksion” (DS

264-268). I analysen af sygeplejerskens udsagn om dette fæstner vi os ved, at

erfaringsdeling forbindes med at skabe afstand til de personlige følelser og de kursister,

der var del af oplevelsen. Afstanden skabes både i tid og rum: dels gennem den sproglige

refleksion, hvor oplevelserne genfortælles og analyseres og forstås i lyset af kollegernes

erfaringer, dels i kraft af at erfaringsdelingen foregår i et ”kursistfrit” rum, hvor det er

muligt at ”snakke med sine kolleger uden at tænke, nu kommer der nok snart en kursist”

(DS 330,335-336). Vi udleder heraf, at kompetencen til at tåle nærheden forudsættes af

muligheden for at trække sig tilbage i afstanden og i lyset af Martinsens sygeplejefilosofi

tolker vi erfaringsdeling som en mulighed for at skabe den nødvendige distance, der –

som forenende modsætning til nærheden – behøves for at undgå at den indfølende

sanselige åbenhed udarter til sentimentalt føleri (66, p123).

Den Den nødvendige nødvendige opklaring opklaring opklaring af af følelseslivet

følelseslivet

Den faglige sparring giver sygeplejersken mulighed for at ”få vendt” de svære situationer,

idet de bliver set og hørt andres, nemlig kollegernes, øjne og ører. Det skaber mulighed

for at få perspektiv på egne følelser, der derigennem kan gøres til genstand for faglig

refleksion og forståelsessøgen. Vi ser derfor erfaringsdeling som en hermeneutisk proces,

der, med Løgstrups ord, søger at ”slå saglighedens bro til de andre” ved at tyde

40


sygeplejerskens sanseligt følte indsigt i et bredere perspektiv, der inkluderer flere af de

faglige forforståelser i den phronetiske kundskabsform (47, p164; 49, p52; 66, p123)

I den hermeneutiske refleksion sammen med kollegerne bliver sygeplejerskens følelser

undersøgt for at adskille patientens og hendes livsverdener. Vi ser det umiddelbart som

et paradoks, at afstand til følelserne skabes ved at arbejde indgående med dem, men

ifølge Løgstrup er en sådan ”opklaring af følelseslivet” nødvendig for at undgå det

selvbedrag, der følger når man er styret af følelsesmæssige motiver ”i det ubevidste liv”

(50, p49). Løgstrup ser det som nødvendigt at tyde følelserne for at ”udvikle karakteren” -

men understreger at man ikke skal forfalde til at ”dyrke karakteren og vende opgaven

ryggen” på en sådan måde at ”selvvelbehageligheden breder sig” (50, p56).

I forhold til kompetenceudvikling er det altså ikke sygeplejerskens selvvelbehagelighed

ved at dyrke sin personlige udvikling eller idealfaglige identitet som omsorgsgiver, der er

interessant. Det interessante er, om sygeplejersken via erfaringsdeling får mulighed for at

stille spørgsmål til sin selvforståelse og herved kan undgå at blive ubevidst

selvkredsende, sådan som det kunne ske hvis hun på grund af egen uerkendt angst for

at dø undveg at ”stille de spørgsmål hun ikke selv vil have stillet” til patienten. Dette

kunne hindre hende i at holde sig til opgaven og udføre den professionelle omsorg, der

for eksempel kan bestå i at støtte kræftpatienter i at opleve og tale om følelser der

relaterer til døden. Om kollegial erfaringsdeling er tilstrækkeligt til at opklare

følelsesmæssige temaer i relation til død og afvisning eller om der behøves supervision

som støtte til terapeutisk refleksion ligger udenfor denne opgaves rammer at besvare.

At At udvikle udvikle sygeplejefaglig sygeplejefaglig omsorgsekspertise

omsorgsekspertise

Vi ser gennemgående en indforstået faglig viden i sygeplejerskens fortællinger om sine

oplevelser i tilknytning til arbejdet med kræftpatienter. Eksempelvis formulerer hun sine

overvejelser om at blive sekundært traumatiseret og overtage patientens psykiske

belastning i et fagligt forforstået sprog, der afspejler epistemisk viden fra sorg- og

krisepsykologi. Ligeledes ser vi fortællingen om kursisten, der var ”dybt nede i

bearbejdelsen af sorgen over at have mistet sin udødelighed” og den konsekvente

reference til ”de” eller ”det” bestemte spørgsmål, der skal stilles i samtaler om døden,

som eksempler på en implicit faglig tilgang til arbejdet med sorg, krise og eksistentielle

spørgsmål til liv og død. Dette står umiddelbart i modsætning til andre udsagn om, at

41


man bare behøver ”turde være der” og at man ikke kan læse sig til viden om, hvordan

man gør det. Modsætningen kan dog tolkes som udtryk for, at sygeplejerskens

epistemiske viden er integreret som tavs kompetence på ekspertniveau (41, p22; 42;

67). Vi ser intet steds i interviewet at sygeplejersken præsenterer sin fagteoretiske viden

eksplicit i forhold til de oplevelser hun fortæller om. Tværtimod ser vi at hendes faglige

viden er implicit tilstede i måden situationerne opleves og fortælles, hvilket svarer til

Wackerhausens beskrivelse af, at ekspertens ekspertise bliver en integreret del af

ekspertens person (41, p23-24) og til Martinsens beskrivelse af personorienteret

professionalitet som en fagspecifik etisk ekspertise, der er integreret i sygeplejerskens

person og krop (47, p99; 52, p21-27).

At At prøve prøve skønnets skønnets gyldighed

gyldighed

Ekspertisen består i at udøve den phronetiske kompetence til at skønne hvordan

patienten bedst hjælpes og skønnet udvikles løbende når sygeplejersken stiller sig åben

for følelser af tvivl, usikkerhed og etiske dilemmaer i sygepleje. I opklaringen af disse

følelser har vi set, at sygeplejersken stiller kritiske spørgsmål til sin egen dømmekraft og

handlinger og at hun spørger kollegerne ”hvordan de ville have grebet det an” for at

forstå mere om, hvad der kunne være rigtigt at gøre i lignende situationer. Erfaringsdeling

giver, med Martinsens ord, sygeplejersken mulighed for at ”prøve” sit skøn i forhold til

andre medskønneres erfaring, som herved ”indfældes” i hendes erfaring.

Sygeplejerskens phronetiske dømmekraft udvikles således i praksis sammen med

kollegerne ved at ”der opstår en fælles forståelse i fagfællesskabet, som handlingen

henter sin gyldighed fra. Phronesis udtrykker en fællesforståelse for, hvad gode og rigtige

fremgangsmåder eller kloge handlingsalternativer vil sige i den konkrete situation” (47,

p97). Vi tolker her, at den gensidige refleksion i erfaringsdelingen fremmer udviklingen af

såvel sygeplejerskens egen og den samlede personalegruppes kompetence til at udøve

gyldige skøn over, hvordan nærværet i omsorgsidealet konkretiseres overfor patienten.

Samtidig giver processen mulighed for at rejse kritiske spørgsmål til hvad god

kræftrehabilitering er:

”på et tidspunkt hvor vi diskuterede det så sagde jeg – gad vide hvor lidt kursisterne kan

nøjes med… jamen helt ærligt, altså var det nok at de fik lov at bo på slottet og have

hinanden. Altså behøver vi være der? Eller er det bare det, at de får lov til at bo så skønt et

sted og får en ren seng og noget god mad som gør det? ” (DS 896-900.)

42


Erfaringsdelingens betydning er altså ikke alene at forbedre de professionelles

kompetencer til at levere nærværet i omsorgsidealet, men også at stimulere kritisk

opmærksomhed på omsorgsidealets værdi for patienterne. Herved modvirker

erfaringsdeling at omsorgens værdier abstraheres fra de konkrete situationer og at

sygeplejersker ukritisk dyrker en idealfaglig identitet som nærværende omsorgsgivere,

hvor selvvelbehageligheden breder sig og alt imens den nye patientkulturs foranderlige

ønsker måske allerede bevæger sig i nye retninger. Erfaringsdeling kan – når der gives

rum til følsomhed, faglighed og kritisk opmærksomhed – støtte sygeplejersker i at

integrere viden fra egne og andres følelsesmæssige erfaringer med perspektiver fra

fagets teori og metoder og herved udvikle kritiske kompetencer til at skønne, hvordan

omhu og samvittighedsfuldhed udøves bedst muligt overfor den enkelte patient.

43


Afsnit Afsnit 10 10-12: 10 12: 12:

Metodekritik Metodekritik og og sammenfattende sammenfattende diskussion

diskussion

Konklusion

Konklusion

Perspektivering

Perspektivering

Perspektivering

44


10 10 Metodekritik Metodekritik og og sammenfattende sammenfattende diskussion diskussion

diskussion

10.1 10.1 Projektets Projektets metode metode - kritiske refleksioner

Metodisk har projektets undersøgelse været struktureret som et instrumentelt casestudie

af kulturelle vilkårs betydning for sygeplejerskers udvikling af omsorgskompetencer i

klinisk kontekst af kræftrehabilitering på Dallund.

Generelt kritiseres casestudier - som for eksempel vores projekt - for at producere

kontekstafhængig viden med lav generaliserbarhed og lav validitet. Imidlertid kan der

rejses en række modargumenter, til støtte for denne form for forskning. Vi vil således

hævde at: 1) kontekstafhængig viden er netop den viden der behøves i professionel

kompetenceudvikling udover begynderniveauet og 2) værdien af formel generalisering er

overdrevet, men at man udmærket kan generalisere udfra en enkelt case så længe

generalisering ikke reduceres til et statistik- og stikprøvebaseret fænomen (Jf. Flyvbjerg:

7, p54-56; 56, p96-98; 69). Hvad angår validitet kan vi kritiseres for at have offentliggjort

vores erkendelsesinteresse for interviewpersonerne, da det medfører risiko for, at de har

”talt os efter munden” og støttet os i at verificere vores forforståelse. Vi vil derfor pointere

det hermeneutiske (og dermed realitets-søgende) element i vores brug af kritisk

hermeneutik: vi har søgt bagom socialkonstruktivistis-ke tendenser i vores kritiske

forforståelse gennem systematisk analyse, saglig argumentation og teorifunderet

tolkning. Vi har brugt intersubjektiv validering i interviewtolkningen, offent-liggjort tolkede

udsagn i citater og bilagt øvrig dokumentation, så læseren har mulighed for at validere

vores tolkning. Endelig er de delforståelser, vi har udledt via analyserne, blevet læst i

lyset af helhedsforståelsen i projektets teoretiske referenceramme, der som eksplicit

tolknings-ramme har støttet vores bestræbelse på at overvinde ubevidst styring fra

forforståelsen.

10.2 10.2 Sammenfattende Sammenfattende diskussion

diskussion

Ved hjælp af casestudiets datakilder har det været muligt at belyse

problemformuleringen fra forskellige positioner, som har givet følgende svar på projektets

3 arbejdsspørgsmål:

45


Afsnit Afsnit 7: 7: Idealet Idealet om om at at turde turde være være være der

der

Analysen af hvilken værdi, følelsesmæssige erfaringer gives i afdelingskulturens omsorgs-

ideal (arbejdsspørgsmål 1) har vist, at omsorgskompetencer værdsættes som ressourcer

i Kræftens Bekæmpelse og at kompetencernes udvikling søges fremmet gennem de

kulturelle værdier: gensidig tillid og respekt (Datakilde 57; 58; 59). På Dallund søges

værdierne virkeliggjort som kulturelle leveregler medarbejderne imellem (Datakilde 60;

61). Dallunds leder anerkender, at arbejdet med kræftpatienter involverer følelses-

mæssigt hårde processer, som konfronterer sygeplejersken med egen dødelighed (side

27). Derfor værdsættes følelsesmæssig erfaring fra tidligere livskriser som en værdifuld

ballast og en videnstype, der fremmer kompetencen til at være personligt tilstede i mødet

med patienten, som indgår i idealfagligheden om at ”turde være der” for patienten på en

uegennyttig måde. Den uegennyttige omsorg og nærværet søges sikret ved at skabe

mulighed for at sygeplejersken kan tale med kolleger om sine følelser. Sygeplejersken ser

arbejdet med egne følelsesmæssige erfaringer som en livsgave (side 28-29).

Afsnit Afsnit 8: 8: Mulighed Mulighed for for nærhed

nærhed

Analysen af, hvad muligheden for at danne sig følelsesmæssige erfaringer i

patientkontakten betyder for udvikling af omsorgskompetencer (arbejdsspørgsmål 2) har

vist, at oplevelsen af at have tid nok sammen med patienten er af afgørende betydning

for, om sygeplejersken føler hun kan levere nærværet i sin idealfaglighed (Datakilde 61).

Mangel på tid til nærvær fremstår som et kulturelt vilkår på Dallund, der skærper kravet

til sygeplejersken om at kunne være effektivt nærværende med det samme. Tidsmanglen

svarer til den reelle travlhed for sygeplejersker i det offentlige sundhedsvæsen. Her

indebærer travlhed et stiltiende værdiskred til en praktisk-faglig identitet, hvor nærvær

nedprioriteres og sygepleje risikerer at udarte til en art registreringskynisme, hvori

omsorg reduceres til formålsrationelle handlinger. I denne proces bliver sygeplejersken

bærer af dårlig samvittighed over ikke at leve op til sin idealfaglige identitet som

omsorgsgiver (side 31-32). Analysen viser også, at som-om-travlhed kan bruges til at

undvige nærheden i patientkontakten, der på Dallund ofte involverer at blive afvist af

patienten og konfronteret med egen angst for døden (side 33). Udvikling af modet til at

være sanseligt åben i nærheden forudsættes dels af, at sygeplejersken gives mulighed

for erfaringsdannelse i nærheden med patienten, dels af at følelsesmæssige erfaringer

46


herfra bearbejdes til klinisk-fænomenologiske kompetencer, så sanseligheden ikke

udarter til sentimentalt føleri (side 34-35).

Afsnit Afsnit 9: 9: Mulighed Mulighed for for afstand

afstand

Analysen af, hvad muligheden for at dele følelsesmæssige erfaringer fra patientkontakten

betyder for udvikling af omsorgskompetencer (arbejdsspørgsmål 3) har vist, at akut faglig

sparring med kolleger er af afgørende betydning for, at sygeplejersken føler hun kan tåle

åbenheden og nærheden med patienterne (Datakilde 61). Muligheden for akut sparring

på Dallund kontrasteres af kulturelle vilkår på nogle afdelinger i det offentlige sundheds-

væsen, hvor mangel på erfaringsdeling ses som et dagligt energidræn (side 37). Analysen

viser her, at uden erfaringsdeling kan den vedvarende konfrontation med patienternes

afvisning og dødsangst have ødelæggende følelsesmæssige omkostninger for

sygeplejersken (side 38). I dette perspektiv fremstår erfaringsdeling på Dallund som et

trygt og respektfuldt samtalerum, hvori omsorgsidealets etiske fordring om uegennyttig

omsorg for patienten balanceres af tilsvarende kollegial omsorg for sygeplejerskens

grænser, integritet og trivsel. Erfaringsdeling ses derfor som social betingelse for at

sygeplejersken kan virkeliggøre nærværet i det uegennyttige omsorgsideal (side 39).

Analysen viser også, at erfaringsdeling giver rum for faglig vidensudvikling, idet opklaring

af følelseslivet sker gennem spejling i kollegers erfaring og refleksion som inkluderer flere

af de faglige forforståelser i den phronetiske kundskabsform. Fælles hermeneutisk

refleksion giver afstand til og perspektiv på følelserne i patientkontakten og støtter

sygeplejersken i personligt at tåle og fagligt at bruge egne følelsesmæssige stemtheder i

skønnet over, hvordan patienten bedst hjælpes (side 40-41). Denne udvikling af

sygeplejerskens personorienterede professionalitet er sammenflettet med det kollegiale

fagfællesskabs udvikling af en fællesforståelse af hvilke værdier omsorgsidealet i

kræftrehabilitering bør bero på. Erfaringsdeling ses derfor som afgørende for

sygeplejerskens og kollegernes samlede udvikling af kompetencer til at skønne og stille

kritiske spørgsmål til eget og andres skøn over hvordan omsorg virkeliggøres i den nære

kontakt med den enkelte patient (side 41-43).

47


11 11 Konklusion

Konklusion

Vi konkluderer, at værdsættelse, dannelse og deling af følelsesmæssige erfaringer i den

nære patientkontakt har særlig betydning for om sygeplejersker kan bruge

følelsesmæssig erfaring til at udvikle omsorgskompetencer, samt at selve afdelings-

kulturen er afgørende for om det er muligt at virkeliggøre dette ideal gennem skabelsen

af passende vilkår i den daglige praksis.

Projektets case viser, at de formulerede værdier i afdelingens omsorgsideal har

betydning for, om følelser gives værdi i sygeplejerskens idealfaglige identitet som

omsorgsgiver og i det kollegiale fagfællesskabs forståelse af, hvad omsorgskompetence

er. Terminologisk værdsættelse af følelser ændrer dog intet førend værdsættelsen

konkretiseres i værdibaseret prioritering af arbejdstid, som sikrer, at sygeplejersken gives

mulighed for at være personligt tilstede i nærheden med patienten og dér danne sig de

erfaringer, som udvikler modet til at blive berørt af følelsesmæssige indtryk. For at sikre,

at følelsesmæssige oplevelser udvikles til mod og ikke modløshed må nærheden med

patienten følges af mulighed for afstand. Afstanden må skabes via kollegial sparring, som

er en social forudsætning for at sygeplejersken kan bevare sin integritet og for, om hun

følelsesmæssigt kan tåle at arbejde i nærhed med patienten eller om hun tvært imod må

undvige følelsesaspektet af sygepleje og således reducerer omsorg til formålsrationelle

handlinger. For at sikre, at modet til følelsesmæssigt nærvær udvikles til omsorgsfaglig

ekspertise og ikke til selvvelbehageligt føleri, må kollegial sparring ledsages af

fællesfaglig refleksion, som fremmer den samlede personalegruppes kritiske

kompetencer til at skønne, hvordan omsorg virkeliggøres overfor den enkelte patient.

48


12 12 Perspektivering

Perspektivering

Efter vores overbevisning afspejler resultaterne af analysen væsentlige træk i den

virkelighed, vi har undersøgt. Den indsigt, som vi hermed selv har fået og som er

formuleret i opgaven har imidlertid kun mulighed for at få en praktisk betydning for så

vidt den kan bringes til at indgå i selve udviklingen af en ny afdelingskultur. Det er derfor

vigtigt at identificere de personer, som har indflydelse, og som har interesse i at

promovere resultaterne i klinisk praksis.

Vi stiller derfor først spørgsmålet: Kan sygeplejersker have interesse i at give resultaterne

mening og være villige til at omsætte dem i praksis? Casen på Dallund viser jo et

eksempel på, at afdelingskultur kan fremme omsorgskompetencer. Vi nærer forhåbning

om, at sygeplejersken i det offentlige sundhedsvæsen vil kunne tage støtte fra eksemplet

til at anerkende betydningen af sin egen og kollegers måder at modtage og besvare

hinandens appel om hjælp til at tyde følelsesmæssige erfaringer. I en planlagt artikel om

dette i tidsskriftet ”Kræft og Sygepleje” marts 2008 formidler vi, hvordan kultur for

erfaringsdeling kan fremme sygeplejerskens mod til at ”turde være der” som kollega,

medmenneske og fagfælle og til at virkeliggøre normmoralen i sygeplejeetiske

retningsliniers punkt 1.4 om, at sygeplejersker skal bidrage til et godt arbejdsmiljø og

støtte kolleger i vanskelige situationer (70).

Dernæst må det afgøres hvorvidt politiske beslutningstagere i kommunerne kan have

interesse i at give resultaterne mening? Vores vision er, at projektet publiceres som

materiale til kommunerne på Dallunds hjemmeside for sundhedsprofessionelle (71) og

på hjemmesiden for kommunal kræftrehabilitering (72). Vi ønsker herved at skabe

opmærksomhed på nødvendigheden af at skabe kulturelle vilkår for sygeplejersker i

kommunal kræftrehabilitering, som skal sikre, at sygeplejerskerne ikke lades alene med

de svære følelser når de skal ”turde være der” for patienten. I et bredere

sundhedspolitisk perspektiv er det vores forhåbning at den indfaldsvinkel, som vores

projekt repræsenterer vil kunne bidrage til et paradigmeskift således at en rent

kvantitativ vægtning af ”hænder der mangles” erstattes af en politisk interesse for at

”sygehusvæsenet skal have et menneskelige ansigt” og at patienternes værdighed

49


faktisk prioriteres i den politisk bestemte allokering af ressourcerne.

For det tredje spørger vi om forskere kan have interesse i at give projektets resultater

mening? Spørgsmålet rummer både overvejelser om, hvordan og hvorvidt udvikling og

formidling af viden fører til at den faktisk anvendes – og om, hvordan og hvorvidt

forbedrede kulturelle vilkår for kompetenceudvikling fører til forbedringer i patientoplevet

kvalitet af omsorg, hvis der ikke sker tilsvarende forbedringer i sygeplejerskers

samfundsmæssige vilkår for at udøve omsorg? Projektets case viser her, at

afdelingskulturen på Dallund påvirkes af reel travlhed, der som lokalt kulturelt vilkår

afspejler overordnede samfundsøkonomiske effektiviseringskrav, som presser en

instrumentel formålsrationalitet igennem. Herved nedprioriterers den bløde rationalitet i

sygeplejerskers omsorgsfaglige ekspertise til fordel for kvantificerbare sundhedsfaglige

ydelser, hvis kvalitet valideres på evidenshierarkiets skala for evidensbaseret viden.

Hierarkiets formaliserede nedvurdering eller ”in-validering” af professionel og rationel

omsorgsekspertise giver os grund til at frygte, at vores projekts ”bløde resultater” indtil

videre næppe gives betydning som værdifuld viden i akkrediteringsprocessen. Dog ser vi

håb forude, idet kvalitativ forskning i ”De bløde værdiers udtryksformer” (bilag 7) ser ud

til at kunne danne inspirationsramme for udvikling af bløde indikatorer (7, p44-48). Det

kan betyde, at kvalitetsudvikling og akkreditering fremover også omfatter vurderinger af,

på hvilke måder sygeplejersken personligt har været nærværende, lyttende,

imødekommende m.m. i sin omsorgsudøvelse overfor patienten. Indikatorer med dette

fokus vil sandsynligvis både udfordre og fremme sygeplejerskes mod til at turde stå ved

egne følelsesmæssige problemer og ressourcer i den nære patientkontakt – og

projektets resultater vil da kunne bidrage til en forståelse af betydningen af at udvikle

afdelingskulturen.

Afslutningsvis vil vi fremhæve betydningen af at man i såvel sundhedsvæsenets praksis

som i forskningen og sundhedspolitik når frem til en ægte anerkendelse og prioritering af

den store betydning som den professionelles følelsesmæssige viden har inden for

sygeplejen. Der er behov for et egentligt paradigmeskifte, som kan rykke ved

afdelingskulturens grundpiller - en fredelig kulturrevolution - således at vi fremover ikke

kun værdsætter det vi kan måle, men tillige lærer at evaluere det vi værdsætter. Kun

herved kan et sundhedsvæsen med et menneskeligt ansigt komme i højsædet.

50


Litteraturfortegnelse

Litteraturfortegnelse

51


Litteraturfortegnelse

Litteraturfortegnelse

1. http://www.lib.monash.edu.au/tutorials/citing/vancouver.html

2. udgået

3. udgået

4. udgået

5. Sundhedsstyrelsen, kap. 58, §193 og kap. 1, §2

http://147.29.40.91/DELFIN/HTML/A2005/0054630.htm

6. National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet – fælles mål og

handleplan 2002-2006. Sundhedsstyrelsen; 2002.

7. Nord Hansen M. Omsorg i de mellemmenneskelige relationer i sundhedsvæsenet.

Et kvalitetsperspektiv. Aarhus: Aarhus Amts Trykkeri; delpublikation 6 2003.

8. Brugernes Sundhedsvæsen – en patientreform. Huset Mandag Morgen/

Innovationsrådet i samarbejde med Patientforum, Danske Regioner og Oxford

Health Alliance: januar 2007.

9. Patientens møde med sundhedsvæsenet. De mellemmenneskelige relationer –

anbefalinger for kommunikation, medinddragelse og kontinuitet., Aarhus; Århus

Amts Trykkeri; 6 2003.

10. Grønvold M., Pedersen C., Ravn Jensen C., Tuxen Faber M. & Thit Johnsen A.

Kræftpatienters Verden. En undersøgelse af hvad danske kræftpatienter har brug

for. Kræftens Bekæmpelse: København; 2006.

11. Jungersen D. Kliniske retningslinier for de bløde værdier. Ugeskrift for læger

163 (49):6931-2

http://www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/UGESKRIFT_FOR_LAEGE

R/TID LIGERE_NUMRE/2001/2001_49/Kliniske_retningslinier_for_bloede

12. Davidsen G. Redskaber til kvalitetsudvikling. Kvalitetsudvikling i onkologisk

behandling og pleje på tværs af sektorer. Delrapporten: Dannelse og kvalitet. Mødet

mellem patient, pårørende og fagpersonen Patienters og pårørendes oplevelser.

Forlaget Ankerhus; 1999.

13. Enheden for Brugerundersøgelser. To sider – samme sag. Patienternes oplevelser

af fejl under indlæggelse og patientjournalers oplysninger om utilsigtede

hændelser. København; 2006.

http://www.patientoplevelser.dk/log/medie/Rapporter/Rigshospitalet_05.pdf

52


14. Kjærgaard J. m.fl. Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. København: Munksgaard;

2006.

15. Eriksen T.R. De professionelles omsorgsstrategier i mødet med kræftpatienter. In:

Klinisk Sygeplejepraksis og udvikling 3. København: Akademisk Forlag; 2004.

p.992-1001.

16. Holm-Pedersen C. m.fl. Sygeplejerskers fagidentitet og arbejdsopgaver på

medicinske afdelinger. DSI Institut for Sundhedsvæsen; 2006.

17. Hansen H.P. I grænsefladen mellem liv og død. København: Munksgaard Danmark;

1995

18. Hansen H.P. Renlighed i sygepleje. In: Hansen H.P., ed. Omsorg, krop og død. En bog

om sygepleje. København: Gyldendal; 1998. p. 118-135.

19. Hansen H.P. og Tjørnhøj-Thomsen T. Rehabilitering og kræft i et kritisk perspektiv.

Klinisk sygepleje. 2007 nr. 1: p. 4-11.

20. Houmark P. og Bohr G. I kræftpatientens fodspor. 2007.

http://www.cancer.dk/NR/rdonlyres/82CAF461-D167-4A5F-A585-

8C17A8FA2C83/0/Ikræftpatientensfodspor.pdf

21. Delmar C. et. al. Omsorgsetik i sygepleje – den gode, kloge og rigtige sygepleje – et

fælles forskningsprojekt i sygepleje. Aalborg Sygehus, Århus Universitetshospital.

januar 2007

http://www.aalborgsygehus.rn.dk/NR/rdonlyres/E1F6A8EC-1CDC-4510-B322-

9EF2025ADD0E/0/OmsorgsetikIKliniskSygeplejeEndeligVersion300107.pdf

22. Friis Jeppesen P. Omsorgsetik: Lad patienten sætte dagsordenen. In: Indsigt og

udsyn. Magasin for Aalborg Sygehus, nr. 2, 1. årgang, juni 2007. p. 20-21

http://www.aalborgsygehus.rn.dk/NR/rdonlyres/F93C7136-3F3C-4EE9-8FF9-

3E2C1AED2AAC/0/AalborgSygehusnr2low.pdf

23. Delmar C. Sygeplejekulturens indflydelse på omstillingsprocesser. In: Organisering

og ledelse af sygeplejen. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2003. p.

115-23.

24. Delmar C. Tillid og Magt – en moralsk udfordring. København: Munksgaard; 1999.

25. Kræft i tal – Kræftens Bekæmpelse. Kræftens Bekæmpelse; januar 2008

http://www.cancer.dk/Alt+om+kraeft/fakta+om+kraeft/kraeft+i+tal/

26. Sundhedsstyrelsen. Den nationale kræftplan 2s bilag 10.2. København: Sundheds-

styrelsen; 2005.

27. Rehabiliteringsforum Danmark. Marselisborg Centret m.fl. Rehabilitering i Danmark

– Hvidbog om rehabiliteringsbergrebet.

http://www.marselisborgcentret.dk/fileadmin/filer/hvidbog/hvidbog.pdf.

53


28. NCU Nordisk Cancer Union. Fra Behov til tilbud – rehabilitering af patienter med

kræft. Nordisk Cancer Union; 2004.

29. Fawcett J. Analysis and evaluation of contemporary nursing knowledge. F.A.

Philadelphia: Davis Company; 2000.

30. Birkler J. Videnskabsteori – en grundbog. København: Munksgaard; 2006.

31. Fjelland R. og Gjengedal E. Videnskab på egne præmisser. Videnskabsteori og etik

for sundhedspersonale. København: Munksgaard; 1996.

32. Nørager T. Frankfurterskolen. In: Rahbek B. ed. Når Menneskets undrer sig. Vestlige

tanker gennem 2500 år. Viborg: Centrum; 1995. p. 438-459

33. Bydam J. Den kommunikative fornuft. In: Organisering og ledelse af sygeplejen.

København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2003. p. 186-196.

34, Kvale S. InterView. En introduktion til det kvalitative forskningsinterviews.

København: Hans Reitzels forlag; 1997.

35. Bohr G, Houmark P. m.fl. At kunne gøre noget - og at kunne lade være. Om

sygeplejerskers kompetencer til at støtte livsmod i kræftrehabilitering. Upubl.

rehabiliteringsprojekt, Sygeplejeskolen i Hillerød; 2006.

36. Bohr G. og Houmark P. At støtte livsmod i kræftrehabilitering - hvori består

sygeplejerskens ansvar for hvem og hvad? Upubl. studieopgave, Sygeplejeskolen i

Hillerød; 2006.

37. Bohr G. og Houmark P. SMASK! – kvalitetsudvikling af sygeplejens bløde værdier.

Upubl. studieopgave, Sygeplejeskolen i Hillerød; 2006.

38. Houmark P. Hvordan værne om patientens integritet ved kropspleje?. In:

Sygeplejersken 2007 30. november; (24): 66-9

39. Lindahl B. og Nordberg A. Clinical group supervision in an intensive care unit: a

space for sharing emotions and experiences of care. Clin Nurs. 2002 Nov; 11(6):

809-18.

40. Maben M. m.fl. The substainability of ideals, values and the nursing mandate:

evidence from a longitudinal qualitative study. Nurs Inq. 2007 jun;14 (2): 99-113.

41. Wackerhausen S. Den gode vilje og magtens empati. Tidsskrift for

sygeplejeforskning. 1996 nr. 1; 5-30.

42. Wackerhausen S. og Wackerhausen, B. Tavs viden, pædagogik og praksis. In:

Hounsgaard L. m.fl. Læring i sundhedsvæsenet. København: Munksgaard; 2003. p.

131-44.

54


43. Høyrup, S. Pedersen, K. Lærings og kompetencebegreber i arbejdslivet.

http://www.kompetencer.net/pdf/hoyrup-pedersen.pdf . Danmarks Pædagogiske

Universitet, 2003

44. Jensen T. Sygepleje som etisk know-how. Hermeneutik og livsverden, menneskesyn

og metode. In: Jensen T. ed. Grundlagsproblemer i sygeplejen. Århus: forlag; 1990.

p. 135-73

45. Just, E. Viden og læreprocesser i sygehuse.

http://www.justeva.dk/artikler/viden_og_laereprocesser_i_sygehuse.doc. Ålborg:

Videnscenter for læreprocesser, Ålborg Universitet, publikation nr. 25, 2002

46. Birkler J. Filosofi og sygepleje. Etik og menneskesyn i faglig praksis. København:

Munksgaard; 2003.

47. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. Om etik og sanselighed i sygeplejen. København:

Munksgaard; 2000.

48. Løgstrup K.E. Norm og Spontanitet. Etik og politik mellem teknokrati og

dilettantokrati. København: Gyldendal; 1993.

49. Løgstrup K.E. Den etiske fordring. København: Gyldendal; 1956

50. Løgstrup K.E. Opdragelse og etik. In: Hounsgaard L. m.fl. Læring i

sundhedsvæsenet. København: Munksgaard; 2003. p. 49-51.

51. Kemp P. og Lomholt Kemp M. Et liv der ikke dør. En bog om lægekunst og menneskelighed.

København: Spektrum; 1998.

52. Martinsen K. Omsorg, sykepleie og medisin. Historisk-filosofiske essays. Oslo:

Universitetsforlaget; 2003.

53. Ramian K. Casestudiet i praksis. Århus: Academica; 2007.

54. Ramian, K. Casestudie overheads. http://www.ceps.suite.dk/psevaokt.pdf

55. Egerod I. evidensbaseret praksis, forskerkursus 2006-2007, UCSF

http://www.ucsf.dk/forskerkursus.2006-

2007.case.studie.forskning.ie.11.01.07.pdf

56. Launsø L. og Rieper O. Forskning om og med mennesker. Forskningstyper og

forskningsmetoder i samfundsforskning. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold

Busck; 2005.

57. Kræftens bekæmpelses webside om personalepolitik

http://www.cancer.dk/Foreningen/Ledige+stillinger/Personalepolitik/Personalepoli

tik.htm?&MSHiC=65001&L=2&W=medarbejderpolitik%20&Pre=%3CFONT%20STYL

E%3D%22color%3A%20%23000000%3B%20backgroundcolor%3A%20%23FFFF00

%22%3E&Post=%3C/FONT%3E

55


Forefindes i studiesekretariatet på Hillerød Sygeplejeskole.

58. Kræftens Bekæmpelses webside om vision

http://www.cancer.dk/Foreningen/om+kraeftens+bekaempelse/vision+og+formaal

/Vision.htm . Forefindes i studiesekretariatet på Hillerød Sygeplejeskole.

59. Dallunds værdigrundlag. Forefindes i studiesekretariatet på Hillerød Sygeplejeskole.

60. Bohr G. og Houmark P. Interview med leder (DL), incl. samtykkeerklæring.

København; marts 2007. Forefindes i studiesekretariatet på HillerødSygeplejeskole.

61. Bohr G. og Houmark P. Interview med sygeplejerske (DS), incl. samtykkeerklæring.

Dallund; april 2007. Forefindes i studiesekretariatet på Hillerød Sygeplejeskole.

62. Egerod I.E. Rigtige sygeplejersker passer patienter. En undersøgelse af

sygeplejerskers selvopfattelse. Danmarks Sygeplejehøjskole ved Aahus Universitet.

Afdelingen i Århus; 1996

63. Martinsen K. Øjet og kaldet. København: Munksgaard; 2001.

64. Lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed. Kap.5,

§17. http://147.29.40.90/DELFIN/HTML/A2006/0045130.htm

65. Pahuus M. Behov. In: Lyngaa J. Sygeplejefag refleksion og handling. København:

Munksgaard Danmark; 2004. p. 119-134.

66. Martinsen K. Samtalen, skønnet og evidensen. Gads forlag; 2006.

67. Benner, P. From novice to expert. Lodon: Addison-Wesley; 1984

68. Rienecker L. m.fl. Den gode opgave: opgaveskrivning på videregående uddannelser.

Frederiksberg: Samfundslitteratur; 2004.

69. Flyvbjerg B. Rationalitet og magt. Bind 1. 1. udgave, 6.oplag. Århus: Akademisk

Forlag A/S; 1996.

70. De Sygeplejeetiske Retningslinier; maj 2004

http://www.dsr.dk/msite/text.asp?id=45&TextID=4650

71. Dallunds hjemmeside for sundhedsprofessionelle; januar 2008

http://www.cancer.dk/Dallund/Sundhedsprofessionelle/

72. Kræftens Bekæmpelses hjemmeside for kommunal kræftrehabilitering; jan 2008

http://www.cancer.dk/kkr

56


Bilagsfortegnelse

Bilagsfortegnelse

Bilagsfortegnelse

57


Bilagsfortegnelse

Bilagsfortegnelse

Bilagsfortegnelse

Bilag 1 Resume af projektrapporten ”I kræftpatientens fodspor”

http://www.cancer.dk/NR/rdonlyres/82CAF461-D167-4A5F-A585-

8C17A8FA2C83/0/Ikræftpatientensfodspor.pdf

Bilag 2 Introduktion til Rehabiliteringscenter Dallund

http://www.cancer.dk/Dallund/om+projekt+dallund/introduktion/

Bilag 3 Interviewguide

Bilag 4 Meningskondensering af interviewudsagn fra Dallunds leder

Bilag 5 Meningskondensering af interviewudsagn fra Dallunds sygeplejerske

Bilag 6 Meningskategorisering af casestudiets datakilder

Bilag 7 De bløde værdiers udtryksformer

58


Bilag Bilag 1:

1:

Projektet "I kræftpatientens fodspor"

Pia Houmark og Gro Bohr, sygeplejestuderende ved Hillerød

Sygeplejeskole har skrevet projektet "I kræftpatientens fodspor".

Herunder finder du et oplæg til projektet, der findes som pdf fil nederst på

siden.

Kompetenceudvikling i kræftpatientens fodspor

De nye opgaver i kommunal kræftrehabilitering stiller nye krav til de

professionelles kompetencer. Men hvad skal der til? I rapporten ”I

kræftpatientens fodspor. Om at udvikle kompetencer til at støtte livsmod i

kræftrehabilitering” fremlægges en undersøgelse af, hvordan erfaringer fra

Dallunds kurser for professionelle kan bidrage til at beskrive nogle af de

faglige og menneskelige kompetencer, som professionelle behøver for at løse

de mange nye opgaver i kommunal kræftrehabilitering.

Undersøgelsen tager afsæt i sygeplejerskers behov for kompetenceudvikling,

men resultaterne er af generel art og kan relateres til de fleste faggrupper

indenfor kræftrehabilitering.

Et bredt repertoire af rehabiliteringsmetoder

Gennem oplevelsesbeskrivelser af situationer fra Dallunds kursus for

professionelle får læseren indblik i den brede vifte af lærings-, mestrings- og

empowerment-tilgange, der indgår i centerets tværfaglige indsats for at støtte

kræftpatienter i at ”vende tilbage til livet” efter endt behandling.

Ligeledes giver uddrag fra interviews med nogle af centerets ansatte et billede

af, hvordan kræftrehabilitering på Dallund inkluderer både fysiske, psykiske,

sociale og eksistentielle dimensioner i arbejdet med at støtte patienternes

livsmod.

En bred vifte af rehabiliteringskompetencer

Undersøgelsens resultater peger på, at sygeplejersker i kræftrehabilitering

behøver kompetencer til at kommunikere på måder, der understøtter

kræftpatienter i at sætte ord på deres følelser, deres sygdom og den angst for

spredning, som generelt kendetegner kræftpatienters livsverden.

Sygeplejerskerne skal have bred faglig viden om behandling og senfølger af

kræft og for eksempel kunne vejlede patienterne i at overkomme træthed og

integrere sunde kost- og motionsvaner i en ny hverdag.

De skal have indsigt i krisepsykologi og sorgprocesser og kunne være

personligt tilstede og følelsesmæssigt nærværende på ikke-krævende måder,

der lader patienten være sig selv. Samtidig skal de også kunne gribe aktivt

ind og støtte patienten i at konfrontere eksistentielle vilkår og fremadrettede

valg i relation til bl.a. familieliv, seksualliv og arbejdsliv.

Endelig skal sygeplejersker kunne facilitere hver enkelt patients individuelle

proces frem mod at tage livet til sig med kræft som integreret del af

eksistensen.

Indsatsen skal baseres på kræftpatientens livssituation

På det overordnede plan findes selvsagt ingen retningslinier eller

regelbaserede forskrifter for, hvordan sygeplejersker eller andre professionelle

skal gøre dét. Tværtimod anbefales det i Sundhedsstyrelsens Kræftplan II og i

Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, at rehabiliteringsindsatsen skal reguleres

af rehabiliteringsbegrebets værdier og baseres på patientens hele

59

Nyhedsbrev fra Dallund

De seneste nyheder

• Hvordan

organiseres indsatsen

overfor døende bedst

muligt?

Specialkurser for

fynske kræftpatienter

• Danskerne

accepterer røg i den private

dagpleje

• Behandling

forhindrer kræft i det raske

bryst

Kræftsyge danskere

knytter et sidste håb til

Kina

• Tilmeld dig

nyhedsbrevet her

Debat og kontakt

Fri debat

Hjælp

Musik

Puh hvor er jeg ne...

hva nu

Hjælp mig.

Grupper for

patienter

Grupper for

pårørende


livssituation.

Denne individ- og værdibaseret tilgang til rehabilitering stiller store klare krav

til de professionelles faglige viden, indlevelsesevne og etiske kompetencer i

det direkte mellemmenneskelige møde med patienten.

Kompetenceudvikling i kræftrehabilitering handler derfor ikke kun om at

udvide de professionelles faglige viden om forskellige metoder i

kræftrehabilitering. Det handler i lige så høj grad om at støtte udviklingen af

de fagetiske og relationelle kompetencer, som professionelle behøver for at

kunne vurdere på hvilke måder, deres faglige viden og kunnen skal tages i

brug i samarbejdet med hver enkelt patient.

At følge kræftpatientens fodspor for en tid

På det konkrete plan viser Dallunds tilgang til professionel

kompetenceudvikling, at relationelle og fagetiske kompetencer kan udvikles

ved at give de professionelle mulighed for følelsesmæssigt at træde ind i

kræftpatienternes livsverden og følge deres fodspor for en tid – hvilket de

professionelle gør gennem den uge, hvor de deltager som kursister på Dallund

side om side med kræftpatienterne.

Herved får de professionelle ikke alene faglig viden om – men også følt indsigt

i de livsmodsdimensioner, der knytter sig til at være eksistentielt truet af en

færdigbehandlet sygdom, til at turde engagere sig i sin egen kropslighed igen,

til at konfrontere sin egen dødelighed og til at vælge hvad livet skal indeholde

her og nu og fremover. Sagt med en af de ansattes ord er et af målene med

Dallunds kurser at de professionelle:

”… får en personlig indsigt i, hvad er det man slås med når man er

kræftpatient. At de får det ind på sjælen, ind i sig. Dét, der gør stort indtryk

på de professionelle når de tager herfra, det er hvad det har gjort ved dem

som personer og sat i gang af processer og bearbejdning af eget forhold for

eksempel til døden eller til de pårørende eller til tanken, lever jeg mit liv godt

nok? Eller er der noget jeg skal gøre anderledes for at jeg synes jeg lever et

godt liv? Dét, mange af de professionelle jo oplever, er, at de sideløbende

med kursisterne kører deres egen film inde bag ved og kigger på sig selv og

egentlig er i gang med den dér bearbejdningsproces sideløbende med.”

• I kræftpatientens fodspor (pdf 281KB)

Forfatter: Rehabiliteringskoordinator Susanne Larsen

Ansvarlig: Centerchef Steffen-Malik Høegh

Sidst ændret: 19-11-2007

60


Introduktion

Bilag Bilag 2:

2:

Tilbage til livet efter en kræftsygdom

Flere og flere danskere får konstateret kræft og flere overlever deres

kræftsygdom eller lever længere tid med den. Det betyder, at mange

mennesker står over for den store udfordring det er at vende tilbage til livet

efter en kræftsygdom og finde måder at håndtere de fysiske, psykiske, sociale

og følgevirkninger som sygdommen og behandlingen har.

Mange er plaget af senfølger i hverdagen, og derfor kan det være svært at finde

den nødvendige styrke til at komme videre.

Rehabilitering som en del af indsatsen overfor kræftpatienter

For at sætte skub i indførelsen af kræftrehabilitering i Danmark besluttede

Kræftens Bekæmpelse i marts 2001 at etablere et 5-årigt interventionsprojekt,

som i dag fungerer som et kombineret rehabiliterings- og videnscenter for

kræftrehabilitering.

Projekt Dallund er således en del af foreningen Kræftens Bekæmpelse med

reference til Anne Nissen, som er afdelingschef for Patientstøtteafdelingen i

Kræftens Bekæmpelse.

Dallunds mål er at sikre kvalificeret rehabilitering

Projektets overordnede formål er, at alle der rammes af en livstruende eller

invaliderende kræftsygdom sikres adgang til kvalitetsvurderede, og

evidensbaserede kræftrehabiliteringstilbud, på lige fod med diagnosticering,

behandling, pleje og kontrol.

Projektet arbejder for at kræftrehabilitering anerkendes som en integreret og

naturlig del af patientforløbet for ethvert menneske, der er ramt af kræft.

Projektets struktur og indhold

Projekt Dallund består dels af rehabiliteringsCenter Dallund, dels af

VidensCenter Dallund.

Rehabiliteringscenter Dallund tilbyder et optil seks dages rehabiliteringsophold

på Dallund slot på Fyn, hvor 20 kursister ugentligt deltager.

Videnscenter Dallund er ansvarlig for at samle, bearbejde og videreformidle

viden om rehabiliteringsbehov, -metoder, -mål og processer. Læs mere om

forskningen på Dallund.


Ansvarlig: Centerchef Steffen-Malik Høegh

Forfatter: Rehabiliteringskoordinator Susanne Larsen

Sidst ændret: 31-08-2007

61

Nyhedsbrev fra Dallund

De seneste nyheder

Specialkurser for

fynske kræftpatienter

• Danskerne

accepterer røg i den private

dagpleje

• Antallet af

storrygere stiger

• Behandling

forhindrer kræft i det raske

bryst

Kræftsyge danskere

knytter et sidste håb til Kina

• Tilmeld dig

nyhedsbrevet her

Debat og kontakt

Fri debat

Hjælp

Musik

Puh hvor er jeg ne...

hva nu

Hjælp mig.

Grupper for patienter

Grupper for pårørende


Bilag Bilag 3:

3:

Interviewguide

Interviewguide

Interviewguide

(vedhæftet sidst i dokumentet )

62


Linienummer

Linienummer

Bilag Bilag 4

4

Meningskondensering Meningskondensering af af interviewudsagn

interviewudsagn

fra

fra

Dallunds Dallunds leder

leder

Interview Interview med med leder

leder

72 –109 Eksempel om sygeplejerske og døende patient

Sætte mål i arbejdet for at være tilfreds.

109 – 127 Åben dialog med kolleger som støtte til sygeplejersken

Ikke nødvendigvis supervision eller psykolog-tung ting

127 – 136 Ledelsesansvar at forstå medarbejderne, finde ud af hvem de er, hvad de har været ude for og

hvad de har brug for

136 Erfaringer og livskriser gør sygeplejersken bedre til at håndtere kriser

Ikke bange for egne følelser

165 Kollegastøtte – teams ifht. Mere uerfarne medarbejdere

177

Forholdet mellem at kende mål, vision – for at kunne ansætte de rigtige folk

Krydspres mellem økonomi og effektivitetspres

201 – 247 Værdien af forskellighed i erfaring – pga. resultatorientering, vælge erfarent personale

247 Jo ældre medarbejdere jo mindre fnidder, færre detaljer – større rummelighed

255 Kultur, medarbejderpolitik, værdigrundlag som toiletpapir

268 Dallund eksempel om leveregler som kulturskaber’

Værdibaseret ledelse – en måde at lave engagement

Medinddragelse – involvering – ledelsen synes min mening er vigtig, det er kulturen

320 – 325 Hvordan spiller en fragmenteret medarbejderstab sammen

Respekter hinanden som ligeværdige

325 Kulturskabelse – leveregler – evaluering og udvikling af leveregler

353

Arbejdet med levereglerne – teamdannelse, karaktergivning, integration

Kræver ressourcer og vilje

381 – 420 Fisken – arbejdsglæde. Verdens bedste arbejdsplads. Hvad skel der til folkens?

420 Integration af værdigrundlag gennem medarbejder inddragelse

435 Grænsen mellem leder/medarbejder. Man kan ikke fyre sin veninde

44 Grænsen mellem sygeplejersken og patienten. Træskoene

451 – 468 Alle er uundværlige – jordomsejlingen – talen til Jette og Grete

468 – 477 Modet til at rose – det tager tid, skal vælges – forudsætte man ved hvad de laver

478 Respekt og tilhørsforhold til kolleger

479 Ansættelse – betydningen af personligheden ifht. Arbejdsopgaven

494 Receptionen – vi vælger os selv

System Meyers Brigss

511 Ansætte de forskellige mennesker – det er besværligt, men giver nedre resultater

528 Karriere/privatliv - 50/50 giver helhed

542 – 549 Værdibaseret ledelse. Mål- ledestjerne. Korttidsstrategi/langtidsstrategi

550 – 556 Den enkeltes udviklingsmuligheder

556 Undgå sladder i krogene

63


Linienummer

Linienummer

Linienummer

Bilag Bilag 5

5

Meningskondensering Meningskondensering af af interviewudsagn

interviewudsagn

fra

fra

Dallunds Dallunds sygeplejerske

sygeplejerske

sygeplejerske

Interviewudsagn Interviewudsagn Interviewudsagn fra fra fra sygeplejerske

sygeplejerske

sygeplejerske

31 – 53 Ringere mulighed for nærvær – ses ikke i evalueringerne, men et problem for sygeplejersken

54 - 63 Tiden er gået til projekter, beskrivelser og vidensformidling

64 - 80 Mere komprimerede forløb – flere individuelle muligheder

93 Selvkørende ifht. Projektmidler. Fokus på indtjening og udgifter

100 Brystkræftkvindernes ressourcer

156 - 158 Krav om nærvær stærkere pga. tidspres

159 - 171 Kursistperspektiv – opleve kompetente professionelle

172 - 217 Kleenex – rigtigt godt at være her. Føler sig styrket personligt – livsgave

Det gælder jo om at ruste sig til jamen hvordan klarer du livet?

218 - 240 Livskrise-erfaring. Styrket til at møde patienten

Personlige erfaringer bliver til professionelle kompetencer uden at blive privat (sentimentalt

føleri)

241-259 Hvad får sygeplejersken i patientkontakten. Tid vigtig faktor

261 - 272 Reflektere med andre. Kolleger – ledelse – supervisor

Personlig oplevelse - faglig refleksion

278 - 312 Eksempel på situation hvor sygeplejersken har brugt lederen

313 Uformel snak og støtte, her og nu. Frirum

344 - 350 Give hinanden kollegialt nærvær – her og nu sparring

351 - 363 Omsorg fra kolleger betyder man måske tøt tage nogle chancer, fordi du bagefter kan

reflektere – tale om døden

363 - 388 Kommer af personlig og fællesfaglig erfaring

At ”gøre det” og så efterfølgende have mulighed for faglig sparring eller supervision, at få

vendt både de gode og mindre gode situationer (turde tale om ikke gode situationer, så det

ikke bliver ”glasursucces”

390 - 398 Lederens omsorgsevne – personlige nærvær

399 - 407 Få erfaringer, få modet til at bruge erfaringerne, turde få nogen over næsen

408 - 443 Eksempel på at få nogen over næsen

443 - 451 Personligt versus fagligt problem – her og nu sparring

452 - 457 Supervision godt nok – men her og nu sparring/skyllerumssnak

458 - 466 At tale med lederen om forholdet mellem kolleger

467 - 489 At skabe kultur gennem snak, skabe samtalerum ved at tage væk

490 - 515 Arbejde med leveregler, gamle og nye medarbejdere, at skabe fælles mål

Hierarki i medarbejderstaben

545 - 617 Ingen større værdi end andre, mod til ros – betydninger af ros

Ros som strategisk styringsmiddel, man skal føle sig værdifuld og ansvarsfuld

618 - 670 Mennesker kan hvad de vil – og hvad de skal

Kræver bare at være der og at få nødvendig støtte bagefter

Ikke at tage arbejdet personligt ind i privatlivet

Mulighed for at få oplevelser bearbejdet

Accepteret del af huset – ikke svaghedstegn at have brug for at snakke

Styrke at have snakkebehov

Selverkendelse – at tage egne følelser alvorligt

671 - 675 Effekten for patienten – at sygeplejersken tør være der

676 - 694 Problemet når arbejdsoplevelser fylder i mit privatliv

695 - 720 Hvad giver arbejdsglæde, følge stemtheder hos kursister, tage udviklingen på dig

Tilfredshed fra direkte patientkontakt

721 - 751 Vigtigheden af humor – at turde bringe sig selv på spil

752 - 758 Livgivende at arbejde med mennesker

759 - 772 Sygeplejersken driver selv begejstringen!

64


773 - 885 Pioner – entreprenørånd, opstartsenergi, fælles mål, kaosteori

Fra frirum – kaos – eksperimentering til bureaukratisering – evidensbaseret og teoretisk

funderet

Ingen retningsliner, evalueringer, standardiseringsprocessen

Frirum og stram skabelon

At få lov at lege som kususleder, fleksibilitet, legende tilgang

886 - 913 Dokumentationstiden tages fra patientkontakten, evidensbaseringskrav, MTV

Hvor lidt tid behøves til patientkontakt

914 - 935 Vigtigheden i kursuslederens tilstedeværelse – syntes sygeplejersken

936 - 948 Kontinuitet i kursistkontakten, tid

949 - 1023 Omsorg skal have større værdi end effektivitet

Nødt til at fagliggøre omsorg

Omsorg ikke medfødt, det skal læres

Omsorgsfag har lav status

Medarbejdere skal mærke omsorg fra leder for at kunne yde omsorg

Omsorg kan ikke købes

1023 Hvad kan projektet bruges til?

65


Analyse

enheder

Datakilde

Omsorgs Omsorgs- Omsorgs

idealet idealet

idealet

Erfarings-

Erfarings

dannelse

dannelse

Erfarings Erfarings- Erfarings

deling

deling

Bilag Bilag 6:

6:

Meningskategorisering Meningskategorisering af af 5 5 datakilder datakilder udfra

udfra

casestudiets casestudiets 3 3 analyseenheder

analyseenheder

KBP

KBP

Kræftens

Kræftens

Bekæmpelses

Bekæmpelses

personale

personale

politik

politik

4, 9-11, 35, 40-41,

57-59, 65-66,

101,110-111, 115-

116, 129, 195, 213-

246, 266-283, 303-

307, 344, 349 357-

359, 362, 380, 384,

387-391, 395-412,

421, 424, 239, 430-

432, 434-448

9-11, 35, 36, 101,

110-111, 202-203,

300-302, 424

37, 185-186, 204-

207,

258-260, 300-301,

311,

323-325, 341-342

KBV

KBV

Kræftens

Kræftens

Bekæmpelses

Bekæmpelses

visioner visioner

visioner

24-25, 29, 145-

149, 158-192

37, 185-186, 204-

207, 258-260, 300-

301, 311, 323-325,

341-342

109-117,134-

135,139-141

66

DV

DV

Dallunds

Dallunds

Værdi Værdi-

Værdi

grundlag

grundlag

20-21

DL

DL

Interview-

Interview

udsagn

udsagn

Dallund Dallunds Dallund s leder

74-89, 95-98,

114-115, 127-

144, 146, 179,

184-188, 190-

195, 205-207,

210-212, 248-

253, 382-383,

403-407, 420-

430, 432-33,

460,468-469,

531-534

116-132, 156-

169, 270, 322,

325-327, 349

DS

Interview

Interview

udsagn

udsagn

Dallunds

Dallunds

sygeplejerske

sygeplejerske

sygeplejerske

31-32, 35-36, 41,

112-126, 143-155,

156-66, 172, 193-

201, 204-217, 241-

244, 357-369, 470-

477 505-521, 527-

532, 618-629, 660 -

673, 706-714, 752-

758, 929-947

31-36, 44-63, 125-

129, 188-189, 206-

211, 223-240, 254-

261, 367-385, 399-

407, 706-714, 891-

913

261-277, 278-312,

326-347, 351-369,

379-389, 390-396,

444-466, 479-484,

527-542, 632-658,

672-684


Bilag Bilag 7:

7:

Model Model for: for: for: ”De ”De bløde bløde værdiers værdiers værdiers udtryksformer”

udtryksformer”

Den Den professionelles professionelles sociale sociale og

og

moralske moralske normer

normer

OMRÅDER OMRÅDER FOR

FOR

PROCESINDIKATORER

PROCESINDIKATORER

At bekymre sig for den anden

At være nærværende

At åbne op for den andens følelser

At lide med den anden

At sætte sig i den andens sted

At høre tiltalen i den andens appel

At give sig tid i spontaniteten

At åbne for tydning

At bruge sine sanser

At tyde den andens sprog

At give sine tydninger til kende

At dele tydningerne

At give patienten indflydelse

på hvad der er bedst for

ham/hende

Det Det professionelle

professionelle

møde

møde

Mellemmenneskelig

67

relation

Modellen er udviklet af Marianne Nord Hansen (7, p. 46).

Patientens Patientens oplevelser oplevelser og og erfaringer erfaringer i

i

forhold forhold til til sygdomssituation, sygdomssituation, sygdomssituation, lidelses lidelses- lidelses

og og livssituation

livssituation

OMRÅDER OMRÅDER FOR

FOR

RESULTATINDIKATORER

RESULTATINDIKATORER

• Imødekommenhed

• Engagement

• Venlighed

• Fællesskab

• Nærhed

• Åbenhed

• Medfølelse

• Tillid

• Tid

• Forståelse for særegne

situation

• Medindflydelse

• Medbestemmelse


KULTUR

KULTUR

___________________________

KBs medarbejderpolitik

KBs værdigrundlag

Dallunds værdigrundlag

Ansættelsesform

Udviklingsmuligheder

Coaching

Supervision

Mus-samtaler

Ledelsesopbakning

Orlov

BETYDNING BETYDNING FOR FOR SYGEPLEJERSKE SYGEPLEJERSKE _

________________________________

Omsorgsrelationer og –sfærer:

kolleger

privat medarbejder patient

Betydninger af.

leder

Kollegial omsorg?

Ledelsesopbakning?

Tid til kontakt med kursisten?

Faglig identitet/faglig stolthed?

Anerkendelse af dygtighed og af tvivl?

At blive set og hørt som menneske?

Betydning af personligt engagement?

At kunne hjælpe hinanden som

kolleger?

Støtte til ”bare at kunne være der”?

Støtte til at bruge følelser som

integreret del af fagligheden?

”F for følelser”?

Oplevelse af rum og rammer for

følelser?

69

OMSORGSKOMPETENCER

OMSORGSKOMPETENCER

OMSORGSKOMPETENCER

______________________________

Projekt: ”At kunne gøre noget –

og at kunne lade være.”

Psykosociale kompetencer –

professionelle omsorgskompetencer.

Fra Dallund: at kursisten oplever …

”samvær med et personale, som har

stor erfaring og kompetence og som

lægger vægt på at være personligt

tilstede i mødet”.

VÆRE-kvaliteter.

Forholde sig til egen dødelighed for at

møde patientens ditto

Forholde sig til eget livsmod for at

kunne støtte patientens ditto

More magazines by this user
Similar magazines