Strategi for læring - Patientombuddet

danskepatienter.dk

Strategi for læring - Patientombuddet

Strategi for læring

Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed

i sundhedsvæsenet

Læringsenheden

2011


2

Forord

Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet.

Patientombuddet er en uvildig statslig institution, der har patienterne og deres retssikkerhed

i fokus. Udover at sikre en grundig og kvalificeret behandling af patienternes

klager, har Patientombuddet også til opgave at bidrage til, at sundhedsvæsenet lærer af

utilsigtede hændelser, patientklager og erstatningssager.

Det er således Patientombuddets opgave at understøtte det lokale patientsikkerheds- og

kvalitetsarbejde i sundhedsvæsenet.

For at udnytte potentialerne ved læring af utilsigtede hændelser, klager og erstatningssager,

og opnå synergi og god timing, har Patientombuddet brug for en fremadrettet

strategi. Strategien indeholder dels interne mål og dels eksterne efterspørgselsorienterede

forventninger.

Disse mål og forventninger kan Patientombuddet indfri ved at formidle viden fra de tre

datakilder, ved at udnytte den ekspertise de sagkyndige i Patientombuddet har, og gennem

et efterspørgselsrelateret samarbejde med sundhedsvæsenets aktører.

Realiseringen af strategien beskrives i konkrete målsætninger, som løbende skal udvikles

og opdateres, så de kan medvirke til at danne grundlag for løbende forbedringer i

sundhedsvæsenet.

Med strategien markerer Patientombuddet en ændret prioritering af sine patientsikkerhedsaktiviteter,

så disse i øget omfang søger at imødekomme en efterspørgsel fra ombuddet

samarbejdsparter og så indsatsen i større omfang tilrettelægges i et partnerskabssamarbejde

med andre interessenter.

Strategiske mål

Det overordnede strategiske mål er, at Patientombuddets viden om utilsigtede hændelser,

klage- og erstatningssager skaber merværdi for sundhedsvæsenets aktører, så Patientombuddet

bidrager til forbedringer af patientsikkerheden og kvaliteten af sundhedsvæsenets

ydelser.

Strategiens gennemførelse indebærer, at:

Patientombuddet afdækker kritiske sammenhænge bl.a. ved at sammenstille den

viden, der er tilgængelig i klage- og erstatningssystemet med den viden, der findes i

rapporteringerne om utilsigtede hændelser (UTH).

Patientombuddet, gennem formidling til sundhedsvæsenets aktører og offentligheden,

medvirker til, at ombuddets viden omsættes til forbedringer af kvalitet og patientsikkerhed

i sundhedsvæsenet.

Patientombuddet, ved indgåelse af partnerskaber, medvirker til gennemførelse af

projekter i sundhedsvæsenet, som resulterer i bedre aktiviteter med større gennemslagskraft.

Patientombuddet leverer den viden, som efterspørges af sundhedsvæsenets aktører.

Patientombuddet sikrer størst muligt udbytte af sine aktiviteter gennem koordineret

samarbejde med andre aktører i sundhedsvæsenet.


De strategiske målsætninger er:

3

1. at øge risikobevidstheden hos sundhedsvæsenets aktører, herunder patienter

og pårørende.

2. at opbygge en vidensdatabase og sikre vidensdeling

3. at koordinere indsatser med andre myndigheder

4. at understøtte gennemførelsen af praksis, der forbedrer patientsikkerheden

via indgåelse af partnerskaber og ved forskerservice

Risikobevidsthed

Hvor der er mennesker, begås der fejl. Det er derfor vigtigt, at sundhedspersoner, patienter

og pårørende har en risikobevidsthed, der kan medvirke til at opdage og forebygge,

at der sker fejl. Dette opnås bl.a. ved at sætte fokus på ledelsesengagementet, gennem

løbende fokus på kendte risikoområder, og ved at fremme en forståelse for elementerne

i den lærende organisation.

En stor del af kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet i sundhedsvæsenet understøttes i

dag af elementer fra den lærende organisation, som ofte karakteriseres af en fælles vision

om at skabe noget godt, ved at eksperimentere med nye tanker og metoder, ved at

lære af egen og andres erfaring og af bedste praksis og ved at sikre hurtig videnspredning.

Patientombuddet vil øge risikobevidstheden hos sundhedspersoner, patienter og

pårørende ved at stille ombuddets viden om kritiske sammenhænge til rådighed gennem

undervisningsaktiviteter for sundhedspersoner og ved information særligt målrettet mod

nøglepersoner i sundhedsvæsenet.

Vidensdatabase og vidensdeling

Patientombuddet opbygger en vidensdatabase, som gradvist vil blive udbygget med

erfaringer fra klage- og erstatningssystemet og de utilsigtede hændelser (UTH). Patientombuddet

vil også indsamle viden om løsninger af konkrete risikoproblemer gennem

handleplaner fra DPSD og i et vist omfang fra internationalt publicerede artikler mm.

Vidensdatabasen inkluderer viden og en aktiv deltagelse fra Patientklagecentrets og

Erstatningscentrets jurister og sagkyndige specialister.

Vidensdeling er hidtil sket gennemudmeldinger, primært temarapporter og OBS meddelelser

til sygehusene på baggrund af viden fra DPSD, samt udmeldinger i form af nyhedsbreve,

praksissammenfatninger etc. på klage- og erstatningsområdet Publikationerne

har ikke været koordineret med indsatsområder i regionerne, ligesom der kun har

været foretaget enkelte evalueringer af udmeldingerne.

Udmeldinger vil fortsat udgøre en vigtig del af vidensdelingen, men vil blive nedtrappet

i takt med, at Patientombuddet styrker videnspredning gennem andre aktiviteter.

Patientombuddet vil fremadrettet arbejde ud fra en bredere vifte af læringsaktiviteter

ved at

• bidrage til at afdække kritiske sammenhænge og mønstre i de tre datakilder og formidler

disse til sundhedsvæsenets aktører gennem blandt andet nyhedsbreve, OBSmeddelelser

og temarapporter.


• bidrage aktivt til vidensdeling til nøgleaktører,

4

o gennem undervisning af risikomanagere og andre patientsikkerhedsansvarlige

o gennem indgåelse af partnerskaber om konkrete patientsikkerhedsaktiviteter

o gennem forskerservice, hvor Patientombuddet stiller data til rådighed

• samarbejde med internationale aktører, således at der læres på tværs af landegrænser.

Patientombuddet opstiller årligt en handlingsplan for sine aktiviteter. Desuden vil Patientombuddet

samle viden fra vidensdatabasen i én platform på internettet.

Samarbejde og koordination

Det er fortsat regioners og kommuners ansvar at sikre, at den viden, Patientombuddet

formidler, omsættes til indsatser, som øger kvalitet og patientsikkerhed.

Etableringen af Patientombuddet ændrer heller ikke ved, at det fortsat er Sundhedsstyrelsen,

der har ansvaret for at vejlede sundhedspersonalet. Det er derfor i lovbemærkningerne

præciseret, at Patientombuddet videreformidler viden til sundhedsvæsenet på

baggrund af rapporteringerne om utilsigtede hændelser, men ikke overtager Sundhedsstyrelsens

vejledningsopgaver. Det forudsættes således, at Sundhedsstyrelsen fortsat

som øverste sundhedsfaglige myndighed forestår udarbejdelsen af vejledninger til sygehuse,

sundhedspersoner, regioner, kommuner m.v.

Et tæt samarbejde mellem alle de centrale sundhedsmyndigheder er en forudsætning for

at sikre den mest effektive udnyttelse af den viden, som kan uddrages af de samlede

klage- og erstatningssager samt rapporteringer om utilsigtede hændelser.

Der vil særligt være et behov for, at Patientombuddet og de øvrige centrale sundhedsmyndigheder

koordinerer deres udmeldinger. Herved sikres, at det mest fyldestgørende

faglige grundlag for de respektive udmeldinger er til stede, herunder at der ikke er

uoverensstemmelser mellem myndighedernes faglige udmeldinger.

Partnerskaber og forskerservice

Patientombuddets tre datakilder bidrager kun til en del af det samlede risikobillede.

Sundhedsvæsenet supplerer derfor viden om patientsikkerhedsproblemer fra DPSD med

andre værktøjer og metoder, fx patientsikkerhedsrunder, audit ved Global Trigger Tool

metoden, arbejdsgangsanalyser samt fra den negative og positive feedback, der tilsammen

udgør erfaringerne fra de daglige arbejdsrutiner.

På trods af de mange lokale aktiviteter til forbedring af patientsikkerheden, er der kun

sparsom erfaring med monitorering af tiltagene, og der er derfor også kun sparsom viden,

om rapportering af utilsigtede hændelser faktisk fører til forbedring af patienternes

sikkerhed.

Der er derfor en tendens til at fokusere på større evidensbaserede patientsikkerhedsprojekter,

hvor der fx i andre lande har været en dokumenteret effekt af tiltagene. Patientsikkerhedsprojekterne

i Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Operation Life og Patientsikkert

Sygehus, er eksempler på sådanne projekter.


5

Patientombuddets datagrundlag belyser kun ’toppen af isbjerget’ af de problemstillinger,

som også erkendes fra andre datakilder og erfaringer. Hvis de samlede erfaringer og

kompleksiteten indtænkes i aktiviteter til forbedring af patientsikkerheden, vil effekten

af indsatsen øges.

Med denne erkendelse, vil Patientombuddet indgå partnerskaber med ressourcestærke

parter, der har et indgående kendskab til den kontekst, hvori patientsikkerhedsaktiviteter

skal implementeres. På den måde vil Patientombuddets unikke datagrundlag kunne udnyttes

mere effektivt.

Ved partnerskaber om konkrete projekter opnås en arbejdsdeling, hvor deltagerne supplerer

hinanden med deres respektive kompetencer og ressourcer. Gennem sådanne

partnerskaber og ved en koordinering af indsatsen mellem aktørerne vil Patientombuddets

aktiviteter få større gennemslagskraft.

Patientombuddets aktiviteter vil derfor også i højere grad blive baseret på efterspørgsel

fra sundhedsvæsenets aktører. Hensigten hermed er at prioritere Patientombuddets ressourcer

og viden til områder, der opfattes som relevante af sundhedspersoner, patienter

og pårørende og beslutningstagere. Denne efterspørgsel vil blandt andet kunne drøftes i

Det Nationale Forum.

Patientombuddet vil også yde forskerservice til relevante patientsikkerhedsprojekter,

hvor fx datatræk fra DPSD kan indgå i projektet, enten som deskriptive baggrundsdata,

eller direkte som objekt for den videnskabelige kvalitative eller kvantitative analytiske

proces.

Handlingsplan

Strategiens målsætninger konkretiseres i en handlingsplan, som justeres årligt. Handlingsplanen

kan betragtes som bilag til strategien.

More magazines by this user
Similar magazines