Protokol for behandling af åreknuder - Hospitalsenhed Midt

hospitalsenhedmidt.dk

Protokol for behandling af åreknuder - Hospitalsenhed Midt

Information til praksislægen

Protokol for

behandling af åreknuder

(varicer)

Friklinik Silkeborg

Regionshospitalet Silkeborg

Regionshospitalet

Silkeborg

Friklinik Silkeborg


INDHOLDSFORTEGNELSE SIDE

Center for Planlagt Kirurgi (CPK) og Friklinik Silkeborg.. 4

1. Anatomi .......................................................................... 5

1.1 Definitioner.......................................................................5

2. Hvorfor opstår åreknuder? ............................................. 6

2.1 Distal progression af svigtende funktion af veneklapper...........6

2.2 Svage venevægge .............................................................6

3. Klassifikation af åreknuder ............................................. 7

4. Behandlingsindikationer ................................................. 8

4.1 Frygt for komplikation eller forværring..................................8

4.2 Kosmetiske gener ..............................................................8

4.3 Væsentlige symptomer.......................................................9

4.4 Komplikationer til åreknuderne ............................................9

5. Kontraindikationer........................................................ 10

6. Henvisning af patienter ................................................ 10

6.1 Hvordan udformes henvisningen? ...................................... 10

7. Forundersøgelse i Variceklinikken ................................ 11

8. Anæstesi til operationen............................................... 11

9. Behandlingsprincipper .................................................. 12

9.1 Behandling med kompressionsstrømpe ............................... 12

9.2 Kirurgisk behandling ........................................................ 12

9.3 Operation i saphena magna området .................................. 13

9.4 Operation i saphena parva området.................................... 13

9.5 Udførelse af operationerne ................................................ 15

9.5.1 Resektion af stella venosa......................................... 15

9.5.2 Stripning eller resektion af perforant .......................... 15

9.5.3 Lokale resektioner ”stab avulsions” ............................ 15

9.5.4 Resektion af den safeno-poplitale overgang................. 16

2


9.6 Infektionsprofylakse......................................................... 16

9.7 Alternativ varicebehandling ............................................... 16

10. Mulige komplikationer til kirurgisk behandling ............. 17

10.1 Nerveskade .................................................................... 17

10.2 Sårinfektion .................................................................... 17

10.3 Lymfekomplikation .......................................................... 17

10.4 Dyb venetrombose (DVT) ................................................. 18

10.5 Karlæsion....................................................................... 18

11. Postoperativ behandling ............................................... 18

12. Postoperativ opfølgning / kontrol................................. 19

12.1 Lokal venedatabase ......................................................... 19

12.2 Det første postoperative døgn ........................................... 19

12.3 Sygemelding................................................................... 19

3


Center for Planlagt Kirurgi (CPK) og Friklinik Silkeborg

Center for Planlagt Kirurgi (CPK) blev etableret på Regionshospitalet Silkeborg

i forbindelse med Region Midtjyllands omstillingsplan 2011-2012.

Centret er det første af sin slags i landet, hvor en ortopædkirurgisk

afdeling og en anæstesiologisk afdeling er lagt sammen med én ledelse,

der består af en ledende overlæge i ortopædkirurgi, en ledende overlæge

i anæstesiologi samt en oversygeplejerske.

CPK er den største enhed inden for planlagt kirurgi i Region Midt.

Pr. 1. oktober 2011 overtog CPK friklinikaktiviteten fra Brædstrup,

Grenaa og Ringkøbing. Friklinikken er integreret i CPK.

Friklinik Silkeborg modtager henvisninger fra alment praktiserende læger

og praktiserende speciallæger på følgende patienter:

Karkirurgiske sygdomme: varicer (åreknuder) m.m.

Mandlig sterilisation

Øjenkirurgiske sygdomme: kataract og øvre øjenlåg

Ortopædkirurgiske sygdomme: undersøgelser og behandlinger

Udredning og behandling for søvnapnø

Friklinik Silkeborg fik i efteråret 2012 regionsfunktion for

operation for åreknuder

Operation for åreknuder udføres af speciallæger i karkirurgi.

Vores opgave er, at tilbyde patienter tid til undersøgelse og behandling

indenfor ventetidsrettighederne samt at levere høj kvalitet og patientsikkerhed.

I denne pjece kan henvisende læge finde information om Friklinik

Silkeborgs protokol for behandling af åreknuder.

4


1. ANATOMI

Det overfladiske venesystem i underekstremiteten består af mindre

vener i hud og subkutane væv samt de 2 store saphenavener, som ligger

subkutant mod muskelfascien.

Det dybe system består primært af vena poplitea og vena femoralis.

Perforantvener penetrerer fascien, og forbinder det overfladiske og det

dybe system.

1.1 Definitioner

Kronisk venøs insufficiens (CVI) betyder et ikke fungerende venesystem

i underekstremiteten.

Betegnelsen ”kronisk” antyder at det drejer sig om en permanent/irreversibel

tilstand.

Man skelner mellem

1 Overfladisk venøs insufficiens (SVI), som engagerer det

overfladiske venesystem, og;

2 Dyb venøs insufficiens (DVI), som engagerer de dybe vener samt

perforanterne.

Behandlingen af dyb venøs insufficiens er udelukkende kompressionsstrømpe.

Optræder både DVI og SVI vil op til 40 % af patienterne have

effekt af variceoperation, men skal trods operation permanent benytte

kompressionsstrømpe.

Åreknuder er udvidede (> 4 mm), snoede og forlængede vener, som

ligger direkte under huden og findes hos ca. 15 % af alle voksne mænd

og hos ca. 25 % af alle voksne kvinder. Det er imidlertid kun hos en lille

del heraf, at åreknuderne kan opfattes som en sygdom, der kræver

behandling.

5


2. HVORFOR OPSTÅR ÅREKNUDER?

Svaret er i de fleste tilfælde, at vi ikke ved det – men der findes

2 hovedteorier:

2.1 Distal progression af svigtende funktion af veneklapper.

Hvis klapperne øverst i en vene (f.eks. klapperne i den lange

saphenavene på benet) bliver dårlige, og ophører med at fungere

som de skal, så øges trykket på de andre klapper længere distalt.

Dette spænder venen ud, og klapperne længere distalt kan ikke nå

sammen og ophører med at fungere. Herved påvirkes hele

underekstremiteten.

2.2 Svage venevægge

Undersøgelser viser, at mængden af collagen (som giver styrke) og

kvaliteten på elastin (som giver elasticitet) er unormalt i underekstremitetens

vener hos de mennesker, som rammes af åreknuder.

Det er derfor muligt, at svage venevægge vil føre til åreknuder.

A B C

Klapperne i venerne forhindrer normalt, at blodet løber i distal retning

(A-B). Hvis klapperne ødelægges (C) fungerer denne pumpefunktion

ikke.

6


3. KLASSIFIKATION AF ÅREKNUDER

For at standardisere patienter med venøs insufficiens, og kunne

sammenligne forskellige behandlinger videnskabeligt, er der internationalt

vedtaget en klinisk klassifikation, CEAP.

Klassifikationen bygger på et ønske om at registrere 4 hovedområder

ved et bogstavstystem CEAP:

1 Kliniske tegn (Clinical signs).

2 Årsagen (Etiology).

3 Anatomisk lokalisation (Anatomic distribution).

4 Patofysiologi (Patofysiologi).

I denne protokol anvendes kun nedenstående klassifikation af de kliniske

fund.

Klasse 0 ingen synlige åreknuder

Klasse 1 teleangieektasier, retikulære vener

Klasse 2 åreknuder

Klasse 3 åreknuder + ødem

Klasse 4 åreknuder + ødem + hudforandringer ved anklen

Klasse 5 som klasse 4 + ophelet sår

Klasse 6 som klasse 4 + aktivt sår

7


4. BEHANDLINGSINDIKATIONER

Beslutning om operation for åreknuder træffes af patienten efter

information om sygdommen, det forventelige forløb uden behandling og

risikoen for udvikling af venøst bensår. Patienten informeres ligeledes om

det forventelige resultat af operation, herunder risiko for komplikationer.

Samtalen om operationsindikationen tager udgangspunkt i årsagen til, at

patienten blev henvist til undersøgelse/behandling:

1 Frygt for komplikation eller forværring

2 Kosmetiske gener

3 Væsentlige symptomer

4 Komplikationer til åreknuderne

4.1 Frygt for komplikation eller forværring

Ofte findes åreknuder uden ledsagende kosmetiske eller funktionelle

gener.

Sådanne åreknuder afgiver ikke operationsindikation – men patienten,

som er bekymret for tilstedeværelsen af åreknuder, skal informeres om

åreknudernes godartede natur.

4.2 Kosmetiske gener

Ved væsentlige kosmetiske gener, som påvirker patientens livsførelse og

selvopfattede livskvalitet, kan der være indikation for operation, hvis

patienten – efter oplysning om risiko ved operationen – ønsker dette.

8


4.3 Væsentlige symptomer

Selvom en række symptomer fra underekstremiteterne traditionelt

opfattes som åreknude-relaterede, findes disse symptomer også hyppigt

hos patienter uden åreknuder. Man vil således sjældent kunne love

patienten, at bestemte symptomer forsvinder efter åreknudeoperation.

Følgende symptomer opfattes som åreknuderelaterede. Efter information

til patienten om de nævnte forbehold, kan disse symptomer afgive

operationsindikation:

1 Kløe

2 Hævelse

3 Træthedsfornemmelse

4 Tyngdefornemmelse

5 Smerter, ømhed, ubehag, eksem

6 Uro i benet / lægkramper

4.4 Komplikationer til åreknuderne

Når der optræder komplikationer til åreknuder i form af:

1 Aktivt venøst sår

2 Ophelet venøst sår

3 Hudforandringer omkring anklen

4 Overfladisk årebetændelse

5 Blødning fra åreknuderuptur

- er der altid indikation for operation, hvis patienten ønsker det og

operationsrisikoen ikke er forøget pga. hjertesygdom eller andre

sygdomme.

9


5. KONTRAINDIKATIONER

Posttrombotisk syndrom med aflukning af de dybe vener.

Ved arteriel insufficiens må denne være udredt før åreknudeoperation.

Hovedstammerne på vena saphena magna og vena saphena parva må

kun fjernes, hvis de med sikkerhed er uegnede til arterielle bypassprocedurer.

Åreknuder er yderst sjældent livstruende, selvom der er svære komplikationer.

Ved betydende hjertesygdom og andre sygdomme, som forøger den

operative mortalitet, er åreknudeoperation derfor relativt kontraindiceret.

6. HENVISNING AF PATIENTER

For at opnå god planlægning, gode patientforløb samt god

ressourceudnyttelse – er det nødvendigt:

1 at få henvist de ”rigtige” patienter samt

2 at henvisningen er fyldestgørende

6.1 Hvordan udformes henvisningen?

Følgende oplysninger skal fremgå af henvisningen:

Årsag til henvisning

Frygt for komplikation eller forværring

Kosmetiske gener

Væsentlige symptomer (specificeres)

Komplikationer til åreknuderne (specificeres)

Åreknudernes lokalisation på benet

Hudforandringer omkring anklen

Andre sygdomme af betydning

Tidligere dyb venetrombose

10


Hjerte-lungesygdomme

Tidligere operationer for åreknuder

o Hvor?

o Hvornår?

o Hvad er foretaget?

7. FORUNDERSØGELSE i VARICEKLINIKKEN

Alle henviste patienter får foretaget Triplex-skanning (ultralyd med

farvekodning og Doppler). De syge veneklapper kan lokaliseres og efter

undersøgelsen aftales, hvilken behandling der vil være bedst for den

pågældende patient.

I forbindelse med forundersøgelsen optages anæstesijournal, der tages

relevante blodprøver, og patienten er med til at fastsætte

operationsdato.

Langt hovedparten af operationerne foretages ambulant.

Et fåtal af patienter med højt BMI, speciel medicinering eller

kardiopulmonel anamnese tilbydes operation under indlæggelse.

8. ANÆSTESI TIL OPERATIONEN

Bedøvelse til operation for åreknuder er generel anæstesi. Der gives

intravenøs anæstesi med kort halveringstid.

Der kan anvendes spinalanalgesi, hvis patienten opereres i bugleje.

11


9. BEHANDLINGSPRINCIPPER

9.1 Behandling med kompressionsstrømpe.

Ved beskeden overfladisk insufficiens rækker et kompressionstryk i

ankelniveau på 18-22 mmHg (klasse 1 strømper).

Ved mere omfattende insufficiens (hudforandringer) kræves klasse 2

strømper (20-30 mmHg), og ved posttrombotisk syndrom muligvis

klasse 3-4 strømper (30-45 mmHg).

9.2 Kirurgisk behandling

Der gives individualiseret behandling på grundlag af påvist venøs

dysfunktion. Målene er:

- Fjernelse af kosmetiske gener og åreknuderelaterede symptomer ved

- elimination af den klapinsufficiens, der er årsag til

åreknuderne.

- fjernelse af åreknuderne.

- at undgå fjernelse af raske venesegmenter.

- forebyggelse af komplikationer.

- Regression af åreknudekomplikationer.

- Forebyggelse af recidiv.

12


9.3 Operation i saphena magna området

Venøs dysfunktion Operation

Insufficiens i den safenofemorale

overgang

Insufficiens i perforant på

låret (”Hunters” og/eller

”Dodds” perforant)

Insufficiens i øverste

perforant på crus (”Boyds”

perforant)

Venestammer som er

omdannet til åreknuder

9.4 Operation i saphena parva området

Resektion af stella venosa

Resektion af perforant/evt.

stripning af vena saphena

magna på lår

Resektion af perforant/evt.

stripning af vena saphena

magna til lidt nedenfor

knæleddet

Lokale resektioner

(stab avulsiones)

Venøs dysfunktion Operation

Insufficiens i den safenopopliteale

overgang

Venestammer som er

omdannet til åreknuder

Resektion af den safenopopliteale

overgang

Lokale resektioner ”stab

avulsions”

13


14

Her deles venerne

De lange vener trækkes ud

De lokale åreknuder

trækkes ud enkeltvis


9.5 Udførelse af operationerne

9.5.1 Resektion af stella venosa:

Igennem incision i lysken frilægges den safeno-femorale indmunding

samt 2 cm af vena femoralis ovenfor og nedenfor.

Sidegrene deles ved første eller andet delingssted.

Indmunding deles og ”flush”-ligeres. De øverste 5-7 cm af vena saphena

magna fjernes

9.5.2 Stripning eller resektion af perforant (på låret eller lidt

nedenfor knæet):

Ved stripning på låret elimineres Hunters og Dodds perforanter fra vena

saphena magna, og ved stripning lidt under knæleddet fjernes Boyds

perforant.

Stripningen udføres med inversionsstripper, som hovedregel i retning

oppefra og nedad (der kan være behov for stripning i begge retninger).

Stripning af vena saphena magna mere end 10 cm under knæleddet må

ikke finde sted. Alternativt kan 1 eller flere insufficiente perforanter

fjernes igennem særskilte incisioner.

9.5.3 Lokale resektioner ”stab avulsions”:

Efter præoperatiov optegning af åreknuderne anlægges multible få mm

lange tværgående incisioner. Igennem disse ekstraheres åreknuderne.

Incisionerne lukkes, så de ikke efterlader væsentlige ar.

15


9.5.4 Resektion af den safeno-popliteale overgang:

Den safeno-popliteale overgang markeres præoperativt med Triplexskanning.

Igennem tværsnit i fossa poplitea i højde med indmundingen frilægges,

deles og ”flush”-ligeres denne. Alle tilløb til vena saphena parva deles.

9.6 Infektionsprofylakse

Alle patienter med klasse 4 varicer eller højere klasse får umiddelbart

præoperativt injektion Zinacef 1,5 g intravenøst. Det samme gælder

patienter med recidivvaricer, hvor der skal foretages fornyet indgreb i

lyske eller knæhase.

Sidstnævnte patientgruppe får desuden recept på caps. Dicillin 500

mg/kapsel, 2 kapsler 3 gange dagligt i en uge.

Patienter med diabetes, adipositas eller anden kompleks anamnese, kan

ligeledes have behov for antibiotika postoperativt.

9.7 Alternativ varicebehandling

Friklinik Silkeborg fik i efteråret 2012 regionsfunktion for operation for

åreknuder.

Skumbehandling, radioablation eller laserbehandling kan være relevante

tilbud til udvalgte patienter, og en eller flere af disse metoder forventes

indført i løbet af 2013.

16


10. MULIGE KOMPLIKATIONER TIL KIRURGISK BEHANDLING

10.1 Nerveskade

Ca. 40% af patienterne oplever ændret sensibilitet i et større eller

mindre hudområde. Ofte er dette forbigående, men 5-10% får varig

sensibilitetsændring. 0,2% får neuropati, der er smertefuld og kan være

invaliderende.

Dropfod er beskrevet hos knap 3% efter resektion af vena saphena

parva grundet læsion af nervus peruneus communis. Det kan skyldes

trykskade, hvor nerven genvinder sin funktion efter nogen tid, men

blivende dropfod forekommer.

10.2 Sårinfektion

Efter alle kirurgiske indgreb er der risiko for infektion. Efter operation for

åreknuder forekommer såvel overfladisk sårinfektion som dybere

infektion med abces, der må spaltes.

Infektion i lysken ses oftest efter reoperation med fornyet lyskeindgreb,

hvorfor disse patienter får antibiotika profylaktisk. Se afsnit 9.6 om

infektionsprofylakse.

10.3 Lymfekomplikation

Lymfocele ses efter operation i lysken, og kræver typisk ingen behandling,

da det resorberes med tiden. Punktion danner indgangsport for

bakterier, og frarådes derfor oftest.

17


10.4 Dyb venetrombose (DVT)

Forekomsten af DVT efter varicekirurgi er ikke kendt. Symptomgivende

tromboser ses kun hos ganske få patienter, og profylaktisk lavmolekylært

heparin gives derfor kun til patienter med kendt øget risiko for

DVT.

10.5 Karlæsion

Beskadigelse af dybe vener og arterier sker yderst sjældent og skyldes

da oftest, at anatomien er uklar grundet utilstrækkelig frilægning.

11. POSTOPERATIV BEHANDLING

Alle patienter får anlagt komprimerende forbinding ved operationens

afslutning.

Forbindingen fjernes af patienten selv 2. postoperative dag, og erstattes

af en udleveret kompressionsstrømpe, der går til knæleddet. Patienten

skal benytte kompressionsstrømpen i dagtiden 6-8 uger efter

operationen.

18


12. POSTOPERATIV OPFØLGNING/KONTROL

12.1 Lokal venedatabase

Alle opererede patienter tilbydes kontrol i Variceklinikken 3 måneder

postoperativt med Triplexskanning af det opererede ben.

Friklinik Silkeborg har udarbejdet en lokal venedatabase, hvor data fra

såvel forundersøgelse, operation samt postoperativ opfølgning/kontrol

registreres.

12.2 Det første postoperative døgn

Ved gennemsivning af forbindingen indenfor det første postoperative

døgn, skal patienten ringe til Variceklinikken for vejledning og evt. aftale

om professionel hjælp til at skifte forbinding.

Uden for Variceklinikkens åbningstid, må patienten søge vagtlæge.

Patienten får plastre med ved udskrivelsen. Ny forbinding kan anlægges

med mellemstræks kompressionsforbinding.

For at mindske risikoen for blødning og hævelse er det væsentligt, at

patienten holder sig i ro og har kompressionsforbindingen på i minimum

24 timer - gerne 48 timer.

12.3 Sygemelding

Efter variceoperation har størstedelen af patienterne behov for 10-14

dages sygemelding, afhængig af arbejdets karakter.

Variceklinikkens åbningstid og telefonnummer:

Mandag-fredag kl. 7.30-17.00……………….……………tlf. 7841 6715

19


Kontakt

Regionshospitalet Silkeborg

Center for Planlagt Kirurgi

Friklinik Silkeborg

Variceklinikken

Bygning 15, indgang G

Falkevej 1-3

8600 Silkeborg

Tlf. + 45 7841 6715

silkeborg.ortopaedkirurgisk@midt.rm.dk

www.regionshospitalet-silkeborg.dk

20

Version: Maj 2013

Falkevej 1-3

8600 Silkeborg

Tlf.: 7841 5000

More magazines by this user
Similar magazines