MAGASIN FOR PRAKTISERENDE LÆGER - Scanpublisher A/S

More documents

Recommendations

Info

AF HANS IBSEN PROFESSOR, OVERLÆGE DR. MED, KARDIOLOGISK AFSNIT, HOLBÆK SYGEHUS ”Hypertension: Uncontrolled and conquering the world”. (The Lancet 18. august 2007). ISOLERET SYSTOLISK HYPERTENSION – den hyppigste årsag til utilfredsstillende blodtrykskontrol 40-50 % af ældre (over 60 år) har forhøjet blodtryk, dvs. blodtryk ≥ 140/90 mmHg. Risikoen for kardio-vaskulære komplikationer fra hjerne, hjerte og nyrer stiger proportionelt fra 115/75 mmHg og højere. – Risikoen fordobles hver gang blodtryk øges med 20/10 mmHg. Omvendt er effekten af blodtryksnedsættende behandling overbevisende dokumenteret, specielt hos ældre og specielt ved isoleret systolisk blodtryksforhøjelse. Apopleksi reduceres med godt 40 % for en reduktion i blodtryk på 10/5 mmHg overfor placebobehandling. I begyndelsen af august måned 2007, er den store britiske undersøgelse af hypertension hos personer over 80 år, stoppet præmaturt på baggrund af en signifi kant reduktion i ”all cause mortality” og apopleksi, i gruppen behandlet med blodtryksnedsættende medikamenter (Perindopril og Indapimid) versus placebo. Således har vi nu dokumentation for effekten af blodtryks-nedsættende behandling for hele aldersspektret. Også hos ældre skal blodtryk optimalt reduceres til under 140/90 mmHg, selvfølgelig under hensyntagen til bivirkninger, specielt ortostatiske symptomer. Ved isoleret systolisk blodtryksforhøjelse forstås systolisk blodtryk ≥ 140 og diastolisk blodtryk < 90 mmHg. I de yngre aldersklasser er såvel det systoliske som det diastoliske blodtryk vigtige risikofaktorer, men i aldersklassen over 60 år er det systoliske blodtryk den vigtigste risiko-predictor. Det er således vigtigst hos ældre ved behandlsindikation og behandlingsforløb, at fokusere på det systoliske blodtryk og i mindre grad på det diastoliske. Normalisering af blodtrykket hos æl- dre med isoleret systolisk hypertension er vanskelig. Selv i velgennemførte kliniske kontrollerede undersøgelser, opnås behandlingsmålet generelt kun hos ca. 50 % af patienterne. Der er dog nye data, eks. fra Accomplish- undersøgelsen, der viser, at ved initial effektiv kombinationsbehandling, kan behandlingsmålet opnås hos ca. 75 % af patienterne. Hos patienter med diabetes mellitus er behandlingsmålet < 130/80, dette behandlingsmål kan ved intensiv behandling opnås hos godt 50 % af patienterne. Hvorfor er det så vanskeligt at normalisere en isoleret forhøjelse af det systoliske blodtryk?: Med stigende alder stiger det systoliske blodtryk og det diastoliske blodtryk falder, og som en konsekvens af dette øges pulstrykket. Forklaringen er en tiltagende karstivhed – reduceret efter givelighed – af de store centrale arterier. Isoleret systolisk hypertension hos ældre skyldes således reduceret elasticitet af de store arterier, forårsaget af den arteriosklerotiske proces med øget kalcium/ collagen, og nedsat elastin i karvæggen. Hele denne proces fører med alder til en stigning i det systoliske blodtryk og et fald i det diastoliske blodtryk. Det systoliske blodtryk i aorta og de centrale arterier er betinget af to forhold: 1. Den udadgående pulsbølge forårsaget af venstres ventrikels kontraktion 2. Pulsbølgens refl eksion fra periferi, som med stigende karstivhed når hjertet hurtigere – i systolen og giver en forstærkning af det centrale systoliske blodtryk – det tryk som belaster hjertet og de store centrale arterier ! (fra ”naturens” side er den optimale hæmodynamik eftergivelige kar, hvor
pulsbølgerefl eksionen når de centrale kar i diastolen, og derved forstærker den diastoliske fyldning og forbedrer den koronare perfusion). Se fi g 1 og 2. Den med alderen tiltagende karstivhed og forstærkelse af det systoliske blodtryk, betyder at medikamenter der øger arteriesystemet eftergivelighed og reducerer den perifere arterielle modstand, mest hensigtsmæssigt infl uerer på det centrale aortatryk – det tryk som hjertet og de centrale kar til hjernen ser! Eksempelvis er de beskrevne fænomener sandsynligvis forklaringen på, at betablokkere, specielt Atenolol, ikke giver den fulde gevinst vedrørende reduktion i kardio-vaskulær morbiditet/mortalitet for en given reduktion i det brakiale blodtryk. I cafe-studiet er det centrale aortablodtryk ca. 4 mm højere på Atenolol, sammenlignet med Amlodipin+/- perindopril behandling. Dette på trods af samme blodtryk målt med manchet i arteria brachialis (fi g. 3). Dette er baggrunden for, at betablokkerende medikamenter, specielt Atenolol, ikke længere anses for rutinemæssigt førstevalgspræparat ved hypertension. For nyere ”vaso-dilaterende betablokkere, eks. carvedilol fi ndes ingen undersøgelser der afklarer deres virkning på centrale aorta tryk. Dokumentationen hviler for en meget stor del på Atenolol. Det er tankevækkende, at der i undersøgelser på isolerede resistensarterier, fi ndes god regression af de hypertensive karforandringer ved behandling med vaso-dilaterende medikamenter, men ikke hvis der anvendes betablokkere. NU TIL DET PRAKTISKE: For at nå behandlingsmålet hos ældre Fig. 1: Med tiltagende karstivhed når pulsbølgerefleksionen centrale aorta tidligere - dvs. i systolen i stedet for diastolen. Herved fås en uhensigtsmæssig forstærkning af det centrale systoliske tryk. Puls Wave Reflection and Arterial Stiffness Michael O´Rourke Fig. 2: Til venstre ses en trykkurve fra et meget eftergiveligt karsystem. Til højre en trykkurve ved høj karstivhed. From Michael O´Rourke med isoleret systolisk hypertension, kræves kombinationsbehandling – og anvendelse af medikamenter der reducerer den perifere karmodstand og fører til øget eftergivelighed af karsystemet. Det vil oftest være umuligt at kontrollere blodtryk uden anvendelse af et diureticum. I hvilken sekvens man skal initiere behandlingen kan diskuteres og det skal huskes, at det vigtigste er selvfølgelig at normalisere blodtrykket. En kombinationsbehandling af en ACE-hæmmer/angiotensin receptor antagonist + calcium antagonist vil føre til, at ca. 50 % bliver velbehandlet, ved addering af Thiazid vil man kunne nå op på ca. 75 %. LÆGE <strong>MAGASIN</strong>ET 8 5
Page 1 and 2: MAGASINET M A G A S I N F O R P R A
Page 3: Ansvarshavende: John Vabø, cand.po
Page 7 and 8: Annonce indeholdende receptpligtig
Page 13 and 14: af immunogene tumorer hos individer
Page 15 and 16: 061004EN.DKI Psoriasis? Nu kan du g
Page 17 and 18: 81 årig vaskulær dement Figur 1.
Page 19 and 20: LÆGE MAGASINET 8 19
Page 21 and 22: altid før skolealderen, hyppigst f
Page 23 and 24: ørelæger har specialeret sig i de
Page 27 and 28: patienter med forøget risiko for r
Page 29 and 30: af denne korte observationsperiode

MAGASIN FOR PRAKTISERENDE LÆGER - Scanpublisher A/S

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?