download - PTO
download - PTO
download - PTO
Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!
Leverage SEO-optimized Flipbooks, powerful backlinks, and multimedia content to professionally showcase your products and significantly increase your reach.
BØRN OG BIDFUNKTION<br />
- hvorfor, hvornår, hvordan ?<br />
TMD<br />
I dag taler vi mere om TMD end om<br />
bidfunktion<br />
Temporo emporo-Mandibular andibular-Disorders isorders<br />
=<br />
Temporomandibulær dysfunktion<br />
TMD<br />
Er en samling af tilstande i<br />
– Kæbeled<br />
– Kæbemuskler<br />
– Tilgrænsende væv<br />
- der er kendetegnet ved<br />
– Smerter<br />
– Nedsat bevægelighed<br />
– Lyde i kæbeleddet<br />
PROGRAM<br />
Børn og bidfunktion<br />
Bidfunktion eller ”bidfunktion”?<br />
Hvad er TMD?<br />
Børn og TMD<br />
Undersøgelse og diagnostik<br />
– Specielt kæbeledsdiagnoser<br />
Behandling<br />
– Bidskinner<br />
– Andre behandlinger<br />
Hvad nyt i forhold til<br />
tidligere ?<br />
Ændret syn på årsager til TMD<br />
– Ikke bare et spørgsmål om ”bidfunktion”<br />
– Okklusionens betydning er nedtonet<br />
– Psykosociale baggrundsfaktorer<br />
fremhæves mere<br />
Evidensbaseret behandling vægtes<br />
Øget vægt på andre<br />
behandlingsformer end bidskinner og<br />
okklusal behandling<br />
TMD TMD-problemer<br />
problemer<br />
Er en heterogen gruppe<br />
sundhedsproblemer, hvis<br />
symptomer overlapper<br />
hinanden, men som ikke<br />
nødvendigvis er identiske<br />
1
TMD TMD-patienter patienter<br />
Med Med andre ord:<br />
Er Er en heterogen population<br />
med forskellige former for<br />
TMD, der deler symptomer<br />
Problemer med<br />
okklusion<br />
Problemer med<br />
afbidning og tygning<br />
Behov for okklusal<br />
rekonstruktion<br />
Misforståelse<br />
Bidfunktionspatient = TMD-smerte patient<br />
Problemer med<br />
smerte smerte, , ømhed ømhed, ,<br />
ubehag ubehag, , træthed<br />
Problemer med nedsat<br />
funktion og<br />
bevægelighed<br />
Behov for<br />
smertelindring<br />
Okklusion og TMD<br />
TMD<br />
TMD og<br />
Malokklusion<br />
Malokklusion<br />
Sammenhænge<br />
Okklusion<br />
Bidfunktion<br />
TMD smerter<br />
Vægtning af okklusion og<br />
TMD<br />
75% 95%<br />
Ikke-okklusale faktorer !<br />
Ætiologiske faktorer og<br />
TMD<br />
Traume Traume faktorer<br />
– akut traume<br />
– parafunktioner<br />
Anatomiske Anatomiske faktorer<br />
– genetiske (malokklusion)<br />
– iatrogene (maloklusion)<br />
Systemiske Systemiske faktorer<br />
– F.eks generel hypermobilitet<br />
2
TERAPEUTISK PRINCIP<br />
Siden de kausale processer (ætiologi) for TMD<br />
ikke er kendt, taler det for, at der anvendes et<br />
“low “low-tech tech / high high-prudency” prudency”<br />
terapeutisk princip<br />
Stohler, J Orofac. Pain 1999<br />
Forekomst og tidsvariation<br />
for TMD hhos<br />
os svenske unge<br />
Undersøgt 2.255 unge fra 12 12-19 19 år<br />
Samlet incidens 2,9 %<br />
– Piger 4,5 %<br />
– Drenge 1,3 %<br />
Incidensen øges med alderen, især hos piger<br />
Smertemønstret fluktuerer over tid<br />
– Mindre end 1 % havde konstant smerter i over 1 år, og de<br />
fleste var piger<br />
11,4 % rapporterer smerte på et eller andet<br />
tidspunkt<br />
88,6 % forblev smertefrie<br />
Nilsson, List og Drangsholt 2007<br />
Risikofaktorer for udvikling af TMD<br />
Hvem får TMD og hvorfor ?<br />
Prospektiv undersøgelse over 3 år<br />
Risikofaktorerne hos unge de samme som hos<br />
voksne<br />
At være kvinde….dobbelt risiko !<br />
Andre somatiske symptomer og almen utilfredshed<br />
med livet – samt somatisering<br />
Udvikling af TMD hos unge kan antyde en<br />
underliggende sårbarhed i det muskuloskeletale<br />
system, der ikke er enestående for det orofaciale<br />
område<br />
LeResche et al. 2007<br />
BØRN OG TMD<br />
Epidemiologi<br />
- bare lidt !<br />
Hvordan påvirker TMD<br />
de unge ?<br />
Spørgeskemaundersøgelse af 300 unge med<br />
selvrapporteret TMD (samt en kontrolgruppe)<br />
For unge med TMD-smerter<br />
TMD smerter mindst 1 gang ugentlig var der<br />
ingen køns-eller køns eller aldersforskel på smerteintensiteten<br />
MEN PIGER havde mere:<br />
– Begrænsning af kæbefunktion<br />
– Depressive symptomer<br />
– Somatiske klager<br />
– Og større behandlingsbehov end DRENGE<br />
1/3 af de ældste piger mod 1/10 af de ældste drenge havde<br />
fravær fra skolen og brug af analgetika som følge af TMD-<br />
smerter<br />
Nilsson, Drangsholt og List 2009<br />
Forekomst og behandling<br />
af TMD hos unge i Sverige<br />
Undersøgt 28.899 unge i Östergötlands län län, , 12-19 12 19<br />
år - spørgeskemaundersøgelse<br />
Samme forekomst af TMD som i de andre<br />
undersøgelser<br />
– Flest piger<br />
– Større forekomst med alderen<br />
Stod kun i journalen i 43 % !!!<br />
1/3 modtog behandling af TMD-problemet<br />
TMD problemet<br />
Hyppigste behandling var information og<br />
bidskinnebehandling<br />
Nilsson, List og Drangsholt 2005<br />
3
UNDERSØGELSE<br />
OG DIAGNOSTIK<br />
FORDI:<br />
INGEN BEHANDLING UDEN<br />
DIAGNOSE !!!<br />
Anamnese Objektiv<br />
undersøgelse<br />
Diagnostik<br />
Smertebehandling<br />
herunder rtg/MR<br />
Er der behov for -<br />
Yderligere behandling ?<br />
RDC/TMD<br />
Research Diagnostic Criteria<br />
Akse I Fysisk / somatisk<br />
– Myofascial smerte<br />
– Diskus-forskydninger<br />
Diskus forskydninger<br />
– Arthralgia, osteoarthritis, osteoarthrosis<br />
Akse II Psykologisk / psykosocial<br />
– Gradueret kronisk smerte skala<br />
– Symptom check list (SCL-90) (SCL 90)<br />
Dworkin & LeResche 1992<br />
www.rdc www.rdc-tmdinternational.org<br />
tmdinternational.org<br />
Anviser rationel klinisk<br />
undersøgelsesmetodik<br />
i ”the booklet” booklet<br />
Research Diagnostic Criteria<br />
SMERTE<br />
+<br />
Fysisk smerte Psykisk smerte<br />
Anamnese Objektiv<br />
undersøgelse<br />
Diagnostik<br />
Smertebehandling<br />
herunder rtg/MR<br />
Er der behov for -<br />
Yderligere behandling ?<br />
4
KLINISK UNDERSØGELSE<br />
Består af:<br />
RDC RDC-undersøgelsen<br />
undersøgelsen<br />
Øvrige kliniske undersøgelse<br />
KLINISK UNDERSØGELSE<br />
Øvrige undersøgelse<br />
Okklusion<br />
– Morfologisk<br />
– Funktionel<br />
Funktionel<br />
Tandkontakter i okklusion<br />
Artikulation<br />
Slid af tænder / fyldninger<br />
Slimhinder / tunge<br />
Ansigtsmorfologi<br />
Generel hypermobilitet<br />
Hals Hals- og nakkemuskler<br />
KLINISK UNDERSØGELSE<br />
Øvrige undersøgelse<br />
Okklusion<br />
– Morfologisk<br />
– Funktionel<br />
Funktionel<br />
Tandkontakter i okklusion<br />
Artikulation<br />
Slid af tænder / fyldninger<br />
Slimhinder / tunge<br />
Ansigtsmorfologi<br />
Generel hypermobilitet<br />
Hals Hals- og nakkemuskler<br />
KLINISK UNDERSØGELSE<br />
RDC RDC-undersøgelsen<br />
undersøgelsen<br />
Kæbeled<br />
–Bevægerum<br />
Bevægerum<br />
–Ledlyd Ledlyd<br />
–Kapselømhed<br />
Kapselømhed<br />
Tyggemuskler<br />
–Ekstraorale Ekstraorale<br />
–Intraorale Intraorale<br />
Undersøgelsesmetodik<br />
”The booklet” på hjemmesiden<br />
Giver meget præcise anvisninger på<br />
metodikken<br />
Og fortæller derefter, hvordan<br />
diagnoserne stilles<br />
– Både ”Akse I”<br />
– Og ”Akse 2”<br />
GENEREL<br />
HYPERMOBILITY<br />
=<br />
Hypermobilitas<br />
generalisata<br />
5
passiv<br />
Hypermobilitets<br />
scoring tabel<br />
dorsiflexion af 5.<br />
finger > 90<br />
1 point for hver<br />
hånd<br />
0<br />
Hypermobilitets<br />
scoring tabel<br />
hyperekstension<br />
0<br />
af albuen > 10<br />
1 point for hver<br />
albue<br />
Hypermobilitets<br />
scoring tabel<br />
Foroverbøjning<br />
med strakte<br />
knæ, hænder<br />
fladt på gulvet<br />
passive<br />
Hypermobilitets<br />
scoring tabel<br />
apposition af 1.<br />
finger til<br />
håndled<br />
1 point for hver<br />
finger<br />
Hypermobilitets<br />
scoring tabel<br />
hyperekstension<br />
0<br />
af knæ > 10<br />
1 point for hvert<br />
knæ<br />
Maksimum points =<br />
9 points<br />
Beighton’s index<br />
6
Diagnosen<br />
’hypermobilits syndrom’<br />
kræver mindst 5 points<br />
DIAGNOSTIK<br />
Diagnostik<br />
på baggrund af<br />
DIAGNOSTISKE<br />
ALGORITMER<br />
– En ”algoritme” kan også<br />
kaldes<br />
– et ”beslutningstræ”<br />
”hvis ”hvis dit – så dat”<br />
”hvis ”hvis ikke dit – så dut”<br />
ET ET EKSEMPEL:<br />
Hvorfor er det relevant ?<br />
Fordi en plan<br />
skinne ofte ikke<br />
virker<br />
Underkæben<br />
rutsjer rundt<br />
Og undertiden<br />
forværres<br />
symptomerne<br />
Skjoldskinne<br />
Har en ”slingrekant”<br />
Anamnese Objektiv<br />
undersøgelse<br />
Diagnostik<br />
Smertebehandling<br />
herunder rtg/MR<br />
Er der behov for -<br />
Yderligere behandling ?<br />
Eksempel 1<br />
muskelsmerter<br />
Videnskabens redning af den rådvilde tandlæge<br />
7
KÆBELEDS<br />
KÆBELEDS-<br />
DIAGNOSER<br />
Subluxation - gabning<br />
forfra<br />
Knæk h.s.<br />
Knæk v.s.<br />
(+ svagere knæk ved lukning)<br />
Artrose<br />
Osteoarthritis:<br />
Den akutte fase med<br />
ledsmerter<br />
og grov krepitation<br />
Ostoarthrosis:<br />
Ikke arthralgi,<br />
men krepitation og<br />
radiologiske ændringer<br />
-click<br />
+click<br />
Anterior<br />
discusforskydning<br />
1: : Knæk + / - muskelsymptomer<br />
2: Knæk<br />
Knæk (som 1) med kortvarige låsninger<br />
3: - Knæk<br />
Knæk, , nedsat gabeevne, smerter<br />
4: Osteoarthritis –med med smerter<br />
5: Artrose - evt. krepitation uden smerter<br />
Dislocation - gabning<br />
forfra<br />
Nedsat bevægelighed<br />
i højre kæbeled<br />
Subluxation<br />
Dislocation<br />
Naturligt forløb af knæk<br />
14 yr<br />
114<br />
14<br />
96<br />
6<br />
8<br />
18<br />
15 yr<br />
104<br />
24<br />
78<br />
15<br />
9<br />
26<br />
18 yr<br />
87<br />
41<br />
67<br />
23<br />
18<br />
20<br />
23 yr<br />
85<br />
43<br />
Könönen et al. 1996<br />
8
Udvikling af knæk<br />
Ingen symptomer udover knæk<br />
– 0% udvikler låsning i løbet af 9 år<br />
Milde symptomer med knæk<br />
– Ca. 9% udvikler låsninger i løbet af 3 år<br />
Moderate symptomer med knæk<br />
– 20% udvikler låsninger i løbet af 6 måneder<br />
Majoriteten af patienter forbliver i tidlig fase<br />
Anamnese Objektiv<br />
undersøgelse<br />
Diagnostik<br />
Smertebehandling<br />
herunder rtg/MR<br />
Er der behov for -<br />
Yderligere behandling ?<br />
Behandlingsprincipper<br />
så lidt som muligt -<br />
så meget som nødvendigt<br />
reversibel behandling i videst<br />
mulige omfang<br />
BEHANDLING<br />
Ingen TMD TMD-diagnose diagnose – ingen<br />
TMD TMD-behandling<br />
behandling<br />
generelt medicinsk problem?<br />
sygdomme i tilgrænsende områder?<br />
psykogent problem?<br />
OBS DIFFERENTIALDIAGNOSTIK!!<br />
Behandlingsprincipper<br />
D.v.s.<br />
”Low Risk – High Prudency”<br />
???<br />
9
BEHANDLINGSMÅL<br />
Smertelindring<br />
Genskabelse af bekvem kæbefunktion<br />
Forbedring af livskvalitet<br />
Psykologisk del af TMD<br />
behandling<br />
Information<br />
Rådgivning<br />
Undervisning<br />
Stresshåndtering<br />
Biofeedback<br />
Afspænding / meditation<br />
Kognitiv Kognitiv-adfærdsmæssig<br />
adfærdsmæssig<br />
terapi<br />
Psyko Psyko-terapi terapi<br />
BIDSKINNER<br />
Praktisk udformning og<br />
anvendelse<br />
List et al. 1999<br />
Fricton & Schiffman 2001<br />
SMERTEBEHANDLING<br />
Bidskinner<br />
Fysioterapi<br />
Farmakoterapi<br />
– NSAID<br />
– Tricykliske antidepressiva<br />
– Muskelrelaxantia<br />
– Lokal behandling af kæbeled<br />
Adfærdsterapi<br />
Lokal behandling af kæbeled<br />
Adfærdsterapi<br />
Muskeløvelser<br />
kan hentes på<br />
www.odont.au.dk<br />
Klinisk Oral Fysiologi<br />
Patientinformation<br />
Fysioterapiøvelser<br />
Lad være med bare at stikke<br />
patienten en bidskinne fordi<br />
du ikke kan finde ud af andet<br />
!!!!<br />
Medmindre hans tænder er<br />
slidt udover hvad der kan<br />
forventes i forhold til alderen<br />
10
Behandling af unge<br />
Sammenligning af 3 grupper:<br />
– Information samt bidskinne<br />
– Information samt afspænding<br />
– Information alene<br />
Signifikant større smertelindring ved information<br />
samt bidskinne hvad angår hyppighed og intensitet<br />
af smerter<br />
Større reduktion af brug af analgetika<br />
Ingen forskel hvad angår gabeevne og muskel muskel- og<br />
ledømhed<br />
Wahlund, List og Larsson 2003<br />
DEN UNGE VOKSNE<br />
= som andre voksne<br />
med skyldig hensyntagen til ung alder<br />
Stor forskel i compliance !<br />
BIDSKINNEBEHANDLING<br />
Bidskinne i<br />
blandingstandsættet<br />
Blød skinne til underkæben<br />
Den gyldne standard<br />
Flad skinne til natbrug<br />
=<br />
RFS RFS-skinne skinne<br />
Virker bidskinner ?<br />
Oral splints: The crutches for<br />
temporomandibular disorders and bruxism? bruxism<br />
Der mangler evidens for deres EFFICACITET – d.v.s.<br />
sande terapeutiske værdi<br />
MEN undersøgelser støtter deres EFFICIENS – d.v.s d.v.s. .<br />
patientens værdsætning af deres positive virkning<br />
DERFOR foreslås, at de bruges i forbindelse med<br />
smertehåndtering og ikke som en definitiv<br />
behandling<br />
Bruxisme kan ikke standses med en skinne, men<br />
skadevirkningerne på tænder kan begrænses<br />
Dao og Lavigne, Crit. Rev. Oral Biol. Med 1998; 9 (3)<br />
11
Derfor:<br />
Overvej NØJE<br />
indikationsstillingen inden<br />
behandling med bidskinne<br />
startes !<br />
Unge gider ikke det pjat<br />
hvis de ikke selv kan se nytten af behandlingen !<br />
Bidskinner: Anvendelse<br />
Symptombehandling Symptombehandling af TMD<br />
og relaterede<br />
muskuloskeletale lidelser<br />
Primært natbrug<br />
Forbehandling Forbehandling ved okklusale<br />
rekonstruktioner – herunder<br />
OR<br />
Hårde eller bløde skinner?<br />
på voksne<br />
Undersøgelse, der sammenligner<br />
– Hård, plan skinne + self care<br />
– Blød skinne + self care<br />
– Self care alene<br />
Viser i denne undersøgelse ingen<br />
forskel på resultaterne<br />
Derfor: Low cost self care behandling<br />
til de fleste patienter<br />
Truelove et al. J. Am. Dent. Ass. 2006<br />
Bidskinner<br />
Inddeles Inddeles efter<br />
–Anvendelse<br />
Anvendelse<br />
–Udformning<br />
Udformning<br />
BIDSKINNETYPER<br />
- natbrug<br />
Plan (overkæbe)skinne<br />
Do. kombineret med blød<br />
skinne til UK<br />
Evt. skjoldskinne<br />
Skinne til dagbrug<br />
12
BIDSKINNETYPER<br />
KUN HVIS NØDVENDIGT !!!<br />
Tynd, hård underkæbeskinne<br />
– Diagnostisk for at vurdere okklusionens<br />
betydning<br />
- dagbrug<br />
Blød underkæbeskinne<br />
– Bruges efter behov til smertelindring<br />
Vigtigt<br />
Regel nummer 2<br />
Den permanente behandling<br />
må ikke udgøre et større<br />
problem end de symptomer,<br />
man behandler<br />
!!!<br />
NTI NTI-SKINNER SKINNER ?<br />
NEJ !<br />
Risiko for okklusionsændring<br />
Vigtigt<br />
Regel nummer 1<br />
Patienten skal informeres om<br />
mulige konsekvenser af<br />
behandling med dagskinne<br />
inden denne påbegyndes<br />
!!!<br />
BIDSKINNETYPER<br />
- dagbrug<br />
Blød underkæbeskinne<br />
Til brug pro necessitate<br />
Anamnese Objektiv<br />
undersøgelse<br />
Diagnostik<br />
Smertebehandling<br />
herunder rtg/MR<br />
Er der behov for -<br />
Yderligere behandling ?<br />
13
YDERLIGERE BEHANDLING<br />
INGEN !<br />
Ændring af okklusionen f.eks.<br />
–ortodontisk ortodontisk behandling<br />
–okklusionsjustering<br />
okklusionsjustering<br />
Kæbeleds Kæbeleds-intervention<br />
intervention<br />
–artrocentese<br />
artrocentese<br />
–artroskopi artroskopi<br />
–diskektomi diskektomi<br />
Evidensbaseret<br />
behandling<br />
Der er meget få undersøgelser, der<br />
opfylder kravene til det højeste niveau af<br />
evidens, d.v.s.<br />
– Randomiseret<br />
– Kontrolleret<br />
– Dobbelt-blind<br />
Dobbelt blind<br />
Hvad gør man så?<br />
Konklusion<br />
Okklusionsjustering<br />
Okklusionsjustering til behandling eller<br />
forebyggelse af TMD<br />
Grundlag: RCT-undersøgelser<br />
RCT undersøgelser på voksne<br />
med TMD<br />
Der er IKKE evidens for, at<br />
okklusionsjustering behandler eller<br />
forebygger TMD<br />
Koh & Robinson: Cochrane Review 2003<br />
Evidensbaseret<br />
behandling<br />
Baserer sin behandling på<br />
–”good ”good clinical practice”<br />
–Reversibilitet<br />
Reversibilitet<br />
Bruger sin sunde fornuft<br />
–”evidence ”evidence without common sense is<br />
nonsense”<br />
UNDGÅ AT SKADE !!<br />
Reversibel<br />
behandling, f.eks.<br />
bidskinne til natbrug<br />
mest muligt<br />
Undlad at ændre<br />
okklusionen hvis<br />
skinnebehandling<br />
ikke har effekt<br />
Undgå at gøre<br />
patienten afhængig<br />
af at bruge en<br />
bidskinne om dagen<br />
14
Change language