04.09.2013 Views

Ansøgningsskema - Rødovre Kommune

Ansøgningsskema - Rødovre Kommune

Ansøgningsskema - Rødovre Kommune

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

ANSØGNING OM AT FUNGERE SOM<br />

DØGNPLEJE AFLASTNINGSFAMILIE NETVÆRKSPLEJEFAMILIE<br />

1<br />

<strong>Rødovre</strong> <strong>Kommune</strong><br />

<strong>Rødovre</strong> Parkvej 150<br />

2610 <strong>Rødovre</strong><br />

Tlf.: 36 37 70 00<br />

Mandens fulde navn:……………………………………………………………………………………<br />

CPR-nr.:……………………………………………………………………………………………….....<br />

Stilling:…………………………………………………………………………………………………...<br />

Arbejdssted og Telefonnummer.:……………………………………………………………………….<br />

Hustrus/ samlevers fulde navn:………………………………………………………………………….<br />

CPR-nr.:……………………………………………………………………………………………….....<br />

Stilling:…………………………………………………………………………………………………...<br />

Arbejdssted og telefonnummer:………………………………………………………………………....<br />

Fuldstændig adresse:…………………………………………………………………………………….<br />

Postnummer og by:……………………………………………………………………………………..<br />

<strong>Kommune</strong>:…………………………………………………………………………………………….....<br />

Privattelefonnummer:…………………………………………………………………………………....<br />

Mail-adresse:…………………………………………………………………………………………....<br />

Dato for ægteskab/samliv:………………………………………………………………………………<br />

HJEMMEBOENDE BØRN<br />

Navn:………………………………………………………………………Fødselsdato……………….<br />

Skole:…………………………………………………………………….....Klasse:……………………..<br />

Daginstitution…………………………………………………………………………………………...<br />

Navn:………………………………………………………………………Fødselsdato……………….<br />

Skole:…………………………………………………………………….....Klasse:……………………..<br />

Daginstitution…………………………………………………………………………………………...<br />

UDEBOENDE BØRN<br />

Antal………………………………………………………………………Alder……………………...<br />

Øvrige medlemmer af husstanden:……………………………………………………………………………………………………..


BOLIGFORHOLD:<br />

Boligens art (hus, lejlighed, gård el. lign.)………………………………………………………………...<br />

Boligens og evt, grundens størrelse i m2:…………………………<br />

Kan værelse stilles til rådighed for evt. plejebarn:………………………………………………………..<br />

Husdyr :………………………………………………………………………………………………<br />

Rygere: …………… Ikke rygere:…....<br />

Medlemmer af folkekirken: (manden)…………………………………(kvinden)……………………...<br />

Andet trossamfund : (manden)…………………………………(kvinden)……………………...<br />

Mandens uddannelse, beskæftigelse og timeantal:<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

……………………………………………………………………………………………………............<br />

.............................................................................................................................................................................................................................<br />

Kvindens uddannelse, beskæftigelse og timeantal:<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

………………………………………………………………………………………………………<br />

Mandens familiemæssige baggrund og opvækst:…………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

Kvindens familiemæssige baggrund og opvækst:<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

2


Familiens beskrivelse af sig selv (Interesser, fritidsbeskæftigelser tilbud m.m.)<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

………………………………………………………………………………………………….................<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

………………………………………………………………………………………………….................<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

Familiens grunde til at ønske at blive en plejefamilie:<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

………………………………………………………………………………………………….................<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

………………………………………………………………………………………………….................<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

Tidligere og nuværende plejeforhold (alder, køn, anbringelsesperiode, kommune, løn, problemstilling)<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

………………………………………………………………………………………………….................<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

………………………………………………………………………………………………….................<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

3


Familiens krav og ønsker til fremtidig plejeforhold (køn, alder, problemstilling, evt. lønkrav m.v.)<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

………………………………………………………………………………………………….................<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

………………………………………………………………………………………………….................<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

………………………………………………………………………………………………….................<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

………………………………………………………………………………………………….................<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

Referencer i forbindelse med tidligere eller nuværende plejeforhold som må kontaktes:<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

………………………………………………………………………………………………….................<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

………………………………………………………………………………………………….................<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………………<br />

………………………………………………………………………………………………….................<br />

./. Vedlagte blanketter bedes udfyldt og returneret sammen med oplysningsskemaet i svarkuvert.<br />

Hvis I tidligere har fået udfærdiget en socialrapport fra en anden kommune og I har en plejetilladelse,<br />

bedes I vedlægge dette i kopi.<br />

By………………………………. Dato………………………………….<br />

…………………………………… ………………………………………..<br />

Underskrift Underskrift<br />

________________________________________________________________________________<br />

Oplysningerne må gerne udveksles med familieplejens samarbejdspartnere – Lyngby-Taarbæk<br />

<strong>Kommune</strong>, Gladsaxe <strong>Kommune</strong>, Gentofte <strong>Kommune</strong> og Herlev <strong>Kommune</strong><br />

4

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!