Ansøgning om merudgiftsydelse - Viborg Kommune

Sendes til kommunen
Kruse Print System A/S
Job & Velfærd
Visitation Social
Prinsens Alle 5
8800 Viborg
Viborg Kommune
Visitation Social
Prinsens Alle 5
8800 Viborg
Der ansøges om hjælp til nødvendige merudgifter for
Samtykkeerklæring og underskrift
Dato Underskrift
Udfyldes af kommunen
Modtaget dato
Sagsidentifikation
Viborg Kommune
Ansøgning om merudgiftsydelse
efter servicelovens § 100
Navn Personnummer
Adresse Telefonnummer
Er du tilmeldt den fællesoffentlige postløsning, vil skriftlig henvendelse fra kommunen ske via denne. Tilmelding til
postløsningen kan ske på borger.dk.
Varig lidelse/nedsat funktionsevne
Kort beskrivelse
Sandsynliggjorte, skønnede merudgifter som følge af funktionsnedsættelsen
Udgiftsart
Sygeforsikring
Er du medlem af Sygeforsikringen "danmark" Nej Ja
Hvis forhøjet/enkelt tilskud, hvilken type medicin
Jeg giver hermed mit samtykke til, at kommunen kan indhente yderligere oplysninger om ovennævnte helbreds-
forhold, når dette har betydning for kommunens behandling af ansøgningen om merudgiftsydelse. Oplysningerne
kan indhentes hos de myndigheder/sygehuse/læger der er anført under "Supplerende oplysninger".
Jeg ønsker ikke at give kommunen mit samtykke til at indhente yderligere oplysninger.
Jeg er indforstået med, at min ansøgning dermed behandles på basis af de her foreliggende oplysninger.
Du bedes besvare alle relevante spørgsmål, idet dette vil
lette kommunens behandling af din henvendelse, jf. retssikkerhedsloven
§ 11 stk. 1.
Efter retssikkerhedsloven § 11 stk. 2 har du pligt til straks
at underrette kommunen om ændringer i de oplyste helbredsforhold
samt merudgiften og eventuelle handicapkompenserende
tilskud .
Forkerte eller manglende oplysninger kan medføre, at
der rejses krav om tilbagebetaling af ydelsen, jf. servicelovens
§ 164.
Kr. pr. år
Gruppe
Modtager du Kronikertilskud
Forhøjet tilskud Enkelt tilskud
Endvidere kan du – hvis du ved grov uagtsomhed afgiver
urigtige eller vildledende oplysninger - idømmes bøde
efter retssikkerhedslovens § 12b eller straffes efter straffelovens
§ 289a.
Kommunen registrerer de modtagne oplysninger og videregiver
oplysningerne til andre offentlige myndigheder,
private virksomheder m.fl., der har lovmæssigt krav på
oplysningerne eller samarbejder med kommunen.
Du har ret til at vide, hvilke oplysninger kommunen behandler
om dig. Du kan kræve forkerte oplysninger rettet.
Blanket 5601 - Side 1 af 2 (15.06.2011)
-

Ansøgning om merudgiftsydelse efter servicelovens § 100
Supplerende oplysninger
kan indhentes hos følgende myndigheder, sygehus, (special)læger, andre personer på sundhedsområdet, skoler og andre institutioner
Navn Telefonnummer
Adresse
Navn Telefonnummer
Adresse
Navn Telefonnummer
Adresse
Navn Telefonnummer
Adresse
Uddrag af lov om social service (serviceloven)
§ 100. Kommunalbestyrelsen skal yde dækning af
nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse
til personer mellem det fyldte 18. år og folkepensionsalderen,
jf. § 1a i lov om social pension, med
varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne og
til personer med varigt nedsat fysisk eller psykisk
funktionsevne, der efter § 15a i lov om social
pension har opsat udbetalingen af folkepensionen.
Det er en betingelse, at merudgiften er en konsekvens
af den nedsatte funktionsevne og ikke kan
dækkes efter anden lovgivning eller andre bestemmelser
i denne lov.
Stk. 2. Udmålingen af tilskuddet sker på grundlag
af de sandsynliggjorte merudgifter for den enkelte,
f.eks. merudgifter til individuel befordring, håndsrækninger
og fritidsaktiviteter.
Stk. 3. Tilskud til nødvendige merudgifter kan ydes,
når de skønnede merudgifter udgør mindst 6.000
kr. pr. år, svarende til 500 kr. pr. måned. Tilskuddet
beregnes med et basisbeløb på 1.500 kr. pr. måned.
Basisbeløbet øges første gang med 500 kr.
pr. måned til 2.000 kr. pr. måned, når de skønnede
merudgifter overstiger 21.000 kr. pr. år, svarende til
1.750 kr. pr. måned. Herefter øges basisbeløbet
med 500 kr. pr måned, hver gang merudgifterne
stiger henholdsvis 6.000 kr. pr. år og 500 kr. pr.
måned. Tilskuddet afrundes til nærmeste hele
beløb, der er deleligt med 500.
Stk. 4. Socialministeren fastsætter i en bekendtgørelse
regler om, hvilke udgifter der kan ydes hjælp
til, og betingelserne herfor.
Stk. 5. Personer, der modtager pension efter § 14 i
lov om højeste, mellemste, forhøjet almindelig og
almindelig førtidspension, er ikke berettiget til ydelser
efter denne bestemmelse, medmindre de tillige
er bevilget personlig hjælpeordning efter § 96.
Kruse Print System A/S Blanket 5601 - Side 2 af 2