JØRGEN GRAM - Arbejdsulykke den 17. januar ... - Søfartsstyrelsen

sofartsstyrelsen.dk

JØRGEN GRAM - Arbejdsulykke den 17. januar ... - Søfartsstyrelsen

Søulykkesrapporten er udsendt den 18. august 2005 Sagsnummer 200500861 SØFARTSSTYRELSEN, Vermundsgade 38 C, 2100 København Ø.* Tlf. 39 17 44 00, Fax: 39 17 44 16 CVR-nr.: 29 83 16 10 E-Mail: oke@dma.dk - www.sofartsstyrelsen.dk Søulykkesrapporten kan også findes på Søfartsstyrelsens hjemmeside www.sofartsstyrelsen.dk under Ulykkesopklaring. Opklaringsenheden Opklaringsenheden undersøger søulykker og alvorlige personulykker på danske handels- og fiskeskibe. Enheden undersøger ligeledes søulykker i danske farvande, hvor udenlandske skibe er involveret. Formål Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelse er at tilvejebringe oplysninger om de faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de årsager og det begivenhedsforløb, som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen eller andre kan træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser. Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til de strafferetlige eller erstatningsretlige aspekter ved ulykkerne. Opklaringsenhedens undersøgelsesarbejde foregår adskilt fra Søfartsstyrelsens øvrige funktioner og virksomhed. Indberetning Når et dansk handels- eller fiskeskib er involveret i en søulykke eller en alvorlig personulykke, skal Opklaringsenheden straks underrettes. Telefon 39 17 44 00 Telefax 39 17 44 16 E-post: oke@dma.dk Uden for kontortid kan Opklaringsenheden træffes på telefon 23 34 23 01 Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden Side 2


Indholdsfortegnelse 1. Resume ...................................................................................................................... 3 2. Undersøgelsen ........................................................................................................... 3 3. Faktuelle oplysninger.................................................................................................. 4 3.1 Ulykkesdata .......................................................................................................... 4 3.2 Sejladsdata ........................................................................................................... 4 3.3 Vejrdata ................................................................................................................ 4 3.4 Skibsdata .............................................................................................................. 4 3.5 Besætningsdata.................................................................................................... 5 3.6 Hændelsesforløb .................................................................................................. 6 3.7 Bjærgning af den overbordfaldne ......................................................................... 7 3.8 Førstehjælp og evakuering ................................................................................... 8 3.9 Fald over bord....................................................................................................... 8 3.10 Kokkens beklædning .......................................................................................... 8 3.11 Afstandslinen ...................................................................................................... 9 3.12 Arbejdstid/hviletid................................................................................................ 9 3.13 Eksterne faktorer ................................................................................................ 9 3.14 Ulykkesstedet om bord ..................................................................................... 10 3.15 Forskrifter om udsyn og kommunikation........................................................... 10 3.16 Normal udførelse .............................................................................................. 11 3.17 Arbejdspladsvurdering ...................................................................................... 11 3.18 Rederiorganisation............................................................................................ 11 3.19 Syn.................................................................................................................... 11 3.20 Lovgivning......................................................................................................... 12 3.21 SAR-rapport...................................................................................................... 12 3.22 Radiokommunikation ........................................................................................ 12 4. Analyse..................................................................................................................... 13 4.1 Ulykken ............................................................................................................... 13 4.2 Tilskadekomst..................................................................................................... 13 4.3 Kokkens beklædning ......................................................................................... 13 4.3 Bjærgning af afstandsline ................................................................................... 13 4.4 Udsyn og kommunikation ................................................................................... 13 4.5 Arbejdspladsvurdering ........................................................................................ 14 5. Konklusion ................................................................................................................ 14 6. Bilag.......................................................................................................................... 15 6.1 Sammendrag af den hollandske kystvagts SAR-rapport. ................................... 15 1. Resume JØRGEN GRAM partrawlede sammen med et andet skib efter brisling. Da man skulle bjærge afstandslinen mellem de to skibe, og linen lå i en bugt mellem skibene, ville et besætningsmedlem (i rapporten omtalt som ”kokken”) hale noget slæk line hjem, for at den ikke skulle gå i skruen. Linen gik imidlertid i skruen og totnede straks op, hvorved den del, der var halet hjem, slog besætningsmedlemmet over bord. Den overbordfaldne blev reddet af de tre andre om bord. Han var blevet alvorligt kvæstet i hovedet og underkroppen og blev evakueret med en hollandsk redningshelikopter og bragt til sygehus i Amsterdam. 2. Undersøgelsen Opklaringsenheden har via Søfartsstyrelsens regionskontor i Esbjerg modtaget meddelelse pr. telefax fra de hollandske transport- og søfartsmyndigheder om arbejdsulykken. Opklaringsenheden har besigtiget arbejdsområdet i skibet, hvor ulykken skete, og modtaget forklaring fra alle ombordværende personer. Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden Side 3


Opklaringsenheden har modtaget SAR–rapport fra den hollandske kystvagt. 3. Faktuelle oplysninger 3.1 Ulykkesdata Ulykkestype (hændelsen i detaljer) Arbejdsulykke, fald over bord Ulykkens karakter Personulykke Ulykkesdato og tidspunkt 17. januar 2005, klokken ca. 00.30 (alle tidspunkter i rapporten er angivet i dansk tid) Ulykkesposition 53°12 N - 003°56 Ø ca. 30 sømil VNV af Den Helder Ulykkesområde Nordsøen Tilskadekomne Besætningsmedlem (fisker/kok) Evakuering af tilskadekomne Med hollandsk redningshelikopter Skib forladt (redningsbåd eller flåde anvendt) Nej 3.2 Sejladsdata Sejladsens fase I åbent farvand Fiskeriets fase Under fiskeri Afgangshavn og tidspunkt Esbjerg, 14. januar 2005, klokken 14.00 3.3 Vejrdata Vind – retning og hastighed i m/s Sydvest, 10 meter/sek. Bølgehøjde 1 - 2 meter Strøm 0,3 knob Sigtbarhed God (over 5 sømil) Lysforhold Mørkt Søvandstemperatur Ca. 6° 3.4 Skibsdata Navn JØRGEN GRAM Hjemsted Esbjerg Kaldesignal OXDR Kontrolnummer H 694 Havnekendingsnummer E 156 Register Dansk skibsregister Flagland Danmark Byggeår 1975 Skibstype Fiskeskib Fiskeskibstype Sidetrawler Trawlmetode Partrawling Bruttotonnage 199,99 BT Klassifikationsselskab Uklasset Dimensionslængde 35,93 meter Maskineffekt 868 kW Byggemateriale Stål Fartsområde Nærfart Regelgrundlag Meddelelser fra Søfartsstyrelsen E Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden Side 4


3.5 Besætningsdata Antal besætningsmedlemmer 4 medregnet fiskeskipper Antal besætningsmedlemmer med sønæ- Fiskeskipperen ringsbevis til at være vagthavende på broen Krav til bemanding Skibet skal i nærfart være bemandet med: Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden Side 5 • En fiskeskipper med bevis som fiskeskipper af 3. grad • En styrmand med bevis som styrmand af 3. grad i fiskeskibe • En maskinist med bevis som skibsmaskinist af 1. grad Fiskeskipper 26 år, fisker siden 1997, fiskeskipper af 3. grad 1999, sygdomsbehandlerkursus februar 2004 Bedstemand 43 år, fisker i ca. 27 år, duelighedsbevis i sejlads sygdomsbehandlerkursus Maskinmand 48 år, fisker i ca. 24 år, heraf tre – fire måneder i JØRGEN GRAM i samme slags fiskeri Kok/fisker 43 år, fisker i ca. 25 år, heraf tre – fire måneder i JØRGEN GRAM i samme slags fiskeri Der var ikke styrmand om bord med bevis som styrmand af 3. grad i fiskeskibe og maskinist med bevis som skibsmaskinist af 1. grad. Foto: Opklaringsenheden


3.6 Hændelsesforløb JØRGEN GRAM partrawlede med BUTTERFLY efter brisling i Nordsøen. De sejlede fra Esbjerg den 14. januar 2005, klokken 14.00 og begyndte at slæbe den 15. januar klokken ca. 21.20. Den 16. januar 2005, klokken ca. 01.00, da skibene var ca. 30 sømil vest-nordvest af Den Helder, skulle man til at hive op. Der var frisk vind. Skibene nærmede sig hinanden, indtil der var 60 – 70 meter imellem dem. BUTTERFLY lå til bagbord, og JØRGEN GRAM lå til styrbord. De lå parallelt og på højde med hinanden. Alt var, som det plejede at være. På JØRGEN GRAM gjorde de tre besætningsmedlemmer klar på dækket til at hive op. Afstandslinen var blevet slæk, og skibets egen del (ca. 30 meter) af linen var som sædvanligt blevet løftet op og gjort fast langs skibssiden således, at man fra dækket kunne række ud over lønningen og gribe linen. Begge skibe reducerede fremdrivningen og halede ind på redskaberne. Afstandslinen kom til at ligge i en bugt agterud mellem skibene (se fiskeskipperens skitse nedenfor). (skitsen er ikke målfast) Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden Side 6


Fiskeskipperen var ved manøvregrejerne i styrehusets styrbord side. Maskinmanden og kokken var på dækket agter ved hækken, bedstemanden var på dækket agter i styrbord side. Det var deres sædvanlige pladser i den fase af fiskeriet, men det var koldt, og kokken gik et øjeblik hen og stod i læ ved styrehusets agterste bagbord hjørne. Alt foregik indtil ulykken helt som sædvanligt. Fra kokkens position i bagbord side kunne han se, at afstandslinen flød sådan, at der var risiko for, at den ville gå i skruen, der kørte med langsomme omdrejninger for at holde skibet i position. Det var, blandt andet, hans opgave at holde øje med, at dette ikke skete. Han gik derfor hen og lænede sig ud over lønningen i bagbord side agter, hvor han greb fat i afstandslinen og begyndte at hale slæk line hjem. Han fik kun lige fat i linen og bjærget meget lidt – efter hans egen opfattelse måske en halv eller en hel meter. Maskinmanden kiggede ud over lønningen agter for at se, hvad kokken lavede, og hørte i det samme et ærgerligt udråb fra ham, hvorefter der lød et højt skrald. Maskinmanden vendte sig om og kiggede efter kokken og råbte til fiskeskipperen om at stoppe skruen, da der var fare for, at noget gik i den. I samme øjeblik, som fiskeskipperen havde hånden på manøvrehåndtaget for at stoppe, gik motoren i stå. Alle ombordværende hørte skraldet, men ingen så, hvad der skete, da de hver især i det pågældende øjeblik var opmærksomme på andre dele af redskaberne. De vendte sig og så hen til bagbord side, hvorfra skraldet kom. Maskinmanden så, at kokken var væk. Maskinmanden og bedstemanden løb begge hen for at kigge efter kokken foran styrehuset. Det var åbenbart, at afstandslinen var gået i skruen og totnet op, og motoren var gået i stå, på grund af modstanden fra linen. Kokken var faldet over bord. Der blev råbt fra BUTTERFLY, at kokken lå i vandet: ”– han ligger lige der!” Man kunne se reflekserne på hans kedeldragt i vandet. Kokken råbte fra vandet : ”Jeg ligger her!” 3.7 Bjærgning af den overbordfaldne Straks efter ulykken meddelte fiskeskipperen til BUTTERFLY, at et besætningsmedlem var faldet i vandet, de havde fået grej i skruen, og at de i BUTTERFLY skulle stoppe med at hive op. Maskinmanden greb en redningskrans og kastede hen til fiskeskipperen, for at denne skulle kaste den ud til den overbordfaldne, men kransen ramte dækket og gik i stykker. Fiskeskipperen greb en anden krans agter og løb op til bedstemanden og maskinmande på fordækket. Kokken var på grund af redskabernes træk i skibet kommet til at ligge længere fremme i forhold til skibet, end da han var faldet i vandet. Bedstemanden greb en bådshage og rakte ned i vandet til kokken, der lå helt inde ved skibssiden. Kokken fik fat i bådshagen og holdt godt fast, mens fiskeskipperen firede redningskransen ned til ham. Kokken slap bådshagen og kravlede ind i kransen med arme og overkrop, og de andre trak ham derefter hen til lejderen, der er fast indbygget i bagbord side. Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden Side 7


Maskinmanden tog sine waders af og kravlede ned ad lejderen i vandet så langt, at han kunne få fat under kokken. Kokken var meget tung, og maskinmanden kunne ikke løfte ham alene. Fiskeskipperen kravlede dernæst ned på lejderen ved siden af maskinmanden, og sammen løftede de kokken nedefra, mens bedstemanden løftede i redningskransens fangline. Kokken kunne ikke selv hjælpe til. Han havde meget stærke smerter og kunne ikke bevæge benene. De andre fik ham ind på dækket og lagde ham på dækket foran styrehuset. Fiskeskipperen løb ind i styrehuset og kaldte hjælp. Maskinmanden gik ned og startede motoren igen – afstandslinen var gået fri af skruen af sig selv. Dernæst forblev han på dækket ved den tilskadekomne, mens de to andre var omme agter og lod gå redskaberne. 3.8 Førstehjælp og evakuering Fiskeskipperen udsendte en Pan Pan Pan-melding på MF 2182 kHz og kaldte Lyngby Radio. Opkaldet blev besvaret fra den hollandske kystvagt og kort efter også fra Lyngby Radio. Fiskeskipperen oplyste til den hollandske kystvagt, at de havde en alvorligt tilskadekommet person om bord med smerter i hele kroppen. Fiskeskipperen kom straks i forbindelse med en læge. På grundlag af fiskeskipperens beskrivelse af den tilskadekomnes tilstand besluttede lægen, at den tilskadekomne skulle afhentes af en helikopter. Fiskeskipperen opfattede det sådan, at helikopteren ville blive afsendt straks. De sluttede samtalen, og man fortsatte om bord arbejdet med redskaberne, så man hurtigt kunne begynde at sejle ind mod Den Helder i Holland. Fiskeskipperen kaldte igen, måske fem minutter senere, den hollandske kystvagt og opgav skibets position, kurs og fart. De pakkede den tilskadekomne ind i dyner, men undlod at forsøge at flytte ham under sejladsen. Det var helt umuligt at flytte ham på grund af meget stærke smerter. De var helt sikre på, at en helikopter var undervejs. Kokken var ved fuld bevidsthed, og det var klart for alle om bord, at han var blevet alvorligt kvæstet i underkroppen foruden et stort åbent sår i panden. De sejlede så hurtigt som muligt, ca. 9 knob, under hensyntagen til skibets bevægelser og kokkens tilstand. Kokken bad gentagne gange om smertestillende midler, men det blev af lægen, som fiskeskipperen var i kontakt med, afslået på grund af læsionerne i hovedet. Til sidst fik fiskeskipperen accept til at give den tilskadekomne morfin. Ca. en time efter ulykken rykkede fiskeskipperen den hollandske kystvagt for redningshelikopterens ankomst. Helikopteren ankom, da skibet var ca. 20 sømil fra Den Helder. Den tilskadekomne blev taget op i helikopteren og bragt til sygehus i Amsterdam. Skibet sejlede mod Esbjerg, hvor man ankom den 18. januar 2005, klokken 01.30. 3.9 Fald over bord Kokken husker efter ulykken ikke noget fra selve ulykkesøjeblikket eller om, hvordan han blev ramt og faldt over bord, før han lå i vandet og kaldte. Ved faldet pådrog han sig svære kvæstelser på underkroppens hofte-/bækkenparti og en stor flænge i panden. 3.10 Kokkens beklædning Kokken var iført termokedeldragt og sko eller støvler. Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden Side 8


3.11 Afstandslinen Når skibene partrawler, holder man om natten en indbyrdes afstand med en line, der kaldes ”afstandslinen”. Under fiskeri om dagen skal skibenes indbyrdes afstand være større, og da benytter man ikke afstandsline. Afstandslinen er udført af en meget stærk flettet trosse (se billede nedenfor), der ifølge fiskeskipperen hedder ”Dynema”, og som har gode flydeegenskaber. Leverandøren har oplyst til fiskeskipperen, at linens brudstyrke er 46 tons. Afstandslinen er fastgjort til skibet ved en pullert og går igennem et klys fra hvert skibs stævn til det andet skibs stævn (se billede nedenfor). Linen er delt ved en slipkrog sådan, at ca. 30 meter af linen hører til skibet til styrbord. Afstandslinen bruges også til at hale trawlwirerne fra det ene skib over til det andet, når der skal hives op, og redskaber og fangst skal tages om bord. I det aktuelle fiskeri var afstanden mellem skibene 125 favne. På den del af linen, der hørte til Jørgen Gram var der monteret en kugle, der skulle bidrage til, at linen flød. afstandslinen klys og pullert uden afstandsline 3.12 Arbejdstid/hviletid Fiskeskipperen havde på ulykkestidspunktet været på arbejde siden klokken ca. 08.00 med en halv til en hel times middagspause. Kokken og maskinmanden havde været på arbejde siden om morgenen og fået en middagslur på ca. halvanden time. Bedstemanden havde været på arbejde siden klokken ca. 10.00. Ifølge de ombordværendes oplysninger er dette fiskeri præget af megen ventetid om bord, hvor man søger efter fisk, og enkelte lidt hektiske arbejdsperioder. 3.13 Eksterne faktorer På ulykkestidspunktet havde man vinden agterind, 10 meter/sek. Strømmen var 0,3 knob og tværs af skibet. Skibets kurs er ikke oplyst. Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden Side 9


3.14 Ulykkesstedet om bord Fra fiskeskipperens plads ved manøvregrejerne i styrehuset var der ikke udsyn til hele agterdækket, kun i styrbord side som vist på billedet nedenfor til venstre. Der var opsat kamera med skærm i styrehuset til overvågning af agterdækket. Ifølge fiskeskipperen blev kameraovervågningen ikke brugt ved dette fiskeri, da der ikke var nogen trawlskovle at skulle holde øje med. Ifølge fiskeskipperen ville han ikke kunne se afstandslinens placering i vandet i nærheden af skruen. Kommunikation mellem agterdæk og styrehus foregik ved at råbe til hinanden gennem den åbentstående dør i styrbord side og et vindue i bagbord side. Der var ikke installeret særligt kommunikationsudstyr. Udsyn fra manøvrepladsen i styrehuset mod agterdækket Et besætningsmedlem viser kokkens placering ved lønningen i bagbord side agter, da han var ved at hale slæk line hjem. Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden Side 10 Ifølge kokkens egen forklaring lænede han sig længere ud. 3.15 Forskrifter om udsyn og kommunikation Ifølge ”Meddelelser fra Søfartsstyrelsen E”, Kapitel VI, Regel 5 (1) og (2) skal der være mulighed for direkte udsyn fra styrehuset til alle arbejdspladser på vejrdækket. Hvor det ikke er teknisk muligt at sikre direkte udsyn fra skibets manøvreplads til alle arbejdssteder på vejrdækket, skal der monteres videoovervågning, hvor placeringen af kameraer og monitoren er godkendt af Søfartsstyrelsen.


3.16 Normal udførelse Redskaber og fangst tages altid om bord i det skib, der ligger til bagbord. Det forberedes ved, at skibene nærmer sig hinanden og reducerer fremdrivningen. Som følge af redskabernes træk vil skibene derved typisk bakke en smule i forhold til afstandslinen, der slækkes og oftest kommer til at ligge i en bugt fremefter mellem skibene. Dette kan dog variere – afhængigt af fangstmængden i trawlet, strøm og andre vejrforhold. I skibet til styrbord går en mand frem til stævnen og løfter afstandslinen op og gør den fast med et par tampe langs skibets bagbord side, således at man fra agterdækket kan gribe fat i linen, skille den ad ved slipkrogen, og ved en hanefod gøre den lange del fast til trawlwirerne. Derefter kan det andet skib hale afstandsline og trawlwirer hjem og tage redskaber og fangst om bord. I denne fase af fiskeriet var maskinmandens og kokkens faste pladser agter, hvor de havde bestemte arbejdsfunktioner at varetage. Kokkens arbejde bestod bl.a. i at holde øje med, at afstandslinen ikke gik i skruen. Kokken har oplyst, at han ikke var i tvivl om sin opgave. Det var hans opgave at bjærge slæk line hjem. Fiskeskipperen har oplyst, at de normalt kommunikerer med hinanden ved at råbe/tale igennem den åbentstående dør i styrbord side og vinduet i bagbord side, og det virker fint. Kokken skulle råbe og varsko ham, hvis der skulle opstå risiko for, at afstandslinen ville gå i skruen. Herved kunne han ved maskinmanøvrer forsøge at undgå dette (f.eks. ved at stoppe skruen). 3.17 Arbejdspladsvurdering Der forelå ikke skriftlig procedure eller planlægning af arbejdet. En arbejdspladsvurdering var ikke udarbejdet. Man havde papirerne om bord, men de var ikke blevet udfyldt. Maskinmanden og kokken har efter ulykken oplyst til Opklaringsenheden, at opgaven med at sikre afstandslinen mod at gå i skruen, efter deres opfattelse før ulykken, ikke var forbundet med nogen særlig risiko. 3.18 Rederiorganisation Fiskeskipperen har i ca. 2½ år været ansat af skibets ejer som fiskeskipper. Han har ikke part i skibet. Skibets ejer fører selv skibet en gang imellem, fire – fem gange om året. 3.19 Syn Skibet har gyldig fartstilladelse til den 31. marts 2008. Det gennemgik fornyelses- og arbejdsmiljøsyn ved Søfartsstyrelsen den 23. februar 2004, og ved dette syn blev der stillet krav om arbejdspladsvurdering. Kravet skulle opfyldes inden afsejling. Der var ingen bemærkninger til forhold, der specifikt har relation til arbejde med afstandslinen. Der var på ulykkestidspunktet ikke udarbejdet arbejdspladsvurdering. Man havde fået papirerne om bord, men de var ikke udfyldt. Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden Side 11


3.20 Lovgivning Forskrifter om indretning og udrustning m.v., gældende for JØRGEN GRAM, er angivet i ”Meddelelser fra Søfartsstyrelsen E”, Teknisk forskrift for fiskeskibes bygning og udstyr m.v. Forskrifter om arbejdsmiljø (herunder arbejdets udførelse), gældende for JØRGEN GRAM, er angivet i ”Meddelelser fra Søfartsstyrelsen A”, Teknisk forskrift om arbejdsmiljø i skibe. 3.21 SAR-rapport Den hollandske kystvagt har fremsendt SAR-rapport på hollandsk og en sammenfatning heraf på engelsk (bilag nr. 6.1) til Opklaringsenheden. Uddrag fra rapporten: 17. januar klokken 00.25: JØRGEN GRAM meldte til den hollandske kystvagt, at man havde en tilskadekommet person om bord. 17. januar klokken 00.27: Læge i den hollandske Radio Medical kontaktet af kystvagten. 17. januar klokken 00.33: Fiskeskipperen i forbindelse med lægen. 17. januar klokken 00.41 Lægen rekvirerede helikopter fra søredningstjenesten til evakuering af den tilskadekomne fisker. 17. januar klokken 00.46: Helikopteren alarmeret. 17. januar klokken 01.32: Helikopteren i luften, forventet ankomst ved skibet 10 minutter senere. 17. januar klokken 01.52: Helikopteren fremme ved skibet. Anvisninger fra helikopteren til skibet om kurs og fart. 17. januar klokken 02.03: En læge fra helikopteren om bord i skibet. 17. januar klokken 02.49: Den tilskadekomne fisker om bord i helikopteren. 17. januar klokken 03.17: Helikopteren fremme ved Gemini Hospital i Den Helder med den tilskadekomne fisker. Den hollandske kystvagt har oplyst til Opklaringsenheden, at alarmeringstiden for redningshelikopteren er 60 minutter om natten. 3.22 Radiokommunikation Fiskeskipperen kaldte på MF 2182 kHz, fordi det havde været en grundlæggende lærdom for ham, og han tænkte i denne situation ikke på, at den frekvens ikke længere er i brug som kalde- og nødfrekvens. Skibet er udstyret med GMDSS-anlæg, hvormed man med aktivering af ”distressknappen” kan udsende et automatisk nødsignal med skibet identifikation og position, der vil blive opfanget og besvaret af en relevant kystradiostation i MRCC-systemet. Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden Side 12


4. Analyse 4.1 Ulykken Under indhivning af trawl kom afstandslinen til at ligge i en bugt agten for skibet. Kokken så, at afstandslinen kunne gå i skruen og begyndte at hive ind på denne. Afstandslinen gik i skruen. Kokken blev slået over bord. Kokken husker ikke præcist, hvad der skete i selve ulykkesøjeblikket, og ingen andre så ulykken ske. Opklaringsenheden mener, at kokken er blevet fanget af afstandslinen, der var hevet ind på dækket, og blevet slået over bord af denne, da den gik i skruen og totnede. 4.2 Tilskadekomst Kokken fik svære kvæstelser i underkroppen og et stort sår i panden. Umiddelbart før ulykken lænede kokken sig ud over lønningen. Efter Opklaringsenhedens opfattelse viser kvæstelserne, at kokken har ramt meget hårdt med sin underkrop mod lønningen, da han blev slået over bord, og at han i sit fald over bord har ramt med panden mod skibssiden udenbords. 4.3 Kokkens beklædning Kokken bar ikke sikkerhedshjelm på ulykkestidspunktet. Opklaringsenheden mener, at brugen af en hensigtsmæssig, fastsiddende sikkerhedshjelm kunne have afbødet læsionen i hovedet. 4.3 Bjærgning af afstandsline Ifølge fiskeskipperen skulle kokken varsko, hvis afstandslinen var ved at gå i skruen, men ikke hive i afstandslinen. Ifølge kokken skulle han bjærge afstandslinen, hvis den var ved at gå i skruen. Ulykken viser, at der er risiko ved at forsøge at bjærge afstandslinien, når den er ved at gå i skruen. Opklaringsenheden mener, at aftalen om fremgangsmåde (procedure) for, hvad kokken skulle gøre i denne arbejdssituation, ikke har været tilstrækkelig præcis. 4.4 Udsyn og kommunikation Der var ikke fuldt udsyn over agterdækket fra det sted, hvor fiskeskipperen stod. Der var installeret kameraovervågning, men denne var ikke i brug på ulykkestidspunktet. Kommunikation mellem agterdæk og styrehus foregik normalt ved at råbe/tale igennem den åbentstående dør i styrbord side og vinduet i bagbord side. Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden Side 13


Der foregik ingen kommunikation mellem kokken og fiskeskipperen i forbindelse med ulykken. Da der ikke var udsyn og kameraet ikke var i brug, kunne fiskeskipperen ikke se, at kokken hev slæk line hjem. Opklaringsenheden mener fiskeskipperen skulle have overvåget agterdækket, mens besætningsmedlemmerne arbejdede på dette sted. 4.5 Arbejdspladsvurdering Der forelå ingen skriftlige procedurer eller arbejdspladsvurdering. Der var stillet krav om arbejdspladsvurdering ved fornyelses- og arbejdsmiljøsynet den 23. februar 2004. Dette krav var ikke opfyldt. Opklaringsenheden mener, at en arbejdspladsvurdering kunne have bidraget til fastlæggelse af præcis fremgangsmåde (procedure) for håndtering af afstandsline. 5. Konklusion Følgende forhold førte til arbejdsulykken: • Kokken lænede sig ud over lønningen og halede slæk line hjem. • Afstandslinen gik i skruen. • Fiskeskipperen vidste ikke, at der var risiko for, at afstandslinen gik i skruen, og at kokken forsøgte at bjærge den. • Der var ingen klar og utvetydig procedure for, hvordan man skulle forholde sig ved risiko for, at linen gik i skruen. Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden Side 14


6. Bilag 6.1 Sammendrag af den hollandske kystvagts SAR-rapport. Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden Side 15

More magazines by this user
Similar magazines