FEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE - Dansk Selskab for ...

patientsikkerhed.dk

FEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE - Dansk Selskab for ...

2. Risiko og konsekvenser af risikoen

Når hvert procestrin er beskrevet i detaljer, skal teamet forsøge at beskrive alt det, der kan gå galt i

arbejdsprocessen.

Eksempel:

Arbejdsflowet: ”Godkendelse af laboratoriesvar”.

En praktiserende læger modtager dagligt post med svar på laboratorieundersøgelser. I it-systemet er oplistet

de patienter, hvorpå der er kommet svar, og ved at klikke på patientens cpr-nummer vises laboratoriesvarene.

Lægen læser resultatet af undersøgelsen, og klikker herefter på en ’godkend’-knap, hvorefter data overføres

automatisk til patientens journal. Nu vises laboratoriesvarene på den næste patient. Hvis lægen ved at fejl

kommer til at klikke på ’godkend’ før han læst prøvesvarsresultaterne og sikret sig hvem patienten er,

overføres data til journalen øjeblikkeligt uden at efterlade sig spor. Lægen har ikke mulighed for at vide hvem

patienten var, og må håbe på at patienten selv henvender sig for at få resultatet af laboratorieundersøgelsen.

Hvad kan gå galt: ”a. Lægen kan overse afvigende prøvesvar, b. Lægen kan komme til at godkende prøvesvar

uden at have sikret sig patientens navn/cpr-nummer, c. Patienten henvender sig ikke til lægen for at få svar på

laboratorieundersøgelsen”.

Figur 4. Procesbeskrivelsesskema (bilag 1)

Herefter skal teamet vurdere konsekvenserne for patienten i forhold til de identificerede risici.

Ofte vil konsekvenserne for arbejdsgangen være forsinkelse eller gentagelse af procedurer, men

konsekvenserne for patienten kan variere: Nogle gange er det uden betydning, andre gange bliver det

påførelse af besvær, smerte, anden type medicin og i værste fald handicap eller død. Det kan være vanskeligt

at finde det rette niveau for bestemmelse af konsekvenserne for patienterne, og her må teamet finde en

ensartet måde at bestemme niveauet på baggrund af de kliniske erfaringer.

Eksempel:

En blodprøve der ikke bliver vurderet rettidigt vil i de allerfleste tilfælde ikke have nogen betydning, fordi

behandling allerede er iværksat på andre kliniske parametre. Andre gange kan det dog betyde, at

7/20

More magazines by this user
Similar magazines