Akut dialyse
Akut dialyse
Akut dialyse
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
16925-Dialyse.book Page 21 Monday, May 9, 2005 4:53 PM<br />
<strong>Akut</strong> <strong>dialyse</strong><br />
Henrik Daugaard<br />
<strong>Akut</strong> nyreinsufficiens er behandlet i kapitel 1. Det er en tilstand<br />
med meget varierende comorbiditet og mortalitet.<br />
Hyppigheden er omkring 10 patienter pr. 100.000 indbyggere<br />
pr. år. Indikationerne for akut <strong>dialyse</strong>behandling ved denne<br />
tilstand fremgår af tabel 1.4 a. Det er vigtigt tidligt at tage<br />
stilling til overflytning til nefrologisk afdeling.<br />
På den nefrologiske afdeling skal der tages stilling til ordinationerne<br />
ved den akutte <strong>dialyse</strong>. De fremgår af tabel 1.4 b. Dialyseform<br />
er behandlet nedenfor. Som det fremgår, vil det i den<br />
akutte situation vidtgående være logistiske forhold, der afgør,<br />
om der vælges intermitterende hæmo<strong>dialyse</strong> (HD) eller kontinuerlig<br />
hæmofiltration/hæmodiafiltration (CRRT). Peritoneal<strong>dialyse</strong><br />
(PD) anvendes sjældent i dag til akut <strong>dialyse</strong>. Denne <strong>dialyse</strong>form<br />
har dog en plads ved akut <strong>dialyse</strong> af spædbørn.<br />
<strong>Akut</strong> <strong>dialyse</strong> er en potentielt livreddende behandling, som<br />
er relativt bivirkningsfri. Alvorlige tekniske komplikationer er<br />
sjældne. Påvirkning af cirkulationen kan komplicere behandlingen,<br />
jf. kapitel 6 om hæmo<strong>dialyse</strong>. Det kan derfor være nødvendigt<br />
at søge kardiologisk eller intensiv assistance i forbindelse<br />
med behandlingen. Vælges CRRT, vil det typisk foregå i<br />
samarbejde med intensiv afdeling. Behandlingsprisen er ikke<br />
højere end prisen på mange andre tiltag omkring akut svært<br />
syge patienter.<br />
Mange af de indstillingsmuligheder, der er til rådighed<br />
21<br />
<strong>Akut</strong> <strong>dialyse</strong>
16925-Dialyse.book Page 22 Monday, May 9, 2005 4:53 PM<br />
Dialyse<br />
Tabel 2.1 Ordinationer ved akut hæmo<strong>dialyse</strong><br />
Dialysetid<br />
2½-3 timer ved første <strong>dialyse</strong>. Længere <strong>dialyse</strong>tid kan give dysækvilibrium jf. kapitel 6 om hæmo<strong>dialyse</strong>.<br />
Væsketræk<br />
0-3 liter. Større væsketræk er sjældent hensigtsmæssige ved første <strong>dialyse</strong>. Jf. kapitel 1 om akut<br />
nyreinsufficiens beregnes væsketrækket ud fra patientens aktuelle kliniske hydreringstilstand (lungestetoskopi,<br />
hudturgor, evt. centrale trykmålinger etc.), behov for væskeindgift (antibiotika, pressorstoffer, blod og<br />
blodprodukter, ernæring m.m.) samt renale og ekstrarenale (dræntab, stomier) væsketab.<br />
Dialysefilter<br />
Et lille, low-flux, fuldsyntetisk <strong>dialyse</strong>filter. Navnet på filtret afhænger af, hvilket firma, afdelingen handler<br />
med. Filterstørrelsen svarer til, hvad en ældre patient på ca. 50 kg normalt anvender. Fuldsyntetisk for at<br />
sikre biokompatibilitet jf. kapitel 6 om hæmo<strong>dialyse</strong>.<br />
Heparindosering<br />
Der kan sædvanligvis vælges mellem normal heparinisering, stram heparinisering eller ingen heparinisering.<br />
Stram heparinisering vælges ved øget blødningstendens eller hos nyopererede patienter. Jf. afsnittet om<br />
antikoagulation ved <strong>dialyse</strong> (kap. 6) bør heparinfri <strong>dialyse</strong> kun anvendes i særlige tilfælde.<br />
Dialysatets sammensætning<br />
Her kan anvendes en standardindstilling.<br />
22<br />
ved HD-behandling, tager især sigte på at optimere langvarig<br />
kronisk behandling. I den akutte situation gør en standardordineret<br />
HD god fyldest (tabel 2.1).<br />
Ordinationen af en akut <strong>dialyse</strong> vanskeliggør ikke en<br />
eventuel efterfølgende beslutning om ikke at <strong>dialyse</strong>re. En<br />
akut <strong>dialyse</strong> giver tid til en sikrere diagnose og prognose samt<br />
til at konferere med andre eksperter og høre, om de er enige i,<br />
at fortsat behandling er udsigtsløs eller medfører en uacceptabel<br />
livskvalitet. Patienten og de pårørende kan også have<br />
gavn af den vundne tid. Endelig bør maksimal behandlingsaktivitet<br />
være forsøgt før beslutning om behandlingsophør.<br />
Kontinuerlig hæmofiltration/<br />
hæmodiafiltration<br />
Til behandling af akut nyreinsufficiens især hos patienter på<br />
intensive afdelinger er der udviklet flere kontinuerlige teknik-
16925-Dialyse.book Page 23 Monday, May 9, 2005 4:53 PM<br />
CAVH<br />
vene<br />
arterie<br />
ker til erstatning af nyrefunktionen. Samlende betegnes disse<br />
teknikker CRRT.<br />
Fra slutningen af 1970'erne havde man HD-filtre til rådighed<br />
med høj permeabilitet og lav flowmodstand. Der blev<br />
på denne baggrund udviklet en teknik, CAVH (figur 2.1.),<br />
hvor indløbet til hæmofiltret blev forbundet direkte til en arterie<br />
og udløbet til en vene. Den arterio-venøse trykgradient<br />
fik blodet til at bevæge sig gennem filtrets blodside og resulterede<br />
i langsom, kontinuerlig produktion af ultrafiltrat på<br />
hæmofiltrets normale <strong>dialyse</strong>vandside.<br />
Metoden krævede kanylering af en større arterie med tilsvarende<br />
blødningsrisiko. Nyere veno-venøse teknikker med rullepumper<br />
som drivende kraft har flere fordele i sammenligning<br />
med de arterio-venøse teknikker, der nu stort set er forladt.<br />
Veno-venøse teknikker<br />
hæmofiltrat<br />
Kontinuerlig hæmofiltration blev oprindeligt udviklet til behandling<br />
af overhydrering, men med ultrafiltrationen opnås<br />
tillige en konvektiv transport af molekyler (se kapitel 4). For<br />
at opnå tilstrækkelig clearance producerer de normale nyrer<br />
ca. 180 l ultrafiltrat daglig, hvoraf omkring 99% af vandet via<br />
tubuli gives tilbage til cirkulationen sammen med en afstemt<br />
mængde elektrolytter. Dette kan man ikke praktisk eftergøre<br />
ved hæmofiltration. I stedet er det nærliggende at øge ultrafiltrationen<br />
og give elektrolytholdig erstatningsvæske, så nettovæsketabet<br />
ikke bliver for stort.<br />
Erstatningsvæsken kan tilføres blodet før passagen gennem<br />
filtret, predilution, eller efter filtret, postdilution. Predilution<br />
23<br />
<strong>Akut</strong> <strong>dialyse</strong><br />
Figur 2.1<br />
Blodkredsløbet ved CAVH.
16925-Dialyse.book Page 24 Monday, May 9, 2005 4:53 PM<br />
Dialyse<br />
Figur 2.2<br />
Ekstrakorporale kredsløb<br />
ved CVVH og CVVHDF.<br />
24<br />
CVVH<br />
vene<br />
CVVHDF<br />
vene<br />
rullepumpe<br />
heparin<br />
heparin<br />
modvirker det problem, at blodet bliver tiltagende viskøst under<br />
passagen af filtret pga. ultrafiltrationen, og nedsætter behovet<br />
for antikoagulation. Moderne teknologi har dog reduceret<br />
dette problem. Postdilution giver gennemgående bedre<br />
clearancer og er billigere i erstatningsvæske.<br />
Clearance kan øges yderligere ved at addere diffusionstransport<br />
= <strong>dialyse</strong>. Dette gøres ved at gennemskylle hæmofiltrets<br />
vandside med <strong>dialyse</strong>væske. Som ved konventionel HD<br />
tilføres <strong>dialyse</strong>væsken i modsat retning af blodflowet gennem<br />
filtret for at øge diffusionsgradienten.<br />
De kontinuerlige veno-venøse teknikker omfatter således<br />
både hæmofiltration, CVVH, hæmo<strong>dialyse</strong>, CVVHD, og kombinationen<br />
af disse, CVVHDF. De forskellige teknikker er vist<br />
skematisk i figur 2.2.<br />
Praktisk udførelse<br />
hæmofiltrat<br />
hæmofiltrat og dialysat<br />
erstatningsvæske<br />
erstatningsvæske<br />
<strong>dialyse</strong>væske<br />
luftfang<br />
modstand<br />
vene<br />
vene<br />
Flere firmaer har udviklet integrerede løsninger til CRRT<br />
inkl. slangesæt og erstatningsvæsker (figur 2.3). Rullepumper
16925-Dialyse.book Page 25 Monday, May 9, 2005 4:53 PM<br />
styrer erstatningsvæske samt blodflow til og fra filtret og dialysatflow<br />
til og fra filtret. Det transmembrane tryk (TMP, se<br />
kapitel 6) og dermed ultrafiltrationen styres af samspillet<br />
mellem samtlige rullepumper. Dialysat/ultrafiltrat opsamles<br />
og vejes elektronisk lige som erstatningsvæsker. Væsketrækket<br />
kan indstilles direkte, typisk fra 0 til 1-2 l i timen. Der er<br />
elektroniske alarmer for luft, læk og tryk i systemet, samt diverse<br />
andre parametre. Blodflow er typisk 100-150 ml/min.<br />
Dette kræver et centralt venekateter (CVK) med dobbelt lumen<br />
placeret via f.eks v. jugularis int., v. subclavia eller, hvis<br />
dette ikke er muligt, v. femoralis (infektions- og tromboserisiko).<br />
CRRT kræver konstant antikoagulation, hyppigst med<br />
25<br />
<strong>Akut</strong> <strong>dialyse</strong><br />
Figur 2.3<br />
Apparatur til kontinuerlig<br />
renal erstatningsterapi<br />
(CRRT).
16925-Dialyse.book Page 26 Monday, May 9, 2005 4:53 PM<br />
Dialyse<br />
26<br />
heparin, f.eks 1000-2000 IE som bolus og 200-1000 IE i ti-<br />
men. Erstatningsvæskehastighed er typisk 0-2 l/t og <strong>dialyse</strong>væskehastighed<br />
0-2 l/t.<br />
Som det ses, vil man kunne opnå en ultrafiltration på omkring<br />
en fjerdedel af de normale nyrers, og clearance ligger i<br />
samme størrelsesorden, maksimalt 30-40 ml/min. Dette er<br />
fuldt tilstrækkeligt også til katabole intensive patienter.<br />
Specielle forhold ved CRRT<br />
Antikoagulation<br />
For at kunne holde hæmofiltret åbent kræves i næsten alle<br />
tilfælde kontinuerlig antikoagulation. Den ideelle antikoagulant<br />
skal kunne holde hæmofiltret fungerende 1-2 døgn,<br />
have beskedne systemiske effekter, være let at monitorere, let<br />
at revertere og have minimale bivirkninger. Da CRRT omfatter<br />
stærkt variable parametre, herunder blodflow, ultrafiltration,<br />
filtertryk og resulterende kinetik, har udviklingen af<br />
sikre regimer for antikoagulation været vanskelig. Som ved<br />
starten af HD et par tiår tidligere sås derfor tilfælde med fatale<br />
blødninger under den tidlige udvikling af CRRT. Med<br />
moderne filterteknologi kan man nu opretholde en god antikoagulation<br />
med moderate mængder heparin som anført<br />
under Praktisk udførelse. Heparin er let at monitorere og revertere<br />
med protamin, men kan give anledning til trombocytopeni.<br />
Lavmolekylært heparin kan anvendes og skulle give<br />
mindre blødningsrisiko. Ulempen er længere halveringstid,<br />
inkomplet revertering med protamin og speciel monitorering.<br />
Regional heparinisering med løbende revertering med<br />
protamin på filtrets veneside giver mindre blødningsrisiko,<br />
men kræver ekstensiv monitorering. Det samme gælder regional<br />
citrat, der tillige kræver en diffusiv komponent<br />
(CVVHD). Ved trombocytopeni kan epoprostenol (prostacyclin)<br />
være et alternativ til heparin. Det kræver dog speciel<br />
monitorering, kan ikke umiddelbart reverteres og kan have<br />
uhensigtsmæssige hæmodynamiske virkninger (hypotension)<br />
hos intensive patienter.
16925-Dialyse.book Page 27 Monday, May 9, 2005 4:53 PM<br />
Udviklingen går mod filtre med mindre behov for anti-<br />
koagulation, og ved trombocyttal under 100 og med predilu-<br />
tion kan man allerede nu holde filtre fungerende i acceptable<br />
tidsrum uden antikoagulation.<br />
Hos patienter med blødningsrisiko (udtalt hæmorrhagisk<br />
diatese, nyopererede) bør man overveje intermitterende HD<br />
uden antikoagulation i stedet for CRRT.<br />
Erstatningsvæske<br />
Hæmofiltration fjerner næsten alle ioner fra plasma, inklusive<br />
calcium, magnesium og bicarbonat. Det har været vanskeligt<br />
at fremstille stabile opløsninger af disse salte, hvoraf<br />
flere kan fælde med hinanden. Problemet ser dog nu ud til at<br />
være løst med kommercielt tilgængelige hæmofiltrationsvæsker.<br />
Væskerne indeholder ikke kalium. Afhængig af P-kalium<br />
tilsættes kalium op til 4 mmol/l. P-magnesium, ioniseret calcium<br />
og fosfat bør monitoreres dagligt med henblik på, om<br />
der er behov for ekstra tilførsel.<br />
På grund af erstatningsvæskens kompleksitet skal farmaka,<br />
vitaminer og elektrolyttilskud med videre generelt infunderes<br />
via separat karadgang.<br />
Kontinuerlig hæmofiltration/hæmodiafiltration<br />
versus konventionelle <strong>dialyse</strong>teknikker<br />
Den væsentligste fordel ved CRRT er formentlig det langsomme,<br />
kontinuerlige væsketræk, der tillader løbende indgift<br />
af alle nødvendige farmakologiske drop og plasmaprodukter<br />
samt sufficient parenteral ernæring. Desuden kan elektrolytog<br />
syre-basebalancen korrigeres løbende. Modsat PD kan teknikken<br />
anvendes hos abdominalopererede og ved peritonit,<br />
og effektiviteten er højere.<br />
Skønt CRRT har bevæget sig fra lav- til højteknologi, anses<br />
teknikkerne for så sikre, at de kan iværksættes umiddelbart<br />
ved anæstesiologerne på intensive afsnit og overvåges af<br />
intensivsygeplejersker uden at afvente nefrologisk tilsyn og<br />
27<br />
<strong>Akut</strong> <strong>dialyse</strong>
16925-Dialyse.book Page 28 Monday, May 9, 2005 4:53 PM<br />
Dialyse<br />
28<br />
ledige ressourcer fra HD-afsnittene. Intensive patienter med<br />
nyreinsufficiens udgør imidlertid en stadig mere kompliceret<br />
patientgruppe med stigende morbiditet og mortalitet. Derfor<br />
er det væsentligt at den nefrologiske ekspertise fortsat er inddraget<br />
i behandlingen af disse patienter og udredningen af årsagerne<br />
til nyresvigtet. Hæmodiafiltration er bedre end hæmo<strong>dialyse</strong><br />
til at cleare molekyler i størrelsesordenen 500 til<br />
3.000 Da, traditionelt betegnet middle molecules, samt molekyler<br />
helt op til 20.000 Da. Dermed er hæmodiafiltration i<br />
stand til at fjerne inflammatoriske mediatorer, f.eks. Myocardial<br />
Depressant Factor (1000 Da) og Tumor Necrosis Factor<br />
(17.000 Da). Hverken eksperimentelle studier eller kliniske<br />
forsøg har dog kunnet påvise nogen sikker gevinst ved dette.<br />
Hæmodiafiltration er i Danmark ca. 50% dyrere end intermitterende<br />
daglig HD. Prisforskellen ser ud til at være markedsbestemt<br />
og forekommer ikke så stor, at den alene bør<br />
være udslagsgivende for valg af behandling.<br />
Konklusion<br />
Trods de teoretiske fordele er der ikke i de hidtil publicerede,<br />
kontrollerede studier vist entydigt bedre overlevelse ved<br />
CVVH/CVVHDF end ved daglig HD. Det er muligt, at det<br />
ikke lader sig gøre at udpege den bedste teknik, da intensive<br />
patienter med multiple organsvigt udgør en patientgruppe,<br />
som er særdeles vanskelig at stratificere. De logistiske fordele<br />
er dog oplagte, og teknikken vinder stadig større udbredelse.<br />
Reviewer: Søren Ladefoged
16925-Dialyse.book Page 29 Monday, May 9, 2005 4:53 PM<br />
De kroniske nyresygdomme er sjældne, men fører desværre ofte<br />
til nyreinsufficiens med behov for <strong>dialyse</strong> resten af livet eller<br />
eventuelt nyretransplantation. I Danmark er der årligt ca. 700<br />
patienter, som begynder kronisk <strong>dialyse</strong>. Denne behandling er i<br />
stigende anvendelse i den vestlige verden, og antallet af <strong>dialyse</strong>patienter<br />
herhjemme er mere end fordoblet over de seneste ti år<br />
til godt og vel 2400 ved udgangen af år 2003. Dette skyldes overvejende<br />
et øget antal nyresyge diabetikere, samt at <strong>dialyse</strong> i dag<br />
tåles og accepteres af ældre og af patienter med komplicerende<br />
lidelser. Således er 60-65% af patienterne over 60 år på det tidspunkt,<br />
hvor kronisk <strong>dialyse</strong> indledes (figur 3.1).<br />
Dialysebehandling er forbundet med betydelig morbiditet<br />
og høj mortalitet, ligesom samfundets omkostninger ved behandlingen<br />
er store. Dansk Nefrologisk Selskabs Landsregister<br />
2003 angiver mortalitetsrater på henholdsvis 23% og 11%<br />
ved kronisk hæmo<strong>dialyse</strong> (HD) og peritoneal<strong>dialyse</strong> (PD).<br />
Mortaliteten er højere hos patienter med diabetisk nefropati<br />
end ved ikke-diabetisk nefropati. Den hyppigste dødsårsag er<br />
kardiovaskulær lidelse, men også infektionssygdom er en væsentlig<br />
årsag. På trods af <strong>dialyse</strong>tekniske forbedringer igennem<br />
de senere år har der ikke været tendens til fald i den høje<br />
mortalitet, hvilket formentlig skyldes ændringen i <strong>dialyse</strong>populationen<br />
i retning af højere alder og flere konkurrerende lidelser.<br />
Kronisk nyreinsufficiens<br />
Kronisk nyreinsufficiens<br />
Anne-Lise Kamper<br />
29
16925-Dialyse.book Page 30 Monday, May 9, 2005 4:53 PM<br />
Dialyse<br />
Figur 3.1<br />
Alder hos 702 patienter,<br />
som i år 2003 påbegyndte<br />
kronisk <strong>dialyse</strong>behandling i<br />
Danmark (tal fra Dansk<br />
Nefrologisk Selskabs<br />
Landsregister 2003).<br />
30<br />
%<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
Nogle patienter med kronisk nyresvigt kan tilbydes nyre-<br />
transplantation, og der udføres i Danmark 150-175 transplantationer<br />
om året, heraf ca. 40 med nyredonation fra pårørende.<br />
Næsten 1600 patienter lever med en velfungerende<br />
transplanteret nyre. Resultaterne ved transplantation er generelt<br />
gode, men organmangel begrænser omfanget af denne<br />
behandling (se kapitel 27).<br />
Der er således væsentlig grund til at sikre optimal behandling<br />
af patienter med kronisk nyreinsufficiens, således at behovet<br />
for <strong>dialyse</strong> kan forsinkes eller måske endog forhindres,<br />
ligesom komplikationer og følgesygdomme til kronisk nyresygdom<br />
kan forebygges.<br />
Årsager<br />
0<br />
0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥80<br />
Alder (år)<br />
Diabetisk nefropati, hypertensiv nefrosklerose og arteriosklerotisk<br />
nefropati, kronisk tubulointerstitiel nefropati, kronisk<br />
glomerulonefritis og polycystisk nyresygdom er de hyppigste<br />
årsager til kronisk nyreinsufficiens i Danmark. Blandt de<br />
mere sjældne lidelser skal nævnes, at en del patienter med anden<br />
organtransplantation udvikler kronisk nefropati sekundært<br />
til behandling med de immunsupprimerende lægemid-
16925-Dialyse.book Page 31 Monday, May 9, 2005 4:53 PM<br />
%<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Diabetisk<br />
nefropati<br />
re<br />
interstitiel t nefritis<br />
ler ciclosporin A og tacrolimus, som anvendes ved organtransplantation.<br />
Hos 20% af patienterne er ætiologien<br />
ukendt, idet sygdommen påvises så sent, at det ikke er muligt<br />
at få en eksakt diagnose (figur 3.2).<br />
Sygdomsforløb<br />
nefritis<br />
Polycystisk nyre<br />
Årsag til kronisk nyreinsufficiens<br />
SystemSystemysygdomme Andre<br />
ny<br />
Ukendt årsag<br />
Ved kronisk nefropati aftager nyrefunktionen sædvanligvis<br />
med en hastighed, som er konstant for den enkelte patient,<br />
men varierende fra individ til individ og uafhængig af grundsygdommens<br />
art.<br />
Trods forskellig ætiologi ved disse tilstande synes de involverede<br />
sygdomsproceser at være patoanatomisk og patofysiologisk<br />
beslægtede. Det centrale patoanatomiske træk er en<br />
tiltagende sklerosering af glomeruli og fibrosering af det interstitielle<br />
væv med atrofi af tubuli, førende til formindskning<br />
af nyrerne, kaldet skrumpenyrer. Undtagelsen herfra er<br />
den polycystiske nyre, hvor nyrestørrelsen øges som følge af<br />
cysternes vækst. Patogenesen til denne fremadskridende øde-<br />
Kronisk nyreinsufficiens<br />
Figur 3.2<br />
Årsag til kronisk nyreinsufficiens<br />
hos 702 patienter,<br />
som i år 2003 påbegyndte<br />
kronisk <strong>dialyse</strong>behandling i<br />
Danmark (tal fra Dansk<br />
Nefrologisk Selskabs<br />
Landsregister).<br />
31
16925-Dialyse.book Page 32 Monday, May 9, 2005 4:53 PM<br />
Dialyse<br />
32<br />
Tabel 3.1 Faktorer af betydning for sygdomsprogression<br />
Aktivitet i grundsygdom<br />
Hypertension<br />
Proteinuri<br />
Metabolisk kontrol ved DM<br />
Dyslipidæmi?<br />
Rygning<br />
læggelse af nyrevævets struktur og funktion er endnu kun<br />
delvist afklaret. Det antages, at hæmodynamiske ændringer i<br />
form af glomerulær hypertension og glomerulær hyperfiltration<br />
samt aktivering af fibroseinducerende vækstfaktorer er<br />
af væsentlig betydning. Proteinuri synes at have en central<br />
placering i årsagsrækken fra den initiale nyreskade til udviklingen<br />
af den renale fibrose. Kliniske faktorer af betydning<br />
for sygdomsprogressionen fremgår af tabel 3.1.<br />
Når nyrernes ekskretoriske og regulatoriske funktioner<br />
svigter, indtræder ophobning af stofskifteprodukter og metabolisk<br />
acidose samt risiko for overhydrering, hyperkaliæmi og<br />
hypertension. Også nyrernes endokrine funktioner påvirkes,<br />
således at produktionen af erytropoietin (EPO) og 1,25 dihydroxyvitamin-D<br />
bliver insufficient med deraf følgende udvikling<br />
af anæmi og renal osteodystrofi.<br />
Tabel 3.2 Sygdomsstadier ved kronisk nefropati (NKF/DOQI, 2002)<br />
Stadium 1 Nyreskade med normal/↑ GFR: ≥ 90 ml/min/1.73m 2<br />
Stadium 2 Nyreskade med let ↓ GFR: 60-89 —<br />
Stadium 3 Moderat ↓ GFR: 30-59 —<br />
Stadium 4 Svært ↓ GFR: 15-29 —<br />
Stadium 5 Nyresvigt: < 15 — (eller <strong>dialyse</strong>)<br />
Kronisk nefropati: Nyreskade el. GFR
16925-Dialyse.book Page 33 Monday, May 9, 2005 4:53 PM<br />
I henhold til nylige internationale guidelines inddeles den<br />
kroniske nefropati i fem stadier på basis af reduktionen i den<br />
glomerulære filtrationshastighed (GFR) (tabel 3.2). Nøjagtig<br />
bestemmelse af GFR foretages ved en isotopundersøgelse, f.eks.<br />
51Cr-EDTA clearance. I klinikken anvendes ofte kreatinin clearance<br />
som markør for GFR. P-carbamid er i reglen en bedre indikator<br />
end P-kreatinin for graden af uræmisk forgiftning.<br />
Uræmi<br />
Uræmi betegner det kliniske billede, som ses ved nedsat ekskretorisk<br />
nyrefunktion, dvs. et symptomkompleks som skyldes<br />
ophobning af stofskifteprodukter. Den kronisk nyresyge patient<br />
har i modsætning til patienten med akut nyresvigt ofte<br />
kun få symptomer på trods af ganske svær nyreinsufficiens. Således<br />
er øget træthed det fremtrædende symptom hos patienter<br />
med GFR over 15-20 ml/min. Ved lavere GFR bliver trætheden<br />
mere udtalt og accentueres af den ledsagende anæmi. Endvidere<br />
tilkommer gastrointestinale symptomer i form af kvalme,<br />
madlede, opkastning; hudsymptomer med tørhed og kløe<br />
samt paræstesier. Hos den terminalt uræmiske patient er der<br />
risiko for gastrointestinal blødning, pericarditis og overhydrering.<br />
Næsten alle organsystemer påvirkes af nyreinsufficiens,<br />
herunder immunforsvaret med deraf følgende nedsat infektionsresistens.<br />
Uden behandling dør den terminalt uræmiske<br />
patient oftest under et billede af tiltagende bevidsthedssvækkelse<br />
eller af hjertearytmi som følge af hyperkaliæmi.<br />
Behandling<br />
I behandlingen af kronisk nyreinsufficiens skelnes mellem<br />
konservativ behandling og aktiv behandling med <strong>dialyse</strong> og<br />
nyretransplantation. Den konservative terapi omfatter en<br />
progressionshæmmende og en symptomatisk del, som har til<br />
formål at bevare nyrefunktionen og mindske de uræmiske gener,<br />
således at behovet for <strong>dialyse</strong>behandling udskydes og<br />
Kronisk nyreinsufficiens<br />
33
16925-Dialyse.book Page 34 Monday, May 9, 2005 4:53 PM<br />
Dialyse<br />
34<br />
livskvaliteten forbedres. Ved fremskreden sygdom er den diætetiske<br />
og medikamentelle behandling ofte omfattende. Det<br />
er vigtigt, at der i denne sygdomsfase informeres grundigt om<br />
sygdom og behandling, herunder <strong>dialyse</strong> og eventuelt nyretransplantation,<br />
således at den enkelte patient rettidigt forberedes<br />
til den aktive behandling af kronisk nyreinsufficiens. På<br />
mange af landets nefrologiske afdelinger tilbydes undervisning<br />
af patienter og pårørende på såkaldte nyreskoler.<br />
Hæmning af sygdomsprogressionen<br />
Behandling af renal grundsygdom<br />
Optimal behandling af den primære nyresygdom må sikres,<br />
ikke mindst i tilfælde hvor nefropatien er associeret til en systemisk<br />
lidelse.<br />
Behandling af komplikationer<br />
Ved pludselig forværring i en kronisk nyreinsufficiens må<br />
muligheden for en komplicerende lidelse overvejes. Hyppigt<br />
vil der være tale om dehydrering, urinvejsinfektion eller obstruktion<br />
i de fraførende urinveje.<br />
Undgåelse af nefrotoksika<br />
Hos patienter med kronisk nyresygdom må man være tilbageholdende<br />
med anvendelse af nefrotoksika som intravaskulære<br />
røntgenkontrastmidler, aminoglykosider og blandingsanalgetika.<br />
Det må desuden anbefales at være restriktiv med<br />
NSAID, specielt i kombination med ACE-hæmmer eller<br />
angiotensin II-receptor antagonist.<br />
Blodtryksregulering<br />
Langt de fleste patienter med kronisk nyreinsufficiens har<br />
arteriel hypertension, som det kan være vanskeligt at regulere,<br />
men god blodtrykskontrol er særdeles væsentligt for<br />
hæmning af uræmiprogressionen, og internationalt anbefales<br />
så vidt muligt at behandle blodtrykket ned til 130/80<br />
mmHg.
16925-Dialyse.book Page 35 Monday, May 9, 2005 4:53 PM<br />
Blokade af renin-angiotensin-systemet<br />
Behandling med ACE-hæmmere eller angiotensin II-receptor<br />
antagonister har en specifik nyrebeskyttende virkning, som<br />
er uafhængig af blodtryksreduktionen. Der er holdepunkt<br />
for, at en del af denne virkningsmekanisme medieres via<br />
hæmning af vækstfaktorer, men muligvis er en specifik antiproteinurisk<br />
effekt også af betydning.<br />
Proteinbegrænset diæt<br />
Der er ikke påvist en sikker gavnlig virkning af proteinrestriktion<br />
på tabet i nyrefunktion. Der er således ikke belæg for at<br />
anbefale reduktion i proteinindtagelsen med det formål at<br />
hæmme sygdomsprogressionen, men som anført nedenfor<br />
(og i kapitel 19) har denne diæt sin plads i den symptomatiske<br />
behandling.<br />
Blodsukkerkontrol<br />
Det er veldokumenteret, at stram metabolisk kontrol bremser<br />
progressionen af diabetisk nefropati og måske endog kan<br />
forhindre dens udvikling.<br />
Andre faktorer<br />
Betydningen af dyslipidæmi på progressionen af den kroniske<br />
nefropati er endnu uafklaret, der pågår kontrollerede undersøgelser<br />
af medikamentel lipidsænkende behandling. Rygning<br />
synes at accelerere progressionshastigheden.<br />
Symptomatisk behandling<br />
Væskebalance, acidose og elektrolytforstyrrelser<br />
Langt de fleste patienter med sværere nyreinsufficiens har tendens<br />
til væskeretention og dermed behov for diuretika. Thiazidpræparater<br />
er uvirksomme ved GFR under ca. 30 ml/min.<br />
Hyperkaliæmi ses sent i forløbet og behandles med kaliumbegrænset<br />
diæt, øget diuretikadosis og evt. en kationbyttende resin<br />
(Resonium). Udtalt metabolisk acidose søges korrigeret<br />
med peroralt tilskud af natriumbicarbonat.<br />
Kronisk nyreinsufficiens<br />
35
16925-Dialyse.book Page 36 Monday, May 9, 2005 4:53 PM<br />
Dialyse<br />
36<br />
Anæmi<br />
Nyrernes produktion af EPO falder i reglen, når GFR reduce-<br />
res under 35 ml/min, og dette er hovedårsagen til den nefro-<br />
gene anæmi. Patienter med cystenyresygdom kan dog bevare<br />
normal hæmoglobin selv ved svær nyreinsufficiens. Substitution<br />
med EPO anvendes til patienter med moderat til svær<br />
nefrogen anæmi.<br />
Uræmi<br />
Ved svært nedsat nyrefunktion, hvor P-carbamid er over 20-<br />
25 mmol/l, eller hvor kreatinin clearance er mindre end 20<br />
ml/min, må kostvejledning overvejes. Formålet hermed er at<br />
mindske de uræmiske symptomer (madlede, kvalme, opkastning,<br />
hudkløe), samtidig med at patienten spiser sufficient<br />
og bevarer sin vægt. Det anbefales som regel at reducere proteinindtaget<br />
til 0.8 g per kg legemsvægt per døgn. Almindeligt<br />
alkoholforbrug er tilladt.<br />
Forebyggelse af renal osteodystrofi<br />
Denne behandling retter sig primært mod regulering af P-fos-<br />
fat og P-calcium (se kapitel 13).<br />
Dialysebehandling<br />
Nyrerne er det første komplekse organ, hvis funktion delvis<br />
har kunnet erstattes. Dette foregår ved <strong>dialyse</strong>, der udføres<br />
over kunstige semipermeable membraner (HD) eller over peritoneum<br />
(PD).<br />
Indikation<br />
Indikationen for påbegyndelse af kronisk <strong>dialyse</strong>behandling, i<br />
daglig klinik kaldet „<strong>dialyse</strong>grænsen“, bestemmes af flere faktorer,<br />
nemlig sværhedsgraden af det uræmiske syndrom: Cerebrale<br />
symptomer, gastrointestinal blødning, pericarditis, perifer<br />
neuropati; hydreringsstatus og biokemiske parametre. P-kalium>6.0<br />
mmol/l, P-bicarbonat40<br />
mmol/l vil som regel medføre start af <strong>dialyse</strong>behandling.
16925-Dialyse.book Page 37 Monday, May 9, 2005 4:53 PM<br />
Kontraindikation<br />
Det er sjældent, at kronisk <strong>dialyse</strong>behandling må betragtes<br />
som kontraindiceret. Det vil dog være tilfældet ved svær demens,<br />
dissemineret malign sygdom eller anden lidelse med<br />
forventet meget kort levetid, f.eks terminal hjerte-, lunge- eller<br />
leversygdom. Kun ganske få patienter afstår fra behandlingen<br />
eller ønsker en sådan indstillet.<br />
Valg af <strong>dialyse</strong>form<br />
Valg af <strong>dialyse</strong>form finder sted i samråd med patienten under<br />
hensyntagen til den samlede helbredstilstand, sociale forhold<br />
og patientens ønske. PD anbefales ofte som primær behandling,<br />
men kan være kontraindiceret hos patienter med tidligere<br />
abdominale operationer eller hernier. Svær kredsløbsinstabilitet<br />
eller manglende mulighed for karadgang kan umuliggøre<br />
HD. Omkostningerne ved <strong>dialyse</strong>behandling er<br />
300.000-500.000 kr. årligt.<br />
Nyretransplantation<br />
Den første nyretransplantation i Danmark fandt sted i 1964.<br />
De vigtigste forudsætninger for egnethed til denne behandling<br />
er god hjerte-lungefunktion samt sufficient kredsløb i bækkenkar,<br />
hvortil nyren anastomoseres ved transplantation. Malign<br />
sygdom, svær demens, dårlig almentilstand og kronisk infektion<br />
kontraindicerer nyretransplantation. Der findes ingen<br />
egentlig øvre aldersgrænse for indgrebet, som dog generelt ikke<br />
foretages herhjemme over 70-års alderen. Den gennemsnitlige<br />
funktionstid for en transplanteret nyre er 12-14 år. Antal nyredonationer<br />
er mindre end behovet, og mange egnede patienter<br />
bliver aldrig transplanterede. Ved donation fra pårørende er<br />
der oftest tale om forældre eller søskende (se kapitel 27).<br />
Kronisk nyreinsufficiens<br />
37
16925-Dialyse.book Page 38 Monday, May 9, 2005 4:53 PM<br />
Dialyse<br />
38<br />
Hvornår henvises patienter til<br />
nefrologisk afdeling?<br />
Patienten med kronisk nefropati skal så vidt mulig afklares<br />
diagnostisk og i forbindelse hermed henvises mange til nefrologisk<br />
afdeling. Andre patienter udredes via egen læge og<br />
kontrolleres der. De fleste patienter med diabetisk nefropati<br />
følges i diabetesambulatorier indtil moderat nyreinsufficiens<br />
udvikles (se kapitel 22).<br />
Som hovedregel skal det anbefales at henvise patienter<br />
med kronisk nefropati til vurdering på nefrologisk specialafdeling<br />
i følgende tilfælde:<br />
Til diagnostik<br />
Ved vanskelig regulerbar hypertension<br />
Ved betydelig proteinuri<br />
Ved anæmi, elektrolytderangement, acidose eller calciumfosfat<br />
forstyrrelser<br />
Ved hastig uræmiprogression eller pludselig forværring i<br />
en ellers stabil nefropati<br />
Ved P-kreatinin >200 µmol/l, P-carbamid >20 mmol/l<br />
eller kreatinin clearance
16925-Dialyse.book Page 39 Monday, May 9, 2005 4:53 PM<br />
De grundlæggende fysiske processer er de samme ved hæmo-<br />
(HD) og peritoneal<strong>dialyse</strong> (PD). I begge tilfælde drejer det sig<br />
om stoftransport over en membran, som adskiller blod fra<br />
dialysat. Derfor kan den basale biofysik for de to behandlingsformer<br />
med fordel gennemgås samlet.<br />
Grundbegreber<br />
Dialysens biofysik<br />
Tom Buur<br />
Dialyse<br />
Hvis et stof i en opløsning (f.eks. glukose i vand) er skævt fordelt,<br />
vil dets molekyler tilsyneladende af sig selv bevæges fra<br />
højere koncentration mod lavere. Det skyldes, at alle molekyler<br />
ryster og støder til hinanden. Da sammenstødene sker tilfældigt,<br />
medfører dette spredning og efterhånden en jævn<br />
fordeling af stoffet i opløsningen. Denne proces kaldes diffusion.<br />
Dialyse er blot diffusion gennem små porer i en membran<br />
(figur 4.1 venstre). Da tungere molekyler diffunderer langsommere,<br />
aftager transporthastigheden over membranen<br />
derfor, når molekylvægten øges. En anden konsekvens af stigende<br />
molekylstørrelse er, at <strong>dialyse</strong>membranens porestørrelse<br />
efterhånden begrænser og til sidst forhindrer transport.<br />
Ved både HD og PD strømmer blod og dialysat på hver sin<br />
side af en membran. Ved PD er membranen blot biologisk:<br />
39<br />
Dialysens biofysik
16925-Dialyse.book Page 40 Monday, May 9, 2005 4:53 PM<br />
Dialyse<br />
40<br />
Blod strømmer i peritoneums kar, og dialysat skiftes med<br />
mellemrum i bughulen. Dette sidste er også en slags flow<br />
(som kan øges med større eller hyppigere skift).<br />
Forøgelse af såvel dialysat- som blodflow vil forstærke forskellen<br />
i stofkoncentration mellem <strong>dialyse</strong>membranens to sider,<br />
så rensningshastigheden øges. Indtil en vis grænse.<br />
Denne grænse bestemmes af molekylstørrelse og membranens<br />
fysiske egenskaber, især overfladearealet.<br />
Ultrafiltration<br />
Ultrafiltration, i daglig tale „væsketræk“, er den proces, hvor<br />
vand trækkes fra blodet gennem <strong>dialyse</strong>membranen (figur 4.1<br />
midten). Under HD sker dette ved et negativt hydrostatisk<br />
tryk, et sug, på dialysatsiden. Ved PD trækkes væske ved hjælp<br />
af et osmotisk tryk, som opnås gennem tilsætning af f.eks.<br />
glukose til dialysatet.<br />
Når vand ultrafiltreres gennem <strong>dialyse</strong>membranen, følger<br />
andre molekyler med. Det kaldes konvektiv transport (figur<br />
4.1 højre). I modsætning til diffusion, som skyldes tilfældige<br />
molekylrystelser, er der her tale om en ordnet bevægelse. Derfor<br />
transporteres store molekyler lettere med. Først når molekylstørrelsen<br />
nærmer sig membranens porestørrelse, hæmmes<br />
transporten og bliver til sidst umulig. Eksempelvis passerer<br />
plasmaproteiner ikke (til plasmaferese benyttes andre<br />
filtertyper) (se kapitel 24).<br />
Ultrafiltrationen andrager sædvanligvis et par liter ved<br />
HD, svarende til patientens vægtstigning mellem to behandlinger,<br />
eller 1-2 liter dagligt ved PD. Fjernelsen af stoffer fra<br />
patienten ved konvektion er derfor beskeden. Ultrafiltrationen<br />
kan imidlertid øges kraftigt over et HD-filter, hvis der<br />
samtidigt gives store mængder intravenøs erstatningsvæske.<br />
Behandlingen kaldes da hæmofiltration, og med denne teknik<br />
opnås bedre rensning af større molekyler. I dag kombineres<br />
denne behandling normalt med samtidig traditionel <strong>dialyse</strong><br />
i form af hæmodiafiltration. For at kunne bruges til hæmofiltration<br />
skal en hæmodialysator have høj filtrationsevne.
16925-Dialyse.book Page 41 Monday, May 9, 2005 4:53 PM<br />
Membran<br />
Dialysat Blod<br />
Dialyse<br />
Denne egenskab udtrykkes med ultrafiltrationskoefficienten,<br />
Kuf, som angiver hvor mange ml vand, der filtreres pr. time pr.<br />
mmHg trykforskel over membranen. Kuf er omkring 5-10 ml/<br />
t/mmHg for normale filtre og 30-90 ml/t/mmHg for high<br />
flux-filtre. De fysiske egenskaber for high flux-membraner<br />
bevirker i øvrigt, at clearance af større molekyler er højere,<br />
selv ved almindelig <strong>dialyse</strong>.<br />
Adsorption<br />
Adsorption til <strong>dialyse</strong>membranen forekommer også. Selvom<br />
et stof ikke i væsentlig grad passerer membranen, kan det<br />
hæfte sig fast til materialet, så nogen fjernelse finder sted.<br />
Denne proces er især interessant for meget store molekyler<br />
som β-2-mikroglobulin, der kan ophobes hos <strong>dialyse</strong>patienter<br />
og medføre amyloidose.<br />
Sammenfattende er <strong>dialyse</strong> altså en temmelig uspecifik behandling,<br />
som ikke skelner mellem uræmiske toksiner og<br />
nyttige substanser. Alt fjernes, om end i aftagende grad ved<br />
højere molekylvægt.<br />
Clearance ved <strong>dialyse</strong><br />
Membran<br />
Dialysat Blod<br />
Ultrafiltration<br />
En praktisk anvendelig definition på clearance er: Antal ml<br />
plasma som renses totalt for et stof per tidsenhed. Det beregnes<br />
som:<br />
Membran<br />
41<br />
Dialysens biofysik<br />
Dialysat Blod<br />
Konvektiv transport<br />
Figur 4.1<br />
Dialysens grundbegreber.
16925-Dialyse.book Page 42 Monday, May 9, 2005 4:53 PM<br />
Dialyse<br />
42<br />
Clearance<br />
Fjernet mængde stof<br />
= ------------------------------------------------------------------------------------------<br />
Plasmakoncentration × Opsamlingstid<br />
Proceduren ved bestemmelse af renal clearance er velkendt.<br />
Den fjernede mængde stof beregnes som: Urinvolumen ×<br />
urinkoncentration. Opsamlingstiden er typisk et døgn (1440<br />
min.).<br />
Måling af clearance ved PD udføres på samme måde, blot<br />
samles dialysat et døgn, og den fjernede stofmængde bliver:<br />
Dialysatvolumen × dialysatkoncentration.<br />
Ved HD kan clearance bestemmes ved opsamling af dialysat<br />
i et min., men alternativt kan fjernet stofmængde beregnes<br />
fra blodprøver taget før og efter filtret ved kendt blodflow.<br />
Molekylstørrelse og clearance<br />
Molekylstørrelsen spiller en væsentlig rolle for behandlingsstrategien.<br />
I daglig klinik måles normalt kun plasma carbamid<br />
og kreatinin som udtryk for graden af uræmi. Begge er<br />
små molekyler (molekylvægt 60 Da respektive 113 Da), hvorfor<br />
clearance kun forøges ubetydeligt, når membran-arealet<br />
nærmer sig en vis grænse (figur 4.2 øverst). Dette kan have<br />
praktisk betydning. På en <strong>dialyse</strong>afdeling stilles nemlig ofte<br />
spørgsmålet: „Patienten har dårlige tal. Skal han have et<br />
større filter?“ Men er blodflow lavt, hjælper et større filter<br />
ikke væsentligt på rensningen af carbamid og kreatinin. Små<br />
molekylers clearance stiger først og fremmest med blodflow<br />
(figur 4.2 midten). Deres clearance er „flow-begrænset“. Først<br />
ved højt blodflow fås en væsentlig gevinst af en stor membran.<br />
Ved lavt flow repræsenterer et stort filter mest en overflødig<br />
udgift, og desuden forringes biokompatibiliteten med<br />
større membranflade.<br />
For store molekyler gælder andre forhold. Clearance stiger<br />
næsten proportionalt med membranarealet (figur 4.2 øverst),<br />
deres clearance er „membran-begrænset“. Derimod spiller<br />
blodflow ingen større rolle (figur 4.2 midten).
16925-Dialyse.book Page 43 Monday, May 9, 2005 4:53 PM<br />
Clearance ml/min<br />
Clearance ml/min<br />
% Tilbage<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
300<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
0 200 400 600<br />
Blodflow ml/min<br />
0 4 8 12 16 20 24<br />
Timers <strong>dialyse</strong><br />
Lille molekyle<br />
Større molekyle<br />
0 1 2 3 4 5<br />
Membranareal m 2<br />
En sidste forskel mellem små og store molekyler ses på ef-<br />
fekten af øget <strong>dialyse</strong>tid. Stoffer som carbamid og kreatinin<br />
har høj clearance, og i absolutte mængder fjernes der mest af<br />
disse stoffer i begyndelsen af <strong>dialyse</strong>n (figur 4.2 nederst). Udbyttet<br />
af forlænget <strong>dialyse</strong>tid er tydeligvis størst for store molekyler.<br />
Både små og store molekylers plasmakoncentration<br />
falder eksponentielt. Forskellen fremkommer, fordi store molekyler<br />
har længere „halveringstid“.<br />
Ovennævnte principper gælder også for PD. Men da membran<br />
og blodflow er egenskaber hos patienten selv, indskrænkes<br />
ordinationsmulighederne her til ændringer i <strong>dialyse</strong>tid,<br />
43<br />
Dialysens biofysik<br />
Figur 4.2<br />
Molekylstørrelse og<br />
clearance ved <strong>dialyse</strong>.
16925-Dialyse.book Page 44 Monday, May 9, 2005 4:53 PM<br />
Dialyse<br />
Figur 4.3<br />
Eksempel på tilbagesving i<br />
koncentrationer efter highflux-<strong>dialyse</strong>.<br />
44<br />
Tilbagesving %<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
dialysatvolumen og antal skift af <strong>dialyse</strong>væske. PD er „flowbegrænset“,<br />
så problemet er oftest at opnå tilstrækkelig clearance<br />
af små molekyler. De lange <strong>dialyse</strong>tider giver en rimelig<br />
clearance af større molekyler.<br />
Som anført vurderes graden af uræmi i praksis med carbamid<br />
og kreatinin. I rutineklinik mangler laboratorieanalyser,<br />
som måler retentionen af større molekyler. Det er dog muligt<br />
at sammenligne forskellige HD-filtres teoretiske clearance<br />
af disse stoffer. Som udtryk for clearance af mellemstore molekyler<br />
angiver fabrikanterne således in vitro clearance af B12-vitamin<br />
(molekylvægt 1355 Da). Nogle firmaer er også begyndt<br />
at oplyse in vitro clearance af endnu større molekyler.<br />
Særlige fysiologiske forhold<br />
Samspillet mellem <strong>dialyse</strong>behandlingen og patientens fysiologi<br />
er kompleks, og især ved højeffektiv behandling opstår<br />
uligevægte. Intracellulære koncentrationer slæber efter ekstracellulære,<br />
og væv med lav blodperfusion renses langsomt.<br />
Resultatet er et tilbagesving (rebound) i koncentrationerne<br />
efter behandlingsophør (figur 4.3). Endvidere kan meget<br />
ujævn fordeling i kroppen eller stærk proteinbinding, f.eks. af<br />
lægemidler, vanskeliggøre <strong>dialyse</strong> af nogle stoffer.<br />
Reviewer: Søren Ladefoged<br />
0<br />
Carbamid<br />
Kreatinin<br />
0 20 40 60<br />
Minutter