Patoanatomisk undersøgelse af placenta
Patoanatomisk undersøgelse af placenta
Patoanatomisk undersøgelse af placenta
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Patoanatomisk</strong> <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
Godkendt på Sandbjerg 2013.<br />
Revision: 2016.<br />
Arbejdsgruppens medlemmer:<br />
Patologer (udpeget <strong>af</strong> Dansk Patologiselskab, DPAS):<br />
Astrid Petersen, Lisa Leth Maroun, Lise Grupe Larsen, Mette Ramsing<br />
Obstetrikere:<br />
Dorthe Thisted, Jens Lyndrup, Niels Uldbjerg (tovholder).<br />
Jordemødre (udpeget <strong>af</strong> Den Almindelige Danske Jordemoderforening):<br />
Kirsten Faaborg, Henriette Svenstrup<br />
Denne guideline omhandler<br />
• Indikationer for patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong> side 2.<br />
• Formålet med <strong>placenta</strong><strong>undersøgelse</strong>, side 5.<br />
• Diskussion <strong>af</strong> indikationer (Tabel 2, side 5)<br />
• <strong>Patoanatomisk</strong> terminologi, side 17<br />
• Den rutinemæssige håndtering <strong>af</strong> <strong>placenta</strong> på fødegangen side 31<br />
• Rekvisitionen og forsendelse, side 31<br />
• Standardiseret protokol for patoanatomisk <strong>placenta</strong><strong>undersøgelse</strong>, side 32<br />
• Retningslinjer for SNOMED-kodning, side 34.<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 1
Anbefalinger mhp. indikation for patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
Indiceret ved:<br />
Selvom disse indikationer ikke alle kan betegnes som absolutte, bør de kun fraviges, hvis man på<br />
det enkelte fødested specifik <strong>af</strong>tale herom<br />
• Abruptio <strong>placenta</strong>e – svær (side 12)<br />
• Acidose (svær metabolisk) (side 6)<br />
• Chorioamnionitis (side 7)<br />
• Diskordant vækst ved tvillinger (side 10)<br />
• Foetus mortuus (side 9)<br />
• Føtal anæmi ved u<strong>af</strong>klaret ætiologi (side 7)<br />
• Hydrops foetalis ved u<strong>af</strong>klaret ætiologi (side 10)<br />
• Mekoniumaspiration (side 11)<br />
• Perinatal audit kan blive indiceret (side 11)<br />
• SGA - svær: – (Z-score < -2,0) (side 8)<br />
• Maligne sygdomme (side 10)<br />
• Obduktion <strong>af</strong> foster eller barn<br />
• Placentadysfunktion – Kliniske tegn på (side 12)<br />
• Polyhydramnios, svær (AFI > 35 cm, eller > 2 l) (side 13)<br />
• Præeklampsi – svær (side 14 og 12)<br />
• Præterm fødsel – spontan ved GA < 34 +0 (side 14)<br />
• 2. trimester abort (side 9)<br />
• Specifikke infektioner: toxoplasmose, Q-feber, malaria (side 15)<br />
• Traume eller vold efterfulgt <strong>af</strong> patologisk graviditetsudkomme (side 10)<br />
Sædvanligvis ikke indiceret ved<br />
Denne liste med ”ikke indikationer” tilstræber ikke at være fuldstændig, men er ment som en hjælp<br />
i situationer, hvor man kan være i tvivl om indikationen. Man kan naturligvis fravige denne liste<br />
lokalt efter <strong>af</strong>tale med patolog.<br />
• Abnormt udseende <strong>placenta</strong> (side 5)<br />
• Abortus habitualis i første trimester (side 6)<br />
• Abruptio <strong>placenta</strong>e – ”ikke betydende” som fx randløsning (side 12)<br />
• Autoimmun sygdom (side 7)<br />
• Blødning vaginalt (side 7)<br />
• Diabetes mellitus (side 8)<br />
• Erytrocytimmunisering (side 8)<br />
• Føtomaternel blødning (side 9)<br />
• Flerfold, hvis ukompliceret (side 10)<br />
• Graviditetsbetinget kolestase (side 10)<br />
• Koagulopati (side 16)<br />
• Oligohydramnios (side 11)<br />
• Placenta accreta – abrasio og manuel placent<strong>af</strong>jernelse (side 11)<br />
• Præeklampsi – ikke svær (side 14 & 12)<br />
• Rygning (side 15)<br />
• SGA - moderat: fødselsvægt med Z-score ≥ -2 (side 8)<br />
• TORCH (<strong>af</strong>klaret), fraset toxoplasmose (side 15)<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 2
Indeks<br />
Abnormt udseende <strong>placenta</strong> ........................... 5<br />
Abortus habitualis .......................................... 6<br />
Abruptio <strong>placenta</strong>e ....................................... 20<br />
Acidose........................................................... 6<br />
Amniotic band syndrom ............................... 28<br />
Anbefalinger................................................... 2<br />
Anæmi ............................................................ 7<br />
Asfyksi ........................................................... 6<br />
Basal villitis.................................................. 24<br />
Blødning ......................................................... 7<br />
Chorangiom .................................................. 26<br />
Chorangiose ................................................. 26<br />
Chorioamnionitis .......................................... 22<br />
Cyster i <strong>placenta</strong> ........................................... 26<br />
Decidual vaskulopati .................................... 18<br />
Diabetes mellitus ............................................ 8<br />
Diagnosekodning ......................................... 34<br />
Distal villøs hypoplasi .................................. 19<br />
Eosinofil T-celle vaskulitis .......................... 22<br />
Erytrocytimmunisering .................................. 8<br />
Fetal Growth Retardation ............................... 8<br />
FGR ................................................................ 8<br />
Fibrin<strong>af</strong>lejringer<br />
Massive perivilløse fibrin<strong>af</strong>lejringer ........ 20<br />
Øgede Intervilløse fibrin<strong>af</strong>lejringer .......... 19<br />
FIR ............................................................... 22<br />
Foetus mortuus .........................................9; 22<br />
Formål ............................................................ 5<br />
Fosterobduktion ............................................. 9<br />
Føtal trombotisk vaskulopati ........................ 21<br />
Føtalt inflammatorisk respons, FIR ............. 22<br />
Føtomaternel blødning ................................... 9<br />
Gemelli ......................................................... 10<br />
Gitter-infarct................................................. 20<br />
Hydrops føtalis ............................................. 10<br />
Hypocoiling .................................................. 28<br />
Hæmangiom ................................................. 28<br />
Indikationer .................................................... 5<br />
Infarkt ........................................................... 18<br />
Infektiøs placentitis ...................................... 24<br />
IUGR .............................................................. 8<br />
Koagulopati .................................................. 16<br />
Kolestase ...................................................... 10<br />
Kronisk histiocytær intervillositis ................ 26<br />
Kronisk villitis ............................................. 24<br />
Makroskopisk <strong>undersøgelse</strong> og udskæring .. 32<br />
Malaria ......................................................... 15<br />
Maligne sygdomme...................................... 10<br />
Massive perivilløse fibrin<strong>af</strong>lejringer ............ 20<br />
Maternalt inflammatorisk respons, MIR ...... 22<br />
Maternel hypoperfusion ............................... 17<br />
Mekoniumaspiration .................................... 11<br />
Mikroskopisk beskrivelse, vejledning ......... 33<br />
MIR .............................................................. 22<br />
Modning ....................................................... 19<br />
Navlestrengs forandringer............................ 28<br />
Oligohydramnios ......................................... 11<br />
<strong>Patoanatomisk</strong> <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong> ...... 37<br />
Perinatal audit .............................................. 11<br />
Placenta accreta, increta og percreta ...... 11; 26<br />
Placentavægt ................................................ 35<br />
Placentavægt for singletons ......................... 35<br />
Placentavægt for tvillinger ........................... 36<br />
Polyhydramnios ........................................... 13<br />
PPROM ........................................................ 13<br />
Præeklampsi ................................................. 14<br />
Præterm fødsel ............................................. 14<br />
Q-feber ......................................................... 15<br />
Rekvisition <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><strong>undersøgelse</strong> ............ 31<br />
Rutinemæssig patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong><br />
alle <strong>placenta</strong>e ............................................ 14<br />
Rygning ........................................................ 15<br />
Small for Gestational Age.............................. 8<br />
SNOMED-kodning ...................................... 34<br />
Solitær umbilikalarterie ............................... 28<br />
Specifikke infektioner .................................. 15<br />
Spontan 2. trimester abort .............................. 9<br />
TORCH ........................................................ 15<br />
Toxoplasmose .............................................. 15<br />
Traume ......................................................... 10<br />
Trombofili .................................................... 16<br />
Vejledning for patologer<br />
Makroskopisk <strong>undersøgelse</strong> ..................... 32<br />
Mikroskopisk beskrivelse......................... 33<br />
Villitis <strong>af</strong> ukendt ætiologi ............................ 24<br />
Villitis of Unknown Etiology (VUE)........... 24<br />
Vold ............................................................. 10<br />
VUE ............................................................. 24<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 3
Tabel 1<br />
Forkortelser<br />
Side<br />
ACA Akut chorioamnionitis 7<br />
ASA Acetylsalicylsyre<br />
FGR Fetal Growth Restriction = IUGR 8<br />
FIR Føtalt Inflammatorisk Respons 23<br />
FMH Føtomaternel blødning 9<br />
FTV Føtal trombotisk vaskulopati 21<br />
GA Gestationsalder<br />
HbF Føtalt hæmoglobin 9<br />
HEV Hæmorrhagisk endovaskulitis 22<br />
HELLP Hemolysis - Elevated Liver enzymes - Low Platelets 14<br />
IUGR Intra Uterine Growth Restriction = FGR 8<br />
LMWH Low Molecular Weight Heparin 12<br />
LRP Landsregister for Patologi – Patobanken 34<br />
MIR Maternelt inflammatorisk respons 23<br />
MPF Massive Perivilløse Fibrin<strong>af</strong>lejringer 20<br />
NFRBC Nucleated Fetal Red Blood Cells 9<br />
OFV Obliterativ føtal vaskulopati 25<br />
PPROM Preterm Prelabor Rupture of fetal Membranes 13<br />
RCT Randomized Controlled Trial<br />
SGA Small for Gestationel Age 8<br />
SNOMED <strong>Patoanatomisk</strong> kodesystem 34<br />
sPTD Spontaneous Preterm Delivery 14<br />
TTTS Twin to Twin Transfusion Syndrome 10<br />
VUE Villitis of Unknown Etiology 24<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 4
Baggrund<br />
Der har hidtil ikke eksisteret landsdækkende danske guidelines for patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong><br />
<strong>placenta</strong>, hvorfor indikationerne varierer mellem fødestederne, og hvorfor patologernes beskrivelser<br />
varierer. Obstetrikere er ofte usikre på betydningen <strong>af</strong> associationerne mellem specifikke patoanatomiske<br />
fund og specifikke kliniske problemstillinger, hvorfor man kan frygte, at megen nyttig information<br />
går tabt i kommunikationen mellem patolog og kliniker. Man kan mistænke, at udredningen<br />
<strong>af</strong> nogle suboptimale graviditetsforløb ikke inkluderer relevant patoanatomisk <strong>placenta</strong><strong>undersøgelse</strong>.<br />
Formålet med denne guideline er at optimere disse forhold.<br />
Formål med patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
De overordnede formål med <strong>placenta</strong>patologisk <strong>undersøgelse</strong> er at belyse patogenesen bag negative<br />
graviditets- og fødselsudfald mhp. (1, 2)<br />
1. Vurdering <strong>af</strong> behov for yderligere udredning <strong>af</strong> mor eller nyfødt.<br />
2. Vurdering <strong>af</strong> gentagelsesrisiko, og om der foreligger mulighed for at nedsætte denne.<br />
3. Information <strong>af</strong> forældre om forløbet<br />
4. Medikolegale aspekter<br />
5. Kvalitetssikring og forskning<br />
a. Mhp. perinatal audit<br />
b. Mhp. evaluering <strong>af</strong> ultralydsfund<br />
c. Mhp. evaluering <strong>af</strong> kliniske diagnoser og differentialdiagnoser<br />
d. Sikring <strong>af</strong> Patobanken som kvalitetssikrings- og forskningsredskab<br />
Tabel 2<br />
Indikationer for patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong> (kritisk gennemgang)<br />
Alfabetisk rækkefølge<br />
Formålet med denne tabel er at belyse associationen mellem<br />
• kliniske diagnoser og specifikke patoanatomiske forandringer i <strong>placenta</strong><br />
og<br />
• om de opfylder indikationer for <strong>undersøgelse</strong>n<br />
(De enkelte patoanatomiske forandringer er defineret og nærmere beskrevet i tabel 3)<br />
Abnormt udseende <strong>placenta</strong> eller navlestreng<br />
Diskussion<br />
• Ved den rutinemæssige <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong> prænatalt ved ultralyd eller postnatalt på fødegangen<br />
findes <strong>af</strong> og til abnormiteter selvom barnet ikke frembyder noget abnormt<br />
• Nogle abnormiteter er uden klinisk betydning (eks. chorioncyste, navlestrengsødem), mens<br />
andre kan have indflydelse på graviditetsforløbet (chorangiom kan f.eks. være årsag til hydrops)<br />
• Ved mistanke om kompression <strong>af</strong> navlestreng kan patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> bekræfte mistanken<br />
ved fund <strong>af</strong> bl.a. føtal trombotisk vaskulopati (FTV), der i <strong>placenta</strong> ses som områder<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 5
Tabel 2<br />
Indikationer for patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong> (kritisk gennemgang)<br />
Alfabetisk rækkefølge<br />
med avaskulære villi. FTV kan være associeret med tromber hos barnet(3, 4)<br />
Konklusion mht. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
• Relativt indiceret ved ønske om bekræftelse, uddybelse, vurdering <strong>af</strong> klinisk betydning <strong>af</strong> funden<br />
abnormitet.<br />
Abortus habitualis<br />
Diskussion<br />
• Da flere <strong>af</strong> de nedenfor nævnte patoanatomiske forandringer er associerede med meget høj<br />
recidivrisiko, mistænker vi, at denne <strong>undersøgelse</strong> er undervurderet i DSOGs guideline<br />
vedrørende habituel abort (5). Emnet falder imidlertid ikke under kommissorium for aktuelle<br />
guideline.<br />
Eksempler på patoanatomiske forandringer:<br />
• Massive perivilløse fibrin<strong>af</strong>lejringer (side 20), tegn på maternel hypoperfusion (side 17),<br />
kronisk villitis (side 24), kronisk intervillusitis (side 25).<br />
Konklusion mht. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
• Ikke indikation i første trimester i henhold til guideline vedrørende abortus habitualis (5)<br />
Acidose og asfyksi<br />
Definitioner:<br />
• Svær metabolisk acidose: navlearterie pH < 7,0 og SBE < -16 mM (6)<br />
• Asphyxia neonatalis: Apgar score < 7 efter 1 min (6)<br />
Eksempler på patoanatomiske forandringer<br />
• Akut chorioamnionitis med eller uden FIR (Fetal Inflammatory Response) (side 23)<br />
• Strukturelle navlestrengsforandringer (side 28)<br />
• Tegn på navlestrengskompression (side 28)<br />
• Føtal trombotisk vaskulopati (FTV)( side 21)<br />
• Villitis (side 24)<br />
• Intervillositis (side 26)<br />
• Massive perivilløse fibrin<strong>af</strong>lejringer (MPF) (side 20)<br />
• Abruptio (side 20)<br />
• Mekoniummisfarvning, mekoniumophobning i hinder (side 11) og nekrose i navlestreng.<br />
• Tegn på maternel hypoperfusion (side 17)<br />
Konklusion mhp. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
• Svær metabolisk acidose: Indikation.<br />
• Asfyksi: Indikation.<br />
• Acidose, som ikke er svær: Ikke indikation<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 6
Tabel 2<br />
Indikationer for patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong> (kritisk gennemgang)<br />
Alfabetisk rækkefølge<br />
Anæmi – føtal<br />
Eksempler på ætiologi<br />
• Føtomaternel blødning.<br />
• Vasa prævia.<br />
• Erytrocytimmunisering med påviselige antistoffer.<br />
• Erytrocytimmunisering uden påviselige antistoffer. AB0-uforligelighed.<br />
• Kompromitteret erytropoiese: Parvovirus, Kell-immunisering.<br />
Konklusion mht patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong>:<br />
• Indikation ved u<strong>af</strong>klaret ætiologi.<br />
Autoimmun sygdom<br />
Afgrænsning<br />
• SLE, sklerodermi, Sjøgren mm.<br />
Diskussion<br />
• Giver øget risiko for massive perivilløse fibrin<strong>af</strong>lejringer (MPF), dog næppe ved normalt stort<br />
barn.<br />
Eksempler på patoanatomiske forandringer<br />
• Decidual vaskulopati (7), føtal trombotisk vaskulopati (FTV), MPF.<br />
Konklusion mht. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
• Sædvanligvis ikke indikation per se.<br />
Blødning vaginalt<br />
Afgrænsning:<br />
• Vaginal blødning med mistanke om abruptio <strong>placenta</strong>e og/eller vasa prævia som kræver indlæggelse<br />
eller forløsning.<br />
Diskussion<br />
• Abruptio <strong>placenta</strong>e: Sensitivitet 30 %, specificitet 100 %: Retroplacentære hæmatomer findes<br />
hos 77 % ved <strong>undersøgelse</strong> på fødegangen, men kun hos 22 % ved patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong><br />
(side 20). MIR, FIR og infarkter forekommer dobbelt så hyppigt som hos kontroller. (7)<br />
• Vasa prævia kan belyses ved patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong>.<br />
Konklusion mht. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
• Sædvanligvis ikke indikation per se.<br />
Chorioamnionitis – klinisk mistanke herom<br />
Diskussion<br />
• Den patoanatomiske <strong>undersøgelse</strong> er guldstandard (Side 23).<br />
• Risikoen for neonatale komplikationer og cerebral parese er velbeskrevet i Sandbjerg<br />
guideline, som dog ikke forholder sig til <strong>placenta</strong><strong>undersøgelse</strong> (8).<br />
• Den kliniske konsekvens <strong>af</strong> patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> kunne være sandsynliggørelse <strong>af</strong><br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 7
Tabel 2<br />
Indikationer for patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong> (kritisk gennemgang)<br />
Alfabetisk rækkefølge<br />
chorioamnionitis som årsag til cerebral parese hos barn, der havde det godt umiddelbart efter<br />
fødslen.<br />
• Den kliniske konsekvens <strong>af</strong> MIR eller FIR er imidlertid mindre klar, da svaret tidligst kan<br />
foreligge efter dage.<br />
Konklusion mht. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong>.<br />
• Sædvanligvis indiceret.<br />
Diabetes mellitus<br />
Diskussion:<br />
• Mht behandling og komplikationer hos barnet giver <strong>placenta</strong><strong>undersøgelse</strong>n ikke yderligere oplysninger<br />
ved diabetes og i øvrigt normal graviditet (Peter Damm og Per Ovesen).<br />
Eksempler på patoanatomiske forandringer<br />
• Immature villi, ødem, chorangiose, føtal trombotisk vaskulopati (FTV), decidual vaskulopati,<br />
trofoblastproliferation (9)<br />
Konklusion mht. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong>.<br />
• Sædvanligvis ikke indikation per se<br />
Erytrocytimmunisering<br />
Eksempler på patoanatomiske forandringer<br />
• Stor <strong>placenta</strong>, ødem, immaturitet, føtal erytroblastose (øget antal NFRBC, side 9)<br />
Konklusion mht. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
• Sædvanligvis ikke indikation per se.<br />
FGR og SGA<br />
Synonymer<br />
• IUGR (intrauterine growth restriction), <strong>placenta</strong>insufficiens, FGR (10)<br />
Diskussion<br />
• FGR kan skyldes maternelle årsager inkl. medicinske sygdomme, føtale årsager og placentære<br />
årsager (11).<br />
• Da det kan være vanskeligt at <strong>af</strong>grænse FGR, anvendes small for gestational age (SGA) ofte<br />
mhp. dette (11), selvom SGA i modsætning til FGR ikke nødvendigvis er en patologisk tilstand<br />
Eksempler på patoanatomiske forandringer<br />
• Tegn på maternel hypoperfusion, side 17 (12)<br />
• Massive perivilløse fibrin<strong>af</strong>lejringer (MPF) (side 20)<br />
• Kronisk villitis (side 24)<br />
• Føtal trombotisk vaskulopati (FTV) (side 21)<br />
• Kronisk histiocytær Intervillositis (side 26)<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 8
Tabel 2<br />
Indikationer for patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong> (kritisk gennemgang)<br />
Alfabetisk rækkefølge<br />
• Chorangiom.<br />
• Kronisk abruptio <strong>placenta</strong>e, kronisk massivt subkorisk hæmatom (side 20)<br />
Konklusion mhp. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
• Indikation: Svær SGA (Fødselsvægt med Z-score < -2 ~ 24 % < medianen for gestationsalderen),<br />
som ved kliniske tegn på <strong>placenta</strong> dysfunktion (side 12)<br />
Føtomaternel blødning (FMH, Fetal maternal hemorrhage)<br />
Diskussion<br />
• FMH kan være årsag til hydrops føtalis, føtale cerebrale infarkter og intrauterin fosterdød (13)<br />
• FMH er tidligere angivet som årsag til IUFD i 5-14 % <strong>af</strong> tilfældene, i nyere studier dog kun til<br />
2-4 % <strong>af</strong> tilfældene (14, 15).<br />
• Guldstandarden er flowcytometrisk bestemmelse <strong>af</strong> erytrocytter med HbF (13). Kleihauer er<br />
næsten obsolet.<br />
• Eliminationshastigheden for fostererytrocytter i moderens cirkulation er 0,8 % per døgn.<br />
Flowcytometri kan således være relevant efter flere måneder ved mistanke om stor FMH (13).<br />
• Muligheden for at detektere en FMH er muligvis påvirket <strong>af</strong> en eventuel ABO inkompatibilitet<br />
mellem mater og foster, men man bør alligevel måle hvis der er indikation. Såfremt der har<br />
været en stor FMH som er blevet destrueret i mater vil der være biokemiske spor efter det i<br />
form <strong>af</strong> nedsat haptoglobulin og LDH - svarende til en hæmolytisk reaktion"(13).<br />
• Blod i foster + <strong>placenta</strong> udgør ca. 12 % <strong>af</strong> fosterets vægt. Akut blødning svarende til 20 %<br />
her<strong>af</strong> ~ 50 % mortalitet; blødning > 40 % ~ 100 % mortalitet (16)<br />
• Retikulocytter forsvinder i løbet <strong>af</strong> 2-4 døgn (19). Hvis man finder føtale erytrocytter men ikke<br />
føtale retikulocytter i moderens blod, er FMH over 2-4 dage gammel.<br />
Eksempler på patoanatomiske forandringer<br />
• Intervilløse tromber<br />
• Intravilløse blødninger<br />
• Føtal erytroblastose (øget antal kerneholdige føtale erytrocytter, NFRBC, side 9)<br />
Konklusion mht. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
• Sædvanligvis ikke indikation<br />
Foetus mortuus, perinatal død og 2. trimester abort<br />
Alternative udtryk: intrauterine fetal death, IUFD<br />
Gælder også: perinatal død, 2. trimester abort, Fosterobduktion<br />
Diskussion og patoanatomiske forandringer<br />
Der henvises til Sandbjerg guidelinen IUFD (17). <strong>Patoanatomisk</strong> <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong> er<br />
vigtigste del<strong>undersøgelse</strong> i udredningen <strong>af</strong> IUFD, idet årsagen findes i <strong>placenta</strong> i > 50% <strong>af</strong><br />
tilfældene (18, 19) .<br />
Konklusion mht patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 9
Tabel 2<br />
Indikationer for patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong> (kritisk gennemgang)<br />
Alfabetisk rækkefølge<br />
• Indikation (17)<br />
Gemelli<br />
Diskussion<br />
• Dichoriske<br />
o Bl.a. navlesnorsforhold kan bidrage til forklaring <strong>af</strong> diskordant vækst<br />
• Monochoriske<br />
o Twin-to-Twin Transfusion syndrome (TTTS) er primært en klinisk diagnose.<br />
o Diskordant vækst kan forårsages <strong>af</strong> navlesnorsforhold og skæv <strong>placenta</strong>l sharing /<br />
diskordant <strong>placenta</strong>deling.<br />
Konklusion mhp. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong>e<br />
• Indikation som ved singletons og ved diskordant vækst.<br />
Graviditetsbetinget kolestase<br />
<strong>Patoanatomisk</strong>e fund<br />
• Øget antal syncytial knots (20). Dyremodeller desuden apoptose og oxidativt stress (20).<br />
• Kliniske relevante placent<strong>af</strong>orandringer er ikke rapporteret.<br />
Konklusion mht. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong>:<br />
• Sædvanligvis ikke indikation per se<br />
Hydrops føtalis<br />
Eksempler på patoanatomiske forandringer<br />
• Hydrops <strong>placenta</strong>ris: Stor lys <strong>placenta</strong>, villusødem, immature villi (side 20)<br />
• Føtal erytroblastose (øget antal kerneholdige føtale erytrocytter, NFRBC, side 9)<br />
• Vakuolisering <strong>af</strong> celler (tegn på <strong>af</strong>lejringssygdom)<br />
• Virusinklusioner, fx parvovirus<br />
Konklusion mhp. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
• Indikation ved u<strong>af</strong>klaret hydrops eller ønske om bestyrkelse <strong>af</strong> specifik mistanke om årsag.<br />
Maligne tilstande hos mater<br />
Maligne sygdomme under graviditet spredes kun sjældent til <strong>placenta</strong>. Placentametastaser er hyppigst<br />
ved malignt melanom, og dernæst ved leukæmier-lymfomer, brystcancer og lungecancer.<br />
Videre transmission til fostret forekommer hyppigst ved malignt melanom (ca 25 %).(21, 22)<br />
Konklusion<br />
Indikation (undtagen ikke-metastaserende hudcancer)<br />
Medicolegale forhold<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 10
Tabel 2<br />
Indikationer for patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong> (kritisk gennemgang)<br />
Alfabetisk rækkefølge<br />
Diskussion<br />
• Ved traume eller vold mod gravid eller mistanke om fødselstraume efterfulgt <strong>af</strong> patologisk graviditetsudkomme<br />
kan patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong> belyse, om der har været abruptio<br />
<strong>placenta</strong>e, blødninger, tromber, hvorimod evt. føtomaternel blødning bedst belyses med andre<br />
metoder (side 9).<br />
Konklusion mht. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
• Indiceret ved traume eller vold efterfulgt <strong>af</strong> patologisk graviditetsudkomme.<br />
Mekoniumaspiration<br />
Diskussion<br />
• Samme diskussion som ved svær metabolisk acidose.<br />
Eksempler på patoanatomiske forandringer<br />
• Som ved svær metabolisk acidose<br />
• Mekoniummisfarvning, mekoniumophobning i hinder og myonekrose (side 11)<br />
Konklusion mht. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
• Indikation mhp. patogenese og evt. perinatal audit.<br />
Oligohydramnios<br />
Afgrænsning<br />
Der henvises til Sandbjerg guideline Oligohydramnios i singleton graviditeter fra 2012 (23)<br />
Diskussion<br />
• SGA med og uden oligohydramnios: Der findes ingen forskelle mht. patoanatomiske fund, herunder<br />
maternel hypoperfusion (24).<br />
• Amnion nodosum (side 32) ses ved længere tids (adskillige uger) udtalt oligohydramnios (25).<br />
• PPROM og PROM (side 13) vil ofte være associeret med MIR (side 23).<br />
Konklusion mht. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
• Sædvanligvis ikke indiceret per se.<br />
Perinatal audit<br />
Diskussion:<br />
• Placenta<strong>undersøgelse</strong>n er en del <strong>af</strong> obduktionen ved intrauterin død (17) og udredningen ved<br />
acidose (3, 8-10).<br />
Konklusion mht. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong>.<br />
• Indikation mhp. <strong>af</strong>klaring <strong>af</strong> patogenese.<br />
Placenta accreta, increta og percreta<br />
Diskussion<br />
Ved disse tilstande er dannelsen <strong>af</strong> decidua under implantationen abnorm. Ved accret <strong>placenta</strong> im-<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 11
Tabel 2<br />
Indikationer for patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong> (kritisk gennemgang)<br />
Alfabetisk rækkefølge<br />
planteres villi direkte i myometriet uden dannelse <strong>af</strong> decidua. Placenta increta infiltrerer dybere og<br />
<strong>placenta</strong> percreta infilterer gennem hele myometriet. Klinisk ses postpartum blødning, fastsiddende<br />
<strong>placenta</strong> og uterusruptur. Tilstandene diagnosticeres klinisk.<br />
Den udtagne <strong>placenta</strong>væv er fragmenteret og består i øvrigt <strong>af</strong> normalt væv. Mikroskopisk kan evt.<br />
ses strøg <strong>af</strong> glat muskulatur mod villi chorii, men oftest ses ingen abnormiteter med mindre man<br />
har et resektat omfattende <strong>placenta</strong> + uterus.<br />
Konklusion mht. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
• Ved abrasio og manuel placent<strong>af</strong>jernelse: ikke indiceret.<br />
• Ved hysterektomi eller resektat sendes præparatet.<br />
Placentadysfunktion – kliniske tegn på<br />
Afgrænsning:<br />
Tilstande, der indicerer udredning for trombofili (26): 1) Svær præeklampsi (early onset) &<br />
HELLP, 2) Svær SGA, 3) Betydende abruptio <strong>placenta</strong>e (randløsning er ikke betydende), 4) habituel<br />
abort (26).<br />
Diskussion<br />
• Hyppigheden <strong>af</strong> trombofili er måske kun 13 % (27) (18)<br />
• Vigtige patoanatomiske forandringer forekommer hos mange <strong>af</strong> disse patienter, selvom koagulationsudredningen<br />
er normal.<br />
Eksempler på vigtige patoanatomiske fund<br />
• <strong>Patoanatomisk</strong>e tegn på maternel hypoperfusion (side 12): Gentagelsesrisikoen er ukendt,<br />
men muligvis > 20 % (28), og samme retrospektive opgørelse viser markant nedsat risiko<br />
ved LMWH profylakse.<br />
• Massive perivilløse fibrin<strong>af</strong>lejringer, MPF (Side 20): Gentagelsesrisiko ca. 50% (29).<br />
LMWH kan overvejes selv ved normal trombofiliudredning, idet observationelle studier har<br />
vist gavnlig effekt her<strong>af</strong> (30) (28) (31), og fordi heparin har en række effekter på trofoblast<br />
udvikling, som ikke er relateret til antikoagulation (32). Alternativt kan man <strong>af</strong>vente arteria<br />
uterina Doppler flow i uge 12.<br />
• Føtal trombotisk vaskulopati (FTV) (side 21)<br />
• Villitis of Unknown Etiology, VUE (side 24)<br />
• Kronisk histiocytær intervillositis (side 26)<br />
Konklusion mht. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
• Indiceret mhp. vurdering <strong>af</strong> gentagelsesrisiko og stillingtagen til ASA eller LMWHprofylaksebehandling<br />
i kommende graviditet.<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 12
Tabel 2<br />
Indikationer for patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong> (kritisk gennemgang)<br />
Alfabetisk rækkefølge<br />
Polyhydramnios<br />
Afgrænsning<br />
Der henvises til Sandbjerg guideline Polyhydramnios fra 2003 (33).<br />
Diskussion<br />
• Polyhydramnios er associeret med misdannelser, aneuploidier, immunisering, diabetes,<br />
infektioner, chorioangiom, <strong>af</strong>lejringssygdom (inborn error of metabolism) og flerfold<br />
graviditeter.<br />
• Disse diagnosticeres vha. ultralyds<strong>undersøgelse</strong>, kromosombestemmelse samt biokemi.<br />
(OGTT, Blodtype antistofscreening og screening for maternel infektion TORCH:<br />
toxoplasmose, rubella, cytomegalovirus, herpes, parvovirus).<br />
Konklusion mht. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
• Indiceret ved svær polyhydramnios (AFI > 35 cm, eller > 2 l)<br />
• Sædvanligvis ikke indiceret ved ikke svær polyhydramnios.<br />
PPROM<br />
Betydning<br />
Preterm Prelabor Rupture of fetal Membranes.<br />
Diskussion<br />
• Ved PPROM ses MIR (Maternal inflammatory response) hos ca. 50 % (34, 35).<br />
• Vaginalblødning efter 1. trimester 7- dobler risikoen for PPROM (36)<br />
• Ved PPROM uden vaginalblødning ses FIR (Fetal inflammatory response) hos 36 %, men hos<br />
68 %, hvis der har været vaginalblødning (35). Det er u<strong>af</strong>klaret, hvorvidt blødningen<br />
kompromitterer slimproppens gate keeper funktion med ascenderende infektion til følge, eller<br />
om lokal inflammatoriske reaktion på blødningen forårsager svækkelse <strong>af</strong> fosterhinderne.<br />
Konklusion mht. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
• Indikation ved GA < 34 +0 , se sPTD side 14.<br />
• Sædvanligvis ikke indiceret ved GA > 34.<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 13
Tabel 2<br />
Indikationer for patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong> (kritisk gennemgang)<br />
Alfabetisk rækkefølge<br />
Præeklampsi<br />
Inkluderer<br />
• HELLP<br />
• Maternel hypertension<br />
Patofysiologi<br />
• Mangelfuld udvikling <strong>af</strong> spiralarterier (32)<br />
<strong>Patoanatomisk</strong>e fund<br />
• Let præeklampsi (oftest Late onset): Placenta er oftest normal, hvis fødselsvægten er normal<br />
(37).<br />
• Svær præeklampsi (oftest Early onset): der findes ofte patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion<br />
(side 17). Disse forandringer har en vis association med neurologiske deficit hos barnet<br />
(38).<br />
• HELLP: Som ved præeklampsi, dog oftest færre placentære forandringer (39).<br />
Konklusion mht. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
• Indikation ved svær præeklampsi/early onset.<br />
• Sædvanligvis ikke indikation ved ikke svær/early onset præeklampsi.<br />
Præterm fødsel<br />
Forkortelse<br />
• sPTD (spontaneous preterm delivery).<br />
Baggrund<br />
• sPTD kan bl.a. skyldes infektion og iskæmi (16).<br />
Væsentlige patoanatomiske fund<br />
• Chorioamnionitis: MIR findes hos 43 % og FIR hos 19% (40, 41). Den ætiologiske fraktion er<br />
formentlig < 25 % mht sPTD. MIR stadium 3 ved < 1 døgn vand<strong>af</strong>gang tyder på infektiøs<br />
ætiologi. Der foreligger ikke egentlig evidens for denne tidsangiveles, som formodentlig også<br />
<strong>af</strong>hænger bakterieload og virulens.<br />
• Iskæmi: Ved sPTD forekommer patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion hos ca. 20 -33<br />
% (16). Den ætiologiske fraktion er formentligt < 10%, da hyppigheden ved termin er 12 %.<br />
• Abruptio <strong>placenta</strong>e kan forårsage sPTD uden, at der klinisk er mistanke herom.<br />
Konklusion mht. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
• Indikation: sPTD < 34 +0 uger. Formålet er at vurdere forekomst <strong>af</strong> infektiøs eller iskæmisk<br />
genese.<br />
• Lokalt kan man fastsætte højere gestationsalder.<br />
Rutinemæssig patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> alle <strong>placenta</strong>e<br />
Baggrund<br />
Der foreligger kun svage associationer mellem patoanatomiske diagnoser og mindre alvorlige negative<br />
graviditets- og fødselsudfald som let præeklampsi, graviditetsbetinget hypertension og SGA<br />
(Fødselsvægt < 10 percentilen) (42).<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 14
Tabel 2<br />
Indikationer for patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong> (kritisk gennemgang)<br />
Alfabetisk rækkefølge<br />
Konklusion mht. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
• Ikke indiceret.<br />
• Det har været foreslået, at alle <strong>placenta</strong>e gemmes ved 4 °C i 3-7 dage mhp sekundær patoanatomisk<br />
<strong>undersøgelse</strong> ved uventede neonatale indikationer (2). Arbejdsgruppen vurderer,<br />
at udbyttet herved næppe vil stå mål med de logistiske udfordringer, hvorfor der ikke gives<br />
generel anbefaling her<strong>af</strong>. Lokalt kan man selvfølgelig overveje proceduren.<br />
Rygning<br />
<strong>Patoanatomisk</strong>e forandringer i <strong>placenta</strong><br />
• Kun de, der er associeret med FGR (43, 44).<br />
Konklusion mhp. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
• Sædvanligvis Ikke indikation per se.<br />
Specifikke infektioner<br />
Afgrænsning<br />
• Vira, parasitter (malaria, toxoplasma), syfilis, svampe, Q-feber<br />
• Inkluderer ikke mistanke om akut chorioamnionitis (side 7).<br />
Diskussion:<br />
• Virus: Der kan undersøges for CMV og andre vira i kirurgisk <strong>placenta</strong>biopsi og virusinficeret<br />
væv ved PCR (transportmedium / saltvand), i navlesnorsblod ved PCR og IgM-bestemmelse.<br />
Man kan desuden undersøge mater for antistoffer (gerne to prøver mhp omslag), og man kan<br />
undersøge PKU-prøver for virus (PCR) og IgM, idet et negativt IgM prøvesvar dog ikke udelukker<br />
virusinfektion.<br />
• Q-feber: Findes endemisk blandt kvæg, får og geder. Det kan smitte ved omgang med <strong>placenta</strong>,<br />
fostervand og ved slagtning og kan hos gravide medføre abort, præterm fødsel og IUFD. Alvorligst<br />
ved smitte tidligt i graviditeten. Relevant for dyrlæger og andre med tæt omgang med<br />
kvæg, således især i Vest- og Nordjylland. Mikroorganismen: Coxiella burnettii identificeres<br />
serologisk i blodprøver og ved PCR <strong>af</strong> DNA i væv. I <strong>placenta</strong> kan ses nekrotiserende villitis,<br />
men formentlig kun ved symptomatiske tilfælde. Q-feber kan behandles med sulfametizol og<br />
trimetropin (+ folintilskud).<br />
• Malaria: Malariaparasitten har ved infektion <strong>af</strong> gravide et antigen VAR2CSA, som ikke findes<br />
ved infektion <strong>af</strong> ikke-gravide. Parasitten binder sig til chondroitinsulfat A i <strong>placenta</strong>s syncytiotrofoblast.<br />
Dette menes at hæmme transmission til fosteret. Parasit-load er oftest højere i <strong>placenta</strong><br />
end i den gravides perifere blod, som kan være parasitfrit(45, 46). Histopatologisk <strong>undersøgelse</strong><br />
anses stadig som guld-standard ved diagnostik <strong>af</strong> placentær-malaria. men der pågår <strong>undersøgelse</strong>r<br />
mhp at finde antigener i det perifere blod ved malariainfektion eller mhp ved hjælp<br />
<strong>af</strong> PCR at påvise parasitten i blodet.. Histopatologiske forandringer kan relateres til aktiv infektion<br />
(påvisning <strong>af</strong> parasitter), aktiv kronisk infektion (parasitter og pigment i <strong>placenta</strong>) og sekv.<br />
efter infektion (kun pigment). Histologisk ses varierende grad <strong>af</strong> parasitter i de røde blodlegemer,<br />
kronisk intervillositis, øgede fibrin<strong>af</strong>lejringer og pigment i fibrinoid, makrofager eller frit i<br />
det intervilløse rum (47)<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 15
Tabel 2<br />
Indikationer for patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong> (kritisk gennemgang)<br />
Alfabetisk rækkefølge<br />
• Undersøgelse <strong>af</strong> barnet mhp CMV eller anden virus infektion. Barnet kan undersøges for virusinfektion<br />
ved PCR i spinalvæske (herpes, varicella zoster,, entero- og parechovirus), trachealsekret,<br />
myocardievæv (parvo-, entero- og parechovirus), knoglemarv-milt-lever (parvovirus) og<br />
blod (parvovius og CMV). Blodet kan også undersøges for IgM og IgG.<br />
• Det er muligt at diagnosticere kongenit toxoplasmainfektion ved PCR <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong>.<br />
Ved maternel toxoplasma serokonvertering i 102 tilfælde fandtes 28 børn med kongenit toxoplasmose.<br />
3 <strong>af</strong> de 27 levendefødte havde en negativ antenatal (amnionvæske) og neonatal (navlesnorsblod)<br />
screentest og diagnosticeredes således udelukkende ved <strong>placenta</strong> <strong>undersøgelse</strong><br />
(48). Påvises virus i <strong>placenta</strong>, øger det muligvis sandsynligheden for, at virus har passeret over<br />
i fosteret.<br />
Eksempler på patoanatomiske forandringer<br />
• Kronisk villitis, plasmaceller.<br />
• Kronisk intervillositis, pigment<strong>af</strong>lejring<br />
• Forekomst <strong>af</strong> specifikke inklusionslegemer eller parasitter (CMV, parvovirus), kan bekræftes<br />
ved immunhistokemi.<br />
Konklusion mhp. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
• Indiceret ved mistanke om toxoplasmose, Q-feber, malaria<br />
Trombofili - maternel<br />
Diskussion<br />
• Der er øget risiko for føtal trombotisk vaskulopati (FTV) (side 21), som kun kan ses ved<br />
patoanatomisk <strong>placenta</strong><strong>undersøgelse</strong>. FTV er associeret med neurologisk skade hos barnet bl.a.<br />
cerebral parese og præmaturitet (49, 50).<br />
<strong>Patoanatomisk</strong>e fund<br />
• Tegn på maternel hypoperfusion (side 17), føtal trombotisk vaskulopati (side 21), massive perivilløse<br />
fibrin<strong>af</strong>lejringer (MPV) (side 20)<br />
Konklusion mht. patoanatomiske <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong>.<br />
• Sædvanligvis ikke indikation per se.<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 16
Tabel 3<br />
De hyppigste patoanatomiske forandringer i <strong>placenta</strong>: Terminologi og definition<br />
Denne tabel gennemgår arbejdsgruppens anbefalinger for terminologi og definition <strong>af</strong> de hyppigst<br />
forekommende patoanatomiske forandringer i <strong>placenta</strong>.<br />
Tabellen er delt op i 4 hoved<strong>af</strong>snit:<br />
• Maternelle vaskulære forandringer<br />
• Føtale vaskulære forandringer<br />
• Inflammatoriske tilstande<br />
• Andet<br />
Maternelle vaskulære forandringer<br />
Tegn på maternel hypoperfusion<br />
(3, 10, 38, 51, 52)<br />
Synonymer<br />
Tegn på maternel malperfusion, tegn på <strong>placenta</strong>iskæmi, tegn på <strong>placenta</strong>insufficiens, tegn på <strong>placenta</strong>dysfunktion<br />
Diskussion<br />
Der er adskillige patoanatomiske forandringer, som kan være tegn på kompromitteret flow i <strong>placenta</strong>s<br />
maternelle kredsløb. Ingen <strong>af</strong> disse forandringer er tilstrækkelige alene, men jo flere der er<br />
til stede, jo stærkere er korrelationen til kliniske tegn på placentær dysfunktion. Man kan også<br />
skønne, hvor stor en del <strong>af</strong> <strong>placenta</strong>, der er involveret. Desværre er der forskellige lister over tegn<br />
på maternel hypoperfusion i litteraturen og ingen klare definitioner <strong>af</strong> minimumskriterier og klinisk<br />
betydning <strong>af</strong> disse fund. Arbejdsgruppen anbefaler nedenstående definition ved rapportering <strong>af</strong><br />
maternel hypoperfusion. De fleste <strong>af</strong> underpunkterne er gennemgået i detaljer nedenfor.<br />
Definition:<br />
Tilstedeværelse <strong>af</strong> mindst to <strong>af</strong> følgende fund:<br />
• Placentavægt < 10 percentilen (se bilag)<br />
• Tynd navlestreng (< 8 mm i diameter i hele forløbet) (Side 28)<br />
• Decidual vaskulopati (side 18)<br />
• Infarkter (side 18)<br />
• Hypermature villi (side 20)<br />
• Distal villushypoplasi (side 19)<br />
• Øgede intervilløse fibrin<strong>af</strong>lejringer (side 19)<br />
• Abruptio <strong>placenta</strong>e (side 20)<br />
Forandringerne tyder på kronisk iskæmi <strong>af</strong> <strong>placenta</strong> og er en vigtig årsag til<br />
• FGR (Fetal growth restriction, side 8)<br />
• PPROM (, preterm prelabor rupture of fetal membranes, side 13)<br />
• Præterm fødsel (side 14)<br />
og ses i øvrigt i forbindelse med<br />
• Præeklampsi (side 14)<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 17
Tabel 3<br />
De hyppigste patoanatomiske forandringer i <strong>placenta</strong>: Terminologi og definition<br />
• Eklampsi (side 14)<br />
• HELLP-syndrom (side 14)<br />
• Maternel hypertension (side 14)<br />
• Antiphospholipid syndrom<br />
• Hjerneskade hos barnet<br />
• Intrauterin fosterdød (side 9)<br />
Decidual vaskulopati<br />
Decidual vaskulopati er samlebetegnelsen for flere patologiske forandringer i spiralarterierne i decidua<br />
capsularis (de frie hinder) og decidua basalis (basalpladen). Forandringerne skyldes mangelfuld<br />
graviditetsinduceret udvikling (dilatation) <strong>af</strong> spiralarterierne, er associeret med svær langvarig<br />
<strong>placenta</strong>iskæmi og ses i forbindelse med<br />
• Præeklampsi (side 14)<br />
• Andre hypertensive tilstande<br />
• Autoimmune tilstande (side 7)<br />
• FGR (Fetal growth restriction, side 8)<br />
• Intrauterin fosterdød (side 9)<br />
• Diabetes (side 8)<br />
• Føtale og pædiatriske neurologiske skader<br />
Definition:<br />
Der findes 3 former for decidual vaskulopati (52):<br />
Bevaret muskulatur: Deciduakar med glat muskulatur i væggen. Dette er tilladt før 20 uger og<br />
tilladt i decidua capsularis og marginalt, men ikke centralt i basalpladen.<br />
Mural hypertrofi: Deciduakar med fortykket væg (>2/3 <strong>af</strong> karrets diameter) uanset karrets lokalisation.<br />
Akut Atherose: Deciduakar med karvæg med fibrinoid nekrose og skummakrofager samt evt. fortykket<br />
endotel, perivaskulær lymfocytinfiltration og trombose.<br />
Infarkt<br />
Synonymer: villusinfarkt, <strong>placenta</strong>infarkt<br />
Definition:<br />
Iskæmisk nekrose <strong>af</strong> villi p.g.a. obstruktion <strong>af</strong> den maternelle blodforsyning.<br />
Histologisk karakteriseret ved kollaps <strong>af</strong> det intervilløse rum, agglutination <strong>af</strong> villi og tab <strong>af</strong> basofili<br />
samt karyorrhexis <strong>af</strong> villustrofoblast.<br />
Histologiske differentialdiagnoser er perivilløse fibrin<strong>af</strong>lejringer, intervilløse tromber og hæmorrhagiske<br />
septumcyster.<br />
Diskussion<br />
Det er patoanatomisk praksis, at fremhæve den procent <strong>af</strong> <strong>placenta</strong>parenkymet, som makroskopisk<br />
(evt. støttet <strong>af</strong> mikroskopien) skønnes at være infarceret. Histologisk angives varigheden <strong>af</strong> infark-<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 18
Tabel 3<br />
De hyppigste patoanatomiske forandringer i <strong>placenta</strong>: Terminologi og definition<br />
terne (nylige, intermediære eller ældre infarkter eller <strong>af</strong> varierende dato). Vi anbefaler, at denne<br />
praksis opretholdes.<br />
Imidlertid er der ikke altid sammenhæng mellem graden <strong>af</strong> infarcering og klinisk betydning. Infarkters<br />
betydning er <strong>af</strong>hængige <strong>af</strong> lokalisation i <strong>placenta</strong> og <strong>placenta</strong>s øvrige tilstand.<br />
En lille <strong>placenta</strong> med udbredt distal villushypoplasi (og således ringe reservekapacitet) kan være<br />
assoceret med værre FGR end en normalt stor <strong>placenta</strong> med stor reservekapacitet og mange infarkter.<br />
Der er i litteraturen forskellige angivelser som f.eks., at 50% infarcering kan være tilstrækkeligt<br />
til at inducere hypoksi og føtus mortuus, og at komplikationerne forværres ved lille <strong>placenta</strong> (vægt<br />
< 10 percentilen for GA)(3).<br />
Den tidligere udbredte tommelfingerregel (som mange patologer) stadig bruger om, at 20% infarcering<br />
er et cut-of point for komplikation, har vi ikke fundet tidssvarende referencer på.<br />
Guidelinegruppen anbefaler at rapportere tilstedeværelsen <strong>af</strong> infarkt inklusiv skønnet procentdel<br />
samt andre tegn på maternel hypoperfusion ved konklusion og svarudformning.<br />
Der er morfologisk tre forskellige typer <strong>af</strong> infarkter(42):<br />
• Trekantede nær basalpladen - skyldes okklusion <strong>af</strong> spiralarterier.<br />
De ses ofte (25% <strong>af</strong> <strong>placenta</strong>e fra normale, ukomplicerede graviditeter) i ringe antal i normalt<br />
store terme <strong>placenta</strong>e, hvor de har ringe betydning.<br />
I præterme <strong>placenta</strong>e er de sjældne og abnorme.<br />
• Små runde centrale – watershed (opstår typisk i grænseområdet mellem to spiralarteriers<br />
forsyningsområde) – karakteristiske for early onset præeklampsi (side 14).<br />
• Beliggende over retroplacentære hæmatomer – sekundære til hæmatomet.<br />
Hypermature villi<br />
Synonymer: accelereret modning, modningsaccellererede villi<br />
Histologisk ses øget antal syncytialknuder (involverende >30% <strong>af</strong> terminale villi) (51) og præmatur<br />
udvikling <strong>af</strong> syncytiovaskulære membraner (før 34 uger)(53). Er tegn på kompromitteret perfusion.<br />
Hypermature villi i nedsat antal ses ved distal villushypoplasi (se nedenfor).<br />
(Immature villi er beskrevet under ”øvrige maternelle vaskulære forandringer”)<br />
Distal villushypoplasi<br />
Synonymer: distal villøs hypoplasi, Tenney-Parker change.<br />
Histologisk ses præmatur udvikling <strong>af</strong> terminale villi (hypermature villi). Disse er i nedsat antal i<br />
forhold til stamvilli. De er lange, slanke, komm<strong>af</strong>ormede med rigelige syncytialknuder og med<br />
øget mellemliggende intervilløst rum.<br />
Er et meget karakteristisk fund ved maternel hypoperfusion (side 17) og ses ved Factor V Leiden<br />
mutation (54).<br />
Øgede intervilløse fibrin<strong>af</strong>lejringer<br />
Øget antal fibrinplaques vedhæftede villi og kun i ringe grad medførende indkapsling og <strong>af</strong>ficering<br />
<strong>af</strong> villi. Er i ringe forekomst normalt, men er typisk øgede ved tegn på maternel hypoperfusion<br />
(52).<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 19
Tabel 3<br />
De hyppigste patoanatomiske forandringer i <strong>placenta</strong>: Terminologi og definition<br />
Ses fysiologisk under chorionpladen og perifert i <strong>placenta</strong> og er i begrænset omfang uden klinisk<br />
betydning.<br />
Skal skelnes fra massive perivilløse fibrin<strong>af</strong>lejringer se nedenfor under ”øvrige maternelle tilstande”.<br />
Abruptio <strong>placenta</strong>e<br />
Synonymer: <strong>placenta</strong>løsning<br />
Placentaløsning er som udgangspunkt en klinisk diagnose, men følgende patoanatomiske fund kan<br />
være tegn på akut eller længerevarende (kronisk/intermitterende) løsning (55) Der er tre undertyper:<br />
• Marginalt hæmatom skyldes ruptur <strong>af</strong> vener i <strong>placenta</strong>s periferi. Det komprimerer ikke det<br />
overliggende <strong>placenta</strong>parenkym og kan være tegn på akut eller kronisk randløsning.<br />
• Retroplacentært hæmatom skyldes ruptur <strong>af</strong> spiralarterie centralt i <strong>placenta</strong> og kan være<br />
tegn på akut eller kronisk abruptio <strong>placenta</strong>. Det komprimerer det overliggende <strong>placenta</strong>væv,<br />
flugter med maternelle overflade, gennembryder basalpladen og udviser evt. overliggende<br />
infarkt (>6 timer om at udvikles).<br />
• Circumvallat <strong>placenta</strong> og blødningsfølger i hinderne (påvises ved jernfarvning) er tegn på<br />
kronisk (længerevarende / intermitterende) <strong>placenta</strong>løsning.<br />
Abruptio <strong>placenta</strong>e ses i forbindelse med<br />
• Præeklampsi<br />
• Visse trombofilier<br />
• Præterm fødsel<br />
• Intrauterin væksthæmning og fosterdød<br />
• Traumer<br />
Øvrige maternelle vaskulære forandringer<br />
Immature villi<br />
Synonymer: hypomature villi, modningsretarderede villi, forsinket modning<br />
Histologisk ses forstørrede, plumpe villi evt. med to lag trofoblast, nedsat antal syncytiale knuder,<br />
nedsat antal vaskulosyncytiale membraner og øget mængde stromale celler, evt. ødematøse.<br />
Ses ved anæmi, maternel diabetes mellitus, hydrops føtalis og kromosomanomali (51).<br />
Massive perivilløse fibrin<strong>af</strong>lejringer<br />
Synonymer: MPF, Maternal floor infarction, Gitter-infarct (29).<br />
MPF er en sjælden vigtig differentialdiagnose til øgede intervilløse fibrin<strong>af</strong>lejringer ved tegn på<br />
maternel hypoperfusion, ved kronisk villitis <strong>af</strong> ukendt ætiologi (VUE), histiocytær intervillousitis<br />
og infarkt. Det er imidlertid en specifik særskilt sygdomsenhed med ukendt ætiologi, som i 1. trimester<br />
er associeret til gentagne aborter og i 2. og 3. trimester associeret til FGR og IUFD.<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 20
Tabel 3<br />
De hyppigste patoanatomiske forandringer i <strong>placenta</strong>: Terminologi og definition<br />
Ses i forbindelse med<br />
• Maternel trombofili (56) (side 16)<br />
• Maternel diabetes (side 8)<br />
• Enzymdefekter<br />
• Autoimmune tilstande (side 7, specielt antifosfolipid antistoffer).<br />
• Idiopatisk<br />
• Intrauterin væksthæmning og fosterdød (side 8, 9)<br />
• Præterm fødsel (side 16)<br />
• Føtal hjerneskade<br />
• Recidiverende aborter<br />
Tilstanden har høj recidivrisiko (14 - 50%) og høj føtal morbiditet (51, 55).(57).<br />
Makroskopisk karakteriseret ved fortykket basalplade og spættet udseende <strong>af</strong> parenkymet (Gitter-<br />
Infarkt)(58).<br />
Histologisk karakteriseret <strong>af</strong> store masser <strong>af</strong> fibrin i det intervilløse rum, som omkranser og ”strangulerer”<br />
villi, således at de bliver avaskulære og fibrøse.<br />
Minimumskriterier for diagnose er involvering <strong>af</strong> mindst 25% <strong>af</strong> parenkymet i mindst et snit<br />
og/eller mindst 3 mm tyk basalplade i mindst et snit (59).<br />
Intervilløse tromber<br />
Synonym: Intraplacentære hæmatomer (3)<br />
Intervilløst beliggende områder <strong>af</strong> lamineret hæmatom/ trombe. Kan have varierende størrelse og<br />
antal. Repræsenterer føtomaternel blødning, hvilket ikke er sjældent under en graviditet, og de består<br />
<strong>af</strong> både føtalt og maternelt blod. Ved betydende føtomaternel blødning ses store og/eller talrige<br />
intervilløse tromber (60). FMH diagnosticeres dog ved flowcytometri (side 8)<br />
Føtale vaskulære forandringer<br />
Føtal trombotisk vaskulopati<br />
Forkortelse: FTV (52, 55, 61)(38, 54, 62, 63)<br />
FTV er en patoanatomisk diagnose, som stilles ved histologiske tegn på kronisk obstruktion <strong>af</strong> dele<br />
<strong>af</strong> det føtale kredsløb<br />
Ses i forbindelse med<br />
• Navlestrengsobstruktion (63)<br />
• Diabetes (side 8)<br />
• FGR (Fetal growth restriction, side 8)<br />
• Trombofili (side 16)<br />
• Hjerneskade hos barnet<br />
Diagnosen FTV kræver tilstedeværelsen <strong>af</strong> minimum 15 <strong>af</strong>ficerede villi i gennemsnit pr. glas.<br />
De <strong>af</strong>ficerede villi kan være <strong>af</strong> to typer:<br />
• Avaskulære villi (hyaliniserede avaskulære villi)<br />
• Villi med karyorrhexis i villusstromaet.<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 21
Tabel 3<br />
De hyppigste patoanatomiske forandringer i <strong>placenta</strong>: Terminologi og definition<br />
Ledsagende forandringer i føtale chorion- og stamvilluskar:<br />
• trombose (fastsiddende fibrintrombe med underliggende tab <strong>af</strong> endotel)<br />
• intimal cushions (fortykkelser <strong>af</strong> intima evt. med forkalkninger)<br />
• hæmorrhagisk endovaskulitis (HEV) (karyorrhexis og ekstravaserede erytrocytter)<br />
Differentialdiagnoserne er<br />
• Obliterativ føtal vaskulopati (OFV, side 21), som ses ved VUE (side 24).<br />
• Følger <strong>af</strong> intrauterin fosterdød, hvor ovennævnte forandringer ses diffust i hele <strong>placenta</strong> og<br />
i samme tidsfase.<br />
Forandringer i <strong>placenta</strong> som følge <strong>af</strong> intrauterin fosterdød<br />
Ved IUFD ses fremadskridende forandringer i <strong>placenta</strong>, som kan sløre eller udviske præmortelle<br />
patologiske forandringer.<br />
Forandringerne er diffuse i <strong>placenta</strong> og består hovedsageligt <strong>af</strong> karyorrhexis og obstruktive forandringer<br />
i de føtale blodkar. I føtale chorion- og stamvilluskar ses bl.a. <strong>af</strong>løsning <strong>af</strong> endotel, extravasation<br />
<strong>af</strong> erytrocytter ud i karvæggen (mindende om hemorrhagisk endovaskulitis), kontraktion <strong>af</strong><br />
lumen og septation. I villi ses først tidligt karyorrhexis og efterhånden forsvinden <strong>af</strong> føtale kar og<br />
fibrose <strong>af</strong> villusstromaet (3, 51).<br />
Genest et al. (64) har undersøgt udviklingen i tid og har vist at karyorrhexis opstår efter 6 timer,<br />
septering efter 48 timer og udbredt fibrose i villi efter 2 uger.<br />
Diskussion:<br />
Det er vigtigt at skelne tegn på intrauterin fosterdød fra præmortelle tegn på obstruktion <strong>af</strong> den<br />
føtale cirkulation, specielt FTV (Føtal trombotisk vaskulopati). Tegn på intrauterin fosterdød bør<br />
rapporteres.<br />
Reel fibrintrombe i et føtalt kar er altid et udtryk for en præmortel process, men kan være et agonalt<br />
fænomen (opstået lige før dødens indtræden).<br />
Inflammatoriske tilstande<br />
Akut inflammation<br />
Akut chorioamnionitis og variantformer<br />
Referencer (3, 40, 41, 41, 51, 55)(3, 40, 41, 51, 65, 66)<br />
Synonymer: ascenderende intrauterin infektion, amnionic sac infection syndrome, ACA.<br />
Diskussion:<br />
ACA (41)er den patoanatomiske betegnelse for akut inflammatorisk respons på infektion i amnionvæsken.<br />
Er karakteriseret ved tilstedeværelse <strong>af</strong> neutrofile granulocytter i hinderne (maternelt<br />
inflammatorisk respons, MIR) og/eller i de føtale kar (føtalt inflammatorisk respons, FIR). ACA er<br />
en sikker indikator for mikroorganismer (oftest bakterier, sjældnere svampe eller mycoplasma) i<br />
amnionvæsken og fosterhinderne.<br />
Incidensen <strong>af</strong> ACA er omvendt proportional med gestationsalderen og varierer fra >50% ved GA<br />
23-24 til ca. 5% ved termin. Korrelationen med kliniske tegn på infektion er ringe.<br />
Den vigtigste følge <strong>af</strong> ACA er præterm fødsel og præmaturitet. Associationen mellem (FIR) og<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 22
Tabel 3<br />
De hyppigste patoanatomiske forandringer i <strong>placenta</strong>: Terminologi og definition<br />
diverse føtale komplikationer som f.eks. cerebral parese og andre neurologiske skader er omdiskuteret<br />
(41).<br />
ACA kan være årsag til eller et resultat <strong>af</strong> præmatur hinderuptur (51). Den tidsmæssige sammenhæng<br />
mellem vand<strong>af</strong>gang og inflammationens opståen er vanskelig og ofte umulig at fastslå.<br />
Inflammationens intensitet kan variere betydeligt for forskellige typer infektioner, f.eks. kan minimal<br />
inflammation ved Gruppe B streptokokinfektion være fatal, mens intens inflammation ved<br />
Trichomonas kan være klinisk ubetydelig (51). Nogle forfattere (Baergen og Benirscke)(51, 58)<br />
lægger derfor mest vægt på det ætiologiske agens, og anbefaler ikke gradering <strong>af</strong> læsionen, mens<br />
andre (Redline (40)) har udarbejdet retningslinier for stadieinddeling og gradering. Der er dog<br />
enighed om, at rapportere hhv. det maternelle og det føtale inflammatoriske respons.<br />
Definition:<br />
Histologisk: Den patoanatomiske beskrivelse bør indeholde lokalisationen/udbredningen i vævet.<br />
Arbejdsgruppen anbefaler stadieinddeling (og evt. gradering) <strong>af</strong> hhv. MIR og FIR, som defineret <strong>af</strong><br />
Redline i 2003 (40).<br />
Maternelt inflammatorisk respons (MIR):<br />
Domineret <strong>af</strong> neutrofile, efter dage til uger også makrofager. Der skal være tale om diffus udbredning<br />
for at undgå overdiagnosticering. Inflammation i rupturstedet alene er ikke nok, og der skal<br />
som hovedregel være mindst multifokal tydelig subchorionitis tilstede.<br />
• Stadie 1 (acute subchorionitis/chorionitis): diffust udbredte ansamlinger <strong>af</strong> neutrofile i<br />
subchorion og/eller i de frie hinders trofoblastlag.<br />
• Stadie 2 (acute chorioamnionitis): diffust udbredte ansamlinger <strong>af</strong> neutrofile i fibrøs chorion<br />
(+ evt. amnions bindevæv).<br />
• Stadie 3 (nekrotiserende chorioamnionitis): stadie 2 + neutrofilt debris og nekrose eller degeneration<br />
<strong>af</strong> > 30% <strong>af</strong> amnionepitelet og/eller hypereosinofili <strong>af</strong> amnions basalmembran.<br />
• Grad 1, Let til moderat inflammation: mindre end grad 2.<br />
• Grad 2, Svær inflammation: konfluerende neutrofile: > 2 isolerede foci eller kontinuerligt<br />
bånd.<br />
Føtalt inflammatorisk respons (FIR):<br />
Domineret <strong>af</strong> neutrofile, men kan indeholde eosinofile specielt hos premature, ingen T-lymfocytter.<br />
Infiltratet vender i chorionpladen ud mod amnion.<br />
• Stadie 1 (chorionvasculitis/umbilical phlebitis): tilstedeværelse <strong>af</strong> neutrofile i væggen <strong>af</strong><br />
chorionkar og/eller umbilikalvenen.<br />
• Stadie 2 (umbilical vasculitis): tilstedeværelse <strong>af</strong> neutrofile i væggen <strong>af</strong> en eller to umbilikalarterier.<br />
• Stadie 3 (necrotizing funisitis/concentric umbilical perivasculitis): buer/ringe <strong>af</strong> neutrofile<br />
og neutrofilt debris omkring et eller flere <strong>af</strong> umbilikalkarrene.<br />
• Grad 1, Let til moderat inflammation: mindre end grad 2.<br />
• Grad 2, Svær inflammation. konfluerende ansamlinger <strong>af</strong> neutrofile i chorions eller umbilikal<br />
kar med degeneration <strong>af</strong> karvæggens muskulatur.<br />
Specielle variantmønstre:<br />
Subakut chorioamnionitis:<br />
Længerevarende ACA, hvor det neutrofile infiltrat er blevet blandet med debris og vakuoliserede<br />
makrofager.<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 23
Tabel 3<br />
De hyppigste patoanatomiske forandringer i <strong>placenta</strong>: Terminologi og definition<br />
Differentialdiagnosen er non-infektiøs kronisk chorioamnionitis, som kan ledsage VUE (Villitis of<br />
Unknown etiology, side 24), og som er karakteriseret ved T-lymfocytter.<br />
Kronisk chorioamnionitis:<br />
Infiltration <strong>af</strong> hinder med lymfocytter, andre kroniske betændelsesceller og mindst en lille komponent<br />
<strong>af</strong> neutrofile granulocytter. Ca. 80% ses i forbindelse med VUE (se nedenfor), i øvrigt i forbindelse<br />
med længerevarende ascenderende infektion (3).<br />
Eosinofil T-celle vaskulitis:<br />
Infiltration <strong>af</strong> føtale chorion- og/eller stamvilluskar med eosinofile granulocytter og T-lymfocytter.<br />
Infiltrationen er typisk fokal og non-direktionel (vender ikke mod amnion). Der kan være associeret<br />
trombe. Påvises hyppigst ved termin og er associeret med VUE (Villitis of unknown etiology)<br />
og føtale obstruktive forandringer. Ætiologi og klinisk betydning er ukendt (66).<br />
Specifikke variantmønstre med ætiologisk betydning:<br />
Akut villitis med akut kapillaritis: Tyder på føtal sepsis med gramneg. bakterier (typisk E.coli).<br />
Akut intervillusitis +/- intervilløse abscesser: Tyder på Listeria Monocytogenes (sjældent Campylobacter,<br />
Francisella eller Brucella).<br />
Perifer funisitis, mikroabscesser på navlestrengens udside: Næsten patognomonisk for Candida.<br />
Kronisk histiocytært intervilløst infiltrat: Kan ses ved malaria, se efter malariastøv og relaterer til<br />
klinik. Differentialdiagnosen er non-infektiøs kronisk histiocytær intervillusitis (se under kronisk<br />
inflammation).<br />
Kronisk inflammation<br />
Kronisk villitis<br />
Referencer: (42, 51, 55, 59, 67) (3)<br />
Der er tre hovedtyper:<br />
• Infektiøs placentitis (TORCH, hæmatogen spredning), sjælden<br />
• Idiopatisk: Villitis of Unknown Etiology (VUE) > 95 % <strong>af</strong> cases<br />
• Basal kronisk villitis<br />
Differentialdiagnostisk er det vigtigt at skelne mellem infektiøs og idiopatisk villitis.<br />
Betegnelsen VUE bør kun anvendes, hvis der ikke er holdepunkter for viral infektion, men det kan<br />
diskuteres, hvornår dette er gældende. Morfologisk er infektiøs villitis typisk diffus og kan være<br />
associeret med plasmaceller og virusinklusioner, mens VUE typisk er pletvis.<br />
Arbejdsgruppen anbefaler at rapportere VUE, hvis der ikke er kliniske, serologiske eller morfologiske<br />
fund, der tyder på infektiøs villitis.<br />
Infektiøs placentitis ses i forbindelse med primær maternel infektion med bl.a. Toxoplasma, malaria,<br />
Rubella, CMV, HSV, VZV, EBV, Treponema pallidum (syfilis) og Q-feber. De påvises hyppigst<br />
i 2. og tidlig 3. trimester. Associeret med spontan abort og IUFD.<br />
Histologisk: Let lymfohistiocytært infiltrat involverende de fleste villi, diffus infiltration og/eller<br />
intervilløs kronisk inflammation.<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 24
Tabel 3<br />
De hyppigste patoanatomiske forandringer i <strong>placenta</strong>: Terminologi og definition<br />
Specifikke forandringer: Virusinklusioner eller Toxoplasmosecyster. CMV er associeret med<br />
plasmaceller. Malariainficeret <strong>placenta</strong> ses med malariapigment i det intervilløse infiltrat. Syfilis er<br />
associeret med stamvillus arteritis og nekrotiserende umbilikal periflebitis og ved Q-feber kan ses<br />
nekrotiserende villitis. Der kan evt. suppleres med specialfarvning, immunfarvning og PCR.<br />
Villitis <strong>af</strong> ukendt ætiologi (VUE) er sjælden før 34 uger. Der er øget incidens med øget gestationsalder,<br />
er hyppig ved termin (5-15%) (49). Incidensen stiger med pariteten. Skyldes maternelt<br />
immunrespons på føtale antigener. Recidivrisikoen er 10-25%, og risikoen for mislykket graviditet<br />
er 60% hos pt. med recidiverende VUE (49).<br />
Er associeret med<br />
• Maternel hypertension (side 14)<br />
• Adipositas<br />
• Recidiverende aborter<br />
• FGR (Fetal growth restriction, side 8)<br />
• IUFD (Intrauterine fetal death, side 9)<br />
• Præmaturitet (side 14)<br />
• Perinatal asfyksi (side 6)<br />
• Neonatal encephalopati<br />
Makroskopisk er <strong>placenta</strong> ofte lille for GA evt. med konsoliderede parenkymområder.<br />
Histologisk: Pletvis infiltration <strong>af</strong> villi med maternelle T lymfocytter (CD8>CD4). Der er ofte agglutination<br />
<strong>af</strong> de involverede villi og inflammationen kan være ledsaget <strong>af</strong> makrofager og histiocytære<br />
kæmpeceller. Infiltrationen er typisk fokal, pletvist involverende små eller større grupper <strong>af</strong><br />
villi. Graderes i to sværhedsgrader efter størrelsen <strong>af</strong> de enkelte foci:<br />
• Low-grade: < 10 terminale villi/fokus i alle foci.<br />
o low-grade, fokal: kun påvist i ét glas<br />
o low-grade, multifokal: påvist i flere glas<br />
• High-grade: ≥ 10 terminale villi i et eller flere foci<br />
o high-grade, patchy: < 10 % <strong>af</strong> villi involverede<br />
o high-grade, diffus: > 10 % <strong>af</strong> villi involverede<br />
VUE er ofte ledsaget <strong>af</strong> villusagglutination, perivilløse fibrin<strong>af</strong>lejringer og et varierende overvejende<br />
histiocytært intervilløst infiltrat. Differentialdiagnosen kronisk histiocytær intervillusitis stilles<br />
kun ved fravær <strong>af</strong> kronisk villitis (se nedenfor).<br />
VUE kan være ledsaget <strong>af</strong> kronisk infiltration <strong>af</strong> chorion (kronisk chorioamnionitis), stamvilli og<br />
proksimale chorion-og stamvilluskar (kronisk perivaskulitis / vaskulitis). Denne tilstand kan give<br />
anledning obstruktion <strong>af</strong> det føtale kredsløb medførende avaskulære villi, denne proces kaldes Obliterativ<br />
Føtal Vaskulopati (OFV).<br />
Basal villitis er en nyligt defineret underenhed karakteriseret ved kronisk villitis udelukkende involverende<br />
basale del <strong>af</strong> parenkymet. Er associeret med sen præterm fødsel og urogenitale infektioner.<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 25
Tabel 3<br />
De hyppigste patoanatomiske forandringer i <strong>placenta</strong>: Terminologi og definition<br />
Kronisk histiocytær intervillositis<br />
(55, 68, 69)<br />
Synonymer: histiocytær inflammation<br />
<strong>Patoanatomisk</strong> diagnose karakteriseret ved infiltration <strong>af</strong> makrofager i det intervilløse rum, ledsaget<br />
<strong>af</strong> en varierende komponent <strong>af</strong> perivilløse fibrin<strong>af</strong>lejringer.<br />
Diagnosen stilles kun, hvis der ikke kan påvises kronisk villitis (T-lymfocytter i villi, se ovenfor)<br />
eller malaria (se efter malariapigment).<br />
Tilstanden er sjælden og ætiologien er ukendt. Der er ekstremt høj risiko for graviditetskomplikationer.<br />
Er associeret med<br />
• Spontan abort, recidiverende abort<br />
• FGR (67%) (side 8)<br />
• Foetus mortuus (varierende) (side 9)<br />
• Høj recidivrate (80%)<br />
Andet<br />
Chorangiose og chorangiom<br />
(3, 51)<br />
Chorangiose er <strong>af</strong>vigende udvikling i terminale villi med øget mængde kapillærer i villi i en velperfunderet<br />
<strong>placenta</strong>. Chorangiose menes at udøses <strong>af</strong> øget vækstfaktor (Bechwith-Wiedemanns<br />
syndrom), hypoksi (anæmi, rygning, stor højde), øget tryk (okklusion <strong>af</strong> navlestreng) eller øget<br />
produktion <strong>af</strong> cytokiner (villitis med ukendt ætiologi = VUE). Ses også ved diabetes mellitus.<br />
Defineres som > 10 kapillærer per villus i 10 villi i flere områder <strong>af</strong> en <strong>placenta</strong>.<br />
Chorangiom (hæmangiom) er ikke en neoplasi men et hamartom i form <strong>af</strong> et <strong>af</strong>grænset område<br />
opbygget <strong>af</strong> kapillærer. Størrelse fra < 1 cm til > 10 cm; evt. multiple. Store chorangiomer > 4 cm i<br />
diameter kan have klinisk hæmodynamisk betydning som shunt med risiko for udvikling <strong>af</strong> FGR,<br />
polyhydramnios, hydrops og føtal cardiomegali. Spontan degeneration med forkalkning <strong>af</strong> området<br />
og derved reducerede symptomer fra fosteret er beskrevet. Blødning og nekrose kan forekomme.<br />
Cyster i <strong>placenta</strong><br />
Cyster kan opstå som et degenerativt fænomen under amnion, under chorion og i <strong>placenta</strong>vævet i<br />
septae i fibrinet omkring den ekstravilløse trophoblast. Cysterne kan blive flere cm store. Har ingen<br />
klinisk betydning.<br />
Placenta Accreta, Increta og Percreta<br />
Ved disse tilstande er dannelsen <strong>af</strong> decidua under implantationen abnorm (51). Ved Placenta increta<br />
infiltrerer villi chorii myometriet og ved <strong>placenta</strong> percreta infilterer villi igennem hele myo-<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 26
Tabel 3<br />
De hyppigste patoanatomiske forandringer i <strong>placenta</strong>: Terminologi og definition<br />
metriet.<br />
Klinisk ses postpartum blødning, fastsiddende <strong>placenta</strong> og uterusruptur.<br />
Mikroskopisk kan ses evt. ses strøg <strong>af</strong> glat muskulatur direkte mod villi chorii eller uden mellemliggende<br />
decidua, men oftest ses ingen abnormiteter, med mindre man har et resektat omfattende<br />
<strong>placenta</strong> + uterus, der som andre resektater skal sendes til patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong>.<br />
Undersøgelse <strong>af</strong> <strong>placenta</strong>væv alene er ikke indiceret ved disse tilstande (70-72).<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 27
Tabel 3<br />
De hyppigste patoanatomiske forandringer i <strong>placenta</strong>: Terminologi og definition<br />
Navlestrengsforandringer (eksklusiv inflammation)<br />
Abnorm insertion <strong>af</strong> navlestreng<br />
• Marginal (i kanten <strong>af</strong> <strong>placenta</strong>) i ca 7 % <strong>af</strong> graviditeter, hyppigst ved flerfoldgraviditeter. Betydningen<br />
debatteres. Er rapporteret ved FGR og diskordante tvillinger (55).<br />
• Velamentøs (insertion i de frie hinder) i ca 1 % <strong>af</strong> graviditeter, hyppigst ved flerfoldgraviditeter<br />
og her<strong>af</strong> hyppigst i monochoriske. Risiko for blødning fra de frie kar i hinderne ved fødslen<br />
(obs vasa praevia) samt kompression <strong>af</strong> kar og derfor trombedannelse.<br />
Arbejdsgruppen anbefaler at opfatte navlestrengsinsertionen for normal, når den enten er central<br />
(indenfor de centrale 2/3 <strong>af</strong> <strong>placenta</strong>skiven) eller excentrisk (indenfor den yderste 1/3 <strong>af</strong><br />
skiven og ikke i kanten).<br />
Kompression <strong>af</strong> navlestreng kan ses ved<br />
• Ægte knude (ca 0,5 % <strong>af</strong> navlestrenge) (73)<br />
• Abnorm insertion, velamentøs/marginal<br />
• Navlestrengsomslyngning<br />
• Fremfalden navlesnor<br />
• Striktur eller torsion<br />
• Abnorm coiling<br />
Betydende kompression <strong>af</strong> navlestrengen kan forårsage foetus mortuus, men også neurologiske<br />
skader.<br />
Ved kompression <strong>af</strong> navlestrengen ses stase i karrene på den ene side <strong>af</strong> kompressionen og evt.<br />
blødning i stromaet. Der ses dilatation <strong>af</strong> umbilikalvenen, tromber i umbilikalvenen eller i karrene i<br />
chorion eller stamvilli, og mere perifert foci med karyorrhexis i villus stroma samt avaskulære villi<br />
(61-63, 74).<br />
Hvis der ikke findes ledsagende histologiske forandringer i navlestreng eller <strong>placenta</strong> er der ikke<br />
holdepunkt for, at kompressionen har h<strong>af</strong>t klinisk betydning. Betydningen <strong>af</strong> navlestrengsstriktur<br />
nær abdomen ved et macereret foster er omdiskuteret. Nogle mener, at det skyldes at fosteret/barnet<br />
efter den intrauterine død roterer om sin navlestreng, andre mener at stenose / torsion kan<br />
være dødsårsag. Omslyngning <strong>af</strong> navlestrengen kan også dannes efter den intrauterine død.<br />
Trombe i navlestrengens kar<br />
Sjælden tilstand. Hyppigst i navlestrengens vene ofte pga. kompression; se ovenfor. Kan sjældent<br />
ses i navlestrengsarterierne. Ældre tromber kan ses som forkalkning. Trombe i arterie kan embolisere<br />
til <strong>placenta</strong>. Foruden kompression <strong>af</strong> navlestrengen og ved velamentøs navlestrengsinsertion<br />
kan tromber ses ved inflammation i navlestrengen, ved koagulopati hos mor eller barn, hypercoiling,<br />
ved diabetes, efter mekonium myonekrose og efter navlestrengspunktur (75).<br />
Excessiv lang NS<br />
Længde > 70 cm ved termin. Dette kan ikke altid bedømmes <strong>af</strong> patologen, idet der ofte kun sendes<br />
en del <strong>af</strong> navlestrengen til <strong>undersøgelse</strong>. Ved lang navlestreng kan ses tromber i navlestrengens<br />
eller <strong>placenta</strong>s føtale kar og lang navlestreng associeres med hypoksi, der i <strong>placenta</strong> kan ses som<br />
chorangiose og føtal erytroblastose (øgede FNRBC’s, Nucleated feral red blood cells).<br />
Excessiv kort NS<br />
Længde < 35 cm ved termin. Dette kan kun sjældent bedømmes <strong>af</strong> patologen, idet der ofte kun<br />
sendes en del <strong>af</strong> navlestrengen til <strong>undersøgelse</strong>. Kort navlestreng korreleres til neonatale komplikationer,<br />
men ikke til andre placent<strong>af</strong>orandringer. Kort navlestreng ses i forbindelse med nogle bug-<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 28
Tabel 3<br />
De hyppigste patoanatomiske forandringer i <strong>placenta</strong>: Terminologi og definition<br />
vægsdefekter, såsom ved Limb Body Wall Complex / Short cord syndrome og tilstande, hvor fostret<br />
bevæger sig for lidt fx langvarig oligohydramnios eller FADS (føtal akenesi-hypokinesi deformations<br />
sekvens).<br />
Coiling (7,19)<br />
Coiling eller spiralisering (53, 76, 77) kan bestemmes ved Umbilical Cord Index (UCI), som er<br />
defineret ved antal spiraler divideret med navlestrengens længde. Det normale index er 0,07-0,3<br />
coils/cm. UCI udregnes nemmest ud fra beskrevet total eller udvalgt længde og spiralantal ved<br />
udskæring. Vurderingen er dog vanskelig og i referencer beskrevet ved ufikseret tilstand. Bestemmelse<br />
<strong>af</strong> UCI kan være et godt redskab til at vænne øjet til normalvariationen. Arbejdsgruppen er i<br />
et projekt ved at undersøge dette.<br />
Hypercoiling<br />
Hypercoiling eller hyperspiralisering defineres i litteraturen som > 0.3 coils/cm. Oplagt hyperspiralisering<br />
er let at observere også efter fiksering. Hypercoiling eller -spiralisering kan være udtryk<br />
for øget aktivitet <strong>af</strong> barnet i uterus. Ved hypercoiling kan ses tromber i det føtale kredsløb. Hypercoiling<br />
relateres til foetus mortuus, FGR og føtalt stress.<br />
Hypocoiling<br />
Hypocoiling eller hypospiralisering defineres som < 0,07 coils/cm og observeres i rutinen som en<br />
ligeforløbende navlestreng. Kan være udtryk for nedsat fosteraktivitet. Ses ved Foetus mortuus og<br />
fostermisdannelser.<br />
Tynd navlestreng<br />
Defineres som diameter < 8 mm i hele navlestrengens forløb(62). Denne regel kan anvendes fra 23<br />
uger, hvor mediantykkelsen normalt er 12 mm (3). Mængden <strong>af</strong> Whartons gel er reduceret og navlestrengen<br />
er mere udsat for kompression. Tynd navlestreng ses ved præeklampsi og FGR (fetal<br />
growth restriction) og er en <strong>af</strong> de nævnte forandringer set ved maternel hypoperfusion.<br />
Solitær umbilikalarterie = SUA<br />
Ses ved knap 1 % <strong>af</strong> single graviditeter og op til 8 % ved flerfold. Ved solitær arterie rapporteres<br />
føtale anomalier hos 10 – 30 % og det drejer sig hyppigst om hjerte- og nyreanomalier (78). Der er<br />
ikke sammenhæng med kromosomanomali. Ses ofte sammen med abnorm insertion. Skyldes oftest<br />
atrofi <strong>af</strong> den ene umbilikalarterie men kan også være aplasi <strong>af</strong> arterien. Observeres ved ultralydsskanning<br />
prænatalt.<br />
Solitær arterie uden andre misdannelser har ikke betydning.<br />
Mekonium nekrose<br />
Ved svær mekonium<strong>af</strong>gang. Associeres med lav Apgar score, lav NS-pH, neurologiske skader hos<br />
barnet. Navlestrengen er grøn – sort. Histologisk ses mekonium i makrofager og nekrose <strong>af</strong> navlestrengens<br />
karvægge og stroma samt inflammatorisk reaktion, hvilket fører til kontraktioner og hypoperfusion<br />
<strong>af</strong> navlestrengen (79).<br />
Hæmatom/blødning<br />
Blødning i navlestrengen opstår let under håndteringen i løbet <strong>af</strong> fødslen, og dette skal adskilles fra<br />
blødning opstået uden relation til håndtering <strong>af</strong> navlestrengen. I disse tilfælde er blødningen associeret<br />
med høj dødelighed, og skyldes føtal blødning eller kompression <strong>af</strong> navlestrengens kar.<br />
Hæmangiom<br />
Hæmangiomer ses <strong>placenta</strong>nært. Kan blive store. Kan forårsage kompression, shunt, DIC og<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 29
Tabel 3<br />
De hyppigste patoanatomiske forandringer i <strong>placenta</strong>: Terminologi og definition<br />
IUFD.<br />
Amniotic band syndrom<br />
Dette syndrom opstår ved ruptur <strong>af</strong> amnion og vedhæftning <strong>af</strong> strenge <strong>af</strong> amnion på foster eller<br />
<strong>placenta</strong>. Ses ikke efter 2. trimester.<br />
Oftest ses ikke andre forandringer ved <strong>undersøgelse</strong>n <strong>af</strong> <strong>placenta</strong> end en denuderet chorionplade<br />
med inkorporerede rester <strong>af</strong> squames (chorion nodosum). Amnionbåndene er revet over før eller<br />
under fødslen. Striktur <strong>af</strong> navlestrengen <strong>af</strong> et bånd er let at se og har stor betydning. Med mindre en<br />
striktur <strong>af</strong> navlestrengen observeres, har <strong>placenta</strong><strong>undersøgelse</strong> har ved dette syndrom kun betydning<br />
ved samtidig <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> foster/barn.<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 30
Rekvisition <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><strong>undersøgelse</strong><br />
Den rutinemæssige håndtering og makroskopiske beskrivelse <strong>af</strong> <strong>placenta</strong> på fødegangen<br />
1. Rekvisition udfyldes – beholder mærkes<br />
Rekvisition <strong>af</strong> patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong> udfyldes (bilag 1).<br />
Ønsker man i stedet at benytte lokalt udformet rekvisition, evt. en elektronisk skabelon, skal den<br />
indeholde oplysninger om:<br />
• Maters navn og cpr.<br />
• Indikation for <strong>undersøgelse</strong> (jf. Sandbjerg guideline)<br />
• Gestationsalder (uger+dage)<br />
• Barnets eller fostrets fødselsvægt<br />
• Singleton/flerfold<br />
• Ved gemelli: MC/DC<br />
• Placenta: F00F/Andet/Mærkning <strong>af</strong> navlesnore<br />
Label med maters navn og cpr.nr. sættes på beholderens side (IKKE kun på låget!!).<br />
2. Evt. prøvetagning fra <strong>placenta</strong> til genetiske <strong>undersøgelse</strong>r<br />
Ved intrauterin fosterdød, perinatal død, hvis barnet/fostret har malformationer, eller hvis der hos<br />
barnet/fostret er mistanke om genetisk betinget sygdom, bør - efter forældrenes tilladelse – altid<br />
sikres væv til genetiske <strong>undersøgelse</strong>r.<br />
For at undgå problemstilling omkring <strong>placenta</strong>r mosaik eller kontamination med maternelt væv foretrækkes<br />
- hvor det er muligt - føtalt væv (levende barn: blod eller hud biopsi; intrauterin<br />
død/induceret senabort/perinatal død: amniocentese, akillessenebiopsi, sternalbrusk eller pericardium,<br />
nedfrysning <strong>af</strong> kernerigt fostervæv (e.g. di<strong>af</strong>ragmamuskulatur eller milt). (Link til ’Guideline –<br />
Undersøgelsesprogram ved intrauterin fosterdød’).<br />
Hvor vitale celler fra foster eller barn ikke kan sikres, er biopsi fra <strong>placenta</strong> dog den eneste mulighed<br />
for at sikre føtale celler til fibroblastkulturer og/eller DNA ekstraktion til genetisk <strong>undersøgelse</strong>.<br />
Ved indikation for genetisk <strong>undersøgelse</strong> bør derfor altid biopteres fra <strong>placenta</strong> mhp. dette.<br />
Bioptering fra <strong>placenta</strong> foretages inden evt. formalinfiksering. Ved biopteringen undgås decidua<br />
og blodkoagler, som repræsenterer maternelt væv.<br />
Biopsien placeres i dertil indrettede prøveglas med helt optøet medium –<br />
Rekvisition til genetisk <strong>af</strong>deling udfyldes og medsendes prøven til genetisk <strong>af</strong>deling.<br />
Prøveglasset opbevares ved 4 °C indtil <strong>af</strong>sendelse.<br />
3. Forsendelse <strong>af</strong> <strong>placenta</strong> til histopatologisk <strong>undersøgelse</strong><br />
Placenta kan sendes på to måder <strong>af</strong>hængigt <strong>af</strong> lokale forhold (<strong>af</strong>stand, stinkskabe, lokale <strong>af</strong>taler)<br />
1. Formalinfikseret: Placenta overhældes med rigelig formalin og sendes i hermetisk lukket beholder.<br />
2. Frisk: Skal opbevares i køleskab lige til <strong>af</strong>sending, sendes i pose eller bøtte, hermetisk lukket.<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 31
Standardiseret protokol for patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
Makroskopisk <strong>undersøgelse</strong> og udskæring <strong>af</strong> <strong>placenta</strong>, vejledning for patologer<br />
• Undersøgt i fikseret/ufikseret tilstand.<br />
• Navlestreng:<br />
o Insertion (central, excentrisk, marginal, velamentøs), længde, diameter, antal kar, coiling<br />
(spiralisering), farve<br />
o Ægte knuder (+/- stramning), tromber, blødning, andre fokale forandringer.<br />
• Hinder:<br />
o Insertion (circumvallat, % <strong>af</strong> periferi).<br />
o Udseende (gennemsigtige/uklare, gullig, grønlig eller brunlig misfarvning, belægninger,<br />
blødninger, forløb <strong>af</strong> kar i hinder (+/- ruptur).<br />
o Evt. Papyrusfoster<br />
• Placentaskiven<br />
o Overflademål, tykkelse<br />
o Vægt (trimmet uden NS og hinder). Vægtevaluering (for lille < 10 percentilen, for<br />
stor > 90 percentilen, eller > 2 ugers <strong>af</strong>vigelse). Vægte er angivet som bilag 1 og bilag<br />
2 bagest i dokumentet.<br />
o Form <strong>af</strong>vigende, evt. lobering.<br />
o Føtale flade (misfarvning, føtale kar, amnion nodosum (25), fokale forandringer).<br />
o Maternelle flade (hel, flosset);<br />
retroplacentært hæmatom, impression (størrelse, lokalisation centralt/marginalt,<br />
% <strong>af</strong> fladen).<br />
o Snitflade (farve og konsistens); fokale forandringer (antal, størrelse og % <strong>af</strong> vævet,<br />
evt. lokalisation)<br />
faste hvide læsioner (vel<strong>af</strong>grænsede, geogr<strong>af</strong>iske, stribede)<br />
rødlige læsioner (vel<strong>af</strong>grænsede, stribede, blødninger)<br />
andre forandringer (cyster, tumorer)<br />
• Flerfolds<strong>placenta</strong> med 1 plade: Som ovenfor samt<br />
o Areal og tykkelse <strong>af</strong> hver <strong>placenta</strong>del.<br />
o Vægt <strong>af</strong> hele <strong>placenta</strong>skiven (evt. hver del for sig ved dichoriske gemelli)<br />
o Bedømmelse <strong>af</strong> septum (tykt/tyndt, evt. antal lag, lokalisation)<br />
o Angiv navlestrengenes placering og markering.<br />
o Superficielle anastomoser på føtale flade beskrives ved monochoriske gemelli<br />
o Farveforskel mellem de to <strong>placenta</strong>dele – specielt på snitfladen<br />
Udskæring<br />
• Navlestreng<br />
o Minimum to snit fra navlestreng (nær <strong>placenta</strong>, nær frie rand)<br />
o Snit fra evt. fokale forandringer<br />
• Hinder<br />
o Minimum to snit fra hinderulle evt. med med rupturstedet centralt<br />
o Ved mistanke om maternel hypoperfusion hinder i en ekstra kapsel (80).<br />
o Snit fra evt. fokale forandringer<br />
• Placentaskiven<br />
o To centrale fuldvægssnit (indenfor centrale 2/3 <strong>af</strong> <strong>placenta</strong>) med tværsnit <strong>af</strong> store føtale<br />
blodkar og maternelle flade. Evt. deles fuldvægssnittene i 2 kapsler.<br />
o Snit vinkelret på føtale flade ved navlestrengens insertionssted.<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 32
o Snit fra fokale forandringer gerne med overgang til normalt væv.<br />
• Ved flerfold med separate plader: håndtering som ved singletons<br />
• Ved flerfold med 1 plade<br />
o hver <strong>placenta</strong>/placendel undersøges som beskrevet ovenfor<br />
o snit fra T-zonen<br />
Mikroskopisk beskrivelse, vejledning for patologer<br />
Mikroskopisk <strong>undersøgelse</strong> skal sammenholdes med kliniske oplysninger og gestationsalder.<br />
Det specielle ved <strong>placenta</strong> er at<br />
• udviklingsgraden er <strong>af</strong>hængig <strong>af</strong> gestationsalderen<br />
• <strong>placenta</strong> indeholder både føtalt og maternelt væv herunder 2 adskilte kredsløb<br />
o den føtale cirkulation<br />
o den maternelle cirkulation<br />
Der gennemgås systematisk og undersøges som minimum for<br />
• Navlestreng<br />
o antal kar, inflammation, tromber, hæmatom<br />
• Frie hinder, inkl. decidua capsularis<br />
o inflammation, pigment, hæmatom,<br />
o decidual vaskulopati.<br />
• Placenta<br />
o Chorionplade inflammation, pigment, forandringer i føtale kar (dilatation,<br />
trombe,)<br />
o Parenkym forandringer diffuse/fokale, infarkter,<br />
Villi modningsgrad, syncytialknuder, ødem, inflammation<br />
(akut, kronisk), virusinklusioner, avakulære villi,<br />
karyorrhexis, erytroblastose (NFRBC øget), stase, intravilløs<br />
blødning, septation.<br />
Intervilløst rum inflammation (akut, histiocytær), intervilløs trombe<br />
(intraplacentært hæmatom), fibrin<strong>af</strong>lejringer (udbredning)<br />
ekstravilløs trofoblast<br />
o Basalplade,<br />
inkl. decidua basalis inflammation (kronisk +/- plasmaceller), hæmatom,<br />
decidual vaskulopati.<br />
• Gemelli som ovenfor<br />
+ septums forhold ( +/- chorion)<br />
+ forskelle (f.eks. modningsgrad, stase) mellem de to<br />
Placentadele. Ved monochoriske: den indbyrdes fordeling.<br />
Konklusion, vejledning for patologer<br />
Den makro- og mikroskopiske beskrivelse bør altid efterfølges <strong>af</strong> en sammenfattende konklusion,<br />
hvor de væsentligste patologiske forandringer korreleres til den aktuelle kliniske problemstilling.<br />
Afhængigt <strong>af</strong> den kliniske indikation for <strong>undersøgelse</strong> bør det tydeligt angives, om en klinisk mistanke<br />
(f.eks. om chorioamnionitis, abruptio, præeklampsi) er bekræftet eller bestyrket ved <strong>undersøgelse</strong>n<br />
(eks. Der er påvist tegn på maternel hypoperfusion, hvilket er foreneligt med præeklampsi).<br />
Ligeledes bør det fremgå, om årsagen til et negativt graviditetsudfald (eks. IUGR, asfyksi, præterm<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 33
fødsel) er <strong>af</strong>klaret eller sandsynliggjort ved <strong>undersøgelse</strong>n (eks. Der er påvist føtal trombotisk vaskulopati,<br />
hvilket tyder på navlestrengskompression som årsagen til den prænatale asfyksi). Konklusionsudformning<br />
er specielt vigtig ved fosterdød og perinatal død, hvadenten der har været obduktion<br />
<strong>af</strong> barnet eller ej. Der henvises til særskilt guideline for IUFD (17).<br />
Diagnoser (Vejledning til patoanatomisk terminologi og SNOMED-kodning)<br />
Alle patoanatomiske koder overføres fra alle danske patologi<strong>af</strong>delinger til den landsdækkende patologidatabase<br />
Patobank og derefter til Landsregister for Patologi (LRP).<br />
Derfor er en struktureret og ensartet kodning vigtig.<br />
Guidelinegruppens patologer og Dansk PatologiSelskabs Informatikudvalg anbefaler at kodevejledingen<br />
Kodning <strong>af</strong> <strong>placenta</strong> mm. på www.patobank.dk følges.<br />
Følgende takkes for rådgivning under udarbejdelsen <strong>af</strong> denne guideline<br />
Tine Brink Henriksen, Gorm Greisen, Peter Damm, Per Ovesen, Ole Bjarne Christiansen, Jens<br />
Langhoff-Roos, Anne-Mette Hvas, Marianne Johansen, Rikke Bek Helmig, Henrik Vedel Nielsen<br />
(SSI), Lise Jensen (SSI), Morten Dziegiel, Dorte Linnemann, Mogens Vyberg, Anita Sylvest Andersen.<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 34
Placentavægt ved patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong><br />
Større koagler fjernes og navlestreng og frie hinder klippes fra. Placenta vejes i fikseret/ufikseret tilstand<br />
(forskellen er lille og kan for praktiske formål ignoreres). Placentavægte for gestationsalderen<br />
(GA) 10 - 20 uger er fra Kalousek 1990 (1). Percentiler er ikke angivet.<br />
Et skøn over for lav vægt/for høj vægt i forhold til gestationsalderen er > 2 ugers vægtforskel, (hvilket<br />
som tommelfingerregel svarer nogenlunde til 10 og 90 percentilerne i det meste <strong>af</strong> graviditeten).<br />
Placentavægte for (GA) 21 - 41 uger er med 10 og 90 percentiler fra Pinars arbejde fra 1996 (side 315,<br />
ref (3, 81)).<br />
Placentavægt for singletons<br />
Gestationsalder<br />
GA<br />
10 percentil<br />
g<br />
mean<br />
g<br />
90 percentil<br />
g<br />
10 2<br />
11 15<br />
12 29<br />
13 42<br />
14 56<br />
15 70<br />
16 83<br />
17 97<br />
18 111<br />
19 124<br />
20 138<br />
21 114 143 172<br />
22 122 157 191<br />
23 133 172 211<br />
24 145 189 233<br />
25 159 208 256<br />
26 175 227 280<br />
27 192 248 305<br />
28 210 270 331<br />
29 229 293 357<br />
30 249 316 384<br />
31 269 340 411<br />
32 290 364 438<br />
33 311 387 464<br />
34 331 411 491<br />
35 352 434 516<br />
36 372 457 542<br />
37 391 478 566<br />
38 409 499 589<br />
39 426 519 611<br />
40 442 537 632<br />
41 456 553 651<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 35
Placentavægt for tvillinger<br />
For gemelli forefindes standarder for tvillinger fra 19-41 uger (Side 316 i ref. (3)). Disse samt fordoblede<br />
værdier <strong>af</strong> Kalouseks tal for singletons fra 10-18 uger er præsenterede i følgende<br />
bel. Værdierne fra 19-41 uger er mindre end de fordoblede værdier for singletons og <strong>af</strong>spejler således,<br />
at tvillinge<strong>placenta</strong>e ofte er mindre end ønsket set fra et obstetrisk synspunkt. Der er p.t.<br />
usikkerhed i arbejdsgruppen vedr. om tvillinge<strong>placenta</strong>e bør evalueres efter Pinars tabel (den præsenterede),<br />
eller om der bør anvendes fordoblede singletonværdier i hele graviditetsperioden.<br />
Gestationsalder<br />
GA<br />
10 percentil<br />
g<br />
mean<br />
g<br />
90 percentil<br />
g<br />
10 4<br />
11 30<br />
12 58<br />
13 84<br />
14 112<br />
15 140<br />
16 166<br />
17 194<br />
18 222<br />
19 161 212 263<br />
20 166 218 270<br />
21 176 231 286<br />
22 191 251 310<br />
23 210 276 343<br />
24 232 307 382<br />
25 257 341 426<br />
26 284 380 475<br />
27 314 421 528<br />
28 345 464 584<br />
29 377 509 641<br />
30 409 554 700<br />
31 441 600 758<br />
32 472 644 815<br />
33 503 687 870<br />
34 531 727 923<br />
35 558 764 971<br />
36 582 798 1014<br />
37 602 827 1051<br />
38 619 850 1082<br />
39 631 868 1105<br />
40 639 879 1118<br />
41 642 882 1123<br />
Guideline gruppen vedr. patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong> 2012<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 36
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 37
e-Rekvisition<br />
<strong>Patoanatomisk</strong> <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong><br />
Maters navn Lokalt ”hoved”<br />
(<strong>af</strong>deling, ansvarlig rekvirent)<br />
CPR<br />
Indikation(er) for patoanatomisk <strong>undersøgelse</strong> <strong>af</strong> <strong>placenta</strong> (jf. Sandbjerg guideline):<br />
____________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________<br />
Gestationsalder (uger+dage): ___+____<br />
Singleton<br />
Dreng Pige F ____________<br />
ødselsvægt:<br />
Placenta (F00F) Andet: ________________________________________________<br />
Flerfold<br />
Gemelli: MC DC<br />
Trigemini<br />
Køn (D/P): ___ /___ /___ Fødselsvægt: _________ /________ / _________<br />
Placenta (F00F) Andet:_________________________________________________<br />
Forklaring på markering <strong>af</strong> navlesnore: A: __________ B: __________ C: ____________<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 38
References<br />
1. Travers H, Schmidt WA. College of american pathologists conference XIX on the examination of<br />
the <strong>placenta</strong>: Introduction. Arch Pathol Lab Med. 1991 Jul;115(7):660-1.<br />
2. Langston C, Kaplan C, Macpherson T, Manci E, Peevy K, Clark B, et al. Practice guideline for<br />
examination of the <strong>placenta</strong>: Developed by the <strong>placenta</strong>l pathology practice guideline development<br />
task force of the college of american pathologists. Arch Pathol Lab Med. 1997 May;121(5):449-76.<br />
3. Kraus FT, Redline RW, Gersell D, Nelson D, Dicke J. Placental pathology. atlas of nontumor<br />
pathology. Washington: AFIP; 2004.<br />
4. Kraus FT, Acheen VI. Fetal thrombotic vasculopathy in the <strong>placenta</strong>: Cerebral thrombi and infarcts,<br />
coagulopathies, and cerebral palsy. Hum Pathol. 1999 Jul;30(7):759-69.<br />
5. Abortus habitualis - hindsgavl guideline [Internet].; 2009. Available from:<br />
http://www.dsog.dk/hindsgavl/Abortus%20habitualis%20Hindsgavl%20guideline%202007ret09.pd<br />
f.<br />
6. Intrapartal acidose - asfyksi [Internet].; 2010. Available from:<br />
www.dsog.dk/sandbjerg/Intrapartal%20Acidose%20-%20Asfyksi.pdf.<br />
7. Elsasser DA, Ananth CV, Prasad V, Vintzileos AM, New Jersey-Placental Abruption Study Investigators.<br />
Diagnosis of <strong>placenta</strong>l abruption: Relationship between clinical and histopathological<br />
findings. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Feb;148(2):125-30.<br />
8. Temperatur/feber sub partu - fysiologi og håndtering. sandbjerg guidelie. [Internet].; 2003.<br />
Available from: http://www.dsog.dk/files/feber_intrapartum.pdf.<br />
9. Vambergue A, Fajardy I. Consequences of gestational and pregestational diabetes on <strong>placenta</strong>l<br />
function and birth weight. World J Diabetes. 2011 Nov 15;2(11):196-203.<br />
10. Roberts DJ, Post MD. The <strong>placenta</strong> in pre-eclampsia and intrauterine growth restriction. J Clin<br />
Pathol. 2008 Dec;61(12):1254-60.<br />
11. SGA/IUGR - sandbjerg guideline [Internet].; 2007. Available from:<br />
http://www.dsog.dk/files/IUGR-guideline%20udkast%202007.pdf.<br />
12. Eskild A, Vatten LJ. Do pregnancies with pre-eclampsia have smaller <strong>placenta</strong>s? A population<br />
study of 317 688 pregnancies with and without growth restriction in the offspring. BJOG. 2010<br />
Nov;117(12):1521-6.<br />
13. Dziegiel MH, Nielsen LK, Berkowicz A. Detecting fetomaternal hemorrhage by flow cytometry.<br />
Curr Opin Hematol. 2006 Nov;13(6):490-5.<br />
14. Flenady V, Middleton P, Smith GC, Duke W, Erwich JJ, Khong TY, et al. Stillbirths: The way<br />
forward in high-income countries. Lancet. 2011 May 14;377(9778):1703-17.<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 39
15. Reddy UM, Goldenberg R, Silver R, Smith GC, Pauli RM, Wapner RJ, et al. Stillbirth classification--developing<br />
an international consensus for research: Executive summary of a national institute<br />
of child health and human development workshop. Obstet Gynecol. 2009 Oct;114(4):901-14.<br />
16. Giacoia GP. Severe fetomaternal hemorrhage: A review. Obstet Gynecol Surv. 1997<br />
Jun;52(6):372-80.<br />
17. Foetus mortuus [Internet].; 2003. Available from: http://www.dsog.dk/files/foetus_mortuus.pdf.<br />
18. Korteweg FJ, Erwich JJ, Timmer A, van der Meer J, Ravise JM, Veeger NJ, et al. Evaluation of<br />
1025 fetal deaths: Proposed diagnostic workup. Am J Obstet Gynecol. 2012<br />
Jan;206(1):53.e1,53.e12.<br />
19. Stillbirth Collaborative Research Network Writing Group. Causes of death among stillbirths.<br />
JAMA. 2011 Dec 14;306(22):2459-68.<br />
20. Geenes VL, Lim YH, Bowman N, Tailor H, Dixon PH, Chambers J, et al. A <strong>placenta</strong>l phenotype<br />
for intrahepatic cholestasis of pregnancy. Placenta. 2011 Oct 18.<br />
21. Desolle L, Dalmon C, Roche B, Darai E. Métastases <strong>placenta</strong>ires de cancers maternels: Revue<br />
de la literature. J Gynecol Obstet et Biol Reprod. 2007;36:344-53.<br />
22. Dildy GA,3rd, Moise KJ,Jr, Carpenter RJ,Jr, Klima T. Maternal malignancy metastatic to the<br />
products of conception: A review. Obstet Gynecol Surv. 1989 Jul;44(7):535-40.<br />
23. Oligohydramnios i singelton graviditeter - sandbjerg guideline [Internet].; 2011. Available from:<br />
http://ki.au.dk/fileadmin/www.ki.au.dk/forskning/forskningsenheder/gyn__kologiskobstetrisk_<strong>af</strong>d__y/logistics/sandbjerg_m__der/Obstetrisk_Sandbjergmoede_2012/111219_FV_maaling_18-12-11_lh_lsp_vg_kw-3_01.pdf.<br />
24. Apel-Sarid L, Levy A, Holcberg G, Sheiner E. Placental pathologies associated with intrauterine<br />
fetal growth restriction complicated with and without oligohydramnios. Arch Gynecol Obstet.<br />
2009 Oct;280(4):549-52.<br />
25. Adeniran AJ, Stanek J. Amnion nodosum revisited: Clinicopathologic and <strong>placenta</strong>l correlations.<br />
Arch Pathol Lab Med. 2007 Dec;131(12):1829-33.<br />
26. Tromboemboliske lidelser herunder antifosfolipid syndrom - sandbjerg guideline [Internet].;<br />
2006. Available from: http://www.dsog.dk/sandbjerg/tromboemboliske_sgd.pdf.<br />
27. Franco C, Walker M, Robertson J, Fitzgerald B, Keating S, McLeod A, et al. Placental infarction<br />
and thrombophilia. Obstet Gynecol. 2011 Apr;117(4):929-34.<br />
28. Kupferminc M, Rimon E, Many A, Maslovitz S, Lessing JB, Gamzu R. Low molecular weight<br />
heparin versus no treatment in women with previous severe pregnancy complications and <strong>placenta</strong>l<br />
findings without thrombophilia. Blood Coagul Fibrinolysis. 2011 Mar;22(2):123-6.<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 40
29. Andres RL, Kuyper W, Resnik R, Piacquadio KM, Benirschke K. The association of maternal<br />
floor infarction of the <strong>placenta</strong> with adverse perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 1990<br />
Sep;163(3):935-8.<br />
30. Rey E, Garneau P, David M, Gauthier R, Leduc L, Michon N, et al. Dalteparin for the prevention<br />
of recurrence of <strong>placenta</strong>l-mediated complications of pregnancy in women without thrombophilia:<br />
A pilot randomized controlled trial. J Thromb Haemost. 2009 Jan;7(1):58-64.<br />
31. Fuke Y, Aono T, Imai S, Suehara N, Fujita T, Nakayama M. Clinical significance and treatment<br />
of massive intervillous fibrin deposition associated with recurrent fetal growth retardation. Gynecol<br />
Obstet Invest. 1994;38(1):5-9.<br />
32. Kingdom JC, Drewlo S. Is heparin a <strong>placenta</strong>l anticoagulant in high-risk pregnancies? Blood.<br />
2011 Nov 3;118(18):4780-8.<br />
33. Polydydramnios - sandbjerg guideline [Internet].; 2003. Available from:<br />
http://www.dsog.dk/files/polyhydramnios.pdf.<br />
34. DiGiulio DB, Romero R, Kusanovic JP, Gomez R, Kim CJ, Seok KS, et al. Prevalence and diversity<br />
of microbes in the amniotic fluid, the fetal inflammatory response, and pregnancy outcome<br />
in women with preterm pre-labor rupture of membranes. Am J Reprod Immunol. 2010 Jul<br />
1;64(1):38-57.<br />
35. Grotegut CA, Johnson LN, Fitzpatrick CB, Heine RP, Swamy GK, Murtha AP. Bleeding per<br />
vaginam is associated with funisitis in women with preterm prelabour rupture of the fetal membranes.<br />
BJOG. 2011 May;118(6):735-40.<br />
36. Harger JH, Hsing AW, Tuomala RE, Gibbs RS, Mead PB, Eschenbach DA, et al. Risk factors<br />
for preterm premature rupture of fetal membranes: A multicenter case-control study. Am J Obstet<br />
Gynecol. 1990 Jul;163(1 Pt 1):130-7.<br />
37. Huppertz b. Placental pathology in pregnancy complications. Thrombosis Research.<br />
2011;127(Suppl. 3):S96-9.<br />
38. Redline RW. Disorders of <strong>placenta</strong>l circulation and the fetal brain. Clin Perinatol. 2009<br />
Sep;36(3):549-59.<br />
39. Vinnars MT, Wijnaendts LC, Westgren M, Bolte AC, Papadogiannakis N, Nasiell J. Severe<br />
preeclampsia with and without HELLP differ with regard to <strong>placenta</strong>l pathology. Hypertension.<br />
2008 May;51(5):1295-9.<br />
40. Redline RW, Faye-Petersen O, Heller D, Qureshi F, Savell V, Vogler C, et al. Amniotic infection<br />
syndrome: Nosology and reproducibility of <strong>placenta</strong>l reaction patterns. Pediatr Dev Pathol.<br />
2003 Sep-Oct;6(5):435-48.<br />
41. Redline RW. Inflammatory response in acute chorioamnionitis. Semin Fetal Neonatal Med.<br />
2011 Aug 22.<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 41
42. Pathak S, Lees CC, Hackett G, Jessop F, Sebire NJ. Frequency and clinical significance of <strong>placenta</strong>l<br />
histological lesions in an unselected population at or near term. Virchows Arch. 2011 Oct 27.<br />
43. Larsen LG, Clausen HV, Jonsson L. Stereologic examination of <strong>placenta</strong>s from mothers who<br />
smoke during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2002 Mar;186(3):531-7.<br />
44. Vedmedovska N, Rezeberga D, Teibe U, Melderis I, Donders GG. Placental pathology in fetal<br />
growth restriction. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Mar;155(1):36-40.<br />
45. Fried M, Duffy PE. Adherence of plasmodium falciparum to chondroitin sulfate A in the human<br />
<strong>placenta</strong>. Science. 1996 Jun 7;272(5267):1502-4.<br />
46. Muehlenbachs A, Fried M, McGready R, Harrington WE, Mutabingwa TK, Nosten F, et al. A<br />
novel histological grading scheme for <strong>placenta</strong>l malaria applied in areas of high and low malaria<br />
transmission. J Infect Dis. 2010 Nov 15;202(10):1608-16.<br />
47. Kattenberg JH, Ochodo EA, Boer KR, Schallig HD, Mens PF, Leeflang MM. Systematic review<br />
and meta-analysis: Rapid diagnostic tests versus <strong>placenta</strong>l histology, microscopy and PCR for malaria<br />
in pregnant women. Malar J. 2011 Oct 28;10:321,2875-10-321.<br />
48. Robert-Gangneux F, Dupretz P, Yvenou C, Quinio D, Poulain P, Guiguen C, et al. Clinical relevance<br />
of <strong>placenta</strong> examination for the diagnosis of congenital toxoplasmosis. Pediatr Infect Dis J.<br />
2010 Jan;29(1):33-8.<br />
49. Redline RW. Villitis of unknown etiology: Noninfectious chronic villitis in the <strong>placenta</strong>. Hum<br />
Pathol. 2007 Oct;38(10):1439-46.<br />
50. Redline RW. Thrombophilia and <strong>placenta</strong>l pathology. Clin Obstet Gynecol. 2006<br />
Dec;49(4):885-94.<br />
51. Baergen RN. Manual of benirscke and kaufmann's pathology of the human <strong>placenta</strong>. New York:<br />
Springer; 2005.<br />
52. Redline RW, Boyd T, Campbell V, Hyde S, Kaplan C, Khong TY, et al. Maternal vascular underperfusion:<br />
Nosology and reproducibility of <strong>placenta</strong>l reaction patterns. Pediatr Dev Pathol. 2004<br />
May-Jun;7(3):237-49.<br />
53. de Laat MW, van der Meij JJ, Visser GH, Franx A, Nikkels PG. Hypercoiling of the umbilical<br />
cord and <strong>placenta</strong>l maturation defect: Associated pathology? Pediatr Dev Pathol. 2007 Jul-<br />
Aug;10(4):293-9.<br />
54. Rogers BB, Momirova V, Dizon-Townson D, Wenstrom K, Samuels P, Sibai B, et al. Avascular<br />
villi, increased syncytial knots, and hypervascular villi are associated with pregnancies complicated<br />
by factor V leiden mutation. Pediatr Dev Pathol. 2010 Sep-Oct;13(5):341-7.<br />
55. Redline RW. Placenta. In: Stocker T, Hussain A, editors. In color atlas of pediatric pathology.<br />
Demos; 2011.<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 42
56. Gogia N, Machin GA. Maternal thrombophilias are associated with specific <strong>placenta</strong>l lesions.<br />
Pediatr Dev Pathol. 2008 Nov-Dec;11(6):424-9.<br />
57. Katzman PJ, Genest DR. Maternal floor infarction and massive perivillous fibrin deposition:<br />
Histological definitions, association with intrauterine fetal growth restriction, and risk of recurrence.<br />
Pediatr Dev Pathol. 2002 Mar-Apr;5(2):159-64.<br />
58. Benirschke K, Kaufmann P, Baergen R. Pathology of the human <strong>placenta</strong>. 5th ed. New York:<br />
Springer; 2006.<br />
59. Chang KT. Pathological examination of the <strong>placenta</strong>: Raison d'etre, clinical relevance and medicolegal<br />
utility. Singapore Med J. 2009 Dec;50(12):1123-33.<br />
60. Batcup G, Tovey LA, Longster G. Fetomaternal blood group incompatibility studies in <strong>placenta</strong>l<br />
intervillous thrombosis. Placenta. 1983;4 Spec No:449-53.<br />
61. Parast MM, Crum CP, Boyd TK. Placental histologic criteria for umbilical blood flow restriction<br />
in unexplained stillbirth. Hum Pathol. 2008 Jun;39(6):948-53.<br />
62. Redline RW, Ariel I, Baergen RN, Desa DJ, Kraus FT, Roberts DJ, et al. Fetal vascular obstructive<br />
lesions: Nosology and reproducibility of <strong>placenta</strong>l reaction patterns. Pediatr Dev Pathol. 2004<br />
Sep-Oct;7(5):443-52.<br />
63. Ryan WD, Trivedi N, Benirschke K, Lacoursiere DY, Parast MM. Placental histologic criteria<br />
for diagnosis of cord accident: Sensitivity and specificity. Pediatr Dev Pathol. 2012 Jul-<br />
Aug;15(4):275-80.<br />
64. Genest DR. Estimating the time of death in stillborn fetuses: II. histologic evaluation of the <strong>placenta</strong>;<br />
a study of 71 stillborns. Obstet Gynecol. 1992 Oct;80(4):585-92.<br />
65. Fraser RB, Wright JR,Jr. Eosinophilic/T-cell chorionic vasculitis. Pediatr Dev Pathol. 2002 Jul-<br />
Aug;5(4):350-5.<br />
66. Jacques SM, Qureshi F, Kim CJ, Lee JH, Giorgadze T, Mittal P, et al. Eosinophilic/T-cell chorionic<br />
vasculitis: A clinicopathologic and immunohistochemical study of 51 cases. Pediatr Dev<br />
Pathol. 2011 May-Jun;14(3):198-205.<br />
67. Redline RW, Minich N, Taylor HG, Hack M. Placental lesions as predictors of cerebral palsy<br />
and abnormal neurocognitive function at school age in extremely low birth weight infants (
70. Khong TY, Bendon RW, Qureshi F, Redline RW, Gould S, Stallmach T, et al. Chronic deciduitis<br />
in the <strong>placenta</strong>l basal plate: Definition and interobserver reliability. Hum Pathol. 2000<br />
Mar;31(3):292-5.<br />
71. Khong TY, Robertson WB. Placenta creta and <strong>placenta</strong> praevia creta. Placenta. 1987 Jul-<br />
Aug;8(4):399-409.<br />
72. Khong TY, Werger AC. Myometrial fibers in the <strong>placenta</strong>l basal plate can confirm but do not<br />
necessarily indicate clinical <strong>placenta</strong> accreta. Am J Clin Pathol. 2001 Nov;116(5):703-8.<br />
73. Pinar H, Carpenter M. Placenta and umbilical cord abnormalities seen with stillbirth. Clin Obstet<br />
Gynecol. 2010 Sep;53(3):656-72.<br />
74. Tantbirojn P, Saleemuddin A, Sirois K, Crum CP, Boyd TK, Tworoger S, et al. Gross abnormalities<br />
of the umbilical cord: Related <strong>placenta</strong>l histology and clinical significance. Placenta. 2009<br />
Dec;30(12):1083-8.<br />
75. Sato Y, Benirschke K. Umbilical arterial thrombosis with vascular wall necrosis: Clinicopathologic<br />
findings of 11 cases. Placenta. 2006 Jun-Jul;27(6-7):715-8.<br />
76. De Laat MW, Franx A, Nikkels PG, Visser GH. Prenatal ultrasonographic prediction of the umbilical<br />
coiling index at birth and adverse pregnancy outcome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006<br />
Oct;28(5):704-9.<br />
77. de Laat MW, Franx A, van Alderen ED, Nikkels PG, Visser GH. The umbilical coiling index, a<br />
review of the literature. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005 Feb;17(2):93-100.<br />
78. Single umbilical arterie [Internet].; 2007. Available from:<br />
http://www.dsog.dk/sandbjerg/foeto/guideline%20SUA%20100106%20(2).pdf.<br />
79. Altshuler G, Arizawa M, Molnar-Nadasdy G. Meconium-induced umbilical cord vascular necrosis<br />
and ulceration: A potential link between the <strong>placenta</strong> and poor pregnancy outcome. Obstet<br />
Gynecol. 1992 May;79(5 ( Pt 1)):760-6.<br />
80. Walford N, Htun K, Akhilesh M. Detection of atherosis in preeclamptic <strong>placenta</strong>s: Comparison<br />
of two gross sampling protocols. Pediatr Dev Pathol. 2005 Jan-Feb;8(1):61-5.<br />
81. Dimmick A, Kalousek A. Developmental Pathology of the Embryo and Fetus. p. 823.<br />
Placenta patologi<br />
Sandbjerg guideline 14/4 2013 Side 44