Henvisning til specialrådgivning om hjælpemidler - Rødovre ...
Henvisning til specialrådgivning om hjælpemidler - Rødovre ...
Henvisning til specialrådgivning om hjælpemidler - Rødovre ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Specialrådgivningen<br />
Hjælpemiddelgruppen, Egegårdsvej 77<br />
2610 <strong>Rødovre</strong><br />
R ØDOVRE K OMMUNE<br />
<strong>Henvisning</strong> <strong>til</strong> <strong>specialrådgivning</strong> <strong>om</strong> <strong>hjælpemidler</strong><br />
Henvisende k<strong>om</strong>mune<br />
Adresse<br />
Sagsbehandlers navn<br />
Vedrørende (klientens navn)<br />
Adresse:<br />
Evt. kontaktperson/ledsagers navn<br />
Diagnose og evt. tryksår.<br />
Følgende ønskes afprøvet:<br />
Beskriv kort klientens funktionsniveau og aktivitetsproblematik:<br />
EAN nr.<br />
Tlf.Direkte Fast/ mobil<br />
Cpr.nr.<br />
Postnr./By:<br />
Telefon / mail<br />
Andre relevante oplysninger, f.eks. særlige hensyn, sociale forhold, boligforhold, m.m.<br />
Mail<br />
Telefon / mail<br />
1
Krav <strong>til</strong> kørestolen:<br />
Manuel kørestol:<br />
K<strong>om</strong>fortkørestol<br />
Aktiv krydsstol<br />
Aktiv fastramme<br />
R ØDOVRE K OMMUNE<br />
Elektrisk kørestol:<br />
Joystiksstyret<br />
El-scooter<br />
Hvordan skal stolen drives frem (f.eks af brugeren selv via drivringe eller gås frem, eller evt. af hjælper)<br />
Hvor skal stolen bruges ?<br />
Øvrige krav:<br />
Ja Nej Behov for special <strong>til</strong>passet eller trykaflastende pude<br />
Ja Nej Skal stolen bruges <strong>til</strong> transport i bil<br />
Ja Nej Højdeinds<strong>til</strong>lige skubbehåndtag<br />
Ja Nej Anti-tipsikring<br />
Ja Nej Armlæn<br />
Ja Nej Egerbeskyttere<br />
Ja Nej Hoftesele<br />
Ja Nej Kropsstøtter<br />
Ja Nej Nakkestøtte<br />
Ja Nej Bord<br />
Specielt ved elstole:<br />
Ja Nej Elbetjent sædekip<br />
Ja Nej Elbetjent rygfældning<br />
Ja Nej Elbetjente eleverbare benstøtter<br />
Ja Nej Sædehejs<br />
Højre Venstre Skal styres med hvilken hånd ?<br />
Nuværende kørestol er?<br />
Krav <strong>til</strong> andre <strong>hjælpemidler</strong>:<br />
Beskriv hjælpemidlet og hvilke krav det skal opfylde.<br />
Nuværende sædepude er?<br />
2
Klientens kropsmål i cm.:<br />
Andre kropslige bemærkninger:<br />
R ØDOVRE K OMMUNE<br />
Beskriv f.eks svær kyfose, scoliose, overvægt, amputationer, m.m..<br />
Dato:<br />
A Bagdelsbredde: (trochanter/trochanter) cm<br />
B Sædedybde: bagdel/knæhase cm<br />
C Underben: knæhase/fod cm<br />
D Ryg: sæde/lænd cm<br />
E Ryg: sæde/ angulus inferior cm<br />
F Ryg: sæde/skuldre cm<br />
G Ryg: sæde/isse cm<br />
H Truncusbredde: (ved aksil) cm<br />
I Skridtlængde (kun ved cykelafprøvningl) cm<br />
J Vægt: (> 100 kg) kg<br />
Underskrift/stempel:<br />
3
Change language