Casecontrol study - Sickpigs.dk

sickpigs.dk

Casecontrol study - Sickpigs.dk

Sammenfatning af case-kontrol studie til afklaring om MRSA CC398 er associeret

til landbrug/husdyrsproduktion

Robert Skov, Kåre Mølbak (Statens Serum Institut) og Frank Aarestrup (Fødevareinstituttet,

DTU) 1 .

Resumé

En case-kontrol undersøgelse omfattende 21 cases med påvist infektion eller kolonisering

med MRSA CC398 viser, at kontakt til landbrug med dyr (primært

svin) er den dominerende risikofaktor for MRSA af denne type. Ved mikrobiologiske

undersøgelser i besætninger fra disse cases er tilstedeværelsen MRSA af

denne type endvidere verificeret. Det er dermed bekræftet, at danske svin kan udgøre

et reservoir for MRSA af typen CC398, og kontakt til svinebesætninger kan

udgøre en risikosituation for MRSA.

Baggrund

Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA) overføres primært mellem

mennesker, og er først og fremmest årsag til human sygdom. Dyr anses i almindelig

ikke for at være en væsentlig smittekilde for stafylokok-infektioner, herunder

MRSA. Flere undersøgelser har dog vist, at kæle- samt hobbydyr specielt hunde,

katte og heste kan være MRSA positive og kan være årsag til spredning af MRSA

til mennesker specielt veterinært personale. Der har i disse undersøgelser været

tale om ”typiske humane MRSA” som ST8 og ST22. Det er opfattelsen at disse

dyr er transiente bærere smittet af MRSA positive ejere.

I løbet af 2006 er det imidlertid blevet klart, at husdyr - specielt grise - kan udgøre

et selvstændigt MRSA reservoir, hvor spredning sker mellem dyrene, og hvor der

også forekommer transmission til mennesker. Det drejer sig om en enkelt undertype

(MRSA af typen CC398). Undersøgelser har vist, at denne type er meget udbredt

blandt grise i Holland og er efterfølgende fundet hos grise i Belgien, Tyskland,

Danmark og Singapore. Typen er ligeledes beskrevet hos køer, kyllinger,

kalkuner, heste og hunde i Holland, Tyskland Østrig og Holland.

De fleste data om forekomst af MRSA af typen CC398 er fra Holland. Antallet af

mennesker smittet med denne type er betydeligt blandt hollandske svineavlere. I

egne med høj griseproduktion er op til 25% af undersøgte griseavlere positive. De

fleste er asymptomatiske bærere, men der er beskrevet flere alvorlige infektioner

herunder et tilfælde af blodforgiftning og infektion af hjerteklapperne.

Der er ligeledes fundet tilfælde med CC398 i Danmark (se nedenfor), Tyskland,

Belgien, Frankrig, Østrig, Sverige og Norge. Gennemgang af nationale stammesamlinger

af MRSA isoleret fra mennesker viser, at dette er et nyt fænomen. Således

er det tidligst beskrevet tilfælde 2001, men der findes kun enkelte isolater fra

2001 til 2004.

I Danmark er CC398 påvist hos 31 personer heraf mange med kontakt til dyr. På

baggrund af ovennævnte har Sundhedsstyrelsen nedsat en koordinationsgruppe 2

1 Undersøgelsen blev desuden udført af Hannah Lewis, Mette Selchau og Catrin Reese.

1


med det formål at afklare, om MRSA findes hos dyr i Danmark, og om smitte fra

dyr til mennesker finder sted. I december 2006 anmodede denne koordinationsgruppe

en projektgruppe om at gennemføre en epidemiologisk undersøgelse.

Denne undersøgelse blev designet som en case-kontrol undersøgelse med det formål

at afklare, om kontakt til landbrug mv. var en risikofaktor for MRSA af typen

CC398. Der blev desuden lavet mikrobiologiske undersøgelser i husdyrsbesætninger,

som cases havde haft kontakt til.

Case-kontrol undersøgelse

Metode

Undersøgelsen blev designet som en matchet case-kontrol undersøgelse med to

kontrolgrupper. Cases var personer, hvor der er konstateret MRSA af typen

CC398. Ved flere tilfælde inden for en familie blev kun den sandsynlige indekscase

inkluderet.

Kontrolpersoner var:

1. ”Community controls” fra CPR-registret: To personer per case udvalgt via

tilfældigt fra det centrale personregister matchet på fødselsdato, køn og

landsdel

2. Personer positive for MRSA-non CC398 fundet udenfor sygehus: To personer

per case 1 udvalgt på baggrund af oplysninger i Stafylokoklaboratoriets

database. Personerne blev matchet på: køn, alder (+/- 10 år), infektion

vs screening, tidspunkt for diagnose (+/- 6 måneder), landsdel (Jylland,

Fyn, Sjælland). Personer med en MRSA type, som typisk er forbundet

med erhvervelse på sygehus er ekskludet (ST 22, CC 5)

1) i 2 tilfælde var det kun muligt at finde én kontrol per case

Deltagelse i undersøgelsen var frivillig, og før interview blev der udsendt invitationsbrev

samt informationsskrivelse. Oplysningerne blev efterfølgende indhentet

gennem telefoninterview.

Resultater

Der er registret i alt 31 konfirmerede tilfælde med CC398 diagnosticeret i perioden

29-10-2003 til 15-03-2007.

Af disse er 21 inkluderet i case-kontrol undersøgelsen.

• 6 tilfælde ekskluderet da der var tale om smitte mellem familie medlemmer

(3 familier)

• Én patient var død

• Tre ønskede ikke at deltage

Deskriptiv epidemiologi og klinisk billede

De 21 cases havde medianalder på 29 år (spændvidde 8 måneder til 80 år), 13

(62%) var kvinder og otte (38%) mænd. De fleste (18 cases) havde bopæl i Jylland,

to på Sjælland og en enkelt på Fyn.

2

I koordinationsgruppen deltager ud over Sundhedsstyrelsen, Fødevarestyrelsen, Statens Serum

Institut, Fødevareinstituttet på Danmarks Tekniske Universitet og Arbejdstilsynet

2


Ti (48%) cases havde eller udviklede kliniske infektioner. Otte havde infektioner

på diagnosetidspunktet mens to cases efterfølgende udviklede infektioner. Alle

personer havde hud/bløddelsinfektion. To personer udviklede desuden henholdsvis

sinuitis og ledinfektion efter en knæoperation (svært sygdomsforløb).

Risikofaktorer

I de univariable analyser var en lang række eksponeringer relateret til landbrug

signifikant associeret med øget risiko for MRSA af typen CC398. Dette blev fundet

både ved sammenligninger med CPR kontroller såvel som MRSA kontroller,

tabel 1. Bilag 1 redegør detaljeret for de enkelte cases eksponering over for de

landbrugsrelevante eksponeringsvariable.

Kontakt til person med sår eller hudinfektion, tidligere indlæggelse på sygehus,

tilstedeværelse af en person i husstanden med kronisk sygdom samt håndtering og

brug af antibiotika var forbundet med en øget risiko for MRSA af typen CC398

sammenlignet med CPR kontroller men ikke MRSA kontroller.

Tabel 1. Risikofaktorer for infektioner med MRSA af typen CC398. Univariable

analyser.

Odds ratio (95% CI) for MRSA infektion

Antal (%) cases

eksponeret (n = 21)

CPR kontrol

(n = 42)

sammenlignet med

MRSA kontrol

(n = 39)

Eksponeringsvariabel

Bor og eller arbejder på en

gård med dyr

14 (67) 22.1 (2.9 – 170.3) 11.6 (2.6 – 51.7)

Arbejder på gård med dyr 10 (48) ∞* ∞*

Arbejder med dyr eller kød 11 (50) 16.2 (2.0 – 127.8) ∞*

Bor på gård med dyr 9 (43) 6.9 (1.5 – 32.8 ) 7.9 (1.7 – 36.7)

Direkte eksponeret for grise 12 (57) ∞* ∞*

Direkte eksponeret for kvæg 6 (29) ∞* ∞*

Kontakt til andre husdyr

(høns, geder, får)

7 (33) 11.1 (1.4 – 92.4) 5.9 (1.2 – 28.8)

Håndterer antibiotika til dyr 10 (48) ∞* ∞*

Kontakt med mennesker der

arbejder med dyr

16 (76) 5.2 (1.4 – 19.3) ∞*

Kontakt med landmand 14 (67) 3.2 (1.0 – 10.6) ∞*

Kontakt med Dyrlæge 7 (33) 6.3 (1.3 – 30.7) 6.6 (1.4 – 31.8)

Katte – eget hjem 11 (50) 3.2 (1.0 – 10.6) 3.4 (1.1 – 9.9)

Kontakt til person med sår

eller hudinfektion

5 (26) 8.6 (1 – 74.9) 0.6 (0.2 – 1.9)

Indlagt på hospital indenfor

12 måneder

13 (62) 6.8 (1.9 – 24.4) 1.5 (0.4 – 5.2)

En i husstanden med en kronisk

sygdom

12 (57) 3.8 (1.2 – 12.5) 2.0 (0.8 – 9.3)

Antibiotika brug indenfor 12

måneder

* ikke matchet analyse p < 0.01

9 (43) 3.4 (1.0 – 11.5) 2.6 (0.8 – 9.2)

For følgende parametre blev der ikke fundet nogen association

• Rejse

• Arbejde i sundhedssektoren

3


• Person i husstanden med kronisk hudsygdom

• Kontakt til primærsektoren

• Kontaktsport

• Tidligere tilfælde med stafylokok infektionen I husholdningen

• Rygning

• Hund

• Kontakt til heste

• Født udenfor Danmark

Multivariable analyser

Sammenlignet med CPR kontroller var bopæl eller arbejde på en gård med dyr

(OR 35.4; 95% CI 2.7-469.8) og tidligere indlæggelse på sygehus (OR 11.4; 95%

CI 1.4 – 94.8) uafhængige risikofaktorer for MRSA af typen CC398. Sammenlignet

med MRSA kontrolgruppen var bopæl eller arbejde på en gård med dyr (OR

14.5; 95% CI 2.7 – 76.7) eneste uafhængige risikofaktor for MRSA af typen

CC398.

Mikrobiologiske undersøgelser

Isolaterne fra cases udviste betydelig variation i antibiotikaresistens mønster i alt 9

forskellige mønstre blev påvist. Hovedparten af isolaterne var resistente overfor

tetracyklin 18 (86%) var tetracyklinresistente. Isolater fra alle cases undtaget ét

med kontakt til grise var tetracyklin resistent. Det ene tilfælde som ikke var tetracyklinresistent

havde desuden en alternativ eksposition (adoptiv barn med MRSA

infektion ved ankomst til Danmark). Isolatet fra denne person var desuden positiv

for toxinet ”Panton Valentine leucocidin (PVL)” som er associeret til abscesser.

PVL toxinet blev kun fundet i de 2 tilfælde, der havde opgivet kontakt til Kina-

begge havde adopterede børn fra Kina.

Cases med kontakt til grise havde 3 forskellige subtyper (spa type t034, t108 og

t1793) samt 2 forskellige SCCmec kassetter og det er derfor sandsynligt, at

CC398 isolater er importeret til Danmark i flere omgange.

Undersøgelse af husdyr

Metode

Besætninger

I alle tilfælde, hvor der var identificeret kontakt til et landbrug, blev der taget kontakt

til ejeren med henblik på opfølgende undersøgelser i besætningerne. Ejerne

kontaktedes per telefon med henblik på tilladelse til at foretage podning fra besætningerne.

Podning fra dyr

Fra besætninger, hvor der blev givet tilladelse til podning blev der taget svaberprøver

fra produktions- og kæledyr. Prøven blev taget fra næsen af dyrene, ved at

indsætte en sterilsvaber cirka 1-2 cm ind i det ene næsebor. For svin blev der podet

fra 10 dyr fordelt på 10 stier. Fortrinsvis fra de ældste dyr blev podet. Hvis der

ikke var 10 stier med slagtesvin udtoges prøver fra flere dyr per sti. For kvæg blev

der podet fra 5 malkekvæg og 5 ældre kalve. Dyrene blev udvalgt fordelt fra hele

stalden.

4


Udsæd og selektiv opformering

Hver svaber blev udstrøget direkte på CHROM-MRSA agar, herefter direkte på

en blodplade, hvorefter svaberen placeredes i selektiv bouillon (TSB + 2.5% salt,

aztreonam (20 mg/L), cefoxitin (3.5 mg/L)).

Plader og bouillon placeredes hurtigst muligt i en inkubator ved 36 grader. Efter

inkubation natten over, samt efter to dages inkubation blev pladerne aflæst og tentative

S. aureus blev subkultiveret på blodplader. Fra den selektive bouillon blev

der foretaget udsæd efter en nats inkubation på CHROM-MRSA plader, der inkuberedes

i 2 dage og aflæst dag 1 og 2.

Alle isolerede S. aureus blev undersøgt for mecA ved PCR.

Resultater

Isolation fra produktionsdyr

Der blev i forbindelse med case-kontrol undersøgelsen identificeret besætningskontakter

for 10 cases; 9 svinebesætninger og 2 kvæg-besætninger. Heraf havde

en case kontakt til to svinebesætninger, mens to andre begge havde kontakt til den

samme svinebesætning. Endelig havde en case kontakt til to kvægbesætninger. Fire

af svinebesætningerne kunne vi enten ikke komme i kontakt med, eller de frabad

sig besøg. Der blev således foretaget undersøgelser i 5 svine og 2 kvægbesætninger.

Der blev i hver af de besøgte besætninger udtaget næsesvaberprøver fra 10 dyr og

foretaget udsæd på CHROM-MRSA og blodplader i henhold til protokollen. Der

blev ikke fundet MRSA i kvægbesætningerne. De 5 besøgte svinebesætninger repræsenterede

fire cases. Fire af de 5 svinebesætninger blev fundet positive. Der er

således en positiv kontakt for alle 4 cases med kontakt til svin.

Patient Kontaktbesætning Antal dyr med MRSA Resistensmønster Spa-type

1 A – svin 9 Ery, Spe, Str, Tet, TMP, Xnl t034

2 B – svin 10 Str, Tet, TMP, Xnl

Tet, TMP, Xnl

t034

3 C – svin 3 Spe, Str, Tet, Tia, TMP, Xnl

Ery, Spe, Str, Tet, Tia, TMP, Xnl

ND

4 D – svin 1 Ery, SMX, Spe, Str, Tet, Tia, TMP, Xnl ND

E – svin 0 Methicillin-følsom t034

5 F – svin Ejer vil ikke deltage

6 G – svin Ejer vil ikke deltage

7 H – svin Ejer kan ikke kontaktes

8 og 9 I – svin Ejer vil ikke deltage

10 A – malkekvæg 0 -

B – malkekvæg 0 -

Note til tabel: ND = ikke udført

Ery: erythromycin; Pen: penicillin; SMX: sulfamethoxazole; Spe: spectinomycin; Str: streptomycin;

Tet: tetracyklin; Tia: tiamulin; TMP: trimethoprim; Xnl: ceftiofur.

Alle hidtil undersøgte MRSA isolater havde spa-type 034, hvilket er indikativt for

MRSA CC398. I én besætning blev der fundet MSSA af spa-type 034.

5


Konklusion

Gennem epidemiologiske og mikrobiologiske undersøgelser er det påvist, at kontakt

til landbrug med dyr er risikofaktor for MRSA af typen CC398, og at danske

svin udgør et reservoir for MRSA af typen CC398.

Følgende forhold skal fremhæves:

• Cases havde hyppigere været hospitaliseret samt fået antibiotika sammenlignet

med raske kontroller, men ikke i forhold til non MRSA398 kontrol

personer

• Ca. 50% af cases har haft infektion, de fleste i form af hud eller bløddelsinfektion.

Der har været et tilfælde med alvorlig infektion. Dette svarer til

det kliniske billede ved samfundserhvervede MRSA isolater i øvrigt.

• De to ovennævnte fund tyder på at MRSA CC398 ikke adskiller sig i sygdomsmønster

i forhold til ”normale humane MRSA stammer”

• De fleste tilfælde synes at være erhvervet i Danmark, men der synes at være

en overrepræsentation af personer med familiemæssig kontakt til udlandet

(2 adoptiv børn fra Kina og 2 personer med Hollandske rødder)

• Alle isolater, hvor kontakt til grise var mest sandsynlig risikoeksponering,

var resistent for tetracyklin

• Fund af forskellige typer (spa samt SCCmec kasette) antyder at stammerne

er indført i Danmark flere gange

• Der blev ikke fundet MRSA i de 2 stikprøver fra malkekvæg

På de foreliggende data kan følgende spørgsmål ikke afklares:

• Hvad er den absolutte risiko for smitte med MRSA CC398?

• Hvor hyppigt forekommer MRSA CC398 i danske husdyr?

• Udgør andre husdyr end svin en risikofaktor?

Yderligere resultater: (uden sammenhæng til den i gangværende undersøgelse)

• Der er foretaget screening af deltagere ved det årlige kvæg møde i Herning

i denne forbindelse er der undersøgt 169 personer – ingen blev fundet positive

for MRSA

• Der er fundet ét tilfælde yderligere af MRSA CC398 i grise i Danmark (efterår

2006 fundet fra besætning på Fyn) - er accepteret til publikation.

• Resultat fra screening af deltagere ved fire øvrige veterinærkongresser i

Danmark viste at 11 (2,7%) personer ud af 405 var MRSA positive, heraf

havde 4 CC398. Data er ved at blive sammenskrevet til publikation

• Der er foretaget screening af næsesvabere fra 160 grise fordelt på slagterier

fra hele landet. Det er fundet 4 positive prøver, svarende til 2,5%.

6


Bilag 1

Risiko situationer for cases

Case Kontakt Kontakt til

(n =21) til landmand

grise*

Direkte

kontakt

med grise

Håndterer

grise

dagligt

Bord


gård

Arbej-

der på

gård

Kontakt til

kvæg

Kontakt

med

Hol-

2 + + + + + + +

5 + + + + + + +

7 + + + + + + +

9 + + + + +

10 + + + + +

12 + + + + + +

13 + + + + + +

14 + + + + + +

15 + + + + + +

21 + + + + +

11 + + + + +

8 + + + +

3 + + + + + +

17 + + +

19 + +

1 + + + +

16 +

18

4

6

20

Total 16 15 13 10 9 9 6 3 2

* omfatter indirekte kontakt via husstand

7

land

Kontakt

med

Kina


Bilag 2

Internationale data præsenteret på det nylige EARSS møde (European Antimicrobial

Resistance Surveillance System), der blev afholdt hos ECDC i Stockholm

blev der kort fremlagt hvad der pt er fundet i Europa (hos dem der har ledt).

Austria:

Humans:

• 5 cases of pig-related MRSA infections/colonisations, NT by PFGE – no

further information

• Vet`s carry S.aureus/MRSA also known from the animals they work with

(Christiane Cuny).

Animals:

• MRSA detected in horses

Belgium:

Humans:

• Clinical cases:


• ST398, 1 dog, 1 foal, 1 pig, among isolates sent to the refernce center

• Preliminary data from a study started in May 2007:

o 32 from 200 pigs in the “pig triangle”

o 1 from 100 pigs in North-Eastern Germany

• All ST398, SCCmec V

• MRSA in horses and companion animals has also been found (CC8, ST22)

Ireland:

Humans:

• 2 cases with equine MRSA

• MRSA recovered from veterinary personnel during veterinary staff screening.

Animals:

• No studies in husbandry animals

Norway:

Humans:

• No association of MRSA to animals

• 3 NT strains - ST398, spa-type t034. Most likely all of them has been imported

from China.

Scotland (UK):

Humans:

• 1 isolate has been non-typable by PFGE in 2007, no further information as

yet

Sweden:

Humans:

• 10 cases. 8 cases in 2006 and 2 in 2007. spa-types t034 (n=8) and t108

(n=2), all PVL-positive.

o no obvious connections to farm animals.

Animals:

o a few cases in dogs (ST 22).

Turkey:

3 cases of MRSA in cows /farmers no further information as yet

9

More magazines by this user
Similar magazines