Indsatsområdet Sundhedsfremme og forebyggelse - Region Sjælland
Indsatsområdet Sundhedsfremme og forebyggelse - Region Sjælland
Indsatsområdet Sundhedsfremme og forebyggelse - Region Sjælland
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Indsatsområdet</strong> <strong>Sundhedsfremme</strong> <strong>og</strong> <strong>forebyggelse</strong><br />
Udfordringerne omkring den patientrettede <strong>forebyggelse</strong> er sat meget højt på dagsordenen for<br />
samarbejdet mellem kommunerne, <strong>Region</strong> <strong>Sjælland</strong> <strong>og</strong> almen praksis. I den politiske del af<br />
sundhedsaftalen er derfor anført en række ambitiøse <strong>og</strong> konkrete mål for samarbejdet om den<br />
patientrettede <strong>forebyggelse</strong> i den kommende aftaleperiode.<br />
Dette afsnit er den administrative udmøntning af de politiske mål <strong>og</strong> bekendtgørelsens krav til<br />
indhold i sundhedsaftalen for indsatsområdet ”Forebyggelse <strong>og</strong> sundhedsfremme, herunder<br />
patientrettet <strong>forebyggelse</strong>”.<br />
1. Udfordringer<br />
Der forventes en stigning i antal borgere med kroniske sygdomme <strong>og</strong> sygdom relateret til livsstil<br />
<strong>og</strong> levevilkår. <strong>Region</strong> <strong>Sjælland</strong> har i denne sammenhæng særlige udfordringer. I de kommende<br />
år er der således lagt op til øget pres på hele sundhedsområdet - <strong>og</strong>så på baggrund af den<br />
dem<strong>og</strong>rafiske udvikling med flere ældre.<br />
2. Mål<br />
At kommunen <strong>og</strong> <strong>Region</strong>en leverer <strong>forebyggelse</strong>sindsatser, vi i dag ved har effekt overfor<br />
de otte folkesygdomme med størst indflydelse på borgernes helbred. Folkesygdommene<br />
er nævnt i Regeringens sundhedspr<strong>og</strong>ram ”Sund hele livet”.<br />
At borgere med <strong>forebyggelse</strong>sbehov identificeres <strong>og</strong> modtager sundheds- <strong>og</strong><br />
<strong>forebyggelse</strong>stilbud, der lever op til nyeste viden <strong>og</strong> baseres på faglig evidens, såfremt<br />
denne er tilgængelig.<br />
At der på <strong>forebyggelse</strong>sområder, hvor metodeudvikling stadig er nødvendig,<br />
dokumenteres metoder <strong>og</strong> effekter.<br />
At sundhedsfremme- <strong>og</strong> <strong>forebyggelse</strong>sindsatserne er velkoordineret, så kommunen,<br />
region <strong>og</strong> praktiserende læger fungerer i et effektivt samarbejde med klare aftaler <strong>og</strong><br />
sikker kommunikation.<br />
3. Handling<br />
<strong>Region</strong><br />
Sygehusene opsporer <strong>og</strong> identificerer patienter med <strong>forebyggelse</strong>sbehov <strong>og</strong> starter<br />
<strong>forebyggelse</strong>sindsatsen i det omfang, den har betydning for behandlingen.<br />
Patienterne oplyses om <strong>og</strong> motiveres til at deltage i relevante sundheds- <strong>og</strong><br />
<strong>forebyggelse</strong>stilbud i kommunalt regi på det rette tidspunkt i deres behandlingsforløb.<br />
<strong>Region</strong>en yder effektiv rådgivning til både kommunen <strong>og</strong> praktiserende læger i<br />
forbindelse med <strong>forebyggelse</strong>s- <strong>og</strong> sundhedsfremmeindsatser.<br />
Praktiserende læge<br />
Lægen identificerer patienter med behov for <strong>forebyggelse</strong> <strong>og</strong> sundhedsfremme samt<br />
motiverer disse til videre forløb i kommunalt, regionalt eller privat regi på det rette<br />
tidspunkt i behandlingsforløbet.<br />
Kommune<br />
Kommunen fremmer sundhed <strong>og</strong> forebygger sygdom gennem tæt samarbejde internt i<br />
kommunen <strong>og</strong> med regionen samt de praktiserende læger.<br />
38
Kommunen tilbyder borgere med behov for sundhedsfremme- <strong>og</strong> <strong>forebyggelse</strong> et tilbud,<br />
der kan hjælpe <strong>og</strong> motivere borgerne til et sundere liv.<br />
Eksterne aktører<br />
Der samarbejdes med patientforeninger, frivillige foreninger <strong>og</strong> private aktører i hverdagen <strong>og</strong> i<br />
forbindelse med kampagner på sundheds- <strong>og</strong> <strong>forebyggelse</strong>sområdet.<br />
Fokusområder<br />
På <strong>forebyggelse</strong>sområdet er der i denne periode særligt fokus på:<br />
a) Sundheds- <strong>og</strong> Forebyggelsestilbud<br />
b) Lighed i sundhed<br />
c) Børn <strong>og</strong> unge<br />
d) Ældre<br />
e) Mennesker med kronisk sygdom<br />
f) Styrket indsats på kræftområdet<br />
Disse områder er i det efterfølgende beskrevet med fokus på, hvem der gør hvad i snitfladerne<br />
mellem region, praktiserende læge <strong>og</strong> kommune.<br />
a. Sundheds- <strong>og</strong> Forebyggelsestilbud<br />
Udfordringer<br />
Det er mellem aftaleparterne en tværgående udfordring, at borgerne får relevante tilbud på det<br />
rigtige tidspunkt. Rettidige tilbud er af væsentlig betydning for opnåelse af maksimal effekt.<br />
Sammenhæng mellem de regionale <strong>og</strong> kommunale sundhedsfremme- <strong>og</strong> <strong>forebyggelse</strong>stilbud<br />
forudsætter fælles kendskab til <strong>og</strong> overblik over de indsatser, der foregår i henholdsvis<br />
kommune, praksissektor <strong>og</strong> sygehus. Unødige overlap skal undgås.<br />
Årsager til folkesygdommene er mange. En del skyldes levevilkår <strong>og</strong> risikoadfærd forbundet<br />
med eksempelvis rygning, usund kost, for stort alkoholforbrug <strong>og</strong> fysisk inaktivitet. Det er<br />
generelt forbundet med store udfordringer at hjælpe borgerne til at ændre adfærd.<br />
Mål<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
At alle borgere, som har behov for sundhedsfremme- <strong>og</strong> <strong>forebyggelse</strong>stilbud får relevante<br />
tilbud.<br />
At alle regionale <strong>og</strong> kommunale Sundheds- Og ForebyggelsesTilbud ligger på<br />
sundhed.dk under navnet ’SOFT’ <strong>og</strong> kan printes ud ved patientens kontakt med<br />
sundhedspersoner på sygehuse, hos praktiserende læge <strong>og</strong> i kommunen.<br />
Informationerne er opdateret <strong>og</strong> nemt tilgængelige.<br />
At alle Sundhedsfaglige aktører på tværs af sektorer kender til sundhed.dk’s SOFT-side.<br />
At alle borgere skal kunne finde information om relevante tilbud, der passer til dem på<br />
relevante medier.<br />
At borgerne ryger mindre, holder sig indenfor Sundhedsstyrelsens genstandsgrænser,<br />
spiser sundere <strong>og</strong> er mere fysisk aktive.<br />
Handling<br />
Handlinger, som aftaleparterne udfører m.h.p. målopfyldelse er nærmere beskrevet i afsnittet ”<br />
Handlinger på fokusområderne” i værktøjskassen.<br />
39
. Lighed i sundhed<br />
Udfordringer<br />
Borgere med få ressourcer fx borgere, der har kort eller ingen uddannelse <strong>og</strong> lav indkomst har<br />
relativt flere sundhedsproblemer <strong>og</strong> sygdomstilstande end resten af befolkningen.<br />
I en socialt belastet hverdag kan sundhedsråd <strong>og</strong> livsstilsforandringer forekomme ligegyldige<br />
eller uoverskuelige. Den sociale ulighed i sundhed er et problem for den enkelte borger, der<br />
risikerer dårlig livskvalitet <strong>og</strong> kort levetid – men uligheden er <strong>og</strong>så et af de væsentligste<br />
sundhedsøkonomiske problemer på tværs af primær <strong>og</strong> sekundær sektor. Det er derfor<br />
nødvendigt med et stadigt fokus på borger- <strong>og</strong> patientrettet <strong>forebyggelse</strong> til socialt udsatte.<br />
Mål<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
At der er lighed i adgangen til <strong>og</strong> brugen af de sundheds- <strong>og</strong> serviceydelser, der leveres af<br />
sygehus, praktiserende læge <strong>og</strong> kommune.<br />
At der er fokus på at udvikle tilbud, der er tilpasset borgere, der af sociale <strong>og</strong> biol<strong>og</strong>iske<br />
årsager ikke kan profitere af de generelle tilbud.<br />
At indsatser medvirker til at styrke de personlige ressourcer <strong>og</strong> egenomsorg.<br />
At der er fokus på tidlig opsporing <strong>og</strong> på hurtig henvisning til relevant tilbud i regi af<br />
sygehus, praktiserende læge <strong>og</strong>/eller kommune.<br />
Handling<br />
Handlinger, som aftaleparterne udfører m.h.p. målopfyldelse er nærmere beskrevet i afsnittet ”<br />
Handlinger på fokusområderne” i værktøjskassen.<br />
c. Børn <strong>og</strong> unge<br />
Udfordringer<br />
Generelt<br />
Indsatsen over for børn <strong>og</strong> unge er et led i kommunens <strong>og</strong> regionens generelle forebyggende<br />
arbejde. Tidligere havde børn <strong>og</strong> unges helbredsproblemer en anderledes karakter. I dag har<br />
især psykosomatiske sygdomme <strong>og</strong> trivselsmæssige problemer en mere fremtrædende plads.<br />
Blandt andet viser der sig behov for indsatser målrettet fysisk inaktivitet, overvægt, rygning,<br />
alkohol, stoffer, hudkræft <strong>og</strong> ulykker etc.<br />
Behovet for en sundhedspædag<strong>og</strong>isk indsats <strong>og</strong> for en tværsektoriel <strong>og</strong> tværfaglig indsats er øget<br />
betydelig. Med Sundhedslovens bestemmelser om forebyggende sundhedsydelser til børn <strong>og</strong><br />
unge sættes der fokus på at få løst disse opgaver.<br />
Det er tvingende nødvendigt med tæt kommunikation mellem parterne i sektorerne <strong>og</strong> et godt<br />
kendskab til mulig kommunikation inden for gældende lovgivning.<br />
Underretningspligt<br />
I følge Serviceloven har offentligt ansatte pligt til at underrette kommunen, hvis man får<br />
mistanke om, at der er børn eller unge, der har behov for omsorg <strong>og</strong> støtte. Der skal udarbejdes<br />
en underretning, <strong>og</strong>så selv om man er vidende om, at andre instanser har udfærdiget en.<br />
Sårbare gravide <strong>og</strong> familier<br />
Den sårbare gravide <strong>og</strong> den sårbare familie er områder, hvor der er behov for tæt samarbejde<br />
mellem sygehus, almen praksis <strong>og</strong> kommune. Gruppen af sårbare gravide er bred, idet der ofte<br />
er flere faktorer, der gør den gravide sårbar - f.eks. misbrug, fysiske helbredsproblemer,<br />
adfærdsmæssige forhold, sociale forhold <strong>og</strong> familiære forhold (Se aftalen omkring sårbare<br />
gravide <strong>og</strong> sårbare familier i værktøjskassen, afsnit 9 under Indlæggelse <strong>og</strong> udskrivning).<br />
40
Mål<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
At alle parter medvirker til, at der ydes en koordineret, effektiv <strong>og</strong> tidlig indsats i forhold<br />
til børn <strong>og</strong> unge, herunder <strong>og</strong>så børn <strong>og</strong> unge, der har ophold i dag- eller<br />
døgninstitutioner via en koordinere indsats imellem kommune, region <strong>og</strong> praktiserende<br />
læge, herunder <strong>og</strong>så en inddragelse af forældrene. Derved skabes et fælles fagligt<br />
grundlag, som sikrer overensstemmelse i rådgivningen fra alle parter.<br />
At medarbejdere hos de tre aftaleparter har kendskab til gældende lovgivning<br />
vedrørende underretningspligt <strong>og</strong> viden om, hvor den enkelte fagperson kan finde<br />
oplysning om <strong>og</strong> hjælp til, hvordan en underretning konkret udfærdiges (Se aftale<br />
omkring sårbare gravide <strong>og</strong> sårbare familier).<br />
At medarbejdere hos de tre aftaleparter, som varetager indsatser til børn <strong>og</strong> unge, har<br />
kendskab til de generelle sundhedsfremmende <strong>og</strong> forebyggende lovpligtige tilbud for<br />
børn <strong>og</strong> børnefamilier.<br />
At medarbejdere hos de tre aftaleparter, som varetager indsatser til gravide, børn <strong>og</strong><br />
unge, ved hvordan de kan iværksætte støtteforanstaltninger i respekt for den sårbare<br />
gravides <strong>og</strong>/eller sårbare families behov (Se aftalen omkring sårbare gravide <strong>og</strong> sårbare<br />
familier).<br />
At alle parter medvirker til, at der sker en harmonisering, udvikling <strong>og</strong> kvalitetssikring af<br />
samarbejdet mellem region, sygehus, praktiserende læge <strong>og</strong> kommune omhandlende<br />
arbejdet med den sårbare gravide <strong>og</strong>/eller sårbare familie (Se aftalen omkring sårbare<br />
gravide <strong>og</strong> sårbare familier).<br />
Handling<br />
Handlinger, som aftaleparterne udfører m.h.p. målopfyldelse er nærmere beskrevet i afsnittet ”<br />
Handlinger på fokusområderne” i værktøjskassen.<br />
d. Ældre<br />
Udfordringer<br />
Ældre har et stor træk på sundhedsydelser fra sygehusvæsnet, praktiserende læger <strong>og</strong><br />
hjemmepleje mv. <strong>og</strong> antallet af ældre stiger fortsat over de kommende år.<br />
Fald<br />
Faldulykker er den hyppigste ulykkesårsag i aldersgruppen 65+. Ældre, der falder, har i dag et<br />
stort træk på sygehuse, almen praksis <strong>og</strong> kommunale tilbud i form af indlæggelser<br />
skadestuebesøg, ambulante efterbehandlinger <strong>og</strong> genoptræning, opfølgning hos praktiserende<br />
læge <strong>og</strong> undertiden varigt behov for personlig hjælp <strong>og</strong> pleje. Det er veldokumenteret, at<br />
fald<strong>forebyggelse</strong> har en positiv effekt på såvel sygelighed, dødelighed <strong>og</strong> økonomi. Hvert<br />
hoftebrud koster 202.000 kr. (i 2009 kroner).<br />
Der er skønsmæssigt blandt de 65+ årige i Danmark knap 15.000 årlige indlæggelser som følge<br />
af fald. Internationale undersøgelser har vist, at hyppigheden af fald kan begrænses betydeligt,<br />
hvis der gennemføres en multifaktoriel vurdering <strong>og</strong> efterfølgende intervention.<br />
Demens<br />
Gruppen af demente domineres af ældre over 65 år. Blandt de over 65-årige er den skønnede<br />
incidens 1200 nye tilfælde om året i <strong>Region</strong> <strong>Sjælland</strong>. Mistanken om demens rejses ofte af<br />
41
personer i den ældres nærmiljø i forbindelse med ændringer i adfærd <strong>og</strong>/eller funktioner. Et tæt<br />
tværfagligt <strong>og</strong> tværsektorielt samarbejde forlænger tiden i eget hjem for denne gruppe af ældre.<br />
De ældre, som ikke er i stand til at deltage i et udredningsforløb i et ambulatorium eller under<br />
en indlæggelse, ender ofte med en akut indlæggelse, der kunne undgås ved besøg af et<br />
behandlerteam.<br />
D-vitaminmangel<br />
D-vitaminmangel er hyppigt blandt ældre, idet evnen til selv at producere D-vitamin reduceres<br />
med 60-70 % fra 20 års-niveauet. Dette fører til svage kn<strong>og</strong>ler hos de ældre. Da symptomerne<br />
kan være vage, er D-vitaminmangel ofte overset, men manglen let at behandle.<br />
Medicin<br />
Fokus på medicin <strong>og</strong> medicinhåndtering kan forbygge dårlig trivsel <strong>og</strong> sygdom, unødvendige<br />
indlæggelser, dødsfald samt være økonomisk besparende for samfundet. Undersøgelser viser, at<br />
der i forbindelse med ældres medicinindtag sker mange fejl, som følge af at mange ældre ikke<br />
efterlever ordinationerne, tager deres medicin uregelmæssigt eller aldrig. Utilsigtede<br />
lægemiddelhændelser er skyld i 6-14 % af alle hospitalsindlæggelser i Danmark årligt, koster<br />
vores samfund ca. 8 milliarder årligt <strong>og</strong> er sandsynligvis den fjerde hyppigste dødsårsag i<br />
Danmark.<br />
Forhøjet blodtryk<br />
Forhøjet blodtryk er en af de alvorligste risikofaktorer for udvikling af hjertekredsløbssygdomme,<br />
herunder blodprop i hjernen <strong>og</strong> hjerneblødning. WHO vurderer, at op mod 60 % af alle<br />
blodpropper i hjernen <strong>og</strong> hjerneblødninger kan tilskrives for højt blodtryk. På årsbasis rammes<br />
mere end 12.000 personer her i landet af en blodprop eller blødning i hjernen. Det er muligt at<br />
forebygge et meget stort antal af sådanne tilfælde ved at opdage <strong>og</strong> behandle forhøjet blodtryk. I<br />
Danmark er der mere end 1 million voksne, der har for højt blodtryk, men kun omkring<br />
halvdelen ved det.<br />
Mål<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
At ældre opnår høj livskvalitet <strong>og</strong> højere levealder, <strong>og</strong> at de er i stand til at klare sig med<br />
mindst mulig hjælp fra <strong>Region</strong>, Praktiserende læge <strong>og</strong> Kommune.<br />
At der opnås færre faldulykker <strong>og</strong> etableres en fælles indsats i forhold til <strong>forebyggelse</strong> af<br />
fald ud fra ”8 anbefalinger til <strong>forebyggelse</strong> af ældres faldulykker – den gode kommunale<br />
model” Publikation fra Sund By Netværket 2010, der indeholder en model for<br />
implementering.<br />
At der opnås et fald i antallet af ældre med D-vitaminmangel<br />
At alle medarbejdere hos de tre aftaleparter, som varetager indsatser for borgere der<br />
tager medicin (herunder håndkøbsmedicin), medvirker til at identificere <strong>og</strong> reducere<br />
potentielle lægemiddelrelaterede problemer samt opsporer ældre, som har sygdomme<br />
eller lidelser, som kan forebygges eller helbredes med lægemidler.<br />
At alle ældre medicinbrugere hvert år får tilbud om medicingennemgang ved egen læge.<br />
At der sker koordineret <strong>forebyggelse</strong> af forhøjet blodtryk, <strong>og</strong> dermed at der sker et fald i<br />
hjerneblødninger <strong>og</strong> blodpropper blandt ældre.<br />
At medarbejdere hos de tre aftaleparter, i deres daglige møde med ældre, medvirker til at<br />
øge de ældres viden om, hvorvidt de har et normalt eller et forhøjet blodtryk samt<br />
medvirker til at øge de ældres viden om, hvad forhøjet blodtryk er, <strong>og</strong> hvilke<br />
konsekvenser forhøjet blodtryk kan have.<br />
At samarbejde mellem <strong>Region</strong>, Praktiserende læge <strong>og</strong> Kommune tager hensyn til den<br />
enkelte borgers situation, <strong>og</strong> overgangen fungerer, så borgeren er tryg <strong>og</strong> i størst muligt<br />
omfang kan klare sig selv.<br />
42
Handling<br />
Handlinger, som aftaleparterne udfører m.h.p. målopfyldelse er nærmere beskrevet i afsnittet ”<br />
Handlinger på fokusområderne” i værktøjskassen.<br />
e. Mennesker med kronisk sygdom<br />
Udfordringer<br />
Sundhedsstyrelsen vurderede i 2005, at ca. 1/3 af alle danskere lider af en eller flere kroniske<br />
sygdomme, <strong>og</strong> med et stigende antal ældre i de kommende år samt stigende antal nye<br />
behandlingsformer vil antallet af mennesker med kronisk sygdom stige i mange år frem.<br />
Samtidigt vurderede Sundhedsstyrelsen, at samme gruppe af patienter lægger beslag på 70-80<br />
% af alle de ressourcer, der anvendes i sundhedsvæsenet. Det bliver svært at sikre både kvalitet<br />
<strong>og</strong> værdighed samt økonomi.<br />
Mål<br />
Alle mennesker med kronisk sygdom modtager en behandling <strong>og</strong>, hvor det er relevant, pleje af<br />
høj kvalitet <strong>og</strong> med værdighed samtidig med, at omkostningerne til tilbuddene reduceres.<br />
Overgange mellem sektorer fungerer smidigt, så borgeren oplever sit forløb som et samlet hele.<br />
Relevant information er opdateret <strong>og</strong> let tilgængelig for både borger <strong>og</strong> sundhedspersonale i alle<br />
sektorer.<br />
Alle borgere med kronisk sygdom skal kunne modtage:<br />
relevante tilbud om <strong>forebyggelse</strong><br />
tilbud om patientuddannelse<br />
behandlingsforløb som forebygger genindlæggelser<br />
Handling<br />
Handlinger, som aftaleparterne udfører m.h.p. målopfyldelse er nærmere beskrevet i afsnittet ”<br />
Handlinger på fokusområderne” i værktøjskassen.<br />
f. Styrket indsats på kræftområdet<br />
Udfordringer<br />
Efter de to tidligere kræftplaner i 2000 <strong>og</strong> 2005 er der sket meget på kræftområdet, bl.a.<br />
introduktion af pakkeforløb for kræft <strong>og</strong> samling af kræftudredning <strong>og</strong> kræftbehandling på færre<br />
enheder.<br />
Fokus har primært været på forbedring af den kliniske kræftbehandling <strong>og</strong> på reduktion af<br />
ventetid til udredning <strong>og</strong> behandling.<br />
”Styrket indsats på kræftområdet – et sundhedsfagligt oplæg 2010” er Sundhedsstyrelsens<br />
sundhedsfaglige oplæg til den Kræftplan III ministeren for Sundhed <strong>og</strong> Forebyggelse i 2009<br />
besluttede skulle udarbejdes.<br />
”Styrket indsats på kræftområdet” skal bidrage til en øget helhedsindsats på kræftområdet <strong>og</strong><br />
fokuserer på hele patientforløbet fra <strong>forebyggelse</strong> til bedret livskvalitet efter kræftbehandling.<br />
Anbefalingerne dækker således mange forskellige indsatsområder, der går på tværs af sektorer<br />
<strong>og</strong> faggrupper.<br />
Hovedtemaer er:<br />
43
Borgerrettet <strong>forebyggelse</strong> <strong>og</strong> sundhedsfremme<br />
Tidlig opsporing <strong>og</strong> diagnostik<br />
Rehabilitering, senfølger <strong>og</strong> opfølgning<br />
Palliation<br />
Brugerinddragelse<br />
Derudover sættes der fokus på uddannelse <strong>og</strong> kompetenceudvikling, dokumentation <strong>og</strong><br />
monitorering samt forskning, udvikling <strong>og</strong> innovation.<br />
Anbefalingerne i oplægget skal ses samlet, men Sundhedsstyrelsen har valgt at udpege følgende<br />
hovedanbefalinger:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Der bør satses på tidlig opsporing af kræft.<br />
Der bør satses på et nationalt tværfagligt <strong>og</strong> tværsektorielt forløbspr<strong>og</strong>ram omfattende<br />
rehabilitering, senfølger, opfølgning <strong>og</strong> palliation for kræftpatienter.<br />
Der bør satses på <strong>forebyggelse</strong> af kræft.<br />
Der bør satses på styrkelse af uddannelsen af de involverede aktører på kræftområdet.<br />
Der bør satses på øget patientinddragelse i kræftforløbet.<br />
Det skal bemærkes, at oplægget endnu ikke er politisk vedtaget.<br />
Målgrupper<br />
Målgruppen for <strong>forebyggelse</strong> <strong>og</strong> sundhedsfremme er alle borgere i <strong>Region</strong> <strong>Sjælland</strong>, men<br />
anbefalingerne fokuserer specielt på børn <strong>og</strong> unge samt udsatte voksne.<br />
Derudover er målgruppen borgere med mistanke om kræftsygdom <strong>og</strong> kræftpatienter <strong>og</strong> –<br />
overlevere.<br />
Formål<br />
At ændre befolkningens livsstil, så risikoadfærd, der kan lede til kræft, reduceres.<br />
At bidrage til at kræft opdages tidligere ved at øge befolkningens viden <strong>og</strong> sikre hurtig<br />
adgang til diagnostik.<br />
At sikre alle kræftpatienter relevante, tilpassede <strong>og</strong> sammenhængende forløb, herunder<br />
tilbud om rehabilitering, opfølgning på senfølger <strong>og</strong> palliation.<br />
Mål<br />
Målene for de 5 hovedtemaer er:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
At andelen af rygere fortsat reduceres, <strong>og</strong> at rygestart hos unge reduceres med 50 % over<br />
en periode på 5 år.<br />
At overlevelsen af kræftsygdom forbedres med 10 % over en ti-årig periode.<br />
At alle kræftpatienter <strong>og</strong> – overlevere afhængig af deres behov skal have et tilpasset <strong>og</strong><br />
tilstrækkeligt tilbud om rehabilitering <strong>og</strong> opfølgning.<br />
At alle kræftpatienter afhængig af deres behov får et tilpasset <strong>og</strong> tilstrækkeligt tilbud om<br />
lindring <strong>og</strong> støtte.<br />
At alle kræftpatienter systematisk bliver inddraget i deres egne behandlingsforløb på alle<br />
tidspunkter i patientforløbet.<br />
Handling<br />
Handlinger, som aftaleparterne udfører m.h.p. målopfyldelse er nærmere beskrevet i afsnittet ”<br />
Handlinger på fokusområderne” i værktøjskassen.<br />
44
Videndeling <strong>og</strong> kommunikation<br />
Udfordringer<br />
Med kommunernes voksende rolle i sundhedsarbejdet vokser <strong>og</strong>så behovet for sammenhæng på<br />
tværs af sektorielle skel. <strong>Region</strong>ens viden, kompetencer <strong>og</strong> erfaring skal kunne bruges i<br />
kommunerne <strong>og</strong> hos de praktiserende læger. Det er en uendelig udfordring at følge med i, hvad<br />
rådgivningsbehovet er <strong>og</strong> efterkomme det.<br />
Mål<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<strong>Region</strong>ens, kommunens <strong>og</strong> ansatte i privat praksis har relevant viden om <strong>forebyggelse</strong> <strong>og</strong><br />
om, hvad der foregår i de andre sektorer.<br />
Nye behandlings- <strong>og</strong> plejerutiner kommunikeres klart ud til relevante aktører i andre<br />
sektorer i god tid inden de træder i kraft.<br />
Nyeste faglige viden <strong>og</strong> kompetencer er tilgængelige i det omfang, der er behov, så alle<br />
opgaver løses med baggrund i evidensbaseret viden.<br />
Sundhedsfaglige aktører ved, hvem de skal kontakte i de andre sektorer i forbindelse<br />
med udførelsen af deres arbejde.<br />
Der skal sikres gensidig information om sundhedsfremme- <strong>og</strong> <strong>forebyggelse</strong>stiltag via<br />
relevante fora.<br />
Handling<br />
<strong>Region</strong>ens rådgivningsforpligtigelse<br />
<strong>Region</strong> <strong>Sjælland</strong> yder rådgivning til kommuner i forhold til den patient- <strong>og</strong> borgerrettede<br />
<strong>forebyggelse</strong>, kvalitets- <strong>og</strong> metodeudvikling samt evaluering.<br />
Forebyggelses- <strong>og</strong> sundhedsfremmenetværk<br />
<strong>Region</strong>en varetager sekretariatsbistand for Fagligt Netværk om sundhedsfremme <strong>og</strong><br />
<strong>forebyggelse</strong> i <strong>Region</strong> <strong>Sjælland</strong> på tværs af institutioner, kommuner <strong>og</strong> faggrupper.<br />
Overvågning – Sundhedsprofil <strong>og</strong> nøgletal<br />
<strong>Region</strong> <strong>Sjælland</strong> forpligter sig til, i forbindelse med sundhedsplanlægningen, at bidrage til<br />
overvågning af sundhedstilstanden i regionen som helhed såvel som i de enkelte kommuner.<br />
<strong>Region</strong>en udarbejder sundhedsprofiler, som planlægningsværktøj for regionen <strong>og</strong> kommunerne.<br />
<strong>Region</strong>en arbejder sammen med kommunerne om indsamling, PR <strong>og</strong> formidling af resultater.<br />
<strong>Region</strong>en ejer de indkommende sundhedsdata. Kommunerne <strong>og</strong> forskere kan få udleveret data<br />
efter individuel aftale ved henvendelse til kvalitetudvikling@regionsjaelland.dk.<br />
Den tværsektorielle datagruppe under sundhedsaftalerne udarbejder årlige nøgletalsrapporter.<br />
Det er muligt at henvende sig til denne gruppe med forslag til hvilke tal, der skal med i<br />
rapporterne.<br />
Overvågningen af regionens sundhedstilstand kan danne baggrund for særlige fælles<br />
indsatsområder, hvor regionen har det overordnede rådgivningsansvar overfor kommunerne.<br />
Kompetenceudvikling<br />
<strong>Region</strong>ens kompetenceudvikling er beskrevet i den generelle del af denne sundhedsaftale.<br />
Kommunen kan kontakte Team Forebyggelse med ønsker om kompetenceudvikling indenfor<br />
sundhedsfremme- <strong>og</strong> <strong>forebyggelse</strong>sområdet.<br />
Evaluering <strong>og</strong> evidens<br />
45
<strong>Region</strong>en indsamler <strong>og</strong> formidler erfaringer med kommunernes <strong>og</strong> sygehusenes<br />
sundhedsfremme- <strong>og</strong> <strong>forebyggelse</strong>sindsatser under forudsætning af, at kommunerne <strong>og</strong><br />
sygehusene selv indsender evalueringer. Evalueringerne lægges på regionens hjemmeside eller<br />
kronikerportalen, hvor kommunerne vil få adgang til egne <strong>og</strong> andres evalueringer samt andet<br />
relevant materiale.<br />
<strong>Region</strong>en deltager i internationale projekter, som bidrager til metodeudvikling indenfor<br />
sundhedsfremme <strong>og</strong> <strong>forebyggelse</strong>, fx Coast Alive, et EU interregionalt projekt, som opretter en<br />
internationalt tilgængelig værktøjskasse med best practices indenfor sundhedsfremmemetoder,<br />
der kan fremme borgeres benyttelse af vandre- <strong>og</strong> cykleaktiviteter samt fremme af små <strong>og</strong><br />
middelstore virksomheder i relation til det etablerede Nordsø-rutenet m.m.<br />
Temadage<br />
<strong>Region</strong>en afholder temadage om aktuelle sundheds- <strong>og</strong> <strong>forebyggelse</strong>semner efter behov.<br />
Hygiejne<br />
<strong>Region</strong>en rådgiver <strong>og</strong> afholder kurser på hygiejneområdet efter behov.<br />
I et fælles projekt med kommunerne administrerer regionen en MRSA-enhed, som kan rådgive<br />
kommunerne <strong>og</strong> kompetenceudvikle medarbejderne indenfor hygiejne på MRSA-området.<br />
<strong>Region</strong> <strong>Sjælland</strong>s Team Forebyggelse<br />
<strong>Region</strong>en kan kontaktes angående sundhed <strong>og</strong> <strong>forebyggelse</strong> via Team Forebyggelse<br />
på mail: <strong>forebyggelse</strong>@regsj.dk.<br />
Forebyggelsesgruppen<br />
Udover de opgaver, der gælder for alle følge- <strong>og</strong> udviklingsgrupperne i<br />
sundhedsaftaleorganisationen arbejder den tværsektorielle <strong>forebyggelse</strong>sgruppe med, at:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Drøfte sundheds- <strong>og</strong> <strong>forebyggelse</strong>stilbuddenes omfang <strong>og</strong> art i forhold til borgernes<br />
behov <strong>og</strong> sundhedsvæsenets kapacitet med henblik på eventuel justering indenfor de<br />
givne rammer<br />
Koordinere det formaliserede samarbejde i de forebyggende <strong>og</strong> sundhedsfremmende<br />
faglige netværk i regionen om koordinering <strong>og</strong> kvalitetsudvikling ud fra anerkendte<br />
nationale/ internationale standarder (Forebyggelsesnetværket - Netværk for<br />
patientuddannelsen ”Lær at leve med kronisk sygdom”)<br />
Følge <strong>og</strong> kvalitetssikre tilbuddene på sundhed.dks SOFT-hjemmeside (Sundheds- Og<br />
ForebyggelsesTilbud)<br />
Følge udviklingen i regionens udviklingsprojekter indenfor <strong>forebyggelse</strong>sområdet med<br />
henblik på implementering af nye ideer fra projekterne (fx fyrtårnsprojekter <strong>og</strong><br />
kronikerpuljeprojekter), så de gode ideer ikke forsvinder, når projektperioderne udløber.<br />
Udarbejde forslag til udviklingsprojekter, der har til overordnet formål at udvikle en<br />
strategisk ramme for en fælles indsats omkring sundhedsfremme <strong>og</strong> <strong>forebyggelse</strong> i<br />
<strong>Region</strong> <strong>Sjælland</strong>, kommunerne i regionen <strong>og</strong> praksissektoren<br />
Følge udviklingen <strong>og</strong> implementeringen af forløbspr<strong>og</strong>rammer med henblik på at<br />
forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med de nye forløb<br />
46
Følge udviklingen af forskning på området, sundhedsprofilen, lokale evalueringer <strong>og</strong><br />
erfaringer samt sikre videndeling, så alle aftaleparterne kan drage nytte af den nye viden<br />
Opfølgning på <strong>Indsatsområdet</strong><br />
I forbindelse med den samlede evaluering af denne sundhedsaftale bør følgende spørgsmål<br />
indenfor sundhedsfremme- <strong>og</strong> <strong>forebyggelse</strong>sområdet besvares:<br />
1. Er der på sygehuset foretaget en vurdering af behov for sygdoms<strong>forebyggelse</strong> <strong>og</strong><br />
sundhedsfremme i forhold til kost, rygning, alkohol- <strong>og</strong> stofmisbrug samt fysisk<br />
inaktivitet i alle patientforløb?<br />
2. Tilbydes der systematisk sygdoms<strong>forebyggelse</strong> <strong>og</strong> sundhedsfremme på baggrund af<br />
identificerede behov af aftaleparterne?<br />
3. Ligger alle sundheds- <strong>og</strong> <strong>forebyggelse</strong>stilbud fra kommune <strong>og</strong> region på sundhed.dk<br />
målrettet fagprofessionelle, <strong>og</strong> er de opdateret?<br />
4. Kan kommunen tilbyde sundhedsfremmende <strong>og</strong> forebyggende indsatser i forhold til<br />
rygning, alkohol <strong>og</strong> det at leve med kronisk sygdom?<br />
Begreber <strong>og</strong> definitioner<br />
Det fremgår af nedenstående definitioner af de mange beslægtede begreber, at der er et<br />
betydeligt overlap mellem borgerrettet <strong>og</strong> patientrettet <strong>forebyggelse</strong>. Det samme gælder for<br />
sundhedsfremme, som indgår som en væsentlig del af både borgerrettet <strong>og</strong> patientrettet<br />
<strong>forebyggelse</strong>.<br />
Sundhed<br />
WHO: ”Sundhed er en tilstand af fuldstændig fysisk, psykisk <strong>og</strong> socialt velbefindende <strong>og</strong> ikke<br />
blot fravær af sygdom eller svækkelse.”<br />
Sundhedsstyrelsen: ”tilstand hos et individ der vurderes som værende fri for negativ følge af<br />
fysisk eller mental forstyrrelse hos individet”<br />
<strong>Sundhedsfremme</strong><br />
Sundhedsstyrelsen: ”Sundhedsrelateret aktivitet, der søger at fremme den enkeltes sundhed <strong>og</strong><br />
folkesundheden ved at skabe rammer <strong>og</strong> muligheder for at mobilisere patienters <strong>og</strong> andre<br />
borgeres ressourcer <strong>og</strong> handlekompetence.”<br />
Forebyggelse<br />
Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedsvæsenet, 2002 definerer sygdoms<strong>forebyggelse</strong>:<br />
"Indsatser/ydelser, der har til formål at forhindre at sygdom opstår <strong>og</strong>/eller forværres".<br />
<br />
<br />
<br />
Primær <strong>forebyggelse</strong> har til formål at hindre sygdom, psykosociale problemer eller<br />
ulykker i at opstå (f.eks. vaccination)<br />
Sekundær <strong>forebyggelse</strong> har til formål at opspore <strong>og</strong> begrænse sygdomme <strong>og</strong><br />
risikofaktorer tidligst muligt (f.eks. screening for sygdomme)<br />
Tertiær <strong>forebyggelse</strong> har til formål at bremse tilbagefald af sygdom <strong>og</strong> forhindre<br />
udvikling <strong>og</strong> forværring af kroniske tilstande, herunder fysisk <strong>og</strong> psykosocial<br />
funktionsnedsættelse (f.eks. sårbehandling).<br />
Borgerrettet <strong>forebyggelse</strong><br />
Borgere, som samlet målgruppe, omfatter både raske personer, personer med de første tegn på<br />
sygdom eller personer i særlig risiko for sygdomsudvikling samt personer med sygdomme. Den<br />
borgerrettede <strong>forebyggelse</strong> omfatter alle borgere uanset helbredstilstand <strong>og</strong> har således som<br />
målgruppe ikke kun raske personer.<br />
47
Patientrettet <strong>forebyggelse</strong><br />
Rapporten ”Gruppebaserede patientuddannelser i regioner <strong>og</strong> kommuner” fastslår, at ”en<br />
patient er en borger med en lægediagnosticeret diagnose”. Det betyder, at der skal foreligge en<br />
diagnose eller et lægediagnosticeret helbredsproblem, der kan påvirkes positivt gennem<br />
patientrettet <strong>forebyggelse</strong>. Forebyggelsen indgår dermed i et samlet behandlingsforløb i<br />
modsætning til den borgerrettede <strong>forebyggelse</strong>.<br />
48