Praktisk ernæringsterapi til udvalgte sygdomsgrupper i ...

www.ernæringsterapi.info 

Praktisk ernæringsterapi 

til udvalgte 

sygdomsgrupper 

i ernæringsrisiko 

Udarbejdet af: 

Klinisk diætist, seniorforsker Anne Marie Beck 

Overlæge, Ph.D Henrik Højgaard Rasmussen 

Professor, overlæge, dr.med. Jens Kondrup 

Overlæge, dr.med. Karin Ladefoged 

Overlæge Karen Lindorff-Larsen 

Overlæge, dr.med. Michael Staun 

Sygeplejerske Anne Wengler 

ISBN nr. 978-87-987558-1-4 

1. udgave november 2007 

Sponsoreret af Fresenius Kabi 

Tryk Victor Print A/S

Indholdsfortegnelse 

Baggrund 

Baggrund 3 

Behandlingsstrategi for patienter i ernæringsrisiko 5 

Standardmonitorering 6 

Beregning af energi- og proteinbehov 7 

Refeeding syndrome 8 

Stressmetabolisme 8 

Faste 9 

1. Indtag 10 

1.1 Nedsat appetit 10 

1.2 Tygge/synkeproblemer 11 

1.3 Mundtørhed 12 

1.4 Kvalme 13 

2. Absorption 14 

2.1 Diarré og malabsorption 14 

2.2 Korttarmssyndrom 15 

2.3 Akut pancreatitis 17 

2.4 Pancreasinsufficiens 19 

3. Metabolisme 20 

3.1 Adipositas 20 

3.2 Diabetes 22 

3.3 Leversygdom 23 

3.4 Alkoholafhængighed 25 

3.5 Kronisk hjerteinsufficiens - CHF 26 

4. Ekskretion 27 

4.1 Akut nyreinsufficiens 27 

4.2 Kronisk nyreinsufficiens 28 

4.3 Nedsat lungefunktion 30 

Det er veldokumenteret, at tidlig identifikation og relevant 

behandling er afgørende for det kliniske forløb hos patienter i 

ernæringsrisiko. Det var blandt andet baggrunden for såvel hæftet 

„Ernæringsterapi – Mål og Midler” fra 1999 som Sundhedsstyrelsens 

„Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, 

sygehjælpere og kliniske diætister” fra 2003. 

Begge publikationer indeholder forslag til, hvordan man på den 

enkelte afdeling kan screene og varetage behandlingen af patienter 

i ernæringsrisiko. De omtaler dog ikke specifikt sygdomsgrupper, 

hvor der kan være forskellige barrierer i forhold til at gennemføre 

ernæringsterapi. 

I 2004 viste en spørgeskemaundersøgelse blandt læger og 

sygeplejersker på danske sygehuse, at screening er blevet mere 

udbredt end tidligere, og at der generelt er øget fokus på 

ernæringsrelaterede spørgsmål. Undersøgelsen viste også, at det 

fortsat opfattes som vanskeligt at lægge ernæringsplaner for den 

enkelte patient, især ved sygdomme eller tilstande, der kan 

komplicere behandlingen. 

Formålet med dette hæfte er at give konkrete råd og anbefalinger 

om energibehov, valg af kostform, særlige hensyn og monitorering 

for en række patienter, hvor ernæringsbehandlingen erfaringsmæssigt 

giver problemer i klinikken. Det betyder dog ikke, at disse 

patienter nødvendigvis skal behandles på anden måde end 

almindelige, ukomplicerede patienter i ernæringsrisiko. 

Der er taget udgangspunkt i den eksisterende litteratur på området 

samt i arbejdsgruppens kliniske erfaringer. 

www.ernæringsterapi.info 

3

Arbejdsgruppen 

• Klinisk diætist, seniorforsker Anne Marie Beck, Fødevareinstituttet ved DTU 

• Overlæge, Ph.D. Henrik Højgaard Rasmussen, Medicinsk gastroenterologisk 

afdeling, Aalborg Sygehus, Århus Universitets Hospital 

• Professor, overlæge, dr.med. Jens Kondrup, Ernæringsenheden, 

Rigshospitalet og Institut for Human Ernæring, Kgl. Veterinær & 

Landbohøjskole 

• Overlæge, dr.med. Karin Ladefoged, Dronning Ingrids Hospital, Nuuk 

• Overlæge Karen Lindorff-Larsen, Kirurgisk gastroenterologisk afdeling, 

Aalborg Sygehus, Århus Universitets Hospital 

• Overlæge, dr.med. Michael Staun, Medicinsk gastroenterologisk afdeling, 

Rigshospitalet 

• Sygeplejerske Anne Wengler, Medicinsk gastroenterologisk afdeling, 

Rigshospitalet 

Tidligere udarbejdet af arbejdsgruppen 

• Rasmussen HH, Kondrup J, Ladefoged K et al. Clinical nutrition in Danish 

hospitals: a questionnaire-based investigation among doctors and nurses. 

Clin Nutr 1999;18:153-8 

• Mowé M, Bosaeus I, Rasmussen HH, Kondrup J, Unosson M, Irtun Ø. 

Nutritional routines and attitudes among doctors and nurses in 

Scandinavia: A questionnaire based survey. Clin Nutr 2006;25:524-532 

• Ernæringsterapi - Mål og midler, ISBN nr. 87-987558-0-3. Kan læses på 

www.fresenius-kabi.dk 

• Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, 

sygehjælpere og kliniske diætister. Screening og behandling af patienter i 

ernæringsmæssig risiko. Sundhedsstyrelsen 2003. Kan læses på www.sst.dk 

• Lindorff-Larsen K, Hojgaard Rasmussen H, Kondrup J, Staun M, Ladefoged 

K. Management and perception of hospital undernutrition - A positive 

change among Danish doctors and nurses. Clin Nutr 2007;26(3):371-8 

• Rasmussen HH, Kondrup J, Staun M, Ladefoged K, Lindorff K, Jorgensen 

LM, Jakobsen J, Kristensen H, Wengler A.A method for implementation of 

nutritional therapy in hospitals. Clin Nutr. 2006;25:515-23. 

Behandlingsstrategi for 

patienter i ernæringsrisiko 

Målet med en aktiv ernæringsindsats er, at patienten indtager 

mindst 75% af et fastlagt energi- og proteinbehov senest 3. døgn 

efter indlæggelsen. 

Alle patienter skal ernæringsscreenes, og er de i ernæringsrisiko, 

skal de have udarbejdet en ernæringsplan. Denne plan bør 

indeholde: 

1. Vurdering af hvorvidt der er problemer med indtag, optagelse, 

omsætning og/eller udskillelse. Såfremt det ikke er tilfældet 

påbegyndes en standard ernæringsterapi. 

2. Fastlæggelse af omtrentlige behov (energi og protein), 

herunder øget behov ved stress-metabolisme (se side 8). 

3. Ordination af ernæring; kostform, evt. supplerende 

ernæringstilskud, enteral og/eller parenteral ernæring 

4. Plan for monitorering af behandlingen, dvs. hvilke virkninger 

og bivirkninger der skal observeres for, samt hvordan/hvornår 

behandlingen skal evalueres og justeres. 

Nej: 

Standard ernæringsterapi 

Patient i ernæringsrisiko 

Er der problemer med indtag, absorption, 

metabolisme eller ekskretion? 

Ja: 

Specifik ernæringsterapi 

(Se under de forskellige 

sygdomsgrupper i dette hæfte) 

Kan patienten følge standardmonitorering? 

Ja: 

Standardmonitorering 

(Se side 6) 

Nej: 

Specialmonitorering (Se under 

de forskellige sygdomsgrupper 

i dette hæfte) 

Resultat af behandlingen (indtag, vægt, bivirkninger) samt forslag 

til opfølgning ved udskrivelsen dokumenteres i journalen. 

Klinisk diætist 

Der bør udarbejdes retningslinier for, i hvilke tilfælde og hvornår i 

patientforløbet der involveres kliniske diætister. 

4 

5

Standardmonitorering 

■ 

■ 

■ 

Energi- og proteinindtag sammenholdes med fastlagt behov. 

Kostregistrering dagligt indtil patienten indtager mindst 75% af det 

fastlagte behov. 

Vægt 3 gange ugentligt – obs. for ascites, ødemer og dehydrering. 

Standardblodprøver: Hæmoglobin (Hgb), natrium (Na), Kalium (K), 

creatinin, carbamid, magnesium (Mg), calcium (Ca), fosfat og blodsukker 

(BS). Mg og fosfat dog dagligt de første 3 dage hos svært 

underernærede. Hos patienter i parenteral ernæring desuden 

basisk fosfatase, bilirubin og alanin aminotransferase (ALAT). 

Se-albumin kan ikke anvendes til at monitorere ernæringstilstanden 

og indgår derfor ikke i standardmonitorering. 

Se-triglycerid monitoreres kun hos patienter med erkendt 

hypertriglyceridæmi. 

Korrektion af energi- og proteinbehov ved feber 

Ved ≥ 3 dages feber med vægtvedligeholdelse: 

38°C 1,2 x energi 1,2 x protein 



Hvis patienten har feber tages udgangspunkt i vægtvedligeholdelse. 

Patienter med feber er ikke i stand til at opbygge ernæringstilstanden 

og vil dermed få tilført for meget energi, hvilket er en belastning for 

kroppen. 

Beregning af energi- og proteinbehov 

hos voksne patienter 

Angivet i kcal, (kJ) og g protein. Tal er afrundet. 

Aktuelle 

vægt (kg) 

90 

85 

80 

75 

70 

65 

60 

55 

50 

45 

40 

Vedligeholdelse af ernæringstilstand 

Sengeliggende 

2.150 (9.000) 

95 

1.900 (8.000) 

85 

1.675 (7.000) 

75 

1.450 (6.000) 

65 

1.200 (5.000) 

55 

Opbygning af ernæringstilstand 

Sengeliggende 

Oppegående 

Oppegående 

2.400 (10.000) 

105 

2.150 (9.000) 

95 

1.900 (8.000) 

85 

1.675 (7.000) 

75 

1.435 (6.000) 

65 

Aktuelle 

vægt (kg) 

2.600 (11.000) 

115 

2.400(10.000) 

105 

2.150 (9.000) 

95 

1.900 (8.000) 

85 

1.675 (7.000) 

75 

3.100 (13.000) 

135 

2.600 (11.000) 

115 

2.400 (10.000) 

105 

2.150 (9.000) 

95 

1.900 (8.000) 

85 

90 

85 

80 

75 

70 

65 

60 

55 

50 

45 

40 

6 7

Refeeding syndrome 

Refeeding syndrome beskriver en række metaboliske forstyrrelser, der 

kan opstå som følge af tilførsel af enteral eller parenteral ernæring til 

patienter, som er moderat til svært underernærede. Refeeding syndrom 

kan medføre svære væske- og elektrolytforstyrrelser og ledsages ikke 

sjældent af hæmatologiske, neuromuskulære og kardiopulmonale 

komplikationer. Patofysiologisk tilskrives syndromet hypofosfatæmi, 

men også ændringer i K, Na og Mg optræder. 

Hos meget underernærede, der samtidig har haft et stærkt reduceret 

kostindtag over flere dage, tilrådes måling af K, Mg og fosfat dagligt 

de første 3 dage og herefter 2 gange ugentligt. Hvis plasmaværdierne 

falder væsentligt, suppleres efter behov. Behandling tilrådes såfremt 

K

Mange anæstesiafdelinger har indført nye fasteregler, hvor indtagelse 

af vand, saft, juice, kaffe og te er tilladt indtil 2 timer før anæstesien 

hos elektive patienter, mens der stadig anbefales 6 timers faste for 

måltider. Reglerne gælder ikke for akutte patienter eller patienter 

med risiko for forsinket ventrikeltømning. 

Reference 

Soeride E, Ljungquist O. Modern preoperative fasting guidelines. a summary of the 

present rekommendations and remaining guestions. Best Pract Res Clin 

Anaesthesiol 2006;2083:483-91 

1. Indtag 

1.1 Nedsat appetit 

Patienter har ofte nedsat appetit pga. de inflammatoriske processer, 

der ledsager de fleste sygdomme i aktiv fase. Det er en stor udfordring 

at overvinde denne appetitløshed. Appetitløshed er dog i den sidste 

ende en dårlig begrundelse for, at patienterne får for lidt energi og 

protein – ligesom manglende tørst ikke accepteres som en begrundelse 

for dehydrering. 

Hos raske er kostindtaget bestemt af: 

1. Sultfølelse før måltidet 

2. Hvor hurtigt maden mætter 

3. Hvor appetitstimulerende maden er. 

Disse tre komponenter skal belyses hver for sig hos patienten – og fører 

til forskellige handlinger. 

Når patienten siger: „Jeg har ingen appetit” - hvad gør man så? 

Begynd med at spørge patienten om det sidste hovedmåltid: „Følte du 

ingen sult?” – „blev du hurtigt mæt?” – „blev appetitten større eller 

mindre, da du begyndte at spise (var maden appetitstimulerende)?” 

1. Hvis patienten ikke følte sult: 

■ Husk patienten på spisetiderne 

■ Få patienten til at lave kostregistrering, så patienten kan se, hvor 

meget han har indtaget i forhold til målet 

■ Forklar patienten præcist, hvad konsekvensen kan være for 

vedkommende i den aktuelle situation 

2. Hvis patienten blev hurtigt mæt: 

■ Små portioner, mange mellemmåltider 

■ Lav en præcis aftale om, hvad der skal indtages 

3. Hvis maden ikke var appetitstimulerende/gav kvalme og ubehag i 

stedet for nydelse. 

■ En del patienter har smagsændringer og oplever ofte, at livretter 

ikke smager som de plejer. Ofte kan patienter uden appetit 

alligevel spise. Få patienten til at prøve sig frem – erfaringsmæssigt 

kan syge patienter ofte bedre lide fede, sure og salte retter end 

søde og krydrede retter. 

■ Giv patienten flere valgmuligheder, så patienten har en chance for 

at finde et par retter, der ikke giver ubehag 

■ Vær opmærksom på at mad, servering og spisemiljø passer til 

patientens madkultur 

Almene råd 

■ Tal under stuegang med patienten om maden, og hvordan det går 

med kostindtagelse 

■ Vis dit engagement i at patienten spiser 

■ I det normale sociale liv bruger vi ofte „nødning“ til at få klemt en 

bid mere ned hos gæsterne – brug nødning over for patienterne. 

■ Forsøg at erstatte nydelsen af maden med en anden positiv feedback, 

såsom beskrivelsen af vigtigheden af kostindtagelse og ros 

■ Opstil mål sammen med patienten og drag patienten med ind i en 

evaluering af om målene nås 

1.2 Tygge/synkeproblemer 

Dysfagi kan ses hos patienter med hjerneskader og lokale forandringer 

i mund og spiserør, f.eks. forsnævring af spiserøret, smerter/infektioner 

i mund og hals, mundtørhed. 

Typiske tegn på dysfagi er f.eks., at patienten savler, hober mad op i 

munden, bøjer hovedet bagud eller på skrå, har svært ved at synke 

eller fejlsynker, hoster og kaster op under måltidet. 

Synkefunktionen testes specifikt ved hjælp af en såkaldt vandtest. Der 

findes flere variationer af denne, men princippet er, at patienten skal 

kunne drikke 50 ml vand og tømme glasset uden afbrydelse og gøre 

dette uden at fejlsynke og hoste. Påvirket stemmeklang og hoste vil 

afsløre eventuel fejlsynkning. Hvis patienten klarer vandtesten uden at 

hoste, vurderes tyggefunktionen lige så systematisk ved at tilbyde 

patienten rugbrød eller lignende, som vedkommende skal kunne tygge 

og synke uden fejlsynkning. Det er i en undersøgelse påvist, at man ved 

systematisk testning af synkefunktionen kan reducere antallet af 

pneumonier hos patienter med apopleksi. 

Handling 

Patienter med tygge/synkeproblemer skal tilbydes tygge/ 

synkevenlig kost. Fortykningsmidler kan med fordel tilsættes diverse 

drikkevarer eller flydende kost. 

Der vil ofte være behov for supplerende ernæringstilskud, 

sondeernæring og/eller parenteral ernæring. 

10 11

Hvis årsagen til tygge/synkeproblemerne er ømhed eller infektioner i 

mund/hals, kan smertestillende medicin være en hjælp. 

Almene råd 

Det anbefales, at afdelingen har en procedure for samarbejde med 

ergoterapeut med henblik på vurdering af tygge/synkefunktion. 

Der er flere ting der kan gøre det lettere for patienten at spise og 

drikke: 

■ Sørg for god siddestilling 

■ Sørg for at munden er renset for slim og spyt inden spisningen 

■ Sørg for ro under spisningen 

■ Tilbyd mad og drikke i små mundfulde 

■ Sørg for at mad og drikke har en passende konsistens og temperatur 

■ Hold øje med at der synkes omhyggeligt, evt. en ekstra gang 

■ Sørg for at der er plejepersonale tilstede, der er bekendt med 

situationen 

■ Undgå langvarige måltider – specielt sent om aftenen – pga. træthed 

■ Undgå fladt sengeleje efter måltidet (i ca. 1 time) for at nedsætte 

risikoen for opkastning og sure opstød 

Reference 

Zielke & Christensen. Ernæring ved apopleksi. Tidsskrift for Sygeplejersker 2000;18 

1.3 Mundtørhed 

Mundtørhed kan ses hos patienter, der er i iltbehandling, 

strålebehandling, udelukkende får sondeernæring, har infektion i 

mund/hals eller får bestemte typer medicin. Mundtørhed kan give 

tygge/synkeproblemer samt problemer med at smage. 

Handling 

Patienter med mundtørhed skal tilbydes tygge/synkevenlig kost. 

Hvis årsagen til mundtørheden er bivirkninger til medicin (f.eks. 

sovemedicin, vanddrivende medicin eller psykofarmaka), kan der evt. 

vælges alternative præparater. 

1.4 Kvalme 

Kvalme optræder ofte efter operationer og ses hos størstedelen af 

patienter med fremskreden kræftsygdom. Andre hyppige årsager er 

forstoppelse, medicinbivirkninger, smerter, træthed, vægttab, 

infektioner i mund og hals, angst, utryghed og depression. 

Handling 

Behandling af tilgrundliggende årsager – medicinsanering 

Medicinsk behandling 

■ Metoklopramid 10-20 mg x 3 dagl. (dosis halveres ved nedsat 

nyrefunktion) 

■ 

■ 

Serotoninantagonister, 5-HT-3 receptorantagonister f.eks. ondansetron 

(især ved kemoterapi og postoperativt). Vedr. dosering ved 

kemoterapi se medicinfortegnelse. Dosering postoperativt 4 mg i.v. 

eller peroralt p.n. Ved moderat til stærkt nedsat leverfunktion bør 

dosis ikke overskride 8 mg pr. døgn 

Haloperidol i lav dosering (0,5 - 1 mg x 2 dgl.) 

Almene råd 

■ God mundhygiejne 

■ Frisk luft, undgå stærkt lugtende mad 

■ Motion og evt. en drink før måltidet fremmer appetitten 

■ Sidde op og spise 

■ Mange små måltider fordelt over døgnet 

■ Evt. kolde anretninger, hvis lugten af varm mad provokerer kvalme 

■ Syrlige og salte snacks og syrlige drikke hjælper nogle patienter 

Referencer 

■ Baines MJ, ABC of palliative care: Nausea, vomiting and intestinal obstruction. 

BMJ 1997;315:1148-50 

■ JB Carlisle, CA Stevenson: Drugs for preventing postoperative nausea and 

vomiting. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 2 

■ www.cancer.dk - Kvalme og opkastning 

Almene råd 

■ Sørg for god mundhygiejne før, under og efter spisning 

■ Tilbyd isvand, stykker af is og små stykker frugt (gerne syrlige) 

■ Tilbyd drikkevarer og væskerig mad med meget sovs 

■ Tilbyd sugetabletter og bolcher, gerne sukkerfri 

■ Tilbyd vaseline eller pomade til læberne 

■ Tilbyd kunstigt spyt og mundskylning (f.eks. med lige dele vand og 

glycerin), hvis spytsekretionen er helt ophørt 

Reference 

Faglige retningslinier for den palliative indsats - omsorg for alvorligt syge og 

døende. Sundhedsstyrelsen 1999 

12 13

2. Absorption 

2.1 Diarré og malabsorption 

Diarré, stort stomi-output eller sekretion fra tarmfistler kan påføre 

patienten tab af vand, elektrolytter og næringsstoffer alt afhængig af 

den tilgrundliggende sygdom og de gastrointestinale anatomiske forhold. 

Problemet kan opstå akut f.eks. ved gastrointestinal infektion eller 

manifestere sig som følge af forværring af eller komplikation til kendt 

kronisk tarmsygdom. Konsekvensen kan på kortere eller længere sigt 

være dehydrering og underernæring. 

Ernæringsplan 

Energi- og proteinbehov 

Patienter med akut eller kronisk diarré uden væsentlig malabsorption 

har et normalt behov, dvs. samme behov som andre patienter i 

ernæringsrisiko. 

Behovet for energi og protein kan være øget med op til 50% hos 

patienter med malabsorption. 

Væske- og elektrolytbehov kan være øget, f.eks. hos patienter med 

ileostomi og stort output i tilfælde af infektion. Måling af output vil 

være vejledende for størrelsen af det øgede behov for væske, primært 

isotonisk NaCl. 

Valg af kostform 

Per os 

Enteral ernæring 

Parenteral ernæring 

Kost til småtspisende evt. suppleret med 

energi- og proteinrige drikke. 

Ved specifik malabsorption gives f.eks. 

laktosereduceret diæt eller glutenfri diæt. 

Standardprodukter 

Standardprodukter. Ved stort væske/ 

elektrolyttab kan parenteralt tilskud 

temporært være indiceret (isotonisk NaCl). 

Supplerende behandling 

Patienter med stort gastrointestinalt tab: 

Peroralt elektrolyttilskud kan være indiceret f.eks. i form af saltholdig 

drikkebouillon mv., evt. væsker der indeholder en kombination af 

glukose og elektrolytter. 

Patienter med manglende funktion af terminale ileum: 

Tilskud af vitamin B 12 (f.eks. 1 mg i.m. hver 2. måned). Tilskud af andre 

vitaminer, mineraler og sporstoffer skal overvejes individuelt afhængig 

af grundsygdom. 

Ved steatoré er der behov for tilskud af fedtopløselige vitaminer og 

mineraler (Ca, Mg, Zn). 

Patienter med kronisk diarré: 

Stoppemidler anvendes f.eks. loperamid (2-4 mg x 3) eller Kodein stærk 

(mixtur) 8 mg/ml (start med 40 mg 2-3 gange dgl.). Fedtreduceret 

diæter er ikke indiceret. 

Patienter med galdesyremalabsorption (resektion eller inflammation af 

terminale ileum) og bevaret colon: Kolestyramin 2 g x 3 dgl. kan være 

indiceret. 

Monitorering 

Standardmonitorering og standardblodprøver (se side 6). 

Vigtigt at være opmærksom på negativ væskebalance og hyponatriemi. 

Et godt mål for natriummangel er urinnatrium < 50 mmol/l. 

Måling af fæcesvolumen samt måling af diurese. I begyndelsen 

kontinuerligt, senere f.eks. 2 dage ugentligt. 

2.2 Korttarmssyndrom 

Efter tarmresektion eller anlæggelse af tyndtarmsstomi er den kliniske 

problemstilling ofte korttarmssyndrom og dermed svær malabsorption. 

Parenteral ernæring er som regel påkrævet initialt dels til opretning af 

almentilstanden, og dels fordi tarmresektion og anlæggelse af stomi i 

den postoperative fase medfører et større væske- og elektrolyttab pga. 

hypersekretion fra ventrikel og tyndtarm. 

Længden af den fungerende tyndtarm, og hvorvidt colon er i 

forlængelse hermed er afgørende for: 

1. Om patienten på længere sigt alene kan klare sig med oral/enteral 

ernæring 

2. Hvilke ernæringsmæssige tiltag der skal iværksættes. 

Vejledende gælder, at patienter med mindre end 100 cm jejunum lagt 

frem som stomi eller mindre end 50 cm jejunum i kontinuitet med 

colon har behov for parenteralt tilskud af væske og ernæring. 

14 15



Energi- og proteinbehov kan være øget med 30-50% ved svær grad af 

malabsorption. 

Væske- og elektrolytbehov er øget især hos patienter med stomi. 

Behov fastlægges på baggrund af måling af stomioutput 

(jejunostomioutput indeholder ca. 110 mmol Na pr. liter). 


Stomi output fra tyndtarmsstomier kan reduceres med 

protonpumpehæmmer, H-2 blokker og octreotid. 

Monitorering 


Måling af fæcesvolumen, registrering af peroralt indtag samt måling af 

diurese, i starten dagligt senere 2 dage ugentligt. 


Per os 


energi- og proteinrige drikke kan anvendes. 

Der er ikke grundlag for generelt at anbefale 

fedtreduceret diæt, med mindre fedtindtagelsen 

medfører sværere grad af diarré 

eller stort stomioutput. 

Til patienter med tyndtarmsresektion og 

bevaret colon kan ernæringsregimer med vægt 

på indgift af komplekse kulhydrater (f.eks. ris, 

pasta og brød) være en fordel. Derved udnyttes 

colons evne til at omsætte disse kulhydrater, 

der ikke er optaget i tyndtarmen. 

Peroralt elektrolyttilskud kan være indiceret 

hos patienter med stort gastrointestinalt tab, 

f.eks. i form af elektrolytblandinger. 

Referencer 

O'Keefe SJ, Buchman AL, Fishbein TM, Jeejeebhoy KN, Jeppesen PB, Shaffer J. Short 

bowel syndrome and intestinal failure: consensus definitions and overview. Clin 

Gastroenterol Hepatol 2006;4(1):6-10 

2.3 Akut pancreatitis 

Akut pancreatitis kan i 25% af tilfældene have et svært forløb, som 

kan medføre ernæringsrisiko. 

■ Nedsat exocrin pancreasfunktion 

■ Tarmparalyse 

■ Stress-metabolisme 

■ Nedsat insulinsekretion og diabetes mellitus 

■ Multiorgansvigt (sjældent) 




Standardprodukter kan anvendes til patienter 

med delvis bevaret tarmfunktion. Evt. mellemkædede 

triglycerider (MCT) produkter til patienter 

med svær malabsorption og bevaret colon. 

Standardprodukter. Hos patienter med 

tyndtarmsstomi kan der være stort behov 

for i.v. isotonisk NaCl. 

Håndtering af patienter med tyndtarmsfistler 

eller svært reduceret tarmfunktion er en 

specialopgave. Ofte kræves langvarig behandling 

med parenteral ernæring med et individuelt 

program, der tilgodeser konkrete behov. 

Langvarig behandling, evt. som parenteral 

ernæring i hjemmet, er en opgave, som bør 

overlades til afdelinger med særlig ekspertise. 


Øget pga. øget stress-metabolisme, størrelsen afhænger af tilstandens 

sværhedsgrad. Energi- og proteinbehovet kan typisk været øget med 

op til 50%. Ved svær nekrotiserende pancreatitis kan behovet være 

endnu højere, typisk hos patienter der behandles i intensivt regi pga. 

multiorgansvigt. 

16 17


Per os Let – moderat pancreatitis Svær pancreatitis 

Kost til småtspisende 

evt. suppleret med 

energi- og 

proteinrige drikke. 

Kost til småtspisende 

evt. suppleret med 

energi- og 


Enteral ernæring Standard Standard - nasogastrisk 

sonde med 

kontinuerlig indgift, 

hvis muligt. 

Evt. peptidbaseret 

Parenteral ernæring Standard 

Standard evt. suppleret 

med glutamin 

Særlige forhold 

Til patienter med let akut pancreatitis, hvor oral ernæring ikke kan 

gennemføres, anbefales enteral ernæring; dels for at opretholde god 

tarmbarrierefunktion og dels for at reducere oxidativt stress hos 

patienten. En metaanalyse viser, at der hurtigere indtræder remission 

af akut pancreatitis, samt at komplikationsraten er mindre ved brug af 

enteral ernæring sammenlignet med parenteral ernæring. 

2.4 Pancreasinsufficiens 

Kronisk nedsat eksokrin funktion ses ved pancreasinsufficiens i 

forbindelse med kronisk pancreatitis, ved cancer pancreatis og evt. 

efter kirurgisk pancreasresektion. Følgende problemstillinger med 

ernæringsmæssig relevans vil kræve klinikerens opmærksomhed: 

■ Vægttab pga. abdominalsmerter og nedsat kostindtag 

■ Malabsorption når den eksokrine funktion er reduceret med > 90% 

■ Diabetes mellitus som følge af irreversibel destruktion af 

insulinproducerende væv 

■ Alkoholmisbrug, som er den hyppigste årsag til kronisk pancreatitis 

■ Komplikationer til kronisk pancreatitis med cystedannelse i pancreas 

samt ulcussygdom 

■ Associerede lever/galdevejsproblemer, levercirrhose, 

galdevejsobstruktion pga. kronisk pancreatitis eller cancer 



Inflammatorisk pancreassygdom øger energi- og proteinbehovet i 

størrelsesordenen 10-20% hos 30-50% af patienterne. Der anbefales 

1,4 g protein/kg og 40 kcal/kg pr. dag 


Svær akut pancreatitis med tarmparalyse eller obstruktion indicerer 

parenteral ernæring med det mål at sikre sufficient energi- og proteintilførsel, 

men enteral ernæring bør forsøges i videst muligt omfang. 

Ved svært forhøjet triglyceridkoncentration i serum (>12 mmol/l) skal 

den primære intravenøse energikilde være glukose, og tilførsel af 

fedtemulsion i.v. er kontraindiceret. 

Per os 


Kost til småspisende evt. suppleret med 



Supplerende i.v. behandlinger 

Glutamin reducerer oxidativt stress og forbedrer prognosen ved svære 

tilfælde af akut pancreatitis, hvor der gives parenteral ernæring. 

Ved enteral ernæring kan specifikke tilsætninger af arginin, glutamin 

og omega-3 fedtsyrer have positiv effekt, men der er kun få studier, så 

behandlingen kan ikke generelt anbefales. 

Monitorering 

Standardmonitorering og standardblodprøver (se side 6) dagligt, 

senere 3-4 gange ugentlig. 

Reference 

■ Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A, Milinic N, Macfie J; DGEM (German 

Society for Nutritional Medicine); Loser C, Keim V; ESPEN (European Society for 

Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: 

Pancreas. Clin Nutr 2006;25(2):275-84. 

Parenteral ernæring Standardprodukter 

Der kan generelt anvendes standardprodukter. Oral ernæring 

tilstræbes, evt. enteral ernæring via sonde. Problemet er, at enteral 

ernæring ofte forværrer/udløser abdominalsmerter. Sondeernæring 

fordelt over mange af døgnets timer kan være en fordel. Parenteral 

ernæring gives kun sjældent, f.eks. til komplicerede tilfælde med stort 

vægttab, evt. kortvarigt til opernæring. 

Ved steatore kan langkædet fedt erstattes med MCT, men der savnes 

dokumentation for klinisk effekt. Ved diabetes se side 22. 

18 19


Ved malabsorption anbefales tilskud af pancreasenzymer, både til 

hovedmåltider og mellemmåltider. Effekten er uforudsigelig, øger ikke 

den intestinale absorption i meget væsentlig grad. Pancreas 

enzymtilskud bør også anvendes til patienter med pancreascancer, idet 

der foreligger studier, som viser at almentilstanden forbedres om end 

kortvarigt. Malabsorption af fedtopløselige vitaminer ses hyppigt, især 

af D-vitamin. Efter 10 år har ca. 50% af patienterne med kronisk 

pancreatit udviklet diabetes mellitus med dårligere prognose til følge. 

Monitorering 



Energi- og proteinbehov: 

Sengeliggende: 

Oppegående: 


Energi: aktuel vægt x 20 kcal. Protein: aktuel 

vægt x 0,9 g. 

Energi: aktuel vægt x 24 kcal. Protein: aktuel 

vægt x 1,1 g. 

Reference 

■ Bruno,MJ, Hverkort EB, et al, Placebo controlled trial of enteric coated 

pancreatin treatment in patients with cancer of the pancreas. Gut1998;42:92-6 

Per os 



3. Metabolisme 

3.1 Adipositas 

Adipositas defineres som en tilstand, hvor patientens BMI er ≥ 30 med 

stigende helbredskomplikationer, specielt ved abdominal fedme 

(kardiovaskulære komplikationer). BMI hos ældre bør generelt ligge 

højere end hos yngre. Operationsrisikoen er ikke specielt øget ved 

kirurgi hos overvægtige, ligesom der ikke forekommer flere 

komplikationer hos adipøse intensive patienter. 

Fedtmassen beskytter imidlertid ikke mod proteinnedbrydning, men 

giver øget insulinresistens. Ved akut sygdom risikerer adipøse patienter 

at miste essentielle ernæringsstoffer – ganske som andre patienter – og 

bør derfor også tilføres tilstrækkelig ernæring. 

Vægttab og slankekure er ikke tilrådeligt, når patienten er i 

ernæringsrisiko. Derfor kan det være en stor opgave at motivere 

patienten til at indtage kost, der dækker det beregnede energi- og 

proteinbehov. 




Monitorering 


Referencer 

■ Sundhedsstyrelsen. Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig 

risiko 2003 

■ Den nationale kosthåndbog, www.kostforum.dk 

■ Basics in Clinical Nutrition, 3. udgave, 2004 

■ Ray DE, Matchett SC, Baker K, Wasser T, Young MJ. The effect of body mass 

index on patient outcomes in a medical ICU. Chest 2005;127:2125-31 

■ Glynn CC, Greene GW, Winkler MF et al. Predictive versus measured energy 

expenditure using limits-of-agreement analysis in hospitalized, obese patients. 

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1999;23(3):147-54 

Der foreligger ikke konsensus om energi- og proteinbehovet eller 

fordelingen af kulhydrat og fedt hos overvægtige, men nedenstående 

kan anvendes. 

20 21

3.2 Diabetes 

En diabetespatient vil normalt skulle indtage en diabetesdiæt med et 

lavt indhold af fedt og et højt indhold af groft brød, kartofler, ris, frugt 

og grønt. 

En diabetesdiæt har et stort volumen (fylder meget på tallerkenen), og 

det vil derfor være vanskeligt for patienter med nedsat appetit at få 

spist og drukket tilstrækkeligt til at dække deres energibehov. 

Det kan derfor være nødvendigt i en periode at afvige principperne 

for en diabetesdiæt til fordel for genoprettelsen af en god ernæringstilstand. 

Det stress-metaboliske respons ved akut sygdom eller traume er i sig 

selv diabetogent. Det betyder, at patienter med ikke-insulinkrævende 

diabetes vil kunne få behov for insulin, og at patienter med 

insulinkrævende diabetes vil kunne få behov for en øgning af 

deres insulindosis. 



Energi- og proteinbehov er ikke anderledes end hos andre patienter. 


Per os 



Kost til småtspisende kan anvendes – evt. 

suppleret med energi- og proteinrige drikke. 

For at lette blodsukkerreguleringen bør 

indtagelsen af drikkevarer som saft, sodavand 

og juice ofte begrænses. 



Forhøjet blodsukker behandles med insulin og ikke med reduktion af 

energitilførsel. 


Der er dokumentation for, at specifikke diabetespræparater (er endnu 

ikke godkendt i Danmark) giver en forbedret blodsukkerregulering, 

men der er endnu ikke dokumentation for et forbedret klinisk forløb. 

Monitorering 


Uanset ernæringsform er hyppigere målinger af blodsukker generelt 

nødvendigt. Acceptable BS-værdier: 5-8 mmol/l. 

Referencer 

■ Elia et al. Enteral nutritional support and use of diabetes-specific formulas for 

patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 

2005;28:2267-79 

■ www.diabetesforeningen.dk 

3.3 Leversygdom 

Underernæring er hyppig ved levercirrhose og indebærer øget risiko 

for komplikationer i form af variceblødning, refraktær ascites, 

infektioner og øget mortalitet. Sufficient ernæring kan bedre 

ernæringstilstanden og leverfunktionen, modvirke encefalopati og 

nedsætte mortaliteten hos underernærede patienter med levercirrhose 

eller svær alkoholhepatitis. 

Der foreligger ingen kontrollerede undersøgelser af ernæring af 

patienter med fulminant leversvigt. 

Følgende problemstillinger med ernæringsmæssig relevans vil kræve 

klinikerens opmærksomhed: 

■ Glykogendepoterne er små, og glukoneogenese ud fra aminosyrer 

indtræder hurtigt postprandialt. Længere tids faste bør undgås. Der 

er insulinresistens. Ved fulminant leversvigt er glukoneogenesen 

kompromitteret og hypoglykæmi er en risiko. 

■ Fedtmetabolismen er normal, og patienter med levercirrhose tåler 

normale mængder fedt. Ved cholestase er der fedtmalabsorption 

med fækalt tab af op til 30 g fedt i døgnet og tab af Ca og 

fedtopløselige vitaminer. 

■ Proteinintolerance kan være et problem ved encefalopati. 



Energibehovet er normalt. 

Proteinbehov 

g/kg/døgn 

Stabile, kompenserede patienter 1,0-1,2 

Ved underernæring, dekompensation eller komplikationer 1,5 

Ved encefalopati (comagrad 1-4) 1,2 –1,5 

Længere tids faste bør undgås. 

22 23

Per os 



Kost til småtspisende. Sent kulhydratrigt 

aftensmåltid reducerer proteinnedbrydningen. 

Suppler om nødvendigt med energi- og 


Standardprodukter kan oftest anvendes. 


3.4 Alkoholafhængighed 

Alkoholafhængige er ofte mere fejl- og underernærede, end man 

umiddelbart får indtryk af. Hos patienter med langvarigt stort 

alkoholforbrug uden tegn på leversygdom er fedtdepoterne nedsat 

hos 75% og kropscellemassen hos 50%. 

Årsagerne til underernæring er oftest: 

■ Nedsat fødeindtag - dårlig appetit, oesophagitis 

■ Malabsorption - fedt- og proteinmalabsorption, nedsat absorption 

af vand og salt 

■ Alkohols indvirkning på metabolismen - tiaminmangel, 

hypoglykæmi 


Suppler med Ca og fedtopløselige vitaminer ved kolestase, f.eks. 500 mg 

Ca + 400 IU D-vitamin x 2 dgl. + 1 multivitamin dgl. 

Suppler med B-vitaminer, specielt tiamin (skal altid gives før 

glukoseinfusion) ved alkoholisk leversygdom, f.eks. B-Combin Forte 1 x 

2 dgl. + 300 mg Thiamin dgl. 

Ved akut fulminant leversvigt gives kontinuerlig infusion af 20% 

glukose. Specialafdeling inddrages i behandlingen. 

Ved proteinintolerance med udvikling/forværring af encefalopati på 

normal protein/aminosyretilførsel forsøges substitution med 

forgrenede aminosyrer 0,25 g/kg/dag. 


Ved comagrad 4: Indtil videre anbefales parenteral ernæring. Det er 

endnu uafklaret, om denne patientgruppe med fordel kan ernæres 

enteralt. 

Valg af sonde: Alm. ernæringssonder (størrelse CH 8) kan uden øget 

blødningsrisiko placeres hos patienter med oesophagusvaricer. 



Energi- og proteinbehovet adskiller sig ikke fra andre patienter. 

Per os 






Standardprodukt. Ved glukoseinfusioner skal 

der samtidig gives i.v. tiamin 


Alkoholafhængige har øget behov for vitaminer og mineraler, hvorfor 

patienter, der indlægges på hospital, rutinemæssigt bør have følgende 

tilskud: 

Monitorering 


Referencer 

■ Plauth, M, Merli M, Kondrup J, Weimann A, Ferenci P, Müller MJ ESPEN 

guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr 1997; 16: 

43-55 

■ Cabré E, Gassull MA. Nutrition in liver disease. Curr Opinion Clin Nutr Metab 

Care 2005; 8: 545-51 

■ 

■ 

■ 

■ 

■ 

■ 

■ 

B-vitamin tilskud 

Tiamin 300 mg dagligt. Ved Wernickes encefalopati inj. tiamin 400 mg 

2-3 x dagligt i 2-3 dage, aftrappet til 200 mg x 2 dagligt i yderligere 

1-2 uger, herefter vedligeholdelsesbehandling med tbl. Tiamin 300 mg 

dagligt. 

Zn-tilskud 

Mg-tilskud 

Evt. fosfatmixtur 

Evt. folinsyre ved mangel – f.eks. trombocytopeni, nedsat e-folat 

Evt. vitamin B 12 - nedsat s-cobalamin 

Vitamin- og mineralbehandlingen bør fortsætte, indtil patienten spiser 

en sufficient kost. 

24 25

Monitorering 


Referencer 

■ Ritson B. ABC of alcohol. Treatment for alcohol related problems. BMJ 

2005;330(15):139-41 

■ Aagaard NK, Andersen H, Vilstrup H, Clausen T, Jakobsen J, Dorup I. Decreased 

muscle strength and contents of Mg and Na,K-pumps in chronic alcoholics 

occur independently of liver cirrhosis. J Intern Med 2003;253(3):359-66 

■ Hessov I. Klinisk Ernæring 2003, 4. udgave. Munksgaard Danmark 

3.5 Kronisk hjerteinsufficiens – CHF 

Ca. 15% af alle patienter med kronisk hjerteinsufficiens lider af 

ekstrem afmagring (hjertekakeksi). Hjertekakeksi defineres som: > 6% 

vægttab af tidligere normale vægt > 6 måneder (non-ødematøse vægt, 

udelukkelse af andre lidelser som f.eks. cancer). Årsagen(erne) til kakeksi 

ved kronisk hjerteinsufficiens er ukendt(e), men patienterne har fælles 

træk med andre stress-katabole patienter (se side 8). Sædvanligvis 

indtager patienterne mindre energi end svarende til deres behov. 

Interventionsundersøgelser findes kun i sparsomt omfang, og generelle 

rekommandationer for ernæringsbehandling foreligger således heller 

ikke. Da der er påvist øget antal komplikationer hos CHF-patienter 

med lavt BMI som gennemgår hjertekirurgi, og da små ernæringsinterventionsstudier 

har peget på klinisk effekt (indlæggelsestid, infektioner, 

mortalitet), tilrådes det at ernære disse patienter på lige fod med 

andre patienter i ernæringsrisiko. 



Adskiller sig ikke fra andre patienter i ernæringsrisiko, og beregnes 

individuelt. 


Per os 


Kost til småtspisende med særlig vægt på 

mange små måltider pga øget forekomst af 

tarmiskæmi evt. suppleret med energi- og 

proteinrige drikke 



Monitorering 


Reference 

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and Pulmonology, Clin Nutr 

2006;25:311-18 

4. Ekskretion 

4.1 Akut nyreinsufficiens 

Akut nyreinsufficiens kan ses hos patienter uden væsentlig metabolisk 

stress, men er ofte en komplikation til kritisk sygdom (ATIN): sepsis, 

større traumer, komplicerede kirurgiske indgreb, forbrændinger etc. 

Disse patienter er som udgangspunkt ofte normalt ernærede, og de 

ernæringsmæssige problemer opstår på baggrund af udtalt 

katabolisme. Kritisk syge patienter med akut nyreinsufficiens behandles 

sædvanligvis på intensive afdelinger med kontinuerlig renal 

substitutionsterapi (continuous renal replacement therapy: CRRT): 

venovenøs hæmofiltration eller hæmodiafiltration. 

Følgende metaboliske forhold har ernæringsmæssig betydning: 

■ Høj karbamidproduktion øger den uræmiske intoxication 

■ Der er ofte hyperglykæmi og behov for insulin pga. insulinresistens 

og øget glukoneogenese 

■ Ved dialyse øges proteinbehovet med 10-12 g pr. døgn pga. tab af 

aminosyrer i dialysatet og dialyseinduceret katabolisme 

■ B-vitaminer og askorbinsyre tabes ved dialyse 

■ Metabolisk acidose øger proteinnedbrydning og insulinresistens, 

nedsætter myocardiekontraktiliteten og kan disponere til arytmier 



Energi- og proteinbehovet afhænger af den metabole tilstand. 

Nyreinsufficiensen medfører ikke i sig selv ændring af energibehovet. 

Proteinbehovet er oftest 1-1,5 g/kg/døgn, ved CRRT af patienter med 

svær katabolisme op til 1,7 g/kg/døgn. Proteintilførslen bør afpasses 

efter behovet. For stor proteintilførsel medfører høj karbamidproduktion 

og øger den uræmiske intoksation. 

Væske- og elektrolytindgift afpasses efter tab. Det er i reglen 

nødvendigt med begrænset tilførsel af væske, Na, fosfat og K. 

Der tilstræbes normalisering af pH. 

26 27


Per os 



■ 

■ 

■ 

B-vitaminer og askorbinsyre tabes ved dialyse 

Der er manglende 1-ox-hydroxylering af D-vitamin 

Metabolisk acidose øger proteinnedbrydning, knogleafkalkning og 

insulinresistens 


Standardprodukter kan anvendes, men væske 

og elektrolytfattige ernæringsprodukter er 

mere hensigtsmæssige ved oligurisk 

nyreinsufficiens 



Nyreinsufficiensen medfører ikke i sig selv ændring af energibehovet. 

Ved peritonealdialyse kan glukoseabsorption fra dialysevæskerne 

dække op mod 25% af energibehovet. 


Standardprodukter kan anvendes, men 

energi- og proteintætte og elektrolytfattige 

infusionsvæsker kan være mere hensigtmæssige 

ved oligurisk nyreinsufficiens (f.eks. 50% glucose 

+ 20% fedtemulsion + koncentreret elektrolytfri 

aminosyreopløsning) 


Ved dialyse gives tilskud af C- og B-vitaminer (f.eks. 60 mg askorbinsyre 

og 1 B-combin Forte dgl. samt 5 mg folinsyre ugtl.). 

Proteinbehov: 

■ Prædialyse (GFR

Praktisk ernæringsterapi til udvalgte sygdomsgrupper i ...

Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!

Delete template?

Save as template ?