Praktisk ernæringsterapi til udvalgte sygdomsgrupper i ...

ernaeringsterapi.info

Praktisk ernæringsterapi til udvalgte sygdomsgrupper i ...

www.ernæringsterapi.info

Praktisk ernæringsterapi

til udvalgte

sygdomsgrupper

i ernæringsrisiko

Udarbejdet af:

Klinisk diætist, seniorforsker Anne Marie Beck

Overlæge, Ph.D Henrik Højgaard Rasmussen

Professor, overlæge, dr.med. Jens Kondrup

Overlæge, dr.med. Karin Ladefoged

Overlæge Karen Lindorff-Larsen

Overlæge, dr.med. Michael Staun

Sygeplejerske Anne Wengler

ISBN nr. 978-87-987558-1-4

1. udgave november 2007

Sponsoreret af Fresenius Kabi

Tryk Victor Print A/S


Indholdsfortegnelse

Baggrund

Baggrund 3

Behandlingsstrategi for patienter i ernæringsrisiko 5

Standardmonitorering 6

Beregning af energi- og proteinbehov 7

Refeeding syndrome 8

Stressmetabolisme 8

Faste 9

1. Indtag 10

1.1 Nedsat appetit 10

1.2 Tygge/synkeproblemer 11

1.3 Mundtørhed 12

1.4 Kvalme 13

2. Absorption 14

2.1 Diarré og malabsorption 14

2.2 Korttarmssyndrom 15

2.3 Akut pancreatitis 17

2.4 Pancreasinsufficiens 19

3. Metabolisme 20

3.1 Adipositas 20

3.2 Diabetes 22

3.3 Leversygdom 23

3.4 Alkoholafhængighed 25

3.5 Kronisk hjerteinsufficiens - CHF 26

4. Ekskretion 27

4.1 Akut nyreinsufficiens 27

4.2 Kronisk nyreinsufficiens 28

4.3 Nedsat lungefunktion 30

Det er veldokumenteret, at tidlig identifikation og relevant

behandling er afgørende for det kliniske forløb hos patienter i

ernæringsrisiko. Det var blandt andet baggrunden for såvel hæftet

„Ernæringsterapi – Mål og Midler” fra 1999 som Sundhedsstyrelsens

„Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter,

sygehjælpere og kliniske diætister” fra 2003.

Begge publikationer indeholder forslag til, hvordan man på den

enkelte afdeling kan screene og varetage behandlingen af patienter

i ernæringsrisiko. De omtaler dog ikke specifikt sygdomsgrupper,

hvor der kan være forskellige barrierer i forhold til at gennemføre

ernæringsterapi.

I 2004 viste en spørgeskemaundersøgelse blandt læger og

sygeplejersker på danske sygehuse, at screening er blevet mere

udbredt end tidligere, og at der generelt er øget fokus på

ernæringsrelaterede spørgsmål. Undersøgelsen viste også, at det

fortsat opfattes som vanskeligt at lægge ernæringsplaner for den

enkelte patient, især ved sygdomme eller tilstande, der kan

komplicere behandlingen.

Formålet med dette hæfte er at give konkrete råd og anbefalinger

om energibehov, valg af kostform, særlige hensyn og monitorering

for en række patienter, hvor ernæringsbehandlingen erfaringsmæssigt

giver problemer i klinikken. Det betyder dog ikke, at disse

patienter nødvendigvis skal behandles på anden måde end

almindelige, ukomplicerede patienter i ernæringsrisiko.

Der er taget udgangspunkt i den eksisterende litteratur på området

samt i arbejdsgruppens kliniske erfaringer.

www.ernæringsterapi.info

3


Arbejdsgruppen

• Klinisk diætist, seniorforsker Anne Marie Beck, Fødevareinstituttet ved DTU

• Overlæge, Ph.D. Henrik Højgaard Rasmussen, Medicinsk gastroenterologisk

afdeling, Aalborg Sygehus, Århus Universitets Hospital

• Professor, overlæge, dr.med. Jens Kondrup, Ernæringsenheden,

Rigshospitalet og Institut for Human Ernæring, Kgl. Veterinær &

Landbohøjskole

• Overlæge, dr.med. Karin Ladefoged, Dronning Ingrids Hospital, Nuuk

• Overlæge Karen Lindorff-Larsen, Kirurgisk gastroenterologisk afdeling,

Aalborg Sygehus, Århus Universitets Hospital

• Overlæge, dr.med. Michael Staun, Medicinsk gastroenterologisk afdeling,

Rigshospitalet

• Sygeplejerske Anne Wengler, Medicinsk gastroenterologisk afdeling,

Rigshospitalet

Tidligere udarbejdet af arbejdsgruppen

• Rasmussen HH, Kondrup J, Ladefoged K et al. Clinical nutrition in Danish

hospitals: a questionnaire-based investigation among doctors and nurses.

Clin Nutr 1999;18:153-8

• Mowé M, Bosaeus I, Rasmussen HH, Kondrup J, Unosson M, Irtun Ø.

Nutritional routines and attitudes among doctors and nurses in

Scandinavia: A questionnaire based survey. Clin Nutr 2006;25:524-532

• Ernæringsterapi - Mål og midler, ISBN nr. 87-987558-0-3. Kan læses på

www.fresenius-kabi.dk

• Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter,

sygehjælpere og kliniske diætister. Screening og behandling af patienter i

ernæringsmæssig risiko. Sundhedsstyrelsen 2003. Kan læses på www.sst.dk

• Lindorff-Larsen K, Hojgaard Rasmussen H, Kondrup J, Staun M, Ladefoged

K. Management and perception of hospital undernutrition - A positive

change among Danish doctors and nurses. Clin Nutr 2007;26(3):371-8

• Rasmussen HH, Kondrup J, Staun M, Ladefoged K, Lindorff K, Jorgensen

LM, Jakobsen J, Kristensen H, Wengler A.A method for implementation of

nutritional therapy in hospitals. Clin Nutr. 2006;25:515-23.

Behandlingsstrategi for

patienter i ernæringsrisiko

Målet med en aktiv ernæringsindsats er, at patienten indtager

mindst 75% af et fastlagt energi- og proteinbehov senest 3. døgn

efter indlæggelsen.

Alle patienter skal ernæringsscreenes, og er de i ernæringsrisiko,

skal de have udarbejdet en ernæringsplan. Denne plan bør

indeholde:

1. Vurdering af hvorvidt der er problemer med indtag, optagelse,

omsætning og/eller udskillelse. Såfremt det ikke er tilfældet

påbegyndes en standard ernæringsterapi.

2. Fastlæggelse af omtrentlige behov (energi og protein),

herunder øget behov ved stress-metabolisme (se side 8).

3. Ordination af ernæring; kostform, evt. supplerende

ernæringstilskud, enteral og/eller parenteral ernæring

4. Plan for monitorering af behandlingen, dvs. hvilke virkninger

og bivirkninger der skal observeres for, samt hvordan/hvornår

behandlingen skal evalueres og justeres.

Nej:

Standard ernæringsterapi

Patient i ernæringsrisiko

Er der problemer med indtag, absorption,

metabolisme eller ekskretion?

Ja:

Specifik ernæringsterapi

(Se under de forskellige

sygdomsgrupper i dette hæfte)

Kan patienten følge standardmonitorering?

Ja:

Standardmonitorering

(Se side 6)

Nej:

Specialmonitorering (Se under

de forskellige sygdomsgrupper

i dette hæfte)

Resultat af behandlingen (indtag, vægt, bivirkninger) samt forslag

til opfølgning ved udskrivelsen dokumenteres i journalen.

Klinisk diætist

Der bør udarbejdes retningslinier for, i hvilke tilfælde og hvornår i

patientforløbet der involveres kliniske diætister.

4

5


Standardmonitorering




Energi- og proteinindtag sammenholdes med fastlagt behov.

Kostregistrering dagligt indtil patienten indtager mindst 75% af det

fastlagte behov.

Vægt 3 gange ugentligt – obs. for ascites, ødemer og dehydrering.

Standardblodprøver: Hæmoglobin (Hgb), natrium (Na), Kalium (K),

creatinin, carbamid, magnesium (Mg), calcium (Ca), fosfat og blodsukker

(BS). Mg og fosfat dog dagligt de første 3 dage hos svært

underernærede. Hos patienter i parenteral ernæring desuden

basisk fosfatase, bilirubin og alanin aminotransferase (ALAT).

Se-albumin kan ikke anvendes til at monitorere ernæringstilstanden

og indgår derfor ikke i standardmonitorering.

Se-triglycerid monitoreres kun hos patienter med erkendt

hypertriglyceridæmi.

Korrektion af energi- og proteinbehov ved feber

Ved ≥ 3 dages feber med vægtvedligeholdelse:

38°C 1,2 x energi 1,2 x protein

39°C 1,3 x energi 1,3 x protein

40°C 1,4 x energi 1,4 x protein

Hvis patienten har feber tages udgangspunkt i vægtvedligeholdelse.

Patienter med feber er ikke i stand til at opbygge ernæringstilstanden

og vil dermed få tilført for meget energi, hvilket er en belastning for

kroppen.

Beregning af energi- og proteinbehov

hos voksne patienter

Angivet i kcal, (kJ) og g protein. Tal er afrundet.

Aktuelle

vægt (kg)

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

Vedligeholdelse af ernæringstilstand

Sengeliggende

2.150 (9.000)

95

1.900 (8.000)

85

1.675 (7.000)

75

1.450 (6.000)

65

1.200 (5.000)

55

Opbygning af ernæringstilstand

Sengeliggende

Oppegående

Oppegående

2.400 (10.000)

105

2.150 (9.000)

95

1.900 (8.000)

85

1.675 (7.000)

75

1.435 (6.000)

65

Aktuelle

vægt (kg)

2.600 (11.000)

115

2.400(10.000)

105

2.150 (9.000)

95

1.900 (8.000)

85

1.675 (7.000)

75

3.100 (13.000)

135

2.600 (11.000)

115

2.400 (10.000)

105

2.150 (9.000)

95

1.900 (8.000)

85

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

6 7


Refeeding syndrome

Refeeding syndrome beskriver en række metaboliske forstyrrelser, der

kan opstå som følge af tilførsel af enteral eller parenteral ernæring til

patienter, som er moderat til svært underernærede. Refeeding syndrom

kan medføre svære væske- og elektrolytforstyrrelser og ledsages ikke

sjældent af hæmatologiske, neuromuskulære og kardiopulmonale

komplikationer. Patofysiologisk tilskrives syndromet hypofosfatæmi,

men også ændringer i K, Na og Mg optræder.

Hos meget underernærede, der samtidig har haft et stærkt reduceret

kostindtag over flere dage, tilrådes måling af K, Mg og fosfat dagligt

de første 3 dage og herefter 2 gange ugentligt. Hvis plasmaværdierne

falder væsentligt, suppleres efter behov. Behandling tilrådes såfremt

K


Mange anæstesiafdelinger har indført nye fasteregler, hvor indtagelse

af vand, saft, juice, kaffe og te er tilladt indtil 2 timer før anæstesien

hos elektive patienter, mens der stadig anbefales 6 timers faste for

måltider. Reglerne gælder ikke for akutte patienter eller patienter

med risiko for forsinket ventrikeltømning.

Reference

Soeride E, Ljungquist O. Modern preoperative fasting guidelines. a summary of the

present rekommendations and remaining guestions. Best Pract Res Clin

Anaesthesiol 2006;2083:483-91

1. Indtag

1.1 Nedsat appetit

Patienter har ofte nedsat appetit pga. de inflammatoriske processer,

der ledsager de fleste sygdomme i aktiv fase. Det er en stor udfordring

at overvinde denne appetitløshed. Appetitløshed er dog i den sidste

ende en dårlig begrundelse for, at patienterne får for lidt energi og

protein – ligesom manglende tørst ikke accepteres som en begrundelse

for dehydrering.

Hos raske er kostindtaget bestemt af:

1. Sultfølelse før måltidet

2. Hvor hurtigt maden mætter

3. Hvor appetitstimulerende maden er.

Disse tre komponenter skal belyses hver for sig hos patienten – og fører

til forskellige handlinger.

Når patienten siger: „Jeg har ingen appetit” - hvad gør man så?

Begynd med at spørge patienten om det sidste hovedmåltid: „Følte du

ingen sult?” – „blev du hurtigt mæt?” – „blev appetitten større eller

mindre, da du begyndte at spise (var maden appetitstimulerende)?”

1. Hvis patienten ikke følte sult:

■ Husk patienten på spisetiderne

■ Få patienten til at lave kostregistrering, så patienten kan se, hvor

meget han har indtaget i forhold til målet

■ Forklar patienten præcist, hvad konsekvensen kan være for

vedkommende i den aktuelle situation

2. Hvis patienten blev hurtigt mæt:

■ Små portioner, mange mellemmåltider

■ Lav en præcis aftale om, hvad der skal indtages

3. Hvis maden ikke var appetitstimulerende/gav kvalme og ubehag i

stedet for nydelse.

■ En del patienter har smagsændringer og oplever ofte, at livretter

ikke smager som de plejer. Ofte kan patienter uden appetit

alligevel spise. Få patienten til at prøve sig frem – erfaringsmæssigt

kan syge patienter ofte bedre lide fede, sure og salte retter end

søde og krydrede retter.

■ Giv patienten flere valgmuligheder, så patienten har en chance for

at finde et par retter, der ikke giver ubehag

■ Vær opmærksom på at mad, servering og spisemiljø passer til

patientens madkultur

Almene råd

■ Tal under stuegang med patienten om maden, og hvordan det går

med kostindtagelse

■ Vis dit engagement i at patienten spiser

■ I det normale sociale liv bruger vi ofte „nødning“ til at få klemt en

bid mere ned hos gæsterne – brug nødning over for patienterne.

■ Forsøg at erstatte nydelsen af maden med en anden positiv feedback,

såsom beskrivelsen af vigtigheden af kostindtagelse og ros

■ Opstil mål sammen med patienten og drag patienten med ind i en

evaluering af om målene nås

1.2 Tygge/synkeproblemer

Dysfagi kan ses hos patienter med hjerneskader og lokale forandringer

i mund og spiserør, f.eks. forsnævring af spiserøret, smerter/infektioner

i mund og hals, mundtørhed.

Typiske tegn på dysfagi er f.eks., at patienten savler, hober mad op i

munden, bøjer hovedet bagud eller på skrå, har svært ved at synke

eller fejlsynker, hoster og kaster op under måltidet.

Synkefunktionen testes specifikt ved hjælp af en såkaldt vandtest. Der

findes flere variationer af denne, men princippet er, at patienten skal

kunne drikke 50 ml vand og tømme glasset uden afbrydelse og gøre

dette uden at fejlsynke og hoste. Påvirket stemmeklang og hoste vil

afsløre eventuel fejlsynkning. Hvis patienten klarer vandtesten uden at

hoste, vurderes tyggefunktionen lige så systematisk ved at tilbyde

patienten rugbrød eller lignende, som vedkommende skal kunne tygge

og synke uden fejlsynkning. Det er i en undersøgelse påvist, at man ved

systematisk testning af synkefunktionen kan reducere antallet af

pneumonier hos patienter med apopleksi.

Handling

Patienter med tygge/synkeproblemer skal tilbydes tygge/

synkevenlig kost. Fortykningsmidler kan med fordel tilsættes diverse

drikkevarer eller flydende kost.

Der vil ofte være behov for supplerende ernæringstilskud,

sondeernæring og/eller parenteral ernæring.

10 11


Hvis årsagen til tygge/synkeproblemerne er ømhed eller infektioner i

mund/hals, kan smertestillende medicin være en hjælp.

Almene råd

Det anbefales, at afdelingen har en procedure for samarbejde med

ergoterapeut med henblik på vurdering af tygge/synkefunktion.

Der er flere ting der kan gøre det lettere for patienten at spise og

drikke:

■ Sørg for god siddestilling

■ Sørg for at munden er renset for slim og spyt inden spisningen

■ Sørg for ro under spisningen

■ Tilbyd mad og drikke i små mundfulde

■ Sørg for at mad og drikke har en passende konsistens og temperatur

■ Hold øje med at der synkes omhyggeligt, evt. en ekstra gang

■ Sørg for at der er plejepersonale tilstede, der er bekendt med

situationen

■ Undgå langvarige måltider – specielt sent om aftenen – pga. træthed

■ Undgå fladt sengeleje efter måltidet (i ca. 1 time) for at nedsætte

risikoen for opkastning og sure opstød

Reference

Zielke & Christensen. Ernæring ved apopleksi. Tidsskrift for Sygeplejersker 2000;18

1.3 Mundtørhed

Mundtørhed kan ses hos patienter, der er i iltbehandling,

strålebehandling, udelukkende får sondeernæring, har infektion i

mund/hals eller får bestemte typer medicin. Mundtørhed kan give

tygge/synkeproblemer samt problemer med at smage.

Handling

Patienter med mundtørhed skal tilbydes tygge/synkevenlig kost.

Hvis årsagen til mundtørheden er bivirkninger til medicin (f.eks.

sovemedicin, vanddrivende medicin eller psykofarmaka), kan der evt.

vælges alternative præparater.

1.4 Kvalme

Kvalme optræder ofte efter operationer og ses hos størstedelen af

patienter med fremskreden kræftsygdom. Andre hyppige årsager er

forstoppelse, medicinbivirkninger, smerter, træthed, vægttab,

infektioner i mund og hals, angst, utryghed og depression.

Handling

Behandling af tilgrundliggende årsager – medicinsanering

Medicinsk behandling

■ Metoklopramid 10-20 mg x 3 dagl. (dosis halveres ved nedsat

nyrefunktion)



Serotoninantagonister, 5-HT-3 receptorantagonister f.eks. ondansetron

(især ved kemoterapi og postoperativt). Vedr. dosering ved

kemoterapi se medicinfortegnelse. Dosering postoperativt 4 mg i.v.

eller peroralt p.n. Ved moderat til stærkt nedsat leverfunktion bør

dosis ikke overskride 8 mg pr. døgn

Haloperidol i lav dosering (0,5 - 1 mg x 2 dgl.)

Almene råd

■ God mundhygiejne

■ Frisk luft, undgå stærkt lugtende mad

■ Motion og evt. en drink før måltidet fremmer appetitten

■ Sidde op og spise

■ Mange små måltider fordelt over døgnet

■ Evt. kolde anretninger, hvis lugten af varm mad provokerer kvalme

■ Syrlige og salte snacks og syrlige drikke hjælper nogle patienter

Referencer

■ Baines MJ, ABC of palliative care: Nausea, vomiting and intestinal obstruction.

BMJ 1997;315:1148-50

■ JB Carlisle, CA Stevenson: Drugs for preventing postoperative nausea and

vomiting. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 2

■ www.cancer.dk - Kvalme og opkastning

Almene råd

■ Sørg for god mundhygiejne før, under og efter spisning

■ Tilbyd isvand, stykker af is og små stykker frugt (gerne syrlige)

■ Tilbyd drikkevarer og væskerig mad med meget sovs

■ Tilbyd sugetabletter og bolcher, gerne sukkerfri

■ Tilbyd vaseline eller pomade til læberne

■ Tilbyd kunstigt spyt og mundskylning (f.eks. med lige dele vand og

glycerin), hvis spytsekretionen er helt ophørt

Reference

Faglige retningslinier for den palliative indsats - omsorg for alvorligt syge og

døende. Sundhedsstyrelsen 1999

12 13


2. Absorption

2.1 Diarré og malabsorption

Diarré, stort stomi-output eller sekretion fra tarmfistler kan påføre

patienten tab af vand, elektrolytter og næringsstoffer alt afhængig af

den tilgrundliggende sygdom og de gastrointestinale anatomiske forhold.

Problemet kan opstå akut f.eks. ved gastrointestinal infektion eller

manifestere sig som følge af forværring af eller komplikation til kendt

kronisk tarmsygdom. Konsekvensen kan på kortere eller længere sigt

være dehydrering og underernæring.

Ernæringsplan

Energi- og proteinbehov

Patienter med akut eller kronisk diarré uden væsentlig malabsorption

har et normalt behov, dvs. samme behov som andre patienter i

ernæringsrisiko.

Behovet for energi og protein kan være øget med op til 50% hos

patienter med malabsorption.

Væske- og elektrolytbehov kan være øget, f.eks. hos patienter med

ileostomi og stort output i tilfælde af infektion. Måling af output vil

være vejledende for størrelsen af det øgede behov for væske, primært

isotonisk NaCl.

Valg af kostform

Per os

Enteral ernæring

Parenteral ernæring

Kost til småtspisende evt. suppleret med

energi- og proteinrige drikke.

Ved specifik malabsorption gives f.eks.

laktosereduceret diæt eller glutenfri diæt.

Standardprodukter

Standardprodukter. Ved stort væske/

elektrolyttab kan parenteralt tilskud

temporært være indiceret (isotonisk NaCl).

Supplerende behandling

Patienter med stort gastrointestinalt tab:

Peroralt elektrolyttilskud kan være indiceret f.eks. i form af saltholdig

drikkebouillon mv., evt. væsker der indeholder en kombination af

glukose og elektrolytter.

Patienter med manglende funktion af terminale ileum:

Tilskud af vitamin B 12 (f.eks. 1 mg i.m. hver 2. måned). Tilskud af andre

vitaminer, mineraler og sporstoffer skal overvejes individuelt afhængig

af grundsygdom.

Ved steatoré er der behov for tilskud af fedtopløselige vitaminer og

mineraler (Ca, Mg, Zn).

Patienter med kronisk diarré:

Stoppemidler anvendes f.eks. loperamid (2-4 mg x 3) eller Kodein stærk

(mixtur) 8 mg/ml (start med 40 mg 2-3 gange dgl.). Fedtreduceret

diæter er ikke indiceret.

Patienter med galdesyremalabsorption (resektion eller inflammation af

terminale ileum) og bevaret colon: Kolestyramin 2 g x 3 dgl. kan være

indiceret.

Monitorering

Standardmonitorering og standardblodprøver (se side 6).

Vigtigt at være opmærksom på negativ væskebalance og hyponatriemi.

Et godt mål for natriummangel er urinnatrium < 50 mmol/l.

Måling af fæcesvolumen samt måling af diurese. I begyndelsen

kontinuerligt, senere f.eks. 2 dage ugentligt.

2.2 Korttarmssyndrom

Efter tarmresektion eller anlæggelse af tyndtarmsstomi er den kliniske

problemstilling ofte korttarmssyndrom og dermed svær malabsorption.

Parenteral ernæring er som regel påkrævet initialt dels til opretning af

almentilstanden, og dels fordi tarmresektion og anlæggelse af stomi i

den postoperative fase medfører et større væske- og elektrolyttab pga.

hypersekretion fra ventrikel og tyndtarm.

Længden af den fungerende tyndtarm, og hvorvidt colon er i

forlængelse hermed er afgørende for:

1. Om patienten på længere sigt alene kan klare sig med oral/enteral

ernæring

2. Hvilke ernæringsmæssige tiltag der skal iværksættes.

Vejledende gælder, at patienter med mindre end 100 cm jejunum lagt

frem som stomi eller mindre end 50 cm jejunum i kontinuitet med

colon har behov for parenteralt tilskud af væske og ernæring.

14 15


Ernæringsplan

Energi- og proteinbehov

Energi- og proteinbehov kan være øget med 30-50% ved svær grad af

malabsorption.

Væske- og elektrolytbehov er øget især hos patienter med stomi.

Behov fastlægges på baggrund af måling af stomioutput

(jejunostomioutput indeholder ca. 110 mmol Na pr. liter).

Supplerende behandling

Stomi output fra tyndtarmsstomier kan reduceres med

protonpumpehæmmer, H-2 blokker og octreotid.

Monitorering

Standardmonitorering og standardblodprøver (se side 6).

Måling af fæcesvolumen, registrering af peroralt indtag samt måling af

diurese, i starten dagligt senere 2 dage ugentligt.

Valg af kostform

Per os

Kost til småtspisende evt. suppleret med

energi- og proteinrige drikke kan anvendes.

Der er ikke grundlag for generelt at anbefale

fedtreduceret diæt, med mindre fedtindtagelsen

medfører sværere grad af diarré

eller stort stomioutput.

Til patienter med tyndtarmsresektion og

bevaret colon kan ernæringsregimer med vægt

på indgift af komplekse kulhydrater (f.eks. ris,

pasta og brød) være en fordel. Derved udnyttes

colons evne til at omsætte disse kulhydrater,

der ikke er optaget i tyndtarmen.

Peroralt elektrolyttilskud kan være indiceret

hos patienter med stort gastrointestinalt tab,

f.eks. i form af elektrolytblandinger.

Referencer

O'Keefe SJ, Buchman AL, Fishbein TM, Jeejeebhoy KN, Jeppesen PB, Shaffer J. Short

bowel syndrome and intestinal failure: consensus definitions and overview. Clin

Gastroenterol Hepatol 2006;4(1):6-10

2.3 Akut pancreatitis

Akut pancreatitis kan i 25% af tilfældene have et svært forløb, som

kan medføre ernæringsrisiko.

■ Nedsat exocrin pancreasfunktion

■ Tarmparalyse

■ Stress-metabolisme

■ Nedsat insulinsekretion og diabetes mellitus

■ Multiorgansvigt (sjældent)

Ernæringsplan

Enteral ernæring

Parenteral ernæring

Standardprodukter kan anvendes til patienter

med delvis bevaret tarmfunktion. Evt. mellemkædede

triglycerider (MCT) produkter til patienter

med svær malabsorption og bevaret colon.

Standardprodukter. Hos patienter med

tyndtarmsstomi kan der være stort behov

for i.v. isotonisk NaCl.

Håndtering af patienter med tyndtarmsfistler

eller svært reduceret tarmfunktion er en

specialopgave. Ofte kræves langvarig behandling

med parenteral ernæring med et individuelt

program, der tilgodeser konkrete behov.

Langvarig behandling, evt. som parenteral

ernæring i hjemmet, er en opgave, som bør

overlades til afdelinger med særlig ekspertise.

Energi- og proteinbehov

Øget pga. øget stress-metabolisme, størrelsen afhænger af tilstandens

sværhedsgrad. Energi- og proteinbehovet kan typisk været øget med

op til 50%. Ved svær nekrotiserende pancreatitis kan behovet være

endnu højere, typisk hos patienter der behandles i intensivt regi pga.

multiorgansvigt.

16 17


Valg af kostform

Per os Let – moderat pancreatitis Svær pancreatitis

Kost til småtspisende

evt. suppleret med

energi- og

proteinrige drikke.

Kost til småtspisende

evt. suppleret med

energi- og

proteinrige drikke.

Enteral ernæring Standard Standard - nasogastrisk

sonde med

kontinuerlig indgift,

hvis muligt.

Evt. peptidbaseret

Parenteral ernæring Standard

Standard evt. suppleret

med glutamin

Særlige forhold

Til patienter med let akut pancreatitis, hvor oral ernæring ikke kan

gennemføres, anbefales enteral ernæring; dels for at opretholde god

tarmbarrierefunktion og dels for at reducere oxidativt stress hos

patienten. En metaanalyse viser, at der hurtigere indtræder remission

af akut pancreatitis, samt at komplikationsraten er mindre ved brug af

enteral ernæring sammenlignet med parenteral ernæring.

2.4 Pancreasinsufficiens

Kronisk nedsat eksokrin funktion ses ved pancreasinsufficiens i

forbindelse med kronisk pancreatitis, ved cancer pancreatis og evt.

efter kirurgisk pancreasresektion. Følgende problemstillinger med

ernæringsmæssig relevans vil kræve klinikerens opmærksomhed:

■ Vægttab pga. abdominalsmerter og nedsat kostindtag

■ Malabsorption når den eksokrine funktion er reduceret med > 90%

■ Diabetes mellitus som følge af irreversibel destruktion af

insulinproducerende væv

■ Alkoholmisbrug, som er den hyppigste årsag til kronisk pancreatitis

■ Komplikationer til kronisk pancreatitis med cystedannelse i pancreas

samt ulcussygdom

■ Associerede lever/galdevejsproblemer, levercirrhose,

galdevejsobstruktion pga. kronisk pancreatitis eller cancer

Ernæringsplan

Energi- og proteinbehov

Inflammatorisk pancreassygdom øger energi- og proteinbehovet i

størrelsesordenen 10-20% hos 30-50% af patienterne. Der anbefales

1,4 g protein/kg og 40 kcal/kg pr. dag

Valg af kostform

Svær akut pancreatitis med tarmparalyse eller obstruktion indicerer

parenteral ernæring med det mål at sikre sufficient energi- og proteintilførsel,

men enteral ernæring bør forsøges i videst muligt omfang.

Ved svært forhøjet triglyceridkoncentration i serum (>12 mmol/l) skal

den primære intravenøse energikilde være glukose, og tilførsel af

fedtemulsion i.v. er kontraindiceret.

Per os

Enteral ernæring

Kost til småspisende evt. suppleret med

energi- og proteinrige drikke.

Standardprodukter

Supplerende i.v. behandlinger

Glutamin reducerer oxidativt stress og forbedrer prognosen ved svære

tilfælde af akut pancreatitis, hvor der gives parenteral ernæring.

Ved enteral ernæring kan specifikke tilsætninger af arginin, glutamin

og omega-3 fedtsyrer have positiv effekt, men der er kun få studier, så

behandlingen kan ikke generelt anbefales.

Monitorering

Standardmonitorering og standardblodprøver (se side 6) dagligt,

senere 3-4 gange ugentlig.

Reference

■ Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A, Milinic N, Macfie J; DGEM (German

Society for Nutritional Medicine); Loser C, Keim V; ESPEN (European Society for

Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:

Pancreas. Clin Nutr 2006;25(2):275-84.

Parenteral ernæring Standardprodukter

Der kan generelt anvendes standardprodukter. Oral ernæring

tilstræbes, evt. enteral ernæring via sonde. Problemet er, at enteral

ernæring ofte forværrer/udløser abdominalsmerter. Sondeernæring

fordelt over mange af døgnets timer kan være en fordel. Parenteral

ernæring gives kun sjældent, f.eks. til komplicerede tilfælde med stort

vægttab, evt. kortvarigt til opernæring.

Ved steatore kan langkædet fedt erstattes med MCT, men der savnes

dokumentation for klinisk effekt. Ved diabetes se side 22.

18 19


Særlige forhold

Ved malabsorption anbefales tilskud af pancreasenzymer, både til

hovedmåltider og mellemmåltider. Effekten er uforudsigelig, øger ikke

den intestinale absorption i meget væsentlig grad. Pancreas

enzymtilskud bør også anvendes til patienter med pancreascancer, idet

der foreligger studier, som viser at almentilstanden forbedres om end

kortvarigt. Malabsorption af fedtopløselige vitaminer ses hyppigt, især

af D-vitamin. Efter 10 år har ca. 50% af patienterne med kronisk

pancreatit udviklet diabetes mellitus med dårligere prognose til følge.

Monitorering

Standardmonitorering og standardblodprøver (se side 6).

Ernæringsplan

Energi- og proteinbehov:

Sengeliggende:

Oppegående:

Valg af kostform

Energi: aktuel vægt x 20 kcal. Protein: aktuel

vægt x 0,9 g.

Energi: aktuel vægt x 24 kcal. Protein: aktuel

vægt x 1,1 g.

Reference

■ Bruno,MJ, Hverkort EB, et al, Placebo controlled trial of enteric coated

pancreatin treatment in patients with cancer of the pancreas. Gut1998;42:92-6

Per os

Kost til småspisende evt. suppleret med

energi- og proteinrige drikke.

3. Metabolisme

3.1 Adipositas

Adipositas defineres som en tilstand, hvor patientens BMI er ≥ 30 med

stigende helbredskomplikationer, specielt ved abdominal fedme

(kardiovaskulære komplikationer). BMI hos ældre bør generelt ligge

højere end hos yngre. Operationsrisikoen er ikke specielt øget ved

kirurgi hos overvægtige, ligesom der ikke forekommer flere

komplikationer hos adipøse intensive patienter.

Fedtmassen beskytter imidlertid ikke mod proteinnedbrydning, men

giver øget insulinresistens. Ved akut sygdom risikerer adipøse patienter

at miste essentielle ernæringsstoffer – ganske som andre patienter – og

bør derfor også tilføres tilstrækkelig ernæring.

Vægttab og slankekure er ikke tilrådeligt, når patienten er i

ernæringsrisiko. Derfor kan det være en stor opgave at motivere

patienten til at indtage kost, der dækker det beregnede energi- og

proteinbehov.

Enteral ernæring

Standardprodukter

Parenteral ernæring Standardprodukter

Monitorering

Standardmonitorering og standardblodprøver (se side 6).

Referencer

■ Sundhedsstyrelsen. Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig

risiko 2003

■ Den nationale kosthåndbog, www.kostforum.dk

■ Basics in Clinical Nutrition, 3. udgave, 2004

■ Ray DE, Matchett SC, Baker K, Wasser T, Young MJ. The effect of body mass

index on patient outcomes in a medical ICU. Chest 2005;127:2125-31

■ Glynn CC, Greene GW, Winkler MF et al. Predictive versus measured energy

expenditure using limits-of-agreement analysis in hospitalized, obese patients.

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1999;23(3):147-54

Der foreligger ikke konsensus om energi- og proteinbehovet eller

fordelingen af kulhydrat og fedt hos overvægtige, men nedenstående

kan anvendes.

20 21


3.2 Diabetes

En diabetespatient vil normalt skulle indtage en diabetesdiæt med et

lavt indhold af fedt og et højt indhold af groft brød, kartofler, ris, frugt

og grønt.

En diabetesdiæt har et stort volumen (fylder meget på tallerkenen), og

det vil derfor være vanskeligt for patienter med nedsat appetit at få

spist og drukket tilstrækkeligt til at dække deres energibehov.

Det kan derfor være nødvendigt i en periode at afvige principperne

for en diabetesdiæt til fordel for genoprettelsen af en god ernæringstilstand.

Det stress-metaboliske respons ved akut sygdom eller traume er i sig

selv diabetogent. Det betyder, at patienter med ikke-insulinkrævende

diabetes vil kunne få behov for insulin, og at patienter med

insulinkrævende diabetes vil kunne få behov for en øgning af

deres insulindosis.

Ernæringsplan

Energi- og proteinbehov

Energi- og proteinbehov er ikke anderledes end hos andre patienter.

Valg af kostform

Per os

Enteral ernæring

Parenteral ernæring

Kost til småtspisende kan anvendes – evt.

suppleret med energi- og proteinrige drikke.

For at lette blodsukkerreguleringen bør

indtagelsen af drikkevarer som saft, sodavand

og juice ofte begrænses.

Standardprodukter

Standardprodukter

Forhøjet blodsukker behandles med insulin og ikke med reduktion af

energitilførsel.

Særlige forhold

Der er dokumentation for, at specifikke diabetespræparater (er endnu

ikke godkendt i Danmark) giver en forbedret blodsukkerregulering,

men der er endnu ikke dokumentation for et forbedret klinisk forløb.

Monitorering

Standardmonitorering og standardblodprøver (se side 6).

Uanset ernæringsform er hyppigere målinger af blodsukker generelt

nødvendigt. Acceptable BS-værdier: 5-8 mmol/l.

Referencer

■ Elia et al. Enteral nutritional support and use of diabetes-specific formulas for

patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care

2005;28:2267-79

■ www.diabetesforeningen.dk

3.3 Leversygdom

Underernæring er hyppig ved levercirrhose og indebærer øget risiko

for komplikationer i form af variceblødning, refraktær ascites,

infektioner og øget mortalitet. Sufficient ernæring kan bedre

ernæringstilstanden og leverfunktionen, modvirke encefalopati og

nedsætte mortaliteten hos underernærede patienter med levercirrhose

eller svær alkoholhepatitis.

Der foreligger ingen kontrollerede undersøgelser af ernæring af

patienter med fulminant leversvigt.

Følgende problemstillinger med ernæringsmæssig relevans vil kræve

klinikerens opmærksomhed:

■ Glykogendepoterne er små, og glukoneogenese ud fra aminosyrer

indtræder hurtigt postprandialt. Længere tids faste bør undgås. Der

er insulinresistens. Ved fulminant leversvigt er glukoneogenesen

kompromitteret og hypoglykæmi er en risiko.

■ Fedtmetabolismen er normal, og patienter med levercirrhose tåler

normale mængder fedt. Ved cholestase er der fedtmalabsorption

med fækalt tab af op til 30 g fedt i døgnet og tab af Ca og

fedtopløselige vitaminer.

■ Proteinintolerance kan være et problem ved encefalopati.

Ernæringsplan

Energi- og proteinbehov

Energibehovet er normalt.

Proteinbehov

g/kg/døgn

Stabile, kompenserede patienter 1,0-1,2

Ved underernæring, dekompensation eller komplikationer 1,5

Ved encefalopati (comagrad 1-4) 1,2 –1,5

Længere tids faste bør undgås.

22 23


Per os

Enteral ernæring

Parenteral ernæring

Kost til småtspisende. Sent kulhydratrigt

aftensmåltid reducerer proteinnedbrydningen.

Suppler om nødvendigt med energi- og

proteinrige drikke.

Standardprodukter kan oftest anvendes.

Standardprodukter

3.4 Alkoholafhængighed

Alkoholafhængige er ofte mere fejl- og underernærede, end man

umiddelbart får indtryk af. Hos patienter med langvarigt stort

alkoholforbrug uden tegn på leversygdom er fedtdepoterne nedsat

hos 75% og kropscellemassen hos 50%.

Årsagerne til underernæring er oftest:

■ Nedsat fødeindtag - dårlig appetit, oesophagitis

■ Malabsorption - fedt- og proteinmalabsorption, nedsat absorption

af vand og salt

■ Alkohols indvirkning på metabolismen - tiaminmangel,

hypoglykæmi

Supplerende behandling

Suppler med Ca og fedtopløselige vitaminer ved kolestase, f.eks. 500 mg

Ca + 400 IU D-vitamin x 2 dgl. + 1 multivitamin dgl.

Suppler med B-vitaminer, specielt tiamin (skal altid gives før

glukoseinfusion) ved alkoholisk leversygdom, f.eks. B-Combin Forte 1 x

2 dgl. + 300 mg Thiamin dgl.

Ved akut fulminant leversvigt gives kontinuerlig infusion af 20%

glukose. Specialafdeling inddrages i behandlingen.

Ved proteinintolerance med udvikling/forværring af encefalopati på

normal protein/aminosyretilførsel forsøges substitution med

forgrenede aminosyrer 0,25 g/kg/dag.

Særlige forhold

Ved comagrad 4: Indtil videre anbefales parenteral ernæring. Det er

endnu uafklaret, om denne patientgruppe med fordel kan ernæres

enteralt.

Valg af sonde: Alm. ernæringssonder (størrelse CH 8) kan uden øget

blødningsrisiko placeres hos patienter med oesophagusvaricer.

Ernæringsplan

Energi- og proteinbehov

Energi- og proteinbehovet adskiller sig ikke fra andre patienter.

Per os

Enteral ernæring

Parenteral ernæring

Kost til småspisende evt. suppleret med

energi- og proteinrige drikke.

Standardprodukter

Standardprodukt. Ved glukoseinfusioner skal

der samtidig gives i.v. tiamin

Supplerende behandling

Alkoholafhængige har øget behov for vitaminer og mineraler, hvorfor

patienter, der indlægges på hospital, rutinemæssigt bør have følgende

tilskud:

Monitorering

Standardmonitorering og standardblodprøver (se side 6).

Referencer

■ Plauth, M, Merli M, Kondrup J, Weimann A, Ferenci P, Müller MJ ESPEN

guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr 1997; 16:

43-55

■ Cabré E, Gassull MA. Nutrition in liver disease. Curr Opinion Clin Nutr Metab

Care 2005; 8: 545-51








B-vitamin tilskud

Tiamin 300 mg dagligt. Ved Wernickes encefalopati inj. tiamin 400 mg

2-3 x dagligt i 2-3 dage, aftrappet til 200 mg x 2 dagligt i yderligere

1-2 uger, herefter vedligeholdelsesbehandling med tbl. Tiamin 300 mg

dagligt.

Zn-tilskud

Mg-tilskud

Evt. fosfatmixtur

Evt. folinsyre ved mangel – f.eks. trombocytopeni, nedsat e-folat

Evt. vitamin B 12 - nedsat s-cobalamin

Vitamin- og mineralbehandlingen bør fortsætte, indtil patienten spiser

en sufficient kost.

24 25


Monitorering

Standardmonitorering og standardblodprøver (se side 6).

Referencer

■ Ritson B. ABC of alcohol. Treatment for alcohol related problems. BMJ

2005;330(15):139-41

■ Aagaard NK, Andersen H, Vilstrup H, Clausen T, Jakobsen J, Dorup I. Decreased

muscle strength and contents of Mg and Na,K-pumps in chronic alcoholics

occur independently of liver cirrhosis. J Intern Med 2003;253(3):359-66

■ Hessov I. Klinisk Ernæring 2003, 4. udgave. Munksgaard Danmark

3.5 Kronisk hjerteinsufficiens – CHF

Ca. 15% af alle patienter med kronisk hjerteinsufficiens lider af

ekstrem afmagring (hjertekakeksi). Hjertekakeksi defineres som: > 6%

vægttab af tidligere normale vægt > 6 måneder (non-ødematøse vægt,

udelukkelse af andre lidelser som f.eks. cancer). Årsagen(erne) til kakeksi

ved kronisk hjerteinsufficiens er ukendt(e), men patienterne har fælles

træk med andre stress-katabole patienter (se side 8). Sædvanligvis

indtager patienterne mindre energi end svarende til deres behov.

Interventionsundersøgelser findes kun i sparsomt omfang, og generelle

rekommandationer for ernæringsbehandling foreligger således heller

ikke. Da der er påvist øget antal komplikationer hos CHF-patienter

med lavt BMI som gennemgår hjertekirurgi, og da små ernæringsinterventionsstudier

har peget på klinisk effekt (indlæggelsestid, infektioner,

mortalitet), tilrådes det at ernære disse patienter på lige fod med

andre patienter i ernæringsrisiko.

Ernæringsplan

Energi- og proteinbehov

Adskiller sig ikke fra andre patienter i ernæringsrisiko, og beregnes

individuelt.

Valg af kostform

Per os

Enteral ernæring

Kost til småtspisende med særlig vægt på

mange små måltider pga øget forekomst af

tarmiskæmi evt. suppleret med energi- og

proteinrige drikke

Standardprodukter

Parenteral ernæring Standardprodukter

Monitorering

Standardmonitorering og standardblodprøver (se side 6).

Reference

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and Pulmonology, Clin Nutr

2006;25:311-18

4. Ekskretion

4.1 Akut nyreinsufficiens

Akut nyreinsufficiens kan ses hos patienter uden væsentlig metabolisk

stress, men er ofte en komplikation til kritisk sygdom (ATIN): sepsis,

større traumer, komplicerede kirurgiske indgreb, forbrændinger etc.

Disse patienter er som udgangspunkt ofte normalt ernærede, og de

ernæringsmæssige problemer opstår på baggrund af udtalt

katabolisme. Kritisk syge patienter med akut nyreinsufficiens behandles

sædvanligvis på intensive afdelinger med kontinuerlig renal

substitutionsterapi (continuous renal replacement therapy: CRRT):

venovenøs hæmofiltration eller hæmodiafiltration.

Følgende metaboliske forhold har ernæringsmæssig betydning:

■ Høj karbamidproduktion øger den uræmiske intoxication

■ Der er ofte hyperglykæmi og behov for insulin pga. insulinresistens

og øget glukoneogenese

■ Ved dialyse øges proteinbehovet med 10-12 g pr. døgn pga. tab af

aminosyrer i dialysatet og dialyseinduceret katabolisme

■ B-vitaminer og askorbinsyre tabes ved dialyse

■ Metabolisk acidose øger proteinnedbrydning og insulinresistens,

nedsætter myocardiekontraktiliteten og kan disponere til arytmier

Ernæringsplan

Energi- og proteinbehov

Energi- og proteinbehovet afhænger af den metabole tilstand.

Nyreinsufficiensen medfører ikke i sig selv ændring af energibehovet.

Proteinbehovet er oftest 1-1,5 g/kg/døgn, ved CRRT af patienter med

svær katabolisme op til 1,7 g/kg/døgn. Proteintilførslen bør afpasses

efter behovet. For stor proteintilførsel medfører høj karbamidproduktion

og øger den uræmiske intoksation.

Væske- og elektrolytindgift afpasses efter tab. Det er i reglen

nødvendigt med begrænset tilførsel af væske, Na, fosfat og K.

Der tilstræbes normalisering af pH.

26 27


Valg af kostform

Per os

Kost til småtspisende evt. suppleret med

energi- og proteinrige drikke.




B-vitaminer og askorbinsyre tabes ved dialyse

Der er manglende 1-ox-hydroxylering af D-vitamin

Metabolisk acidose øger proteinnedbrydning, knogleafkalkning og

insulinresistens

Enteral ernæring

Standardprodukter kan anvendes, men væske

og elektrolytfattige ernæringsprodukter er

mere hensigtsmæssige ved oligurisk

nyreinsufficiens

Ernæringsplan

Energi- og proteinbehov

Nyreinsufficiensen medfører ikke i sig selv ændring af energibehovet.

Ved peritonealdialyse kan glukoseabsorption fra dialysevæskerne

dække op mod 25% af energibehovet.

Parenteral ernæring

Standardprodukter kan anvendes, men

energi- og proteintætte og elektrolytfattige

infusionsvæsker kan være mere hensigtmæssige

ved oligurisk nyreinsufficiens (f.eks. 50% glucose

+ 20% fedtemulsion + koncentreret elektrolytfri

aminosyreopløsning)

Supplerende behandling

Ved dialyse gives tilskud af C- og B-vitaminer (f.eks. 60 mg askorbinsyre

og 1 B-combin Forte dgl. samt 5 mg folinsyre ugtl.).

Proteinbehov:

■ Prædialyse (GFR

More magazines by this user
Similar magazines