Forløbsprogram for KOL(1142012).pdf

Indholdsfortegnelse 

1 Indledning Side 4 

2 Baggrund 

2.1 Kronisk obstruktiv lungesygdom 

Side 5 

Side 6 

3 Definition og fastlæggelse af målgruppe Side 7 

4 Organisering af indsatsen samt kriterier for stratificering 

4.1 stratificering ved KOL 

4.2 Anbefaling til brug af stratificering 

4.3 Opsamling og anvendelse af stratificeringsdata 

4.4 Fastlæggelse af minimumsstandarder 

4.5 Organisering af den graduerede indsats baseret på en stratificering 

4.6 Tovholder 

4.7 Forløbskoordinator 

4.8 Kvalitetssikring 

Side 8 

Side 8 

Side 9 

Side 9 

Side 10 

Side 11 

Side 12 

Side 13 

Side 13 

5 Indsats praktiserende læger 

5.1 Diagnostik og opsporing 

5.2 Stadieinddeling 

5.3 Samlet vurdering af sygdommens sværhedsgrad 

5.4 Behandling og opfølgning ud fra stadieinddeling 

5.5 Patienter, der bør henvises til lungemedicinsk ambulatorium 

5.6 Behandling af akut exacerbation 

5.7 Kvalitetsindikatorer 

5.8 Henvisningsmuligheder og nyttige links 

5.9 Referencer 

6 Den kommunale indsats 

6.1 Kommunen skal sikre let henvisningsadgang for både almen praksis 

og sygehuset til videre forebyggelse og rehabilitering 

6.2 Henviste borgere med KOL skal tilknyttes en sundhedsprofessionel 

kontaktperson i kommunen i en afgrænset periode 

6.3 Borgere med KOL i mild til moderat grad skal tilbydes en individuelt 

tilpasset rehabilitering 

6.4 Det kommunale tilbud bør indeholde følgende 

6.5 Borgeren skal kende mulighederne for opfølgende tiltag 

6.6 Indsats og effekt skal dokumenteres og monitoreres 

6.7 Forudsætninger for gennemførsel af det kommunale tilbud 


7 Indsats sygehusene 

– Forløbsprogram og kliniske retningslinjer 

7.1 Resumé af anbefalingerne 

7.2 Forløbsbeskrivelse 

7.2.1 Forebyggelse af akut indlæggelse 

7.2.2 Patientens 1. døgn ved indlæggelse 

7.2.3 Patientens ankomst og ophold på sengeafsnittet 

7.2.4 Tværfagligt i KOL-teamet 

7.2.5 Forestående udskrivelse 

7.2.6 Ambulant kontrol 

7.2.7 Rehabilitering i sygehusregi 


Side 13 

Side 13 

Side 14 

Side 15 

Side 15 

Side 16 

Side 16 

Side 17 

Side 17 

Side 18 

Side 18 

Side 18 

Side 19 

Side 19 

Side 19 

Side 21 

Side 21 

Side 21 

Side 22 

Side 23 

Side 23 

Side 25 

Side 25 

Side 25 

Side 26 

Side 28 

Side 28 

Side 29 

Side 29 

Side30 

8 Strategi for implementering af forløbsprogrammet Side 30 

9 Evaluering og revision af forløbsprogrammet Side 32 

Bilag 1 Forløbsprogramgruppens sammensætning Side 33 

Bilag 2 Definitioner og beskrivelse af begreber der anvendes i programmet Side 34

Bilag 3 Rationale for fysisk træning Side 36 

Bilag 4 Ernæring Side 43 

Bilag 5 Kompetencekrav til aktører i forløbsprogrammet for KOL i Region Sjælland 

Side 44 

3

1. Indledning 

Formål 

Nærværende forløbsprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede 

indsats for kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) på sygehuse, i kommuner og i almen 

praksis i Region Sjælland. 

Formålet med programmet er at sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den 

sundhedsfaglige indsats, fokus på inddragelse af patientens egne ressourcer, en fælles forståelse 

for opgavefordelingen, samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter. 

Forløbsprogrammet skal kunne benyttes som et arbejdsredskab af den enkelte fagperson i 

kontakten med patienten. 

Formålet er endvidere at sikre en fælles standard for behandling, kontrol og rehabilitering, 

herunder patientrettet forebyggelse, af patienter med KOL i Region Sjælland. Programmet er 

desuden dynamisk, idet det vil blive tilpasset ændringer i de kliniske retningslinjer, best practice 

og udvikling på området generelt. 

Anbefalingerne er udarbejdet med udgangspunkt i gældende lovgivning, relevante kliniske retningslinjer 

(hvor disse er tilgængelige) samt i kronikermodellen og dennes centrale principper. 

Målgruppe for forløbsprogrammets anbefalinger 

Den primære målgruppe er fagpersoner i almen praksis, på sygehuse og i kommuner, som 

omgås patienter med KOL. Dertil kommer andre personer, som ønsker indsigt i behandling, 

kontrol og rehabilitering af patienter med KOL, fx planlæggere, politikere og patienter/pårørende 

mv. 

Organisering og medlemmer 

En projektgruppe bestående af repræsentanter fra henholdsvis almen praksis, sygehuse og 

kommuner har varetaget udarbejdelsen af Forløbsprogram for KOL. Dette som en udløber af 

Fyrtårnsprojektet ” Sammenhængende forløb for borgere med KOL i Region Sjælland, med 

særligt fokus på KOL – rehabilitering”. 

Gruppen blev etableret den 7. oktober 2009 og gruppens sammensætning fremgår af bilag 1. 

Forløbsprogrammets opbygning 

Udgangspunktet for programmet er Sundhedsstyrelsens anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, 

behandling og rehabilitering. Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for kronisk sygdom 

– generisk model har fungeret som den grundlæggende ramme. 

Den konkrete udformning bygger på inspiration fra forløbsprogrammerne for Kronisk Obstruktiv 

Lungesygdom fra Region Midtjylland og Region Hovedstaden samt de kliniske retningslinjer, 

tjeklister og vejledninger, der tidligere er udarbejdet i kommuner og på sygehusene i Region 

Sjælland. 

I nærværende program lægges der vægt på, at indsatsen for KOL skal foregå alle steder i 

sundhedsvæsenet, dvs. hos praktiserende læger, på sygehusene og i kommunerne, og samtidig 

at indsatsen bør foregå i et tværfagligt såvel som tværsektorielt samarbejde. 

Forløbsprogrammet består af en række baggrundsafsnit, som er fælles for alle tre sektorer. 

Dertil kommer tre vejledninger – en til hver sektor. Den enkelte vejledning kan tages ud af det 

samlede forløbsprogram, og kan benyttes isoleret i den enkelte sektor. 

4

2. Baggrund 

Kroniske sygdomme har de senere år været genstand for stadig stigende opmærksomhed både 

i sundhedsvæsenet og i samfundet generelt. 

Ifølge Sundhedsstyrelsen er kronisk sygdom kendetegnet ved en række karakteristika (Sundhedsstyrelsen 

(2008), Forløbsprogrammer for kronisk sygdom – Generisk model): 

Tilstanden er vedvarende og fører ubehandlet til dårligere livskvalitet 

og/eller tidligere død 

Jo tidligere sygdommen opspores jo større muligheder 

er der for at bedre prognosen og forebygge forværring 

(proaktiv indsats) 

Sygdommen har blivende følger 

Der er behov for langvarig behandling eller pleje 

Der er behov for rehabilitering 

Som en del af indsatsen for borgere med kroniske lidelser er Region Sjælland, kommunerne og 

de praktiserende læger i regionen i gang med at udarbejde forløbsprogrammer for kroniske 

sygdomme. 

Et forløbsprogram for en kronisk sygdom defineres som (Sundhedsstyrelsen (2008), Forløbsprogrammer 

for kronisk sygdom – Generisk model): 

”En beskrivelse af den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en 

given kronisk sygdom. Forløbsprogrammet skal sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger 

for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordelingen, samt koordinering 

og kommunikation mellem alle de involverede parter.” 

Programmerne skal bruges som en vejledning i, hvordan den sundhedsprofessionelle indsats 

varetages for kronisk syge patienter. 

Der sker i disse år en kraftig vækst i antallet af borgere med kroniske sygdomme i Danmark. 

Samtidig har der været en stigende anerkendelse af, at sundhedsvæsenet generelt ikke har 

behandlet kroniske lidelser på den måde, der er evidens for (Sundhedsstyrelsen (2005) Kronisk 

Sygdom – Patient, Sundhedsvæsen og Samfund. Forudsætninger for det gode forløb). 

Det drejer sig primært om systematisk inddragelse af borgerens egne ressourcer i behandlingen 

og manglende brug af evidensbaserede kliniske retningslinjer. 

Ydermere er der ved kroniske lidelser ofte behov for en vedvarende behandlingsindsats på 

tværs af de forskellige sektorer i sundhedsvæsenet. Der stilles derfor særlige krav til samordning 

og koordination mellem aktører og sektorer i sundhedsvæsenet for at sikre gode forløb for 

borgere med en kronisk lidelse. I dag er der dog dokumentation for, at denne samordning ikke 

fungerer optimalt (Sundhedsstyrelsen (2005) Kronisk Sygdom – Patient, Sundhedsvæsen og 

Samfund. Forudsætninger for det gode forløb). 

Samlet set bør sundhedsvæsenet derfor anlægge et mere sammenhængende, længerevarende 

og helhedsorienteret og samtidigt individuelt perspektiv på den enkelte borger med kronisk 

sygdom, og der er derfor brug for et paradigmeskifte i måden, hvorpå sundhedsvæsenet håndterer 

kroniske lidelser Sundhedsstyrelsen (2005) Kronisk Sygdom – Patient, Sundhedsvæsen 

og Samfund. Forudsætninger for det gode forløb). 

Det er netop i dette lys arbejdet med forløbsprogrammer for kroniske sygdomme skal ses. 

5

I forhold til andre initiativer som eksempelvis patientforløbsbeskrivelser og referenceprogrammer, 

lægges der i forløbsprogrammerne således vægt på at sikre en kontinuerlig indsats, på 

tværs af alle tre sektorer i sundhedsvæsenet – almen praksis, kommuner og sygehuse. Programmerne 

omhandler derved naturligt hele populationen med en given kronisk sygdom, 

hvorefter der kan defineres indsatser for undergrupper med særlige behov. 

Samtidigt skal programmerne medvirke til på den ene side at sikre, at sundhedsvæsenet agerer 

proaktivt i forhold til borgere med kroniske lidelser. Denne proaktivitet skal blandt andet 

medvirke til at sikre tidlig opsporing, samt at forebyggelse af progression i sygdommen og 

begrænsning eller udskydelse af eventuelle komplikationer forbliver central. På den anden side 

skal der fokuseres mere på at understøtte borgere med kroniske sygdomme i at udøve egenomsorg 

og mestre livet med kronisk sygdom. 

På den måde er forløbsprogrammerne netop en del af et paradigmeskifte, hvor sigtet med et 

forløbsprogram er at forbedre indsatsen i forhold til den samlede population med en given kronisk 

sygdom, og samtidigt sikre en optimal og individuelt tilpasset indsats til den enkelte patient. 

Model for behandling af kronisk syge 

1. Samfund 

Ressourcer og 

politikker 

2. Sundhedsvæsen 

Organisation af sundhedsvæsnet 

3. Støtte til 

patientens 

egenomsorg 

4. Organisering 

af sundhedsydelserne 

5. Beslutningsstøtte 

6. Kliniske 

informationssystemer 

Informeret 

aktiv patient 

Udbytterigt 

samarbejde 

Velforberedt 

behandlerteam 

Forbedrede resultater 

2.1 Kronisk obstruktiv lungesygdom 

Det vurderes i dag, at minimum 300.000 danskere har kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) 

(Sundhedsstyrelsen (2007) KOL – Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, 

opfølgning, behandling og rehabilitering), og i en prævalensundersøgelse fra 2007 

skønnes det endda, at niveauet snarere er hele 430.000 danskere med KOL i varierende grad 

(Løkke, Anders et. al. (2007) ”Forekomst af kronisk sygdom i København”, Ugeskrift for læger, 

nr. 46, pp. 3956-3960). Af disse vurderes 270.000 at have klinisk betydende KOL, hvoraf 

40.000 borgere har KOL i svær og meget svær grad. Tobaksrygning er årsagen til 85-90 % af 

tilfældene. 

Forekomsten af KOL i Danmark er dermed betydelig højere end tidligere antaget. ”KOL bruges 

som diagnose ved mere end 40.000 indlæggelser om året, hos knap halvdelen er KOL den vigtigste 

diagnose (aktionsdiagnose). En analyse gennemført i 2002 viste, at behandlingen af KOL 

kostede 1,9 mia. årligt, og at 97 % af udgifterne blev anvendt til behandling på sygehuse (Bilde, 

Lone og Anders Ruud Svenning (2004) Omkostninger ved behandling af patienter med 

kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), DSI Institut for Sundhedsvæsen) - et beløb der, set i 

6

lyset af udviklingen i antallet af borgere med KOL, må forventes at være højere i dag. Den alt 

overvejende koncentration af udgifter i sygehusvæsenet viser desuden, at indsatsen for KOL i 

overvejende grad er koncentreret om borgere med KOL i svær og meget svær grad. 

Samtidigt ved man, at jo tidligere sygdommen diagnosticeres og behandlingen igangsættes, jo 

større er mulighederne for at bremse sygdommens udvikling. Dertil kommer, at der i dag både 

er god viden om hvilke risikofaktorer, der kan føre til KOL, samt viden om hvad der er den optimale 

indsats i forhold til opfølgning, behandling og rehabilitering (Sundhedsstyrelsen (2007) 

KOL – Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling 

og rehabilitering). 

3. Definition og fastlæggelse af målgruppe 

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er en sygdom, der er kendetegnet ved en kronisk luftvejsobstruktion, 

og som almindeligvis er tiltagende over tid. Luftvejsobstruktionen er typisk en 

kombination af to sygdomme - kronisk bronkitis og emfysem. 

Kronisk bronkitis er en langvarig irritationstilstand i luftvejene med vedvarende hoste og slimproduktion, 

og forekommer oftest hos rygere. 

Emfysem kaldes også for ”for store lunger”, fordi lungernes samlede volumen er øget. Når lungernes 

elastiske fibre ødelægges, eksempelvis af rygning udvides brystkassen for at undgå, at 

luftvejene klapper sammen. Symptomet er åndenød ved anstrengelse (www.goldcopd.dk). 

Nogle har KOL som følge af kronisk bronkitis andre af emfysem, men oftest er der tale om en 

kombination af de to, og begge tilstande giver et hurtigt tab i lungefunktion. 

Der er tale om KOL, når det volumen luft, der kan udåndes i det 1. sekund (FEV1) efter max. 

indånding er mindre en 70 % af hele det volumen, der kan udåndes (FVC) (Sundhedsstyrelsen, 

KOL–Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling 

og rehabilitering). 

KOL er således en sygdom, der er karakteriseret ved en luftvejsobstruktion (FEV1/FVC < 70 

%), der ikke er fuldt reversibel. Obstruktionen er både progredierende og associeret med et 

abnormt inflammatorisk luftvejsrespons over for skadelige partikler og røg/damp. 

Definition af KOL: 

Sværhedsgrad FEV1 værdi i % af 

Typiske symptomer 

Forventet FEV1-værdi 

Mild ≥80 % Oftest ingen, evt. hoste og opspyt 

Moderat 50 % ≤ FEV1

4 

Stopper for at få luft efter ca. 100 m eller nogle få minutter ved gang i fladt terræn. 

5 Kan ikke forlade huset pga. åndenød eller får åndenød ved af og påklædning. 

Scoringen på MRC-skalaen er et godt udtryk for patientens prognose og har betydning for medicinering 

og rehabilitering (evidens A). Scoringen skal understøtte/medvirke til at fastholde 

opnåede adfærdsændringer og dermed forebygge sygdommens progression. Ved MRC ≥3 er 

der indikation for pulmonal rehabilitering (evidens A) (Dansk selskab for almen medicin – Klinisk 

vejledning: KOL i almen praksis, 2008). 

Målgruppen for dette forløbsprogram er således afgrænset til diagnosen KOL, defineret ved 

følgende diagnosekoder: 

ICPC-kode: R95 For almen praksis 

o R95: Kronisk obstruktiv lungesygdom 

ICD-10-kode: DJ440 – DJ449 For sygehus 

o DJ440: Kronisk obstruktiv lungesygdom m akut nedre luftvejsinfektion 

o DJ441: Kronisk obstruktiv lungesygdom m akut exacerbation u specif 

o DJ448: Kronisk obstruktiv lungesygdom, anden specificerede form 

DJ448A) Bronchitis chronica obstructiva 

DJ448B) Bronchitis chronica asthmatica 

o DJ449 Kronisk obstruktiv lungesygdom uden specifikation 

4. Organisering af indsatsen samt kriterier for 

stratificering 

Forløbsprogrammet for KOL er den sygdomsspecifikke regionale udmøntning af Sundhedsstyrelsens 

generiske model for kronisk sygdom. Den generiske model er bygget op omkring risikostratificering 

af den kroniske syge og en gradueret indsats på baggrund af denne stratificering. 

En vigtig del af programmet er en praktisk anvendelig model for stratificering af den kronisk 

syge med henblik på en gradueret sundhedsfaglig indsats. Modellen for stratificering ved KOL 

beskrives i nedenstående. 

4.1 Stratificering ved KOL 

Alle KOL-patienter skal stratificeres med henblik på allokering til den, på det pågældende tidspunkt, 

mest hensigtsmæssige forankring af behandling og opfølgning. Stratificeringen er ikke 

endelig, da tilstanden kan forbedres, stabiliseres eller forværres. Den enkelte patient bør inddrages 

i de konkrete overvejelser. 

Stratificeringen anvendes direkte ved planlægningen af den graduerede indsats. 

Ansvaret for stratificeringen ligger som udgangspunkt hos den læge, der har hovedkontakten 

til patienten, og stratificeringen kan i princippet foregå såvel i almen praksis, som i sygehusvæsenet. 

Der skal være størst mulig konsensus om stratificeringen blandt de involverede behandlere. 

Som udgangspunkt bør patienten første gang stratificeres umiddelbart efter, at diagnosen 

er blevet stillet. Efterfølgende foretages stratificeringen tilbagevendende, som minimum 

i forbindelse med årskontrollen, fordi sygdomsgraden kan variere. 

Stratificeringen afhænger af værdien af lungefunktionen (FEV1 i procent af forventet) samt af 

andre sygdomskarakteristika, herunder graden af åndenød, antallet af exsacerbationer, hypoxi, 

ernæringsstatus og komorbiditet (se ovenstående skema vedrørende sværhedsgrad og 

MRC-skala). 

8

Der skelnes mellem 3 stratificeringsniveauer. 

Niveau 1: Patienter med mild til moderat KOL bør ses af praktiserende læge til årskontrol og 

derudover efter behov. Patienter med samtidig MRC-grad 1-2 bør opfordres til regelmæssig 

fysisk aktivitet. Disse patienter bør have tilbud om KOL-rehabilitering i kommunal regi. 

Niveau 2: Patienter med svær KOL bør følges regelmæssigt af praktiserende læge ved 

årskontrol (samt 3-6 måneders kontroller efter behov). Kan periodevis eller permanent følges i 

lungemedicinsk ambulatorium, afhængig af om tilstanden er stabil, antallet af exacerbationer, 

hypoxi, ernæringsstatus og komorbiditet. Patienter med MRC-grad 3 (eller højere) bør have 

tilbud om rehabilitering, der kan finde sted enten i kommunalt regi eller på sygehuset, afhængig 

af om tilstanden er stabil. 

Niveau 3: Patienter med meget svær KOL, der har gentagne exacerbationer, er ernæringstruet 

eller betydelig comorbiditet bør følges i lungemedicinsk ambulatorium med halvårlige kontroller 

samt efter behov, afhængig af tilstandens stabilitet. Patienter med hjemmeilt skal kontrolleres 

i sygehusregi. Disse patienter bør have tilbud om KOL-rehabilitering i sygehusregi. 

Vejledende kriterier: 

For patienter i niveau 2 taler følgende karakteristika for tilknytning til lungemedicinsk ambulatorium: 

Flere indlæggelseskrævende exacerbationer 

Hypoxi sat O2 < 92 % 

BMI < 20 

Betydende pulmonal eller kardiel comorbiditet, fx bronchie-ectasier, lungecancer, hjerteinsufficiens 

Problemer med inhalationsteknik, herunder behov for inhalationsapparat 

4.2 Anbefaling til brug af stratificering 

Anvendelsen af en stratificeringsmodel som grundlag for en fremtidig kvalitetssikret tværsektoriel 

indsats over for kroniske sygdomme som KOL kræver: 

Relevant diagnostik af relevant population 

Diagnoseregistrering 

Status over sygdommens sværhedsgrad og komplikationer samt patientens uddannelsesbehov 

ved debut 

Stratificering efter risiko og behandlingsbehov 

Årlig systematisk vurdering af sygdomsstatus og uddannelsesbehov med efterfølgende 

fornyet stratificering og justeret behandlingsplan 

Tværsektorielt tilgængeligt og brugervenligt system til systematisk registrering af relevante 

kliniske forløbsdata. 

Ved KOL er der god sammenhæng mellem hvilket niveau risikostratificeringen placerer patienten 

i og behandlingens kompleksitet. 

4.3 Opsamling og anvendelse af stratificeringsdata 

Patienter og borgere skal have registreret stratificeringsniveauet for deres kroniske sygdom. 

Registreringen skal foregå, der hvor stratificeringen fastlægges, dvs. enten på sygehuset eller 

hos den praktiserende læge. Definitioner af stratificeringsniveauer skal være identiske og entydige 

for at sikre korrekt registrering. Dette vil sikre mulighed for overførsel af data mellem 

sektorerne. De registrerede stratificeringsdata kan indgå som en del af de data, der registreres 

til NIP-databaserne i sygehusene og hos de praktiserende læger til datafangstmodulet og for 

kommuner i KOALA. 

9

4.4 Fastlæggelse af minimumstandarder 

En helt grundlæggende forudsætning for succesfuld implementering af de enkelte forløbsprogrammer 

for en specifik kronisk sygdom er, at aktørerne på henholdsvis sygehusene, i kommunerne 

og hos de praktiserende læger bidrager med den relevante sundhedsfaglige indsats 

til de personer, som tilhører forløbsprogrammets målgruppe. Et sammenhængende behandlings- 

og rehabiliteringsforløb af høj kvalitet for den enkelte person med kronisk sygdom er 

således afhængig af, at alle parter leverer deres del af indsatsen, hvad enten det gælder de 

sundhedsfaglige tilbud i relation til diagnostik, behandling, rehabilitering og opfølgning eller 

støtte til egenomsorg eller monitorering af kvalitet og effekt med tilhørende opfølgning. 

Implementering af forløbsprogrammerne er stærkt afhængig af, at de enkelte parter yder deres 

del af den planlagte indsats. Derfor er det nødvendigt, at der laves forpligtende aftaler 

vedrørende implementering af forløbsprogrammer i Regionale Samarbejdsfora for Somatik 

(RSS). Disse aftaler vil kunne indgå i de kommende revisioner af sundhedsaftalerne, som indgås 

mellem regionen og de enkelte kommuner. Det er ønsket, at Region Sjælland i den obligatoriske 

sundhedsaftale indarbejder en generel rammeaftale vedrørende de kroniske sygdomme. 

En række af sundhedsopgaverne er fortsat nye for kommunerne efter strukturreformen pr. 

1.1.2007, og der vil derfor være store forskelle i hvilke tilbud, der findes eller er under opbygning 

i de enkelte kommuner, ligesom der også er forskel på tilbuddene hos de praktiserende 

læger. Det vil derfor være muligt for en kommune eller en almen lægepraksis at tilmelde sig 

forløbsprogrammet for en specifik kronisk sygdom i flere tempi, således at kommunen eller 

den enkelte lægepraksis ikke nødvendigvis forpligter sig til at tilbyde alle de relevante indsatstyper 

ved tilmelding til forløbsprogrammet. 

Det betyder, at kommunen kan vælge, i en periode eller permanent, at købe nogle af indsatserne 

hos en anden leverandør, eksempelvis hos nabokommunen, på sygehuset eller hos en 

privat leverandør. 

I de konkrete aftaler om implementering af det specifikke forløbsprogram skal det således 

præciseres: 

Hvem, der har ansvar for at leverede enkelte indsatser i programmet 

At, der skal aftales rammer for hvor lang tid, der må gå fra henvisning til forløbsprogram 

og til, at patienten modtager den specifikke indsats. 

I forløbsprogrammet for KOL anbefales følgende prioritering af rækkefølgen, hvormed de 

sundhedsfaglige indsatser bør implementeres. A er den fastlagte minimumsstandard for sundhedsfaglige 

indsatser (jf. nedenstående skema om minimumsstandarder for KOL). 

Minimumsstandarden (A) er således de indsatser, der som minimum skal tilbydes, når forløbsprogrammet 

igangsættes, mens B er indsatser, der kan implementeres/udvikles på sigt men 

ikke er afgørende for programmets igangsætning. Således er der for forløbsprogrammet fastsat 

en standard for, hvilke indsatser parterne som minimum forpligter sig til, når de tilmelder 

sig forløbsprogrammet. Det forudsættes, at de sundhedsfaglige indsatser følger anbefalingerne 

i forløbsprogrammet samt at tilbuddene tilrettelægges i henhold til nyeste viden og evidens 

inden for de enkelte indsatsområder. Derudover forpligter de deltagende parter sig til at monitorere 

de standarder og indikatorer for indsatsens kvalitet, som er fastlagt i forløbsprogrammet, 

samt til at varetage den tilhørende opfølgning. 

Forløbsprogram for KOL 

Sundhedsfaglige indsatser 

Diagnosticering og stratificering 

Medicinsk behandling 

Standardiseret sammenhængende rehabilite- 

A: Minimums standard 

A 

A 

A 

B: Valgfrit 

10

ingsprogram (patienter med moderat og 

meget svær KOL og MRC ≥ 3) 

Enkeltstående tilbud: 

Rygeafvænning 

Sygdomsspecifik patientuddannelse 

Generel patientuddannelse 

Fysisk træning (standardiseret program) 

Fysisk træning (ikke standardiseret program) 

Vejledning i forhold til daglige aktiviteter 

Ernæringsvejledning 

Psykosocial støtte 

Opfølgning af patienter med diagnosticeret 

KOL 

A 

A 

A 

A 

B 

B 

B 

B 

B 

4.5 Organisering af den graduerede indsats baseret på en stratificering 

Når der skal træffes aftale i RSS om den organisatoriske placering af de enkelte sundhedsfaglige 

indsatser i forløbsprogrammet, kan nedenstående skematiske fortegnelse danne udgangspunkt. 

FEV1 

Stratificeringsniveau 

(i % af forventet Og i stabil fase) 

1 Mild og moderat KOL 

FEV1 ≥ 50 % af forventet værdi 

2 Svær KOL 

30 % < FEV1 < 50 % af forventet værdi 

3 Meget svær KOL 

FEV1 ≤ 30 % af forventet værdi 

MRC 

(dyspnøgrad) 

1-2 

3 

4-5 

Vejledning af organisering af den graduerede indsats baseret på stratificering 

Sundhedsfaglig indsats Stratificeringsniveau Hvor kan indsatsen ligge 

Koordination 

Tovholder 

Praktiserende læge + klinisk sygeplejerske 

1,2,3 

(3) 

Speciallæge i lungesygdomme + specialtrænet 

sygeplejerske 

Forløbskoordinator 2,3 Kommune 

2,3 Sygehus 

Behandling 

Medicinsk behandling i 

stabil fase 

1,2,3 Almen praksis 

1,2,3 Speciallægepraksis 

2,3 Sygehus 

Medicinsk behandling i 

akut fase 



1,2,3 Sygehus 

Behandling af komorbiditet 1,2,3 Almen praksis 


1,2,3 Sygehus 

Behandling med hjemmeilt 

og forstøverapparat 

3 Sygehus 

Udgående sygeplejerske 3 Sygehus 

11

Information om rygning, fysisk 

aktivitet og ernæring 


1,2,3 Kommune 


1,2,3 Sygehus 

Rehabilitering 

KOL standardiseret sammenhængene 

1, 2 (3) Kommune 

rehabiliterings- 

forløb 

(2) 3 Sygehus 

Rygeafvænning (hold eller 1,2,3 Kommune, almen praksis 

individuelt) 3 Sygehus 

Fysisk træning 

1,2,3 Kommune 

(hold eller individuelt) 2,3 Sygehus 


1,2 Kommune, almen praksis 

2,3 Sygehus 

Ergoterapeutisk træning 

2,3 Kommune 

2,3 Sygehus 

Terminal indsats 

3 Almen praksis 

Terminal indsats 

3 Kommune 

3 Sygehus 

Andre tilbud 

Patientuddannelse 

1,2,3 Kommune 

(Stanford) 1,2,3 Patientforeninger 

Motionshold 

1,2,3 Kommune 

1,2,3 Patientforeninger 

4.6 Tovholder 

Sundhedsstyrelsen anbefaler i rapporten “Forløbsprogrammer for kronisk sygdom– generisk 

model”, at alle patienter med kronisk sygdom har en tovholder, der har ansvaret for: 

1. At sikre koordinering af den samlede sundhedsfaglige indsats 

2. At vurdere patientens helbred løbende 

3. At følge systematisk op, herunder sikre en proaktiv indsats 

4. At bidrage til fastholdelse af behandlings mål. 

Tovholderen skal sikre, at patientens helbred løbende vurderes, og at behandlingen fastlægges 

i forhold til sygdommens progression, samt at behandlingen er koordineret på tværs af sektorerne. 

Tovholderen skal følge de anbefalinger til opfølgning og rehabilitering, der er beskrevet i 

forløbsprogram for KOL. 

Det er som udgangspunkt patientens praktiserende læge, der har funktionen som tovholder. 

Den praktiserende læge kan uddelegere dele af opgaven til praksispersonalet. 

For patienter med fremskreden sygdom, der også følges i sygehusambulatorium, kan tovholderfunktionen 

deles mellem den praktiserende læge (generel tovholder) og speciallægen (specialespecifik 

tovholder). Der indgås i givet fald en konkret aftale mellem den praktiserende 

læge og speciallægen om varetagelse af funktionen. Det er den praktiserende læge, der tager 

initiativet. Hvis der indgås aftale om overdragelse af tovholderfunktionen, skal der af aftalen 

fremgå, hvem der informerer patienten. Den praktiserende læge følger KOL-patienten gennem 

hele sygdomsforløbet og får dermed en central rolle som tovholder i kraft af sin koordinerende, 

systematisk opfølgende, proaktive og fastholdende rolle. 

12

Som tovholder indgår den praktiserende læge i et formaliseret samarbejde med andre sundhedsprofessionelle, 

det kommunale sundhedsvæsen samt det specialiserede niveau på sygehuset. 

Arbejdstilrettelæggelsen i almen praksis skal tilgodese patientens behov for en gennemgående 

funktion som tovholder, der har kendskab til patienten. 

Nogle patienter har i perioder af deres sygdomsforløb kun sporadisk kontakt til almen praksis. 

Det er i disse perioder særligt vigtigt, at den praktiserende læge løbende bliver orienteret i 

henhold til parternes aftaler om udveksling af elektroniske informationer. 

4.7 Forløbskoordinator 

Nogle patienter med KOL er særligt sårbare og kan have behov for støtte, der ligger ud over 

det, som naturligt varetages af tovholderen, pårørende eller andre aktører, som er involveret i 

patientforløbet. Det kan således dreje sig om patienter med fremskreden sygdom og mange 

gentagne indlæggelser, hvor der f.eks. kan være behov for en løbende og tæt koordinering 

mellem sygehusafdelingen, udgående sygehus, hjemmeplejen og socialrådgiver. 

Sundhedsstyrelsen anbefaler, at sårbare patienter tilbydes udvidet støtte til gennemførelse og 

fastholdelse af behandling og rehabilitering via tilknytning af en forløbskoordinator. 


Kvalitetsmonitoreringen af forløbsprogrammet for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) tager 

afsæt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger i den generiske model for forløbsprogrammer. 

Ifølge disse anbefalinger bør monitoreringen omfatte: 

Kliniske resultater 

Organisatoriske faktorer 

Patientens oplevelse af forløbet 

Sundhedsstyrelsen anbefaler, at der ved sygdomme, der indgår i Den Danske Kvalitetsmodel 

(DDKM), anvendes de allerede udarbejdede standarder og indikatorer. 

Forløbsprogrammet skal fastlægge: 

Hvilke standarder med tilhørende indikatorer for indsatsens kvalitet, der som minimum 

skal monitoreres 

Hvordan data registreres, opsamles, analyseres og formidles 

Hvem der har ansvaret for monitoreringen 

5. Indsats praktiserende læger 

Almen praksis fungerer som tovholder for patienten med KOL og skal i samarbejde med kommunen 

og den specialiserede sygehusafdeling medvirke til at sikre den bedst mulige indsats 

for borgere med KOL. 

Målet med vejledningen er at give de praktiserende læger en række anbefalinger vedrørende 

tidlig opsporing, behandling, rehabilitering og kontrol i overensstemmelse med klinisk evidens 

og best practice. 

5.1 Diagnostik og opsporing 

Spirometer bør være standardudstyr hos alle praktiserende læger. Der anbefales apparater, 

som kan akkumulere volumen i minimum 6 sekunder og som har display/ strimmel, der angiver 

volumen-tid kurver (flow-volumen kan desuden give oplysning om risikopatienter og yderligere 

oplysning om sværhedsgrad) samt som kan gemme såvel numerisk værdi som kurve. 

For yderligere information henvises der til DSAM vejledning for KOL i Almen Praksis. 

13

Diagnosen KOL kan kun stilles ved spirometri i stabil sygdomsfase. Diagnostik af KOL foretages 

som hovedprincip i almen praksis. 

Mistanke om KOL 

Alle patienter med mistanke om KOL skal have foretaget spirometri, og røntgenundersøgelse 

af thorax ved diagnosetidspunktet samt efter behov. 

Hjælpepersonale kan efter uddannelse varetage udførelse af spirometri, desuden instruktion i 

inhalationsteknik, kost, motion, rygestop og handleplan ved sygdomsforværring. 

Opsporing af KOL 

Tidlig diagnostik skal prioriteres, derfor bør der ske en forøget diagnostisk indsats blandt de 

35-60 årige. 

Alle patienter med mistanke om KOL bør have lavet spirometri, og alle rygere, eks-rygere og 

andre med relevant eksposition (støv) > 35 år med ét eller flere af følgende symptomer: 

Hoste 

Ekspektorat 

Åndenød ved fysisk anstrengelse (f.eks. trappegang) 

Recidiverende luftvejsinfektioner 

Hvis spirometri viser obstruktion, skal der udføres reversibilitetstest med hurtigtvirkende Beta- 

2-agonist ved første undersøgelse for at differential diagnosticere mellem astma og KOL. 

Reversibilitetstest 

Beta-2-agonist: Udføres med 4 pust salbutamol svarende til 400 ug. eller tilsvarende mængde 

af anden Beta-2-agonist, spirometri gentages efter 20 eller helt op til 45 minutter. 

FEV 1 

stigning på 500 ml og FEV 1 

normaliseres er ensbetydende med astma. 

FEV 1 

stigning ≤ 200 ml er ensbetydende med KOL. 

Værdier imellem 200 ml og 500 ml kan være både astma og KOL. Dette udløser steroid reversabilitetstest. 

Prednisolon testen anvendes til at skelne mellem astma og KOL. 

Prednisolon 37,5 mg dagligt i 10 dage, herefter ny spirometri. 

Opfølgende indsats: 

Spirometrien bør gentages med følgende intervaller: 

Normal spirometri: Hvert andet år. 

Mild/moderat KOL: Min. én gang årligt. 

Svær/meget svær KOL: to gange årligt. 

5.2 Stadieinddeling 

Stadieinddeling efter sygdommens sværhedsgrad (GOLD 2007) 

Stadieinddeling efter sygdommens sværhedsgrad, givet at ratio er under 70 % 

(jf. definition af KOL) 

Sværhedsgrad FEV1 værdi i % af 

Typiske symptomer 

forventet FEV1-værdi 

Mild ≥80 % Oftest ingen, evt. hoste og opspyt 

Moderat 50 % ≤ FEV1

5.3 Samlet vurdering af sygdommens sværhedsgrad og risikofaktorer. 

Ved bedømmelse af sygdommens sværhedsgrad og risikofaktorer har følgende betydning: 

Stadieinddeling på basis af FEV1 i % af forventet. 

 

Tobaksforbrug, aktuelt og udregnet i pakkeår (Pakkeår måles i (gram tobak pr. dag x rygeår)/20. 

(1.cigaret indeholder 1 gram tobak, 1 cerut indeholder 3 gram tobak og 1 cigar indeholder 

5 gram tobak. Et pakkeår svarer til 20 cigaretter dagligt i ét år.) 

Dyspnøgrad bedømt efter MRC (se nedenfor) 

Antal akutte exacerbationer årligt 

Underernæring bedømt ved BMI 

Influenzavaccinationsstatus 

Pneumokok vaccination 

Comorbiditeter f.eks. osteoporose og hjerte-karsygdom 

Nedsat saturation (Bør måles ved FEV1 < 50 %) 

MRC grad (Medical Research Council) 

1. Kun åndenød ved kraftig anstrengelse. 

2. Kun åndenød ved hurtig gang eller opad lille bakke. 

3. Kan ikke følge med jævnaldrende ved almindelig gang eller må standse pga. åndenød ved 

almindelig gang. 

4. Kan kun gå 100m eller få minutter før der skal holdes pause. 

5. Åndenød ved af - og påklædning, eller åndenød, så hjemmet ikke kan forlades. 

5.4 Behandling og opfølgning ud fra stadieinddeling 

Mild KOL Moderat KOL Svær KOL 

Rygeophør (det eneste tiltag, som bremser det accelererede fald i lungefunktion) 

Farmakologisk behandling: 

1. Korttidsvirkende broncho- 

dilatator-beta-2- 

antagonist (SABA), 

og/eller 

2. Korttidsvirkende anticholinergicum 


1. Langtidsvirkende anticholinergicum 

2. Tillæg eventuelt langtidsvirkende 

beta-2-antagonist 

(LABA) 

Vejledning i selvadministration af medicin, inhalationsteknik 

Rådgivning med henblik på KOL rehabilitering i kommunalt 

livsstilændringer og egenomsorg, 

samt iværksættelse af 

regi (ved MRC ≥ 3). 

individuelle tilbud 


1. Som ved moderat KOL 

2. Ved gentagne exacerbationer 

kombinationspræparat 

med LABA og ICS 

KOL rehabilitering på sygehus 

(ved MRC ≥ 3). 

Evt. efterfølgende opfølgning i 

kommunalt regi. 

Tilskyndelse til fysisk aktivitet Vedligeholdelsestræning Vedligeholdelsestræning. Evt. 

indlæggelse på et livsstilscenter 

eller lign. 

Evt. hjemmeiltbehandling 


Årlig influenza-vaccination 

Vejledning om og plan for håndtering af akutte exacerbationer 

Støtte til egenomsorg/handleplan 

Pneumokokvaccination ved enten: FEV 1 

< 40 % eller over 65 år* 

Fokus på comorbiditeter 

Fokus på depression 

*Se eksempelvis: 

GOLD (2007) 

Vejledning om terminal-fasen1** 

15

Jackson LA, Neuzil KM, Yu O, Benson P, Barlow WE, Adams AL et al. Effectiveness of 

pneumoccal polysaccharide vaccine in older adults. N Engl J Med 2003; 348 (18):1747- 

55 

Prevention of pneumococcal disease: Recommendations of the Advisory Committee on 

Immunization Practices (ACIP) MMWR 1997;46(RR-08):1-24 

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00047135.html 

Alfagerne I, Vazquez R, Reyes N, Munoz J, Fernandez A, Hernandez M, et al. Clinical efficacy 

of anti-pneumococcal vaccination in patients with COPD. Thorax 2006;61:189-95 

** Se eksempelvis: 

DSAM (2008), KOL i almen praksis. Diagnostik, behandling, opfølgning og rehabilitering. 

5.5 Patienter, der bør henvises til lungemedicinsk ambulatorium 

Hovedformålet med at henvise en patient til det lungemedicinske ambulatorium er at bekræfte 

diagnosen, udføre yderligere undersøgelser, eventuelt optimere behandlingen eller ekskludere 

andre sygdomme. Dette er indiceret for KOL-patienter med: 

Alder < 50 år. 

Svær KOL, dvs. FEV 1 

< 50% 

Hyppige exacerbationer (≥2 pr. år) trods adækvat behandling 

Hurtigt progredierende sygdomsforløb (fald i FEV 1 

, progredierende dyspnø, nedsat evne 

til træning, ikke-intenderet vægttab). 

Comorbiditeter såsom osteoporose, hjertesvigt, bronkiektasier. 

Behov for rehabilitering (MRC≥3). 

Behov for vurdering af indikation for hjemmeiltbehandling (kan med undtagelse af ilt til 

terminalpatienter kun ordineres af sygehus). 

5.6 Behandling af akut exacerbation 

1. Øg hyppighed og eventuelt dosis af inhaleret, hurtigtvirkende bronkiedilaterende medicin. 

2. Prednisolon 37,5 mg dgl. i 10 dage. Det kliniske skøn kan indikere en afvigelse. 

3. Antibiotika ved: Tiltagende dyspnø, øget ekspektorat, tiltagende purulens. Påvirket almentilstand. 

Præparatvalg: 

Amoxicillin med clavulansyre 500/125mg x 3 dagligt i 10 dage. 

Ved penicillinallergi: Roxitromycin 150mg x 2 i 10 dage eller Zitromax 500mg x 1 i 3 dage. 

Ved klinisk mistanke om pneumoni er første valg penicillin. 

Antibiotikavalg i øvrigt efter dyrkningssvar eller hvad der tidligere har haft effekt. 

4. Opfølgning med henblik på effekt. 

Ved akutte problemstillinger er der i dagtiden mulighed for telefonisk rådgivning ved sygehusets 

lungemediciner 

Forhold der kan indicere indlæggelse: 

Anamnese: 

Svært nedsat lungefunktion i stabil fase 

Patienten er i forvejen i hjemmeiltbehandling 

o Patienten er på grund af åndenød blevet immobil 

o Patienten kan ikke sove eller spise på grund af åndenød 

o Ambulant behandling har ikke forbedret tilstanden i løbet af få dage 

o Komplicerede sygdomme som fx iskæmisk eller inkompenseret hjertesygdom 

o Utilstrækkeligt netværk 

Observationer og undersøgelser: 

Kliniske tegn på pneumoni 

Nytilkomne perifere ødemer eller dehydrering 

Patienten er konfus, udtrættet eller angst 

16

Respirationsfrekvens > 25 

Puls > 120 

Ilt-saturation < 90 % 

Nyopstået arytmi 

5.7 Kvalitetsindikatorer 

For at sikre indsatsens kvalitet og effekt skal der i et forløbsprogram udarbejdes standarder 

med tilhørende indikatorer til monitorering af indsatsens kvalitet og effekt. 

KOL er et af de sygdomsområder, der indgår i Den Danske Kvalitetsmodel. Standarden for KOL 

indeholder indikatorer for kvalitetsmonitorering, idet der henvises til NIP-indikatorerne for 

KOL. Der er således også en NIP-indikator (Der henvises i øvrigt til www.nip.dk for yderligere 

definitioner og oplysninger om KOL i NIP) for almen praksis på KOL-området: 

Indikatorområde Indikator Type Tidsreference Standard 

Spirometri 

Andel af patienter i almen 

praksis, som første gang 

får luftvejsudvidende medicin, 

som får foretaget 

spirometri 

Proces I perioden 9 måneder 

før til 3 måneder efter 

receptindløsning 

≥ 90 % 

Indikatoren omhandler således brugen af spirometri i almen praksis. Der indsamles data for 

patienter ≥ 50 år fra alle danske lægepraksis. 

Man har for nuværende ikke påbegyndt indsamlingen af data fra almen praksis, idet man afventer 

adgang til lægemiddelregistret. 

På længere sigt kunne der arbejdes med de i DSAM’s KOL vejledning opstillede standarder og 

indikatorer for KOL i almen praksis. Disse er opstillet på områder, hvor det formodes, at en 

øget indsats vil forbedre kvaliteten. Ved anvendelse af datafangst til den almen medicinske 

database kan data vedrørende indikatorerne og opfyldelse af standarder bruges til læring i 

egen praksis, idet data rapporteres tilbage til almen praksis. 

5.8 Henvisningsmuligheder og nyttige links 

Lokalt findes der en række tilbud vedrørende: 

Rygestop 

KOL-rehabilitering i kommunalt regi 

KOL–rehabilitering på sygehuse 

Rådgivning og ambulant kontakt, herunder tolkning af spirometri 

Ernæring 

Mestring og egenomsorg 

For yderligere information om disse henvises der til sundhedsaftalerne for den enkelte kommune, 

hvori kommuner og sygehuse har forpligtet sig til at sikre lette henvisningsmuligheder. 

Nyttige links: 

http://www.sundhedsaftaler.rm.dk 

http://www.praksis.dk 

For Vestklyngen: http://www.ringamt.dk/sundhedsaftaler 

Interesseorganisationer: 

Danmarks Lungeforening, 

17

Strandboulevarden 47b, 2100 København Ø, 

Tlf. 38 74 55 44, 

e-mail: info@lunge.dk 

Lungeforeningen Boserup Minde, 

Ole Gyde 74, 5620 Glamsbjerg, 

Tlf. 64 72 13 57, 

e-mail: info@boserup-minde.dk 

Internetbaseret patientnetværk: 

http://www.snakomkol.dk 


Alfagerne I, Vazquez R, Reyes N, Munoz J, Fernandez A, Hernandez M, et al. Clinical efficacy of 

anti-pneumococcal vaccination in patients with COPD. Thorax 2006;61:189-95. 

DSAM (2008), KOL i almen praksis. Diagnostik, behandling, opfølgning, rehabilitering. 

GOLD (2007), Global Initative for Chronic Obstructive Lung Disease – Global Strategy for 

the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 

www.goldcopd.dk. 

Jackson LA, Neuzil KM, Yu O, Benson P, Barlow WE, Adams AL et al. Effectiveness of pneumoccal 

polysaccharide vaccine in older adults. N Engl J Med 2003;348(18):1747-55. 

 

Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark: Rehabilitering af patienter med Kronisk 

Obstruktiv Lungesygdom. Fakta, definition og anbefalinger, Maj 2005. 

Prevention of pneumococcal disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization 

Practices (ACIP) MMWR 1997;46 (RR-08):1-24. 

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00047135.html 

Sundhedsstyrelsen (2007), KOL – Kronisk obstruktiv lungesygdom. Anbefalinger for tidlig 

opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. 

Sundhedsstyrelsen (2005), Kronisk sygdom, Patient, Sundhedsvæsen og samfund. 

6. Den kommunale indsats 

Ifølge sundhedslovens § 119 er det kommunernes ansvar at skabe rammer for en sund levevis 

for deres borgere. Kommunerne skal etablere sundhedsfremmende og forebyggende tilbud til 

deres borgere og er samtidig ansvarlige for den borgerrettede forebyggelse, der finder sted 

uden for sygehuse og almen praksis. 

Formålet med nedenstående anbefalinger til den kommunale indsats for borgere med KOL er 

at give konkrete anbefalinger til den borgerrettede forebyggende indsats for borgere med KOL 

i kommunerne. Følges disse retningslinjer lever kommunerne samtidig op til Sundhedsstyrelsens 

anbefalinger for rehabilitering af KOL-patienter (Sundhedsstyrelsen (2007), KOL – Kronisk 

obstruktiv lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering). 

6.1 Kommunen skal sikre let henvisningsadgang for både almen praksis og sygehuset 

til videre forebyggelse og rehabilitering 

Den praktiserende læge har fokus på tidlig opsporing og diagnosticering af KOL. Lægen og sygehuset 

skal kunne henvise til videre forebyggelse og rehabilitering i kommunalt regi. Derfor 

skal der være en sundhedsprofessionel kontaktperson i kommunen. 

I forhold til at sikre udbredelse af tilbuddet er det vigtigt, at tilbuddet er tydeligt for alle involverede 

parter herunder borgerne, de praktiserende læger og sygehusene. Kommunen skal 

samtidig sikre, at det er synligt og tydeligt, hvem den praktiserende læge, sygehuset, borgeren 

eller den pårørende skal henvende sig til. 

18

Henvisningen fra den praktiserende læge bør foregå elektronisk. Specifikt for KOL-patienter 

bør henvisningen som minimum indeholde: 

Spirometri der er højest 1 år gammel 

MRC grad 

Oplysning om hvorvidt fysisk træning er kontraindiceret, herunder comorbiditet 

6.2 Henviste borgere med KOL skal tilknyttes en sundhedsprofessionel kontaktperson 

i kommunen i en afgrænset periode 

I en afgrænset periode er kontaktpersonens vigtigste opgaver: 

At afdække behov for tilbud sammen med borgeren 

At sikre at tilbuddene igangsættes, 

At støtte borgeren i at udvikle handlekompetence til at tage ansvar for egen situation 

At afklare behov og muligheder for opfølgende tiltag sammen med borgeren, 

At have løbende kontakt med borgeren ved samtaler, telefon- og e-mail som en del af 

den forebyggende aktivitet. 

Kontaktpersonen skal have kompetencer, så han/hun kan støtte borgeren i mestring 

af egen sygdom. Derfor skal kontaktpersonen mestre en anerkendende og problemløsende 

kommunikationsform. Udover specialviden om sygdommen skal kontaktpersonen være i stand 

til at anvende en anerkendt sundhedspædagogisk metode, hvor der tages udgangspunkt i borgerens 

egne mål, motivation og ressourcer. 

6.3 Borgere med KOL i mild til moderat grad skal tilbydes en individuelt tilpasset rehabilitering 

Rehabiliteringsindsatsen skal tilpasses individuelt. Den sundhedsprofessionelle kontaktperson 

vurderer sammen med borgeren, hvilke tilbud der er relevante. Der tages udgangspunkt i et 

helhedssyn på borgerens livsvilkår. Tilbud kan gives på hold eller individuelt, med mulighed for 

at inddrage de pårørende og kan både foregå i kommunalt regi og ikke kommunalt regi. 

6.4 Det kommunale tilbud bør indeholde følgende: 

1. Undervisning i mestring af KOL 

2. Rygestop 

3. Fysisk træning 

4. Ernæringsvejledning 

5. Psykosocial støtte 

6. Vejledning i brug af medicin 

1. Undervisning i mestring af KOL: 

Målet med undervisningen er 

At borgeren får styrket sine handlekompetencer, autonomi og livskvalitet i forhold til 

egen sundhed 

At støtte borgeren til at mestre sygdommen på det fysiske, psykiske og sociale plan 

At borgeren og eventuelt deres pårørende lærer at håndtere forværringer af sygdommen 

At borgeren erkender betydningen af rygestop 

Der bør tilbydes undervisning, som giver kendskab til sygdommens karakter og effekten af 

forebyggelse og rehabilitering. Undervisning kan med fordel foregå på hold. 

Borgeren bør som minimum modtage undervisning i: 

Hverdagen med KOL 

Sygdomsforståelse, årsager til KOL og konsekvenser, herunder comorbiditet 

Behandling, medicinens virkninger og bivirkninger 

Inhalationsteknik, rengøring af apparatur og inhalatorer 

Vejrtrækningsteknikker, herunder opbringning af sekret 

Tegn på forværring af sygdommen 

19

Mestring af åndenøds anfald, herunder angst og depression 

Ernæringsrigtig kost 

Motion 

2. Rygestop: 

Rygestop er borgerens mest effektive mulighed for selv at standse det accelererede tab af lungefunktion 

og mindske symptomerne. 

Såfremt borgeren ryger, skal han/hun: 

Tilbydes hjælp til rygeafvænning, herunder mulighed for individuelle/gruppe rygestopforløb 

Informeres om skaderne ved at fortsætte med at ryge 

Tilbydes motiverende samtaler 

Have information om mulighederne for farmakologisk behandling 

3. Fysisk træning: 

Målet er: 

At borgeren får en forbedret styrke, kondition og udholdenhed 

At funktionsevnen bedres og fastholdes, hvorved daglige færdigheder lettes 

At borgeren får bedre mulighed for at mestre lungesymptomer 

Borgeren bør have mulighed for at blive henvist til fysisk træning. Borgeren skal informeres 

om værdien af fysisk aktivitet og skal opfordres til at motionere selv, gerne i form af gåture 

eller cykling. 

Der bør laves superviseret træning i minimum 7 uger 2 til 3 gange pr. uge, hvor den enkelte 

belastes med 60-80% af max. iltoptagelse. Den fysiske træning skal planlægges individuelt, 

men kan med fordel ske på hold. Holdtræning er med til at skabe netværk og møde andre i 

samme situation, hvilket er en vigtig bestanddel i rehabilitering af KOL-patienter, da det er en 

gruppe, der let isoleres socialt. 

Ved høj belastning udfordres borgerens fysiske grænser. I den forbindelse trænes borgeren i 

at benytte optimale åndedrætsteknikker, og dermed er der mulighed for at lære at håndtere 

åndenød i trygge rammer. Dette kan bidrage til at mindske angsten, øge troen på egen formåen, 

og medvirke til en bedre livskvalitet. 

Der er tæt sammenhæng mellem de funktioner man træner, og det man bliver bedre til, derfor 

skal træningen være så funktionel som mulig, med udgangspunkt i den enkelte borgers aktuelle 

niveau og behov. 

4. Ernæringsvejledning: 

Målet er 

at gøre borgeren opmærksom på vægtens betydning 

at give borgeren hjælp til selvhjælp til forebyggelse af både overvægt og undervægt 

samt til forebyggelse af fejlernæring. Der bør især fokuseres på forebyggelse af tab af 

muskelmasse. 

Der skal gives mulighed for individuel/gruppe vejledning, herunder hjælp til at lave kostplaner 

og vejledning i, hvordan proteinbehovet kan dækkes, uanset om man er under- eller overvægtig. 

Generel ernæringsvejledning kan gives på hold. 

Det anbefales, at borgere med mild til moderat KOL ernæringsscreenes ved hjælp af Sundhedsstyrelsens 

screeningsskema (Sundhedsstyrelsen (2007), KOL – Kronisk obstruktiv lunge- 

20

sygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering”, pp. 101 

og 161). 

5. Psykosocial støtte: 

Målet er: 

at forebygge, at borgeren kommer ind i en ond cirkel, hvor tiltagende åndenød betyder 

fald i funktionsevne med deraf følgende risiko for social isolation. 

Borgeren bør ved enhver opfølgning få sin sociale situation og sine psykiske reaktionsmønstre 

på sygdommen vurderet. Ængstelse for åndenød er et vilkår for mange borgere med KOL, og 

kan bla. lægge unødvendige hindringer i vejen for borgerens sexliv. 

Kronisk nedsat lungefunktion med åndenød kan medføre angst og depression. Det skal afdækkes 

på hvilken måde borgerens netværk, f.eks. familie, naboer og venner kan støtte op om 

borgeren. Eksempelvis kan de få tilbud om deltagelse i undervisning og information om sygdommen. 

6. Vejledning i brug af medicin: 

Målet er: 

at støtte borgeren ved usikkerhed om brug af den lægeordinerede medicinering 

at sikre korrekt brug af medicin 

at vejlede ved usikkerhed om inhalationsteknik og rengøring af inhalationsapparater 

Den sundhedsprofessionelle skal ud fra en individuel vurdering af borgerens behov følge op på 

korrekt brug af den ordinerede medicin, eksempelvis korrekt inhalation af præparaterne. 

Det skal understreges, at den praktiserende læge fortsat har ansvaret for sikring af den rette 

medicinske behandling og justering. 

6.5 Borgeren skal kende mulighederne for opfølgende tiltag 

Borgeren skal informeres om selvhjælpsgrupper, foreninger for borgere med KOL, muligheder 

for fortsættelse af fysisk træning m.m. 

Det anbefales, at de kommunale tilbud suppleres med generel uddannelse i at leve med en 

kronisk sygdom. Man kan med fordel anvende Stanfordmodellen ”Guide til Lær at leve med 

kronisk sygdom” (Sundhedsstyrelsen (2005). 

6.6 Indsats og effekt skal dokumenteres og monitoreres 

Indsatsen dokumenteres, og det anbefales, at det gøres elektronisk. Som minimum bør nedenstående 

indikatorer for den kommunale indsats registreres. For at sikre så få og præcise 

indikatorer som muligt er der her fokuseret på procesindikatorer. 

Indikatorområde Indikator Type Tidsreference Standard 

Antal borgerer som er henvist til 

Henvisning med 

det kommunale tilbud – der er 

henblik på forebyggelse 

og reha- 

korrekt udfyldte: 

• Højst 1 år gammel spirometri Proces Årligt ≥ 95 % 

bilitering i kommunalt 

regi 

• MRC-grad 

i forhold til det samlede antal henvisninger 

Antal (henviste) KOL-borgere, der 

har tilknyttet en sundhedsprofessionel 

kontaktperson i kommunen, Proces Årligt ≥ 95 % 

Kontaktperson 

i forhold til det samlede antal henvisninger 

21


Opfølgende tilbud 

Antal KOL-patienter, der tilbydes 

rehabilitering, i forhold til det 

samlede antal henvisninger 

Antal KOL-patienter, der er informeret 

om opfølgende tiltag, i forhold 

til det samlede antal henvisninger 

Proces Årligt ≥ 95 % 

Proces Årligt ≥ 95 % 

Det kan anbefales, at man i den enkelte kommune fokuserer på effekten af den igangsatte 

indsats. Her kan der eksempelvis fokuseres på følgende: 

Kondition før og efter træning 

Antal rygere, der henvises til rygestop (blandt borgere med KOL, der ryger) 

Rygeophør efter 6 og 12 mdr. (blandt henviste rygere) 

Antal borgerer, der opretholder positiv ændring i BMI 

Borgernes tilfredshed med det kommunale tilbud 

Borgernes egen opfattelse af at kunne mestre sygdommen 

Det anbefales at bruge www. rygestopbasen.dk til registrering af rygestop. 

På nuværende tidspunkt har kommunerne ikke mulighed for at registrerer data i en national 

KOL- database. KOALA kan både for kommuner og sygehuse være med til at dække fælles 

database- og indikatorbehov. KOALA står for KOL Kvalitetssikrings aktivitet på sundhedscentre 

og sygehuse til registrering af KOL rehabilitering. Flere kommuner og enkelte sygehuse i Region 

Sjælland har valgt at bruge dette system til dokumentation. Der arbejdes på at gøre databasen 

national. KL og Sundhedsstyrelsen er inddraget i dette arbejde. 

6.7 Forudsætninger for gennemførsel af det kommunale tilbud 

Borgere med KOL skal behandles af et tværfagligt team, hvor følgende kompetencer bør indgå: 

sygeplejerske, fysioterapeut- og evt. ergoterapeut samt diætist. 

Kommunen bør sikre, at personale, der arbejder med KOL, har specialviden om KOLsygdommen, 

dens symptomer og behandling, samt sundhedspædagogiske kompetencer. 

Der bør være løbende mulighed for efteruddannelse og kompetenceudvikling. Der kan eventuelt 

laves aftaler med sygehusets KOL-team om undervisning af kommunens personale. 

Kommunen bør sikre, at der blandt kommunens sygeplejersker og terapeuter er personer, der 

kan undervise og vejlede øvrigt personale i behandling og rehabilitering af borgere med KOL. 


Sundhedsstyrelsen (2007), KOL – Kronisk obstruktiv lungesygdom. Anbefalinger for tidlig 

opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering 

Sundhedsstyrelsen (2005) Guide til LÆR AT LEVE MED KRONISK SYGDOM 

Rehabilitering af borgere med kronisk obstruktiv Lungesygdom, Netværk af forebyggende 

sygehuse i Danmark, 2004, www.forebyggendesygehuse.dk 

Omkostninger ved behandling af borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), 

Lone Bilde, Anders Rud Svenning, DSI – institut for Sundhedsvæsen juni 2004 

Kronisk sygdom, borger, sundhedsvæsen og samfund, redaktion Svend Juul Jørgensen, 

Sundhedsstyrelsen, december 2005. www.sst.dk 

GOLD guidelines and recommendations. GOLD = The Global Initiative for Chronic Obstructive 

Lung Disease. www.goldcopd.com, 2007 

Patientuddannelse – at leve med en kronisk sygdom, Sundhedsstyrelsen 2005, 

www.sst.dk, eller www.sundhedsoplysning.dk 

Rygeophør på sygehus. Fakta, metoder og Anbefalinger. Netværk af forebyggende Sygehuse 

i Danmark og Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, 2001 

”Medicinske Sygdomme”, O. Andreé Larsen og Vibeke Andreé Larsen 

Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling”, Sundhedsstyrelsen 

22

”Lungefysioterapi”, Ulla Ingwersen og Jens B. Andersen 

”Lev med kronisk bronkitis”, Peter Lange, Ebbe Taudorf og Birthe Hellquist 

”Guidet Egen-Beslutning”, Vibeke Zoffmann, Phd. afhandling, august 2005 

KOALA 

Hjemmesider: 

GOLD: http://www.goldcopd.dk, http://www.goldcopd.com 

Netværk af forebyggende Sygehuse: http://www.forebyggendesygehuse.dk 

Om Ed Wagner, udvikler af Kronikermodellen: 

http://www.centerforhealthstudies.org/ctrstaff/wagner.html 

7. Indsats sygehusene 

– Forløbsprogram og kliniske retningslinjer 

Målet er at give sygehusene en række anbefalinger for pleje og behandling af patienter, der 

indlægges med akut forværring af KOL og for forebyggelse af indlæggelse og ambulant behandling. 

Der er som oftest tale om patienter med svær og meget svær KOL. 

Når patienter med akut forværring i KOL indlægges på sygehuset, er det afgørende, at deres 

pleje og behandling er i overensstemmelse med evidensbaserede retningslinjer og best practise 

på området. 

Dette program følger internationale evidensbaserede retningslinjer vedrørende håndtering af 

patienter med KOL. Arbejdsgange, arbejdsopgaver og kliniske retningslinjer er udførligt beskrevet 

for at gøre det let at implementere programmet. 

Det anbefales, at programmet bliver integreret i OPUS Patientforløb så tværfagligt, som det er 

teknisk muligt. 

Programmet er opdelt i: 

1) Forløbsbeskrivelse. 

2) Kliniske retningslinjer og vejledninger, som findes i D4 

7.1 Resumé af anbefalingerne 

Med henblik på at give et hurtigt overblik er samtlige anbefalinger samlet i det 

følgende: 

Forebyggelse af indlæggelse: 

Det anbefales: 

At patienter med svær og meget svær KOL skal have mulighed for at få ambulant vejledning 

og kontrol på sygehuset ved speciallæge i lungemedicin/det tværfaglige KOLteam, 

frem for en indlæggelse 

At der etableres en forløbskoordinator på sygehuset 

At praktiserende læger har mulighed for telefonisk rådgivning fra en i sygehusets lungemedicinske 

team, på alle hverdage 

At alle sygehuse med speciale inden for lungesygdomme har en iltsygeplejerske med 

udgående funktion 

Patientens 1. døgn ved indlæggelse: 


At vagthavende læge tilser patienter med KOL i exacerbation indenfor 1/2 time efter 

indlæggelse 

At der senest 24 timer efter patientens indlæggelse foretages en revurdering af patientens 

tilstand og en udarbejdelse af den lægelige del af behandlingsplanen af en intern- 

/lungemedicinsk læge 

23

At der tages stilling til lungefysioterapeutisk behandling 

At patienten ernæringsscreenes indenfor for det første døgn 

At patienten tobaksscreenes inden for det første døgn 

At der udarbejdes en tværfaglig behandlings- trænings- og plejeplan senest 24 timer 

efter patientens indlæggelse. 

Patientens ankomst og ophold på sengeafsnittet: 


At behandlingen planlægges og udføres af et KOL-team med særlige kompetencer indenfor 

lungemedicin, der består af: 

Speciallæge i intern medicin/lungemedicin 

Plejepersonale 

Fysioterapeut 

Ergoterapeut 

KOL-sygeplejerske med forløbskoordinator funktion 

Klinisk diætist 

At patienter med KOL i exacerbation samles på et sengeafsnit, hvor personalet har specialviden 

og kompetence i forhold til denne patientgruppe 

At der er mulighed for at man på sygehuset kan tilbyde behandling med NIV 

http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=202499 - NIV- behandlingskriterier ved akut 

exacerbation i kroniske Obstruktiv Lungesygdom 

At patienten undervises i egenomsorg, mestringsstrategier under indlæggelsen 

At KOL-teamet afholder mindst 1 ugentlig tværfaglig konference 

At comorbiditet vurderes under indlæggelse 

Forestående udskrivelse: 


At inddrage primær sektor direkte i planlægning af patientens udskrivelse 

At der er mulighed for at få tildelt en forløbskoordinator fra KOL-teamet efter individuel 

vurdering af patienten i forbindelse med udskrivningen. 

At der tages stilling til patientens genoptræningsbehov, og at der evt. udarbejdes en 

genoptræningsplan http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=209015 - KOL genoptræning 

i forbindelse med rehabilitering – Fysioterapi og 

http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=202509 - Udskrivelse af patient fra medicinsk 

afdeling 

At patienter med KOL i svær og meget svær grad mindst én gang får tilbud om opfølgende 

undervisning svarende til indholdet af sygehusets KOL-rehabilitering, enten i 

form af specialiseret rehabilitering i sygehusregi eller rehabilitering i kommunalt 

http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=232431 - KOL i eksacerbation samt nydiagnosticeret 

– Fysioterapi og http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=220259 - Respiratoriske 

problemer - indlagte patienter - Fysioterapi 

At der tages stilling til kostvejledning, udarbejdelse af kostplan og mulighed for ambulant 

opfølgning ved klinisk diætist 

At der udarbejdes en fælles tværfaglig rapport om forløbet til patienten, hvor det tydeligt 

fremgår, hvad den opfølgende indsats består af, f.eks. i form af KOL-bog 

At der er beskrevet relevant comorbiditet inklusiv eventuel opfølgning 

At det tilstræbes at epikrisen sendes til egen læge på udskrivningsdagen, og at patienten 

oplyses om muligheden for at se journalkopi/behandlingsplan i E-journal via 

sundhed.dk. ved brug af digital signatur 

7.2 Forløbsbeskrivelse 

7.2.1 Forebyggelse af akut indlæggelse 

Mange patienter med svær og meget svær KOL er i dag i ambulante forløb på sygehuset, tilknyttet 

en lungemedicinsk speciallæge. De får vejledning, behandling og kontrol hos øvrige 

24

fagpersoner fra KOL-teamet, når det er relevant. Muligheden for ambulante forløb på sygehuset 

er med til at forebygge indlæggelse. 

Kriterier for at ambulant forløb /opfølgning efter udskrivelse i sygehusregi er følgende: 

Hyppige exacerbationer (>2 pr. år) trods adækvat behandling 

Hurtigt progredierende sygdomsforløb (fald i FV1, progredierende dyspnø, nedsat evne 

til træning, ikke-intenderet vægttab) 

Comorbiditeter såsom osteoporose, hjertesvigt, bronkiestasier 

Behov for rehabilitering (MRC>3) 

I behandling med hjemmeilt 

Det anbefales, at patienter med svær og meget svær KOL fortsat får mulighed for at få ambulant 

vejledning og kontrol på sygehuset ved speciallæge/specialsygeplejerske i lungemedicin 

og det tværfaglige KOL-team (Sundhedsstyrelsens forløbsprogrammer for kronisk sygdom 

(2008). 

Med henblik på yderligere at styrke forebyggelse af akut indlæggelse anbefales det, at særlig 

sårbare patienter med svær og meget svær KOL ud fra en individuel vurdering 

Tilknyttes en forløbskoordinator fra sygehusets tværfaglige KOL-team 

Telefonkonsultation få dage efter udskrivelsen og evt. på sigt telemedicinsk opfølgning 

Hovedopgaven er, i samarbejde med patienten og ud fra patientens behov, at koordinere 

tværfaglig, tværsektoriel behandling og rehabilitering, samt sikre opfølgning og justering af 

initiativerne. 

Det anbefales, at praktiserende læger skal kunne få telefonisk rådgivning fra sygehusets lungemedicinske/KOL-team 

på alle hverdage. 

Med henblik på at undgå unødige indlæggelser og sikre en optimal behandling, bør den praktiserende 

læge have mulighed for kontakt med speciallæge/KOL-sygeplejerske på sygehuset. 

Patienter i kontinuerlig iltbehandling, skal regelmæssigt have besøg af en iltsygeplejerske. Ved 

forværring i patientens tilstand kan iltsygeplejersken i samarbejde med speciallæge i lungemedicinen 

vurdere, hvorvidt der er behov for indlæggelse eller fremrykket ambulant kontrol. Patientens 

praktiserende læge involveres efter behov. 

Sygehuse med speciale i lungesygdomme har iltsygeplejerske(r)/KOL-sygeplejerske(r) med 

udgående funktion tilknyttet (se retningslinje for iltbehandling i D4 – er under udarbejdelse). 

7.2.2 Patientens 1. døgn ved indlæggelse 

Før patientens ankomst: 

Patienten indlægges på Visitations-/Akut Modtage-/Specialafsnit gennem praktiserende læge/vagtlæge 

og i nogle tilfælde gennem skadestuen. 

Tværfaglig indsats er nødvendig: 

Allerede ved indlæggelsen på afsnittet er det vigtigt at sikre en tværfaglig vurdering af KOLpatienten. 

Der er behov for en tværfaglig indsats, der som minimum inddrager lægens, sygeplejerskens, 

fysioterapeutens og diætistens kompetencer. 

Det er sygeplejersken, der sikrer den tværfaglige koordinering. 

Når patienten er ankommet til afsnittet: 

Plejepersonalets opgaver: 

For sygepleje til patienter med KOL i exacerbation anvendes følgende instrukser og retningslinjer: 

25

http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=233974 - Indlæggelsessamtalen med patient 

i medicinsk afdeling 

http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=202499 - NIV- behandlingskriterier ved akut 

exacerbation i kroniske Obstruktiv Lungesygdom 

http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=217650 - Kol-patientens indlæggelsesforløb 

http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=219772 - Kronisk Obstruktiv Lungelidelse - 

KOL pleje og rehabilitering 

Lægens opgaver: 

Den kliniske retningslinje for lægens modtagelse og behandling af patienter med akut forværring 

af KOL D4 følges. 

Fysioterapeutens og den kliniske diætists opgaver: 

Ved behov for lungefysioterapi anvendes kliniske retningslinjer 

http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=218251 - Vurdering og træning af den indlagte patient 

– Fysioterapi og http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=209023 - Indlagte medicinske 

patienter – Ergoterapi. 

Ved behov for klinisk diætist anvendes kliniske retningslinjer for ernæringsscreening 

http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=212792 - Vurdering og behandling af ernæringstilstanden 

udfra ernæringsscreeningsskemaet "Vurdering af ernæringstilstand "Indlagte - voksne 

patienter. 

Afslutning af forløbet i afsnittet: 

Der er 3 muligheder: 

1. Patienten udskrives til opfølgning hos egen læge 

- Er patienten i kontakt med hjemmeplejen kontaktes denne med henblik på at sikre videre 

opfølgning. Det samme gælder naturligvis, hvis det vurderes at, patientens rehabilitering 

kan styrkes ved hjælp fra kommunen, og patienten ikke tidligere har været tilknyttet 

kommunen. 

2. Patienten overflyttes til stationært sengeafsnit 

http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=207503 - Visitation af patienter i medicinsk 

afdeling 

3. Patienten overflyttes til andet sygehus 

Forudsætningen for overflytning er: 

At der er udarbejdet en foreløbig behandlingsplan 

At det er sikret, at plejepersonalet på stationært sengeafsnit /andet sygehus har 

modtaget besked om patientens ankomst 

At eventuelle pårørende er informeret om flytningen 

7.2.3 Patientens ankomst og ophold på stationær sengeafsnit 

Det anbefales, at behandlingen udføres af et KOL-team med særlige kompetencer indenfor 

lungemedicin, der består af: 

Speciallæge i intern medicin/lungemedicin 

Plejepersonale 

Fysioterapeut 

Ergoterapeut 

Klinisk diætist 

Forløbskoordinator 

lltsygeplejerske med udgående funktion 

KOL-sygeplejerske med udgående funktion 

26

Det anbefales, at patienter med KOL samles på et sengeafsnit, hvor personalet har specialviden 

og kompetence i forhold til denne patientgruppe alternativt kan der være mulighed for at 

hente ekspertviden og bistand fra teamet. 

Det anbefales, at der er mulighed for at give patienter med akut forværring behandling med 

Non Invasiv Ventilation(NIV) http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=202499 - NIV- behandlingskriterier 

ved akut exacerbation i kroniske Obstruktiv Lungesygdom. 

Opgaver for kontaktsygeplejersken: 

Når patienten ankommer, modtages patienten af kontaktsygeplejersken. 

Kontaktsygeplejersken varetager sygeplejen i overensstemmelse med instruksen 

http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=202440 - Sundhedsfaglig kontaktperson 

For patienter med KOL følges retningslinierne for sygepleje til KOL-patienter - 

http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=219772 - Kronisk Obstruktiv Lungelidelse - KOL 

pleje og rehabilitering og http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=217650 - Kol-patientens 

indlæggelsesforløb 

Opgaver for speciallæge i intern medicin/lungemedicin: 

Vurderer patienten og ordinerer behandling i overensstemmelse med den kliniske retningslinje 

for lægens modtagelse og behandling. 

Intern medicinsk læge evt. i samarbejde med lungemedicinsk speciallæge indgår i det tværfaglige 

team og varetager kontaktlægefunktionen/er forløbsansvarlig læge. Det vil bl.a. sige, at 

komplekse patientforløb/forhold vedrørende behandling og opfølgning kan drøftes med speciallægen 

i lungemedicin. 

Opgaver for fysioterapeuten: 

Fysioterapeuterne iværksætter behandling i overensstemmelse med de kliniske retningslinjer 

http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=209015 - KOL genoptræning i forbindelse med rehabilitering 

– Fysioterapi. 

Der kan eventuelt laves en rammeaftale mellem terapeuterne og lægerne vedrørende ordination 

af fysioterapeutisk behandling. 

Opgaver for ergoterapeuten: 

Ergoterapeuterne iværksætter behandling i overensstemmelse med de kliniske retningslinjer 

og instrukser for ergoterapeuter. http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=209023 - Indlagte 

medicinske patienter – Ergoterapi. 

Patienter henvises til ergoterapeutisk behandling via lægerne. 

Opgaver for den kliniske diætist: 

Ud fra ernæringsscreeningen (kliniske retningslinjer for ernæringsscreening anvendes) vurderes 

patientens behov for tilsyn af klinisk diætist og ernæringsterapi. 

http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=212795 - Henvisning til klinisk diætist. 

Er patienten ernæringstruet udarbejdes behandlingsplan for ernæring og monitorering i overensstemmelse 

med kliniske retningslinjer for ernæring. Såfremt sonde eller parenteralternæring 

er nødvendigt, iværksættes den i samråd med og efter ordination fra forløbsansvarlig læge. 

Patienten vejledes skriftligt ved udskrivelsen og kostplan medgives. Evt. grøn recept skrives. 

Der tages stilling til ambulant opfølgning, evt. som telefonisk kontakt. 

http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=212803 - Vurdering og behandling af ernæringstilstanden 

udfra ernæringsscreeningsskemaet "Vurdering af ernæringstilstand"Ambulante – 

voksne patienter. 

27

Stuegang efter faglig vurdering af patienterne: 

Kontaktlæge, eller dennes stedfortræder, og kontaktsygeplejerske går stuegang efter en faglig 

vurdering af patienterne. 

7.2.4 Tværfagligt i KOL-teamet 

Undervisning af patienten: 

Det anbefales, at patienten guides i egenomsorg og mestringsstrategier under indlæggelsen. 

http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=202528 - Information, vejledning og undervisning 

Den ordinerede behandlingsplan og kliniske retningslinjer følges. 

http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=202520 – Behandlingsplanlægning 

Der koordineres mellem faggrupperne. 

Det anbefales, at der arbejdes ud fra metoden empowerment/gennembrudsmetoden – se bilag 

2. Det anbefales at informere om muligheder for sundhedsfremme og forebyggelse. 

http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=222865 - Sundhedsfremme og forebyggelse til patienter 

med kontakt til medicinsk afdeling i Næstved. 

Under indlæggelsen kontrolleres patientens inhalationsteknik, saturation og evt. arteriepunktur. 

Ændret inhalationsmedicinering og kontinuerlig iltbehandling drøftes ved stuegang mellem 

patient, læge og sygeplejerske. 

Tværfaglig konference: 

Ved komplekse patientforløb er der mulighed for med kort varsel at indkalde til tværfaglig konference 

med deltagelse af relevante partere fra KOL-teamet og eventuelt med inddragelse af 

primær sektor. På konferencen udarbejdes henvisninger og tværfaglige planer med henblik på 

patientens behandling og rehabilitering. 

7.2.5 Forestående udskrivelse 

Udskrivelse skal forberedes løbende og starte ved patientens indlæggelse. 

Primær sektor skal involveres fra indlæggelsen starter og patienten skal ved udskrivelse have 

kopi af egen handleplan, rapport m.m. 

KOL-teamet anvender tjekliste for det tværfaglige team - kriterier for udskrivelse af patienter 

med KOL og evt. vejledning til iltbehandling. 

Sundhedsaftaler mellem kommuner og sygehus om udskrivelse skal ligeledes følges. 

Vedrørende udskrivelse af patienter med KOL anvendes retningslinjen 

http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=202509 - Udskrivelse af patient fra medicinsk afdeling. 

Sygeplejekonsultation i sengeafdelingen ved forløbskoordinatoren inden udskrivelse 

Formålet med sygeplejekonsultationen er at sætte særlig sårbare patienter i stand til selv at 

tage del i ansvaret for håndtering af egen sygdom, således bedst mulig livskvalitet opnås – 

anvend retningslinje i D4 om rehabilitering. 

Udskrivningskonference 

Ved behov for udskrivningskonference anvendes retningslinje i D4. 

Telefonkonsulation/telemedicin efter udskrivelsen 

28

Formålet med telefonkonsultation er at støtte patienten med KOL psykosocialt for at bryde den 

onde cirkel af åndenød, angst og depression og dermed øge KOL-patientens mesteringsevne. 

Anvend retningslinje i D4. 

Udskrivningskonference 


KOL rehabilitering/patientuddannelse 

KOL-rehabilitering tilbydes som hovedregel hver patient én gang. 

http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=209015 - KOL genoptræning i forbindelse med rehabilitering 

– Fysioterapi og http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=219772 - Kronisk Obstruktiv 

Lungelidelse - KOL pleje og rehabilitering. 

Der tilbydes opfølgning i kommunalt regi i patientens hjemkommune (se anbefalinger for den 

kommunale indsats). 

Det anbefales at sikre, at patienter med KOL i svær og meget svær grad 

mindst én gang får tilbud om opfølgende undervisning 

svarende til indholdet på sygehusets KOL-rehabiliteringstilbud. 

7.2.6 Ambulant opfølgning 

Ambulant kontrol 6 - 8 uger efter indlæggelsen. 

Alle patienter med KOL, der har gentagne exacerbationer eller uafklaret dyspnø, skal tilbydes 

ambulant kontrol i lungeambulatoriet på sygehuset. Patienten får lavet spirometri, og får sygeplejekonsultation 

og lægekonsultation. Anvend retningslinje i D4. 

Fortsat ambulant kontrol i sygehusregi. 

KOL patienter med svær KOL (det vil sige patienter med FEV1 < 50 % og MRC > 4), der har 

gentagne exacerbationer, betydelig comorbiditeter, er i iltbehandling, betydelig vægttab og 

progredierende symptomer skal tilbydes ambulante kontroller i lungeambulatorium. Opfølgningen 

foregår efter anbefalinger angivet i NICE guidelines og Sundhedsstyrelsen (2007) Konisk 

obstruktiv lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. 


7.2.7 Rehabilitering i sygehusregi. 

Der skal tilbydes rehabilitering (specialiseret træning) til sværest syge KOL patienter (patienter 

med FEV1 under 50 % og en MRC på 4 og derover) og for KOL-patienter med andre komorbiditeter. 

MRC graden (funktionsniveauet) tillægges større vægt end FEV1. 

http://d4.regsj.intern/Default.asp#DokID=219772 - Kronisk Obstruktiv Lungelidelse - KOL 

pleje og rehabilitering. 

Opfølgning efter KOL rehabilitering 

Alle deltagere bør oplyses om mulighederne for vedligeholdelsestræning i kommunalt regi. 

Yderligere medgives KOL patienterne ved slutning af KOL rehabiliteringen adresser og tilbud 

fra kommuner, patientforeninger, aftenskoler og hvad der ellers måtte være af private tilbud 

på selvtræning. 

Patienter med KOL der opfylder de førnævnte kriterier for ambulant kontrol i sygehusregi får 

tid i sygepleje / læge konsultation ½ år efter KOL rehabiliteringen. Ved behov kan opfølgning 

hos klinisk diætist tilbydes, f.eks. ved opernæring efter vægttab eller fejlernæring. 

Ilt patienter tilbydes endvidere tilsyn ved iltsygeplejerske efter behov, dog minimum én gang 

årligt. 

29


For at sikre indsatsens kvalitet og effekt skal der i et forløbsprogram udarbejdes standarder 

med tilhørende indikatorer til monitorering af indsatsens kvalitet og effekt. 

Forløbsprogrammet for KOL fungerer som den regionale retningslinje for KOL, som det kræves 

i forbindelse med implementeringen af Den Danske Kvalitetsmodel. 

http://www.regionsyddanmark.dk/wm280603 

NIP: 

KOL er et af de sygdomsområder, der indgår i Den Danske Kvalitetsmodel. Standarden for KOL 

indeholder indikatorer for kvalitetsmonitorering, idet der henvises til NIP-indikatorerne for 

KOL. 

Der er udarbejdet ni indikatorer og standarder for KOL i sygehusregi, for henholdsvis ambulante 

og indlagte KOL-patienter (der henvises til NIP-databasen 

https://www.sundhed.dk/Profil.aspx?id=28739.1). Registreringen efter NIP påbegyndtes i januar 

2008. 

Der foregår således kvalitetsmonitorering for KOL i sygehussektoren, og derfor er der ikke udarbejdet 

nye indikatorer i forbindelse med dette forløbsprogram for KOL, men indikatorerne fra 

programledelsen bibeholdes. 

Audit: 

Det anbefales, at der afholdes en tværfaglig og tværsektoriel audit mindst en gang årligt med 

deltagelse af KOL-teamet og samarbejdspartnere i praksis og i kommunerne. 

Audit kan evt. laves i fællesskab mellem flere sygehuse. 

Det anbefales, at KOL-teamet tager initiativ til afholdelse af audit. 

Til audit udvælges 10 journaler, som gennemgås med henblik på vurdering af, i hvilken grad 

forløbsprogrammets anbefalinger er fulgt. 

Links til retningslinjer/instrukser i D4 er i denne udgave til Medicinsk afdeling, Næstved’s netbog. 

Hvis der gælder andre for de øvrige sygehuse er de selv ansvarlige for at lægge disse ind. 

8. Strategi for implementering af forløbsprogrammet 

Det grundlæggende princip bag implementeringen af forløbsprogrammet er, at processen skal 

foregå på alle niveauer i hver af de tre sektorer – såvel på ledelsesniveau som på praktikerniveau. 

I tråd med udarbejdelsen af forløbsprogrammet skal alle berørte parter involveres, og 

der skal være fokus på overgange og samarbejde mellem sektorer. 

Organisering 

For at sikre programmets implementering og anvendelse nedsættes der lokale implementeringsgrupper. 

Implementeringsgrupperne bør tage udgangspunkt i RSS og samarbejdet med 

praksiskonsulenterne. Der vil således være tale om en kendt struktur, hvor samarbejdsrelationer 

mellem sygehuse, kommuner og almen praksis allerede vil være etableret i de 6 RSS-fora. 

Det vil være op til det enkelte forum at sammensætte implementeringsgruppen. 

Følgende personer kan dog med fordel indgå i implementeringsgruppen i det enkelte forum: 

De personer fra forummet, der har indgået i forløbsprogramgruppen og som har medvirket 

til udarbejdelsen af forløbsprogrammet 

Repræsentanter fra de tre sektorer, som kan medvirke til at facilitere og drive implementeringsprocessen 

Projektleder og tovholder for forløbsprogrammet 

30

Redskaber 

Centrale elementer for en vellykket implementering kan omfatte arbejde med organisationers 

kultur, ledelsens engagement, ressourceallokering, medarbejderinddragelse, løbende evaluering 

og brug af kvalitetsdata – eksempelvis via audit. 

Uddannelse af sundhedspersonale, relevant beslutningsstøtte samt kliniske informationssystemer 

kan desuden medvirke til at understøtte implementeringen af forløbsprogrammet. 

Sundhedsaftalerne mellem sygehuset og kommunerne kan benyttes som et konkret instrument 

til at lave aftaler i forbindelse med implementeringen af forløbsprogrammet. 

Opfyldelse af de sundhedsfaglige anbefalinger i forløbsprogrammet stiller en række krav om 

nye og specialiserede kompetencer hos de involverede aktører. I særlig grad bør der være fokus 

på de generelle kompetencer der går på tværs af faglighed og sektorer. Det drejer sig 

blandt andet om viden om betydningen af at have en kronisk sygdom, betydning af livsstilssintervention 

og egenomsorg, redskaber til motivering og faglig basisviden om den kroniske sygdom 

og dennes behandling. Der er således behov for tværfaglig og tværsektoriel kompetenceudvikling 

med henblik på at kunne opfylde målet om sammenhængende patientforløb af høj 

kvalitet. (Bilag om kompetencer) 

Strategi for kommunikation 

Der nedsættes en tværsektoriel arbejdsgruppe, som udarbejder en strategi for kommunikation 

incl. information til: 

Patienten 

Informationspjece til patienten (hvad kan jeg forvente af min kommune, af sygehuset 

og af min praktiserende læge – hvad er KOL – m.m.) 

Praksissektor 

Praxisinfo – til læger 

Lægelaug 

Sygehuspraksiskoordinator 

Primær sektor 

Hjemmeplejen 

o Forebyggende sygeplejersker/rehabiliteringsteam 

Praksiskonsulenter 

Genoptræning 

Private aktører 

Sekundærsektor 

Regionen 

Generel information til sygehusets afdelinger 

Medicinske afdelinger 

Lunge afdelinger 

Fysioterapeuter 

Kliniske diætister 

9. Evaluering og revision af forløbsprogrammet 

Det skal sikres at der foregår en løbende evaluering og opfølgning på forløbsprogrammet. 

Forløbsprogramgruppen fungerer som faglig baggrundsgruppe for forløbsprogrammet. Det betyder 

konkret, at medlemmerne er ansvarlige for at bidrage med faglig og organisatorisk viden. 

I den forbindelse er det medlemmernes ansvar, at gøre formandskabet opmærksom på, 

hvis dele af forløbsprogrammet skal opdateres (Med opdatering menes ajourføring, hvilket vil 

sige at tilrette efter de seneste oplysninger. Der kan eksempelvis være tale om nye anbefalinger 

vedrørende medicin eller lign.). 

31

Én gang årligt vurderes det om der er behov for at programmet opdateres samt om den samlede 

gruppe bør indkaldes, så de nødvendige ændringer kan laves. 

Det er projektleder og tovholders ansvar at vurdere, hvorvidt de foretagne ændringer kræver, 

at materialet sendes i høring ved relevante parter. 

Det skal samtidigt sikres, at forløbsprogrammet evalueres og revideres (med revidering forstås 

en kritisk gennemgang med henblik på at ændre i programmets opbygning og komponenter) 

med passende mellemrum. 

Det er Region Sjælland ansvar at tilvejebringe en generel plan for hvordan programmet skal 

evalueres. 

På baggrund af evalueringen er det forløbsprogramgruppens ansvar, at foretage eventuelle 

ændringer i programmet, hvis det er påkrævet. Såfremt disse ændringer medfører nye snitflader 

mellem de enkelte sektorer, eller medfører markant øgede udgifter, eksempelvis i form af 

nye omkostningstunge behandlingsformer, skal det nye reviderede program godkendes endeligt 

af Sundhedskoordinationsudvalget i Region Sjælland. 

32

Bilag 1 

Forløbsprogramgruppens sammensætning 

Formandskab: 

Birthe Runoberg Nielsen - Ledende oversygeplejerske ved Medicinsk afdeling, Næstved 

Anne Birkedal – Sundhedskonsulent i Køge kommune 

Medlemmer: 

Allan Leifeldt – Praktiserende læge og praksiskonsulent i Næstved 

Anne Cramer – Udviklingskonsulent, Sundhed, i Stevns Kommune 

Anne Margrethe Skov Jørgensen – Specialesygeplejerske i intern medicin, Køge sygehus 

Anne Paudan – Leder Sorø Sundhedscenter i Sorø kommune 

Bente Kølln Kirkegaard – Souschef sygeplejerske på Roskilde Sygehus 

Charlotte Rothenborg – KOL-sygeplejerske på Nykøbing Falster Sygehus 

Cleo Østerild – Sygeplejerske på Holbæk Sygehus 

Connie Hansen – KOL-sygeplejerske på Næstved Sygehus 

Dorte Müller – Afdelingssygeplejerske på Køge Sygehus 

Else Garver – Leder af Forebyggelsesenheden i Vordingborg kommune 

Gwen Tremmel – Decentral leder for Aktivitet og Træning i Lolland kommune 

Helle Refslund Witting – Fysioterapeut i Roskilde kommune 

Inge Jekes – Udviklingssygeplejerske i Kalundborg kommune 

Jane Katy Leonhardt Nielsen – Iltsygeplejerske på Nykøbing Falster sygehus 

Jesper Niljendahl - Sundhedsvejleder/-konsulent i Holbæk kommune 

Jette Maria Elbrønd – Praktiserende læge 

Karen Christensen – Fysioterapeut i Kalundborg Kommune 

Kasper Arnskov Nielsen – Sundhedskonsulent i Næstved kommune 

Lene Paaske – Sundhedskonsulent i Greve kommune 

Malene Søbygaard – Sundhedskonsulent i Ringsted kommune 

Margit Rasmussen – chefkonsulent i Primær Sundhed, Region Sjælland 

Marianne Mouritsen Jensen – Repræsentant for Regional Faglig Udviklings og følgegruppe ved 

sundhedsaftale 5 vedr. forebyggelse og sundhedsfremme (RFUF5) 

Marianne Neerup Andersen – KOL-sygeplejerske på Næstved sygehus 

Marianne Søgaard Hansen - Fysioterapeut i Guldborgsund Kommune 

Merete Mindrup Pedersen – Specialesygeplejerske på Sygehuset i Holbæk 

Sussi Friis – Sundhedskoordinator i Odsherred Kommune 

Suzette Hansen – Fysioterapeut i Lejre kommune 

Tine Schinnerup Hejberg Petersen – Sundhedskonsulent i Næstved kommune 

Vibeke Bastrup – Sundhedskonsulent i Faxe kommune 

Projektsekretær: 

Pia Drostgaard - AC-fuldmægtig ved Medicinsk afdeling, Næstved 

33

Bilag 2 

Definitioner og beskrivelse af begreber der anvendes 

i programmet 

Case Manager 

Sundhedsstyrelsen betegner også denne funktion som en forløbskoordinator.42 Formålet med 

case management er at sikre koordineret, intensiveret og personlig tilpasset støtte til patienter 

med svære, komplekse behov. Målet med funktionen er, at understøtte patientens mulighed 

for selv at mestre livet med en kronisk sygdom. 

I relation til KOL-patienter er case managerens rolle derfor målrettet til patienter med svær til 

meget svær KOL, som typisk indlægges på grund af exacerbation og hvor patienten ofte lider 

af en eller flere andre kroniske sygdomme (comorbiditet). 

Se i øvrigt beskrivelsen af case manager funktionen i vedlagte ”Kliniske retningslinjer, vejledninger 

og tjeklister”. 

Den Danske Kvalitetsmodel 

Den Danske Kvalitetsmodel er et fælles dansk system, der har til formål at understøtte, at der 

sker en løbende kvalitetsudvikling af hele det danske sundhedsvæsen. Kvalitetsmodellen omfatter 

principielt alle patientforløb i sundhedsvæsenet. Se mere på www.kvalitetsinstitut.dk. 

Empowerment 

Empowerment kan defineres som at opnå kontrol over eget liv. Det vil sige at opnå kontrol 

over kritiske og afgørende faktorer, der holder mennesker fast i undertrykkelse eller afmagt, 

hvis de ikke har kontrollen 

Empowerment sigter mod en tilstand, hvor mennesker opnår fornemmelse af kontrol og meningsfuldhed. 

Empowerment er både følelse og handling, og derfor er det afgørende, at mennesker 

bruger fornemmelsen til at handle for at opnå sociale eller sundhedsmæssige forandringer 

Magtbegrebet er essentielt i empowerment. Det handler både om at afgive magt og tage magt. 

De professionelle skal opgive deres ekepertrolle og udfordres på deres magtpositioner. Brugerne 

skal udvikle deres egen magt. 

Empowerment er en metode, der har som mål at hjælpe menneske med at opnå kontrol med 

og ledelse af deres liv 

Se i øvrigt: Empowerment på dansk af Maja Lundemark Andersen, Pernille Brok, Henrik Madsen 

1. udg. 2 opl. 2007, difinition side 14. 

Kontaktperson iht. kontaktpersonordningen 

Alle regioner og hospitaler har pligt til at etablere en kontaktpersonordning, der skal omfatte 

alle indlagte patienter samt ambulante patienter i et længere forløb.43 

En sundhedsfaglig kontaktperson medvirker til at skabe gode sammenhængende patientforløb, 

og repræsenterer samtidig en af patientens personificerede indgange til sundhedsvæsenet. 

Formålet er at sikre, at ingen patienter efterlades i et tomrum i patientforløbet, at patienten 

aldrig er i tvivl, om hvor han/hun kan henvende sig, og at der aldrig er usikkerhed om, hvor 

ansvaret for patienten er placeret. 44 

MRC skalaen 

MRC står for Medical Research Counsil, og er et subjektivt mål for patientens åndenød 

(dyspnø). Der er ikke altid korrelation mellem lungeobstruktionens sværhedsgrad, bedømt ved 

FEV 1 

i % af forventet værdi, og den subjektivt oplevede helbredstilstand. 

KOL-patientens grad af åndenød ved daglige aktiviteter og patientens arbejdskapacitet, kan 

således med fordel vurderes ved MRC skalaen – se afsnit 5.3, side 15 (Sundhedsstyrelsen, KOL 

34

– Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling 

og rehabilitering. København. 2007, side 54). 

KOL-rehabilitering skal omfatte alle patienter med diagnosen KOL, som føler sig begrænset i 

deres daglige aktiviteter pga. sygdommen. Det vil normalt være KOL-patienter, der går langsommere 

end jævnaldrende og er nød til at stoppe op for at få vejret ved almindelig gang – 

svarende til grad 3 og derover på MRC-skalaen (Sundhedsstyrelsen, KOL – Kronisk Obstruktiv 

Lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. København. 

2007, side 71). 

Patientrettet forebyggelse 

En indsats, der forebygger at sygdom udvikler sig yderligere og søger at begrænse eller udskyde 

dens eventuelle komplikationer. Den patientrettede forebyggelse tager sigte på at optimere 

behandlingen og sætte den enkelte patient i stand til at tage bedst muligt vare på sig 

selv, dvs. få kompetencer, den nødvendige viden og de nødvendige færdigheder til at udøve 

en god egenomsorg, fx ved rehabilitering, patientundervisning og genoptræning (Sundhedsstyrelsen 

(2008), Forløbsprogrammer for kronisk sygdom – Generisk model). 


I Sundhedsstyrelsens KOL – Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, 

opfølgning, behandling og rehabilitering defineres et KOL-rehabiliteringsprogram som 

følgende: ”KOL-rehabiliteringsprogram er (herefter) det individuelt planlagte, tidsafgrænsede 

program, der har til formål at optimere fysisk og social formåen samt egenomsorg for KOLpatienter 

og derved medvirke til at sikre dem et selvstændigt og meningsfuldt liv” (Sundhedsstyrelsen 

(2007) KOL – Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, 

opfølgning, behandling og rehabilitering, side 43-46). 

Stratificering 

Stratificering er et redskab, der i forbindelse med planlægning af sundhedsvæsenets indsats, 

kan anvendes til at allokere grupper af patienter til den omsorg, der i bedst mulig grad har det 

mest optimale udbytte for patienterne, sundhedsvæsenet og den kliniske intervention samt for 

ressourceudnyttelsen (Sundhedsstyrelsen (2008), Forløbsprogrammer for kronisk sygdom – 

Generisk model). 

Tovholder 

En tovholder tilknyttes en patient med henblik på at koordinere de sundhedsaktiviteter, som 

patienten er genstand for (Sundhedsstyrelsen (2008), Forløbsprogrammer for kronisk sygdom 

– Generisk model). 

Tovholderen har ansvar for: 

At sikre koordinering af den samlede sundhedsfaglige indsats 

At vurdere patientens helbred løbende 

At følge systematisk op, herunder sikre en proaktiv indsats 

At bidrage til fastholdelse af behandlingsmål. 

Forudsætninger for at kunne varetage funktionen: 

Tovholderen har individuelt kendskab til patienten – dvs. har relevante oplysninger om 

den enkelte patient. 

Tovholderen er tilgængelig. 

Tovholderen har indgående kendskab til sundhedsvæsenet og andre relevante aktører. 

35

Bilag 3 

Rationale for fysisk træning 

Alle patienter med KOL har fordel af fysisk træning. Lungefunktionen bedres ikke med fysisk 

træning, men konditionen øges via effekt på muskulaturen og hjertet. Patienternes livskvalitet 

bedres, funktionsniveauet øges og åndenød aftager. Med tiltagende klinisk sværhedsgrad af 

KOL nedsættes patienternes funktionsniveau. Efterhånden medfører den tiltagende åndenød 

angst for at bevæge sig, og patienterne får en meget stillesiddende livsform. Dette fører på 

sigt til dårlig kondition og udvikling af muskelatrofi, som yderligere forværrer åndenøden. Der 

opstår således en “ond cirkel” med dårlig kondition, åndenød, angst og social isolation som de 

vigtigste komponenter. Den medicinske behandling af KOL er langtfra altid tilstrækkelig til at 

bryde denne onde cirkel, da de fleste patienter med svær og meget svær KOL, selv under en 

optimal medicinsk behandling, oplever betydende åndenød ved fysisk anstrengelse. Det gælder 

derfor om at bryde den onde cirkel så tidligt som muligt. Der hersker ingen tvivl om, at fysisk 

træning, evt. kombineret med træning i respirationsteknikker, har en positiv effekt på træningskapaciteten, 

åndenød, udholdenhed, funktionsniveau og livskvalitet (1-3). Flere undersøgelser 

viser en tæt sammenhæng mellem de funktioner, man træner, og det man bliver bedre 

til, hvorfor det anbefales, at træningsprogrammet udarbejdes så funktionelt som muligt med 

udgangspunkt i den enkelte patients aktuelle niveau og behov. Træning af gangevnen skal 

således være et særdeles vigtigt element. Under den fysiske træning udfordres patientens fysiske 

grænser, og patienten trænes i at benytte de optimale åndedrætsteknikker i situationen 

for på denne måde at udnytte deres fysiske ressourcer rationelt. Desuden gives mulighed for 

at lære at håndtere åndenød i trygge rammer, hvilket kan bidrage til at mindske angsten, øge 

troen på egen formåen og dermed medvirke til en bedre livskvalitet. 

Dokumentation for effekten af fysisk træning 

Fysisk træning har vist sig at have en gavnlig effekt selv umiddelbart efter en indlæggelse med 

akut exacerbation (4-6). Fysisk aktivitet har ingen indflydelse på selve lungefunktionen, men 

træning medfører øget kardiorespiratorisk kondition og fysisk funktionsevne i form af øget 

arbejdskapacitet og livskvalitet (4). Den positive effekt af konditionstræning af mindst 4 ugers 

varighed er veldokumenteret, men 7 ugers træning har en større gavnlig effekt (4, 7). Træning, 

som anbefales af Dansk Lungemedicinsk Selskab, omfatter en individuelt doseret aerobtræning 

(gang og cykling) på et niveau svarende til ca. 85% af den maksimale arbejdskapacitet. 

Denne træningsform har været implementeret på flere danske hospitaler igennem en 

årrække, hvor patienterne træner to gange ugentlig på hospitalet under supervision af en fysioterapeut 

og en sygeplejerske og derudover gangtræner dagligt hjemme. Der foreligger dokumentation 

for 1-års effekten af programmet fra Hvidovre Hospital (8). Evidensen for træningseffekt 

er i det følgende beskrevet ud fra de forskellige effektmål. 

Lungefunktions- og blodgasmålinger 

Mange studier har fundet, at træning ikke har effekt på lungefunktions- og blodgasværdier (4). 

I Devine’s metaanalyse fandt man heller ingen ændring målt på forceret expiratorisk volumen i 

1 sekund (FEV1), men dog en moderat signifikant effekt målt på konditallet (iltoptagelsen 

(VO2) ved øvelser for store muskelgrupper (9). I et mindre studie på 35 patienter fandt man 

effekt på VO2 ved træning af arme med vægte (10). 

Åndenød (Dyspnø) 

Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel ACCP/AACVPR (American College of Chest physicians/American 

Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation) har publiceret en 

rapport baseret på 6 artikler af høj videnskabelig kvalitet, som viste at lungerehabilitering reducerer 

åndenød hos KOL patienter. De fleste studier havde en træningsperiode på 6-12 uger, 

primært i ambulant regi, og træningen bestod i multidisciplinære programmer (bl.a. gang- og 

cykeltræning, armøvelser, respirationsøvelser samt undervisning) (11). I to studier, hvor man 

36

har undersøgt effekten af dyspnømanagement (omfattende bl.a. information, afspænding, respirationsteknikker 

inklusiv rytmisk vejrtrækningsteknik, økonomisering af energiforbrug og 

stress/panikkontrol) kunne man vise, at kun interventioner sammenkoblet med et fysisk træningsprogram 

havde en signifikant positiv effekt (12). 

Træningskapacitet/udholdenhed 

Lacasse konkluderer i sine overviews/metaanalyser, at en træningsperiode af mindst 4 ugers 

varighed har en klinisk relevant effekt på udholdenhed hos KOL patienter, at træning har større 

positiv effekt end bronchodilatatorer alene (4, 12). Det påpeges, at træning er muskelspecifik, 

hvorfor både underekstremiteter (UE) og overekstremiteter (OE) bør trænes, men at simple 

træningsprogrammer synes at være lige så virkningsfulde som dyre omfattende programmer. 

I et større studie med 119 patienter, hvor man fandt en fortsat effekt af træning ved opfølgende 

kontroller et halvt og et år efter, anbefales det, at rehabiliteringsprogrammer også 

indeholder et element, hvor patienterne lærer at økonomiserer med deres fysiske ressourcer 

(13). 

Tre studier undersøgte træningseffekten på patienter med svær KOL (14-16). Resultaterne 

tyder på, at patienter med svær KOL kan træne med en højere procent af maximalbelastningen 

end man normalt anbefaler (14), og at selv respiratorpatienter kan trænes med effekt 

(15). Endelig viser et enkelt studie, at også styrketræning hos patienter med svær KOL gav en 

øget styrke uden at øge dyspnøen (16). 

Gangdistance 

En rapport udarbejdet af ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel konkluderer, 

at træning af underekstremiterne skal inkluderes i rehabilitering, idet det resulterer i øget 

udholdenhed og gangdistance (11). Den optimale intensitet og tidsramme for træning er ikke 

angivet. 

Rapporten har medtaget 14 studier randomiserede og kontrollerede studier (evidens A), hvor 

træningen hovedsageligt foregik i ambulant regi og varede fra 6-8 uger. Fortrinsvis blev gangtræning 

anvendt som intervention. I den danske opgørelse fra Hvidovre Hospital, hvor 

man har fulgt 132 patienter i 1 år efter afslutningen af rehabiliteringsprogrammet, kunne man 

se at gangdistancen var signifikant bedre 1 år efter rehabiliteringen i forhold til udgangsværdien. 

I dette studie blev patienterne opfordret til at fortsætte med at træne hjemme og fik udleveret 

en træningsdagbog og et stopur (8). Derimod synes opfølgende selvtræning uden supervision 

ikke at kunne vedligeholde træningseffekten i et andet studie (17). Der er modstridende 

resultater fra kontrollerede studier, der har sammenlignet centerbaseret træning med træning 

i hjemmet. Således fandt et studie, at centerbaseret træning resulterede i en signifikant længere 

gangdistance hos patienter med moderat KOL, mens der ikke var nogen effekt af hjemmetræning 

hos patienter med svær KOL (18). 

Et studie fandt, at både træning ved fysioterapeut i center og træning ved fysioterapeut i 

hjemmet (12 ugers program med superviseret træning 2x30 min. ugentlig suppleret med 15 

min selvtræning ugens øvrige dage) førte til øget gangdistance også ved opfølgning efter 18 

måneder (19). Generelt er der i dag konsensus om, at det er vigtigt, at vedligeholde træningen 

for at bevare langtidseffekten (17, 19). Endelig er det vist, at gangdistancen blev forøget efter 

træning suppleret med ilt (20), hvorimod kortvarigt (10 min.) ilttilskud før træningen ingen 

effekt havde på gangdistancen hos KOL patienter (21). 

Livskvalitet Quality Of Life (QOL) 

De store metaanalyser af KOL rehabiliteringsprogrammer konkluderer, at træning i sig selv og 

træning kombineret med undervisning har en positiv og stor effekt på patienternes heblredsbetingede 

livskvalitet (4, 11). Det gjorde ingen forskel om træningen foregik under indlæggelse 

eller som ambulant træning i hjemmet superviseret af en fysioterapeut. Dog har et enkelt 

37

studie vist, at effekten på livskvalitet var større og holdt længere hos dem, der udførte superviseret 

hjemmetræning i forhold til dem, der gennemførte centerbaseret træning (19). 

Hospitalsindlæggelser 

I ACCP/AACVPR rapporten er der påvist en tendens til færre indlæggelser og færre sengedage 

hos patienter, der har trænet (11). Der er dog modstridende resultater, men generelt er det i 

dag opfattelsen, at fysisk træning ikke ændrer på antallet af indlæggelser, men at indlæggelsestiden 

for fysisk aktive patienter bliver kortere(22). 

Valg af fysisk træning til de forskellige sværhedsgrader af sygdommen 

Patienter med let og moderat KOL uden svær åndenød (MRC ≤2) (Niveau 1 iht. stratificering) 

bør opfordres til at dyrke motion: Fx gå ture, cykle, gå stavgang og deltage i aktiviteter, 

hvor store muskelgrupper aktiveres. Det kan ske efter “motion på recept princippet” eller fx i 

gymnastik i aftenskole regi. Det er som regel ikke nødvendigt at tilbyde superviseret træning 

til denne patientgruppe. 

Patienter med moderat, svær og meget svær KOL og åndenød svarende til at de er hæmmet i 

deres daglige aktiviteter (MRC ≥3 ) (Niveau 2 og 3) bør have mulighed for at blive henvist 

til individuelt tilrettelagt fysisk træning. Træning for patienter med moderat og stabil svær KOL 

(Niveau 2) kan finde sted i kommunalt regi, mens træning af patienter med meget svær og 

ustabil svær KOL (Niveau 3) bør finde sted i hospitalsregi som led i et rehabiliteringsprogram, 

da disse patienter kan have brug for ekstra ilttilskud og har ofte mange medicinske problemer, 

som kræver tæt lægekontakt. 

Hvem skal henvises til individuelt tilrettelagt træningsprogram 

Ikke alle KOL-patienter i niveau 2 eller 3 kan deltage i fysik træning. For at få fuldt 

udbytte af træningen og for at undgå, at træningen udgør en risikomoment for patienten, skal 

den henvisende lægesikre at: 

Patienten ikke har væsentlige sygdomme i bevægeapparatet, som begrænser funktionsniveauet 

i så stor en grad, at det er bevægeapparatet og ikke åndenød, som er den 

limiterende faktor 

Patienten ikke har ustabil angina pectoris eller hæmodynamisk betydende aortaklapstenose 

på grund af risiko for hjerteiskæmi og besvimelser 

Patienten ikke har udtalt svimmelhed, betydende sensoriske eller motoriske handicaps, 

demens eller terminal malign sygdom. 

Permanent iltbehandling er ikke en hindring for deltagelse i et KOL-rehabiliteringsprogram, 

men træningen af disse patienter bør finde sted på hospital og tilrettelægges individuelt i forhold 

til den aktuelle funktionstilstand. 

Opbygning af et individuelt tilpasset træningsprogram for KOL-patienter 

For at kunne tilrettelægge og drive et fysisk træningsprogram for KOL-patienter kræves kendskab 

til KOL sygdommen og til en række teknikker, som kort beskrives nedenfor. En detaljeret 

manual som beskriver et 7-ugers træningsprogram baseret på individuelt doseret konditionstræning 

er i 2003 blevet udgivet af Dansk Lungemedicinsk Selskab og kan købes hos Danmarks 

Lungeforening (2). Danske fysioterapeuter har i 2007 også udgivet en publikation om 

fysioterapi ved KOL, hvor der også fokuseres på relevante træningsmetoder og målemetoder 

(3). 

Fysiske rammer 

De fysiske rammer for træningen omfatter lokaler, træningsinstrumenter (motionscykler), monitoreringsudstyr 

(saturationsmålere), forskellige træninghjælpemidler og it-udstyr til registrering 

af patienternes resultater. Hvis patienter med svær og meget svær KOL trænes, skal der 

være mulighed for ilttilskud. 

38

Krav til personale og know-how 

For at tilrettelægge individuel tilpasset træning som er i overensstemmelse med de internationale 

anbefalinger og tager hensyn til patientens initiale fysiske form, kræves der brug af teknikker, 

hvorved man kan: 

1. Diagnosticere og bestemme sværhedsgraden af KOL 

2. Vurdere objektivt den fysiske arbejdsevne(kondition), med henblik på at kunne fastsætte 

den anbefalede træningsintensitet. Dette kan nemmest gøres ved hjælp af standardiserede 

gangtest fx 6-minutters gangtest eller shuttle test (yo-yo test), eller en test på 

en stationær cykel 

3. Måling af åndenød ved hjælp af Borg skala eller et lignende instrument 

4. Måle den helbredsbetingede livskvalitet med henblik på monitorering af effekt 

5. Have kendskab til forskellige respirationsteknikker og sekretløsnendeteknikker. 

Herudover skal personalet, som skaltræne KOL-patienter, have kendskab til patogenese, 

symptomer og behandlingsprincipper ved KOL og løbende modtage efteruddannelse og supervision 

for at styrke de terapeutiske og rådgivningsmæssige kompetencer i forhold til at håndtere 

de ofte flere konkurrerende problemer, som ses hos KOL-patienter – herunder psykisk komplicerende 

faktorer. 

Fysisk træning under indlæggelse 

Under hospitalsindlæggelse anbefales det, at patienterne så hurtigt som muligt påbegynder 

fysisk træning med hjælp fra fysioterapeuten og plejepersonalet. Erfaringsmæssigt anbefales 

det, at patienterne skal træne med supplerende ilt, hvis deres iltmætning i blodet er under 92 

%. Selvom ilttensionen falder under gang, forbedres den når patienten hviler og bruger respirationsteknikkerne. 

Patienter, der har ilt hjemme, trænes med ilt. Alt efter patientens formåen 

kan træningen omfatte træning i respirationsteknikker (eksspiration/inspirationsratio 

2:1 samt støde-hosteteknik) kombineret med gangtræning samt styrke- og udholdenhedstræning. 

Ambulant træning 

Træningsmetode 

Træning af patienter i niveau 2 eller 3 skal tilrettelægges individuelt ud fra funktionsmålinger 

(estimeret iltoptagelse (kondital)), dyspnøscore (graden af åndenød og måling af saturation 

(iltmængden i blodet). Aerob træning (udholdenhedstræning) skal være en obligat bestanddel 

af et KOL rehabiliteringsprogram. Træningen kan gennemføres som enten gang eller cykeltræning. 

For at tilgodese den enkelte patients mangeartede problemer og for at gøre træningen 

mere afvekslende bør træningsprogrammet udbygges med styrketræning, balancetræning eller 

cirkeltræning, som fokuserer på bestemte funktioner, som fx trappegang eller brug af armene 

(løft af tunge ting op på en høj hylde mm). Træningen skal ligne de dagligdags udfordringer 

mest muligt, så den er overførbar til hverdagen. 

For at udnytte ressourcerne bedst muligt og for at opnå de psykologiske fordele som 

ses, hvis flere patienter med samme type begrænsning træner i fællesskab, anbefales 

det, at der trænes i hold á 8 til 10 patienter. 

Hold træningen består af: 

Fælles opvarmning til musik 

Individuel gangtræning og registrering af tid. Intensiteten i gangtræningen er uændret, 

mens varigheden af gåturene tiltager over tid (træningsintensiteten bør ligge på 70 - 80 

% af den estimerede maksimale iltoptagelse) 

Cykling med belastning 

Styrketræning spec. af benmuskulaturen dvs. benpres, træning af knæekstension, hasemuskulatur 

og lægmuskler (belastningen i styrketræningen bør overstige 60 % af 

maksimal belastning, dvs. at patienten ikke er i stand til at løfte vægten mere end 

maksimalt 15 gange) 

Afspænding/afslapning 

39

Patienten skal træne mindst 3-4 gangeom ugen, heraf 2 gange under supervision 

i forbindelse med fremmødetil fællestræning, resten af gangenehjemme. Hver session 

skal vare mindst 30 minutter. 

Det anbefales at udholdenhedstræning (konditionstræning) foregår med en intensitet 

som svarer til mellem 60 - 80 % af den maksimale iltoptagelse. 

For at opnå et sufficient fysisk respons, bør træningsprogrammet strække sig over 

mindst 7 uger. 

I forbindelse med funktionstræning skal der også fokuseres på energibesparende adfærd 

og på brug af hjælpemidler (fx rollatorer), hvor det er relevant for at patienten 

kan bevare et socialt liv og høj livskvalitet. 

Patienterne skal føre træningsdagbog over både holdtræning og hjemmetræning. Dagbogen 

bruges både til at justere træningsintensitet (fx ganghastighed) og til at motivere 

patienten til fortsat daglig træning hjemme. 

Træning på hold skaber oftest en god atmosfære og vil for hovedparten af patienterne være en 

fordel, idet de kan: 

Tale med andre i samme situation 

Inddrage andres erfaringer 

Skabe et netværk 

Motivere hinanden til fysisk aktivitet 

Fungere som støtte og sikkerhed 

Få et tilhørsforhold til andre 

Der kan dog også være ulemper forbundet med holdtræning, som fx: 

Oplevelse af pres fra gruppen 

Risiko for at enkelte patienter presser sig selv for meget (sport i at være bedst!) 

Undervisningen, som foregår i forlængelse af træningen, har til formål at sikre, at patienterne 

og disses pårørende erhverver teoretisk viden om fysisk aktivitet i relation til forebyggelse 

af KOL og dets følger. Patientens erfaringer inddrages i undervisningen og paralleller trækkes 

til træningssituationen. Det er vigtigt, at patienterne opnår en forståelse af de mekanismer, 

der påvirker deres dagligdag for derigennem at blive tilskyndet til en mere fysisk aktiv livsstil. 

Følgende emner kunne bl.a. blive berørt: 

Vejrtrækning, energiforbrug og afslapning (respirationsøvelser, hvilestillinger, stødteknikker, 

angståndenød-cirklen og hvordan den brydes, afslapning) 

Motion, hvorfor, hvornår, hvad og hvordan. For meget og for lidt træning 

Fritidsaktiviteter. Hvilke muligheder findes der i nærmiljøet, patientforeningermv. 

Vurdering af effekt 

Vurdering af effekt af programmet skal ske gennem monitorering af om den enkelte deltager 

forbedrer sin fysiske form og den helbredsbetingede livskvalitet. Dette kan gøres ved, at patienterne 

før og efter træningsprogrammet udfylder et KOLspecifik eller generisk livskvalitets 

skema (fx chronic respiratory questionnaire, SGRQ, SF-36 eller Euroquol) og gennemfører en 

standardiseret arbejdstest 

(fx gangtest, yo-yo-test eller cykeltest). 

Resultaterne bør samles i en lokal database med henblik på løbende kvalitetskontrol og - 

udvikling. 

Måleparametre 

MRC dyspnø spørgeskema 

Dansk udgave af Clinical COPD Questionnaire (CCQ) 

Shuttle Walk Test (“incremental”+ “endurance” shuttle test) 

Grad af oplevet åndenød og udmattelse efter Shuttle Walk Test(Borg skala) 

40

Måling af funktionel benstyrke ved antallet gange man kan rejse-sætte-sig på 30 sek. 

(47) 

Måling af tidsforbrug ved 2.45m Up&Go test 

Vedligeholdelsestræning 

Efter at patienten har afsluttet deltagelsen i et KOL rehabiliteringsprogram, er det meningen, 

at træningen skal fortsætte hjemme i form af daglig selvtræning. Imidlertid viser erfaringerne 

at funktionsniveauet falder efter ca. 6 måneder, og patienterne i niveau 2 og især i niveau 3 

har brug for vedligeholdelsestræning for at fastholde funktionsforbedring, som blev opnået ved 

det initiale træningsprogram. 

Markører for god klinisk praksis er: 

1. At programmet indeholder individuelt doseret fysisk træning 

2. At programmet indeholder mindst 2 superviserede sessioner om ugen i mindst 7 uger 

og at der opfordres til fysisk træning i hjemmet 

3. At den individuelle deltagers fremskridt under træningen registreres: det vil sige, at der 

foretages en funktionsniveaumåling (gangtest eller cykeltest) før, under og efter gennemførelsen 

af programmet 

4. At man monitorerer kvaliteten af programmet ved at registrere patienternes fremmøde, 

frafald fra programmet og “patienttilfredshed” og at personalet er trænet i akut genoplivning, 

og at der er mulighed for at give iltbehandling 

Referencer 

1. Sundhedsstyrelsens KOL anbefaling 

http://www.sst.dk/publ/Publ2007/CFF/KOL/KOLanbefalinger.pdf 

2. Dansk Lungemedicinsk Selskabs Manual. 

(http://www.lungeforening.dk/filer/Pjecer/Tekst%20fysisk%20traening%20mappen.pdf ) 

3. Danske Fysioterapeuters Kliniske Retningslinier, Klinisk retningslinje for fysioterapi til patienter 

med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Danske Fysioterapeuter April 2007. 

(http://www.ffy.dk/sw13646.asp) 

4. Lacasse Y, Brosseau L, Milne S et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary 

disease. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD003793. 

5. Behnke M, Taube C, Kirsten D, Lehnigk B, Jorres RA, Magnussen H. Home-based exercise is 

capable of preserving hospital-based improvements in severe chronic obstructive pulmonary 

disease. Respir Med 2000;94:1184-91. 

6. Man WD, Polkey MI, Donaldson N,Gray BJ, Moxham J. Community pulmonary rehabilitation 

after hospitalisation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: randomised 

controlled study. BMJ 2004;329:1209 

7. Green RH, Singh SJ, Williams J, Morgan MD. A randomised controlled trial of four weeks 

versus seven weeks of pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 

2001;56:143-5. 

8. Ringbæk T, Brøndum E, Bolton S, Martinez G, Lange P. Rehabilitering af patienter med kronisk 

obstruktiv lungesygdom. Ugeskrift Læger 2007;169:1572-6. 

9. Devine EC, Pearcy J. Meta-analysis of the effects of psychoeducational care in adults with 

chronic obstructive pulmonary disease. Patient Educ Couns 1996;29:167-78. 

10. Martinez FJ, Vogel PD, Dupont DN, Stanopoulos I, Gray A, Beamis JF. Supported arm exercise 

vs unsupported arm exercise in the rehabilitation of patients with severe chronic airflow 

obstruction. Chest 1993;103:1397-1402. 

11. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. ACCP/AACVPR 

Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. American College of Chest Physicians. American 

Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Chest 1997;112:1363-96. 

12. Lacasse Y, Guyatt GH, Goldstein RS. The components of a respiratory rehabilitation program: 

a systematic overview. Chest 1997;111:1077-88. 

41

13. Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, Prewitt LM. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic 

and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann 

Intern Med1995;122:823-32. 

14. Punzal PA, Ries AL, Kaplan RM, Prewitt LM. Maximum intensity exercise training in patients 

with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1991;100:618-23. 

15. Nava S. Rehabilitation of patients admitted to a respiratory intensive care unit. Arch Phys 

Med Rehabil 1998;79:849-54. 

16. Simpson K, Killian K, McCartney N, Stubbing DG, Jones NL. Randomised controlled trial of 

weightlifting exercise in patients with chronic airflow limitation. Thorax 1992;47:70-5. 

17. Swerts PM, Kretzers LM, Terpstra-Lindeman E, Verstappen FT, Wouters EF. Exercise reconditioning 

in the rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease: a shortand 

long-term analysis. Arch Phys Med Rehabil 1990;71:570-3. 

18. Wedzicha JA, Bestall JC, Garrod R, Garnham R, Paul EA, Jones PW. Randomized controlled 

trial of pulmonary rehabilitation in severe chronic obstructive pulmonary disease patients, 

stratified with the MRC dyspnoea scale. Eur Respir J 1998;12:363-9. 

19. Strijbos JH, Postma DS, van Altena R, Gimeno F, Koeter GH. A comparison between an 

outpatient hospital-based pulmonary rehabilitation program and a home-care pulmonary rehabilitation 

program in patients with COPD. A follow-up of 18 months. Chest 1996;109:366-72. 

20. Garrod R, Bestall JC, Paul E,Wedzicha JA. Evaluation of pulsed dose oxygen delivery during 

exercise in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999;54:242- 

4. 

21. McKeon JL, Murree-Allen K, Saunders NA. Effects of breathing supplemental oxygen before 

progressive exercise in patients with chronic obstructive lung disease.Thorax 1988;43:53-6. 

22. Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary 

pulmonary rehabilitation: a randomised controlle 

Bilag 4 

42

Ernæring 

Ernæringsinterventionen består af: 

• Kostinstruktion/undervisning 

• Diætvejledning 

• Madlavning 

Bilag 

BMI inddeling 

Undervægt BMI Under 20,5 (for raske personer BMI < 18,5) 

Normalvægt 20,5 < BMI < 25 

Overvægt BMI > 25 

Fedme BMI > 30 

Bilag 3 · Ernæring 

Kriterier for individuel diætvejledning 

Hvis patienten er i ernæringsmæssig risiko med en BMI < 20,5 udarbejdes en individuel behandlingsplan 

indeholdende: 

1. Årsag til vægttabet 

2. Målsætning for behandlingen (vægtøgning eller vægtstabilitet) 

3. Metoder til ernæring samt forventet varighed 

4. Evalueringsparametre 

5. Dato for næste opfølgning 

Hvis patienten er overvægtig med et BMI > 25 udarbejdes ligeledes en individuel behandlingsplan 

indeholdende: 

1. Årsag til vægtøgningen 

2. Målsætning for planen 

3. Kostform 

4. Evalueringsparametre 

5. Dato for næste opfølgning 

Bilag 5 

43

Kompetencekrav til aktører i forløbsprogrammet 

for KOL i Region Sjælland 

Kompetence og uddannelse 

Opfyldelse af de sundhedsfaglige anbefalinger for forløbsprogrammet for KOL i Region Sjælland 

stiller krav om nye og specialiserede kompetencer hos de involverede aktører. Sygehuse, almen 

praksis og kommunerne bør sikre, at personale, der arbejder med KOL har specialviden 

om KOL sygdommen, dens symptomer og behandling samt sundhedspædagogiske kompetencer. 

Udover den enkeltes specifikke faglige kompetence, stiller arbejdet med forløbsprogrammer 

(rehabiliteringsforløb) (sammenhængende patientforløb) krav om en anderledes tværsektoriel 

forståelse og tilgang i opgaveløsningen. Især de generelle kompetencer går på tværs af faglighed 

og sektorer. Det drejer sig blandt andet om viden om betydningen af at have en kronisk 

sygdom, betydningen af livsstilsintervention og egenomsorg, redskaber til motivering samt 

faglig basisviden om de kroniske sygdomme og deres behandling. Der er således endvidere 

behov for tværfaglig og tværsektoriel kompetenceudvikling med henblik på at kunne opfylde 

målet med sammenhængende patientforløb af høj kvalitet. 

Der bør løbende være mulighed for efteruddannelse og kompetenceudvikling. Der bør laves 

aftaler med hospitalets specialister(lungeteam) om undervisning af kommunens og almen 

praksis personale. 

Snitflader mellem sygehus og kommune. 

Der er taget udgangspunkt i snitfladerne imellem sektorerne i beskrivelsen af kompetenceprofilerne 

på sygehuse, i kommuner og almen praksis i forhold til tidlig opsporing, opfølgning, behandling 

og rehabilitering af borgere / patienter med KOL 1 23 

Rehabiliteringen 4 er defineret som et målrettet og tidsbestemt samarbejde mellem patienten 

/borgeren med KOL og et tværfagligt team af sundhedsprofessionelle fagpersoner med det 

formål, at borgeren / patienten får et selvstændigt og meningsfyldt liv. Rehabiliteringen foregår 

på alle niveauer inden for de forskellige sektorer og er tilpasset individuelt til den enkelte 

borger /patient. 

Kompetencekrav til fagpersoner i rehabiliteringsforløb: 

Alle fagpersoner i de tre sektorer skal besidde den sundhedspædagogiske tilgang med fokus på 

empowerment 5 og self efficacy. Dette skal fremme patientens handlekompetencer forstået som 

vilje og evne til at træffe sunde valg og til at tage ansvar for eget liv. 

1 Sundhedsstyrelsen(2007)KOL-Kronisk obstruktiv lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling 

og rehabilitering 

2 Forløbsprogram for kronisk obstruktiv lungelidelse – Region sjælland. Stratificering ved KOL, kap 4 

3 Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL, Anne Lee, Syddansk Universitet, nov. 2008 

4 Hvidbog om rehabilitering, Rehabilitering i Danmark; Marselisborgcentret 2004 

5 Empowerment på dansk. 1. udgave 2. oplag ,2007Dafolo Forlag;Maja Lundemark Andersen, Pernille Brok og Henrik 

Mathiasen 

44

Kompetenceprofil for sygeplejersker og sundhedspersonale, der varetager KOL behandling 

i almen praksis, kommunalt hjemmepleje, medicinske afdelinger og ambulatorier på sygehuse 

og for lungespecialistsygeplejersker, der varetager patientuddannelser. 

Faglig selvledelse 

Niveau 1 / vide Niveau 2 / kunne Niveau 3 / beherske 

Graden af selvledelse på dette niveau 

forventes at vise sig ved, at 

medarbejderen er i stand til at udføre 

de opgaver, han får tildelt og at han 

ved uforudsete hændelser selvstændigt 

kan tage initiativ til ændring af 

planlagte handlinger, relateret til / de 

tildelte opgaver. 

Udviser vilje og engagement til fortsat 

udvikling 

Graden af selvledelse på dette niveau 

forventes at vise sig ved, at 

medarbejderen reflekterer over egen 

viden og færdigheder, forsøger nye 

veje og tager selvstændigt initiativ til at 

påtage sig nye opgaver indenfor egen 

arbejdsområde. 

Reflekterer og handler på kollegaers og 

patienters reaktioner på 

kommunikation eller udførte 

handlinger. 

På dette niveau træffer medarbejderen 

selvstændige beslutninger, 

tilrettelægger og gennemfører eget 

arbejde. 

Kommunikerer om sit fagområde på en 

letforståelig måde og kombinerer sin 

faglighed med konkrete 

problemstillinger, således at den bliver 

bragt i anvendelse i nye og ukendte 

sammenhænge. 

I forbindelse med krav om ændringer 

tager medarbejderen initiativ til at få 

indflydelse på egne arbejdsvilkår, 

samtidigt med at han kontinuerligt kan 

skabe sammenhæng og opnå mening 

mellem arbejdskrav og egne 

forventninger, værdier og behov. 

Kompetenceskema fra lungemedicinsk afdeling Næstved Sygehus er anvendt til beskrivelse af kompetenceprofil hos fagpersoner i 

praksis , kommunalt regi og på sygehusene 

1 

Kompetencekrav til sygeplejersker på sygehusenes medicinske afdelinger, der modtager 

patienter med KOL i akut exacerbation 

1. At kunne observere og identificere symptomer på KOL 

2. Har viden om patofysiologien i forhold til KOL. 

3. Kan varetage behandling og pleje af patienten med KOL 

• Administrerer den medicinske behandling, herunder kontrol af inhalationsteknik 

med henblik på valg af device. 

• Kan varetage iltbehandling og løbende vurdere behov for justeringer. 

• Kan vejlede om peepmaske eller peepfløjte behandling 

• Kan varetage C-papbehandling efter ordination. 

• Kan udføre individuelle samtaler med henblik på rygestop. 

• Har viden om symptomkontrol herunder angstforebyggelse, afhjælpning 

af åndenød (vejledning om ”pursed lip breathing”), ernæring 

og profylakse omkring underernæring, smerter, træthed, depression, 

isolation og seksualitet. 

4. kan udføre samtaler, der motiverer borgere til deltagelse i forebyggende 

og sundhedsfremmende aktiviteter 

5. Har viden om de regionale og kommunale tilbud og henvisning til disse 

• Sygehuse – specialeafdelinger eller ambulatorier: 

Diagnosticering 

45

Optimering af behandlingen 

Rygestopopfølgning 

Hjemmeiltkontrol 


Diætist 

• Almen praksis 

Opfølgning /kontrol 

Spirometri 

• Kommunen 

Rygestopkurser 


Vedligeholdelsestræning 

Diætist 

Praktisk bistand og hjemmesygeplejen 

Kompetencekrav til sygeplejersker i lungeambulatorier og ambulatorier, der varetager 

kontrol og behandling af patienter med KOL 

1. Har viden om patofysiologien i forhold til KOL. 

2. Udfører spirometri og har viden om diagnostik /diffenrentialdiagnostic 

3. Har viden om MRC skalaen og anvender den i praksis 

4. Har viden om behandling af KOL og handler selvstændigt indenfor sygeplejen i 

forhold til: 

• Udfører individuelle samtaler med henblik på rygestop 



• Har viden om symptomkontrol og vejleder indenfor angstforebyggelse, 

afhjælpning af åndenød, (vejledning om ”pursed lip 

breathing”), ernæring og profylakse omkring underernæring, smerter, 

træthed, depression, og seksualitet. 

5. Kan udføre individuelle samtaler, der motiverer borgere med KOL til deltagelse 

i forebyggende og sundhedsfremmende aktiviteter, såsom patientuddannelse 

6. Behersker at igangsætte og understøtter initiativer, der gør det muligt for patienten 

med KOL at bryde/undgå social isolation. 

7. Har viden om de forskelige kommunale, regionale tilbud og henvisning til disse. 

Kompetencekrav til lungespecialistsygeplejersker 6 , der varetager rehabilitering/patientuddannelse 

og rygestopundervisning på sygehuse og kommuner 

1. Behersker lindrende og rehabiliterende behandlinger, der fremmer handlekompetencer 

hos borger/ patienter med KOL 

• Har bred viden om patofysiologien ved KOL, herunder diagnostik og 

diffenrentialdiagnostik 

6 Kvalifikationer for lungespecialistsygeplejerske: Dansk autorisation som sygeplejerske, dokumenteret klinisk erfaring 

indenfor specialistområdet på ekspertniveau, dokumenteret uddannelse inden for specialistområdet på minimum diplomniveau 

eller tilsvarende videregående uddannelse, gennemført modul i kvalitetsudvikling på diplomniveau eller 

tilsvarende uddannelse, dokumenteret erfaring med pædagogiske opgaver og projektarbejde, kendskab til forskningsmetodik. 

46



• Har viden om symptomkontrol og behersker en sundhedspædagogisk 

formidling (med udgangspunkt i empowerment), der øger KOL 

patientens handlekompetencer. (angstforebyggelse, afhjælpning af 

åndenød, (vejledning om ”pursed lip breathing”), ernæring og profylakse 

omkring underernæring, smerter, træthed, depression, og 

seksualitet) 

• Kan varetage rygestopkurser både for individuelle og grupper af 

KOL patienter 

2. Behersker at igangsætte og understøtte initiativer, der gør det muligt for 

borgere med KOL at bryde/ undgå social isolation. 

3. Behersker selvstændigt en formidling/undervisning til grupper af borger / 

patienter med KOL, der deltager i rehabilitering/patientuddannelse 

4. Behersker kompetencer som er nødvendige som forløbskoordinator 7 og 

kan henvise til kommunale og regionale tilbud. 

5. Kvalitetssikrer patientforløbet for KOL patienten: 

• Udarbejder og videreudvikler tjeklister 

• Udarbejder vejledninger inkl. patientvejledninger 

• Videreudvikler procedurer 

• Underviser kollegaer om KOL 

• Har kendskab til kriterier for visitation/ har løbende kontakt med de 

forskellige sektorer med henblik på evidens baserede ændringer i 

disse. 

• Holder sig opdateret med sundhedspædagogisk viden inden for området. 

Kompetencekrav til social- og sundhedsassistent/hjælper i den kommunale hjemmepleje. 

1. Tilegner sig viden om plejen til borger med KOL 

• Har viden om patofysiologien ved KOL 

i. Viden om lungernes anatomi og fysiologi 

ii. Viden om KOL patogenesen 

• Observere og beskrive borgerens respiration, herunder graden af åndenød 

• Kan vurdere tegn på KOL i exacerbation herunder ændring i ekspektorat mængde og udseende, 

øget dyspnøe, temperatur øgning og manglende effekt af bronkodilatorer. 

• Kan hjælpe KOL borger med bronkodilaterende inhalationer. 

• Kender og overholder de hygiejniske retningslister for rengøring af inhalationsmasker 

• Kan betjene iltflasker og kontrollere iltbeholdningen på iltflasken. Observerer og reagerer 

ved afvigelser 

• Har viden om sammenhængen mellem angst og åndenød og reagerer med støtte således, 

at borgeren får hjælp til hensigtsmæssige handlekompetencer. 

7 Forløbsprogram for kronisk obstruktiv lungesygdom – Region Sjælland: kap 4.7, bilag 2 definitioner og beskrivelser 

af begreber 

47

2. Understøtter initiativer, der gør det muligt for borgere med KOL, at bryde/undgår social 

isolation. 

3. Er bekendt med private, kommunale og regionale tilbud og henviser hertil 

• Kan motivere borgeren til at ændre vaner. 

• Kommunale tilbud f. eks patientuddannelse. 

• Kender til borgerens diagnostiserings- og behandlingsmuligheder hos egen 

læge. 

• Kender til borgerens diagnostiserings- og behandlingsmuligheder i områdets 

hospitaler, herunder kendskab til iltsygeplejerske og/eller udgående hjemmesygeplejerskeordninger. 

Kompetencekrav til sygeplejersker i hjemmesygeplejen. 

1. Tilegner sig viden om sygeplejen til patienter med KOL og behersker lindrende og rehabiliterende 

behandlinger, der fremmer KOL patientens handlekompetencer 

• Besidder kompetencer som det øvrige sundhedspersonale i hjemmeplejen. 

• Beherske formidling der tilgodeser patientens forskellige vidensniveauer og kan 

undervise, vejlede og rådgive under hensyntagen til dette. 

• Behersker lindrende handlinger, der øger KOL patientens handlekompetencer(angstforebyggelse, 

afhjælpning af åndenød, ernæring/underernæring, smerter, 

træthed, depression og seksualitet). 

• Er bekendt med den medicinske behandling, herunder kontrol af inhalationsteknik, 

samt kan vurdere graden af åndenød ved MRC skalaen. 

• Kan i samarbejde med egen læge/sekundærtjeneste varetage pleje og behandling 

af patienter med exacerbation herunder iv. Behandling. 

2. Igangsætter og understøtte initiativer, der gør det muligt for borgere med KOL at bryde og 

undgå isolation. 

3. Kvalitetssikrer patientforløbet for KOL patienten: 

• Er bekendt med vejledninger og procedure 

• Behersker kompetencer, som er nødvendige som koordinator. 

• Underviser sosu personalet om KOL 

Kompetencekrav til sundhedspersonale i almen praksis 8 

1. Har viden om patofysiologien i forhold til KOL 

2. Har viden om diagnostik /diffenrentialdiagnostik samt kan udføre eller har mulighed 

for henvisning til spirometri måling. 

3. Har viden om MRC skalaen og anvender den i praksis 

4. Har viden om behandling af KOL 

• Kan udfører individuelle samtaler med henblik på rygestop 

8 Iflg. de i DSAM´s KOL vejledning opstillede standarder og indikatorer for KOL i almen praksis 

48



• Har viden om symptomkontrol (angstforebyggelse, afhjælpning af 

åndenød, (vejledning om ”pursed lip breathing”),ernæring og profylakse 

omkring underernæring, smerter, træthed, depression, og 

seksualitet) 

5. Kan udføre individuelle samtaler, der motiverer borgere med KOL til deltagelse 

i forebyggende og sundhedsfremmende aktiviteter. 

6. Behersker at igangsætte og understøtte initiativer, der gør det muligt for borgere 

med KOL at bryde/ undgå social isolation. 

7. Har viden om de forskellige kommunale, regionale tilbud og henvisning til disse. 

Kompetencekrav til fysioterapeuter, der har med træning af KOL pt./borgere at gøre. 

• Behersker træningsprincipper for patienter med KOL, med henblik på forebyggelse af yderligere funktionstab 

• Behersker relevante tests i forbindelse med fysiske træning og rehabilitering. 

• Har specialkendskab til lungefysioterapi og bred viden om patofysiologien ved KOL og træningens indflydelse på denne. 

• Har viden om symptomkontrol, og behersker handlinger, der øger KOL patientens handlekompetencer i forhold til afhjæplning af 

åndenød og angstforebyggelse. 

• Behersker selvstændigt en formidling/undervisning til grupper af patienter der deltager i rehabilitering. 

49

Forløbsprogram for KOL(1142012).pdf - Region Sjælland

Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!

Forløbsprogram for KOL(1142012).pdf - Region Sjælland

Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!

Delete template?

Save as template ?