21.11.2013 Views

Tamoxifen og endometriecancer - dokumentation - DSOG

Tamoxifen og endometriecancer - dokumentation - DSOG

Tamoxifen og endometriecancer - dokumentation - DSOG

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

1<br />

<strong>Tamoxifen</strong> <strong>og</strong> <strong>endometriecancer</strong><br />

- <strong>dokumentation</strong><br />

Af: Lisbeth Nilas, Vibeke Ravn Skovlund<br />

Version juni 2003<br />

printside<br />

Guideline tamoxifen<br />

Baggrund:<br />

Behandling med tamoxifen til patienter med brystkræft reducerer den samlede<br />

mortalitet, men øger risikoen for <strong>endometriecancer</strong> 2-4 gange afhængig af<br />

kumuleret dosis <strong>og</strong> behandlingsvarighed. <strong>Tamoxifen</strong> medførere desuden<br />

benigne forandringer i endometriet hos op mod 50%. Forandringerne medfører<br />

breddeøgning af endometriet, <strong>og</strong> dermed en ringe specificitet af<br />

vaginalultralydsskanning samt en nedsat sensitivitet af ambulant<br />

endometriehistol<strong>og</strong>i.<br />

Monitorering af kvinder i tamoxifenbehandling er omdiskuteret <strong>og</strong> der er ikke<br />

enighed om monitoreringsstrategi i de forskellige nationale selskaber eller<br />

guidelines. Der er forslået cut-off grænse for endometrietykkelse fra 6 til10 mm,<br />

mens andre anbefaler monitorering ved hjælp af vandskanning eller<br />

hysteroskopi. De anbefalede kontrolregime varierer fra undersøgelse kun ved<br />

symptomer til screeningsundersøgelse hver 6. måned.<br />

Andre SERMs (selective estr<strong>og</strong>en receptor modulators, f.eks raloxifen,<br />

torimifen), SERDs (selective estr<strong>og</strong>en receptor downregulators) <strong>og</strong><br />

aromataseinhibitorer er under afprøvning til behandling af brystkræft men<br />

omtales ikke her.<br />

<strong>Tamoxifen</strong>s virkningsmekanisme.<br />

<strong>Tamoxifen</strong> er det første SERM præparat <strong>og</strong> virker primært ved en kompetitiv<br />

binding til østr<strong>og</strong>enreceptorerne, men har både en østr<strong>og</strong>en <strong>og</strong> en antiøstr<strong>og</strong>en<br />

effekt. Den østr<strong>og</strong>ene effekt dominerer på kn<strong>og</strong>ler, lipider <strong>og</strong> vaginalepithelet,<br />

mens den antiøstr<strong>og</strong>ene effekt dominerer i mammae <strong>og</strong> CNS. <strong>Tamoxifen</strong><br />

medfører en mindre øgning af risikoen for DVT <strong>og</strong> lungeemboli.<br />

Hos postmenopausale kvinder dominerer den østr<strong>og</strong>ene effekt i endometriet <strong>og</strong><br />

medfører vækst af endometriet <strong>og</strong> et øget antal pr<strong>og</strong>esteronreceptorer <strong>og</strong> øget<br />

risiko for hyperplasi, fibromer, polypper <strong>og</strong> <strong>endometriecancer</strong>.<br />

I østr<strong>og</strong>ent miljø, som hos den præmenopausale patient, synes den<br />

antiøstr<strong>og</strong>ene effekt at være mere udtalt. Præmenopausale kvinder får hyppigt<br />

blødningsforstyrrelser, mens det er uafklaret om de har øget risiko for<br />

<strong>endometriecancer</strong>. Bivirkninger er først <strong>og</strong> fremmest menopausale symptomer<br />

<strong>og</strong> vaginal tørhed <strong>og</strong> flour vaginalis om opstår hos op mod 30%.<br />

Præmenopausale kvinder synes at have en øget risiko for benigne ovariecyster.<br />

Guidelines –blødningsforstyrrelser. Baggrund tamoxifen maj 2003 1


2<br />

<strong>Tamoxifen</strong> <strong>og</strong> brystkræft<br />

<strong>Tamoxifen</strong> er den mest anvendte adjuverende endokrinol<strong>og</strong>iske behandling af<br />

mammacancer i alle stadier. Behandling med tamoxifen forbedrer den samlede<br />

overlevelse, mindsker risikoen for recidiv <strong>og</strong> for kontralateral brystcancer ved<br />

østr<strong>og</strong>enreceptor-positiv tumor uanset menopausestatus (A). <strong>Tamoxifen</strong>s plads<br />

i den primære profylakse af brystkræft er omdiskuteret. Vanlig dosis ved<br />

mammacancer er 20 mg dagligt i 5 år.<br />

<strong>Tamoxifen</strong> <strong>og</strong> endometriet<br />

Histol<strong>og</strong>iske <strong>og</strong> ultrasoniske forandringer i endometriet<br />

Hos den postmenopausale kvinde i tamoxifen behandling ses et spektrum af<br />

benigne histol<strong>og</strong>iske forandringer, der spænder fra lavt, atrofisk endometrium<br />

over prolifererende til hyperplastisk endometrium med polypper <strong>og</strong> evt med<br />

sekretion.<br />

<strong>Tamoxifen</strong> medfører ofte karakteristiske histol<strong>og</strong>iske forandringer (schweizerost<br />

billede, glandulo-cystisk atrofi) <strong>og</strong> lignende forandringer er set med andre<br />

SERM præparater. Typiske findes et relativt cellefattigt fibrøst stroma med fokal<br />

ødem <strong>og</strong> ofte cystisk dilaterede kirtler udklædt af et fladt, atrofisk epitel <strong>og</strong><br />

uskarp afgrænsning imod myometriet i områder med karakter af adenomyose.<br />

Fokale forandringer - især polypper - findes hos op mod 50% af<br />

postmenopausale kvinder ved flere års behandling. Polypperne<br />

(glandulocystiske polypper) er ofte multiple <strong>og</strong> store <strong>og</strong> associeret med et<br />

hyperplastisk endometrium. Typisk ses periglandulær stromal kondensering,<br />

decidualisering, epiteliale metaplasier <strong>og</strong> mitoser i såvel epitel som stroma.<br />

Polypperne kan indeholde kompleks hyperplasi men <strong>og</strong>så fokale områder med<br />

atypi <strong>og</strong> / eller karcinom. Endometriecancer i forbindelse med<br />

tamoxifenbehandling opstår i de fleste tilfælde direkte fra endometriet eller,<br />

karakteristisk for tamoxifen, i polypper <strong>og</strong> der synes sjældent at være den<br />

gradvise udvikling fra hyperplasi over atypisk hyperplasi til cancer som det<br />

hyppigt ses ved andre <strong>endometriecancer</strong>e<br />

Ultrasonisk fremstår forandringerne som et heter<strong>og</strong>ent overvejende<br />

hyperekk<strong>og</strong>ent uregelmæssigt breddeøget endometrium. De ultrasoniske<br />

forandringer inkluderer antageligt både endometriet <strong>og</strong> den inderste del af<br />

myometriet. I n<strong>og</strong>le tilfælde ses egentlige polypper mens forandringer i andre<br />

tilfælde er pseudopolypper som ved hysteroskopi fremstår som et glat,lyst<br />

hypervaskulariseret endometrium der histol<strong>og</strong>isk dækker over cystisk dilaterede<br />

glandler i et ødematøst stroma.<br />

Risikoen for <strong>endometriecancer</strong><br />

Postmenopausalt<br />

Behandling med tamoxifen øger den relative risiko for <strong>endometriecancer</strong> 2-3<br />

gange hos postmenopausale kvinder afhængig af kumuleret dosis <strong>og</strong><br />

behandlingsvarighed. Dette er påvist i adskillige større <strong>og</strong> mindre<br />

Guidelines –blødningsforstyrrelser. Baggrund tamoxifen maj 2003 2


3<br />

kohorteundersøgelser, prospektive kliniske undersøgelse <strong>og</strong> i store casekontrolundersøgelser<br />

f.eks fra Finland (Pukkala 2002), Frankrig (Mignotte 1998)<br />

<strong>og</strong> Holland. (Bergman 2000). Ved mere end 5 års behandling øges RR til 7-10.<br />

Langt de fleste tilfælde af cancer opstår først efter 2-3 års behandling (Vosse<br />

2002). Den øgede risiko for cancer synes at persistere i en årrække efter<br />

seponering.<br />

Præmenopausalt<br />

Der foreligger sparsomme data om tamoxifenbehandling hos præmenopausale<br />

kvinder, <strong>og</strong> det har været antaget at risikoen for <strong>endometriecancer</strong> er<br />

begrænset til postmenopausale kvinder. Manglende øgning af endometriets<br />

tykkelse præmenopausalt <strong>og</strong> en risiko for blødningsforstyrrelser på 50% (oftest<br />

uregelmæssige blødninger, oligo- <strong>og</strong> amenorre) er tilskrevet en antiøstr<strong>og</strong>en<br />

effekt af tamoxifen i østr<strong>og</strong>ent miljø (Mourits 2001). Enkelte studier finder d<strong>og</strong> at<br />

<strong>og</strong>så yngre patienter kan udvikle <strong>endometriecancer</strong> under tamoxifen behandling<br />

(Fisher 1994) <strong>og</strong> den Finske nationale case-kontrol undersøgelse finder en lidt<br />

større risiko hos kvinder under 55 år end hos ældre kvinder (Pukkala 2002).<br />

Pr<strong>og</strong>nosen for <strong>endometriecancer</strong> under tamoxifenbehandling<br />

Det har været diskuteret om <strong>endometriecancer</strong>e opstået under<br />

tamoxifenbehandling har en anden pr<strong>og</strong>nose end andre <strong>endometriecancer</strong>e.<br />

Der synes at være en overvægt af studier, der finder dårligere pr<strong>og</strong>nose, højere<br />

stadium <strong>og</strong> lavere differentieringsgrad af corpuscancer under<br />

tamoxifenbehandling ( f.eks Bergman 2000). De cancere der opstår under<br />

behandling med tamoxifen er ikke kun endometrioide adenocarcinomer men<br />

inkluderer en overrepræsentation af højrisiko-typer som serøst- <strong>og</strong> clearcell<br />

karcinom. Også sarkomer <strong>og</strong> maligne mixed mesodermale tumorer synes<br />

overrepræsenterede.<br />

Profylakse<br />

Behandling med gestagener til tamoxifenbehandlede kvinder medfører blødning<br />

hos 96%, hvilket tyder på en vis østr<strong>og</strong>en priming af endometriet. Systemisk<br />

behandling med gestagener synes ikke at påvirke hverken<br />

endometrietykkelsen, hyppigheden af polypper eller de ultrasoniske<br />

forandringer ved tamoxifen (Powels). Et 1-årigt randomiseret studium fandt<br />

decidual omdannelse af endometriet <strong>og</strong> en mindsket risiko for polypper ved<br />

behandling med gestagenspiral (Gardner).<br />

Der foreligger ingen undersøgelser der belyser om gestagener påvirker risikoen<br />

for <strong>endometriecancer</strong> under tamoxifenbehandling. Det antages at tamoxifens<br />

anti-østr<strong>og</strong>ene men gestagen-lignende effekt er ansvarlig for<br />

karcinomudviklingen i uterus. På denne baggrund bør gestagenbehandling indtil<br />

videre ikke anvendes ved tamoxifen-induceret endometriekancer (Dallenbach<br />

1998).<br />

MONITORERING AF ENDOMETRIET UNDER TAMOXIFENBEHANDLING<br />

Guidelines –blødningsforstyrrelser. Baggrund tamoxifen maj 2003 3


4<br />

Ultralydsskanning<br />

Hos postmenopausale kvinder er endometrietykkelsen under<br />

tamoxifenbehandling i gennemsnit 9-13 mm mod 4-5 mm hos ikke<br />

tamoxifenbehandlede kvinder. Et endometrium over 5 mm findes hos 75-100%,<br />

over 8 mm hos 24-60% (Tepper, Powels, Cohen) <strong>og</strong> over 10 mm hos 20%<br />

(Gerber 2000).<br />

Hos 90% af kvinder med et fortykket endometrium findes ultrasoniske<br />

forandringer som umiddelbart giver mistanke om malignitet, men i de fleste<br />

tilfælde er de hysteroskopiske forhold normale eller karakteristiske for<br />

tamoxifenbehandling, I de fleste tilfælde indeholder ambulante<br />

endometriebiopsier for sparsomt væv til diagnostisk vurdering. I 10-20% findes<br />

fokale forandringer (oftest polypper evt. med hyperplasi).<br />

Den diagnostiske sensitivitet <strong>og</strong> specificitet af UL er sammenholdt med<br />

hyppigheden af abnormaliteter i endometriet. Både definitionen af abnorme fund<br />

<strong>og</strong> den metode der anvendes som guldstandard varierer. Ingen studier har<br />

tilstrækkelig power til at beregne sensitivitet <strong>og</strong> specificitet af måling af<br />

endometrietykkelsen med <strong>endometriecancer</strong> som effekt mål.<br />

Påvisning af et smalt endometrium under 5 mm udelukker med stor<br />

sandsynlighed endometriepatol<strong>og</strong>i Endometrietykkelse på 6, 7, 8, 9 <strong>og</strong> 10 mm<br />

(f.eks 6 mm på baggrund af ROC kurve, Fong 2001) har været foreslået som<br />

cut-off grænse for yderligere diagnostik– ofte bestående af hysteroskopi med<br />

eller uden endometriediagnostik i form af biopsi eller abrasio.<br />

Uanset hvilke cut-off grænser der anvendes, har vaginal UL en meget ringe<br />

specificitet <strong>og</strong> en høj falsk positiv rate ( Love 1999, Gerber 1999). Langt de<br />

fleste forandringer der påvises er benigne <strong>og</strong> UL medfører mange – afhængig<br />

af cut-off grænsen op mod 50% - unødvendige <strong>og</strong> ofte invasive undersøgelser.<br />

Der er få studier som har opgjort komplikationerne i forbindelse med<br />

screeningen. Gerber (2002) finder et endometrium på over 10 mm hos 21% af<br />

asymptomatiske kvinder i tamoxifenbefaling. Ved abrasio hos disse 21% (n=<br />

52) opstod perforation hos fire – <strong>og</strong> Gerber et al. 2002 konkluderer på baggrund<br />

af den lave risiko for cancer <strong>og</strong> den øgede iatr<strong>og</strong>ene morbiditet ved<br />

udredningen, at ultralydsskanning hos asymptomatiske kvinder i<br />

tamoxifenbehandling.ikke kan anbefales anbefales<br />

Vandscanning <strong>og</strong> hysteroskopi<br />

Vandskanning (kontrastultralyd, SHG) kan skelne mellem diffuse forandringer<br />

<strong>og</strong> fokale intrauterine processer, men kan ikke skelne mellem benigne <strong>og</strong><br />

maligne forandringer <strong>og</strong> kan ikke erstattet histol<strong>og</strong>i. Vandskanning er fundet<br />

mere sensitiv (80%) men ikke mere specifik end vaginal ultralyd (Fong 2001)<br />

Resultatet af vandskanning kan have betydning for planlæggelse af den videre<br />

kontrol med histol<strong>og</strong>isk undersøgelse <strong>og</strong>/eller hysteroskopi.<br />

Hysteroskopiske forandringer findes hos op mod 80% af kvinder i langvarig<br />

tamoxifen behandling. Der mangler systematiske studier der beregner den<br />

diagnostiske sensitivitet <strong>og</strong> specificitet for hysteroskopi ved <strong>endometriecancer</strong><br />

Guidelines –blødningsforstyrrelser. Baggrund tamoxifen maj 2003 4


5<br />

under tamoxifenbehandling. Desuden er betydningen af hysteroskopierfaring for<br />

vurdering af endometriet under tamoxifenbehandling ikke belyst.<br />

Hos omkring hver 4. kvinde i tamoxifenbehandling kan ambulant hysteroskopi<br />

ikke gennemføres på grund af cervikalstenose (Cohen 1999, Fong 2001). Dette<br />

er hyppigere end hos ikke – tamoxifenbehandlede postmenopausale kvinder<br />

<strong>og</strong> er med til at vanskeliggøre ambulant monitorering af endometriet i<br />

forbindelse med tamoxifenbehandling.<br />

Endometriehistol<strong>og</strong>i.<br />

På grund af den store forekomst af fokale processer under tamoxifen<br />

behandling er der ringe sammenhæng mellem endometrietykkelse <strong>og</strong><br />

endometriehistol<strong>og</strong>i. Ved tamoxifenbehandling er der ikke den gradvise<br />

udvikling fra hyperplasi til karcinom. Læsionerne er ofte fokale <strong>og</strong> blind biopsi<br />

medfører højere falsk negativ rate end hos ubehandlede (Cohen 1997, Suh-<br />

Bergman 1999).<br />

Et studium har systematisk fulgt 159 tamoxifenbehandlede patienter med<br />

halvårlig ambulant biopsi - i alt 635 biopsier. (Barakat 2000). Der fandtes benign<br />

histol<strong>og</strong>i i 544 (86%), 82(12,9%) var insufficiente <strong>og</strong> 9 abnorme – heraf ingen<br />

cancere. Hos 12,6% var det nødvendigt med abrasio <strong>og</strong> 3 blev hysterektomeret<br />

i forbindelse med screeningen – heraf en på grund af kompleks hyperplasi.<br />

Screening før start af tamoxifen:<br />

Fra Belgisk side er det foreslået at foretage en initial vurdering af endomtriet før<br />

tamoxifenbehandling. Unormale forhold behandles <strong>og</strong> disse kvinder anbefales<br />

årlig kontrol under tamoxifenbehandling. Ved normale initiale forhold anbefales<br />

først screening efter 3 års tamoxifen behandling (Berliere 1998, Vosse 2001).<br />

Der er relativ sparsom <strong>dokumentation</strong> for dette regime:<br />

Berliere et al 1998 finder en forekomst af asypmptomatiske forandringer i<br />

endometriet – oftest benigne polypper - hos 17% (46/264) før<br />

tamoxifenbehandling. Efter fjernelse af forandringerne havde denne gruppe<br />

kvinder efter 3 års tamoxifenbehandling en højere forekomst af atypiske<br />

forandringer i endometriet: 3/9 versus 1/51 med normal screening.<br />

Vosse, 2001 finder endometrieforandringer hos 9% af patienter med<br />

brystcancer før tamoxifen (identisk med hyppigheden hos patienter uden<br />

brystkræft). I løbet af 2 år udvikler 50% endometrieforandringer <strong>og</strong> 5% blødning.<br />

Matrialet er for begrænset til at afklare betydningen af pre-treatment screening.<br />

Longitudinelle studier<br />

Næste alle studier om tamoxifen <strong>og</strong> UL af endometriet er tværsnitsstudier med<br />

kun sparsomme data til belysning af den pr<strong>og</strong>nostiske betydning af en vækst af<br />

endometriet. Et enkelt studium antyder at risikoen for forandringer i endometriet<br />

er større ved vækst af endometriet (Cohen 2002), men det er uafklaret om der<br />

er sammenhæng med risikoen for <strong>endometriecancer</strong><br />

Guidelines –blødningsforstyrrelser. Baggrund tamoxifen maj 2003 5


6<br />

Vaginalblødning<br />

De fleste tilfælde af vaginalblødning hos postmenopausale kvinder i<br />

tamoxifenbehandling skyldes blødning fra et svagt østr<strong>og</strong>enstimuleret <strong>og</strong><br />

ustabilt endometrium <strong>og</strong> er ikke udtryk for maligne forandringer. Hyppigheden af<br />

blødning er omkring 5% postmenopausalt, men der er få opgørelser.<br />

Der er udbredt enighed om, at et hvert tilfælde af vaginalblødning eller<br />

pletblødning hos den postmenopausale kvinde i tamoxifenbehandling bør<br />

udredes, men der er sparsomme data om risikoen for cancer ved blødning <strong>og</strong><br />

om blødning kan anvendes som markør for cancer.<br />

Gerber 2000: finder 1 cancer blandt 250 asypmtomatiske (for at finde dette ene<br />

tilfælde udførtes 1250 ultralydskanninger), mod 2 tilfælde ud af 16 med<br />

vaginalblødning (de øvrige fund var 5 atrofi, 5 polypper, 4 hyperplasi).<br />

I et af de største studier havde 32 af 36 med invasiv cancer under<br />

tamoxifenbehandling vaginalblødning (Personlig meddelelse – Editorial J Clin<br />

Endocrinol 2000:18: 3457-8) <strong>og</strong> alle blev påvist i stadium I. (Fischer 1988)<br />

Omvendt er der i flere screeningsundersøgelser påvist cancer hos<br />

asymptomtiske kvinder i tamoxifenbehandling. (f.eks 3/5 i Vosse 2001).<br />

Asymptomatisk endomeriecancer findes tilsvarende hos 0.1-1% af ubehandlede<br />

postmenopausale kvinder. Det forekommer sandsynligt at risikoen for at få<br />

vaginalblødning hos patienter med endometiecancer under<br />

tamoxifenbehandling er identisk med sandsynligheden hos ikketamoxifenbehandlede<br />

kvinder – men der foreligger ikke <strong>dokumentation</strong> for dette.<br />

Under tamoxifenbehandling udvikler ca. 50% af præmenopausale kvinder<br />

blødningsforstyrrelser i form af uregelmæssige blødninger, oligomenorre eller<br />

amenorré. På grund af disse hyppigt forekommende blødningsforstyrrelser er<br />

der vanskeligt at identificere kvinder med mulig øget risiko for patol<strong>og</strong>i i<br />

endometriet.<br />

De absolutte risiko for <strong>endometriecancer</strong><br />

Patienter med brystcancer har på forhånd en øget risiko hor <strong>endometriecancer</strong><br />

(RR ca 1,2) på grund af fælles risikofaktorer for de 2 sygdomme. Hos<br />

asymptomatiske raske kvinder er risikoen for <strong>endometriecancer</strong> 1,7 af 1000<br />

kvinder per år. Med en relativ risiko på 3 vil den teoretiske risiko for<br />

<strong>endometriecancer</strong> ved tamoxifenbehandling være ca. 5/1000 kvinder/ år eller<br />

1:40 ved 5 års behandling.<br />

Den finske16 årige kohorteundersøgelse finder at kun 0,4% af 9000<br />

tamoxifenbehandlede kvinder udvikler <strong>endometriecancer</strong> der kan tilskrives<br />

tamoxifen (Pukkula 2002).<br />

I et review af randomiserede undersøgelser findes over 10 år en<br />

overdødelighed af <strong>endometriecancer</strong> på 1-2/1000 (svarende til en årlig<br />

mortalitet på 0,2/1000) – med en ikke signifikant tendens til flere<br />

<strong>endometriecancer</strong> dødsfald med øget behandlingstid (Coll Group 1998).<br />

Guidelines –blødningsforstyrrelser. Baggrund tamoxifen maj 2003 6


7<br />

Under tamoxifenbehandling findes således en mindre overdødelighed af<br />

<strong>endometriecancer</strong>, men den stærkt reducerede dødelighed af mammacancer<br />

medfører er positiv nett<strong>og</strong>evinst med hensyn til overlevelse.<br />

Anbefalet monitorering af patienter i tamoxifenbehandling<br />

Der er ikke konsensus om overvågningen af endometriet hos patienter i<br />

tamoxifenbehandling. Hos postmenopausale kvinder er der uenighed om både<br />

metoden, hyppigheden <strong>og</strong> anvendeligheden af kontrol <strong>og</strong> uenighed om<br />

anbefaling af screening før behandlingen startes. Hos præmenopausale kvinder<br />

findes ingen brugbare anbefalinger.<br />

Ved screening skal ulemper stå i rimeligt forhold til gevinsten. Ofte overses de<br />

ulemper der er ved screening i form af omkostninger, risiko <strong>og</strong> ubehag –<br />

herunder at det ofte er nødvendige med invasive undersøgelser ved positivt<br />

screeningsfund. Ingen studier har påvist bedre pr<strong>og</strong>nose eller tidligere stadier af<br />

endometricancer der opdages ved screening i forhold til ved symptomer.<br />

Da den absolutte risiko for <strong>endometriecancer</strong> er ringe, asymptomatiske<br />

læsioner er hyppige <strong>og</strong> den prædiktive værdi af både ultralydsskanning <strong>og</strong><br />

endometriebiopsi er ringe, anbefaler flere forfattere kun undersøgelse af<br />

symptomatiske patienter (Assisiki jordan, Love, Barrack)<br />

Tilsvarende er anbefalingen fra ACOG (ACOG comittee opinion 1996) årlig<br />

gynækol<strong>og</strong>isk undersøgelse inklusiv cervixsmear men endometriehistol<strong>og</strong>i ved<br />

hver blødningsepisode. Det overlades til den enkelte gynækol<strong>og</strong> at vurdere<br />

behov for yderligere screening eller diagnostik. Hvis der opstår atypisk<br />

hyperplasi anbefales tamoxifen seponeret <strong>og</strong> hyperplasien<br />

behandlet/kontrolleret. Ønskes fortsat tamoxifenbehandling anbefales<br />

hysterektomi, hvorefter tamoxifenbehandlingen kan genoptages.<br />

I Europa er der generel enighed om at patienterne skal overvåges omhyggeligt,<br />

men ingen enighed om hvordan eller hvor ofte.<br />

Fra belgisk side (Vergote 1998, Neven 1998) anbefales initial screening <strong>og</strong><br />

differentieret kontrol afhængig af det initial fund startende efter 2-3 års<br />

tamoxifenbehandling hos kvinder med normal screening.<br />

Anvendes ultrasonisk kontrol vil der være indikation for supplerende ofte<br />

invasive undersøgelser hos op mod 50% - afhængigt af metode <strong>og</strong> cut-off<br />

grænser. Heri kommer at kompliance ved fastsatte udredningsalgoritmer kan<br />

være så ringe som 50% (Vosse 2001).<br />

Selv om de fleste kvinder finder diagnostiske metoder som vaginal<br />

ultralydsskanning hver 6 måned acceptable, angiver f.eks hver 4. kvinde med<br />

Guidelines –blødningsforstyrrelser. Baggrund tamoxifen maj 2003 7


8<br />

brystkræft nervøsitet før gynækol<strong>og</strong>isk kontrol (Demytteraere 2000, se<br />

<strong>dokumentation</strong>)<br />

Referencer:<br />

ACOG comittee opinion: <strong>Tamoxifen</strong> and endometrial cancer. Int J Gyn Obs 1996; 53: 197-99<br />

Barakat RR, Gilewski TA, Almadrones L et al Effect of adjuvant tamoxifen on the endometrium<br />

in women with breast cancer: A prospective study using office endometrial biopsy J Clin Oncol<br />

2000;18:3459-63.<br />

Beliere M, Galant A, Donnez J: Uterine side effects of tamoxifene: a need for systematic pretreatment<br />

screening. Obstet Gynecol 1998: 91:40-44<br />

Bergman L, Beelen ML, Galee MP et al Risk and pr<strong>og</strong>nosis of endometrial cancer after<br />

tamoxifen for breast cancer. Lancet 2000; 356:881-9<br />

Bergman L, Beelen MLR, Gallee MPW et al. Risk and pr<strong>og</strong>nosis of endometrial cancer after<br />

tamoxifen for breast cancer Lancet 2000, 356: 881-88<br />

Cheng WF, Lin HH, Thorng PL et al. Comparison of endometrial changes among symptomatic<br />

tamoxifen-treated and nontreated prenemopausal and postmenopausal breast cancer patients.<br />

Gynecol Oncol 1997; 66: 233-7<br />

Cohen I, Beyth Y, Azaria R et al. Ultrason<strong>og</strong>rahic measures of endometrial changes following<br />

discontinuation of tamoxifen treatment in postmenopausal breast cancer patientes BJOG,<br />

2000, 107,1083-87<br />

Cohen I, Altaras MM, Shapiral J et al Different coestisting endometrial histol<strong>og</strong>ical features in<br />

asympmatic postmenopausal women treated with tamoxifen Gynecol Obstet Invest 1997: 43:<br />

60-63<br />

Cohen IR, Azaria R, Snyder J e al The use of Transvaginal ultrasound and saline infusion<br />

sonohyster<strong>og</strong>raphy for the evaluation of asymptomatic postmenopausal breast cancer patients<br />

om tamoxifen Ultrasound Obstet Invest 1998: 11: 48-53<br />

Cohen I, Azaria R, Shapira J et al Significance of secondary ultrason<strong>og</strong>raphic endometrial<br />

thickening in postmenopausal <strong>Tamoxifen</strong>-treated women Cancer 2002;94:3101-6<br />

Early Breast Cancer Trialist´ Collaboration Group. <strong>Tamoxifen</strong> for early breast cancer: an<br />

overview of the randomised trials. Lancet 1998, 351: 1451-67<br />

Demyttenaere K, Gheldof M, Enzlin P psycol<strong>og</strong>ical impact of endometrial monitoring in<br />

tamoxifen treated postemenopausal breast caner patients J Psychosym Obstet Gynecol 2000;<br />

21: 225-33)<br />

Fisher B, Contantino JP, Wickerham DL et al. Amixifen for prevention of breast cancer. Report<br />

of the national surgical adjuvant breast and bowel paoject P-1 study J Natl Cancer Inst<br />

1988:90:1371-88<br />

Fisher B, Constatino JP, Redmond CK: Endometrial cancer in tamoxifen-treated breast cancer<br />

patients: finding from the national Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. J Natl Cancer<br />

Insiti 1994:86:527-37.<br />

Guidelines –blødningsforstyrrelser. Baggrund tamoxifen maj 2003 8


9<br />

Fong K, Kung R, Lytwyn A et al Endometrial evaluation wit transvaginal US and<br />

hysteroson<strong>og</strong>raphy in asumptomatic postmenopausal postmenopausal women with breast<br />

cancer recieving <strong>Tamoxifen</strong> Radiol<strong>og</strong>y 2001;220: 766<br />

Gardner J, Konje JC, Abrams KR et al, Endometrial protection from tamoxifen-stimulated<br />

changes by a levonorgestrel-releasing intrauterine system: a randomised controlled trial. Lancet<br />

2000, 356, 1711-1717<br />

Gerber B , Krause A, Muller H et al Effects of adjuvant tamoxifen on the endomtrium in<br />

postmenopausal women with breast cancer: a prospective long-term study using vaginal<br />

ultrasound J Clin Oncol 1999; 74: 222-226, 2000;18:3663-70<br />

Ito T, Katagiri C, Murata Y et al Indication for histol<strong>og</strong>ical examination of endometrium in breat<br />

cancer patient receiving tamoxifen theraphy. J Obstet Cycaecol Res 2001:27:141-5.<br />

Love CDB, Muir BB, Scrimgenour KB t al. Investigation <strong>og</strong> endometrial abnormalities in<br />

asymptomatic women treated with tamoxifen and an evaluation of the role of endometrial<br />

screening. J Clin Oncol 1999;17:2050-54<br />

Mignotte H, Lasset C, Bonadona V et al. Iatr<strong>og</strong>enic risks of endometrial carcinoma after<br />

treatment for breast cancer in a large French case-control study. Int J Cancer 1998; 76:325-30.<br />

Mourits MJE, De Vries EGE, Willemse PHB et al <strong>Tamoxifen</strong> treatment and gynecol<strong>og</strong>ic side<br />

effects: A review. Obstet Gynecol 2001, 97: 855-66<br />

Neven P, Vergote I: Should Tamixofen users be screened for endometrial lesions? Lancet<br />

1998;351:155-7<br />

Neven P, Vernaeve H. Guidelines for monitoring patients taking tamoxifen treatment. Drug<br />

safety 2000, 1: 1-11<br />

Powles TJ, Bourne T, Athanasiou S et al. The effects of norethisterone on endometrial<br />

abnormalities identified by transvaginal ultrasound screening of healthy post-menopausal<br />

women on tamoxifen or placebo..Br J Cancer 1998, 78: 272-5.<br />

Pukkala E, Kyyrönen P, Sankila R, Holli K: <strong>Tamoxifen</strong> anf Torimifene treatment of breast cancer<br />

and risk of subsequent endometeial cancer: A population based case-control study Int J<br />

Cancer. 2002: 100: 337-341<br />

Tepper R, Beyth Y, Altaras MM et al . Value of sonohyster<strong>og</strong>raphy in asymptomatic<br />

postmenopausal tamoxifen-treated patients. Gyn Oncol 1997; 64: 386-91<br />

Schwartz LB, Krey L, Demopoulos R et al. Alterations in steriod hormone receptors in the<br />

tamoxifen-treated endometrium. Am J Obstet Gynecol 1997;176:129-37<br />

Suh-Bergman EJ, Goodman A: Suveillance of endometrial caner in women recieving tamoxifen.<br />

An Intern Med 1999; 131:127-63<br />

Vergote I, Neven P: Tamoxfen and the Uterus (editorial) Eur J Cancer 1998: 34 suppl 4: S1-67.<br />

Vosse M, Renard F, Ciobion M: Endometrial disorders in 406 breast cancer patients on<br />

tamoxifen: the case for less intensive mitoring. Eur J Obstet Gynecol 2002;101:58-63<br />

Guidelines –blødningsforstyrrelser. Baggrund tamoxifen maj 2003 9

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!