Propofol-sedation foretaget af ikke ... - Herlev Hospital

herlevhospital.dk

Propofol-sedation foretaget af ikke ... - Herlev Hospital

Udkast: 14.02.2011

Dokumentegenskaber:

Gældende for

Målgruppe

Udarbejdet af

Faglig ansvarlig

Nøgleord

Regional vejledning

Region Hovedstadens somatiske hospitaler

Sundhedspersonale der er involveret i sedation med propofol i somatiske

hospitaler i region Hovedstaden

SFR for gastroenterologi, Kirurgi og anæstesiologi

Formandskabet for SFR i Gastroenterologi

moderat sedation, risikovurdering, anæstesi, kontraindikationer, ASA,

sedationsniveau, sedationsuddannelse, NAPS kursus

Propofol-sedation foretaget af ikke -anæstesiologisk uddannet

personale til gastroenterologiske endoskopiske procedurer – og

uddannelse til

Genveje til indhold

Rammer og ansvar for personale der udfører sedation LINK

Afgrænsning af patientgrupper LINK

Vurdering ag klargøring af patient LINK

Under sedation LINK

Efter sedation LINK

Udstyr på undersøgelsesstuen LINK

Dokumentation LINK

Bilag 1A: Kontraindikationer og vurderinger af patient før propofolsedation LINK

Bilag 1B: Klargøring af patient til propofolsedation – checkliste LINK

Bilag 2: Rekommandationer for dosering af propofol LINK

Bilag 3: Monitorering og præooxygenering af patient LINK

Bilag 4: Lejring af patient LINK

Bilag 5: Opvågning og udskrivning LINK

Bilag 6: Håndtering af respirations depression og luftvejskomplikationer LINK

Bilag 7: Håndtering af cirkulatoriske komplikationer LINK

Bilag 8: Uddannelse af sygeplejersker og læger LINK

Formål

At sikre, at patienter der sederes med propofol til gastroenterologiske, endoskopiske procedurer, uden

medvirken af anæstesiologisk personale, behandles ensartet, sikkert og hensigtsmæssigt.

Målgruppe og anvendelsesområde

Vejledningen er målrettet sundhedspersonale og deres ledere, som er involveret i at udføre propofol sedation

til patienter i forbindelse med gastroenterologiske endoskopiske procedurer uden medvirken af

anæstesiologisk personale samt sundhedspersonale på afdelinger der modtager patienter til efterfølgende

observation.

De enkelte endoskopiske afdelinger på regionens hospitaler som ønsker metoden indført skal foretage dette i

samarbejde med den lokale anæstesiologiske afdeling, og kun efter godkendelse af den enkelte

1 af 26 20-10-2011


hospitalsdirektion. Det påhviler desuden den lokale direktion at sikre det fornødne anæstesiologiske

beredskab.

Definitioner

• NAPS: Nurse administered propofol sedation (propofol administreret af sygeplejerske)

• NAPS sygeplejerske: Den sygeplejersker der efter gennemgået og bestået specifik uddannelse

administrerer propofol til sedation

sedationSedation: Ved sedation forstås medicinering med benzodiazepinpræparat, opioider,

barbiturater o. lign. eller kombination heraf, med henblik på angstdæmpning, afslapning og

smertelindring i forbindelse med diagnostiske og terapeutiske procedurer.

• Præmedicinering: Administration af medicin (peroralt eller rektalt) svarende til en

præmedicineringsdosis som forberedelse til proceduren.

Sedationsdybder:

• Minimal sedation (anxiolyse): En medikamentelt fremkaldt tilstand, hvor patienterne reagerer

normalt på tiltale. Den kognitive funktion og koordinationsevne kan være hæmmet, men

respiratoriske og cirkulatoriske funktioner er ikke påvirket.

• Moderat sedation (procedural or moderate sedation): En medikamentelt fremkaldt

påvirkning af bevidstheden, hvor patienterne reagerer adækvat på tiltale, enten alene eller

ledsaget af let taktil stimulering. Reflektorisk tilbagetrækning fra en smertefuld stimulus

opfattes ikke som en adækvat reaktion. Der er ikke behov for særlige indgreb mhp. at sikre frie

luftveje. Spontan vejrtrækning er tilstrækkelig, ligesom cirkulationen sædvanligvis er upåvirket.

• Dyb sedation/analgesi (deep sedation/analgesia): En medikamentelt fremkaldt svækkelse af

bevidstheden, hvor patienterne er vanskelige at vække, men reagerer adækvat på gentagen eller

smertefuld stimulering. Evnen til at opretholde vejrtrækning ved egen hjælp kan være hæmmet.

Patienterne kan have brug for hjælp til at opretholde frie luftveje og spontan vejrtrækning kan

være utilstrækkelig. Cirkulationen er sædvanligvis upåvirket.

Propofol-sedation foretaget af ikke -anæstesiologisk uddannet personale anvendes kun

ved minimal til moderat sedation

Fremgangsmåde

1. Rammer og ansvar for sundhedspersonale der udfører sedation med propofol

1a Ansvar og tilstedeværelse

Inden propofolsedation påbegyndes skal der foruden NAPS sygeplejersken være en læge og en assisterende

sygeplejerske tilstede på undersøgelsesstuen.

Der er som minimum 2 personer (1 læge og 1 sygeplejerske) til stede indtil patienten er vågen efter sedation.

Den undersøgelsesansvarlige læge

• har det overordnede ansvar for sedationen og skal have et grundigt kendskab til

propofolsedation

• skal forblive sammen med patienten indtil denne er vågen efter sedationen, og der ikke længere

er risiko for respirationsdepression

NAPS sygeplejersken

• skal sammen med lægen inden sedationen sikre sig, at NAPS ikke er kontraindiceret ud fra de

gældende retningslinjer

2 af 26 20-10-2011


• har ansvar for at planlægge og udføre NAPS ud fra patientens alder, grundmorbus, og

undersøgelsens karakter

• varetager udelukkende NAPS (observation og sedation af patienten) og deltager ikke i andre

opgaver i forbindelse med undersøgelsen

Sygeplejersken har kompetence til at stoppe sedation og undersøgelsen, hvis hun finder indikation for det, af

hensyn til patientsikkerheden - ”vetoret”

Det skal altid være muligt at tilkalde anæstesiologisk assistance, og NAPS må alene udføres i umiddelbar

nærhed heraf.

1b. Uddannelse og bemyndigelse

Den undersøgelsesansvarlige læge har det overordnede ansvar for sedationen og skal have gennemgået

teoretisk og praktisk uddannelse i NAPS, herunder være uddannet til at håndtere luftveje og komplikationer i

samarbejde med NAPS sygeplejersken. (se bilag8 LINK for læger)

Sygeplejersken administrerer propofol under den undersøgelsesansvarlige læges ansvar. Sygeplejersker som

medvirker til eller udfører sedation med propofol, skal ligeledes have modtaget struktureret, relevant

uddannelse, i form af teoretisk og praktisk træning i propofolsedation samt luftvejshåndtering. (se bilag 8

LINK for sygeplejersker)

Der skal foreligge en plan for vedligeholdelse af kompetencer for både læger og sygeplejersker. Personale,

som håndterer eller assisterer ved propofolsedation, skal regelmæssigt være involveret i denne sedationsform

og alle uddannes i basal genoplivning.

Det skal af stillingsbeskrivelse og bemyndigelsesskema fremgå at den enkelte er bemyndiget til at udføre

sedation med propofol.

1.c Kvalitetsovervågning og uth

Utilsigtede hændelser i forbindelse med propofolsedation, herunder komplikationer og/eller uintenderet dyb

sedation, dokumenteres og indrapporteres i henhold til regionens vejledning. Der foretages regelmæssig

vurdering af disse hændelser, og nødvendige ændringer i gældende retningslinjer.

2. Afgrænsning af patientgrupper

2.a Propofolsedation ved ikke anæstesiologisk personale må alene udføres til

patienter i ASA klasse 1 og 2

børn over 10 år

undersøgelser, der forventes at være af mindre end en times varighed.

Patienter i ASA gruppe 3 og derover samt børn under 10 år, må kun sederes med bistand af anæstesiologisk

uddannet personale.

2.b Kontraindikationer

Absolutte kontraindikationer

• Allergi for soja, æg og jordnødder

• Graviditet

3 af 26 20-10-2011


• Søvnapnoe hos patienter i CPAP/BIPAP behandling

Følgende patienter er uegnede til propofolsedation ved ikke anæstesiologisk personale pga. øget

risiko for luftvejskomplikationer

• BMI lig med eller over 35

• Faste /tørste regel ikke overholdt

• Høj luftvejsvurderings-score lig med eller over 4, konfereres med anæstesilæge

• Risiko for ventrikelretention, akut øvre GI-blødning, subilius / ileus, akalasi

• Søvnapnø

• Tidligere problemer med anæstesi

Se bilag 1 LINK.

3. Vurdering og klargøring af patient til sedation med propofol

3.a. Vurdering af patient

Lægen og NAPS sygeplejersken sikrer sig, at patienten er egnet til propofolsedation iht.ovenstående

kontraindikationer samt risikovurdering ved hjælp af

ASA-klassifikationsmodellen





Forekomst af søvnapnoe

luftvejsvurdering

nakkeekstension

BMI

Indtag af medicin.

Lægen udfører desuden stetoskopi af hjerte og lunger.

Se bilag 1 LINK).

3.b Klargøring af patient

Kontrol af patient ID og samtykke til procedure og sedation





er

Præoxygenering: Alle patienter skal have et ilttilskud på 3 liter via nasal iltbrille før og under

sedationen

Vitale værdier måles før indgift (SAT, BT, RF og puls)

Der påsættes EKG monitor

Lejring med eleveret hovedgærde (se bilag 4).

Checkliste: Se bilag 1B Link

4. Under sedation

Propofoldosis titreres i henhold til rekommandationer for Propofol dosering (se bilag 2 LINK).

Der udføres Time-out med den sovende patient (LINK til vejl.)

4 af 26 20-10-2011


Ilt: Der gives kontinuerligt 3 liter ilt via nasal iltbrille

Monitorering:


Patientens sedationsdybde og respiration observeres kontinuerligt af NAPS sygeplejersken.

Den respiratoriske og cirkulatoriske funktion monitoreres med pulsoxymetri, EKG og blodtryksmåling

hver 5 minut eller oftere efter behov

ændringer i patientens tilstand rapporteres til den endoskoperende læge.

Se bilag 3-LINK.)

5. Efter sedation- observation, monitorering og udskrivning

Patienter som har været sederet med propofol skal være under konstant observation indtil de er klar til

udskrivning/tilbageflytning til stamafdeling




Blodtryk, puls, saturation og bevidsthedsniveau monitoreres og dokumenteres indtil

udskrivningskriterierne er opfyldt, som minimum hvert 15. minut.

Patienten må tidligst forlade afdelingen 20 minutter efter sidste propofol indgift.

Der anvendes fysiologiske udskrivningskriterier ifm. afslutning/udskrivning af patienten se bilag 5 LINK

6. Udstyr på undersøgelsesstue

Alle undersøgelsesstuer der anvendes til propofolsedation har følgende udstyr:









Ilt og sug

EKG overvågning

BT apparat – non-invasivt

Pulsoxymetri

Udstyr til anlæggelse af IV- adgang og IV- infusionsvæsker

Infusionspumpe

Akut medicin

Ventilationspose, larynxmaske og tungeholder

DC defibrillator i umiddelbar nærhed af rummet

Der skal foreligge dokumentation for regelmæssig kontrol af tilstedeværelse og funktion af overvågnings- og

genoplivningsudstyr på stuen eller i umiddelbar nærhed heraf. Kontrol af overvågnings- og

genoplivningsudstyr dokumenteres i logbøger iht. lokale regler herfor.

7. Dokumentation

Alle vurderinger, scoringer og observationer før, under og efter sedation dokumenteres og indgår i patientens

journal på sedationsskema. Samme skema anvendes overalt på hospitalet hvor der er givet tilladelse til ikke

anæstesiologisk personales udførelse af propofolsedation.

Ansvar og organisering

Hospitalsdirektionerne er ansvarlige for:

5 af 26 20-10-2011


• At udpege de afdelinger, der må anvende propofol til sedation efter gennemført uddannelse

• At sedation med brug af propofol udført af ikke anæstesiologisk personale udføres ensartet i

hele organisationen

• At der på hospitalsniveau udvikles et observationsskema der anvendes overalt i organisationen,

hvor propofolsedation udføres (kan være hospitalets anæstesiskema)

• At sikkerheden ifm. anvendelse af sedation overvåges.

Afdelingsledelser/klinikledelser for afsnit med tilladelse til at udføre propofolsedation har ansvar for:

• At der i lokaliteter hvor der udføres sedation med propofol findes relevant udstyr og medicin

mindst svarende til det i denne vejledning anførte

• At relevant personale uddannes iht. denne vejlednings anvisninger og at det sker i samarbejde

med den anæstesiologiske afdeling

• At sikre at propofol alene anvendes i overensstemmelse med denne vejlednings anvisninger

• At bemyndige læger og sygeplejersker der er uddannet i propofolsedation til denne funktion,

inkl. i stillingsbeskrivelser.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links

• Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists.

Anesthesiology 1996; 84: 459-71.European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European

Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates, and the European Society

of Anaesthesiology Guideline: Non-anaesthesiologist administration of propofol for GI

endoscopy. Eur J Anaesthesiol. 2010;27:1016-30.

• Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology

2002;96:1004ff

• Hypoxia during upper gastrointestinal endoscopy with and without sedation and the effect of

pre-oxygenation on oxygen saturation. Anaesthesia 2000;55: 654-658.

• Monitoring and supplement oxygen during endoscopy. BMJ 1995; 310:886-887, Evidens grad

III.

• Præanæstetisk evaluering, prøver og patientinformation, SFR Anæstesiologi, Guidelines for

sedation and/ or analgesic by Non-anesthesiology, Doctors EJA 2007; 24:563-567

• Regional vejledning: Sedation af patienter til indgreb eller procedurer uden medvirken af

anæstesiologisk personale

• Regional vejledning: Faste i forbindelse med anæstesi

• Regional vejledning: Informeret samtykke - til behandling og videregivelse af

helbredsoplysninger

• Regional vejledning: De Fem Trin – forvekslingskirurgi og –indgreb -forebyggelse

• Dansk selskab for Anæstesiologi og Intensiv medicin’s rekommandation for

udarbejdelse af udskrivningskriterier fra anæstesiafdeling til kirurgisk stamafdeling efter

anæstesi

Akkrediteringsstandarder

6 af 26 20-10-2011


DDKM: 2.1.1, 2.10.2

JCI (4. udgave): AK 2, AK. 3

Evt. andre:

Bilag

Bilag 1A: Kontraindikationer og vurderinger af patient før propofolsedation

Bilag 1B: Klargøring af patient til propofolsedation - checkliste

Bilag 2: Rekommandationer for dosering af propofol

Bilag 3: Monitorering og præooxygenering af patient

Bilag 4: Lejring af patient

Bilag 5: Opvågning og udskrivning

Bilag 6: Håndtering af respirations depression og luftvejskomplikationer

Bilag 7: Håndtering af cirkulatoriske komplikationer

Bilag 8: Uddannelse af sygeplejersker og læger til varetagelse af propofolsedation ifm. gastroenterologiske

og endoskopiske procedurer

7 af 26 20-10-2011


Bilag 1 A: Kontraindikationer og vurderinger af patient før sedation med

propofolA. Kontraindikationer

Absolutte kontraindikationer

• Allergi for soja, æg og jordnødder

• Graviditet

• Søvnapnø patienter i behandling med CPAP/BIPAP.

Følgende er uegnede til propofolsedation udført af ikke anæstesiologisk personale pga. øget

risiko for luftvejskomplikationer

• BMI lig med eller over 35 (se nedenfor)

• Faste /tørste regel ikke overholdt

• Høj luftvejsvurderings-score lig med eller over 4, konfereres med anæstesilæge (se nedenfor)

• Risiko for ventrikelretention, akut øvre GI-blødning, subilius / ileus, akalasi

• Søvnapnø (se nedenfor)

• Tidligere problemer med anæstesi

B. Risikovurderinger før sedation

1. ASA klassifikation

2. Søvnapnø

3. BMI

4. Luftvejsvurdering, herunder nakkeekstension

1. ASA klassifikation

Alle patienter skal inden sedation, ASA klassificeres, og det er den endoskoperende læges ansvar at gøre

dette, i samarbejde med NAPS sygeplejerske.

Det er lægens ansvar at dokumentere ASA klassifikationen i patientens journal, og NAPS sygeplejersken

skal ligeledes dokumentere ASA klassifikationen på sedationsskemaet

Ved tvivl om ASA score, skal patienten konferences med anæstesilæge inden sedation.

American Society of Anesthesiologists (ASA) har i 1941 defineret ASA physical status mhp. en præoperativ

risikovurdering . Ideen var præoperativt at vurdere patientens helbredssituation uafhængigt af det forestående

indgreb.

Den oprindelige klassifikation er løbende blevet udsat for mindre revisioner og består i dag af følgende 6

klasser:

ASA 1 Rask patient

ASA 2 Mild systemisk sygdom - uden funktions indskrænkning

ASA 3 Alvorlig systemisk sygdom* - moderat funktions indskrænkning

ASA 4 Alvorlig systemisk sygdom*, som er konstant livstruende

ASA 5 Moribund patient, som ikke forventes at overleve 24 timer med eller uden operation

ASA 6 Hjernedød organdonor

*uanset om den systemiske sygdom er en lidelse, for hvilken patienten er i behandling.

ASA KLASSIFIKATION – eksempler

ASA I: rask patient

Rask mand med ingvinalhernie

Rask kvinde med uterusfibromer

8 af 26 20-10-2011


ASA II: Mild systemisk sygdom - uden funktions indskrænkning

Hjertelidelse med ingen eller let funktionsbegrænsning

Velreguleret diabetes

Velreguleret hypertension

KOL med let funktionsbegrænsning

Alder under1 eller over 80 år

ASA III: Alvorlig systemisk sygdom* - begrænset funktionel indskrænkning

Hjertelidelse med permanent funktionsbegrænsning

Angina pectoris

Diabetes med vaskulære senkomplikationer

KOL med moderat funktionsbegrænsning. ( patienten kan gå til 1.sal i rimeligt tempo)

Svær overvægt, BMI lig med eller over 35

ASA IV: Alvorlig systemisk sygdom*, som er konstant livstruende.

Hjertelidelse med tydelig inkompensation

Hvileangina

Frisk AMI

Svære grader af lunge-, lever-, nyre eller endokrin insufficiens

KOL: Hviledyspoe, evt hjemmeilt, stærk begrænset funktionsniveau

ASA V: Moribund patient, som ikke forventes at overleve 24 timer med eller uden operation.

Rumperet aortaaneurisme med chok

Den chokerede multitraumepatient

*uanset om den systemiske sygdom er en lidelse, for hvilken patienten er i behandling.

2. Søvnapnø

Søvnapnø er en kontraindikation til propofolsedation, da Propofol kan ændre en let søvnapnø til en svær.

Patienter som er udredt for søvnapnø og i behandling med CPAP/BIPAP, må ikkePropofolsedation og

skal altid henvises til anæstesi afdelingen.

Når patienten oplyser om vejrtrækningspauser under søvn, uden at dette har været undersøgt og udredt, skal

patienten udfylde et ESS-søvn scoringskema inden sedationen (tabel 1).

En ESS-score (Epworth søvnscore) fortæller om sværhedsgraden af patientens søvnapnø.

Ved ESS er mindre 6, kan patienten sederes med propofol, hvis øvrige forhold ellers tillader det (BMI;

luftvejsvurdering m.m.).

Ved ESS erlig med eller større end 6 bør patienten oplyses om at søge udredning via egen læge for

søvnapnø. Da dette kan tage 3-6 mdr., må patienten sederes af anæstesiafdelingen, hvis indgrebet ikke kan

vente.

9 af 26 20-10-2011


Tabel 1.

3. BMI - Body Mass Index

Patient med en BMI (Body Mass Index) lig med eller over 35 må ikke få NAPS af hensyn til eventuel

vanskelig luftvejshåndtering

BMI er betegnelsen for den måleenhed, som benyttes til at klassificere kropsvægt. BMI er en international

måleenhed.

Normalområdet for BMI er 19.0 – 25.

BMI under 18.5 tyder på, at man er underernæret, men kan også være udtryk for en genetisk betinget spinkel

kropsbygning med sparsom muskulatur.

BMI-beregningen kan kun bruges til helt eller næsten helt udvoksede personer (personer over 18 år), fordi

børns BMI varierer meget med alderen.

Man har udarbejdet forskellige BMI tabeller, som kan give en hurtig og lettere oversigt til at udregne BMI.

10 af 26 20-10-2011


BMI TABEL

Vægt

Højde i CM

130 135 140 145 150 155 160 165 170 175 180 185 190 195

108 kg 63,9 59,3 55,1 51,4 48,0 45,0 42,2 39,7 37,4 35,3 33,3 31,6 29,9 28,4

104 kg 61,5 57,1 53,1 49,5 46,2 43,3 40,6 38,2 36,0 34,0 32,1 30,4 28,8 27,4

100 kg 59,2 54,9 51,0 47,6 44,4 41,6 39,1 36,7 34,6 32,7 30,9 29,2 27,7 26,3

96 kg 56,8 52,7 49,0 45,7 42,7 40,0 37,5 35,3 33,2 31,3 29,6 28,0 26,6 25,2

92 kg 54,4 50,5 46,9 43,8 40,9 38,3 35,9 33,8 31,8 30,0 28,4 26,9 25,5 24,2

88 kg 52,1 48,3 44,9 41,9 39,1 36,6 34,4 32,3 30,4 28,7 27,2 25,7 24,4 23,1

84 kg 49,7 46,1 42,9 40,0 37,3 35,0 32,8 30,9 29,1 27,4 25,9 24,5 23,3 22,1

80 kg 47,3 43,9 40,8 38,0 35,6 33,3 31,3 29,4 27,7 26,1 24,7 23,4 22,2 21,0

76 kg 45,0 41,7 38,8 36,1 33,8 31,6 29,7 27,9 26,3 24,8 23,5 22,2 21,1 20,0

72 kg 42,6 39,5 21,7 34,2 32,0 30,0 28,1 26,4 24,9 23,5 22,2 21,0 19,9 18,9

68 kg 40,2 37,3 34,7 32,3 30,2 28,3 26,6 24,9 23,5 22,2 21,0 19,9 18,8 17,9

64 kg 37,9 35,1 19,3 30,4 28,4 26,6 25,0 23,5 22,1 20,9 19,8 18,7 17,7 16,8

4 Luftvejsvurdering og nakkeekstension

Alle patienter skal inden sedation have foretaget en luftvejsvurdering af med henblik på, at forudse

vanskelige forhold ved luftvejsobstruktion og eventuel intubation.

Flere anatomiske og patologiske forhold kan vanskeliggøre luftvejshåndteringen.

Der skal derfor udføres undersøgelse af Mallampatiscore, patientens gabeevne, thyromental afstand samt

patientens bevægelighed i nakken, se nedenfor.

Alle patienter skal i forbindelse med luftvejsvurdering have vurderet disse parametre, der dokumenteres på

sedationsskemaet.

Ved score lig med eller over 4 skal patienten konfereres med anæstesiolog.

Man skal endvidere være opmærksom på følgende

• Kort hals

• Stort fuldskæg

• Udtalt fremstående tænder,

• Arvæv efter kirurgi / strålebehandling i ansigt og hals

11 af 26 20-10-2011


Mallampati klassifikationen: Viser relation mellem størrelsen af tungen og pharyngeal-rummet.

Testen foretages med patienten i siddende stilling og med hovedet i neutral position, en maximalt åben mund

og fremrakt tunge

Klasse I – Der kan visualiseres den bløde gane, uvula, fauces og bagvæggen af

pharynx – score 0 point

Klasse II – Der kan visualiseres den bløde gane, uvula og fauces.

Score – 0 point

Klasse III – Der kan visualiseres den bløde gane og basis af uvula.

Score – 1 point

Klasse IV - Der kan kun visualiseres den hårde gane.

Score – 2 point

Gabeevne: Normal åbning: 3 cm, målt i midtlinjen mellem randen af fortænder i over- og undermunden.

Hos tandløse patienter måles afstanden mellem gummerne.

Gabeevne : lig med eller over 3 cm, score - 0 point

Gabeevne; mindre end 3 cm, score – 2 point

Thyromentalafstand: Afstanden fra mandiblen til tungebenet. Denne skal være mindst 2 fingers brede hos

voksne.

Disse afstande måles ved fuld hovedekstension

Thyromentalafstand lig med eller over 2 fingers brede – score 0 point

Thyromentalafstand mindre end2 fingers brede – score 1 point

12 af 26 20-10-2011


Nakke ekstension:

Patienten skal kunne tage hagen helt ned mod brystet og bøje nakken helt bagover.

Normal – score 0 point

Begrænset – score 1 point

Stiv – score 4 point

13 af 26 20-10-2011


Bilag 1B: Klargøring af patient til propofolsedation - checkliste

Modtagelse


ID: Patientens identitet kontrolleres med navn og CPR–nummer. Patienten udstyres med

identifikationsarmbånd eller eksisterende checkes sammen med patienten.

Samtykke: Lægen skal sikre at der er indikation for undersøgelsen og informere patienten om

forløbet. Det skal kontrolleres at patienten har givet samtykke til såvel proceduren som til sedation

med propofol og at dette er dokumenteret i journalen.

Supplerende spørgsmål og oplysninger kontrolleres

Faste: Patienten udspørges om tidspunktet for seneste føde- og væskeindtagelse i henhold til fastereglerne.

Patienten skal faste, 6 timer for fast føde og mælkeprodukter, samt 2 timer for tynde væsker.

Medicin: Har patienten taget nogen form for medicin inden sedationen?

Blodfortyndende medicin: Er der pauseret efter planen, evt. INR kontrol?

Højde og vægt: Ved overvægt udregning BMI (se bilag 1 LINK)

Grøn stær: Det er kontraindiceret at bruge inj. Buskopan og inj. Robinul til patienter med grøn stær.

Pacemaker: Obs, hvis der skal bruges diatermi. Konfereres med læge.

ASA score: Sedation med Propofol må alene udføres til patienter i ASA klasse 1 og 2. Patienter, der har en

ASA over 3 herunder børn under 10 år, må kun sederes med bistand af anæstesiologisk uddannet personale.

ASA klasse vurderingen foretages sammen med undersøgelsesansvarlig læge.

Tandstatus: Tandprotese fjernes umiddelbart inden undersøgelsen og sedationsstart. Tandprotesen placeres i

en bakke eller kuvert med navn og CPR-nummer.

Luftveje: Patienter udspørges til evt. daglige luftvejsproblemer (hoste, slim, søvnapnø, rygning m.m.)

Patienter med øget sekretrisiko får Injektion i.v. Rubinol 0,2 mg inden sedationsstart.

Luftvejvurdering: Patienten skal luftvejs scores med henblik på luftvejshåndtering. Ved score lig med eller

over 4 point, skal patienten konfereres med anæstesilæge. (se bilag 1 LINK)

Diabetes: Kontrol af BS umiddelbart inden sedation. Ved IDDM, konfereres omkring ordination af

glukosedrop med den ansvarlige læge.

IV- adgang: Alle patienter skal have anlagt en i.v.- adgang og have opsat en ½ liter NaCl. I.v.- adgangen

lægges om muligt i højre albue, for at forhindre smerte ved propofol indgiften samt mindske tiden til blod/

hjerne barrieren nås.

Monitorering: Patienten monitoreres med blodtryk, puls, saturation, og elektrokardiogram. Patienten skal

have sinusrytme på EKG eller velbehandlet kronisk atrieflimmer. (AF med ventrikel frekvens under 100 i

hvile). Udgangsværdier skal noteres. (se bilag 3LINK)

Præoxygenering: Patienten bør inden sedationsstart have et ilttilskud på 3 liter / nasalt. (se bilag 3LINK)

Stetoskopi: Lægen skal foretage stetoskopi af hjerte og lunger.

Lejring: Patienten lejres optimalt for at sikre imod komplikationer i form af tryk og nerveskader samt

aspiration. (se bilag 4 LINK)

Time-out: Skal gennemføres

14 af 26 20-10-2011


Bilag 2: Rekommandationer for dosering af propofol

Propofol gives intravenøst og bør kun benyttes som monoterapi uden supplerende brug af andre farmaka af

hensyn til styrbarheden af sedationen.

Guideline for initial dosering er hos voksne og børn over 10 år:





100 mg minus patientens alder (dog max dosis 60 mg).

Initial dosis gives over 5 sekunder med efterfølgende infusion af NaCl med højt flow.

Ændringer i bevidsthedsniveau og respiration observeres. Efterfølgende dosis (ca. ½-delen af

start dosis) gives efter ca. 45-60 sekunder

Herefter gives mellem 5 mg og op til ½ start dosis, med cirka 30-40 sekunders intervaller,

indtil den ønskede sedation er opnået.

Der tages højde for faktorer som kan have indvirkning på valg af dosis:

Alder, højde/vægt, nervøsitet, dagligt forbrug af sedativa, analgetika og/eller alkohol.

• Hvis patienten har indtaget sedativa eller stærke analgetika på undersøgelsesdagen, starter man

med at give halv dosis, eller mindre end man ellers ville have givet.

• Misbrugere af sedativa, patienter i behandling for kroniske smerte samt alkoholikere har ofte brug

for større doser for at opnå sedation og vedligeholdelse af denne.

• Modsat har patienter, som for nylig har været i behandling med beroligende medicin, ofte brug for

mindre dosis.

Vedligeholdelse af sedation:

Når patienten er passende sederet og undersøgelsen er i gang benytter man 3 forskellige indikationer for at

beslutte, hvornår næste dosis skal gives:

1. Bevægelse: Bevægelse af ekstremiteter, øjenbryn, små lyde etc. (event dosing)

2. Respiration: Dybde og frekvens vurderes ved palpation

3. Tid: Hvis patienten har en stabil og god respiration (repirations frekvens lig med eller over 8, uden

hypoxi), kan der doseres 10 – 20 mg efter 1-2 minutter uden at vente på bevægelse eller lyde (time

dosing)

Nyt personale bør i starten benytte sig af ”event dosing” indtil de har opnået yderligere færdigheder og er

fortrolige med propofol.

Ved smerter under undersøgelsen kan det være nødvendigt kortvarigt at dosere hyppigere mhp. at sedere

patienten dybere. ( fx ved biopsi, dilatation, smertefuld skopplacering m.m. )

15 af 26 20-10-2011


Bilag 3. Monitorering og præoxygenering af patienter

Monitorering

Da propofolsedation, kan påvirke kredsløbet og respirationen skal alle patienter monitoreres med blodtryk,

puls, saturation, respirationsfrekvens og EKG, ligesom patientens bevidsthedsniveau skal monitoreres. Alle

værdier skal måles inden sedationsstart.

Lægen skal udføre stetoskopi af hjerte og lunger.

Simple kliniske observationer af puls, hud farve og temperatur er også væsentlige observationer til brug for

vurdering af patientens tilstand.


EKG og SAT monitoreres kontinuerligt

BT og puls måles som minimum hvert 5. minut.

.

Ilttilskud

Alle NAPS patienter skal have et ilttilskud på 3 liter via nasal iltbrille.

Ved ilttilskud øges lungernes iltindhold og man har derfor længere tid til rådighed hvis der opstår problemer

med at holde frie luftveje.

Patienter med lav iltsaturation, dvs. under 95% trods ilttilskud, sederes kun med anæstesiologisk bistand

Alle observationer før, under og efter sedation dokumenteres og indgår i patientens journal.

16 af 26 20-10-2011


Bilag 4. Lejring af patient

Det er vigtigt at sikre, at alle sederede patienter lejres optimalt, idet patienterne ikke selv har mulighed for at

beskytte sig imod tryk og nerveskader.

En sederet patient har nedsatte svælgreflekser og har dermed en betydelig øget risiko for aspiration. Korrekt

lejring af patienten optimerer og sikrer patientens fri luftveje og forbygger aspiration.

I forbindelse med øvre skopi, især tidskrævende endoskopi, såsom EUS og ERCP, kan der være betydelig

sekretdannelse i svælget, som giver øget risiko for aspiration i luftvejene.

Man skal udvise særlig opmærksomhed, når der bruges skyllevæske i ventriklen.

Generelt gælder det, hvor dette er muligt, at alle dybt sederede patienter, bør have hovedgæret let eleveret,

ca. 30 grader, for at forbygge aspiration.

Patienter med nedsat lunge- og hjertefunktion kan have vanskeligt ved at kompensere for de fysiologiske

forandringer som lejringen udløser.

Sygeplejersken skal være opmærksom på, at patientens øjenlåg er lukkede så slimhinden ikke udtørres eller

udsættes for skader.

Sygeplejersken skal også være opmærksom på hypothermi ved længerevarende undersøgelse. Der bør

forefindes diverse nødvendige lejringspuder til at lette og sikre lejringen

17 af 26 20-10-2011


Bilag 5. Opvågning og udskrivning

Opvågning/Hvilestuen

Alle patienter som er blevet sederet skal efterfølgende være under konstant observation og være monitoreret

med blodtryk, puls og saturation, indtil udskrivningskriterierne er opfyldt.

Alle patienter skal som minimum være monitoreret med saturationsmåler til der ikke længere er risiko for

respirationsdepression.

Monitoreringstiden samt hyppigheden af kontrol skal klinisk vurderes individuelt fra patient til patient,

afhængig af patientens vågenhed, dennes generelle helbredstilstand samt sedationstiden.

Alle værdier samt bevidsthedsniveau skal dokumenteres regelmæssigt, som minimum hvert 15. minut.

Sygeplejersker på hvilestuen/ opvågningen skal kunne identificere begyndende komplikationer og handle

derefter.

Den endoskoperende læge eller dennes stedfortræder skal kunne tilkaldes og må ikke forlade hospitalet indtil

alle patienter har opfyldt udskrivningskriterierne.

I hvilestuen / opvågningen eller i umiddelbart nærhed skal der forefindes monitorings- og

genoplivingsudstyr.

Udskrivningskriterier til hjemmet

Patienten må tidligst forlade afdelingen 20 minutter efter sidste propofol indgift.

Udskrivning til sengeafsnit eller hjemmet kan ske når patienten iht. nedenstående fastsatte kriterier opnår en

score på 0 - 1. Alternativt kan DSAIMS kriterier anvendes.

Alternativt skal patienterne observeres på sengeafsnit hvert 15. minut med dokumentation til samlet score på

0 - 1 opnås. Patienter med en samlet score på over 1 skal transporteres til sengeafsnit med ledsagelse.

Udskrivningskriterier

Område Score Kriterium Point

Bevidsthed 0

1

2

3

Respirationsfrekvens

Iltmætning

uden

ilttilskud

Total score:

0

1

2

0

1

2

Vågen og klar

Kan vækkes ved normal tiltale

Kan vækkes ved lette stimuli (fx BT-måling)

Kan ikke vækkes ved lette stimuli

12-20/ min. Børn: 14-24/min

9-11/ min eller over 20 Børn: under 14 eller over 24/min

0-8/ min eller mere end 3 l O2 Børn: under 10/min er nødvendigt

over 92 %

90 – 92 %

under 90 % (kliniske tegn på resp.svigt, cyanose ect.)

• Patienter med score på over 1 skal udskrives af ansvarlige læge, medmindre patienten var i en

stabil tilstand med højere score før proceduren.

18 af 26 20-10-2011


Hvis overvågningen ikke kan fortsættes til patienten har opnået en samlet score på 0 - 1 skal patienten

transporteres til opvågningsafsnittet, medmindre patienten var i en stabil tilstand med lavere score før

proceduren.

Udskrivningskriterier dokumenteres på sedationsskemaet i patientjournalen, både ved udskrivning til

hjemmet eller tilbageflytning til sengeafdeling.

Hos mindre børn kan anvendes andre værdier i udskrivningskriterierne. Desuden medfølger dokumentation

for udført procedure og sedation, samt evt. ordinationer eller forholdsregler ifm. observation og behandling

af patienten.







Patienten skal være mobiliseret til vanligt niveau, være smertefri (eller nær smertefri) og ikke være

generet betydende af kvalme opkastning

Patienten skal have frie luftveje og sufficient respiration, må gerne have irritationshoste.

Ilt saturation må ikke være under 93 uden ilttilskud. (habituel tilstand)

Patienten bør have pæne farver og huden skal være varm og tør. Stabilt blodtryk systolisk minimum

100 mg Hg. (habituel tilstand)

Ambulante patienter SKAL følges hjem af en ansvarlig voksen (ledsager, taxa, Falck, m.fl.), og må

ikke køre eller begive sig alene ud i trafikken resten af dagen. Sygeplejersken skal sikre sig at

patienten er informeret og dokumentere dette.

Patienten skal mundtligt og skriftligt være bekendt med hvem de skal kontakte ved evt. efterfølgende

komplikationer.

19 af 26 20-10-2011


Bilag 6: Håndtering af respirationsdepression og luftvejskomplikationer - uventet

behov for anæstesiologisk assistance

Eftersom overgangen mellem sedationsdybder er glidende er det forventeligt at en sedation kan udvikle sig

varierende fra ”let sedation” til en kortvarig ”dyb sedation”. Det er derfor vigtigt, at hver sedation er

individuelt tilpasset og titreret på baggrund af patientens respons.

Mål for sedation i forhold til patienten:

1. Opretholde spontan respiration

2. Sikre frie luftveje

3. Mindske ubehag og sørge for at undersøgelsen tolereres

4. Mindske hukommelse for undersøgelsen

5. Mindske den sløvende tilstand efter undersøgelse/sedation

6. Øge patient tilfredshed

Mål for sedation i forhold til lægen:

1. En samarbejdende patient som gør det muligt for lægen at udføre en grundig, sikker og effektiv

undersøgelse og behandling

2. Giver mulighed for grundig undervisning af kollegaer uden ubehag for patienten

Respirationsdepression og luftvejskomplikationer, herunder aspiration

Hvis patienten udvikler insufficient respiration/hypoxi og anæstesiolog ikke er til stede, gør følgende:

1. Stop propofolindgift

2. Sørg for øget ilt tilskud

3. Stimuler patienten

4. Sikre frie luftveje (sugning, tungeholder, nasal airway)

5. Stop proceduren

6. Assister vejrtrækningen med maskeventilation, anlæg evt. larynx-maske.

7. Kald hjælp fra anæstesilæge / anæstesisygeplejerske

8. Sørg for sufficient i.v. adgang

Larynxspasme

• Let til moderat larynxspasme: Patienten har hørlig inspiratorisk stridor, evt. begyndende med en

vedvarende irriteret hoste, snorkelyde, faldende SpO 2 , cyanose.

o Til en sund og ”rask” patient, alder 16 – 60 år:

Lidokain: 50 mg i.v., dette kan gentages efter ca. 1-2 minutter efter. Max dosis 100 mg.

o Ved ældre eller svækket patient gives:

Lidokain:25 mg i.v. som bolus injektion, max dosis 50 – 75 mg Lidokain.

Korrekt position af hoved og underkæbe samt evt. sugning i svælget kan

afhjælpe situationen betydeligt.

• Svær larynxspasme, hvor tillukning er total:

o Der overtryksventileres med ilt. Masken holdes tæt over patientens ansigt evt. med

tungeholder og konstant tryk på ventilationsposen. Spasmen vil som regel hurtigt løsne sig.

o Man kan med fordel være to personer om denne behandlingsteknik.

o Ved svær larynxspasme skal anæstesilæge/anæstesisygeplejerske eller ALS certificeret altid

tilkaldes med henblik på evt. intubation.

20 af 26 20-10-2011


Aspiration:

Det kan være vanskeligt at afgøre om en patient har aspireret. Ved tvivl skal anæstesilægen tilkaldes.

Patienter som har aspireret til lungerne, skal observeres for aspirationspneumoni og skal evt. have taget

røntgen af lungerne.

1. Øg ilttilskuddet

2. Løft hovedgærdet

Patienter i særlig risiko for aspiration. Patienter, som kan have forsinket ventrikeltømning og dermed øget

risiko for aspiration til lungerne:

Akutte, smertepåvirkede patienter i morfikabehandling

Ældre patienter

Patienter med kvalme/opkastning

Patienter med sygdomme i oesophagus og ventrikel, nedsat synkefunktion

Patienter med BMI lig med eller over 35

Gravide

Patienter med nedsat hosterefleks

Lejring vandret i sengen

Diabetespatienter med påvirkning af det autonome nervesystem

21 af 26 20-10-2011


Bilag 7 Behandling af cirkulatoriske komplikationer

.

Hypotension:

Propofol nedsætter hjertets pumpekraft og virker kardilaterende. Kredsløbspåvirkningen er mest udtalt hos

ældre mennesker og hos hjertesyge patienter.

Ved systolisk blodtryk under 80, kan gives:

Efedrin 5-10 mg i.v., kan gentages efter 5 minutter


Patienten lægges i Trendelenburg leje.

Der observeres samtidigt for ændringer i hjertefrekvensen eller rytmeforstyrrelser.

Obs: Hvis apparaturet ikke kan måle patientens blodtryk under sedationen, kan det være udtryk for

apparaturfejl, men vil oftest være pga. hypotension. Hvis man nemt og hurtigt kan mærke en tydelig perifer

puls, må man konkludere at der er tale om en apparaturfejl ellers skal en sådan situation altid behandles som

hypotension, for ikke at spilde tid med afklaring af problemet.

Bradykardi:

Refleks udløst bradykardi i forbindelse med skopier eller som sjældent bivirkning til Propofol indgift.

Ved længerevarende bradykardi under 40 kan gives:

Atropin: 0,5 mg i.v., kan gentages efter 5 minutter

Hjertestop:

Øg ilt tilskuddet, Kald hjertestop

22 af 26 20-10-2011


Bilag 8: Uddannelse af sygeplejersker og læger til varetagelse af

propofolsedation ifm. gastroenterologiske og endoskopiske procedurer.

Formålet med denne vejledning er at harmonisere oplæring og uddannelse af ikke anæstesiologisk

uddannede læger og sygeplejersker i at udføre propofolsedation til patienter som skal have foretaget

endoskopiske procedurer i Region Hovedstaden.

Uddannelse og oplæring skal for både læger og sygeplejersker bestå af teoretisk undervisning og

praktisk håndtering af Propofol som monoterapi. Anbefalingerne er afstemt ud fra eksisterende

evidens og anbefalinger på baggrund af litteraturen og nationale samt internationale guidelines.

Undervisning/ oplæring af læger:

Undervisningen gælder alle læger, som skal endoskopere patienter uden selv at administrere

propofolsedation og skal bestå af

Praktisk og teoretisk NAPS-kursus for læger

Observation af NAPS (½ dag)

Udførsel af NAPS under supervision, bedside undervisning (½ dag)

4 timers teoriundervisning (samme kursus som for sygeplejersker)

1 dag med praktisk træning af luftvejs-håndtering med anæstesisygeplejerske

Simulator træning med teori og praktisk øvelse i håndtering af komplikationer

Afsluttende skriftlig prøve, multiple choice (1 time)

I alt ca. 3 undervisningsdage.

Mål for uddannelse af endoskoperende læger til varetagelse af propofolsedation

Læger som skal endoskopere patienter i propofolsedation foretaget af ikke anæstesiologisk

uddannet personale, skal være introduceret til NAPS og have kendskab til metode og fordeling af

ansvar og opgaver i forbindelse med NAPS. Lægen skal inden selvstændigt ansvar for NAPS

sedation deltage i ”NAPS kursus for læger”, dokumentere praktisk kompetence i luftvejshåndtering

superviseret af anæstesiologisk personale, overvære NAPS sedation, have grundig kendskab til

kontraindikationer og udvælgelse af patienter til NAPS, samt gældende retningslinjer og instrukser.

Praktisk og teoretisk NAPS-kursus for sygeplejersker:

Endoskopisygeplejersker som skal foretage propofolsedation skal have teoretisk og praktisk

superviseret oplæring i 6 uger. Oplæringen skal foregå i tæt samarbejde med kompetent NAPSsygeplejerske

og/eller anæstesiologisk uddannet personale.

Oplæringen bør afsluttes med træning i simulator mhp komplikationshåndtering samt afsluttende

multiple choice eksamen.

De første 2 uger

Observation af NAPS (2-3 dage)

Udførsel af NAPS under supervision, bedside undervisning (Ca. 20 patienter)

23 af 26 20-10-2011


4 timers teoriundervisning

1 dag med praktisk træning af luftvejs-håndtering med anæstesisygeplejerske

De sidste 4 uger

4 uger med selvstændig NAPS, til udvalgte patienter i tæt samarbejde med NAPS vejleder

Simulator træning med teori og praktisk øvelse i håndtering af komplikationer

Afsluttende skriftlig prøve, multiple choice

Mål

Målet med kurset er, at læger og sygeplejersker erhverver de fornødne teoretiske og praktiske

kundskaber samt tekniske færdigheder til at kunne varetage NAPS til gastroenterologiske

endoskopiske procedurer.

Mål for teori undervisningen

Skal kende den relevante litteratur på feltet herunder grundlæggende guidelines for

administration af Propofol sedation

Skal kunne redegøre for hjertets og lungekredsløbets-anatomi og fysiologi og skal herunder

kende definitionen på hypoxi, hypo- og hyperkapni.

Skal have viden om, og kunne redegøre for konfigurationen af et normalt EKG samt kunne

redegøre for de almindeligst anvendte EKG afledninger.

Skal kunne planlægge et NAPS forløb ved at gennemgå patientrelaterede papirer, suppleret

med relevante informationer fra patienten.

Skal have viden om Propofols farmakologiske egenskaber kombineret med viden om

patientens aktuelle status.

Skal have viden om afdelingens instruks for observation af patienten efter sedation

Skal have viden om afdelingens instruks for dokumentation. Skal have et indgående

kendskab til udvælgelse af patienter til NAPS og samt til afdelingens instruks for

kontraindikationer for NAPS sedation.

Mål for den praktiske kompetence

Skal have viden om hvilken patienter der ikke er egnet til NAPS. Kan planlægge og udføre

sygepleje ved modtagelse af patienter, så det tilpasses den enkelte patients behov og

ressourcer

Kan anvende og klargøre afdelingens monitoreringsudstyr til NAPS sedation

Kursisten kan lejre patienten, således at gener eller skader af lejring forebygges. Kursisten

kan ud fra teoretisk viden samt kendskab til afdelingens retningslinjer begrunde overvejelser

for lejring.

Kursisten kan anvende sin viden til at sikre frie luftveje, og kan handle hensigtsmæssigt på

baggrund af teoretisk viden og de erhvervede praktiske færdigheder


Kursisten kan administrere propofol sedation under hensyn til propofols farmakologiske

egenskaber og patientens aktuelle status samt undersøgelsens karakter

24 af 26 20-10-2011


Kursisten skal have viden om og kan anvende afdelingens dokumentations papirer og

deltager dermed i kvalitetssikring af NAPS. Kursisten skal have viden om de

sikkerhedsmæssige og juridiske aspekter inden for sedation

Kursisten kan planlægge, udføre og begrunde individuelt tilpassede sygeplejemæssige

opgaver i forbindelse med et sedationsforløb

Kursisten kan selvstændigt modtage, observere og udskrive patienter efter NAPS sedation.

Kursisten skal ud fra teoretisk viden, og afdelingens instrukser kunne redegøre for

overvejelser i forbindelse med post-sedation. Kursisten kan handle hensigtsmæssigt på

opståede komplikationer i post-sedationsforløbet

Simulations træning for NAPS kursister (læger og sygeplejersker)

Simulationstræning giver mulighed for at træne realistiske scenarier fra hverdagen uden risiko for

patienterne. Alle NAPS sygeplejersker og læger skal i løbet af deres uddannelse deltage i

simulationsøvelse, hvor de mere komplekse procedurer indenfor luftvejskomplikationer trænes.

Mål



At højne NAPS kursistens færdigheder inden kursisten får selvstændigt patientansvar.

Sikre en høj patientsikkerhed og dermed en reduktion i antallet af utilsigtede hændelser.

Undervisningen består af teori med efterfølgende simulationstræning.

Den praktiske øvelse og færdighedstræning skal afspejle den teoretiske undervisning.

Læringsmål i forbindelse med simulationstræning

Kriterier for udvælgelse af patienter til NAPS

Patientvurdering (ASA klasser, luftvejsvurdering, kontraindikationer)

ABCDE principper,

Kommunikation som redskab i den akutte situation

Luftvejshåndtering,

Hvordan man skaber frie luftveje

Anlæggelse af tungeholder og nasal airway

Maskeventilation, overtryksventilation

Udføre kontrolleret og assisteret manuel ventilation

Behandlingsstandarder ved komplikationer.

25 af 26 20-10-2011


26 af 26 20-10-2011

More magazines by this user
Similar magazines