ÃƒÂ…rsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

More documents

Recommendations

Info

Femogtredive (35) af disse patienter var indlagt på psykiatriske afdelinger, mens 33 andre var tilknyttet distriktspsykiatrien eller et ambulant forløb på sygehuset. Tre (3) rapporter omhandlede patienter, som var indlagt på somatiske En patient var få uger før hændelsen udskrevet fra en psykiatrisk afdeling, hvor hun havde været indlagt på grund af et tidligere selvmordsforsøg. Patienten fik efterfølgende besøg af personale fra distriktspsykiatrien overfor hvem, hun benægtede at have selvmordstanker. Ugen efter besøget begik patienten selvmord i hjemmet. afdelinger, da de begik selvmord. I 2 af disse rapporter er beskrevet, at patienterne udover at være somatisk syge også var psykisk syge. I den sidste rapport er beskrevet, at patienten var somatisk syg med mange smerter. Af de 35 patienter, der begik selvmord, mens de var indlagt på psykiatriske afdelinger, begik 17 patienter selvmord på afdelingen eller sygehuset og 18 andre patienter begik selvmord i forbindelse med hjemmebesøg eller anden udgang fra afdelingen. Fireogfyrre (44) rapporter omhandlede patienter, som forsøgte at begå selvmord. Selvmordsforsøgene havde væsentlige konsekvenser for patienterne, herunder forøget behandlingsintensitet. Toogtyve (22) af disse patienter forsøgte at begå selvmord på den afdeling, de var indlagt på, fem (5) patienter var på udgang fra afdelingen, mens 15 andre patienter var tilknyttet distriktspsykiatrien eller et ambulant forløb på sygehuset, da de forsøgte at begå selvmord. To (2) rapporter omhandlede patienter, som var indlagt på somatiske afdelinger, da de forsøgte at begå selvmord. I rapporterne er beskrevet, at patienterne udover deres somatiske sygdom også var psykisk syge. Patienterne begik eller forsøgte at begå selvmord ved hængning i reb, ledninger, og bruseslanger, ved spring fra højder, udspring foran kørende tog, eller indtagelse af en overdosis medicin mv. I en del af de medsendte handleplaner er beskrevet, at der på de aktuelle afdelinger efterfølgende er sat fokus på selvmordsforebyggelse, herunder vurdering af selvmordsrisikoen. 1.2.6.3.5 Hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer I denne kategori er 8 rapporter indsendt. Tre (3) rapporter omhandlede hændelser, hvor patienter, i forbindelse med at de skulle i generel anæstesi, ikke fik lagt en velfungerende sonde i maven før operationen. Patienterne fik efterfølgende aspirationspneumoni (lungebetændelse) og udviklede svær respirationsinsufficiens. I rapporterne er beskrevet, at der lokalt skal være øget fokus på præoperativ (før operationen) anlæggelse af en funktionsdygtig sonde og tømning af ventriklen. En anden rapport omhandlede en patient, hvor der under en operation opstod problemer med at måle blodtrykket. Måling af blodtrykket blev udført invasivt. På et tidspunkt var det ikke muligt at måle blodtrykket, og det blev tolket, som at den anlagte arteriekanyle ikke fungerede. Det blev vurderet klinisk, at patienten var cirku- 24 Årsrapport 2010, DPSD
latorisk velperfunderet. Derefter forsøgte sundhedspersonalet at måle blodtrykket non-invasivt, hvilket ikke var muligt, hvorfor slangesættet, der blev anvendt til den invasive blodtryksmåling, blev udskiftet. I næsten en time var det ikke muligt at aflæse en valid værdi for patientens blodtryk, og det blev efterfølgende vurderet, at patienten havde været uden puls i 4 minutter. Patienten fik en hjerneskade på grund af iltmangel. En rapport omhandlede en patient, som blev indlagt med TCI (Transitorisk Cerebral Iskæmi) og skulle have foretaget en akut carotisoperation. Patienten fik før operationen foretaget en arteriografi, som viste venstresidig carotis- og subclaviaocclusion. Resultaterne af blodtryksmålingen på henholdsvis højre og venstre overarm viste stor forskel. Dette blev ikke kommunikeret videre til anæstesilægen, som anlagde en arteriekanyle i venstre arm og indgav store mængder inotropika i dette. Da operationen var afsluttet palperede sundhedspersonalet en meget kraftig puls i a. carotis. Efterfølgende viste det sig, at patienten havde fået et stor cerebralt infakt (blodprop i hjernen). En trombe havde sandsynligvis løsnet sig i forbindelse med det kunstigt skabte høje blodtryk. En anden rapport omhandlede en patient, som umiddelbart efter anæstesistart fik hjertestop. Men alarmerne var endnu ikke slået til. Dette skulle ske manuelt. Personalet blev imidlertid opmærksomt på, at patienten havde hjertestop, da patientens hudfarve blev grålig. Der blev derefter igangsat hjertestopbehandling, og patienten overlevede. I rapporten er nævnt, at der bør anskaffes udstyr, hvor alarmerne fungerer automatisk, når udstyret anvendes. En rapport omhandlede en patient, som i forbindelse med at han skulle præoxygeneres kun fik atmosfærisk luft og ikke ren ilt. På grund af iltmangel fik patienten hjertestop, men blev efterfølgende genoplivet. I rapporten er beskrevet, at anæstesiapparatet ikke var udstyret med 2 aggregater, og der derfor skulle tændes for cirkulationssystemet, før patienten fik tilført ilt. Dette blev imidlertid ikke blev gjort. Den sidste rapport omhandlede en patient, som skulle i generel anæstesi i forbindelse med, at han skulle have udført en gastroskopi (synsundersøgelse af ventriklen ved hjælp af særlig apparatur) på grund af hæmatemese (blodopkastning fra fordøjelseskanalen). Patienten blev suget i ventriklen (mavesækken), men dette var ikke tilstrækkeligt effektivt, og han aspirerede store mængder blod og udviklede respirationsinsufficiens. Patienten blev efterfølgende overflyttet til den lokale intensivafdeling og respiratorbehandlet. I rapporten er der for at forebygge lignende hændelser foreslået, at gastroskopiundersøgelser hos disse patienter ikke skal udføres i generel anæstesi. 1.2.6.3.6 Hændelser i forbindelse med forveksling eller fejlkommunikation I denne kategori er i alt 4 rapporter indsendt. I en rapport er beskrevet problematikker om kommunikation mellem sundhedspersonale og en patient. Patienten misforstod den mundtlige information om, at han selv skulle kontakte sygehuset vedrørende en undersøgelse, der skulle vise, om der var progression i hans kræftsygdom. Sygehuset blev efter et halvt år opmærksomt på, at patienten ikke havde forstået beskeden. Undersøgelsen blev derfor udført Årsrapport 2010, DPSD 25
Page 1 and 2: ÅRSRAPPORT 2010 - DPSD Dansk Patie
Page 3 and 4: Forord Patientsikkerhedsordningen h
Page 5 and 6: 1 Utilsigtede hændelser i 2010 Der
Page 7 and 8: Figur 3: Rapporter indsendt til Sun
Page 9 and 10: Nedenfor vises, hvorledes de 210 in
Page 11 and 12: Tabel 1: Rapporter indsendt til Sun
Page 13 and 14: e læring i at udføre en analyse.
Page 15 and 16: 1.2.6.3.1 Hændelser i forbindelse
Page 17 and 18: To andre rapporter omhandlede patie
Page 19 and 20: Kortikosteroider til systemisk brug
Page 21: Patienten fik derfor lagt en rektal
Page 25 and 26: skrevet, at patienternes overflytni
Page 27 and 28: at det personale, der var til stede
Page 29 and 30: Hændelseskategori Udmeldinger fra
Page 31 and 32: Hændelseskategori dødsfald Udmeld
Page 33 and 34: 2.1.2 Temarapporter Oftest har emne
Page 35 and 36: delvis har baggrund i utilsigtede h
Page 37 and 38: 3 Samarbejde med Lægemiddelstyrels
Page 39 and 40: Lægemiddelstyrelsens søgning i da
Page 41 and 42: handling for at undgå ovennævnte,
Page 43 and 44: 4) Kontrol af billedmateriale I fle
Page 45 and 46: 5.2 Nordisk arbejdsgruppe vedrøren
Page 47 and 48: 6 Udvidelse af patientsikkerhedsord
Page 49 and 50: 7 Patientombuddet Den 1. januar 201
Page 51 and 52: Bilag I: Klassifikation af hændels
Page 53 and 54: Bilag II: Udmeldinger fra DPSD syst
Page 55 and 56: Bilag IV: Regionernes arbejde med u
Page 57 and 58: Patientsikkerhedsrunder: Alle sygeh
Page 59 and 60: • DPSD2: Regionen har i 2010 delt
Page 61 and 62: samt utilsigtede hændelser i forbi
Page 63 and 64: Aktiviteter eller tiltag der vil bl
Page 65 and 66: Region Region Syddanmark (RSD): Reg
Page 67 and 68: Indsatsområder: Risikolægemidler:
Page 69 and 70: Forskningsenhed: De overordnede for
Page 71 and 72: • Ugeskrift for Læger To artikle
Page 73 and 74:
Der er gennemført 27 kerneårsagsa
Page 75 and 76:
• Sepsis (sen behandling og dyrkn
Page 77 and 78:
• En gang om året udarbejdes en
Page 79 and 80:
Region Aktiviteter i 2010: Region H
Page 81 and 82:
IPL-Patientsikkerhed (Identifikatio
Page 83 and 84:
• Systemgruppe for EPM og effekti
Page 85 and 86:
Har indført månedlig workshop, hv
Page 87 and 88:
En aktivitet der er lagt særlig v
Page 89:
medarbejder kan komme i gang med sa
show all

ÃƒÂ…rsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?