Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem primærsektoren
og et sygehus
En rapport omhandlede manglende information fra sygehuset til hjemmeplejen om
udskrivelse af en plejekrævende patient. Først 5 dage efter udskrivelsen af patienten
blev hjemmeplejen opmærksom på, at patienten var udskrevet. Ved hjemmebesøg
blev patienten fundet liggende på gulvet stærkt dehydreret og med brud på flere
knogler.
I rapporten er nævnt, at der skal implementeres instrukser, som klart beskriver,
hvorledes kommunikationen til hjemmeplejen skal foregå, når der udskrives patienter,
som modtager ydelser fra derfra.
En anden rapport omhandlede en patient, som i forbindelse med en indlæggelse
havde fået målt et lavt niveau af Natriumklorid i blodet. Patienten blev efter anlæggelse
af en PEG sonde (Percutan Endoskopisk Gastrostomi) udskrevet til det plejecenter,
hvor han boede, med besked om, at han skulle have salttilskud. Dette medførte,
at patienten dagligt fik to skefulde salt tilsat hver af de 6 daglige måltider,
han fik. Efter 3 dage blev patienten ukontaktbar. Han blev derefter genindlagt med
hypernatriæmi (for højt indhold af natrium i blodet). I rapporten er beskrevet, at der
var sket fejl i kommunikationen mellem plejecenteret og sygehuset omkring denne
patient.
Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem en patient og et
sygehus
I 1 rapport er beskrevet, at en gravid forgæves forsøgte at kontakte en fødeafdeling
via et direkte nummer. Da det efter 10 min. stadig ikke var lykkedes, fik en pårørende
via omstillingen kontakt til afdelingen, hvorefter den gravide blev transporteret
hertil. Ventetiden på at komme igennem til afdelingen forringede patientens
prognose væsentligt, og der er nævnt, at der lokalt bør afsættes flere resurser til at
tage imod samtaler fra patienterne.
Fire (4) andre rapporter omhandlede hændelser, hvor patienter ikke blev indkaldt til
undersøgelser eller behandlinger på sygehuset. Patienternes prognoser blev væsentligt
forringet. I rapporterne er beskrevet, at afdelingernes arbejdsgange vedrørende
henvisninger og visitation efterfølgende skal gennemgås.
1.2.6.3.8 Hjertestop eller uventet død
I denne kategori er i alt 69 rapporter indsendt.
Omkring halvdelen af rapporterne omhandlede utilsigtede hændelser, der opstod i
forbindelse med tilkald af hjertestopholdet eller behandlingen af hjertestoppet.
Der er beskrevet hændelser omhandlede tekniske problemer i forbindelse med tilkald
af personale til hjertestopbehandlingen, fx at hjertestopknappen på stuerne ikke
virkede, eller at elevatorer med personale fra hjertestopholdet gik i stå. Dette
forsinkede behandlingen væsentligt og forringede dermed patienternes prognose.
I nogle rapporter er beskrevet hændelser, hvor den personalemæssige sammensætning
af hjertestopholdet ikke var optimal, fx at lægeligt personale manglede, eller
28
Årsrapport 2010, DPSD