Diabetes - Region Sjælland

Indholdsfortegnelse
1. Indledning ....................................................................................................................................4
1.1. Formål..................................................................................................................................4
1.2. Målgruppe for forløbsprogrammets anbefalinger ...............................................................4
1.3. Organisering og medlemmer ...............................................................................................5
1.4. Forløbsprogrammets opbygning .........................................................................................5
1.5. Baggrund..............................................................................................................................5
1.6. T2DM patienter – i tal .........................................................................................................9
1.7. Diagnostik, opsporing og afgrænsning af patientpopulationen ........................................ 12
1.8. Ansvars- og opgavefordeling.............................................................................................. 13
1.9. Diabetesrehabilitering ....................................................................................................... 13
2. Organisering af indsatsen samt stratificering ............................................................................ 16
2.1. Vurdering af sygdomskompleksitet ................................................................................... 17
2.2. Vurdering af egenomsorgsevne ......................................................................................... 18
2.3. Stratificering i et behandlings- og behovsperspektiv ........................................................ 19
2.4. Den sårbare patient............................................................................................................22
2.5. Tovholder og forløbskoordinator.......................................................................................22
3. Den sundhedsfaglige indsat i Almen praksis..............................................................................25
3.1. Tidlig opsporing.................................................................................................................25
3.2. Udredning ved diagnosetidspunkt.....................................................................................26
3.3. Almindelig behandling og kontrol ..................................................................................... 27
3.4. Organisering af arbejdet med diabetespatienten i almen praksis ..................................... 27
3.5. Tidsafgrænset intensiveret kontrol og behandling i almen praksis...................................28
3.6. Henvisninger......................................................................................................................28
3.7. Kvalitetsmonitorering........................................................................................................29
4. Den Sundhedsfaglige indsats i kommunerne............................................................................. 31
4.1. Forebyggelse af T2DM ....................................................................................................... 31
4.2. Rehabilitering i kommunalt regi af borgere med T2DM ................................................... 31
4.3. Henvisning til rehabilitering for borgere med T2DM .......................................................32
4.4. Henviste borgere med T2DM skal tilbydes en individuel tilpasset rehabilitering ............33
4.5. Faglige kompetencer for gennemførelse af et kommunalt rehabiliteringstilbud..............36
4.6. Dokumentation og monitorering.......................................................................................36
5. Den sundhedsfaglige indsats på sygehusene..............................................................................38
5.1. Henvisning.........................................................................................................................38
5.2. Medicinsk afdeling, samarbejde og koordinering på sygehusene .....................................40
5.3. Patientuddannelse i sygehusregi .......................................................................................42
5.4. Øjenscreening ....................................................................................................................43
5.5. Fodterapi............................................................................................................................44
5.6. Fodcenter ...........................................................................................................................44
5.7. Diætbehandling..................................................................................................................45
5.8. Kommunikation.................................................................................................................46
5.9. Dokumentation og monitorering.......................................................................................46
6. Implementering og revision af forløbsprogrammet...................................................................49

6.1. Implementering .................................................................................................................49
6.2. Aktiviteter og tidsplan for implementering .......................................................................49
6.3. Evaluering og revision af forløbsprogrammet ...................................................................50
7. Monitorering af kvalitet..............................................................................................................52
7.1. Diagnose- og kontaktregistrering ......................................................................................52
7.2. Monitorering af kvalitet .....................................................................................................53
8. Visioner.......................................................................................................................................54
9. Bilag 1 - Begreber og ordforklaring ............................................................................................ 55
10. Bilag 2 – Deltagerliste projektgruppe....................................................................................59
3

1. Indledning
1.1. Formål
Nærværende forløbsprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede
indsats for borgere med type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) på sygehuse, i kommuner og i almen
praksis i Region Sjælland.
Formålet med programmet er at sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den
sundhedsfaglige indsats, fokus på inddragelse af patientens egne ressourcer, pårørende mv., en
fælles forståelse for opgavefordelingen, samt koordinering og kommunikation mellem alle
involverede parter.
Formålet er endvidere at sikre en fælles standard for behandling, kontrol og rehabilitering,
herunder patientrettet forebyggelse, for borgere med T2DM i Region Sjælland. Programmet er
desuden dynamisk, idet det årligt vil blive tilpasset ændringer i de kliniske retningslinjer, ”best
practice” og udvikling på området generelt.
Anbefalingerne er udarbejdet med udgangspunkt i gældende lovgivning, nationale retningslinjer,
relevante kliniske retningslinjer (hvor disse er tilgængelige) samt kronikermodellen og dennes
centrale principper. Indsatsen skal tage udgangspunkt i evidens, når denne foreligger.
1.2. Målgruppe for forløbsprogrammets anbefalinger
Den primære målgruppe er fagpersoner i almen lægepraksis, på sygehuse og i kommuner, som
omgås patienter med T2DM. Dertil kommer andre personer, som ønsker indsigt i behandling,
kontrol og rehabilitering af patienter med T2DM, f.eks. planlæggere, politikere og
patienter/pårørende mv.
4

1.3. Organisering og medlemmer
En projektgruppe bestående af repræsentanter fra henholdsvis praktiserende læger, sygehuse og
kommuner har varetaget udarbejdelsen af Forløbsprogram for T2DM.
Gruppens sammensætning fremgår af bilag 2.
1.4. Forløbsprogrammets opbygning
Udgangspunktet for programmet er Sundhedsstyrelsens anbefalinger for tidlig opsporing,
opfølgning, behandling og rehabilitering. Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for kronisk sygdom
– generisk model har fungeret som den grundlæggende ramme.
Den konkrete udformning bygger på inspiration fra nationale anbefalinger, forløbsprogrammerne
for diabetes type 2 fra øvrige regioner samt de kliniske retningslinjer og vejledninger, der tidligere
er udarbejdet i kommuner og på sygehusene i Region Sjælland.
I nærværende program lægges der vægt på, at indsatsen for diabetespatienter skal foregå alle
steder i sundhedsvæsenet, dvs. hos praktiserende læger, på sygehusene og i kommunerne, og
samtidig at indsatsen bør foregå i et tværfagligt såvel som tværsektorielt samarbejde.
Forløbsprogrammet består af en række baggrundsafsnit, som er fælles for alle tre sektorer. Dertil
kommer tre sektorspecifikke kapitler.
1.5. Baggrund
Kroniske sygdomme har de senere år været genstand for stadig stigende opmærksomhed både i
sundhedsvæsenet og i samfundet generelt.
Såvel børn som voksne kan have en kronisk sygdom, og det omfatter både somatiske og psykiske
sygdomme. Ifølge Sundhedsstyrelsen er kronisk sygdom kendetegnet ved en række karakteristika
som angivet i boksen nedenfor 1 :
1 Sundhedsstyrelsen: Forløbsprogrammer for kronisk sygdom, 2008.
5

Kronisk sygdom er bl.a. karakteriseret ved følgende:
• Tilstanden er vedvarende og fører ubehandlet til dårligere livskvalitet
og/eller tidligere død.
• Jo tidligere sygdommen opspores, jo større muligheder er der for at
bedre prognosen og forebygge forværring (proaktiv indsats).
• Sygdommen har blivende følger.
• Der er behov for langvarig behandling eller pleje.
• Der er behov for rehabilitering
rehabilitering
Som en del af indsatsen for borgere med kroniske lidelser er Region Sjælland, kommunerne og de
praktiserende læger i regionen i gang med at udarbejde forløbsprogrammer for kroniske
sygdomme.
Et forløbsprogram for en kronisk sygdom defineres som 2 :
”En beskrivelse af den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given
kronisk sygdom. Forløbsprogrammet skal sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for
den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordelingen, samt koordinering og
kommunikation mellem alle de involverede parter.”
Programmerne skal bruges som en vejledning i, hvordan den sundhedsprofessionelle indsats
varetages for patienter med kroniske sygdomme.
Der sker i disse år en kraftig vækst i antallet af borgere med kroniske sygdomme i Danmark.
Samtidig har der været en stigende anerkendelse af, at sundhedsvæsenet generelt ikke har
behandlet kroniske lidelser på den måde, der er evidens for 3 . Det drejer sig primært om manglende
systematisk inddragelse af borgerens egne ressourcer i behandlingen og manglende brug af
evidensbaserede kliniske retningslinjer.
Ydermere er der ved kroniske lidelser ofte behov for en vedvarende behandlingsindsats på tværs af
de forskellige sektorer i sundhedsvæsenet. Der stilles derfor særlige krav til samordning og
2 Sundhedsstyrelsen: Forløbsprogrammer for kronisk sygdom, 2008.
3 Sundhedsstyrelsen: Kronisk Sygdom. Patient, Sundhedsvæsen og Samfund. 2005.
6

koordination mellem aktører og sektorer i sundhedsvæsenet for at sikre gode forløb for borgere
med en kronisk lidelse. I dag er der dog dokumentation for, at denne samordning ikke fungerer
optimalt 4 .
Samlet set bør sundhedsvæsenet derfor anlægge et mere sammenhængende, længerevarende og
helhedsorienteret og samtidigt individuelt perspektiv på den enkelte borger med kronisk sygdom,
og der er derfor brug for et paradigmeskifte i måden, hvorpå sundhedsvæsenet håndterer kroniske
lidelser 5 .
Det er netop i dette lys arbejdet med forløbsprogrammer for kroniske sygdomme skal ses.
I forhold til andre initiativer som eksempelvis patientforløbsbeskrivelser og referenceprogrammer,
lægges der i forløbsprogrammerne således vægt på at sikre en kontinuerlig indsats, på tværs af alle
tre sektorer i sundhedsvæsenet – almen praksis, kommuner og sygehuse. Programmerne
omhandler derved naturligt hele populationen med en given kronisk sygdom, hvorefter der kan
defineres indsatser for undergrupper med særlige behov.
Sammenhængen mellem Forløbsprogram, pakkeforløb mv.
Samtidigt skal programmerne medvirke til på den ene side at sikre, at sundhedsvæsenet agerer
proaktivt i forhold til borgere med kroniske lidelser. Denne proaktivitet skal blandt andet medvirke
til at sikre tidlig opsporing, samt at forebyggelse af progression i sygdommen og begrænsning eller
udskydelse af eventuelle komplikationer forbliver central. På den anden side skal der fokuseres
mere på at understøtte borgere med kroniske sygdomme i at udøve egenomsorg og mestre livet
med kronisk sygdom.
4 Ibid.
5 Ibid.
7

På den måde er forløbsprogrammerne netop en del af et paradigmeskifte, hvor sigtet med et
forløbsprogram er at forbedre indsatsen i forhold til den samlede population med en given kronisk
sygdom, og samtidigt sikre en optimal og individuelt tilpasset indsats til den enkelte patient.
En ofte benyttet model for indsats ved kronisk sygdom, the Chronic Care Model (figuren ovenfor 6 ),
angiver bl.a. indsatsområder for en styrkelse af den sundhedsfaglige kvalitet, patientinvolvering og
patienttilfredshed samt en mere effektiv ressourceudnyttelse.
Midlerne til dette er en række mere præcise tiltag såsom støtte til øget egenomsorg eksempelvis via
guidning, patientuddannelse, patientgrupper mv., brug af kliniske vejledninger, klinisk
beslutningsstøtte, påmindelser til patienter og sundhedsprofessionelle samt brug af fælles
informationsteknologi mv.
Det er væsentligt at sikre, at de enkelte tiltag i den samlede indsats for patienter med kronisk
sygdom organiseres på en hensigtsmæssig måde både på det patientnære niveau og på det
organisatoriske niveau. Målet er at sikre sammenhæng mellem de forskellige sundhedsfaglige
indsatser i et sygdomsforløb, at sikre, at de involverede sundhedsprofessionelle og patienten har en
ensartet og fælles målsætning med forløbet, at personalet har eller tilegner sig de nødvendige
6 Sundhedsstyrelsen: Forløbsprogrammer for kronisk sygdom, 2008, s. 10.
8

kompetencer samt at sikre, at de enkelte komponenter i et forløb giver de klinisk bedst opnåelige
resultater.
I Region Sjælland ligger den sundhedspædagogiske tilgang på det patientnære niveau i forlængelse
af kronikermodellen. I rehabiliteringsforløbet er der derfor fokus på, at en forudsætning for læring
er, at den sundhedsprofessionelle tilrettelægger information, vejledning og undervisning, så det er
tilpasset den enkelte patients behov og ressourcer.
1.6. T2DM patienter – i tal
T2DM viser sig oftest hos personer over 40 år, men stadig flere og flere yngre udvikler også
sygdommen. Der er ca. 245.000 personer med diagnosticeret T2DM i Danmark. Baseret på dette
tal samt den regionale demografi må der være mere end 35.000 i Region Sjælland 7 . Det skønnes, at
der er lige så mange, der har sygdommen uden at være klar over det. Samtidig har 750.000
danskere forstadier til T2DM, såkaldt prædiabetes. Det forventes, at 30-40 % af prædiabetikere vil
udvikle T2DM inden for en ca. 3 årig periode.
De fleste patienter med T2DM diagnosticeres, behandles og kontrolleres i almen praksis.
Nedenstående tabel 1 giver et overblik over hvor mange T2DM patientkontakter de enkelte
sygehuse i Region Sjælland havde i 2009 8 .
Tabel 1: Antal sygehuskontakter med T2DM som aktionsdiagnose, 2009
Sygehus Antal kontakter –
endokrinologisk
afsnit
Antal kontakter –
totalt på sygehuset Unikke CPR 9
Fakse Sygehus 83 27
Holbæk Sygehus 2.207 2.862 665
Kalundborg Sygehus 2.512 2.532 461
Køge Sygehus 6.195 6.431 1.367
Nakskov Sygehus 566 112
Nykøbing Falster Sygehus 2.529 3.320 451
Næstved Sygehus 4.161 4.911 1.104
Roskilde Sygehus 413 161
Slagelse Sygehus 4.890 5.067 723
7 Kilde: Diabetesforeningen: http://www.diabetes.dk/Rundt_om_diabetes/Type_2_diabetes/Forekomst.aspx
8
Kilde: eSundhed, år 2009. Aktionsdiagnose = Ikke insulinkrævende sukkersyge (DE11*)
9 Antal enkeltpersoner bag antal kontakter – da samme person kan have flere kontakter.
9

For at give et overblik over antal T2DM patienter i de enkelte kommuner, er fordelingen af T2DM
med sygehuskontakter nedenfor anført på de 17 kommuner i Region Sjælland.
Tabel 2: Antal kontakter i Sygehusregi med T2DM som aktionsdiagnose fordelt på
kommuner 10 , 2009
Kommune
Antal af kontakter i
sygehus fordelt på
kommuner
Unikke CPR 11
Antal af kontakter i
sygehus pr. 100
indbyggere 12
Faxe 1.092 249 3,1 (indbyggerantal 35277)
Greve 1.369 303 2,9 (indbyggerantal 47978)
Guldborgsund 2.194 327 3,5 (indbyggerantal 62583)
Holbæk 2.096 414 3 (indbyggerantal 69521)
Kalundborg 2.797 501 5,6 (indbyggerantal 49088)
Køge 1.766 369 3,01 (indbyggerantal 57271)
Lejre 545 112 2 (indbyggerantal 26764)
Lolland 1.641 250 3,6 (indbyggerantal 46111)
Næstved 3.334 702 4,1 (indbyggerantal 80963)
Odsherred 1.031 212 3,1 (indbyggerantal 32845)
Ringsted 1.028 180 3,1 (indbyggerantal 32890)
Roskilde 1.407 310 1,7 (indbyggerantal 82542)
Slagelse 2.890 443 3,7 (indbyggerantal 77442)
Solrød 600 142 2,9 (indbyggerantal 20964)
Sorø 907 140 3,1 (indbyggerantal 29499)
Stevns 786 168 3,8 (indbyggerantal 21855)
Vordingborg 1.542 310 3,3 (indbyggerantal 46170)
Øvrige 208 54
Region Sjælland udarbejdede i 2010 en Sundhedsprofil, hvor et udvalg af borgere har indberettet
oplysninger om deres sundhedsvaner samt fysiske og psykiske helbred. Borgerne angiver, at 5 % af
den voksne befolkning, svarende til ca. 31.000 borgere, har sukkersyge. Oplysningerne rummer
desværre ikke mulighed for specifikke data for T2DM, men omfatter alle borgere med alle typer af
sukkersyge. Figuren nedenfor viser fordelingen af borgere med sukkersyge i kommuner. Det kan
dog undre, at sygdommen jævnfør andre data i Sundhedsprofilen, er hyppigst i nogle af de
10 Samme kilde som tabel 1.
11 Antal enkeltpersoner bag antal kontakter – da samme person kan have flere kontakter.
12 Kilde indbyggerantal: http://www.dst.dk/Statistik/kit.aspx
10

kommuner, hvor der er færrest svært overvægtige og færrest, der er fysisk aktive i mindre end 30
min. pr. dag 13 . Indberetningerne fra borgerne synes således ikke i alle tilfælde repræsentative.
13 http://www.regionsjaelland.dk/sundhedsprofil/Sundhedsprofilkort/Sider/Borgermedsukkersyge.aspx
11

1.7. Diagnostik, opsporing og afgrænsning af patientpopulationen
T2DM er en folkesygdom, der ikke længere rammer fortrinsvis den ældre del af befolkningen, men
i stigende grad også yngre mennesker. Hvor type 1 diabetes typisk opstår som følge af en
destruktion af de insulinproducerende celler i bugspytkirtlen ses ved T2DM en reduceret effekt af
insulin i vævene, der ikke i tilstrækkeligt omfang kan kompenseres ved en øget insulinsekretion.
T2DM er af WHO oprindeligt klassificeret som ”ikke insulinkrævende”, idet der overvejende er tale
om insulinresistens snarere end mangel på insulintilførsel. Medicinsk behandling af T2DM
omfatter en bred vifte af lægemidler, herunder insulin, men det er ikke behandlingsmåden eller
præparatvalg, der afgør diagnosen. Insulinbehandling klassificerer således ikke en særlig
patientpopulation.
Den enkelte patients behov for udredning, behandling og rehabilitering er individuelt bestemt ud
fra de stratificeringskriterier der er omtalt i kapitel 2 og er i øvrigt nærmere beskrevet i de
respektive afsnit om den sundhedsfaglige indsats i almen praksis, i kommunerne og i sygehusregi.
Målgruppen for dette forløbsprogram er afgrænset til diagnoserne:
Diagnose Kode Kode ICPC
Sukkersyge, ikke insulinkrævende DE11 T90
Sukkersyge, ikke insulinkrævende DE11.2
T90
med nyrekomplikation
Sukkersyge, ikke insulinkrævende DE11.3
T90
med øjenkomplikationer
Sukkersyge, ikke insulinkrævende DE11.4
T90
med neurologiske komplikationer
Sukkersyge, ikke insulinkrævende DE11.5
T90
med komplikationer i perifere kar
Sukkersyge, ikke insulinkrævende DE11.6
T90
med andre komplikationer
Sukkersyge, ikke insulinkrævende DE11.7
T90
med multiple komplikationer
Sukkersyge, ikke insulinkrævende DE11.8
T90
med komplikationer uden
specifikation
Sukkersyge, ikke insulinkrævende
uden komplikationer
DE11.9
T90
12

1.8. Ansvars- og opgavefordeling
Patienter med T2DM bør som hovedregel behandles og kontrolleres i almen praksis. Nogle
patienter vil dog have et behandlingsbehov, som gør, at der er behov for en specialiseret
behandlingsindsats på sygehuset. Der må desuden være mulighed for at henvise diabetespatienten
til et individuelt tilpasset rehabiliteringsforløb i kommunalt regi.
Behovet for intensivering af behandlingsindsatsen vurderes primært ved sygdomsdebut og ved
efterfølgende konsultationer, som minimum ved årlig konsultation med struktureret
undersøgelsesprogram, ”årskontrol”.
Målet med den løbende kontrol er at få patienter med behov for yderligere behandling identificeret
og stratificeret til et relevant behandlingsniveau. Endvidere er målet at sikre, at ”rette patient er på
rette sted til rette tid”, og at de samlede behandlingsressourcer udnyttes bedst muligt.
1.9. Diabetesrehabilitering
Rehabilitering er et begreb, som ofte forveksles eller overlapper med andre begreber såsom
genoptræning, revalidering mv. Det er vigtigt at sikre en fælles forståelse af begrebet, idet den
betydning, begrebet tillægges, er med til at regulere og beskrive praksis.
En ofte anvendt definition af begrebet stammer fra WHO:
»… summen af de aktiviteter, der er nødvendige for at påvirke de underliggende årsager til
sygdommen i positiv retning og sikre patienterne det bedst mulige fysiske, mentale og sociale
niveau med henblik på, at patienten ved egen indsats kan bevare eller genvinde en så normal
funktion i samfundet som muligt«
WHO, Hjerterehabilitering – en medicinsk teknologivurdering 2006
I dette program arbejdes hen imod definitionen fra Hvidbogen om Rehabiliteringsindsatsen
(2004), idet den fokuserer på at sætte borgeren (patienten) i centrum. Emnet vil i øvrigt blive sat
på dagsordenen ved de årlige revisioner af forløbsprogrammet.
13

Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk.
Formålet er at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske
og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfyldt liv. Rehabilitering baseres på
borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og
vidensbaseret indsats.
(Marseilisborg Centeret, 2004, Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, s. 16)
På denne baggrund er målet for rehabiliteringsindsatsen at:
• give en grundlæggende viden om sygdommen og forståelse for sygdommen, risici samt
muligheder for at leve med sygdommen
• understøtte den enkelte til en sundere livsstil
• øge den enkeltes bevidsthed om hvad kroppen kan klare
• støtte den enkelte i at tage vare på sig selv og tage medansvar for eget sygdomsforløb
• fremme den enkeltes muskelstyrke og fysiske udholdenhed
• medvirke til at reducere senfølger som følge af sygdommen
• fremme evnen til igen at udføre hverdagsaktiviteter og vende tilbage til arbejdsmarkedet
Praktiserende læger varetager behandling af størsteparten af diabetespatienterne (ca. 85 procent af
patienterne med T2DM). I mange praksis i samarbejde med praksissygeplejersker. Praktiserende
lægers hovedopgaver knytter sig til diagnostik, behandling og løbende systematisk kontrol,
visitation og koordination. Praktiserende læger indgår desuden i samarbejde med såvel det
specialiserede sundhedsvæsen som de kommunale tilbud om forebyggelse, rehabilitering,
undervisning og støttefunktioner for denne gruppe patienter. Den borgerrettede forebyggelse
foregår i kommunerne, mens almen praksis’ ressourcer målrettes mod den medicinske
forebyggende indsats, identifikation af forebyggelsesbehov, indledende motiverende samtale og
henvisning til kommunale sundhedstilbud. De praktiserende læger har tovholderfunktionen for
diabetesrehabiliteringen med mulighed for bistand fra kommuner og sygehus.
Delelementer i diabetesrehabilitering, er
• individuel tilrettelæggelse af behandlingen
• patientinformation og –undervisning
• Støtte til regelmæssig motion
• støtte til rygeafvænning
• støtte til kostomlægning og vægttab
• psykosocial støtte
14

• optimeret medikamentel behandling
• risikofaktorkontrol, samt klinisk opfølgning og vedligeholdelse
Delelementerne foregår dels hos praktiserende læge, dels på sygehus og dels hos kommune,
afhængig af sygdomskompleksitet og egenomsorgsevne (se kap. 2) og beskrives i øvrigt nærmere
under de enkelte sektorafsnit (kap. 3, 4 og 5)
Undervisningen til patienter med T2DM varetages initialt i den primære sundhedssektor.
Undervisningen tager udgangspunkt i hverdagslivet med diabetes. Formålet er at give den enkelte
forståelse for sygdommen, med opfordring til aktiv deltagelse. Fokus er fastholdelse, og støtte til
den enkelte i at leve det sunde liv med diabetes mhp. at forebygge komplikationer. Kommunernes
rehabiliteringstilbud kan findes på www.sundhed.dk/soft.
I sygehusregi tilbydes en specialiseret patientuddannelse rettet mod både den non-farmakologiske
og farmakologiske behandling for patienter med komplekse problemstillinger eller specielle behov.
Målet er at opnå en forbedring i den metaboliske regulation og forebygge og evt. iværksætte
behandling af senkomplikationer, således at patienten kan afsluttes til fortsat primær behandling
og kontrol i almen praksis
Kommunikation mellem aktørerne er vigtig som led i rehabiliteringen, og der arbejdes
kontinuerligt på at styrke standardiseret og automatiseret elektronisk kommunikation.
.
15

2. Organisering af indsatsen samt stratificering
Forløbsprogrammet for patienter med T2DM er den sygdomsspecifikke regionale udmøntning af
Sundhedsstyrelsens generiske model for kronisk sygdom 14 . Den generiske model er bygget op
omkring stratificering af den kronisk syge og en gradueret indsats på baggrund af denne
stratificering. Sundhedsstyrelsens udkast til en stratificeringsmodel beskriver 3 niveauer for
stratificering af patienter med T2DM, der som udgangspunkt tager udgangspunkt i den enkelte
patients risiko for progression af sygdom og evt. tilstedeværelse af komplikationer og comorbiditet.
I den generiske risikostratificering omfatter niveau 1 patienter med velreguleret diabetes uden
betydelige komplikationer, niveau 2 omfatter patienter med diabetes, der er dårligt reguleret/svær
at regulere eller med begyndende komplikationer til deres diabetes, og niveau 3 omfatter patienter
med kompleks diabetes eller alvorlige komplikationer ved deres sygdom.
Det har imidlertid vist sig, at en niveauinddeling på baggrund af en risikostratificering ikke er
tilstrækkelig og endvidere har medført en uhensigtsmæssig allokering af patientforløb og
behandlingsansvar for en række patienter allokeret til niveau 2 eller 3. Fra speciallæger i almen
medicin (almen praksis) er det derfor foreslået at anvende en behandlingsstratificering, som
dels tager udgangspunkt i sygdomskompleksiteten, dels tager udgangspunkt i den enkelte patients
egenomsorg og individuelle behov for en specifik og målrettet indsats 15 .
Der er derfor i herværende forløbsprogram valgt en stratificeringsmodel, der søger at imødekomme
disse hensyn.
Stratificering af patienter med T2DM
Alle patienter med T2DM skal stratificeres med henblik på allokering til den, på det pågældende
tidspunkt, mest hensigtsmæssige forankring af behandling og opfølgning. Stratificeringen er ikke
endelig, da tilstanden kan forbedres, stabiliseres eller forværres. Det vil derfor være naturligt, at
den enkelte patient løbende vil have behov for vurdering og situationsbestemt allokering til den
relevante stratificeringsgruppe, der således også kan skifte frem og tilbage over et tidsforløb. Den
enkelte patient bør inddrages i de konkrete overvejelser.
14 Sundhedsstyrelsen: Forløbsprogrammer for kronisk sygdom, 2008.
15 Thomas Drivsholm: Diabetes; inspiration til almen praksis; Dagens medicins Forlag 2010
16

Stratificeringen anvendes direkte ved planlægningen af den graduerede indsats.
Ansvaret for stratificeringen ligger som udgangspunkt hos den læge, der har hovedkontakten til
patienten, og stratificeringen kan i princippet foregå såvel i almen praksis, som i sygehusvæsenet.
Der skal være størst mulig konsensus om stratificeringen blandt de involverede behandlere. Som
udgangspunkt bør patienten første gang stratificeres umiddelbart efter, at diagnosen er blevet
stillet. Efterfølgende foretages stratificeringen tilbagevendende, som minimum i forbindelse med
årskontrollen, fordi sygdomsgraden kan variere.
Patienterne stratificeres efter to dimensioner:
1) Sygdomskompleksitet – en sammenvejning af comorbiditet og den enkelte lidelses stadium.
2) Egenomsorgsevne bl.a. forstået som evnen til at tage vare på sig selv og medansvar for egen
sundhed, sammenholdt med patientens behov for sundhedsprofessionel støtte.
De to dimensioner er nærmere beskrevet nedenfor.
2.1. Vurdering af sygdomskompleksitet
Patientens sygdomskompleksitet vurderes ud fra sygdommens sværhedsgrad og/eller
tilstedeværelsen af flere samtidige sygdomme. Stratificeringsmodellen anvendes til at placere
behandlingsansvar mellem sygehus og praktiserende læge.
Patienter med T2DM gennemløber en række særlige behandlingstiltag i såvel primær og
sekundærsektoren tillige med en igangsætning af rehabilitering. Patienter med T2DM har det til
fælles med andre kroniske patientgrupper at sygdomskompleksiteten ofte varierer betydeligt over
tid og ofte progredierer til en høj grad af kompleksitet, der imidlertid ikke nødvendigvis medfører
behov for intensiv behandlingsindsats i de medicinske afdelinger. Sygdomskompleksiteten ændres
således over tid. Patienter, der er stabiliseret, vil blive fulgt løbende i almen praksis, som har
mulighed for efter behov at indhente endokrinologisk specialrådgivning eller for at genhenvise
patienten til ambulant undersøgelse. Kompleksiteten vil fortsat kunne vurderes som stor, såfremt
diabetessygdommen og relaterede komplikationer/sygdomstilstande ikke har fundet et stabilt leje
eller såfremt patienten har alvorlige konkurrerende lidelser og/eller at der i tilknytning til
17

diabetessygdommen er eller opstår komplikationer, som stiller særlige krav til behandling og
rehabilitering.
2.2. Vurdering af egenomsorgsevne
Egenomsorg defineres af Sundhedsstyrelsen som den sundhedsaktivitet en patient eller anden
borger udfører for at forebygge sygdom og fremme egen sundhed 16 . Egenomsorg er et udtryk for
individets evne til at håndtere symptomer, behandling, fysiske og psykosociale konsekvenser samt
forandringer i levevis, som følger med at leve med en kronisk sygdom. Egenomsorg omfatter også
evnen til at monitorere sin tilstand og effektuere kognitive, adfærdsmæssige og emotionelle
reaktioner, som er nødvendige for at opretholde en tilfredsstillende livskvalitet. Der etableres
herigennem en dynamisk og kontinuerlig selvreguleringsproces.
Egenomsorg omhandler flere aspekter. Det handler både om, at hver enkelt tager bedst mulig
vare på sig selv og om at hver enkelt deltager aktivt i egen behandling ved bl.a. at indgå i et
konstruktivt samarbejde med sundhedsprofessionelle. Men egenomsorg handler også om, at
sundhedsprofessionelle inddrager patienten i behandlingen ved eksempelvis at tilføre og udstyre
patienten med relevante kompetencer og viden. Det er vigtigt, at de sundhedsprofessionelle er
opmærksomme på social ulighed i sundhed og det forhold, at ikke alle har lige gode forudsætninger
for at udøve egenomsorg. Levevilkår kan spænde ben for, at nogle patienter er i stand til at varetage
egenomsorg på en ordentlig måde.
Det kan være en udfordring at opstille kliniske retningslinjer for vurdering af egenomsorg. Den
enkelte persons evne til at udøve egenomsorg kan vurderes på baggrund af oplysninger om bl.a.
alder, erhverv, uddannelsesniveau, socialt netværk, comorbiditet (herunder psykisk sygdom),
misbrug, økonomi, boligforhold, arbejdsforhold, relation til partner, relation til familie og børn,
tilstedeværelse af sygdom i nær familie og etnisk baggrund.
Tilsvarende kan der være områder, hvor patienten har dårlig egenomsorgsevne mens der samtidig
er områder, hvor egenomsorgsevnen er god. Egenomsorgsvurderingen kan altså ikke ses som et
sort-hvidt billede. Eksempelvis kan en patient udmærket være i stand til at varetage sin
medicinering (god egenomsorgsevne), men ikke være i stand til at gennemføre et rygestop (dårlig
16 Dørfler & Ploug Hansen: Egenomsorg, en litteraturbaseret udredning af begrebet; Sundhedsstyrelsen
2005, Willemann & Lolk Hanak: Egenomsorg,- et særligt perspektiv på forebyggelse og sundhedsfremme;
Sundhedsstyrelsen 2006
18

egenomsorgsevne) og må derfor tilbydes hjælp til sidstnævnte. Det er derudover også vigtigt at
være opmærksom på, at patientens egenomsorgsevne kan ændres over tid i et sygdomsforløb.
Egenomsorg varetages af den enkelte person selv og/eller af vedkommendes netværk.
I stratificeringen forvaltes egenomsorg ud fra nedenstående forståelse:
God egenomsorgsevne er kendetegnet ved en høj grad af evne til at deltage aktivt i egen
behandling.
Det betyder, at patienten er i stand til at følge en behandlingsplan, eksempelvis for
medicinindtagelse. Patienten evner i høj grad at forebygge forværring af sygdom, samt at fremme
egen sundhed ved i høj grad at efterleve anbefalede ændringer i livsstil.
Patienten har en god sygdomsforståelse og er i stand til at indhente viden om sygdommen og dens
konsekvenser. Til god egenomsorgsevne hører også evnen til at kunne reagere hensigtsmæssigt på
afvigelser fra det normale, og på baggrund heraf selv at kunne tage og holde kontakten til
sundhedsvæsenet.
Ringe egenomsorgsevne er kendetegnet ved lav grad af ressourcer til og nedsat tro på selv at
kunne håndtere de krav, som patienten er stillet overfor i relation til at håndtere sygdommen og
dens fysiske, psykiske og sociale konsekvenser. Patienten kan være karakteriseret ved forringet
sygdomsforståelse, mangel på viden eller nedsat funktionsniveau, hvilket påvirker evnen til at
kunne agere hensigtsmæssigt på symptomer og forværring i sygdomstilstanden. Dette kan vise sig
ved problemer med selv at kunne monitorere behandlingen, ved problemer med administration af
medicin og ved manglende overholdelse af aftalte kontroller.
Denne patientgruppe har behov for ekstra støtte i sit behandlingsforløb til, hvor det er muligt,
udvikling af en bedre egenomsorgsevne. Der er behov for en tæt opfølgning af patienten, ved i
samarbejde med patienten at planlægge passende kontroller af sygdomstilstand og behandling.
Kommunen inddrages med henblik på støtte til bedre egenomsorg.
2.3. Stratificering i et behandlings- og behovsperspektiv
Nedenstående model tjener som en illustration af, hvornår sygehus og praktiserende læge aktivt
indgår i rollen som tovholder i behandlingsforløbet 17 . Stratificeringen kan således anvendes som en
17 Forløbsprogram for voksne patienter med type 2 diabetes i Region Syddanmark.
19

støtte i tilrettelæggelsen af det individuelle behandlingsforløb for den enkelte patient. Modellen
anviser også hvilke patienter/borgere, der skal indgå i en rehabiliteringsindsats, i enten sygehus
eller kommunalt regi.
Kilde: Forløbsprogram for voksne patienter med type-2 diabetes i Region Syddanmark.
Kategori I
Denne gruppe følges af egen læge, som er ansvarlig for at vurdere den enkelte patients
egenomsorgsevne. Ved forringet egenomsorgsevne kan praktiserende læge anvise til en
sundhedsfremmende og støttende indsats i kommunalt regi jvfr. Kategori III.
Kategori II
Patientkategori med mere komplekse sundhedsfaglige problemstillinger i relation til T2DM. Denne
gruppe følges i et struktureret og fast aftalt samarbejde mellem praktiserende læge og sygehus.
Praktiserende læge er ansvarlig for at vurdere patientens sygdomskompleksitet og
egenomsorgsevne som udgangspunkt for henvisning. Ved svært regulerbar diabetes eller
progredierende komplikationer samt betydende comorbiditet henvises til sygehus. I perioder, hvor
sygdommen er karakteriseret af at være ustabil, følges patientgruppen overvejende på sygehuset. I
denne kategori er det særlig vigtigt med en klar aftale om ansvarsfordeling. Praktiserende læge og
den sundhedsfaglige person på sygehuset, der har bedst kendskab til patienten (læge eller
20

sygeplejerske) er fælles ansvarlige for løbende at vurdere behov for og evt. henvise til en generel
sundhedsfremmende og støttende indsats i kommunalt regi jfr. Kategori IV.
Kategori III
Patientkategori med en ret ukompliceret diabetessygdom, men karakteriseret ved en vigende eller
ringe egenomsorgsevne. Ved forringet egenomsorgsevne kan praktiserende læge anvise til en
sundhedsfremmende og støttende indsats i kommunalt regi. Denne patientgruppe følges som
udgangspunkt hos praktiserende læge.
Kategori IV
Patientkategori med akutte problematikker og kompleks sygdom, ofte med høj grad af
comorbiditet samt mange risikofaktorer. På grund af den høje sygdomskompleksitet følges denne
patientgruppe overvejende på sygehuset i tæt samarbejde med praktiserende læge. Praktiserende
læge og sidenhen kontaktperson på sygehus (læge eller sygeplejerske) er ansvarlige for at vurdere
patientens egenomsorgsevne og kan ved forringet egenomsorgsevne henvise til en
sundhedsfremmende og støttende indsats i kommunalt regi.
Det er vigtigt at have sig for øje, at nogle patienter, hvor sygdomssituationen ændres, vil veksle
mellem kategorierne. Det skal derfor understreges, at ovenstående model med de 4 kategorier er en
dynamisk model, der giver mulighed for at den enkelte patient/borger stedse vil kunne skifte
mellem flere kategorier. Da modellen beskriver en stratificering i et behandlings- og
behovsperspektiv vil det derfor tillige være naturligt at behandlingsansvaret kan variere hen over
den tidsmæssige udstrækning af et behandlingsforløb. I perioder med stabil reguleret sygdom vil
den praktiserende læge som udgangspunkt være tovholder, hvorimod svært regulerbar diabetes
eller betydende comorbiditet med behov og ønske for optimeret udredning og behandling vil have
et forløb i sygehusregi. Patienter, der ikke har ønske om eller behov for en særlig indsats i et
prognostisk perspektiv kan uanset comorbiditet eller sværhedsgrad af diabetessygdommen have
større udbytte af et forløb knyttet til den praktiserende læge frem for et forløb i sygehusregi.
Sådanne patienter vil derfor kunne afsluttes fra sygehusforløb til forløb hos egen læge.
Ansvar for egenomsorgsvurdering
En vurdering af egenomsorgsevne vil altid have et subjektivt præg, men det er vigtigt, at den altid
foretages i samarbejde med patienten og eventuelle pårørende. Den praktiserende læge har som
udgangspunkt det overordnede ansvar for egenomsorgsvurderingen. Dette ansvar kan flyttes til
sygehuslæge efter konkret aftale og vurdering af den enkelte patient. Sundhedspersonale fra både
21

sygehus og kommune, f.eks. hjemmeplejen, har ansvar for at opspore ændringer i
egenomsorgskapaciteten og melde disse til den praktiserende læge.
2.4. Den sårbare patient
Der kan være behov for at udvikle rehabiliteringstilbud for særligt udsatte patient- og
befolkningsgrupper, såkaldte sårbare patienter, for at understøtte deres muligheder for
egenomsorg. Den sårbare patient defineres, jf. Sundhedsstyrelsens rapport Patienter med kronisk
sygdom 18 som:
• Patienter, som på grund af svær sygdom, flere samtidige behandlingskrævende sygdomme,
handicap mv. og evt. svagt personligt netværk er stærkt afhængige af sundheds- og/eller
sociale ydelser
• Patienter, som på grund af svage personlige ressourcer og dårlig eller anderledes
sygdomsindsigt, sociale eller kulturelle forhold er ude af stand til at yde en hensigtsmæssig
adfærd og egenomsorg.
2.5. Tovholder og forløbskoordinator
Tovholder
Sundhedsstyrelsen anbefaler i rapporten “Forløbsprogrammer for kronisk sygdom– generisk
model”, at alle patienter med kronisk sygdom har en tovholder, der har ansvaret for:
1. At sikre koordinering af den samlede sundhedsfaglige indsats.
2. At vurdere patientens helbred løbende.
3. At følge systematisk op, herunder sikre en proaktiv indsats.
4. At bidrage til fastholdelse af behandlingsmål.
Tovholderen skal sikre, at patientens helbred løbende vurderes, og at behandlingen fastlægges i
forhold til sygdommens progression, samt at behandlingen er koordineret på tværs af sektorerne.
Det er som udgangspunkt patientens praktiserende læge, der har funktionen som tovholder. Den
praktiserende læge kan uddelegere dele af opgaven til praksispersonalet.
18 Sundhedsstyrelsen: Forløbsprogrammer for kronisk sygdom, 2008.
22

For patienter med fremskreden sygdom, der også følges i sygehusambulatorium, kan
tovholderfunktionen deles mellem den praktiserende læge (generel tovholder) og speciallægen
(specialespecifik tovholder). Der indgås i givet fald en konkret aftale mellem den praktiserende
læge og speciallægen om varetagelse af funktionen. Det er den praktiserende læge, der tager
initiativet. Hvis der indgås aftale om overdragelse af tovholderfunktionen, skal der af aftalen
fremgå, hvem der informerer patienten. Den praktiserende læge følger patienten gennem hele
sygdomsforløbet og får dermed en central rolle som tovholder i kraft af sin koordinerende,
systematisk opfølgende, proaktive og fastholdende rolle.
Som tovholder indgår den praktiserende læge i et formaliseret samarbejde med andre
sundhedsprofessionelle, det kommunale sundhedsvæsen samt det specialiserede niveau på
sygehuset. Arbejdstilrettelæggelsen i almen praksis skal tilgodese patientens behov for en
gennemgående funktion som tovholder, der har kendskab til patienten.
Nogle patienter har i perioder af deres sygdomsforløb kun sporadisk kontakt til almen praksis. Det
er i disse perioder særligt vigtigt, at den praktiserende læge bliver orienteret om, hvad der foregår
på sygehuset via elektronisk journalnotat efter hvert ambulant besøg.
Forløbskoordinator
Nogle diabetespatienter er særligt sårbare og kan have behov for støtte, der ligger ud over det, som
naturligt varetages af tovholderen, pårørende eller andre aktører, der er involveret i
patientforløbet. Det kan dreje sig om patienter med fremskreden sygdom og mange gentagne
indlæggelser, hvor der f.eks. kan være behov for en løbende og tæt koordinering mellem
sygehusafdelingen, den praktiserende læge, hjemmeplejen og socialrådgiver.
Ifølge Sundhedsstyrelsen bør sårbare patienter tilbydes udvidet støtte ved en forløbskoordinator,
der varetager følgende funktioner:
1. Koordinere den tværfaglige og tværsektorielle indsats samt opfølgning og justering.
2. Understøtte og fastholde patienten i behandling og rehabilitering.
3. Understøtte patientens muligheder for egenomsorg.
4. Aktivt formidle kontakt til relevante dele af sundhedsvæsenet under skift.
Sundhedsstyrelsen påpeger dog, at der er behov for at indsamle konkrete erfaringer med
funktionen.
23

Der foregår en række afklarende aktiviteter i øvrige danske regioner/kommuner vedr.
forløbskoordination, og der forventes således evidens for behov og hensigtsmæssig organisering i
løbet af de næste par år (se også afsnit om forløbskoordinering i kapitel 5.2)
På denne baggrund vil behovet for forløbskoordination i Region Sjælland blive drøftet yderligere
ved den årlige revision af forløbsprogrammet.
24

3. Den sundhedsfaglige indsat i Almen praksis
Almen praksis fungerer som tovholder for patienten med T2DM og skal i samarbejde med
kommunen og det endokrinologiske specialafsnit på sygehuset medvirke til at sikre den bedst
mulige indsats for patienter med T2DM diabetes.
Målet med dette forløbsprogram er at give de praktiserende læger en række overordnede
anbefalinger vedr. opsporing, udredning, behandling og kontrol i overensstemmelse med klinisk
evidens og ”best practice”.
3.1. Tidlig opsporing
Screening for T2DM patienter foregår primært i almen praksis og følger DSAM’s (Dansk selskab
for almen medicin) kliniske vejledning. Dette indebærer således måling af blodsukker hos patienter
med kliniske symptomer på diabetes: øget tørst, hyppige store vandladninger, utilsigtet vægttab ,
recidiverende infektioner, patienter med overvægt, hypertension, iskæmisk hjertesygdom,
hyperlipidæmi samt personer med diabetes blandt forældre og søskende eller med tidl. gestationel
diabetes.
Ved påvist T2DM informeres patienten om diagnosen, og den praktiserende læge sikrer sig, at
patienten forstår, at vedkommende har T2DM.
Patienter med prædiabetiske tilstande som IFG (imparied fasting glycemia) eller IGT (imparied
glucose tolerance) følges i almen praksis med opfølgende undersøgelse for diabetes hvert år. Har
der tidligere været gestationel diabetes, foretages opfølgende undersøgelse hvert 3. år.
Disse patientgrupper bør i lighed med andre borgere med risiko for at udvikle diabetes kunne
henvises til intervention overfor livsstilsfaktorer i kommunalt regi. Indsatsen i kommunen knytter
sig primært til KRAM-faktorerne (kost, rygning, alkohol og motion).
Hos unge med T2DM, sværere tilfælde af insulinresistens, monogenetiske typer, samt ved uklarhed
om diagnosen til type-1 diabetes henvises til medicinsk afdeling.
25

3.2. Udredning ved diagnosetidspunkt
Alle patienter med nyopdaget T2DM skal have lavet en aktuel status og undersøges for mulige
diabetiske komplikationer og risikofaktorer for diabetiske komplikationer, jf. DSAM´s kliniske
vejledning s. 13.
Efterfølgende foretages en samlet vurdering og individuelle behandlingsmål fastsættes. Hvis de
individuelle behandlingsmål afviger fra de nationale behandlingsmål, skal det begrundes i
journalen.
For hver patient vurderes hvilke henvisninger, der er relevante (øjenlæge, fodterapeut, diætist,
kommunal rehabilitering, sygehus).
26

3.3. Almindelig behandling og kontrol
Den grundlæggende behandling af T2DM er livsstilsændringer i form af fedtfattig, varieret kost,
vægttab ved overvægt, regelmæssig motion og rygeophør.
Denne livsstil skal fortsætte livslangt og er basis for en god diabeteskontrol.
Hvis behandlingsmålet ikke er opnået efter 3 mdr. fra diagnosetidspunktet, intensiveres
farmakologisk behandling jfr. ”Behandlingsvejledning for type 2 diabetes”.
http://www.irf.dk/download/Publikationer/vejledninger/diabetesfolder.pdf
Denne er især rettet med blodtryk, blodsukker og lipider.
Da T2DM er en progressiv lidelse med stor risiko for udvikling af komplikationer, både mikro- og
makrovaskulære og neurologiske, er regelmæssig kontrol med 3-6 måneders mellemrum et
kardinalpunkt i diabetesbehandlingen.
Kontrollen indeholder en monitorering af risikofaktorer, screening for komplikationer, optimering
af behandling, så de aktuelle nationale behandlingsmål søges opnået.
Hvis de nationale behandlingsmål ikke er realistiske for den enkelte patient, fastsættes individuelle
behandlingsmål, som søges opnået. Dette aftales med patienten og begrundes i journalen.
Årligt laves en statusundersøgelse for den enkelte patient med fokus på stratificering og
fastsættelse af behandlingsmål.
Hvis patienten ved årskontrollen ikke opfylder alle kriterier for stratificering i Kategori 1, overgår
patienten til intensiveret kontrol i praksis eller evt. henvisning til medicinsk afdeling eller
kommunal indsats.
3.4. Organisering af arbejdet med diabetespatienten i almen praksis
Almen praksis hovedopgaver knytter sig til diagnostik, behandling og løbende systematisk kontrol,
visitation og koordination. Almen praksis indgår i samarbejdet med såvel det specialiserede
sundhedsvæsen som de kommunale tilbud om forebyggelse, rehabilitering, undervisning og
støttefunktioner for kroniske patienter. Den borgerrettede forebyggelse sker i kommunerne, men
almen praksis’ ressourcer målrettes mod den medicinsk forebyggende indsats, identifikation af
27

forebyggelsesbehov, indledende motiverende samtale og henvisning til kommunale
sundhedstilbud. Almen praksis tager sig primært af den patientrettede forebyggelse over for
patienter med kroniske sygdomme eller patienter med risikofaktorer.
3.5. Tidsafgrænset intensiveret kontrol og behandling i almen praksis
Hvis et eller flere af behandlingsmålene ikke er opfyldt, stratificeres patienten til intensiveret
behandling i almen praksis. Indsatsen i almen praksis kan understøttes af henvisning til
rehabiliteringsforløb i kommunalt regi.
Hvis der inden for en 6 måneders periode ikke opnås en væsentlig forbedring i status, og det
samtidig vurderes, at der er et realistisk behandlingspotentiale, henvises patienten til et
intensiveret behandlingsforløb på sygehuset primært i 6 måneder, hvorefter der må tages stilling
til, om patienten på ny kan afsluttes til almen praksis.
3.6. Henvisninger
Henvisning til sygehus
Målet er at sikre ekspertvurdering og behandling af svære og kompliceredes sygdomstilfælde.
Følgende patienter bør derfor henvises fra almen praksis til medicinsk afdeling:
• Patienter stratificeret til intensiveret forløb i almen praksis, hvor væsentlig optimering af
den metaboliske regulation ikke er opnået i løbet af 6 mdr.
• Patienter med problematiske fodsår.
• Patienter med progredierende senkomplikationer, herunder progredierende diabetisk
nyresygdom.
• Børn og unge med T2DM.
• Kvinder med gestationel diabetes mellitus (GD) og behov for insulinbehandling.
Den praktiserende læge kan henvise alle patienter med T2DM til sygehuset, når den praktiserende
læge og patienten ønsker det. Henvisningen skal indeholde relevante oplysninger, som opfylder
kriterierne for en god henvisning, herunder oplysning om forventning til placering af ansvar for
fremtidig kontrol.
28

Medicinsk afdeling har ansvaret for udredning, behandling og kontrol indtil patienten afsluttes til
almen praksis.
Henvisning til kommunale tilbud
Patienter med T2DM med ringe egenomsorgsevne kan henvises til individuelt tilrettelagt
rehabiliteringstilbud i kommunalt regi. Henvisning til konkrete kommunale borgerrettede
forebyggelsestilbud i forhold til KRAM-faktorerne kan tilbydes, uafhængig af egenomsorgevne og
på alle tidspunkter i et sygdomsforløb. Borgere med prædiabetes (IFG, IGT eller tidligere GDM)
kan henvises til forebyggelsestilbud i kommunalt regi. Kommunale tilbud fremgår på
www.sundhed.dk/soft.
Henvisning til øjenlæge
Alle patienter med T2DM skal regelmæssigt screenes for diabetiske øjenforandringer.
Alle nydiagnosticerede diabetes patienter skal henvises primært til praktiserende
øjenlæge. Patienter, som kræver nærmere udredning eller behandling, henvises via den
praktiserende øjenlæge til øjenambulatorium.
Hvis den praktiserende læge primært har henvist til sygehuset, er det medicinsk afdelings ansvar at
sikre henvisning til øjenundersøgelse.
Det er den øjenlæge, der varetager øjenkontrollen, der har ansvaret for at give patienten en tid til
opfølgende øjenkontrol. Den praktiserende læge har ansvaret for, at sikre, at patienterne ikke
falder ud af forløbet med regelmæssige øjenkontroller. Den praktiserende læge skal således til hver
årskontrol sikre, at patienten fortsat er i et forløb.
Epikrise sendes til egen læge.
Henvisning til statsautoriseret fodterapeut
Alle patienter med T2DM, skal henvises til statsautoriseret fodterapeut, der som minimum laver
status en gang årligt med kopi til den behandlingsansvarlige læge.
3.7. Kvalitetsmonitorering
Ifølge den nye overenskomst for Praktiserende Læger forpligter de praktiserende læger sig til
senest med udgangen af 2012 indberette til Datafangst.
Det anbefales, at praktiserende læger tilmelder sig Datafangst hurtigt muligt.
Hermed sikrer den praktiserende læge sig tillige opfølgende kvalitetsdata fra egen
patientpopulation.
29

Tværgående evaluerings- og kvalitetsmonitoreringsinitiativer, så som NIP certificering og
tværsektorielle audit på udvalgte patienters forløb, kan medvirke til at sikre fælles ansvar og
forbedre samarbejdet.
30

4. Den Sundhedsfaglige indsats i kommunerne
Patienter vil i kommuneafsnittet blive omtalt som borgere.
I følge sundhedslovens § 119 er det kommunernes ansvar at skabe rammer for en sund levevis.
Kommunerne skal etablere sundhedsfremmende og forebyggende tilbud (borgerrettet
forebyggelse), samt i samarbejde med regionerne, forestå den patientrettede forebyggelse, der
finder sted udenfor sygehuse og almen praksis.
Nedenstående anbefalinger er konkrete anbefalinger til kommunernes borgerrettede og
patientrettede forebyggende indsatser for borgere med T2DM. Følges disse lever kommunerne op
til Sundhedsstyrelsens anbefalinger og sundhedsaftalerne mellem Region Sjælland og
kommunerne i regionen.
4.1. Forebyggelse af T2DM
Som aftalt i Sundhedsaftalen 2010 – 2014 er interventioner til understøttelse af livsstilsændringer
en kerneopgave i den kommunale forebyggelsesindsats. En hensigtsmæssig livsstil kan medvirke til
at forebygge opståen af sygdom. Understøttelse af livsstilsændringer indgår i
rehabiliteringsindsatsen som et middel til at bremse udviklingen af såvel diabetes som
komplikationer hertil.
Det kommunale personale f.eks. hjemmeplejen, jobcentre mv. kan i sin kontakt med borgere
bidrage til en identificering af risikofaktorer for T2DM, og aktivt reagere på denne identificering
ved at orientere borgerne om kommunale forebyggelsestilbud. Vurderer personalet, at der er behov
for en mere udbygget risikovurdering, bør borgerne opfordres til at kontakte egen læge.
4.2. Rehabilitering i kommunalt regi af borgere med T2DM
Regionen og kommunerne har iht. stratificeringen (se kapitel 2) ansvar for rehabiliteringen af
borgere med T2DM.
31

Den enkelte kommune tilrettelægger selv, hvordan opgaverne med koordinering af
rehabiliteringsforløb indpasses mest hensigtsmæssigt i den kommunale organisation.
Henviste borgere med T2DM bør mødes af et tværfagligt team, evt. suppleret med fagpersoner fra
andre sektorer fx psykologer, fodterapeuter, diætister mfl.
4.3. Henvisning til rehabilitering for borgere med T2DM
Praktiserende læger og sygehuse skal kunne henvise til rehabilitering i kommunalt regi.
Kommunen skal sikre, at deres tilbud er synlige og tydelige for alle involverede parter herunder
borgerne, de praktiserende læger og sygehusene, samt kontaktoplysninger om hvor man skal
henvende sig. Tilbud og henvisningskriterier findes på www.sundhed.dk/soft.
Henvisningen bør foregå elektronisk og som minimum indeholde de af KL anbefalede punkter: 19
- Kort sygehistorie, herunder oplysninger om komplikationer, andre væsentlige diagnoser,
kontraindikationer, samt relevante sociale parametre.
- HbA1C, evt. kolesterolstatus
- Mål for rehabilitering, herunder kontraindikationer i forhold til konkurrerende sygdomme,
i forhold til træning (f.eks. neuropati, svimmelhed o.l.), og i forhold til medicinering.
Herudover skal henvisningen indeholde en egenomsorgsvurdering jf. stratificeringskriterier.
Andre relevante parametre kan aftales lokalt mellem den enkelte kommune, praktiserende læger og
sygehuset.
Når kommunen har modtaget henvisningen, skal borgeren kontaktes indenfor 14 dage mhp.
orientering om det videre forløb.
Ved afslutning af rehabiliteringsforløb sender kommunen en tilbagemelding til borgerens læge
samt til sygehuset, hvis de har henvist. Tilbagemeldingen bør foregå elektronisk og der kan
19 http://www.kl.dk/Dokumenter/Artikler/CHE/2010/10/Elektronisk-kommunikation-ved-henvisning-til-kommunale-sundheds--ogforebyggelsestilbud/
32

udarbejdes lokale aftaler mellem almen praksis, sygehus og den enkelte kommune, om ønsket
indhold i slutnotatet. Oplysninger i tilbagemeldingen kan indeholde:
1. Hvilke tilbud har borgeren modtaget?
2. Hvad har indholdet af forløbet været?
3. Resultater af forløbet, og er målet for rehabiliteringsforløbet nået?
4. Fuldførelse af rehabiliteringsforløbet.
4.4. Henviste borgere med T2DM skal tilbydes en individuel tilpasset
rehabilitering
Rehabiliteringsindsatsen skal tilpasses individuelt, og kan med fordel foregå gruppebaseret. Det
anbefales, at den kommunale indsats støtter borgeren i at flytte fokus fra sygdom til sundhed og fra
patientrollen til borgerrollen. Livsstilsforandringer viser sig ofte vanskelige for borgerne at
fastholde på længere sigt i deres hjemlige kontekst, da hverdagslivets praksisser er forankret i både
krop, psyke og sociale relationer. I denne fase må den sundhedspædagogiske indsats, med
udgangspunkt i et helhedssyn, derfor rettes mod fortsat at støtte borgeren og de pårørende i at
fastholde/foretage de ønskede livsstilsforandringer, der er relevante for den enkelte. Borgeren skal
have indflydelse på indholdet og mulighed for at opøve evnen til problemløsning samt styrke sine
handlekompetencer, egenomsorg og troen på at kunne opnå et bestemt mål. 20
Kommunerne bør være opmærksomme på, at sårbare borgere kan have behov for en særlig indsats.
Det kommunale rehabiliteringstilbud til borgere T2DM bør indeholde følgende:
1. Indledende samtale og tilrettelæggelse af det videre forløb
2. Undervisning i mestring af T2DM
3. Kostvejledning
4. Fysisk aktivitet
5. Rygestop
6. Psykosocial støtte
7. Afsluttende samtale
Ad 1. Indledende samtale og tilrettelæggelse af det videre forløb:
20 Region Midt, Sundhedspædagogik i patientuddannelse - Steno og Regions Syd 2010
33

Mål for den indledende samtale er:
• At tage udgangspunkt i borgerens egne mål, motivation og ressourcer
• At afdække behov for tilbud sammen med borgeren
• At udarbejde en handleplan for rehabiliteringsforløbet sammen med borgeren
• At inddrage de pårørende iht. borgerens ønsker
• At støtte borgeren i at udvikle handlekompetence til at tage ansvar for egen situation
Ad 2. Vejledning/undervisning i mestring af livet med T2DM:
Mål for vejledningen/undervisningen er:
• At støtte borgeren i at udvikle handlekompetencer, autonomi og livskvalitet i forhold til
egen sundhed og hverdagsliv
• At øge borgerens kendskab til sygdommens karakter og effekten af forebyggelse og
rehabilitering
• At støtte borgeren til at mestre sin sygdommen på det fysiske, psykiske og sociale plan
• At vejlede borgeren og eventuelt deres pårørende i at håndtere forværringer af sygdommen
• At øge borgerens indsigt og evne til bevidst at kunne vælge sundere kost-, motions- og
rygevaner
Vejledning/undervisning i hverdagslivet med T2DM bør som minimum indeholdende:
• Sygdomsforståelse, årsager og konsekvenser, herunder comorbiditet
• Tegn på ændringer i blodsukker og regulering af højt og lavt blodsukker i relation til livsstil
• Forebyggelse af senkomplikationer
Ad 3. Kostvejledning:
Målet er:
• At borgeren opnår forståelse for kostens og drikkevarers (herunder alkohol) betydning for
T2DM
• At give borgeren konkrete redskaber til at håndtere indkøb og madlavning i hverdagen
• At støtte borgeren i at vedligeholde opnåede ændringer i kostvaner
Ad 4. Fysisk aktivitet:
Målet er:
• give borgeren viden om fysisk aktivitet som middel til behandling og forebyggelse af
komplikationer ved T2DM
• At støtte borgeren i at integrere fysisk aktivitet som en naturlig del af hverdagen
34

• At støtte borgeren i at fastholde ændrede motionsvaner
• At gøre borgerne bekendte med - og evt. udsluse dem til lokale motionstilbud i kommunen
Ad 5. Rygestop:
Målet er (såfremt borgeren er ryger):
• Systematisk at registrere rygestatus samt at rygestoptilbud er givet
• At have kendskab til henvisningsmuligheder
• At informere om øget sygdomsrisiko hos T2DM
• At tilbyde borgeren motiverende samtaler
• At informere om mulighederne for farmakologisk behandling
• At støtte og vejlede borgeren i forbindelse med rygeafvænning, herunder mulighed for
individuel/gruppe rygestopforløb
Ad 6. Psykosocial støtte:
Målet er:
• At øge borgerens evne til at mestre den ændrede livssituation og øger sin livskvalitet i
forhold til hverdagslivet.
• At støtte borgeren og dennes familie muligheder for at leve et hverdagsliv med høj
livskvalitet med hensyntagen til diabetessygdommen
• At støtte borgeren til selv at kunne hente støtte ift. arbejdssituation, økonomi,
boligsituation, netværk, rejseliv, kørekort, tilskudsordninger etc.
Ad 7: Afsluttende samtale:
Målet er:
• At afklare behov og muligheder for opfølgende tiltag sammen med borgeren
• At udarbejde et afslutningsnotat til henvisende instans og egen læge sammen med
borgeren, som indeholder, hvilke tilbud har borgeren modtaget, hvad har indholdet af
forløbet været, resultater af forløbet og om borgeren har fuldført rehabiliteringsforløbet
• Tilbagemeldingen tilstræbes at være elektronisk (der kan udarbejdes lokale aftaler mellem
almen praksis, sygehus og kommunen, om ønsket indhold i slutnotatet)
I forlængelse af diabetesrehabiliteringsforløbet kan borgeren tilbydes mere generelle tilbud og evt
udsluses til opfølgende og vedligeholdende tilbud enten i kommunerne, på aftenskoler, i frivillige
foreninger, hos diabetesforeningen eller lignende.
35

4.5. Faglige kompetencer for gennemførelse af et kommunalt
rehabiliteringstilbud
• Henviste borgere med T2DM bør tildeles en kontaktperson, som sammen med borgeren
udarbejder en individuel tilrettelagt handlingsplan for rehabiliteringsforløbet. Det
tværfaglige team, der står for rehabiliteringen bør – udover relevant sundhedsfaglig og
anden specialviden – have sundhedspædagogiske kompetencer til at anvende en
sundhedsfremmende tilgang, som handler om i dialog med borgerne at styrke deres
handlekompetence 21 .
• Kontaktpersonens opgave er også at have kendskab til kommunale tilbud såvel som tilbud
fra frivilligheds- og fritidsforeninger, således borgerne kan fortsætte med de igangsatte
forebyggende aktiviteter også efter endt rehabilitering.
Der bør løbende være mulighed for efteruddannelse og kompetenceudvikling. Der kan evt. laves
aftaler med sygehusets diabetesteam om undervisning af kommunens personale. Kommunen bør
sikre, at der blandt kommunens sundhedspersonale, er personale, der kan undervise og vejlede
øvrigt personale i rehabilitering af og støtte til borgere med T2DM.
4.6. Dokumentation og monitorering
Det anbefales, at man i den enkelte kommune fokuserer på effekten af den igangsatte indsats. Der
nedsættes en kommunal arbejdsgruppe, som skal arbejde mod fælles indikatorer på tværs af
kommuner og sektorer også mhp. forskning.
Her kan der eksempelvis fokuseres på følgende:
• Antal borgere henvist til diabetesrehabilitering (procesindikator)
• Antal borgere, der opretholder positiv ændring i BMI (effektindikator)
• Antal rygere, der henvises til rygestop
• Rygeophør efter 6 og 12 mdr. (blandt henviste rygere, effektindikator)
• Kondition før og efter træning (effektindikator)
• Borgerens tilfredshed med det kommunale tilbud
• Borgerens egen opfattelse af at kunne mester sygdommen
• Borgerens selvvurderede helbred
21 Sundhedspædagogik i patientuddannelse, 2010, Steno Diabetes Center og Region Syddanmark
36

Det anbefales at bruge www. rygestopbasen.dk til registrering af rygestop.
37

5. Den sundhedsfaglige indsats på sygehusene.
Sygehus Nord og Syd, Region Sjælland
Behandlingen af T2DM på sygehuse i Region Sjælland sker på medicinske afdelinger, hvor den
endokrinologiske udredning og behandling er placeret.
5.1. Henvisning
Som beskrevet nedenfor håndterer Region Sjælland alle patienter med T2DM hvad enten de
opdages og henvises fra almen praksis eller T2DM konstateres når patienten er indlagt af anden
årsag.
Patienter med diagnosticeret T2DM stratificeret til kategori 4, samt patienter i kategori 2, der ikke
efter behandling i almen praksis har opnået individuelt acceptable metaboliske parametre (se
afsnit vedr. stratifikation) modtages i medicinsk afdeling efter henvisning primært fra egen læge
eller fra andre afdelinger og ambulatorier til et tidsbegrænset forløb.
Indlagte patienter med tilfældigt opdaget T2DM henvises primært til egen læge med mindre
komplikationsstatus eller metabolisk dysregulation nødvendiggør overflytning til medicinsk
afdeling eller hurtig opfølgning i ambulatoriet, se stratificeringsafsnit.
Henvisning fremsendes elektronisk enten via Edifact (fra eksterne samarbejdspartnere) eller via
OPUS (intern henvisning i sygehusregi).
Henvisningens indhold og struktur følger IKAS-kvalitetsstandard, og kan i øvrigt findes på
www.sundhed.dk (https://www.sundhed.dk/Artikel.aspx?id=76345.337).
Særlige grupper
Patienter med svært dysreguleret diabetes indkaldes akut/subakut, enten under indlæggelse eller i
ambulatoriet
38

Unge med T2DM, sværere tilfælde af insulinresistens, monogenetiske typer, samt ved uklarhed om
diagnosen til type-1 diabetes henvises til medicinsk afdeling.
Kvinder med gestationel diabetes mellitus (GD) og behov for insulinbehandling henvises til
medicinsk afdeling ved Køge Sygehus, der har regionsfunktion for disse patienter.
Kvinder med kendt T2DM, der planlægger graviditet henvises til sygehuset mhp. optimering af
behandlingen før konception. Det er den praktiserende læge, der henviser til behandling i
medicinsk afdeling hvor patienterne følges og efterfølgende henvises videre til et forløb på en højt
specialiseret enhed (Rigshospitalet eller Odense Universitetshospital), hvor også fødslen foregår.
Efter lokal aftale kan forløbene deles mellem RH/OUH og det lokale sygehus.
Patienterne med nykonstateret T2DM der af forskellige årsager ikke kan behandles i almen praksis
kan henvises til et tidsbegrænset forløb inkluderende fokuseret patientuddannelse.
Geografi
Patienter med bopæl i den nordøstlige del af regionen henvises til Køge Sygehus og patienter med
bopæl i den nordvestlige del af regionen henvises overvejende til medicinsk afdeling på Holbæk.
Patienter med bopæl i den sydvestlige del af regionen henvises til medicinsk afdeling på Slagelse
Sygehus. Patienter fra den sydlige del henvises enten til Næstved Sygehus eller Nykøbing Falster
Sygehus. Det erindres at patienters ønske om frit sygehusvalg bør imødekommes.
I forbindelse med etablering af Sundhedscentre forventes der endvidere at være en
ambulatoriefunktion hvoraf en del af indsatsen vil være målrettet T2DM.
Opfølgning
Patienter med T2DM følges i medicinsk afdeling i starten af forløbet med korte intervaller, indtil
det individuelle behandlingsmål er opnået. Herefter kan patienten, afhængig af stratificering, enten
overgå til videre kontrol hos egen læge, forblive i shared care forløb, eller blive fulgt i medicinsk
afdeling. Egen læge er for langt de fleste patienter tovholder.
Behandling
Behandlingen følger de nye guidelines fra DES/DSAM og IRF publiceret april, 2011.
http://www.irf.dk/download/Publikationer/vejledninger/diabetesfolder.pdf
39

5.2. Medicinsk afdeling, samarbejde og koordinering på sygehusene
For at opnå en god kvalitet af diabetesindsatsen bør den være organiseret som anbefalet af
Sundhedsstyrelsen 22 . Afdelingerne bør være bemandet med personale med de nødvendige
kompetencer, herunder klinisk diætist og fodterapeut.
Desuden samarbejdes med følgende specialer:
- Øjensygdomme – øjenscreeningklinik, se afsnit 5.4
- Ortopædkirurgi – fodcenter, se afsnit 5.6
- Nefrologi, karkirurgi, neurologi, kardiologi, obstetrikere
Det enkelte sygehus koordinerer arbejdet med patienter med kronisk sygdom gennem
kontaktpersonordninger. Kontaktpersonen understøtter koordineringen af det gode patientforløb
og sikrer kontinuitet i indsatsen bl.a. ved at fungere som sygehuskontaktperson til andre sygehus
afdelinger, almen praksis og kommunerne.
I sygehusregi omhandler koordineringen forløbet for patienterne, mens de opholder sig på
sygehuset. Før og efter behandling i sygehusregi er det patienternes egen læge (tovholder), der
koordinerer forløbet, evt. i samarbejde med kommunen.
Forløbskoordinering
Nogle patienter kan som anført have et særligt behov for støtte, der ligger ud over det, som
naturligt varetages af tovholderen, pårørende eller andre aktører (se indledningsafsnit) .
Sundhedsstyrelsen anbefaler, at disse patienter tilbydes en forløbskoordinator med henblik på at
sikre støtte til patienter med særlige komplekse behov. Henvisning foretages af tovholderen eller
efter aftale med det team, der er ansvarligt for behandling af patienten. På sygehuset vil denne
opgave naturligt varetages af patientens kontaktlæge eller kontaktdiabetessygeplejerske. 23
Konsultation
Patienterne ses afhængig af stratificeringsstatus primært betinget af komplikationsstatus skiftevis
af diabetessygeplejerske og/eller diabeteslæge med 2-4 besøg årligt. Patienter i shared care, der
kun kommer 1 gang årligt og patienter med svære senkomplikationer ses så vidt muligt hver gang
af diabeteslæge.
22 Diabetesbehandling i Danmark – fremtidig organisering. Sundhedsstyrelsen 1994
23
Se Type 2-diabetes: Medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling (2003) og
Diabetesbehandling i Danmark – fremtidig organisering. Sundhedsstyrelsen 1994
8
40

Ved den initiale kontakt til afdelingen gennemføres et program som beskrevet nedenfor svarende
til ”Årskontrol”. Tillige udfærdiges evt. henvisning til klinisk diætist, fodterapeut og øjenscreening.
Rutinekontrol:
Varighed: 20-30 min
• Samtale: livsstilsfaktorer, kost, motion, rygning, arbejdes indflydelse på sygdommen,
interkurrente sygdomme og diabeteskomplikationer
• Vægt og BT, HbA1c, fodinspektion ved behov
• Vejlede i blodsukkerregulation, hypoglykæmiprofylakse, egenomsorg, sikre korrekt
injektionsteknik (insulinbehandlede), vurdere evt. inj. infiltrater, sikre opnåelse af relevante
hjælpemidler og bevillinger, henvise til egen fodterapeut 24 , sikre øjenlægeundersøgelse,
afdække behov for yderligere patientuddannelse 25 .
• Justere i antidiabetisk medicin (for sygeplejersker ved gennemgået
diabetesmedicinundervisning)
• Fastlægge individuelle behandlingsmål og udføre individuelle risikovurderinger
• Registrere og indtaste i DiabetesRASK, medgive patientrapport eller medicinoversigt.
Årskontrol (diabetessygeplejerske og/eller diabeteslæge)
Som ovennævnte samt:
• Måling af lipider, urin-mikroalbuminuri, EKG, TSH, kreatinin, elektrolytter
• Øjenlægekontrol enten i screeningklinik eller egen øjenlæge
• Fodstatus, undersøgelse enten i fodambulatoriet eller via egen aut. Fodterapeut
• Vurdere symptomer på evt autonom neuropathi, herunder seksuel dysfunktion
• Optimere behandling med antihypertensiva, lipidsænkende farmaka og antidiabetisk
behandling svarende til det individuelle behandlingsmål
• Stillingtagen til supplerende udredning for komplikationer og diabetesrelaterede lidelser
specielt makrovaskulære komplikationer
• Registrere i DiabetesRASK, kontrollere korrekt diagnose og sikre overførsel af data til NIP
• Stillingtagen til videre forløb (ambulatoriet eller egen læge)
Konsultation hos diabetessygeplejerske
24 Se afsnit 5.5 nedenfor
25 Se afsnit 5.3 nedenfor
41

Diabetes sygeplejerskerne har gennem efteruddannelse og bestået farmakologisk kursus opnået en
række kompetencer og specialviden med henblik på selvstændige konsultationer indeholdende:
- Vejledning omkring livsstilsændringer (kost, motion og rygning)
- Planlægning af individuelle behandlingsmål i samråd med patienten.
- Vurdering af vitalparametre og blod – urinprøvesvar)
- Justering af antidiabetisk behandling
- Oplæring i blodsukkermåling, herunder hyppighed og brug af blodsukker- apparat og
fingerprikker.
- Vejledning om tilskudsmuligheder og ansøgning om tilskud til testmaterialer og nåle
- Vejledning i brug af forskellige pensystemer/injektionsteknik og inj.steder
- Vejledning i forskellige insulintypers virkningsprofil.
- Vejledning i brug af GLP-1 præparater.
- Forebyggelse af lipodystrofi
- Telefonrådgivning til patienter og plejepersonale fra institutioner, plejehjem, hjemmepleje og
læger- sygeplejerske i praksis.
- Vejledning i principper for kulhydrattælling sammen med diætist
- Vejledning om fodpleje, tilskudsregler til fodterapeut.
5.3. Patientuddannelse i sygehusregi
Patienter med nykonstateret T2DM modtager som udgangspunkt instruktion via egen læge og/eller
et kommunalt livsstilstilbud/rehabiliteringstilbud. Se kapitel 4 ovenfor. Indsatserne kan findes på
www.sundhed.dk/soft.
Herudover kan nyopdagede patienter henvises til Køge, Kalundborg (indtil videre), og Slagelse
sygehuse, hvor der tilbydes et struktureret gruppebaseret sygdomsspecifikt undervisningsforløb for
både patienter og pårørende. Undervisningen kan foregå individuelt afhængig af lokale forhold i
den enkelte afdeling. Undervisningsforløbets specialiserede dele tager afsæt i den
tværspecialiserede viden, der er repræsenteret i sygehuset med deltagelse af diabetessygeplejerske,
endokrinolog, diætist og fodterapeut.
De enkelte indsatser er nærmere beskrevet i de følgende afsnit.
Undervisningsindhold:
42

• Sygdommens natur og behandlingsmuligheder
• At leve med en kronisk sygdom
• Integrering af diabeteskost
• Integrering af fysisk aktivitet
• Medicinsk behandling
• Måling af blodglucose
• Forebyggelse og behandling af akutte komplikationer
• Forebyggelse og behandling af komplikationer
• Fodpleje Profylakse
• Forholdsregler ved kørekort
• Diabetes og tobak – rygestop
• Sociale og økonomiske forhold
• Rejser
• Psykosociale aspekter
Alle emner beskrives med mål for undervisningen og indhold.
Hos underviseren forudsættes:
• Specialistviden inden for de enkelte områder og sundhedsfaglige kompetencer
• Relevant pædagogisk efteruddannelse og pædagogiske kompetencer
• Viden om kriseteorier
• Viden om det at leve med en kronisk sygdom
• Kendskab til mestringsteorier
• En sundhedsfremmende tilgang
5.4. Øjenscreening
Som hovedregel ses patienterne 1 gang årligt til øjenbaggrundsfotografering. Patienter uden
øjenkomplikationer kan anbefales kontrol via egen øjenlæge med kopi af undersøgelsesresultatet til
ambulatoriet. Medicinsk afdeling kan ikke henvise til praktiserende øjenlæge, men patienten kan
uden henvisning henvende sig til egen øjenlæge med anmodning om diabeteskontrol samt udbede
sig kopi af undersøgelsens resultat til eget brug hhv. fremsendt til afdelingen.
Ved progression af øjenbaggrundsforandringer afgør øjenlægen tidspunkt og sted for næste
43

kontrol, samt evt. henvisning til videre udredning og laserbehandling mv.
Ideelt skal alle diabetespatienter ses før intensiv behandling af dysregulation og specielt ved
tidligere forandringer og/eller graviditet .
5.5. Fodterapi
Som hovedregel ses patienterne 1 gang hos fodterapeuterne til en initial vurdering, og afhængig af
komplikationsstatus afsluttes de fleste til videre kontrol hos egen statsautoriseret fodterapeut med
kopi af årlig status til ambulatoriet.
5.6. Fodcenter
Diabetikere har øget risiko for at udvikle fodproblemer omfattende sår, infektioner og destruktion
af dybere liggende væv associeret med neuropati og/eller perifer karsygdom medførende en høj
frekvens af amputationer på underekstremiteterne. Fodcenteret varetager behandling af akut
henviste patienter med primært nyopståede sår og ved mistanke om charcotudvikling. Patienterne
kan henvises fra egen læge, praktiserende speciallæger, samt fra andre afdelinger. Ethvert
nyopstået sår på en diabetesfod bør opfattes som en tilstand med behov for akut/subakut
intervention. Fodcenterets funktion varetages primært af fodterapeuter og læger med ekspertise og
faciliteter til at varetage og behandle fodsår i nært samarbejde med ortopædkirurgisk og
karkirurgisk afdelinger og med tætte relationer til øvrige specialer som røntgen, klinisk fysiologisk,
og mikrobiologisk afdelinger. Funktionen forudsætter udstyr som hudtemperaturmåler og
biothesiometer samt et værksted, hvor der kan tilvirkes aflastende indlæg og udsparinger i fodtøj.
Der bør være et passende udvalg af aflastningsfodtøj, aircasts, krykkestokke mv. Fodcentre findes
etableret i relation til medicinsk afdeling i Køge, Slagelse og Næstved.
Organisering af diagnostik og behandling af diabetiske fodsår er i øvrigt beskrevet indgående i en
rapport fra 2011:
http://www.sst.dk/publ/Publ2011/MTV/Diabetes/Diabetiske_fodsaar_net.pdf
Henvisningskriterier og opfølgning fremgår af nedenstående oversigt.
Risikoprofil Kontrol hos Frekvens Fodterapeut
Ortopædisk Undervisning
vurdering
Diabetes uden tegn
på neuropati eller
Egen læge Mindst
x 1/år
Mindst
X 4/år
Nej
Redegøre for vigtigheden af god
diabetes kontrol, rygestop, fornuftigt
44

perifer karsygdom
fodtøj, fodpleje hjemme og besøg hos
fodterapeut
Diabetes med tegn
Egen læge
Mindst
Mindst
Nej
Som ovenfor. Redegøre for
på neuropati eller
X 2/år
X 8/år
sammenhængen mellem nedsat
perifer karsygdom
følesans og forekomst af sår, specielt
med fokus på hudpleje, fornuftige sko
og strømper
Diabetes med tegn
Egen læge
Mindst
Mindst
Ja
Som ovenfor. Desuden redegøres for
på neuropati eller
X 4/år
X 12/år
vigtigheden af dagligt at inspicere
perifer karsygdom
fødderne. Ved tegn på tryk eller
samt tegn på
eller
begyndende sår kontaktes læge
- tidligere
fodsår
Diabetes
Mindst
- tidligere
Fodambu-
X 12/år
amputation
latorium
- foddeformitet
- hudproblem
Diabetes med
Diabetes
Mindst
Ja
Som ovenfor. Vigtigt at diabetikeren
fodsår
Fodambu-
hver 2.
forstår og anerkender behovet for
latorium
uge
sårbehandling og aflastning. Ved
eventuel forværring af såret kontaktes
læge i Fodambulatoriet/Skadestue
Charcot fod
Redegøre for vigtigheden af aflastning
- varm
Diabetes
Mindst
Eventuelt
og immobilisation
Fodambu-
hver 4.
Redegøre for vigtigheden af dels dagligt
latorium
uge
at inspicere fødderne og dels af
- kold
Mindst
Mindst
Nej
passende (sædvanligvis ortopædisk)
X 4/år
X 12/år
fodtøj. Ved trykmærker eller sår straks
kontakt til læge i
Fodambulatoriet/Skadestue
5.7. Diætbehandling
Diætbehandling ved T2DM har til formål at forbedre den glykæmiske regulation i kombination og
bidrag til forebyggelsen af komplikationer som hjerte/kar-sygdom, hypertension og nefropati.
Diætbehandlingen medvirker endvidere til forebyggelse af hypoglykæmi. Diætbehandlingen sker
ud fra evidensbaseret viden og er individuel med udgangspunkt i den enkelte patients habituelle
kostvaner og livsstil. Diætbehandlingen består af dataindsamling med efterfølgende analyse og
diætvejledning efter gældende diætprincipper (FAKD’s Rammeplaner, Diætbehandling ved T2DM
45

hos voksne) med endelig evaluering. For at opnå tilstrækkelig grad af empowerment tilbydes flere
ambulante opfølgninger. Diætbehandlingen indgår som del af det tværfaglige behandlingstilbud på
alle stratificerings- og behandlingsniveauer.
Diætbehandlingen varetages på sygehusene i Region Sjælland af autoriserede kliniske diætister og
foregår primært ved individuel vejledning.
På sygehusene i Holbæk, Nykøbing Falster og Næstved: Udelukkende individuel diætbehandling i
ambulatorium eller under indlæggelse.
På sygehusene i Køge og Slagelse: Individuel diætbehandling i ambulatorium eller under
indlæggelse og derudover gruppebaseret patientuddannelse for nyopdagede og dysregulerede
patienter med efterfølgende individuel opfølgning.
På Køge, Næstved og Nykøbing Falster Sygehus er der derudover kliniske diætister, der tager
henvisninger direkte fra de praktiserende læger. Henvisninger sendes til de respektive medicinske
afdelinger, på nær i Køge, hvor den sendes direkte til diætisten i Borup.
5.8. Kommunikation
Information til den praktiserende læge sikres via kopi af alle journalnotater gennem elektronisk
overførsel, ligesom korrespondance fra praksis forgår elektronisk via Edifact. Fra ambulatoriet
tilstræbes årligt et notat til den praktiserende læge med aktuel metabolisk status, vitale parametre,
komplikationsstatus, samt aktuel medicinsk behandling og forslag til shared care.
Laboratorieprøver er tilgængelige via fællesindgang i regionens laboratoriesystem og er fuldt
integreret mellem alle regionens laboratorier.
Henvisning med specifikke ønsker om rehabiliteringsindsats sendes elektronisk fra sygehusene til
kommunerne.
5.9. Dokumentation og monitorering
46

Sundhedsstyrelsen anbefaler i den generiske model for forløbsprogrammer, at monitorering af
kvalitet omfatter:
• Kliniske resultater
• Organisatoriske faktorer
• Patienternes oplevelse af forløbene
Endvidere bør de standarder og indikatorer, der indgår i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM)
anvendes.
Kliniske resultater
Medicinsk afdeling indberetter løbende data til Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) omfattende
målinger på forskellige elementer i behandlingen. Disse målepunkter kaldes indikatorer. En
indikator kan for eksempel være hvor mange af patienterne, der har fået målt deres
langtidsblodsukker (HbA1c) på et år. Indikatorerne er valgt, fordi de hver især har betydning for
det samlede resultat af behandlingen. Indikatorerne er udvalgt af indikatorgruppen. For hver
indikator er der fastsat en standard. Standarden er det kvalitetsniveau, som afdelingerne skal
stræbe efter at opnå. Et eksempel på en standard er, at mindst 95 procent af patienter med diabetes
får målt deres HbA1c en gang om året. NIP har i første omgang valgt at måle på, om patienter med
diabetes får en række kontrolmålinger og undersøgelser tilstrækkeligt ofte. En gang om året
offentliggør NIP resultaterne af kvalitetsmålingerne.
NIP-indikatorerne for diabetes omfatter:
• Måling af HbA1c inden for 1 år
• Måling af blodtryk inden for 1 år
• Måling af lipidstatus inden for 2 år
• Undersøgelse for albuminudskillelse i urinen inden for 2 år
• Øjenundersøgelse inden for 2 år
• Fodundersøgelse inden for 2 år
Der indberettes tillige en række supplerende indikatorer:
• Andel af patienter, der går til behandling både hos egen læge og i sygehusregi
• Andel af patienter der behandles med perorale antidiabetika
• Andel af patienter i insulinbehandling
47

• Andel af patienter i antihypertensiv behandling
• Andel af patienter i behandling med ACE eller AT2 hæmmere
• Andel af patienter i medicinsk behandling for dyslipidæmi
• Ved medicinske afdelinger i Region Sjælland foregår indberetning af NIP-data via et
elektronisk modul, Diabetes-Rask, der er tilkoblet den elektroniske patientjournal, som er
fælles for alle sygehusafdelinger i regionen.
Organisatoriske faktorer
Kommunikation og samarbejde på tværs af sektorer er højt prioriterede relationer, som det tillige
fremgår i afsnit 8 om fælles visioner. Det anbefales, at der etableres rammer og muligheder for at
iværksætte disse visioner med henblik på en større grad af samordning i den fælles
patientorienterede indsats. En operationel dokumentation og monitorering kunne omfatte tidstro
IT-baseret udveksling af patientoplysninger de 3 sektorer imellem, efterlevelse af garantiperioder
for udredning og behandling samt hurtig og let adgang til kommunale rehabiliteringstilbud i i
relation til den enkelte borgers nærmiljø.
Patientens oplevelse af forløbet
De landsdækkende undersøgelser af patientoplevelse (LUP) giver ikke mulighed for at trække
oplysninger om specifikke diagnosegruppers oplevelser, men derimod på de enkelte sygehusafsnit,
hen under de endokrinologiske ambulatorier, der forestår T2DM patienterne. Data vil derfor
kunne anvendes med enkelte forbehold til at belyse den patientoplevede kvalitet.
48

6. Implementering og revision af forløbsprogrammet
6.1. Implementering
En effektiv implementering af forløbsprogrammet kræver dels at relevante aktører kender og
anvender forløbsprogrammet samt besidder de rette kompetencer, og dels at kulturen understøtter
og anerkender de tankegange og organisatoriske principper, der knytter sig til ”modellen for
behandling af kronisk sygdom”. 26
Det er et fælles ansvar for såvel kommuner, almen praksis og region at sikre ledelsesmæssig
forankring af implementering af forløbsprogrammet.
Implementeringen af forløbsprogrammet vil blive behandlet i Sundhedsaftalens
samarbejdsorganisation (TSS og KSS-grupper) og i samarbejdet med praksiskonsulenterne 27 . Det
vil være op til det enkelte forum at beslutte hvordan arbejdet skal gennemføres.
Region Sjælland har herudover initiativ-pligten i forhold til at igangsætte en række
implementeringsaktiviteter i 2011 og 2012. Der afrapporteres om aktiviteterne til den
Administrative Styregruppe i starten af 2012.
http://www.regionsjaelland.dk/politik/andreudvalg/Sider/administrativstyregruppeforSundhedsa
ftaler.aspx
Fra 2012 og fremover:
Ved første revision af forløbsprogrammet (se nedenfor) fastlægges en revideret plan for
implementering, aktiviteter og ansvar.
6.2. Aktiviteter og tidsplan for implementering
Der gennemføres temadage og kompetenceudvikling i året efter forløbsprogrammets udarbejdelse.
1. Temadage om kronisk sygdom og forløbsprogrammer
26 SST: Forløbsprogrammer for Kronisk Sygdom, 2008, side 13.
27 Se Sundhedsaftalen s. 65 http://www.regionsjaelland.dk/regionensopgaver/sundhed/borgere/Sundhedsaftalen/Sider/default.aspx
49

• 2011.
2. Målrettet kompetenceudvikling for udvalgte faggrupper jf. identificeret behov under arbejdet
med forløbsprogrammet
• Andet halvår 2011 og 2012.
Udover ovennævnte aktiviteter gennemføres informationsaktiviteter.
Følgende målgrupper er relevante for såvel temadage, kompetenceudvikling og
informationsaktiviteter:
Patienten
• patientforeninger.
Praksissektor
• Alle praktiserende læger.
• Klinikpersonale
Kommunen
• hjemmeplejen inkl. forebyggende sygeplejersker/rehabiliteringsteam.
• praksiskonsulenter .
• fysioterapeuter.
• private aktører.
• Sundhedsfagligt personale på sundhedscentre.
• Socialpsykiatrien
• Voksen- og specialområdet
Sygehuset
• regionen.
• medicinske afdelinger.
• diabetes ambulatorier.
• fysioterapeuter.
• kliniske diætister.
6.3. Evaluering og revision af forløbsprogrammet
For at sikre at ny faglig viden og organisatoriske forandringer er med i programmet, skal
forløbsprogrammet årligt evalueres og evt. revideres. Endvidere skal det sikres, at
50

forløbsprogrammet fortsat lever op til nationale retningslinjer. Og der vil være særlig fokus på at
udvikle en fælles tilgang til monitorering af kvalitet, med fælles indikatorer mv.
Den Administrative Styregruppe vurderer én gang årligt efter høring af relevante parter, om der er
behov for at programmet opdateres. Der indkaldes herefter en gruppe til at udføre arbejdet, med
udgangspunkt i samme gruppe som udarbejdede programmet (jf. bilag).
Det reviderede program godkendes af den Administrative Styregruppe, og behandles i
Sundhedskoordinationsudvalget såfremt det vurderes, at programmet giver anledning til yderligere
udgifter.
Endvidere har de enkelte medlemmer af forløbsgruppen ansvar for at melde ind til den
administrativt ansvarlige, hvis der undervejs opstår ny praksis på et område, således at
forløbsprogrammet bør opdateres.
51

7. Monitorering af kvalitet
7.1. Diagnose- og kontaktregistrering
Registreringen af behandlingsstratificeringsniveauet foregår dér, hvor stratificeringen fastlægges,
dvs. enten på sygehuset eller hos den praktiserende læge.
Registrering af diagnoser for personer med diabetes afspejler behandlingsstratificeringsniveauet jf.
den tidligere liste af diagnoser i afsnit 2. Entydig og korrekt registrering vil sikre mulighed for
overførsel af data mellem sektorerne. De registrerede stratificeringsdata kan indgå som en del af de
data, der registreres til NIP-databaserne i sygehusene og hos de praktiserende læger til
datafangstmodulet.
Herudover bør det tilstræbes, at alle kontakter, der vedrører personens diabetes, registreres i såvel
almen praksis, det kommunale sundhedsvæsen som det specialiserede sundhedsvæsen.
Registrering i almen praksis
Diagnoseregistrering er en forudsætning for at få overblik og systematik i behandlingen af
diabetespatienter i almen praksis. Diabetespatienter i almen praksis bør diagnose- og
kontaktregistreres med ICPC-koder.
Data fra diagnose- og kontaktregistrering i almen praksis bør opsamles i Dansk AlmenMedicinsk
Database, DAMD.
Registering på sygehus
T2DM patienter i behandling (ambulant eller indlagt) på sygehus diagnose- og kontaktregistreres
med en lang række aktionsdiagnoser fra ICD-systemet som anført i diagnoselisten i kapitel 1. Data
fra diagnose- og kontaktregistrering i sygehusvæsenet opsamles i Landspatientregisteret.
Registrering i kommunen
Af hensyn til kvalitetsmonitorering af patientforløb anbefales at de eksisterende systemer i
kommunerne tilpasset så de kan understøtte en systematisk opsamling af data, herunder
identifikation af diagnoser og vurderinger af funktionsevne og dokumentation af leverede ydelser.
52

7.2. Monitorering af kvalitet
Monitorering af kvalitet er dækket i de enkelte sektorafsnit og omfatteropgørelse af
• Kliniske resultater
• Organisatoriske faktorer
• Patientens oplevelse af forløbet
Disse retningslinjer er udgangspunktet for monitoreringen i alle sektorer og der vil ved revision af
forløbsprogrammet være særlig fokus på at udvikle fælles tilgang, indikatorer mv. Der arbejdes
også henimod at sikre at kommunerne kan tilgå fælles databaser.
Organisatorisk ansvar for monitorering af kvalitet
Det er et fælles ansvar for såvel kommuner, almen praksis og region at sikre ledelsesmæssig
forankring af monitorering af forløbsprogrammets kvalitet. Afrapportering sker årligt til den
Administrative Styregruppe.
53

8. Visioner
Om fremtidig samarbejde mellem sygehuse, kommuner og almen praksis
En hensigtsmæssig behandling og kontrol af den samlede patientpopulation forudsætter en tæt
dialog og et godt samarbejde mellem sygehuse, kommunerne og almen praksis.
Følgende organisatoriske forhold kan medvirke til at sikre dialog og samarbejde mellem
sektorerne:
1. Fælles undervisningstilbud til alle T2DM diabetikere, hvor undervisningen
varetages af såvel personale fra primær som sekundær sektor. Rehabilitering kan placeres i
kommunerne, i borgerens nærmiljø, hvor der efterfølgende er mulighed for opfølgende og
fastholdelse borgerne.
2. Tæt samarbejde mellem kommunens medarbejdere knyttet til diabetesrehabilitering og
”diabetesspecialist sygeplejersken” på medicinsk afdeling med henblik på at sikre kvaliteten
af undervisningen og give ens tilbud.
3. Kontaktperson i sygehusregi for rehabiliteringsforløb, f.eks.
diabetessygeplejerske. Flere kommuner har oplevet det værdifulde tværsektorielle
samarbejde
4. Fælles undervisning og fælles arrangementer. For personale i almen praksis,
kommuner og i medicinske afdelinger.
5. Opkvalificering af personale fra kommunerne. F.eks. tværfagligt personale i
forskellige sektorer (sundhedshjælper, sagsbehandler, pædagoger mv.) mhp. opsporing og
forebyggelse.
6. Endokrinologisk konsulentfunktion i almen praksis: Gennemgang af
patientrelaterede komplekse problemstilling i mindre grupper af praktiserende læger f.eks.
fra større lægehuse eller i regi af 12-mandsforeninger min. én gang årlig.
7. Telefonisk kontakt/hotline - Endokrinologisk speciallæge kan dagligt let kontaktes (via
specifik telefon eller personsøger) af praktiserende læge for konference af problemstillinger
i forbindelse med behandling, behov for subakut vurdering mm.
8. Kort ventetid ved henvisning til medicinsk afdeling - max.4 uger
9. Praksiskonsulent tilknyttet alle diabetesamabulatorierne - For at sætte fokus på
og forbedre samarbejdet med henblik på at udnytte kapaciteten optimalt.
10. Almen praksis ønsker mulighed for at henvise til specifikke ydelser f.eks. klinisk diætist.
11. Fælles monitoreringsdatabase
54

9. Bilag 1 - Begreber og ordforklaring
Autonom neuropati: Neuropati er et udtryk for diabetisk nerveskade. Inddeles i: perifer
neuropati, som påvirker nerverne i arme, ben og fødder, og i autonom neuropati, som påvirker
nerverne til organer i kroppen, f.eks. hjerte, blodkar, urinblære og mave-tarmsystemet.
Biothesiometri: Metode til undersøgelse af vibrationssansen, som kan anvendes til at vurdere
perifer neuropati
BT: Blodtryk. Det tryk, der er inde i blodårerne, og som gør, at blodet kan cirkulere i kroppen.
Trykket måles i millimeter kviksølv (mmHg). Blodtrykket angives ved to tal:
Det første og største tal kaldes det systoliske blodtryk. Det er det tryk, der er i blodårerne, når
hjertet trækker sig sammen, og pumper blod ud i kroppen. Normalt under ca. 140 mmHg.
Det andet og det lave tal kaldes det diastoliske blodtryk. Det er det tryk, der er i blodårerne, når
hjertet er i hvile. Normalt under 90 mmHg.
Charcot fod: Tilstanden opstår som følge af langvarig og utilfredsstillende kontrol af diabetes,
hvilket fører til nerveskader i foden og senere deformitet i fodskelettet.
DES: Dansk Endokrinologisk Selskab. http://www.endocrinology.dk/Oversigt-DES.htm
DiabetesRASK: Diabetesdatabase, som anvendes på de sygehuse i regionen for at sikre kvaliteten
af diabetesbehandlingen i sekundær sektor.
DSAM: Dansk Selskab for Almen Medicin http://www.dsam.dk/
EDIFACT: benyttes i sundhedssektoren til elektronisk udveksling af recepter, laboratoriesvar og
udskrivningsbreve (epikriser).
http://www.edbcentralen.dk/index.php?option=com_content&task=view&id=17&Itemid=52
EKG: Elektrokardiogram (forkortet EKG) er en kortlægning af hjertets spændingsforskelle.
55

Elektrolytter: Blodets indhold af en række mineraler samt biokemiske substanser, der tilsammen
afspejler kroppens væske- og saltbalance
FAKD: Foreningen af kliniske diætister http://www.diaetist.dk/Forside
Fodpleje profylakse: Forebyggende råd, som omfatter: 1)Se på dine fødder hver dag - brug evt.
et spejl. 2) Se efter fremmedlegemer i skoen inden brug. Undersøg med en hånd eller vend bunden
i vejret på skoen. 3) Gå i hensigtsmæssigt fodtøj. 4) Gå regelmæssig til fodterapeut. 5) Gå aldrig
barfodet eller i strømpesokker. 6) Husk en god fodhygiejne - vask fødderne dagligt og tør dem
grundigt.
Gestationel diabetis mellitus (GD): Svangerskabsdiabetes. Opstår hos nogle få gravide i sidste
tredjedel af svangerskabet, forsvinder som oftest efter fødslen. Der er øget risiko for senere i livet at
udvikle type 2 diabetes.
GLP-1 præparat: GLP-1 (Glucagon Like Peptide type 1) er et naturligt forekommende
tarmhormon, som fremmer den glucosestimulerede frisætning af insulin fra bugspytkirtlen.
Virkningen stiger med stigende blodsukkerniveau. GLP-1 hæmmer hastigheden hvormed
mavesækken tømmer føden videre til den øvrige del af tarmen og nedsætter appetitten. Der er
fremstillet flere lægemidler, som minder meget om naturligt GLP-1. Disse præparater gives som
injektion.
HbA1c: glykeret hæmoglobin. Blodprøve, som viser det gennemsnitlige blodsukker i de
forudgående 6 - 8 uger.
IFG (impaired fasting glycemia): Let forhøjet fasteblodsukker på værdier mellem 6,1 og 6, 9
mmol/l, og normal sukkerbelastningstest.
IGT (Impaired glucose tolerance): To timers værdi af blodsukkeret, mellem 7,8 og 11,1 mmol
målt ved sukkerbelastningstest. Normal fasteblodsukker. værdier under 7,8 mmol er normale,
mens værdier større end 11,1 betyder, at man har diabetes.
IRF: Institut for rationel farmakoterapi http://www.irf.dk/
KRAM-faktorer: Kost, rygning, alkohol og motion.
56

Kreatinin: affaldsstof, som udskilles gennem nyrerne. Måles ofte i blodprøve og tages her som
udtryk for nyrefunktionen: Høj værdi kan tyde på dårlig diabetesregulation.
KSS: Kommunalt samarbejdsforum Somatik Se Sundhedsaftalen s. 65
http://www.regionsjaelland.dk/regionensopgaver/sundhed/borgere/Sundhedsaftalen/Sider/default.aspx
Lipider: Fællesbetegnelse for fedtstoffer. Ved blodprøve måles blodets indhold af fedt:
totalkolesterol, HDL-kolesterol (det 'gode' kolesterol), LDL - kolesterol (det 'lede kolesterol') og
triglycerider.
Lipodystrofi: Tilstand med ændret fordeling og struktur af kropsfedt som kan være lokaliseret
overalt på krop, arme og ben. Injektion af insulin i underhuden kan fremkalde lipodystrofi i form af
udvikling af fedtpuder på indstiksstedet, især når insulin injiceres på samme sted.
Monogenetiske: Der er påvist ca. 20 gener, som har indflydelse på, om og hvordan en person
udvikler diabetes. Sygdommen skyldes ofte flere afvigelser på flere gener, men fem pct. af danske
diabetespatienter har f.eks. vist sig at have monogenetisk diabetes, som skyldes en afvigelse på et
enkelt gen.
Monofilament: Syntetisk fremstillet fiber, der består af blot en enkelt tråd. Findes i forskeligge
tykkelser, der bøjer ved belastning på en bestemt vægt. Anvendes til at undersøge for følesans.
OPUS: Betegnelse for en samling af computerprogrammer, der integrerer en IT-baseret klinisk
arbejdsplads til registrering af patientaktiviteter, som fx indlæggelser, udskrivninger, registrering
af diagnoser og ydelser, oprettelse og forsendelse af genoptræningsplaner m.m. I OPUS systemet
har sygehuspersonalet adgang til patientens journal, medicinordinationer, laboratoriesvar m.m.
kontinuation – uanset hvor på sygehuset systemet åbnes fra. Der er også adgang til oplysninger fra
Sundhedsdatabanken.
57

300mg/døgn). Tegn på nedsat nyrefunktion. Ved macroalbuminuri er udskillelsen over 300
mg/døgn.
Shared care: Engelsk udtryk for et fælles og delt ansvar for patientens forløb omfattende en
indsats såvel hos patients praktiserende læge som hos specialister. Formålet er at skabe
sammenhængende patientforløb hvor de enkelte behandleres ressourcer anvendes bedst muligt.
TSH: Thyreoidea Stimulerende Hormon (TSH) er et hormon der dannes i hypofysen. Under
normale forhold gælder, at når koncentrationen af TSH stiger i blodet, stimuleres
skjoldbruskkirtlens produktion af skjoldbruskkirtelhormonerne T3 og T4. Dannes der for meget
T3 og T4 i skjoldbruskkirtlen, stiger koncentrationen i blodet af T3 og T4 i blodet og dette
medfører et fald i TSH produktionen i hypofysen. På denne måde opretholdes den normale balance
mellem hypofysens TSH produktion og skjoldbruskkirtlens produktion af hormoner.
TSS: Tværgående Samarbejdsforum Somatik. Se Sundhedsaftalen s. 65
Urin-mikroalbuminuri: Udskillelse af små mængder af æggehvidestoffer i urinen (30-
http://www.regionsjaelland.dk/regionensopgaver/sundhed/borgere/Sundhedsaftalen/Sider/default.aspx
58

10. Bilag 2 – Deltagerliste projektgruppe
Formandskab
Formand Sygehuse
Koordinator Kommuner
Kommune
Faxe
Greve
Guldborgsund
Holbæk
Kalundborg
Kalundborg
Køge
Lejre
Lolland
Næstved
Odsherred
Ringsted
Roskilde
Slagelse
Solrød
Sorø
Stevns
Vordingborg
Sygehus
Køge
Køge
Køge
Nykøbing Falster
Nykøbing Falster
Næstved
Næstved
Slagelse
Almen Praksis
Susanne Rygner
Berit Marianne Christiansen
Sekretariat
Region Sjælland
Region Sjælland
Region Sjælland
Henrik Ancher Sørensen, overlæge, Køge Sygehus
Helle Sztuk, forløbskoordinator, Lolland Kommune
Navn
Vibeke Bastrup, sundhedskonsulent
Lene Paaske, sundhedskonsulent
Liselotte Sunesson, diabetessygeplejerske
Jesper Niljendahl, Sundhedsvejleder/Konsulent
Jytte Larsen, Sundhedskonsulent
Lise Madsen, sygeplejerske
Anne Birkedahl Nielsen, sundhedskonsulent
Se formandskab ovenfor
Kasper Arnskov Nielsen, sundhedskonsulent
Anette Rise, Sygeplejerske
Helle Hansen, sygeplejerske
Lærke Pinstrup Lidegaard, sundhedskonsulent
Birgitte Rubæk Sørensen, Udviklingskonsulent
Helle Johansson, sygeplejerske
Lone Ulholm, Chefkonsulent
Anne Cramer, Udviklingskonsulent Sundhed
Ulla Borup Hemmingsen, Projektleder
Navn
Leif Breum, overlæge
Bente Brandt, sygeplejerske, diabetes ambulatorium
Ines Raben, klinisk diætist
Stine Højgaard Pedersen, sygeplejerske, medicinsk
ambulatorium
Kristina Louise Egerup, sygeplejerske, medicinsk
ambulatorium
Ivan Werner Jensen, overlæge, intern medicin
Hanne Hebo Henriksen, sygeplejerske, medicinsk
afdeling
Gitte Ehlers, afdelingssygeplejerske, medicinsk
afdeling
Praktiserende læge
Praktiserende læge
Karen Buur, Chefkonsulent
Marie Bjerborg, Programkoordinator
Rasmus G. Hansen, konsulent
59