Kontinuitet og helhed i hjemmeplejen - Social Viden til Gavn

Kontinuitet
og helhed i
hjemmeplejen
Rapport – kort version

Publikationen er udgivet af:
Servicestyrelsen
Skibhusvej 52B, 3.
5000 Odense C
Tlf. 72423700
servicestyrelsen@servicestyrelsen.dk
www.servicestyrelsen.dk
Tryk: Kailow Graphic A/S
Foto: Cappelen Digital Studio
ISBN: 978-87-92031-52-5
Indholdet er udarbejdet af MUUSMANN Research & Consulting A/S
og COWI A/S for Servicestyrelsen
Rapporten kan downloades på www.kontinuitet.servicestyrelsen.dk
Der kan frit citeres fra rapporten med angivelse af kilde

Servicestyrelsen
Kontinuitet og helhed
i hjemmeplejen
Rapport – kort version

2
Indholdsfortegnelse
Resumé 3
1 Indledning 5
2 Kontinuitetsbegrebet 7
3 Oversigt over værktøjerne 8
3.1 Leverandørens organisatoriske og it-mæssige
udgangspunkt i forhold til kontinuiteten 8
3.2 Uforudsete hændelsers indvirkning på kontinuiteten 9
3.3 Organisering af arbejdet 9
3.4 Planlægning af ydelser 10
3.5 Attraktive arbejdspladser 10
4 Erfaringsopsamling 11
4.1 Samlet før-vurdering og identifikation af udfordringer 11
4.2 Afprøvning af værktøjer 14
4.3 Samlet vurdering efter afprøvning af værktøjerne 14
5 Konklusion 19
6 Det videre arbejde med kontinuitet 21

3
Resumé
Projektet "Kontinuitet og Helhed i Hjemmeplejen" har haft til formål at bidrage
til, at der sikres en højere grad af kontinuitet i hjemmeplejen til gavn for den
enkelte borger. Projektets resultater er dels opsamlet i en erfaringsrapport, dels i
en værktøjskasse med en række værktøjer. Denne rapport er en kort version af
den overordnede rapport for projektet. Erfaringerne fra projektet samt vejledninger
de udviklede og afprøvede metoder og værktøjer er beskrevet, så kommunale
og private leverandører af hjemmeplejeydelser tilsvarende kan få udbytte
af projektet.
I projektet har deltaget to private leverandører, Forenede Care og Aktiv Senior
Care, samt tre kommunale leverandører fra Frederiksberg Kommune, Næstved
Kommune og Ringsted Kommune.
En lang række medarbejdere fra leverandørerne har været involveret i projektet,
blandt andet med at udvikle og afprøve værktøjer, der kan understøtte en forbedret
kontinuitet. De enkelte leverandører har på trods af stor travlhed med
planlægning og udførelse af de daglige opgaver været aktive i projektet. Ved
afslutningen af projektet er det den overvejende vurdering fra adspurgte deltagere,
at afprøvningen af værktøjerne har medført et væsentligt forøget fokus på
borgerens kontinuitetsoplevelse, og på hvad den enkelte leder og medarbejder
kan gøre for at forbedre kontinuiteten.
Erfaringerne fra projekt "Kontinuitet og Helhed i Hjemmeplejen" viser, at den
store umiddelbare gevinst ved projektet er en øget opmærksomhed på kontinuiteten
af ydelserne overfor den enkelte borger. Denne opmærksomhed fører til
konkrete ændringer i både holdninger og handlinger hos ledere og medarbejdere.
I projektet har det vist sig, at medarbejdernes involvering i anvendelsen af
de enkelte værktøjer er helt central, da medarbejderne kan pege på, hvor udfordringerne
eksisterer og kan komme med meget konkrete ændringsforslag.
De afprøvede værktøjer retter sig både mod forhold, hvor der kan ske umiddelbare
forbedringer af kontinuiteten, men også mod forhold, hvor effekterne i
form af konkrete forbedringer i kontinuiteten først vil ske på længere sigt. Herunder
er uddybet tre områder, indenfor hvilke værktøjerne kan anvendes.
For det første kan værktøjerne bruges til at vurdere og forbedre den information
og dokumentation, som ledere, planlæggere (disponeringsmedarbejdere) og det
udførende personale har til rådighed. Det giver borgeren en oplevelse af konti-

4
nuitet, at den person, som borgeren modtager i hjemmet, altid kender borgerens
situation.
For det andet kan værktøjerne bidrage til at sikre en god planlægning og tilrettelæggelse
af arbejdet, så der ikke sker for mange afbrydelser af den enkelte
medarbejders arbejde. God planlægning sikres blandt andet af god kommunikation
mellem alle faggrupper, og ved at arbejdet er organiseret på den mest hensigtsmæssige
måde med henblik på at sikre kontinuiteten. Herunder er det fundet
nyttigt at organisere medarbejdere i mindre teams i forhold til betjening af
afgrænsede grupper af borgere og lade disse være faste afløsere for hinanden i
forhold til borgerne. Det er endvidere vigtigt at bevare et vist mål af ledig tid
hos det enkelte team eller medarbejder, så uforudsete hændelser og sygdom kan
håndteres uden negativ indflydelse på kontinuiteten for borgeren.
Endelig er det med de eksisterende rekrutteringsudfordringer på ældreområdet
væsentligt at sikre de bedst mulige rammer for medarbejdernes udførelse af arbejdet,
hvor der er en gensidig respekt og lydhørhed mellem borgere, medarbejdere
og ledere. Fastholdelse og udvikling for den enkelte medarbejder og
opbygning af fælles "holdånd" på den enkelte arbejdsplads er centralt for at sikre
kontinuiteten, og de udviklede redskaber og metoder kan bidrage til at understøtte
disse aspekter.
For alle områderne gælder det, at de involverede medarbejdere har haft en positiv
oplevelse af at have mulighed for at reflektere over eget arbejde og komme
med forslag til forbedringer gennem anvendelsen af redskaberne. Tilsvarende er
ledelsens engagement og deltagelse helt central for få gennemført handlinger på
baggrund af de medarbejderforslag, der kan forbedre oplevelsen af kontinuitet
hos den enkelte borger.
Værktøjskassen indeholder værktøjer, som sætter fokus på arbejdsgange, itanvendelse,
kommunikation og planlægning hos den enkelte leverandør af
hjemmeplejeydelser.
Rapporten og værktøjskassen kan hentes på projektets hjemmeside,
www.kontinuitet.servicestyrelsen.dk .
Kommentarer til rapporten kan sendes til:
Servicestyrelsen
Ældreenheden
Skibhusvej 52B, 3.
5000 Odense C
Tlf: 72 42 37 00
aeldre@servicestyrelsen.dk

5
1 Indledning
Udgangspunktet for projektet "Kontinuitet og Helhed i Hjemmeplejen" er
iværksættelse af en indsats på leverandørniveauet med henblik på tilrettelæggelse
og organisering af ydelserne. Projektet har haft fokus på at forbedre den
service, borgeren modtager - specifikt borgerens oplevelse af kontinuitet og
helhed.
Formålet med projektet er altså at skabe en forbedret kontinuitet og helhed i
forhold til forløbet hos den enkelte borger. Dette er gjort ved, at der i samarbejde
med leverandørerne i projektet er udviklet og afprøvet en række metoder og
værktøjer, der kan benyttes til at optimere kontinuiteten og helhedsopfattelsen
hos borgerne gennem en forbedret tilrettelæggelse og levering af ydelserne.
Projektets forløb
Projektet er gennemført i fire faser:
1. En foranalyse med fokus på afdækning og identifikation af forbedringspotentialer.
2. Udvikling af metoder og værktøjer.
3. Implementering og justering af de enkelte metoder og værktøjer.
4. Formidling af projektets samlede resultater i form af en samlet afrapportering
samt et værktøjskatalog, som består af beskrivelser og handlevejledninger
til afprøvede metoder og værktøjer.
I projektets første fase blev der gennemført en måling af "før-situationen" hos
de enkelte leverandører, der har deltaget i projektet. I denne fase indgik opsamling
af erfaringer fra andre organisationer og fagområder omkring løsning af
logistiske udfordringer i forhold til sikring af kontinuitet.
I projektets anden fase blev der sammen med leverandørerne udviklet metoder
og værktøjer i forhold til de områder, der i foranalysen var identificeret som
væsentlige. Det drejede sig for det første om arbejdet med de generelle styringsudfordringer,
herunder daglig disponering, planlægning og opbygning af
de mest hensigtsmæssige organisations- og organiseringsformer. For det andet
drejede det sig om arbejdet med udfordringer i forhold til information og dokumentation,
blandt andet opsamling og videreformidling af observationer i
hjemmet (f.eks. om borgerens fysiske og psykiske helbredstilstand). For det
tredje handlede det om arbejde med at sikre attraktive arbejdspladser, der kan
medvirke til mindre fravær og dermed bedre mulighed for at opnå kontinuitet.

6
Endelig for det fjerde handlede det om på tværs af andre indsatser at belyse mulighederne
for bedre it-understøttelse til styring, planlægning, dokumentation
og kommunikation.
I projektets tredje fase blev metoder og værktøjer afprøvet hos leverandørerne.
MUUSMANN/COWI har undervejs i afprøvningen ydet processtøtte til leverandørerne.
Der er foretaget en løbende monitorering fra værktøjerne er taget i
brug og i hele implementeringsforløbet. På baggrund af afprøvningen af værktøjerne
er der foretaget en måling af ”efter-situationen”.
Som afslutning på projektet blev der i projektets 4. fase gennemført en formidling
af resultaterne. Formidlingen bestod af distribution af en pjece samt denne
korte udgave af slutrapporten fra projektet. Desuden blev det samlede metodeog
værktøjskatalog formidlet i en web-baseret form, der kan downloades af
landets hjemmeplejeleverandører fra projektets hjemmeside.
Det samlede projekt "Kontinuitet og Helhed i Hjemmeplejen" blev gennemført
i perioden december 2005 til juni 2007.
Deltagere
Projektet er udført for Servicestyrelsen. De medvirkende hjemmeplejeleverandører
har været:
• Næstved kommunes hjemmepleje
• Ringsted kommunes hjemmepleje
• Frederiksberg kommunes hjemmepleje
• Aktiv Senior Care (dækker i denne sammenhæng København og Frederiksberg
Kommuner)
• Forenede Care (dækker i denne sammenhæng Gladsaxe Kommune)
Rapportens opbygning
Kapitel 2 indeholder en beskrivelse af kontinuitetsbegrebet. Her uddybes såvel
person- som forløbskontinuiteten, samt deres indbyrdes relation.
Kapitel 3 indeholder en kort præsentation af samtlige metoder og værktøjer,
som er blevet udviklet i forbindelse med projektet.
I kapitel 4 præsenteres vurderingen af udbyttet med afprøvningen af de enkelte
værktøjer og gennemførelse af det samlede projekt.
Endelig præsenteres i kapitel 5 og 6 en samlet konklusion samt forslag til det
videre arbejde med kontinuiteten i hjemmeplejen på baggrund af de indhentede
erfaringer.

7
2 Kontinuitetsbegrebet
Det overordnede formål med projektet er at medvirke til, at der sikres en forbedret
helhed og kontinuitet i leverancen af ydelser til den enkelte borger. Kontinuitet
i leverancen er forudsætningen for, at borgeren oplever helhed og sammenhæng
i forhold til den leverede ydelse. Kontinuitet i hjemmeplejen opfattes
i korte træk som det, at borgeren oplever få forskellige medarbejdere i hjemmet
og samtidig en koordineret, gennemtænkt og veltilrettelagt indsats fra leverandørens
side. Med udgangspunkt i dette er det relevant at arbejde langs to dimensioner
i kontinuitetsbegrebet.
Den ene dimension knytter sig til personkontinuitet, dvs. antallet af forskellige
personer, som borgeren møder i forbindelse levering af hjælpen. Den anden
dimension -- forløbskontinuitet -- knytter sig til sammenhængen i den indsats,
der leveres. Det drejer sig først og fremmest om sammenhængen i plejeforløbet
for den enkelte borger. Denne sammenhæng forudsætter koordination mellem
forskellige organisatoriske enheder (sygehus, praktiserende læger, kommunal
myndighed, aktivitets/træningsafdeling, hjemmesygeplejen samt leverandører
af hjemmepleje). Derudover forudsætter sammenhængen, at de enkelte medarbejdere
-- herunder afløsere og vikarer -- i dagligdagen er opdaterede med tilstrækkelig
viden om borgerens situation og behov.
For at sikre personkontinuiteten står leverandørerne bl.a. over for en udfordring
i forhold til at sammensætte personalegruppen på en hensigtsmæssig måde.
Man kan eksempelvis sammensætte personalegrupperne i mindre teams, der
samlet set har ansvaret for en bestemt gruppe borgere. Derudover kan man lave
vagtplaner, som er udarbejdet ud fra det mål, at faste hjemmehjælpere som udgangspunkt
har mulighed for at betjene faste borgere, og hvor den faste hjemmehjælper
afløses af en fast afløser osv.
Yderligere gælder det generelt om at planlægge plejeruterne således, at medarbejdersammensætningen
i videst mulig omfang tilgodeser kontinuitetsoplevelsen
for den enkelte borger. Derudover er det i leverandørernes interesse at sikre,
at man kan tilbyde attraktive arbejdspladser med gode arbejdsforhold, der erfaringsmæssigt
kan medvirke til at minimere personalets fravær.
Hvad angår forløbskontinuiteten er det en hovedudfordring, at der bliver etableret
et hensigtsmæssigt samarbejde med de forskellige involverede organisatoriske
enheder. Herunder at alle relevante informationer, der er genereret på det
enkelte niveau, er tilgængelig på de andre niveauer.

8
3 Oversigt over værktøjerne
I dette kapitel gengives i oversigtsform de værktøjer, som udgør den samlede
værktøjskasse. Værktøjerne præsenteres som mulige løsninger, der hver for sig
på en række enkeltområder kan bidrage til at sikre kontinuiteten over for den
enkelte borger. Kapitlet præsenterer en kort beskrivelse af de enkelte værktøjer
og giver eksempler på anvendelsen og udbyttet fra arbejdet med værktøjerne.
I de gennemførte workshopforløb blev der identificeret en række temaer, hvor
medarbejderne hos de fem leverandørorganisationer vurderede, at der ville være
et potentiale for at forbedre kontinuiteten. Ud fra en bruttoliste blev der udvalgt
fem temaer, indenfor hvilke der skulle udvikles konkrete værktøjer til brug i
forbindelse med forbedringen af kontinuiteten.
De fem temaer er:
1. Leverandørens organisatoriske og it-mæssige udgangspunkt
2. Uforudsete hændelsers indvirkning på kontinuiteten
3. Organisering af arbejdet
4. Planlægning af ydelser
5. Skabelse af attraktive arbejdspladser
Alle værktøjerne forudsætter, at der ved implementeringen af dem er ledelsesmæssig
opbakning, og at der kan afsættes midler (éngangsudgifter) til gennemførelsen
af de anbefalede aktiviteter (workshops, evt. ekstern processtøtte etc.).
3.1 Leverandørens organisatoriske og it-mæssige
udgangspunkt i forhold til kontinuiteten
Det første tema indeholder to metoder til at vurdere leverandørens organisatoriske
og it-mæssige udgangspunkt i forhold til arbejdet med kontinuitet. De to
metoder tager udgangspunkt i leverandørens eksisterende udfordringer og er
med til at generere konkrete forslag til, hvordan kontinuiteten kan forbedres.
Metode til gennemførelse af Lean-forløb
Formålet med metoden er at kortlægge og vurdere organiseringen i bred forstand
og på den baggrund foreslå forbedringer i forhold til organiseringen og
tilrettelæggelsen af arbejdet.
Lean er en udviklingsmetode, der generelt faciliterer en afdækning af mulige
forbedringer, der giver større værdi for kunderne samt et lavere ressourcefor-

9
brug for virksomheden.
Metode til vurdering af organisationens it-modenhed
Værktøjet har til formål at afdække den eksisterende anvendelse af it i organisationen
og dermed potentialet for at anvende ny it i forbindelse med udførelsen
af ledelse, planlægning og leverance af de enkelte ydelser hos borgeren.
En modenhedsmodel er etableret med udgangspunkt i opnåelsen af en idealtilstand
for organisationen. Analysen i forhold til modenhedsmodellen giver den
enkelte organisation et beslutningsgrundlag for, hvilke ambitioner organisationen
har for it-anvendelsen.
3.2 Uforudsete hændelsers indvirkning på
kontinuiteten
Det andet tema indeholder et værktøj, der kan hjælpe til at vurdere betydningen
af uforudsete hændelser for den løbende planlægning. Det gælder både i forbindelse
med den daglige og ugentlige planlægning.
Værktøj til kapacitetsberegning
Værktøjets formål er at skabe grundlag for at sikre, at uforudsete hændelser får
indflydelse på færrest mulige borgere. Det gælder eksempelvis i forbindelse
med sygefravær, akutkald, flytning af besøg eller hvis borgere akut får brug for
ekstra hjælp.
Værktøjet giver mulighed for, at lederen kan vurdere, hvor mange ekstra ressourcer,
der skal anvendes på at sikre kontinuiteten for borgerne ved at imødegå
de uforudsete hændelser med ekstra kapacitet.
3.3 Organisering af arbejdet
Det tredje tema indeholder tre værktøjer, som på hver deres måde er med til at
sikre, at organiseringen og tilrettelæggelsen af arbejdet forbedrer oplevelsen af
kontinuitet.
Metode til kortlægning og tilpasning af informationsflow
Metoden indeholder en fremgangsmåde til at kortlægge, synliggøre og vurdere
organiseringen i forhold til hvilke informationer, leverandørens aktører skal
have for at udføre deres arbejde. Dermed sikrer metoden, at både hjælpere og
planlæggere ikke bruger unødig tid på at fremskaffe information eller på at
modtage og behandle irrelevant information.
Værktøj til vurdering af teamstørrelser og vagtplanlægning
Værktøjet giver leverandøren inspiration til at vurdere plejeenhedens organisering.
Inspirationen vedrører en række centrale overvejelser, der er væsentlige i
vurderingen af organiseringen. På den baggrund giver inspirationsmaterialet en
række konkrete bud på, hvordan det kan gøres.

10
Værktøj vedr. vurdering af succes med ”kendt hjælper"
Værktøjet til vurdering af succes med ”kendt hjælper” giver dels internt fokus
på, at planlægningen og fordelingen af borgere skal tage udgangspunkt i personkontinuiteten.
Dette tilvejebringer værktøjet relevant ledelsesinformation
om. Dels kan der med fordel i forbindelse med værktøjets anvendelse sikres en
forventningstilpasning hos borgerne, så borgeren kender begrundelsen og baggrunden
for det antal hjælpere, der som udgangspunkt må forventes over en
normalperiode. Værktøjet kan anvendes hos de leverandører, der ikke automatisk
kan skaffe sig tilsvarende oplysninger direkte fra et omsorgssystem.
3.4 Planlægning af ydelser
Det fjerde tema er bygget op omkring to værktøjer, som skal sikre en bedre
planlægning og disponering af ydelser.
Værktøj til gensidig forståelse mellem plejepersonale og planlæggere
Formålet er at skabe bedre samarbejde og kommunikation mellem plejepersonale
og planlæggere, da mangel herpå kan have betydning for forløbs – og personkontinuiteten.
Målet er således at sikre viden om, at selvstændige beslutninger
er i orden, men den enkelte medarbejder skal være bevidst om, at de kan
have konsekvenser for kontinuiteten.
Værktøj til afklaring af behov for anskaffelse af nyt sags – og planlægningssystem
(omsorgssystem eller tilsvarende)
Værktøjet kan hjælpe organisationen til at afdække konkrete behov og specificere
krav til it-leverandør, når et nyt sags- og planlægningssystem skal anskaffes.
Afdækningen giver et beslutningsgrundlag for ledelsen om, hvorvidt der
skal implementeres ny it.
Værktøjet kan anvendes selvstændigt eller i umiddelbar forlængelse af værktøjet
til vurdering af organisationens it-modenhed, da det kan anvendes uanset,
hvilket niveau organisationen er placeret på i modenhedsmodellen.
3.5 Attraktive arbejdspladser
Det femte tema indeholder ét værktøj, som kan være med til at give et fundament
for at skabe attraktive arbejdspladser. At sikre kontinuitet i hjemmeplejen
i forhold til den enkelte borger forudsætter, at leverandørerne af pleje og praktisk
hjælp råder over en god og stabil personalegruppe.
Metode til vurdering af attraktive arbejdspladser (selvevaluering)
Formålet er at skabe et værktøj, som leverandørerne kan benytte til at vurdere
potentielle indsatser i forhold til at skabe attraktive arbejdspladser og dermed
give bedre rekrutteringsmuligheder, bedre fastholdelsesmuligheder, lavere sygefravær
og motiverede medarbejdere.

11
4 Erfaringsopsamling
På baggrund af den indledende afdækning og analyse hos leverandørerne blev
der som nævnt gennemført et Lean-forløb hos hver enkelt leverandør. Formålet
var at få specificeret og uddybet de udfordringer, som var identificeret hos enkelte
eller flere leverandører. Resultatet af afdækning, analyse og Lean-forløb
beskrives kort i dette kapitel med efterfølgende fokus på de udfordringer, der er
taget op i det videre forløb.
I kapitlet beskrives endvidere de opnåede erfaringer, der er gjort med udviklingen
og afprøvningen af de enkelte metoder og værktøjer hos leverandørerne.
Endelig indeholder kapitlet en opsamling fra en gennemført "efter-måling" på
afprøvning af værktøjer hos de enkelte leverandører. I denne er der foretaget en
vurdering af, hvilke effekter for kontinuiteten, der er registreret ved at anvende
de enkelte værktøjer i pilotorganisationerne.
4.1 Samlet før-vurdering og identifikation af
udfordringer
Resultat af førmålingen er præsenteret nedenfor i forhold til en række centrale
temaer. Resultatet udgør samtidig en beskrivelse af de udfordringer, som ved
projektets start opleves i relation til sikring af kontinuitet for borgerne.
Leverandørkontrakt
Det udførte arbejde hos hjemmeplejeleverandører er reguleret af myndigheden
med en kontrakt. Generelt set fylder kontrakterne meget lidt i leverandørernes
hverdag. Lige som leverandørerne kun i mindre omfang oplever, at der fra
myndighedsside følges konkret op på opfyldelsen af kontrakten i relation til
kontinuitet. Kontrakten kan således ikke betragtes som værende styrende i forhold
til opnåelse af høj kontinuitet.
Visitator (bestiller)
Visitator foretager visitation af de enkelte ydelser til borgeren. I foranalysen
nævnes der fra nogle leverandørrepræsentanter barrierer i forhold til enkelte
visitatorers manglende lydhørhed overfor behov om ændringer i hjælpen til enkelte
ældre. Desuden nævnes det flere steder, at visitationens oplysninger til
leverandørerne er mangelfulde. Samtidig er det modsat oplevelsen fra flere visitatorer,
at leverandørerne ikke i tilstrækkeligt omfang lever op til tilbagemeldingspligten.

12
Information
Lige som mangelfuld information fra visitatoren kan være en flaskehals, er der
også internt i leverandørernes egen organisering udfordringer f.eks. i forhold til
opstarten af nye borgere. På grund af mangel på struktureret intern information
kan det ske, at informationerne ikke altid kommer frem til de medarbejdere,
som møder de ældre. Dette resulterer i, at nogle medarbejdere møder op hos
borgeren uden de nødvendige oplysninger og forventes selv at ”finde ud af det”
hos borgeren.
Organisering
Der er stor variation i forhold til, hvordan leverandørerne organiserer medarbejderne.
De er alle opdelt i teams eller grupper, der har forskellige størrelser -
op til ca. 30-40 personer for de kommunale leverandører, mens de private leverandører,
der som helhed har færre ansatte, også har væsentligt færre medarbejdere
pr. team. De enkelte teams er de fleste steder geografisk organiseret efter
distrikter. Men distrikterne kan andre steder være inddelt på en sådan måde, at
det resulterer i relativt meget vejtid.
Arbejdstilrettelæggelse
Arbejdstilrettelæggelsen i forhold til den enkelte medarbejder varierer fra leverandør
til leverandør. Hos de fleste af leverandørerne starter dagen med et morgenmøde
med orientering om og gennemgang af dagens opgaver. Her udleveres
og tilrettes kørelister (enten dagsplaner eller ugeplaner). Der overleveres ofte
mundtlig information om eventuelle ændringer eller nye borgere. Morgenmødet
anses flere steder som vigtigt både i forhold til at drøfte af de arbejdsrelaterede
sager og i forhold til det sociale. Hos nogle leverandører var der ikke faste
morgenmøder.
Hvert besøg afsluttes typisk med en form for efterbehandling eller afrapportering
på forskellig måde. Det udtrykkes flere steder, at der er manglende retningslinier
for, hvilke oplysninger der skal noteres, hvilket resulterer i manglende
systematik. Udført arbejde og eventuelle ændringer noteres hos flere leverandører
manuelt på dagsplanerne.
It / information
Informationshåndtering er central for sikring af kontinuiteten. Hos nogle af leverandørerne
udarbejdes dagslisterne/kørelisterne manuelt eller ved hjælp af
tekstbehandlings- og regnearksprogrammer. Hos andre udskrives de mere eller
mindre automatisk fra omsorgssystemets planlægningsdel eller overføres til
håndterminal. Private leverandører, der leverer til flere kommuner, fremhæver
det uhensigtsmæssige i at skulle forholde sig til forskellige it-systemer fra de
enkelte udbydere af omsorgssystemer.
Forhold på arbejdspladsen
Der udtrykkes utilfredshed blandt medarbejderne hos nogle leverandører med
den praktiske planlægning, da det opleves at der ikke i tilstrækkelig grad tages
højde for medarbejdernes viden om den enkelte borgers behov.
Identificerede udfordringer
Som det fremgår ovenfor, har hver enkelt leverandør en række konkrete udfor-

13
dringer i forhold til at sikre kontinuiteten i ydelserne. Som beskrevet er der to
dimensioner af kontinuitet. Med baggrund i de ovenstående beskrivelser af leverandørernes
organisation og indsats er det nu muligt at komme nærmere ind
på, hvilke barrierer og flaskehalse, der er i forhold til at sikre henholdsvis personkontinuitet
og forløbskontinuitet.
Personkontinuitet
At sikre kontinuitet, således at den enkelte borger møder så hjælpere i hjemmet
som muligt, er ikke altid nogen nem udfordring. Først og fremmest skal der tages
højde for medarbejderens feriedage, sygedage, kursusdage, mødeaktivitetsdage,
barns første sygedag mm. Derudover nævner indtil flere af leverandørerne
problemer med det inden for sektoren traditionelt høje sygefravær, problemer
med fastholdelse af medarbejdere og rekrutteringsproblemer.
På trods af disse barrierer kan der ved en konsistent prioritering og planlægning
opnås en høj grad af personkontinuitet. Udfordringerne ligger især i forhold til
sygdom og andre uforudsete hændelser, ligesom det forudsætter, at medarbejderne
er fleksible i forhold til hvilke borgere, de kan levere ydelser til. Der er
således både udfordringer for selve planlægningsdelen og for den enkelte medarbejder.
Forløbskontinuitet
Systematisk videregivelse af de relevante informationer mellem visitator og
leverandør samt internt hos leverandøren mellem teamleder/gruppeleder og
medarbejdere er helt essentiel for at sikre forløbskontinuiteten. Derved kan det
sikres, at den medarbejder, der faktisk møder borgeren, altid ved, hvilken ydelse
der skal leveres og hvordan. Dette forudsætter værktøjer til vidensdeling, og
at disse faktisk benyttes.
Først skal der sikres de nødvendige informationer fra visitator til leverandøren.
Dette gælder, både når nye borgere skal have startet hjælp og ved større og mere
betydende hændelser, eksempelvis ind- og udskrivning fra sygehus. Dernæst
skal de administrative medarbejdere eller gruppeledere videregive de relevante
oplysninger om den nye borger til medarbejderne. Hos flere leverandører foregår
dette forholdsvis ustruktureret.
Derudover er det centralt, at relevante forhold, der observeres eller ændres under
plejebesøget videregives til de relevante medarbejdere eller til leverandørens
administrative funktioner/gruppelederen eller sygeplejen samt til dem, der
skal tilrettelægge det videre forløb.
Endelig er der en selvstændig problematik i forhold til den meget væsentlige
tilbagemeldingspligt i forbindelse med ændret tilstand, ændret funktionsevne og
ændrede behov hos borgeren. Tilbagemeldingen foregår ifølge visitatorerne
generelt ikke systematisk.
Forløbskontinuiteten forudsætter ikke blot videregivelse af informationer, men
også at ”nogen” har det store overblik. Planlægningsarbejdet er således helt
centralt for at sikre en hensigtsmæssig tilrettelæggelse af et plejeforløb, men det
forudsætter et godt samspil mellem planlægningsarbejdet og udførelsen.

14
4.2 Afprøvning af værktøjer
For at imødegå de udfordringer, der er præsenteret ovenfor, er der udviklet ni
metoder og værktøjer, som på hver deres måde adresserer én eller flere af de
ovennævnte problemstillinger.
I tabellen herunder fremgår hvilke leverandører, der har afprøvet de enkelte
værktøjer.
Leverandør
Værktøj
Frederiksberg
Næstved
Ringsted
Forenede
Care
Senior
Care
1: Metode til arbejdsgangsanalyse
(Lean-inspireret)
2: Vurdering af organisationens
it-modenhed
3: Beregningsværktøj til
kapacitetsplanlægning
4: Metode til at vurdere
informationsflowet
5: Inspirationsmateriale: Teamorganisering,
vagtplanlægning m.m.
6: Værktøj vedr. vurdering af
succes med ”kendt hjælper”
7: Værktøj til gensidig forståelse
mellem plejere og planlæggere
8: Værktøj til afklaring af behov
og anskaffelse af nyt sags – og
planlægningssystem
9: Selvevalueringsmodel for at
gøre arbejdspladsen mere attraktiv
x x x x x
x x x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x
x
Figur 11: Afprøvning af værktøjer
Samtlige leverandører har beskæftiget sig med forskellige typer af problemstillinger.
Alle organisationer har dermed søgt både at arbejde med værktøjer, der
retter sig mod forløbs- og mod personkontinuitet.
4.3 Samlet vurdering efter afprøvning af værktøjerne
Eftermålingen samler op på tre hovedområder. For det første gennemføres en
opsamling og vurdering af deltagernes oplevelse af, om der er sket ændringer i
kontinuiteten på baggrund af projektet. For det andet samles op på den konkrete
anvendelse af de enkelte værktøjer hos leverandørerne og endelig præsenteres
en række generelle konklusioner omkring betydningen af at anvende ét eller
flere værktøjer i organisationen.

15
Leverandørkontrakt
I forundersøgelsen blev det konstateret, at kontrakten med leverandørerne generelt
ikke anvendes særlig aktivt til at skabe fokus på høj kontinuitet eller til at
stille specifikke krav herom. Hverken bestiller- eller udførerfunktionen vurderer,
at der i løbet af projektperioden er sket ændringer i forhold til udformningen
af kontrakten. Det må således konstateres, at der hos de deltagende kommunale
myndigheder ikke indtil videre er et eksplicit fokus på at sikre optimering
af borgernes kontinuitetsoplevelse via kontrakten og opfølgningen herpå.
Visitator (bestiller)
De enkelte værktøjer i dette projekt har som udgangspunkt været rettet mod
plejepersonalet og lederne i hjemmeplejen. Der lægges i udgangspunktet ikke
op til en aktiv inddragelse af visitator. Kun de værktøjer, der omhandler itanvendelsen
hos leverandørerne, berører også visitator og dennes it-anvendelse.
På den baggrund har visitatorerne generelt ikke mærket effekten af projekt kontinuitet
og helhed i hjemmeplejen. Udfordringerne, som blev registreret i førmålingen
er stadig eksisterende. Udvekslingen og behandlingen af information
mellem bestiller og udfører kan stadig i mange sammenhænge forbedres.
Information
Arbejdet med information og delingen af den har koncentreret sig om, hvordan
informationer indsamles, opbevares og distribueres hos den enkelte leverandør.
Metoden til arbejdsgangsanalyse og metoden til at vurdere informationsflowet
inddrager begge håndteringen af information. Der fokuseres på, hvor og hvordan
informationer deles, hvad enten det er skriftligt eller mundtligt og hvilke
rammer, der eksisterer for delingen af information. Manglende registrering eller
dobbeltregistreringer skal undgås for at få et godt informationsflow, som plejepersonalet
og planlæggerne har tillid til.
For begge værktøjer gælder, at der er kommet et øget fokus hos leverandørerne
omkring håndteringen af information, f.eks. hvor det sker, at informationer i
flere tilfælde registreres flere gange, og hvor der er usikkerhed om hvilke informationer,
der skal registreres.
Teamorganisering m.v.
Der er som udgangspunkt flere måder at organisere arbejdet på for at sikre kontinuitet.
Udgangspunktet er, at leverandørerne arbejder i teams, men disse kan
være sammensat og organiseret på forskellig måde. Der er udviklet et inspirationsmateriale
med fokus på teamorganiseringen og vagtplanlægningen til at
støtte ledelsen i arbejdet med organiseringen.
Flere leverandører har inspireret af materialet afprøvet næsten ensartede modeller
med oprettelse af mindre team af medarbejdere, der dannes med udgangspunkt
i enkelte afgrænsede grupper af borgere. Tankegangen er, at alle i dette
lille team (ofte 2-4 medarbejdere) med jævne mellemrum kommer hos borgeren,
således at alle medarbejderne i teamet er kendte hos borgeren. I planlægningen
sikres det, at det altid er muligt, at det er én fra teamet, der tager besøget
- også når der er fravær i form af ferier og evt. sygdom. Herved opnås en høj

16
grad af kontinuitet. Der er samtidig hos nogle leverandører gjort forsøg med at
gøre teamene selvstyrende på en række områder, herunder med hensyn til den
endelige konkrete tilrettelæggelse af plejen.
Medarbejdere og ledere giver generelt udtryk for, at denne organisering har en
positiv effekt på kontinuiteten: For det første har den øgede bevidsthed på området
ført til, at der generelt planlægges, så der kommer færre forskellige medarbejdere
hos borgerne. For det andet ved man nu med sikkerhed, at den medarbejder,
der kommer i hjemmet hos borgeren, har et godt kendskab til borgeres
situation m.v.
Opfølgningsværktøj: "Succes med kendt hjælper"
Værktøj til vurdering af "succes med kendt hjælper" er et opfølgningsværktøj
til at vurdere indsatsen i forhold til personkontinuiteten. Og for at holde det faktiske
antal forskellige medarbejdere op mod det forventningstal, man forlods
selv har anslået.
Effekten af dette værktøj er først og fremmest en opnået øget opmærksomhed
hos ledere og planlæggere i forhold til at tilrettelægge plejen med så høj en personkontinuitet
som muligt. Det er lederes og planlæggeres vurdering, at netop
løbende opfølgning på, hvordan kontinuitetsbestræbelserne er lykkedes, er vigtigt
for at fastholde fokus hos planlæggerne.
Kapacitetsplanlægning
Værktøjet til kapacitetsplanlægning vurderer den kapacitet der skal til for at
håndtere akutte hændelser, som har negativ indflydelse på planlægningen.
Det var i forvejen forventningen hos medarbejderne ved de leverandører, der
har afprøvet værktøjet, at de uforudsete og pludseligt opståede forstyrrende
hændelser fyldte meget af den samlede arbejdstid.
Med forbehold for registreringernes validitet viste det sig dog hos samtlige de
leverandører, som afprøvede værktøjet, at det i den periode, hvor der blev registreret
hændelser, reelt er meget lidt tid, der er gået med at håndtere akutte
hændelser. Denne konstatering kan være nyttig, og kan måske være med til at
afdramatisere personalets opfattelse af omfanget af denne type hændelser. Det
kan således anbefales, at værktøjet anvendes til at sikre sikker viden om, hvor
meget denne type af hændelser rent faktisk fylder i hverdagen.
Arbejdstilrettelæggelse
Metode til arbejdsgangsanalyse (Lean-analysen) sætter bl.a. fokus på det samlede
dagsprogram for medarbejdere og planlæggere. Analysen vurderer hensigtsmæssigheden
af de enkelte trin i arbejdsgangene og fokuserer på mulige
uhensigtsmæssige handlinger eller spildprocesser med henblik på at eliminere
disse. Samtlige leverandører vurderer, at værktøjet er stærkt til at sætte fokus på
de områder, hvor arbejdet ikke er hensigtsmæssigt tilrettelagt.
Evalueringen viser, at værktøjet er godt til at generere ideer til forbedringer af
arbejdets tilrettelæggelse og skabe en bevidsthed om udfordringer i dagligda-

17
gen. Dette er muligt, når man tager "en tur i helikopteren" gennem deltagelsen i
metodens workshopforløb.
It / information
Værktøjet til vurdering af den enkelte leverandørs it-modenhed gav alle leverandørerne
et øjebliksbillede af, på hvilket niveau deres it-anvendelse var. Og
det kan pege på de områder, hvor der kan gøres en yderligere indsats.
Leverandørerne vurderer, at værktøjet er godt som dokumentationsgrundlag
overfor ledelsen eller eksterne parter i forhold til, hvad der kan gøres eller allerede
gøres it-mæssigt hos leverandøren. Dermed giver værktøjet i udgangspunktet
en overskuelig overordnet status.
Værktøjet til afklaring af behov for og anskaffelse af nyt sags- og planlægningssystem
er en dybdegående evaluering af den eksisterende it-anvendelse
hos leverandøren. Værktøjet vurderes som en deltaljeret vurdering af eksisterende
it-anvendelse. Det giver mest et overblik over det, man ikke kan, hvilket
kan anvendes i forbindelse med udarbejdelsen af en kravspecifikation til et nyt
system.
Leverandørerne peger på, at anskaffelse af ny it eller justering af eksisterende
it-anvendelse er en lang proces, hvor ændringer ikke sker i løbet af kort tid.
Samtidig skal den enkelte leverandør vurdere, om fordelene ved at anvende et
etableret omsorgssystem modsvares af de investeringer, der foretages.
Forhold på arbejdspladsen
Der er udviklet to værktøjer, der sætter særligt fokus på medarbejdernes udfordringer
og på mulighederne for at optimere medarbejdernes vilkår, således at
grundvilkårene for at skabe kontinuitet er til stede.
Værktøjet til gensidig forståelse mellem plejepersonale og planlæggere opleves
som en måde at skabe øget opmærksomhed omkring de udfordringer, de enkelte
personalegrupper respektivt står med. Værktøjet har medvirket til, at der generelt
er kommet mere fokus på bestræbelserne om bedre kontinuitet, og den
gensidige bedre forståelse af hinandens verdener har givet grundlag for et mere
konstruktivt samarbejde i dagligdagen omkring plejens tilrettelæggelse.
Selvevalueringsmodellen giver mulighed for, at medarbejderne på en struktureret
måde kan tilkendegive deres ønsker og ledelsen sine forventninger til arbejdet.
Værktøjet har vist sig at fungere godt i forhold til at strukturere ønsker og
behov. Men det er en central udfordring at sikre, at der så efterfølgende er de
nødvendige ressourcer til rådighed til at foretage konkrete ændringer, der betyder
noget for medarbejderne.
Udfordringerne - hvad er lykkedes?
De udfordringer, som blev identificeret i førmålingen og i afdækningen, er søgt
imødegået ved at udvikle og afprøve de enkelte metoder og værktøjer.
Samlet giver værktøjerne således mulighed for at arbejde med alle identificerede
udfordringer. Og dette er sket med den gennemførte afprøvning.

18
Det er en samlet vurdering fra deltagerne i projektet, at det er nyttigt og udbytterigt,
som i dette projekt, at arbejde systematisk og på flere fronter med inddragelse
af både plejepersonale, planlæggere og ledelse i bestræbelser på at
bedre borgernes kontinuitetsoplevelse. Projektet har ført til, at der hos pilotleverandørerne
er ændret i organisering og konkrete planlægningsmetoder, og der
er arbejdet meget med forbedring af den interne kommunikation.
Det er opfattelsen, at projektet har fokuseret på nogle vigtige områder, og at der
er udviklet metoder og værktøjer, der hver for sig har skubbet i den rigtige retning
i forhold til at sikre en god kontinuitet.

19
5 Konklusion
For borgere, der modtager hjemmeplejeydelser er oplevelsen af kontinuitet og
helhed væsentlig. Dette er bekræftet af en række lokale og landsdækkende brugerundersøgelser
gennemført de seneste år. Undersøgelserne har endvidere vist,
at mange borgeres opfattelse af netop kontinuitet og helhed - forstået som få
forskellige hjælpere i hjemmet og en koordineret og veltilrettelagt indsats - ikke
har været helt så positiv, som man kunne ønske.
På den baggrund er dette projekt væsentligt. Med projektet er der sat fokus på,
hvad der kan gøres hos leverandørerne af hjemmeplejeydelser for at sikre, at
borgerne får en oplevelse af en hjemmepleje præget af kontinuitet og helhed.
Projektet har vist, at det er muligt at gøre meget for at forbedre kontinuiteten.
Der er i projektet gennemført en afdækning af konkrete problemer og udfordringer
hos de deltagende leverandører i forhold til at sikre, at der kommer så få
forskellige medarbejdere hos borgerne som muligt. Og for at sikre koordination
og sammenhæng i de leverede ydelser til borgerne. Der er på baggrund heraf
udviklet og afprøvet redskaber og metoder, der hver for sig kan støtte en leverandør
af hjemmepleje i at forbedre kontinuiteten.
Det er en væsentlig pointe i projektet, at det er nyttigt og frugtbart at sætte fokus
på og inddrage plejepersonale og planlæggere og disse medarbejdergruppers
konkrete opgaveløsning i arbejdet med at optimere kontinuiteten.
Ved at benytte en metode med direkte inddragelse af personalet, har der udviklet
sig særdeles kreative miljøer undervejs i projektet, der har befordret udklækning
af mange konkrete forbedringsforslag. De enkelte forslag kan i forskellige
sammenhænge bidrage til en bedre tilrettelæggelse og udførelse af
hjemmeplejearbejdet i relation til borgernes kontinuitetsoplevelse.
Samtlige leverandører har vurderet, at den anvendte metode har vist sig at være
stærk til at sætte fokus på de områder, hvor arbejdet ikke nødvendigvis er hensigtsmæssigt
tilrettelagt i forhold til borgerne. Der er med metoden skabt en
bevidsthed om udfordringer i dagligdagen ved, at man tager "en tur i helikopteren"
gennem deltagelse i metodens workshopforløb.
Det har i projektet vist sig, at bestræbelserne har haft størst gennemslagskraft,
hvor der har været en tydelig og markant ledelsesopbakning til gennemførelse
af aktiviteterne. Og hvor der er sat ledelsesmæssige ressourcer ind til konkret

20
støtte for gennemførelsen. Dette gælder ledelse på alle niveauer - herunder for
det første den øverste ledelse på ældreområdet, der skal signalere, at der er opbakning
herfra til at fokusere på kontinuiteten. Men desuden også de gruppeog
teamledere, der har det daglige ansvar i forhold til medarbejderne, vagtplanlægningen
og arbejdstilrettelæggelsen. Det har f.eks. vist sig vigtigt, at medarbejderne
kan mærke, at de forslag, der bliver fremsat bliver taget alvorligt og
reelt overvejet af ledelsen.
Ved som ledelse at gå med ind i projektforløbet har der desuden kunnet arbejdes
med holdningsbearbejdning, udvikling af positive medarbejderkulturer og
etablering af fælles "teamspirit", der kan medvirke til generelt at forbedre arbejdsmiljøet
for plejepersonalet.
Og netop arbejdsmiljøet og oplevelsen af en velfungerende arbejdsplads har der
været enighed om har en direkte betydning for muligheden for at sikre god kontinuitet.
Alt andet lige vurderes det, at det er meget enklere at sikre god kontinuitet,
når personalet har det godt, arbejder godt sammen på tværs og har lavt
sygefravær.
Det er blevet bekræftet i projektet, at der er en sammenhæng mellem hvor tæt
man planlægger plejepersonalets dagsplan (omfanget af ledig tid i løbet af en
dag) og muligheden for at sikre få forskellige hjælpere hos borgerne. Hvis der
ikke opereres med ledig tid for medarbejderne overhovedet, vil det alt andet
lige være sværere at sikre en høj kontinuitet, idet det ved sygdom eller andet
fravær er sværere at få de faste afløsere, eller andre fra det team, der kender
borgeren frigjort til at tage besøget. Det medfører helt tydeligt flere tilfælde,
hvor der må anvendes helt ukendt personale eller afløsere fra et vikarbureau.
Det er således en konklusion fra projektet, at der skal arbejdes meget bevidst
med, hvordan den bedste balance kan skabes mellem en effektiv hjemmepleje,
der på den ene side er konkurrencedygtig, med god udnyttelse af medarbejdernes
samlede arbejdstid og f.eks. et lille omfang af transporttid og på den anden
side borgernes behov for kontinuitet og helhed. En række af de udviklede metoder
og redskaber kan hjælpe med til at understøtte bestræbelserne på at finde
denne balance.

21
6 Det videre arbejde med kontinuitet
Projektet har givet anledning til at beskrive perspektiverne for det videre arbejde
med kontinuitet. Kapitlet fokuserer således kort på en række fokusområder
og inspirationspunkter, som er blevet afdækket undervejs i projektarbejdet.
Ledelse
Som nævnt i rapporten er ledelsen helt central for at kunne implementere de
ændringer, som kan være nødvendige for at sikre en forbedring af kontinuiteten.
På den baggrund er det væsentligt, at de enkelte ledere engagerer sig
og er i besiddelse af de nødvendige ledelsesmæssige redskaber.
Forventningsafstemning
Ved udførelsen af hjemmepleje eksisterer nogle basisvilkår, som kan påvirkes
men ikke fjernes. En medarbejder har eksempelvis et fast antal arbejdstimer
og et antal fridage m.v. og kan således ikke stå til rådighed altid. Forventningerne
om kontinuitet bør med udgangspunkt heri afstemmes med
den enkelte borger.
Opfølgning på værktøjsanvendelsen
Når der er arbejdet med et af værktøjerne hos en leverandør, er det væsentligt,
at der følges op på arbejdet. Det gælder i forbindelse med implementeringen
af ændringerne og ved en opfølgning efter en periode.
Udpegning af en kontinuitetsansvarlig
Hvis leverandøren ønsker at sikre kontinuiteten også på længere sigt, kan
der udpeges en teamleder, der har til opgave at sikre kontinuiteten for det
enkelte team og evt. for den samlede leverandørorganisation.
Uddannelse
Eksempelvis SOSU-hjælper- og SOSU-assistent-uddannelserne kan øge fokus
på kontinuitet i undervisningen. Alternativt/supplerende kan leverandørens
indsats for kontinuitet indgå i opstartsforløbet for nye medarbejdere.
Incitamentsstruktur
Det enkelte team kan vurderes efter, om de opsatte målsætninger for kontinuitet
opnås. Denne observation er i forlængelse af ledelsens mulighed for
at anvende ledelsesinformation med kontinuitet i fokus.
Erfaringsudveksling og samarbejde
Omkring arbejdet med kontinuitet er det afgørende at sparre med andre om,
hvilke tiltag der virker. Samarbejde mellem flere leverandører omkring det
enkelte værktøj giver mulighed for at udveksle erfaringer.

Servicestyrelsen
Skibhusvej 52, 3. sal
5000 Odense C
Tlf: 72 42 37 00
Fax. 65 48 40 99
aeldre@servicestyrelsen.dk
www.servicestyrelsen.dk