Interbedømmertest af reproducerbarheden mellem von Graefe ...

26 VINDER AF 2. PRISEN I ÅRETS OPTIMUS PRIS
AF MARIA LOUISE ARP,
CHRISTINA FREDERIKKE BAASTRUP KJÆR,
PERNILLE NEDENSKOV NYBY
Interbedømmertest af
reproducerbarheden mellem
von Graefe-metoden og
den subjektive covertest
D
ette projekt sammenligner
von Graefe-metoden og
den subjektive covertest. Et studie
viser, at von Graefe-metoden er den
mindst pålidelige metode til forimålinger
(Rainey et al. 1998). Alligevel
er det den metode, der bliver brugt
mest hos landets optikere. Vores
erfaring viser dog, at den kan være
svær at benytte på nogle patienter
og ikke altid viser samme resultat
ved retests. Derfor har vi en hypotese,
der siger, at den subjektive covertest
er mere reproducerbar end
von Graefe-metoden.
Forimålinger er vigtige, fordi de
fortæller noget om, hvorvidt øjenparret
er i stand til at samarbejde
(Elliott 2007, s. 153, 154). Hvis patienten
har symptomer som f.eks.
hovedpine ved nærarbejde eller diplopi,
kan det skyldes, at der er en
høj esofori eller exofori. Optikeren
måler foristørrelsen for at afklare
relationen mellem patientens eventuelle
klager og med henblik på at
afhjælpe problemet. I optikerfaget
bruger vi foristørrelsen til at stille
diagnoser på en evt. vergens eller
akkommodations anomali. Hvis der
er forhøjet fori, så kan det henvise
til et syndrom, men dette vil først
kunne bekræftes ved flere dybdegående
målinger. Ved at afklare diagnosen,
hjælper det optikeren med
at bestemme en behandlingsplan
(Goss 1995, Preface, s. 94,95).
Formålet med vores projekt er at
undersøge, om den subjektive covertest
er mere reproducerbar end
von Graefe-metoden, og derved
kunne acceptere vores hypotese.
På den måde kan vi vise, at der er
en mere pålidelig metode til at måle
forier på end von Graefe-metoden.
Materiale og metoder
Vores kliniske forsøg har til formål at
vise, at den subjektive covertest er
mere reproducerbar end von Graefe-metoden
ved hjælp af en interbedømmertest.
Vi har udført forsøgene på 58 raske
optikerstuderende i alderen 20
til 36 år, der meldte sig frivilligt som
patienter til vores forsøg. Patienterne
havde en visus på min. 0,9 på
nær på begge øjne, ingen skelen og
ingen kendte okulære sygdomme.
Både von Graefe-metoden og den
subjektive covertest blev målt to
gange på hver patient af to forskellige
H3-studerende fra Optikerhøjskolen.
Begge målinger blev målt
ved samme besøg. Begge metoder
er udført på samme måde efter
standard klinisk procedure (Elliot
2007, s. 164-177). Følgende er blevet
brugt til at udføre målingerne:
Fokusmåler, PD mål, phoropter med
rotary prismer, nærkort med »frimærke»,
nærkort med ordene: »KIG
HER» i en størrelse svarende til visus
0,9 linjen, coverske, prismestav,
skema til at notere resultater. For at
vi kan sammenligne og få ensartede
resultater er begge metoder blevet
testet på 40 cm og med almindelig
belysning på følgende måde:
Von Graefe-metoden
Patientens habituelle afstandskorrektion
sættes i phoroptoren, der placeres
foran patienten. Der sættes 6
basis op på højre øje og 20 basis ind
på venstre øje, mens patienten kigger
på »frimærket» på nærtavlen, der sidder
i 40 centimeters afstand. Patienten
instrueres i at holde det nederste
billede skarpt hele tiden og sige stop,
første gang det øverste billede står
lige over det nederste. Optikeren drejer
venstre prismehjul langsomt imod
0, ca. 2 /sek. indtil patienten siger
stop. Står pilen nu ved basis ind, noteres
exofori. Hvis den står ved basis
ud noteres esofori. Ved 0 noteres
orthofori. Foriens størrelse kan nu
aflæses på prismehjulet foran patientens
venstre øje (Elliott 2007, s. 177;
Grosvenor 2007, s. 225,226).

27
Figur 1-4
Ved at sammenligne
figur 1 og 2 med figur
3 og 4 ses det, at
der er flere, der ligger
uden for normen ved
von Graefe-metoden
end ved den subjektive
covertest.
Den subjektive covertest
Patienten bærer sin habituelle korrektion
enten i form af briller, kontaktlinser
eller ingen korrektion.
Først laver vi en objektiv unilateral
covertest for at udelukke patienter,
som skeler. Et nærkort holdes derefter
op med teksten »KIG HER» i
en størrelse svarende til visus 0,9.
Ved at lave denne bogstavstørrelse,
udelukkes patienter med dårligere
visus end 0,9 på nær. Patienten instrueres
i at holde linjen skarp og
holde øje med, om teksten flytter
sig. Optikeren udfører en alternerende
covertest. Hvis teksten ikke flytter
sig noteres ortho. Hvis teksten
flytter sig spørges: »Hvor flytter den
sig hen?» og coverskeen flyttes én
gang. Der fastslås, om der er medbevægelse
(exofori) eller modbevægelse
(esofori). Fx siger patienten, at
teksten flytter sig den modsatte vej
af coverskeen. Med en prismestav
Tabel 1
Antal målinger hvor
prismevariation
imellem måling 1 og
2 med samme testmetode
er større end
henholdsvis 2,4,6,8
og 10 prismers
forskel.
Prismeforskel Von Graefe-metoden Den subjektive covertest
>2 ? 15 6
>4 ? 6 4
>6 ? 2 1
>8 ? 1 0
>10 ? 0 0
sættes der nu 4 basis ud foran det
ene øje. Observerer patienten medbevægelse
reduceres prismerne
indtil billedet står stille, og der noteres,
hvor mange prismer, der skulle
til for at neutralisere. Hvis patienten
stadig oplever modbevægelse, tilføjes
flere prismer indtil medbevægelse
observeres (Elliott 2007, s. 164;
Grosvenor 2007, s. 119).
Resultater
Vi har valgt at lave en t-test (2 stikprøver
med ens varians), hvor den
ene kolonne er differencen mellem
måling 1 og 2 ved von Graefemetoden,
og den anden kolonne er
differencen mellem måling 1 og 2
ved den subjektive covertest. Dette
viser, om der er ringere reproducerbarhed
ved von Graefe-metoden
end ved den subjektive covertest.
P(T0.05).
Derfor har vi i stedet valgt at
koncentrere os om den kliniske signifikans
imellem måling 1 og 2 ved
de to tests for at sammenligne reproducerbarheden
og variationen
af foriens størrelse i forhold til de
to tests. Vi ser også på, hvordan
målingerne ligger fordelt i forhold
til Morgans normtal. Vi har valgt at
se på disse resultater for at kunne
danne os et overblik over eventuelle
forskelle imellem de to tests. Vi har
derefter valgt at tage udgangspunkt
i Morgans normtal, da det er bl.a. er
Morgans normtal, vi stiller diagnoser
ud fra.
I tabel 1 ses der, at antallet på de
personer, hvor der er en variation på
mere end 2 prismer mellem måling
1 og 2, er mere end dobbelt så højt
ved von Graefe-metoden end ved
den subjektive covertest. Faktisk
skal man helt op over 10 prismer
før, der ikke er nogen variation. Von
Graefe-metoden varierer 15 gange
og den subjektive covertest varierer
kun 6 gange. Vi mener derfor, at den
subjektive covertest er mere reproducerbar
end von Graefe-metoden.
Grunden til, at vi måler forier,
er som nævnt tidligere at kunne
diagnosticere eventuelle syndromer
(Goss 1995, s. 95-108). Her er
foristørrelsen vigtig, da vi ser det i
forhold til Morgans normtal (Goss
1995, s. 63). Det er lettere at tro, at
der er et syndrom, hvis testen måler
højere forier. Derfor er det vigtigt, at
testen er pålidelig.

28 VINDER AF 2. PRISEN I ÅRETS OPTIMUS PRIS
Figur 5
Figur 5 viser fordelingen
i procent. I 71% af
de tilfælde, hvor der er
uoverensstemmelse,
er personen blevet
målt med von Graefe.
Ved at sammenligne figur 1 og
2 med figur 3 og 4 ses det, at der er
flere, der ligger uden for normen ved
von Graefe-metoden end ved den
subjektive covertest. Vi mener, at
der er for mange, og at man derfor
let kan komme til at stille en forkert
diagnose. Ved at bruge den subjektive
covertest undgår man at fejldiagnosticere.
At halvdelen af vores
målinger ligger uden for normen
ved von Graefe-metoden, kan også
forstås på den måde, at halvdelen
af de patienter, vi får i stolen, ligger
uden for Morgans norm, hvis vi bruger
denne metode. Men kun en fjerdedel
ved den subjektive covertest.
Af det kan vi udlede, at hvis man
bruger von Graefe-metoden vil man
hyppigere få et resultat, der ligger
uden for normen, end man vil med
den subjektive covertest. Da de to
diagrammer for von Graefe-metoden
er så forskellige, må det betyde,
at der er nogen, som ligger inden
for Morgans norm i den ene måling,
men uden for normen i den anden
måling.
Ved gennemgang af vores data
fandt vi hele 12 personer, der havde
denne uoverensstemmelse, når de
blev målt med von Graefe. Men kun
5 havde det ved den subjektive covertest.
Dvs. 17 i alt. Figur 5 viser
fordelingen i procent. I 71% af de
tilfælde, hvor der er uoverensstemmelse,
er personen blevet målt med
von Graefe. Ved hjælp af odds ratio
kan vi se, hvor meget større sandsynligheden
er for at patienten er
målt med von Graefe-metoden end
med den subjektive covertest, når
der er en uoverensstemmelse. Odds
ratio giver 2,76 (95% -sikkerhedsinterval
0,91-8,44), hvilket vil sige,
at sandsynligheden for, at patienten
er uden for Morgans normtal ved
den ene måling og inden for ved den
anden, er 2,76 gange højere ved von
Graefe-metoden end ved den subjektive
covertest.
Konklusion
Ved første evaluering af data så det
ud som om, at vores hypotese ikke
kunne accepteres, da middelværdierne
næsten var ens, og der ikke
var statistisk signifikant forskel. Ved
mere dybdegående evaluering viste
det sig, at der alligevel var større variation
imellem de to tests end først
antaget og derved en klinisk signifikant
forskel. Derfor kan vi nu ud
fra vores diagrammer konkludere,
at den subjektive covertest er mere
reproducerbar end von Graefe-metoden.
Derfor kan vores hypotese
accepteres.
Vores projekt indikerer, at von
Graefe-metoden generelt måler højere
forier end den subjektive covertest.
Derfor viser vores projekt også,
at von Graefe-metoden oftere måler,
at forien er udenfor Morgans normtal
i forhold til den subjektive covertest.
Vi konkluderer dermed, ved at
bruge den subjektive covertest undgår
man at mistænke et syndrom,
som ikke er der. Derfor kan man
spare tid ved synsprøven ved at benytte
den subjektive covertest frem
for von Graefe metoden, da man
undgår at skulle udføre yderligere
målinger.
Ideen om, at von Graefe-metoden
skulle være nemmere at udføre
end den subjektive covertest, afkræfter
vi i dette projekt. Den subjektive
covertest er både nemmere
metodisk og tidsmæssigt besparende
i forhold til von Graefe-metoden.
Den subjektive covertest måles
også under mere naturlige omstændigheder.
Da patienten ikke er bag
en phoropter som ved von Graefemetoden,
kan patienten selv holde
læsekortet i en afstand, der er naturlig
for den enkelte patient. På den
måde måler vi forien i netop patientens
naturlige læseafstand.
Vi går også ud fra at reproducerbarhed
er lig med pålidelighed. Vi
må derfor konkludere, at den subjektive
covertest viser et mere reelt
billede af foriens størrelse. Derfor vil
vi anbefale, at man fremover bruger
den subjektive covertest frem for
von Graefe-metoden.
Referencer
Rainey, B.B., Schroeder, T.L., Goss, D.A. & Grosvenor, T.P. 1998,
“Inter-Examiner Repeatability of Heterophoria Tests», Optometry
and Vision Science, Vol. 75, No. 10, pp 719-725
Elliot, D.B. 2007, Clinical Procedures in Primary eye care third
edition, Elsevier
Goss, D.A. 1995, Ocular accommodation, convergence and Fixation
Disparity second edition, Butterworth-Heinemann
Grosvenor, T. 2007, Primary Care Optometry fifth edition, Butterworth-Heinemann