Fra OEP-analyse til evidensbaseret optometri - Danmarks ...

FAGLIGT STOF
12
Fra OEP-analyse til evidensbaseret
optometri
Af Ivan Nisted, optiker, MPH
Optometristuddannelsen i Danmark har i
løbet af de seneste år gennemgået en
kolossal udvikling. Flere generationer af
optikere er blevet undervist i at bruge
OEP-analysen (Optometric Extension
Program), som i dag er så godt som slettet
fra pensumlisterne verden over.
Nogle optikere fortæller, at de føler sig
rådvilde, når de skal vejlede de nye studerende
i praktikperioderne.
Konflikten er ikke så uoverstigelig,
som den måske virker ved første øjekast.
Jeg vil forsøge at vise, at den evidensbaserede
tilgang både er lettere end OEPanalysen
at overføre til praksis i optikerbutikkerne
og hæver det faglige niveau.
I de kommende numre af Optikeren vil
vi fra Optikerhøjskolens side beskrive
den evidensbaserede praksis med større
detaljerigdom inden for områder som
anamnesen, håndtering af synsfejl og
binokulære problemer mv. Fokus vil være
på at give retningslinjer, som umiddelbart
kan tages i brug i klinisk praksis.
Med afsæt i gældende lovgivning for
optikere bruges termen patienten frem
for klienten eller kunden.
OEP-analysen: Kort og godt I 1928
blev OEP skabt af AM Skeffington med
det formål at gøre optometri til en videnskabelig
disciplin. Resultatet blev 21-
punktsprøven og et vidtfavnende teoretisk
koncept[1]. Siden har videnskabelige
studier underbygget flere af OEPs antagelser:
Nærarbejde kan forårsage udvikling
af myopi[2, 3], og progression af
myopi kan i et vist omfang forebygges[4,
5].
I Danmark er det 21-punktsprøven, vi
bedst kender OEP for. Formålet var fra
starten klart: Man ønskede at lave et
analysesystem, som den uerfarne optiker
kunne benytte til at nå frem til en ”sikker
korrektion”. Ikke nødvendigvis den
optimale korrektion men en korrektion
som hovedparten af brillebrugerne ville
acceptere. Systemet kræver, at optikeren
udfører alle analysens målinger i en bestemt
rækkefølge. Målingerne vurderes i
forhold til teoretisk fastsatte forventede
værdier, indsættes på en såkaldt informativ
række samt et nærbalancemønster.
Type, forværringsgrad, indlejring
og korrektionsramme beregnes.
Ofte er resultatet, at visuel træning er
eneste behandlingsmulighed[1]. Anvendt
efter alle retningslinjer har systemet en
vis værdi, men de fleste vil være enige
om, at det er en omstændelig og særdeles
teoretisk tilgang til det kliniske arbejde.
De fleste optikere har i stedet ”plukket”,
hvad de hver især finder mest relevant
fra OEP-analysen. Den evidensbaserede
optometri er et godt redskab til at vurdere,
hvilke tests vi bør udføre som
standardtests og hvilke, som kan anvendes
efter behov.
Hvad er evidens?
Formålet med evidens er at finde frem
til den bedste og mest effektive behandling.
I praksis udføres en række videnskabelige
undersøgelser hvor såvel deltagere
som behandlere er uvidende om,
hvorvidt de giver og modtager behandling
eller snydebehandling (placebo-behandling).
På denne måde kan man
opnå dokumentation for, at behandlingen
har betydelig større effekt end placebobehandlingen.
Nye undersøgelser
kommer løbende til, og på den måde
ændres billedet af bedste kliniske praksis.
Det gælder fx for Sheards kriterium
fra 1930: Reglen er, at den kompenserende
fusionsreserve skal være mindst
dobbelt så stor som den dissocierede
fori, for at patienten har komfortabelt
syn. En dissocieret nærfori på 6∅exofori
kræver således, at fusionsreserven
(#16a) er mindst 12∅basis ud.
Det lyder rationelt, men har Sheards kriterium
nogen klinisk relevans? Efter
knap 50 års anvendelse viste et studie,
at Sheards kriterium hyppigere er uopfyldt
hos personer med symptomer[6]. Et
andet studie fandt til gengæld, at patienter
med konvergensinsufficiens ikke
har gavn af prismer bestemt ud fra
Sheards kriterium. Læsebriller med og
uden prismekorrektion bestemt med
Sheards kriterium har samme effekt:
Symptomerne aftager markant hos halvdelen
af deltagerne, uanset om de er
behandlet med prismer eller placebobehandling[7].
Videnskabelige undersøgelser
hjælper os til at bruge fx Sheards
kriterium så rationelt som muligt.
Sheards kriterium kan anvendes til at
afklare om patientens symptomer skyldes
synsproblemer eller problemer uden
for optikerens virksomhedsområde.
Modsat bør Sheards kriterium ikke anvendes
til at udmåle prismekorrektion
hos patienter med konvergensinsufficiens.
Sidstnævnte undersøgelse viser des-

FAGLIGT STOF
13
uden, at placeboeffekten kan være meget
stor. Vores egne erfaringer med at
en behandling virker, kan skyldes placeboeffekt.
Derfor må vi så vidt muligt
støtte os til videnskabelige studier frem
for egne erfaringer.
Vi er gået fra en statisk til en dynamisk
opfattelse af viden: Vi behandler
ud fra den viden, vi har i dag, men ad
åre vil vores behandlingsformer forandres
i takt med, at ny viden akkumuleres.
Vi kan være irriterede over at det, vi
engang lærte, ikke længere kan bruges.
Vi bliver nødt til at ændre vaner, lære
nyt og opbygge nye rutiner. Når vi selv
er i patientrollen, forventer vi, at lægen
er fagligt opdateret og anvender den
bedste og mest effektive behandling.
Samme forventning er der til optikeren.
Den problemorienterede praksis På
Optikerhøjskolen i Randers vurderes behov
for supplerende undersøgelser ud
fra følgende: Anamnesen: Visus, covertest,
store H og subjektiv refraktion
(#7a). Anamnesen giver centrale informationer
om symptomernes natur og
oprindelse, patientens behov mv.
Visus
Måling af synsskarphed giver et godt
indblik i patientens synskvalitet.
Samtidig kan visus anvendes til at vurdere,
om udmålingen af synsfejlen er
realistisk. Vi bør forvente, at 0.25D myopi
eller 0.50D astigmatisme forbedrer
visus med ca. en linje. Tabel 1 viser betydningen
af astigmatismens akseretning[8,
9].
Når visus er dårligere end 0.7, bør
visus med pinhole måles (den stænopæiske
blænde). Optisk korrektion vil
ikke have effekt, hvis visus ikke bedres
med pinhole. Årsagen til den nedsatte
visus skal altså findes andetsteds. Hos
ældre er årsagen ofte katarakt. Hos yngre
skyldes den nedsatte visus ofte mangelfuld
udvikling af visus på grund af
ukorrigerede synsfejl og/eller skelen i de
første 6-8 leveår[10, 15]. Optikeren kan
ud fra samtale med patienten afdække
om visusnedsættelser er konstateret før,
og om patienten tidligere er blevet undersøgt
af en øjenlæge. Er visusnedsættelse
ikke konstateret før, skal patienten
henvises til øjenlæge/læge.
Ved normalt binokulært syn kan patienten
læse ca. en linje længere ned på
visustavlen binokulær end monokulært
med subjektiv refraktion (#7a)[11]. Hvis
den binokulære visus ikke er bedre end
den monokulære, skyldes det oftest et
samsynsproblem . Den binokulære visus
stiger oftest, når samsynsproblemet afhjælpes
med addition, prismer eller visuel
træning[12-14].
Covertest
Omkring 5 procent af befolkningen i
Danmark har skelen, hvilket vil sige, at
optikeren i gennemsnit bør finde skelen
ved hver tyvende synsundersøgelse[10,
15]. Covertesten er den vigtigste metode
til at evaluere det binokulære syn.
Den unilaterale covertest (tildækningsprøven)
har til formål at identificere patienter
med skelen. Patienten ser på et
isoleret bogstav, som er en linje større
end bedste visus. Optikeren tildækker
højre. Ved skelen på venstre øje vil venstre
øje bevæge sig. Gentag testen totre
gange for hvert øje både på afstand
og nær.
Den alternerende covertest anvendes
til at måle forien eller tropiens størrelse.
Højre og venstre øje tildækkes skiftevis,
mens optikeren observerer, om øjet be-
væger sig, når coverskeen sættes foran
det andet øje. Med lidt øvelse kan optikeren
observere øjenbevæger på ned til
ca. 2 prismer[16]. Det er endvidere en
god ide at bede patienten vise, hvilken
vej bogstavet flytter sig. Hvis patienten
peger i samme retning som coverskeen
bevæges, har han exofori. Hvis bogstavet
bevæger sig modsatte vej, har han
esofori. Hvis patienten oplever, at bogstaver
hopper op og ned, har han vertikal
fori. Prismer indsættes foran det ene
øje og prismestørrelsen justeres indtil
bogstaverne ikke længere ser ud til at
bevæge sig. Ved at anvende den subjektive
covertest vil selv meget små forier
blive opdaget i covertesten. Flere undersøgelser
har vist, at covertesten er en
mere sikker og pålidelig metode end fx
von Graefe-metoden, også kendt som
#8 og #13 i 21-punktsprøven[17, 18].
Hos voksne anses 0-2 prismers exofori
på afstand og 0-6 exofori på nær for at
være normalt[19]. Hvis målingerne falder
uden for normalområdet, kan supplerende
tests som fusionsreserver og
fiksationsdisparitet afklare, om der er et
binokulært problem. Det er også her
centralt at inddrage anamnesen.
Store H Formålet med store H-testen
er at identificere skelen i andre positioner
end ligefrem. Mens covertesten
tester for skelen, når patienten ser ligeud,
undersøger optikeren med store
H-testen, om begge øjne kan dreje om
til højre og venstre samt om de kan
dreje opad og nedad imens. De seks relevante
positioner er angivet på billedet
nedenfor

FAGLIGT STOF
14
Denne test bør udføres, når patientens
sygdomshistorie er positiv, oplever dobbeltsyn,
forvirrende eller uroligt syn i
nogle blikretninger. Indikerer visus eller
covertesten visuelle problemer, bør
testen ligeledes udføres. Hvis skelen
konstateres, er anamnesen også her et
godt redskab til at afdække om patienten
skal henvises til læge eller øjenlæge.
Subjektiv refraktion (#7a)
Den hyppigste årsag til, at patienter
henvender sig til optikeren, er ukorrigerede
synsfejl. Ukorrigerede synsfejl kan
være årsag til, at patienten har alvorlige
symptomer og binokulære problemer.
Nedenstående tabel angiver, hvornår
ukorrigerede synsfejl skal anses for at
være betydningsfulde i klinisk forstand[10].
Ovenstående behandlingshierarki er baseret
på synets neuro-anatomiske opbygning.
Modellen giver præcise retningslinjer
for, hvordan optikeren
håndterer patienter med flere synsproblemer[10].
De følgende to cases er eksempler
på, hvordan modellen anvendes
i praksis.
En 16-årig pige var blevet henvist fra
egen læge. Hun oplevede symptomer efter
15-20 minutters lektielæsning. Efter
ca. en halv times læsepause forsvandt
symptomerne igen (case 1).
hun inden for nogle år sandsynligvis vil
få behov for lidt højere styrke.
Afstandsforien er stadig uden for norm
med den nye korrektion, men hun havde
ingen symptomer på afstand.
En dreng i 3g i gymnasiet havde tidligere
haft briller, men han havde ikke
brugt dem de sidste 3-4 år. Han ønskede
at få afhjulpet sine symptomer, da eksamenslæsningen
var lige om hjørnet (case
2).
Ved ukorrigerede synsfejl er de to øjnes
nethindebilleder forskellige i størrelse,
form og/eller skarphed. Uens nethindebilleder
reducerer muligheden for at
have normalt binokulært syn. Derfor skal
synsfejl korrigeres, inden optikeren kan
vurdere, om patienten har et binokulært
problem. Nedenstående model viser den
rækkefølge, som synsproblemer skal behandles
i: Pyramidens nederste lag behandles
først, dernæst det midterste og
endelig det øverste lag (Figur 2).
Korrektion kan bruges konstant, men det
er især vigtigt, at den anvendes ved
læsning, nærarbejde og i undervisningen.
For at sikre at hun ikke så uskarpt
på tavlen, blev afstandsstyrken ud fra
resultatet med prøvebrillen reduceret til
OU +0.75 sf. Hun blev informeret om, at
Styrkeforskellen mellem højre og venstre
øje er den oplagte forklaring på symptomerne.
Habituelt er den binokulære
visus ikke bedre end den monokulære,
hvilket indikerer et binokulært problem.
Men med korrektion stiger den binokulære
visus, og tendensen til skelen for-

FAGLIGT STOF
16
svinder. Begge cases kan forvekles med
binokulære problemer, som befinder sig i
de to øvre lag af det binokulære hierarki.
Ukorrigeret synsfejl er i begge
tilfælde den underliggende årsag, og
korrektion af synsfejl er tilstrækkeligt.
Drengen med styrkeforskel kunne godt
have haft billedstørrelsesforskel med
brillekorrektionen. Denne problematik
hører til i pyramidens midterste lag og
skal også løses, inden optikeren tager
stilling til den lejlighedsvise tropi[20].
Den simpleste løsning er typisk kontaktlinser.
Opsummering: Bedste kliniske praksis
er under stadig forandring. Optikerens
kliniske retningslinjer har udviklet sig fra
at tage afsæt i store teoretiske systemer
til at basere sig på videnskabelige undersøgelser.
Det gælder både med hensyn
til udvælgelse af de mest pålidelige
målemetoder og valg af behandling.
Som hovedregel bør optikeren behandle
de mest basale synsproblemer først og
dernæst undersøge, om patienten har et
egentligt binokulært problem, eller det
blot er en følgevirkning af fx ukorrigeret
synsfejl.
Referencer
1. Birnbaum, M., Optometric management
of nearpoint vision disorders.
1993: Butterworth-Heinemann,
pp. 33-72, 121-160
2. Mutti, D., et al., Parental myopia,
near work, school achievement, and
children's refractive error.
Investigative Ophthalmology &
Visual Science, 2002. 43(12):
p. 3633.
3. Parssinen, O. and A. Lyyra, Myopia
and myopic progression among
schoolchildren: a three-year followup
study. Investigative Ophthalmology
& Visual Science, 1993.
34(9): p. 2794.
4. Jacobsen, N., H. Jensen, and E.
Goldschmidt, Does the Level of
Physical Activity in University
Students Influence Development
and Progression of Myopia?--A 2-
Year Prospective Cohort Study.
Investigative Ophthalmology &
Visual Science, 2008. 49(4): p. 1322.
5. Jones, L., et al., Parental History of
Myopia, Sports and Outdoor Activities,
and Future Myopia.
Investigative Ophthalmology &
Visual Science, 2007. 48(8).
6. Sheedy, J. and J. Saladin,
Association of symptoms with measures
of oculomotor deficiencies.
American journal of optometry and
physiological optics, 1978. 55(10):
p. 670.
7. Scheiman, M., et al., Randomised
clinical trial of the effectiveness of
base-in prism reading glasses versus
placebo reading glasses for symptomatic
convergence insufficiency in
children. The British Journal of
Ophthalmology, 2005. 89(10):
p. 1318.
8. Peters, H., The relationship between
refractive error and visual acuity at
three age levels. American journal
of optometry and archives of
American Academy of Optometry,
1961. 38: p. 194.
9. Brookman, K., Refractive management
of ametropia. 1996:
Butterworth-Heinemann Ltd,
pp1-10
10. Rutstein, R. and K. Daum, Anomalies
of binocular vision: diagnosis & management.
1998: Mosby, pp1-6, 7-
18, 189
11. Pointer, J., Influence of selected variables
on monocular, interocular,
and binocular visual acuity.
Optometry & Vision Science, 2008.
85(2): p. 135.
12. Tang, S. and B. Evans, The Near
Mallett Unit Foveal Suppression
Test: a cross-sectional study to establish
test norms and relationship
with other optometric tests.
Ophthalmic and Physiological
Optics, 2007. 27(1): p. 31-43.
13. Jenkins, T., et al., Effect of fixation
disparity on distance binocular visual
acuity. Ophthalmic and
Physiological Optics, 1994. 14(2):
p. 129-131.
14. Jenkins, T., F. Abd-Manan, and S.
Pardhan, Fixation disparity and near
visual acuity. Ophthalmic and
Physiological Optics, 1995. 15(1):
p. 53-58.
15. Gregersen, E and Nørregaard JC IN
Praktisk oftalmologi, 2. Udgave. Red
Fahmy P et al. 2007: Gads Forlag,
pp161-4
16. Romano, P. and G. Von Noorden,
Limitations of cover test in detecting
strabismus. American journal
of ophthalmology, 1971. 72(1):
p. 10.
17. Rainey, B., et al., Reliability of and
comparisons among three variations
of the alternating cover test.
Ophthalmic and Physiological
Optics, 1998. 18(5): p. 430-437.
18. Rainey, B., et al., Inter-examiner repeatability
of heterophoria tests.
Optometry & Vision Science, 1998.
75(10): p. 719.
19. Morgan, M., Analysis of clinical
data. Am J Optom Arch Am Acad
Optom, 1944. 21: p. 477-491.
20. Bannon, R. and W. Triller,
Aniseikonia –Aclinical report covering
a ten year period. Clinical and
Experimental Optometry, 1944.
27(7): p. 296-309.