Fra OEP-analyse til evidensbaseret optometri - Danmarks ...

optikerforeningen.dk

Fra OEP-analyse til evidensbaseret optometri - Danmarks ...

FAGLIGT STOF

12

Fra OEP-analyse til evidensbaseret

optometri

Af Ivan Nisted, optiker, MPH

Optometristuddannelsen i Danmark har i

løbet af de seneste år gennemgået en

kolossal udvikling. Flere generationer af

optikere er blevet undervist i at bruge

OEP-analysen (Optometric Extension

Program), som i dag er så godt som slettet

fra pensumlisterne verden over.

Nogle optikere fortæller, at de føler sig

rådvilde, når de skal vejlede de nye studerende

i praktikperioderne.

Konflikten er ikke så uoverstigelig,

som den måske virker ved første øjekast.

Jeg vil forsøge at vise, at den evidensbaserede

tilgang både er lettere end OEPanalysen

at overføre til praksis i optikerbutikkerne

og hæver det faglige niveau.

I de kommende numre af Optikeren vil

vi fra Optikerhøjskolens side beskrive

den evidensbaserede praksis med større

detaljerigdom inden for områder som

anamnesen, håndtering af synsfejl og

binokulære problemer mv. Fokus vil være

på at give retningslinjer, som umiddelbart

kan tages i brug i klinisk praksis.

Med afsæt i gældende lovgivning for

optikere bruges termen patienten frem

for klienten eller kunden.

OEP-analysen: Kort og godt I 1928

blev OEP skabt af AM Skeffington med

det formål at gøre optometri til en videnskabelig

disciplin. Resultatet blev 21-

punktsprøven og et vidtfavnende teoretisk

koncept[1]. Siden har videnskabelige

studier underbygget flere af OEPs antagelser:

Nærarbejde kan forårsage udvikling

af myopi[2, 3], og progression af

myopi kan i et vist omfang forebygges[4,

5].

I Danmark er det 21-punktsprøven, vi

bedst kender OEP for. Formålet var fra

starten klart: Man ønskede at lave et

analysesystem, som den uerfarne optiker

kunne benytte til at nå frem til en ”sikker

korrektion”. Ikke nødvendigvis den

optimale korrektion men en korrektion

som hovedparten af brillebrugerne ville

acceptere. Systemet kræver, at optikeren

udfører alle analysens målinger i en bestemt

rækkefølge. Målingerne vurderes i

forhold til teoretisk fastsatte forventede

værdier, indsættes på en såkaldt informativ

række samt et nærbalancemønster.

Type, forværringsgrad, indlejring

og korrektionsramme beregnes.

Ofte er resultatet, at visuel træning er

eneste behandlingsmulighed[1]. Anvendt

efter alle retningslinjer har systemet en

vis værdi, men de fleste vil være enige

om, at det er en omstændelig og særdeles

teoretisk tilgang til det kliniske arbejde.

De fleste optikere har i stedet ”plukket”,

hvad de hver især finder mest relevant

fra OEP-analysen. Den evidensbaserede

optometri er et godt redskab til at vurdere,

hvilke tests vi bør udføre som

standardtests og hvilke, som kan anvendes

efter behov.

Hvad er evidens?

Formålet med evidens er at finde frem

til den bedste og mest effektive behandling.

I praksis udføres en række videnskabelige

undersøgelser hvor såvel deltagere

som behandlere er uvidende om,

hvorvidt de giver og modtager behandling

eller snydebehandling (placebo-behandling).

På denne måde kan man

opnå dokumentation for, at behandlingen

har betydelig større effekt end placebobehandlingen.

Nye undersøgelser

kommer løbende til, og på den måde

ændres billedet af bedste kliniske praksis.

Det gælder fx for Sheards kriterium

fra 1930: Reglen er, at den kompenserende

fusionsreserve skal være mindst

dobbelt så stor som den dissocierede

fori, for at patienten har komfortabelt

syn. En dissocieret nærfori på 6∅exofori

kræver således, at fusionsreserven

(#16a) er mindst 12∅basis ud.

Det lyder rationelt, men har Sheards kriterium

nogen klinisk relevans? Efter

knap 50 års anvendelse viste et studie,

at Sheards kriterium hyppigere er uopfyldt

hos personer med symptomer[6]. Et

andet studie fandt til gengæld, at patienter

med konvergensinsufficiens ikke

har gavn af prismer bestemt ud fra

Sheards kriterium. Læsebriller med og

uden prismekorrektion bestemt med

Sheards kriterium har samme effekt:

Symptomerne aftager markant hos halvdelen

af deltagerne, uanset om de er

behandlet med prismer eller placebobehandling[7].

Videnskabelige undersøgelser

hjælper os til at bruge fx Sheards

kriterium så rationelt som muligt.

Sheards kriterium kan anvendes til at

afklare om patientens symptomer skyldes

synsproblemer eller problemer uden

for optikerens virksomhedsområde.

Modsat bør Sheards kriterium ikke anvendes

til at udmåle prismekorrektion

hos patienter med konvergensinsufficiens.

Sidstnævnte undersøgelse viser des-


FAGLIGT STOF

13

uden, at placeboeffekten kan være meget

stor. Vores egne erfaringer med at

en behandling virker, kan skyldes placeboeffekt.

Derfor må vi så vidt muligt

støtte os til videnskabelige studier frem

for egne erfaringer.

Vi er gået fra en statisk til en dynamisk

opfattelse af viden: Vi behandler

ud fra den viden, vi har i dag, men ad

åre vil vores behandlingsformer forandres

i takt med, at ny viden akkumuleres.

Vi kan være irriterede over at det, vi

engang lærte, ikke længere kan bruges.

Vi bliver nødt til at ændre vaner, lære

nyt og opbygge nye rutiner. Når vi selv

er i patientrollen, forventer vi, at lægen

er fagligt opdateret og anvender den

bedste og mest effektive behandling.

Samme forventning er der til optikeren.

Den problemorienterede praksis På

Optikerhøjskolen i Randers vurderes behov

for supplerende undersøgelser ud

fra følgende: Anamnesen: Visus, covertest,

store H og subjektiv refraktion

(#7a). Anamnesen giver centrale informationer

om symptomernes natur og

oprindelse, patientens behov mv.

Visus

Måling af synsskarphed giver et godt

indblik i patientens synskvalitet.

Samtidig kan visus anvendes til at vurdere,

om udmålingen af synsfejlen er

realistisk. Vi bør forvente, at 0.25D myopi

eller 0.50D astigmatisme forbedrer

visus med ca. en linje. Tabel 1 viser betydningen

af astigmatismens akseretning[8,

9].

Når visus er dårligere end 0.7, bør

visus med pinhole måles (den stænopæiske

blænde). Optisk korrektion vil

ikke have effekt, hvis visus ikke bedres

med pinhole. Årsagen til den nedsatte

visus skal altså findes andetsteds. Hos

ældre er årsagen ofte katarakt. Hos yngre

skyldes den nedsatte visus ofte mangelfuld

udvikling af visus på grund af

ukorrigerede synsfejl og/eller skelen i de

første 6-8 leveår[10, 15]. Optikeren kan

ud fra samtale med patienten afdække

om visusnedsættelser er konstateret før,

og om patienten tidligere er blevet undersøgt

af en øjenlæge. Er visusnedsættelse

ikke konstateret før, skal patienten

henvises til øjenlæge/læge.

Ved normalt binokulært syn kan patienten

læse ca. en linje længere ned på

visustavlen binokulær end monokulært

med subjektiv refraktion (#7a)[11]. Hvis

den binokulære visus ikke er bedre end

den monokulære, skyldes det oftest et

samsynsproblem . Den binokulære visus

stiger oftest, når samsynsproblemet afhjælpes

med addition, prismer eller visuel

træning[12-14].

Covertest

Omkring 5 procent af befolkningen i

Danmark har skelen, hvilket vil sige, at

optikeren i gennemsnit bør finde skelen

ved hver tyvende synsundersøgelse[10,

15]. Covertesten er den vigtigste metode

til at evaluere det binokulære syn.

Den unilaterale covertest (tildækningsprøven)

har til formål at identificere patienter

med skelen. Patienten ser på et

isoleret bogstav, som er en linje større

end bedste visus. Optikeren tildækker

højre. Ved skelen på venstre øje vil venstre

øje bevæge sig. Gentag testen totre

gange for hvert øje både på afstand

og nær.

Den alternerende covertest anvendes

til at måle forien eller tropiens størrelse.

Højre og venstre øje tildækkes skiftevis,

mens optikeren observerer, om øjet be-

væger sig, når coverskeen sættes foran

det andet øje. Med lidt øvelse kan optikeren

observere øjenbevæger på ned til

ca. 2 prismer[16]. Det er endvidere en

god ide at bede patienten vise, hvilken

vej bogstavet flytter sig. Hvis patienten

peger i samme retning som coverskeen

bevæges, har han exofori. Hvis bogstavet

bevæger sig modsatte vej, har han

esofori. Hvis patienten oplever, at bogstaver

hopper op og ned, har han vertikal

fori. Prismer indsættes foran det ene

øje og prismestørrelsen justeres indtil

bogstaverne ikke længere ser ud til at

bevæge sig. Ved at anvende den subjektive

covertest vil selv meget små forier

blive opdaget i covertesten. Flere undersøgelser

har vist, at covertesten er en

mere sikker og pålidelig metode end fx

von Graefe-metoden, også kendt som

#8 og #13 i 21-punktsprøven[17, 18].

Hos voksne anses 0-2 prismers exofori

på afstand og 0-6 exofori på nær for at

være normalt[19]. Hvis målingerne falder

uden for normalområdet, kan supplerende

tests som fusionsreserver og

fiksationsdisparitet afklare, om der er et

binokulært problem. Det er også her

centralt at inddrage anamnesen.

Store H Formålet med store H-testen

er at identificere skelen i andre positioner

end ligefrem. Mens covertesten

tester for skelen, når patienten ser ligeud,

undersøger optikeren med store

H-testen, om begge øjne kan dreje om

til højre og venstre samt om de kan

dreje opad og nedad imens. De seks relevante

positioner er angivet på billedet

nedenfor


FAGLIGT STOF

14

Denne test bør udføres, når patientens

sygdomshistorie er positiv, oplever dobbeltsyn,

forvirrende eller uroligt syn i

nogle blikretninger. Indikerer visus eller

covertesten visuelle problemer, bør

testen ligeledes udføres. Hvis skelen

konstateres, er anamnesen også her et

godt redskab til at afdække om patienten

skal henvises til læge eller øjenlæge.

Subjektiv refraktion (#7a)

Den hyppigste årsag til, at patienter

henvender sig til optikeren, er ukorrigerede

synsfejl. Ukorrigerede synsfejl kan

være årsag til, at patienten har alvorlige

symptomer og binokulære problemer.

Nedenstående tabel angiver, hvornår

ukorrigerede synsfejl skal anses for at

være betydningsfulde i klinisk forstand[10].

Ovenstående behandlingshierarki er baseret

på synets neuro-anatomiske opbygning.

Modellen giver præcise retningslinjer

for, hvordan optikeren

håndterer patienter med flere synsproblemer[10].

De følgende to cases er eksempler

på, hvordan modellen anvendes

i praksis.

En 16-årig pige var blevet henvist fra

egen læge. Hun oplevede symptomer efter

15-20 minutters lektielæsning. Efter

ca. en halv times læsepause forsvandt

symptomerne igen (case 1).

hun inden for nogle år sandsynligvis vil

få behov for lidt højere styrke.

Afstandsforien er stadig uden for norm

med den nye korrektion, men hun havde

ingen symptomer på afstand.

En dreng i 3g i gymnasiet havde tidligere

haft briller, men han havde ikke

brugt dem de sidste 3-4 år. Han ønskede

at få afhjulpet sine symptomer, da eksamenslæsningen

var lige om hjørnet (case

2).

Ved ukorrigerede synsfejl er de to øjnes

nethindebilleder forskellige i størrelse,

form og/eller skarphed. Uens nethindebilleder

reducerer muligheden for at

have normalt binokulært syn. Derfor skal

synsfejl korrigeres, inden optikeren kan

vurdere, om patienten har et binokulært

problem. Nedenstående model viser den

rækkefølge, som synsproblemer skal behandles

i: Pyramidens nederste lag behandles

først, dernæst det midterste og

endelig det øverste lag (Figur 2).

Korrektion kan bruges konstant, men det

er især vigtigt, at den anvendes ved

læsning, nærarbejde og i undervisningen.

For at sikre at hun ikke så uskarpt

på tavlen, blev afstandsstyrken ud fra

resultatet med prøvebrillen reduceret til

OU +0.75 sf. Hun blev informeret om, at

Styrkeforskellen mellem højre og venstre

øje er den oplagte forklaring på symptomerne.

Habituelt er den binokulære

visus ikke bedre end den monokulære,

hvilket indikerer et binokulært problem.

Men med korrektion stiger den binokulære

visus, og tendensen til skelen for-


FAGLIGT STOF

16

svinder. Begge cases kan forvekles med

binokulære problemer, som befinder sig i

de to øvre lag af det binokulære hierarki.

Ukorrigeret synsfejl er i begge

tilfælde den underliggende årsag, og

korrektion af synsfejl er tilstrækkeligt.

Drengen med styrkeforskel kunne godt

have haft billedstørrelsesforskel med

brillekorrektionen. Denne problematik

hører til i pyramidens midterste lag og

skal også løses, inden optikeren tager

stilling til den lejlighedsvise tropi[20].

Den simpleste løsning er typisk kontaktlinser.

Opsummering: Bedste kliniske praksis

er under stadig forandring. Optikerens

kliniske retningslinjer har udviklet sig fra

at tage afsæt i store teoretiske systemer

til at basere sig på videnskabelige undersøgelser.

Det gælder både med hensyn

til udvælgelse af de mest pålidelige

målemetoder og valg af behandling.

Som hovedregel bør optikeren behandle

de mest basale synsproblemer først og

dernæst undersøge, om patienten har et

egentligt binokulært problem, eller det

blot er en følgevirkning af fx ukorrigeret

synsfejl.

Referencer

1. Birnbaum, M., Optometric management

of nearpoint vision disorders.

1993: Butterworth-Heinemann,

pp. 33-72, 121-160

2. Mutti, D., et al., Parental myopia,

near work, school achievement, and

children's refractive error.

Investigative Ophthalmology &

Visual Science, 2002. 43(12):

p. 3633.

3. Parssinen, O. and A. Lyyra, Myopia

and myopic progression among

schoolchildren: a three-year followup

study. Investigative Ophthalmology

& Visual Science, 1993.

34(9): p. 2794.

4. Jacobsen, N., H. Jensen, and E.

Goldschmidt, Does the Level of

Physical Activity in University

Students Influence Development

and Progression of Myopia?--A 2-

Year Prospective Cohort Study.

Investigative Ophthalmology &

Visual Science, 2008. 49(4): p. 1322.

5. Jones, L., et al., Parental History of

Myopia, Sports and Outdoor Activities,

and Future Myopia.

Investigative Ophthalmology &

Visual Science, 2007. 48(8).

6. Sheedy, J. and J. Saladin,

Association of symptoms with measures

of oculomotor deficiencies.

American journal of optometry and

physiological optics, 1978. 55(10):

p. 670.

7. Scheiman, M., et al., Randomised

clinical trial of the effectiveness of

base-in prism reading glasses versus

placebo reading glasses for symptomatic

convergence insufficiency in

children. The British Journal of

Ophthalmology, 2005. 89(10):

p. 1318.

8. Peters, H., The relationship between

refractive error and visual acuity at

three age levels. American journal

of optometry and archives of

American Academy of Optometry,

1961. 38: p. 194.

9. Brookman, K., Refractive management

of ametropia. 1996:

Butterworth-Heinemann Ltd,

pp1-10

10. Rutstein, R. and K. Daum, Anomalies

of binocular vision: diagnosis & management.

1998: Mosby, pp1-6, 7-

18, 189

11. Pointer, J., Influence of selected variables

on monocular, interocular,

and binocular visual acuity.

Optometry & Vision Science, 2008.

85(2): p. 135.

12. Tang, S. and B. Evans, The Near

Mallett Unit Foveal Suppression

Test: a cross-sectional study to establish

test norms and relationship

with other optometric tests.

Ophthalmic and Physiological

Optics, 2007. 27(1): p. 31-43.

13. Jenkins, T., et al., Effect of fixation

disparity on distance binocular visual

acuity. Ophthalmic and

Physiological Optics, 1994. 14(2):

p. 129-131.

14. Jenkins, T., F. Abd-Manan, and S.

Pardhan, Fixation disparity and near

visual acuity. Ophthalmic and

Physiological Optics, 1995. 15(1):

p. 53-58.

15. Gregersen, E and Nørregaard JC IN

Praktisk oftalmologi, 2. Udgave. Red

Fahmy P et al. 2007: Gads Forlag,

pp161-4

16. Romano, P. and G. Von Noorden,

Limitations of cover test in detecting

strabismus. American journal

of ophthalmology, 1971. 72(1):

p. 10.

17. Rainey, B., et al., Reliability of and

comparisons among three variations

of the alternating cover test.

Ophthalmic and Physiological

Optics, 1998. 18(5): p. 430-437.

18. Rainey, B., et al., Inter-examiner repeatability

of heterophoria tests.

Optometry & Vision Science, 1998.

75(10): p. 719.

19. Morgan, M., Analysis of clinical

data. Am J Optom Arch Am Acad

Optom, 1944. 21: p. 477-491.

20. Bannon, R. and W. Triller,

Aniseikonia –Aclinical report covering

a ten year period. Clinical and

Experimental Optometry, 1944.

27(7): p. 296-309.

More magazines by this user
Similar magazines