Funktionelle lidelse
Funktionelle lidelse
Funktionelle lidelse
Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!
Leverage SEO-optimized Flipbooks, powerful backlinks, and multimedia content to professionally showcase your products and significantly increase your reach.
Forskningsklinikken for<br />
<strong>Funktionelle</strong> Lidelser og<br />
Psykosomatik<br />
A-kursus skulder- og albuekirurgi<br />
Herlev Hospital, 15.11.2011<br />
<strong>Funktionelle</strong> <strong>lidelse</strong>r /<br />
Somatisering<br />
Hvordan undgår man at operere de forkerte<br />
patienter?<br />
Andreas Schröder<br />
1. reservelæge, ph.d.<br />
Key points<br />
• Vær opmærksom på funktionelle<br />
tilstande<br />
(Du risikerer at skade patienten)<br />
• Giv det et navn<br />
(Forbudt at sige: ”du fejler ikke noget”)<br />
• Behandlingsmuligheder og samarbejde<br />
(Vær tilbageholdende med operative indgreb –<br />
foreslå behandling, der aktivt inddrager<br />
patienten)<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
Kasuistik 1 - Henvisning<br />
Kasuistik 1 – Sygdomsanamnese<br />
• 40-årig kvinde henvist mhp. second opinion vedr.<br />
bevægeaparatsproblematik<br />
• Socialt: maler i 18 år, sygemeldt de sidste 6<br />
måneder<br />
• Problemstilling: igennem 4-5 år konstante smerter<br />
– lokaliseret til nakke-skulderregion<br />
– primært hø. skulder<br />
– bevægeindskrænkning ved bevægelse over<br />
horisontalniveau<br />
• For et par år siden ved arbejdet som maler fået en bjælke<br />
(5-8 kg) i baghovedet<br />
• Efterfølgende kvalme, opkastninger, hovedpine, 1 uge<br />
senere dobbeltsyn (indlagt på neurologisk afdeling)<br />
• Siden konstant smerte sv. til nakkeregionen<br />
• I løbet af de sidste måneder tilkommet smerter lokaliseret<br />
til glutealregion og knæled<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
Kasuistik 1 – Tidligere undersøgelser / forløb<br />
• CTC og MR-cerebrum i.a.<br />
• Røntgen col. cervicalis: udrettet cervical lordose, ellers i.a.<br />
• Speciallæge neurologi: ingen tegn på cervical prolaps<br />
• Arbejdsmiljømedicinsk afdeling: cervicobrachialt syndrom dxt.<br />
(ingen tegn på inflammatorisk sygdom)<br />
• Fysioterapi, i alt 23 behandlinger, uden stor effekt<br />
• Reumatolog: Langvarig overbelastning af skulderloftet,<br />
Whiplash lignende tilstand, tertiært udviklet betydelige<br />
myogene forandringer; ikke tale om somatisering<br />
• Blokadebehandling subakromialt uden effekt;<br />
smertebehandling uden effekt<br />
• “problemstillingen yderst kompleks”, sag ved<br />
arbejdsskadestyrelsen – anbefales genoptaget!<br />
• Hvad ville du gøre?<br />
Kasuistik 1 – Forløb på<br />
ortopædkirurgisk afdeling<br />
• Røntgen og ultralyd hø. skulder: i.a.<br />
• Nyt fysikalisk trainingsforløb inkl. neurodynamiske<br />
øvelser – uden effekt<br />
• MR-artrografi af hø. skulder: lette synovitforandringer,<br />
ellers i.a. – ingen operationsindikation<br />
• Afsluttes under diagnosen M24.9 Led<strong>lidelse</strong> uden<br />
specifikation<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
1
Kasuistik 1 – Journalgennemgang ved<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser<br />
• Myoser og symptomer fra nakke-/skulderåg angives ved<br />
egen læge en del år før arbejdsulykken– påvirkede<br />
dengang ikke arbejdsfunktionen<br />
• Forud for “arbejdsskaden” har patienten været meget<br />
belastet, følte sig “nedslidt”. Faderen (som er chefen) var på<br />
dette tidspunkt indlagt med AMI<br />
• Bjælken vejede kun 2-3 kg; ifølge neurologisk journal ingen<br />
sammenhæng mellem (formentlig virusbetinget)<br />
abducensparese og hovedtraumet<br />
Kasuistik 1 – Neuropsykiatrisk<br />
interview<br />
• Multiple symptomer fra flere organsystemer igennem flere år:<br />
hovedpine, kvalme, ømhed i nakke og skulder, sure opstød,<br />
ondt i maven, lændesmerter, svimmelhed, træthed mv.<br />
• Emotionelle symptomer: Tendens til bekymring, øget<br />
irritabilitet, nedsæt selvtillid, søvnbesvær, grådlabilitet, lettere<br />
tvangssymptomer<br />
• Dispositioner: mormoder og 2 mostre har fået diagnosen<br />
fibromyalgi<br />
• Diagnose: F45.0 Somatiseringstilstand / Bodily Distress<br />
Syndrome, multi-organ type<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
Kasuistik 1 – 12 mdr. opfølgning<br />
• Fået tildelt fleksjob<br />
• Fysisk funktionsniveau yderligere nedsæt<br />
• Dagligt meget stærke smerter<br />
• Psykisk meget påvirket af tilstanden<br />
• Overbevist om, at tilstanden skyldes<br />
arbejdsskaden<br />
<strong>Funktionelle</strong> <strong>lidelse</strong>r:<br />
Begrebsafklaring,<br />
Epidemiologi, Diagnose<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
Definition af funktionelle <strong>lidelse</strong>r –<br />
MUS – somatisering<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
<strong>Funktionelle</strong> <strong>lidelse</strong>r er tilstande, hvor<br />
patienten er plaget af kropslige symptomer<br />
eller overdreven sygdoms-bekymring, og hvor<br />
man trods grundige undersøgelser ikke kan<br />
påvise et adækvat organisk eller<br />
patofysiologisk grundlag.<br />
(Fink 1999 / 2005)<br />
Farvel til Descartes…<br />
og mind-body-dualismen<br />
Dualisme:<br />
Enten psykisk eller fysisk<br />
Fx fibromyalgi – eller<br />
somatoform smertetilstand?<br />
reumatolog eller psykiater?<br />
Klassifikationssystemer<br />
kilde: http://da.wikipedia.org/wiki/Billede:Descartes.jpg<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
Multifaktoriel ætiologi af funktionel<br />
sygdom - biopsykosocial<br />
sygdomsmodel<br />
Biologisk: arvelighed, central<br />
sensibilisering, CNS-forandringer<br />
(funktionelle og strukturelle), endokrine<br />
og immunologiske forandringer<br />
Psykologisk: symptomperception og<br />
opmærksomhed, sygdomsforståelse,<br />
sygdomsbekymring, personlighed,<br />
depression<br />
Social: ”modesygdomme” (f. eks. MCS),<br />
sygdomsadfærd i kulturen / familien,<br />
konsultationsproces, erstatningssager,<br />
traumatisering<br />
2
Positive / negative forventninger:<br />
OR 4.2 for recovery<br />
Er funktionelle sygdomme hjernesygomme?<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
Forekomst af almindelige fysiske symptomer i<br />
den danske normalbefolkning (sidste 2 uger)<br />
%<br />
(N=4668)<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
M M M M M<br />
F F F F F<br />
16-24 25-44 45-66 67 + Total<br />
Alder<br />
Males - severe<br />
disturbing symptoms<br />
Females - severe<br />
disturbing symptoms<br />
DIKE 95<br />
Forekomst af 10 almindelige symptomer<br />
i 1000 ambulante medicinske patienter<br />
Brystsmerter<br />
Træthed<br />
Svimmelhed<br />
Hovedpine<br />
Ødem<br />
Rygsmerter<br />
Vejrtrækningsbesvær<br />
Søvnbesvær<br />
Mavesmerter<br />
Føleforstyrrelse<br />
Kroenke & Mangelsdorff Am J Med 1989<br />
%<br />
Organic cause<br />
Total<br />
0 2 4 6 8 10 12<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
<strong>Funktionelle</strong> sygdomme (syndromdiagnoser)<br />
Physical symptoms that lack an obvious organic basis<br />
(Mayou 1991)<br />
<strong>Funktionelle</strong> symptomer - et spekrum<br />
Normal<br />
fysiologisk<br />
reaktion<br />
Akutte eller subakutte<br />
funktionelle symptomer<br />
Kronisk bodily distress<br />
Gastroenterologi<br />
Gynækologi<br />
Reumatologi<br />
Kardiologi<br />
Lungemedicin<br />
Infektionsmedicin<br />
Neurologi<br />
Tandlæger<br />
ØNH<br />
Allergologi<br />
Ortopædkirurgi<br />
Anæstesiologi<br />
Irritabel tyktarm (IBS), funktionel dyspepsi<br />
Bækkenløsning, kroniske bækkensmerter<br />
Fibromyalgi, kroniske rygsmerter<br />
Non-kardiogene brystsmerter<br />
Hyperventilationssyndrom<br />
Kronisk træthedssyndrom (CFS, ME)<br />
Spændingshovedpine, non-epileptiske anfald<br />
Temporomandibular joint dysfunction (TMD)<br />
Globus syndrom<br />
Duft- og kemikalieoverfølsomhed (MCS)<br />
Kronisk piskesmæld<br />
Kroniske smertetilstande<br />
=> Disse diagnoser stilles ofte ved mere kroniske tilstande. De overlapper<br />
betydeligt, og deres validitet er tvivlsom. Der diskuteres aktuelt om<br />
klassifikationen kan forenkles.<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
3
Muligheder for screening<br />
Screening for funktionelle <strong>lidelse</strong>r<br />
Skalaer:<br />
• F. eks. Whitely-7-index (Fink<br />
et al. J Psychosom Res 1999)<br />
• F. eks. SCL-90, somatization<br />
subscale<br />
• F. eks. SCL-8, screening for<br />
angst og depression<br />
Praktisk løsning: CMDQ<br />
• Udviklet til brug i almen praksis<br />
• Kan frit benyttes<br />
• Elektronisk udgave kan<br />
downloades fra nettet:<br />
www.funktionelle<strong>lidelse</strong>r.dk => For<br />
fagfolk => Diagnostisk hjælp<br />
Christensen KS, Fink P, Toft T, Frostholm L, Ornbol E, Olesen F.<br />
A brief case-finding questionnaire for common mental disorders:<br />
the CMDQ. Fam Pract 2005;22:448-57.<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
Health Service Use and Somatization<br />
Differentialdiagnose: Hvordan<br />
får man mistanken?<br />
Før konsultationen bør overvejes…<br />
% high utilizers<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
0 1 2 3 4 5-7<br />
Whitely-7<br />
>0,7 general hospital<br />
admissions / year<br />
Health insurance costs<br />
/ year > 2000 dkr<br />
Hansen MS et al<br />
2001<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Lignende symptomer tidligere?<br />
- er der et repetitivt mønster?<br />
Symptomer fra andre organsystemer / parallel andre<br />
udredningsforløb?<br />
Ved positive fund – kan de forklare funktionsnedsættelsen / omfang<br />
af smerteproblematikken?<br />
Tegn på / oplysninger om tidligere psykiske forstyrrelser eller<br />
sygdom?<br />
Har patienten en lav tærskel for at søge læge?<br />
Er tilstanden kronisk?<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
Giv det et navn!<br />
(lidt om kommunikation)<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
4
Assumptions about patients with MUS<br />
Mismatch of expectations and experiences<br />
Assumptions<br />
Reality<br />
What the patients want<br />
What the patients get<br />
The explanation for MUS lies in the patient<br />
MUS is also a product of the consultation<br />
To know the cause<br />
No diagnosis<br />
They deny psychological factors and<br />
’somatise’ psychological distress<br />
They seek cure<br />
Patients are open to psychological<br />
explanations and report psychological distress<br />
Patients want support & explanations<br />
Explanations and information<br />
Advice and treatment<br />
Poor explanations that do not<br />
address their needs and concerns<br />
Indadequate advice<br />
They get physical intervention because they<br />
demand it<br />
To avoid physical intervention, doctors should<br />
help patients appreciate psychological factors<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
Doctors provide physical intervention although<br />
patients do not seek it<br />
To avoid physical intervention, doctors should<br />
provide effective support & explanation<br />
Modified after: Salomon P, 2004<br />
Reassurance<br />
To be taken seriously by a<br />
sympathetic and competent doctor<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
Lack of reassurance<br />
A feeling that the doctor is<br />
uninterested or believes that<br />
symptoms are unimportant<br />
Price J & Leaver L. BMJ 2002<br />
Giv det et navn – men hvordan?<br />
• Der er fra starten mange barrierer for en<br />
vellykket kommunikation, når lægen møder<br />
en patient med en kronisk funktionel tilstand<br />
• Risikoen for, at patienten vil føle sig afvist<br />
eller tænker ”her er heller ingen hjælp at<br />
hente” er stor<br />
• Kan det gøres bedre?<br />
P. Portegijs, 1996<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
Patientens opfattelse af lægens<br />
forklaring på symptomer uden organisk<br />
grundlag<br />
Afvisning<br />
Laissez-faire holdning<br />
Kvalificerende forklaring<br />
(”empowerment”)<br />
(P. Salmon et al, 1999)<br />
Hvad siger man til den funktionelle<br />
patient? (1)<br />
1. Klar besked om, at der ikke er fundet tegn på organisk sygdom<br />
eller defekter<br />
”Efter min bedste overbevisning har du en funktionel<br />
smertetilstand / kompleks smertetilstand / funktionel <strong>lidelse</strong>”<br />
”Jeg ved ikke med sikkerhed, hvorfor du har disse symptomer,<br />
men de skyldes ikke skader af din skulder. En operation vil ikke<br />
hjælpe dig.”<br />
”Men jeg er ikke i tvivl, at du har meget ondt.”<br />
”Jeg vil skrive til din egen læge, at jeg anbefaler en tværfaglig<br />
genoptræning” (f.eks. fysioterapi, smertebehandling,<br />
psykologsamtaler)<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
5
Hvad siger man til den funktionelle<br />
patient? (2)<br />
2. Aktiv indsats fra patientens side vil give det bedste resultat (vær<br />
optimistisk!)*<br />
“Genoptraining kan lyde uoverkommeligt, når man har så ondt<br />
– men du vil opnå det bedste resultat, hvis du aktivt går ind i et<br />
behandlingsforløb”.<br />
“Det kan slide på psyken, når man har daglige smerter. Har du<br />
med din egen læge talt om en henvisning til en psykolog eller<br />
psykiater?”<br />
“Din egen læge er velkommen til at ringe til mig, hvis han har<br />
spørgsmål vedr. mine anbefalinger.”<br />
Hvordan taler man med den funktionelle<br />
patient?<br />
Teknik under samtalen:<br />
Empati<br />
Undgå konfrontationer<br />
Svaj af (Rope-a-dope)<br />
Understøt selvhjælp (empowerment)<br />
* Busch AJ, Barber KA, Overend TJ, Peloso PM, Schachter CL. Exercise for treating fibromyalgia<br />
syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD003786<br />
Henningsen P, Zipfel S, Herzog W. Management of functional somatic syndromes. Lancet<br />
2007;369(9565):946-955.<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
Folks opfattelse af forskellige betegnelser<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
www.funktionelle<strong>lidelse</strong>r.dk<br />
Betegnelse<br />
Psykisk symptom<br />
Hysterisk<br />
Psykosomatisk<br />
Medicinsk uforklarlig<br />
Depressionsrelateret<br />
Stressrelateret<br />
Kronisk træthed<br />
Funktionel<br />
Slagtilfælde<br />
Dissemineret sklerose<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
% der opfatter betegnelsen<br />
som stødende<br />
93<br />
52<br />
42<br />
35<br />
33<br />
20<br />
15<br />
12<br />
12<br />
5<br />
Sharpe, M. Reading, writing and revalidation. BMJ 2002<br />
Behandling af medicinsk uforklarede symptomer afhængig<br />
af sværhedsgrad og prævalens (stepped care)<br />
Behandlingsmuligheder<br />
og samarbejde<br />
Kroniske tilstande<br />
(specialistbehandling)<br />
Principper for håndtering<br />
Specifikke behandlingsmetoder<br />
f.eks. kognitiv adfærdsterapi<br />
Moderate tilstande (almen praksis)<br />
TERM-modellen<br />
Lette / akutte tilfælde (alle specialer)<br />
Beroligelse / normalisering<br />
Bio-psyko-social tilgang<br />
Rosendal et al. 2007,<br />
Henningsen et al. Lancet 2007<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
6
Specialistbehandling i Danmark<br />
(Henvisningsmuligheder)<br />
<br />
<br />
Smerteklinikker (lang ventetid)<br />
Liaisonpsykiatrisk Enhed, Psykiatrisk Center Bispebjerg<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og<br />
Psykosomatik, Århus Universitetshospital<br />
Privatpraktiserende psykiatere og psykologer, som har<br />
specialviden om funktionelle tilstande<br />
<br />
<br />
Arbejdsmedicinske eller socialmedicinske klinikker<br />
Lokale projekter (f.eks. Rygprojekt i Silkeborg)<br />
Ved mistanke om psykisk sygdom:<br />
Psykiatrisk tilsyn, eller psykiatrisk vurdering ved psykiatrisk<br />
afdeling eller privatpraktiserende psykiater<br />
Ortopædkirurgens rolle i behandlingen<br />
af patienter med funktionelle tilstande<br />
• Ekskluder (inden for rimelighedens grænser) fysisk sygdom eller<br />
skader, der kan behandles<br />
• Giv på empatisk måde patienten klar besked om, at der ikke er<br />
fundet tegn på sygdom inden for ens eget speciale<br />
• Forklar patienten, at der ikke er lægelig indikation for flere<br />
somatiske undersøgelser eller operationer<br />
• Stil diagnosen funktionel tilstand (eller lignende betegnelse)<br />
• Undgå at påføre patienten skader eller gøre denne mere syg<br />
• Koordiner behandlingen med egen læge og evt. andre<br />
behandlere patienten er i kontakt med<br />
• Overvej henvisning til psykiatrisk vurdering eller specialenhed<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
Key points<br />
• Vær opmærksom på funktionelle tilstande<br />
(Du risikerer at skade patienten)<br />
• Giv det et navn<br />
(Forbudt at sige: ”du fejler ikke noget”)<br />
• Behandlingsmuligheder og samarbejde<br />
(Vær tilbageholdende med operative indgreb – foreslå<br />
behandling, der aktivt inddrager patienten)<br />
Tak for opmærksomheden!<br />
Forskningsklinikken for <strong>Funktionelle</strong> Lidelser og Psykosomatik<br />
7
Change language